Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Применение субсклеральной множественной трепанации склеры в лечении запущенных стадий первичной открытоугольной глаукомы

На правах рукописи

МОЛЧАНОВА ЕВГЕНИЯ ВЛАДИМИРОВНА

ÜU344GE>GG

ПРИМЕНЕНИЕ СУБСКЛЕРАЛЬНОЙ МНОЖЕСТВЕННОЙ ТРЕПАНАЦИИ СКЛЕРЫ В ЛЕЧЕНИИ ЗАПУЩЕННЫХ СТАДИЙ ПЕРВИЧНОЙ ОТКРЫТОУГОЛЬНОЙ ГЛАУКОМЫ

14 00 08 - глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Красноярск - 2008

2 2 СЕН 2008

003446566

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Лебедев Оле! Иванович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Комаровских Елена Николаевна

кандидат медицинских наук Гарькавенко Валерий Викторович

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет Росздрава»

Защита состоится " 30 " {¿¿/Т?8/(>Я 2008 г в часов на заседании диссертационного совета Д 208 0^7 02 при ГОУ ВПО «Красноярской государственной медицинской академии Росздрава» по адресу 660022, г Красноярск, ул Партизана Железняка, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Красноярской государственной медицинской академии Росздрава»

Автореферат разослан " ЛЗ " 2008 г

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

Л В Кочетова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Глаукома на сегодняшний день рассматривается как медико-социальная проблема ввиду высокой распространенности и тяжести исходов заболевания, нередко ведущих к слепоте и инвалидности По данным Всемирной Организации Здравоохранения, глаукома в 13,0% случаев служит причиной слепоты в мире Число больных глаукомой в мире составляет 66 млн человек, и прогнозируется увеличение количества больных еще в 2 раза к 2030 году (Куроедов А В., 2003, Либ-ман Е С , 2006) В России отмечается рост заболеваемости первичной глаукомой в среднем от 3,1 до 4,7, а в отдельных регионах до 20,1 и более на 1000 населения (Золотарев А В ,1999, Куроедов А В , 2003, Лнб-ман Е С , 2006, Мачехин В А, 2008)

Успех лечения глаукомы основывается на комплексном подходе к терапии заболевания раннем выявлении больных глаукомой с использованием современных диагностических методов, непрерывном медикаментозном, своевременном лазерном и микрохирургическом лечении Однако зачастую глаукома выявляется в запущенных стадиях с остаточными зрительными функциями, когда медикаментозный контроль внутриглазного давления затруднен (Мачехин В А, 2008)

Большинство современных гипотензивных вмешательств направлено на увеличение легкости оттока водянистой влаги по дренажному пути (Краснов М М , 1980, Волков В В , 1980, Федоров С.Ф с соавт., 1989, Нестеров А П, 1995, Бабушкин А Э, 1991, Астахов 10 С , 2004), по увеосклеральному пути (Косых НВ, 1989, Борисова НА, 2000, Мулдашев Э Р., Корнилаева Г.Г., 2002, Гончар П А., 2005). Применяются операции, направленные на снижение секреции камерной влаги (Алексеев Б Н 1986, Азнабаев М Т, 1999, Нестеров А П с соавт, 2000, Натагс! Р, 1997, \Valland М Л , 1998) Успешно используются операции с комбинированным механизмом действия (Джалиашвили О А , Жданова Л В , 1993, 2000, Гогаева Л Б , 2006, Бессмертный А М , 2004) При этом полной удовлетворенности результатами хирургического лечения больных первичной открытоугольной глаукомой в запущенных стадиях нет

Таким образом, высокий удельный вес слепоты, значительная распространенность, трудности лечения глаукомы, отсутствие полной удовлетворенности от существующих способов хирургического лечения и продолжающийся поиск новых возможностей решения этой проблемы позволяют считать исследование в данном направлении актуальным

Цель работы - исследование клинической и экономической эффективности нового способа хирургического лечения первичной откры-тоугольной глаукомы в далеко зашедшей и терминальной стадиях

Задачи исследования

1. Разработать способ хирургического лечения первичной откры-тоугольной глаукомы в далеко зашедшей и терминальной стадиях -субсклеральную множественную трепанацию склеры с прямой циклок-риопексией

2. Исследовать показатели гидродинамики глаз пациентов, оперированных методом субсклеральной множественной трепанации склеры в запущенных стадиях первичной открытоугольной глаукомы, и сравнить их с таковым после синустрабекулэктомии и непроникающей глубокой склерэктомии

3. Изучить динамику зрительных функций у больных, оперированных методом субсклеральной множественной трепанации склеры, и провести сравнительный анализ функциональных результатов лечения с методами синустрабекулэктомии и непроникающей глубокой склерэктомии в далеко зашедшей стадии первичной открытоугольной глаукомы

4. Оценить экономический эффект использования методов субсклеральной множественной трепанации склеры, синустрабекулэктомии и непроникающей глубокой склерэктомии в лечении запущенных стадий первичной открытоугольной глаукомы

Научная новизна исследования

Предложен новый способ хирургического лечения первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ) в далеко зашедшей и терминальной стадиях - субсклеральная множественная трепанация склеры с прямой циклокриопексией Патент на изобретение РФ № 2240760 от 27 11.2004 «Способ лечения глаукомы». Соавт Козаченко Г М, Косых Н В.

Впервые в клинических условиях произведена количественная оценка величины внедренажного оттока внутриглазной жидкости в различные сроки после субсклеральной множественной трепанации склеры с прямой циклокриопексией (СМТС) Выявлено, что операция СМТС, главным образом, направлена на активацию внедренажной порции оттока по вновь сформированным путям и снижение продукции внутриглазной жидкости

Впервые установлено наличие обратной корреляционной связи между числом энуклеированных терминальных болящих глаукомных

глаз и числом выполненных СМТС в г Омске и Омской области за период с 1997 по 2007 гг

Впервые проведен сравнительный клинико-экономический анализ целесообразности использования методов субсклеральной множественной трепанации склеры, синустрабекулэктомии (СТЭ) и непроникающей глубокой склерэктомии (НГСЭ) в лечении первичной открыто-угольной далеко зашедшей и терминальной глаукомы

Практическая значимость

Разработан и внедрен в клиническую практику способ хирургического лечения больных с запущенными стадиями глаукомы, обладающий минимальным числом осложнений, направленный на активацию внедренажного оттока и уменьшение продукции внутриглазной жидкости Доказано преимущество применения метода субсклеральной множественной трепанации склеры в сравнении с синустрабекулэктомией и непроникающей глубокой склерэктомией как с точки зрепия функциональной эффективности, так и экономической целесообразности Предложенный способ позволяет минимизировать затраты на лечение больного в клинике с достижением высокого клинико-функционального результата Операция СМТС является вариантом органосохранного вмешательства и позволяет уменьшить число энуклеаций терминальных болящих глаукомных глаз

Основные положения, выносимые на защиту

1 Операция СМТС в лечении больных с далеко зашедшей и терминальной стадиями ПОУГ обладает высокой гипотензивной эффективностью и минимальным числом осложнений Гипотензивное действия СМТС обусловлено, главным образом, увеличением внедренажного оттока и снижением продукции камерной влаги

2 Метод СМТС экономически предпочтительнее в лечении запущенных стадий глаукомы, в сравнении с СТЭ и НГСЭ Минимальные затраты на единицу эффективности лечения больных в стационаре приходятся на метод СМТС, метод НГСЭ превышает их на 11,8%, а метод СТЭ на 88,6%

3 Использование метода СМТС во многих случаях является альтернативой энуклеации у больных с терминальной болящей глаукомой, что позволяет сохранить глаз как орган

Личный вклад автора состоит в разработке и внедрении в практику способа СМТС, выполнении хирургических вмешательств поло-

вине больных, вошедших в исследование, динамическом наблюдении, сборе и систематизации материала, его статистической обработке, анализе и интерпретации результатов

Внедрение результатов работы в практику

Гипотензивное вмешательство СМТС используется в практике ГУЗ Омской области «Клиническая офтальмологическая больница имени В П Выходцева» в лечении больных с далеко зашедшей и терминальной стадиями ПОУГ Отдельные 1еоретические и практические положения диссертационного исследования используются в учебном процессе кафедры офтальмологии ГОУ ВПО «Омской государственной медицинской академии Росздрава»

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседаниях Омского областного общества офтальмологов (2003 - 2007 гг ), научно-практической конференции «Актуальные вопросы офтальмологии» (Омск, 2006), межрегиональной научно-практической конференции офтальмологов «Актуальные проблемы офтальмологии», посвященной 85-летию ГУЗ Омской области «Клиническая офтальмологическая больница им В П Выходцева» (Омск, 2007), VII ЗападноСибирской межрегиональной научно-практической конференции «Новое в офтальмологии» (Новосибирск, 2007), V Международной Конференции «Глаукома теории, тенденции, технологии НЯТ клуб Россия -2007» (Москва, 2007), «Всероссийской школе офтальмолога 2008» (Москва, 2008) Диссертация апробирована на расширенном заседании кафедры офтальмологии ГОУ ВПО «Омской государственной медицинской академии Росздрава» с участием практических врачей ГУЗ Омской области «Клиническая офтальмологическая больница им В П Выходцева» (Омск, 2008) и на заседании экспертной комиссии кафедры офтальмологии с курсом постдипломного образования диссертационного совета Д208 037 02 при ГОУ ВПО «Красноярской государственной медицинской академии Росздрава» (Красноярск, 2008)

Публикации

Основные положения диссертации опубликованы в 11 научных работах, в том числе в журнале, рекомендованном ВАК РФ для публикации материалов диссертации на соискание ученой степени кандидат

медицинских наук - 1, в материалах международных конференций - 2 Получен патент на изобретение «Способ лечения глаукомы» № 2240760 от 27 11 2004

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 132 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, характеристики клинического материала и методов исследования, результатов собственных исследований и их анализа, выводов, практических рекомендаций и списка литературы Диссертация иллюстрирована 17 таблицами и 22 рисунками Библиографический список использованной литературы включает 262 источника, из них 152 отечественных и 110 зарубежных

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Объем исследовании

В соответствии с целью и задачами работы проведено обследование 133 пациентов с глаукомой в дизайне когортного открытого проспективного поперечного сравнительного исследования, из которых 88 мужчин (66,2%) и 45 женщин (33,8%) Репрезентативность выборки обеспечивалась по средствам критериев включения / исключения больных в исследование, которыми являлись пациенты, страдающие ПОУГ в далеко зашедшей и терминальной стадии болезни с некомпенсированным ВГД, возраст больных женщин от 55, мужчин от 60 лет, информированное согласие на участие в исследовании Дизайн исследования представлен на рисунке 1

Все пациенты были разделены на три группы Больным I группы выполнена операция СТЭ - 41 человек (41 глаз) Второй группе пациентов - 43 человека (43 глаза) - проведена операция НГСЭ Третьей группе больных выполнена разработанная нами операция - СМТС - 49 человек (49 глаз) Средний возрасг больных составил 68,14±7,3 года Распределение пациентов в зависимости от стадии заболевания было следующим в I и III группе далеко зашедшая стадия - 39 и 38 глаз, терминальная стадия - 2 и 11глаз соответственно, во II группе далеко зашедшая стадия - 43 глаза При этом в III группе первичная ранее неоднократно оперированная глаукома отмечалась у 5 больных (10,2%) Сопутствующая глазная патология выявлена у 93,1% пациентов катаракта - 85,6%, миопия - 15,5%, возрастная макулярная дегенерация - 16,3%

Формирование когорты в соответствии с критериями включения /исключения, 133 пациента (133 глаза)

I группа 41 пациент (41 глаз), оперированных методом СТЭ

II группа 43 пациента (43 глаза), оперированных методом НГСЭ

III группа 49 пациентов (49 глаз), оперированных методом СМТС

Методы исследование

Клинические

X

Экономические Статистические

Стандартные офтальмологические

методы, тонография с исследованием увеоскле-рального оттока, биометрия, эхография, КЧСМ, ПЭЧ

Ретроспектипное аналитические исследование структуры операций по поводу глаукомы

Анализ «стоимость

болезни», «затраты - эффективность»

Критерий Фридмана, Вилкоксона, однофакторный анализ вариаций (АШУА) по Крас-келу-Уоллису, построение модели временного ряда регрессионным анализом, корреляционный анализ по Спирмену

Рис I Дизайн исследования

Срок наблюдения после хирургического лечения составил 12 месяцев Первая исследовательская точка - дооперационное обследование пациентов (офтальмологическое исследование, лабораторные общеклинические и биохимические исследования, консультации смежных специалистов), хирургическое вмешательство Вторая исследовательская точка - ранний послеоперационный период (офтальмологическое исследование, экономический анализ) Третья, четвертая, пятая исследовательские точки - 1, 3, 6 месяцев после операции (офтальмологическое исследование) Шестая - 12 месяцев после операции (офтальмологическое исследование, оценка результатов хирургического лечения)

Анализ структуры операций по поводу глаукомы в Омской области проведен на основании статистических отчетных материалов, предоставленных отделом автоматических систем управления и архивом

медицинской документации ГУЗ Омской области «Клиническая офтальмологическая больница имени ВП Выходцева» за период с 1997 по 2007 гг С целью оценки экономической эффективности хирургического лечения глаукомы проводился анализ с учетом стоимости стационарного лечеши и его эффективности по формулам

1 Анализ «стоимость болезни» (COI - cost of illness)

COI = DC + 1С,

2 Анализ «затраты - эффективность» (CEA - cost-effectiveness analysis)

сеа=£С + /С Ef

COI - показатель стоимости болезни, CEA - соотношение «затраты - эффективность», DC - прямые затраты, 1С - косвенные затраты, Ef - эффективность лечения (Авксентьева М В, Воробьев П А, 2000, 2005,2006)

Офтальмологические методы исследования

Постановка клинического диагноза (форма, стадия, уровень ВГД) осуществлялась согласно общепринятой классификации Нестерова А П (1995) Визометрия проводилась с использованием стандартных таблиц Сивцева - Головина Биомикроскопия осуществлялась с помощью щелевой лампы фирмы «Carl Zeiss Jena» (Германия) Гониоскопия проводилась на щелевой лампе с использованием 4-х зеркального гониоскопа Ван-Бойнингена Офтальмоскопия в прямом и обратном виде осуществлялась электрическим офтальмоскопом Биометрия и эхография проводилась с помощью ультразвукового аппарата Nidec Echoscan Model US - 2500 (Япония) Тонометрия выполнялась 10-граммовым тонометром Маклакова Периметрию выполняли на периметре ПРП-60 по 8 меридианам Электрофизиологические исследования сетчатки и зрительного нерва включали определение порога электрической чувствительности (мкА) и критической частоты слияния мельканий (Гц) Для тоно-графии использовался электронный тонограф ТНЦ-100-C Определение величины увеосклерального оттока выполнялось по оригинальной методике (Косых Н В , 1983), заключающейся в блокаде дренажной системы глаза при помощи перилимбального вакуум-компрессионного кольца с одновременным проведением электронной тонографии и расчетом коэффициента легкости оттока по увеосклеральному пути (Сув-ск) Коэффициент легкости оттока по дренажному пути (С,ф) рассчитывали как разность между общим (С0бщ) и увеосклеральным коэффициентами легкости оттоков (Суъ<к) Увеосклеральный коэффициент (Кув-ск.) вычисляли как частное or деления Сув.ск на С„бш Обычную то-

нографию и тонографию с блокадой дренажной системы выполняли в следующие друг за другом ближайшие два дня до операции, а затем через 1, 3, 6, 12 месяцев после хирургического вмешательства.

Техника операции субсклеральной множественной трепанации склеры с прямой циклокриопексией (патент на изобретение № 2240760)

Проводится инстилляционная и проводниковая ретробульбарная анестезия глазного яблока и акинезия круговой мышцы век. В секторе «от 10 до 14 часов» отсекается конъюнктива по лимбу и радиально с одной стороны по направлению к заднему полюсу глазного яблока. Выкраивается трапециевидный лоскут склеры на половину ее толщины основанием к лимбу (рис. 2а). Размеры лоскута: боковые грани 6 мм, лим-бальная часть 12-14 мм, противоположная ей зона 16-19 мм. Поверхностный склеральный лоскут откидывается на роговицу. В глубоких слоях склеры трепаном диаметром 2 мм намечается 10-14 перфораций в два ряда в шахматном порядке первый этап (рис. 26).

склеры, 6 - формирование в глубоких слоях склеры трепанационных отверстий, в - попарное выкраивание склеральных дисков, обращенных ненадсеченной частью друг к другу, г - прямая циклокриопексия, д -свободное укладывание поверхностного склерального лоскута, е - ушивание конъюнктивы узловыми швами.

Затем 2/3 длины намеченной окружности перфорации надсекается лезвием до сосудистой оболочки глаза таким образом, чтобы образуемые склеральные диски были попарно обращены не надсеченной частью друг к другу - второй этап (рис 2в) Свободные поверхности склеральных дисков отгибаются и попарно сшиваются узловым шелковым швом На обнаженные участки цилиарного тела последовательно устанавливается ретинальный наконечник аппарата «АшоЬб», охлажденный до -80°С (экспозиция 30 - 40 секунд) (рис 2г) После этого поверхностный склеральный лоскут свободно укладывается на попарно сшитые склеральные диски без фиксации швами (рис 2д) Конъюнктива ушивается узловыми швами (рис 2е) Под конъюнктиву вводится гентамицин 4,0% - 0,3 мл и дексаметазон 0,1% - 0,3 мл В конъюнкти-вальную полость инсталлируются глюкокортикоидные и антибактериальные капли (дексаметазон 0,1%, ципромед 0,3%)

Методы статистического анализа

Статистическая обработка результатов исследования выполнена на персональном компьютере с использованием программы БТАТК-Т1СА версии 6 0 При статистическом анализе учитывались тип распределения показателей, мощность использованных критериев, определение необходимого числа наблюдений Применялись иепараметрические методы При сравнении трех зависимых групп и более по одному признаку использовался метод сравнения по Фридману Критерий Вилкок-сона применяли для дальнейшего парного сравнения двух зависимых групп по одному признаку Ранговый однофакторный анализ вариаций (АЭДОУА) по Краскелу-Уоллису использовался для сравнения трех независимых групп и более по одному признаку Корреляционный анализ по Спирмену использовался для анализа взаимосвязи двух признаков Динамические ряды анализировались на основе расчета базисных и цепных показателей, построении модели временного ряда методом регрессионного анализа и проверки трендовой модели на значимость методом дисперсионного анализа (Петри А , Сэбин К , 2003, Реброва О Ю , 2002, Рогатных Е Б, 2006)

За уровень статистической значимости был принят уровень 0,05 (допускается а - ошибка в 5%) Объем выборки для оценки эффективности предложенного способа СМТС в лечении запущенных стадий ПОУГ в сравнении с другими методами рассчитывался по формуле Дера при мощности показателя 80%, 5% уровне значимости и стандартизированной разности 0,65 (Петри А , Сэбин К , 2003) Расчетное количество необходимого числа пациентов в каждой из исследовательских групп составило не менее 38 человек

п

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

На доогтерационном этапе внутриглазное давление составило в среднем 38,19±2,06 мм рт ст в I группе (СТЭ), 37,75±0,79 мм pi ст во II группе (НГСЭ) и 38,51± 1,42 мм ртст в III группе (СМТС) Через 2 недели после вмешательства в I группе больных Р0 снизилось на 77,68% от исходного и составило 8,52±1,10 мм рт ст Во И группе (НГСЭ) среднее Р0 снизилось на 68,3%, в III группе - на 68,01% от исходною и составило 11,98±0,78 мм рт ст и 12,32±0,64 мм ртст соответственно Через 1 месяц после вмешательства наименьшее среднее значение Р0 было в I группе (11,61±0,94 мм рт ст ), что на 69,7% меньше исходного среднего значения Во II и III группе показатели Р0 были ниже исходных средних значений на 54,79% (17,07±0,98 мм рт ст) и 60,56% (15,19±1,12 мм рт ст) Более значительное снижение в I группе объясняется проникающим характером вмешательства, и, как следствие, гиперфильтрацией камерной влаги через вновь сформированные пути оттока под конъюнктиву В дальнейшем, к 3 месяцам после операции произошло выравнивание средних значений Р0 в I и III группе Во I группе (СТЭ) среднее Р0 снизилось от исходного на 60,1% и составило 15,24±0,95 мм рт ст, в III группе (СМТС) на 59,7% - 15,52±0,90 мм рт ст Во II группе (НГСЭ) среднее Ро было несколько выше - 18,95il,33 мм ртст, что ниже исходного среднего значения на 49,81% В отдаленном периоде выявленные соотношения сохранились, и к году наблюдения в I группе среднее Р0 составило 16,23±1,43 мм рт ст, во II группе - 19,64±1,12 мм рт ст , в III фуппе - 16,62±0,90 мм рт ст , что ниже исходных средних значений на 57,52%, 47,97% и 56,83% соответственно Различия в группах статистически значимы на всех этапах наблюдения (р<0,05)

Через 2 недели после операции внутриглазное давление было нормализовано в I группе (СГЭ) в 95,12% (39 глаз), во II группе (НГСЭ) -97,6% (42 глаза), в III группе (СМТС) - 97,9% (48 глаз) случаев Гипотензивный эффект вмешательства сохранялся через 3 месяца в 83,8% (31 глаз) в I группе, в 79,0% (30 глаз) во II группе, в 91,1% (41 глаз) в III группе К 1 году наблюдения ВГД нормализовано после СТЭ в 81,3% (26 [лаз), после НГСЭ в 75,0% (24 глаза), после СМТС в 84,4% (27 глаз)

Анализ показателей гидродинамики выявил, что к максимальному увеличению коэффициента легкости оттока (С(>б,ц) приводит выполнение СТЭ, через 1 месяц после вмешательства его среднее значение было выше исходного в 2,8 раза Во И группе больных (НГСЭ) С0,-,,ц увеличился в 1,8 раза, а в III группе (СМТС) в 2,2 раза от исходного (рис 3) В отдаленном периоде наблюдения в группе СТЭ отмечается снижение

С0цщ., несмотря на значительное увеличение в ранние сроки, но среднее значение остается выше исходного в 1,7 раза. Во II группе (НГ'СЭ) к году после вмешательства С0бш. был выше дооперационного среднего значения в 1,5 раза. В ill группе (СМТС), с увеличением срока наблюдения, С(,бщ изменился незначительно, и через 12 месяцев после операции превышал исходное среднее значение в 2,0 раза. Различия в группах статистически значимы на всех этапах наблюдения (р<0,05).

и« 1 нее Змее бмее 12»ме срок каблюдени»

| ВНГСЭ ВСМТС 63СТЭ j

Рис.3. Динамика коэффициента легкости оттока (Спбщ) в зависимости от вида гипотензивного вмешательства; * различия средних статистически значимы, (р<0,05; критерий Вшкоксона)

К активизации увеосклерального оттока ведут все три гипотензивных вмешательства, но в разной степени (табл. 1). Наибольшее его увеличение наблюдается при выполнении СМТС, в 2,8 раза к месяцу наблюдения. В дальнейшем отмечается его снижение, но Су„.ск остается выше дооперационного уровня более чем в 2,0 раза во всех исследовательских точках. Операции СТЭ и НГСЭ активируют увеосклеральный отток меньше, при этом степень активации данными вмешательствами Суа^к схожа. Так, к 1 месяцу наблюдения Сув<к был выше исходных средних значений в 1,7 раза, к 6 месяцам - в 1,5 раза в обеих группах. Через 12 месяцев после вмешательства среднее значение Сув.ск было выше дооперационного в 1,3 раза в группе СТЭ и в 1,4 раза в группе НГСЭ.

Изменение коэффициента легкости оттока но дренажному пути (Сдр) имело несколько иной характер (табл. 1). В III группе больных (СМТС) среднее значение Сдр увеличилось в 1,6 раза от дооперационно-

го через 1 месяц после вмешательства и оставалось на данном уровне до конца наблюдения Схожую картину мы наблюдали во II группе больных (НГСЭ) где через 1 месяц после операции Сдр был выше исходного в 2 раза, а через 12 месяцев наблюдения в 1,5 раза В I группе больных (СТЭ) отмечалось значительное увеличение дренажного оттока через 1 месяц после вмешательства в 4,3 раза от исходного среднего значения С увеличением срока наблюдения, дренажный отток в этой группе имел тенденцию к снижению, хотя к окончанию исследования оставался выше исходного в 2,3 раза Различия в группах статистически значимы на всех этапах наблюдения (р<0,05)

Таблица 1

Динамит коэффициента легкости оттока по увеоскпералыюму (Сув^к) и дренажному пути (Сг)р) в различные сроки в зависимости от вида хирургического вмешательства, М±т, р

Группы больных Статистич показатели Срок наблюдения

До операции После операции

1мес Змее бмес 12мес

Сув-сю мм'/мнв/мм рт.ст.

I группа (СТЭ), п=41 М±т 0,04±0,003 0,07±0,005 0,07±0,005 0,06±0,003 0,05±0,003

Р <0,001 <0,001 <0,001 <0,001

II группа (НГСЭ),п=43 М±т 0 05±0,003 0,08±0,006 0,07±0,005 0,07±0,003 0,07±0,004

Р <0,001 <0,001 <0,001 <0,001

III группа (СМТС), п=49 М±т 0,05±0,007 0,13±0,009 0,12±0,010 0,12±0,009 0,11 ±0,008

Р <0,001 <0,001 <0,001 <0,001

Сдр, мм'/мие/мм рт.ст.

I группа (СТЭ), п=41 М±т 0,03±0,003 0,13±0,008 0,11 ±0,007 0,09±0,006 0,07±0,006

Р <0,001 <0,001 <0,001 <0,001

II группа (НГСЭ), п=43 М±т 0,04±0,003 0,08±0,004 0,07±0,003 0 06±0,003 0,06±0,003

Р <0,001 <1,001 <0,001 <0,001

III группа (СМТС), п=49 М±т 0,03±0,007 0,05±0,010 0,05±0,004 0,05±0,003 0,05±0,003

Р 0,0026 0,0111 <0,001 0,0097

Примечание р - статистическая значимость различий средних с использованием теста Вилкоксона по отношению к исходному значению

Увеосклеральный коэффициент (К>в_ск) имеет тенденцию к увеличению в группе СМТС (до 27,6%), и, обратную тенденцию в группе

СТЭ (снижается более чем на 80,0%) (р<0,05). Во Н группе больных (НГСЭ) практически не наблюдалось изменения Кув<1( .

Рис.4. Динамика продукции камерной влаги (Г) в зависимости от вида гипотензивного вмешательства; * различия средних статистически значимы, (р<0,05; критерий Ви.чкоксона)

У пациентов Ш группы (СМТС) к 1 месяцу наблюдения выявлено статистически незначимое (р=0,8442) увеличение продукции камерной влаги на 12,7%. К 3 месяцам после операции выявлено уменьшение данного показателя на 5,1%, к 6 месяцам на 15,3%, к 12 месяцам на 28,8% (р<0,05). В I группе больных (СТЭ) выявлено снижение продукции камерной влаги в ранние сроки после операции на 40,0% (р=0,0168). К концу наблюдения показатель приблизился к исходному (р=0,5349). В II группе больных (НГСЭ) значительной динамики в средних значениях показателя Р не выявлено (рис. 4).

Анализ осложнений выявил, что интраоперационно чаще возникали осложнения геморрагического характера. Их появление связано с погрешностями в ходе выполнения вмешательств, исходной слабостью стенок интраокулярных сосудов. Максимальное число осложнений возникло при выполнении СТЭ (гифема - 3 глаза (7,3%)). В ходе выполнения НГСЭ в двух случаях (4,5%) произошла перфорация внутренней стенки шлеммова канала, то есть операция приобрела черты проникающей. При выполнении СМТС в одном случае (2,4%) произошла перфорация сосудистой оболочки с выпадением стекловидного тела. В раннем послеоперационном периоде максимальное число осложнений возникало после выполнения СТЭ, а минимальное - после СМТС (табл. 2).

Таблица 2

Частота и структура ранних послеоперационных осложнений в зависимости от вида гипотензивного вмешательства

Вид операции Ги< 1ема ЦХО Циклит Гипертензия Всего

Абс % Абс % Абс % Абс % Абс %

СТЭ, п=41 6 14,63 7 17,07 4 9,75 0 - 17 41,46

НГСЭ, п-43 2 4,65 1 2,27 0 - I 2,27 4 9,30

СМТС, п=49 1 2,04 0 - 2 4,08 0 - 3 6,12

Среди поздних осложнений чаще других встречалось прогресси-рование катаракты в 12,2% (5 глаз), причем все случаи в группе СТЭ Кроме того, на 1 глазу (2,4%) в этой же группе была диагностирована поздняя цилиохориоидальная отслойка, купированная медикаментозно

Оценка длины передне-задней оси глаза, толщины хрусталика и глубины передней камеры проведена у 49 пациентов (49 глаз), оперированных методом СМТС до операции и в сроки 1, 3, 6, 12 месяцев после вмешательства с целью проследить тенденцию к изменению размеров глазного яблока и его структур Мы не получили статистически значимых различий средних значений при анализе передне-задней оси глаза, толщины хрусталика и глубины передней камеры на разных этапах динамического исследования (р>0,05) Таким образом, предложенная нами операция СМТС, направленная на снижение продукции ВГЖ, не приводит к статистически значимому изменению биометрических параметров глаза в сроки до 1 года

Динамику зрительных функций оценивали у больных с далеко зашедшей стадией ПОУГ - 117 глаз, которые входили в описанную ранее когорту При оценке средних значений остроты зрения мы выявили статистически значимое ее повышение в III группе больных (СМТС) через 1 месяц после вмешательства на 4,73%, по отношению к исходному среднему значению Дальнейшее наблюдение не выявило изменений средних значений остроты зрения (р>0,05) Во II группе больных (НГСЭ) к 1 месяцу наблюдения средняя острота зрения соответствовала исходной, к 3 месяцам - снизилась на 6,54% (р>0,05) (табл 3)

В отдаленном периоде наблюдается статистически значимое дальнейшее падение остроты зрения на 16,11% к 6 месяцам и на 25,25% через 1 год после операции В I группе (СТЭ) выявлено снижение остроты зрения как в раннем послеоперационном периоде, так и в отдаленные

сроки через 1 месяц на 11,48%, 6 месяцев - на 21,69% (р>0,05), через 12 месяцев - на 32,12% (р<0,05) (табл 3)

Таблица 3

Динамика остроты зрения и периферических границ поля зрения в различные сроки в зависимости от вида хирургического вмешательства, М±т, р

Группы боль-пых Стат показатели Срок наблюдения

До операции После операции

!мес Змее j бмес 12мес

Острота зреиия

I группа (СТЭ), п=39 М±т 0,34±0,06 0,28±0,05 0,25±0,05 0,26±0,05 0,23±0,05

Р 0,3660 0,0560 0,0541 0,0079

II группа (НГСЭ), п=40 М±т 0,35±0,04 0,35±0,05 0,33±0Д5 0,29±0,04 0 26±0,04

Р 0,9413 0,3276 0,0130 <0,001

III группа (СМТС), п=38 М±т 0,23±0,03 0,24±0,04 0,23±0,04 0,23±0,04 0,23±0,04

Р <0,001 0,0532 0,0623 0,1231

Суммарные граиицы поля зреиия по 8 мерндианам, градусы

I группа (СТЭ), п=39 М±т 257,8±20,3 255,3±20,5 242,3±21,5 227,8±23,2 228,8*23,3

Р 0,9594 0,0190 <0,001 0,0033

II группа (НГСЭ), п=40 М±т 196,4±19,9 201,3±18,0 200,0±19,4 197,0± 18,0 178,0±17,5

Р 0,4667 0,0737 0,1660 0,0013

III группа (СМТС), п=38 М±т 194,5±25,3 204,7±25,4 206,1±26,4 197,7±27,7 193,6±28,0

Р 0,0033 0,2707 0,2598 0,9316

Примечание р - статистическая значимость различий средних с использованием теста Вилкоксона по отношению к исходному значению

Оценивая состояние периферических границ поля зрения как более объективного критерия стабилизации глаукомного процесса, нами выявлено, что средние значения в каждой из групп характеризуются отрицательным средним абсолютным приростом (табл 3) Однако следует отметить, что в III группе (СМТС) имеется некоторая статистически значимая тенденция к расширению периферических границ поля зрения на 5,97% от исходного к 1 месяцу наблюдения, с постепенным возвращением к исходным значениям в отдаленные сроки после вмешательства В II группе (НГСЭ) выявлено статистически значимое сужение суммарных периферических границ поля зрения лишь в последней иссле-

довательской точке (на 9,39%) В I группе (СТЭ) через 3 месяца после операции границы статистически значимо уменьшились на 6,01%, 6 месяцев - на 11,64%, 12 месяцев - 11,25%

Анализ хирургических вмешательств по поводу глаукомы в городе Омске и Омской области за период с 1997 по 2007 гг выявил тенденцию к увеличению количества операций по поводу глаукомы, (Т„р -= 65,65%, д = 49,70 операций в год, р=0,0196) При этом наблюдается уменьшение числа энуклеаций глаукомных глаз к уровню 1997 г (Тщ, = -62,07%, л - -5,40 операций в год, р=0,0034) Анализируя каждый в отдельности из хирургических методов, нами выявлена статистически значимая тенденция роста абсолютного числа СТЭ (Тпр = 54,75%, д = 18,85 операций в год, р=0,0024) и СМТС (& = 15,44 операций в год, р<0,001) Модель временного ряда количества НГСЭ статистически не значима (д = 29,84 операций в год, р=0,Ю35) Кроме того, нами выявлена отрицательная линейная связь между количеством энуклеаций терминальных глаукомных болящих глаз и количеством СМТС (г = -0,67, р=0,0251) Статистически значимой связи энуклеаций с другими видами гипотензивных вмешательств получено не было Таким образом, существует отчетливая связь между уменьшением числа энуклеаций болящих глаукомных глаз и появлением метода СМТС в ГУЗ Омской области «Клиническая офтальмологическая больница им В П Выходцева»

Таблица 4

Показатели расчета «стоимости болезни», COI в зависимости от ви-

да хирургического вмешательства

Тип вмешательства, количество Средняя продолжительность пребывания больного на койке, ДНИ Тариф, руб «стоимость болезни», COI, руб (М±т)

СМТС, п=49 5,51 347,7 1915,90±68,86*

НГСЭ, п=43 6,14 347,7 2134,72± 164,22*

СТЭ, п-41 10,10 347,7 3510,92±135,17*

Примечание ^статистическая значимость различий групп рассчитана с использованием рангового однофакторного анализа вариаций (Крас-кел - Уоллис АМОУА, %2 = 59,15, р<0,001), М - среднее значение, ш -стандартная ошибка среднего

Расчет «стоимости болезни» для каждого способа лечения заключался в оценке стоимости стационарного лечения, при этом наиболее

предпочтительным являлся показатель «стоимости болезни», стремящийся к нулю Минимальные затраш медицинского учреждения получены при лечении методом СМТС, на 6,2% превышали их затраты при лечении методом НГСЭ Максимальный показатель «стоимости болезни» получен при лечении методом СТЭ, превышающий метод СМТС на 45,4% (табл 4)

Показатель - «затраты - эффективность» - учитывает как расходы, так и эффективность лечебных мероприятий двух и более вмешательств За эффективность нами принят гипотензивный эффект на момент выписки больных из стационара, который составил в группе СТЭ -95,1%, в группе НГСЭ - 97,6%, группе СМТС - 97,9%

Выявлено, что затраты, приходящиеся на единицу эффективности при использовании метода СМТС (СЕАСмтс = 19,57), на 88,6% и 11,8% меньше в сравнении с методом СТЭ и НГСЭ, соответственно (СЕАСТэ ~ 36,91, СЕАнгсэ = 21,87) Различия групп статистически значимы (Крас-кел - Уоллис ANO VA, х2 = 65,71, р<0,001) Более приемлемой с экономической точки зрения является та схема, которая характеризуется меньшими затратами на единицу эффективности Таким образом, с позиций доказательной медицины и рационального использования медицинских ресурсов метод СМТС превосходит сравниваемые нами методики, что доказывает целесообразность его использования в лечении далеко зашедшей и терминальной глаукомы

Таким образом, выполненные нами исследования показали, что разработанная нами операция СМТС оказывает выраженный и длительно сохраняющийся гипотензивный эффект Данные гидродинамики оперированных глаз позволяют утверждать, что действие СМТС направлено на усиление внедренажного оттока и уменьшение продукции внутриглазной жидкости Зрительные функции сохраняются дольше после СМТС, в сравнении с СТЭ и НГСЭ Число осложнений после СМТС минимально, а характер не сопоставим с таковыми после СТЭ Экономическая оценка доказала превосходство метода СМТС в лечении запущенных стадий глаукомы в сравнении с СТЭ и НГСЭ Предложенная операция позволяет экономить бюджетные средства, тем самым рационально использовать медицинские ресурсы Учитывая вышеперечисленное, предложенная операция СМТС может широко использоваться в системе хирургического лечения запущенных стадий ПОУГ

ВЫВОДЫ

1 Разработан способ субсклеральной множественной трепанации склеры для лечения далеко зашедшей и терминальной стадий пер-

вичной открытоуголъной глаукомы, обладающий гипотензивной эффективностью в 97,9% случаев в раннем послеоперационном периоде и минимальным числом осложнений

2 Гипотензивный эффект предложенной операции в ранние сроки наблюдения обусловлен увеличением оттока внутриглазной жидкости по вновь сформированным внедренажным путям в 2,8 раза, в сравнении с дооперационным уровнем (р<0,05) В отдаленные сроки наблюдения дополнительно происходит снижение продукции камерной влаги на 28,8% (р<0,05) при сохранении активизированным, более чем в 2 раза от исходного, внедренажного оттока (р<0,05) При синустрабекулэктомии и непроникающей глубокой склерэкто-мии происходит преимущественная активация дренажного оттока в 4,3 и 2,0 раза, соответственно (р<0,05)

3 Наиболее выраженным эффектом стабилизации зрительных функций обладает операция субсклеральной множественной трепанации склеры Наблюдается повышение средних значений остроты зрения на 8,69% (р<0,05) и расширение периферических границ поля зрения на 5,97% (р<0,05) в ранние сроки, с возвращением к исходным значениям к концу наблюдения В группах пациентов, оперированных методами синустрабекулэктомии и непроникающей глубокой склерэктомии, функциональные показатели к году наблюдения становятся ниже исходных

4 Экономическая оценка эффективности использования хирургических вмешательств в лечении далеко зашедшей и терминальной стадий первичной открытоугольной глаукомы показала, что наименьшие затраты на единицу эффективности приходятся на метод субсклеральной множественной трепанации склеры, метод непроникающей глубокой склерэктомии превышает их на 11,8%, а метод синустрабекулэктомии на 88,6% (р<0,05)

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 В лечении запущенных стадий первичной открытоугольной глаукомы рекомендован метод СМТС, основанный на увеличении внедренажного оттока и уменьшении выработки внутриглазной жидкости

2 Предложенная операция СМТС является вариантом органосохран-ного вмешательства у больных с терминальной болящей глаукомой, ее применение позволяет уменьшить количество энуклеации и сохранить глаз как орган

3 Рекомендуется двухэтапная техника при выполнении трепанацион-ных отверстий в ходе СМТС Первым этапом трепаном намечается необходимое количество отверстий, вторым этапом лезвием отсе-паровываются намеченные склеральные диски на 2/3 длины окружности перфорации до сосудистой оболочки

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1 Косых НВ Индивидуальные варианты увеосклерального оттока ВГЖ у здоровых лиц / Н В Косых, Н Е Логинова, Е В Молчанова // Вопросы офтальмологии материалы IV юбилейной пауч -практ конф сб науч тр - Омск, 2002 - С 48-50

2 Молчанова Е В Отдаленные результаты субсклеральной тоннельной множественной трепанации склеры с циклокриопексией / Е В Молчанова, Г М Козаченко, О И Лебедев // IV ЕвроАзиатской конф по офтальмохирургии материалы сб науч тр -Екатеринбург, 2006 - С 64-65

3 Молчанова Е В Методы исследования увеосклерального оттока Обзор литературы / Е В.Молчанова // VI Всероссийская школа офтальмолога сб науч тр -М,2007 - С 169-176

4 Молчанова Е В Новый хирургический способ лечения первичной открытоуголыюй далеко зашедшей и терминальной глаукомы / Е В Молчанова, О И Лебедев, Г М Козаченко // Сибирский консилиум -2007 -№3(58) - С 69-70

5 Сравнительный анализ ближайших результатов хирургического лечения первичной открытоугольной глаукомы /ЕВ Молчанова, Г М Козаченко, Н Д Чуловская, Е Г Хапрова, А В Суров, Е А Степанова // Вопросы офтальмологии материалы V юбилейной науч -практ конф сб науч. тр - Омск, 2007. - С 330 - 332

6 Ближайшие и отдаленные результаты непроникающей глубокой склерэктомии / НД Чуловская, ТА Печкурова, ГМ Козаченко, Е Г Хапрова, С И Сосковец, А В Суров, Е В Молчанова // Вопросы офтальмологии материалы V юбилейной науч -практ конф сб науч тр - Омск, 2007 - С. 352-353

7 Анализ эффективности отдаленных результатов двух методов хирургического лечения первичной открытоугольной глаукомы / ЕВ Молчанова, ГМ Козаченко, ТЮ Матненко, НЕ Логинова, С И Сосковец, Т А Печкурова // Вопросы офтальмологии материалы V юбилейной науч -практ конф сб науч тр - Омск, 2007 -С 325-328

8 Состояние показателей гидродинамики после субсклеральной тоннельной множественной трепанации склеры с прямой циклокрио-пексией /ЕВ Молчанова, Г М Козаченко, Е.А Степанова, А В Суров, Г Г. Печерица, О В Артамонова // Вопросы офтальмологии материалы V юбилейной науч -практ конф • сб науч тр -Омск,2007.-С 328-330

9 Молчанова Е В Возможности хирургической активации увеоскле-рального пути оттока / Е В Молчанова, О И Лебедев // Глаукома . теории, тенденции, технологии HRT клуб Россия - 2007 материалы IV междунар конф • сб науч. ст / под ред А П Нестерова -М,2007 -С414-419

Ю.Молчанова Е В Новые возможности хирургического лечения запущенных стадий глаукомы /ЕВ Молчанова, О И Лебедев // Глаукома -2008 -№ 1 -С 37-41

П.Молчанова ЕВ. Экономическая оценка эффективности хирургического лечения глаукомы /ЕВ Молчанова, О И Лебедев, Г М Козаченко // VII Всероссийская школа офтальмолога сб науч. тр -М,2008 -С 111-117.

Изобретения

1 Способ лечения глаукомы Патент на изобретение РФ №2240760 от 27 11 2004 Соавт Козаченко Г М, Косых Н В

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВГД - внутриглазное давление, мм рт ст Кув-ск -увеосклеральный коэффициент НГСЭ - ненроникающая глубокая склерэктомия ПОУГ - первичная открытоугольная глаукома Р0 - истинное внутриглазное давление, мм рт ст

Сдр - коэффициента легкости оттока по дренажному пути, мм3/мин/мм рт ст.

С0би, - общий коэффициент легкости оттока, мм3/мин/мм рт ст Сув^к - коэффициент легкости оттока по увеосклеральному пути, мм3/мин/мм рт ст.

СМТС - субсклеральная множественная трепанация склеры с прямой циклокриопексией

СТЭ - синустрабекулэктомия с задней трепанацией склеры Т„р - темп прироста, % а - средний абсолютный прирост, абс зн F - скорость продукции камерной влаги, мм3/мин

ЕВГЕНИЯ ВЛАДИМИРОВНА МОЛЧАНОВА

ПРИМЕНЕНИЕ СУБСКЛЕРАЛЬНОЙ МНОЖЕСТВЕННОЙ ТРЕПАНАЦИИ СКЛЕРЫ В ЛЕЧЕНИИ ЗАПУЩЕННЫХ СТАДИЙ ПЕРВИЧНОЙ ОТКРЫТОУГОЛЬНОЙ ГЛАУКОМЫ

14 00 08 - глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано к печати 18 08.2008 Формат бумаги 60x84 1/16 Печать оперативная Гарнитура Times New Roman Уел печ. л 1,0 Тираж 100 экз

ГОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия Росздрава»

Отпечатано с оригинал-макета в типографии ООО «Вариант-Омск» 644043, г Омск,ул Фрунзе, 1, кор, 3, оф 13 Тел /факс 211-600

Актуальность проблемы

Глаукома на сегодняшний день рассматривается как медико-социальная проблема ввиду высокой распространенности и тяжести исходов заболевания, нередко ведущих к слепоте и инвалидности [95]. Число больных глаукомой в мире составляет 66 млн. человек, и прогнозируется увеличение числа больных еще в 2 раза к 2030 году [94]. По данным Всемирной Организации Здравоохранения, глаукома в 13,0% случаев служит причиной слепоты в мире, занимая второе, после катаракты, место [89, 95]. В России доля глаукомы в нозологической структуре первичной инвалидности по зрению возросла в среднем с 14,0% (1997г.) до 24,0% (2002г.), и до 29,0% (2005г.) [68, 95, 106]. В большинстве регионов России отмечается рост заболеваемости глаукомой в среднем от 3,1 до 4,7, а в отдельных регионах до 20,1 и более на 1000 населения [61, 89, 95]. Омская область не является исключением. По статистическим данным, заболеваемость глаукомой среди взрослого населения растет на всей территории Омской области. Если в 2004 году заболеваемость первичной глаукомой составила 7,7 на 1000 населения, то в 2006 - 9,2, темп прироста к уровню 2004 года составил 19,4% [39].

Несмотря на достижения в диагностике глаукомы и изменяющиеся представления о патогенезе глаукомы, основным проявлением которой является прогрессирующая оптическая нейропатия, терапия, направленная на снижение внутриглазного давления, является ведущей. Только после снижения внутриглазного давления до целевого уровня вместе с постоянной нейропротекцией и коррекцией метаболических нарушений можно задержать безвозвратную потерю зрения. Таким образом, успех лечения глаукомы основывается на комплексном подходе к терапии заболевания: раннем выявлении больных глаукомой с использованием современных диагностических методов, непрерывном медикаментозном лечении, своевременном лазерном и микрохирургическом лечении.

При этом зачастую глаукома выявляется в запущенных стадиях с остаточными зрительными функциями, когда медикаментозный контроль внутриглазного давления (ВГД) затруднен [89]. Возможностью достижения целевого давления в таких случаях является хирургия. Задачей подавляющего большинства современных гипотензивных вмешательств является увеличение легкости оттока водянистой влаги [16, 18, 32, 37, 58, 79, 106, 216]. Кроме того, применяются операции, направленные на снижение секреции внутриглазной жидкости [10, 19, 28, 33, 43, 52, 58, 96].

Каждая из известных на сегодняшний день операций имеет свои показания и противопоказания. Высокая эффективность непроникающих вмешательств доказана на ранних стадиях первичной открытоугольной глаукомы [127, 100, 101, 130]. При далеко зашедшей и терминальной стадиях первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ) чаще применяются проникающие операции, которым присущи определенные недостатки [169, 234, 246, 260]. Доминирующее положение среди проникающих вмешательств продолжают занимать различные модификации трабекулэктомии, предложенной J.E.Caims [169]. Данный тип вмешательств проводится со вскрытием передней камеры глаза, что обусловливает ряд возможных осложнений во время операции и в послеоперационном периоде, из которых, прежде всего, следует назвать гифему, экспульсивное кровотечение, иридоциклит, цилиохориоидальную отслойку и послеоперационную прогрессирующую катаракту [17, 23, 43, 101, 246, 260].

Из непроникающих вмешательств с успехом применяется непроникающая глубокая склерэктомия (НГСЭ) и ее модификации [76, 100, 101, 130]. Конечным звеном оттока камерной влаги при НГСЭ является субконъюнктивальное и интрасклеральное пространство, куда ВГЖ поступает через десцеметову мембрану и трабекулу, проницаемость которой значительно снижена в далеко зашедшей стадии заболевания.

Таким образом, высокий удельный вес слепоты, значительная распространенность, трудности лечения глаукомы, отсутствие полной удовлетворенности от существующих способов хирургического лечения и продолжающийся поиск новых возможностей решения этой проблемы позволяют считать исследование в данном направлении актуальным.

Цель н задачи исследования

Цель работы - исследование клинической и экономической эффективности нового способа хирургического лечения первичной открытоугольной глаукомы в далеко зашедшей и терминальной стадиях.

Цель работы достигается решением следующих задач:

1. Разработать способ хирургического лечения первичной открытоугольной глаукомы в далеко зашедшей и терминальной стадиях — субсклеральную множественную трепанацию склеры с прямой циклокриопексией.

2. Исследовать показатели гидродинамики глаз пациентов, оперированных методом субсклеральной множественной трепанации склеры в запущенных стадиях первичной открытоугольной глаукомы, и сравнить их с таковым после синустрабекулэктомии и непроникающей глубокой склерэктомии.

3. Изучить динамику зрительных функций у больных, оперированных методом субсклеральной множественной трепанации склеры, и провести сравнительный анализ функциональных результатов лечения с методами синустрабекулэктомии и непроникающей глубокой склерэктомии в далеко зашедшей стадии первичной открытоугольной глаукомы.

4. Оценить экономический эффект использования методов субсклеральной множественной трепанации склеры, синустрабекулэктомии и непроникающей глубокой склерэктомии в лечении запущенных стадий первичной открытоугольной глаукомы.

Научная новизна исследования

Предложен новый способ хирургического лечения первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ) в далеко зашедшей и терминальной стадиях - субсклеральная множественная трепанация склеры с прямой циклокриопексией*.

Впервые в клинических условиях произведена количественная оценка величины внедренажного оттока внутриглазной жидкости в различные сроки после субсклеральной множественной трепанации склеры с прямой циклокриопексией (СМТС). Выявлено, что операция СМТС, главным образом, направлена на активацию внедренажной порции оттока по вновь сформированным путям и снижение продукции внутриглазной жидкости.

Впервые установлено наличие обратной корреляционной связи между числом энуклеированных терминальных болящих глаукомных глаз и числом выполненных СМТС в г. Омске и Омской области за период с 1997 по 2007 гг.

Впервые проведен клинико-экономический анализ целесообразности использования методов субсклеральной множественной трепанации склеры, синустрабекулэктомии (СТЭ) и непроникающей глубокой склерэктомии (НГСЭ) в лечении первичной открытоугольной далеко зашедшей и терминальной глаукомы.

Практическая значимость

Разработан и внедрен в клиническую практику способ хирургического лечения запущенных стадий глаукомы, обладающий минимальным числом «Способ лечения глаукомы». Патент па изобретение РФ №2240760 от 27.11.2004. Соавт. Козаченко Г.М., Косых Н.В. осложнений, направленный на активацию внедренажного оттока и уменьшение продукции внутриглазной жидкости. Доказано преимущество применения метода субсклеральной множественной трепанации склеры в сравнении с синустрабекулэктомией и непроникающей глубокой склерэктомией как с точки зрения функциональной эффективности, так и экономической целесообразности. Предложенный способ позволяет минимизировать затраты на лечение больного в клинике с достижением высокого клинико-функционального результата. Операция СМТС является вариантом органосохранного вмешательства и позволяет уменьшить число энуклеаций терминальных болящих глаукомных глаз.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Операция СМТС в лечении больных с далеко зашедшей и терминальной стадиями ПОУГ обладает высокой гипотензивной эффективностью и минимальным числом осложнений. Гипотензивное действия СМТС обусловлено, главным образом, увеличением внедренажного оттока и снижением продукции камерной влаги.

2. Метод СМТС экономически предпочтительнее в лечении запущенных стадий глаукомы, в сравнении с СТЭ и НГСЭ. Минимальные затраты на единицу эффективности лечения больных в стационаре приходятся на метод СМТС, метод НГСЭ превышает их на 11,8%, а метод СТЭ на 88,6%.

3. Использование метода СМТС во многих случаях является альтернативой энуклеации у больных с терминальной болящей глаукомой, что позволяет сохранить глаз как орган.

Внедрение результатов работы в практику

Гипотензивное вмешательство СМТС используется в практике ГУЗ Омской области «Клиническая офтальмологическая больница имени В.П. Выходцева» в лечении больных с далеко зашедшей и терминальной стадиями ПОУГ.

Отдельные теоретические и практические положения диссертационного исследования используются в учебном процессе кафедры офтальмологии ГОУ ВПО «Омской государственной медицинской академии Росздрава».

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседаниях Омского областного общества офтальмологов (2003 — 2007 гг.), научно-практической конференции «Актуальные вопросы офтальмологии» (Омск, 2006), межрегиональной научно-практической конференции офтальмологов «Актуальные проблемы офтальмологии», посвященной 85-летию ГУЗ Омской области «Клиническая офтальмологическая больница им. В.П. Выходцева» (Омск, 2007), VII Западно-Сибирской межрегиональной научно-практической конференции «Новое в офтальмологии» (Новосибирск, 2007), V Международной Конференции «Глаукома : теории, тенденции, технологии. HRT клуб Россия - 2007» (Москва, 2007), «Всероссийской школе офтальмолога 2008» (Москва, 2008). Диссертация апробирована на расширенном заседании кафедры офтальмологии ГОУ ВПО «Омской государственной медицинской академии Росздрава» с участием практических врачей ГУЗ Омской области «Клиническая офтальмологическая больница им. В.П. Выходцева» (Омск, 2008) и на заседании экспертной комиссии кафедры офтальмологии с курсом постдипломного образования диссертационного совета Д208.037.02 при ГОУ ВПО «Красноярской государственной медицинской академии Росздрава» (Красноярск, 2008).

Публикации

Основные положения диссертации опубликованы в 11 научных работах, в том числе в журнале, рекомендованном ВАК РФ для публикации материалов диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук — 1, в материалах международных конференций - 2. Получен патент на изобретение «Способ лечения глаукомы» № 2240760 от 27.11.2004.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 132 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, характеристики клинического материала и методов исследования, результатов собственных исследований и их анализа, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация иллюстрирована 17 таблицами и 22 рисунками. Библиографический список использованной литературы включает 262 источника, из них 152 отечественных и 110 зарубежных.

ВЫВОДЫ

1. Разработан способ субсклеральной множественной трепанации склеры для лечения далеко зашедшей и терминальной стадий первичной открытоугольной глаукомы, обладающий гипотензивной эффективностью в 97,9% случаев в раннем послеоперационном периоде и минимальным числом осложнений.

2. Гипотензивный эффект предложенной операции в ранние сроки наблюдения обусловлен увеличением оттока внутриглазной жидкости по вновь сформированным внедренажным путям в 2,8 раза, в сравнении с дооперационным уровнем (р<0,05). В отдаленные сроки наблюдения дополнительно происходит снижение продукции камерной влаги на 28,8% (р<0,05) при сохранении активизированным, более чем в 2 раза от исходного, внедренажного оттока (р<0,05). При синустрабекулэктомии и непроникающей глубокой склерэктомии происходит преимущественная активация дренажного оттока в 4,3 и 2,0 раза, соответственно (р<0,05).

3. Наиболее выраженным эффектом стабилизации зрительных функций обладает операция субсклеральной множественной трепанации склеры. Наблюдается повышение средних значений остроты зрения на 8,69% (р<0,05) и расширение периферических границ поля зрения на 5,97% (р<0,05) в ранние сроки, с возвращением к исходным значениям к концу наблюдения. В группах пациентов, оперированных методами синустрабекулэктомии и непроникающей глубокой склерэктомии, функциональные показатели к году наблюдения становятся ниже исходных.

4. Экономическая оценка эффективности использования хирургических вмешательств в лечении далеко зашедшей и терминальной стадий первичной открытоугольной глаукомы показала, что наименьшие затраты на единицу эффективности приходятся на метод субсклеральной множественной трепанации склеры, метод непроникающей глубокой склерэктомии превышает их на 11,8%, а метод синустрабекулэктомии на 88,6% (р<0,05).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В лечении запущенных стадий первичной открытоугольной глаукомы рекомендован метод СМТС, основанный на увеличении внедренажного оттока и уменьшении выработки внутриглазной жидкости.

2. Предложенная операция СМТС является вариантом органосохранного вмешательства у больных с терминальной болящей глаукомой, ее применение позволяет уменьшить число энуклеаций и сохранить глаз как орган.

3. Рекомендуется двухэтапная техника при выполнении трепанационных отверстий в ходе СМТС. Первым этапом трепаном намечается необходимое количество отверстий, вторым этапом лезвием отсепаровываются намеченные склеральные диски на 2/3 длины окружности перфорации до сосудистой оболочки.