КОРРЕКЦИЯ РИГИДНОСТИ ГЛАЗНОГО ЯБЛОКА У БОЛЬНЫХ ТЕРМИНАЛЬНОЙ ГЛАУКОМОЙ (ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНО-КЛИНИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)

Синеок, Андрей Евгеньевич

Диссертации по медицине → Глазные болезни

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.07) на тему:КОРРЕКЦИЯ РИГИДНОСТИ ГЛАЗНОГО ЯБЛОКА У БОЛЬНЫХ ТЕРМИНАЛЬНОЙ ГЛАУКОМОЙ (ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНО-КЛИНИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Синеок, Андрей Евгеньевич Самара 2012 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.07

Автореферат диссертации по медицине на тему КОРРЕКЦИЯ РИГИДНОСТИ ГЛАЗНОГО ЯБЛОКА У БОЛЬНЫХ ТЕРМИНАЛЬНОЙ ГЛАУКОМОЙ (ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНО-КЛИНИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)

На правах рукописи

005045271

Синеок Андрей Евгеньевич

КОРРЕКЦИЯ РИГИДНОСТИ ГЛАЗНОГО ЯБЛОКА У БОЛЬНЫХ ТЕРМИНАЛЬНОЙ ГЛАУКОМОЙ (экспериментально-клиническое исследование)

14.01.07 - Глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

о о

Самара-2012

005045271

Диссертационная работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

Золотарев Андрей Владимирович. Официальные оппоненты: Петухов Валерий Матвеевич, доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, профессор кафедры глазных болезней Института последипломного образования.

Еричев Валерий Петрович, доктор медицинских наук, профессор, научно-исследовательский институт глазных болезней Российской академии медицинских наук, исполняющий обязанности руководителя отдела глаукомы, г. Москва.

Ведущая организация: Федеральное бюджетное государственное учреждение «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней имени Гельмгольца» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (г. Москва).

Защита состоится «14» июня 2012 года в Ю00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.085.02 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 443079, г. Самара, проспект К. Маркса, 165-Б.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (443001, г. Самара, улица Арцыбушевская, 171).

Автореферат разослан « » мая 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета - __ .

доктор медицинских наук, доцент Степанов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования

Глаукома является одним из наиболее распространенных заболеваний органа зрения, приводящих к слепоте и инвалидности по зрению во всем мире (E.G. Либман, 2011; М. С. Leske, 2003; Y.Pan, 2011; H.A. Quigley, 2006) В терминальной стадии глаукомы нередко возникает болевой синдром что значительно снижает качество жизни пациентов и в 18,9-32,5% случаев является причиной энуклеации глазного яблока (В.В. Егоров 2009- Е А Кощеева, 2007). В Самарской области за последние десять лет заболеваемость глаукомой выросла с 74,5 до 99,4 на 10 тыс. населения, из них у 30 3% пациентов, состоявших на диспансерном учете, установлена терминальная стадия глаукомы (Е.Б. Никифорова, 2010; М.В. Шевченко, 2007).

В настоящее время основным принципом лечения' больных глаукомой независимо от стадии и формы заболевания является снижение и стойкая нормализация внутриглазного давления (А.П. Нестеров, 2000; В M Петухов 1992, М. В. Shields, 1992). В то же время при терминальной глаукоме' актуальным является снятие болевого синдрома и предупреждение его развития

ЕГ0Р0В 2009; АЛ" ЕР— 2010; М.В. Гуляев 2010). Медикаментозное лечение в таких случаях малоэффективно, поэтому по-прежнему приоритет остается за хирургическими методами лечения (Е. А. Кощеева 2007- А П Нестеров, 2000). '

В терминальной стадии глаукомы применяют два основных типа гипотензивных вмешательств: циклодеструктивные, направленные на подавление продукции внутриглазной жидкости и фильтрующие, направленные на улучшение оттока внутриглазной жидкости. Циклодеструктивные операции такие как циклофотокоагуляция, криопексия, диатермокоагуляция' ультразвуковая деструкция цилиарного тела купируют болевой синдром в 5075/0 случаев и отличаются хорошим гипотензивным эффектом у 25-95% «льных (И. Джуда, 2004; В.П. Еричев, 1998; В.В. Егоров, 2009; Э.В. Егорова 1968; Г. Д. Жабоедов, 2006; M. Е. Iliev 2007; R. Matthes, 1993; Lin Р 2004- м' ueyo, 2001; H. D. Schubert, 1989). Однако основным недостатком иклодеструктивных вмешательств, является травма оболочек переднего трезка глазного яблока, которая в 20-80% случаев вызывает воспаление эсудистого тракта (В.В. Егоров 2009; Э.В. Егорова, 1968; Г.О. Клюев, 2006- M

E. Iliev 2007; R. Matthes, 1993; Lin P., 2004; M. Pueyo, 2001; H. D. Schubert, 1989).

Выполнение фильтрующих операций y больных терминальной глаукомой эффективно в 42-68% случаев, однако эти вмешательства часто сопровождаются резким перепадом внутриглазного давления, что может вызывать отслойку сосудистой оболочки и геморрагические осложнения вплоть до экспульсивного кровотечения (В.П. Еричев, 1998; В.М. Петухов, 1988; А.Д. Чупров, 2010; Н.Х. Шабан, 1998).

Последнее время большинство авторов указывают, что изменение биомеханических свойств глазного яблока, в частности увеличение жесткости или ригидности склеральной капсулы, может являться причиной повышения офтапьмотонуса и развития первичной открытоугольной глаукомы (А.П. Нестеров, 1974; М.В. Засева, 2009; В.И. Козлов, 1967; И.Н. Кошиц, 2005; 2008; О.В. Светлова, 2009; А.И. Симановский, 2005; В.Ф. Шмырева 1996; 1989; 2007; A. J. Bellezza, 2003; J.C. Downs, 2005; A. Ebneter, 2009; A. Hommer, 2008; В. Tengroth, 1984). Повышение ригидности глазного яблока, по мнению исследователей, связано с морфологическим строением и биохимическим составом соединительной ткани склеры (Л.Д. Андреева, 2009; А.Н. Журавлева, 2010; H.H. Затулина, 2000; E.H. Иомдина, 2010; O.A. Киселева, 2010; В.В. Нероев, 2007; Л.Г. Сеннова, 1981,). В связи с этим, появились разновидности операций, эффективность которых может быть связана с коррекцией ригидности глазного яблока, такие как периневрапьная склеропластика (С.И. Анисимов, 2010), декомпрессионные операции на зрительном нерве (В.Ф. Шмырева, 1989; 1996), множественная трепанация склеры (H.A. Борисова, 1999; М.В. Гуляев, 2010), супрацилиарные непроникающие надрезы склеры (П.А. Гончар, 2007; И.Н. Кошиц, 2005; С.А. Красницкая, 2005; О.В. Светлова 2009; A.A. Рябцева, 2007; В.Ф. Шмырева, 1996). В то же время отсутствует единое мнение о том, что ригидность глазного яблока может меняться и участвовать в гипотензивном эффекте после хирургических вмешательств на склере (Г.А. Любимов, 2006).

Операции, направленные на коррекцию ригидности глазного яблока с целью снижения внутриглазного давления, можно рассматривать как один из возможных способов лечения глаукомы. Однако, этому препятствует недостаточная достоверность данных по оценке ригидности глазного яблока и способов ее изменения в эксперименте и в клинике. Об этом свидетельствует

большое количество методов определения ригидности глазного яблока, а также значительная разнородность и противоречивость числовых значений (Э.С. Аветисов, 2008; А.И. Акпатров, 1984; E.H. Иомдина, 2006; К.Е. Котляр, И.Н. Кошиц, 2009; О.В. Светлова, 2010; В.В. Страхов, 2007; Е.П. Тарутта, 2007; М.В. Шевченко, 2010; А. Ebneter, 2009; J.E. Eisenlohr, 1962; А. Hommer, 2008; С. Lyon, 1970; I.G. Pallikaris, 2005; A.I. Dastiridou, 2009; С.A. Paterson, 1971; Н. Saiduzzafar, 1962). Одна из причин искажения данных - влияние оттока внутриглазной жидкости на достоверность результатов исследований (J.E. Eisenlohr, 1962).

Таким образом, остаются открытыми вопросы: возможно ли хирургическим путём изменять ригидность глазного яблока? Какой способ необходимо применить, чтобы достоверно оценить эти изменения? Какой клинический эффект будет оказывать целенаправленная коррекция ригидности глазного яблока и насколько эффективна она по сравнению с известными хирургическими методами лечения больных терминальной глаукомой? Эти вопросы требуют дальнейших экспериментальных и клинических исследований и обусловливают актуальность данной диссертационной работы.

Цель исследования: повышение эффективности хирургического лечения больных терминальной болящей глаукомой на основе уменьшения ригидности глазного яблока.

Задачи исследования:

1. Разработать способ определения коэффициента ригидности изолированного глазного яблока, снижающий влияние оттока на точность получаемых данных на основе экспериментальной оценки взаимосвязи изменения объёма глазного яблока и внутриглазного давления.

2. Изучить в эксперименте влияние ориентации и локализации линейных непроникающих надрезов склеры на изменение ригидности изолированных глазных яблок и определить оптимальные параметры склеротомии.

3. Разработать способ хирургического лечения больных терминальной болящей глаукомой на основе уменьшения ригидности глазного яблока путем непроникающей экваториальной склеротомии.

4. Оценить клиническую эффективность предложенного способа хирургического лечения больных терминальной болящей глаукомой в

сравнении с трансконъюнктивальной криопексией цилиарного тела и трансконъюнктивальной циклофотокоагуляцией.

Научная новизна

Впервые разработано устройство для определения ригидности энуклеированных глазных яблок на основе прямого измерения объёма глазного яблока и внутриглазного давления, при использовании которого снижена погрешность определения ригидности глазного яблока за счет уменьшения потери внутриглазной жидкости через естественные пути оттока (Патент РФ на полезную модель № 101916 от 10.02.2011).

Впервые разработан новый способ хирургической коррекции ригидности глазного яблока у больных болящей терминальной глаукомой методом непроникающей экваториальной склеротомии и проведена клиническая оценка эффективности предложенной операции в сравнении с трансконъюнктивальной криопексией и трансконъюнктивальной диодлазерной фотокоагуляцией цилиарного тела (Положительное решение от 19.04.2012 о выдаче патента РФ на изобретение «Способ лечения глаукомы» по заявке № 2011117279 от 27.04.2011).

Впервые в эксперименте на изолированных глазных яблоках с использованием нового устройства изучена ригидность аутопсированных глазных яблок и энуклеированных глазных яблок больных терминальной болящей глаукомой; проведено сравнительное изучение влияния склеротомии различной локализации и ориентации на изменение ригидности изолированного глазного яблока.

Практическая значимость

Внедрение результатов работы позволяет использовать щадящий способ хирургического лечения больных терминальной глаукомой, уменьшая вероятность осложнений и послеоперационного воспаления. Предложенная операция легко выполнима, эффективно купирует болевой синдром, обладает гипотензивным действием, позволяет уменьшить интенсивность противовоспалительного лечения, не требует использования дополнительного оборудования, что позволяет использовать ее в широкой клинической практике.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Методика определения ригидности изолированного глазного яблока, заключающаяся в измерении прироста объема глазного яблока и внутриглазного давления, проводимая с помощью сконструированного аппарата.

2. Способ хирургического лечения больных терминальной болящей глаукомой на основе уменьшения ригидности глазного яблока - операция непроникающая экваториальная склеротомия.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на международной конференции «Биомеханика 2007» (Москва, 2007), на Всероссийской конференции «Аспирантские чтения» при СамГМУ (Самара, 2010), Всероссийской конференции «Федоровские чтения» (Москва, 2011), на Всероссийской конференции «Российский общенациональный офтальмологический форум» (Москва 2011), на областном конкурсе «Молодой ученый» (Самара 2011).

Апробация диссертации проведена на совместном заседании сотрудников кафедры офтальмологии, кафедры глазных болезней института последипломного образования СамГМУ и научно-исследовательского института глазных болезней СамГМУ, Самарской областной клинической офтальмологической областной больницы имени Т.И. Брошевского (Протокол № 9 от 5 марта 2012 г.).

Публикации

Материалы диссертации представлены в 14 работах, из них 5 в изданиях, рекомендуемых ВАК, получен один патент Российской Федерации на полезную модель № 101916 от 10.02.2011, положительное решение от 19.04.2012 о выдаче патента РФ на изобретение «Способ лечения глаукомы» по заявке № 2011117279 от 27.04.2011.

Связь исследования с проблемными планами

Работа выполнена по плану научно-исследовательских работ ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет».

Номер государственной регистрации 01970004251.

Внедрение результатов исследования

Результаты научных исследований внедрены в клиническую практику кафедры офтальмологии Самарского государственного медицинского университета, глаукомного отделения Самарской областной клинической офтальмологической больницы имени Т.И.Ерошевского, включены в программы обучения интернов, клинических ординаторов, аспирантов, врачей-офтальмологов в процессе последипломного образования, а также врачей общей практики.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 156 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов исследования, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 52 таблицами, 56 рисунками. Список литературы содержит 172 источника, из них 124 отечественных и 48 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Характеристика экспериментальных исследований

Экспериментальные исследования были проведены на базе ГБУЗ СОКОБ им. Т.И. Брошевского, в отделении глазного банка с 2006 по 2009 г. на 158 изолированных человеческих глазных яблоках. В контрольную группу были включены 126 аутопсированных глазных яблок с отсутствием данных о глаукоме, в основную - 32 глаза, энуклеированных у больных первичной открытоугольной терминальной болящей глаукомой.

Критерием отбора изолированных глазных яблок обеих групп были: отсутствие сведений о травмах глазного яблока, оперативных вмешательствах и воспалительных заболеваниях на фиброзной капсуле глазного яблока.

Для определения ригидности изолированных глазных яблок было сконструировано устройство, схема которого показана на рисунке 1 (Патент России на полезную модель № 101916 от 10.02.2011).

Рис. 1. Схема устройства для определения коэффициента ригидности глазных яблок: 1 - резервуар, заполненный физиологическим раствором; 2 -измерительная трубка; 3 - поршень-шприц; 4 - инъекционная игла; 5 -электронный микроманометр Тритон ИнНД 500/75; 6 - система подачи физиологического раствора; 7 - патрубок инъекционной иглы; 8 - выходной патрубок электронного манометра с краником; 9 - патрубок поршня шприца; 10 - изолированное глазное яблоко; 11 - патрубок с краником, изолирующий систему подачи физиологического раствора.

Исследование ригидности глазного яблока проводили следующим образом. Энуклеированное глазное яблоко фиксировали через культю зрительного нерва на инъекционной игле для внутримышечных инъекций (толщиной 0,8 мм, длиной 38 мм), которая связывала поршень-шприц и микроманометр с полостью стекловидного тела глазного яблока. С помощью поршня-шприца наполняли физиологическим раствором полость стекловидного тела глазного яблока равными объемами по 10 мм3 (0,01 мл). Для достоверности удерживали одинаковую скорость исследования на всех глазах, при этом на каждое измерение объема и давления тратилось не более 4 секунд.

Уровень жидкости в измерительной трубке являлся показателем прироста объема глазного яблока (с!\0. Показания микроманометра являлись соответствующими значениями прироста внутриглазного давления (<ЗР). Таким образом, мы получили возрастающее множество аргументов (с!У) и соответствующее им значение ВГД (<1Р), что позволило построить кривую и рассчитать среднее значение коэффициента ригидности.

Для определения ригидности изолированных глазных яблок была

использована формула вида: KP = ; где KP - коэффициент ригидности, мм

рт. ст./мм3, dP - прирост внутриглазного давления, мм рт. ст., dV - прирост объема глазного яблока, мм3 (E.H. Иомдина, 2006; К.Е. Котляр, И.Н. Кошиц 2009; I.G. Pallikaris, 1998; 2005).

Преимуществом данного устройства является проведение исследований в стекловидном теле глазного яблока, что максимально исключало потерю вводимого физиологического раствора через естественные пути оттока и позволяло достоверно измерять увеличение объема глазного яблока и внутриглазного давления. Кроме того, проведение исследования в среде физиологического раствора в подвешенном состоянии позволяет исключить дополнительную деформацию глазного яблока, которая может изменять биомеханические свойства глазного яблока.

Для разработки оптимальной методики коррекции ригидности глазного яблока проведено исследование на 126 аутопсированных глазных яблоках. Были выполнены линейные непроникающие надрезы склеральной оболочки, которые наносились в четырех симметрично расположенных зонах глубиной на 2/3 толщины склеры, длиной 7 мм. Проводилось сравнение ориентации и локализации, указанных выше надрезов. Для этого аутопсированные глазные яблоки были разделены на четыре группы практически одинаковые по возрасту умерших людей и размеру оси глазных яблок. Возраст умерших людей колебался от 22 до 63 лет, составив в среднем 45,88±3,12 года. Длина ПЗО аутопсированных глазных яблок колебалась от 22,5 до 25,5 мм, составляя в среднем 23,51±0,13 мм.

В первой группе у 18 аутопсированных глаз надрезы не выполнялись, она была сравнительной. Во второй группе 31 глаз, надрезы склеры по описанной выше методике выполнялись в переднем сегменте склеры в 4 мм от лимба. При этом у 20 аутопсированных глаз надрезы склеры были ориентированны экваториально (параллельно) по отношению к лимбу, у 11 глаз -меридианально (перпендикулярно) по отношению к лимбу.

В третьей группе 56 глаз, надрезы склеры выполнялись в экваториальной области склеры в 10-12 мм от лимба. При этом у 28 глазных яблок надрезы склеры были выполнены под сухожилиями прямых мышц: 16 глаз -экваториально и 12 глаз - меридианально по отношению к лимбу. У остальной

половины надрезы склеры выполнены в области между прямыми мышцами: 15 глаз - экваториально и 13 глаз - меридианально по отношению к лимбу.

В четвертой группе 21 глаз надрезы склеры выполнялись в заднем отделе глазного яблока около зрительного нерва в 16-17 мм от лимба. У 11 глаз надрезы склеры были ориентированны экваториально (параллельно), у 10 глаз -меридианально (перпендикулярно) по отношению к лимбу.

Характеристика клинических исследований.

Клинические исследования были проведены с участием 139 больных терминальной болящей глаукомой пролеченных за период с 2009 по 2011 годы в глаукомном отделении СОКОБ имени Т.И. Ерошевского. В основную группу были включены 61 больной (61 глаз), у которых по разработанной нами технологии проведена непроникающая экваториальная склеротомия. В сравнительную группу вошли 34 больных (34 глаза), которым выполнена трансконъюнктивальная криопексия цилиарного тела, и 24 больных (24 глаза), с трансконъюнктивальной циклофотокоагуляцией. Контрольную группу составили 20 больных терминальной глаукомой, у которых проводилась только медикаментозная терапия.

Критериями отбора больных были: декомпенсированное внутриглазное давление на максимальном режиме медикаментов, болевой синдром, отсутствие оперативных вмешательств и воспалительных процессов в фиброзной оболочке, отсутствие факоморфического или факолитического компонента терминальной глаукомы.

Группы пациентов были практически одинаковые по полу, возрасту, продолжительности заболевания глаукомой.

Выполнение непроникающей экваториальной склеротомии схематично показано на рисунке 2. Операция проводилась под эпибульбарной анестезией проксиметакаина 0,5%, конъюнктива и тенонова оболочка рассекалась в 8 мм от лимба в проекции между прямыми экстраокулярными мышцами на 10-11 часах, 13-14 часах, 16-17 часах и 19-20 часах, затем в каждой проекции в 10-12 мм от лимба наносили по одному линейному непроникающему надрезу склеры длиной 7 мм, глубиной на 2/3 толщины склеры, ориентированных экваториально (параллельно) относительно окружности лимба (Положительное

решение от 19.04.2012 о выдаче патента РФ на изобретение «Способ лечения глаукомы» по заявке № 2011117279 от 27.04.2011).

Рис. 2. Непроникающая экваториальная склеротомия: 1 - надрезы склеры, 2 - экстраокулярные прямые мышцы, 3 — роговица, 4 -

лимб

Предоперационная подготовка заключалась в назначении больным медикаментозной терапии в виде инсталляции препаратов блокаторов ß-адренорецепторов, ингибиторов карбоангидразы, при необходимости обезболивающих средств и продолжалась в послеоперационном периоде в том же объеме.

Всем больным до и после операции проводилось офтальмологическое обследование, которое включало в себя осмотр глазного яблока, биомикроскопию, тонометрию, эластотонометрию, биометрию переднего и заднего отрезков глазного яблока. Для биомикроскопии применяли щелевые лампы XCEL 255 Reichert, USA. Ультразвуковая биометрия и контроль за состоянием заднего отрезка глаза осуществлялись с применением ультразвуковых аппаратов A-Scan Plus, Accuttome (США), Mentor (США); Ultrasonic А/В Scanner and Biometer UD -6000,Torney (Япония). Внутриглазное давление определяли при помощи аппланационного тонометра А.Н. Маклакова. Осмотры пациентов проводили в амбулаторном порядке через 1, 6, 12, 24 месяца.

Клиническая оценка оперативного вмешательства при терминальной глаукоме проводилась по степени уменьшения болевого синдрома, снижения

внутриглазного давления, выраженности кератопатии, застойной сосудистой инъекции и перикорнеальной неоваскуляризации.

Эффективность уменьшения болевого синдрома предложено оценивать по методике В.В. Егорова (2009): 0 — его отсутствие, 1 — незначительные боли, 2 — умеренные боли, 3 — непостоянные интенсивные и 4 — постоянные интенсивные боли. Выраженность кератопатии роговицы оценивалась по пятибалльной шкале, предложенной Н. Эфроном (1999). Степень застойной сосудистой инъекции (ЗСИ) и перикорнеальной неоваскуляризации (ПКНВ), также оценивалась по медике В.В. Егорова (2009): 0 — отсутствие ЗСИ и ПКНВ, 1 — умеренная ЗСИ, 2 — выраженная ЗСИ, 3 — ЗСИ с умеренной ПКНВ, не более 2 мм от лимба; 4 — выраженная ЗСИ и ПКНВ.

Изменение ригидности глазного яблока оценивалась методом эластотонометрии, которую выполняли по стандартной методике грузиками разного веса: 5 г, 7,5 г, 10 г, 15 г (А.П. Нестеров, 1974). Затем оценивали графическую зависимость внутриглазного давления от веса грузика, определяли величину эластоподъема и характер изгиба кривой. С помощью аппарата Pentacam Allegro Oculyser фирмы Wavelight (Германия) оценивали влияние коррекции ригидности глазного яблока на объем, угол и глубину передней камеры.

Эффективность лечения определялась стандартными статистическими методами с использованием программного обеспечения Microsoft Excell ХР. Вычисляли среднюю арифметическую (М), среднее квадратическое отклонение (а), ошибку средней арифметической (±т), сопоставление значимости различий величин в исследуемых группах сравнения производили с использованием критерия t (Стьюдента) при доверительном интервале 95% (р<0,05). Для проведения объективной оценки эффективности сравниваемых схем лечебных мероприятий применялись методы доказательной медицины (Котельников Г.П., Шпигель A.C., 2000; Реброва О.Ю., 2003; Флетчер Р., Флетчер С., Вагнер Э., 2004). Рассчитывались следующие показатели: снижение относительного и абсолютного рисков, повышение относительной и абсолютной пользы, оценка шансов.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ Результаты экспериментальных исследований

Изменение объема глазного яблока в контрольной группе находилось в пределах от 230 мм3 до 1080 мм3, составляя в среднем 558,0±15,0 мм". Коэффициент ригидности глазного яблока менялся от 0,007 до 0,053 мм рт. ст./мм3, составляя в среднем 0,0215±0,0008 мм рт. ст./мм3. Прирост объема глазных яблок больных терминальной глаукомой колебался от 180 мм до 530 мм3, составив в среднем 344,3±19,5 мм3. Коэффициент ригидности в группе с терминальной глаукомой менялся от 0,015 до 0,055 мм рт. ст./мм3 составив в среднем 0,0310±0,0017 мм рт. ст./мм3 (таблица 1).

Таблица 1

Результаты исследования ригидности глазных яблок.

Показатели Возрастные группы по ВОЗ

I группа до 23 лет II группа от 24-45 лет III группа 46-59 лет IV группа 60-74 лет V группа от 75 лет

Контрольная группа ПЗО, мм 24,65±0,36 (п=7) 24,0±0,11 (п=46) 23,91±0,10 (п=60) 23,2±0,30 (п=10) 23,8±0,18 (п=3)

(dV) MMJ 632,8±108,0 (п=7) 603,9±20,8 (п=46) 531,6±19,1 (п=60) 523,0±54,3 (п=10) 323,3±49,7 (п=3)

(КР) мм рт ст/ мм3 0,020±0,004 (п=7) 0,019±0,001 (п=46) 0,022±0,001 (п=60) 0,023±0,004 (п=10) 0,037±0,007 (п=3)

Терминальная глаукома ПЗО, мм - - 23,67±0,18 (п=12) 23,62±0,17 (п=19) 24,00±0,0 (п=1)

(dV) мм3 - - 379,2±31,6 (п=12) 322,6±22,9 (п=19) 440±0,0 (п=1)

(КР) мм рт ст/ мм"1 - - 0,023±0,002 (п=12) 0,033±0,002 (п=19) 0,043±0,0 (п=1)

В контрольной группе с возрастом прирост объема глазного яблока уменьшался, среднее значение коэффициента ригидности увеличивалось. При этом коэффициент ригидности достоверно отличался между II и III возрастными группами (1=2,48; р<0,05), и между II и IV возрастными группами

(1=8,55; р<0,05). Анализируя зависимость коэффициента ригидности от ПЗО глаза по возрастным группам в контроле, было выявлено, что во II группе (2445 лет) коэффициент ригидности не зависел от ПЗО глазного яблока (г=-0,28: Г=0,39; р>0,05), однако в III возрастной группе (46-59 лет) коэффициент ригидности имел достоверную обратную зависимость от величины ПЗО глаза (г=-0,5; 1=3,2; р<0,05). При терминальной глаукоме коэффициент ригидности достоверно отличался между III и IV возрастной группой (1=2,5; р<0,05), однако не найдено достоверной зависимости ригидности от ПЗО глаза (1=0,77; р>0,05). Достоверная разница между коэффициентом ригидности глаукомных глазных яблок (0,033±0,002 мм рт. ст./мм') и в контроле без глаукомы (0,023±0,002 мм рт. ст./мм') наблюдалась только в IV возрастной группе от 60 до 74 лет (1=2,25; р<0,05).

Результаты коррекции ригидности изолированных глазных яблок показали, что после надрезов в переднем сегменте склеры увеличение объема глазного яблока находилось в пределах от 44±22 мм' до 56±27 мм', ригидность глазного яблока уменьшилась с 0,02±0,0016 мм рт. ст./мм" до 0,018±0,0015 мм рт. ст./мм'1 без достоверных статистических различий. При этом ориентация надрезов не оказала достоверного влияния на изменение объема и ригидности глазного яблока.

После проведения надрезов в экваториальной области склеры прирост объема глазного яблока составил от 47±24 мм3 до 118±24 мм'. При этом отмечена существенная разница между различной ориентацией надрезов. Статистически достоверное уменьшение ригидности достигалось после нанесения экваториальных надрезов склеры под сухожилиями прямых экстраокулярных мышц и между сухожилиями прямых экстраокулярных мышц. Коэффициент ригидности глазного яблока снижался соответственно с 0,021 ±0,002 мм рт. ст./мм3 до 0,015±0,001 мм рт. ст./мм3 (1= 2,7: р<0,05) и с 0,021 ±0,002 мм рт. ст./мм3 до 0,016±0,001 мм рт. ст./мм3 0= 2,3: р<0,05). При нанесении надрезов склеры в меридианальном направлении в той же локализации статистически значимого снижения ригидности не выявлено.

После проведения надрезов в заднем сегменте склеры не выявлено статистически достоверного снижения ригидности глазного яблока, прирост объема находился в пределах от 33±25 мм' до 40±29 мм", коэффициент ригидности менялся от 0,021±0,003 мм рт. ст./мм3 до 0,020±0,003 мм рт. ст./мм'

(1=0,26; р>0,05). Не выявлено статистически достоверного влияния ориентации надрезов на изменение объема и ригидности глазного яблока.

В результате экспериментальных исследований был предложен метод уменьшения ригидности глазного яблока - непроникающая экваториальная склеротомия (НЭС), выполнение которой наиболее безопасно и технически удобно между прямыми экстраокулярными мышцами (Положительное решение на патент РФ на изобретение «Способ лечения глаукомы» по заявке №

2011117279 от 27.04.2011).

Для оценки возможных изменений коэффициента ригидности была проведена НЭС на энуклеированных глазных яблоках больных терминальной глаукомой (п=19) в сравнении с контролем той же возрастной группы (рисунок

3).

мм рт. ст. 35 30 25 20 15 10 5 0

• Терминальная глаукома

- После НЭС

- Контроль

0 100 200 300 400 500 600

куб. мм

Рис. 3. Изменение внутриглазного давления и объема глазных яблок больных терминальной глаукомой и аутопсированных глаз (контроль).

Представленные графики показывают, что после НЭС прирост объема глазных яблок больных терминальной глаукомой увеличился с 322,6±22,9 ммл до 391,5±24,0 мм3, коэффициент ригидности снизился с 0,033±0,002 до 0,027±0,002 мм рт. ст./мм3 или на 18,2% (1=2,07; р<0,05). Резкий, скачкообразный подъем внутриглазного давления после операции сглаживается и по форме кривая приближается к контролю.

Таким образом, экспериментальные исследования показали, что непроникающая экваториальная склеротомия (НЭС) является методом

уменьшения ригидности глазного яблока и может быть предложена в качестве способа хирургического лечения больных терминальной боляшей глаукомы.

Результаты клинических исследований

Хирургическое лечение больных терминальной глаукомой с болевым синдромом методом непроникающей экваториальной склеротомии (НЭС) показало, что в раннем послеоперационном периоде болевой синдром купирован в 93,4% случаев (1=13,9, р<0,05), в то время как при трансконъюнктивальной криопексии цилиарного тела (ТКЦТ) - в 67,64% случаев 0=3,45, р<0,05) и трансконъюнктивальной циклофотокоагуляцией (ТЦФК) - в 66,66% случаев 0=2,5, р<0,05), в контроле - в 20% случаев 0=0,86, р>0,05). В отдаленном периоде (через 24 месяца) терапевтический эффект сохранялся у 88,2% больных после НЭС, у 60,0% больных после проведения ТКЦТ, у 72,7% больных после ТЦФК и в контроле у 20% больных (рисунок 4).

НЭС

РБогь

■ Керэтогатия □ЗСИ иПКНВ

До При лечения выписке

Через2 года

ТЦФК

ДО ленежя

При выписке

Через 2 года

ТКЦТ

□ Боль

• Кератопатия ОЗСИ иПКНВ

До При Через 2 лечения выписке года

Контроль

О Боль

• Кератопатия СЗЗСИ иПКНВ

До лечения

При выписке

Через 2 года

Рис. 4. Клиническая оценка больных по группам.

В раннем послеоперационном периоде после проведения НЭС признаки кератопатии уменьшилась в 37,7% случаях, застойная сосудистая инъекция и перикорнеальная неоваскуляризация (ЗСИ и ПКНВ) уменьшилась в 80,3% случаев. Из интраоперационных осложнений отмечено субконъюнктивальное кровоизлияние в 18% случаях. Послеоперационных осложнений не отмечено. У всех больных после НЭС лечебные назначения ограничивались инсталляцией капель.

После проведения ТКЦТ признаки кератопатии уменьшились в 32,3% случаях, застойная инъекция конъюнктивы и перикорнеальная неоваскуляризация увеличилась в 38,23% случаях. Всем больным понадобилась противовоспалительная терапия, как в местном, так и в общем виде. В 32,3% случаях болевой синдром не был купирован, что потребовало выполнения операции повторно и назначения лечения в виде внутримышечных инъекций нестероидных противовоспалительных средств, обезболивающих и мочегонных препаратов.

После проведения ТЦФК кератопатия уменьшилась в 21,16% случаях, застойная инъекция конъюнктивы и перикорнеальная неоваскуляризация усилилась в 87,5% случаях. Из интраоперационных осложнений в 20,83% случаях отмечен реактивный мидриаз с подтягиванием корня радужки. Из послеоперационных осложнений отмечено развитие реактивного иридоциклита в 33,3% случаях, потребовавшего интенсивного противовоспалительного лечения в виде назначения внутримышечных инъекций нестероидных противовоспалительных средств и обезболивающих препаратов.

В контроле признаки кератопатии уменьшались в 20% случаях, застойная инъекция конъюнктивы и перикорнеальная неоваскуляризация уменьшалась в 55% случаях. Через 2 года после хирургического лечения вследствие отсутствия эффекта от лечения были выполнены 2 энуклеации в основной группе, 2 энуклеации в сравниваемых группах и 4 энуклеации в контроле.

Снижение внутриглазного давления в раннем послеоперационном периоде наблюдалось в 75,4% случаях после НЭС в среднем на 14,7% (7,47±1,0 мм рт. ст.). В отдаленном периоде внутриглазное давление оставалось сниженным в 76,4% случаях на 16,6% (8,47±1,5 мм рт. ст.) по сравнению с исходным значением. После проведения ТКЦТ в раннем послеоперационном снижение внутриглазного давления было в 73,53% случаях в среднем на 14,2% (6,9±1,0 мм рт. ст.) после ТЦФК снижение внутриглазного давления

наблюдалось в 75,0% случаях в среднем на 13,1% (6,54±1,36 мм рт. ст.). В контроле среднее снижение офтальмотонуса составило 4,2±1,34 мм рт. ст.. В отдаленном послеоперационном периоде (через 24 месяца) снижение внутриглазного давления после ТКЦТ наблюдалось в 80,00% в среднем на 15,68% ниже по сравнению с исходным (7,70±2,38 мм рт. ст.; рисунок 5).

ммрт. ст. 55 50 45 40 35 30

0 б 12 18

-чг-ТКЦГ -^-ТЦФК Контроль ?4

" месяц

-•—НЭС

Рис. 5. Динамика снижения внутриглазного давления по группам.

После выполнения ТЦФК оставалось сниженным в 72,72% в среднем на 35,4% (17,73±3,23 мм рт. ст.) по сравнению с исходным значением. Среднее снижение ВГД в контроле составило 1,80±2,36 мм рт. ст. (р>0,05).

Показатели эластотонометрии и эластоподъема в раннем послеоперационном периоде после НЭС менялись достоверно: снижался эластоподъем, график приобретал сглаженную форму после операции. К концу срока наблюдения эластоподъем уменьшился с 14,66±0,94 мм рт. ст. до 12,52±0,97 мм рт. ст. (1=2,15; р<0,05; рисунок 6, 7).

мм рт. ст. 65

40 -

35 -

-НЭС -ТКЦТ -ТЦФК Контроль

20 грамм

мм рт. от. 65 60 55 50 45 40 35

0 5

-•—НЭС

-♦—ТКЦТ

-*-ТЦФК

—■ Контроль

10 15 20 грамм

Рис.6. Эластотонометрия до лечения. Рис.7.Эластотонометрия после лечения.

В сравниваемых группах показатели эластотонометрии имели тенденцию к уменьшению в первые дни после операции, что подтверждало влияние энергетических циклодеструктивных методик на ригидность глазного яблока, но к концу сроков наблюдения эластоподьем имел тенденцию к увеличению после ТКЦТ с 13,71±1,61 до 15,9±1,4 (1=0,35; р>0,05), после ТЦФК 14,79±1,44 до 15,45±1,34 (1=0,33; р>0,05). Изломанный вид графиков в сравниваемых группах и контроле сохранялся в течение всего срока наблюдения.

Биометрические параметры передней камеры в основной группе после проведения НЭС изменились: объем передней камеры увеличился достоверно в среднем на 11,4 мм3 (1=3,2; р<0,05), угол передней камеры увеличился на 8,2 градуса (1=2,6; р<0,05), глубина передней камеры увеличилась без достоверных

отличий (1=0,9; р>0,05; таблица 2).

^ Таблица 2

Параметры переднего отрезка глаза у больных с терминальной глаукомой до и после операции НЭС (п=18).

Сроки наблюдения Объем передней камеры (мм3) Ширина угла передней камеры (градусы) Глубина передней камеры (мм)

До операции 126,44±3,29 30,54±2,61 2,29±0,06

При выписке 132,22±2,70 29,11±2,35 2,31±0,06

6 месяцев 134,61±2,27 36,24±2,03 2,32±0,07

12 месяцев 137,83±2,45 38,68±1,90 2,39±0,07

24 месяца 136,33±2,53 38,22±1,69 2,38±0,06

Указанные изменения позволяют сказать, что после проведения непроникающей экваториальной склеротомии ригидность склеральной капсулы глазного яблока уменьшилась, что вызывало эффект смещения иридо-хрусталиковой диафрагмы кзади, расширение угла передней камеры и увеличение ее объема. После ТКЩ и ТЦФК не выявлено статистически достоверных изменений биометрических параметров передней камеры.

выводы

1. Разработанный способ операции - непроникающая экваториальная склеротомия повышает эффективность хирургического лечения больных терминальной болящей глаукомой путём уменьшения ригидности глазного яблока и достижения гипотензивного эффекта без целенаправленного влияния на отток или продукцию водянистой влаги.

2. Разработанный способ изучения ригидности изолированных глазных яблок, основанный на прямом измерении увеличения объёма глазного яблока по мере повышения внутриглазного давления, улучшает точность определения коэффициента ригидности по сравнению с литературными данными и позволяет проводить достоверные сравнительные экспериментальные исследования различных вариантов хирургического воздействия на склеру.

3. Непроникающая склеротомия обеспечивает достоверное снижение коэффициента ригидности глазного яблока, наиболее выраженное (на 28,5%) при проведении экваториальных надрезов склеры длиной 7-8 мм в четырёх квадрантах между прямыми экстраокулярными мышцами на расстоянии 10-12 мм от лимба.

4. Разработанный способ снижения ригидности глаза путём непроникающей экваториальной склеротомии позволяет существенно улучшить биомеханические и биометрические параметры глазного яблока (достоверно уменьшить эластоподъём на 15%, увеличить объём передней камеры и расширить её угол на 25%) и значительно снизить внутриглазное давление (на 16,6% от исходного уровня) у больных терминальной болящей глаукомой.

5. Непроникающая экваториальная склеротомия позволяет купировать болевой синдром при терминальной болящей глаукоме на 28,2% эффективнее по сравнению с трансконъюнктивальной криопексией цилиарного тела и на 15,5% - по сравнению с трансконъюнктивальной циклофотокоагуляцией.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных терминальной болящей глаукомой целесообразно

проводить непроникающую экваториальную склеротомию, так как она

позволяет не только уменьшить болевой синдром, снизить внутриглазное

давление, но и по сравнению с циклодеструктивными вмешательствами, избежать воспалительных осложнений сосудистого тракта.

2. Непроникающая экваториальная склеротомия проводится под эпибульбарной анестезией, легко переносится больными, что позволяет рекомендовать ее применение в амбулаторной хирургии.

3. Критериями отбора больных терминальной глаукомой для хирургического лечения по предложенному способу является первичная открытоугольная терминальная глаукома и неоваскулярная терминальная глаукома без острых и хронических воспалительных изменений оболочек глазного яблока, отсутствие факоморфического и факолитического компонента. Критерии отбора больных с терминальной глаукомой могут быть внедрены в амбулаторную практику врача-офтальмолога.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Патогенез первичной открытоугольной глаукомы: роль пресбиопических изменений / A.B. Золотарев, Е.В. Карлова, В.П. Пересыпкин, О.В. Павлова, А.Е. Синеок//Офтальмохирургия. - 2011.- №2.- С. 81-84.

2. Ранние послеоперационные результаты непроникающей экваториальной склеротомии в сравнении с органосохранными методиками при терминальной глаукоме / А.Е. Синеок, P.A. Васильев, Е.В. Карлова, A.B. Золотарев, Е.С. Милюдин // Сб. конф. IX Всероссийской научно-практической конференции с международным участием. - М., 2011. - С. 342-343.

3. Ригидность глаза в эксперименте / А.Е. Синеок, A.B. Золотарев, Е.В. Карлова, М.В. Шевченко, Е.С. Милюдин // Российский офтальмологический журнал. - 2011. - Том 4. - №3. - С. 73-77.

4. Синеок, А.Е. Исследование ригидности глазных яблок в эксперименте / А.Е. Синеок // Сб. науч. ст. Аспирантский вестник Поволжья. - Самара, - 2011. - №5-6. - С. 230-234.

5. Синеок, А.Е. К вопросу о ригидности миопического и гиперметропического глаза / А.Е. Синеок, A.B. Золотарев, Е.В. Карлова, Е.С. Милюдин // Сб. науч. ст. Рефракция 2011. - Самара, - 2011. - С. 151-153.

6. Синеок, А.Е. К вопросу об эластичности и гистерезисе склеры / А.Е. Синеок, A.B. Золотарев, Е.В. Карлова // Сб. ст. Биомеханика глаза. - М., 2007. -С. 106-111.

7. Синеок, А.Е. Коррекция биомеханических свойств глазного яблока в эксперименте / А.Е. Синеок, A.B. Золотарев, Е.С. Милюдин, Е.В. Карлова // Сб. конф. IV Российский Общенациональный офтальмологический форум. - М., 2011.-Том 2,- С. 189-194.

8. Синеок, А.Е. Отдаленные результаты непроникающей склеротомии при терминальной глаукоме / А.Е. Синеок, A.B. Золотарев, Е.В. Карлова, Е.С. Милюдин // Сб. конф. Глаукома: Теории, Тенденции, Технологии. HRT Клуб. -М., 2011. - С. 290-295.

9. Синеок, А.Е. Оценка биомеханических свойств глазного яблока в эксперименте / А.Е. Синеок // Сб. ст. «Аспирантские чтения 2010». - Самара, -2010.-С. 173-177.

10.Синеок, А.Е. Оценка результатов непроникающей склеротомии при терминальной глаукоме / А.Е. Синеок, A.B. Золотарев, Е.В. Карлова // Сб. науч. ст. Глаукома: Теории, Тенденции, Технологии. HRT Клуб. - М., 2010 - С. 352356.

11. Синеок, А.Е. Результаты морфологических исследований рубцевания склеры после непроникающей экваториальной склеротомии при терминальной глаукоме / А.Е. Синеок, Г.А. Николаева, Е.В. Карлова// Сб. науч. ст. Бюллетень ВСНЦ СО РАМН,- Иркутск, - 2011. - №6(82). - С. 171-174.

12.Синеок, А.Е. Результаты непроникающей склеротомии при терминальной глаукоме / А.Е. Синеок, A.B. Золотарев, Е.В. Карлова // Сб. науч. ст. Рефракция 2010. - Самара, - 2010 - С. 244-245.

13. Сравнительная оценка ранних послеоперационных результатов непроникающей экваториальной склеротомии с органосохранными методиками при терминальной глаукоме / А.Е. Синеок, P.A. Васильев, Е.В. Карлова, A.B. Золотарев, Е.С. Милюдин // Офтальмохирургия. - 2011. - №2. - С. 34-38.

14.Устройство для определения ригидности энуклеированных глазных яблок: пат. Рос. Федерация / А.Е. Синеок, A.B. Золотарев, Е.В. Карлова № 101916; опубл. 10.02.2011.

Использованные условные сокращения и обозначения

ПЗО - передне-задняя ось

ВГД - внутриглазное давление

КР - коэффициент ригидности

с!Р - изменение внутриглазного давления

с1У - изменение объема глазного яблока

НЭС - непроникающая экваториальная склеротомия

ЗСИ - застойная сосудистая инъекция

ПКНВ — перикорнеальная неоваскуляризация

ТКЦТ - трансконъюнктивальная криопексия цилиарного тела

ТЦФК - трансконъюнктивальная циклофотокоагуляция

Синеок Андрей Евгеньевич Коррекция ригидности глазного яблока у больных терминальной глаукомой (экспериментально-клиническое исследование) Автореф. дисс. на соискание учёной степени кандидата медицинских наук. Подписано в печать 3.05.2012. Заказ № 23 Формат 60x90/16. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Типография ООО «Артпринт», г. Самара

Оглавление диссертации Синеок, Андрей Евгеньевич :: 2012 :: Самара

Введение.

Глава 1. Обзор литературы.

1.1. Ригидность глазного яблока и методы ее оценки.

1.2. Изменение ригидности глазного яблока при терминальной глаукоме.

1.3. Методы коррекции ригидности глазного яблока.

1.4. Хирургическое лечение больных терминальной глаукомой.

Глава 2. Материал и методы исследований.

2.1. Характеристика экспериментальных исследований.

2.1.1. Способ определения коэффициента ригидности глазного яблока.

2.2. Характеристика клинических исследований.

2.2.1. Методы исследования оперированных больных.

2.2.2. Предоперационная подготовка и ведение послеоперационного периода.

2.2.3. Методы хирургического лечения больных терминальной глаукомой.

2.3. Материалы и методы морфологических исследований.

2.4. Методы доказательной медицины.

Глава 3. Экспериментальные исследования ригидности глазных яблок

3.1. Результаты исследования ригидности аутопсированных человеческих глазных яблок.

3.2. Результаты исследования ригидности энуклеированных глазных яблок больных терминальной глаукомой.

3.3. Результаты коррекции ригидности глазных яблок.

Глава 4. Хирургическое лечение больных терминальной глаукомой.

4.1. Результаты непроникающей экваториальной склеротомии в сравнении с энергетическими методами.

4.2. Результаты морфологических исследований склеры глазных яблок больных терминальной глаукомой после непроникающей экваториальной склеротомии.

4.3. Оценка эффективности хирургического лечения терминальной глаукомы на основе применения методов доказательной медицины.

Введение диссертации по теме "Глазные болезни", Синеок, Андрей Евгеньевич, автореферат

Глаукома является одним из наиболее распространенных заболеваний органа зрения, приводящих к слепоте во всем мире [67, 139, 154, 160]. За последние десять лет в России доля глаукомы в нозологической структуре первичной инвалидности возросла с 12 до 28% [67]. В терминальной стадии глаукомы нередко возникает болевой синдром, что значительно снижает качество жизни пациентов и в 18,9-32,5% случаев является причиной энуклеаций глазного яблока [29, 65].

В Самарской области за последние десять лет распространенность больных глаукомой увеличилась с 75 до 77,6 случаев на 10 тыс. населения, заболеваемость выросла с 74,5 до 99,4 на 10 тыс. населения из них у 30,3% больных, состоявших на диспансерном учете, установлена терминальная стадия глаукомы [54,80,116].

В настоящее время основным принципом лечения больных глаукомой, независимо от стадии и формы заболевания, является снижение и стойкая нормализация внутриглазного давления [78,79, 88-90, 165]. В то же время при терминальной глаукоме актуальным является снятие болевого синдрома и предупреждение его развития [25, 32, 122]. Для этих целей применяют такие циклодеструктивные операции, как диодлазерная и ИАГ-лазерная циклофотокоагуляция, криопексия, диатермокоагуляция, ультразвуковая деструкция цилиарного тела [27, 30, 33, 34, 55, 92, 122, 144, 148, 150, 159, 164]. В некоторых случаях выполняют фильтрующие операции: трабекулэктомия, глубокая склерэктомия, синусотрабекулэктомия [30, 45, 113, 123, 165]. Хороший эффект отмечается также после лазерных методик [89]

Основным недостатком циклодеструткивных операций, направленных на подавление продукции внутриглазной жидкости, является травма переднего отрезка глазного яблока, которая преимущественно вызывает воспаление сосудистого тракта [122, 144, 148, 150, 159, 164]. Нередко фильтрующие операции при терминальной глаукоме сопровождаются резким перепадом ВГД, что вызывает отслойку сосудистой оболочки и геморрагические осложнения вплоть до экспульсивного кровотечения [45, 113].

Последнее время ряд исследователей указывают, что при глаукоме повышается ригидность глазного яблока, что может являться одной из причин повышения внутриглазного давления [61, 63, 64, 100, 107, 128, 131, 135, 138, 171]. Повышение ригидности глазного яблока при глаукоме связано с морфологическим строением и биохимическим составом соединительной ткани склеры [5, 35, 39-43, 75, 76, 91, 161, 171].

В связи с этим появились такие хирургические методики, как: супрацилиарная непроникающая склеротомия [13, 15, 20, 21, 66, 85, 100, 119, 142, 162], множественная трепанация склеры [18,25,73], декомпрессионные операции на зрительном нерве [117, 118], периневральная склеропластика [6, 86], эффективность которых может быть связана с коррекцией ригидности глазного яблока.

В то же время отсутствует единое мнение о том, что ригидность глазного яблока может меняться и участвовать в гипотензивном эффекте после хирургических вмешательств на склере [69]. Кроме того, множественная трепанация склеры может неоправданно повышать риск развития инфекции и стафиломы склеры глазного яблока. Выполнение декомпрессионных операций на зрительном нерве достаточно травматично, из-за сложных манипуляций на заднем отрезке глаза, а использование различных биологических материалов для имплантации в субтеноновое пространство может сопровождаться травмой зрительного нерва [6].

Возникающие вопросы можно объяснить отсутствием в литературе достоверной методики оценки ригидности глазного яблока [49-52, 56, 63, 107, 108, 115]. Так, для количественной оценки ригидности, наибольшее распространение приобрел метод эластотонометрии по В.П. Филатову - С.Ф. Кальфа (1913) и сфигмометрический метод, основанный на графической регистрации глазного пульса, в обоих случаях ригидность рассчитывалась по формулам R. Römer (1918) или J.S. Fridenwald (1937) [4, 38, 76, 107, 108, 138]. С использованием данных методов коэффициент ригидности при терминальной

Л -л глаукоме повышался от 2 до 4 раз (в среднем от 0,026 мм" до 0,0473 мм' ) [76, 107, 108, 138]. К современным неинвазивным методам определения ригидности можно отнести пневмоанализатор ORA, который позволяет измерять параметры: время аппланации, корнеальный гистерезис, время отклика [19, 100]. Однако прижизненные методы оценки ригидности глаза имеют ряд недостатков: значение ригидности зависит от уровня внутриглазного давления и оттока внутриглазной жидкости [76, 136]. Наиболее точными считаются инвазивные способы, которые практически не применяется в клинической практике, но могут быть использованы в экспериментальных исследованиях на изолированных глазных яблоках [136, 146, 149, 151, 153, 155,

157, 161, 171]. К ним относят методы, которые позволяют рассчитать ригидность на основе манометрических измерений ВГД и объема целого глазного яблока [136, 149, 151-153, 155]. Также о ригидности глаза можно косвенно судить по количественному анализу таких показателей биомеханических свойств оболочек глазного яблока, как: модуля упругости, предела прочности и растяжимости [52, 125, 127-129, 131, 140, 141, 143, 146,

158, 172].

В то же время существующие экспериментальные методы исследования ригидности глазного яблока не решили проблему измерения объема глазного яблока и влияние оттока внутриглазной жидкости на достоверность результатов [52, 136]. Неточным является оценка ригидности глаза на основе показателей биомеханических свойств фрагментов оболочек глазного яблока, вследствие разрушения целостной структуры глазного яблока.

Таким образом, остается открытым вопрос, какова же роль ригидности в определении внутриглазного давления при терминальной глаукоме. Возможно ли хирургическим путем изменять ригидность глазного яблока, и какой способ необходимо применить, чтобы достоверно оценить эти изменения. Какой клинический эффект будет оказывать целенаправленная коррекции ригидности глазного яблока и насколько эффективна она по сравнению с известными хирургическими методами лечения у больных терминальной болящей глаукомой. Указанные вопросы требуют дальнейших экспериментальных и клинических исследований и обуславливают актуальность данной диссертационной работы.

Цель работы

Повышение эффективности хирургического лечения больных терминальной болящей глаукомой на основе уменьшения ригидности глазного яблока.

Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

4. Оценить клиническую эффективность предложенного способа хирургического лечения больных терминальной болящей глаукомой в сравнении с трансконъюнктивальной криопексией цилиарного тела и трансконъюнктивальной циклофотокоагуляцией.

Научная новизна

Впервые разработано устройство для определения ригидности энуклеированных глазных яблок на основе прямого измерения объема глазного яблока и внутриглазного давления, в котором снижена погрешность определения ригидности глазного яблока за счет уменьшения потери внутриглазной жидкости через естественные пути оттока (Патент РФ на полезную модель № 101916 от 10.02.2011)

Впервые в эксперименте на изолированных глазных яблоках с использованием нового устройства изучена ригидность аутопсированных глазных яблок и энуклеированных глазных яблок больных терминальной глаукомой и проведено сравнительное изучение влияния склеротомии различной локализации и ориентации на изменение ригидности изолированного глазного яблока

Разработан новый способ хирургической коррекции ригидности глазного яблока у больных терминальной глаукомой методом непроникающей экваториальной склеротомии и проведена клиническая оценка эффективности предложенной операции в сравнении с трансконъюнктивальной криопексией и трансконъюнктивальной диодлазерной фотокоагуляцией цилиарного тела (Положительное решение от 19.04.2012 о выдаче патента по заявке на изобретение № 2011117279 от 27.04.2011).

Практическая значимость

Основные положения, выносимые на защиту

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на международной конференции «Биомеханика 2007» (Москва, 2007), на всероссийской конференции «Аспирантские чтения» при СамГМУ (Самара, 2010), всероссийской конференции «Федоровские чтения» (Москва, 2011), на всероссийской конференции «Российский общенациональный офтальмологический форум» (Москва 2011), на областном конкурсе «Молодой ученый» (Самара 2011).

Апробация диссертации проведена на совместном заседании сотрудников кафедры офтальмологии, кафедры глазных болезней ИПО Самарского государственного медицинского университета и НИИ глазных болезней СамГМУ Самарской клинической офтальмологической больницы имени Т.И.Ерошевского (Протокол № 9 от 5 марта 2012 г.).

Связь исследования с проблемными планами

Номер государственной регистрации 01970004251.

Публикации

Материалы диссертации представлены в 14 работах, из них 5 в изданиях, рекомендуемых ВАК, получен один патент Российской Федерации на полезную модель, положительное решение от 19.04.2012 о выдаче патента по заявке на изобретение «Способ лечения глаукомы» № 2011117279 от 27.04.2011.

Внедрение результатов исследования

Результаты научных исследований внедрены в практическую работу кафедры офтальмологии и глазных болезней Самарского государственного медицинского университета, Самарской клинической офтальмологической больницы им. Т.И.Ерошевского, включены в программы обучения интернов, клинических ординаторов, аспирантов Самарского государственного медицинского университета.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 156 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы материал и методы исследования, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 52 таблицами, 56 рисунками. Список литературы содержит 172 источника, из них 124 отечественных и 48 зарубежных.

Заключение диссертационного исследования на тему "КОРРЕКЦИЯ РИГИДНОСТИ ГЛАЗНОГО ЯБЛОКА У БОЛЬНЫХ ТЕРМИНАЛЬНОЙ ГЛАУКОМОЙ (ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНО-КЛИНИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)"

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных терминальной болящей глаукомой целесообразно проводить непроникающую экваториальную склеротомию, так как она позволяет не только уменьшать болевой синдром, снижать внутриглазное давление, но и по сравнению с энергетическими циклодеструктивными вмешательствами избежать воспалительных осложнений.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2012 года, Синеок, Андрей Евгеньевич

1. Аветисов, Э.С. Диагностические возможности эластотонометрии Текст. / С.Э. Аветисов, И.А. Бубнова, A.A. Антонов // Глакома: Реальность перспективы. Сб. науч. ст. М., 2008. - Т. 2. - С. 81-85.

2. Аветисов, Э.С. Неоднородность деформативных свойств склеры глаза человека Текст. / Э.С. Аветисов, Ю.Ж. Саулгозис, Р.Ю. Волколакова // Вестн. офтальмол. 1978. - № 6. - С. 35-39.

3. Акпатров, А.И. Коэффициент ригидности глаза Текст.: автореф. дис. . канд. мед. наук / А.И. Акпатров. М., 1984. - 17с.

4. Андреева, Л.Д. Распределение основных типов коллагена в склере глаукомных глаз Текст. / Л.Д. Андреева, А.Н. Журавлева // Российский офтальмологический журнал. 2009. - № 2. - С. 4-8.

5. Арутюнян, Л.Л. Роль вязко-эластических свойств глаза в определении давления цели и оценке развития глаукоматозного процесса Текст.: дис. . канд. мед. наук / Л.Л. Арутюнян. М., 2009. - 130с.

6. Астахов, Ю.С. Глазо-орбитальный пульс и клиническое значение его исследования Текст.: дис. . д-ра мед. наук / Ю.С. Астахов. Л., 1990. -343с.

7. Бакшинский, П.П. Влияние консервативной терапии и хирургического лечения на региональную гемодинамику глаза при первичной открытоугольной глаукоме Текст.: дис. . канд. мед. наук / П.П. Бакшинский. М., 2000. - 153с.

8. Бакшинский, П.П. Патогенетические механизмы нарушения глазной микроциркуляции при первичной открытоугольной глаукоме Текст.: дис. . д-ра мед. наук / П.П. Бакшинский. М., 2009. - 258с.

9. П.Балашова, JI.M. Иммуногемостатические механизмы развития первичной открытоугольной глаукомы Текст. / JI.M. Балашова // Вестн. офтальмологии. 1997. - № 2. - С. 42^44.

10. Биомеханическая оценка достоверного диапазона модуля Юнга склеры для разработки норм ригидности здоровых и глаукомных глаз Текст. / О.В. Светлова, A.B. Суржиков, Д.А. Соболев [и др.] // Биомеханика глаза 2002: сб. науч. тр. М., 2002. - С. 96-100.

11. Биомеханическая оценка рациональной ориентации непроникающих склеральных надрезов Текст. / С.А. Красницкая, Б.А. Смольников, О.В. Светлова // Биомеханика глаза. Сб. тр. конф. Моск. НИИ глазных болезней им. Гельмгольца. М., 2005. - С. 103-111.

12. Биомеханические особенности взаимодействия аккомодационной и дренажной регуляторных систем глаза в норме и при контузионном подвывихе хрусталика Текст. / В.В. Волков, О.В. Светлова, И.Н. Кошиц [и др.] // Вестн. офтальмологии. 1997. - № 3. - С. 5-7.

13. Биомеханические особенности регуляции систем продукции и оттока водянистой влаги Текст. / О.В. Светлова, A.B. Суржиков, К.Е. Котляр [и др.] // Глаукома. 2004. - № 2. - С. 66-76.

14. Биомеханический анализ традиционных и современных представлений о патогенезе первичной открытоугольной глаукомы Текст. / И.Н. Кошиц, О.В. Светлова, К.Е. Котляр [и др.] // Глаукома. 2005. - № 1. - С. 41-62.

15. Борисова, H.A. Субмускулярная декомпрессионная мультисклерэктомия как метод лечения неоваскулярных глауком Текст.: автореф. дис. . канд. мед. наук / H.A. Борисова. М., 1999. - 20с.

16. Братко, О.В. Клиническая оценка биомеханических особенностей фиброзной оболочки глаза у больных глаукомой в сочетании с миопической рефракцией Текст.: автореф. дис. . канд. мед наук / О.В. Братко. Самара, 2010.-28с.

17. Влияние супрацилиарных надрезов на внутриглазное давление Текст. / П.А. Гончар, Н.В. Душин, Д.С. Мигаль [и др.] // Сб. Биомеханика глаза 2007. МНИИ ГБ им. Гельмгольца. М., 2007. - С. 124-126.

18. Влияние супрацилиарных надрезов на гидродинамику гипертензивных глаз Текст. / П.А. Гончар, Н.В. Душин, М.А. Фролов [и др.] // Всерос. школа офтальмологов, 4-я: Сб. науч. тр. -М., 2005. С. 75-82.

19. Возможная роль дисбаланса макр- и микроэлементов в патогенезе первичной открытоугольной глаукомы Текст. / O.A. Киселева, E.H. Иомдина, JI.JI. Арутенян [и др.] // Сб. конф. Глаукома, теории, тенденции, HRT- клуб. М., 2010. - С. 152-163.

20. Волков, В.В. Офтальмохирургия с использованием полимеров Текст. / В.В. Волков. СПб., 2003. - 416с.

21. Волков, В.В. Трехкомпонентная классификация открытоугольной глаукомы на основе представлений о ее патогенезе Текст. /В.В. Волков // Глаукома. -2004.-№ 1.-С. 57-67.

22. Гуляев, M.B. Множественная задняя трепанация склеры в лечении терминальной болящей глаукомы Текст. / М.В. Гуляев, А.И. Ивашина, Н.К. Коршунова // Сб. конф. Глаукома, теории, тенденции, HRT- клуб. М., 2010. -С. 260-263.

23. Джуда, И. Клинико-экспериментальное обоснование ультразвуковой циклодеструкции в лечении глаукомы Текст.: дис. . канд. мед. наук / И. Джуда. СПб., 2004. - 101с.

24. Егоров, Е.А. Офтальмофармакология Текст.: руководство для врачей / Е.А. Егоров, Ю.С. Астахов, Т.В. Ставицкая. М.: Гэотар-мед, 2004. - 464с.

25. Егорова, Э.В. Морфологическое обоснование применения низких температур в офтальмологии Текст.: автореф. дис. . канд. мед. наук / Э.В. Егорова.-М., 1968.- 19с.

26. Еричев, В.П. Хирургическое и ультразвуковое лечение основных форм рефрактерной глаукомы Текст.: дис. . д-ра мед. наук / В.П. Еричев. М., 1998. - 172с.

27. Еричев, В.П. Роль компонентов врожденного иммунитета в репаративных процессах при первичной глаукоме Текст. / В.П. Еричев, JI.B. Ганковская, А.Е. Дугина // Глаукома. 2008. - № 3 - С. 60-63.

28. Ермолаев, А.П. О некоторых особенностях химического состава стекловидного тела при терминальной болящей глаукоме Текст. / А.П. Ермолаев, Э.И. Рендель, H.H. Кащеева // Сб. конф. Глаукома, теории, тенденции, HRT- клуб. М., 2010. - С. 121-126.

29. Ершкович, И.Г. Лечение первичной глаукомы Текст. / И.Г. Ершкович. М.: Медгиз, 1960. -267с.

30. Журавлева, А.Н. Метаболизм соединительной ткани в глаукомном процессе Текст. / А.Н. Журавлева, O.A. Киселева, Л.Д. Андреева // Сб. конф. III Российский Общенациональный офтальмологический форум. М., 2010. -Т. 1. - С. 285-290.

31. Зальцман, М. Анатомия и гистология человеческого глаза в нормальном состоянии, его развитие и увядание Текст. / М. Зальцман; пер. Л.И. Сергиевского. М., 1913. - 281с.

32. Засева, М.В. Исследование ригидности склеры в здоровых и глаукомных глазах Текст.: дис. . канд. мед наук / М.В. Засева. СПб., 2009. - 105с.

33. Затулина, Н.И. Концепция патогенеза первичной открытоугольной глаукомы Текст. / Н.И. Затулина, Н.В. Панормова, Л.Г. Сеннова // Съезд офтальмологов России, 7-й: Тез. докл. М., 2000. - Ч. 1. - С. 131.

34. Золотарев, A.B. Микрохирургическая анатомия дренажной системы глаза Текст. / A.B. Золотарев. Самара, 2009. - 73с.

35. Золотарев, A.B. Непроникающая хирургия первичной открытоугольной глаукомы: гистотопографический подход Текст.: дис. . д-ра мед. наук / A.B. Золотарев. Самара, 2000. - 192с.

36. Способ лечения глаукомы Текст.: пат. Рос. Федерация / A.B. Золотарев № 2097010; заявл. 12.02.96; опубл. 27. 11.1997., Бюл. № 4. 12с.

37. Золотарев, A.B. Участие различных слоев трабекулярного аппарата в осуществлении увеосклерального оттока с учетом их морфологического и топографического строения Текст. / A.B. Золотарев, Е.В. Карлова // Глаукома. 2009. - № 1. - С. 7-11.

38. Ингибирующее влияние комплекса цитокинов на заживление ран после глаукомофильтрующей операции в эксперименте Текст. / И.П. Хорошилова-Маслова, Л.В. Ганковская, Л.Д. Андреева [и др.] // Вестн. офтальмологии. 2000. - № 1. - С. 5-8.

39. Иомдина, E.H. Биомеханические исследования в современной офтальмологии Текст. / E.H. Иомдина, И.Н. Кошиц // Вестник АМН. 2003. - № 9. - С. 25-29.

40. Иомдина, E.H. Биомеханика склеральной оболочки глаза при миопии: диагностика нарушений и их экспериментальная коррекция Текст.: автореф. дис. . д-ра биол. наук / E.H. Иомдина. М., 2000. - 48с.

41. Иомдина, E.H. Биомеханические исследования глаза и их значение для практической офтальмологии Текст. / E.H. Иомдина // Сб. тр. II семинара. Биомеханика глаза. М., 2001. - С. 17-24.

42. Иомдина, E.H. Механические свойства тканей глаза человека Текст. / E.H. Иомдина // Современные проблемы биомеханики. М.: МГУ, 2006. - Вып. 11.-С. 183-200.

43. Клинико-патоморфологические изменения роговицы на фоне терминальной стадии первичной открытоугольной глаукомы Текст. / JI.A. Деев, А.И. Малахова, А.Г. Белькова [и др.] // Сб. конф. Глаукома, теории, тенденции, HRT- клуб. М., 2010. - С. 105-112.

44. Клюев, Г.О. Эффект попкорна при трансконъюнктивальной диодной лазерной циклокоагуляции Текст. / Г.О. Клюев // Офтальмол. журн. -2006.-№3.-С. 195-196.

45. Козлов, В.И. Новый метод изучения растяжимости и эластичности оболочек глаза при изменении офтальмотонуса Текст. / В.И. Козлов // Вестн. офтальмологии. 1967. - № 2. - С. 5-9.

46. Козлов, В.И. Пульсовой и минутный объем крови в норме и при глаукоме Текст. / В.И. Козлов // Вопросы патогенеза и лечения глаукомы. М., 1981. -С. 18-25.

47. Количественные биомеханические сдвиги в соединительной ткани заднего отрезка глазного яблока при глаукоме и атеросклерозе Текст. / Н.И. Затулина, Н.В. Панормова, Л.Г. Сеннова [и др.] // Вестн. офтальмологии. -1989.-№2. -С. 37-41.

48. Корнилаева, М.П. Операция лечебного ретросклеропломбирования при первичной глаукоме с нормализованным офтальмотонусом Текст.: дис. . канд. мед. наук / М.П. Корнилаева. Челябинск, 2005. - 165с.

49. Котельников, Г.П. Доказательная медицина. Научно-обоснованная медицинская практика Текст.: монография / Г.П. Котельников, A.C. Шпигель. Самара: СамГМУ, 2000. - 116с.

50. Котляр, К.Е. Биомеханическая взаимосвязь систем управления аккомодацией и регуляцией внутриглазного давления Текст. / К.Е. Котляр, О.В. Светлова, Б.А. Смольников // Механика и процессы управления: сб. науч. тр. СПб.: ГТУ, 1997. - С. 85-88.

51. Котляр, К.Е. Гемодинамика глаза и современные методы ее исследования. Часть I. Глазное кровообращение и его количественная оценка Текст. / К.Е. Котляр, Г.А. Дроздова, A.M. Шамшинова // Глаукома. 2006. - № 3. - С. 62-73.

52. Котляр, К.Е. Ригидность глаза. Биомеханические и клинические аспекты Текст. / К.Е. Котляр, И.Н. Кошиц // Биомеханика глаза: сб. ст. М., 2009. -С. 121-126.

53. Кошиц, И.Н. Развитие теории аккомодации Гельмгольца по результатам исследований исполнительных механизмов аккомодации Текст. / И.Н. Кошиц, О.В. Светлова // Вестн. РАМН. 2003. - № 2. - С. 3-12.

54. Кощеева, Е.А. Повторные антиглаукоматозные операции ab interno ранее произведенной традиционной фистулизирующей операции Текст.: дис. . канд. мед. наук / Е.А. Кощеева. М., 2007. - 101с.

55. Лазерная непроникающая склеротомия: биомеханически обоснованное щадящее гипотензивное воздействие нового типа Текст. / A.A. Рябцева, С.Г. Сергушев, E.H. Хомякова [и др.] // Сб. науч. тр.: Брошевские чтения. -Самара, 2007. С. 145-150.

56. Либман, Е.С. Эпидемиологические характеристики глаукомы Текст. / Е.С. Либман, Е.В. Шахова // Сб. тез. докладов VIII Съезда офтальмологов России. -М., 2005.-С. 78-79.

57. Любимов, Г.А. История развития и биомеханическое содержание измерения внутриглазного давления по методу Маклакова Текст. / Г.А. Любимов // Глаукома. 2006. - № 1. - С. 43-49.

58. Любимов, Г.А. О роли ригидности оболочки глазного яблока в процессе формирования внутриглазного давления Текст. / Г.А. Любимов // Глаукома. 2006. - № 2. - С. 47-54.

59. Мансур, И.Д. Значение исследования перфузионного давления в переднем сегменте глаза при первичной глаукоме Текст.: дис. канд. мед. наук / И.Д. Мансур. Уфа, 2004. - 118с.

60. Матненко, Т.Ю. Особенности гемодинамики при первичной глаукоме по данным дуплексного сканирования Текст.: дис. . д-ра мед. наук / Т.Ю. Матненко. Красноярск, 2004. - 123с.

61. Молчанова, Е. В. Применение субсклеральной множественной трепанации склеры в лечении запущенных стадий первичной открытоугольной глаукомы Текст.: автореф. дис. . канд. мед. наук / Е. В. Молчанова. -Красноярск, 2008. 22с.

62. Молоткова, И.А. Особенности гистоархитектоники вегетативных нервных терминалей цилиарного тела в норме и при глаукоме Текст.: автореф. дис. . канд. мед. наук / И.А. Молоткова. СПб., 1999. - 19с.

63. Нероев, B.B. Нарушения обмена основных компонентов соединительной ткани при глаукоме Текст. / В.В. Нероев, А.Н. Журавлева // Сб. конф. Глаукома, теории, тенденции, HRT- клуб. М., 2007. - С. 426-430.

64. Нестеров, А.П. Внутриглазное давление физиология и патология Текст. / А.П. Нестеров, А .Я. Бунин, JT.A. Кацнельсон. М., 1974. - 381с.

65. Нестеров, А.П. Глаукома: основные проблемы, новые возможности Текст. / А.П. Нестеров // Вестн. офтальмол. 2008. - № 1. - С. 3-5.

66. Нестеров, А.П. Глаукома: патогенез, принципы лечения Текст. / А.П. Нестеров, Е.А. Егоров, Ю.Е. Батманов // Съезд офтальмологов России, 7-й. -М., 2000. -Ч. 1.-С. 87-91.

67. Нестеров, А.П. Медикаментозное гипотензивное лечение глаукомы Текст. / А.П. Нестеров, Е.А. Егоров // Клин, фармакология и терапия. 1994. - Т. 3, № 2. - С. 86-88.

68. Никифорова, Е.Б. Динамика статистики заболеваемости глаукомой в Самарской области Текст. / Е.Б. Никифорова, A.B. Золотарев, А.И. Золотарева // Сб. тез. докладов IX Съезда офтальмологов России. М., 2010. -С. 74.

69. Патогенез первичной открытоугольной глаукомы: роль пресбиопических изменений Текст. / А.В. Золотарев, Е.В. Карлова, В.П. Пересыпкин [и др.] // Офтальмохирургия. 2011. - № 2. - С. 81-84.

70. Петрухин, А.Н. Исследование скорости кровотока в орбитальных сосудах при глаукоме Текст. / А.Н. Петрухин, И.А Лоскутов // Медицинский журнал по ультрасонографии. 1999. - № 5. - С. 60-64.

71. Петухов, В.М. К вопросу о лечении первичной глаукомы Текст. / В.М. Петухов // Избранные вопросы офтальмохирургии. Самара, 1992. - С. 6667.

72. Петухов, В.М. Лазерное и микрохирургическое лечение первичной глаукомы Текст.: автореф. дис. . д-ра мед. наук / В.М. Петухов. М., 1988.-28с.

73. Реброва, О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ Statistica Текст. / О.Ю. Реброва. М.: Медиа-Сфера, 2003.-312с.

74. Саулгозис, Ю.Ж. Особенности деформирования склеры Текст. / Ю.Ж. Саулгозис // Механика композитных материалов. 1981. - № 3. - С. 505— 514.

75. Светлова, О.В. Взаимодействие основных путей оттока внутриглазной жидкости с механизмом аккомодации Текст.: учебное пособие / О.В. Светлова, И.Н. Кошиц. СПб.: МАЛО, 2002. - 30с.

76. Светлова, О.В. Развитие теории оттока водянистой влаги и перспективные гипотензивные воздействия Текст. / О.В. Светлова, М.В. Засеева, A.B. Суржиков [и др.] // Глаукома. 2003. - № 1. - С. 51-59.

77. Светлова, О.В. Ригидность склеры достоверный критерий оценки уровня и диапазона скачков ВГД в здоровых и глаукомных глазах Текст. / О.В. Светлова, М.В. Засеева, И.Н. Кошиц // Съезд офтальмологов России, 8-й: Тез. докл. - М., 2005. - С. 214-215.

78. Светлова, О.В. Современные представления о теории аккомодации Гельмгольца Текст.: учебное пособие / О.В. Светлова, И.Н. Кошиц. СПб.: МАЛО, 2002. - 39с.

79. Светлова, О.В. Функциональные особенности взаимодействия склеры, аккомодационной и дренажной систем глаза при глаукомной и миопической патологии Текст.: автореф. дис. . д-ра мед. наук / О.В. Светлова. М., 2009. - 40с.

80. Сеннова, Л.Г. Сравнительный анализ состояния соединительной ткани дренажной системы глаза и кожи при физиологическом старении и первичной открытоугольной глаукоме Текст.: дис. . канд. мед. наук / Л.Г. Сеннова. Куйбышев, 1981. - 197с.

81. Симановский, А.И. Сравнительный анализ изменения биомеханических свойств склеры в процессе естественного старения и при развитии глаукоматозной патологии Текст. / А.И. Симановский // Глаукома. 2005. - № 4. - С. 13-19.

82. Современная офтальмология Текст.: руководство для врачей / под ред. В.Ф. Даниличева. СПб.: Питер, 2000. - 672с.

83. Ставицкая, Т.В. Простагландины в офтальмологии Текст. / Т.В. Ставицкая, Е.А. Егоров // Клин, офтальмология. 2001. - Т. 2, № 2. - С. 63-66.

84. Степанова, Е.А. Клинические особенности глаукомы с нормальным давлением Текст.: дис. . канд. мед. наук / Е.А. Степанова. -М., 2006. -130с.

85. Страхов, В.В. Динамическая ригидометрия Текст. / В.В. Страхов, В.В. Алексеев // Вестн. офтальмолгии. 1995. -№ 1. - С. 18-20.

86. Страхов, B.B. Сфигмометрический метод исследования ригидности глаза Текст. / В.В. Страхов, В.В. Алексеев // Сб. науч. ст. Современные методы и диагностики и лечения заболевания роговицы и склеры. М., 2007. - С. 293-299.

87. Сухарева, JI.A. Лазерные методы лечения глаукомы Текст. / Л.А. Сухарева, М.А. Фролов // Сб. тр. XI Международной конф. Новые медицинские технологии и квантовая медицина. М., 2005. - С. 110-112.

88. ПО.Тарутта, Е.П. Методы исследования склеры в клинике прогрессирующей близорукости Текст. / Е.П. Тарутта // Сб. науч. ст. Современные методы и диагностики и лечения заболевания роговицы и склеры. М., 2007. - С. 300-303.

89. Черкасова, И.Н. Экспериментальное определение функциональной роли различных путей оттока внутриглазной жидкости Текст. / И.Н. Черкасова, O.A. Воропай // Вестн. офтальмологии. 1977. - № 4. - С. 4-9.

90. ПЗ.Чупров, А. Д. Анализ эффективности различных органосохранных операций при терминальной глаукоме Текст. / А.Д. Чупров, И.А. Гаврилова // Сб. конф. Глаукома, теории, тенденции, HRT- клуб. М., 2010.-С. 395-400.

91. Шабан, Н.Х. Медикаментозная, лазерная и хирургическая коррекция повышения офтальтонуса после антиглаукоматозных операций Текст.: автореф. дис. . канд. мед. наук / Н.Х. Шабан. М., 1998. - С. 23.

92. Шевченко, М.В. Эластотонометрия как метод оценки биомеханических особенностей фиброзной оболочки глаза Текст. / М.В. Шевченко, О.В. Братко // Сб. научн. трудов. IX Всерос. школа офтальмол. М., 2010. - С. 183-189.

93. Шевченко, M.B. Основы региональной модели противоглаукомной службы на базе клинико-эпидемиологического мониторинга глаукомы Текст.: дис. . д-ра мед. наук / М.В. Шевченко. Самара, 2005. - 230с.

94. Шмырева, В.Ф. Декомпрессионные операции на зрительном нерве как метод лечения атрофии зрительного нерва у больных глаукомой Текст. /

95. B.Ф. Шмырева, E.H. Мостовой, В.В. Шершнев // Глаукома. Сборник научных трудов. М., 1996. - С. 353-357.

96. Шмырева, В.Ф. Декомпрессионные операции на зрительном нерве при глаукоме Текст. / В.Ф. Шмырева, М.М. Краснов, E.H. Мостовой // Вестн. офтальмол. 1989. - № 5. - С. 8-12.

97. Эфрон, Н. Отек роговицы, вызванный ношением контактных линз Текст. / Н. Эфрон // Глаз. 1999. - № 4. - С. 4-11.

98. Эффективность применения трансконъюнктивальной диодлазеркоагуляции цилиарного тела в лечении терминальной болящей глаукомы Текст. /В.В. Егоров, E.JI. Сорокин, А.Н. Марченко [и др.] // Глаукома. 2009. - № 2.1. C. 33-36.

99. Яснецова, Н.М. Операция иридо-склерэктомия при глаукоме Текст.: автореф. дис. . канд мед. наук / Н.М. Яснецова. Смоленск, 1958. - С. 4-14.

100. A comparison study of pulsitile ocular blood flow in normal eyes and primary open angle glaucoma Text. / M.Z. Zhang, Z.F. Fu, X.R. Liu, C. Zheng // Zhonghua Yan Ke Za Zhi. 2004. - Vol. 40, № 4. - P. 250-253.

101. Ameen, D.B. Lattice Model for Computing the Transmissivity of the Cornea and Sclera Text. / D.B. Ameen, M.F. Bishop, T.A. McMullen // Biophys. J. 1998. - Vol. 75, № 5. - P. 2520-2531.

102. Anterior scleral canal geometry in pressurised (IOP 10) and non-pressurised (IOP 0) normal monkey eyes Text. / A.J. Bellezza, CJ. Rintalan, H.W. Thompson [et al.] // British Journal of Ophthalmology. 2003. - Vol. 87. - P. 1284-1290.

103. Arciniegas, A. Mechanical behavior of the sclera Text. / A. Arciniegas, L.E. Amaya // Ophthalmologica. 1986. - Vol. 193, № 1. - P. 45-55.

104. Asejczyk-Widlicka, M. The elasticity and rigidity of the outer coats of the eye Text. / M. Asejczyk-Widlicka, B.K. Pierscionek // Br. J. Ophthalmol. 2008. -Vol. 92, № io. - P. 1415-1423.

105. Battaglioli, J.L. Measurements of the compressive properties of scleral tissue Text. / J.L. Battaglioli, R.D. Kamm // Investigative Ophthalmology and Visual Science. 1984.-Vol. 25, № l.-P. 59-65.

106. Bellezza, A.J. The Optic Nerve Head as a Biomechanical Structure: Initial Finite Element Modeling Text. / A.J. Bellezza, R.T. Hart, C.F. Burgoyne // Investigative Ophthalmology and Visual Science. 2000. - Vol. 41. - P. 2991— 3000.

107. Biomechanical stress in glaucoma cause and effect Text. / A. Neacsu, G. Tuchila, M. Trifu [et al.] // Oftalmologia. 2004. - Vol. 48, № 4. - P. 93-98.

108. Botulinum Toxin to Improve Facial Wound Healing: A Prospective, Blinded, Placebo-Controlled Study Text. / H.G. Gassner, A.E. Brissett, C.C. Otley [et al.] // Mayo Clin. Proc. 2006. - Vol. 81, № 8. - P. 1023-1028.

109. Deformation of the Lamina Cribrosa and Anterior Scleral Canal Wall in Early Experimental Glaucoma Text. / A.J. Bellezza, C.J. Rintalan, H.W. Thompson, J.C. Downs [et al.] // Investigative Ophthalmology and Visual Science. 2003. -Vol. 44.-P. 623-637.

110. Dunn, M.G. Mechanical analysis of hypertrophic scar tissue: structural basis for apparent increased rigidity Text. / M.G. Dunn, F.H. Silver, D.A. Swann // J. Invest. Dermatol. 1985. - Vol. 84, № 1. - P. 9-13.

111. Ebneter, A. Non-invasi ve biometric assessment of ocular rigidity in glaucoma patients and controls Text. / A. Ebneter, B. Wagels, M.S. Zinkernagel // Eye (Lond). 2009. - Vol. 23, № 3. - P. 606-617.

112. Eisenlohr, J.E. The relationship between pressure and volume changes in living and dead rabbit eyes Text. / J.E. Eisenlohr, M.E. Langham // Investigative Ophthalmology. 1962. - Vol. 1, № 1. - P. 63-77.

113. Elaboration of the conception of the biomechanical model of the aqueous outflow Text. / O.V. Svetlova, N.V. Zinovieva, I.S. Krylova [et al.] // Rus. J. Biomechanics. 2001. - № 3. - P. 23-29.

114. Factors for Glaucoma progression and the effect of treatment Text. / M.C. Leske, A. Heijl, M. Hussein [et al.] // Arch. Ophthalmol. 2003. - Vol. - 121. -P. 48-56.

115. Fine, I. Optical properties of the sclera Text. / I. Fine, E. Louwinger, A. Weinreb [et al.] // Phys. Med-Biol. 1985. - Vol. 30. - P. 565-571.

116. Friberg, T.R. A comparison of the elastic properties of human choroid and sclera Text. / T.R. Friberg, J.W. Lace // Exp. Eye Res. 1988. - Vol. 47, № 3. -P. 429-436.

117. Fukusaku, H. Anterior Ciliary's Sclerotomy with Silicone Expansion Plug Implantation: Effect on Presbyopia and Intraocular Pressure Text. / H. Fukusaku, J. Marrón // Int. Ophtalmol. Clin. 2001. - Vol. 41, № 2. - P. 133— 141.

118. Iliev, M.E. Long-term outcome of trans-scleral diode laser cyclophotocoagulation in refractory glaucoma Text. / M.E. Iliev, S. Gerber // Br. J. Ophthalmol. 2007. - Vol. 6, № 91. - P. 1631-1635.

119. Johnstone, M.A. The aqueous outflow system as a mechanical pump: evidence from examination of tissue and aqueous movement in human and non-human primates Text. / M.A. Johnstone // J. Glaucoma. 2004. - Vol. 13, № 5. - P. 421-438.

120. Ku, D.N. Scleral creep in vitro resulting from cyclic pressure pulses: applications to myopia Text. / D.N. Ku, P.R. Greene // Am. J. Optom. Physiol. Opt. 1981. - Vol. 58, № 7. - P. 528-535.

121. Kusakari, T. Regional scleral changes in form-deprivation myopia in chicks Text. / T. Kusakari, T. Sato, T. Tokoro // Exp. Eye Res. 1997. - Vol. 64, № 3. -P. 465-476.

122. Lin, P. Contact Transscleral Neodymium: Yttrium-Aluminum-Garnet Laser Cyclophotocoagulation: Long-term Outcome Text. / P. Lin, G. Wollstein, J.S. Schuman // Ophthalmology. 2004. - Vol. 111, № 11. - P. 2137-2143.

123. Lyon, C. Ocular rigidity and decay curves analyzed by two nonlinear systems Text. / C. Lyon, W.K. McEwen, M.D. Shepherd // Investigative Ophthalmology. 1970. - Vol. 9, № 12. - P. 936-945.

124. Matthes, R. Combined cryocoagulation of ciliary body and retina in neovascular glaucoma. Initial experience Text. / R. Matthes, E. Spörl // Ophthalmologe. -1993. Vol. 90, № 6. - P. 599-602.

125. Ocular Rigidity in Living Human Eyes Text. / I.G. Pallikaris, G.D. Kymionis, H.S. Ginis [et al.] // Investigative Ophthalmology and Visual Science. 2005. -№46.-P. 409—414.

126. Ocular Rigidity, Ocular Pulse Amplitude, and Pulsatile Ocular Blood Flow: The Effect of Intraocular Pressure Text. / A.I. Dastiridou, H.S. Ginis, De D. Brouwere [et al.] // Investigative Ophthalmology and Visual Science. 2009. -№50.-P. 5718-5722.

127. Pallikaris, I.G. Ocular Rigidity in Living Human Eyes Text. / I.G. Pallikaris, G.D. Kymionis, H.S. Ginis // Biophys. J. 1998. - Vol. 75, № 5. - P. 25202531

128. Pan, Y. Natural history of glaucoma Text. / Y. Pan, R. Varma // Indian Journal of Ophthalmology. 2011. - Vol. 59. - S. 19-23.

129. Paterson, C.A. Effect Upon Ocular Rigidity and Intraocular Pressure Text. / C.A. Paterson, E.F. Paterson, S.A. Briggs // Arch Ophthalmol. 1971. Vol. 86, №4.-P. 425-431.

130. Phillips, J. R. Pressure-Induced Changes in Axial Eye Length of Chick and Tree Shrew: Significance of Myofibroblasts in the Sclera Text. / J.R. Phillips, McBrien A. Neville // Investigative Ophthalmology and Visual Science. 2004. -Vol. 45.-P. 758-763.

131. Pinsky, P.M. Computational modeling of mechanical anisotropy in the cornea and sclera Text. / P.M. Pinsky, D. Heide, D. Chernyak // J. Cataract Refract Surg.-2005.-Vol. 31, № l.-P. 136-145.

132. Posterior scleral thickness in perfusion-fixed normal and early-glaucoma monkey eyes Text. / J.C. Downs, M.E. Ensor, A.J. Bellezza [et al.] // Investigative Ophthalmology and Visual Science. 2001. - Vol. 42, № 13. - P. 3202-3210.

133. Pueyo, M. Ciliary ablation with diode laser. Long-term study Text. / M. Pueyo, F.M. Honrubia, A. Sánchez [et al.] // Arch. Soc. Esp. Oftalmol. 2001. - Vol. 76, №3.-P. 165-168.

134. Quigley, H.A. The number People with glaucoma worldwide in 2010 and 2020 Text. / H.A. Quigley, A.T. Broman // Br. J. Ophthalmol. 2006. - Vol. 90. - P. 262-267.

135. Saiduzzafar, Hamida. Studies in ocular rigidity Text. / Hamida Saiduzzafar // Brit. J. Ophthalmology. 1962. - № 46. - P. 717-729.

136. Schachar, R.A. Scleral Epansion Band Procedure: Therapy for Ocular Hypertension and Primary Open-angl Glauocoma Text. / R.A. Schachar // Ann. Ophthalmol. 2000. - Vol. 32, № 2. - P. 87-89.

137. Scheie, H.G. Retraction of scleral wound edges as a fistulizing procedure for glaucoma Text. / H.G. Scheie // Am. J. Ophtal. 1958. - Vol. 45. - P. 220.

138. Schubert, H.D. The Role of Inflammation in CW Nd:YAG Contact Transscleral Photocoagulation and Cryopexy Text. / H.D. Schubert, J.L. Federman // Investigative Ophthalmology & Visual Science. 1989. - Vol. 30, № 3. - P. 9.

139. Shields, M.B. Textbook of Glaucoma Text. / M.B. Shields. 3rd ed. - USA, 1992.- 134p.

140. Silver, D.M. Pressure-volume relation for the living human eye Text. / D.M. Silver, O. Geyer // Curr. Eye Res. 2000. - Vol. 20, № 2. - P. 115-120.

141. The mechanism of accomation and presbyopia in the primate Text. / R.A.lia i

142. Schachar, T.D. Black, R.L. Kash et al. // Ann. Ophthalmol. 1995. - Vol. 27, №2.-P. 58-67.

143. Tokoro, T. Influence of intraocular pressure on axial elongation Text. / T. Tokoro, M. Funata, Y. Akazawa // J. Ocul. Pharmacol. 1990. - Vol. 6, № 4. -P. 285-302.

144. Viscoelastic Material Properties of the Peripapillary Sclera in Normal and Early-Glaucoma Monkey Eyes Text. / J.C. Downs, J.K. Francis Suh, K. Thomas [et al.] // Investigative Ophthalmology and Visual Science. 2005. - Vol. 46. - P.

145. Watson, P.G. Scleral structure, organisation and disease. A review Text. / P.G. Watson, R.D. Young // Exp. Eye Res. 2004. - Vol. 78, № 3. - P. 609-623.540.546.

Автореферат диссертации по медицине на тему КОРРЕКЦИЯ РИГИДНОСТИ ГЛАЗНОГО ЯБЛОКА У БОЛЬНЫХ ТЕРМИНАЛЬНОЙ ГЛАУКОМОЙ (ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНО-КЛИНИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)

Оглавление диссертации Синеок, Андрей Евгеньевич :: 2012 :: Самара

Введение диссертации по теме "Глазные болезни", Синеок, Андрей Евгеньевич, автореферат

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2012 года, Синеок, Андрей Евгеньевич

Похожие научные работы

Каталог диссертаций