Автореферат и диссертация по медицине (14.01.23) на тему:Особенности течения хронической почечной недостаточности у пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы на фоне кардиоваскулярной патологии

На правах рукописи

005049354

Стахнёв Евгений Юрьевич

Особенности течения хронической почечной недостаточности у пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы на фоне кардиоваскулярной патологии

14.01.23 - Урология (мед. науки)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

7 ФЕВ 2013

Москва —2013

005049354

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России)

Научный руководитель:

заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор ПУШКАРЬ Дмитрий Юрьевич Научный консультант:

заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор ВЁРТКИН Аркадий Львович

Официальные оппоненты:

Винаров Андрей Зиновьевич — доктор медицинских наук, профессор (ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И. М. Сеченова Минздравсоцразвития России», профессор кафедры урологии).

Рыбаков Граф Сергеевич — доктор медицинских наук, профессор (ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России, профессор кафедры хирургических болезней и клинической ангиологии).

Ведущее учреждение:

ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздравсоцразвития России

заседании диссертационного совета Д 208.041.06, созданного на базе ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России по адресу: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета имени А.И. Евдокимова (127206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а)

О-О

Защита состоится

часов на

Автореферат разослан « ¿>¿<3» ^ 2013

г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Пономарёва Юлия Николаевна

Актуальность проблемы

По современным представлениям, прогрессирование хронической почечной недостаточности (ХПН) неизбежно сопряжено с декомпенсацией кардиоваскулярной патологии и составляет ключевое звено в кардио-ренальном континууме (Eknoyan G., 1999).

Почка является одной из главных мишеней гипертонической болезни (ГБ), а ХПН - одним из её исходов. Развивающийся при этом нефросклероз, в 10-20% является причиной всех новых случаев возникновения ХПН, требующей проведения гемодиализа (Brunner F.P., Seiwood N.H., 1992).

Помимо этого, ситуация усугубляется развитием диабетической неф-ропатии у пациентов с сочетанием ГБ и сахарного диабета типа 2 (СД 2) -фактора способствующему не только развитию ХПН, но и причин ее негативного прогноза (Дедов И.И., 2000).

По данным мониторинга результатов аутопсий проведенных за последние три года сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) в 48% являются причиной всех летальных исходов в соматическом стационаре (Вёрткин А.Л., 2010). При этом доля больных ГБ и СД 2 типа в структуре этих исходов составляют, соответственно, 98% и 20%

Таким образом, рост ССЗ и ассоциированных с ними состояний объясняет тот факт, что в последние годы повсеместно отмечается тенденция к неуклонному росту числа больных, страдающих ХПН. Только, в Москве за 10 лет (с 1995 по 2004 гг.) количество таких больных возросло в 4,7 раза (Томилина H.A., 2005).

При этом следует отметить, что в худшем положении находятся мужчины, у которых одновременно с ССЗ часто развивается доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) (Zakaria L., 2001; Braun М., 2003). Это является объяснением того факта, что за последние 7 лет в Москве на 2,2% увеличилась смертность от заболеваний мочеполовой системы у мужчин (Зайратьянц О.В., 2008).

В наблюдениях Shah M. и Butler M. (2006) показано, что около 40% мужчин с ДГПЖ имеют ССЗ и на них расходуется на 44% больше денежных средств, чем на лиц, не имеющих данное сочетание заболеваний. Turgut F. в 2007 году показал, что 75% мужчин с ДГПЖ и никтурией имеют больший уровень артериального давления (АД), особенно в ночные часы, по сравнению с пациентами с нормальными размерами предстательной железы. При этом длительность ГБ у больных с ДГПЖ, в среднем на 6,3 года больше, чем при нормальном размере предстательной железе (Вёрткин A.JL, Кешоков Р.Х., 2009). У больных с ДГПЖ более чем в полтора раза чаще диагностируется СД 2 типа (Вёрткин A.JL, Лоран О.Б., 2008).

Хорошо известно, что ДГПЖ это прогрессирующее заболевание, способствующее появлению инфравезикальной обструкции, задержке мочеиспускания, камней в мочевом пузыре, пузырно-мочеточниковому рефлюксу, присоединению инфекции мочевыводящих путей, развитию двустороннего уретрогидронефроза и, как финала - ХПН (Лопаткин H.A., 1999; Григорян В .А., Дымов А.М., 2007).

Самым широко распространенным методом лечения больных ДГПЖ является медикаментозная терапия. Доказано, что кратковременное и длительное назначение ai-адреноблокаторов оказывает лечебное воздействие, устраняя динамический компонент инфравезикальной обструкции посредством расслабления гладкой мускулатуры простаты и шейки мочевого пузыря вследствие блокады ai-адренорецепторов (AUA, 2003).

Более того эта терапия способствует регрессии гипертрофии левого желудочка, улучшению чувствительности к инсулину и снижению АД, что в свою очередь приводит к снижению риска прогрессирования ССЗ и развития ХПН (Кириченко Л.Л., 2009).

В этой связи представляет интерес оценка эффективности блокады ar адренорецепторов у больных ХПН, развившейся на фоне ДГПЖ и кардиова-скулярной патологии. Это и определило цель настоящего исследования.

Цель исследования

Определить особенности течения хронической почечной недостаточности у пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы на фоне кардиоваскулярной патологии. Задачи исследования

1. На основании результатов аутопсии изучить распространенность сочетания хронической почечной недостаточности и доброкачественной гиперплазии предстательной железы у пациентов в кардиологическом стационаре.

2. Провести сравнительный анализ течения хронической почечной недостаточности у больных с аденомой предстательной железы на фоне сердечнососудистых заболеваний.

3. Оценить роль фармакологической коррекции аденомы предстательной железы на течение хронической почечной недостаточности у больных с кардиоваскулярной патологией.

Научная новизна

У стационарных пациентов, госпитализированных по поводу декомпенсации кардиологических заболеваний, хроническая почечная недостаточность и доброкачественная аденома предстательной железы встречается более чем у половины больных, а их сочетание — более чем у трети.

При сочетании аденомы предстательной железы и хронической почечной недостаточности констатировано более тяжелое течение сердечнососудистых заболеваний с высоким риском тромбоэмболических осложнений, большим уровнем артериальной гипертензии, степени гипертрофии миокарда и гликемии. У этих пациентов значительно хуже уродинамические показатели, в том числе на 12% - ниже уровень скорости клубочковой фильтрации, на треть меньше объём почек, более чем на 60% выше объём остаточной мочи и ниже скорость потока мочи.

Выявлена также прямая корреляция степени тяжести хронической почечной недостаточности с линейными размерами предстательной железы.

5

На фоне терапии доксазозином продемонстрировано увеличение скорости клубочковой фильтрации и потока мочи, а также уменьшение объёма остаточной мочи. Это сопровождалось достоверной гипотензивной реакцией и замедлением нарастания массы миокарда левого желудочка. Практическая значимость

Полученные данные свидетельствуют о высокой частоте встречаемости хронической почечной недостаточности и аденомы предстательной железы железы у больных кардиоваскулярной патологией, что существенно отяжеляет её течение.

Вместе с тем, выявлена крайне низкая частота прижизненной диагностики аденомы предстательной железы у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями (7,1%)

В каждом пятом случае, несмотря на очевидные признаки хронической почечной недостаточности, отсутствие на это указания в клиническом диагнозе является отражением недостаточного внимания кардиологов к данной проблеме.

Установлено, что причиной редкого назначения а-адреноблокаторов пациентам с хронической почечной недостаточностью и аденомой предстательной железы, является низкая частота прижизненной диагностики в условиях терапевтической клиники этой патологии, а также отсутствие в клинических рекомендациях указаний на необходимость применения в качестве препаратов первой линии пациентам с артериальной гипертензией и аденомой предстательной железы а-адреноблокаторов.

Раннее назначение а1-адреноблокаторов пациентам с аденомой предстательной железы и хронической почечной недостаточностью способствует уменьшению клинических симптомов интрафезикальной обструкции, улучшает качество жизни и прогноз пациентов с декомпенсацией кардиоваскулярной патологии.

Личное участие автора

Автором самостоятельно проведен анализ патологоанатомических заключений пациентов, умерших в общесоматическом стационаре за двухлетний период, что позволило выявить причины ХПН у больных кардиоваску-лярной патологией.

Диссертант самостоятельно изучил особенности течения ХПН у больных аденомой предстательной железы, в том числе, на фоне терапии ап-адреноблокаторами.

Автором проведена статистическая обработка диссертационного материала, обобщены полученные результаты, сделаны научные выводы и предложены практические рекомендации. Основные положения, выносимые на защиту

1. У пациентов с дестабилизацией сердечно-сосудистых заболеваний, находящихся на стационарном лечении в кардиологических отделениях имеется высокая встречаемость хронической почечной недостаточности и аденомы предстательной железы.

2. Это сочетание осложняет течение болезни и диктует необходимость назначения агадреноблокаторов.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в клиническую практику ГКБ № 50 и ГКБ № 81 Департамента здравоохранения города Москвы, Хабаровской краевой больницы № 1, а также в педагогический процесс кафедры терапии, клинической фармакологии и скорой медицинской помощи и кафедры урологии МГМСУ имени А.И. Евдокимова. Полученные данные включены в программу обучения студентов, интернов, ординаторов и слушателей ФПДО МГМСУ имени А.И. Евдокимова. Апробация диссертации

Материалы диссертации доложены на IV Конгрессе профессиональной ассоциации андрологов России (Сочи, 2009), VIII дальневосточной конференции урологов (Благовещенск, 2009), III и VI Национальных конгрессах

7

терапевтов (Москва, 2008, 2011), XI научно-образовательном форуме «Скорая помощь-2011» (Москва, 2011), а также на XVII Национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2010).

Апробация диссертации проведена на межкафедральной клинической конференции сотрудников кафедры урологии и кафедры терапии, клинической фармакологии и скорой медицинской помощи МГМСУ имени А.И. Евдокимова! 5.09.2011, протокол № 35. Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 работ, в том числе 4 — в журналах, рекомендованных ВАК РФ. Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 100 страницах машинописи, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, полученных результатов и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Библиография включает 23 отечественных и 144 зарубежных источника. Диссертация проиллюстрирована 14 таблицами и 18 рисунками.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Исследование включало три этапа. На первом этапе ретроспективно проведен анализ 681 протокола патологоанатомического вскрытия мужчин, поступивших в кардиологические отделения многопрофильного стационара Москвы по поводу декомпенсации ССЗ. Средний возраст больных составил 59,3±14,7 лет. В результате этого анализа у 424 больных (62,3%) была выявлена ХПН разной стадии и тяжести (рис. 1).

Морфологическим субстратом для постановки ХПН были признаки ар-терио- и артериолосклеротического нефросклероза, уменьшение почек в размерах, их бледность, грубая зернистость или бугристость, приращение почечной капсулы и истончение коркового слоя. В ряде случаев на поверхности почек выявляли постинфарктные рубцы и ретенционные кисты.

8

■ Наличие ХИН (п=424) ■ Отсутствие ХИН (п=257)

Рисунок 1. Встречаемость ХПН у пациентов с ССЗ

Тяжесть ХПН (табл. 1) определяли ретроспективно с помощь принятой классификации (1972 г.).

Таблица 1. Критерии диагностики ХПН

Стадии ХПН СКФ, мл/мин Креатинин крови, м км оль/л Мочевина крови, ммоль/л

Латентная 50 60 < 180 < 8,8

Компенсированная 30-49 180-300 8,8-10,0

Интермиттирующая 15-29 300-600 10,1-19,0

Терминальная 5-14 >600 > 19

Из 681 умерших на аутопсии у 372 (54,6%) была выявлена ДГПЖ (рис. 2) с характерным разрастанием ткани предстательной железы (аденоматоз-ная, фиброзная, мышечная и смешенная форма узловой гиперплазии), без признаков озлокачествления. При оценке тяжести ДГПЖ учитывали признаки инфравезикальной обструкции (гипертрофия и/или атония детрузора, дивертикулы мочевого пузыря, восходящая уроинфекция, расширение мочеточников и чаше-лоханочной системы почек, гидронефроз).

■ Наличие ДГПЖ (п=372) ■ Отсутствие ДГПЖ (п=309)

Рисунок 2. Встречаемость ДГПЖ у пациентов с соматической патологией

Тяжесть ДГПЖ (табл. 2) оценивали ретроспективно по классификации Гюйона(1993).

Таблица 2. Критерии диагностики ДГПЖ

Стадии ДГПЖ Количество остаточной мочи, мл Состояние мочевого пузыря Изменения верхних мочевых путей

I стадия (компенсация) ДО 50 гипертрофия детрузора нет или выражены незначительно

II стадия (субкомпенсация) более 50 ячеистость, трабекулярность стенки мочевого пузыря расширение и извитость мочеточников, латентная стадия ХПН

III стадия (декомпенсация) парадоксальная ишурия формирование ложных дивертикулов интермиттирующая или терминальная стадия ХПН

В дальнейшем из 424 пациентов с ХПН были сформировано две группы: «А» - 226 больных, у которых была диагностирована ДГПЖ (средний возраст составил 58,1±13,2 лет) и «В» - 198 пациентов, у которых ДГПЖ отсутствовала (средний возраст составил 63,4±10,6 лет). Данные группы пациентов были сопоставимы по возрасту и тяжести ХПН.

На втором этапе был проведен скрининг на предмет выявления ХПН и ДГПЖ 713 мужчин поступивших в течение 3-х месяцев в кардиологические отделения стационара по поводу декомпенсации основной патологии. Средний возраст больных составил 63,5±7,9 лет.

В качестве основного лабораторного метода диагностики ХПН использовали клиренс эндогенного креатинина по стандартной методике. Всем пациентам утром, сразу после сна, предлагалось выпить около 300-400 мл жидкости, а через 10-15 минут опорожнить мочевой пузырь. Заметив точное время окончания мочеиспускания, пациент ложился в постель и дважды ровно через 60 и 120 минут повторно опорожнял мочевой пузырь в отдельную посуду, отправляемые затем в лабораторию. В промежутках между мочеиспусканиями из вены забиралось 6-8 мл крови для определения креатинина плазмы. Все больные были осмотрены урологом, всем выполнено ультразвуковое исследование предстательной железы, урофлоуметрия, а также определён простатспецифический антиген (ПСА).

В результате скрининга ХПН была выявлена у 217 человек (30,4%), в том числе у 73 (средний возраст 56,3±13,4 лет) не имевших аденомы предстательной железы, обозначенные группой «I» и 144 (66,4%) со средним возрастом 59,4±12,8 лет, имевших ДГПЖ, составившие группу «II» (рис. 3). Диагностику ДГПЖ осуществляли по анкете IPSS (International Prostate Symptom Scale), согласно которой диагностическими критериями являются: суммарный балл > 8, увеличение размеров простаты > 22 х 32 мм, повышение плотности предстательной железы, а также ассиметричность её контуров.

• ХПН + ДГПЖ (п= 144) ■ ХПН без ДГПЖ (п=73)

Рисунок 3. Встречаемость ДГПЖ у пациентов с ХПН

Обе группы пациентов были сопоставимы по возрасту, полу и основной соматической патологии (табл. 3)

Таблица 5. Характеристика групп пациентов с ХПН

Группы больных «I» ХПН без ДГПЖ (п=73) «II» ХПН + ДГПЖ (п=144)

Средний возраст, лет 56,3±13,4 59,4±12,8

Ишемическая болезнь сердца 41 (56,2%) 84 (58,7%)

Последствия перенесенных ОНМК 21 (28,8%) 50 (34,7%)

Артериальная гипертензия 61 (83,6%) 123 (85,3%)

Сахарный диабет типа 2 27 (36,9%) 46 (32,1%)

ХОБЛ 16(21,9%) 21 (14,7%)

Диагноз гипертонической болезни (ГБ) ставили на основании клинического обследования, исключения симптоматического характера артериальной гипертонии и результатов суточного мониторирования артериального давления (СМАД), которое проводилось с помощью прибора ТМ-2421 (AND, Япония) по стандартной методике с измерением АД в дневное и ночное время с интервалом 15 и 30 минут, соответственно.

Определяли средние значения систолического (САД), диастолического (ДАД) и пульсового (ПАД) АД, индексы времени (ИВ) САД и ДАД, вариабельность (В) САД и ДАД, степень ночного снижения САД и ДАД, величину утреннего подъема САД и ДАД. СД констатировали на основании анамнестических сведений, а также концентрации глюкозы крови, измеренной натощак и превышающей 6,5 ммоль/л, и уровня гликированного гемоглобина.

Диагностику ИБС осуществляли на основании клинической картины и данных холтеровского мониторирования электрокардиограммы (ЭКГ) с использованием программно-аппаратного комплекса Schiller Microvit МТ-100 (Швейцария). Исследование осуществляли по стандартной методике с записью трех отведений в течение суток. Критерии диагноза ССЗ соответствовали международным и отечественным рекомендациям.

Третий этап включал в себя проспективное исследование эффективности и безопасности лечения ДГПЖ у 144 больных с ХПН на фоне дестабилизации ССЗ ai-адреноблокатором - доксазозином мезилатом. Пациенты группы «II» методом «случай-контроль» были разделены на две сопоставимые по полу, возрасту, основной и сопутствующей патологии группы («А» и «В») и продолжили исследование (табл. 4 и 5).

Таблица 4. Характеристика пациентов с ДГПЖ

Заболевания Группа I Доксазозина мезилат (п=75) Группа П Контроль (п=69)

Средний возраст, лет 59,4±12,8 58,4±11,9

Ишемическая болезнь сердца 41 (56,2%) 84 (58,7%)

Хронические цереброваску-лярные заболевания 21 (28,8%) 50 (34,7%)

Гипертоническая болезнь 61 (83,6%) 123 (85,3%)

Сахарный диабет типа 2 27 (36,9%) 46 (32,1%)

Как следует из таблицы 4, наиболее частой кардиальной патологией, дестабилизация которой послужила поводом для госпитализации и стационарного лечения, являлись ГБ (84,5%) и ИБС (57,5%). Реже за медицинской помощью обращались пациенты с декомпенсацией СД (34,5%).

12

В первую группу вошли 75 больных (средний возраст 59,4±12,8 лет), которым с первых часов стационарного лечения назначали аг адреноблокатор - доксазозина мезилат («Кардура», Пфайзер) в дозе 1 мг 1 раз в сутки. В дальнейшем при хорошей переносимости дозу постепенно увеличивали максимально до 4 мг однократно в сутки. Препарат пациенты принимали внутрь после завтрака, запивая достаточным количеством воды. Курс лечения доксазозином составил 30 дней. Остальные 69 пациентов (средний возраст 58,4±11,9 лет) доксазозина мезилат не получали и составили группу контроля.

Таблица 5.Характеристика групп пациентов с ХПН и ДГПЖ

Группы больных Группа «А» ХПН + ДГПЖ (п=75) Группа «В» ХПН + ДГПЖ (п=69)

Средний возраст, годы 59,4±12,8 58,4±11,9

Среднее САД, мм.рт.ст. 163±12 160±11

Среднее ДАД, мм.рт.ст. 96±8 99±7

Масса миокарда левого желудочка, г 368,1±92,7 364,8±88,5

Глюкоза крови, ммоль/л 7,4±2,8 7,8±2,4

Креатинин крови, мкмоль/л 159,4±10,1 161,7±9,8

Мочевина крови, ммоль/л 10,7±1,8 11,2±1,1

Скорость клубочковой фильтрации, мл/мин/1,7 м2 24,3±2,8 26,7±3,1

Объем почек, см3 70,1±3,9 73,1±2,6

Объем простаты, см3 46,6±12,7 44,1±15,3

Общий ПСА,нг/мл 3,1±1,7 2,9±1,9

Остаточная моча, мл 110± 15,1 116±12,8

Макс, скорость потока мочи, мл/с 8±3,1 9±2,5

Размеры простаты, см 4,4±0,13 4,3±0,41

Объем простаты, мл 42,5±1,9 41,8±1,6

Через 30 дней всем больным были повторно проведены клиническое,

лабораторное и инструментальное обследование, после чего были проанализированы полученные результаты и проведена их статистическая обработка. Статистическую обработку результатов осуществляли в программе (^а^^са 6.0». Использовали следующие статистические методики: вычисление среднего значения, вычисление стандартного отклонения, расчет достоверности и

критерия Стьюдента, построение диаграмм и гистограмм. Различия между группами считали достоверно значимыми при р<0,05. Полученные результаты и их обсуждение

На первом этапе в результате скрининга 681 протокола аутопсии было выявлено, что причиной смерти 141 больного (20,6%) стала острая коронарная патология, 196 человек (28,7%) — хронические формы ишемической болезни сердца, 192 пациентов (28,1%) - злокачественные новообразования, 101 мужчины (14,8%) - хроническая обструктивная болезнь легких и 53 больных (7,8%) — декомпенсация алкогольной висцеропатии (рис. 4).

■ Острая коронарная патология

■ Хронические формы ИБС

■ Хроническая обструктивная болезнь легких

■ Алкогольная поливисцеропатия

■ Злокачественные новообразования

Рисунок 4. Основные заболевания, приведшие пациентов к смерти

Кроме того, у 524 умерших мужчин (76,9%) при жизни была диагностирована артериальная гипертензия различных степеней и тяжести, а у 181 больных (26,8%) - СД 2 типа. У 76 пациентов (11,2%) в анамнезе имело место комбинированное лечение по поводу злокачественных образований различных локализаций, 95 больных (13,9%) имели алкогольную поливисцеро-патию.

Наиболее частыми осложнениями пациентов с ССЗ были тромбоэмболия лёгочных артерий и их ветвей (45,1%), отёк лёгких (36,4%), нарушение архитектоники головного мозга (31,3%), пневмония (22,7%), эрозивно-язвенное поражение слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта (18,4%), пароксизмальная или постоянная форма мерцательной аритмии (14,3%) (рис. 5).

28%

22,3°/ 22,3%

49,5%

28,8%

450 350 250 150 50 -50

307

248

213

97

1251

1 ^

^ Отек легких

^ Отек головного мозга и кровоизлияния ■ Тромбоэмболия легочной артерии ^ Мерцательная аритмия » Острые эрозии ЖКТ

Хроническая почечная недостаточность ® Пневмония

Рисунок 5. Наиболее частые смертельные осложнения

Как упоминалось ранее, у 424 больных (62,3%) была диагностирована ХПН разной стадии и тяжести (табл. 6). Следует обратить внимание, что из 424 больных с подтвержденной на секции ХПН, последняя отсутствовала в клиническом диагнозе у каждого пятого (82 пациента, 19,3%), что является отражением недостаточного внимания кардиологов к данной проблеме. Таблица 6. Тяжесть течения ХПН у умерших больных

Стадия ХПН Количество больных, абс. Количество больных, %

Латентная 131 30,9

Компенсированная 194 45,7

Интермиттирующая 63 14,9

Терминальная 36 8,5

Как видно из представленных в таблице данных, большинство пациентов имело латентную и компенсированную стадии ХПН, которые были выявлены в 131 (30,9%) и 194 (45,7%) случаях, соответственно. Ещё 63 пациента (24,9%) имели интермиттирующую почечную недостаточность и 36 (8,5%) -терминальную. В большинстве случаев ХПН по данным аутопсии связывали с артериолонефросклерозом (72%) и диабетической нефропатией (28%).

Из 681 больного у 372 мужчин (54,6%) была выявлена ДГПЖ. При этом прижизненная диагностика ДГПЖ имела место только в 7,1% случаев (п=26). Это были больные либо поступившие с острой задержкой мочеиспускания, либо с признаками мочевой инфекции либо с гематурией (рис. 6). В остальных случаях ДГПЖ прицельно не оценивалась.

12 8 4 О

Острая задержка Гематурия (п=7) мочеиспускания(п=9)

Инфравезикальная Восходящая

обструкция (п=6) уроинфекция (п=4)

Рисунок 6. Мотивации к проведению диагностического поиска ДГПЖ

В свою очередь после аутопсии морфологами в 362 случаях (97,3%) ДГПЖ была расценена как сопутствующая патология, тем самым подчеркнув отсутствие ее взаимосвязи с развитием ХПН у соматических больных. Из 424 пациентов с соматической патологией и ХПН (рис. 7) на секции ДГПЖ была выявлена у 226 мужчин (53,3%).

46,7% 53,3% ■ ХПН+ДГПЖ (п=226)

■ ХПН без ДГПЖ (п=198)

Рисунок 7. Встречаемость ДГПЖ у пациентов с ХПН

Таким образом, согласно проведенному анализу, ХПН при наличии ДГПЖ встречается на 6,6% чаще, чем при её отсутствии. Однако на течение основной патологии у пациентов с ХПН наличие ДГПЖ в значительной степени утяжеляет течение заболевания.

Таблица 7. Тяжесть основной патологии в зависимости от наличия ДГПЖ

Характеристики «А» ХПН без ДГПЖ (п=198) «В» ХПН+ДГПЖ (11=226)

Среднее САД, мм.рт.ст. 156±11 165±13*

Среднее ДАД, мм.рт.ст. 95±5 103±7*

Масса миокарда ЛЖ, г 203±19 237±27*

Глюкоза крови, ммоль/л 5,4±1,8 6,3±2,0*

Креатинин крови, мкмоль/л 173±18 189±21*

Мочевина крови, ммоль/л 14,3±3,9 18,7±4,1*

* соответствует значению р<0,05

Так, из табл. 7 следует, что у больных с ХПН и ДГПЖ на 5,5% и 7,8% выше уровень, соответственно, САД и ДАД, на 14,3% - больше ММЛЖ, на 14,3% уровень глюкозы, на 8,5% - креатинина, на 23,5% - мочевины крови (р<0,05). При сравнении осложнений, ставших непосредственной причиной смерти больных с ССЗ и ХПН, были также выявлены различия в исследуемых группах пациентов (табл.8). Так, ХПН протекала тяжелее у пациентов с ДГПЖ, что отразилось в большей частоте развития у них терминальной ее стадии (11,7% против 4,5% (р<0,05)). Кроме того, у больных с сочетанием ХПН и ДГПЖ чаще, чем у пациентов с нормальной предстательной железой развивалась массивная фатальная ТЭЛА (35,4% против 23,2% (р<0,05)), что объясняется застоем крови в расширенных венах малого таза и повышенным тромбообразованием в них.

Таблица 8. Структура осложнений и причин смерти больных ХПН

Смертельные осложнения Причина смерти

Группа «А» (п=198) Группа «В» (п=226)

ХПН 9 (4,5%) 27(11,7%)*

ТЭЛА 46 (23,2%) 80 (35,4%)*

Отёк легких 52 (26,3%) 53 (23,5%)

Отёк головного мозга 27 (13,6%) 21 (9,3%)

Кровоизлияние в головной мозг 21 (10,6%) 20 (8,8%)

Пневмония 16(8,1%)* 7 (3,1%)

Острые эрозии ЖКТ (кровотечение) 9 (4,5%) 7 (3,1%)

Мерцательная аритмия (фибрилляция) 18(9,2%)* И (5,1%)

* соответствует значениюр<0,05

Необходимо заметить, что всем пациентам с ХПН вне зависимости от её степени тяжести при наличии многолетней артериальной гипертензии назначали терапию ингибиторами АПФ (89,4%), р-блокаторами (36,1%), антагонистами Са (44,8%) и сартанами (14,8%). При этом проводимая терапия в целом соответствовала клиническим рекомендациям ведения пациентов с ГБ и ХПН и включала в себя иАПФ, сартаны и петлевые диуретики. Однако частота назначения а-адреноблокаторов у пациентов с ХПН и ДГПЖ была мизерной и составила лишь 6,9% (табл. 9).

Препараты Группа «А» (п=198) Группа «В» (п=226)

ингибиторы АПФ 176 (88,9%) 203 (89,8%)

антагонисты рецепторов АТ-П 35 (17,7%)* 27(11,9%)

(3-адреноблокаторы 69 (34,9%) 84 (37,2%)

а-адреноблокаторы 6 (3,1%) 24 (10,7%)*

антагонисты Са 98 (49,8%)* 92 (40,7%)

диуретики 191 (96,5%) 219 (96,9%)

* соответствует значениюр<0,05

Возможно, это связано с одной стороны с низкой частотой прижизненной диагностикой ДГПЖ в условиях кардиологической клиники, с другой — отсутствием в клинических рекомендациях а-адреноблокаторов, как препаратов первой линии терапии. Таким образом, ХПН является осложнением основного соматического заболевания в 62,3% случаев, при этом в 53,3% случаев, на секции, у этих пациентов выявляют и ДГПЖ, которая при жизни диагностируется крайне редко. Хотя ХПН и является следствием сосудистых болезней и/или СД, наличие ДГПЖ утяжеляет течение этого осложнения. В табл. 10 представлено сравнение клинических, лабораторных и инструментальных показателей у мужчин, находившимся в стационаре с ХПН и ДГПЖ. Таблица 10. Лабораторные и инструментальные показатели в группах муж-

чин с соматическими заболеваниями

«I» «Н»

Характеристики ХПН без ДГПЖ ХПН+ДГПЖ

(п=73) (11=144)

Среднее САД, мм.рт.ст. 155±11 16ШЗ

Среднее ДАД, мм.рт.ст. 93±7 98±6

Креатинин крови, мкмоль/л 156,3±14,7 160,6±12,2*

Мочевина крови, ммоль/л 10,3±3,3 11,6±2,9*

Глюкоза крови, ммоль/л 6,2±3,9 6,7±2,4

Скорость клубочковой фильтрации, мл/мин/1,7 м2 28,3±1,6 24,8±3,7*

Объем почек, см 108,5±1,9 72,1±3,6*

Остаточная моча, мл 43,6±7,1 114±13,4*

Объем предстательной железы, см3 18,1 ±7,4 44,9 ± 14,5*

Макс, скорость потока мочи, мл/с 22±1,8 8±3,2*

* соответствует значениюр<0,05

Как видно из приведенных данных, у больных с ХПН и ДГПЖ на 12,4% ниже СКФ, на 33,5% - объём почек, на 59,7% больше объём простаты, а на 61,8% - объём остаточной мочи, на 65,6% ниже скорость потока мочи, чем у больных без ДГПЖ (р<0,05). Кроме того была выявлена корреляционная связь между наличием и степенью гиперкреатининемии и азотемии и линейными размерами предстательной железы (рис. 8).

Таким образом, течение ХПН у пациентов с соматической патологией и ДГПЖ, оцениваемое по динамике СКФ, скорости потока мочи, объёма простаты, объёма почек и объёма остаточной мочи является более тяжелым, чем у пациентов с ССЗ, но без ДГПЖ.

200 160 149 1 153 164 —4— 171

120 80 40 86 ф 11 113 X 121 144

0

3,4 - 3,7 см 3,7 - 4,0 см 4,0 - 4,3 см 4,3 - 4,7 см Рисунок 8. Размеры предстательной железы (см) и концентрации креатинина (мкмоль/л) и мочевины (ммоль/л)

На фоне проводимой гипотензивной терапии с добавлением доксазози-на мезилата было выявлено снижение САД и ДАД на 17,2% (р<0,05) и 14,6%, (против 11,4% и 15,2%, соответственно). Целевого уровня АД достигли34 больных (45%) в группе «А» и 15 пациентов (21%) в группе «В» (рис. 9).

■ Кардура (САД)

■ Кардура (ДАД)

200 150 100 50 0

135

141

¿8- I

84 ■

■ Контроль (САД)

■ Контроль (ДАД)

Изначально

Через 14 дней Через 3 месяца

Рисунок 9. Динамика артериального давления

Таким образом, у больных ГБ, нефроангиосклерозом, ХПН и ДГПЖ доксазозина мезилат приводит к достоверному снижению АД.

За время наблюдения масса миокарда левого желудочка (ММЛЖ) увеличилась в обеих группах, однако на фоне комбинированной гипотензивной терапии с участием доксазозинамезилата её прирост составил 4,6%, против 11,6% в контрольной группе (р<0,05) (рис. 10).

368,1 364,8

.393,1

412,6

374,3

382,2

•"♦—Кардура -Контроль

400 250 100 -50

Исходно Через 14 дней Через 3 месяца

Рисунок 10. Динамика массы миокарда ЛЖ на фоне терапии

Уровни креатинина и мочевины крови у пациентов группы «А» за три месяца терапии доксазозином снизились на 26,1% (р<0,05) и 27,1%, соответственно, против 18,3% и 24,1% в группе «В», соответственно (рис. 11 и 12). 15 Ю.7 11,2 99 10,3 8,5

А

10

5 0

I I

I

Изначально

Через 14 дней ■ Кардура «»Контроль

Через 3 месяца

Рисунок 11. Динамика концентрации мочевины крови 200 , 159,4 161,7 148,2 I55'4

;т*аё I I-.. I

100 о

117,8

132,1

Изначально

Через 14 дней | Кардура ■ Контроль

Через 3 месяца

Рисунок 12. Динамика концентрации креатинина крови

20

За 14 дней терапии докеазозином скорость клубочковой фильтрации увеличилась на 33,8% по сравнению с 14,1% в группе «В» (р<0,05) (рис. 13)

36,7

26,7

29,6

24,3

•"♦—Кардура Контроль

40 30 20 10 0

Исходно Через 14 дней Через 3 месяца

Рисунок 13. Динамика клиренса эндогенного креатинина (СКФ)

Трехмесячная терапия докеазозином способствовала также ослаблению признаков инфравезикальной обструкции, что отразилось в уменьшении количества остаточной мочи на 48,2% в группе «А» против 10,4% в группе контроля, соответственно (р<0,05), а также в восстановлении скорости мочеиспускания (на 49,1% против 19,2% в группе контроля) (р<0,05) (рис. 14 и 15).

150 100 50 0

Исходно Через 14 дней Через 3 месяца

Рисунок 14. Динамика объема остаточной мочи

"♦—Кардура -•-Контроль

25 20 15 -10 5 О

Qinax

'Норма

"ХПНбезДГПЖ •ХПН + ДГПЖ (Кардура) ХПН+ДГПЖ {контроль}

Рисунок 15. Показатели урофлоуметрии (С)тах)

Достоверного изменения объёма предстательной железы за время наблюдения в обеих группах получено не было, однако в группе «В» мы наблюдали прогрессирование уменьшения объема почек.

Лечение доксазозина мезилатом не повлияло на уровень общего простатического специфического антигена (ПСА) (рис. 17) 5 - 3,1 2,9 3,2 3,0

0

I 1

IКардура I Контроль

Изначально Через 3 месяца

Рисунок 17. Динамика общего простатического специфического антигена

Сводные данные о динамике клинических и лабораторных показателей у пациентов с ССЗ, ХПН и ДГПЖ представлены в табл. 11. Таблица 11. Динамика показателей у пациентов с ХПН

Критерии ХПН без ДГПЖ Р ХПН и ДГПЖ (Кардура) ХПН и ДГПЖ (Контроль) Р

Среднее САД, мм.рт.ст. Исходно 155±11 <0,05 163±12 160±11 <0.01

14 дней - 151±9 149±7 <0,01

90 дней 135±7 141±8 <0,01

Среднее ДАД, мм.рт.ст. Исходно 93±7 <0,1 96±8 99±7 <0,01

] 4 дней - 89±5 87±9 <0,01

90 дней 82±6 84±5 <0.01

Масса миокарда левого желудочка, г Исходно 330,9±81,5 <0,005 368,1±92,7 364,8±88,5 <0,01

14 дней - 374,3±85,1 393,1±80,4 <0,01

90 дней 382,2±88,7 412,6±90,1 <0,001

Креатинин крови, мкмоль/л Исходно 156,3±14,7 <0,1 159,4±10,1 161,7±9,8 <0,01

14 дней - 148,2±8,2 155,4±8,8 <0,01

90 дней 117,8±7,6 132,1±7,1 <0,001

Мочевина крови, ммоль/л Исходно 10,3±3,3 <0,1 Ю,7±1,8 11,2±1,1 <0,01

14 дней - 9,9±1,4 10,3±1,2 <0,01

90 дней 7,8±1,6 8,5±0,9 <0,01

СКФ, мл/мин/1,7 м2 Исходно 28,3±1,6 <0,01 24,3±2,8 26,7±3,1 <0,01

14 дней - 29,6±2,3 27,8±2,5 <0,01

90 дней 36,7±2,7 29,2±2,2 <0,001

Объем почек, см3 Исходно 108,5±1,9 <0,001 70,1±3,9 73,1 ±2,6 <0,01

14 дней - 69,7±2,8 71,5±3,1 <0,01

90 дней 68,8±3,1 68,2±2,9 <0,01

Объем простаты, см3 Исходно 18,1 ±7,4 <0,001 46,6±12,7 44,1±15,3 <0,01

14 дней - 46,2±9,3 44,2±13,1 <0,01

90 дней 46,9±9,1 50,1±6,2 <0,01

Критерии ХПН без ДГПЖ р ХПН и ДГПЖ (Кардура) ХПН и ДГПЖ (Контроль) Р

Общий ПСА, нг/мл Исходно 1,2±0,4 <0,001 3,1±1,7 2,9±1,9 <0,1

90 дней - 3,2±0,9 3,0±1,1 <0,1

Остаточная моча, мл Исходно 43,6±7,1 <0,001 110±15,1 116±12,8 <0,01

14 дней - 97±10,9 110±10,8 <0,001

90 дней 57±8,3 104±9,1 <0,000 1

Максимальная скорость потока мочи, мл/с Исходно 21±3,8 <0,001 8±3,1 9±2,5 <0,1

14 дней - 11±4,4 10±2,9 <0,1

90 дней 16±3,2 11±2,1 <0,001

Побочных эффектов зарегистрированных для доксазозина за время ис-

следования у пациентов не было.

Таким образом, полученные результаты позволяют широко использовать доксазозина мезилат в терапии ДГПЖ у пациентов с ССЗ и ХПН.

Выводы

1. У пациентов с декомпенсаций кардиоваскулярной патологии отмечается высокая распространенность хронической почечной недостаточности, доброкачественной аденомы предстательной железы и их сочетания.

2. Течение соматической патологии у пациентов с хронической почечной недостаточностью и доброкачественной аденомой предстательной железы, оцениваемое по частоте развития фатальных осложнений, функциональному состоянию почек, а также резистентности к мочегонной терапии, является более тяжелым и прогностически менее благоприятным.

3. Пациентам с хронической почечной недостаточности и доброкачественной аденомой предстательной железы на фоне дестабилизации сердечнососудистых заболеваний показана терапия агадреноблокаторами, которая способствует уменьшению признаков инфравезикальной обструкции, компенсации основного заболевания и улучшению качества жизни.

Практические рекомендации

1. Высокая частота встречаемости хронической почечной недостаточности и доброкачественной аденомы предстательной железы и их сочетания у па-

циентов с кардиоваскулярными заболеваниями диктует необходимость их раннего выявления и оценки степени тяжести.

2. Тяжелое течение сердечно-сосудистых заболеваний и хронической почечной недостаточности у пациентов с аденомой предстательной железы, требует назначения этой категории больных ai-адреноблокаторов.

3. Назначение доксазозина мезилата в дозе 4 мг в сутки улучшает прогноз у пациентов с хронической почечной недостаточностью и аденомой простаты на фоне декомпенсации сердечно-сосудистой патологии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Вёрткин А.Л., Скотников A.C., Стахнёв Е.Ю. Клинические комментарии к стандарту медицинской помощи больным с анурией и олигурией // Справочник фельдшера и акушерки №8, 2009, стр. 58-64

2. Ивченко A.B., Микаберидзе Э.Н., Скотников A.C., Харина М.К., Стахнёв Е.Ю. // Врач скорой помощи, №12, 2009, стр. 10-16

3. Вёрткин А.Л., Скотников A.C., Адонина Е.В., Звягинцева Е.И., Стахнёв Е.Ю. Место блокаторов рецепторов ангиотензина в терапии артериальной гипертензии у пациентов с полипатией // Русский медицинский журнал №8, 2009, стр. 589-594 (до 12. 2009 входил в перечень ВАК)

4. Вёрткин А.Л., Стахнёв Е.Ю., Скотников A.C. Особенности клинического течения хронической почечной недостаточности у пациентов с соматической патологией и доброкачественной гиперплазией предстательной железы // Лечащий Врач №1, 2010, стр. 56-61

5. Наумов A.B., Алексеев И.Д., Будылев С.А., Пак А.Д., Стахнёв Е.Ю. «Болезни стареющих мужчин: в фокусе предстательная железа» // Врач скорой помощи № 6, 2011, стр. 31-39

6. Пушкарь Д.Ю., Вёрткин А.Л., Скотников A.C., Стахнёв Е.Ю. Медико-социальное значение качественных сексуальных отношений // Аптекарь №5 (79), 2012, стр. 13-17

7. Пушкарь Д.Ю., Вёрткин А.Л., Скотников A.C., Стахнёв Е.Ю. Многоликая аденома или роль доброкачественной гиперплазии простаты в клинике внутренних болезней // Больница № 2, 2012, стр. 23-27

Отпечатано в РИО МГМСУ 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1. Заказ № 262. Тираж 100 экз.