Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:Совершенствование организации медицинской помощи больным с патологией предстательной железы в амбулаторных условиях

Работа выполнена в ФГУП «Всероссийский научно-исследовательский институт железнодорожной гигиены» Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека

04201456868 На правах рукописи

Дегтярёв Сергей Сергеевич

Совершенствование организации медицинской помощи больным с патологией предстательной железы в амбулаторных условиях

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Трифонова Наталья Юрьевна

Москва 2014г.

ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ .................................................................................................................4

ГЛАВА I. СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ОРГАНИЗАЦИИ

ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ ДГП и PIL .............11

1.1 Общая характеристика организации

амбулаторной консультативной урологической помощи ......................................11

1.2. Медико-социальные проблемы

доброкачественной гиперплазии предстательной железы .....................................17

1.3 Медико-социальные аспекты

проблемы рака предстательной железы ...................................................................26

1.4. Состояние здоровья и качество жизни больных с ДГПЖ................................32

ГЛАВА И. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.................................38

2.1. Этапы исследования, характеристика базы исследования..............................38

2.2. Методические приёмы исследования ................................................................42

ГЛАВА III. МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

МУЖЧИН С ЗАБОЛЕВАНИЕМ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ (ДОБРОКАЧЕСТВЕННАЯ ГИПЕРПЛАЗИЯ

ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ - ДГП) И РАКОМ ПРОСТАТЫ ........................44

3.1.Социально-гигиеническая характеристика трудовой

деятельности обследованного контингента.............................................................44

ГЛАВА IV. ОСОБЕННОСТИ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ

НАСЕЛЕНИЯ СТАРШЕГО ТРУДОСПОСОБНОГО ВОЗРАСТА .......................55

4.1. Уровень и структура общей заболеваемости

обследованного контингента......................................................................................55

4.2.характеристика хронической заболеваемости обследованного контингента и комплексная оценка

их состояния здоровья................................................................................................59

ГЛАВА V.ОСОБЕННОСТИ ОРГАНИЗАЦИЯ АМБУЛАТОРНОЙ ПОМОЩИ МУЖЧИНАМ С

ДОБРОКАЧЕСТВЕННОЙ ГИПЕРПЛАЗИЕЙ ПРОСТАТЫ .................................67

ГЛАВА VI. ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ УРОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ В

УСЛОВИЯХ МНОГОПРОФИЛЬНОЙ ГОРОДСКОЙ БОЛЬНИЦЫ....................77

6.1. Современные медико-организационные технологии

оказания урологической помощи в крупном городе ..............................................77

ЗАКЛЮЧЕНИЕ...........................................................................................................86

ВЫВОДЫ.....................................................................................................................97

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ....................................................................99

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ...........................................................................................100

Приложение 1...............................................................................................................116

Приложение 2..............................................................................................................119

Приложение 3..............................................................................................................132

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы. Доброкачественная гиперплазия простаты (ДТП) одно из наиболее распространенных заболеваний мужчин пожилого возраста. По данным ряда авторов (Камаев И.А., Севрбков Ф.А., 2011) доля мужчин с выявленной ДГП в возрасте старше 50 лет составляет 40,0%, доля мужчин старше 70 лет - 60,0%.

Многие исследователи отмечают рост заболеваний ДГП в последние годы с 507,8 на 100 тыс. мужского населения в 2010 году до 514,2 на 100 тыс. мужского населения в 2012 году (Аполихин О.И., Комарова В.А., 2012; Александрова Г.А., Лебедев Т.С., 2012).

Диагностика и лечение ДГП представляет собой не только серьезную медицинскую, но и большую социальную проблему. Пристальное внимание к заболеваниям предстательной железы связано с достаточно частым поражением мужского населения раком простаты (РП). РП в онкологической заболеваемости у мужчин занимает 2-е место после рака легкого (Гориловский Л. М., 1999, Мазо Е.Б., 2004, 2006).

В условиях современного развития урологии абсолютное большинство пациентов, страдающих ДГП, могут проходить весь цикл обследования и лечения на амбулаторно-поликлиническом этапе, где уровень онконастороженности врачей должен повышаться, а возможности комплексной медицинской помощи увеличиваться. В имеющейся литературе имеется много работ, посвященных лечению и диагностике ДГП и РП, но практически нет работ по организации качественной медицинской помощи при названных заболеваниях в условиях специализированных амбулаторных центров и отделений.

Определение путей оптимизации диагностики, лечения и наблюдения пациентов с ДГП и раннего выявления РП в условиях урологического отделения на базе городской поликлиники, решение вопросов преемственности и взаимосвязи между разными лечебно-профилактическими учреждениями на всех

этапах оказания медицинской помощи данной категории больных представляют собой актуальную проблему отечественного здравоохранения.

По данным научных исследований (European Association of Urology, Pocket Guidelines, 2008; Oelke M., Alivizatos G. et al., 2009; Балабанова A. H., 2008) уровень необоснованной госпитализации при ДТП остается по-прежнему высоким, имеется смещение акцентов оказания лечебно-диагностической помощи в пользу стационара. Вместе с тем, в передовых странах мира дорогостоящая стационарная помощь максимально обоснованно заменена амбулаторной, а время пребывания больного в стационаре минимизировано. Вопросы оперативного лечения решаются на уровне амбулаторного звена. Следует признать, что в нашей стране пока ещё имеют место случаи неполноценной догоспитальной диагностики при плановой госпитализации, что отрицательно сказывается на сроках лечения в стационаре, приводит к потерям экономического, социального и медицинского характера. Вот почему в соответствии с «Концепцией развития здравоохранения России 2020» вопросы совершенствования организации амбулаторно-поликлинической урологической помощи пациентам с доброкачественной гиперплазией простаты как группе высокого риска по развитию рака предстательной железы приобретают особое значение.

Настоятельная потребность в совершенствовании организации медицинской помощи больным с доброкачественной гиперплазией и раком простаты в амбулаторных условиях определила цель и задачи настоящего исследования.

Степень разработанности темы. Идея исследования базируется на углубленном анализе специализированной литературы, анализе обобщённых практических рекомендаций по совершенствованию специализированной урологической помощи мужчинам старше 50 лет с доброкачественной гиперплазией предстательной железы (ДТП) и своевременного выявления рака простаты (РП). Использованы данные сравнения с предыдущими исследованиями автора диссертационной работы, а так же с результатами других авторов (Шарафутдинов М.Ф., 2004; Севрюков Ф.А., 2012). В отличие от указанных работ,

в настоящем исследовании впервые определены факторы риска развития ДТП инсульта среди мужчин старше 50 лет в аспекте изменения преморбидного фона.

В отличие от указанных работ, в настоящем исследовании впервые предложена и апробирована стратегия развития амбулаторной службы с выделением деятельности диагностического отделения по выявлению ДТП и РП.

Таким образом, изучение особенностей возникновения и течения ДТП и РП среди мужчин старше 50 лет с целью снижения заболеваемости и сохранения здоровья делает проведение научных исследований в данном направлении особенно актуальным.

Цель исследования: научно-методическое обоснование мероприятий по совершенствованию организации медицинской помощи больным с доброкачественной гиперплазией и раком простаты в амбулаторных условиях (на примере консультативно-диагностического отделения).

Задачи исследования:

1. Провести анализ медико-социальной характеристики пациентов с патологией предстательной железы

2. Изучить социально-гигиенические факторы, влияющие на развитие патологии предстательной железы

3. Провести анализ организации медицинской помощи пациентам с патологией предстательной железы

4. Дать характеристику технологий амбулаторной диагностики доброкачественной гиперплазии предстательной железы и раннего выявления рака простаты.

5. Разработать стратегию развития амбулаторной урологической помощи пациентам с ДТП и РП в условиях КДО и оценить эффект от её внедрения.

Научная новизна:

• Установлено влияние на рост выявления ранних стадий ДГП и РП активной санитарно-просветительной работы с мужским населением.

• В работе детально проанализирована общая и хроническая заболеваемость мужчин с ДГП и РП, что позволило выявить рост уровня общей и хронической заболеваемости у мужчин старше 50 лет за последние 5 лет, изучить профиль патологии и определить изменение преморбидного фона, влияющего ан развитие вышеуказанной патологии.

• Изучение социально-гигиенической характеристики трудовой и внетрудовой деятельности обследованного контингента мужчин дало возможность определить основные факторы риска, способствующие развитию патологических состояний и формированию здоровья, что легло в основу разработки современных направлений развития амбулаторной урологической помощи по повышению выявляемое™ РП в условиях КДО.

• Обоснована стратегия развития амбулаторной урологической помощи пациентам с ДГП и РП, определены оптимальные формы работы КДО для обеспечения качественной и высококвалифицированной помощи больным ДТП и РП.

Теоретическая и практическая ценность работы:

Изучение основных характеристик технологий амбулаторной диагностики доброкачественной гиперплазии предстательной железы и раннего выявления рака простаты позволило разделить всех пациенты в зависимости от тактики ведения на 2 потока: пациенты, которым проводилось консервативное лечение и наблюдение, и те, которым показано оперативное лечение.

На примере действующей модели КДО установлены эффективные методы и формы работы отделения, позволяющие обеспечить больных ДГП, в том числе с подозрением на РП высоким уровнем специализированной помощи, снизить время пребывания этих групп больных в стационаре, повысить качество диагностики ДГП и РП на начальных стадиях.

Создана модель материально-технического обеспечения КДО, воспроизводимая на базе любой городской поликлиники, обеспечивающая современный уровень оказания помощи больным с ДГП и РП.

На основании результатов работы КДО доказана целесообразность проведения скрининговой программы наблюдения за мужчинами старше 50 лет в целях выявления РП на ранних стадиях.

Внедрение в практику результатов исследования.

Материалы работы нашли отражение в информационно-методическом письме, утверждённом, ФГБУ Московским научно-исследовательским онкологическим институтом им. П.А. Герцена Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Материалы исследования внедрены в практику работы Городской поликлиники № 69 филиал № 1, ГП № 12, в филиале № 30 - ГП № 111 г. Москвы.

Методология и методы исследования

При проведении настоящего исследования применялись следующие методы: библиографический, документальный, непосредственного наблюдения, социологический при анкетировании, выкопировка из медицинских и нормативно-правовых документов, статистический, аналитический и организационного эксперимента. Необходимое число наблюдений было рассчитано заранее как по общепринятым методикам, так и с использованием уравнения Джессена (Джессен Р., 1985).

Апробация результатов исследования. Основные положения и выводы диссертации доложены на: научно-практической конференции «Актуальные вопросы внедрения инновационных технологий в практику осуществления медико-социальной экспертизы с использованием положений МКФ» (Ростов-на Дону, декабрь 2011 г.); XII Дорожной научно-практической конференция врачей учреждений здравоохранения Московской железной дороги (Москва, декабрь, 2011г.); международной научной конференции «Инновации в медицине: основные проблемы и пути их решения» (Новосибирск, ноябрь 2011 г.); II Международной научно-практической конференции «Общество XXI века: итоги, вызовы, перспективы» (Ставрополь, декабрь 2013 г.).

Публикации: По материалам исследования опубликовано 10 работ, в том числе 4 статьи в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Особенностью медико-социальной характеристики пациентов с патологией предстательной железы является ухудшение преморбидного фона ДГП и РП.

2. Ряд социально-гигиенических факторов оказывает негативное влияние на развитие патологии предстательной железы.

3. В организации медицинской помощи пациентам с патологией предстательной железы имеют место недостатки, связанные с неудовлетворительными преемственностью и межучрежденческим взаимодействием в процессе оказания медицинской помощи.

4. Используемые технологии амбулаторной диагностики ДГП и раннего выявления РП в целом характеризуются положительно.

5. Стратегия развития амбулаторной урологической помощи пациентам с ДГП и РП в условиях КДО связана с внедрением объединенной технологии диагностики, что сопровождается положительным эффектом.

Личный вклад автора в проведённое исследование

Автором самостоятельно выполнен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, составлена программа и выбрана методология исследования, разработаны анкеты. Автором выполнены сбор и анализ данных, интерпретация, изложение полученных данных, формулировка выводов и практических рекомендаций по организации работы диагностического отделения нового уровня, осуществляющего проведение своевременной диагностики ДПГ и РП, оценена его эффективность.

Формы внедрения. Публикации в научной печати, выступления на научных конференциях, разработка информационных писем.

Соответствие диссертации паспорту научной специальности. Научные положения диссертации соответствуют паспорту научной специальности 14.02.03. - «общественное здоровье и здравоохранение». Результаты проведённого

исследования соответствуют области исследования специальности, конкретно пунктам 3 и 5.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 140 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы, характеризующей материалы и методы исследования, 2-х глав собственных исследований, выводов и практических рекомендаций, содержит список литературы из 109 источников отечественной и зарубежной литературы. Работа иллюстрирована 16 таблицами, 6 рисунками, 3 схемами.

ГЛАВА I.

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ОРГАНИЗАЦИИ ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ ДГП и Р1Ь

1.1 Общая характеристика организации амбулаторной консультативной

урологической помощи

Сложившаяся в настоящее время ситуация по заболеваниям мочеполовой системы и качеству оказания урологической помощи населению страны указывает на развитие серьезных негативных тенденций, ведущих к росту смертности, инвалидизации, снижению качества жизни больных (Ведерникова С.Л., Алехнович A.B., Сайгак Н.В. Распространенность и структура заболеваемости почек у пациентов на амбулаторно-поликлиническом приеме // Нефрология и диализ. 2010. Т. XII. № 2. С. 111-114.). Следует отметить, что болезни предстательной железы в общей урологической заболеваемости являются самыми распространенными, особенно у лиц пожилого возраста, что связанно с развитием доброкачественной гиперплазии простаты (ДГП) с увеличением возраста, а также с достаточно частым поражением раком предстательной железы у подобного рода больных. Так, по мнению различных авторов, заболеваемость ДГП у мужчин в возрасте 50 лет составляет 40%, а к 80 годам приближается к 90%. Рак простаты (РП) является второй по частоте причиной смертности мужчин от онкологических заболеваний (Гайнуллина М.К., Сивачова Ю.В. Бакиров А.Б. Профессиональный риск нарушений репродуктивного здоровья работниц нефтехимических производств. Уфа-Москва, 2009. 211 е.). Суммируя и анализируя эти цифры, становится ясно, что проблемы, связанные с заболеваниями предстательной железы, имеет большая часть мужского населения.

По данным научных исследований (Ким И.Г., Честухин В.В., Миронков Б. Л. Подходы к лечению кардиоваскулярных заболеваний у больных с терминальной хронической почечной недостаточностью // Нефрология диализ.

2009. Т. 11, № 4. С. 345-347.) и практических наблюдений в поликлиниках и диагностических центрах, оказывающих общую и специализированную помощь населению, начинают и заканчивают лечение 80 - 86 % больных, большинство которых с заболеваниями предстательной железы в виде ДГП и ХП, проходят полный цикл обследования и лечения именно на амбулаторно-поликлиническом уровне.

Негативные тенденции в соврем