Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Научное обоснование организации помощи больным с доброкачественной гиперплазией предстательной железы в условиях консультативно-диагностического центра

На правах рукописи

КРЫЛОВ Сергей Геннадьевич

НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ОРГАНИЗАЦИИ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ДОБРОКАЧЕСТВЕННОЙ ГИПЕРПЛАЗИЕЙ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ В УСЛОВИЯХ КОНСУЛЬТАТИВНО-ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ЦЕНТРА

14.00.33 — Общественное здоровье и здравоохранение 14.00.40 - Урология

Автореферат дпссертацпп па сопскапне ученой стснепн кандидата медицинских паук

Санкт-Петербург 2007

003061085

Работа выполнена на кафедре общественного здоровья и здравоохранения и на кафедре урологии ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им акад И П Павлова» Росздрава

Научные руководители: - заслуженный деятель пауки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Вишняков Николай Иванович - доктор медицинских наук Лукьянов Андрей Эртенович

Официальные оппопепты:

- доктор медицинских паук, профессор Эрман Михаил Владимирович

- доктор медицинских наук профессор, Горелов Андрей Игоревич

Ведущее учреждеппе:

ГОУ ВПО «Военно-медицинская академия им С М Кирова МО РФ»

Защита диссертации состоится 19 сентября 2007 г в /3 часов на заседании Диссертационного совета К 208 087 01 при ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия» Росздрава (194100, Санкт-Петербург, ул А Матросова, д 22)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке СПбГПМА (Кантемировская ул , д 16)

Автореферат разослан « у> 2007 г

Ученый секретарь Диссертационного Совета, кандидат медицинских наук

доцент Н В Здоровцева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследовании. В конце XX - начале XXI в наблюдается заметный рост урологической заболеваемости населения в России В Санкт-Петербурге заболеваемость взрослого населения болезнями мочеполовой системы только за последние 10 лет XX века возросла почти в 2 раза (Лопаткин Н А., Аполихин О И, 2004, Соболев Я И , Губин В Г , 2004) Особешюстью урологической заболеваемости является то, что она возрастает в группе пожилого возраста, причем выявляются запущенные, принявшие хронические формы заболеваний, которые протекают на фоне тяжелой патологии, что приводит к высокой летальности (Гориновский Л М, 1998, 2000, Бухопова О В и др , 2000, Соболев Я И , 2001)

Структурообразующими нозологическими формами в урологии являются болезни предстательной железы, мочекаменная болезнь, злокачественные новообразования, хронический пиелонефрит По данным Лопаткина и др (1999) на долю таких заболеваний приходится 50-55 % нозологических форм в структуре урологических заболеваний Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) является самым распространенным из урологических заболеваний мужчин пожилого возраста (Гориловский Л М, 1998) По расчетам, произведенным Н А. Лопаткиным и др (1999) количество таких больных в России в 1996 могло составлять 6,1 млн человек В последние 15-20 лет появилось много лекарственных препаратов для лечения больных ДГПЖ, которые в настоящее время занимают важнейшее место в структуре лечения таких больных По мнению ЕБ Мазо и МИ Белковской (2001) в XXI в больные будут лечиться, в основном, медикаментозно, с обеспечением высокого качества жизни

В современных социально-экономических условиях при реформировании здравоохранения и широком развитии рыночных отношений в здравоохранении большое значение имеет анализ состояния и развития специализированных видов медицинской помощи Основная часть урологических больных (около 80%) обследуются и проходят лечение в амбулаторно-поликлинических учреждениях (Варшавский СТ, 1987 Соболев Я И , 2001) В связи с этим, первостепенной задачей на современном этапе является совершенствование урологической службы на амбулаторно-поликлиническом уровне (АПУ)

Заметную роль в организации специализированной амбулаторной помощи населению в настоящее время призваны играть консультативно-диагностические центры (КДЦ) Прежде всего, это связано с реформированием первичной медико-санитарной помощи населению и принятым курсом на развитие общеврачебной практики В этих условиях организация населению специализированной, а тем более высококвалифицированной помощи, в том числе и урологической, принадлежит КДЦ, и, прежде всего, КДЦ, организованным на базе

медицинских ВУЗов Вообще более или мепее чёткое организационное оформление КДЦ при медицинских ВУЗах началось 25-30 лет назад Организация КДЦ на базе ВУЗа имеет свои особенности и дополнительные преимущества по сравнению с КДЦ, организованным в качестве самостоятельного АГГУ или на базе крупного стационара В то же время современные тенденции финансирования медицинских учреждений и перехода здравоохранения в определённой части на рыночные отношения определили некоторые изменения как финансирования КДЦ медицинских ВУЗов, так, естественно, и содержание их работы

В последнее время появилось много работ, посвящёпных различным аспектам ДГПЖ, но опи касаются прежде всего вопросов медицинской эффективности терапии ДГПЖ различными медикаментами, разработанными в настоящее время (Аль-Шукри С X , Ткачук В Н, Корниенко В И, 1997, Ткачу к В Н , Аль-Шукри С X , Лукьянов А Э , 2002 Лукьянов А.Э , 2004) Однако очень мало работ, посвященных организации медицинской помощи таким больным в амбулаторных условиях Отсутствуют исследования, посвященные работе КДЦ медиципских ВУЗов в современных условиях и их роли в лечении больных ДГПЖ, что и определяет актуальность темы проведённого исследования

Целью всследовашш является разработка предложений по повышешпо эффективности амбулаторной помощи больным доброкачественной гиперплазией предстательной железы в урологическом отделении консультативно-диагностического центра Задачи исследования

1 Провести клинико-статистический анализ деятельности урологического отделения КДЦ за год

2 Представить социально-гигиеническую характеристику пациентов урологического отделепия КДЦ

3 Изучить мнение пациентов о качестве и уровне организации помощи в КДЦ

4 Провести анализ эффективности использования в условиях урологического отделения КДЦ различных медикаментозных препаратов при лечении больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы (ДГПЖ)

5 Разработать предложения по оптимизации деятельности урологического отделения КДЦ и повышению эффективности лечения больных ДГПЖ в таком отделении

Научная новизна исследования состоит в том, что впервые в условиях реформирования здравоохранения, развития медицинского страхования и рыночных отношений в здравоохранении проведён анализ деятельности урологического отделения КДЦ медицинского ВУЗа Впервые установлен факт и объём лечебной работы урологического отделепия КДЦ, проанализирована структура по диагнозу больных такого струкгурпого отделения Новьм является анализ источников финансировать деятельности КДЦ в современных условиях и определение роли ДМС и

личных средств пациентов в формировании финансовых средств КДЦ Впервые представлена социально-гигиеническая и медико-статистическая характеристика пациентов урологического отделения КДЦ с анализом деятельности их заболевания, охвата таких больных диагностическим наблюдением и санаторно-курортным лечением Новым является анализ мнения пациентов урологического отделения КДЦ о качестве медицинской помощи и уровне организации амбулаторной помощи в урологичесхом отделении КДЦ

Впервые проведен анализ результатов лечения больных ДГПЖ с разной длительностью приёма проскара и мепартрицина, а также комбинации этих препаратов с альфа-1-адреноблокаторами в условиях лечения и обследования таких больных в урологическом отделении КДЦ медицинского ВУЗа Новым является анализ уровня санитарной культуры урологических больных по вопросам вторичной профилактики урологических заболеваний, которыми страдают пациенты КДЦ

Практическая значимость работы обусловлена тем, что намечены пути совершенствования консультативно-диагностической помощи урологическим больным и прежде всего больным с доброкачествешюй гиперплазией предстательной железы Для рациональной организации и планирования работы КДЦ имеет значение установленное необходимое число посещений одного больного и длительность наблюдения в урологическом отделении КДЦ больных при различных урологических заболеваниях, обоснование лечебной, наряду с консультативной, функции КДЦ, а также функцией отборочной комиссии для госпитализации больных в клинику медицинского ВУЗа, на базе которого действует КДЦ Научно обоснованы преимущества организации КДЦ в составе медицинского ВУЗа, прежде всего за счет возможности использования лабораторно-диагностической, а также стационарной базы ВУЗа в необходимых случаях Практическое значение имеют предложения автора о разграничении штока больных с разной системой оплаты посещения КДЦ и проведение по разработанной анкете социологических исследований среди пациентов КДЦ, прежде всего с целью определения степени их удовлетворенности качеством и организацией помощи в урологическом отделении КДЦ, а также доказана необходимость усиления работы со стороны врачей-урологов поликлиник по гигиеническому обучению и воспитанию больных в отношении вопросов вторичной профилактики урологических заболеваний

Большое практическое значение имеют результаты проведённого анализа медицинской эффективности лечения больных ДГПЖ в течение разных сроков и различными медикаментозными препаратами, а также обоснование комбинации разных препаратов при лечении больных ДГПЖ

Внедрение результатов исследовании в практику. Результаты настоящего исследоваши используются в работе Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга (акт о внедрении от 01 06 2007 г), в работе поликлиники № 31 СПбГМУ им акад И П Павлова (акт о внедрении от 08 Об 2007г) а также при чтении лекций и проведении практических

занятий со студентами 4-5 курсов на кафедре общественного здоровья и здравоохранения Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им акад И П Павлова (акт о внедрении от 05 06 2007г ), при чтении лекций врачам, проходящим последипломную подготовку в «Институте реформ здравоохранения» (Санкт-Петербург), (акт о внедрении от 15 Об 2007г )

Апробация работы. Основные результаты исследования были доложены и обсуждены на

^ совместном заседании кафедры общественного здоровья и здравоохранения и проблемной комиссии «Гигиена и организация здравоохранения» СПбГМУ им. акад И П Павлова ( март, 2007)

> Всероссийской научно-практической конференции «Гуманитарные методы исследований в медицине состояние и перспективы» (Саратов, 1-2 марта 2007г )

> IV Международной научно-практической конференции «Малоинвазивные методы диагностики и лечения в современной урологии» (Санкт-Петербург, 26-27 апреля 2007г )

Личный вклад автора. Автором лично составлены план и программа исследования, разработана его методика, включая первичные учетные документы Вклад автора в сбор материала - 95%, в его обработку- 85% Полученные данные полностью проанализированы и обобщены лично автором (100%) В целом вклад автора превысил 90% Основные положения, выносимые на защиту:

1 Медико-статистическая и социально-гигиеническая характеристика пациентов урологического отделения КДЦ

2 Результаты анализа мнения пациентов урологического отделения КДЦ о качестве и доступпости консультативно-диагностической помощи в

КДЦ

3 Анализ результатов лечения больных ДГПЖ в условиях КДЦ

Объем п структура днссертацпп. Основное содержание диссертации изложено на 185 страницах машинописного текста Диссертация состоит из введения, 5 глав, выводов, предложений, списка литературы, приложений Список литературы включает 198 источников, в том числе 100 отечественных и 98 иностранных Работа иллюстрирована 52 таблицами и 13 рисунками

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность темы, определены цель и задачи исследования, показана научная новизна и практическая значимость работы, представлены основные пожелания, выносимые на защиту

В первой главе представлеп обзор отечественных и зарубежных исследований, посвященных организации амбулаторной помощи в крупном

б

городе, а также эпидемиологии и современным принципам лечения больных с доброкачественной гиперплазией предстательной железы (ДГПЖ) Показано, что исследований, посвященных организации лечения таких больных в условиях консультативно-диагностических центров, практически нет

Вторая глава содержит описание базы и методики диссертационного исследования

Базой исследования послужило урологическое отделение консультативно-диагностического центра (КДЦ), в штате которого в настоящее время имеется 4,5 ставки врачей, 4 ставки медсестер и 1,5 ставки санитарки Все штаты полностью укомплектованы, причем врачебные должности - врачами, имеющими 1-ую и высшую квалификационную категорию Кроме штатных врачей-урологов в работе урологического отделения КДЦ активное участие принимают профессора и доценты кафедры урологии медицинского университета

Исследование было проведено в три этапа На первом этапе исследования на специально разработанную статистическую карту была выкопирована вся информация из медицинских карт амбулаторных болышх, посетивших урологическое отделение КДЦ в течение года

На втором этапе было проведено социологическое исследование пациентов по специально разработанной анкете пациента урологического отделения КДЦ

На третьем этапе исследования были проанализированы результаты медикаментозного лечешш в условиях урологического отделения КДЦ 910 болышх доброкачественной гиперплазией предстательной железы (ДГПЖ), которые получали различные варианты лекарственной терапии в период с2002 по 2006гт Нами наблюдались 4 группы больных, которые получали современные и в то же время распространенные виды медикаментозной терапии, как в виде монотерапии, так и в виде комбинированной терапии Изученные нами больные были разделены на 4 группы в зависимости от вида получаемых препаратов В 1-ую группу были включены 428 пациентов, которые получали только ингибиторы 5-альфа-редуктазы финастерид (проскар фирмы МБД) Вторую группу составили 282 болышх ДГПЖ, которые одновременно с проскаром принимали и один из альфа -1-адреноблокаторов, так как у них при первичном обследовании были выявлены существенно выраженные ирритативныс симптомы заболевания

Третью группу составили 142 пациента, которые получали полиеновый антибиотик мепартрицин (ипертрофан-40) Это больные, у которых было выражено нарушение гормонального баланса андроген/эстроген

Наконец, в 4-ую группу вошли 58 больных, у которых на фоне заметного нарушения гормонального баланса андроген/эстроген сильно выражены ирритативные симптомы заболевания Такие больные на протяжении определенного начального периода лечения получали одновременно с мепартрицин ом один из блокаторов альфа-1-адренорецепторов

Таким образом, нами была использована комплексная методика с применением историко-апалитического, статистического, социологического и клинического методов исследования В ходе последнего применялись различные методы лабораторный, лучевой и инструментальной диагностики В ходе исследования нами были изучены 1464 статистические карты пациентов и 910 медицинских карт амбулаторного больного ДГПЖ, которые наблюдались в урологическом отделении В сумме изученные документы охватили 2738 различных единиц наблюдения При статистической обработке использовались расчеты экстенсивных и интенсивных показателей, средних арифметических, достоверности разности средних и показателей, показателей динамического ряда, %

В третьей главе представлена медико-статистическая характеристика пациентов урологического отделения консультативно-диагностического центра Амбулаторная консультативно-диагностическая помощь исторически всегда была, пусть, может быть, не первостепенной, но одной го задач клинических кафедр медицинских институтов и университетов Примерно, 25-30 лет назад началось более четкое организационное оформление консультативно-диагностической помощи в форме консультативно-диагностических центров (КДЦ) при высших учебных медицинских заведениях

Из общего числа пациентов урологического отделения КДЦ в течение года более 2/3 (68,6%) составили мужчины и 31,4% - женщины

В возрастной структуре пациентов урологического отделения КДЦ основную часть (45,9%) составляют лица в возрасте 30-59 лет, ещё 31,9% -это пациенты в возрасте 60 лет и старше, а каждый 5-ый больной (22,2%) относится к лицам до 30 лет Средний возраст мужчин, обратившихся в урологическое отделение КДЦ, (48,45 лет) и средний возраст женщин (49,25 лет) практически не отличается

Несмотря на выраженные различия в структуре урологической заболеваемости лиц разного пола возрастная структура у мужчин и женщин отличается крайне незначительно

Одним из важных аспектов, определяющих многие вопросы организации работы урологического отделения КДЦ, в том числе и его финансирование, является структура по диагнозу больных, обратившихся в КДЦ

В структуре по диагнозу пациентов, обратившихся в урологическое отделение КДЦ, 1-ое место занимают больные доброкачественной гиперплазией предстательной железы (ДГПЖ) — 25,1%, 2-ое — больные с мочекаменной болезнью (МКБ) - 22,1% и 3-е - больные с хроническим простатитом (19,4%) Заметное место в структуре по диагнозу среди пациентов КДЦ составляют больпые с кистой почки (16,1%), хроническим циститом (6,7%) На долю пациентов с прочими урологическими заболеваниями приходится 10,6%

Понятно, что в структуре больных КДЦ по диагнозу наблюдаются весьма выраженные возрастно-половые различия Среди больных мужчип

практически 2/3 (65,6%) составляют больные с заболеваниями, присущими только мужчинам это больные с ДГПЖ (39,3%) и больные с хроническим простатитом (26,3%) В структуре же диагнозов у женщин абсолютное большинство (71,0%) в сумме приходится на такие диагнозы, как хронический цистит (31,9%) иМКБ (39,1%)

Кроме половых отличий структуры урологических заболеваний по диагнозу, естественно, наблюдаются весьма существенные отличия данной структуры у лиц разного возраста Среди пациентов молодого возраста (до 30 лет) более Уг (56,0%) обратились в урологическое отделение КДЦ по поводу хронического простатита и еще заметная часть (32,1%) - по поводу хрош1ческого цистита В структуре по диагнозу лиц 60 лет и старше основную роль играет ДГПЖ (49,0%) Почти одинаковую и весьма заметную часть составляют больные с кистой почки (21,7%) и МКБ (20,2%)

С введением системы ОМС и развитием рыночных отношений в здравоохранении в начале 90-х годов XX в на фоне существенного сокращения финансирования ЛПУ, у последних появились новые источники финансирования Распределение пациентов урологического отделения КДЦ по источникам финансирования их обращения в КДЦ свидетельствует о том, что более половины (58,9%) таких пациентов посетили КДЦ за счет средств бюджета и ОМС, еще каждый 10-ый пациент (10,4%) обратился в КДЦ за счет средств ДМС, а весьма заметная часть (30,7%) пациентов получили в урологическом отделении КДЦ помощь за счет личных средств

В организации консультативно-диагностической помощи, в том числе урологического профиля, большое значение имеет лабораторно-диагностическое обследование больных Преимуществом организации консультативно-диагностической помощи на базе медицинского ВУЗа является то обстоятельство, что такие КДЦ для лабораторно-диашостического обследования амбулаторных больных имеют возможность в необходимых случаях использовать весь арсенал диагностического оборудования и оснащения специализированных клиник ВУЗа

Практически все 100% пациентов КДЦ имели какое-либо лабораторно-диагностическое обследование Абсолютное большинство (86,4%) при посещении врача КДЦ прошли УЗИ мочеполовой системы и имели различные лабораторные исследования, еще 6,6% - прошли УЗИ мочеполовой системы, имели лабораторные и еще какое-либо дополнительное исследование (урографию, урофлоуметрию и т д)

Важной особенностью деятельности КДЦ в настоящее время, обусловленной развитием медицинского страхования (особенно добровольного страхования), развитием рыночных отношений в здравоохранении является организация в КДЦ не только консультативно-диагностической помощи, но и лечебной помощи Поэтому в урологическом отделении КДЦ в ходе консультирования больного нередко при отдельных заболеваниях используется комплекс лечебно-диагностических манипуляций

Интересно, что с увеличением возраста больных заметно растет доля таких пациентов, которым вообще в урологическом отделении КДЦ не проводилось никаких манипуляций Доля таких пациентов растет с 2,2% в группе лиц до 30 лет до 7,4% среди больных 30-59 лет и 10,6% - у лиц 60 лет и старше Разумеется, комплекс различных манипуляций строго соответствует диагнозу, при котором опи проводятся

Кроме постановки диагноза важной задачей в деятельности врачей КДЦ в настоящее время является назначение лечения Из общего числа больных, обратившихся в урологическое отделение КДЦ в течение года, для 88,0% было назначено лечение, в том числе 38,9% - получили индивидуальное назпачение, а 49,1% - по существующим стандартным схемам Сравнительно небольшая часть (12,0%) назначения лечения не получили, так как они нуждались либо в госпитализации, либо в других рекомендациях Доля больных, которые получили назначение лечения, и вид такого назначения заметно отличается у больных разного пола и возраста

Результатом обращения больных в урологическое отделение КДЦ кроме обследования и уточнения диагноза, а так же назначения лечения является выдача больным рекомендаций Данные рекомендации касаются как дальнейшего обследования больного, так и определение вида лечения или контроля его состояния Из общего числа пациентов, обратившихся в урологическое отделение КДЦ в течение года, практически каждому 3-му (32,9%) была рекомендована госпитализация, еще заметная часть больных (27,2%) получили рекомендацию проведения контроля секрета предстательной железы, 9,9% -проведение контрольного анализа мочи, а 5,2%- активизацию камнеобразования Кроме того, 6,5% больных получили другие рекомендации, а еще заметная часть (18,3%) получили рекомендацию пройти контрольный осмотр

Для рациональной организации и планирования амбулаторной помощи, в том числе консультативно-диагностической помощи, большое значение имеет анализ числа посещений, выполненных больными в поликлинику или КДЦ Особое значение анализ числа посещений КДЦ приобретает в случае расширения функций КДЦ и развития в КДЦ в современных условиях не только консультативной, но и лечебной помощи

Из общего числа пациентов урологического отделения КДЦ около половины (47,2%) сделали только по одному посещению, а чуть более половины (52,8%) - по два посещения и более, в том числе 17,9% пациентов сделали по 2 посещения, 19,8% - от 3-х до 9 посещепий, 14,2% -ровно по 10 посещений и еще незначительная часть (0,9%) — по 11 и более посещений Среднее число посещений составило 3,81

Естественно, что в основном неоднократные повторные посещения требовались при проведении стандартных лечебных манипуляций по схемам Так, при назначении индивидуального лечения больным в среднем потребовалось по 1,31 посещений, а при назначении лечения по схемам (больным хроническим простатитом и хроническим циститом) среднее число посещений составило 7,84

ю

Особенностью условий работы такого отделения КДЦ являются заметно большие, чем в обычных районных поликлиниках, диагностические возможности урологической клиники медицинского университета и возможность госпитализации больных в данную клинику в случае необходимости

В четвертой главе проведен анализ результатов социологического исследования пациентов урологического отделения консультативно-диагностического центра При проведении социологических исследований немаловажное значение имеет образовательный уровень респондентов, от которого во многом зависят как точность и репрезентативность ответов, так и многие аспекты социально-гигиенической характеристики респондентов

Почти половину (47,9%) из общего числа респондентов составили лица, имеющие высшее образование, еще заметную часть (38,8%) - лица, имеющие среднее специальное образование и 11,6% - среднее образование Кроме того, незначительная часть (1,7%) приходится на респондентов с начальным образованием

При анализе результатов социологических опросов определенное значение имеет материальное положение респондентов, от которого в настоящее время во многом зависит их медицинская активность, и следовательно, отношение по многим аспектам организации медицинского обслуживания Из общего числа пациентов урологического центра КДЦ более половины (58,7%) оценили свое материально положение как «удовлетворительное», а еще 13,2% - даже как «хорошее» В то же время почти каждый 4-ый респондент (24,0%) оценил свое материальное положение как «неудовлетворительное» и еще 4,1% - не смогли ответить на этот вопрос

Многие урологические заболевания относятся к хроническим, длительно протекающим болезням Из общего числа респондентов большая часть (62,8%) болеют данным заболеванием более года, а 35,5% - менее года, (еще 1,7% не смогли ответить на этот вопрос)

Естественно, что распределение респондентов по длительности их заболевания заметно отличается у больных с разным диагнозом Так, среди больных хроническим простатитом и больных с «прочими» урологическими заболеваниями половина болеют менее года, а другая половина - более года Среди больных МКБ почти 2/3 (64,7%) болеют более года, но в то же время 11,8% болеют таким заболеванием менее одного месяца В группе больных с кистой почки 66,7% болеют более года, а среди больных ДГПЖ таких оказалось 81,3% Таким образом, заболевания наиболее характерные для старших возрастных групп населения имеют и наиболее длительный анамнез Естественно, что при длительно протекающих заболеваниях больные уже, как правило, обращались за медицинской помощью до настоящего обращения в КДЦ Из общего числа респондентов абсолютное большинство (77,7%) до обращения в урологическое отделение КДЦ уже лечились, причем основная часть больных лечились амбулаторно (54,6%), еще 9,9% - лечились амбулаторно и стационарно и 5,0% отметили только стационарное лечение

п

Кроме того, 6,6% лечились в коммерческих медицинских организациях и 1,6% - в других учреждениях Таким образом, в среднем только 22,3% респондентов до настоящего обращения в КДЦ не лечили данное заболевание

При организации и планировании специализированной амбулаторной помощи и особенно консультативно-диагностической помощи определенное значение имеет анализ каналов направления больных Большая часть респондентов (41,7%) были направлены в урологическое отделение КДЦ врачами-урологами районных поликлиник, еще 11,7% - врачами-терапевтами и столько же (11,7%) - другими врачами Остальные респонденты (35,0%) обратились в КДЦ самостоятельно, благодаря организации в КДЦ платных медицинских услуг При разных урологических заболеваниях доля обратившихся самостоятельно имеет весьма заметные колебания

Одним из эффективных методов лечения больных с хроническими заболеваниями является диспансерный метод Из общего числа респондентов под диспансерным наблюдением по их признанию состоят 19,5%, а большая часть (78,8%) уверегаю заявили, что они под диспансерным наблюдением пе состоят Кроме того, еще 1,7% не смогли ответить на данный вопрос

Одшш из важных и эффективных методов лечения больных, страдающих рядом заболеваний, является сапаторно-курортное лечение Почти каждый 4-ый больной (24,8%) с урологическим заболеванием среди обратившихся в урологическое отделение КДЦ в анамнезе имеет санаторно-курортное лечение В определенной мере косвенным свидетельством эффективности диспансерного наблюдения служит тот факт, что если в группе респондентов, которые не состоят под диспансерным наблюдением, санаторно-курортным лечением пользовались только 14,0%, то в группе больных, состоящих под диспансерным наблюдением, санаторно-курортное лечение отмечают 73,9% респондентов

При организации амбулаторной помощи важное значение имеет правильная организация потока больных Весьма существенной проблемой организации амбулаторного приема врачей является организация приема таким образом, чтобы пациенты не ожидали длительное время приема перед кабинетом врача в очереди

№ общего числа респондентов абсолютное большинство (82,7%) либо вообще не ожидали очереди и в кабинет врача попали сразу, как пришли (7,5%), либо ожидали приема врача пе более 15 мин (75,2%) В то же время 17,3% респондентов какое-то время (более 15 мин) ожидали приема врача в очереди, в том числе небольшая часть (1,6%) - более 30 мин, а единичные больные - даже более часа Распределение респондентов по длительности ожидания приема врача несколько отличается среди больных с разной системой оплаты посещения

В целом можно считать организацию приема врачей урологического отделения КДЦ вполне удовлетворительной. Некоторой проблемой остается ликвидация заметного различия в ожидании врачебного приема у больных, обратившихся по системе ОМС и у больных, обратившихся за счет личных

средств Решение дайной проблемы может быть осуществлено путем разделение приема таких потоков больных у разных врачей либо смещением графика приема больных, обратившихся по системе ОМС и по системе ДМС и за счет личных средств

Наиболее интегрированным показателем мнения пациентов о различных аспектах организации медицинской помощи является уровень общей удовлетворенности такой помощью Абсолютное большинство респондентов (85,7%), из числа ответивших на данный вопрос, остались полиостью удовлетворенными организацией и качеством медицинской помощи в урологическом отделении КДЦ, еще 13,0% - остались «не совсем» удовлетворенными, а единичные респонденты (1,3%) такой помощью остались неудовлетворенными

Очевидно, различная степень удовлетворенности пациентов урологического отделения КДЦ качеством организации консультативно-диагностической помощи связана, с одной стороны, с различиями в структуре их заболеваемости урологическими заболеваниями, которые не все заканчиваются с одинаковым благоприятным исходом С другой стороны, удовлетворенность оказанной медицинской помощи,

определенной мере, связана с системой оплаты посещения КДЦ Если больные, посетившие КДЦ за счет личных средств, практически 1шкогда не ожидают в очереди приема врача более 15 мин , то пациенты, обратившиеся в КДЦ по системе ОМС, в определенном проценте случаев ждут в очереди приема врача до 30 мин , а иногда и больше

Отечественные и зарубежные исследователи давно доказали, что в снижении заболеваемости, укреплении здоровья населения огромную роль играет профилактика Пути и методы вторичной профилактики большинства урологических заболеваний разработаны более конкретно и могут быть широко использованы для данной группы больных

Из общего числа респондентов более 1/3 (35,5%) отметили в анкетах, что они хорошо знают вопросы профилактики данных урологических заболеваний, а почти 14 (47,1%) считают, что с этими вопросами знакомы вполне удовлетворительно и только 17,4% респондентов признались, что вопросы профилактики урологических заболеваний знают неудовлетворительно

Таким образом, социологическое исследование посетителей урологического отделения КДЦ позволяет сравнительно легко и без особых затрат представить их социально-гигиеническую характеристику, организовать мониторинг качества медицинской помощи в КДЦ и уровня удовлетворенности пациентов организацией работы отделения, провести анализ их медицинской активности и санитарно-культурного уровня по вопросам знания путей и методов профилактики урологических заболеваний Все это является необходимой базой для разработки мер по оптимизации работы отделения КДЦ

В пятой главе представлены результаты лечения больных ДГПЖ некоторыми лекарственными препаратами в урологическом отделении КДЦ

В ходе наблюдения и лечения больных ДГПЖ в урологическом отделении КДЦ СПбГМУ им акад ИП Павлова широко использовались диагностические возможности как самого урологического отделения КДЦ, так и клиники урологии университета, а также лабораторпо-диагностическая база клиник университета

При отборе больных ДГПЖ для медикаментозного лечения нами учитывались клинические проявления заболевания на основании суммы баллов по шкале IPSS и оценки качества жизни QOL, параметры мочеиспускания но данным урофлоуметрии с обязательным определением максимальной объемной скорости мочеиспускания (Qmax), количество остаточной мочи (R), уровень специфического простатического антигена (PSA), объем предстательной железы (V) с помощью трансректального ультразвукового исследования Критериями включения больных в исследование были следующие 1) наличие легкой или умеренной симптоматики заболевания по шкале IPSS, при сумме баллов от 6 до 28 (в среднем 15,1±0,1 балла), 2) максимальная скорость потока мочи от 4 до 14 мл/с (в среднем 8,60±0,16 мл/с), 3) количество остаточной мочи не более 120 мл (в среднем 62,7±1,2 мл), 4) уровень специфического простатического антигена не превышал 6 нг/мл и в среднем составил 3,36±0,06 нг/мл, 5) объем предстательной железы в средпем составил 57,1±0,8 см3

Два обстоятельства явно свидетельствуют в пользу более длительных, чем бмес, курсов лечения больных ДГПЖ ингибитором 5-а-редуктазы К окончанию курса лечения у больных, получавших проскар в течение 12 мес и более и суммарная балльная оценка IPSS и индекс качества жизни снижаются заметно больше, чем у больных, получавших проскар в течение 6 месяцев В группе больных, получавших проскар в течение 12 мес к окончанию курса лечения оценка IPSS снизилась на 48,9% по сравнению с исходным уровнем В группе больных, получавших проскар в течение 24 мес это снижение составило 50,0%, а в группе больных, получавших проскар в течение 36 мес - 61,3%

Так же заметно более выражено у больных, получавших препарат более длительные сроки, улучшилось качество жизни Индекс качества жизни во 2-ой группе больных снизился к окончанию 12 месячного курса лечения с 4,1 баллов до 2,5 баллов

Кроме того, представляется крайне важным обстоятельством то, что остается более стойкий отдаленный клинический эффект Если клинический эффект через год сохранялся лишь у 20,8% больных 1-ой группы, то в группах, получавших проскар в течение 12, 24 и 36 месяцев через год после окончания курса лечения клинический эффект сохранялся соответственно у 92,0%, 95,6% и у 100,0%

Анализ динамики PSA свидетельствует о том, что в группе больных ДГПЖ, которые принимали проскар в течение 12мес, а также в течение 24 и 36 мес , во-первых, конечные результаты (к окончанию курса лечения) более выраженные (снижение PSA по сравнению с исходным уровнем от 38,3% до

43,8%), а во-вторых, эти положительные результаты более устойчивы во времени

Об эффективности лечения больных ДГПЖ проскаром свидетельствует так же динамика количества остаточной мочи Количество остаточпой мочи у больных 1-ой группы к моменту окопчапия лечения снизилось на 20,7%, 2-ой группы - на 39,4%, 3-ей - на 42,6% и 4-ой группы - на 56,4%

Таким образом, как показали наши наблюдения, и в клиническом, и в фармакоэкономическом планах наиболее оптимальным для лечения проскаром больных ДГПЖ является курс лечения в течепие не менее 12 мес

В случае наличия у пациента выраженной ирритативной симптоматики болезни наряду со значительным увеличением предстательной железы в размерах, наиболее целесообразно лечение проскаром в сочетании с блокаторами а-1-адренорецепторов

В амбулаторных условиях урологического отделения КДЦ одновременно проскар и один из блокаторов а-1-адренорецепторов (альфузозин или тамсулозин) получали 292 пациента с ДГПЖ Проскар больные данной группы получали в течение 24 мес , а а-блокаторы - в течение 4-6 мес комбинированного лечения

Как показало наше наблюдение, комбинированное применение проскара с блокаторами а-1-адренорецепторов у больных ДГПЖ быстро оказывало положительный субъективный эффект К концу второй недели лечения существенное улучшение акта мочеиспускапия отметили 58,9% пациентов этой группы, а к концу первого месяца лечения положительную динамику клинического течения заболевания отметили все 100% пациентов данной группы

Всего за 36 мес наблюдения суммарная балльная оценка симптоматики снизилась по сравнению с исходным уровнем на 79,9%, что обеспечивает существенное повышение качества жизни таких больных при снижении СЮЬС 4,4 баллов (т е исходного уровня) до 1,5 баллов к окончанию лечения.

При сравнении динамики спижепия суммарного балла симпоматшси по шкале ГРБЗ у больных с ДГПЖ, получающих в течение 12 мес только проскар (первая группа) и проскар в сочетании с а-1адреноблокаторами (вторая группа), которые назначали в течение первых 6 мес комбинированной терапии, наглядно видны преимущества комбинированного лечения

У больных, получавших проскар в комбинации с а-1-адреноблокаторами, значительно быстрее возрастала и максимальная скорость потока мочи

Если в первой группе через 12 мес лечения проскаром максимальная скорость тока мочи была равной 13,0 мл/с, что составляет 149,4% от исходного уровня, принятого за 100%, то во второй группе этот показатель достиг 15,1мл /с или 171,6% от исходного уровня

Еще одним направлением в амбулаторном лечении больных ДГПЖ является восстановление нарушенного гормонального баланса андрогены/эстрогены в организме больного Одним из методов снижения

уровня циркулирующих в плазме эстрогенов является усиление их экскреции с калом Для этого был предложен препарат мепартрицин (ипертрофан-40)

Под нашим наблюдением находились 142 больных ДГПЖ, которые получали мепартрицин (ипертрофан-40) в дозе 40 мг В сутки непрерывно в течение 6 месяцев У всех больных данной группы увеличение предстательной железы происходит преимущественно за счет стромальной ткани, подтверждением чему были результаты проведенной у части больных до лечения мультифокальной биопсии предстательной железы при госпитализации таких больных в урологическую клинику СПбГМУ им акад И П Павлова Через 6 мес лечения мепартрицином симптоматика заболеваемости улучшилась у 89,4% больных, сумма баллов по Международной шкале 1Р88 снизилась с 14,6 до 7,7, т е на 47,3%, а качество жизни выросло практически в 2 раза (С^ОЬ снизился с 3,9 в начале лечения до 2,0 к окончанию курса лечения)

Весьма существенным к окончанию курса лечения у больных, лечившихся мепартрицином, наблюдается увеличение максимальной скорости потока мочи (на 61,9%) за 6 месяцев и снижение количества остаточной мочи (на 58,9%)

Для подтверждения более высокого уровня эстрогенов у больных ДГПЖ с преобладанием в ткани предстательной железы стромального компонента (при незначительном объеме предстательной железы и низком уровне РБА), а так же для подтверждения антгострогенной активности мепартрицина у 55 наблюдаемых больных этой группы был изучен гормональный профиль до и после лечения мепартрицином

Такие исследования позволило организовать наличие в медицинском университете соответствующей лабораторной базы и предоставление возможности пользоваться такой базой для урологов КДЦ Результаты исследования свидетельствуют, что прием мепартрицина статистически достоверно и существенно снижает концентрацию эстрогена, эстриола и эстрадиола в плазме крови, но практически не изменяет концентрацию в плазме крови мужского полового гормона тестостерона

Нами была изучена эффективность комбинированного лечения больных ДГПЖ, с выраженными расстройствами акта мочеиспускания, мепартрицином (ипертрофаном) и блокаторами а-1-адренорецепторов (тамсулозином) Показанием к комбинированному лечению больных ДГПЖ явилось наличие у пациентов выраженного расстройства акта мочеиспускания, дневная и ночная поллакиурия (суммарный балл симптоматики по Международной шкале ГРЯЗ составил 15-22) и снижение максимальной скорости тока мочи менее 10мл/с

При сравнении показателей эффективности лечения у больных, получавших только мепартрицин (первая группа) и мепартрицин в комбинации с тамсулозином (вторая группа), оказалось, что через 1мес при лечении больных ДГПЖ только мепартрицином суммарный балл симптоматики болезни по Международной шкале ГРББ снизился на 9,6% (с 14,6 баллов до 13,3), а у больных, получавших мепартрицин в комбинации с

тамсулозином - на 47,1% (с 18,7 баллов до 9,9), т е более, чем в 2 раза К окончанию курса лечения (через б мес) эти показатели составили соответственно 47,3% в первой группе и 75,9% - во второй Таким образом, комбинированное лечение больных ДГПЖ мепартрицином в сочетании с тамсулозином приводит к улучшению клинического течения заболевания, во-первых, заметно раньше, а во-вторых, это улучшение более существенное

Параллельно снижению суммарной оценки симптоматики по Международной шкале 1Р88 снижается СЮЬ и растет качество жизни Естественно при этом во второй группе качество жизни повышается быстрее, чем в первой группе и к окончанию курса лечения качество жизни больпых второй группы заметно выше, чем качество жизни больных первой группы

Аналогичные тенденции наблюдаются и при анализе динамики измепепия максимальной скорости потока мочи

Как показало наше исследование, лечение больных ДГПЖ различными медикаментозными препаратами и их комбинацией в условиях урологического отделения КДЦ при медицинском ушгаерситете имеет то преимущество, что во-первых, такие больные могут быть при необходимости подвергнуты таким лабораторно-диагностинеским и инструментальным видам исследования, которые невозможны в условиях типовой районной поликлиники Во-вторых, при необходимости такие больные могут быть оперативно госпитализированы в урологическую клинику университета, как для проведения специального обследования (биопсии предстательной железы), так и для лечепия

ВЫВОДЫ

1 Среди пациентов, обратившихся в урологическое отделение КДЦ, 1-ое место занимают больные доброкачественной гиперплазией предстательной железы (ДГПЖ) - 25,1%, 2-ое - больные с мочекаменной болезнью (МКБ) - 22,1% и 3-е - больные с хроническим простатитом (19,4%) При этом наблюдаются весьма выраженные возрастно-половые различия

2 С введением системы ОМС и развитием рыночных отношений в здравоохранении в начале 90-х годов XX в на фоне существенного сокращения финансирования ЛПУ у последних появились новые источники финансирования Распределение пациентов урологического отделения КДЦ по источникам финансирования свидетельствует о том, что более половины (58,9%) таких пациентов посетили КДЦ за счет средств бюджета и ОМС, каждый 10-ый пациент (10,4%) обратился в КДЦ за счет средств ДМС, а весьма заметная часть (30,7%) пациентов получили в урологическом отделении КДЦ помощь за счет личных средств

3 В организации консультативно-диагностической помощи, в том числе урологического профиля, большое значение имеет лабораторно-диагностическое обследование больных Преимуществом организации

консультативно-диагностической помощи на базе медицинского ВУЗа является то обстоятельство, что такие КДЦ для лабораторно-диагностического обследования амбулаторных больных имеют возможность в необходимых случаях использовать весь арсенал диагностического оборудования и оснащения специализированных клиник ВУЗа Практически все 100% пациентов КДЦ имели какое-либо лабораторно- диагностическое обследование

4. Важной особенностью деятельности КДЦ в настоящее время, обусловленной развитием медицинского страхования (особенно добровольного страхования), развитием рыночных отношений в здравоохранении является организация в КДЦ не только консультативно-диагностической помощи, но и лечебной помощи Из общего числа больных, обратившихся в урологическое отделение КДЦ в течение года, для 88,0% было назначено лечение, в том числе 38,9% - получили индивидуальные программы лечения, а 49,1% - по существующим стандартным схемам лечения

5 Среди пациентов урологического отделения КДЦ, которые имели комплекс манипуляций, характерных для определенных заболеваний (хронический простатит, хронический цистит, МКБ), абсолютное большинство (80,0-98,0%) имели не только лабораторное обследование и УЗИ, но и другие исследование, большая часть из которых не выполнима в условиях районной поликлиники, но может быть выполнена в условиях специализированной клиники медицинского ВУЗа

6 Одной из функций урологического отделения КДЦ является по существу функция отборочной комиссии для госпитализации нуждающихся больных в урологическое отделение клиник медицинского университета, при котором функционирует КДЦ Практически каждому 3-му больному, обратившемуся в урологическое отделение КДЦ, была рекомендована госпитализация

7 Из общего числа респондентов абсолютное большинство (77,7%) до обращения в урологическое отделение КДЦ уже лечились, причем основная часть больных лечились амбулаторно (54,6%), еще 9,9% -лечились амбулаторно и стационарно и 5,0% отметили только стационарное лечение Кроме того, 6,6% лечились в коммерческих медицинских организациях и 1,6% - в других учреждениях Таким образом, в среднем 22,3% респондентов до настоящего обращения в КДЦ не лечили данное заболевание

8 Из общего числа респондентов по данным анкетирования под диспансерным наблюдением состоят 19,5%, а большая часть (78,8%) уверенно заявили, что они под диспансерным наблюдением не состоят Кроме того, еще 1,7% не смогли ответить на данный вопрос

9 Абсолютное большинство респондентов (85,7%), из числа ответивших на данный вопрос остались полностью удовлетворенными организацией и качеством медицинской помощи в урологическом отделении КДЦ, еще

13,0% - остались «не совсем» удовлетворенными, а единичные респонденты (1,3%) такой помощью были совсем неудовлетворены

10 Два обстоятельства явно свидетельствуют в пользу более длительных, чем б месяцев, курсов лечения больных ДГПЖ ингибитором 5-а-редуктазы К окончанию курса лечения у больных, получавших проскар в течение 12 месяцев и более, и суммарная балльная оценка ГРЯЯ, и индекс качества жизни (<ЗОЬ) спижаются заметно больше, чем у больных, получавших проскар в течение 6 месяцев В группе больных, получавших проскар в течение 12 мес , к окончанию курса лечения оценка ГРЗЯ снизилась па 48,9% по сравнению с исходным уровнем В группе больных, получавших проскар в течение 24 мес , это снижение составило 50,0%, а в группе больпых, получавших проскар в течение 36 мес — 61,3%

11В случае наличия у пациента выраженной ирритативной симптоматики болезни наряду со значительным увеличением предстательной железы в размерах, паиболее целесообразно лечение проскаром в сочетании с блокаторами а-1-адренорецепторов В настоящее время доказано, что комбшшрованная медикаментозная терапия ингибиторами 5-а-редуктазы и а-1-адрепоблокаторами заметно более эффективна, чем монотерапия этими препаратами у пациентов с выраженной ирритативной симптоматикой, объемом предстательной железы более 50 см куб и максимально скоростью потока мочи менее 10мл /с

12 Лечение больных ДГПЖ различными медикаментозными препаратами и их комбинацией в условиях урологического отделения КДЦ при медицинском университете имеет то преимущество, что, во-первых, такие больные могут быть при необходимости подвергнуты таким лабораторно-диагностическим и инструментальным видам исследования, которые невозможны в условиях типовой районной поликлиники Во-вторых, при необходимости, такие больные могут быть оперативно госпитализированы в урологическую клинику университета как для проведения специального обследования (биопсии предстательной железы), так и для лечения

ПРАКТИЧЕСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1 В современных условиях развития в здравоохранении и рыночных отношений в финансировании КДЦ целесообразно использовать не только бюджетные средства и средства ОМС, но и финансовые возможности ДМС и личные средства граждан Руководителям КДЦ необходимо организовать прием больных, самостоятельно обратившихся за урологической помощью, в том числе с целью лечения таких заболеваний, как хронический простатит и хронический цистит

2 Главным врачам ЛПУ, в состав которых входят КДЦ, целесообразно разграничить потоки больных, которые обращаются в КДЦ за счет личных средств и по линии ОМС и бюджета

3 Врачам-урологам КДЦ увеличить на приеме время на гигиеническое обучение пациентов по вопросам вторичной профилактики урологических заболеваний

4 При лечении больных ДГПЖ проскаром более высокий и стойкий эффект по всем показателям, характеризующим эффективность приема данного препарата, имеет курс лечения длительностью не мене 12 месяцев, а более оптимальными получаются результаты при курсе лечения в 24 месяцев и 36 месяцев

5 При наличии у пациента выраженной ирритативной симптоматики болезни наряду со значительным увеличением объема предстательной железы наиболее целесообразно лечение проскаром в сочетании с блокаторами а-1-адренорецепторов

6 Комбинированная терапия больных ДГПЖ мепатрицином в сочетании с тамсулозином приводит к улучшению течения заболевания раньше и более существенно по сравнению с монотерапией

СЛИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Крылов С Г Анализ некоторых показателей стационарной помощи урологическим больным с разной системой оплаты госпитализации /К С Асатрян, С Г Крылов // Проблемы городского здравоохранения Выл 11 Сб научных трудов/ Под ред здп РФ, проф Н И Вишнякова, д м н О В Емельянова - СПб , 2006 - С 90-92

2 Крылов С Г Медико-статистическая характеристика больных урологического отделения областной больницы /КС Асатрян, С Г Крылов // Проблемы городского здравоохранения Вып И Сб научных трудов/ Под ред з д н РФ, проф Н И Вишнякова, д м и О В Емельянова-СПб, 2006 -С 149-152

3 Крылов С Г Изучение мнения урологических больных о развитии платных медицинских услуг/ НИ Вишняков, А.Э Лукьянов, КС Асатрян, С Г Крылов//Нефрология, 2006 г, №4 -С 114-116

4 Крылов С Г Анализ результатов социологического исследования пациентов урологического отделения консультативно-диагностического центра / С Г Крылов //Гуманитарные методы исследования в медицине состояние и перспективы мат научн -практ конф (Саратов, март, 2007 г) - Саратов, изд-во СМУ 2007 - с 308310

5 Крылов С Г Уродинамические показатели у больных ДГПЖ при длительном применении финастерида / А Э Лукьянов, С Г Крылов, Я А Павлов// Материалы IV международной научн -практ конф Малоинвазивные методы диагностики и лечения в современной урологии - СПб , 2007 - С 35-36

Отпечатано в ООО "АРКУШ", Санкт-Петербург, ул Рубинштейна, д 2/45 ИНН 7825442972 / КПП 78501001

уел печат листов 1 0 Подписано в печать 21 06 2007 г заказ №2106/2 от 21 06 2007 г , тир 100 экз

Актуальность исследования. В конце XX - начале XXI в. наблюдается заметный рост урологической заболеваемости населения в России. В Санкт-Петербурге заболеваемость взрослого населения болезнями мочеполовой системы только за последние 10 лет XX века возросла почти в 2 раза (Лопаткип H.A., Аполихин О.И., 2004; Соболев Я.И.; Губин В.Г., 2004). Особенностью урологической заболеваемости является то, что она возрастает в группе пожилого возраста, причём выявляются запущенные, принявшие хронические формы заболевания, которые протекают на фоне тяжёлой патологии, что приводит к высокой летальности (Гориловский JI.M., 1998; 2000; Бухонова О.В. и др., 2000; Соболев Я.И., 2001).

Структурообразующими нозологическими формами в урологии являются болезни предстательной железы, мочекаменная болезнь, злокачественные новообразования, хронический пиелонефрит. По данным Лопаткина и др. (1999) на долю таких заболеваний приходится 50-55 % нозологических форм в структуре урологических заболеваний. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) является самым распространённым из урологических заболеваний мужчин пожилого возраста (Гориловский Л.М., 1998). По расчётам, произведённым H.A. Лопаткиным и др. (1999), количество таких больных в России в 1996 могло составлять 6,1 млн. человек. В последние 15-20 лет появилось много лекарственных препаратов для лечения больных ДГПЖ, которые в настоящее время занимают важнейшее место в структуре лечения таких больных. По мнению Е.Б. Мазо и М.И. Белковской (2001) в XXI в. больные будут лечиться, в основном, медикаментозно, с обеспечением высокого качества жизни.

В современных социально-экономических условиях при реформировании здравоохранения и широком развитии рыночных отношений в здравоохранении большое значение имеет анализ состояния и развития специализированных видов медицинской помощи. Основная часть урологических больных (около 80%) обследуются и проходят лечение в амбулаторно-поликлинических учреждениях (Варшавский С.Т., 1987: Соболев Я.И., 2001). В связи с этим первостепенной задачей на современном этапе является совершенствование урологической службы на амбулаторно-поликлиническом уровне (АПУ).

Заметную роль в организации специализированной амбулаторной помощи населению в настоящее время призваны играть консультативно-диагностические центры (КДЦ). Прежде всего, это связано с реформированием первичной медико-санитарной помощи населению и принятым курсом на развитие общеврачебной практики. В этих условиях организация населению специализированной, а тем более высококвалифицированной помощи, в том числе и урологической, принадлежит КДЦ и, прежде всего, КДЦ, организованным на базе медицинских ВУЗов. Вообще более или менее чёткое организационное оформление КДЦ при медицинских ВУЗах началось 25-30 лет назад. Организация КДЦ на базе ВУЗа имеет свои особенности и дополнительные преимущества по сравнению с КДЦ, организованным в качестве самостоятельного АПУ или на базе крупного стационара. В то же время современные тенденции финансирования медицинских учреждений и перехода здравоохранения в определённой части на рыночные отношения определили некоторые изменения как финансирования КДЦ медицинских ВУЗов, так, естественно, и содержание их работы.

В последнее время появилось много работ, посвященных различным аспектам ДГПЖ, но они касаются прежде всего вопросов медицинской эффективности терапии ДГПЖ различными медикаментами, разработанными в настоящее время (Аль-Шукри С.Х., Ткачук В.Н., Корниенко В.И., 1997; Ткачук В.Н., Аль-Шукри С.Х., Лукьянов А.Э., 2002: Лукьянов А.Э., 2004). Однако очень мало работ, посвященных организации медицинской помощи таким больным в амбулаторных условиях. Отсутствуют исследования, посвященные работе КДЦ медицинских ВУЗов в современных условиях и их роли в лечении больных ДГПЖ, что и определяет актуальность темы проведённого исследования.

Целью исследования является разработка предложений по повышению эффективности амбулаторной помощи больным доброкачественной гиперплазией предстательной железы в урологическом отделении консультативно-диагностического центра.

Задачи исследования:

1. Провести клинико-статистический анализ деятельности урологического отделения КДЦ за год.

2. Представить социально-гигиеническую характеристику пациентов урологического отделения КДЦ.

3. Изучить мнение пациентов о качестве и уровне организации помощи в КДЦ.

4. Провести анализ эффективности использования в условиях урологического отделения КДЦ различных медикаментозных препаратов при лечении больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы. (ДГПЖ).

5. Разработать предложения по оптимизации деятельности урологического отделения КДЦ и повышению эффективности лечения больных ДГПЖ в таком отделении.

Научная новизна исследования состоит в том, что впервые в условиях реформирования здравоохранения, развития медицинского страхования и рыночных отношений в здравоохранении проведён анализ деятельности урологического отделения КДЦ медицинского ВУЗа. Впервые установлен факт и объём лечебной работы урологического отделения КДЦ, проанализирована структура по диагнозу больных такого структурного отделения. Новым является анализ источников финансирования деятельности КДЦ в современных условиях и определение роли ДМС и личных средств пациентов в формировании финансовых средств КДЦ. Впервые представлена социально-гигиеническая и медико-статистическая характеристика пациентов урологического отделения КДЦ с анализом деятельности их заболевания, охвата таких больных диагностическим наблюдением и санаторно-курортным лечением. Новым является анализ мнения пациентов урологического отделения КДЦ о качестве медицинской помощи и уровне организации амбулаторной помощи в урологическом отделении КДЦ.

Впервые проведён анализ результатов лечения больных ДГПЖ с разной длительностью приёма проскара и мепартрицина, а также комбинации этих препаратов с альфа-1-адреноблокаторами в условиях лечения и обследования таких больных в урологическом отделении КДЦ медицинского ВУЗа. Новым является анализ уровня санитарной культуры урологических больных по вопросам вторичной профилактики урологических заболеваний, которыми страдают пациенты КДЦ.

Практическая значимость работы обусловлена тем, что намечены пути совершенствования консультативно-диагностической помощи урологическим больным и прежде всего больным с доброкачественной гиперплазией предстательной железы. Для рациональной организации и планирования работы КДЦ имеет значение установленное необходимое число посещений одного больного и длительность наблюдения в урологическом отделении КДЦ больных при различных урологических заболеваниях, обоснование лечебной, наряду с консультативной, функции КДЦ, а также функции отборочной комиссии для госпитализации больных в клинику медицинского ВУЗа, на базе которого действует КДЦ. Научно обоснованы преимущества организации КДЦ в составе медицинского ВУЗа, прежде всего за счёт возможности использования лабораторно- диагностической, а также стационарной базы ВУЗа в необходимых случаях. Практическое значение имеют предложения о разграничении потока больных с разной системой оплаты посещения КДЦ и проведение по разработанной анкете социологических исследований среди пациентов КДЦ, прежде всего с целью определения степени их удовлетворённости качеством и организацией помощи в урологическом отделении КДЦ, а также необходимостью усиления работы со стороны врачейурологов поликлиник по гигиеническому обучению и воспитанию больных в отношении вопросов вторичной профилактики урологических заболеваний.

Большое практическое значение имеют результаты проведённого анализа медицинской эффективности лечения больных ДГПЖ в течение разных сроков и различными медикаментозными препаратами, а также обоснование комбинации разных препаратов при лечении больных ДГПЖ.

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты настоящего исследования используются в работе Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга (акт о внедрении от 01.06.2007 г.), в работе поликлиники № 31 СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова (акт о внедрении от 08.06.2007г.) а также при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами 4-5 курсов на кафедре общественного здоровья и здравоохранения Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова (акт о внедрении от 05.06.2007г.), при чтении лекций врачам, проходящим последипломную подготовку в «Институте реформ здравоохранения» (Санкт-Петербург), (акт о внедрении от 15.06.2007г.).

Апробация работы. Основные результаты исследования были доложены и обсуждены на: совместном заседании кафедры общественного здоровья и здравоохранения и проблемной комиссии «Гигиена и организация здравоохранения» СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова (март, 2007)

Всероссийской научно-практической конференции «Гуманитарные методы исследований в медицине: состояние и перспективы» (Саратов, 1-2 марта 2007г.)

IV Международной научно-практической конференции «Малоинвазивные методы диагностики и лечения в современной урологии» (Санкт-Петербург, 26-27 апреля 2007г.).

Основные положении, выносимые на защиту:

1. Медико-статистическая и социально-гигиеническая характеристика пациентов урологического отделения КДЦ.

2. Результаты анализа мнения пациентов урологического отделения КДЦ о качестве и доступности консультативно-диагностической помощи в КДЦ.

3. Анализ результатов лечения больных ДГПЖ в условиях КДЦ.

ВЫВОДЫ

1. Среди пациентов, обратившихся в урологическое отделение КДЦ, 1-ое место занимают больные доброкачественной гиперплазией предстательной железы - 25,1%, 2-ое - больные с мочекаменной болезнью - 22,1% и 3-е — больные с хроническим простатитом (19,4%). При этом наблюдаются весьма выраженные возрастно-половые различия.

2. С введением системы ОМС и развитием рыночных отношений в здравоохранении в начале 90-х годов XX в. на фоне существенного сокращения финансирования ЛПУ у последних появились новые источники финансирования. Распределение пациентов урологического отделения КДЦ по источникам финансирования свидетельствует о том, что более половины (58,9%) таких пациентов посетили КДЦ за счет средств бюджета и ОМС, каждый 10-ый пациент (10,4%) обратился в КДЦ за счет средств ДМС, а весьма заметная часть (30,7%) пациентов получили в урологическом отделении КДЦ помощь за счет личных средств.

3. В организации консультативно-диагностической помощи, в том числе урологического профиля, большое значение имеет лабораторно-диагностическое обследование больных. Преимуществом организации консультативно-диагностической помощи на базе медицинского ВУЗа является то обстоятельство, что такие КДЦ для лабораторно-диагностического обследования амбулаторных больных имеют возможность в необходимых случаях использовать весь арсенал диагностического оборудования и оснащения специализированных клиник ВУЗа. Практически все 100% пациентов КДЦ имели какое-либо лабораторно- диагностическое обследование.

4. Важной особенностью деятельности КДЦ в настоящее время, обусловленной развитием медицинского страхования (особенно добровольного страхования), развитием рыночных отношений в здравоохранении является организация в КДЦ не только консультативно-диагностической помощи, но и лечебной помощи. Из общего числа больных, обратившихся в урологическое отделение КДЦ в течение года, для 88,0% было назначено лечение, в том числе 38,9% - получили индивидуальные программы лечения, а 49,1% - по существующим стандартным схемам лечения.

5. Среди пациентов урологического отделения КДЦ, которым проводили комплекс манипуляций, необходимых для определенных заболеваний (хронический простатит, хронический цистит, МКБ), абсолютное большинство (80,0-98,0%) имели не только лабораторное обследование и УЗИ, но и другие исследование, большая часть из которых не выполнима в условиях районной поликлиники, но может быть выполнена в условиях специализированной клиники медицинского ВУЗа.

6. Одной из функций урологического отделения КДЦ является по существу функция отборочной комиссии для госпитализации нуждающихся больных в урологическое отделение клиник медицинского университета, при котором функционирует КДЦ. Практически каждому 3-му больному, обратившемуся в урологическое отделение КДЦ, была рекомендована госпитализация.

7. Из общего числа респондентов абсолютное большинство (77,7%) до обращения в урологическое отделение КДЦ уже лечились, причем основная часть больных лечилась амбулаторно (54,6%), еще 9,9% - лечились амбулаторно и стационарно и 5,0% отметили только стационарное лечение. Кроме того, 6,6% больных лечились в коммерческих медицинских организациях и 1,6% - в других учреждениях. Таким образом, в среднем 22,3% респондентов до настоящего обращения в КДЦ не лечили данное заболевание.

8. Из общего числа респондентов по данным анкетирования под диспансерным наблюдением состоят 19,5%, а большая часть (78,8%) уверенно заявили, что они под диспансерным наблюдением не состоят. Кроме того, еще 1,7% не смогли ответить на данный вопрос.

9. Абсолютное большинство респондентов (85,7%), из числа ответивших на данный вопрос, остались полностью удовлетворенными организацией и качеством медицинской помощи в урологическом отделении КДЦ, еще 13,0% -остались «не совсем» удовлетворенными, а единичные респонденты (1,3%) такой помощью были совсем неудовлетворены.

10. Два обстоятельства явно свидетельствуют в пользу более длительных, чем 6 месяцев, курсов лечения больных ДГПЖ ингибитором 5-а-редуктазы. К окончанию курса лечения у больных, получавших проскар в течение 12 месяцев и более, и суммарная балльная оценка 1Р85, и индекс качества жизни (СЮЬ) снижаются заметно больше, чем у больных, получавших проскар в течение 6 месяцев. В группе больных, получавших проскар в течение 12 мес., к окончанию курса лечения оценка 1Р88 снизилась на 48,9% по сравнению с исходным уровнем. В группе больных, получавших проскар в течение 24 мес., это снижение составило 50,0%, а в группе больных, получавших проскар в течение 36 мес. - 61,3%.

11. В случае наличия у пациента выраженной ирритативной симптоматики болезни наряду со значительным увеличением предстательной железы в размерах, наиболее целесообразно лечение проскаром в сочетании с блокаторами а-1-адренорецепторов. В настоящее время доказано, что комбинированная медикаментозная терапия ингибиторами 5-а-редуктазы и а-1-адреноблокаторами заметно более эффективна, чем монотерапия этими препаратами у пациентов с выраженной ирритативной симптоматикой, объемом предстательной железы более 50 см куб. и максимально скоростью потока мочи менее 10 мл/с.

12. Лечение больных ДГПЖ различными медикаментозными препаратами и их комбинацией в условиях урологического отделения КДЦ при медицинском университете имеет то преимущество, что, во-первых, такие больные могут быть при необходимости подвергнуты таким лабораторно-диагностическим и инструментальным видам исследования, которые невозможны в условиях типовой районной поликлиники. Во-вторых, при необходимости, такие больные могут быть оперативно госпитализированы в урологическую клинику университета как для проведения специального обследования (биопсии предстательной железы), так и для лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. В современных условиях развития здравоохранения и рыночных отношений в финансировании КДЦ целесообразно использовать не только бюджетные средства и средства ОМС, но и финансовые возможности ДМС и личные средства граждан. Руководителям КДЦ необходимо организовать прием больных, самостоятельно обратившихся за урологической помощью, в том числе с целью лечения таких заболеваний, как хронический простатит и хронический цистит.

2. Главным врачам ЛПУ, в состав которых входят КДЦ, целесообразно разграничить потоки больных, которые обращаются в КДЦ за счет личных средств и по линии ОМС и бюджета.

3. Врачам-урологам КДЦ увеличить на приеме время на гигиеническое обучение пациентов по вопросам вторичной профилактики урологических заболеваний.

4. При лечении больных ДГПЖ проскаром более высокий и стойкий эффект по всем показателям, характеризующим эффективность приема данного препарата, имеет курс лечения длительностью не мене 12 месяцев, а более оптимальными получаются результаты при курсе лечения в 24 месяцев и 36 месяцев.

5. При наличии у пациента выраженной ирритативной симптоматики болезни наряду со значительным увеличением объема предстательной железы наиболее целесообразно лечение проскаром в сочетании с блокаторами а-1-адренорецепторов.

6. Комбинированная терапия больных ДГПЖ мепатрицином в сочетании с тамсулозином приводит к улучшению течения заболевания раньше и более существенно по сравнению с монотерапией.