Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Особенности клиники и коррекции острых диарей у детей первого годы жизни проживающих в зоне экологического риска

МИНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ УДК: 616-056.36:616.34-008.314.4 РГБ ОД

3 с СЕН 1993

КРИВИЦКАЯ ЛЮДМИЛА ВАСИЛЬЕВНА

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКИ И КОРРЕКЦИИ ОСТРЫХ ДИАРЕЙ У ДЕТЕЙ ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ, ПРОЖИВАЮЩИХ В ЗОНЕ ЭКОЛОГИЧЕСКОГО РИСКА

14.00.09 - педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Минск, 1999

Работа выполнена В Гомельском государственном медицинском институте

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, Капитонова Э.К,

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Грицук А.И.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Кожарская Л.Г. кандидат медицинских наук, доцент Астапов A.A.

Оппонирующая оргапизация:

Гродненский государственный медицинский институт

заседании совета п . ;й ДОЗ. 18.01 в Минском

государственном медицинском институте по адресу:

220016, г.Минск, проспект Дзержинского, 83, Т.27Й6087.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Минского государственного медмцшеютго института.

Автореферат разослан 1999 года.

Ученый секретарь совета по защите диссертаций

Защита состоится

года в

часов на

кандидат медицинских наук, доцент

Р ^3 2>, ЫЧ. / 0

)

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы диссертации. Острые инфекционные диареи у детей раннего возраста являются одной из актуальных проблем педиатрии, так как дети болеют острыми кишечными инфекциями б 3 раза чаще, чем взрослые.

Заболеваемость острыми кишечными инфекциями, сопровождающимися синдромом диареи, несмотря на прогресс науки, до настоящего времени сохраняется на значительном уровне и является одной из главных причин смерти детей раннего возраста.

Особенно актуальна эта проблема для Гомельской области, где на фоне экологического неблагополучия длительно сохраняется самый высокий в Республике Беларусь уровень младенческой смертности - 15,1%0 (1998 год), в том числе и от кишечных инфекций - 0,5%о.

Анатомо-физиологические особенности организма ребенка раннего возраста (физиологическая гипогаммаглобулинемия, снижение бактерицидных свойств крови, несостоятельность иммунобиологических защитных сил организма, низкая активность антиоксидантных систем) обусловливают особую тяжесть острой диареи со склонностью к генерализации инфекционного процесса, развитию токсико-дистрофических состояний, а в последующем - к формированию хронической патологии пищеварительной системы.

Активизация условно-патогенной флоры, нарушение биоценоза кишечника, формирование тяжелых форм кишечных инфекций с затяжным волнообразным течением способствуют развитию хронических алиментарных расстройств, в том числе и гиповигаминозов, в первую очередь - дефицита аскорбиновой кислоты (так как она не синтезируется в организме человека).

В условиях сохраняющегося экологического неблагополучия, усиления аллергизации организма, нерационального вскармливания, а также под воздействием малых доз ионизирующего излучения произошли существенные изменения в характере течения многих заболеваний, в том числе и инфекционной этиологии: помимо увеличения заболеваемости, отмечается формирование различных, иногда необычных вариантов патологии.

В связи с этим исключительную актуальность приобретает изучение факторов риска развития острых инфекционных диарей у детей раннего возраста, особенностей их клинического течения и коррекции на современном этапе.

Кроме того, исследования, направленные на выявление и изучение гиповитаминозных состояний, в том числе и ранних их проявлений, легче поддающихся коррекции, среди различных контингентов детского населения представляются особенно важными в ряду мер, направленных на сохранение здоровья детей в экологически неблагополучных условиях окружающей среды.

Связь работы с крупными научными темами. Выполненное исследование является частью научно-исследовательской работы кафедры педиатрии Гомельского государственного медицинского института "Комплексная оценка состояния здоровья детей различного возраста, проживающих в зонерадионуклидного загрязнения, и разработка методов коррекции выявленных изменений" (государственный регистрационный номер 01900011161).

Цель и задачи исследования. Основная цель работы - на основании комплексных клинико-лабораторных методов исследования и ретроспективного анализа течения инфекционных диарей у детей первого года жизни изучить долевое участие отдельных преморбидных факторов в реализации заболевания и разработать методы оптимизации лечения данной патологии.

Для реализации указанной цели в работе поставлены следующие задачи:

1. Проанализировать этиологическую структуру и клинико-лабораторные проявления инфекционных диарей у детей 1-го года жизни в 1985 году методом ретроспективного анализа историй болезни госпитализированных больных;

2. Изучить этиологическую структуру, клинические и лабораторные особенности течения инфекционных диарей у детей на современном этапе;

3. Провести анализ отдельных анте- и постнатальных факторов риска развития инфекционных диарей в современных условиях;

4. Оценить влияние витаминных препаратов (витамина С и антиок-сидантного комплекса) на клиническое течение инфекционных диарей у детей 1-го года жизни.

Научная новизна полученных результатов:

- впервые проведено комплексное изучение этиологической струк-

туры, клинических и лабораторных показателей у детей 1-го года жизни с инфекционными диареями в Гомельской области в постчернобыльский период;

- выявлена трансформация этиологической структуры диарей с преобладанием удельного веса условно-патогенной флоры, возрастание частоты тяжелых форм инфекционных диарей, увеличение длительности таких патологических синдромов, как интоксикация и диарея, нарастание глубины микроэкологических нарушений флоры кишечника;

- впервые проведено определение насыщения организма детей 1-го года жизни с инфекционными диареями аскорбиновой кислотой; проанализировано влияние недостаточной обеспеченности витамином С на характер течения инфекционных диарей, некоторые показатели белкового и электролитного обмена;

- разработаны прогностические таблицы риска развития гиповитаминоза С на фоне инфекционных диарей у детей раннего возраста, проживающих в зоне экологического риска;

- предложены методы оптимизации лечения инфекционных диарей у детей 1-го года жизни, постоянно проживающих под воздействием дестабилизирующих экологических факторов.

Практическая значимость полученных результатов:

- результаты проведенных исследований имеют значение для формирования современных представлений о клинико-лабораторных особенностях течения инфекционных диарей у детей 1-го года жизни, проживающих в регионе экологического риска;

- полученные новые знания об особенностях течения инфекционных диарей способствуют проведению адекватных лечебных мероприятий и прогнозированию характера течения инфекционного процесса и его осложнений;

- проведенное определение уровня насыщения организма детей 1-го года жизни аскорбиновой кислотой и изучение особенностей течения инфекционных диарей в зависимости от уровня экскреции аскорбата с мочой позволяет корректировать обычные терапевтические мероприятия, применяемые при инфекционных диареях у детей;

- разработанная таблица коэффициентов для прогнозирования риска развития гиповитаминоза С при инфекционных диареях рекомендуется к использованию в практическом здравоохранении с целью ранней диагностики и коррекции этого состояния;

- предложены новые методы коррекции длительности основных патологических синдромов (лихорадка, интоксикация, диарея) при кишечных инфекциях у детей 1-го года жизни, проживающих в условиях хронического воздействия факторов экологического риска.

Практические рекомендации, основанные на результатах настоящего исследования, внедрены в работу Гомельской областной детской клинической больницы и медицинских учреждений Гомельской области, а также используются в качестве учебного материала для обучения студентов Гомельского государственного медицинского института.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. В течение последних 12 лет произошла достоверная трансформация этиологической структуры и клинико-лабораторных характеристик инфекционных диарей у детей 1-го года жизни, отмечено возрастание удельного веса тяжелых форм заболеваний, характеризующихся выраженными нарушениями водно-электролитного баланса.

2. Инфекционные диареи у детей 1-го года жизни на современном этапе характеризуются преобладанием условно-патогенной флоры в этиологической структуре, возрастанием удельного веса инвазивных диарей и генерализованных форм поражения желудочно-кишечного тракта.

3. Среди преморбидных факторов, способствующих развитшо инфекционных диарей у детей 1-го года жизни, отмечено достоверное преобладание неблагополучного антенатального анамнеза и наличие алиментарно зависимых заболеваний (анемия, рахит, гипотрофия).

4. Включение комплекса витаминов антиоксидантного действия (витамины А, Е, С), в общую схему терапевтических мероприятий, применяемых при лечении инфекционных диарей, достоверно повышает эффективность лечения и уменьшает длительность основных патологических синдромов.

Личный вклад соискателя. Курация и наблюдение за больными с острыми кишечными инфекциями проводились автором лично. Лабораторные исследования (биохимические и бактериологические) выполнены на базе Гомельской областной детской клинической больницы. Анализ результатов исследований и интерпретация полученных данных проведены автором самостоятельно. Участие других лиц в некоторых разделах выполненной работы отражено в совместных публикациях.

Апробация результатов диссертации. Результаты работы доложены на Международном научном симпозиуме Беларусь-Япония (Гомель, 19-21 сентября 1994г.), научно-практической конференции "Экология и здоровье детей" (Гомель, 31 октября 1996г.), на заседаниях Гомельского областного общества педиатров (1997г., 1998г.), на международной конференции "Экология и здоровье" (Минск, 1998), на совместном заседании кафедр.

Опубликован»ость результатов. По теме диссертации опубликованы 11 научных работ, в том числе 3 статьи в рецензируемых изданиях.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 147 страницах машинописи и состоит из введения, общей характеристики работы, 6 глав основной части, заключения, выводов, списка использованных источников литературы, включающего 372 наименования отечественных и зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 55 таблицами и 2 рисунками, имеет 2 приложения (7 стр.).

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материала и методы исследования

Настоящая работа проведена в клинике детских болезней Гомельского государственного медицинского института на базе Гомельской областной детской клинической больницы.

Для решения поставленных задач было обследовано 256 детей первого года жизни с инфекционными диареями, которые находились на стационарном лечении в инфекционном отделении N 1 Гомельской областной детской клинической больницы в 1996-1997г.г. Кроме того, был проведен ретроспективный анализ историй болезни 180 больных первого года жизни с аналогичными диагнозами, которые лечились в инфекционном отделении в 1985г. и наблюдались в процессе лечения лично автором исследования.

В 1985 году мальчики составляли 56,4^, девочки - 43,6%, в 1996-97г.г. удельный вес мальчиков был 63,8%, девочек - 36,2%.

В 1985 году дети в возрасте до 3 месяцев составляли 30,5%, в возрасте от 3 до 6 месяцев - 25,8%, старше 6 месяцев - 43,7%. В 1996-1997 годах возрастная структура больных была сходной: дети в возрасте до 3 месяцев составляли 28,7%, от 3 до 6 месяцев - 27,1%,

старше 6 месяцев - 44,

В работе использованы следующие методы исследования:

- клинический метод, включающий тщательное уточнение антенатального анамнеза, анамнеза жизни и заболевания, а также эпидемиологического анамнеза. Проводился ежедневный осмотр детей с оценкой динамики клинических симптомов, состояния внутренних органов, лабораторных данных;

- верификация диагноза инфекционной диареи проводилась в соответствии с общепринятыми принципами: выявление эпидемиологического анамнеза, острого начала заболевания с наличием лихорадки, интоксикации различной степени выраженности, диарейного синдрома, воспалительных изменений в анализе крови (лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг, увеличение СОЭ). Этиологическое уточнение диагноза проводилось при массивном выделении условко-пагогенной флоры (10б КОЕ/г и более) из фекалий, рвотных масс, в виде чистой культуры, не менее 2-х раз в первые дни заболевания;

- изучение микробиоценоза кишечника проводилось с помощью исследования кала на дисбактериоз по методике, предложенной Р.В.Эп-штейн-Лиштвак и Ф. Л. Вильшанской (1977);

Степень дисбиоза кишечника определяли согласно методическим рекомендациям Ш СССР 10-11/31 от 14.04.1986г. Клиническая формулировка диагноза дисбактериоза и глубина нарушений биоценоза кишечника проводилась на основании классификации А.Ф.Билибина (1979г.);

- определение содержания калия, натрия и хлора в сыворотке крови проводилось с помощью ионоселективного анализатора марки ABL-400;

- определение содержания кальция проводилось спектрофотометри-ческим методом, основанном на реакции с глиоксаль-бис-(2-оксианилом (ГБОА));

- определение содержания железа проводилось фотометрическим методом с использованием бато-фенантролинового реактива фирмы "Ла-Хе-ма" (Чехия);

- определение содержания общего белка в сыворотке крови проводилось фотометрическим методом с использованием биуретовой реакции на аппарате КФК-2 (Россия);

- определение уровня мочевины в сыворотке крови проводилось ферментативным методом на аппарате "Reflotron" (Австрия);

- определение уровня ферментов (AJIT, ACT) проводилось ферментативным методом на аппарате "Reflotron" (Австрия);

- определение содержания аскорбиновой кислоты в моче проводилось оксидометрическим методом Тильманса, основанном на способности аскорбиновой кислоты восстанавливать 2,6-дихлорфенолиндофенол (краска Тильманса).

Достоверность различий оценивали по Ь-критерию Стьюдента.

При малом количестве наблюдений определяли необходимое число исследований по размаху варьирования предварительных результатов способом М.В.Жилинской и Г.С.Большаковой (1978).

Для определения диагностической ценности и информативности изучаемых признаков была использована мера информативности Кульбака.

Связь показателей оценивали с помощью корреляционного и регрессионного анализа "БТАТСЖАРШСБ" (модель - простая линейная регрессия) .

Прогностические таблицы составляли с использованием последовательного анализа Вальда для неоднородной последовательности (Е.В.Гублер, 1978).

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Проведенные исследования выявили достоверную трансформацию клинической картины острых диарей на современном этапе. В то время, как возрастная структура и характер вскармливания детей остались прежними, в 3 раза возросла частота случаев диареи, требующих проведения интенсивной терапии: с 3,9% в 1985 году до 10,9% в 1996-1997 гг. (р < 0,05).

В этиологической структуре отмечен значительный рост сальмонел-леза и возрастание удельного веса условно-патогенной флоры с 36,8% в 1985г. до 53,5% в 1996-1997г.г (р < 0,05). Возрастание роли грамоот-рицательной бактериальной флоры, по нашему мнению, несомненно связано как с широким, зачастую необоснованным, применением антибиотиков, так и с особенностями современной экологической ситуации.

Изучение преморбидного фона, способствующего развитию токсикоза и тяжелых форм кишечных инфекций, показало нарастание удельного веса раннего искусственного вскармливания, а также увеличение частоты фоновых заболеваний, особенно хронических алиментарных расстройств -анемии, гипотрофии, рахита. В целом, число детей с фоновыми заболеваниями увеличилось с 42,6% (1985г.) до-67,7% (1996-1997г.г.). Такая же тенденция отмечалась и при анализе антенатального анамнеза: неб-

лагополучное течение беременности и родов достоверно чаще было выявлено у детей с инфекционными диареями в 1996-1997г.г. по сравнению с 1985г. (соответственно 56,7% и 32,6%; р < 0,05).

Анализируя частоту клинических синдромов, характеризующих выраженность местных воспалительных изменений в желудочно-кишечном тракте, была выявлена четкая тенденция к увеличению частоты поражения дистальных отделов кишечника и тенденция к генерализации местного воспалительного процесса в виде гастроэнтероколита; частота распространенных форм поражения желудочно-кишечного тракта в виде гастроэнтероколита увеличилась с 17,2% в 1985 году до 39,6% в 1996-1997г.г. (р < 0,001); (рис.1).

во

70 60 50 40 30 20 10 О

.1

а - гастроэнтерит

Ь - энтерит

с - энтероколит

с! - гастроэнтероколит

1985

Рис.1. Сравнительная частота различных клинических форм диарейных заболеваний в динамике (1985 и 1996/97г.г.)

За прошедшее десятилетие отмечено возрастание длительности основных патологических синдромов, характеризующих клинику кишечной инфекции (лихорадка, интоксикация, диарея). Сравнительный анализ длительности основных патологических синдромов при инфекционных диареях в 1985 и 1996-1997г.г. показал достоверное увеличение длительности интоксикационного синдрома (соответственно 6,3 ± 0,4 дн. и 7,7 ± 0,5 дн.; р < 0,05) и диарейного синдрома соответственно

8,2 ± 0,7 дн. и 13,9 ± 0,5 дн.; р < 0,001), что обусловленно соче-танным воздействием факторов экологического риска, которые приводят к снижению иммунобиологической реактивности организма, замедлению элиминации возбудителя, снижению антиоксидантной зашиты организма ребенка (табл.1).

Таблица 1

Средняя длительность основных патологических синдромов (дни) у детей 1-го года жизни с инфекционными диареями В 1985 и 199б/97г.г.

Год наблюдения Лихорадка Интоксикация Диарея

Тяжесть состояния

тяжелое средней тяжести тяжелое средней тяжести тяжелое средней тяжести

1985 2,3±0,2 1,1+0,2 6,3+0,4 4,3+0,3 8,2±0,7 5,8+0,3

1996/97 2,7+0,2 1,6+0,2 7,?±0,5 4,0+0,3 13,9+0,5 6,3±0,7

р>0,05 р>0,05 р<0,05 р>0,05 р<0,001 р>0,05

При изучении показателей белкового и электролитного обмена в сравниваемых группах детей выявлена тенденция к нарастанию метаболических нарушений, отмечено достоверное снижение уровня общего белка в сыворотке крови у детей 1-го года жизни с инфекционными диареями в 199б-1997г.г. по сравнению с 1985г. (соответственно 56,4 ± 0,84г/л и 62,3 ± 1,96г/л; р < 0,05) и повышение уровня мочевины (соответственно 6,29 ± 0,26 ммоль/л и 4,49 ± 0,52 ммоль/л; р < 0,05); что обусловленно возрастанием числа тяжелых форм заболеваний с катаболичес-кой направленностью обмена, нарушением белковосинтеткческой функции печени на фоне токсикоза, развитием гемодинамических нарушений и олигурии.

Сравнительный анализ частоты различных биохимических синдромов

у детей 1-го года жизни с инфекционными диареями в 1985 г. и 1996-1997г.г. выявил четкую отрицательную динамику метаболических расстройств: нарастание частоты гипопротеинемии, гипокалиемии, гипо-кальциемии, что обусловленно увеличением удельного веса тяжелых форм заболеваний, сопровождающихся выраженным диарейным синдромом, а также нарушением и быстрым истощением компенсаторных механизмов нейро-зндокринной регуляции водно-электролитного баланса.

Изучение изменений в видовом составе аутомикрофяоры кишечника, как одного из факторов неспецифической резистентности организма, выявило существенное нарастание дисбиотических нарушений за десятилетний период наблюдения. Увеличился удельный вес тяжелых декомпенсиро-ванных форм дисбактериозов (соответственно 12,4% и 28,3%; р <0,05). Наиболее выраженные изменения были выявлены со стороны анаэробной флоры: у 79,32 детей был выявлен дефицит бифидобактерий. Уменьшение анаэробного спектра флоры сопровождалось повышением удельного веса эшерихий с измененными биологическими свойствами, а также прогрессивным ростом обсемененности кишечника условно-патогенными микроорганизмами, что обусловлено сочетаннш воздействием дестабилизирующих экологических факторов, которые приводят к развитию дезадаптации детского организма, нарушению механизмов регуляции гомеостаза, в том числе и аутомикрофлоры, как одного из факторов, обеспечивающих защиту организма ребенка от колонизации условно-патогенными микроорганизмами .

Высокая частота хронических алиментарных расстройств и выраженность метаболических нарушений свидетельствуют о большой вероятности развития витаминодефицитных состояний и, особенно, гиповитаминоза С, который, по мнению ряда авторов, встречается у 90% населения (А.А.Ушков, А.А.Чуйко, 1995г.; Т.И.Козарева, В.А,Кувшинников, 1995г.). Дефицит аскорбиновой кислоты в детском организме в еще большей мере усугубляется при заболеваниях желудочно-кишечного тракта, протекающих с диарейным синдромом из-за нарушения всасывания не только аскорбага, но и других нутриентов, что способствует формированию токсико-дистрофических состояний. Проведенное нами определение экскреции аскорбиновой кислоты с мочой у 256 детей первого года жизни с инфекционными диареями показало существенный дефицит ее в это£ группе детей. Лишь у 13% детей была выявлена достаточная экскрецш аскорбага с мочой - более 20 мг/суг; у 31,22 детей уровень экскрещ» аскорбиновой кислоты был очень низким - менее 10 мг/сут; у 55,8% де-

и

тей отмечалась пороговая экскреция - 10-20 мг/сут, что свидетельствовало о высоком риске развития гиповитаминоза С.

Нами были проанализированы факторы риска развития гиповитаминоза С. В группе детей с выраженным снижением уровня экскреции аскорбиновой кислоты с мочой преобладали дети первого полугодия жизни: в связи с несвоевременным введением прикормов и коррегирующих добавок эта группа детей оказалась наиболее уязвимой по формированию гиповитаминоза С. В этой же группе дети значительно чаще (в 37,5% случаев) находились на естественном вскармливании, чем в группе детей с достаточным уровнем экскреции аскорбиновой кислоты с мочой (9%; р < 0,05). Проведенное нами параллельное исследование экскреции аскорбиновой кислоты у 35 детей, находящихся на естественном вскармливании и у их матерей выявил отчетливую закономерность: при низком уровне экскреции аскорбата с мочой у матерей, отличался и низкий уровень экскреции аскорбиновой кислоты и у ребенка. Так, в группе детей с низкой экскрецией витамина С средний ее уровень в моче составлял 8,9 ± 0,6 мг/сут, у их матерей - 14,6 ± 0,8 мг/сут. В группе детей с достаточным уровнем экскреции аскорбата средний уровень его в моче у детей составил 21,4 ± 1,9 мг/сут, в то время как у их матерей он не достигал нормальных цифр и составлял 18,4 ±1,5 мг/сут. Полученные данные свидетельствуют о наличии дефицита аскорбиновой кислоты у большинства кормящих матерей и необходимости коррекции рациона питания у лактирующих женщин.

Аскорбиновая кислота, которую называют антиинфекционным витамином, активно влияет на ход иммунологических реакций. Дефицит витамина С приводит к нарушению нормального течения фагоцитоза, тормозит синтез и 1£б, замедляет формирование антиинфекционного иммнуни-тета (К.Д.Плецитный, 1979; В.Б.Спиричев, 1986; А.И.Кондрусев, 1990). Все эти факторы могут способствовать замедлению элиминации возбудителя, формированию затяжных и тяжелых форм кишечных инфекций с выраженными водно-электролитными нарушениями.

Проведенный нами анализ длительности основных патологических синдромов (лихорадка, интоксикация, диарея) выявил достоверное увеличение продолжительности диарейного синдрома в группе детей с низкой экскрецией аскорбиновой кислоты с мочой по сравнению с группой детей, имеющих ее достаточную экскрецию (соответственно 8,3 ± 0,7 дн. и 14,2 ± 0,8 дн.; р < 0,05), а также достоверное увеличение длительности интоксикационного синдрома (соответственно 8,0 ±0,8 дн. и

4,3 ± 0,4 дн.; р < 0,05) в этих группах больных, особенно при тяжелых формах заболеваний (рис.2).

а - диарея Ь - интоксикация с - лихорадка

Рис.2. Средняя длительность патологических синдромов при инфекционных диареях у детей первого года жизни с различным уровнем экскреции витамина С

1 группа - экскреция витамина С 0 - 10 мг/сут

2 группа - экскреция витамина С 10 - 20 мг/сут

3 группа - экскреция витамина С > 20 мг/сут

В настоящее время убедительно доказана тесная связь аскорбиновой кислоты с белковым обменом, регуляцией электролитного баланса, детоксицирующей функцией печени (М.И. Смирнов, 1974; Ю.М.Островский, 1979; В.Б.Спиричев, 1986). В процессе исследования нами было выявлено достоверное снижение уровня белка в сыворотке крови в группе детей с низкой экскрецией аскорбиновой кислоты по сравнению с группой детей, имеющих достаточный уровень ее экскреции (соответственно 56,7

1,36 г/л и 62,5 ± 1,9 г/л; р < 0,05), а также прямая корреляцион-ая зависимость между уровнем экскреции аскорбата и содержанием об-его белка (г = +0,50). Отрицательная корреляционная зависимость (г -0,45) отмечена между уровнем экскреции аскорбата с мочой и уров-ем мочевины в сыворотке крови. Есть все основания полагать, что де-ицит витамина С влечет собой снижение синтетической активности ге-атоцитов, а также интенсивности процессов детоксикации, накопление организме токсических продуктов, которые неспецифически связываются с альбумином. Такой модифицированный альбумин является пред-очтительным субстратом протеолиза.

В группе детей с дефицитом витамина С отмечены более выраженные лектролитные нарушения: достоверно чаще, по сравнению с нормой, отучались синдромы гипокалиемии, гипонатриемии, гипокальциемии, повы-1ение уровня ACT. Известно, что аскорбиновая кислота активно влияет ia деятельность некоторых эндокринных желез, в том числе и на био-:интез глюкокортикоидов; дефицит ее может влиять на стабильность адаптационных механизмов и регуляцию электролитного баланса, о чем ;видетельствует наличие положительной корреляционной связи между 'ровней экскреции аскорбиновой кислоты с мочой и содержанием основ-гых электролитов (калия и натрия) в сыворотке крови (г = +0,4). Стажируя активность дыхательных ферментов печени, аскорбиновая кислота влияет на белковосинтетическую функцию печени (Ю.М.Островский, 1979; В.Б.Спиричев, 19S0).

По мнению Воротынцевой Н.В. и Айзенберга В.Л. (1991г), при ки~ вечных инфекциях у детей раннего возраста повышение уровня ACT сви-1етельствует о полиорганности поражения и опасности развития гемолитических нарушений. Нами выявлено достоверное повышение уровня ACT з группе детей с низкой экскрецией аскорбата с мочой, а также отрицательная корреляционная зависимость между уровнем экскреции аскор-5иновой кислоты и уровнем ACT (г = -0,45).

Проведенный нами анализ частоты дисбиотических нарушений показал существенное возрастание частоты дисбактериоза, особенно его тяжелых декомпенсированных форм у детей 1-го года жизни с инфекционными диареями на фоне недостаточной обеспеченности организма аскорбиновой кислотой. Так, в группе детей с низкой экскрецией аскорбата, достоверно чаще встречался дисбактериоз кишечника 111 степени по сравнению с группой детей, имеющих достаточную экскрецию аскорбата с мочой (соответственно 56,5% и 22,7%; р < 0,05). На фоне низкой экс-

креции аскорбата с мочой у детей 1-го года жизни с инфекционными диареями отмечено достоверное уменьшение анаэробного спектра флорь (бифидобактерий и лактобакгерий) при одновременном увеличении количества условно-патогенных микроорганизмов, что способствовало затяжному течению диареи и формированию дефицитных состояний.

Учитывая то, что в процессе нашего исследования у значительное числа детей (87%) был выявлен низкий уровень экскреции аскорбиново* кислоты с мочой (менее 20 мг/сут), мы включили аскорбиновую кислот} в комплекс лечебных мероприятий 68 детям первого года жизни с инфекционными диареями в дозе 200 мг в сутки (по 100 мг в 2 приема) в течение 5 дней. Указанная доза аскорбиновой кислоты (200 мг) являете] наиболее адекватной, так как всасывание при такой дозе достигает ?0' и отсутствует побочный эффект в виде образования оксалатов (В.А.Гу-сель, И.В.Маркова, 1989г.).

Учитывая важное значение механизмов мембранодеструкции и пере-кисного окисления липидов в патогенезе кишечного токсикоза, второ! группе больных из 70 детей в общий комплекс лечения был включе! комплекс витаминов антиоксидантного действия: витамин С - 20 мг/га сут: витамин А - 1 тыс МЕ/кг/сут; витамин Е - 5 мг/кг/сут в течени* 5 дней (Т.С.Морозкина, И.В.Гринько, В.Н.Суколинский, 1989г.). Доз! витаминов адаптированы с учетом возраста и массы тела ребенка.

После дополнительного назначения аскорбиновой кислоты и А0К было проведено повторное исследование уровня экскреции аскорбиново! кислоты с мочой, а также анализ длительности основных патологически; синдромов в обеих группах больных с целью оценки влияния дополнительного назначения витамина С (1-я группа) и АОК (2-я группа) н; степень обеспеченности организма аскорбиновой кислотой, а также н; клинические проявления заболевания.

Было выявлено достоверное нарастание уровня экскреции аскорбиновой кислоты с мочой как в первой, так и во второй группе больны; при первоначально низкой экскреции аскорбата (менее 10 мг/сут) независимо от тяжести инфекционного процесса (соответственно в 1-01 группе с 9,5 ± 0,6 мг/сут до 11,3 ± 0,6 мг/сут; р < 0,05; во 2-0] группе с 9,5 + 0,6 мг/сут до 12,0 +■ 0,5 мг/сут; р < 0,05). Следуе' отметить, что при назначении АОК отмечалась более отчетливая тенденция к нарастанию уровня экскреции аскорбата с мочой даже при субминимальном уровне экскреции аскорбата - 10-20 мг/сут., что свидетельствует об улучшении насыщения организма аскорбиновой кислоты.

Анализ длительности основных патологических синдромов (лихорад-

а, интоксикация, диарея), характеризующих тяжесть инфекционной диа-еи, показал уменьшение длительности интоксикационного синдрома у ольных с низким уровнем экскреции аскорбиновой кислоты с мочой (ме-;ее 10 мг/сут) по сравнению с группой детей, имеющих достаточный ■ровень экскреции аскорбата с мочой на фоне дополнительного назначе-[ия витамина С и АОК (соответственно 8,0 ± 0,8 дн. и 5,3 ± 0,8 дн.; ) < 0,05 и 8,0 ± 0,8дн. и 5,0 ± 0,5 дн.; р < 0,05).

При среднетяжелых формах инфекционных диарей отмечалось досто-зерное укорочение длительности интоксикации и диареи, особенно на [юне назначения АОК, у детей с низким уровнем экскреции аскорбиновой сислоты с мочой (менее 20 мг/сут) (рис.3).

Рис.3. Сравнительная характеристика длительности синдрома диарей (1) и синдрома интоксикации (2) на фоне дополнительного назначения витамина С и АОК

а - обычный комплекс лечения Ь - дополнительное назначение витамина С с - дополнительное назначение АОК

1 группа - экскреция витамина С 0 - 10 мг/сут

2 группа - экскреция витамина С 10 -20 мг/сут

3 группа - экскреция витамина С < 20 мг/сут

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Проведенные исследования позволили установить, что зтиологичес кая структура и клиническое течение острых диарей у детей первог года жизни на современном этапе имеют ряд особенностей. Выявлен преобладание условно-патогенной флоры в этиологии кишечных инфекци у детей раннего возраста; определено, что существенную роль в реалк задии риска развития инфекционных диарей играют неблагополучный ан тенатальный анамнез и наличие алиментарно-зависимых расстройст (анемия, гипотрофия, рахит, зкссудативно-катаральный диатез). У пс давляющего большинства больных (87%,) выявлена низкая обеспеченное! организма аскорбиновой кислотой, что способствовало росту числа тя желых форм диарей, сопровождающихся симптомами дегидратации, а тага увеличению частоты белковых и электролитных нарушений (гипопротеине мии, гипокалиемии, гилокальциемии, повышению уровня мочевины и ар тивности печеночных ферментов).

Назначение аскорбиновой кислоты и АОК с целью коррекции витг минного дефицита, а также активизации неферментативной антиоксидана ной защиты организма ребенка способствовало укорочению длительное1] интоксикационного и диарейного синдромов при острых диареях у дете 1-го года жизни. Наиболее предпочтительным следует считать назначе ние антиоксидантного комплекса, учитывая его многофакторность влия ния на основные патологические синдромы.

Выявленные изменения необходимо учитывать при проведении лечеС ных мероприятий у детей с инфекционными диареями с целью своевремен ной коррекции метаболических нарушений. Оптимизация лечения больнь с инфекционными диареями с помощью витаминных препаратов будет спс собствовать укорочению сроков лечения и препятствует формировав диобитических состояний.

ВЫВОДЫ:

1. Сравнительный анализ этиологической структуры и характер течения инфекционных диарей у детей 1-ого года жизни за последне десятилетие выявил достоверное увеличение числа тяжелых форм заболе ваний, вызванных условно-патогенной флорой, протекающих с развитие генерализованного поражения желудочно-кишечного тракта (1, 4, 5).

2. Особенностями клинического течения инфекционных диарей }

современном этапе у детей первого года жизни из экологически неблагополучного региона являются достоверное увеличение длительности основных патологических синдромов: интоксикации и диареи; а также развитие в большинстве случаев выраженных электролитных метаболических нарушений (1, 5, 7, 8).

3. Характерными изменениями гематологических и биохимических показателей при инфекционных диареях у детей на современном этапе являются достоверное повышение частоты лейкопении и лимфопении, а также высокая частота синдромов гипопротеинемии (41,8%), гипокалие-мии (36,4%), гипокальциемии (78,2%), повышение уровня мочевины (49,2%) и аспартатаминотрансферазы (26,6%) (5, 8, 10).

4. Наиболее значимыми анте- и лостнатальными факторами риска развития инфекционных диарей у детей первого года жизни, проживающих в регионе экологического риска, являются неблагополучный антенатальный анамнез (у 56,7% больных), наличие хронических алиментарных расстройств (у 67,7% больных), а также низкая обеспеченность детей аскорбиновой кислотой (87% больных) (2, 6, 9).

5. Острые инфекционные диареи на фоне низкой обеспеченности организма аскорбиновой кислотой (уровень суточной экскреции аскорбата с мочой менее 10 мг/сут) характеризуются достоверным увеличением длительности интоксикационного и диарейного синдромов, достоверным возрастанием частоты синдромов гипопротеинемии, гипокалиемии, гипо-натриемии, сидеропении, а также повышением уровня мочевины и аспар-татаминотрансферазы.

Выявлена положительная корреляционная связь между уровнем экскреции аскорбиновой кислоты и выраженностью белково-электролитных расстройств (2, 5, б, 10).

6. Использование в комплексном лечении инфекционных диарей у детей первого года жизни комплекса витаминов антиоксидантного действия (витамины А, Е, С) имеет преимущества перед назначением витамина С, способствует достоверному укорочению длительности основных патологических синдромов (интоксикации и диареи) и повышает экскрецию аскорбата с мочой, что свидетельствует об улучшении насыщения организма аскорбиновой кислотой (3, 10, 11).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Кривицкая Л.В., Капитонова Э.К. Особенности течения диарс ных заболеваний у детей раннего возраста из зоны экологического Н( лагополучия // Экологическая антропология. Ежегодник.- Международ} издание,1997. - С.207-208.

2. Кривицкая Л.В. Экскреция витамина С при диарейных заболе! ниях у детей раннего возраста, проживающих в Гомельской облаем Здравоохранение. - 1998. - N 10. - С.6-7.

3. Кривицкая Л.В., Капитонова Э.К. Особенности коррекции д> рейных заболеваний у детей первого года жизни из группы экологиче кого риска // Экологическая антропология. Ежегодник. - Минск, 19$ - С.279-281.

4. Кривицкая Л.В., Капитонова Э.К. Структура заболеваемости л тей первого года жизни из районов радионуклидного загрязнения чес 6 лет после Чернобыльской аварии // Медицинские аспекты радиоактк ного воздействия на население,проживающее на загрязненной територ после аварии на ЧАЭС // Мат. междунар. научн. симп. - Гомель, 1994 52с.

5. Клинико-лабораторные особенности заболеваний пищеварительн системы у детей из зоны экологического неблагополучия /Э.К.Капитон ва, Л.В.Кривицкая, С.С.Ивкина, С.К.Лозовик, Л.Н.Клейченко//С6орн материалов международной научной конференции, поев. 5-летию Гс мед.ин-та.- Гомель,1995.- С.164-165.

6. Уровень экскреции аскорбиновой кислоты у грудных детей острыми кишечными инфекциями и сопутствующей патологией /Л.В.Криви кая, А.И.Грицук, Э.К.Капитонова, Л.А.Линкевич // Витамины и здоров населения Беларуси и смежных регионов.- Гродно, 1995. - 135с.

7. Кривицкая Л.В., Сахарук И.Л., Талдыкина О.Л. Клинико-эпид миологические особенности течения острых кишечных инфекций у дет 1-ого года жизни (по данным Гомельской областной детской клиническ больницы) // Экология и здоровье детей: Материалы научно-практиче кой конференции, посвященной 75-летию Гомельской областной детск клинической больницы. - Гомель, 1996. - С.41.

8. Кривицкая Л.В., Линкевич Л.А. Биохимические показатели сыв ротки крови у детей с инфекционными диареями на фоне С-гиповитамин за // Экология и здоровье детей: Материалы научно-практической ко ференции, посвященной 75-летию Гомельской областной детской клин

ческой больницы. - Гомель, 1996.- С.40.

9. Капитонова Э.К., Кривицкая Л.В., Ивкина С.С. Особенности течения острых инфекционных заболеваваний у детей Гомельского региона/ IV съезд врачей инфекционистов РВ.Мн. 17-18 сентября 1997// Сборник научных трудов.

10. Кривицкая Л.В. Особенности течения и коррекции инфекционных диарей у детей первого года жизни // Мат-лы Респ. семинара "Актуальные проблемы детской аллергологии и гастроэнтерологии" -Мн., 1998. -С.35.

11. Кривицкая Л.В. Применение антиоксидантного комплекса в терапии инфекционных диарей у детей первого года жизни // Мат-лы научно-практической конференции сотрудников ГоГММ. -Гомель, 1998.-С. 38.

РЕЗЮМЕ

КРИВШЩЯ ЛЮДМИЛА ВАСИЛЬЕВНА

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКИ И КОРРЕКЦИИ ОСТРЫХ ДИАРЕЙ У ДЕТЕЙ ПЕРВОГО ГОДА ИЮНИ, ПРОЖИВАЮЩИХ В ЗОНЕ ЭКОЛОГИЧЕСКОГО РИСКА

Ключевые слова: острые диареи, дети первого года жизни, экология, аскорбиновая кислота, коррекция.

Объект исследования: дети первого года жизни с острыми инфекционными диареями.

Цель работы: на основания комплексных клинико-лабораторных методов исследовании и ретроспективного анализа течения инфекционные диарей у детей первого года жизни за 12 лет изучить долевое участи« отдельных преморбидных факторов в реализации заболевания и разработать методы оптимизации лечения данной патологии.

Методы исследования: клинический, биохимический, бактериологический.

Полученные результаты: Инфекционные диареи у детей первого год. лизни на современном этапе имеют ряд особенностей этиологическо] структуры и клинико-лабораторных показателей. Отмечено преобладали* условно-патогенной флоры в этиологии кишечных инфекций у детей раннего возраста. Существенную роль в реализации риска развития инфекционных диарей играет неблагополучный антенатальный анамнез, алиментарно-зависимые расстройства (анемия, гипотрофия, рахит, зкссудатив-но-катаральный диатез).

У подавляющего большинства больных (87%), выявлена низкая обеспеченность организма аскорбиновой кислотой, что способствовало рост^ числа тяжелых форм диарей, сопровождающихся симптомами дегидратации а также увеличению частоты белковых и электролитных нарушений (ги-попротеинемии, гипокалиемии, гипонатриемии, гипокальциемии, повышение уровня мочевины и ACT).

Назначение аскорбиновой кислоты и антиоксидантного комплекса < целью коррекции витаминного дефицита, а также активизации неферментативной антиоксидантной защиты организма ребенка способствовал! достоверному укорочению длительности интоксикационного и диарейноп синдромов. Выявленные изменения необходимо учитывать в комплексе лечебных мероприятий у детей с инфекционными диареями с целью своевременной коррекции метаболических нарушений. Оптимизация лечения больных с инфекционными диареями с помощью витаминных препаратов буде: способствовать укорочению сроков лечения и препятствовать формированию дисбиотических состояний.

Область применения: педиатрия, инфекционные болезни.

РЭЗЮМЕ

КРЫВIЦКАЯ ЛЮДМ1ЛА ВАС1ЛЬЕУНА

АСАБЛ1ВАСЦ1 КЛ1Н1К1 I КАРЭКЦЫ1 ВОСТРЫХ ДЫЯРЭЙ У ДЗЯЦЕЙ

ПЕРШАГА ГОДА ЮЛЩЯ, ЯК1Я ЖЫВУЦЬ У ЗОНЕ ЗКАЛАГ1ЧНАЙ РШЫК1

Ключавыя сдовы: вострыя дыярэ1, дзец1 першага года жыцця, эка-noria, аскарб1навая к1слата, карэкцыя.

Аб'ект даследавання: дзец! першага года жыцця з вострыш 1нфек-цыйным! дыярэям1.

Мэта работы: на падставе комплексных клШка-лабараторных мета-цау даследвання i рэграспектыунага анализу цячэння 1нфекцыйных дыя-рзй у дзяцей першага года жыцця за 12 гадоу вызначыць уплыу некато-рых прэмарб1дных фактарау , як1я удзельтчаюць у рэал1зацы1 захвор-вання, i распрацаваць метады аптым1зацы1 лячэння разглядаемай пата-логП.

Метады даследвання: клШчны, 61ях1м1чны, бактзрыялаг1чны.

Атрыманыя вын!к1: 1нфекцыйныя дыярэ1 у дзяцей першага года жыцця на сучасным этапе маюць шэраг асабл1васцей этыялаг1чнай структуры i клШка-лабараторных паказчыкау.

Выяулена перавага умоуна-патагеннай флоры у этыялогИ кшэчных 1нфекцы1 у дзяцей ранняга узросту. 1стотную ролю у рэая1зацы1 рызык1 разв1цця шфекцыйных дыярэй адыгрывае дрэнны антэнатальны анамнез, ал1ментарна-залежныя растройства (анем1я, г1патраф1я, рах1т, эксуда-гыуна-катаральны дыятэз).

У пераважнай колькасщ хворых (87Z) выяулена н1зкая забяспеча-насць арган1зма аскарб1навай к1слагой, што садзейн1чае росту цяжк1х форм дыярэй, як1я суправаждаюцца с!мптомам1 дэг1дратацы1, а таксама павел1чэннем частаты бялковых i электрал1тных парушэнняу (г1папратэ-iHeMii, rinaKanleMii, г1панатрыемП, ПпакальцыемП, павел1чэнню уз-роуня мачав1ны i ACT).

Назначэнне аскарб1навай к1слаты i антыакс1дантнага комплексу з ^этай карэкцы1 в1тамп.ннага дэфгцыгу, а таксама актыв1зацы1 нефермен-гатыунай антыакс!дантнай абароны аргачхзма дз!цящ садзейн1чала ве-рагоднаму скарачэнню працягласц1 1нтакс1кацыйнага i дыярэйнага с1нд-ромау. Змены, что был1 выяулены, неабходна ул!чваць у комплексе ля-чзбных мерапрыемств у дзяцей з 1нфекиыйным1 дыярэям! з мэтай своеча-зовай карэкщп метабапчных парушэнняу. Аптьшзаиыя лячэння хворых з 1нфекцыйным1 дыярэям1 з дапамогай в!там1нных прэпаратау будзе сад-зейн1чаць скарачэнню тэрм1нау лячэння 1 пераикаджаць фарм1раванню цысб1ятычных станау.

Вобласць прымянення: педыятрыя, 1яфекцыйныя хваробы.

SUMMARY Krivitskaya Ludmila Yasilyevna

PECULIARITIES OF THE CLINICAL PICTURE AND THE CORRECTION

OF ACUTE DIARRHEA UP-TO-ONE-YEAR-OLD CHILDREN LIVING IN

THE ECOLOGICAL RISK ZONE

Key words: acute diarrhea, up-to-one-year-old children,ecology, ascorbic acid, correction.

Object of investigation:up-to-one-year-old children having acute infectious diarrhea.

Aim of study: to study the role of the premorbid factors in the beginning' of the disease and to elaborate methods of optimization of treating the pathology on the strength of complex clinicolaboratory methods of examinanion and the 12-year-long retrospective analysis of the course of up-to-one-year-old children's infectious diarrhea.

Methods of investigatiomclinical,biochemical, bacteriological.

Obtained resalts: nowadays up-to-one-year-old children's infectious diarrhea has a number of peculiarities of etiologic structure and clinicolaboratory indicators. It was noted that the conditional-li pathogenic flora dominated in the etiology of children's intestinal infections. Unfortunate antenatal anamnesis, alimentary-dependent disorders (anemia, hypotrophy, risckets, exudative catarrhal diathesis) play an essential role in the risk of infectious diarrhea.

It was revealed that organisms of an overwhelming majority of patients (877.) were not provided with sufficient amount of ascorbic acid and it contributed to the increase in the number of serious forms of diarrhea accompanied by the symptoms of dehidration, as well as to the increase in the rate of protein and electrolyte di-sorders(hypoproteinemia,hypokaliemia, hypocalcemia, increased level of urea and AST).

The prescription of ascorbic acid and antioxidant complex in order to correct vitamin deficiency as the stimulation of non-enzi-matic antioxydant protection of a child's organism contributed tc the reliable shortening of the duration of intoxication and diarrhea syndromes.It is nessesary to bear these changes in mind in the complex of treating children's infectious diarrhea in order to correct metabolic disorders in due time. The optimization of treating patient's infectious diarrhea with the help of vitamin preparations will contribute to the shortening of the period of treatment and it will prevent the formation of dysbiotic conditions.

Sphere of application: pediatrics, infectious diseases.

• d jicf ACi-x