Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Факторы риска и коррекция анемии у детей раннего возраста в условиях поликлиники крупного промышленного центра

На правах рукописи

г г- /-» п

11 ГЛЛР 2СС2

АРТЮКОВА Светлана Ивановна

ФАКТОРЫ РИСКА И КОРРЕКЦИЯ АНЕМИИ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА В УСЛОВИЯХ ПОЛИКЛИНИКИ КРУПНОГО ПРОМЫШЛЕННОГО ЦЕНТРА

14.00.9. - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Тюмень - 2002

Работа выполнена в Омской государственной медицинской академии

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Кулакова Тамара Александровна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Волкова Антонина Васильевна доктор медицинских наук, профессор Узунова Анна Николаевна

Ведущая организация: Новосибирская государственная

медицинская академия

Защита состоится «_»_ •1 г 2002 года в_часов на

заседании диссертационного совета К. 208.101.01 в зале ученого совета Тюменской государственной медицинской академии (625023 РФ, г. Тюмень, ул. Одесская, 54).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Тюменской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан «_»_2002 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета С.А. Осколков

р •ЧП. оъъ, 0

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Влияние условий индустриально развитых регионов на детский организм является предметом исследования педиатров. Загрязнение среды обитания ребенка приводит к напряжению защитно-приспособительных реакций организма, нередко выходящих за пределы компенсаторных возможностей, что способствует развитию синдрома адаптационного напряжения [Вельтищев Ю.П., 1996]. Г. Омск-центр нефтехимической промышленности Сибири, включен в приоритетный список городов Российской Федерации по показателям относительной опасности выбросов на единицу городской площади, атакже назван зоной «пучковости» врожденных пороков развития новорожденных.

Маркером нарушения адаптации на уровне отдельно взятой клетки и организма в целом является анемия, так как эритроциты участвуют в транспорте и обезвреживании экотоксикантов, при этом воздействие неблагоприятных экологических факторов на нормальные клетки осуществляется как через геном, так и через поврежденные цитоплазматические мембраны, что приводит либо к гибели клетки, либо к ее структурно-функциональным нарушениям [Степнов С.М., 1997; КолодяжнаяТ.А., 1998; Гуськов ЕЛ. и соавт., 2000; Кшпегоуа А., 1998].

Первичным звеном в системе раннего выявления и профилактики анемических состояний является поликлиническая служба, где наблюдаются все дети с момента рождения. В работах, изучающих вопросы развития анемии у детей, проживающих в условиях крупного промышленного центра, приводятся противоречивые сведения о механизмах ее развития. Так многочисленные данные свидетельствуют о том, что в экологически неблагоприятных регионах регистрируется повышенная заболеваемость ЖДА детей различных возрастов [Ладодо К.С., 1996; Гомелия М.В., 1999; Мекки Т.А. е!ак, 1998]. В то же время появились сведения о гетерогенности ЖДА за счет появления форм с классическим и атипичным распределением феррокине-тических показателей и форм анемии, характеризующихся отсутствием изменений показателей феррокинетики [Иванова Н.В., 1998; Балашова И.И., 1999; Мальгина 11.С. и соавт. 1999; Левина А.А. и соавт., 2001 ].

Авторы констатируют изменение процессов ПОЛ мембран эритроцитов на фоне анемии [Шпагина Л.А., 1994; АсЬапа 1 е1 а1. 1991; Ра1пеп №со! в.М. 1998], но не приводят данных о комплексном исследовании параметров пуринового обмена, процессов ПОЛ, ферментативного и не-ферментагивного звена САПЗ у детей раннего возраста с анемией легкой и средней степени тяжести. По современным данным, в процессе разрушения эритроцитов могут принимать активные формы кислорода, количество которых при стрессорных воздействиях возрастает. Однако пусковые механизмы деструкции мембранных структур при экологическом неблагополучии и роль нарушений пуринового обмена в активации сво-боднорадикальных реакций при этом в литературе не освещены.

Отсутствие четких данных о патогенетической основе анемии у детей, проживающих на территории повышенной экострессорности, и факторах предрасположенности к этому заболеванию, затрудняет разработку новых эффективных методов его диагностики, профилактики и лечения.

Цель исследования Разработать дифференцированные подходы к коррекции анемии у детей раннего возраста в условиях поликлиники крупного промышленного центра с учетом особенностей нарушения метаболизма железа и дополнить комплекс факторов предрасположенности к ЖДА для формирования групп риска.

Задачи исследования

1. Оценить влияние экологических факторов на клинико-гематологи-ческие показатели и феррокинетику при анемии у детей крупного промышленного центра.

2. Дополнить существующий комплекс маркеров предрасположенности к железодефицитной анемии у детей раннего возраста для формирования групп риска клинико-генеалогическими, дерматоглифичес-кими и биохимическими факторами.

3. Определить характер нарушений процессов перекисного окисления липидов, системы антиперекисной защиты, пуринового и энергетического обмена у детей раннего возраста с анемией.

4. Обосновать дифференцированный подход к коррекции анемии у детей раннего возраста в зависимости от изменений показателей обмена железа и процессов ПОЛ.

5. Оценить эффективность препаратов - предшественников биосинтеза глутатиона в нормализации клинико-биохимических показателей у детей раннего возраста с анемией.

Научная новизна Впервые в условиях поликлиники крупного промышленного центра применен принцип дифференцированного подхода к оценке распределения фер-рокинети ческих показателей при ЖДА у детей раннего возраста. В группе детей с синдромом адаптационного напряжения выделена форма анемии, характеризующаяся нормальным уровнем показателей обмена железа.

Впервые в условиях поликлиники проведено комплексное исследование процессов ПОЛ, САПЗ, пуринового и энергетического обмена у детей раннего возраста г. Омска с анемией. Выявлены нарушения пуринового обмена, приводящие к интенсификации процессов ПОЛ мембранных структур и активации антиоксидантной системы крови с интенсификацией метаболизма глутатиона, приводящие к усилению деградации эритроцитов, что послужило основанием включения в комплекс лечения препаратов - предшественников биосинтеза глутатиона (ацетил цистеина, г лицина, глутаминовой кислоты).

Впервые определены клинико-генеалогические, дерматоглифическис и биохимические факторы предрасположенности к железодефицитной

анемии, позволяющие дополнить комплекс маркеров для определения групп риска при профилактике.

Практи ческая значимость Применение факторов предрасположенности к анемии у детей раннего возраста позволяет формировать группы риска по этому заболеванию на ранних этапах онтогенеза.

Использование для коррекции метаболических расстройств при анемии у детей раннего возраста препаратов - предшественников биосинтеза глутатиона в сочетании с ферропрепаратами при классическом и атипичном распределении феррокинетических показателей при ЖДА оказывает антиоксидантный эффект и способствует интенсификации суточного прироста гемоглобина.

Внедрение в практику Методы определения клинико-генеалогических, дерматоглифических, биохимических критериев предрасположенности к ЖДА и метод лечения анемии у детей раннего возраста с использованием препаратов - предшественников биосин теза глутатиона в сочетании с ферротерапией при ЖДА внедрены в работу городского гематологического кабинета г.Омска и в практику городских детских поликлиник № 2 и № 4. Результаты диссертации используются в учебном процессе на кафедре пропедевтики детских болезней и поликлинической педиатрии Омской государственной медицинской академии.

Положения, выносимые на защиту

1. У 15,3 % детей раннего возраста, проживающих в крупном промышленном центре, развивается синдром адаптационного напряжения, маркером которого на уровне отдельно взятой клетки и организма в целом является анемия.

2. ЖДА у детей раннего возраста крупного промышленного центра ге-терогенна, за счет наличия форм с классическим и атипичным соотношением феррокинетических показателей (при снижении сывороточного железа отсутствие закономерного увеличения ОЖСС).

3. В развитие анемии у детей раннего возраста существенный вклад вносит усиление катаболизма пуриновых нуклеотидов, приводящее к интенсификации образования токсических продуктов перекисного окисления липидов и антиоксидантной недостаточности крови.

4. Включение в базисную медикаментозную терапию анемии у детей препаратов - предшественников биосинтеза глутатиона (ацетилцис-теина, глицина и глутаминовой кислоты в возрастных дозировках) в сочетании с ферротерапией при ЖДА, позволяет нивелировать метаболические расстройства процессов ПОЛ и повышает эффективность лечения препаратами железа.

Апробация материалов диссертации Материалы диссертации доложены на семинаре экологического клуба Дома ученых (Омск, 1998), на региональной научно-практической конференции «Здоровый город. Проблемы здоровья детей и пути их решения» (Омск, 1999). Апробация диссертации проведена на заседании про-

блемной комиссии «Охрана материнства и детства» Тюменской государственной медицинской академии.

Объе.и и структура диссертации Диссертация изложена на 154 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Иллюстративный материал включает 14 таблиц, 13 рисунков, 4 выписки из историй болезни. Библиографический указатель литературы включает 273 источник (172 отечественных, 101 иностранных).

Автор считает приятным долгом выразить благодарность профессору, д.м.н. Конваю В.Д. за помощь при выполнении биохимического раздела работы.

Материалы и методы исследования Исследования выполнены за период с 1998 по 2001 гг. в ДГП № 2 г. Омска. Биохимический раздел работы выполнен в Центральной научно-исследовательской лаборатории ОГМА.

В работе обобщены результаты обследования 102 детей в возрасте от 6 месяцев до 3 лет, 72 из которых проживали в экологически неблагоприятных условиях Кировского округа г. Омска и страдали анемией (основная группа), а 30 детей были практически здоровыми и проживали в Омской области (группа контроля). Поскольку для детей из регионов повышенного экологического риска характерна полиорганность поражения, пациенты основной группы имели, помимо анемии, аллергозы, заболевания ЛОР-органов, желудочно-кишечного тракта и мочевыделительной системы в стадии клинико-лабораторной ремиссии.

С целью выявления влияния экологического фактора на состояние здоровья детей нами был предпринят отбор контингентов методом «копия -пара». Такой подход позволил сформировать группы наблюдения однородные по возрастному составу, социально-бытовым условиям жизни, уровню материальной обеспеченности, доступности квалифицированной медицинской помощи. Критерием формирования групп явилось также постоянное проживание детей на указанных территориях и посещение ДДУ, расположенных в зоне влияния выбросов промышленных предприятий.

Программа комплексного обследования включала анализ историй развития детей (ф. 112), клинико-генеалогическое и дерматоглифическое исследование, лабораторные клинические и биохимические анализы. По показаниям привлекались врачи-специалисты - невропатолог, аллерголог, ЛОР-врач, хирурги др., проводились инструментальные методы исследования. Схематичный ход клинического испытания представлен на рисунке 1.

Генеалогический метод, или метод родословных, использовался с целью прослеживания передачи признаков мультифакториальных заболеваний и врожденных пороков развития среди родственников больного в нескольких поколениях. С этой целью собирался семейный анамнез и составлялась родословная по общепринятой методике. Проводилась качественная и количественная оценка отягощенности генеалогического анамнеза.

Рисунок 1. Схема исследования

1 л ап исследовании

| Подтерждатеж'уатжх:™ 1.(пучаемых ни [росок_

Изучение хл|)ак[ц1а течения и сезонных мгна^шй чаемы анемшудггсй в лсювиях пашкшаажи

"Йгучате динамики псргатокжхзбаква: мост дегсй г Омска даемией но материалам шчепи

Л "УЗО Омске»! обгнии за 1995-1999 гг._у

Агавдпротшхкжегагафгньк ана'вда» . ^ кроки 11ри проведении цкфснкигкх'ких

удела щит,к осмсиров (8627)_

(Анагш протао; хм иса с к «л шй I юказагс кн ^фсррокинетикн аюхимичесмои лабпраптрт (215]

2 этап исследовании

В схему обследования было включено дерматоглифическое исследование. Этот метод используется как один из дополнительных тестов при диагностике наследственных заболеваний и болезней с наследственным предрасположением. Отпечатки пальцев и ладоней получали стандартным методом Т.Д. Гладковой с помощью типографской краски в смеси с глицерином. Показатели дерматоглифического рисунка классифицировали по методике Н. Cummins et С. Midió (1943). При поиске специфических признаков дерматоглифики у детей с анемией использовали контрольные данные, полученные Т.А. Кулаковой (1985), при анализе отпечатков пальцевых подушечек и ладоней у 100 женщин и 100 мужчин русской национальности - жителей города Омска и Омской области.

Проводились стандартные клинические исследования крови. С целыо верификации диагноза анемии в периферической крови гемоглобинциа-нидным методом гемоглобинометром КФК-2 определяли уровень гемоглобина, подсчитывали количество ретикулоцитов и эритроцитов на аппарате ПС - 5 («Пикосаль», Венгрия), вычисляли цветовой показатель и среднее содержание гемоглобина в одном эритроците. Проводили исследование морфологических характеристик эритроцитов (величины, формы, окраски, клеточных включений) в мазках крови. Согласно рекомендациям ВОЗ (1973) в качестве критерия анемии принят уровень гемоглобина в периферической крови у детей до 5 лет менее 110 г/л.

Исследование сывороточного железа и общей железосвязывающей способности сыворотки с расчетом коэффициента насыщения трансферрина и латентной железосвязывающей способности сыворотки проводилось фотометрическим тестом с помощью набора Human iron liqicolor с фактором очистки липидов на клиническом анализаторе «Haemolaizer-2000». Основанием для установления диагнозаЖДА служило снижение сывороточного железа менее 14 ммоль/л. Осмотическую резистентность эритроцитов определяли унифицированным методом в модификации Л.И. Идельсона(1974).

Исследование процессов ПОЛ и антиоксидантного статуса проводилось на эритроцитах периферической крови. В качестве оценки окислительных процессов и степени гипоксии в крови исследовалась концентрация молочной кислоты по Н. I lohorst (1970). Интенсивность процессов ПОЛ оценивалась по содержанию вторичных ТБК - активных продуктов и малонового диальдегида (МДА) в эритроцитах по И.Д. Стальной и Т.Г. Гаришвили (1977). О сопряженности процессов ПОЛ и пури-нового обмена судили по содержанию мочевой кислоты по G. Otetea et al. (1976). Состояние антиоксидантной системы оценивалось по активности супероксиддисмутазы (СОД) по В.Н. Чумакову и Л.Ф. Осинской (1977), каталазы- поВ.Д. Конваюи A.B. Лукошкину (1989), глутатионре-дуктазы (ГР) - по Racher (1955), глюкозо-6-фосфатдегндрогеназы (Г-6-ФДГ) - по Ю.Л. Захарьину (1968), а содержание глутатиона определялось по J. Sedlac and R.H. Lindsey (1968).

Математическая обработка полученных результатов проводилась на персональном компьютере методами вариационной статистики с вычислением математ ического ожидания (М - средней), среднего показателя (Р), ошибки средней (ш). Для оценки достоверности полученных результатов использовались параметрические и непараметрические методы статистики: критерии I - Стыодента и и - Манна-Уитни-Вилкоксона. Проводился корреляционно-регрессионный анализ количественных показателей с определением коэффициента корреляции Пирсона (г), коэффициента ранговой корреляции (р) и установлением достоверности соответствующей корреляционной связи.

Результаты исследования и их обсуждение

На первом этапе исследования для подтверждения актуальности изучаемых вопросов была отмечена негативная тенденция роста первичной заболеваемости детей г. Омска анемией за период с 1995 по 1999 гг. с 463 до 800 случаев на 100 ООО детского населения (увеличение в 1,7 раза). Кроме того отмечено увеличение диспансерной группы детей, больных анемией, в городском гематологическом кабинете на 48 %. Данные корреляционного анализа выявили достоверную положительную связь показателей первичной заболеваемости анемией у детей и врожденными аномалиями развития у новорожденных, которые являются достоверными критериями неблагополучия экологической ситуации в регионе: г = 0,74. Это подтвердило маркерную роль анемии у детей для оценки экологического статуса территорий г. Омска.

Выделены характерные черты анемии у детей, наблюдающихся в условиях поликлиники г. Омска. Установлено преобладание легких форм заболевания, составляющих 84,6 %; наличие эритроцитопении, нормохро-мии цветового показателя; выявлена гетерогенность ЖДА, обусловленная появлением форм с классическим и атипичным соотношением фер-рокинетических показателей (при снижении уровня сывороточного железа не отмечается закономерного увеличения ОЖСС), а также анемии с нормальным уровнем сывороточного железа и ОЖСС. Кроме того, отмечены сезонные колебания частоты анемии с увеличением ее в осенне-весенний период года, отражающие периоды риска, когда возможен срыв адаптивных механизмов эритроцигарной системы.

На втором этапе исследования углубленно обследованы 102 ребенка основной и контрольной группы в возрасте от 6 месяцев до 3 лет. В зависимости от изменения феррокинетических показателей дети с анемией были разделены на две группы. В первую группу вошло 34 ребенка с ЖДА, а во вторую группу было включено 38 детей с анемией, у которых показатели обмена железа не были изменены.

При анализе анамнеза жизни пациентов выяснено, что основная часть детей основной группы родилась от матерей в активном репродуктивном возрасте - при обеих формах анемии средний возраст матерей к моменту настоящей беременности не превышал 27 лет. Однако, средний возраст матерей детей второй группы был максимальным и составил

27.5 ± 1,3 лет, а у матерей здоровых детей был минимальным и составил

24.6 ± 1,8 лет. При этом у 85,7 % детей первой и 90,5 % детей второй группы родились от 1 - 3 беременности. На основании вышеизложенного был сделан вывод о том, что при проживании в условиях крупного промышленного центра создаются условия для развития железодефицита и других нарушений синтеза гемоглобина у детей молодых женщин, рожденных от первой беременности.

Анализ клинического материала выявил превалирование факторов неудовлетворительных социальных условий в семейном анамнезе детей с ЖДА (табл. 1).

Таблица 1

Особенности семейного анамнеза, %

Анализируемый признак Контроль, п=30 1 группа, п = 34 2 группа, п 38

Проживание родителей в г. Омске менее 5 лет - 8,8 + 2,8 18,4 ± 3.9Л

Профессиональные вредности матери во время беременности 3,3+1,8 17,6±3,8*** 39,5±4,9***л А

Профессиональные вредности отца 10,0 + 3,0 23,5 ± 4,2** 23,7 + 4.2**

Социальное неблагополучие семьи 10,0 + 3,0 26,4+4,4* *л 13,2+3,4

Неполная семья 13,3 + 3,4 14,7±3,5 10.5+3.1

Неудовлетворительные характеристики питания в семье 13,3 ± 3,4 35,3±4,8*** ллл 13,5+3,4

Примечание: *, **, *** - достоверные различия между контролем и детьми с анемией; А, лл, ллл - достоверные различия между 1 и 2 группой (соответственно р < 0,05; р < 0,01; р < 0,001).

Низкую материальную обеспеченность, наличие в семье членов, ведущих асоциальный образ жизни или безработных имели 26,4 % детей с ЖДА, а неудовлетворительные характеристики питания в семье отмечались у 35,3 % детей этой группы. В то же время в семейном анамнезе детей с синдромом дезадаптации и анемией на фоне нормальных показателей обмена железа преобладали экологозависимые факторы. Так, в семьях этих детей было достоверно больше родителей - мигрантов со сроком проживания в г. Омске менее 5 лет, что является фактором существенных потерь здоровья детей раннего возраста (Флянку И.П., 1999). Кроме того у родителей этих детей был достоверно более высокий процент профессиональных вредностей по сравнению с контролем.

Анализ генеалогического анамнеза детей с анемией выявил его выра-

женную количественную отягощенность. Генеалогический индекс детей с анемией в 2 раза превышал соответствующее значение здоровых детей - 0,32 и составил 0,67 - 0,68.

При анализе течения антенатального и интранатального периода жизни детей выявлен высокий процент патологических состояний у матерен, что является индикатором степени экологических нагрузок [Морозова Я.С., 2000].

Однако в анамнезе матерей детей с ЖДА преобладали специфические заболевания и состояния, способствующие развитию ЖДС - хронические заболевания желудочно-кишечного тракта, эндокринные заболевания, угроза прерывания беременности, преждевременные роды. При анемии с нормальными показателями обмена железа среди особенностей биологического анамнеза выделялась высокая частота у матерей ко времени настоящей беременности выраженных аномалий родовой деятельности, приведших к оперативным родам, аллергических заболеваний и хронического пиелонефрита.

Как следствие вышеперечисленных неблагоприятных факторов анамнеза, у пациентов уже к рождению имелись достоверные отличия от здоровых детей по частоте экологически обусловленных состояний, к которым относятся недоношенность, задержка внутриутробного развития и врожденные аномалии развития (таблица 2). Эти отличия сохранялись и на первом году жизни.

У детей с ЖДА оказался более высоким процент недоношенности, рахита, гипотрофии, функциональной диареи, отражающих несоответствие потребнос тей организма ребенка в период высоких темпов роста и обеспечения железом и другими нутриентами.

Таблица 2

Фоновые заболевания детей на 1 - 3 году жизни, %

Заболевания Контроль, п=30 1 группа, п=34 2 группа, п=38

Недоношенность - 17,6 + 3,8ЛЛ 2,6+ 1,6

ЗВУР - 5,8 ± 2,4 7,8 ± 2,7

Врожденные аномалии 3.3 ± 1,7 23,5 ± 4,2*** 52,6 ± 5Д)***ЛЛЛ

развития

ОРВИ > 4 раз в год 16,7 ± 3,7 38,2 ± 4,8** 47,4 ± 5,0***

Рахит 13,3 ± 3.4 44.1 +4 9***лл 26,3 ± 4,4*

Функциональная диарея 10,0 ±3,0 32,4 ± 4,7*** 31,6 ±4,7***

Агонический дерматит 6,6 ± 2,5 32,4 ±4,7*** 42,1 ± 4,9***

Гипотрофия - 32,3 ± 4,7Л 18,4 ±3,8

Паратрофия 13.3 ± 3,4 8,8 ± 2,8 18,4 + 3,8Л

Примечание: см.таблицу 1.

У пациентов с анемией второй группы чаще встречались врожденные аномалии развития, атопический дерматит и рецидивирующие ОРВИ, свидетельствующие о нарушении гомеостаза при проживании в условиях воздействия экотоксикантов.

Важнейшей характеристикой анамнеза ребенка является характер его вскармливания на первом году жизни. У детей с анемией достоверно чаще отмечался ранний (до 3-х месяцев) перевод на искусственное вскармливание по сравнению с контролем (рис.2). Следует отметить, что в качестве заменителей женского молока для детей с ЖДА, использовались недорогие неадаптированные молочные смеси, пастеризованное коровье молоко и 5 % манная каша. Главной причиной нерациональности вскармливания этой группы детей явилась низкая материальная обеспеченность семей. В группе детей с анемией без нарушений обмена железа среди основных причин нерациональности вскармливания выделялся отказ грудничков от введения блюд коррекции и прикормов, и сроки их введения были смещены, в отличие от здоровых детей, у которых таких погрешностей при организации вскармливания не было. ■>

Рисунок 2

Характеристика вскармливания детей, %

□ Грудное вскармливание до 3 мес. и менее О Грудное вскармливание до 6 мес.

□ Грудное вскармливание до 12мес. и более

Клиническая картина анемии у детей была представлена, прежде всего, симитомами, отражающими признаки анемической гипоксии, которые выражались в приблизительно одинаковой степени у детей обеих групп с анемией. В гоже время проявления эпителиального синдрома, отражающего степень тканевой сидеропении, были более выраженными при ЖДЛ, а у детей с анемией на фоне нормальных показателей обмена железа преобладали астено-невротические расстройства.

Лабораторное обследование детей с анемией включало стандартные исследования гематологических показателей (таблица 3).

При подсчете средних величин отмечалось снижение содержания гемоглобина, более выраженное при ЖДА, так как при этой форме анемии встречались не только легкие, но и среднетяжелые степени заболевания. У детей второй группы с анемией на фоне нормальных показателей феррокинетики снижение гемоглобина соответствовало легкому течению болезни. Количество эртроцитов было сниженным у детей обеих групп. Эритроцитопения в сочетании с микроцитозом определяла пормохромный характер анемии при обеих формах заболевания, хо тя основной диагностический признак ЖДА -; ипохромия эритроцитов присутствовал во всех ее случаях.

Таблица 3

Показатели периферической красной крови у обследованных детей до лечения, М± т

1 Ьжазателн Здоровые дети, п=30 1 группа, п=34 2 группа, п=38

Гемоглобин, г/л 125,0 ± 0,30 90,76 + 2,81 105,3 + 2,13

Эритроциты, 1012/л 3,8 ± 0,02 3,0 + 0,13 3,31 +0,11

I {ветопой показатель 0,94 ± 0,03 0,92 + 0,02 0,91 ± 0,03

1'етикулоциты. %о 3,2+ 1,42 6,7 ± 1,25 7,71 ± 1,87*

Среднее содержание гемо- 32,89 ± 1.08 32,42 ± 1,47 31,23 ± 1,03

глобина н эритроците, нг

Микроцитоз - ++ +

Поикилоцитоз - + +

Гипохромия эритроцитов - + -

Примечание: см. обозначения в таблице 1.

Состояние обмена железа в организме детей оценивалось по содержанию сывороточного железа, определению ОЖСС и расчету КНТЖ (таблица^.

Таблица 4

Феррокинетические показатели детей с анемией, М±т

Показатели Сывороточное железо, мкмоль/л ОЖСС, мкмоль/л КНТЖ. %

1 группа, п - 34: 4сж. ТОЖСС,п =17 1СЖ, ОЖСС- норма, п = 17 10,2 1 0,6ЛЛЛ 12,1 ± 0,5ЛЛЛ 69,0 + 1,7ЛЛЛ 45,1 ±0,9 14,9 ± 1.0ЛЛЛ 26,8 ± 1.0

2 группа, п " 38: СЖ. ОЖСС - норма 21.3 ± 1,0 49,1 ± 2,0 37,8 ± 5,5

Примечание: л, лл, ЛЛА - достоверные отличия между 1 и 2 группой (р<0,05; р< 0,01; р< 0,001).

При этом полученные результаты определяли гетерогенный характер ЖДА - выявлены формы с классическим и атипичным распределением феррокинетических показателей (при снижении уровня сывороточного железа не отмечалось закономерного увеличения ОЖСС). У детей второй группы с анемией уровень показателей, отражающих состояние обмена железа в организме, не был изменен.

Дополнительное исследование морфогенетических вариантов у пациентов с анемией предпринято при изучении дерматоглифов, что позволило выявить устойчивые ассоциации этого мультифакториалыюго заболевания с генетическими маркерами пальцевых и ладонных кожных рисунков.

В комплекс обследования детей с анемией были включены методы исследования состояния системы ПОЛ, САПЗ, а также пуринового обмена, сопряженного с ними (таблица 5). По всем изучаемым нами параметрам, у пациентов с обеими формами анемии выявлены отклонения но сравнению с детьми, входящими в группу контроля.

Таблица 5

Показатели энергетического обмена, перекисного окисления лшгидоа, ашпиоксидантной системыу детей с анемией, М± т

Показатели Здоровые дети, п = 30 1 группа, п= 17 2 группа, п = 23

Молочная кисло та. 0,50 + 0.07 0,58 + 0,04 0,69 ± 0,05***

ммоль/л

Мочевая кислота, ммоль/л 0,11± 0,01 0,15** ± 0,01 0,14* ± 0.01

СОД. ел/г • эритр. 231 ± 17 321±38* 316 ± 36*

Каталаза, сд/г • мин • 2054 ± 151 2123 ± 252 3014+ 164***

эритр.

Малоновый диальдегид, 0,16 + 0,03 0,28 ± 0,04 0,33 ± 0,04*

мокв/л а =6

Глутатион, мкмоль/л 0,49 ± 0,06 0.78 ± 0.05** 0,80 ± 0.04***

Глутатион-рсдуктаза, 21,07 ± 1,24 33,57 ± 5,25* 29,47 ± 1,89**

ммоль/(ч • л)

Глюкозо - 6 - фосфат 1,57 ± 0,07 2,19 ± 0,11*** 2,51 +0,31**

дегидрогеназа, ммоль/(ч*л)

Примечание: смотри обозначения в таблице 1.

Увеличение уровня лакцидемии, отражающее компенсаторное ускорение реакций анаэробного гликолиза на фоне гипоксии, констатировалось у детей с обеими формами анемии, но было достоверным лишь у детей с анемией на фоне нормальных показателей обмена железа.

Косвенным свидетельством происходящей в условиях гипоксии активации фермента ксантиноксидазы, катализирующей процесс распада ги-поксантина до мочевой кислоты и супероксидного радикала явилось достоверное увеличение уровня урикемии у детей с анемией.Су пероксидный радикал, образующийся в процессе распада гипоксантина, активизировал ферментативное звено СЛПЗ и в процессе супероксиддисмутазной реакции генерировал образование перекиси водорода, которая представляет не меньшую опасность для клеток, чем О,. Подтверждением этого было статистически достоверное увеличение активности в эритроцитах пациентов с анемией фермента СОД. Уровень активности каталазы достоверно увеличивался у детей второй группы с анемией, а при ЖДА отмечалась лишь тенденция к ее увеличению на 3,4 % от значения детей контрольной группы. Это связано с затруднением биосинтеза этого железосодержащего фермента на фоне сидеропении.

Несмотря на увеличение активности ферментов САПЗ у детей с анемией, интенсивность процессов ПОЛ не только не снижалась, но даже увеличивалась. Об этом свидетельствовало статистически достоверное повышение содержания малонового диальдегида в эритроцитах как у детей с ЖДА, так и у детей с анемией на фоне нормальных показателей обмена железа, что значительно превышало аналогичное значение здоровых детей.

Вышеуказанные нарушения сочетались с со статистически достоверным увеличением содержания глутатиона в эритроцитах детей с обеими формами анемии, чему способствовало повышение активности важнейших ферментов его метаболизма - глутатионредуктазы, а также ключевого фермента пентозного цикла - Г-6-ФДГ.

Это можно расценить гак компенсаторный механизм, направленный на усиленное восстановление глутатиона, участвующего не только в защите клетки от иерекисных соединений, но и в обезвреживании ксенобиотиков, электрофильных соединений и тяжелых металлов. Участие глутатиона в процессах детоксикации экопатогенов позволяет характеризовать степень их токсичного действия. Следовательно, нарушение метаболизма этого низкомолекулярного тиола у детей с анемией г. Омска может иметь критериальное значение в оценке неблагополучия экологического статуса территории [Гомелия М.В., 1999; КулинскийВ.И., 1999].

С целью выявления биохимических маркеров предрасположенности ребенка к неадекватным реакциям на воздействия прооксидан-тов, что выражается в низкой степени антирадикальной защиты, проведен корреляционный анализ показателей ПОЛ у детей с ЖДА и их матерей (таблица 6).

Таблица 6

Корреляционная зависимость между показателями энергетического, пуринового обмена, перекисного окисления липидов и системы антиперекисной защиты у детей с ЖДА и их матерей, ЛЯ т

Показатели Матери детей с ЖДА, п=12 Дети с ЖДА, п=12 Коэффициент ранговой корреляции

Молочная кислота, ммоль/л 0,59 ± 0,04 0,68 ± 0,07 0,99 ±0,05***

Мочевая кислота, ммоль/л 0,12 ± 0,01 0,12 ± 0,01 0,93 ± 0.30**

СОД, ед/г • эритроцитов 331 ± 30 339 ± 38 0

Каталаза, ед/г - мин • эритр. 2876 + 236 2174± 154 0

Малоновый диальдегид, мэкв/л 0,41 ± 0,12 0,42 ± 0,11 0,98 + 0,06***

Глутатион, мкмодь/л 0.66 ± 0,03 0,62 ± 0,02 0,93 ± 0,12***

Глутатион -реду ктаза, ммоль/(ч • л) 34,3 ± 3,7 36,1 ± 3,8 0

Примечание: *, **, *** - достоверность коэффициента корреляции показателей детей с анемией и их матерей (р <0,05; р< 0,01; р <0,001).

Выявлено, что о семейном характере снижения функции системы антиперекисной защиты свидетельствует высокая степень достоверности коэффициента ранговой корреляции показателей молочной кислоты, мочевой кислоты, малонового диальдегида и глутатиона. Это позволило сделать вывод, что увеличение этих показателей у матерей может считаться диагностическим критерием при прогнозировании анемии уде гей.

Схемалечения детей с анемией разрабатывалась с учетом выявленных метаболических нарушений в эритроцитах больных. При ЖДА проводилась традиционная терапия препаратами железа. Использовался препарат для ие-рорального приема «Актцферрин» в дозе 4-6 мг/кг элементарного железа. Изолированную ферротерапию получали 8 детей с атипичной формой ЖДА.

С учетом выявленных метаболических нарушений и влияния препаратов железа на процессы свободно-радикального окисления, связанного с гиперпродукцией гидроксильных радикалов в мембране эритроцитов и в клетках печени, в комплексную терапию 9 детей с атипичной формой ЖДА был включен комплекс антиоксидантных средств.

Схемалечения анемии у детей второй группы разрабатывалась с учетом ее основного патогенетического звена, которым явился дисбаланс системы перекисное окисление липидов - антиоксидантная активность крови. По мнению ряда авторов, эта форма анемии железорефракгерна и при приеме железа процесс ПОЛ становится аутокаталитическим, так как ускоряется ионами Ре2+ [Луцкий Я.М., 1995; ИвановаН.В., 1998].

Для коррекции нарушенного метаболизма у детей с атипичной формой ЖДА и анемией на фоне нормальных показателей обмена железа использовался ан гиоксидантный комплекс препаратов - предшественников биосинтеза глутатиона- ацетилцистеин («АЦЦ», «Флуимуцил» в дозе 10-15 мг/кгвсутки; глицин - в дозе 0,1 - 0,15 г в сутки и глутаминовая кислота в дозе 0,3 - 0,45 г в сутки на протяжении 3 недель.

Сведений о комплексном использовании предшественников биосинтеза глутатиона в метаболической коррекции анемии в литературе нет. Перечисленные компоненты глутатиона, дополняющие ферротерапию, способствуют восполнению фонда этого метаболита, который усиленно восстанавливается у пациентов с анемией, проживающих в условиях экологического стресса, участвуя не только в антиоксидантной защите, но и в процессах обезвреживания ксенобиотиков.

У детей второй группы с анемией на фоне нормальных показателей обмена железа лечение компонентами глутатиона позволило нормализовать гематологические показатели н эффективно нивелировать возникшие нарушения метаболизма (таблица 7).

Таблица 7

Динамика показателей периферической крови, ПОЛ и САГ13 у детей 2 группы с анемией на фоне лечения препаратами -предшественниками биосинтеза глутатиона в течение 3 недель, М± т

Показатели Контроль, 2 группа до 2 группа после

п=30 лечения, п-~23 лечения компонентами глутатиона, п=17

Гемоглобин, г/л 125,0 ± 0,3 105.3 + 2,1*** 115.3 ± \,3***мл

Эритроциты, • 10'2/л 3,8 ± 0.02 3.31+0,11*** 3.6 ± 0,22

Ретикулоциты. %о 3.2 ± 1,42 7,71 ± 1,87* 5,5 ± 1.61

Молочная кислота. 0.50 ± 0,07 0,69 + 0,05*** 0.32 ± 0,04*АЛЛ

мкмоль/л

Моченая кислота, ммоль/л 0,11 ±0,01 0,14 ± 0,01* 0,12 ± 0,01

СОД, сд/г • эритр. 231 ± 17 316 + 36* 275 ± 29

Каталаза. ед/г ■ мин 2054 ± 151 3014 ± 164*** 2171 ± 106ллл

Малоновый диальдегид, 0,19 ±0,02 0.33 ± 0,04*** 0,14 ± 0,01 *ллл

мэкп/л

Глутатион. мкмоль/мл 0,38 ± 0,02 0,80 + 0.04*** 0.88 ± 0.09***

ГР. ммоль/(ч • л) 21.07 ± 1.24 29,47 + 1,89** 25,96 ± 2,45

Г-6-ФДГ, ммо.1ь/(ч ■ л) 1.57 ± 0.07 2,51 ± 0,31** 1,78 ± 0.08л

Примечание: *, **, *** - достоверные различия между контролем и детьми второй группы; л, лл, ллл-достоверные отличия у детей второй группы до и после лечения (р < 0,05; р < 0,01; р < 0,001).

Сопоставляя две использованные нами схемы лечения ЖДА, следует отметить, что дос товерных отличий, свидетельствующих о большей эффективности сочетанной терапии препаратами железа и компонентами глута-тиона в сравнении с традиционной терапией мы не получили. Хотя на фоне приема железа и компонентов глутатиона отмечался более интенсивный прирост величин гематологических показателей и выявлены более значительные тенденции к нормализации показателей, характеризующих состояние процессов ПОЛ, чем при изолированной ферротерапии.

На рисунке 3 показана динамика снижения уровня лакцидемии у детей с анемией, свидетельствующая о значительном сокращении степени гипоксии на фоне приема компонентов глутатиона.

Рисунок 3

Динамика концентрации молочной кислоты в сыворотке крови детей, больных анемией, мклюль/л

О] Здоровые дети

■ 1группа до лечения

□ Традиционная терапия ЖДА

□ Ферротерапия и компоненты глутатиона влечении ЖДА

02 группа до лечения

■ 2 группа после лечения

Примечание'. *, **, *** - достоверные отличия между контролем и детьми с анемией 1 и 2 группы;л, АЛ, АЛЛ - достоверные отличия до и после лечения (р <0,05; р < 0,01; р < 0,001). .

В результате этого отмечалась более выраженная тенденция к снижению концентрации мочевой кислоты в периферической крови детей с анемией после комплексного лечения, включающего компоненты глутатиона, что свидетельствовало о более значительном сокращении процесса распада пуриновых мононуклеотидов до гипоксантина, урата и гидро-ксильного радикала (рис.4).

Рисунок 4

Динамика концентрации мочевой кислоты в сыворотке крови детей, больных анемией, мкмоль/л

Примечание: см. обозначения на рисунке 3.

Система антирадикальной защиты реагировала на назначение компонентов глутатиона снижением на активности СОД, более выраженным при ЖДА. Уровень активности железосодержащего энзима - каталазы, достоверно снижался у детей второй группы и оказался более приближенным к значению здоровых детей при дополнительном введении компонентов глутатиона при ЖДА, снижаясь на 38,6 %.

Рисунок 5

Динамика концентрации малонового диальдегида в эритроцитах детей с анемией, мэкв /л

Примечание: см. обозначения па рисунке 3.

Эффективность проведенного лечения характеризовало содержание в крови детей с анемией конечного продукта липопероксидации - МДА, который достоверно снижался у детей с анемией на фоне нормальных показателей обмена железа и в результате сочетанной терапии при ЖДА, тогда как при традиционном лечении сохранялось его превышение значения здоровых детей на 25 % (рисунок 5).

Уровень глутатиона на фоне приема предшественников его биосинтеза достоверно превысил значение здоровых детей и был выше показателя детей с ЖДА, получающих традиционное лечение, что объяснимо включением этих компонентов в структуру молекулы тиола (рисунок 6).

Рисунок 6

Динамика активности глутатиона в эритроцитах детей с анемией, мкмолъ/мл

Примечание: см. обозначения на рисунке 3.

Однако уровень основного фермента метаболизма глутатиона - ГР имел выраженную тенденцию к снижению при анемии у детей с нормальными показателями феррокинетики и более выраженную тенденцию в сравнении с традиционной схемой лечения при ЖДА. Достоверное снижение содержания основного фермента пентозного цикла - Г-6-ФДГ при обеих формах анемии могло свидетельствовать о сокращении энергозатрат при восстановлении глутатиондисульфида, образующегося в результате инактивации перекисных соединений в глутатион.

Полученные нами результаты позволяют заключить, что применение препаратов - предшественников биосинтеза глутатиона в лечении атипичных форм ЖДА и анемии на фоне нормальных показателей феррокинетики способствует эффективной коррекции метаболических расстройств, и их целесообразно использовать у детей, проживающих в экологически загрязненных регионах.

ВЫВОДЫ

1. Анемия у детей раннего возраста, проживающих в условиях крупного промышленного центра, может служить маркером нарушения адаптации на уровне отдельно взятой клетки и организма в целом, и рас' сматривагься, как проявление синдрома адаптационного напряжения.

2. Характерными чертами анемии у детей раннего возраста в поликлинике крупного промышленного центра являются: преобладание форм

с легким течением; наличие эритроцитопении, микроцитоза, нормох-ромии цветового показателя; гетерогенность ЖДА с наличием форм с атипичным соотношением феррокинегических показателей (при снижении сывороточного железа отсутствие закономерного увеличения ОЖСС); наличие форм анемии с нормальным уровнем сывороточного железа и ОЖСС.

3. Факторами предрасположенности к анемии у детей, дополняющими комплекс маркеров для формирования групп риска при профилактике, являются:

- выраженная количественная отягощенность генеалогического анамнеза с увеличением генеалогического индекса выше 0,65;

- дерматоглифические признаки - снижение в пальцевых рисунках частоты завитковых фенотипов V/, гребневой ценности петель и завитков, а также проксимальное смещение осевого грирадиуса ладони, приводящее к увеличению величины угла atd;

- увеличение концентрации в крови матерей пациентов молочной кислоты > 0,59 ммоль/л, мочевой кислоты > 0, ] 2 ммоль/л; содержания малонового диальдегида в эритроцитах >0,4 мэкв/л; уровня глутатиона в эритроцитах > 0,66 мкмоль/л.

4. Важнейшим патогенетическим звеном формирования анемии у детей, проживающих в условиях экологического неблагополучия, является дисбаланс системы перекисное окисление липидов - антиокислительная активность крови, что приводит к усилению образования токсических продуктов переокисления, которые воздействуют на структурную целостность эритроцитарных мембран и приводят к интенсификации процессов деградации эритроцитов.

5. Использование антиоксидантного комплекса препаратов - предшественников биосинтеза глутатиона при лечении анемии без нарушения показателей феррокинетики, и включение его в схему лечения атипичной формы ЖДА, наряду с препаратами железа, позволяет нормализовать клинико-биохимические показатели у детей раннего возраста.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При формировании групп риска по ЖДА у детей раннего возраста в качестве дополнительных факторов предрасположенности рекомендуется учитывать выраженную количественную отягощенность генеалогического анамнеза с увеличением генеалогического индекса выше 0,65, а также увеличение концентрации в крови матерей пациентов молочной кислоты > 0,59 ммоль/л; мочевой кислоты >0,12 ммоль/л; содержания малонового диальдегида в эритроцитах > 0,4 мэкв/л; уровня глутатиона в эритроцитах > 0,66 мкмоль/л.

2. При лечении атипичной формы ЖДА у детей раннего возраста наряду с препаратами железа целесообразно включение антиоксидантно-го комплекса препаратов - предшественников биосинтеза глутатиона

- ацетилцистеина (АЦЦ, «Флуимуцил») в дозе 10-15 мг/кг в сутки; глицина - в дозе 0,1-0,15 г в сутки и глутаминовой кислоты м дозе 0,3-0,45 г в сутки на протяжении 3 недель.

3. При лечении анемии па фоне нормальных показателей феррокинети-ки у детей раннего возраста с синдромом адаптационного напряжения рекомендуется использование антиоксидантного комплекса препаратов - предшественников биосинтеза глутатиона - ацетилцистеина (АЦЦ, «Флуимуцил») в дозе 10-15 мг/кг в сутки; глицина - в дозе 0,1-0,15 г в сутки и глутаминовой кислоты в дозе 0,3-0,45 г в сутки на протяжении 3 недель без назначения препаратов железа.

4. Материалы диссертации рекомендуются для включения в учебные программы для студентов медицинских высших учебных заведений и слушателей факультетов усовершенствования врачей.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Железодефицитная анемия у детей как проявление синдрома экологической дезадаптации в зоне «пучковости» ВПР новорожденных// Тез. докл. VIII съезда педиатров России «Современные проблемы педиатрии». - Москва, 1999. - С. 275. (Соавторы: Т.А. Кулакова, В.Ф. Литвинович, О.В. Антонов, A.A. Турица, М.И. Белоклокова).

2. Распространенность и характер течения анемии у детей ДГП № 2 г. Омска // Материалы науч. - практ. конф. «Здоровый город. Проблемы здоровья детей и пути их решения». - Омск, 1999. - С. 26 - 27. (Соавторы Т.А. Кулакова, Л. А. Ткешелашвили).

3. Дерматоглифические критерии предрасположенности к синдрому экологической дезадаптации у детей раннего возраста//Материалы науч.

- практ. конф. «Здоровый город. Проблемы здоровья детей и пути их решения». - Омск, 1999. (Соавторы Т.А. Кулакова, Е.Г. Шпук).

4. Анемия как маркер синдрома синдрома экологической дезадаптации // Тез. докл. науч. - практ. конф. «Валеологическая культура и здоровье». - Омск, 2000. - С. 40 - 42. (Соавторы: М.И. Белоклокова).

5. Особенности анемий у детей, проживающих в районе повышенной экострессорности // Сб. материалов Международной науч.-практ. конф. «Экология и здоровье детей России». - Смоленск, 2000. - С. 90. (Соавторы: Т.А. Кулакова, Л.Ю. Борисова, A.A. Турица, Е.Ф. Ли г-винович).

6. Некоторые аспекты мембранных нарушений при экологозавпеимых синдромах поражения крови у детей раннего возраста// Тез. докл. IX

съезда педиатров России. - Москва, 2001. - С. 34. (Соавторы: Т.А. Кулакова, В.Д. Конвай, М.И. Белоклокова, Е.Ю. Сморжаник, Е.Ф. Литвинович).

7. Характеристика феррокинетических показателей сыворотки крови у детей с анемией, проживающих в условиях экологического неблагополучия // Сб. материалов науч.-практ. конф. «Актуальные вопросы современной педиатрии». - Омск, 2001. - С. 12 -13. (Соавторы: Дмитриев Р.В.).

5. Критерии предрасположенности к экологозависимой анемии у детей // Сб. материалов науч.-практ. конф., посвящ. 80-летию ОГМА «Инфекционные болезни человека». - Омск, 2001. - С. 66 - 67. (Соавторы: Т.А. Кулакова, М.И. Белоклокова, Е.Ф. Литвинович).

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

1. ГР - глутатионредуктаза

2. Г-6-ФДГ - глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназа . ДГГ1 - детская городская поликлиника

ч. ДДУ - детские дошкольные учреждения

•>. ЖДА - железодефицитная анемия

6. ЖДС - железодефицитное состояние

7. ЗВУР - задержка внутриутробного развития

8. КНТЖ - коэффициент насыщения трансферрина железом

9. МДА - малоновый диальдегид

10. ОАК - общий анализ крови

11. ОАМ - общий анализ мочи

12. ОЖСС - общая железосвязывающая способность сыворотки

13. ОРВИ - острые респираторные вирусные инфекции

14. ОПГ - гестоз - отеки, протеинурия, гипертония

15. ПОЛ - перекисное окисление липидов

16. САПЗ - система антиперекисной защиты

17. СЖ - сывороточное железо

18. СОД - супероксиддисмутаза