Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Основы региональной модели противоглаукомной службы на базе клинико-эпидемиологического мониторинга глаукомы

На правах рукописи

ШЕВЧЕНКО МАРИНА ВЛАДИМИРОВНА

ОСНОВЫ РЕГИОНАЛЬНОЙ МОДЕЛИ ПРОТИВОГЛАУКОМНОЙ СЛУЖБЫ НА БАЗЕ КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО МОНИТОРИНГА ГЛАУКОМЫ

14.00.08 - глазные болезни 14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Самара 2005

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научные консультанты: доктор медицинских наук профессор

Малов Владимир Михайлович

доктор медицинских наук профессор Сапрыкина Антонина Гавриловна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук профессор

Еричев Валерий Петрович

доктор медицинских наук профессор Шикунова Римма Петровна

доктор медицинских наук профессор Павлов Василий Васильевич

Ведущая организация: ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Защита диссертации состоится 23 июня 2005 года в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 208.085.02 при ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» по адресу: 443079, г. Самара, ул. К.Маркса 165 Б.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» по адресу: ул. Арцыбушевская 171.

Автореферат разослан « ... » мая 2005 года.

Ученый секретарь Диссертационного совета доктор медицинских наук профессор

J1.H. Аськова

imm

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования

Эпидемиология глаукомы в мире, характеризующаяся нарастанием заболеваемости, распространенности, инвалидности, неблагоприятные прогнозы, связанные с продолжающимся ростом этих тенденций в ближайшем будущем, требуют поисков новых системных подходов к выявлению, лечению и профилактике заболевания. В связи с этим противоглаукомная работа является приоритетным направлением здравоохранения в большинстве развитых стран Европы и мира (Jonsson В., Krieglstein G.,1998; Resnikoff S., 2003).

Рост распространенности глаукомы за последние годы в России в 2,8 раза, первое ранговое место в структуре первичной инвалидности по зрению в большинстве регионов РФ свидетельствуют о крайней актуальности проблемы для отечественного здравоохранения (Нестеров А.П., 2004; Либман Е.С., 2004)

В условиях России острота проблемы усилена вследствие значительных социальных и экономических перемен, произошедших в последние годы в обществе. Связанная с этим перестройка системы здравоохранения разрушила многие отработанные ранее механизмы оказания медицинской помощи населению (Мошетова Л.К. с соавт., 2004; Герасименко Н.Ф., 1997; Стародубов В.И. с соавт., 1997; Шевченко Ю.Л., 2002). Проблема глаукомы, как социально зависимого заболевания, в полной мере отражает эти тенденции. Старая система противоглаукомной работы не адаптирована к новым условиям, некоторые ее элементы не работают полностью. Это диктует необходимость анализа как эффективности, так и организации современного состояния всех направлений противоглаукомной работы, разработки и реализации комплексного подхода к совершенствованию помощи данному контингенту больных в новых социально-экономичеких условиях общества и здравоохранения, поиска новых форм и методов противоглаукомной работы.

Информационной базой организационных преобразований в здравоохранении являются эпидемиологические исследования по изучению

выявляемое™, заболеваемости, ппгпрпгттппрщттм щ и нпиппш, пнппнч'птпгпг

т »ос. национальная )

i библиотека {

•... Zbfatt} '

' 411«

гьъ%

Актуальность подобных исследований по проблеме глаукомы на региональном уровне обусловлена их ролью в организации противоглаукомной работы. Если рост распространенности и заболеваемости глаукомой во многом связан с факторами, не поддающимися контролю со стороны офтальмологов, то совершенствование системы выявления и оказания помощи больным, которая позволит им сохранить зрительные функции - прямая задача офтальмологии ( Еричев В.П., 2004; Алексеев В.Н.с соавт., 2003).

Основным объектом воздействия при лечении глаукомы до настоящего времени остается повышенное внутриглазное давление, а наиболее безопасным и предпочитаемым пациентами методом его снижения - медикаментозная терапия. В последние годы значительно расширился и постоянно пополняется арсенал препаратов местного гипотензивного действия различных фармакотерапевтических групп, получивших регистрацию в России (Егоров Е А., Астахов Ю.С , Ставицкая Т.В., 2004). Это, с одной стороны, расширяет возможности медикаментозного снижения ВГД, с другой создает дополнительные трудности в выборе схемы лечения конкретного больного. В связи с этим сохраняется актуальность обоснования принципов построения алгоритма медикаментозной гипотензивной терапии при первичной глаукоме.

Пациенты, страдающие глаукомой - малообеспеченный контингент населения: 90% среди них - пенсионеры, 70% - старше 60 лет. В связи с этим обеспечение требования ВОЗ о гарантиях предоставления больным глаукомой хотя бы элементарной медикаментозной помощи возможно в условиях сегодняшней России только на льготном основании. С учетом сказанного приобретает крайнюю актуальность и социальную значимость фармакоэкономический анализ состояния льготной медикаментозной помощи глаукомным больным, разработка научно-методической базы, поиск методов повышения ее эффективности и экономической целесообразности. Отсутствие в литературе публикаций, анализирующих систему, достаточность и качество медикаментозного лечения глаукомы в рамках льготного обеспечения пациентов обуславливают актуальность данного раздела работы в условиях происходящего в стране реформирования системы социальных льгот.

Указанные обстоятельства определили необходимость выполнения данной работы, проведенной на территории конкретного региона, с возможностью последующего использования полученных результатов на различных территориях РФ.

Цель исследования: разработать, обосновать и внедрить эффективную модель противоглаукомной работы регионального уровня на основе клинико-эпидемиологического мониторинга глаукомы.

Задачи исследования

1. Провести эпидемиологические исследования по оценке заболеваемости, распространенности и первичной инвалидности вследствие глаукомы в Самарской области в динамике. Выявить основные тенденции изменения этих показателей.

2. Провести анализ эффективности и организационной системы выявления глаукомы на современном этапе на примере Самарской области, сформулировать предложения по ее совершенствованию.

3. Разработать и внедрить многоуровневую региональную модель противоглаукомной работы, адаптированную к условиям современного здравоохранения и основанную на принципе централизации.

4. Разработать и обосновать основные принципы составления алгоритма медикаментозного гипотензивного лечения больных глаукомой на основе результатов рандомизированного клинического исследования по оценке влияния современных офтальмогипотензивных средств на гидродинамику и функции глаукомного глаза.

5 Провести фармакслкономический анализ системы льготного обеспечения больных глаукомой офтальмогипотензивными средствами, разработать направления ее совершенствования с целью повышения медицинской эффективности и экономической целесообразности. 6. Внедрить предложенные направления совершенствования льготной медикаментозной помощи больным глаукомой путем реализации целевой программы, провести фармакоэкономический анализ ее непосредственных результатов.

Научная новизна

1. Проведен анализ распространенности (в том числе по формам и стадиям глаукомного процесса), заболеваемости глаукомой и инвалидности вследствие глаукомы в Самарской области в динамике. Предложено использование показателя «динамика стадий глаукомного процесса» в качестве критерия состояния противоглаукомной работы.

2. Впервые в РФ проведен анализ системы выявления глаукомы (анализ «стихийно» формирующихся потоков пациентов) с момента введения службы врачей общей практики (ВОП) в систему здравоохранения. Проведен анализ современной нормативно-правовой базы выявления глаукомы с участием ВОП. Предложен механизм интеграции службы общеврачебной практики в существующую систему противоглаукомной работы.

3. Сформулированы требования к организационным структурам противоглаукомной службы. На их основе разработана и внедрена централизованная многоуровневая модель противоглаукомной работы, координирующей структурой которой является областной глаукомный центр.

4. Впервые в РФ разработана и внедрена поэтапная система психологической реабилитации глаукомных больйых на основе психодиагностических исследований.

5. Проведена сравнительная оценка эффективности, безопасности и влияния на зрительные функции современных офтальмогипотензивных средств в рамках рандомизированного клинического исследования. На ее основе сформулированы принципы построения алгоритма медикаментозного гипотензивного лечения больных первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ).

6. Впервые в стране на примере одного региона проведен фармакоэкономический анализ состояния льготной лекарственной помощи больным глаукомой и разработаны пути ее оптимизации. Создана научно-методическая база льготного медикаментозного обрспечения больных глаукомой в виде алгоритма назначения препаратов, схемы расчетов потребности в них на регион.

7. Разработана и реализована программа «Адресной лекарственной помощи пациентам Самарской области, страдающим глаукомой», позволившая впервые в РФ приобрести опыт использования современных эффективных, но «дорогих» офтальмогипотензивных препаратов в рамках льготного обеспечения пациентов Впервые на основе практического материала сформулирован и обоснован вывод об экономической целесообразности частичного перераспределения средств в системе льготного обеспечения пациентов на препараты последнего поколения.

Практическая значимость

Научные разработки, представленные в данной диссертационной работе, широко внедрены в практическое здравоохранение Самарской области.

Проведенный анализ динамики основных эпидемиологических показателей положен в основу реализованных организационных преобразований системы оказания помощи больным глаукомой в регионе. На базе офтальмологической клинической больницы им. Т.И.Брошевского создан и функционирует Самарский областной глаукомный центр, как центральная структура четырехуровневой модели региональной противоглаукомной службы.

Обнаруженные современные статистические и организационные тенденции выявления глаукомы могут служить основой адаптации этого процесса к изменившейся системе оказания медицинской помощи на территории России. Методическая проработка уже de facto произошедшего включения в процесс выявления глаукомы службы семейной медицины (врачей общей практики) должна быть учтена при разработке новых приказов и федерального и регионального уровней, регламентирующих противоглаукомную работу обеих служб. Реальным механизмом, способствующим интеграции службы ВОП в практику противоглаукомной работы, является предложенная и внедренная централизованная система ее организации.

В работе обобщен опыт использования новых социально ориентированных организационных формы противоглаукомной работы обучающей и просветительной направленности, таких как: «Школа глаукомного больного»,

телефон «Горячая линия - глаукома», а также системы психологической реабилитации больных глаукомой.

Алгоритм медикаментозного лечения глаукомы положен в основу изданных методических рекомендаций, методических писем, тем семинарских занятий с врачами-офтальмологами, и, таким образом, внедрен в практику ежедневной работы всей офтальмологической службы региона.

Научно-методическое обеспечение льготной лекарственной помощи больным глаукомой практически внедрено и реализовано в осуществлении целевой программы «Адресной лекарственной помощи пациентам Самарской области, страдающим глаукомой». В результате реализации программы более трех тысяч глаукомных больных в течение 2004 года получили лечение самыми современными и эффективными гипотензивными средствами на льготной основе, и такая практика продолжается. Полученный опыт может составить основу совершенствования системы льготного лекарственного обеспечения глаукомных больных как на российском, так и на региональных уровнях. Проведенный анализ непосредственных результатов реализации программы показал ее высокую эффективность и экономическую целесообразность.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Выявлен значительный рост основных эпидемиологических показателей по глаукоме (заболеваемости, распространенности, первичной инвалидности) требующий организационных корректив в системе противоглаукомной деятельности как на региональном, так и на федеральном уровнях. 2 Современные тенденции выявления глаукомы в Самарской области с точки зрения его эффективности и организации процесса заключаются в увеличении показателя выявляемое™ по обращаемости; росте абсолютного числа выявленных больных на фоне уменьшения населения области; снижении числа выявленных пациентов в начальной стадии процесса и увеличении в терминальной стадии; прогрессирующем снижении роли активных офтальмологических осмотров на глаукому на фоне увеличения роли службы общей врачебной практики.

3. Централизованная региональная модель противоглаукомной работы может служить механизмом интеграции службы ВОП в существующую систему выявления глаукомы. Констатируется неподготовленность службы семейной медицины к работе по выявлению глаукомы в настоящий момент, связанная с отсутствием необходимого оборудования, навыков скрининг-исследований на глаукому, ее законодательной и практической дезинтегрированности в существующую систему противоглаукомной работы.

4. Централизованная многоуровневая противоглаукомная служба позволяет функционально и методически объединить лечебно-профилактические учреждения области, занимающиеся выявлением и лечением глаукомных больных и эффективно решать проблемы противоглаукомной работы. Центральной координирующей структурой такой системы должен быть областной глаукомный центр.

5. В соответствии с уровнем эффективности, безопасности и влияния на зрительные функции препараты практически всех осйовных офтальмогипотензивных групп могут служить препаратами первого выбора в лечении глаукомы. В условиях сегодняшней России основными факторами, определяющими их место в градации «первый - второй выбор» является характер общесоматических побочных эффектов, механизм их гипотензивного действия, фактор экономической доступности.

6. Введение высокоэффективных современных офтальмогипотензивных средств в практику льготной медикаментозной помощи при глаукоме позволяет повысить ее эффективность и на одну треть снизить прямые медицинские затраты на глаукому.

Реализация результатов

Результаты исследования реализованы в системе оказания помощи глаукомным больным на территории Самарской области и ряде других регионов России, внедрены в работу Самарского областного глаукомного центра. Полученные данные используются в преподавании курса глазных болезней студентам, слушателям, врачам-интернам и клиническим ординаторам, а также

офтальмологам и врачам общей практики на кафедре Самарского государственного медицинского университета и кафедре глазных болезней института последипломного образования СамГМУ.

Апробация работы

Основные положения диссертации были доложены и получили одобрение на VI Всесоюзном съезде офтальмологов (Ашхабад, 1985), Поволжской региональной конференции по проблеме глаукомы (Нижний Новгород, апрель 2002 г.), Всероссийской конференции «Брошевские чтения», (Самара, июнь 2002 г.), региональной офтальмологической конференции, посвященной 40-летию Офтальмологической клинической больницы им. Т.И. Брошевского, (Самара, ноябрь 2003 г.), на XIV Российской научно-практической конференции «Новые технологии микрохирургии глаза», (Оренбург, декабрь 2003 г.), на Всероссийской научно-практической конференции «Глаукома. Проблемы и решения», (Москва, ноябрь 2004 г.); региональной конференции «Глаукома в XXI веке» (Самара, февраль 2005 г.), VI Всероссийской школе офтальмолога, (Москва, март 2005 г.), VIII Всероссийском съезде офтальмологов (Москва, июнь 2005 г.), неоднократно доложены на заседаниях Самарского областного научного общества офтальмологов.

Публикации по теме диссертации

По теме проведенных исследований опубликовано 56 печатных работ, из них 21 в центральной печати. Получен патент РФ и свидетельство об официальной регистрации программы для ЭВМ. По результатам исследований изданы методические рекомендации «Алгоритм медикаментозного лечения глаукомы» ( Самара, 2003), учебное пособие «Медикаментозное гипотензивное лечение глаукомы в системе льготного обеспечения пациентов» (Москва, 2005).

Структура и объем работы

Диссертационная работа состоит из введения, семи глав, заключения, выводов, списка литературы, включающего 280 отечественных и 122

иностранных источника, 4 приложений. Диссертация изложена на 255 страницах машинописного текста, иллюстрирована 53 таблицами и 30 схемами и рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Специфика данной диссертационной работы обуславливает использование нескольких типов исследований с применением соответствующих каждому типу методов исследования и анализируемого материала: статистических, клинических, качественных исследований и экономического анализа. Работа в целом охватывает 40-летний период в работе противоглаукомной службы Самарского региона, включающий «доперестроечное» время и период реформ. Собственный материал составил период с 1984 по 2004 годы, статистические данные по Самарской области за более ранний период приведены из источников литературы.

Работа преимущественно опирается на опыт деятельности Самарского областного глаукомного центра, выполняющего диагностические, лечебные, организационные, методические и координирующие функции по предоставлению помощи больным глаукомой в регионе.

Объектом статистических исследований явились базы данных Самарского областного глаукомного центра, включающие сведения о 21000 больных глаукомой, состоящих на диспансерном наблюдении в ЛПУ области на конец 2004 года, а также аналогичные сведения за последние 20 лет; материалы специализированного Самарского бюро медико-социальной экспертизы (СБМСЭ) с 1997 по 2003 гг; базу данных о выявляемое™ глаукомы в Самарской области за аналогичный промежуток времени; данные по льготному обеспечению больных глаукомой офтальмогипотензивными преператами с 2002 по 2004 гг.

п

Использованы методы медицинской статистики и статистической обработки анализируемого материала. Проведен расчет и анализ основных эпидемиологических показателей по глаукоме в Самарской губернии в динамике: заболеваемости, распространенности, выявляемое™, уровня первичной инвалидности вследствие глаукомы.

Статистическая обработка числовых данных выполнена при помощи персонального IBM-совместимого компьютера с использованием программ Microsoft Excel ХР, Statsoft Statistica 5,0 (Statsoft Inc.,США). Использовали вариационный, одно- и многофакторный корреляционный и графический анализ. При представлении результатов лечения составляли таблицу сопряженности, на основе которой рассчитывали основные показатели эффективности лечения.

Кроме более привычных в медико-биологических научных работах количественных методов, в данной работе применены качественные исследования, приобретающие в последнее время все большую популярность с позиций доказательной медицины (Гринхальх Т., 2004) и включающие анализ документов, пассивные наблюдения, детальные интервью, анкетирование пациентов с ПОУГ.

В соответствии с поставленной целью и задачами материалами качественных исследований послужили нормативно-правовые акты федерального и регионального уровней, данные оценки опыта организации противоглаукомной работы в различных регионах РФ.

Проведен анализ современных приказов, регламентирующих деятельность как офтальмологов, так и врачей общей практики по выявлению, лечению и наблюдению глаукомных больных, приказов, регламентирующих льготное обеспечение больных глаукомой офтальмогипотензивными средствами и других документов, как федерального так и регионального уровня.

В формате качественных исследований проведен анализ системы всей противоглаукомной работы в регионе в динамике, современной системы

выявления глаукомы с участием врачей общей практики, механизма формирования перечня и объема льготной лекарственной помощи больным глаукомой в Самарской области, а также уровня обеспечения глаукомных больных льготными медикаментами. Подвергнуты анализу изменения в системе льготной помощи больным глаукомой с учетом реформирования системы социальных льгот, проходящего в настоящий момент в РФ.

С целью анализа состояния льготной медикаментозной помощи больным глаукомой, поиска оптимальных форм профилактической и просветительной работы, анализа основных организационных проблем оказания противоглаукомной помощи населению проведено анкетирование и детальное интервьюирование 800 пациентов с различными стадиями глаукомного процесса.

Клинические исследования как офтальмологические, так и специфические, выполнены у 1897 больных первичной глаукомой.

В целях углубленного обследования на глаукому кроме традиционных офтальмологических исследований выполнялась компьютерная периметрия, кампиметрия, суточная тонометрия, эластотонометрия, электронная тонография, прямая офтальмоскопия, диагностические пробы на глаукому. Разработан метод скрининг-кампиметрии (авторское свидетельство на изобретение № 16713261 от 22.04.1991г.), заключающийся в исследовании размеров слепого пятна в плоскости ближнего зрения. Выполнено 670 скрининг-кампиметрических исследований, из них 230 на здоровых глазах субъектов в возрасте от 20 до 79 лет, 440 - на глазах больных с первичной глаукомой. Разработана методика оценки качества жизни больных ПОУГ (свидетельство об официальной регистрации программ для ЭВМ № 2004611836 от 9.08.04). Метод апробирован на 507 пациентах с ПОУГ.

Проведено рандомизированное клиническое исследование (РКИ) по изучению эффективности, безопасности и влияния на зрительные функции современных офтальмогипотензивных средств у 155 пациентов с диагнозом первичная

открытоугольная глаукома (225 глаз), отвечающее всем требованиям доказательной медицины, предъявляемым к РКИ (Котельников Г.П., Шпигель A.C., 2000).

Пациенты, подвергнутые обследованию и лечению в рамках программы «Адресной лекарственной помощи больным глаукомой Самарской области», составили более 3000 человек. Репрезентативная группа, результаты лечения которой проанализированы в сроки 1 и 3 мес. от начала лечения составила 256 больных (396 глаз), получавших в рамках программы лечение препаратами ксалатан и азопт.

Проведен анализ углубленных психодиагностических исследований у 28 пациентов с различными стадиями ПОУГ. Психокоррекционная работа с анализом ее результатов выполнена в разных формах у 1560 больных. В форме краткосрочной коррекции в рамках школы глаукомного больного - у 1560, в стационаре - у 860, в индивидуальной - у 240 человек.

Экономическому анализу подвергнуты данные об объемах льготной лекарственной помощи больным глаукомой в Самарской области в динамике за 2002 и 2004 годы, включающие общий объем потраченных средств, цены на конкретные гипотензивные препараты, объем закупленных лекарственных средств, выраженный в числе флаконов и в относительных величинах. Из четырех основных типов экономических оценок мы сочли целесообразным применение анализа минимизации затрат и анализа выгодности затрат.

В рамках данного исследования разработана и реализована целевая программа «Адресной лекарственной помощи больным глаукомой в Самарской области». Разработка программы включала расчет необходимой потребности в различных офтальмогипотензивных средствах на все города и сельские районы Самарской области, выполненный на базе собственной методики расчета и формул, учитыввающих общее число больных глаукомой, данные эпидемиологических исследований по представительству конкретных форм глаукомы в регионе и фармакоэкономических характеристик современных офтальмогипотензивных средств.

Результаты исследования Результаты оценки основных эпидемиологических показателей глаукомы в Самарской области в динамике.

Уровень заболеваемости глаукомой в Самарской области на конец 2004 год составил 79,3 на 100 000 населения. Отмечается рост заболеваемости, составивший 11,7 на 100 000 населения (с 67,6 до 79,3) за последние 5 лет, а также увеличение темпа ее роста. За 3 последних года заболеваемость глаукомой выросла на 8,9 на 100 000 населения, в то время как с 1967 по 1984 год (за 17 лет) аналогичный показатель в регионе увеличился всего на 7,5 (Беркович М.Э., Золотарева А.И.,1986). Глаукома в Самарской области в 2003 г. составила 5% от общей глазной заболеваемости и занимает четвертое место в ее нозологической структуре.

Динамика распространенности глаукомы в Самарской губернии представлена на рисунке 1.

□ 1964

□ 1984 ■2003

Рис. 1. Распространенность глаукомы в Самарской области в динамике

1968

1985

2003

□ первичная В вторичная

□ врожденная

Рис 2. Динамика представительства форм глаукомы в Самарской области

За 40 лет распространенность глаукомы увеличилась в 3,8 раза и составила на конец 2003 г. 7,3 на 1000 общего населения. Распространенность глаукомы в возрастной группе старше 40 лет - 1,46%. Она превышает в два раза распространенность среди общего населения и увеличилась в 3 раза за

последние 20 лет. Абсолютное число больных в области выросло за этот период в 2,5 раза и составило на конец 2003 год 20965 человек.

На пациентов с глаукомой приходится 56% от всех больных, состоящих на диспансерном учете у офтальмолога, причем 75% из них проживают в городах области, и 25% - в сельских районах.

Представительство конкретных форм глаукомы в общей популяции глаукомных больных имеет наибольшую региональную специфичность (Ахророва З.Д., 2002; Чумаева Е.А., Либман Е.С., 2000; Меренер Л.В., 1979). По данным на 2003 г. распределение больных по формам глаукомного процесса одинаково в городских и сельских районах области и выглядит следующим образом: первичная глаукома составляет 96,4%; вторичная - 3,3%; врожденная -0,3%.

Динамика представительства форм глаукомы в популяции глаукомных больных представлена на рисунке 2. Удельный вес первичной глаукомы за 35 лет увеличился с 91,4% до 96,4%. За последние 18 лет более чем в два раза (с 7,9% до 3,3%) уменьшилось число больных с вторичной глаукомой, более чем в два раза (с 0,7% до 0,3%) уменьшилась доля врожденной глаукомы

Среди форм первичной глаукомы преобладает открытоугольная и составляет 87%, закрытоугольная - 9,5%, смешанная - 3,5%. Представительство форм первичной глаукомы в г.Самара и в Самарской области в целом также существенно не отличается.

За 35 лет с 65,5% до 86,5% увеличилось относительное содержание огкрыгоугольной 1лаукомы, с 34,2% до 13,5 % уменьшилось - закры гоугольной и смешанной.

Вторичная глаукома встречается почти в два раза чаще среди сельского населения области, чем среди городского (4,7% и 2,9% соответственно).

Представительство конкретных форм вторичной глаукомы значительно отличается среди городского и сельского населения области. Оно представлено на рисунке 3.

город

БЗфакогенная ■ увеальная

□ неоваскупярная

□ посттравма тачес кая

Рис. 3. Распределение основных видов вторичной глаукомы

среди городского и сельского населения Самарской области в 2003 г. в %

Обращает на себя внимание значительно большая встречаемость факогенной глаукомы в селе по сравнению с городами области (42% и 28,9% соответственно), что однозначно свидетельствует о несвоевременности хирургии катаракты на селе и требует организационных мер в этом направлении. В тоже время в городах почти в два раза больше увеальной (23,8% и 16%) и неоваскулярной (20,5% и 12,5%) глаукомы при одинаковой распространенности посттравматической (26,8% в городах и 29,5% - в селах)

Важным показателем, имеющим большое практическое значение, является, на наш взгляд, распространенность глаукомы по стадиям процесса, так как характеризует не только тяжесть заболевания, но и деятельность офтальмологической службы. Распространенность первичной глаукомы в Самарской области по стадиям за 2003 год представлена на рисунке 4.

12%

28%

23%

ВII ВIII

37%

Рис. 4. Распространенность первичной глаукомы по стадиям в Самарской области

стадия стадия стадия стадия

Рис. 5 Распространенность первичной глаукомы по стадиям среди городского и сельского населения

Максимальный удельный вес имеет развитая стадия глаукомного процесса (36,7%), а сумма представительства далекозашедшей и терминальной глаукомы составляет 35,5%., на начальную глаукому приходится 27,2%, терминальную - 12,2%. На рисунке 5 представлена распространенность стадий глаукомного процесса в городах и районах области на 2003 год. При равном относительном содержании развитой и далекозашедшей стадий в городах области несколько больше пациентов с начальной глаукомой (на 5%) и меньше - с терминальной (на 4,6%).

Анализ представительства стадий глаукомного процесса среди различных форм первичной глаукомы в 2003 г. выявил, что максимальное число запущенных стадий (3 и 4) имеют место при закрытоугольной глаукоме (41,9%). Аналогичная цифра при открытоугольной глаукоме составляет 34,8%, при смешанной - 35,2%. Минимальное число пациентов в начальной стадии также отмечается при закрытоугольной глаукоме и составляет 22,3%, при открытоугольной глаукоме - 28,6%.

В г. Самара прослеживаются те же закономерности, что и в Самарской области в целом. С учетом клинических особенностей закрытоугольной глаукомы, эти факты говорят о недостатках экстренной помощи при острых приступах глаукомы и требуют активизации просветительной работы с населением и организационных мер по улучшению помощи больным с закрытоугольной глаукомой. Динамика распространенности глаукомы по стадиям в Самарской области представлена на рисунке 6.

Рис.6. Распространенность глаукомы по стадиям в Самарской области в динамике

На наш взгляд, оценка динамики стадий глаукомного процесса в популяции глаукомных больных может служить способом оценки состояния противоглаукомной работы. При сравнении данных 1964 и 2004 годов выявлены следующие закономерности: относительное содержание пациентов в 1 стадии процесса уменьшилось на 11%; больных в 4 стадии глаукомы стало в 2 раза меньше. Суммарный процент содержания запущенных стадий (3 и 4) изменился незначительно и составил 31,7% в 1964 г. и 35,5% - в 2003 г. При рассмотрении динамики удельного веса стадий глаукомного процесса в популяции отчетливо выявляется ее волнообразный характер (рис. 6). Эпидемиологические показатели улучшаются с 1964 г. к 1998 г. Относительное содержание 1 стадии увеличилось за это время с 38,8% до 50,8%, терминальной стадии - снизилось с 22,5% до 5,7%. Это период развития «активного» выявления глаукомы, становления и планомерного улучшения диспансерной работы.

С 1998 г. эпидемиологические характеристики по глаукоме начинают ухудшаться. Уменьшается относительное содержание начальной глаукомы в диспансерной группе, увеличивается - далекозашедшей и терминальной. В последние два года наметилась некоторая стабилизация показателей. На наличие подобных закономерностей обращают внимание и другие авторы (Цок P.M. с соавт., 1979; Горячев Ю.Е., 2004; Исламова С.Е. с соавт., 2004), единодушно связывая эти закономерности с распадом единой системы здравоохранения.

Инвалидность является главным показателем медико-социальных последствий заболевания. Она так же, как заболеваемость и распространенность подвержена значительным региональным колебаниям, связанным с особенностями социально-экономических и демографических факторов, состоянием офтальмологической и медико-экспертной помощи (Либман Е.С., 2004).

Если в 1979 г. в структуре нозологических причин первичной инвалидности по зрению в Самаре глаукома занимала 5 место, в 1997 г. была на

втором месте, то с 1998 г. и по настоящее время является главной причиной первичной инвалидности по зрению.

На рисунке 7 представлена динамика общего уровня первичной инвалидности вследствие офтальмопатологии в Самарской области и уровня первичной инвалидности вследствие глаукомы.

Уровень общей первичной инвалидности по зрению в регионе в течение последних семи лет уменьшился с 1,94 до 1,57 на 10 ООО населения и является одним из самых низких показателей по России. На этом фоне уровень первичной инвалидности по глаукоме нарастает с 0,39 в 1997 г. до 0,65 на 10 ООО населения в 2002 г. За это время число первичных инвалидов вследствие глаукомы увеличилось на 55,5% от исходного уровня.

Одновременно с ростом из года в год уровня первичной инвалидности вследствие глаукомы, возросла ее доля в нозологической структуре первичной инвалидности с 20% в 1997 г. до 36% - в 2002. Таким образом, каждый третий первичной инвалид по зрению в Самарской области - больной глаукомой. Следует отметить положительную динамику показателей в 2003 г.

2,5 : Щ'ЯЩ/

Рис 7 Динамика доли глаукомы среди причин первичной инвали; по зрению среди пенсионеров в

Отмечается рост первичной инвалидности вследствие глаукомы как среди лиц пенсионного возраста так и среди работающих. На рисунке 8 представлена динамика доли глаукомы среди причин первичной инвалидности у пенсионеров. Половина первичных инвалидов по зрению среди пенсионеров в Самарской

Рис. 8 Динамика уровня общей инвалидности по зрению и вследствие первичной глаукомы в Самарской области

области - больные глаукомой. Причем у лиц пенсионного возраста в 90% случаев уже при первичном освидетельствовании определяется 1 или 2 группа инвалидности.

Аналогичные тенденции роста уровня и утяжеления степени первичной инвалидности вследствие глаукомы имеют место как в целом по России так и в большинстве ее регионов (Либман Е.С., Шахова Е.В., 2000; Илларионова А.Р., Фридман Н.В., 2001; Баранов В.П. с соавт., 2000; Алексеев В.Н., Малеванная O.A., 2003; Егоров В.В., Бадогина С.П., 2003; Должич Г.И., 2000; Хатминский Ю.Ф.,2003; Баранов В.И., 2003; Куракина В.М., 2003; Еременко А.И. с соавт., 2003; Азнабаев М.Т., 2003 и другие).

Таблица 1

Сравнение показателей первичной инвалидности вследствие глаукомы по Самарской области и в среднем по РФ

Год Россия в среднем Самарская область

Уровень первичной инвалидности Доля в нозологической структуре Уровень первичной инвалидности Доля в нозологической структуре

1997 0,7 14% 0,39 20%

2002 1,8 24% 0,64 36%

Таким образом, уровень первичной инвалидности вследствие глаукомы в Самарской области в 2 раза ниже среднего уровня по России, при этом доля глаукомы в нозоло! ической структуре инвалидности значительно выше.

Статистика глаукомы в Самарской области в целом огражае! общие тенденции в России и в мире и предъявляет все более высокие требования к офтальмологической службе. Она послужила основанием к реформированию системы противоглаукомной работы в регионе.

Следует отметить некоторый спад (стабилизацию) как уровня первичной инвалидности (0,65-0,56), так и доли глаукомы в структуре первичной инвалидности (36%-35,8%), а также положительную динамику заболеваемости, распространенности глаукомы, наметившиеся в Самарской области в последний

год, которые, предположительно, можно связать с активизацией противо-глаукомной работы в регионе.

Анализ эффективности и организационной системы выявления глаукомы на современном этапе.

Раннее выявление глаукомы на сегодня - один из самых болезненных вопросов противоглаукомной работы во всей стране. Проблемы раннего выявления глаукомы делятся на диагностические и организационные, причем в настоящее время ведущими являются вторые (В.П. Еричев, 2004). Последние годы характеризуются не только количественными изменениями показателей выявления глаукомы, но и значительными качественными изменениями самой системы выявления.

Проведен сравнительный анализ как эффективности выявления глаукомы в Самарской области за последние 20 лет, так и состояния организационной системы выявления глаукомы в динамике.

Анализ эффективности выявления глаукомы показал:

Выявляемость глаукомы в Самарской губернии в 2003 г. составила 0,96%, причем самый высокий показатель имеет место в областном центре - г. Самара (1,46%), а самый низкий - в сельских районах области (0,86%). Промежуточное положение занимают другие города региона (1,0%).

В целом по области среди вновь выявленных больных 71% приходится на 1 и 2 стадии заболевания (34,2% и 36,8% соответственно) и 29% - на 3 и 4 стадии (18,2% и 10,8%).

Имеет место значительное отставание уровня противоглаукомной работы в сельских районах области по сравнению с городами. При более низкой выявляемое™ начальной стадии в селе по сравнению с городами области (29,1% и 36,7% соответственно), в сельских районах в 35,5% выявлякнея пациенты в 3 и 4 стадии болезни (в городах аналогичная цифра соствляет 25,2%), а терминальная стадия при первичном выявлении фиксируется на селе в два раза чаще, чем среди городских больных и составляет 16,2% и 8,9%

соответственно. Это свидетельствует о необходимости мер по приближению высококвалифицированной офтальмологической помощи к населению сельских районов: открытие межрайонных глаукомных центров в сельской местности, обучение персонала в них, работа выездных бригад.

Анализ выявления глаукомы в регионе за 20 лет (рисунок 9) показал прогрессирующий рост выявляемое™.

Выявление глаукомы по стадиям в г. Самара в динамике представлено на рис. 10.

-■-2003 -«-1997

Рис. 9. Динамика показателя Рис. 10. Динамика выявления

выявляемости глаукомы по стадиям

Выявляемость глаукомы увеличилась почти в 2 раза за последние 20 лет и на 30% за последние 5 лет как в абсолютных так и в относительных показателях, несмотря на ухудшение системы выявления.

Рост выявляемости происходит равномерно, как в городе, так и в селе. Однако при анализе этих цифр необходимо иметь в виду, что на сегодняшний день речь идет о выявлении только по обращаемости. Таким образом, увеличение показателя выявляемости подтверждает рост заболеваемости и распространенности глаукомы, а не свидетельствует об улучшении качества или системы выявления. Но важно подчеркнуть, что даже выраженный рост выявляемости не отражает ситуацию объективно, т.к. общепринятым скринингом для амбулаторной сети остается однократная тонометрия по Маклакову, кинетическая периметрия и обратная офтальмоскопия.

Вместе с тем при обследовании на глаукому случайной выборки популяции Самарской области (активное выявление) с использованием эластотонометрии и электронной тонографии была зафиксирована выявляемость глаукомы до 2,3% (Р.П.Шикунова, 1991). Таким образом, сравнение выявляемое™ глаукомы на современном этапе с данными эпидемиологических исследований неотобранного контингента позволяет предположить значительное несоответствие между числом вновь выявленных и уже учтенных больных глаукомой и истинной распространенностью заболевания в Самарской области, что требует изменения скрининга на глаукому с включением в него высокочувствительных и простых «просеивающих» методик. Одним из таких методов является скрининг-кампиметрия, позволяющая в сочетании с тонометрией увеличить эффективность выявления начальной глаукомы до 95%, преглаукомы - до 68% (авторское свидетельство на изобретение № 16713261, 1991 г.). Подтверждением повышения эффективности выявления глаукомы при изменении скрининга является статистика одного ич межрайонных глаукомных центров г. Самара, выявляющего начальную глаукому в 44,3% обследований.

Абсолютное число выявляемых в течение года больных глаукомой увеличилось за последние 20 лет в 4 раза. Если до 1983 г. в Самарской области ежегодно вновь регистрировалось около 600 больных глаукомой, то в 2003 году это число составило 2456 человек, что не соответствует темпу роста населения региона.

Анализ динамики выявляемое™ глаукомы по стадиям в г. Самара (рис. 10) свидетельствует о неблагоприятной тенденции к позднему выявлению глаукомного процесса В соответствии с данными литературы в «эпоху» профосмотров выявление глаукомы происходило в Самарской области преимущественно в начальной стадии (Беркович М.Э., Золотарева А.И., 1986). За последние 5 лет число выявленных больных в первой стадии процесса уменьшилось с 54% до 36,3% (на 17,7%), число больных во второй стадии увеличилось на 10%, на 3,8 % чаще встречается третья стадия процесса, в два раза чаще (4,2% и 8,2%) - четвертая. Таким образом, среди вновь выявленных больных глаукомой из года в год увеличивается доля пациентов в «продвинутых» стадиях болезни за счет снижение доли начальной глаукомы. Как высокий уровень выявляемое™ глаукомы, так и низкий процент начальной глаукомы среди вновь выявленных больных

закономерны для «выявления по обращению» по сравнению с профосмотрами ( Матросов В.А., 2000; Чигованина Н.П. с соавт., 2004; Горячев Ю.Е., 2004; Либман Е.С., Чумаева Е.А., 1999; Цок с соавт., 1979).

При анализе современного состояния проблемы выявления глаукомы с организационной точки зрения очевидны две основные тенденции:

1. Прогрессивно снижается доля больных глаукомой, выявленных при профосмотрах. В 2003 г. в Самарской области среди вновь выявленных больных 48,4% были выявлены по обращаемости, 46,8% при обращении по другому поводу, и только 4,7% - при профосмотре.

Существовавшая ранее система выявления глаукомы состояла из активного выявления и выявления по обращаемости, причем преобладало активное выявление глаукомы (рисунок 11). В настоящий момент первое и основное звено старой схемы (профосмотры) прекратило свое существование практически во всех регионах страны, что и определяет неблагоприятную статистику инвалидности по мнению многих авторов.

2. Следующим важным элементом изменения старой схемы выявления глаукомы является включение службы семейной медицины (общеврачебной практики) в этот процесс. Российское здравоохранение делает самые первые шаги по внедрению этой службы в практику оказания помощи населению (Щепин О.П. с соавт., 1998; Павлов В.В., 1998; Чертухина О.Б., 2003; Майчук Ю.Ф., 2003), одной из задач которого является частичное выведение узких специалистов из амбулаторной сети. В связи с началом работы ВОП в Самарской области в 1999 году были значительно сокращены ставки окулистов с 317 до 272, и только в 2002 году число ставок офтальмологов вновь повысилось до 301. В 1997 г. в Самарской области впервые зарегистрировано уменьшение числа посещений окулистов за счет приема врачей общей практики, в 1998 г. офтальмологами в поликлиниках принято на 10% меньше больных, а в 2003 г. общее число первичных обращений к окулистам уменьшилось на 37774 по сравнению с 2002 годом. В новых условиях работы к окулистам предъявляются требования как к консультантам, тесно взаимодействующим с врачами общей практики и берущими на себя наиболее тяжелую патологию.

Институт врача общей практики является центральным звеном в проводимой реформе здравоохранения не только в Самарской области, но и в масштабах РФ

(Павлов В.В, 1995; Шевченко Ю.В., 2002; Чертухина О.Б., 2003). Последние приказы МЗ РФ подтверждают ключевое значение развития принципов семейной медицины в дальнейшем совершенствовании амбулаторно-поликлинической помощи в стране. Это придает особое значение законодательному и методическому определению взаимодействия этой службы с узкими специалистами, но до сих пор в литературе отсутствуют публикации по системе взаимодействия офтальмологов и врачей обшей практики в сфере выявления глаукомы.

Наш регион в силу участия в эксперименте одним из первых столкнулся с этой проблемой, и в данной работе этот вопрос впервые анализируется офтальмологом. Приказы МЗ РФ №237 от 1992 г. и №350 от 2002 г. определяют врача общей практики как специалиста с высшим медицинским образованием, имеющего юридическое право оказывать первичную многопрофильную медико-социальную помощь населению. Квалификационные требования к ВОП, сформулированные в этих же приказах, предписывают семейному врачу самостоятельно проводить выявление и лечение глаукомы и только при необходимости прибегать к консультации окулиста. В перечисленных документах указано, что ВОП «осуществляет профилактическую работу, направленную на выявление ранних и скрытых форм социально-значимых заболеваний путем скрининговых исследований». Обозначив роль ВОП в ранней диагностике глаукомы, указанные документы не конкретизируют проблему, и более того, содержат противоречия, т.к. «Табель оснащения центра (отделения) общей врачебной практики (Приложение №5 к приказу №350) не содержит даже самых простых периметров, а перечень практических навыков медицинской сестры общей практики (Приложение №6 к приказу МЗ РФ №237 от 1992 г.) не содержит тонометрии.

Анализ системы выявления глаукомы (анализ потоков пациентов), прослеженный в рамках данной работы и неизбежно формирующийся с момента введения службы ВОП в практику областного здравоохранения, показывает, что согласно нормативно-правовым документам и реальному положению дел, в регионах, где существует служба семейной медицины, активное выявление глаукомы и выявление по обращаемости полностью переходит в сферу работы этих специалистов. На уровне регистратуры к окулисту направляются только пациенты с уже установленным диагнозом глаукомы. Таким образом, современная

схема выявления глаукомы с участием врачей общей практики выглядит следующим образом (рисунок 12).

Основные проблемы, препятствующие на данный момент полноценному участию врачей обшей практики в выявлении глаукомы, можно сформулировать следующим образом:

1. Несоответствие нормативно-правовой базы и существующей системы выявления глаукомы.

2. Отсутствие у сотрудников службы ВОП «настороженности» в плане выявления глаукомы вследствие отсутствия профессиональных контактов с окулистами и главными специалистами-офтальмологами.

3. Недостаточная обеспеченность оборудованием для проведения скрининга на глаукому.

4. Отсутствие у врачей и медсестёр общей практики навыков скрининг-исследований на глаукому.

Решение всех проблем системы врачей общей практики, как показывает зарубежный опыт, вполне возможно (Нобель Дж., 2004). Однако с этой целью необходимо внесение серьезных организационных и методических корректив в систему выявления глаукомы с учетом участия в ней врачей общей практики как на федеральном, так и на региональных уровнях.

На региональном уровне механизмом интеграции ВОП в существующую систему выявления глаукомы может стать координирующая структура, объединяющая в единую функциональную систему все учреждения, занимающиеся выявлением глаукомы в регионе. Таким образованием может быть областной глаукомный центр, обладающий соответствующими полномочиями.

При наличии координирующего звена современная оптимальная схема выявления глаукомы с участием врачей общей практики выглядит следующим образом (рисунок 13). Перечисленные факторы подтверждают, на наш взгляд, необходимость централизации всей противоглаукомной работы в пределах субъекта федерации, объединения ее в единую функциональную систему.

Выявление

Диагностика и лечение

Диагностика и лечение

стационары

обследование в о&цЬх

межрайонные глаукомные центры

^: -! ■ ■ ^

Рис 11. Выявления глаукомы в прошлом

Выявление

Диагностика

Диагностика

Рис 12 Выявления глаукомы с участием врачей общей практики

Выявление

Диагностика

-—г-] и лечение

пациенты ^ ■.......--

. "I ^^ Окулисты Д ^ Поликлиники

прач общей " I

практики „ ▼ г *——>

Диагностика и лечение

-врач обшей практики

I

Межрайонные ' -Глаукомам« «*

Рис. 13 Оптимальная схема выявления глаукомы с участием ВОП

Региональная модель противоглаукомной службы

По мнению многих авторов, среди всех проблем противоглаукомной работы блок организационных вопросов является наиболее важным и практически значимым на текущий момент (Еричев В.П., 2004; Алексеев В.Н , Малеванная O.A., 2003; Шикунова Р.П., 1991).

В последние годы произошли значительные изменения в системе здравоохранения РФ в целом и регионов: появились и успешно развиваются страховая медицина, медицинские предприятия на основе частной собственности, в практическое здравоохранение внедрена служба общеврачебной практики, разрушена старая система активного выявления глаукомы, существующая ранее система диспансерного наблюдения пациентов с глаукомой работает с большими сбоями или не работает вовсе (Нестеров А.П., 2004). Вследствие этого необходим поиск путей совершенствования организационной структуры противоглаукомной работы в каждом из разделов: организационном, методическом, лечебном, диагностическом, системе выявления и диспансерного наблюдения больных глаукомой. Актуальность проблемы усиливается фактическим отсутствием современных приказов федерального уровня, определяющих работу противоглаукомной службы в изменившихся экономических условиях и современном социальном раскладе в обществе.

В этих условиях произошло смещение акцентов в принятии и реальном осуществлении конкретного управленческого решения в системе здравоохранения с федерального государственного уровня на региональный (Федоров С.Н. с соавт., 1989; Поляков И.В. с соавт., 1996; Филатов В.Б., 1999; Царик Г.Н., 2002). Регионам фактически предоставлена значительная самостоятельность в решении организационных вопросов здравоохранения в целом и противоглаукомной работы в частности. Недостаточное финансирование отрасли диктует потребность поиска и внедрения новых

организационных решений в рамках ограниченного бюджетного финансирования.

Существовавшая ранее система противоглаукомной помощи имела много достоинств и была достаточно хорошо отлажена, поэтому на сегодняшний день речь во многом идет о ее воссоздании, адаптации к современным условиям конкретного региона и обеспечении реального контроля за её работой. Несмотря на значительные территориальные различия, связанные с региональными особенностями страховой системы, финансирования, схемы противоглаукомной работы в регионах имеют много общих черт. Учреждения здравоохранения различных форм собственности, которые занимаются выявлением и лечением глаукомы, не зависят друг от друга ни организационно, ни методически. Отсутствуют механизмы горизонтальных связей, что делает невозможным выполнение единых стандартов диагностической, лечебной, диспансерной работы (рисунок 14).

С Врачи общей \ практики )

Рис. 14. Традиционная схема противоглаукомной работы в регионах

В то же время, на наш взгляд, специфика противоглаукомной работы диктует необходимость ее централизации в пределах субъекта федерации, объединения в единую функциональную систему. На преимущества централизованной системы оказания квалифицированной офтальмологической помощи указывают многие авторы (Макаров П.Г., 1987; Южаков A.M. с соавт., 2000; Тахчиди Х.П., Шпак A.A., 2004; Чигованина Н.П., 2004).

С учетом вышеперечисленных факторов нами разработана и внедрена на территории Самарской области модель противоглаукомной службы на основе единой многоуровневой организационной системы, центральным связующим звеном которой является областной глаукомный центр, обладающий дополнительными функциями и полномочиями.

Кроме диагностической, лечебной и научной работы, основной задачей Центра является функциональное объединение всех медицинских учреждений области, независимо от форм собственности, занимающихся выявлением и лечением глаукомы, координация их работы и соответствующее методическое обеспечение. Как показывает опыт отечественного здравоохранения, специализированные центры целесообразно создавать путем усиления наиболее передовых учреждений, занимающихся предоставлением медицинской помощи, обучением и научными исследованиями в данной проблеме (Астахов Ю.С., Ф.Е. Шадричев, 2001). Поэтому в Самарской области было логичным создать Центр на базе офтальмологической клинической больницы им. Т.И. Брошевского, являющейся специализированной больницей на 300 коек и одновременно клинической базой кафедры офтальмологии Самарского государственного медицинского университета. Основу центра составило специализированное глаукомное отделение на 70 коек. Для реализации всех функций центра были введены следующие дополнительные ставки: заведующий центром, офтальмолог-консультант для амбулаторной работы, врач лазерного центра, врач-статистик, медицинский психолог (рисунок 15). Необходимым структурным подразделением глаукомного центра является дневной стационар.

Рис. 15. Структура Самарского областного глаукомного центра

Основная задача центра - совершенствование помощи глаукомным больным в рамках обязательного медицинского страхования (ОМС), которое, согласно законодательству, является формой социальной защиты граждан. Центр подчиняется главному специалисту по офтальмологии министерства здравоохранения Самарской области. Финансовый механизм его работы полностью вписывается в схему работы больницы.

Многоуровневая система оказания помощи глаукомным больным в Самарской губернии и их взаимодействие с учетом появления глаукомного центра представлены на схеме (рисунок 16).

/ ■«¿»гас^¿Щ&одгД?

Областной глаукомный йёнтр

стационары

Ж

окулисты поликлиник , ' ' 1

Рис.16. Схема взаимодействия всех уровней противоглаукомной работы

Областной глаукомный центр заполняет пробел в координации работы всех структур, который образовался в настоящий момент, и позволяет адаптировать систему противоглаукомной службы к реалиям сегодняшнего здравоохранения.

В работе конкретизирована роль каждою уровня в системе противоглаукомной работы в соответствии с современными нормативно-правовыми актами.

Рост значения глаукомы как медико-социальной проблемы диктует необходимость не только совершенствования существующих форм противоглаукомной работы но и разработки и внедрения новых ее форм. Важнейший вид деятельности Центра - образовательная деятельность, виды которой представлены на рисунке 17.

Рис.17. Образовательная деятельность Центра

Профессиональная образовательная деятельность Центра

Обучающиеся: врачи-офтальмологи, врачи общей практики, средний медперсонал. Формы деятельности: стационарные и выездные семинары, лекции, «круглые столы», практические занятия.

Просветительная деятельность Центра

Объект деятельное ш: больные глаукомой, представители групп риска, все население области.

Формы деятельности: «школа глаукомного больного», издательская деятельность Центра, телефон «Горячая линия - глаукома», популяризация проблемы в СМИ. Крайне низкий уровень информированности пациентов с глаукомой о своем заболевании отмечают многие авторы, что придает этому разделу работы особое значение.

Впервые разработана и внедрена в практику повседневной помощи глаукомным больным система психологической реабилитации.

В соответствии с современными представлениями глаукома является психосоматическим заболеванием, причем среди больных ПОУГ частота психологических расстройств разной степени выраженности достигает 89,7% (Брошевский Т.И., 1981; Соколов В.А., 2002; Козина Е.В., 2002; Мягков A.B., 2002). Исследование качества жизни у 507 пациентов на основе собственной методики показало, что, снижение уровня социально-психологической адаптации у значительной части больных глаукомой является главным фактором его ухудшения. В то же время в литературе отсутствуют указания на разработку и обоснование системы психологической помощи, открывающей новые перспективы в лечении и реабилитации больных глаукомой. На основании углубленных психодиагностических исследований у 28 больных с разными стадиями ПОУГ, включающих клинико-психологическте беседы, тесты Айзенка, Лютера, Шмишека, метод рисуночной фрустрации Розенцвейга, методику психической диагностики типов отношения к болезни, проективно-рисуночные тесты (критериями отбора методов были доступность для пациентов данной группы с точки зрения интеллекта и зрительных функций, оптимальные временные затраты, информативность данных методик) выявлены следующие психологические особенности: повышение нейротизма и тревожности (как ситуативной так и личностной), интроверсия, преобладание меланхолического темперамента, неадекватная самооценка, недостаточная адаптированность к своему окружению, тревожно-ипохондрический и неврастенически-ипохондрический типы отношения к болезни и т.д.

Социальную зависимость заболевания подчеркивают данные анамнеза: у 21 человека из 28 (60%) началу заболевания предшествовали определенные серьезные изменения их собственной жизни, такие как смерть близкого человека, уход на пенсию, изменение финансового положения и изменение условий жизни.

Применение психодиагностических тестов позволило выявить «мишени» психокоррекционного воздействия и разработать систему психологической реабилитации, включающую краткосрочную психокоррекцию в группах в условиях глаукомного стационара областного глаукомного центра; долгосрочную психокоррекцию в группах, работу медицинского психолога в рамках «Школы глаукомного больного» на базах районных поликлиник, работу с родственниками.

В течение трех лет систематической практической работы в этом направлении в условиях Самарского областного глаукомного центра система психолого-психотерапевтической помощи апробирована на 1560 больных с различными стадиями первичной глаукомы. Положительные результаты психокоррекционных воздействий были подтвержденные объективными методами контроля. Врачи-офтальмологи отмечали улучшение контакта с пациентом в процессе лечения.

Таким образом, предложенную систему психокоррекционной работы можно рассматривать как новый подход к лечению больных ПОУГ, способствующий повышению качества их реабилитации и жизни.

Принципы построения алгоритма медикаментозного снижения ВГД на

основе сравнительного анализа воздействия офгальмогипотензивных препаратов разных групп на состояние глаз больных ПОУГ

В большинстве источников литературы препаратами первого выбора при лечении ПОУГ в России называются тимолол, латанопрост, пилокарпин. Препаратами второго выбора - бетаксолол, проксодолол, дорзоламид, бринзоламид, дипивефрин, клонидин (Егоров Е.А., Астахов Ю.С., Ставицкая

Т.В., 2004 и многие другие). В то же время в литературе не сформулированы и не обоснованы принципы такой градации.

Потребности практического здравоохранения диктуют необходимость разработки алгоритмов медикаментозного гипотензивного лечения глаукомы, в основе которых должна лежать комплексная сравнительная оценка современных гипотензивных средств.

Исследование эффективности, безопасности и влияния на зрительные функции препаратов, снижающих ВГД, проведено в форме рандомизированного клинического исследования у 155 больных ПОУГ (225 глаз). Дизайн исследования соответствовал требованиям к РКИ с позиции доказательной медицины.

Проведено изучение препаратов, представляющих практически все современные группы офтальмогипотензивных средств: неселективные бетаадреноблокаторы - тимолол (группа 1-30 больных, 45 глаз); селективные бетаадреноблокаторы - бетаксолол (группа П - 32 пациента, 48 глаз); простогландины - латанопрост (группа Ш - 32 пациента, 42 глаза); альфа- и бетаадреноблокаторы - проксодолол (группа IV - 31 пациент , 46 глаз) и ингибиторы карбангидразы - дорзоламид (группа V - 30 пациентов, 44 глаза). Обследование пациентов с контролем состояния гидродинамики, зрительных функций и мониторингом побочных эффектов проводилось через 2 недели, 1,5 месяца и 3 месяца от начала лечения. Исследование воздействия препаратов на гидродинамику глаз больных ПОУГ проведено на основании электронной тонографии, которая, несмотря на погрешности (Нестеров А.П., 2002), не имеет альтернативы на сегодняшний день.

В таблице 2 представлена степень воздействия препаратов разных групп на гидродинамику глаукомного глаза в % от исходных значений: снижение ВГД, повышение оттока внутриглазной жидкости из глаза (С), снижение продукции внутриглазной жидкости (F).

Таблица 2

Степень воздействия препаратов разных групп на гидродинамику

_ глаукомного глаза в % __

Показатель гидродинам. I П Ш IV V

ВГД 28,6 24,7 31,6 29,4 29,0

С 23,4 21,6 55,3 50,1 48,6

Б 20,4 34,1 11,9 36,7 37,8

В таблице 3 представлены сравнительные показатели эффективности снижения ВГД под воздействием препаратов разных групп с учетом 95% доверительного интервала, где ЧИЛ - частота исходов в группе лечения; ЧИК - частота исходов в группе контроля; СОР - снижение относительного риска; САР - снижение абсолютного риска; ЧБНЛ - число больных, которых необходимо лечить, чтобы предотвратить необходимый исход для одного больного; ОР - относительный риск. Группой контроля явились больные, пролеченные тимололом.

Таблица 3

Сравнительные показатели эффективности снижения ВГД _под воздействием препаратов разных групп__

Группы сравнения ЧИЛ ЧИК СОР САР ЧБНЛ ОР

I и П 89,6% 86,7% 0,030 29% 0,34 0,97

I и Ш 95% 86,7% 0,095 8,3% 0,12 0,90

I и IV 86,2% 86,7% 0,005 0,5% 2,0 0,99

I и V 85,7% 86,7% 0,012 1% 1,0 0,98

Проведенное исследование позволяет констатировать:

1.Все апробированные препараты статистически достоверно снижали ВГД от исходного и удерживали его на сниженном уровне в течение всего срока наблюдения.

2.Самый сильный гипотензивный эффект по материалам данного исследования имел латанопрост, самый слабый - бетоптик, однако разница в степени

снижения ВГД под воздействием указанных препаратов всех групп была статистически незначимой.

3 В группе блокаторов адренорецепторов прослеживается следующая закономерность: чем выше селективность препарата, тем ниже его гипотензивная активность, поэтому по степени снижения ВГД препараты этой группы расположились в последовательности: проксодолол, тимолол, бетоптик.

4.Несмотря на различный механизм воздействия на гидродинамику глаза, выявлено стагистически достоверное улучшение оттока внутриглазной жидкости под воздействием всех использованных препаратов. Средством, максимально усиливающим отток внутриглазной жидкости из глаза является латанопрост, в наименьшей степени - бетоптик. Однако при сравнении всех исследованных групп с тимолола-малеатом и между собой статистически значимое различие улучшения оттока было получено только между латанопростом и бетоптиком (р<0,05).

5.Выявлено статистически значимое снижение продукции внутриглазной жидкости под воздействием всех использованных препаратов. Максимальное снижение продукции отмечалось под воздействием дорзоламида, минимальное -под воздействием латанопроста. Статистически значимые различия в снижении продукции ВГЖ были получены между группами больных, применявших дорзоламид и латанопрост (р<0,01) и дорзоламид и тимолол (р<0,05).

Проведенное исследование показало высокую общесоматическую безопасность препаратов всех групп при условии соблюдения противопоказаний, рекомендуемых фирмами-разработчиками. В исследовании не зафиксированы общесоматические побочные эффекты, что связано на наш взгляд с тщательным соблюдением критериев включения и исключения из исследования, предусмотренных протоколом. Из 155 пациентов местные побочные эффекты отмечались у 12 (7,7%), их характер соответствовал описанным в литературе.

Анализ влияния современных гипотензивных средств на функции глаз пациентов с первичной открытогольной глаукомой свидетельствует, что из всех 155 больных при сроке исследования 3 месяца в 82,7% наблюдений отмечалась стабилизация или улучшение поля зрения, а в 17,3% наблюдений -его некоторое ухудшение.

Наибольшим положительным воздействием на состояние поля зрения обладал селективный блокатор бета-1- адренорецепторов бетаксолол, наименьшим - неселективный бета-адреноблокатор тимолола малеат. Влияние латанопроста, проксодолола и дорзоламида на состояние поля зрения сопоставимо между собой, а различия статистически недостоверны.

Определяя место препарата в системе гипотензивного лечения глаукомы большинство авторов в первую очередь учитывает степень снижения ВГД под воздействием данного средства.

Проведенные исследования позволяют сформулировать следующие принципы формирования алгоритма медикаментозного гипотензивного лечения глаукомы:

1. Деление гипотензивных препаратов на препараты первого и второго выбора условен (с этим согласны Еричев В.П., Ловпаче Дж. Н., 2004)

2. Сравнительные исследования свидетельствуют, что препаратами первого выбора могут быть представители всех групп гипотензивных средств.

3. При определении препарата первого выбора для конкретного больного нам представляется целесообразной следующая последовательность учета всех факторов:

■ отсутствие общесоматических противопоказаний к использованию препарата,

■ форма глаукомного процесса, т.к. при выявленном влиянии всех препаратов как на продукцию, так и на отток внутриглазной жидкости, механизм их воздействия на гидродинамику глаза различен и степень воздействия на продукцию и отток статистически значимо отличаются.

■ экономическая доступность выбранной схемы лечения,

■ индивидуальная гипотензивная чувствительность к конкретному препарату.

При выборе схемы лечения, безусловно, следует также ориентироваться на такие факторы, как степень снижения ВГД, возможность его 24-х часового контроля под воздействием конкретного препарата, возможность замены препарата в пользу других капель, комбинированного применения, число инстилляций в сутки и другие, хорошо изученые и подробно описанные в литературе (Егоров Е.А., Астахов Ю.С., Ставицкая Т.В., 2004; Еричев В.П., 2004; Алексеев В.Н., Малеванная O.A., 2003 и др.).

В свете высокой значимости фактора экономической доступности препаратов особую роль приобретает анализ медикаментозного лечения глаукомы в системе льготного обеспечения пациентов.

Медикаментозное гипотензивное лечение глаукомы в системе льготного обеспечения пациентов

Проведен фармакоэкономический анализ состояния льготной лекарственной

помощи больным глаукомой в Самарской области за 3 года, разработка и апробация возможных механизмов ее совершенствования.

Значение экономических аспектов, связанных с медикаментозным лечением глаукомы, невозможно недооценить как с точки зрения конкретного пациента, так и с точки зрения государства в целом. По данным литературы, в разных странах от 15 до 45% всех прямых затрат, связанных с глаукомой, приходится именно на медикаментозную терапию (Jonsson В., Krieglstein G.,1998). С другой стороны, применение эффективных офтальмогипотензивных средств позволяет снизить выход на инвалидность и избежать применения хирургического лечения у 60% пациентов с глаукомой (Егоров Е.А., 2003), т.е. значительно сократить общие финансовые затраты на глаукому.

В Самарской области пенсионеры составляют 87% больных глаукомой. По данным анкетирования, одна треть больных глаукомой, которым назначено закапывание гипотензивных капель, периодически остаются без лечения из-за невозможности приобрести препараты.

Проведен анализ действующей нормативно-правовой базы федерального и регионального уровня, регламентирующей льготное лекарственное обеспечение больных глаукомой и изменений в механизме его осуществления в связи с реформированием системы социальных льгот.

По выполненным нами расчетам, в Самарской области около одной трети больных глаукомой относятся к федеральному уровню ответственности, две трети - к региональному.

В процессе работы Самарского областного глаукомного центра в перечень препаратов для льготников-больных глаукомой регионального уровня ответственности введены препараты всех современных групп. В него входят тимололы, пилокарпин, проксодолол, бетаксолол, фотил, фотил-форте, латанопрост, бринзоламид. Теоретически, это предоставляет большие возможности в медикаментозном лечении глаукомы на льготной основе в системе практического здравоохранения, но как реализуется эта возможность на практике? Для ответа на этот вопрос впервые в РФ проведен фармакоэкономический анализ реального льготного обеспечения больных глаукомой гипотензивными каплями в масштабах региона с позиции офтальмолога, а не заинтересованных фирм-производителей и фирм, реализующих препараты.

Первой задачей анализа было выявление механизма формирования как перечня средств, так и объемов льготного лекарственного обеспечения офтальмогипотензивными препаратами. Было выяснено, что в целом он носит стихийный характер, так как формируется на основе заявки каждого конкретно! о лечебного учреждения, а последняя, при лимитированном бюджете ЛПУ, формируется для глаукомных больных по остаточному принципу после других нозологических форм. Средства, потраченные на оф гальмо1 ипотензивные препараты в Самарской области за 2002 год составляют всего 0,92% от всех средств на медикаментозное льготное обеспечение. По

итогам и 2002, и 2004 года льготное обеспечение больных глаукомой гипотензивными каплями составило 50% от потребности.

При назначении льготных медикаментов больным глаукомой в 2002 году в 65% случаев выписывался пилокарпин, в 32,3% - неселективные бета-адреноблокаторы и только в 2,8% случаев более современные препараты, которыми на тот момент являлись бетоптик и фотил.

На преобладание устаревших консервативных методов лечения пациентов с глаукомой и в других регионах России указывают Алексеев В.Н., Малеванная O.A., 2004; Фокин В.П. с соавт., 2004; Курышева Н.И. с соавт., 2004. За два года на фоне активной работы глаукомного центра по обучению врачей современным схемам гипотензивного медикаментозного лечения глаукомы произошло снижение доли пилокарпинов на 5%, увеличение доли тимололов на 3,2%, фотила - в 2 раза, бетоптика - на 0,4%. Появились единичные случаи назначения азопта и ксалатана в рамках льготного обеспечения. Таким образом, имеют место положительные тенденции, но они очень незначительны в рамках прежнего финансирования (таблица 4).

Собственные исследования по оценке качества жизни у 137 больных глаукомой, получающих медикаментозное лечение, показали, что оно в меньшей степени определяется состоянием зрительных функций, чем организационными аспектами офтальмологической помощи. Среди сельских жителей низкая доступность офтальмологической помощи и недостаточная обеспеченность льготными лекарственными препаратами являются важнейшими в снижении качества жизни больных глаукомой. По данным Алексеева В.Н., Малеванной O.A. (2003, 2004), Илларионовой А Р., (2001), Козиной Е.В., (2003), Курышевой Н.И. с соавт., (2004), главные факторы, снижающие качество жизни больных глаукомой - необходимость частого закапывания, невозможность самостоятельного приобретения дорогих препаратов, побочные действия лекарств. Поэтому один из возможных путей повышения качества жизни больных ПОУГ - введение в схемы лечения на льготной основе современных

препаратов, обладающих меньшими побочными эффектами, гребующих меньшей кратности закапывания.

Проведенный анализ льготного лекарственного обеспечения больных глаукомой офтальмогипотензивными средствами в динамике позволил сформулировать необходимые и возможные направления его совершенствования:

1. Перераспределение средств в рамках существующего финансирования

2. Привлечение новых форм финансирования в виде целевых программ.

3. Увеличение доли бета-блокаторов засчет снижения доли пилокарпинов.

4. Введение современных высокоэффективных препаратов, позволяющих улучшить качество жизни больных глаукомой.

Потребности практического здравоохранения диктуют необходимость разработки научно-методической базы льготной медикаментозной помощи при глаукоме в виде алгоритма работы с каждым конкретным пациентом и алгоритма планирования объемов льготной помощи по конкретным группам препаратов на регион в целом.

На значительные территориальные особенности в вопросах фармакоэкономики глаукомы указывают данные литературы (Куроедов A.B., 2003). С учетом региональных особенностей Самарской области нами сформулированы факторы, определяющие потребность в офтальмогипотензивных препаратах разных групп в системе льготного обеспечения пациентов:

- территориальный алгоритм медикаментозного лечения глаукомы в системе льготного обеспечения пациентов

- результаты эпидемиологических исследований по представительству конкретных форм глаукомы в общей популяции больных в регионе

- данные литературы и собственных исследований по эффективности и безопасности гипотензивных препаратов различных фармакологических групп

- статистика общесоматических сопутствующих заболеваний у глаукомных больных

- фармакоэкономические характеристики лекарственных средств

- оценка влияния препарата на качество жизни больных глаукомой

С учетом вышеперечисленных факторов распределение больных глаукомой в Самарской области по видам гипотензивной медикаментозной терапии представляется следующим образом:

бетаблокаторы монотерапия -50% от всех необходимых препаратов (из них неселективные - 80%, бетоптик - минимум 20%, т.к. по данным статистики около 20% пациентов с глаукомой имеют противопоказания к применению неселективных бета-адреноблокаторов со стороны общего состояния), -пилокарпин монотерапия - 10%-15%, т.к. на закрытоугольную и смешанную глаукому в области приходится 13,5 % случаев

-комбинированное лечение - минимально 30%, так как по данным статистических исследований от 20% до 80% больных нуждаются в комбинации гипотензивных препаратов, причем в комбинированном лечении половину составляют бетаблокаторы с пилокарпином, половину - фотил, поскольку при необходимости применения более одного препарата безусловное предпочтение отдается комбинированным лекарственным средствам (Егоров Е.А., Ставицкая Т.В., 1998; Догадова Л.П., 1997).

- ингибиторы карбангидразы - 5%

- простогландины - 5%

Т.о. на современные «дорогостоящие» препараты в оптимальной схеме для льготного обеспечения мы отводим ( исходя из минимизации затрат) всего 10% от общих объемов, но и этого рубежа, как показывает практика, можно реально достигнуть только используя целевые программы.

На основе предложенной схемы разработаны простые формулы, позволяющие быстро рассчитать потребность в каждой группе препаратов, с учетом комбинированного лечения, на конкретное количество пациентов, состоящих на диспансерном учете, будь то регион в целом, его район или отдельная поликлиника. В условиях ограниченного финансирования данная схема расчетов

безусловно является ориентировочной и может быть подвергнута необходимой коррекции.

Формулы для расчета потребности в офтальмогипотензивных препаратах

разных групп на конечное число больных глаукомой:

неселективные бета-адреноблокаторы и бета-альфа

адреноблокаторы: в =53,4М:100

бетоптик : в =13,Ш: 100

пилокарпин: 8=25№100

просто гландины: 8=3,75№100

Где Б - необходимое количество флаконов препаратов каждой группы на месяц N - число больных глаукомой, состоящих на диспансерном учете.

При расчете коэффициентов для каждого препарата, кроме распределения больных по видам гипотензивной терапии, принимались во внимание объем одного флакона, число капель во флаконе, оптимальная кратность закапывания препарата, срок, на который хватает одного флакона при стандартной кратности закапывания. Учтено также, что по данным статистических исследований 50% больных глаукомой закапывают препараты в оба глаза, 50% - в один.

В целях приближения реального льготного обеспечение больных глаукомой в Самарской области к оптимальному, разработана целевая программа «Адресной лекарственной помощи больным глаукомой Самарской области», которая была принята 10.12.03. Департаментом здравоохранения Администрации Самарской области и в течение 2004 года реализована. Таким образом, наш регион приобрел уникальный и единственный на данный момент в РФ опыт применения современных дорогостоящих гипотензивных препаратов в лечении больных глаукомой на льготной основе при сохранении прежнего объема льготной помощи в рамках ОМС, которое составило в 2004 г.

фотил:

ингибиторы

карбангидразы:

в =11^:100

5,6314:100

12 миллионов рублей, то есть в среднем 550 рублей на одного больного. В рамках программы в течение 2004 года в систему льготного обеспечения пациентов были направлены дополнительно на общую сумму 12 миллионов рублей гипотензиные препараты последнего поколения: бетаксолол (бетоптик) 15500 флаконов, бринзоламид (азопт) - 8000 флаконов, латанопрост (ксалатан) -6000 флаконов. Таким образом, сумма на льготное обеспечение глаукомных больных гипотензивными каплями была удвоена и составила 1100 рублей на одного пациента.

Программа была реализована во всех ЛПУ на всей территории Самарской области, причем в равном положении были все города и сельские районы. Назначение препаратов производилось окулистами поликлиник в порядке обычного льготного распределения, т.е. препараты выделялись на лечебные учреждения пропорционально числу больных, состоящих на диспансерном учете.

В таблице 4 показано изменение структуры льготного обеспечения глаукомных больных в Самарской области в связи с реализацией программы.

Таблица 4

Динамика льготного обеспечения офтальмогипотензивными препаратами в % больных глаукомой в Самарской области

2002 год 2004 год 2004 г.ОМС+программа

Пилокарпины 64,95% 59,88% 54,04%

Тимололы 32,26% 35,47% 32,30%

Бетоптик 1,46% 1,89% 6,52%

Фотил 1,33% 2,67% 2,31%

Азопт единичные 0,07% 2,51%

Ксалатан - 0,02% 1,96%

Всего флаконов 100% 100% 100%

Таким образом, проведение программы улучшило, хотя и не изменило принципиально соотношение препаратов различных групп в системе льготного обеспечения, однако позволило пролечить около 3000 больных глаукомой в течение года высокоэффективными лекарственными средствами последнего поколения на льготной основе.

Временные рамки этой диссертационной работы позволили оценить первые непосредственные результаты реализации программы на ограниченном контингенте больных, состоящих на диспансерном учете в поликлинике №4 Кировского района и поликлинике №13 Железнодорожного района г. Самара. Анализ состояния глаз больных ГТОУГ через 1 месяц и 3 месяца от начала лечения проведен у 256 больных (396 глаз).

Результаты применения ксалатана и азопта в рамках программы Подробное изучение эффективности и безопасности латанопроста (ксалаган) и бринзоламида (азопт) уже выполнено большим числом как отечественных, так и зарубежных исследователей, в том числе в мультицентровых рандомизированных исследованиях в различных странах и центрах. Задача нашего анализа - оценка клинических и экономических результатов использования указанных препаратов в условиях реальной клинической практики, что является единственной конечной оценкой эффективности любого медикаментозного средства. Характеристика больных по группам представлена в таблице 5.

Таблица 5

Характеристика больных по группам

Число Число М Ж Воз- Стадия глаукомы в % Исх

больных глаз раст I П Ш вгд

Ксалатан 139 208 61 78 66.7 35,4 44,3 20,3 28,13

Азопт 117 188 45 72 72.6 23,0 62,6 14,3 28,20

Результаты лечения ксалатаном в рамках программы представлены в таблице 6.

Таблица 6

Результаты снижения ВГД на фоне лечения ксалатаном через 1 месяц и 3 месяца

от начала лечения

Срок наблюдения Число больных Число глаз Средняя динамика ВГД в мм рт. ст. Компенсация в % ВГД 5 20 мм рт. ст по Маклакову

1 мес 139 208 5,81 78,5% 36,7%

3 мес 110 184 6,4 87,1% 41,9%

При оценке компенсации ВГД за верхнюю границу среднестатистической нормы принимались 27 мм рт. ст. по Маклакову и 22 мм рт. ст. при оценке истинного ВГД. Отдельно оценивалось достижение внутриглазного давления меньше 20 мм рг. ст. по Маклакову, которое в соответствии с современными представлениями является безопасным для подавляющего большинства больных (Алексеев В.Н., 2004).

За весь срок наблюдения местные побочные эффекты отмечались у 18 пациентов (13,3%), четверо из которых отказались от закапывания препарата. Побочные эффекты заключались в наличии зуда - у троих, чувства инородного тела в глазу - у 6, боли - у одного, гиперемии коньюнктивы - у 8 пациентов.

Компенсация ВГД через три месяца от начала использования препарата имела место в 87,1% наблюдений, ВГД меньше или равное 20 мм рт. ст. по Маклакову - в 77 глазах (41,9%). Положительная динамика всех показателей изменения ВГД у пациентов, получавших ксалатан, в период от 1 до 3 мес от начала его применения нарастала.

У пациентов, получавших азопт, в 140 глазах имела место открытоугольная глаукома (74,7%), в 23 - закрытоугольная с хроническим течением (12,1%), в 25 - смешанная (13,2%). Результаты лечения азоптом через 1 и 3 мес представлены в таблице 7.

Таблица 7

Результаты снижения ВГД на фоне лечения азоптом через 1 месяц и 3 месяца

от начала лечения. _

Срок наблюдения Число больных Число лаз Средняя динамика ВГД в мм рт ст Компенсация в % ВГД< 20 мм рт ст по Маклакову

1 мес 117 188 4,44 76,9% 14,3%

3 мес 108 164 5,61 79,1% 15,2%

Несколько большую степень снижения ВГД под воздействием азопта и ее зависимость от исходного давления в специальных мультицентровых исследованиях отмечают Еричев В.П. с соавт. (2002); Алексеев В.Н. с соавт. (2004); Чехова Т.А. (2004).

Побочные эффекты были отмечены у 15 больных (14%), причем у восьми из них азопт пришлось отменить. Трое пациентов жаловались на туман перед глазами, 8 - на чувство инородного тела в глазу, 2 - на слезотечение. Одна больная отмечала появление онемения кончика языка, один - появление галлюцинаций и плохой сон (возраст пациента 80 лет), у одного пациента развился аллергический коньюнктивит на применение азопта. Появление в 11% наблюдений кратковременных побочных эффектов при применении азопта в мультицентровых исследованиях на территории России отмечают Еричев В.П. с соавт. (2003).

В целом, у больных глаукомой, получавших ксалатан и азопт в рамках программы, в 83,1% случаев (329 глаз из 396) достигнута компенсация ВГД на уровне среднестатистической нормы. Внутриглазное давление равное и ниже 20 мм рт. ст. имело место в 111 глазах из 396 (28,1%).

Местные побочные эффекты отмечались у 34 пациентов из 256, что составило 13,6% наблюдений. Препараты были отменены в связи с побочными эффектами у 15 человек, что составило - 6%. Общих побочных эффектов не было.

На основании непосредственных результатов программы можно предположить ее экономическую эффективность, если экстраполировать результаты лечения обследованной репрезентативной группы на всех больных, получивших ксалатан и азопт в рамках программы.

При компенсации ВГД у 83,1% больных, которые были кандидатами на хирургическое лечение, и при стоимости одной гипотензивной операции в Самарской области на январь 2005 года 6500 рублей, минимальная (т.к. в расчет принималось, что препараты выдавались каждому пациенту на год использования) экономия составляет 26% от суммы, потраченной на препараты исходно. «Вливание» дополнительных высокоэффективных препаратов в систему льготного обеспечения больных глаукомой позволяет сэкономить почти одну третью часть затраченных средств. Таким образом, назначение эффективного медикаментозного лечения глаукомы в рамках льготного обеспечения пациентов, уменьшая частоту хирургии, частично компенсирует дополнительную стоимость препаратов и, в конечном итоге, значительно снижает прямые медицинские затраты на глаукому.

Тезис об экономической целесообразности эффективного медикаментозного лечения глаукомы не является новым. По данным Коопег К. (1987); Ainsworth С. (1991), в США и Европе медикаментозное лечение глаукомы в течение 7-8 лет обходится столько же, сколько хирургическая операция. С учетом неизбежного повышения цен на хирургическое лечение (стоимость гипотензивных операций в России в 10 раз ниже, чем в большинстве стран Европы), экономические преимущества современного эффективного медикаментозного лечения будут нарастать.

Начальная разница препаратов в цене компенсируется не только более высокой эффективностью «новых» препаратов и экономической целесообразностью их применения, но, что не менее важно, улучшением качества жизни пациентов. Таким образом, централизованная модель противоглаукомной работы позволяет эффективно совершенствовать систему льготной медикаментозной помощи при глаукоме.

Исследование свидетельствует об экономической целесообразности частичного перераспределения финансовых средств для льготного обеспечения

больных глаукомой офтальмогипотензивными каплями на более современные, эффективные, но и более дорогие препараты.

ВЫВОДЫ

1. Разработана и внедрена централизованная могоуровневая региональная модель противоглаукомной работы на основе клинико-эпидемиологического мониторинга глаукомы. Первые результаты функционирования модели подтверждают ее эффективность.

2. Распространенность глаукомы в Самарской области увеличилась в 3,8 раза за последние 40 лет, за последние 5 лет заболеваемость выросла на 17,6%, уровень первичной инвалидности вследствие глаукомы - в 1,7 раза, а доля глаукомы в структуре ее нозологических причин на 16%. Выявленные тенденции диктуют необходимость изменения организационной системы противоглаукомной работы.

3. Современными тенденциями выявления глаукомы являются: рост выявляемое™ на 30%; снижение доли выявленных пациентов в начальной стадии процесса с 54% до 36,3%, увеличение терминальной стадии с 4,2% до 8,2% за последние 5 лет; рост абсолютного числа выявленных больных в 4 раза за последние 20 лет; значительные изменения в организационной системе, заключающиеся в снижении доли профосмотров в выявлении глаукомы до 4,7% и возрастающей роли службы общеврачебной практики в этом процессе.

4. Централизация системы противоглаукомной службы с областным глаукомным центром в качестве основного координирующего звена позволяет эффективно и комплексно решать основные проблемы противоглаукомной работы в регионе, что подтверждается сложившейся в последние годы положительной динамикой эпидемиологических показателей.

5. Основные принципы составления алгоритма медикаментозного гипотензивного лечения глаукомы предусматривают первоочередную оценку общесоматического состояния пациента, формы глаукомного процесса и

экономической доступности лечения, и лишь затем - степени снижения ВГД под влиянием конкретного средства.

6.Фармакоэкономический анализ состояния льготной лекарственной помощи больным глаукомой позволил сформулировать необходимые направления ее совершенствования: перераспределение средств в рамках существующего финансового обеспечения, привлечение дополнительного финансирования в виде целевых программ, увеличение доли бетаблокаторов и включение современных препаратов последнего поколения в систему льготного обеспечения глаукомных больных.

7. Применение латанопроста и бринзоламида в рамках целевой программы подтвердило их высокую эффективность и показало экономическую целесообразность использования офтальмогипотензивных средств последнего поколения в системе льготного обеспечения пациентов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.Совершенствование системы противоглаукомной работы в регионе целесообразно проводить по централизованному принципу, позволяющему объединить на функциональной и методической основе все уровни оказания помощи и комплексно развивать все ее направления.

2.В планировании и реализации противоглаукомных мероприятий в регионе необходимо опираться на состояние основных эпидемиологических показателей глаукомы динамике.

3.Для улучшения выявления глаукомы необходимо совершенствовать не только методы скрининга, вводя в него новые эффективные «просеивающие» методики, но и организационные формы противоглаукомной работы.

4.При выборе схемы гипотензивного лечения больного глаукомой в первую очередь необходимо ориентироваться на сопутствующие общесоматические заболевания, форму глаукомного процесса, экономическую доступность лечения, и лишь затем на гипотензивную эффективность препарата.

5.Планирование льготой лекарственной помощи при глаукоме должно

производиться с учетом региональных особенностей Введение в систему

льготной помощи современных высокоэффективных «дорогих» препаратов

повышает ее медицинскую эффективность и экономическую целесообразность.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Научные статьи, тезисы

1. Шевченко М.В. Сравнительная оценка заболеваемости глаукомой в популяции города Самара и в семьях глаукомных больных //VI Всесоюзный съезд офтальмологов. Тезисы докладов.-Москва.-1985.-С.142-143.

2. Золотарева А.И., Казберова Е.В., Шевченко М.В. Диспансеризация больных глаукомой //Материалы конференции «Новые технологические решения в диагностике сердечно-сосудистых заболеваний».-Самара.-1987.-С.80-81.

3. Мачехин В.А., Шевченко М.В. Скрининг-метод определения размеров слепого пятна в ранней диагностике глаукомы //Материалы областной советско-болгарской конференции «Научно-технический прогресс и медицина» .-Самара.-1998.-С.102-103.

4. Мачехин В.А., Шевченко М.В. Портативное устройство для определения размеров слепого пятна //Тезисы XXIII итоговой научной конференции профессорско-преподавательского состава Военно-медицинского факультета при Самарском медицинском институте им. Д.И. Ульянова.-Самара.-1990.-С.142-143.

5. Шевченко М.В. Первый опыт использования скрининг-кампиметрии в клинической практике //Материалы областной научно-технической конференции «Молодые ученые и специалисты - производству».-Самара.-1990.-С.116.

6. Шевченко М.В. Скрининг-кампиметрия при измерении толерантного внутриглазного давления //Материалы областной научно-технической конференции профессорско-преподавательского состава Военно-медицинского факультета при Самарском медицинском институте им. Д.И. Ульянова.-Самара.-1991 .-С.87-88.

7. Шевченко М.В. Скрининг-метод определения размеров слепого пятна в ранней диагностике глаукомы //Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.-Самара.-1991,- С.15.

8. Шевченко М.В. Результаты скрининг-кампиметрических исследований здоровых глаз //Избранные вопросы офтальмохирургии. Тезисы Поволжской конференции офтальмологов, посвященные 90-летию со дня рождения профессора Т.И.Ерошевского,- Самара.-1992.-С.104-105.

9. Малов В.М., Подсевакина Т.А.. Шевченко М.В. Возможности применения компьютерных методов при скрининг-исследованиях на глаукому //Материалы научно-практической конференции факультета последипломной подготовки. -Самара.-СГМУ.-1995.-С. 102-103.

Ю.Такоева Б.Х., Бранчевская С.Я., Шевченко М.В., Снисаревский Д.А.. Факогенные глаукомы. Некоторые социальные и клинические аспекты //Материалы научно-практической конференции факультета последипломной подготовки.-Самара.-СГМУ.-1995.-С. 103-105.

П.Золотарева А.И., Шевченко М.В., Снисаревский Д.А.. Об особенностях диагностики, клиники и лечения глаукомы и катаракты при некоторых формах увеопатий //Материалы конференции «Актуальные проблемы офтальмологии».-Ижевск.-1996.- С.34-35.

12.Мачехин В.А., Шевченко M.B. Screening-campimetry in early diagnosis of glaucoma //Материалы Ш Европейского конгресса «Jormov-1996» «Vision research», Франция.-Октябрь.-1996.-C.24.

13.Малов В.М., Шевченко М.В. Случай стероидной глаукомы и катаракты у пациента с донорским сердцем. //Волжские зори: Сборник тезисов докладов раиональной конференции офтальмологов, посвященной 35-летию Самарской офтальмологической клинической больницы им. Т.И.Ерошевского/Под ред. В.М.Малова, Е.Б.Ерошевской, А.И.Золотаревой.-Самара.- 1998.-С. 140-141.

14.Трубилина М.А, Шевченко М.В. Сравнительный анализ влияния тимолола мапеата и ксалатана на гидродинамику глаукомного глаза //Казанский медицинский журнал, т. LXXXI.-№4.-2000.-C.319-321.

15.Шевченко М.В. Особенности клиники и лечения редких форм увеодистрофических глауком //Тезисы докладов VII Съезда офтальмологов России.-Москва.-2000.- часть I-. С.20-21.

16.Трибилин В.Н., Трубилина М.А., Шевченко М.В. Комбинированное применение тимолола и неалотана у больных с первичной открытоугольной глаукомой //Актуальные проблемы повышения квалификации врачей в условиях реформы здравоохранения: Сборник научных трубов.-М.-2000,-С.56-58.

17.Трубилина М.А., Шевченко М.В. Сравнительный анализ изменения гидродинамики глаз при первичной открытоугольной глаукоме на фоне терапии тимолола-малеатом и бетоптиком //Материалы II Евро-Азиатской конференции по офтальмохирургии. Екатеринбург.-2001.- С. 361-362.

18.Золотарев A.B., Шевченко М.В. Глаукома в Самарской области: статистические и организационные аспекты //Медицина и фармация.-2001.-№10.-С.1-3.

19.Шевченко М.В. Бетоптик в лечении глаукомы //Медицина и фармация.-2001.-№10.-С.4.

20.Малов В.М., Шевченко М.В., Танеева Ф.С., Галеев P.C. Результаты хирургического лечения больных с развитой стадией первичной

открытоугольной глаукомы //Сборник научных статей «Актуальные проблемы офтальмологии»,- Бишкек.-2001.-С.100-102.

21.Такоева Б.Х., Шевченко М.В., Такоева И.В. О факторах риска развития открытоугольной глаукомы у лиц молодого возраста //Сборник научных статей «Офтальмология на рубеже веков».-Санкт-Петербург.- 2001 - С.216-217.

22.Золотарев A.B., Шевченко М.В., Морозова Е.А. Динамика распространенности открытоугольной глаукомы в Самаре за 35 лет //Сборник научных статей «Офтальмология на рубеже веков».-Санкт-Петербург.- 2001,-С.167-168.

23.Малов В.М., Шевченко М.В., Карлова Е.В. Особенности клиники и лечения глаукомного процесса при иридокорнеальных эндотелиальных синдромах // Брошевские чтения: Труды Всероссийской конференции /Под ред. Г.П.Котельникова.- Самара: «Офорт»; СамГМУ, 2002.- С. 102-103.

24.М.В. Шевченко, Е.В. Карлова. Особенности клиники и лечения вторичной глаукомы при синдроме Фукса //Актуальные вопросы офтальмологии и последипломного образования: Сб. материалов научно-практической конференции/ Под ред. Г.П.Котельникова.-Самара: ФГУП «Издательство «Самарский Дом печати», 2002.- С.173-175.

25.Такоева Б.Х., Шевченко М.В. К вопросу о патогенезе открытоугольной глаукомы у лиц молодого возраста //Актуальные вопросы офтальмологии и последипломного образования: Сборник материалов научно-практической конференции/ Под ред. Г.П. Котельникова.-Самара: ФГУП «Издательство «Самарский Дом печати», 2002.- С.170-173.

26.Шевченко М.В., Трубилина М.А., Лумпова Т.Н. Сравнение эффективности дорзоламида гидрохлорида при первичной открытоугольной и псевдоэксфолиативной глаукоме //Актуальные вопросы офтальмологии и последипломного образования: Сб. материалов научно-практической конференции/ Под ред. Г.П. Котельникова.-Самара: ФГУП «Издательство «Самарский Дом печати», 2002,- С.175-177.

27.Малов В.М., Шевченко М.В., Е.В. Карлова. Особенности клиники и лечения глаукомного процесса при иридокорнеальных эндотелиальных синдромах // Материалы Всероссийской конференции Ерошевские чтения «Геронтологические аспекты в офтальмологии».-Самара.-2002.-С.102-103.

28.Такоева Б.Х., Шевченко М.В., Муриева И.В. Особенности клиники и лечения открытоугольной глаукомы у лиц молодого возраста //Материалы Всероссийской конференции Ерошевские чтения «Геронтологические аспекты в офтальмологии».-Самара.-2002.-С.133-134.

29.Шевченко М.В., Трубилина М.А., Лумпова Т.Н. Влияние современных гипотензивных средств на поле зрения больных первичной открытоугольной глаукомой //Материалы Всероссийской конференции Ерошевские чтения «Геронтологические аспекты в офтальмологии».-Самара.-2002.-С.142-143.

30.Шевченко М.В., Трубилина М.А., Лумпова Т.Н. Сравнительная оценка эффективности современных офтальмогипотензивных средств //Материалы Всероссийской конференции Брошевские чтения «Геронтологические аспекты в офтальмологии».-Самара.-2002.-С. 144-146.

31.Золотарев A.B., Шевченко М.В. Статистические и организационные аспекты противоглаукомной работы в Самарской области //Материалы Всероссийской конференции Брошевские чтения «Геронтологические аспекты в офтальмологии».-Самара.-2002.-С. 413-414.

32.Такоева Б.Х., Снисаревский Д.А., Шевченко М.В., Брыжинская H.A., Авилова О.Н., Галеева Ф.С., Акчурин Д.В. Динамика основных показателей работы глаукомного отделения больницы им. Т.И. Брошевского за 30 лет //Материалы Всероссийской конференции Брошевские чтения «Геронтологические аспекты в офтальмологии».-Самара.-2002.-С. 449-450.

33. Изевлина H.JL, Шевченко М.В., Лумпова Т.Н., Карлова Е.В. Психологические особенности больных первичной открытоугольной глаукомой //Материалы конференции «Клиническая психология и практическое здравоохранение».-Самара.-2002.-С.41-42.

34.Такоева Б.Х., Шевченко М.В. О патогенезе открытоугольной глаукомы у лиц молодого возраста // Клиническая офтальмология.- том 3.- 2002.-№3.- С. 134135.

35.Шевченко М.В. Клинические особенности глаукомного процесса при иридо-корнеальных эндотелиальных синдромах //Клиническая офтальмология.-Том 3.- 2002.-№3,- С. 140.

36.Трубилина М.А., Шевченко М.В. Сравнительный анализ изменения гидродинамики глаза при первичной открытоугольной глаукоме на фоне терапии тимолола-малеатом и бетаксололом //Клиническая офтальмология,-том 3.- 2002.-№2.- С. 68-70.

37.Шевченко М.В., Изевлина Н.Л. Результаты психодиагностических исследований у больных первичной открытоугольной глаукомой //Материалы Ш Евро-Азиатской конференции по офтальмохирургии.- Екатеринбург, 2003.- С.72-73.

38.Шевченко М.В., Карлова Е.В. К вопросу об изучении качества жизни больных первичной открытоугольной глаукомой //Материалы Ш ЕвроАзиатской конференции по офтальмохирургии.- Екатеринбург, 2003.- С.96.

39.Золотарев A.B., Шевченко М.В., Карлова Е.В. О совершенствовании оказания помощи глаукомным больным в Самарской области //Материалы VII Международного семинара по проблемам пожилых «Самарские лекции», посвященного 60-летию Самарского Областного клинического госпиталя для ветеранов войн,- Самара, 2003.- С. 80-81.

40.Шевченко М.В., Карлова Е.В. Факторы снижения качества жизни пожилых больных первичной открытоугольной глаукомой //Материалы VII Международного семинара по проблемам пожилых «Самарские лекции»,

посвященного 60-летию Самарского Областного клиническою госпиталя для ветеранов войн,- Самара, 2003.- С. 114-115.

41.Шевченко М.В., Карлова Е.В. Корреляция зрительных функций и показателей качес1ва жизни у больных первичной открытоугольной глаукомой //Федоровские чтения-2003. Научно-практическая конференция «Современные технологии лечения глаукомы»: Сборник научных статей /Под ред.Х.П.Тахчиди.- М., 2003.- С.147-150.

42.Шевченко М.В. Об оптимальном и реальном обеспечении больных глаукомой офтальмогипотензивными средствами //Клиническая офтальмология, том 5, 2004, №1,С.22-24.

43.Шевченко М.В., Карлова Е.В. Факторы, влияющие на качество жизни больных глаукомой //Актуальные проблемы офтальмологии: Тезисы докладов юбилейного симпозиума.- Москва; Экономика, 2003.- С.263-264.

44.Золотарев A.B., Малов В.М. Шевченко М.В., Карлова Е.В. Областной глаукомный центр как координирующая структура противоглаукомной работы в регионе /ЛП Всероссийская школа офтальмолога: Сборник научных трудов/ Под ред. Е.А.Егорова.- М., 2004.-С.89-92.

45.Малов В.М., Шевченко М.В., Карлова Е.В., Изевлина H.JI. О совершенствовании методов противоглаукомной работы /ЯП Всероссийская школа офтальмолога: Сборник научных трудов /Под ред. Е.А.Егорова.- М., 2004.-С.97-99.

46.Шевченко М.В., Карлова Е.В. О важности использования показателей качества жизни при планировании и оценке эффективности противоглаукомной работы // III Всероссийская школа офтальмолога: Сборник научных трудов /Под ред. Е.А. Егорова.- М., 2004.-С.136-138

47.Карлова Е.В., Малов В.М., Шевченко М.В. Показатели качества жизни в оценке результатов лечения больных первичной открытоугольной глаукомой // Волжские зори: Сборник научных трудов межрегиональной конференции офтальмологов, посвященной 40-летию Самарской клинической офтальмологической больницы им. Т.И.Ерошевского и 85-летию Самарского государственного медицинского университета /Под ред. Г.П.Котельникова, Г.И.Гусаровой.- Самара, 2004.- С. 116-119.

48.Изевлина Н.Л., Шевченко М.В. Психологическая коррекция как средство патогенетической терапии больных первичной открытоугольной глаукомой // Волжские зори: Сборник научных трудов межрегиональной конференции офтальмологов, посвященной 40-летию Самарской клинической офтальмологической больницы им. Т.И. Брошевского и 85-летию Самарского государственного медицинского университета /Под ред. Г.П. Котельникова, Г.И. Гусаровой.- Самара, 2004.- С. 111-116.

49.Шевченко М.В., Малов В.М., Золотарев A.B., Сапрыкина А.Г., Карлова Е.В. Основы региональной системы противоглаукомной работы на примере Самарской области //Глаукома: проблемы и решения: Всероссийская научно-практическая конференция: Сборник научных статей,- М , 2004.- С. 450-453.

50.Галеева Ф.С., Шевченко М.В., Снисаревский Д.А., Авилова О.Н., Брыжинская H.A., Манина B.C., Садыхова A.A. Неоваскулярная глаукома: особенности клиники и лечения //Волжские зори: Сборник научных трудов межрегиональной конференции офтальмологов, посвященной 40-летию Самарской клинической офтальмологической больницы им. Т.И. Брошевского и 85-летию Самарского государственного медицинского университета /Под ред. Г.П. Котельникова, Г.И. Гусаровой.- Самара, 2004,- С. 106-111.

51.Изевлина Н.Л., Шевченко М.В. Система психологической помощи больным <■ первичной открытоугольной глаукомой. //Вестник Оренбургского государственного университета.- Декабры- 2004,- С. 51-54.

52.Шевченко М.В. Проблема раннего выявления глаукомы в практическом здравоохранении на современном этапе //Вестник Оренбургского государственного университета.- Декабрь.- 2004,- С. 57-59.

53.Карлова Е.В., Шевченко М.В. Исследование качества жизни в системе оценки результатов лечения больных глаукомой и эффективности противоглаукомной работы //Вестник Оренбургского государственного университета.- Специальный выпуск «Новые технологии микрохирургии глаза».- Декабрь,- 2004.- С. 54-56.

54.Шевченко М.В., Карлова Е.В. Региональная модель противоглаукомной работы //Материалы VIII Всероссийского съезда офтальмологов,- Москва,-2005,- С.

55.Шевченко М.В., Золотарев A.B., Малов В.М., Сапрыкина А.Г., Карлова Е.В. Медикаментозное гипотензивное лечение глаукомы в системе льготного обеспечения пациентов //Глаукома.- 2005.-№ 2,- С.

56.Золотарев A.B., Шевченко М.В., Малов В.М., Сапрыкина А.Г., Карлова Е.В. Централизованная региональная модель противоглаукомной работы -возможность комплексного решения проблем //Клиническая офтальмология.-2005.-№ 2.-С.

Авторские свидетельства, патенты

1.Авторское свидетельство на изобретение №16713261 « Устройство для определения размеров слепого пятна». Зарегистрировано 22.04.1991 г. ( соавт. Мачехин В.А., Колокутский Л.И., Никитин В.Г.).

2.Программа для оценки качества жизни больных глаукомой. Свидетельство об официальной регистрации программ для ЭВМ № 2004611836 от 9.08.04.Вы дано Российским агентством по патентам и товарным знакам (соавт.Малов В.М., Карлова Е.В.)

Учебно-методические работы

1.Шевченко М.В. Алгоритм назначения современных офтальмогипотензивных средств. Методические рекомендации для студентов, интернов, клинических ординаторов и врачей - Самара.- 2002.- 14 с.

2.Егоров Е.А., Куроедов A.B., Шевченко М.В., Золотарев А.В.Медикаментозное гипотензивное лечение глаукомы в системе льготного обеспечения пациентов. Учеб.пособие для врачей.- Москва.-2005.-26 с. (в печати).

Подписано в печать 19.05 2005 Формат 60x84/16 Бумага офсетная Печать оперативная Объем 3,43 уел печ л Тираж 100 экз. Заказ 471

Отпечатано с готового оригинал-макета в типографии ООО «ОФОРТ» 443068, г Самара, ул Межевая, 7 Лицензия ПД 7-0050 от 30 08.2000 г. Тел. 35-37-01, 35-37-45, 79-08-22

-13?« 1

РНБ Русский фонд

2006-4 8332

Актуальность проблемы

Эпидемиология глаукомы в мире, характеризующаяся нарастанием заболеваемости, распространенности, инвалидности, неблагоприятные прогнозы, связанные с продолжающимся ростом этих тенденций в ближайшем будущем, требуют поисков новых системных подходов к выявлению, лечению и профилактике заболевания. В связи с этим противоглаукомная работа является приоритетным направлением здравоохранения в большинстве развитых стран Европы и мира ( Jonsson В., Krieglstein G., 1998; Resnikoff S., 2003).

Рост распространенности глаукомы за последние годы в России в 2,8 раза, первое ранговое место в структуре первичной инвалидности по зрению в большинстве регионов РФ свидетельствуют о крайней актуальности проблемы для отечественного здравоохранения (Либман Е.С., 2004; Нестеров А.П., 2004).

Несмотря на несомненные успехи последних лет в области развития представлений о сущности глаукомного процесса, медикаментозного лечения глаукомы, совершенствование хирургических технологий, как медицинская, так и социальная значимость глаукомы не только не уменьшаются, но нарастают.

В условиях России острота проблемы усилена вследствие значительных социальных и экономических перемен, произошедших в последние годы в обществе. Связанная с этим перестройка системы здравоохранения разрушила многие отработанные ранее механизмы оказания медицинской помощи населению (Герасименко Н.Ф., 1997; Стародубов В.И. с соавт., 1997; Шевченко Ю.Л., 2000, 2002; Мошетова Л.К. с соавт., 2004). Проблема глаукомы, как социально зависимого заболевания, в полной мере отражает эти тенденции. Старая система противоглаукомной работы не адаптирована к новым условиям, некоторые ее элементы не работают полностью. Это диктует необходимость анализа как эффективности, так и организации современного состояния всех направлений противоглаукомной работы, разработки и реализации практических мер по совершенствованию помощи данному контингенту больных в новых социально-экономичеких условиях общества и здравоохранения.

Информационной базой организационных преобразований в здравоохранении являются эпидемиологические исследования по изучению выявляемости, заболеваемости, распространенности патологии, инвалидности. Актуальность подобных исследований по проблеме глаукомы на региональном уровне обусловлена их ролью в организации противоглаукомной работы.

Если рост распространенности и заболеваемости глаукомой во многом связан с факторами, не поддающимися контролю со стороны офтальмологов (негативные изменения внешней среды, снижение уровня здоровья населения, рост сосудистой патологии и т.д.), то совершенствование системы оказания помощи больным, которая позволит им сохранить зрительные функции — прямая задача офтальмологии ( Еричев В. П., 2004; Алексеев В.Н. с соавт., 2004).

Основным объектом воздействия при лечении глаукомы до настоящего времени остается повышенное внутриглазное давление, а наиболее безопасным и предпочитаемым пациентами методом его снижения — медикаментозная терапия. У 60% больных глаукомой компенсация ВГД достигается на фоне применения медикаментозных средств. В последние годы значительно расширился и постоянно пополняется арсенал препаратов местного гипотензивного действия различных фармакотерапевтических групп, получивших регистрацию в России. Это, с одной стороны, расширяет возможности медикаментозного снижения ВГД, с другой создает дополнительные трудности в выборе схемы лечения конкретного больного ( Егоров Е.А., Астахов Ю.С., Ставицкая Т.В., 2004). В связи с этим крайне актуальна разработка принципов формирования алгоритма выбора препаратов для снижения ВГД при первичной глаукоме, что возможно лишь на основе сравнительного анализа эффективности, безопасности, влияния на зрительные функции и экономичности современных офтальмогипотензивных средств.

Пациенты, страдающие глаукомой — малообеспеченный контингент населения: 90% среди них - пенсионеры, 70% - старше 60 лет. В связи с этим обеспечение требования ВОЗ о гарантиях предоставления больным глаукомой хотя бы элементарной медикаментозной помощи возможно в сегодняшней России только на льготном основании. С учетом сказанного приобретает крайнюю актуальность и социальную значимость фармакоэкономический анализ состояния льготной медикаментозной помощи глаукомным больным и поиск методов повышения ее эффективности и экономической целесообразности. Отсутствие в литературе публикаций, анализирующих систему, достаточность и качество медикаментозного лечения глаукомы в рамках льготного обеспечения пациентов обуславливают актуальность данного раздела работы в условиях происходящего в стране реформирования системы социальных льгот.

Указанные обстоятельства определили необходимость выполнения данной работы, проведенной на территории конкретного региона, с возможностью последующего использования полученных результатов на различных территориях РФ.

Цель исследования: разработать, обосновать и внедрить эффективную модель противоглаукомной работы регионального уровня на основе клинико-эпидемиологического мониторинга глаукомы.

Задачи исследования 1. Провести эпидемиологические исследования по оценке заболеваемости, распространенности и первичной инвалидности вследствие глаукомы в Самарской области в динамике. Выявить основные тенденции изменения этих показателей.

2. Провести анализ эффективности и организационной системы выявления глаукомы на современном этапе на примере Самарской области, сформулировать предложения по ее совершенствованию.

3. Разработать и внедрить многоуровневую региональную модель противоглаукомной работы, адаптированную к условиям современного здравоохранения и основанную на принципе централизации.

4. Разработать и обосновать основные принципы составления алгоритма медикаментозного гипотензивного лечения больных глаукомой на основе результатов рандомизированного клинического исследования по оценке влияния современных офтальмогипотензивных средств на гидродинамику и функции глаукомного глаза.

5. Провести фармакоэкономический анализ системы льготного обеспечения больных глаукомой офтальмогипотензивными средствами, разработать направления ее совершенствования с целью повышения медицинской эффективности и экономической целесообразности.

6. Внедрить предложенные направления совершенствования льготной медикаментозной помощи больным глаукомой путем реализации целевой программы, провести фармакоэкономический анализ ее непосредственных результатов.

Научная новизна

1. Проведен анализ распространенности (в том числе по формам и стадиям глаукомного процесса), заболеваемости глаукомой и первичной инвалидности вследствие глаукомы в Самарской области в динамике. Предложено использование показателя «динамика стадий глаукомного процесса» в качестве критерия состояния противоглаукомной работы.

2. Впервые в РФ проведен анализ системы выявления глаукомы (анализ «стихийно» формирующихся потоков пациентов) с момента введения службы врачей общей практики (ВОП) в систему здравоохранения. Проведен анализ современной нормативно-правовой базы выявления глаукомы с участием ВОП. Предложен механизм интеграции службы общеврачебной практики в существующую систему противоглаукомной работы.

3. Сформулированы требования к организационным структурам противоглаукомной службы. На их основе разработана и внедрена централизованная многоуровневая модель противоглаукомной работы, координирующей структурой которой является областной глаукомный центр.

4. Впервые в РФ разработана и внедрена поэтапная система психологической реабилитации глаукомных больных на основе психодиагностических исследований.

5. Проведена сравнительная оценка эффективности, безопасности и влияния на зрительные функции современных офтальмогипотензивных средств в рамках рандомизированного клинического исследования. На ее основе сформулированы принципы построения алгоритма медикаментозного гипотензивного лечения больных первичной открытоугольной глаукомой.

6. Впервые в стране на примере одного региона проведен фармакоэкономический анализ состояния льготной лекарственной помощи больным глаукомой и разработаны пути ее оптимизации. Создана научно-методическая база льготного медикаментозного обеспечения больных глаукомой в виде алгоритма назначения препаратов, схемы расчетов потребности в них на регион.

7. Разработана и реализована программа «Адресной лекарственной помощи пациентам Самарской области, страдающим глаукомой», позволившая впервые в РФ приобрести опыт использования современных эффективных, но «дорогих» офтальмогипотензивных препаратов в рамках льготного обеспечения пациентов. Впервые на основе практического материала сформулирован и обоснован вывод об экономической целесообразности частичного перераспределения средств в системе льготного обеспечения пациентов на препараты последнего поколения.

Практическая значимость Научные разработки, представленные в данной диссертационной работе, широко внедрены в практическое здравоохранение Самарской области.

Проведенный анализ динамики основных эпидемиологических показателей положен в основу реализованных организационных преобразований системы оказания помощи больным глаукомой в регионе. На базе офтальмологической клинической больницы им. Т.И. Брошевского создан и функционирует Самарский областной глаукомный центр, как центральная структура четырехуровневой модели региональной противоглаукомной службы.

Обнаруженные современные статистические и организационные тенденции выявления глаукомы могут служить основой адаптации этого процесса к изменившейся системе оказания медицинской помощи на территории России. Методическая проработка уже de facto произошедшего включения в процесс выявления глаукомы службы семейной медицины (врачей общей практики) должна быть учтена при разработке новых приказов и федерального и регионального уровней, регламентирующих противоглаукомную работу обеих служб. Реальным механизмом, способствующим интеграции службы ВОП в практику противоглаукомной работы, является предложенная и внедренная централизованная система ее организации.

В работе обобщен опыт использования новых социально ориентированных организационных формы противоглаукомной работы обучающей и просветительной направленности, таких как: «Школа глаукомного больного», телефон «Горячая линия — глаукома», а также системы психологической реабилитации больных глаукомой.

Алгоритм медикаментозного лечения глаукомы положен в основу изданных методических рекомендаций, методических писем, тем семинарских занятий с врачами-офтальмологами, и, таким образом, внедрен в практику ежедневной работы всей офтальмологической службы региона.

Научно-методическое обеспечение льготной лекарственной помощи больным глаукомой практически внедрено и реализовано в осуществлении целевой программы «Адресной лекарственной помощи пациентам Самарской области, страдающим глаукомой». В результате реализации программы более трех тысяч глаукомных больных в течение 2004 года получили лечение самыми современными и эффективными гипотензивными средствами на льготной основе, и такая практика продолжается. Полученный опыт может составить основу совершенствования системы льготного лекарственного обеспечения глаукомных больных как на российском, так и на региональных уровнях. Проведенный анализ непосредственных результатов реализации программы показал ее высокую эффективность и экономическую целесообразность.

Основные положения диссертации были доложены и получили одобрение на VI Всесоюзном съезде офтальмологов (Ашхабад, 1985); Поволжской региональной конференции по проблеме глаукомы (Нижний Новгород, апрель 2002 г.); Всероссийской конференции «Брошевские чтения», (Самара, июнь

2002 г.); региональной офтальмологической конференции, посвященной 40-летию Офтальмологической клинической больницы им. Т.И. Брошевского, (Самара, ноябрь 2003 г.); на XIV Российской научно-практической конференции «Новые технологии микрохирургии глаза», (Оренбург, декабрь

2003 г.); на Всероссийской научно-практической конференции «Глаукома. Проблемы и решения», (Москва, ноябрь 2004 г.); региональной конференции «Глаукома в XXI веке» (Самара, февраль 2005 г.); VI Всероссийской школе офтальмолога, (Москва, март 2005 г.); VIII Всероссийском съезде офтальмологов (Москва, июнь 2005 г.); неоднократно доложены на заседаниях Самарского областного научного общества офтальмологов.

Материалы исследования используются для преподавания студентам, слушателям, врачам-интернам и клиническим ординаторам, а также офтальмологам и врачам общей практики.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Выявлен значительный рост основных эпидемиологических показателей по глаукоме (заболеваемости, распространенности, первичной инвалидности) требующий организационных корректив в системе противоглаукомной деятельности как на региональном, так и на федеральном уровнях.

2. Современные тенденции выявления глаукомы в Самарской области с точки зрения его эффективности и организации процесса заключаются в увеличении показателя выявляемости по обращаемости; росте абсолютного числа выявленных больных на фоне уменьшения населения области ; снижении числа выявленных пациентов в начальной стадии процесса и увеличении в терминальной стадии; прогрессирующем снижении роли активных офтальмологических осмотров на глаукому на фоне увеличения роли службы общей врачебной практики.

3. Централизованная региональная модель противоглаукомной работы может служить механизмом интеграции службы ВОП в существующую систему выявления глаукомы. Констатируется неподготовленность службы семейной медицины к работе по выявлению глаукомы в настоящий момент, связанная с отсутствием необходимого оборудования, навыков скрининг-исследований на глаукому, ее законодательной и практической дезинтегрированности в существующую систему противоглаукомной работы.

4. Централизованная многоуровневая противоглаукомная служба позволяет функционально и методически объединить лечебно-профилактические учреждения области, занимающиеся выявлением и лечением глаукомных больных и эффективно решать проблемы противоглаукомной работы.

Центральной координирующей структурой такой системы должен быть областной глаукомный центр.

5. В соответствии с уровнем эффективности, безопасности и влияния на зрительные функции препараты практически всех основных офтальмогипотензивных групп могут служить препаратами первого выбора в лечении глаукомы. В условиях сегодняшней России основными факторами, определяющими их место в градации «первый - второй выбор» является характер общесоматических побочных эффектов, механизм их гипотензивного действия, фактор экономической доступности.

6. Введение высокоэффективных современных офтальмогипотензивных средств в практику льготной медикаментозной помощи при глаукоме позволяет повысить ее эффективность и на одну треть снизить прямые медицинские затраты на глаукому.

ВЫВОДЫ

1. Разработана и внедрена централизованная могоуровневая региональная модель противоглаукомной работы на основе клинико-эпидемиологического мониторинга глаукомы. Первые результаты функционирования модели подтверждают ее эффективность.

2. Распространенность глаукомы в Самарской области увеличилась в 3,8 раза за последние 40 лет, за последние 5 лет заболеваемость выросла на 17,6%, уровень первичной инвалидности вследствие глаукомы - в 1,7 раза, а доля глаукомы в структуре ее нозологических причин на 16%. Выявленные тенденции диктуют необходимость изменения организационной системы противоглаукомной работы.

3. Современными тенденциями выявления глаукомы являются: рост выявляемое™ на 30%; снижение доли выявленных пациентов в начальной стадии процесса с 54% до 36,3%, увеличение терминальной стадии с 4,2% до 8,2% за последние 5 лет; рост абсолютного числа выявленных больных в 4 раза за последние 20 лет; значительные изменения в организационной системе, заключающиеся в снижении доли профосмотров в выявлении глаукомы до 4,7% и возрастающей роли службы общеврачебной практики в этом процессе.

4. Централизация системы противоглаукомной службы с областным глаукомным центром в качестве основного координирующего звена позволяет эффективно и комплексно решать основные проблемы противоглаукомной работы в регионе, что подтверждается сложившейся в последние годы положительной динамикой эпидемиологических показателей.

5. Основные принципы составления алгоритма медикаментозного гипотензивного лечения глаукомы предусматривают первоочередную оценку общесоматического состояния пациента, формы глаукомного процесса и экономической доступности лечения, и лишь затем — степени снижения ВГД под влиянием конкретного средства.

6. Фармакоэкономический анализ состояния льготной лекарственной помощи больным глаукомой позволил сформулировать необходимые направления ее совершенствования: перераспределение средств в рамках существующего финансового обеспечения, привлечение дополнительного финансирования в виде целевых программ, увеличение доли бетаблокаторов и включение современных препаратов последнего поколения в систему льготного обеспечения глаукомных больных.

7. Применение латанопроста и бринзоламида в рамках целевой программы подтвердило их высокую эффективность и показало экономическую целесообразность использования офтальмогипотензивных средств последнего поколения в системе льготного обеспечения пациентов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Совершенствование системы противоглаукомной работы в регионе целесообразно проводить по централизованному принципу, позволяющему объединить на функциональной и методической основе все уровни оказания помощи и комплексно развивать все ее направления.

2. В планировании и реализации противоглаукомных мероприятий в регионе необходимо опираться на состояние основных эпидемиологических показателей глаукомы динамике.

3. Для улучшения выявления глаукомы необходимо совершенствовать не только методы скрининга, вводя в него новые эффективные «просеивающие» методики, но и организационные формы противоглаукомной работы.

4. При выборе схемы гипотензивного лечения больного глаукомой в первую очередь необходимо ориентироваться на сопутствующие общесоматические заболевания, форму глаукомного процесса, экономическую доступность лечения, и лишь затем на гипотензивную эффективность препарата.

5. Планирование льготой лекарственной помощи при глаукоме должно производиться с учетом региональных особенностей. Введение в систему льготной помощи современных высокоэффективных «дорогих» препаратов повышает ее медицинскую эффективность и экономическую целесообразность.