Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Оптимизация терапии хронической плацентарной недостаточности с использованием гипербарической оксигенации

ДИССЕРТАЦИЯ
Оптимизация терапии хронической плацентарной недостаточности с использованием гипербарической оксигенации - диссертация, тема по медицине
АВТОРЕФЕРАТ
Оптимизация терапии хронической плацентарной недостаточности с использованием гипербарической оксигенации - тема автореферата по медицине
Артюх, Юлия Анатольевна Самара 2009 г.
Ученая степень
кандидата медицинских наук
ВАК РФ
14.00.01
 
 

Автореферат диссертации по медицине на тему Оптимизация терапии хронической плацентарной недостаточности с использованием гипербарической оксигенации



На правах рукописи

АРТЮХ ЮЛИЯ АНАТОЛЬЕВНА

ОПТИМИЗАЦИЯ ТЕРАПИИ ХРОНИЧЕСКОЙ ПЛАЦЕНТАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ГИПЕРБАРИЧЕСКОЙ ОКСИГЕНАЦИИ

14.00.01- Акушерство и гинекология 14.00.51- Восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

1 о фгр —п

Самара, 2009

003461958

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ»

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Линёва Ольга Игоревна . доктор медицинских наук, профессор Давыдкин Николай Федосеевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Мельников Владимир Александрович доктор медицинских наук, профессор Ярустовская Ольга Викторовна

Ведущая организация: ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ»

Защита диссертации состоится «х?^ » 2009 года в О часов на

заседании диссертационного совета Д 20&685.04 при ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ» по адресу: 443079, г. Самара, пр. К. Маркса, 165Б.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ» (443001, г. Самара, ул. Арцыбушевская, 171).

Автореферат разослан « б »/77/^1 л.>Ш9 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук /\/У!

С.Н. Черкасов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Несмотря на значительные успехи в области профилактики и лечения, проблема хронической плацентарной недостаточности не теряет своей актуальности, а коррекция данного осложнения гестации продолжает оставаться одним из приоритетных направлений в современном акушерстве (Мельников В.А., 2000; Кулаков В.И. и соавт., 2002; Макаров О.В. и соавт., 2002; Липатов И,С. и соавт., 2006; Серов В.Н. и соавт., 2007; Minior V.K., Divon M.Y., 1998 и др.).

В России на долю острой и хронической форм плацентарной недостаточности приходится до 40% перинатальных потерь. Велика также роль плацентарной недостаточности в перинатальной заболеваемости (Стругацкий В.М., 2000; Линёва О.И., Цуркан C.B., 2004; Стрижаков А.Н. и соавт., 2004; Georgieff М.К., 1998).

В настоящее время основными способами терапии гипоксии плода остаются программы, основанные на применении лекарственных препаратов, механизм действия которых связан с улучшением тонуса сосудов и маточно-плацентарного кровообращения, тканевого дыхания, адаптационных реакций беременной женщины и плода, усилением антиоксидантной защиты, оптимизацией метаболических и обменных процессов (Савельева Г.М., 2000; Хафизьянова Р.Х. и соавт., 2003; Афанасьева Н.В., 2004; Айламазян Э.К., 2007; Сидорова И.С. и соавт., 2007).

Однако данные методики связаны с необходимостью назначения беременной женщине достаточно большого количества медикаментозных средств, многие из которых обладают побочными действиями и нередко вызывают со стороны матери отрицательную психоэмоциональную реакцию (Вельтищев Ю.Е., 2000; Стриженюк Е.А., Страчунский JI.C., 2005; Rubin P.C., 2000).

Использование медикаментозных средств не всегда оказывает желаемый эффект на коррекцию внутриутробной гипоксии: более 70% патологии ЦНС новорождённых детей обусловлено гипоксией плода несмотря на проводимую терапию (Шаповаленко С.А., 2001; Барашнев Ю.И., 2002; Кривоногова Т.С. и соавт., 2003; Филиппов О.С., Карнаухова Е.В., 2003).

Перспективным является проведение комплексного лечения с уменьшением фармакологической нагрузки на единую систему «мать-плацента-плод» более широким применением немедикаментозных методов коррекции (Тулупова М.С. и соавт., 2003; Лашкина A.A., 2004; Гильмутдинова Л.Т. и соавт., 2006; Радзинский В.Е. и соавт., 2006; Целкович Л.С., Родкина Ю.М., 2006; Богданова Л.П., Ларина В.П., 2008).

В последние годы в различных разделах клинической медицины всё более широкое распространение получает лечение кислородом под повышенным давлением (Глазова С.Е. и соавт., 1999; Котельников Г.П. и

соавт., 2002; Седов A.B. и соавт, 2005; Ярустовская О.В. и соавт., 2005; Давыдкин Н.Ф. и соавт., 2007; Денисова О.И, Каганова Т.И., 2008).

Существовавшие научные теории о том, что в основе терапевтического эффекта гипербарической оксигенации (ГБО) лежит устранение гипоксии тканей, имеющей место при различных заболеваниях (Петровский Б.В., Ефуни С.Н., 1976; Ратнер Г.Л., 1979; Ефуни С.Н., 1986), дополнились адаптационно-метаболической концепцией саногенеза гипероксических и постгипероксических состояний (Копылов П.Д. и соавт., 2000; Киселев С.О. и соавт., 2003; Yogaratnam J.Z. et al., 2007).

Однако применению гипербарической оксигенации в терапии плацентарной недостаточности посвящены единичные работы, в которых не решены многие дискуссионные вопросы (Молжанинов Е.В. и соавт., 1981; Ефуни С.Н., 1986; Леонов А.Н. и соавт., 2008; Рябцев K.M. и соавт., 2008).

Цель исследования. Обоснование применения гипербарической оксигенации в комплексной терапии хронической плацентарной недостаточности с последующей разработкой математической модели прогноза эффективности.

Задачи исследования:

1. Изучить факторы, влияющие на формирование хронической плацентарной недостаточности.

2. Разработать устройство и методику проведения сеанса ГБО для беременных с хронической плацентарной недостаточностью.

3. Провести сравнительный анализ клинического течения беременности, родов и состояния новорождённого при стандартной терапии хронической плацентарной недостаточности и комплексном лечении с применением ГБО.

4. Используя методы диагностики состояния биологической системы «мать-плацента-плод», оценить эффективность гипербарической оксигенации в лечении беременных с хронической плацентарной недостаточностью.

5. С позиций доказательной медицины определить прогностическую ценность ГБО-терапии и разработать математическую модель её оптимального использования.

Новизна настоящего исследования. Проведенные исследования позволили подтвердить многофакторность развития хронической плацентарной недостаточности.

Впервые были разработаны устройство (патент на полезную модель № 56117 от 17.04.2006) и модифицированная методика (рационализаторское предложение № 503 от 21.03.2006) проведения гипербарической оксигенации у беременных с хронической плацентарной недостаточностью.

На основе параметров доказательной медицины выявлено положительное влияние ГБО-терапии на биологическую систему мать-плацента-плод-новорождённый.

Определены параметры чувствительности, специфичности,

положительной и отрицательной прогностической ценности, а также уровень снижения относительного и абсолютного риска применения гипербарической оксигенации в лечении беременных с хронической плацентарной недостаточностью.

Впервые разработана модель прогноза эффективности применения ГБО-терапии при хронической плацентарной недостаточности (подана заявка на патент).

Практическая значимость работы. Наличие экстрагенитальных и гинекологических заболеваний у женщин в анамнезе, угроза невынашивания беременности, железодефицитная анемия, гестоз II половины беременности являются прогностическими признаками риска развития хронической плацентарной недостаточности.

Разработаны и внедрены в клиническую практику модифицированная методика и устройство для проведения ГБО-терапии у беременных с хронической плацентарной недостаточностью, позволяющие исключить кислородную интоксикацию и развитие синдрома «нижней полой вены».

Применение ГБО в комплексном лечении плацентарной недостаточности позволяет на 16,2% снизить число осложнений в родах и на 15,3% перинатальную заболеваемость новорождённых.

Положения, выносимые на защиту:

1. Хроническая плацентарная недостаточность является следствием мультифакторной патологии женщин.

2. Положительная и стабильная динамика клинической картины гестационных осложнений и лабораторных анализов крови свидетельствуют о клинической эффективности метода гипербарической оксигенации.

3. ГБО-терапия стимулирует развитие компенсаторно-приспособительных реакций фетоплацентарного комплекса и повышает благоприятные исходы для матери и новорождённого.

4. Математическая модель прогноза эффективности применения гипербарической оксигенации позволяет целенаправленно назначать данный метод в комплексном лечении хронической плацентарной недостаточности.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции «Современные проблемы охраны труда и здоровья работающих женщин» (г.Самара, 2005), Всероссийском форуме «Здравница-2007» (г.Уфа, 2007), научно-практической конференции «Ведение беременных с позиции «неагрессивного» акушерства» (г.Самара, 2007), пятом международном конгрессе

«Восстановительная медицина и реабилитация 2008» (г.Москва, 2008), заседании Самарской ассоциации курортологов, физиотерапевтов, рефлексотерапевтов и врачей ГБО-терапии (г.Самара, 2008), совместном заседании кафедр акушерства и гинекологии №1, №2, ИПО, восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии ИПО СамГМУ в 2008 году.

Публикации и внедрения. По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, из них 1 статья в журнале «Вестник Российского университета дружбы народов» - издании, рецензируемом ВАК РФ.

Материалы диссертации внедрены в практическую работу родильных отделений и отделения ГБО ММУ «Городская клиническая больница №1 им. Н.И. Пирогова» г. Самары. Полученные данные используются в учебном процессе на кафедрах акушерства и гинекологии; восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии ИПО СамГМУ.

Обьём и структура диссертации. Диссертация изложена на 125 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием материалов и методов исследования, двух глав собственных исследований, их обсуждения, выводов, практических рекомендаций.

Библиография содержит 200 источников, из них 124 отечественных и 76 зарубежных авторов. Иллюстрации представлены 31 таблицей и 23 рисунками.

Работа выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ Самарского государственного медицинского университета (№ государственной регистрации 0120054005622).

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Для достижения поставленной в работе цели было проведено ретро- и проспективное обследование у 300 беременных. Исследования проводили в 2004-2007 годы на базе 20, 21 и 29 акушерских отделений ММУ «Городская клиническая больница №1 имени Н.И. Пирогова» г.о. Самары.

Все обследованные женщины были разделены на группы:

I группа - 105 беременных с хронической плацентарной недостаточностью, которым было назначено комплексное лечение с применением гипербарической оксигенации;

II группа - 105 беременных с хронической плацентарной недостаточностью, получавших стандартную медикаментозную терапию;

III группа - 90 беременных без признаков плацентарной недостаточности, которая позволила выявить факторы риска развития хронической плацентарной недостаточности в наших наблюдениях.

Подбор групп проводили по принципу «копи-пара» по возрасту, семейному положению, региону проживания, трудовой занятости, паритету. Отсутствие статистически достоверной разницы по этим параметрам позволяет считать все три группы идентичными.

Для подтверждения диагноза хронической плацентарной недостаточности руководствовались «Отраслевыми стандартами объемов обследования и лечения в акушерстве, гинекологии и перинатологии» (1999) при данной патологии с учётом их коррекции на региональном уровне в соответствии с приказом МЗ СО №18 от 31.01.05.

Динамический фетомониторинг осуществляли ежедневно всем пациенткам в процессе лечения в акушерском стационаре. Использовали мониторы Oxford TEAM S 8000 и АСП-4 с автоматическим анализом регистрируемых параметров сердечной деятельности плода по критериям Dawes-Redman и показателю состояния плода (ПСП) по В.Н. Демидову (1983).

Ультразвуковую фетомегрию выполняли на японском аппарате ALOKA 630 конвексным датчиком с частотой 3,5 Мгц. С целью оценки маточно-плацентарно-плодового кровообращения проводили исследование с использованием цветного допплеровского картирования и импульсной допплерометрии.

Перинатальное состояние новорождённого оценивали по шкале Апгар, параметрам его физического состояния с использованием перцентильных таблиц, предложенных Г.М. Дементьевой и Е.В. Короткой (1981).

В дальнейшем новорождённых наблюдали в течение раннего неонатального периода. Изучали адаптационные возможности детей и выявляли ранние последствия перенесённой хронической плацентарной недостаточности.После родов проводили морфологическое исследование плаценты в соответствии с приказом № 82 МЗ и МП РФ от 29.04.94г. «О порядке проведения патологоанатомических исследований».

На основании этих данных во всех изучаемых случаях был подтверждён диагноз хронической плацентарной недостаточности различной степени тяжести, то есть расхождения антенатального и постнатального диагнозов выявлено не было.

Объём выполненных исследований иллюстрирует таблица 1.

Таблица 1

Объем выполненных исследований

№ н/п Методы исследования I группа 11=105 II группа п=105 III группа п=90 Всего п=300

1. Юшиико-статистический 105 105 90 300

2. Общий анализ крови 217 206 90 513

3. Общий анализ мочи 210 210 90 510

4. Биохимические исследования 165 160 90 415

5. Серологические методы 105 105 90 300

6. Бактериологические и бактериоскопические методы 105 105 90 300

7. ЭКГ, определение типа гемодинамики 90 90 90 180

8. Кардиотокография 215 217 90 522 455

9. УЗИ 175 190 90

10. УЗДГ 155 137 90 382

11. Морфо- и гистологическое исследование плаценты 105 105 90 300

Стационарное лечение беременных проводили в течение 10-14 дней. Они получали комплексную стандартную медикаментозную терапию (витаминно-минеральный комплекс; вазоактивные препараты; дезагреганты; средства, улучшающие процессы метаболизма и газообмен в плаценте; спазмолитики; препараты железа) в соответствии с приложением №3 к приказу МЗСО от 31.01.05.

Беременным I группы исследования дополнительно проводили ГБО-терапию в барокамере БЛКС-301М или «Иртыш-МТ» при давлении 1,3-1,4 ата, длительностью 30-35 минут. Сеансы ГБО выполняли ежедневно, на курс - 5-7 процедур.

Нами внесены изменения в методику проведения сеанса гипербарической оксигенации у беременных, сущность которой состоит в исключении режима вымывания воздуха из барокамеры. Сразу же после помещения женщины в барокамеру начинали режим компрессии кислородом. В этот период парциальное давление азота в барокамере остаётся равным атмосферному. Лишь в период изопрессии, по мере вентиляции азот атмосферы барокамеры постепенно замещается кислородом, и гипероксия нарастает более медленно. Динамика частоты пульса, дыхания, артериального давления крови свидетельствовали о большей физиологичности сделанного нами рационализаторского предложения № 503 от 21.03.200бг.

С целью исключения развития во время сеанса синдрома «нижней полой вены» использовали разработанный нами упор для проведения ГБО у беременных (патент на полезную модель № 56117 от 17.04.2006г).

В работе использован этапный метод математической обработки получаемых результатов в модификации д.м.н. С.Н. Черкасова (1995, 2002).

Оценку прогностических и диагностических критериев проводили путем анализа четырехпольной матрицы, используемой в доказательной медицине (Котельников Г.П., Шпигель A.C., 2000).

Результаты исследования и их обсуждение

Нами изучена соматическая патология у 210 беременных с хронической плацентарной недостаточностью и 90 женщин с физиологическим течением беременности. Заболевания почек и мочевыводящих путей среди беременных с хронической плацентарной недостаточностью имели место у 22,9%, среди женщин с физиологической беременностью - у 13,3% (р<0,05). Соответственно нейроциркуляторные дистонии-у 22,9% и 11,1% (р<0,05), болезни органов дыхания-у 15,2% и 6,7% (р<0,05), щитовидной железы-у 11,0% и 6,7% (р<0,05), печени - у 9,1% и 2,2% (р<0,05).

В среднем на одну беременную с хронической плацентарной недостаточностью приходилось 1,1 соматических заболеваний, а в группе контроля — 0,6 (р< 0,05).

Из гинекологических заболеваний у женщин с плацентарной недостаточностью в анамнезе преобладали заболевания, передающиеся половым путём. В группе беременных с хронической плацентарной недостаточностью они встретились у 31,9% (в контрольной группе женщин - у 16,7%; р <0,05). Хроническая неспецифическая генитальная инфекция у беременных с ХПН была у 20,0 %, а в контрольной группе достоверно ниже и составляла 10,0% (р<0,05). У 2,4% женщин с хронической плацентарной недостаточностью констатированы доброкачественные опухоли матки или её придатков, в контрольной группе их не было. У исследуемых беременных был высокий процент эрозии шейки матки без статистической достоверности между группами.

В среднем на одну беременную с хронической плацентарной недостаточностью приходилось 0,9 гинекологических заболеваний, а в группе контроля —■ 0,6 (р< 0,05).

Таким образом, категория беременных с плацентарной недостаточностью характеризуется более высокой частотой экстрагенитальных заболеваний и нарушений со стороны репродуктивной системы, что изначально создаёт менее благоприятные условия для нормального развития гестационного процесса.

В наших наблюдениях хроническая плацентарная недостаточность развивалась в результате действия сочетанных факторов (24,9%) на

биологическую систему мать-плацента-плод; вторым по значимости фактором явилась угроза невынашивания (20,7%), равный удельный вес занимают гестоз и анемия беременных; эти же два осложнения беременности лидируют и в группе сочетанных факторов.

В среднем на одну беременную с хронической плацентарной недостаточностью приходилось 1,5 гестационных осложнений, а в группе контроля — 0,4 (р< 0,01).

Плацентарная недостаточность в наших наблюдениях диагностировалась во П-Ш триместрах беременности на фоне сформировавшейся плаценты и осложнённого течения беременности, что свидетельствует о наличии вторичной хронической плацентарной недостаточности.

Положительный эффект воздействия ГБО был подтверждён улучшением клинического течения беременности у женщин основной группы. Об этом свидетельствует более быстрая нормализация общего состояния, исчезновение гипертонуса миометрия у беременных с угрозой прерывания беременности, купирование отёчного и гипертензионного синдрома у беременных с гестозом. Оценка по шкале Госка-Савсльсвой после лечения в первой группе составила - 2,1 балла и 3,4 балла - во второй (р<0,05).

Динамику клинических симптомов анемии после различных способов лечения отражает таблица 2.

Таблица 2

Динамика клинических симптомов анемии у беременных в зависимости от лечения

Симптомы I группа II группа Р

п= 27 п= 30 между группами после лечения

До лечения М±ш, % После лечения М±т, % До лечения М±ш, % После лечения М±ш, %

Анемический синдром 92,6±5,1 0 93,3±4,6 17,2±7,0 р<0,05

Висцеральная дисфункция со стороны ЦНС 81,5±7,6 0 79,3±7,5 13,7±6,4 р<0,05

Висцеральная дисфункция со стороны ССС 30,8±9,1 0 34,5±8,8 13,7±6,4 р<0,05

Астено-невротический синдром 7б,9±8,3 0 75,9±7,9 17,2±7,0 р<0,05

Сидероиенический синдром 30,8±9,1 7,7±5,2 31,0±8,6 10,3±5,6 р>0,05

Из данных, представленных в таблице, очевидно, что у женщин первой группы после лечения достоверно чаще купировались основные клинические проявления железодефицитной анемии.

При использовании ГБО-терапии в комплексе лечения выявлена положительная и стабильная динамика в общеклинических анализах крови. Исходный уровень гемоглобина в первой группе составил 116,4±1,3 г/л, во второй -116,0± 1,7 г/л (р>0,05). После лечения в 1 группе он достоверно повысился до 124,6±1,3г/л, а во II группе - до 120,5±1,5 г/л (р<0,05). К моменту родов уровень гемоглобина составлял - 121,3±2,5г/л и 112,1±2,4г/л соответственно (р<0,05) (рис.1).

126 124 122 120 118 116 114 112 110 108 106 104

120,5 121,3

Г"7"1

116,4

-

1 - §ш ....... тпггг

1 Ь:

ш

J

□ I группа [■JI группа

до после перед

лечения лечения родами

Рис. 1. Изменения показателя гемоглобина в процессе лечения

Кроме того, имеет место статистически значимое повышение количества эритроцитов в первой группе после лечения по сравнению со второй группой (3,85±0,05 и 3,73±0,05 х 10|2л; р<0,05).

Послеродовый период был осложнен железодефицитной анемией у 16,0% женщин I группы и 30,1% женщин II группы (р<0,01).

Наши наблюдения совпадают с данными литературы. При исходной анемии ряд авторов выявили стимулирующее влияние гипербарической оксигенации на эритропоэз (Баркова Э.Н, 1977; Краснов А.Ф., Давыдкин Н.Ф., 1991).

Под влиянием гипербарической оксигенации происходило достоверное повышения общего белка в I группе до 64,95±0,72г/л по сравнению со II группой - 61,86±0,63г/л (р<0,01), что свидетельствует об улучшении обменных процессов в печени.

В процессе лечения хронической плацентарной недостаточности отмечена положительная динамика показателей КТГ. Среднее число высокоамплитудных акцелераций после лечения в первой группе составило 2,45±0,!0 уд/мин, во второй - 1,б6±0,18 уд/мин (р<0,01), что демонстрирует более выраженную степень удовлетворительных компенсаторных возможностях сердечно-сосудистой системы плода у женщин первой группы. Средняя продолжительность эпизодов высокой вариабельности в I группе составила 6,9±0,11 мин, во II группе - 4,4±0,13 мин(р<0,01).

Степень нарушения функционального состояния плода по данным КТГ в группах в процессе лечения представлена на рисунке 2.

до лечения после лечения

Рис. 2. Степень нарушения функционального состояния плода в группах по данным

КТГ

01 группа 3 2 группа

Отклонение более чем двух основных параметров КТГ от нормативных показателей расценивалось нами как патологический тип КТГ. После курса комплексной терапии патологических типов КТГ не было зарегистрировано ни у одной беременной. В то же время, в I группе достоверно чаще регистрировали нормальный тип КТГ (95,9±1,9%), чем у беременных II группы (82,1±3,5%, р<0,01)

Результаты КТГ-тестирования сравнивали с использованием таблиц сопряженности, так как распределение качественных показателей КТГ существенно отличается от нормального. Улучшение без использования ГБО-терапии составило 1,94±0,11 баллов, тогда как с применением гипербарической оксигенации - 2,64±0,08 баллов (р<0,05). Для оценки величины клинического эффекта использован критерий /2. Доказано, что при включении ГБО-терапии в комплексное лечение хронической плацентарной недостаточности достоверно чаще наблюдаются положительные эффекты (%2=8,б8 при критическом значении 6,64).

Для проведения комплексного анализа количественных показателей КТГ тестирования использован метод дисперсионного анализа. Сравнение показателей до и после лечения выявил достоверно более высокий уровень достигнутого положительного результата в группе, где использован метод ГБО-терапии. Достигнутый уровень вероятности - 98% достоверности различий в группах превысил критический порог отрицания «нулевой» гипотезы.

Полученные данные свидетельствуют о возможности улучшения адаптационного потенциала в биологической системе «мать-плацента-плод» в процессе проведенной комплексной патогенетической терапии.

При эхографическом исследовании после завершения курса стационарной терапии инфаркты плаценты выявлены у 16,2% женщин первой группы и у 10,7% второй группы (р<0,01).

При оценке количества околоплодных вод рассчитывали частоту наступления положительного эффекта или его отсутствия и оценивали по четырехпольной матрице. Подтверждена достоверно большая эффективность

нормализации показателя при проведении ГБО терапии (х2=6,68 при критическом значении 6,64).

Изменения частоты регистрации шевеления плода в группах в процессе лечения не отмечены.

При использовании гипербарической оксигенации происходило достоверно более выраженное снижение систоло-диастолического отношения как в маточных артериях, так и в артериях пуповины, что свидетельствует об улучшении маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока (рис.3).

I группа

ЕЗдо печения ■ после лечения

II группа

Идо лечения Ш после лечения

Рис. 3. Динамика допплерографических показателей: индекс резистентности маточной артерии правой (1), левой (3) и артерии пуповины (5), систоло-диастолическое отношение маточной артерии правой (2), левой (4) и артерии пуповины (6)

Несмотря на проводимое лечение, у 12,4% женщин I группы и у 22,9% 11 группы сохранялось нарушение кровотока в магочно-плаценгарном бассейне (р<0,05). Это объясняется наличием морфологического субстрата нарушений кровообращения - неадекватной трансформацией a.spiralis, что не позволяет добиться улучшения кровотока до цифр физиологической беременности.

Нормализация показателей плодового кровотока на фоне лечения отмечена с достоверно большей частотой в группе беременных, получавших ГБО-терапию.

Положительная динамика после курса гипербарической оксигенации обусловлена не только запуском специфической реакции устранения

гипоксии, но и неспецифическими адаптационными реакциями (Киселёв С.О. и соавт., 2003; Уо§ага1пат et а!., 2007).

Известно, что патоморфологическая оценка структурно-функционального состояния последа отличается высокой информативностью о степени развития компенсаторно-приспособительных механизмов (Глуховец Б.И., Глуховец Н.Г., 2002).

При проведении анализа гистологических исследований плацент были получены следующие данные: в первой группе 40,0±4,9% последов соответствовали сроку гестации, во второй группе-11,4±3,1% (р<0,01).

Масса плацент пациенток первой группы составила в среднем 537,3±13,2 г, во второй группе - 480,6±9,3 г (р<0,01).

В соответствии с нашими исследованиями удовлетворительные компенсаторные реакции отмечены в последах у пациенток I основной группы - в 77,1±4,1% и в 55,2±4,9% последов II группы (р<0,01), а инволютивно-дистрофические изменения последа соответственно в 61,0±4,8% и 86,7±3,3% наблюдений (р<0,01).

Рисунок 4 демонстрирует морфологическое состояние плаценты у женщин 1 группы, рисунок 5-у второй группы.

Рис.4. Родильница М., 1 группа. Избыточная васкуляризация ворсин с выраженным их полнокровием. Окраска гематоксилином и эозином, X 10

Рис.5. Родильница Т., II группа. Плацента отстаёт от срока гестации, ворсины мелкие, малое количество функционирующих капилляров, увеличение числа синцитиальных почек. Окраска гематоксилином и эозином, X 10

На основании комплексной морфологической оценки плаценты, включающей органометрию, степень объёма макропатологии, зрелость

ворсинчатого дерева и уровень компенсаторных реакций, установили степень тяжести хронической плацентарной недостаточности в исследуемых группах.

Первая степень с незначительными структурными изменениями плаценты, без органометрических сдвигов, с объемом макропатологии до 5% материнской поверхности, высоким уровнем компенсаторных реакций имела место в 64,8±4,7% плацент первой группы женщин и в 41,9±4,8% плацент второй группы (р<0,01).

Наличие явной тенденции к снижению массы плаценты, макропатологии от 7 до 15% материнской поверхности, вариантов незрелости типа промежуточных дифференцированных ворсин или диссоциированного развития котиледонов, со средним, очаговым характером компенсаторных реакций, расценивалось нами как II степень тяжести хронической плацентарной недостаточности. Такие изменения встречались в 17,1±3,7% первой группы и в 32,4±4,6% последов пациенток второй группы (р<0,05).

Выраженная патология третьей степени тяжести установлена только во второй группе - в 2,9% последов.

Улучшение компенсаторно-защитных возможностей плода и новорождённого после проведенных сеансов гипербарической оксигенации проявлялось в более высокой оценке их состояния по шкале Апгар. Так, в первой группе средняя оценка на первой минуте составила 7,6±0,1 баллов, во второй группе - 7,1±0,1 баллов (р<0,01), а на пятой минуте - 8,5±0,1 и 8,0±0,1 баллов соответственно (р<0,01).

В первой группе средняя масса тела новорождённого была 3375,1±28,2г, во второй группе - 3200,2±34,8г (р<0,01). Перинатальной смертности в I группе исследования не было, во II группе антенатально погиб 1 плод (9,5%о) от декомпенсированной плацентарной недостаточности. Перинатальные заболевания (респираторный дистресс-синдром, перинатальное поражение центральной нервной системы, нсонагальная желтуха и др.) диагностированы у 15,2% новорождённых в I группе и у 30,5% во II группе исследования (р<0,05).

В оказании реанимационных мероприятий нуждалось 5 новорождённых от матерей второй группы. На II этап выхаживания переведены с перинатальным поражением центральной нервной системы (ППЦНС) гипоксического генеза в первой группе 1,9±1,3% детей, во второй - 9,5±2,9% новорождённых (р<0,05). Оценка статистической разницы при анализе таблиц сопряженности подтвердила более частые переводы на второй этап лечения детей из группы, в которой не применяли ГБО-терапию (%2=7,32, что существенно превышает критическое значение для 95% уровня вероятности).

Также подтверждено более частое развитие гипотрофии в вышеозначенной группе (х2= 14,88 при критическом значении 6,44, что соответствует 99% уровню вероятности отрицания «нулевой» гипотезы).

Наши результаты подтверждают данные В.М. Сидельниковой и соавт. (2002), А.А. Лашкиной (2004) об эффективности комплексной терапии плацентарной недостаточности во И-1И триместре в отношении улучшения функционального состояния плода и повышения его устойчивости к гипоксии.

Адаптогенные свойства метода усиливают аргументы в теоретическом обосновании целесообразности применения гипербарической оксигенации при данной патологии (Ефуни С.Н., 1986; Девятова Н.В. и соавт., 2001; Леонов А.Н., 2002).

Полученные нами положительные эффекты влияния гипербарической оксигенации на биологическую систему мать-плацента-плод-

новорождённый отражает таблица 3.

Таблица 3

Значимые эффекты влияния ГБО на биологическую систему мать-плаценга-плод-новорождённый по сравнению со стандартным лечением

МАТЬ ПЛАЦЕНТА ПЛОД НОВОРОЖДЕННЫЙ

-повышение -уменьшение -улучшение -увеличение массы тела па

гемоглобина на частоты показателей 174,8 г;

4,1 г/л; инфарктов по КТГ на -снижение частоты задержки

-повышение УЗИ на 5,5%; 13,8%; внутриутробного развития на

эритроцитов на 0,12x10 12л; -увеличение -снижение 9,5%;

массы плаценты частоты -улучшение оценки по шкале

-повышение на 56,78г; СЗРГ1 на Апгар на 0,5 баллов на

тромбоцитов на 9,5 -улучшение 11,5%; первой минуте и на 0,5

хЮ'л; компенсаторных -улучшение баллов на пятой минуте;

-повышение белка реакций па показателей -снижение частоты переводов

на 3,09 г/л; 21,9%; УЗДГ на новорожденных на 7,6%;

-снижение частоты -уменьшение 10,5%; - снижение перинатальной

анемий после дистрофических -снижение заболеваемости на 15,3%.

родов на 14,1%; изменений на СДО на

-снижение 25,7%; 0,26% по

количества -сокращение УЗДГ;

оперативных родов стеноза сосудов

на 10,5%; опорных ворсин

-снижение частоты на 9,6%;

преждевременных

родов на 5,7%;

-уменьшение

осложнений в

родах на 16,2%;

Результаты проверки клинической эффективности ГБО-терапии представлены в таблице 4. Все критерии проверены на достоверность отличия показателя от нуля. «Нулевая гипотеза» не подтверждена ни в одном случае с вероятностью более 99% (р<0,01).

Таблица 4

Результаты проверки клинической эффективности ГБО-терапии

Характеристика теста Полученные результаты проверки эффективности ГБО-терапии

Коэффициент ассоциации 0,84

Относительный риск 5,25

Диагност ический коэффициент 7,2

Значение кри терия х 53,9

Информативность 1,74

Отношение правдоподобия 2,7

Отношение шансов 5,16

При анализе представленных данных обращает на себя внимание очень высокий показатель коэффициента ассоциации, свидетельствующий о тесной связи метода лечения и полученных результатов. Значения относительного риска и диагностического коэффициента позволяют отнести фактор «проведение ГБО-терапии» к значимым и высокоинформативным в процессе разделения на группы высокого и низкого клинического эффекта.

Была определена эффективность антенатальной терапии плацентарной недостаточности на основе методов доказательной медицины (рис. б). Обращает на себя внимание высокие уровни чувствительности (84%) и отрицательной прогностической ценности (89%), что позволяет рекомендовать метод для практического использования.

Рис. 6. Параметры чувствительности, специфичности, положительной и отрицательной прогностической ценности метода ГБО-терапии

Уровни снижения относительного и абсолютного риска также подтверждают эффективность методики. Так, снижение относительного риска -33,6% (значимый диапазон от 15 до 110%) соответствует выраженному клиническому эффекту. Снижение абсолютного риска - 30,4% (значимый диапазон 6-44%) также подтверждает вывод об эффективности методики.

С целью прогнозирования достижения максимально возможного эффекта и минимизации неэффективного лечебного воздействия на пациентку нами были разработаны прогностические методики получения достаточного положительного эффекта от ГБО-терапии.

В качестве основы математического моделирования мы использовали последовательную процедуру распознавания, вытекающую из метода Байеса. Теоретическая основа данного метода исходит из теории распознавания образов и понятия условной вероятности. Модель была построена на пространственной выборке.

Всего использовано 22 фактора, разделенных на диапазоны в первой модели (табл. 5), и 30 факторов - во второй модели (табл. 6).

Таблица 5

Математическая модель прогнозирования достижения положительного клинического эффекта по КТГ-тестированию

Л» п/п Факторы прогнозирования и диапазоны их значений

1 Возраст женщины (до 26лст- 1,15; более 26 лет-0,88)

2 Наличие зарегистрированного брака (да -1,1; нет - 0,79)

3 Указание в анамнезе на детские инфекции (да - 0,82; нет - 1,79)

4 Указание в анамнезе на перенесённый гепатит (да-0,41; нет- 1,12)

5 Возраст менархе (до 13 лет-0,73; более 13 лет- 1,15)

6 Настоящая беременность первая (да - 1,16; нет - 0,87)

7 Указание в анамнезе на один аборт (да - 0,81)

8 Указание в анамнезе на два и более абортов (да - 0,67)

9 Указание в анамнезе на прерывание беременности (да-0,8)

10 Срок беременности при постановке на учет (до 12 пед - 1,07; более 12 над -0,81)

11 Указание на перенесенный токсикоз первой половины берсмепноеги (да-0,53)

12 Срок беременности в момент диагностики ХПН (до 31 нед - 1,07; более 31 пед-0,95)

13 Отставание параметров развития плода от срока гестации (в нед.) (0,5 и менее нед - 1,3; более 0,5 нед - 0,77)

14 Толщина плаценты, определенная при УЗ исследовании (до 32 мм - 0,79; более 32 мм - 1,27)

15 Наличие инфарктов плаценты, обнаруженных при УЗ исследовании (да-0,64)

16 Наличие положительного эффекта от лечения, определяемого при УЗИ (да-2,2)

17 Группа крови женщины (1 - 0,81; 2 - 1,68; 3 - 0,39; 4 - 2)

18 Концентрация эритроцитов в крови женщины (менее 3,5 - 1,1; 3,5 и более -0,9)

19 Концентрация лейкоцитов в крови женщины (менее 10 - 1,08; 10 и более -0,92)

20 Удельный вес моноцитов в крови женщины (менее 7 - 1,6; 7 и более - 0,8)

21 Число проведенных сеансов ГБО-терапии (6 и более - 2; менее 6 - 0,76)

22 Пол ребенка (муж - 0,6; жен - 1,55)

Таблица б

Математическая модель прогнозирования достижения положительного клинического эффекта по соответствию новорожденного сроку гсстацин

Л? п/и Факторы прогнозирования и диапазоны их значений

1 2 Возраст женщины (до 26 лет- 1,3; более 26 лет - 0,8) Район проживания женщины (Пром.,Сов.,Кир .) - 0,87

(Октябрьский, Ленинский. Самарский, Железнодор.) - 1,15

3 Наличие зарегистрированного брака (да - 1,29; нет-0,51)

4 Указание в анамнезе на детские инфекции (да- 0,91; нет- 1,12)

5 Перенесенные ОРЗ во время настоящей беременности (да - 0,69; нет - 1,29)

6 7 Нарушение жирового обмена у женщины (да-0,54; нет-1,12)

Указание в анамнезе па перенесённый гепатит (да - 0,14; нет- 1,14)

8 Возраст менархе (до 13 лет-0,75; более 13 лет-1,12)

9 Настоящая беременность первая (да - 1,2; нет-0,83)

10 Указание в анамнезе на один аборт (да - 0,9)

11 Указание в анамнезе на два и более абортов (да - 0,99)

12 Указание в анамнезе на прерывание беременности (да - 0,7)

13 Срок беременности при постановке на учёт (до 12нед- 1,22; более 12нед-0,78)

14 Указание на перенесённый токсикоз первой половины беременности (да - 0,75)

15 Срок беременности в момент диагностики ХПН (до 31 нед— 1,11; более 31 нед — 0,9)

16 Достижение пол/эффекта от лечения при КТГ (в нед.) (3 и более нед - 1,11; менее 3 нед - 0,89)

17 Отставание параметров развития плода от срока гестации (в нед.) (0,5 и менее нед- 1,15; более 0,5 нед-0,87)

18 Толщина плаценты, определенная при УЗ исследовании (до 32 мм - 0,53; более 32 мм-1,45)

19 Наличие инфарктов плаценты, обнаруженных при УЗ исследовании (да - 0,7)

20 Наличие положительного эффекта от лечения, определяемого при УЗИ (да -2,33)

21 Группа крови женщины (1 - 0,77; 2 - 1,02; 3 - 1,47; 4 - 0,63)

22 Концентрация эри троцитов в крови женщины (менее 4 - 1,79; 4 и более - 0,53)

23 Концентрация лейкоцитов в крови женщины (менее 10 - 0,72; 10 и более - 1,48)

24 Удельный вес эозипофилов в крови женщины (менее 2,3 - 1,79; 2,3 и более -0,47)

25 Удельный вес палочкоядерных лейкоцитов (менее 7 - 0,83; 7 и более - 1,22)

26 Удельный вес лимфоцитов в крови женщины (менее 24 - 1,25; 24 и более - 0,77)

27 Удельный вес моноцитов в крови женщины (менее 7 - 0,83)

28 Концентрация фибриногена в крови женщины (менее 3 - 1,27; 3 и более - 0,77)

29 Число проведённых сеансов ГБО-терапин (6 и более - 1,9; менее 6 - 0,88)

30 Пол ребенка (муж - 0,93; жен - 1,07)

После нахождения произведения отношения шансов определялся конечный результат прогнозирования исхода.

Заключение выносили на основании величины вероятности в процентах в соответствии с приведённой эталонной таблицей 7.

Таблица 7

Диапазон значений для критериев вероятности клинического эффекта гипербарической оксигенации

Критерии Диапазон значений в %

Минимальная вероятность Менее 25 %

Низкая вероятность 26-55%

Достаточная вероятность 56-75%

Высокая вероятность Более 76 %

При минимальной и низкой вероятности проведение ГБО-терапии вероятнее всего не приведет к получению положительного клинического эффекта.

Назначение гипербарической оксигенации рекомендуется при уровне вероятности не ниже «достаточного».

В результате проверки первой модели достижения клинического эффекта, определяемого при КТГ тестировании, и при анализе второй модели, учитывающей в качестве результата достижение соответствия развития новорождённого сроку при рождении, получены следующие результаты. Чувствительность первой и второй модели соответственно 66,6% и 63,0%, отрицательная прогностическая ценность 60,0% для первой модели и 60,0% для второй.

Следовательно, способы прогнозирования эффективности гипербарической оксигенации в комплексном лечении хронической плацентарной недостаточности являются высокочувствительными и специфичными методами.

ВЫВОДЫ

1. Развитию хронической плацентарной недостаточности в нашем исследовании способствовали следующие факторы: экстрагенитальные заболевания (112,9 на 100 обследованных, в контроле - 64,4), гинекологические заболевания (94,8 на 100 обследованных, в контроле -55,6), угроза прерывания беременности (50,5%, в контроле - 13,3%), гестоз II половины беременности (30,0%, в контроле - 6,7%), железодефецитная анемия (27,1%, в контроле - 7,8%).

2. Разработанные нами устройство и методика проведения сеанса ГБО позволяет исключить у беременных развитие синдрома «нижней полой вены» и кислородной интоксикации.

3. Включение гипербарической оксигенации в комплексное лечение хронической плацентарной недостаточности позволяет снизить частоту анемий на 14,1%, осложнений в родах - на 16,2%, перинатальной заболеваемости - на 15,3% по сравнению со стандартной медикаментозной терапией.

4. Применение ГКО-терапии с использованием разработанной нами методики в комплексном лечении хронической плацентарной недостаточности позволяет достоверно повысить уровень гемоглобина на 4,1 г/л (р<0,05), количество эритроцитов - на 0,12 х 10 12 л (р<0,05), тромбоцитов - на 9,5 х 10 9л (р<0,05), уровня белка-на 3,09 г/л(р<0,01) в крови по отношению к показателям в группе со стандартным лечением.

5. У беременных с хронической плацентарной недостаточностью после применения ГБО-терапии происходит повышение компенаторно-защитных механизмов в фетоплацентарном комплексе по данным ультразвуковых, кардиотокографических методов и морфологического исследования плаценты.

6. Специфичность применяемого метода ГБО в комплексной программе лечения хронической плацентарной недостаточности составляет 69%, чувствительность -84%, снижение относительного риска - 33,6%, снижение абсолютного риска — 30,4 %, что с позиции доказательной медицины подтверждает её эффективность. Чувствительность математических моделей прогноза эффективности равна 63% - 66,6%, отрицательная прогностическая ценность - 60%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Показанием для применения гипербарической оксигенации в комплексном лечении по разработанной нами методике является хроническая плацентарная недостаточность во II и III триместрах беременности, обусловленная анемией беременных, угрозой невынашивания, гестозом II половины беременности.

2. Для получения максимальной эффективности ГБО терапии необходимо учитывать следующие параметры: срок беременности в момент диагностики ХПН до 31 недели, отставание параметров развития плода от срока гестации на 0,5 недель и менее, толщина плаценты по данным УЗИ более 32 мм, концентрация эритроцитов в крови женщины 3,5 х10|2л и более.

3. При хронической плацентарной недостаточности необходимо проводить гипербарическую оксигенацию при давлении 1,3-1,4 ата, в течение 30-35 минут, согласно рассчитанным математическим моделям на курс не менее 6 сеансов.

4. Для исключения синдрома «нижней полой вены» у беременных целесообразно использовать разработанное нами устройство.

5. Следует проводить методику гипербарической оксигенации без режима вымывания воздуха из барокамеры, что является более физиологичным для беременной женщины, так как гипероксия нарастает более медленно и снижает побочные эффекты гипербарического кислорода.

6. С целью прогнозирования достижения максимально возможного эффекта предлагаем использовать разработанные прогностические модели.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Линёва, О.И. Пути профилактики перинатальной заболеваемости и смертности в регионах экологического неблагополучия [Текст] / О.И. Линёва, Ю.А. Овчеренко (Артюх) // Современные проблемы охраны труда и здоровья работающих женщин: мат. Всерос. конференции. -Самара, 2005.-С. 71-73.

2. Овчеренко (Артюх), Ю.А. Обоснование включения гипербарической оксигенации в комплексное лечение хронической плацентарной недостаточности [Текст] / Ю.А. Овчеренко (Артюх), Л.А. Ульянова // Мат. межрегиональной науч. - практ, конф., посвященной 20-летию кафедры акушерства и гинекологии ФПК и ППС Алтайского государственного медицинского университета «Немедикаментозные методы лечения и актуальные вопросы в акушерско-гинекологической практике». - Барнаул, 2006. - С. 67-68.

3. Линёва, О.И. Эффективность лечения хронической плацентарной недостаточности с использованием гипербарической оксигенации [Текст] / О.И. Линёва, Н.Ф. Давыдкин, Ю.А. Овчеренко (Артюх) // Вестник Российского университета дружбы народов: мат. VII Международной науч. - практ. конф. «Здоровье и Образование в XXI веке». - М., 2006. -С. 304-306.

4. Овчеренко (Артюх), Ю.А. Оптимизация терапии хронической плацентарной недостаточности [Текст] /Ю.А. Овчеренко (Артюх), Л.А. Ульянова // Мать и дитя: мат. 8-го Всерос. форума. - М., 2006. - С. 299-300.

5. Артюх, Ю.А. Использование гипербарической оксигенации в комплексном лечении хронической плацентарной недостаточности [Текст] /Ю.А. Артюх//Тез. докл. VI Всерос. съезда физиотерапевтов.-СПб., 2006. - С. 248-249.

6. Артюх, Ю.А. Гипербарическая оксигенация в комплексном лечении хронической плацентарной недостаточности [Текст] / Ю.А. Артюх // Сб. тез. поволжского форума по восстановительной медицине, курортологии и физиотерапии. - Самара, 2006. - С.16-17.

7. Артюх, Ю.А. Пути коррекции терапии плацентарной недостаточности с применением немедикаментозных методов [Текст] / Ю.А. Артюх // Мать и дитя: мат. 9-го Всерос. форума. -М., 2007. - С. 15-16.

8. Артюх, Ю.А. ГБО-терапия хронической плацентарной недостаточности -как метод профилактики гипоксической энцефалопатии [Текст] / Ю.А. Артюх, Н.Ф. Давыдкин, О.И. Линёва, О.И. Денисова // Мат. международ, конгресса «Здравница-2007». Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии. - М., 2007. - С. 40.

9. Артюх, Ю.А. Целесообразность включения ГБО-терапии в комплексное лечение хронической плацентарной недостаточности [Текст] / Ю.А. Артюх // Мать и дитя: мат. первого регионального науч. форума. - Казань, 2007. - С. 13.

10.Артюх, Ю.А. Перинатальные исходы у беременных при различных методах терапии хронической плацентарной недостаточности [Текст] / Ю.А. Артюх // Сб. тез. науч. - практ. конф. по восстановительной медицине, курортологии и физиотерапии, посвящённой 30-летию санатория «Бирюсинка плюс». - Самара, 2007. - С. 35-36.

П.Давыдкин, Н.Ф. Методика и эффективность гипербарической оксигенации при лечении беременных с хронической плацентарной недостаточностью [Текст] / Н.Ф. Давыдкин, О.И. Линёва, Ю.А. Артюх // Восстановительная медицина и реабилитация 2008: мат. V международного конгресса. - М., 2008. - С. 63-64.

12.Артюх, Ю.А. Течение беременности на фоне лечения хронической плацентарной недостаточности медикаментозными и

немедикаментозными методами [Текст] / Ю.А. Артюх // Сб. науч. трудов, посвященный 25-летию кафедры акушерства и гинекологии ИПО «Охрана репродуктивного здоровья семьи: медико-организационные технологии XXI века». - Самара, 2008. - С. 74-77.

Рационализаторское предложение, патент

1. Пат. на полезную модель 56177 Российская Федерация МПК7 А 61 С 10/02. Устройство для проведения сеанса гипербарической оксигенации у беременных [Текст] / Н.Ф. Давыдкин, Ю.А. Овчеренко (Артюх); заявитель и патентообладатель ГОУ ВПО «СамГМУ Росздрава». -№2006113001/22 ; заявл. 17.04.2006 ; опубл. 10.09.2006, Бюл. №25.

2. Удостоверение № 503 БРИЗ ГОУ ВПО «СамГМУ Росздрава» от 21.03.2006 на рац. предложение. Методика проведения гипербарической оксигенации у беременных / Ю.А. Овчеренко (Артюх).

АРТЮХ ЮЛИЯ АНАТОЛЬЕВНА

ОПТИМИЗАЦИЯ ТЕРАПИИ ХРОНИЧЕСКОЙ ПЛАЦЕНТАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ГИПЕРБАРИЧЕСКОЙ ОКСИГЕНАЦИИ

14.00.01- Акушерство и гинекология 14.00.51- Восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать: 27.01.09 г. Формат: 60X84 1/16. Бумага офсетная. Печать оперативная. Объём: 1 усл.печл. Тираж 120 экз. Заказ № 135

Отпечатано в типографии ООО «Издательство СНЦ» 443001, Самара, Студенческий пер., За тел.: (846)242-37-07

 
 

Оглавление диссертации Артюх, Юлия Анатольевна :: 2009 :: Самара

Список сокращений.

ВВЕДЕНИЕ.

Глава 1. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О ПАТОГЕНЕЗЕ, ДИАГНОСТИКЕ И ПРИНЦИПАХ ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ ПЛАЦЕНТАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ (обзор литературы).

1.1 Факторы риска и патогенез хронической плацентарной недостаточности.

1.2 Методы диагностики патологии плаценты.

1.3 Современные способы лекарственной коррекции плацентарной недостаточности.

1.4 Немедикаментозные методы лечения беременных.

1.5. Особенности применения гипербарической оксигенации в акушерстве.1.

Глава 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Общая характеристика обследованных групп женщин.

2.2. Клинические методы исследования.

2.3. Оценка состояния фетоплацентарного комплекса.

2.4. Методы лечения беременных с хронической плацентарной недостаточностью.

2.5. Математико-статистическая обработка полученных результатов и методы прогнозирования.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

Глава 3. ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА РАЗВИТИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ ПЛАЦЕНТАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ.

3.1. Сопутствующие соматические и гинекологические заболевания у обследованных беременных женщин.

3.2. Особенности течения беременности у женщин с хронической плацентарной недостаточностью.

Глава 4. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ БЕРЕМЕННЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ ПЛАЦЕНТАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ.

4.1. Клинические особенности течения беременности у женщин с хронической плацентарной недостаточностью на фоне лечения.

4.2. Сравнительная оценка показателей крови в зависимости от способа лечения.

4.3. Показатели антенатального состояния плода при различных методах терапии плацентарной недостаточности.

4.3.1. Данные кардиотахографического исследования.

4.3.2. Оценка состояния плаценты по данным ультразвукового исследования.

4.3.3. Допплерометрическое исследование кровотока в системе мать-плацента-плод.

4.4. Клинические особенности родов у обследуемых женщин.

4.5. Морфологические особенности строения плаценты у беременных с хронической плацентарной недостаточностью в зависимости от вида лечения.

4.6. Состояние новорождённых у беременных с хронической плацентарной недостаточностью.

Глава 5. ПРОГНОЗИРОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ЭФФЕКТА ГИПЕРБАРИЧЕСКОЙ ОКСИГЕНАЦИИ У БЕРЕМЕННЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ ПЛАЦЕНТАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ.

5.1. Оценка эффективности метода ГБО-терапии.

5.2. Система прогноза достижения клинического эффекта при использовании гипербарической оксигенации.

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

ВЫВОДЫ.

 
 

Введение диссертации по теме "Акушерство и гинекология", Артюх, Юлия Анатольевна, автореферат

Актуальность темы. Несмотря на значительные успехи в области профилактики и лечения, проблема хронической плацентарной недостаточности не теряет своей актуальности, а коррекция данного осложнения гестации продолжает оставаться одним из приоритетных направлений в современном акушерстве (Мельников В .А., 2000; Кулаков В.И. и соавт., 2002; Макаров О.В. и соавт., 2002; Липатов И.С. и соавт., 2006; Серов В.Н. и соавт., 2007; Minior V.K., Divon M.Y., 1998 и др.).

В России на долю острой и хронической форм плацентарной недостаточности приходится до 40% перинатальных потерь. Велика также роль плацентарной недостаточности в перинатальной заболеваемости (Стругацкий В.М., 2000; Линёва О.И., Цуркан C.B., 2004; Стрижаков А.Н. и соавт., 2004; Georgieff М.К., 1998).

В настоящее время основными способами терапии гипоксии плода остаются программы, основанные на применении лекарственных препаратов, механизм действия которых связан с улучшением тонуса сосудов и маточно-плацентарного кровообращения, тканевого дыхания, адаптационных реакций беременной женщины и плода, усилением антиоксидантной защиты, оптимизацией метаболических и обменных процессов (Савельева Г.М., 2000; Хафизьянова Р.Х. и соавт., 2003; Афанасьева Н.В., 2004; Айламазян Э.К., 2007; Сидорова И.С. и соавт., 2007).

Однако данные методики связаны с необходимостью назначения беременной женщине достаточно большого количества медикаментозных средств, многие из которых обладают побочными действиями и нередко вызывают со стороны матери отрицательную психоэмоциональную реакцию (Вельтищев Ю.Е., 2000; Стриженюк Е.А., Страчунский Л.С., 2005; Rubin P.C., 2000).

Использование медикаментозных средств не всегда оказывает желаемый эффект на коррекцию внутриутробной гипоксии: более 70% патологии ЦНС новорождённых детей обусловлено гипоксией плода несмотря на проводимую терапию (Шаповаленко С.А., 2001; Барашнев Ю.И., 2002; Кривоногова Т.С. и соавт., 2003; Филиппов О.С., Карнаухова Е.В., 2003).

Перспективным является проведение комплексного лечения с уменьшением фармакологической нагрузки на единую систему «мать-плацента-плод» более широким применением немедикаментозных методов коррекции (Тулупова М.С. и соавт., 2003; Лашкина A.A., 2004; Гильмутдинова JI.T. и соавт., 2006; Радзинский В.Е. и соавт., 2006; Целкович JI.C., Родкина Ю.М., 2006; Богданова Л.П., Ларина В.П., 2008).

В последние годы в различных разделах клинической медицины всё более широкое распространение получает лечение кислородом под повышенным давлением (Глазова С.Е. и соавт., 1999; Котельников Г.П. и соавт., 2002; Седов A.B. и соавт, 2005; Ярустовская О.В. и соавт., 2005; Давыдкин Н.Ф. и соавт. 2007; Денисова О.И, Каганова Т.И., 2008).

Существовавшие научные теории о том, что в основе терапевтического эффекта гипербарической оксигенации (ГБО) лежит устранение гипоксии тканей, имеющей место при различных заболеваниях (Петровский Б.В., Ефуни С.Н., 1976; Ратнер Г.Л., 1979; Ефуни С.Н., 1986), дополнились адаптационно-метаболической концепцией саногенеза гипероксических и постгипероксических состояний (Копылов П.Д. и соавт., 2000; Киселев С.О. и соавт., 2003; Yogaratnam J.Z. et al., 2007).

Однако применению гипербарической оксигенации в терапии плацентарной недостаточности посвящены единичные работы, в которых не решены многие дискуссионные вопросы (Молжанинов Е.В. и соавт.,

1981; Ефуни С.Н., 1986; Леонов А.Н. и соавт., 2008; Рябцев К.М. и соавт., 2008).

Целью настоящего исследования является обоснование применения гипербарической оксигенации в комплексной терапии хронической плацентарной недостаточности с последующей разработкой математической модели прогноза эффективности.

Задачи исследования:

1. Изучить факторы, влияющие на формирование хронической плацентарной недостаточности.

2. Разработать устройство и методику проведения сеанса ГБО для беременных с хронической плацентарной недостаточностью.

3. Провести сравнительный анализ клинического течения беременности, родов и состояния новорождённого при стандартной терапии хронической плацентарной недостаточности и комплексном лечении с применением ГБО.

4. Используя методы диагностики состояния биологической системы «мать-плацента-плод», оценить эффективность гипербарической оксигенации в лечении беременных с хронической плацентарной недостаточностью.

5. С позиций доказательной медицины определить прогностическую ценность ГБО-терапии и разработать математическую модель её оптимального использования.

Новизна настоящего исследования. Проведенные исследования позволили подтвердить многофакторность развития хронической плацентарной недостаточности.

Впервые были разработаны устройство (патент на полезную модель № 56117 от 17.04.2006) и модифицированная методика (рационализаторское предложение № 503 от 21.03.2006) проведения гипербарической оксигенации у беременных с хронической плацентарной недостаточностью.

На основе параметров доказательной медицины выявлено положительное влияние ГБО-терапии на биологическую систему мать-плацента-плод-новорождённый.

Определены параметры чувствительности, специфичности, положительной и отрицательной прогностической ценности, а также уровень снижения относительного и абсолютного риска применения гипербарической оксигенации в лечении беременных с хронической плацентарной недостаточностью.

Впервые разработана модель прогноза эффективности применения ГБО-терапии при хронической плацентарной недостаточности (подана заявка на патент).

Практическая значимость работы. Наличие экстрагенитальных и гинекологических заболеваний у женщин в анамнезе, угроза невынашивания беременности, железодефицитная анемия, гестоз II половины беременности являются прогностическими признаками риска развития хронической плацентарной недостаточности.

Разработаны и внедрены в клиническую практику модифицированная методика и устройство для проведения ГБО-терапии у беременных с хронической плацентарной недостаточностью, позволяющие исключить кислородную интоксикацию и развитие синдрома «нижней полой вены».

Применение ГБО в комплексном лечении плацентарной недостаточности позволяет на 16,2% снизить число осложнений в родах и на 15,3% перинатальную заболеваемость новорождённых.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Хроническая плацентарная недостаточность является следствием мультифакторной патологии женщин.

2. Положительная и стабильная динамика клинической картины гестационных осложнений и лабораторных анализов крови свидетельствуют о клинической эффективности метода гипербарической оксигенации.

3. ГБО-терапия стимулирует развитие компенсаторно-приспособительных реакций фетоплацентарного комплекса и повышает благоприятные исходы для матери и новорождённого.

4. , Математическая модель прогноза эффективности применения гипербарической оксигенации позволяет целенаправленно назначать данный метод в комплексном лечении хронической плацентарной недостаточности.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции «Современные проблемы охраны труда и здоровья работающих женщин» (г.Самара, 2005), Всероссийском форуме «Здравница-2007» (г.Уфа, 2007), научно-практической конференции «Ведение беременных с позиции «неагрессивного» акушерства» (г.Самара, 2007), пятом международном конгрессе «Восстановительная медицина и реабилитация 2008» (г.Москва, 2008), заседании Самарской ассоциации курортологов, физиотерапевтов, рефлексотерапевтов и врачей ГБО-терапии (г.Самара, 2008), совместном заседании кафедр акушерства и гинекологии №1, №2, ИПО, восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии ИПО СамГМУ в 2008 году.

Публикации и внедрения. По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, из них 1 статья в журнале «Вестник Российского университета дружбы народов» - издании, рецензируемом ВАК РФ.

Материалы диссертации внедрены в практическую работу родильных отделений и отделения ГБО ММУ «Городская клиническая больница №1 им. Н.И. Пирогова» г. Самары. Полученные данные используются в учебном процессе на кафедрах акушерства и гинекологии; восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии ИПО СамГМУ.

 
 

Заключение диссертационного исследования на тему "Оптимизация терапии хронической плацентарной недостаточности с использованием гипербарической оксигенации"

ВЫВОДЫ

1. Развитию хронической плацентарной недостаточности в нашем исследовании способствовали следующие факторы: экстрагенитальные заболевания (112,9 на 100 обследованных, в контроле - 64,4), гинекологические заболевания (94,8 на 100 обследованных, в контроле - 55,6), угроза прерывания беременности (50,5%, в контроле - 13,3%), гестоз II половины беременности (30,0%, в контроле - 6,7%), железодефецитная анемия (27,1%, в контроле - 7,8%).

2. Разработанные нами устройство и методика проведения сеанса ГБО позволяет исключить у беременных развитие синдрома «нижней полой вены» и кислородной интоксикации.

3. Включение гипербарической оксигенации в комплексное лечение хронической плацентарной недостаточности позволяет снизить частоту анемий на 14,1%, осложнений в родах - на 16,2%, перинатальной заболеваемости - на 15,3% по сравнению со стандартной медикаментозной терапией.

4. Применение ГБО-терапии с использованием разработанной нами методики в комплексном лечении хронической плацентарной недостаточности позволяет достоверно повысить уровень гемоглобина на 4,1 г/л (р<0,05), количество эритроцитов - на 0,12 х 10 12 л (р<0,05), тромбоцитов - на 9,5 х 10 9 л (р<0,05), уровня белка - на 3,09 г/л (р<0,01) в крови по отношению к показателям в группе со стандартным лечением.

5. У беременных с хронической плацентарной недостаточностью после применения ГБО-терапии происходит повышение компенаторно-защитных механизмов в фетоплацентарном комплексе по данным ультразвуковых, кардиотокографических методов и морфологического исследования плаценты.

6. Специфичность применяемого метода ГБО в комплексной программе лечения хронической плацентарной недостаточности составляет 69%, чувствительность -84%, снижение относительного риска - 33,6%, снижение абсолютного риска — 30,4 %, что с позиции доказательной медицины подтверждает её эффективность. Чувствительность математических моделей прогноза эффективности равна 63% - 66,6%, отрицательная прогностическая ценность - 60%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Показанием для применения гипербарической оксигенации в комплексном лечении по разработанной нами методике является хроническая плацентарная недостаточность во II и III триместрах беременности, обусловленная анемией беременных, угрозой невынашивания, гестозом II половины беременности.

2. Для получения максимальной эффективности ГБО терапии необходимо учитывать следующие параметры: срок беременности в момент диагностики ХПН до 31 недели, отставание параметров развития плода от срока гестации на 0,5 недель и менее, толщина плаценты по данным УЗИ более 32 мм, концентрация эритроцитов в

12 крови женщины 3,5 х10 ли более.

3. При хронической плацентарной недостаточности необходимо проводить гипербарическую оксигенацию при давлении 1,3-1,4 ата, в течение 30-35 минут, согласно рассчитанным математическим моделям на курс не менее 6 сеансов.

4. Для исключения синдрома «нижней полой вены» у беременных целесообразно использовать разработанное нами устройство.

5. Следует проводить методику гипербарической оксигенации без режима вымывания воздуха из барокамеры, что является более физиологичным для беременной женщины, так как гипероксия нарастает более медленно и снижает побочные эффекты гипербарического кислорода.

6. С целью прогнозирования достижения максимально возможного эффекта предлагаем использовать разработанные прогностические модели.

 
 

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Артюх, Юлия Анатольевна

1. Абрамченко, В.В. Профилактика и лечение гипотрофии плода и плацентарной недостаточности Текст. / В.В. Абрамченко // Фармакотерапия гестоза. СПб., 2005. - С. 378-400.

2. Абубакирова, A.M. Применение медицинского озона в клинике акушерства и гинекологии Текст. / A.M. Абубакирова, Т.А. Федорова, Т.С. Фотеева // Акушерство и гинекология. 2002. - №1. - С. 54-57.

3. Агеева, М.И. Допплерометрические исследования в акушерской практике Текст. / М.И. Агеева. М.: Изд. Видар-М, 2000. - 112 с.

4. Айламазян, Э.К. Старение плаценты Текст. / Э.К. Айламазян, Е.А. Лапина, И.М. Кветной // Журнал акушерства и женских болезней. 2004. - №2. - С. 4-10.

5. Акушерство: национальное руководство Текст. / В.И. Кулакова, В.Е. Радзинского, Г.М. Савельевой; под ред. Э.К. Айламазяна. М.: ГЭОТАР -Медиа, 2007. - 1200 с.

6. Аржанова, О.Н. Лечение плацентарной недостаточности у беременных с антифосфолипидным синдромом и варикозной болезнью Текст. / О.Н. Аржанова, З.Х. Кузнецова // Consilium medicum. Женское репродуктивное здоровье. 2006. - №6. - С. 28-31.

7. Афанасьева, Н.В. Исходы беременности и родов при фетоплацентарной недостаточности различной степени тяжести Текст. / Н.В. Афанасьева, А.Н. Стрижаков // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2004. - Т. 3, №2. - С. 7-13.

8. Банержи, А. Медицинская статистика понятным языком Текст. / А. Банержи; перевод с англ. В.П. Леонова. М., 2007. - 287с.

9. Барашнев, Ю.И. Гипоксическая энцефалопатия: гипотезы патогенеза церебральных расстройств и поиск методов лекарственной терапии Текст. / Ю.И. Барашнев // Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2002. -Т. 47, №1 - С. 6-13.

10. Боровиков, В.П. STATISTIKA. Искусство анализа данных на компьютере: для профессионалов Текст. / В.П. Боровиков. СПб.: Питер, 2003. - 688 с.

11. Быков, A.B. Комплексный подход к диагностике плацентарной недостаточности и степени её тяжести с учётом маркёров апоптоза и клеточной пролиферации Текст.: автореф. дис. . канд. мед. наук: 14.00.01 / A.B. Быков. Самара, 2008. - 143 с.

12. Бычков, В.И. Диагностика и лечение хронической фетоплацентарной недостаточности Текст. / В.И. Бычков, Е.Е. Образцова, С.В.Шамарин // Акушерство и гинекология. 1999. - № 6. - С. 3-6.

13. Васильев, М.В. Оптимизация деятельности отделения гипербарической оксигенации в амбулаторно-поликлинических условиях и оценка эффективности его работы Текст.: автореф. дис. канд. мед. наук: 14.00.33 / М.В. Васильев. Рязань, 1998. - 20 с.

14. Васильева, O.A. Фармаколазерная профилактика перинатальных осложнений фетоплацентарной недостаточности Текст. / O.A. Васильева, A.B. Картелищев, В.Ф. Коколина, А.Г.Румянцев //Педиатрия. 2007. - №1. -С. 119-125.

15. Владимиров, A.A. Лечебные физические факторы у беременных Текст. / A.A. Владимиров, Л.Б. Гутман, Г.Н. Пономаренко, Н.И. Тофан // Монография. СПб.: ИИЦ Балтика, 2004. - 221с.

16. Владимирова, Н.Ю. Опыт комплексной диагностики и лечения плацентарной недостаточности Текст. / Н.Ю. Владимирова, И.А. Баглай // Медицинская помощь. 2004. - №5. - С. 27-30.

17. Волков, В.Г. Влияние морфологических изменений в последе на течение и исход гестационного процесса Текст. / В.Г. Волков, H.H. Гранатович, Е.М. Ряполов // Медицинские технологии на рубеже веков: мат. международного конгресса. Тула, 1998. - С. 77.

18. Гильмутдинова, Л.Т. Оздоровление беременных женщин в санаторно-курортных условиях Текст. / Л.Т. Гильмутдинова, Л.Р. Кузыева , В.А. Кулавский. Уфа, 2006. - 84 с.

19. Глуховец, Б.И. Патология последа Текст. / Б.И. Глуховец, Н.Г. Глуховец. СПб., 2002. - 448с.: ил.

20. Давыдкин, Н.Ф. К методике проведения гипербарической оксигенации в эксперименте Текст. / Н.Ф. Давыдкин // Новые технические решения диагностики и лечения в медицине: тез. докладов. Куйбышев, 1979. - С. 200-202.

21. Демидов, В.Н. Гипотрофия плода и возможности ее ультразвуковой диагностики Текст. / В.Н. Демидов, Б.Е. Розенфельд // Проблемы репродукции. 1998. - №4. - С. 11-17.

22. Дьячкова, С.Я. Экспериментальные предпосылки иммунологических перспектив ГБО-терапии Текст. / С.Я. Дьячкова // ЦНИЛ-вчера, сегодня, завтра: сб. науч. трудов. Воронеж, 2003. - С. 222-225.

23. Евсеенко, Д.А. Изменения в фетоплацентарном комплексе при острой и хронической внутриутробной гипоксии Текст. / Д.А. Евсеенко, Ю.В. Ещенко // Педиатрия. 2002. - №1. - С. 5-9.

24. Евсюкова, И.И. Патогенез перинатальной патологии у новорождённых детей, развивавшихся в условиях хронической гипоксии при плацентарной недостаточности Текст. / И.И. Евсюкова // Журнал акушерства и женских болезней. 2004. - №2. - С. 26-29.

25. Ефуни, С.Н. Руководство по гипербарической оксигенации Текст. / С.Н. Ефуни. М.: Медицина, 1986. - 416с.

26. Иванеева, В.М. Оценка развития детей, матери которых получали лечение методом ГБО во время беременности Текст. / В.М. Иванеева // Гипербарическая физиология и медицина. 2004. - №2. - С. 6-12.

27. Карнаухова, Е.В. Комплексное лечение хронической плацентарной недостаточности с использованием электромагнитного излучениямиллиметрового диапазона Текст.: автореф. дис. . канд. мед. наук: 14.00.01 / Е.В. Карнаухова. Барнаул, 2004. - 22 с.

28. Касабулатов, Н.М. Плацентарная недостаточность Текст. / Н.М. Касабулатов // Русский медицинский журнал «Мать и дитя». 2004. - №13, спец. вып.-С. 808-811.

29. Качалина, Т.С. Антиоксидантная терапия плацентарной недостаточности при гестозе Текст. / Т.С. Качалина, Н.В. Лебедева, JI.H. Ильина // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2007. - Т. 6, №1. - С. 2-4.

30. Киселев, С.О. Биологические основы оксигенотерапии (принцип действия и некоторые основы саногенеза) Текст. / С.О. Киселев, Г.Ф. Воробьёв, Г.Н. Энгельгард // Вестник восстановительной медицины. -2003.-№4.-С. 33-35.

31. Климов, В.А. Эндотелий фетоплацентаного комплекса при физиологическом и патологическом течении беременности Текст. / В.А. Климов // Акушерство и гинекология. 2008. - №2. - С. 7-10.

32. Козинова, О.В. Применение импульсного тока малой интенсивности в акушерстве Текст. / О.В. Козинова, А.И. Ищенко, JI.M. Долгушина, М.Г. Россейкина // Мат. первого Всероссийского съезда врачей восстановительной медицины. М., 2007. - С. 134-135.

33. Колчина, Е.Я. Нестандартные показания к использованию гипербарической оксигенации при санаторном лечении Текст. / Е.Я. Колчина, Л.А. Ладынская // Курортные ведомости. 2004. - №4-5 (25-26). -С. 84.

34. Котельников, Г.П. Доказательная медицина. Научно-обоснованная -медицинская практика Текст. / Г.П. Котельников, A.C. Шпигель. -Самара: СамГМУ, 2000.- 116с.

35. Кошелева, И. Кислородно-озоновая терапия / И. Кошелева, П. Морозов, Л. Смирнова // Врач. 2004. - №3. - С. 47.

36. Краснопольский, В.И. Клиническая, ультразвуковая и морфологическая характеристики хронической плацентарной недостаточности Текст. / В.И. Краснопольский, Л.С. Логунова, В.А.Туманова // Акушерство и гинекология. 2006. - №1. - С. 13-16.

37. Краснопольский, В.И. Система оценки степени тяжести фетоплацентарной недостаточности у беременных и рожениц Текст. / В.И. Краснопольский, Л.С. Логутова, В.А. Петрухин и др. // Российский вестник акушера-гинеколога. 2008. - №5. - С. 87-95.

38. Кривоногова, Т.С. Аквагимнастика как метод профилактики гипоксии плода Текст. / Т.С. Кривоногова, Е.Ю. Тютева, И.Д. Евтушенко и др. // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физкультуры. 2003. -№4. - С. 23-25.

39. Кулаков, В.И. Интенсивная терапия в акушерстве и гинекологии (эфферентные методы) Текст. / В.И. Кулаков, В.Н. Серов, A.M. Абубакирева, Т.А. Федорова. М., 1998. - 206 с.

40. Лагутина, A.A. Состояние клеточных мембран при сахарном диабете и его изменение под воздействием гипербарического кислорода Текст. /А.А Лагутина, A.A. Белявский, С.А. Белявский // Анестезиология и реаниматология. 2004. - №3. - С. 57-58.

41. Лазарева, H.B. Особенности развития плацентарной недостаточности Текст. / Н.В. Лазарева, Г.И. Поважук, Н.Г. Миронова // Ургентная и реконструктивно-восстановительная хирургия. 2005. - Вып. 2. - С. 202-204.

42. Лашкина, A.A. Лечение хронической плацентарной недостаточности с применением лекарственного электрофореза в аспекте антенатальной церебропротекции Текст.: автореф. дис. . канд. мед. наук: 14.00.01; 14.00.51 / A.A. Лашкина. Самара, 2004. - 23 с.

43. Леонов, А.Н. Адаптационно-метаболическая концепция саногенеза в условиях гипероксии Текст. / А.Н. Леонов // Бюллетень гипербарической биологии и медицины. 2002. - №1-4. - С. 5-9.

44. Леонов, А.Н. Гипербарическая оксигенация как фактор оптимизации регионарного (плацентарного) кровообращения Текст. / А.Н. Леонов, О.Ю Ефремова, Е.А. Леонова и др. // Гипербарическая физиология и медицина. 2008. - №1. - С. 6-16.

45. Линёва, О.И. Пути оптимизации перинатальных исходов при хронической плацентарной недостаточности Текст. / О.И. Линёва, C.B. Цуркан, А.А Лашкина // Материалы V Российского Форума «Мать и дитя». М., 2003. - С. 128-129.

46. Липатов, И.С. Апоптоз и его роль в формировании фетоплацентарной недостаточности Текст. / И.С. Липатов, Ю.В. Тезиков, A.B. Быков, Р.Н. Насихуллина // Вестник СамГМУ Естественнонаучная серия. - 2006. - № 4.-С. 220-226.

47. Липатов, И.С. Оценка степени тяжести плацентарной недостаточности у беременных Текст. / И.С. Липатов, В.А. Мельников, Ю.В. Тезиков // Российский вестник акушера-гинеколога. 2008. - №5. - С. 38-43.

48. Логутова, Л.С. Применение хофитола для профилактики плацентарной недостаточности у беременных группы высокого риска Текст. / Л.С. Логутова, C.B. Новикова // Российский вестник акушера-гинеколога. -2004. -№5. С. 44-45.

49. Макаров, О.В. Синдром задержки развития плода: Современные подходы к фармакотерапии Текст. / О.В. Макаров, П.Н. Козлов, Д.В. Насырова // Российский вестник акушеров-гинекологов. 2003. - №6. - С. 18-22.

50. Макаров, О.В. Применение озонотерапии в комплексе профилактики и лечения плацентарной недостаточности Текст. / О.В. Макаров, H.H. Николаев, Л.В. Попова // Акушерство и гинекология. 2002. - №2. - С. 48-52.

51. Мельников, В.А. Клинико-патогенетическое обоснование профилактики и лечения гестоза на ранних сроках беременности Текст.: автореф. дис. . д-ра мед. наук / В.А. Мельников. Казань, 2000. - 56 с.

52. Мерзлякова, A.A. Показатели аутоиммунных антител и состояние системы гемостаза у беременных с рано развившимся гестозом Текст. / A.A. Мерзлякова, А.Ф. Добротина, H.A. Егорова // Нижегородский медицинский журнал. 2002. - №4. - С. 16-19.

53. Милованов, А.П. Патология системы мать-плацента-плод Текст. / А.П. Милованов. М.: Медицина, 1999. - 448 с.

54. Орджоникидзе, Н.В. Хроническая плацентарная недостаточность при бактериальной и/или вирусной инфекции Текст. / Н.В. Оджоникидзе, В.Л. Тютюнник // Акушерство и гинекология. 1999. - №4. - С. 46-50.

55. Отраслевые стандарты объемов обследования и лечения в акушерстве, гинекологии и неонатологии Текст. / Под ред. В.И. Кулакова, В.Н. Серова, Ю.И. Барашнева. М.: Триада-Х, 2001. - 246 с.

56. Пахомов, В.И. Практические и потенциальные возможности гипербарической оксигенации в лечении атеросклероза, острого лейкоза, в радиобиологии и генетике Текст. / В.И. Пахомов // РАН науч. совет по проблемам радиобиологии. М.: Наука, 1995. - 87 с.

57. Петрухин, В.А. Плацентарная недостаточность при беременности, осложнённой инсулинзависимым сахарным диабетом Текст. / В.А. Петрухин, М.В. Фёдорова, И.И. Левашова // Вестник российской ассоциации акушеров-гинекологов. 1999. - №3. - С. 19-25.

58. Петровский, Б.В. Основы гипербарической оксигенации Текст. / Б.В. Петровский, С.Н. Ефуни. М., 1976. - 346 с.

59. Прохорова, Л.В. Прогнозирование реализации внутриутробной инфекции плода с учётом региональных факторов риска и состояния фетоплацентарного комплекса Текст.: автореф. дис. . канд. мед. наук: 14.00.01 / Л.В. Прохорова. Самара, 2001. - 25 с.

60. Побединский, Н.М. Оценка гемодинамики матки и эндометрия при помощи цветного доплеровского катирования и допплерометрии Текст. / Н.М. Побединский, Е.В. Фёдорова, А.Д. Липман // Акушерство и гинекология. 2000. - №6. - С. 5-7.

61. Проценко, Е.В. Морфологическая и допплерометрическая характеристика спиральных артерий при хронической плацентарной недостаточности Текст. / Е.В. Проценко, С.И. Зимина, JI.B. Посисеева, Л.П. Перетятко //Архив патологии. -.2005. Т. 67, №1. - С. 21-25.

62. Радзинский, В.Е. Биохимия плацентарной недостаточности Текст. / В.Е. Радзинский, П.Я. Смалько. М.: РУДН, 2002. - 165с.

63. Радзинский, В.Е. Экстраэмбриональные структуры / В.Е. Радзинский, А.П. Милованов. М.: МИА, 2003. - 720 с.

64. Радзинский, В.Е. Перспективные пути патогенетически обоснованной профилактики и лечения фетоплацентарной недостаточности Текст. / В.Е. Радзинский, И.М. Ордиянц, Л.П. Коршунова // Русский медицинский журнал. 2006. - №4(285). - С. 325-328.

65. Ратнер, Г.Л. Лечение кислородом под повышенным давлением Текст. / Г.Л. Ратнер. М., 1974. - С. 8-14.

66. Ремнева, О-В. Тяжелые перинатальные исходы при плацентарной недостаточности и их поэтапное прогнозирование Текст. / О.В. Ремнева, Н.И. Фадеева, О.Н. Нестеров // Журнал акушерства и женских болезней. -2008. Т. LVII, Вып. 1. - С. 76-79.

67. Рец, Ю.В. Значение кортикокатехоламиновых гормонов плода в патогенезе хронической плацентарной недостаточности Текст. / Ю.В.

68. Рец, Г.А. Ушакова, С.А. Шрайбер // Акушерство и гинекология. 2008. -№1. - С. 44-48.

69. Родкина, Ю.М. Современные методы коррекции плацентарной недостаточности Текст.: автореф. дис. . канд. мед. наук: 14.00.01 / Ю.М. Родкина. Самара, 2005. - 26 с.

70. Рябцев, K.M. ГБО в комплексной профилактике плацентарной недостаточности Текст. / K.M. Рябцев, М.Т. Хубецова, A.A. Оразмурадов, А.О. Горгидзе // Вопросы гипербарической медицины. -2008. №2-3. - С. 28-30.

71. Савельева, Г.М. Внутриутробная задержка развития плода. Ведение беременности и родов Текст. / Г.М. Савельева, Р.И. Шалина, З.М. Керимова и др. // Акушерство и гинекология. 1999. - №3. - С. 10-15.

72. Самсыгина, Г.А. Здоровье плода и новорожденного: современное состояние и прогноз Текст. / Г.А. Самсыгина, Г.М. Дементьева, А.Г. Талалаев // Педиатрия. 1999. - №5. - С. 4-6.

73. Седов, A.B. Применение гипербарической оксигенации в системе медицины катастроф (пособие для врачей) Текст. / A.B. Седов, Г.Ф Воробьёв, Г.Н. Энгельгардт и др. // Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. 2005. - №6. - С. 40-49.

74. Серов, В.Н. Диагностика и терапия плацентарной недостаточности Текст. / В.Н. Серов // Русский медицинский журнал. 2002. - Т. 10, №7. -С. 340-344.

75. Серов, В.Н. Применение физических факторов у беременных в условиях санатория Текст. / В.Н. Серов, Т.Б. Маланова // Журнал Российского общества акушеров-гинекологов. 2006. - №2. - С. 20-22.

76. Серов, В.Н. Плацентарная недостаточность: патогенез, диагностика и лечение Текст. /В.Н. Серов, О.О. Заварзина, Е.В. Жаров. М., 2007. - 23 с.

77. Сидельникова, В.М. Привычная потеря беременности Текст. / В.М. Сидельникова. М.: Триада-Х, 2002. - 304 с.

78. Сидорова, И.С. Фетоплацентарная недостаточность. Клинико-диагностические аспекты Текст. / И.С. Сидорова, И.О. Макаров. М.: Знание, 2000. - 127 с.

79. Сидорова, И.С. Состояние фетоплацентарной системы при гестозе Текст. / И.С. Сидорова//Гестоз. М., 2003. - С. 107-202.

80. Согикян, A.C. Адаптогенные эффекты гипербарической оксигенации в комплексной терапии воспалительных заболеваний внутренних женских половых органов Текст. / A.C. Сотикян, С.А. Беляевский // Анестезиология и реаниматология. 2004. - №3. - С. 54-57.

81. Сотникова, Н.Ю. Механизмы регуляции гуморальных иммунных реакций при синдроме задержки развития плода Текст. / Акушерство и гинекология. 2008. - №1. - С. 23-26.

82. Спиридонова, Н.В. " Адаптационно-приспособительные механизмы, способствующие развитию физиологической беременности Текст. / Н.В. Спиридонова / Современные проблемы охраны труда и здоровья работающих женщин: мат. Всерос. конференции. 2005. - С. 98-99.

83. Стрижаков, А.Н. Избранные лекции по акушерству и гинекологии Текст. / А.Н. Стрижков, А.И. Давыдов, Л.Д. Белоцерковцева. Ростов н/Д., 2000. -512 с.

84. Стрижаков, А.Н Дифференцированные подходы к профилактике гестоза и плацентарной недостаточности у беременных группы высокого риска Текст. / А.Н. Стрижаков, М.З. Мусаев, H.JI. Меликова и др. // Акушерство и гинекология. 2000. - №3. - С. 14-17.

85. Стрижаков, А.Н. Современные методы и перспективы развития пренатальной диагностики Текст. / А.Н. Стрижаков, O.P. Баев, И.В. Игнатко // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2002. - №2. - С. 1722.

86. Стрижаков, А.Н. Фетоплацентарная недостаточность: патогенез, диагностика, лечение Текст. / А.Н. Стрижаков, Т.Ф. Тимохина, O.P. Баев // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2003. - Т. 2, № 3.- С. 211.

87. Стрижаков, А.Н. Роль факторов роста в развитии плацентарной недостаточности при гестозе Текст. / А.Н. Стрижаков, И.В. Игнатко, С.П. Налбандян // Мат. IX Всерос. науч. форума «Мать и дитя». М., 2007.-С. 250-251.

88. Стругацкий, В.М. Физические факторы в акушерстве и гинекологии Текст. / В.М. Стругацкий. М.: Медицина, 2000. - 208 с.

89. Тарханова, А.Э. Влияние антропогенных факторов на формирование гипоксии плода и новорожденного у жительниц крупного промышленного центра Текст.: автореф. дис. . канд. мед. наук / А.Э. Тарханова. -Екатеринбург, 2004. 188 с.

90. Тимофеев, И.В. Осложнения гипербарической оксигенации Текст. // Патология лечения: руководство для врачей. СПб., 1999. - С. 570-574.

91. Ш.Тюрина, Е.П. Коррекция нарушений гемодинамики матери и защитно-приспособительных реакций плода при гестозе Текст. / Е.П Тюрина, А.С Нечайкин, Л.П. Пешев и др. // Мат. IX Всерос. науч. форума «Мать и дитя». М., 2007. - С. 268-269.

92. Тютюнник, В.Л. Профилактика и лечение плацентарной недостаточночти инфекционного генеза Текст. / B.JL Тютюнник // Русский медицинский журнал «Мать и дитя». 2005. - №17, спец. вып. - С. 1122-1125.

93. Ушакова, Г.А. Регуляторные и адаптационные процессы в системе мать-плацента-плод при гестозе различной степени тяжести Текст. / Г.А. Ушакова, Ю.В. Рец// Акушерство и гинекология. 2008. - №4. - С. 11-16.

94. Фёдорова, М.В. Опыт использования математических методов при мониторинге беременности состояния плода Текст. / М.В. Федорова, Ю.Б. Котов, С.Ю. Лукашенко // Вестник Российской ассоциации акушеров и гинекологов. 1995. - №2. - С. 46-52.

95. Фёдорова, М.В. Плацентарная недостаточность Текст. // Акушерство и гинекология. 1997. - №5. - С. 40-43.

96. Пб.Филлипов, О.С. Применение электромагнитного излучения миллиметрового диапазона при лечении хронической фетоплацентарной недостаточности Текст. / О.С. Филиппов, Е.В. Карнаухова // Акушерство и гинекология. 2003. - №3. - С. 56-58.

97. Хафизьянова, Р.Х. Фармакотерапия хронической фетоплацентарной недостаточности Текст. / Р.Х. Хафизьянова, Ю.И. Бородин, С.А. Працук // Казанский медицинский журнал. 2003. - №16. - С. 938-940.

98. Шаповаленко, С.А. Комплексная диагностика и лечение плацентарной недостаточности у беременных на разных сроках гестации Текст. / С.А. Шаповаленко // Вестник российской ассоциации акушеров-гинекологов. -2001.-№2.-С. 43-47.

99. Шмагель, К.В. Плацентарный лактоген: функции, клиническое значение Текст. / К.В. Шмагель, В.А. Черешнев // Акушерство и гинекология. -2003.-№3.-С. 9-11.

100. Шумилина, А.В. Профилактика внутриутробной задержки развития плода у беременных в условиях экологического неблагополучия Текст.: пособие для врачей / А.В. Шумилина, А.Н. Маховая и др. Самара, 2001. -28 с.

101. Adams, D.M. Intrapartum management of twin gestation Text. / D.M. Adams, F.A. Chervenak // 2000. P. 42-55.

102. Almstrom, H. Umbilical artery velocimetry may influence clinical in terpretation of intrapartum cardiotocograms Text. / H. Almstrom et al. // Acta Obstet. Gynecol. Scand. 1995. - Vol. 746, №7. - P. 526-529.

103. Alshimmiri, M. Prediction of umbilical artery base excess by intrapartum fetal oxygen saturation monitoring Text. / M. Alshimmiri et al. // Am. J. Obstet. Gynaecol. 1997. - Vol. 177, №10. - P. 775-779.

104. Badawi, Nadia Intrapartum risk factors for newborn encephalopathy Text. / Nadia Badawi et al. // BMJ. 1998. - Vol. 317, №5. - P. 1554-1558.

105. Barbera, A. Relationship of umbilical vein blood flow to growth parameters in the human fetus Text. / A. Barbera et al. // Am. J. Obstet. Gynecol. 1999. - Vol. 181, №1.-P. 174-179.

106. Barker, D.J.P. Mothers, babies and health in later life Text. / DJ.P. Barker. -Glasgow: Bell and Bain Ltd, 1998. p. 266-281.

107. Berger, R. Pathophysiology of perinatal brain damage Text. / R. Berger, Y. Gamier // Brain. Res. Rev. 1999. - Vol. 30, №2. - P. 107-1034.

108. Birgit, Seelbach-Gobel The prediction of fetal acidosis by means of intrapartum fetal pulse oximetry Text. / Birgir Seelbach-Gobel, Michaela Heupel, Maritta Kuhnert, Michael But-terwegge // Am. J. Obstet. Gynecol. 1999. - Vol. 180, №1. -P. 73-81.

109. Bischgof P., Meisser A. Text. // Placenta. 2000. - Vol. 21. - P.55-60.

110. Bodawy, N. Antepartum risk factors for newborn encephaloparthy: the Western Ausyralian Case control study Text. / N. Bodawy, J.J. Kirinczuk et al. // Br. Med. J. 1998. - Vol. 317. - P. 1549-1553.

111. Bryan, Richardson Fetal oxygen saturation and fractional extraction at birth and the relationship to measures of acidosis Text. / Bryan Richardson et al. // Am. J. Obstet. Gynecol. 1998. - Vol. 178, №3. - P. 572-579.

112. Bukovsky, A. Variability of placental expression of cyclin E low molecular weight variants Text. / A. Bukovsky, M. Cekanova, M.R. Caudle et al. // Biol. Reprod. 2002. - Vol. 67, № 2. - P. 568-574.

113. Chinatsu, Tanaka Structural identification and characterization of arteries and veins in the placental stem villi Text. / Tanaka Chinatsu, Yoshinori Kuwabara, T. Sakai // Anatomy and Embryology. 1999. - №5. - P. 407-418.

114. Christensen, F.C. Fetal movement counts Text. / F.C. Christensen, W. F. Rayburn // Obstet. Gynecol. Clin. North. Am. 1999. - Vol. 26, №4. - p. 607-621.

115. Cronier, L. Oestradiol stimulates morphological and functional differentiation of human villous cytotrophoblast Text. / L. Cronier, J. Guibourdenche, C. Niger, A. Malassine // Placenta. 1999. - Vol. 20, № 8. - P. 669-676.

116. David, A. The modified biophysical profile: antepartum testing in the 1990s Text. / A. David et al. // Am. J. Obstet. Gynecol. 1996. - Vol. 174, №3. - P. 812-817.

117. Deter, R.L. Modified Neonatal Growth Assessment Score: a multivariate approach to the detection IUGR in the neonate Text. / R.L. Deter, R. Nazar, I.L. Milner //Ultrasound in Obs. Gynecol. 1995. - Vol. 6, № 6. - P. 400-410.

118. Divon, M.Y. Randomized controlled trials of umbilical artery Dopller ve-locimetry: how many are too many? Text. / M.Y. Divon // Ultrasound Obstet. Gynecol. 1995. - Vol. 6, № 2. - P. 4.

119. Endo, C. Endocrinological and biophysical responses to further reduction in oxygenation following sustained hypoxemia in fetal goats Text. / C. Endo et al. // J. Matern. Fetal. Med. 1999. - Vol. 8, № 4. - P. 184-189.

120. Eric, H. Crane Electronic fetal heart rate monitoring: Early neonatal outcomes associated with normal rate, fetal stress, and fetal distress Text. / H. Eric, H. Frank, M. Martin // Am. J. Obstet. Gynecol. 2000. - Vol. 182, № 1. - P. 214-220.

121. Ertan, A.K. Neromotoric development of children with absent end-diastolic flow (AEDF) during pregnancy Text. / A.K. Ertan, M. Hollaender, W. Jost, W. Schmidt //Ultrasound Obstet. Gynecol. 1995. - № 2. - P. 77.

122. Florido, J. A new photogrammetric method to measure fetal breathing movements Text. / J. Florido et al. // Ultrasound. Obstet. Gynecol. 1999. - Vol. 14,№2.-P. 134-138.

123. Gary, A. Intrapartum fetal pulse oximetry: Past, present, and future Text. / A. Gary, L. Steven, Clark, A. Carol // Am. J. Obstet. Gynecol. 1996. - Vol. 175, № 1.-P. 1-9.

124. Georgieff M.K. Text. // J. Pediatr. 1998. - Vol. 133, № 1. - P. 3-5.

125. Gordon N. Some influences on cognition in early life: a short review of recent opinions Text. / N. Gordon // Eur J. Paediatr. Neurol. 1998. - Vol. 2, № 1. - P. 15.

126. Gudmundsson, S. Venous Doppler velocimetry in relationship to central venous pressure and heart rate during hypoxia in the ovine fetus Text. / S. Gudmundsson et al. // J. of Perinatal Medicine. 1999. - Vol. 27, №2. - P. 11-15.

127. Gherpelli, J.L.D. Neurologycal follow-up of small for gestational age newborn infants. A study of risk factors related to prognjsis at one year Text. / J.L.D. Gherpelli, F. Ferreira, H.P.F. Costa // Arq. Neuropsiquatr. 1993. - Vol. 51. - P. 50-58.

128. Haddad, B. Examen velocimetrigue et traitment preventif des pathologies, vasculaires gravidiques par aspirine a faible dose Text. / B. Haddad, M. Uzan, G. Breart et al. // J. Gynecol. Obstet. Biol. Reprod-paris. 1996. - Vol. 25(4). - P. 396-404.

129. Halperin, R. Placental apoptosis in normal and abnomal pregnancies / R. Halperin, S. Peller et al. // Gynec. Obstet. Invest. 2000. - Vol. 50 (2) - P. 84-87/

130. Jauniaux E. Comarison of color Doppler features and patological in complicated early pregnancy Text. / E. Jauniaux, J. Laudi, D. Jurcovic // Hum. Reprod. 1994. -Vol. 9, № 12. - P. 2432-2437.

131. Kok, J.H. Outcome of very preterm small for gestational age infants: the first years of life Text. / J.H. Kok, A. Lya den Ouden, S.P. Verloove-Vanhorick, R. Brand // Brit. J. Obstet. Gynecol. 1998. - Vol. 105. - P. 162-168.

132. Laurini, R. Placental histology and fetal blood flow in intrauterine growlh retardation Text. / R. Laurini, J. Laurin, K. Marsal // Acta Obstet. Gynecol. Scand. 1994. - Vol. 73, № 7. - P. 529-534.

133. Ley, D. Abnormal fetal aortic velocity waveform and intellectual function at 7 year of age Text. / D. Ley, E. Tideman, J. Laurin et al. // Ultrasound Obstet. Gynecol. 1996. - Vol. 8. - № 3. - P. 160-165.

134. Mc Cowan, L.M. Umbilical studies in small for gestational age babies reflect disease severity Text. / L.M. Mc Cowan, J.E. Harding, A.W. Stewart // Brit. J. Obstet. Gynecol. 2000. - Vol. 107, № 7. - P. 916-925.

135. Mc Cowan, L.M. Uterine artery flow velocity ware forms in normal and growthretarded pregnancies Text. / L.M. Mc Cowan, B.M. Mullen, K. Rithie, Y. Mol et al. // Am. J. Obstet. Gynec. 1988. - Vol. 158. - P. 499-504.

136. Minior V.K., Divon M. Y. Text.// Obstet and Gynecol. 1998. - Vol. 92,№1.-P. 57.

137. Moodley, SJ. Intrautern Grouwth Restriction (IUGR) Text. // Essentials of Maternal Fetal Medicine / Ed. Ashemead G.G., Reed G.B. 1997. P. 81-93.

138. Osman, N.B. Genital infections in the aetiology of late fetal death: an incident case-referent study Text. / N.B. Osman, E. Folgosa, C. Gonzales, S. Bergstrom // J. Trop. Pediatr. 1995. - № 5. - P. 258-266.

139. Ott, W.J. Value of fetal umbilical artery and carotid Doppler flow studies in the evaluation of suspected intrauterine growth retardation Text. / W.J. Ott // J. Matern. Fetal. Invest. 1991. - Vol. 1, № 3. p. 185-190.

140. Pardi, G. Placental-fetal interrelationship in IUGR fetuses Text. / G. Pardi, A. Marconi, I. Cetin // Placenta. 2002. - Vol. 23, №4. - P. 136-141.

141. Pedersen, J.F. Text. / J.F. Pedersen, S. Sorensen // Asta Obstet. Gynecol. Scand. 1998. - Vol. 77, № 2. - P. 155-158.

142. Reqan, R.F. The effect of maqnesium on oxi dative neuronal injury in vivo effects Text. / R.F. Reqan, E. Jasper, J.P. Quo et al. // J. Neurochem. 1998. -Vol. 70. - P. 77-85.

143. Rhone, S. The association of placental abnormalities with maternal and neonatal clinical fingings Text. / S. Rhone, F. Magee, V. Remple, D. Money // J. Obstet. Gynaecol. Can. 2003. - Vol. 25, № 2. - P. 123-128.

144. Salafia, C.M. Placental pathology of fetal growth restriction Text. / C.M. Salafia // Clin. Obstet. Gynecol. 1997. - Vol. 40. - P. 740-749.

145. Sorensen, S. Text. / S. Sorensen, D. von Tabouillot, V. Schioler et al. // Early Hum. Dev. 2000. - Vol. 60, № 1. - P. 25-34.

146. Soutif, C. Interet du Doppler uterin systematique chez la femme premapare. A propos de 315 cas Text. / C. Soutif, A. Prevost, M. Andre // J. Obstet. Biol. Reprod. 1996. - Vol. 25, № 8. - P. 819-823.

147. Steer Rh J. Fetal distress Text. / Street Rh. J. //Curr. Obstet. Gyneacol.-2002.-Vol. 12, №1.-p. 15-21.

148. Stuart, B. Fetal blood flow velocity waveforms in normal pregnancy Text. / B. Stuart, J. Drumm, D. Fitzgerald et al. // Br. Obst. Gynec. 1980. - Vol. 87, № 9. -P. 780-785.

149. Urbanjak, T. Retroplacental area blood flow in normal and hipertensión complicated early pregnancy Text. / T. Urbanjak, A. Kleiwski, J. Brasert // 14n European congress of perinatal medicine. Book of abstracts. -1994. № 17. - P. 67.

150. Uzan, S. Asprin during pregnancy. Indications and modalities of prescription after the publication of the later trials Text. / S. Uzan, P. Merviel, M. Beaufils, G. Breart, J. Salat-Baroux // Presse-Med. 1996. - Vol. 25 (1). - P. 31-36.

151. Uzan, M. Can uterine artery velocimetry be a predictor for IUGR and be an indication for ASA treatment? Text. / M. Uzan, S. Uzan, G. Breart et al. // Fetal Diagn. Ther. 1992. - Vol. 7. - P. 1.

152. Gill R.W., Warren P.S., Garrett W.J., Kossoff G., Stewart A. Umbilical vein blood flow. Chervenack F.A., Isaacson G.C., Campbell S. eds. Text. // Ultrasound in obstetrics and ginecology. Boston: Little, Brown. 1993. - Vol. 3. - P. 587-595.

153. Giordano-Lanza, G. Morpho-functional aspects of human placental vessels Text. / G. Giordano-Lanza, A. Soscia, S. Montagnani // Ital. J. Anat. Embryol. -1995. Vol. 100, № 1. - P. 309-316.

154. Jackson, M.R. A quantitative description of the elaboration and maturation of villy from 10 weeks of gestation to term Text. / M.R. Jackson, T. M. Mayhew, P.A. Boyd // Placenta. 1992. - Vol. 13. - P. 357-370.

155. Kara, S.A. Placental aging, fetal prognosis and fetomaternal Doppler indices Text. / S.A. Kara, M.F. Toppare, F. Avsar, M. Caydere // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 1999. - Vol. 82, № 1. - P. 47-52.

156. Kudo, T. Telomerase activity and apoptosis as indicators of ageing in placenta with and without intrauterine growth retardation Text. / T. Kudo, T. Izutsu, T. Sato // Placenta. 2000. -Vol. 21, № 5-6. - P. 493-500.

157. Malassine, A. Hormones and human trophoblast differentiation: a review Text. / A. Malassine, L. Cronier // Endocrine. 2002. - Vol. 19, № 1. - P. 3-11.

158. Mayhew, T.M. Changes in oxygen diffusive conductances of human placentae during gestation (10-41 weeks) are commensurate with the gain in fetal feight Text. / T.M. Mayhew, M.R. Jackson, P.A. Boyd // Placenta. 1993. - Vol. 14. -P. 51-61.

159. Giordano-Lanza, G. Morpho-functional aspects of human placental vessels Text. / G. Giordano-Lanza, A. Soscia, S. Montagnani // Ital. J. Anat. Embryol. -1995. Vol. 100, № 1. - P. 309-316.

160. Simpson, H. Transforming growth factor beta expression in human placental bed during early pregnancy Text. / H. Simpson, S. C. Robson, J.N. Bulmer et al. // Placenta. 2002. - Vol. 23, № 1. - P. 44-58.

161. Smith, S.C. Placental apoptosis in normal human pregnancy Text. / S.C. Smith, P. N. Baker, E.M. Symonds // Am J. Obstet. Gynecol. 1997. - Vol. 177, №1.-P. 57-65.

162. Valenzuela, B.A. Premature aging of the placenta. Ultrasonic diagnosis Text. / B.A. Valenzuela, G.A. Mendei // Ginecol. Obstet. Mex. 1995. - Vol. 63. - P. 287292.

163. Vandenbosche, R. C. Intrauterine Growth Retardation Text. / R.C. Vandenbosche, D.O. Kirchner. Lancaster, 1998. - P.30-33.

164. Yogaratnam, J.Z. Can hyperbaric oxygen used as adjunctive heart failure therapy through the induction of endogenous heat shok proteins? Text. / J.Z. Yogaratnam, G. Laden, L. Guvendik // Adv. Ther. 2007. - № 24(1). - P. 10618.150