Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Применение гипербарической оксигенации в комплексном лечении плацентарной недостаточности у беременных с метаболическим синдромом

На правах рукописи

Шахназарян Артур Арутюнович

ПРИМЕНЕНИЕ ГИПЕРБАРИЧЕСКОЙ ОКСИГЕНАЦИИ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ПЛАЦЕНТАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У БЕРЕМЕННЫХ С МЕТАБОЛИЧЕСКИМ

СИНДРОМОМ

14.01.01. - Акушерство и гинекология (медицинские науки)

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор И.Б. Манухин

Москва-2013

21 НОЯ 2013

005539588

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет имени

А.И Евдокимова» Министерства здравоохранения России (ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.Е. Евдокимова Минздрава России)

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор МАНУХИН Игорь Борисович Официальные онпоненты:

Цахилова Светлана Григорьевна - доктор медицинских наук, профессор (ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, профессор кафедры акушерства и гинекологии стоматологического факультета)

Шалина Раиса Ивановна - доктор медицинских наук, профессор (ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И.Пирогова» Минздрава России, профессор кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета)

Ведущее учреждение:

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Московской области «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии»

Защита состоится «_» _ 2013 г. в _ часов на заседании

диссертационного совета Д 208.041.06, созданного на базе ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России по адресу: 127473, Москва, ул. Делегатская д. 20. стр. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке «Московского государственного медико-стоматологического университета имени А.И. Евдокимова» Минздрава России (127206, г. Москва ул. Вучетича, д. 10а).

Автореферат разослан__2013 г.

Учёный секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Л.В. Акуленко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы. Плацентарная дисфункция (нарушение функций плаценты) является причиной большинства осложнений в течение беременности [Kingdom J. et all., 2000; Сидельникова B.M., 2002; Симрок B.B. и соавт., 2008], поэтому, методы её диагностики и лечения являются одной из актуальнейших проблем перинатального акушерства [Отурина B.C., 2010]. Плацентарная недостаточность (ПН) является основной причиной перинатальной заболеваемости и смертности [Айламазян и Э.К. и соавт., 2003; Филиппов О.С. и соавт., 2009].

В связи с этим, всё большее внимание уделяется качеству диагностики нарушений состояния плодово-плацентарного комплекса, активному лечению фетопатий и разработке новых принципов ведения беременности и родов у женщин с осложненным течением беременности [Сидорова И.С., 2005; Baptiste-Roberts К., 2008; Li C.S., 2007; David A. L., 2008; Palma-Dias R.S., 2008].

Недостаточность функции плаценты - это снижение ее способности поддерживать адекватный обмен между организмами матери и плода. При этом нарушаются транспортная, трофическая, эндокринная, метаболическая и другие ее важнейшие функции [Волощук И.Н., 2002; Chou A.K. et al., 2009].

Отдельное значение имеет развитие плацентарной недостаточности у беременных с метаболическим синдромом (MC). Эта патология часто осложняет течение беременности и родов - невынашивание, гестоз, кровотечения, аномалии родовой деятельности и т.д. [Pouta A. Et al., 2004, Макацария А.Д. и соавт., 2006].

Гестоз на фоне метаболического синдрома выделен в особую группу из-за характерных особенностей клинической картины заболевания, указывающих на диэнцефальную патологию [Стрижаков А.Н., 2001].

Патогенетической основой терапии плацентарной недостаточности и синдрома задержки роста плода (СЗРП) является коррекция патологии течения беременности или лечение фоновых заболеваний, приведших к возникновению данной патологии [Тютюнник В.Л., 2002; Кулаков В.И. и соавт.,2004]. Эффективность терапии подтверждается улучшением показателей состояния плодово-плацентарного комплекса по данным эхографического исследования: соответствия темпов роста плода гестационному возрасту, характеру сердечной

з

деятельности и двигательной активности, состояния тонуса плода, эхографических критерий плаценты и околоплодных вод [Шаповаленко С. А., 2001]. В то же время имеется лишь небольшое количество лекарственных средств с доказанной эффективностью лечения ПН у пациентов с метаболическим синдромом. Становится очевидной необходимость дальнейших исследований в данном направлении и поиска новых методик.

В настоящее время практической медициной используется высокоэффективный метод терапии - гипербарическая оксигенация (ГБО). Было показано, что действие гипербарического кислорода состоит не только в ликвидации гипоксии, но и в непосредственном влиянии повышенного напряжения кислорода на функциональные структуры организма [Рябцев К.М., 2002; Сидорова И.С. и соавт., 2010]. Кроме того, гипербарический кислород принимает активное участие в окислении продуктов метаболизма и в синтезе холестерина, стероидных гормонов, биогенных аминов [Гусев Е.И. и соавт., 2001].

Таким образом, представляет несомненный интерес применение ГБО в комплексной терапии плацентарной недостаточности и синдрома задержки роста плода у беременных страдающих метаболическим синдромом.

Цель исследования - улучшение исходов родов, снижение перинатальной заболеваемости и смертности в результате оптимизации лечения плацентарной недостаточности у беременных с метаболическим синдромом при применении гипербарической оксигенации.

Задачи исследования

1. Изучить течение беременности, родов и послеродового периода у беременных с метаболическим синдромом.

2. Исследовать значение плацентарного лактогена (ПЛ) при диагностике синдрома задержки роста плода у беременных с метаболическим синдромом.

3. Изучить процессы перекисного окисления липидов (ПОЛ) при плацентарной недостаточности у беременных с метаболическим синдромом.

4. Изучить состояния маточно-плацентарного кровотока (МПК) у беременных с метаболическим синдромом.

5. Обосновать применение гипербарической оксигенации при комплексном лечение плацентарной недостаточности у беременных с метаболическим синдромом.

6. Оценить эффективность терапии и исходы родов в данной группе пациенток при применении ГБО.

Научная новизна Впервые была определена роль гипербарической оксигенации в комплексном лечении плацентарной недостаточности и синдрома задержки роста плода у беременных с метаболическим синдромом. Изучена роль плацентарного лактогена, перекисного окисления липидов при плацентарной недостаточности у беременных с метаболическим синдромом, в совокупности с состоянием маточно - плацентарного кровотока.

Практическая значимость исследования На основании проведенных исследований патогенетически обоснован метод гипербарической оксигенации, режимы ее использования для лечения плацентарной недостаточности у беременных с метаболическим синдромом.

Разработана и обоснована тактика лечения плацентарной недостаточности с использованием гипербарической оксигенации с учетом изменения маточно-плацентарного кровотока, перекисного окисления липидов и плацентарного лактогена.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Отклонения от нормы показателей уровня плацентарного лактогена при синдроме задержки роста плода у беременных с метаболическим синдромом.

2. Атипичность процессов перекисного окисления липидов при развитии плацентарной недостаточности у беременных с метаболическим синдромом.

3. Раннее нарушение маточно - плацентарного кровотока у беременных с метаболическим синдромом.

4. Высокая эффективность гипербарической оксигенации при комплексном лечение плацентарной недостаточности у беременных с метаболическим синдромом.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты диссертационной работы внедрены в повседневную практику врачей родильных домов ГКБ № 68, ГКБ № 36 г. Москвы, а так же включены в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета МГМСУ и используются преподавателями кафедры на

5

теоретических занятиях со студентами, клиническими ординаторами, интернами, врачами, в лекционном материале и методических рекомендациях.

Апробация диссертации

Материалы диссертации обсуждались на заседании кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета МГМСУ им. А.И. Евдокимова 17.10.13 г.

Материалы диссертации были представлены и доложены на Юбилейной научно-практической конференции Департамента здравоохранения города Москвы ГКБ № 68 (Москва, 2010).

Личный вклад автора Автором проведена работа по клиническому и инструментальному обследованию пациенток, включая биохимические и ультразвуковые исследования; систематизация пациенток по группам; статистическая обработка полученных данных и анализ результатов исследований.

Публикации

Основные положения диссертации отражены в 6 публикациях, из них 1 статья в изданиях, рекомендуемых ВАК Минобрнауки РФ.

Объём и структура диссертации Диссертация построена по традиционному плану, состоит из введения, 4-х глав, выводов, практических рекомендаций и списка цитируемой литературы, включающей 273 источника, в т.ч. - 73 зарубежных; изложена на 118 страницах машинописного текста; содержит 18 таблиц, 17 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы. Исследование было проведено на клинической базе кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета Московского Государственного медико-стоматологического университета имени А.И. Евдокимова: акушерское отделение ГКБ № 68. Иммунологические исследования гормонов в сыворотке крови обследованных больных; биохимические исследования сыворотки крови для оценки продуктов свободнорадикального окисления проводили в лаборатории молекулярной гематологии ФГБУ ГНЦ Минздрава России, под руководством доктора биологических наук А.Б. Сударикова.

б

За период с 2001 по 2012 годы было обследовано 150 пациенток с метаболическим синдромом, беременность которых осложнилась плацентарной недостаточностью. Из исследования были исключены пациентки с болезнью Ищенко-Кушинга и тяжелыми сопутствующими соматическими заболеваниями.

В качестве группы контроля обследовано 30 практически здоровых беременных, с нормальной массой тела.

На первом этапе обследования изучали анамнез и жалобы пациенток, а затем проводили дополнительные лабораторные и инструментальные методы исследования.

При анализе анамнеза особенно учитывались следующие данные:

- возраст и состояние родителей при рождении пациентки;

- перенесенные заболевания в периоде детства и пубертата, которые могут быть причиной различных нейроэндокринных нарушений;

- сопутствующие соматические заболевания;

- возраст менархе, период становления и возможные причины нарушений менструального цикла;

- различные гинекологические заболевания и оперативные вмешательства на органах малого таза;

- результаты проведенных ранее различных методов обследования, характер и длительность лечения.

Следующим этапом обследования был осмотр пациенток. Индекс массы тела (ИМТ) вычисляется как отношение массы тела к квадрату величины роста. Избыточной считалась масса тела при ИМТ от 25 до 29,9; ожирение 1 степени от 30 до 34,9; ожирение 2 степени от 35 до 39,9; ожирение 3 степени >40.

Обследование беременных осуществлялось с использованием общеклинических и специальных методов обследования.

Общее клинико-лабораторное обследование, как первичное, так и в динамике, включая показатели системы гемостаза и бактериологические исследования, проводились в соответствии со стандартами городского здравоохранения.

Существенных различий по клинико-лабораторным показателям в группах наблюдаемых не выявлено.

Акушерский, гинекологический и соматический анамнез у подавляющего числа беременных с метаболическим синдромом был осложнён нарушениями менструальной функции - 43%, воспалительными заболевания половых органов - 27,5%, невынашивание беременности - 37,0%.

У всех беременных с метаболическим синдромом отмечались нарушение жирового обмена, трофические изменения кожи, лунообразное лицо, гирсутизм. У большинства пациенток отмечалось позднее наступление менархе; присутствовали значительное повышение аппетита, постоянная жажда, утомляемость,

Процентное соотношение соматических заболеваний у наблюдавшихся пациенток представлено диаграммой № 1.

Диаграмма №1 Патология беременности у пациенток с МС

сотрясение головного мозга заболевания ЖКТ хр. заболевания верхних дыхательных путей заболевания почек артериальная гипертензия

0 20 40 60 80 100

проценты

У всех беременных с метаболическим синдромом была выявлена плацентарная недостаточность, в том числе проявляющаяся задержкой роста плода 1 и 2 степени. Из них 52 беременные составили первую группу, которые во время беременности не получали лечения; вторую группу - 48 беременных, получивших традиционное лечение; третью группу составили 50 беременных; которым наряду с общепринятой терапией проводили сеансы гипербарической оксигенации.

Форму плацентарной недостаточности определяли в соответствии с классификацией, предложенной Манухиным И.Б и соавт. (2011). При этом лечение проводилось только при наличии субкомпенсированной формы плацентарной недостаточности.

Распределение больных по возрасту показано в таблице 1.

Таблица № 1

Возраст обследованных беременных с метаболическим синдромом

Группы беременных с МС Всего женщин Возраст

до 20 лет 20-29 лет 30 и старше

Не получавшие лечение 52 6 (11,6%) 29 (55,7%) 17 (32,7%)

Получившие традиционное лечение 48 8 (16,7%) 30 (62,5%) 10 (20,8%)

Получившие традиционное лечение и курс ГБО 50 8 (16%) 32 (64%) 10 (20%)

Функциональное состояние системы мать-плацента-плод оценивали по данным, полученным при эхографическом, допплерометрическом и кардиотокографическом исследовании.

Эхографическое исследование. Анализ фетометрии проводился по нормативным таблицам, предложенным Фуксом М.А. (1987). При несоответствии полученных значений размеров плода предварительно рассчитанному сроку беременности, производили расширенную фетометрию с определением критериев зрелости и вычисление отношения показателей окружности головки к окружности живота плода и длины бедренной кости к окружности живота плода, в соответствии с рекомендованными нормативами (Медведев М.В. и соавт., 2002). Предполагаемая масса плода вычислялась по формуле М. Shepard и соавт. [Shepard М. et al., 1982]. Стадия структурности плаценты определялась на основании классификации P. Grannum и соавт. (1979). Количество околоплодных вод оценивали визуально и на основании вычислении амниотического индекса, предложенного J. Phelan и соавт. (1990), путём измерения четырёх вертикальных размеров диаметрально противоположных "свободных зон-карманов" околоплодных вод, без частей тела плода. Оценку качества околоплодных вод проводили с помощью качественных критериев, предложенных Kuijak А. (1987). При этом в отдельную группу относили случаи с повышенной эхогенностью околоплодных вод, связываемую с наличием мекониальной взвеси [KuijakA., 1987, Митьков В.В., Медведев М.В.,1996; Стыгар A.M., 1996].

Допплерометрическое исследование. Для комплексной оценки маточно-плацентарного, плодово-плацентарного и плодового кровообращения проводилось допплерометрическое исследование кровотока в маточных артериях, в артерии пуповины, а также в аорте и средней мозговой артерии плода. Учитывая большую вариабельность показателей объемного кровотока и значительные потенциальные ошибки, использовали только качественную оценку с вычислением индексов, отражающих периферическую резистентность кровотоку [Griffin D. et al., 1983, Стрижаков А.Н. и др., 1990]. С целью стандартизации условий проведения исследования придерживались правил, предложенных Горбуновым A.JI. (1988) и Мусаевым З.М. (1989). Необходимым условием для исследования плодово-плацентарного и плодового кровотока являлись апноэ и период двигательного покоя плода. За нормативные принимались показатели кровотока, предложенные Медведевым М.В. и соавт. (2002).

Кардиотокографическое исследование проводили всем пациенткам с использованием фетальных мониторов со встроенной компьютерной программой математической обработки данных. При обследовании беременных применяли общепринятую методику непрямой регистрации сердечной деятельности, двигательной активности плода и тонуса матки в течение 40 - 60 мин. Анализ кардиотокограмм проводился по шкале оценки реактивности сердечно-сосудистой системы разработанной Макаровым И.О. и соавт. (1997, 1998, 2000). С целью нивелирования разницы показателей различных систем интерпретации данных КТГ и для стандартизации оценки данных кардиотокографии придерживались единой классификации, предложенной перинатальным комитетом FIGO в 1985 году.

Исследование гормонального статуса проводили путем определения плацентарного лактогена (ГШ) в крови радиоиммунологическим методом с помощью стандартных наборов Стерон-К-125-М, Стерон-ЕЗ-125-1, РИО-ПЛ-125-1 и набора реактивов KIT радиохимического центра (Англия).

Об интенсивности перекисного окисления липидов судили по уровню диеновых коньюгатов (ДК) и ТБК (тиобарбитуровая кислота) -окрашенных компонентов [Бабиджаев М.А. и др., 1985, Мурашко JI.E., 1992]. Диеновые коньюгаты определяли по Владимирову Ю.А. и Арчакову А.И. (1972).

Для оценки метаболических нарушений использовали индекс инсулинорезистентности НОМА, который был повышен (>2,5) у всех пациенток с метаболическим синдромом в отличии от группы контроля, и значимо не отличался во всех трех подгруппах.

Лечение плацентарной недостаточности проводилось в соответствии с рекомендациями Савельевой Г.М. (1991), включающее применение р-адреномиметиков, вазоактивных препаратов, антигипоксантов, гепатопротекторов и витаминотерапии. В сроках беременности более 38 недель проводилась подготовка к родам, которая включала в себя введение спазмолитиков и простагландинов. Лечение гестоза проводилось путём комплексной инфузионной терапии, включая магнезиальную, а так же антигипертензивную и седативную терапию. При наличии соматической патологии проводилась соответствующая терапия, назначенная специалистами.

В третьей исследуемой подгруппе (п=50) в план лечения включали гипербарическую оксигенацию.

Оксигенотерапия проводилась в барокамерах модификаций «ОКА-НТ», «БЛ-301» и «БЛКС-ЗОЗМК». Сеанс проводился в режиме 1,3 ата на изопрессии, в течение 40 мин. со скоростью циркуляции кислорода 40 л/мин. Общая продолжительность сеанса с учетом компрессии и декомпрессии составлял 60 мин. Курс включал от 8 до 10 сеансов один раз в сутки. Противопоказание к сеансу ГБО считалось на момент предварительного осмотра тахикардии, тахипное, артериальную гипертензию. Во время сеанса осуществляли постоянный визуальный контроль и контакт с помощью телефона с целью выявления индивидуальной реакции. При необходимости корригировали избыточное давление, температуру, влажность, поддерживая в барокамере оптимальные условия.

Противопоказаниями к сеансу ГБО считали так же наличие кистозных образований легких, клаустрофобию, непроходимость евстахиевых труб, эпилепсию в анамнезе, повышенную чувствительность к кислороду, поражение сетчатки глаза, легочную гипертензию.

После сеанса так же проводился контроль частоты дыхания, пульса, артериального давления беременной и частоты сердцебиения плода.

11

Статистическую обработку данных проводили с использованием программы 5.0". Рассчитывали среднюю ошибку, средние

исследуемых групп известными методами статистики: среднее, дисперсия, частота встречаемости признаков; применяли корреляционный анализ. Достоверность отличий в группах определяли по ^критерию Стьюдента. Отличия считали достоверными при значениях р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Контроль эффективности гипербарической оксигенации осуществлен у 50 беременных с метаболическим синдромом и плацентарной недостаточностью, сопровождающейся синдромом задержки роста плода (третья группа).

После лечения отмечалось общее субъективное и объективное улучшение состояния беременных, проявляющееся уменьшением тахикардии до нормальных показателей, достоверное снижение артериального давления при исходной гипертензии.

Объективными критериями улучшения состояния плода явились данные эхографического исследования, проводимого после окончания курса гипероксигенации, в т.ч. показатели фетометрии, на основании которых рассчитывали средний прирост плода, представленного в таблице 2:

Таблица №2

Средний прирост размеров плода в третьем триместре у беременных с МС и ПН

Группы Кол-во БПР, см ДЖ, см

28-32 нед. 33-36 нед. 37-40 нед. 28-32 нед. 33-36 нед. 37-40 нед.

Контрольная 30 0,31±0,05 0,26±0,04 0,22±0,02 0,33±0,03 0,42±0,08 0,42±0,08

Получившие традиционное лечение 52 0,25±0,03* 0,23±0,02* 0,18±0,01* 0,29±0,02* 0,36±0,06* 0,38±0,07*

Получившие традиционное лечение + курс ГБО 50 0,30±0,04 0,27±0,04 ** 0,20±0,01 ** 0,32±0,02 ** 0,41±0,08 ** 0,41 ±0,07 **

Р1 - * - достоверность отличий показателей от группы контроля (<0,05)

Р2 -** - достоверность отличий в подгруппах после назначения терапии (<0,05)

Таким образом, сравнение полученных данных позволило выявить, что в группах пациенток, подвергшихся комплексному лечению в сочетании с ГБО, показатели среднего прироста размеров плода выше по сравнению с беременными, получившими только традиционное лечение.

Сравнительные показатели состояния маточного и плодово-плацентарного кровотока по данным допплерометрии представлены в таблице 3.

Допплерометрические показатели сосудистой резистентности в подгруппе пациенток, получавших в комплексной терапии сеансы ГБО достоверно ниже, чем в подгруппе пациенток, которым сеансы ГБО не проводились, и сравнимы с контрольной группой. На основании приведенных данных можно сделать вывод о том, что применение гипербарической оксигенации имеет выраженное положительное влияние на восстановление нарушенного кровообращения при лечении плацентарной недостаточности у беременных с метаболическим синдромом.

Таблица № 3

Влияние лечения на состояние кровотока

Группы Кол-во сдо ИР

Маточная артерия Артерия пуповины Аорта плода Маточная артерия Артерия пуповины Средне мозговая артерия плода

Контрольная 30 1,68±0,02 2,20±0,05 5,31±0,29 0,58 0,62 0,77

Пациентки, получившие традиционное лечение

до лечения: 48 3,26±0,08* 4,22±0,10* 8,41±0,35* 1,25* 2,31* 2,75*

после лечения: 2,84±0,06 3,65±0,08 6,41±0,25* 0,96 1,56* 1,64*

Пациентки, получившие традиционное лечение + ГБО

до лечения: 50 3,65±0,08* 4,20±0,10* 9,35±0,45* 1,27* 2,25* 2,84*

После лечения: 2,12±0,03 ** 2,45±0,05 ** 6,52±0,32 ** 0,62 0,78** 0,96**

Р1 - * - достоверность отличий от группы контроля до лечения (<0,05)

Р2 -** - достоверность отличий в подгруппах после терапии (<0,05)

Наличие и степень выраженности гипоксемии / гипоксии у плодов контрольной и исследуемых групп оценивалось на основании показателей реактивности сердечно-сосудистой системы по данным КТГ. Анализ результатов КТГ исследований свидетельствовал о наличии выраженной гипоксемии у плодов беременных с метаболическим синдромом. Это выражалось в основном снижением амплитуды осцилляций, наличием перемежающегося типа вариабельности базального ритма (ВБР), уменьшением количества и амплитуды медленных акцелераций (МА) и продолжительности стабильного ритма. Исходная частота медленных акцелераций в этой группе оказалась равной 4,4±0,58, амплитуда — 20,50±1,40 уд., а общая продолжительность - 3,8±0,30 мин.

Применение оксигенотерапии в комплексе проводимого лечения приводило к увеличению количества медленных акцелераций до 9,6±0,77 / час, росту их амплитуды до 28,5±1,03 уд., общей продолжительности до 8,6±0,63 мин. Наиболее объективные сравнительные показатели результатов КТГ-исследований представлены в таблице 4:

Таблица № 4

Результаты КТГ исследований

Оцениваемые показатели Здоровые беременные Беременные с МС и ПН

До лечения Традиционное лечение Традиционное лечение + ГБО

Количество МА 9,6±0,69 4,4±0,58* 7,5±0,84 9,57±0,77**

Амплитуда МА (уд.) 29,5±1,15 20,5± 1,40* 25,3±1,4 28,5±1,03**

Суммарная продолжительность МА (мин.) 10,8±0,75 3,8±0,30* 7,4±0,4 8,55±0,63**

Продолжительность стабильного ритма (мин.) 12,0±0,11 21,9±1,84* 12,6±0,6 15,14±1,20**

Р1 - * - достоверность отличий показателей от группы контроля (<0,05) Р2 -** - достоверность отличий в подгруппах после назначения терапии (<0,05)

Таким образом, результаты КТГ-исследований свидетельствуют, что проведение гипербарической оксигенации в комплексном лечении плацентарной недостаточности у беременных с метаболическим синдромом улучшает показатели реактивности сердечно-сосудистой системы плода, что указывает на уменьшение степени его гипоксемии.

Исследование концентрации плацентарного лактогена (ПЛ) - (нмоль/л)) в сыворотке крови 98 пациенток с метаболическим синдромом и плацентарной недостаточностью выявили снижение его уровня на 26,0% в сравнении с 30 «здоровыми» пациентками контрольной группы. У пациенток с метаболическим синдромом исследование уровня ПЛ проводилось при поступлении в стационар и через 10 дней проведения лечения: 48 - традиционной терапии и 50 - с дополнительными сеансами ГБО. Полученные результаты представлены в таблице 5.

По полученным результатам можно сделать вывод о том, что назначение гипероксигенации в комплексном лечении плацентарной недостаточности приводит к улучшению показателей плодово-плацентарной функции, что выражается в повышении концентрации плацентарного лактогена после проведенного лечения, по сравнению с группой пациенток не получавших ГБО.

Таблица №5

Концентрация плацентарного лактогена (нмоль/л) в крови _беременных с МС и ПН__

Группы Кол-во До лечения После лечения

Контрольная 30 215,4±3,18

Получившие традиционное лечение 48 160,0±1,95* 185,1±1,95

Получившие традиционное лечение и курс ГБО 50 152,3±1,74* 198,6±4,14**

Р1 - * - достоверность отличий от группы контроля до лечения(<0,05)

Р2 -** - достоверность отличий в подгруппах после назначения терапии (<0,05)

Результаты исследований влияния ГБО на динамику содержания компонентов перекисного окисления липидов (ПОЛ) (малонового диальдегида, диеновых коньюгат) в сыворотке крови у беременных с метаболическим синдромом, при наличии плацентарной недостаточности представлены в таблице 6:

Таблица №6

Показатели перекисных процессов при ПН у беременных с МС

Группы Кол-во пациенток МДА нм/мг белка Диеновые коньюгаты Е/мг белка

Контрольная 30 5,03±0,39 2,42±0,37

До лечения 98 14,55±0,52* 4,64±0,32*

После лечения без сеансов ГБО 48 12,78±0,41 3,50±0,27

После лечения в сочетании с ГБО 50 7,11±0,06** 2,81±0,12

Р1 - * - достоверность отличий от группы контроля (<0,05)

Р2 -** - достоверность отличий в подгруппах после назначения терапии (<0,05)

Установлено, что включение гипербарической оксигенации в комплекс терапии плацентарной недостаточности у беременных с метаболическим синдромом значительно снизило показатели ПОЛ, особенно концентрацию малонового диальдегида, до контрольных значений. Это свидетельствует об уменьшении процессов перекисного окисления липопротеинов.

Влияние метаболического синдрома на состояние плода, течение и исход беременности и родов. Осложнения течения беременности у пациенток с метаболическим синдромом в процентном соотношении проиллюстрированы диаграммой.

Диаграмма №2

Осложнения течения беременности у пациенток с метаболическим синдромом

■ 100

ПН гвстоз анемия пиелонефрит диабет

Анализ осложнений течения беременности у 52 пациенток с МС и плацентарной недостаточность, не получивших лечение, выявил высокую частоту возникновения осложнений: угроза прерывания беременности -55,8%, гестоз - 69,2%, преждевременная отслойка плаценты - 13,5%.

Осложнения и исходы родов у беременных с МС и ПН, не получавших традиционное лечение представлен в таблице 7:

Массу тела до 2000,0 г при рождении имели 4 ребенка (7,8%), от 2000,0 до 2500,0 г - 21, (40,4%), от 2500,0 до 3000,0 г - 26, (50%) и свыше 3000,0 г -1 ребенок (1,8%).

Таким образом, у беременных с метаболическим синдромом и плацентарной недостаточностью, не получавших лечения, беременность и роды протекают с большим числом осложнений и оперативных вмешательств, частота которых коррелирует с нарастанием сочетанной патологии.

Таблица №7

Осложнения и исходы родов у беременных с МС и ПН, не получавших

традиционное лечение

о еа в а К И г » з X К «9 X 4. Л 3 аа ^ 5 О Д в <У Оперативные вмешательства Состояние Новорожденного

Группа и и Г Я Ч о а ® 5 1 3 5 ч о £ с ■ 2 « ч £ 1 з 1 5 < ь5 ч I а г о, О ш ч а 4» и Л 8 6 § 4» & С у § о £ в 5 нас. 5 О 4> 8 5 = 1 = Кесарево сечение Акушерские щипцы Гипоксия Мертворожденный

ПН без фона 3 1 2 3 1

ПН + анемия 16 2 5 6 3 3

ПН ч- гестоз 17 6 7 2 8 5 7 1

ПН + гестоз, + анемия 16 6 14 5 12 10 2 6 1

Итого 52 100% 15 28,8% 28 53,8% 7 13,5% 29 55,8% 18 34,6% 2 3,8% 17 32,1% 2 3,8%

Проведён анализ исхода беременности и родов 48 беременных с метаболическим синдромом при наличии плацентарной недостаточности, получивших традиционное лечение. Средний возраст пациенток составил

24,8±3,1. Из них первородящих - 58,3%. Ранний токсикоз отмечался у 41,6% пациенток, угроза прерывания беременности у 52,1% пациенток, пиелонефрит беременных отмечался у 39% пациенток. Преждевременные роды произошли у 9 (18,7%) пациенток. Осложнения и исходы родов у беременных данной группы представлены в таблице 8:

Представленные статистические показатели свидетельствуют, что проведение традиционной терапии позволяет снизить частоту осложнений в родах данной категории пациенток.

Оценку по шкале Апгар 8-9 баллов получили 28 детей (58,4%), 7-8 баллов - 11 (23%), 6-7 баллов - 7 (14,6%), 5-6 баллов - 2 (4%). Таким образом, в состоянии гипоксии родилось 9 детей (18,75%). Мертворождаемости не отмечено.

Массу тела до 2000,0 г при рождении имели 3 ребенка (6%), от 2000,0 до 2500,0 г - 12 детей (25%), от 2500,0 до 3000,0 г - 27 ребенок (56,5%) и от 3000,0 г до 4000 - 5 детей (10,5%), свыше 4000 - 1 ребенок (2%).

Таблица № 8

Осложнения и исходы родов у беременных с МС и ПН, получавших традиционное лечение

Группа Количество Несвоевременное излитие околоплодных вод Аномалии родовой деятельности Преждевременная отслойка плаценты Кровотечение в послеродовом периоде Оперативные вмешательства Состояние новорожденного

Кесарево сечение Акушерские щипцы Гипоксия >5 о 3 и 11 а.

ПН без фона 4 1

ПН + анемия 8 1 2 1 3

ПН + гестоз 16 3 4 1 4 5 1 2

ПН + гестоз + анемия 20 7 7 4 8 9 4 1

Итого 48 100% 11 22,9% 14 35,4% 5 10,4% 13 27% 17 35,4% 1 2,08 % 6 12,5% 1 2,08%

Влияние гипербарической оксигенации на исход беременности и родов у беременных с метаболическим синдромом и плацентарной недостаточностью. Клиническому анализу подвергнут исход беременности и родов у 50 пациенток с МС, течение беременности которых осложнилась субкомпенсированной формой плацентарной недостаточности, получивших в комплексном лечении курс ГБО. Установлено, что ранний токсикоз имел место в 42%, угроза прерывания беременности в 56%, гестационный пиелонефрит в 28% наблюдениях. Развитие гестоза лёгкой формы и средней степени тяжести установлено у 37 беременных (74%). Срочные роды в срок произошли у 44 пациенток, преждевременные - у 6. Частота осложнений родов представлена в таблице 9:

Таблица № 9

Осложнения и исходы родов у беременных с МС и ПН, получавших традиционное лечение и курс гипербарической оксигенации

Группа Количество Несвоевременное излитие околоплодных вод Аномалии родовой деятельности Преждевременная отслойка плаценты Кровотечение в послеродовом периоде Оперативные вмешательства Состояние новорожденны X

Кесарево сечение Акушерские щипцы Гипоксия Мертворожденный

ПН без фона 5

ПН + анемия 8 1

ПН + гестоз 19 4 3 2 1

ПН + гестоз + анемия 1В 6 4 3 4 5 2

Итого 50 100 % 5 20% 7 14% 3 6% 6 12% 6 12% - 3 6%

Анализ полученных результатов наглядно показывает, что включение гипербарической оксигенации в комплекс проводимой терапии позволяет в несколько раз снизить вероятность неблагоприятного исхода родов у пациенток с метаболическим синдромом, беременность которых осложнилась плацентарной

недостаточностью на фоне гестоза и другой соматической патологии. В сравнении с группами пациенток, не получавших лечение и получавших традиционное лечение, отмечено уменьшение тяжёлых осложнений — преждевременной отслойки плаценты в 2,3 и в 1,7 раза соответственно; кровотечений в последовом и раннем послеродовом периодах - в 4,65 и 2,25 раза соответственно. Значительно снизилось количество оперативных вмешательств: кесарева сечения в 2,9 раза, случаев наложения акушерских щипцов, мертворождения не наблюдалось. Острая гипоксия составила 6%, что в 4,8 раза меньше, чем в группе беременных не получавших лечение и в 2,08 раз меньше, чем у получивших традиционное лечение. С массой тела от 2000,0 до 2500,0 г родилось 2 (4%), от 2500,0 до 3000,0 г - 8 (16%), от 3000,0 до 4000,0 г - 38 (76%) и более 4000,0 г - 2 (4%) новорожденных.

Таким образом, проведенные исследования показали, что включение в комплекс проводимой терапии сеансов гипербарической оксигенации благоприятно влияет на организм матери и плода, о чем свидетельствует положительный исход родов, значительное снижение акушерских осложнений и перинатальной патологии.

ВЫВОДЫ

1. Метаболический синдром у беременных приводит к возникновению ранней плацентарной дисфункции и вторичной плацентарной недостаточности, следствием чего является осложненное течение беременности, родов и послеродового периода, а также нарушение адаптации новорожденного.

2. Изменения содержания уровня плацентарного лактогена (до лечения -152,3±1,74; после комплексного лечения с ГБО - 198,6±4,14) и продуктов перекисного окисления липидов (МДА, ДК) (до лечения 14,55±0,52 и 4,64±0,32; после лечения - 7,11±0,06 и 2,81±0,12, соответственно) в крови у беременных с метаболическим синдромом является как дополнительным диагностическим критерием возникновения плацентарной недостаточности и синдрома задержки роста плода, так и показателем эффективности проводимой терапии.

3. Данные КТГ после проведения ГБО улучшились за счет нормализации частоты базального ритма и увеличения количества акцелераций, уменьшения количества децелераций.

20

4. У беременных с метаболическим синдромом уже с 28 недели беременности выявляются отклонения от нормы показателей маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока - повышение индекса резистентности (ИР) в маточных артериях, а также повышение ИР и систоло-диастолического отношения в аорте и средней мозговой артерии плода).

5. Применение гипербарической оксигенации в комплексном лечении плацентарной недостаточности у беременных с метаболическим синдромом позволяет достичь эффекта терапии в течение 10 - 14 дней и снижает перинатальные и послеродовые осложнения в данной группе пациенток (ПОНРП - 6% (по сравнению с традиционной терапией 10,4%) ; острая гипоксия - 6% (12,5%); кесарева сечения 12% (35,4%), кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах - 12% (27%), аномалии родовой деятельности - 14% (22,9%)).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Оценку состояния плодово-плацентарного комплекса у беременных с метаболическим синдромом показано проводить с периодичностью не менее 6 недель, в соответствии с правилами определения плацентарной недостаточности по показателям: фетометрия, оценка сердечной деятельности, состояния плаценты и околоплодных вод.

2. У беременных с метаболическим синдромом рекомендуется проводить периодическое тестирование содержания уровня плацентарного лактогена в крови, для своевременного выявления риска возникновения плацентарной недостаточности.

3. Показатели перекисного окисления липопротеинов при терапии плацентарной недостаточности у беременных с метаболическим синдромом рекомендовано использовать в оценке её эффективности.

4. В комплексной терапии плацентарной недостаточности у беременных с метаболическим синдромом предлагается применение гипербарической оксигенации (с обязательным учетом противопоказаний) в режиме 1,3 ата на изопрессии в течение 40 минут со скоростью циркуляции кислорода 40 л/мин, курс лечения должен составлять не менее 8-10 сеансов.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Манухин И.Б., Шахназарян A.A., Третьякова Н.Г. Влияние гипербарической оксигенации на показатели плодово - плацентарного, маточно-плацентарного кровотока у беременных с метаболическим синдромом и плацентарной недостаточностью // Сборник научных трудов 4-й Международной научно-практической конференции «Здоровье и Образование в XXI веке», Москва, 2003. - С. 406.

2. Шахназарян A.A., Манухин И.Б., Третьякова Н.Г. Влияние гипербарической оксигенации на процессы свободнорадикального окисления липидов при плацентарной недостаточности у беременных с метаболическим синдромом // Сборник научных трудов 4-й Международной научно-практической конференции «Здоровье и Образование в XXI веке», Москва, 2003. - С. 678.

3. Манухин И.Б., Шахназарян A.A. Влияние гипербарической оксигенации на показатели плодово - плацентарного, маточно - плацентарного кровотока и процессы свободнорадикального окисления липидов у беременных с метаболическим синдромом и плацентарной недостаточностью // Материалы Юбилейной научно-практической конференции. Департамент здравоохранения г. Москвы. ГКБ № 68,2010. - С.74-75.

4. Манухин И.Б., Шахназарян A.A., Кузнецов М.И., Силаев К.А. Лечение хронической плацентарной недостаточности: современные тенденции. // Материалы XIV Всероссийского научного форума «Мать и дитя», Москва, 2013. -С.122.

5. Манухин И.Б., Шахназарян A.A., Кузнецов М.И., Силаев К.А. Влияние гипербарической оксигенации на исход беременности и родов для матери и плода у беременных с метаболическим синдромом. // Материалы XIV Всероссийского научного форума «Мать и дитя», Москва, 2013. - С. 123.

6. Шахназарян A.A., Манухин И.Б., Кузнецов М.И., Кузнецова Е.М., Комплексная терапия беременных с метаболическим синдромом и плацентарной недостаточностью // Проблемы репродукции. - Москва. - 2013. - № 5. - С. 100102.

Отпечатано в РИО МГМСУ 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1. Заказ № 1511. Тираж 100 экз.