Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Непроникающая глубокая сплерэктомия с коллагенопластикой в лечении первичной открытоугольной глаукомы

р г ч р ц

I I и 1-1

министерство здравоохранения россии межотраслевой научно-технический комплекс "микрохирургия глаза"

на правах рукописи

югшвцев впктор влАдтировт

непрошншо^ля глубокая снжрэктошя с ¡мл.'1лхыго1тст!«0)1 в .ечешш перв1мюп отспршоэто-моп гллук0?,ы

( 14. 00. 08 - глазные болезни )

автореферат диссертации на соискате ученой степени кандидата медицинских наук

МЭСКоА -1993

Работа выполнена в Межотраслевом научно-техническом кошлексэ Тдкрогсирургш глаза" ИЗ России.

Научный руководитель - доктор недицинских наук В.И.Козлов

0<|ивдалыюе ошюнентн - доктор медицинских наук,

профессор Ю.Е.Батманов

доктор медицинских наук профессор Пклкин Г.А.

Ведущее учреждение - Центральный Ордена Ленина, институт усовершенствования врачей.

Защита состоится " " • 159 г. в 14 час.

на .заседании специализированного совета по защите ■ диссер-зздий на соискание ученой степени навдидата медицинских наук Д.084.4.01 при Межотраслевом тучно-техническом коиллеясе "Микрохирургия глаза" МЗ России I 127483, Москва, Бескудниковский бульвар, д,59а /.

•

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Межотраслевого научно-технического комплекса ' 1,1шфохирургия глаза" КЗ России.

Автореферат разослан 11 " 199 г.

Учений секретарь специализированного совета кандидат медицинских наук

Т.Л.Климова

Актуальность пробляш. Первичная глаукома остается одной из наиболее сложных проблем в современной офтальмологии, изучение этиологии, патогенеза глаукомы способствовало разработке новых подходов в лечении данной патологии / М.М.Краснов 1963; С.Н.Федоров 1976, IS8I; А.П.Нестеров IS82 /. Развитие микрохирургической техники дало возможность для проведения патогенетически обусловленного раннего хирургического лечения, и все же глаукома остается второй по частоте причиной слепоты и слабови-дения в развитых странах / DiesteIhorst М. 1969 /.

Хирургическое лечение глаукош в настоящее время является самым эффективным методом. Лучше- результаты лечения достигаются при вмешательстве на ранних стадиях глаукоматозного процесса / С.Н.Здоров 1982; Г.А.Шилкин 1982; В.И.Козлов 1984 /. -

Однако применение "классических" Лютулизирую^их операчий часто приводит к развитию различных после операционных, осложнений. Нередко для лечения осложнений необходимы повторные хирургические вмешательства / В.Г.Абрамов I960; М.А.Пеньков 1987; 'Lamping К. А.. 1986 /. Данные обстоятельства часто заставляют офтальмологов воздерживаться от раннего хирургического лечения глаукомы.

Значительное снижение количества послеоперационных осложнений дает применение антиглаукомагозных операций непроникаюцв-го типа / М.М.Краснов Г964; С.Н.Федоров, В.И.Козлов 1989 /. Однако для этих операций, как и дач других типов антиглаукокагоя-ных операций, остается нерешенной проблема избыточного склерального рубцевания в зоне проводимого вмешательства / Л.Г.Сеннова 1988 /. В результате этого в послеоперационном период« происходит блокада путей оттока внутриглазной жидкости, вновь возникают условия для повышения внутриглазного давления / И.П.Маслово-

Хоропшлова 1986; О.И.Лебедев 1989," Kitazava Y. 1987 /. Профилактика избыточного рубцевания склеры различными методами посла антиглаукоматозннх операций остается актуальной проблемой.

Из существующих методов профилактики рубцевания наиболее э'1)фективнш призиано применение имплантатов из различных материалов. Известно множество видов и фэрм имплантатов, а так ае материалов для их изготовления /Ц.С.Жквотовский 1970; И.Б.Кабанов I9SÔ; Б.Н.Алексеев 1986; Ю.А.Чеглаков 1989; Sutton G.E. 1982 /.

В настоящее вреда основной нерешенной проблемой при применении имплантатов остается биосовместимость тканей,глаза и -£а-териалов, из которых изготовлены ишлантатн. 3 условиях недостаточной биосовместимосги развивается воспалительная реакция вокруг имплантатов, происходит гчбель клеток окружашцих тканей, что ведет к усилении процессов рубцевашщ склеры и блокаде путей оттока внутриглазной жидкости / Ю.А.Чеглаков 1989; Murata № 1980; Folberg R. 1982 /. Ддя решения проблемы биосовызстшости предложено использовать штериалн на основе коллагена - йи£>рил-лярного белка соединительной ткани. Б последние годы в медицине ,дая стимуляции заживления тканей и создания различиях импланта-. тов стали применять биологические полимеры на основе коллагена / А.А.Хилькин 1976; В.В.Ксванов 1978; /Г'. В.Козлова 1990; С.Н.Ше-доров 1991; MehlischD. R. 1938; Ricci J.L. 1938 /.

В МНТК "Микрохирургия глаза" в 1986 году предложена новая агмиглаукоыатсзная операция - непронлкающая глубокая склэрэкто-мия с кодлагенопласгияой ! В.И.Козлов, С.Ю.Анисимова и др. 1986 /. Предложенная методика сохраняет принцип действия непроникахщей глубокой скларэнтоши, однако в сформированное интрасклеральное лоне лоысц'иот мшлантат на основе коллагена, тем самым предуп-

ревдая смыкание интрасклералышх листков, формируются пути оттока внутриглазной жидкости, В качество ииплантатов используются прошедшие специальные виды обработки коллаген II-III типа из склеры глаз животных, а так же сополимер коллагена с мономерами акрилового ряда / Б.И.Козлов и др. I9S0 /.

В настоящее время не определены {изические свойства импла-нтатов, отсутствуют данные об уровне токсичности и ишуногенно-сти предложеннчх материалов. Не проведечч исследования реакции тканей глаза после применения ишлантатов, остается невыясненной зремя и степень резорбции ишлантатов, детально но изучен механизм действия предложенной методики.' Требуются определение показаний и противопоказаний к применению данной методики в хирургическом лечении первичной глаукомы, изучение ее оффзктивности в клинической практике. Необходима таете разработка фэрм ишлантатов, улучшающих их зкеплуатавдонныэ свойства.

Разработка перечисленных вопросов позволит внедрить в клиническую практику новый эффективный метод хирургического лечения Ьервичной открытоугольной глаукош.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ: Целью работы'явилась разработка новой патогенетически ориентированной методики хирургического лечения первичной открытоугольной глаукош - непроникающей глубокой склер-эитомии с коллагенопластикой.

Для достижегшя поставленной дели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить физические свойства и дать токсико-гигиеничес-ку5з оценку имплантатам на основе коллагена.

2. Изучить механизм действия непроникающей глубокой склер-эктомии с коллагенопластикой.

3. Исследовать в динамике эффективность непроникающей

глубокой склерэктокми с коллагенопластикой.

4. Определить показания и противопоказания к проведению нелроникающай глубокой склзрэктомии ? коллагенопластикой.

5. Выявить особенности течения послеоперационного периода. Определить частоту и характер осложнений, разработать способы их профилактики. •

6. Разработать новые форш т/.плантатов, позволяющие сокра-1цать время операции, снижать экономические затраты.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. И ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССВДОВАШ. ;

1. Впервые проведено в эксперименте комплексное изучение ишлантатов на основе коллагена. Определена степень их иммучога-нности и токсичности, изучены физические свойства и степень устойчивости к резорбции.в биологически активной среде. Полученные результаты дали полное основание для их применения в клинической практике.в хирургическом лечении глаукомы, ■

2. Впервые применен в хирургическом лечении первичной глаукомы имплантат из комбинированного материала - сополимера коллагена. V

.'-. Э. Разработан и внедрен б клинику имплантат Т-образной фо-

' '' ' (

рш. Применение его .позволяет, обходиться без дополнительной ^и-ксашш, что снижает.время проводимой операции и сокращает око-'комические- затраты.

' 4. Разработана и внедрена в клинику методика лечения пер',, вячкой открытоугольной глаукомы - непроникающая глубокая склер-.актомия с коллагенопластикой. Установлено, что в послеопераш-' окном периоде при применении ишлантата из''коллагена происходит 'гзашиа резецированного, патологически измененного участка дренаж-

систем на рыхлую соединительную ткань, в основе которой ■.'йаиат вновь образованные коллагеновые волокна. Дренажные пути

в этом случае формируются через внутреннюю пористую структуру имплантата, в дальнейшем - через вновь образованную соединительную ткань по мере резорбции имплантата.

При применении имплантатов из сополимера коллагена происходит замена резецированного патологически измененного участка дренажной системы на исскуственно созданную ткань, в основе которой содержится коллаген. Формирование дренажных путей в этом случае осуществляется через внутреннюю структуру имплантата и вдоль его поверхности по мере постепенной краевой деструкции.

При проведении непроникающей глубокой склерэктомии с кол-, лагенопластикой достигается стабильный гипотензивный о^Азкт -98$ случаев при применение сополимера и 945° при применении коллагена в отдаленном периоде наблюдения при минимальном количестве ослажнений.

АПРОБАМЯ РАБОТЫ. Основные полокекш. дассертацк-! доложены и обсуждены на 8-м сьезде офтальмолет'ов Украинской ССР / Одесса / 1990 г./, на Московском офтальмологическом обществе / 1990 г. /, ' на научно-практической конференции ШТК "Микрохирургия глаза" / Москва 1990, 1992 гг./, на 2-й научно-практической конференции МНТК "Уикрохирургия глаза" / Новосибирск 1991 г./, на научно-практической конференции по хирургическому лечению глаукомы ШГГК "Микрохирургия глаза" / Волгоград 1992 г./.

РЕАЛИЗАЦИЯ РАБОТЫ. Предложенный метод хирургического лечения первичной открытоугольной глаукомы внедрен в практику 1Ш "Микрохирургия глаза" и в его филиалах.

По результатам проведенных исследований опубликовано 4 печатные работы, получено I авторское свидетельство на изобретение, I положительное реаегае на выдачу авторского свидетельства.

С'ГШОТА И ОЗЬЕ.1 РАБОТЫ. Диссертация наложена на 143 страницах машинописи и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, указателя литературы / ,132 отечественных и 60 иностранных авторов /. Работа содержит 43 рисунка и 19 таблиц.

Исследования проводились в отделе хирургии глаукомы / за- . ведующий отделом д.м.н., В.И.Козлов / и в отделе экспериментальной хирургии и алломмнлантации / заведующий отделом к.б.н. С.Н. Багров / ШПК "Микрохирургия глаза" / генеральный директор -член-корреспондент РАН,и НШН, академик РАЕН, профессор С.Н.Федоров /. ■ '

ОС'НОВЖЕ ШШЕНШ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩТУ.

¡. I. Предложенные к применению в хирургии глаукомы импланта-ты из коллагена и сополимера коллагена соответствуют требованиям, предъявляемым к материалам для интраокулярного применения.

2. Разработанная методика хирургического лечения первичной открытоугольной глаукомн - не проникающая глубокая склерэктомия с коллагенопластикой обеспечивает стойкую нормализацию гидроди-нашки и стабильный гипотензивный вйфэит при минимальном количестве послеоперационных осложнений. , • 3. Разработанная Т-образная форма ишлантата из сополимера коллагена сокращает время проводимой операции и снижает экономические затраты.

Содержание работы. • МЗТОда И СВЫМ ИССЛЕДОВАНИЙ. Работа Бключала в себя 2 раздела : экспериментальные и клинические исследования. . В ркашриь.енталоноы разделе исследованию подвергались 2 ' : из коллагена и кз .оспалжера коллагена, раз-

' ¿лйотадше в отдело экспериментальной хирургии и аллоичгланта-

ции ШТК "Микрохирургия глаза". '

Исследования были разделе™ на подразделы:

1. Изучение Физических свойств ииплангатов.

2. изучение токсичности имплактатов.

3. Изучение ишуногенности материалов.

4. Изучение степени резорбции имплантатоз в динамике и особенности реакции тканей глаза после интрасклералькой имплантации.

Изучение физических свойств ишлантатов проведали поэтапно и включали в себя исследование влаголронииаемости, пористости и эластичности. Данные исследования ышэтали в себя и ряд ориги-нальннх методик, а тагске проводились при помощи сканирующего Микроскопа СатЬгк1ее зЬегеозсап / Великобритания /.

Дальнейшие исследования проводились по специальной программе,- разработанной в отделе экспериментальной хирургии и аллоим-плантации МНТК "Микрохирургия глаза".

Токсикологические исследования включали в себя изучение ■

I

бромируемостк, окисляемости, исследование, отклонения. рН вигяяски из материалов в опыте по сравнению с контролем, тест "живых клеток", ультрафиолетовую спектроскопию.

Иммунологические исследования проводились на. 54 белых крысах-самцах линии Вистар, после помещения ишлантатов в бедренную мышцу и включали сроки наблюдения 2,4 и 8 недель.

Изучение степени резорбции имплантатов в динамике и особенностей реакции тканей глаза после имплантации интрасклерально проводили на 18 кроликах породи пмншла и включали в себя био-шкроскопяческие и патогистологачесюс исследования / световая и электронная микроскопия /. Всем кроликам была проведена непро-

( никающаа глубокая склероктомия о применением различных импланта-тов на основе коллагена. Сроки наблюдения 2,4,12 недель.

Вопрос о, биосовместимости иыплантатов и тканей глаза решали с учетом всей совокупности данных проведенных исследований.

В клиническом разделе работы представлены результаты исследований, проведенных у 204 больных У 226 глаз / с различными стадиями первичной открыт оугольной глаукош до примененной неп-рошкающей глубокой склерэктомии с коллагенопластикой и в рая- . личные сроки после операции / от I месяца до 2,5 лет /.

Начальная стадия глаукош была на 81 глазу, развитая на Ш глазах, далеко зашедшая и терминальная на 50 глазах. Все больные в зависимости от примененного шплантата были разделены на 2 групщ; с коллагеновым имплантатоы 120 больных / 138 глаз / и с имплантатом из сополимера коллагена 84 больных / 88 глаз /.

Возраст больных колебался от 40 лет до 81 года, в среднем составлял 67,8 лет. 12-9 больных ранее перенесли 1-3 антиглауко-матозные операции. 86 пациентам операция была проведена на един-ствешшх видяирх глазах.

Для изучения эффективности предложенной методики хирурги- . ческого лечения первичной глаукомы было проведено исследование в динамике состояния зрительных функций, гидродинамики глаза и оболочек глаза до и после проведения операции.

Состояние гидродинамики глаза изучали методом алланационной тонометрии и электронной тонографии / тонографы ТНГ 6М и ТНЦ 100/.

Исследование' зрительных функций проводали при помощи кои-пьугерноЧ и свзтовсй периметрии, остроту зрения исследовали на рефракционной установке Opt-on /Германия /.

Биоьккроскопию и гониоскопкю проводили при помо1чи целевых

ламп ОрЬоп, Саг1 2е1зМепа / Германия / и гониоскопа Бойнингена до и после операции в различные сроки наблюдения.

Состояние оболочек глаяа после операции исследовали на аппарате Ш1газсап-200 / США. / с фоторегистрашей результатов.

Состояние зрительного нерва исследовали при помощи прямой и обратной офтальмоскопии.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ.

Экспериментальные исследования. Исходя из анализа причин развития избыточного рубцевания при применении ишлантатов выделены основные качества материалов, влияющих на процессы воспалительной реакции тканей и рубцевания:

1. Влагопроницаемость. Основной смысл хирургического лечения глаукомы заключается в отведении избытка внутриглазной жидкости из глаза. При этом структура имплантата не должна быть препятствием тону жидкости и обеспечивать ее отток.

2. Эластичность. При пульсации глазного яблока, а также при движении глаза возникахтие колебательные движения импланта-та должны полностью соответствовать колебательной движениям склеры, в противном случае создаются условия для постепенной дислокации имплантата.

3. Соответствие размеров и ^ормы имплантата с размерами хирургического разреза. Толщина имплантата не должна превышать толщину склеры.

4. Устойчивость к резорбции. Если имплантат резорбируется, его функции прекращаются.

5. Отсутствие ишукогеннссги. Иммуногенность имплантата обуславливает развитие и уровень воспалительной реакции окружающих тканей.

6. Отсутствие токсичности. Токсическое.воздействие имплан-тата на окружающие ткани вызывает гибель окружающие клеток с развитием воспалительной реакции. . . 1

Для успешного применения в хирургии глаукомы в ишлантатах на основе коллагена долины сочетаться воедино все перечисленные качества. Несоответствие даже по одноцу из параметров ведет к отрицательному результату.

• Влагопроницаеыость имплантатов должна обеспечивать минимальный отток внутриглазной жидкости из полости глаза, в средней -0,002 ш.куб./мин. / А.П.Нестеров 1982 /. Для коллагенового им-плактата эта величина составила 0,0126 мм.куб./мин., для шплан-тата из сополимера коллагена 0,0007 ш.куб./шн. Однако в опыте исследовали только внутриструктурную проницаемость без учета пристеночной ^¡льтрах^ш. Эти два вида фильтрации всегда действует вместе, Еывод о фильтрационной способности ишлантатов решал' ся по совокупности результатов всех опытов.

В гидратировашом состоянии у имплантатов из коллагена и сополимера коллагена выявлены хорошие эластичные качества, позволяйте легдю маницулировать имплантатами во время операции. Посла ннтрасклерального помещения имплантаты способны осуществлять микроколебательные движения в такт пульсовнм движениям склеры. Данное обстоятельство позволяет .избегать тенденции к дислокации ишлантатов, исключается патологическое давление на ткани глаза, способное вызвать гибель клеток окружающих тканей.

Токсико-гигиеническая оценка имплантатов носила комплексный характер.и в результате проведенных исследований ни в одном из тестов, независимо от вида илплантатов не было выявлено превышения предельно допустимых величин / табл. 1./,

Таблица I

Изучение токсичности шплантатов на основе коллагена

Материал

Тесты

Броииру- Окисляем Тест Ультрафиолетовая рН емость мость _ "лшвых_ спектроскопия

иг брома мг 0? на на I литр I литр .

»»2«»" 1200 нм | 210 гаг

пороговые значения

±0,20 1,0 2,0 80 - 100 0,150 0,100

Коллаген -0,04 0,8 1,4 ■ 100 0,146 0,100

Сополимер коллагена -0,04 0,9 1.2 100 0,150 0,100

При исследовании иммуногенности имплантатов после статистической обработки данных не было выявлено достоверна различия в опыте по сравнении с контролем. Контролем служила группа, в которой была нанесена операционная травма, но не имплантирован материал.

Изучение особенностей реактши тканей глаза кроликов .после интрасклеральной имплантации при биошкроскотми выявило аре активное течение в послеоперационном периоде во всех сроках наблюдения, независимо от вида импяантата. Воспалительная реакция полностью купировалась в течение 3-4 недель. Существенных различий по сравнении с контролем / непроникащая глубокая склер-эктомия без имплантации / не било выявлено. _

При изучении клеточной реакши при помощи световой и электронной микроскопии клеточный состав был представлен недифференцированными формами фибробластов и единичными макрофагами на протяжение всего срока наблюдения, независимо от вида имплаотата.

( Проведенные исследования показали хорошую ¿несовместимость имплантатов из коллагена и из согошшзра коллагена с тканями глаза. Виосовмесгиыость представленных имплантатов обусловлена во многом исходными качествами коллагена, взятого за основу. После предварительной очистки производится расщеплеЕше молекул коллагена донорской склеры, в последующем - тщательная очистка при помощи специальных видов обработки. Уже поело этого осуществляется радиационная сшивка коллагеновых фибрилл. В результате появляется материал лишенный токсичности и имдуногенности.

Особенностью сополимера коллагена является его уникальная структура, представляющая собой гра£я-блок сополимера, коллагена с ограниченно набухающими мономерами акрилового ряда. Внсокая степень образования трехмерной сетчатой структуры определяет перекрытие активных связей мономера молекулами коллагена. £ер-' шнтативная устойчивость сополимера определяется высокой степенью дополнительных меж- и внутримолекулярных связей в структуре. сополимера, приводящих к резкому увеличению фактора стерического затруднения для молекулы фермента. Такой материал обладает одновременно характеристиками полимера и белка, которые не вступают в противоречие друг с другом.

Наблюдение за степенью резорбции имплантатов в динамике • выявило достаточно быструю резорбцию кодлагенового имплантата и проявилось в виде постепенной резорбции коллагена с последующим замещением рыхлой соединительной тканью в течение 1-2 месяцев. Однако в клинике постоянный ток внутриглазной жидкости через ишлантат препятствует активному йибробластическо!лу воздействию на коллаген, увеличивая вреш резорбции. По мере заме-арния тшантата происходит формирование соединительнотканного

каркаса вновь образованных дренажных путей.

Резорбция игтлантата из сополимера коллагена происходит значительнее медленнее и проявляется в виде частичной краевой деструкции в конце срока наблюдения. При атом в месте деструкции происходит образование полости между имплантатом и тканями глаза. Эта полость является дополнительным источником для фильтрации внутриглазной жидкости.

Полученнне результаты дали полное основание для клинического применения имплантатов на основе коллагена в хирургическом лечении глаукомы.

Клинические исследования. Непроникающая глубокая склерэк-томия / НГСЭ / проводится без вокротия передней камеры глаяа и иридэктомии, фильтрация внутриглазной жидкости осуществляется через трабенулу и лимбальный край десцеметовой оболочки / С.Н. Федоров, В.И.Козлов, Н.Т .Тимошина и др. 1989 г. /. Это сохраняет -физиологический состав и механизм циркуляции внутриглазной жидкости, химический состав камерной влаги. Осложнения при проведении НГСЭ крайне редки. Гипотония в раннем' послеоперационном периоде отмечается у 74, гифема - у 1,б5<, отслойка сосудистой оболочки - у 2% больных.

Во время проведенных НГСЭ с коллагенопластикой V всех больных была достигнута устойчивая фильтрация внутриглазной жидкости через деоцеметову мембрану. Проблем с укладкой и фиксацией и«п-лантатов не возникало. Следует отметить, что Т-образнин импла.ч-тат из сополимера коллагена не требует дополнительной ф'.ксагг/и к слоям склеры, что сокращает время проводимой операции, ведет к сгагаешда экономических затрат на операцию. В послеоперационном периоде не было отмечено каких-либо суцествегапгх различий

- -М _

между душами. На следущрй после операции день развивалась воспалительная реакция коныонктшвы в виде незначительного .отека и гиперемии. Воспалительная реакция: сохранялась в среднем в течение 2-х недель и не превышала Физиологического адаптационного уровня, затем постепенно уменьшалась и полностью купировалась. В большинстве случаев в первые дни формировалась умеренная разлитая фильтрационная подушечка, которая постепенно становилась плоской в течение месяца после операнда. Гониоскопичесиая картина не выявляла .каких-либо существенных изменений. Угол передней камеры оставался открытым, зона проведенной операции четко кон-турировалась в виде голупрозрачного участка прямоугольной или телевидной $орш. Блокада, зоны операции корнем радужки нз было.

Иыллантат из коллагена полностью перекрывался поверхностным листком склеры и не был доступен визуальному контролю, однако можно было отметить незначительную деформацию поверхностного листка склеры.

йюлантат из сополимера коллагена так же находился под поверхностным листком склеры, по краям его выступала опррная часть имплантата. Смещений имплантатов в обеих группах на выявлено.

В результате проведения НГСЗ с коллагенспластикой нормализация офгальыотонуса достигнута'у 10056 больных / рис. 1,2 (, Средний уровень внутриглазного давления снизился с 36,0 + 2,6 до 15,2 ± 2,2 ш.рт.ст. при увеличении коэффициента легкости оттока в среднем в 3 раза / с 0,10 до 0,28 Коэффициент Веккера снизился с 340 ± 20 до 50 ± ?. Уровень истинного внутриглазного давления снизился с 51,2 ± 1,6 до 14,6 ± 2,0 мм.рт.ст.

Послеоперационные осложнения были минимальны. На б глазах / 2,6/' / в первые дни отмечали гипотонию, при этом глубина пе-

редней камера га менялась,. вхогра^ические исследования выявили отслойку сосудистой оболочки / ООО /, которая тлела плоскостной характер и ее величина не превышала 1,0 - 1,5 ш. Для лечении ОСО применялась консервативная терапия, которая заключалась в субконьхштивальных инъекциях дексазона 0,3 мл и Iраствора кофеина 0,2 ют. При повторных эхографтаеских исследованиях через 3-4 дня ОСО не определялась и внутриглазное давление приходило в норму.

Bio. I.

Динамика стабилизации гидродинамики с применением коллагена

%

iao то ьо во

40

ао о

i иьсяц 1 год 2.5 года

О Начальна« стада* ES) Раавитыг стоди*

ll~J Typ«, ц далекаэвизедед

Расхождение коньшктивальной раны с развитием наружной фильтрации отмечали на 4-х глазах / 1,74 /. Для лечения пот^збо-валось дополшггельное применение инстилля^й геля солкосер.чл^, в течете 4-5 дней была достигнута полная адаптация' кра<?Е раня. Других осложнений в послеоперационном периоде эа^Зкксирешена не было.

К _

Ни в одном случае для лечения осложнений не потребовалось дополнительного оперативного лечения, Срок нахождения в стащо-наре сосгавил в среднем 3 дня, медикаментозное лечение в послеоперационном периоде минимальное.

Рис. 2.

Динамика стабилизации гидродинамики ^ с применением сополимера

Г 1 Нзчаяьнгч стадия

[ ! и д&лско^ащедш

Разсктм сг гдта

Сравнивая данные' авторов о течение послеоперационного периода после НГСЭ / С.Н.Федоров, В.И.Козлов, Н.Т.Тимошшна и др. 1989 г. / с собственными результатами, можно сделать, заключение об отсутствии существенных различий в.характере послеоперационного периода НГСЭ и НГСЭ с коллагеногшастикой. Послеоперационный период характеризуется стабильным гипотензивным эффектом, спокойным теченизм, минимальным количеством осложнений. Все это сядете льет лует о хорошей биосовместимости применениях импланта-тов с тканями глаза, формировании устойчивых путей оттока внут-

риглазной жидкости через новую дренажную систему, сформированную з результате операции.

Отдаленные результаты. В отдаленном периоде наблюдения стабилизация гидродинамики через I год при применении шпланта-тов из коллагена достигнута в случаев, через 2,5 года стабильная гидродинамика отмечена в случаев / рис. I /, Внутриглазное давление в среднем составляло через I год 21,7 + Й через 2,5 года было на уровне 22,9 + 2,5 ш.рт.ст. / pic. 3 /. Коэффициент легкости оттока повысился по сравнении с исходным уровнем и через I год составлял 0,24 ± 0,03; через 2,5 года был на уровне 0,23 ± 0,04 мм.куб./мин./мм.рт.ст. Коэффициент Беккера снизился по сравнению с исходным уровнем, через I год составлял 53 ± II; через 2,5 года 66 t 8.

Рис. 3.

Динамика изменения уровня ВГД

40 35 30 25 30 15 10

5

а

До операции 1 ыьсац 1 год Л.5

Время

— Сополимер - — Каллиоп :

ВГД ( vtu рт ,г:т.)

3 болькюм / 2% / через I год после операции и 4 / 2,/ больным через 2,5 года потребовалось проведение лазерной десца-метогониопунктурн / ДТП /, в результате чего была достигнута нормализация, гидродинамики. Это свидетельствует о наличии ангу-лярного блока оттоку внутриглазной жидкости, при этом дренажные пути оставались дееспособными. В 4-х / 2,9« / случаях через 2,5 года после операции потребовалось проведение повторной НГСЗ с коллагенопластикой,

Визуально на месте проведенной операции отмечалась легкая пастозность коньюктюэы, определить состояние кшлангата не представлялось возможным.

В отдаленном периоде наблюдения при применении имплантатов из сополимера коллагена стабилизация гидродинамики достигла через 1 год после операция в 95,5^ случаев, через 2,5 года - в 98?£ случаев, 1 рис. 2./. Средний уровень внутриглазного давлешя через I год после операции был на уровне 19,7 + 2,2; через 2,5 года - 22,1 ± 2,6 мм.рт.ст. / рис. Я./. Коэффициент легкости оттока через 1 год после операции был на уровне 0,25 ± 0,03; через 2,5 года - 0,22 £ 0,02 км.куб. /мин. /мм.рт.ст. Коэффициент Беккера через I год был на уровне 59 ± 6; через 2,5 года составил 80+Ю.

4 больным / 4,7% / через I год и 2 больным / 2,34 / через 2,5 года после операции проведена лазерная Д[И в связи с повышением выше норма уровня внутриглазного давления, у всех достигнута нормализация гидродинамики. Это свидетельствует о сохранности шграскязральньк путей оттока после снятия ангулярного блока.

Визуально в касте проведенной операции через I год после операции определялось опорное тлечо ишшантага без видимой склон-

ности к резорбции. Через 2,5 года в некоторых случаях визуально можно бшто наблюдать опорное плечо имллантата, рабочая часть имплантата бнла скрыта под склеральным листком.

Снижение остроты зрения в обеих группах происходило в основном на глазах с уке имеющейся катарактой за счет ее прогрессировать. В большинстве случаев на этих глазах ранее была проведена антиглаукоматозная операция проникающего типа.

Таким образом клинические результаты проведениях исследований не вступают в противоречие с результатам! эксперимент алый* исследований, а только подтверждают их. Физические и токсиво-гигиенические свойства в представленных имплантагах поззолявт применять имплантатн на основе коллагена в хирургическом лечении глауком«, обеспечивая при этом формирование устойчивых дренажных путей. Сочетание непротгкащей глубокой склерэкгомии с коллаге-нопластикой ведет к стойкой стабилизации гидродинашки, снижению количества осложнений, сопровождается минимальной травматизацией тканей глаза, не требует дополнительного микроинструментария. Эти операции с успехом могут быть применены в качестве повторной антиглаук о мат о зной операции, их применение актуально на единственно видящем глазу. Благодаря своей технологичности и отработанной методике данные операции могут быть широко растиражированы и применяться во всех офтальмологических стационарах.

Показания и противопоказания к проведению НГСЭ с коллаге-нопластикой.

Показание?« к проведению операции является наличие оикр^о-угольной первичной главка« с нарушением гидродинь-.'/чки гла :а,. сопровождающееся поэышенмеа ануяркглавяого дсш:^>ся.

В результате коллагекошшстшад происходит замена патологически измененного участка дренажной системы глаза на вновь образованную соединительнотканную дренажную систему или роль этой система выполняет имллантат из сополимера. Это обстоятельство и определяет длительное функционирование вновь образованных путей оттока внутриглазной жидкости. Поэтому актуальным является применение ИГСЭ с коллагенопластикой в качестве повторной антиглауко-. матозной операции.

Минимальное количество послеоперационных осложнений и стабильный гипотензивный еффект, присущие данной операции,- имеет особую значимость при хирургическом вмешательстве на единственных видшфк глазах,а также при проведении операции в амбулаторных. условиях. Следует также проводить НГСЭ с коллагёнопластикой особенно лицам пожилого возраста, нуждающимся в постороннем уходе, с мишмальнчда возможностями для регулярного наблюдения у офтальмологов в виду достаточной надежности операции и стабильного гипотензивного эффекта.

. Противопоказаниями для проведения НГСЗ с коллагенопласти-кой является закрытоугольная глаукома, а также некоторые видн втсркчнок глаукомы, при которых страдает дренажная зона угла передней камеры глаза. Не рекомендуется проведение стой операции при воспалительных заболеваниям глаза и при злокачественной глаукоме.

йЛ!ОДЫ:

I. Разработан новый эффективный патогенетически ориентированный метод хкрургаческого лечения первичной открнтоугольной глаукомы, ошштюз?п1ся в проведен« нэпроникавдей глубокой

склерактемки с воллагенопяасгакой шпрасклеральннх дренажных путей.

2. ЗДяические и токсико-гигианшескиа свойства имплантатов на основе коллагена полностью отвечают требованиям, предъявлявши к материалам для интраокулярного применения, обладают необходимой суммой качеств для'успешного применения в хирургии гла-укош,

3. В результате проведения непроникающей глубокой склерак-тоыии с коллагенопластшсой при применении имплантатов из коллагена происходит замена резецированного патологически измененного участка дренажной системы глаза на рыхлую соединительную ткань, в основе которой лежат вновь, образованные ноллагеновые волокна. Дренажные пути в этом случае формируются через внутреннюю пористую структуру имплантата, в дальнейшем - через вновь образовашшй соеданительнотнанный каркас по мере резорбиии имплантата.

При использовании имплантатов из сополимера коллагена происходит замена резецированного патологически измененного участка дренажной системы глаза на исскуственко созданную ткань, в основа которой лежит коллаген, формирование дренажных путей при этом осуществляется через внутренние структуры имплантата и вдоль его поверхности по ызре постепенной краевой деструкции.

4. На основании проведенных исследований установлено, что непроникашцая глубокая склерэктошш с коллагенопластшсой обеспечивает стабильный гипотензивный эффект в отдаленном период наблюдения: в при применении сополимера и в 94>£ при применеюи коллагенового имплантата.

5. Непроникаюпсую глубокую склерэктоши с коллагенопл&сти-кой целесообразно проводить на единственно видящем глазу; ь к&-

чествэ повторной антиглаукоматозной операции, а также в амбулаторных условиях.

6. Бри проведении непрошшающей глубокой склерэктомии с коллагенопласгикой отмечается минимальное количество осложнений при выраженном гипотензивном эффекте.

Предложенный метод хирургического лечения первичной откры-тоугольной глаукомы соответствует основным требованиям, предъявляемым к антиглаукоматозным операциям: обеспечивают гипотензивный эффект длительный период времени при минимальном количестве осложнений. >

Проведенное лечение оказалось наиболее эффзктивньш у больных с начальнчш стадиями глаукомы, что подтверждает целесообразность его применения на ранних стадиях заболевания.

Список работ, опубликованных по теме диссертации,

1. На проникающие антиглаукоматозные операции.//В. Й. Козлов.

Е Т. Тимошкина, ЕЕЕрескин, A. B. Попов, К.В. Шршян, Т. В. Соколовская, В. Б. Могилевцев, О. И. Пронина / Тезисы докладов восьмого съезда офтальмологов Украинской ССР. - Одесса, 1990 - с. 366-367.

2. Непроникаюшая глубокая склерэктомия с применением колла-геновых дренажей. // Е В. Мог.илевцев, В. И. Козлов. / Вопросы диагностики и лечения глазных заболеваний - Тезисы докладов 2-й научно-практической конференции - Новосибирск, 1990 - с. 57-59.

3. Непроникакздая глубокая склерэктомия с коллагенопласти-кой. /У В. И. Козлов, С. Е Багров, С. Ю. Аниеимова, А. Е Осипов, В. В. Мо-гидевцев. / .Офгадьмохирургия - N 3, 1990 - с. 44-46.

' 4. Устройство для антиглаукоматозных операций. //В. И. Козлое, Т. Е. Козлоьа; С. Н. Багров, А. Е Осипов, В. R Могклевцев, Т. В. Соколовская. / Новое в офтальмологии - Вып. 3, октябрь 199" - с. 33.

5. Устройство для антигдаукоматозных операций. // В. И. Козлов, Т. В. Козлова, С. Н Багров, А. Е Осипов, В. Е Могилевцев, Т. Е Соколовская. / Авторское свидетельство N 1718913.

6. Дренаж для антиглаукоматозных операций. // В. И. Козлов, Е В. Могилевцев. / Заявка на изобретение N 4819149 от 28.04.90., решение о выдаче патента от 18.04.91.