Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Операция вискоканалостомия у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой

На правах рукописи

ШЕУДЖЕН Сайда Джамботовна

ОПЕРАЦИЯ ВИСКОКАНАЛОСТОМИЯ У ПАЦИЕНТОВ С ПЕРВИЧНОЙ ОТКРЫТОУГОЛЬНОЙ ГЛАУКОМОЙ

14.00.08 - Глазные болезни

Автореферат иа соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2007

003068275

Работа выполнена в ГОУ ВПО «РГМУ РосЗдрава», кафедра офтальмологии педиатрического факультета

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, член-корреспондент РАМН, профессор Сидоренко Евгений Иванович.

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор

Кочергин Сергей Александрович Доктор медицинских наук, профессор Душин Николай Васильевич.

Ведущее учреждение:

Научно-исследовательский институт глазных болезней РАМН

Защита состоится </'7у> I 2007 года в « на заседании

диссертационного совета Д.208.071.03. в ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава» по адресу: 123995 г. Москва, ул. Баррикадная, д. 2/1.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава» (125445, г. Москва, ул. Беломорская, д. 19).

Автореферат разослан «

2007 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Мосин И.М.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Проблема профилактики слепоты от глаукомы остается актуальной, несмотря на развитие офтальмологии в течение последних десятилетий. Глаукома занимает одно из ведущих мест в структуре слепоты и инвалидности по зрению. По сведениям банка ВОЗ, глаукома как причина слепоты по континентам, странам и территориям мира составляет от 0,6 % в некоторых странах Африки до 33% в Бразилии, Норвегии и др. По данным Нестерова Н.П.,2000, Либман Е.С., 2005, частота слепоты от глаукомы в нашей стране устойчиво держится на уровне 14-15% от общего числа всех слепых. В структуре инвалидности по зрению глаукома занимает второе место (21,6%) после травм глаза.

В настоящее время более 60 млн. человек па нашей планете больны глаукомой (Quigley H.A., 1996). В индустриально развитых странах это вторая по частоте причина неизлечимой слепоты и инвалидности по зрению (по данным ВОЗ, 2002 г.).

В России ежегодно число больных глаукомой увеличивается примерно на 60 тыс. человек. Поэтому проблема эффективного лечения глаукомы остается одной из наиболее актуальных, важных и сложных в современной офтальмологии.

В настоящее время необходимость и целесообразность хирургического лечения глаукомы признана большинством отечественных и зарубежных офтальмологов.

Основные требования, предъявляемые к современным антиглаукоматозным операциям - стойкая нормализация офтальмотонуса, стабилизация зрительных функций при минимальном риске осложнений. Этим требованиям соответствуют операции непроникающего типа, которые проводятся без вскрытия передней камеры глаза (М.М, Краснов, 1962 г., А.П, Нестеров, Ю.Е.Батманов, 1977 г., Б.Н. Алексеев, 1978 г., J. Yeyer, 1998 г. и др.). Однако эффективность операций непроникающего типа снижается в позднем послеоперационном периоде до 40-55% из-за рубцевания в зоне вновь сформированных путей.

Задача сохранить гипотензивный эффект, достигнутый в результате операции, на более длительный период, может быть

решена с помощью вискоканалостомии - интраканальной непроникающей хирургии с применепием вискоматериалов.

Поиск путей оптимизации хирургии глаукомы постоянно продолжается, хотя лечение этого серьезнейшего заболевания, потенциально ведущего к слепоте, по-прежнему остается одной из важнейших проблем офтальмологии.

Цель исследования

Повысить эффективность хирургического лечения первичной открытоугольной глаукомы и снизить количество операционных осложнений.

Задачи исследования

1. Изучить эффективность операции синустрабекулэктомии при открытоугольной глаукоме (1 группа контроля).

2. Исследовать результаты непроникающей глубокой склерэктомии при открытоугольной глаукоме (2 группа пациентов)

3. Изучить эффективность операции вискоканалостомии при открытоугольной глаукоме (3 группа).

4. Разработать наиболее рациональную технику непроникающей операции при открытоугольной глаукоме и сформулировать рекомендации по проведению этапов операции. Изучить эффективность разработанной нами модификации непроникающей вискоканалостомии (4 группа пациентов).

5. Провести сравнительное исследование эффективности четырех видов хирургического лечения открытоугольной глаукомы.

6. Разработать патогенетически ориентированный подход к выбору хирургического вмешательства при первичной открытоугольной глаукоме.

7. Определить показания и противопоказания к модифицированной нами операции вискоканалостомия.

Научная новизна

1. Разработана улучшенная модификация операции вискоканалостомия (заявка о выдаче патента на изобретение № 2005138173/14(042622).

2. Определены показания и противопоказания к разработанной нами модификации операции.

3. Изучена эффективность различных видов хирургического лечения глаукомы в отдаленном послеоперационном периоде.

4. Разработан патогенетически ориентированный подход к выбору хирургического лечения открытоугольной глаукомы.

Основные положения, выносимые на защиту

■ Операции непроникающего типа при глаукоме обеспечивают нормализацию офтальмотонуса при минимальном риске осложнений.

■ Разработанная модификация операции вискоканалостомии позволяет добиться более стойкой нормализации офтальмотонуса за счет снижения травматичности операции, изменения конфигурации склерального ложа, лоскута и применения вискоматериала Гиалон.

■ Предложенный патогенетически ориентированный интраоперационный подход к выбору метода вмешательства позволяет повысить эффективность операции при некомпенсированной первичной глаукоме.

Практическая значимость

■ В клиническую практику предложена новая модификация непроникающей операции, сочетающая преимущества непроникающей глубокой склерэктомии и вискоканалостомии, но с меньшим количеством интра- и послеоперационных осложнений.

■ Разработан патогенетически ориентированный инраоперационный подход к выбору хирургического лечения открытоугольной глаукомы.

■ Предложенная модификация вискокапалостомия может быть рекомендована к практическому применению в стационарах больниц и стационарах одного дня.

■ Данная методика позволяет сократить пребывания пациента в стационаре или проводить операции амбулаторно.

Внедрение в практику. Операция внедрена в отделении микрохирургии глаза Адыгейской республиканской клинической больницы, в офтальмологической клинике ООО «Эксимер» г. Майкопа, в ВЦПГХ г. Уфы, в отделениях микрохирургии глаза №№ 7,12 ДРКБ г. Москвы.

Апробация работы. Результаты исследований доложены на заседании кафедры глазных болезней педиатрического факультета

РГМУ 26 декабря 2005 г., Адыгейского республиканского общества офтальмологов 19 декабря 2005 г..

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 5 печатных работ, получена одна заявка о выдаче патента на изобретение.

Структура и объем диссертации. Работа изложена на 104 страницах машинописного текста, содержит 17 таблиц и 32 рисунка. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, глав собственных наблюдений и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Библиография включает 192 источника, из них 113 отечествештых и 79 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Исследование остроты зрения проводили без коррекции и с коррекцией пробными очковыми линзами.

Поле зрения исследовали на проекционном периметре ПРП-60 с интервалом в 45 градусов, суммируя величины по 8 меридианам.

Тонометрия производилась с помощью тонометра Маклакова весом 10 г. Основные гидродипамические показатели определяли методом электронной тонографии с использованием тонографа ТНЦ 100

Биомикроскопшо и гониоскопию проводили на щелевой лампе фирмы «ОрШп» (Германия).

Гониоскопию проводили с целью исследования структур угла передней камеры (УПК) при помощи четырехзеркального гониоскопа Бойнингена при 18-кратном увеличении щелевой лампы фирмы «Ори>п» (Германия). Оценивали результат по Нестерову А.П. (1974 г.)

Офтальмоскопию выполняли при помощи офтальмоскопа «Ор1оп» (Германия) в прямом виде.

Ультразвуковое исследование (А-метод) - определяли величину передне-задней оси, состояние оболочек на приборе ТОМЕУ 1Л)-6000.

б

Пациенты допускались к операции после стандартного обследования у специалистов и прохождения общепринятых клинико-лабораторных исследований.

Обследовано и прооперированно 479 пациента с о/у глаукомой (529 глаз). Женщин было 259 (54,05%), мужчин - 220 (45,95%). Возраст больных варьировал от 43 до 78 лет, средний возраст больных 57±5. Давность заболевания составила от нескольких месяцев до 19 лет. Срок наблюдения после операции составил от 24 до 30 месяцев.

Выделены 4 группы пациентов: 1 группа - пациенты, прооперированные по поводу ПОУГ методом синустрабекулэктомия 70 глаз (57 человек), вторая группа - пациенты, прооперированные методом непроникающей глубокой склерэктомии - 354 глаз (321 человек), третья группа - пациенты, прооперированные методом вискоканалостомия - 35 глаз (31 человека); 4 группа - 70 глаз (70 пациентов), прооперированные по нашей модифицированной методике вискоканалостомии. Всего прооперировано 479 человек (529 глаз).

При статистической обработке вычислялись: средняя арифметическая величина сгруппированного ряда (М), среднее квадратичное отклонение (5), при известном числе наблюдений (п). При оценке существенности различий между средними величинами определялся коэффициент достоверности (р) по критериям Стьюдента (t).

Непосредственные вычисления производились на IBM совместимом компьютере с использованием программ «Microsoft Exel» «Biostat».

Результаты оперативного лечения

Характеристика 1 группы больных и анализ результатов синустрабекулэктомии

« Острота зрения до операции составляла от 1,0 до 0,7 в 14 глазах; от 0,7 до 0,5 в 14 глазах; 0,4-0,1 в 8 случаях; 0,09-0,04 отмечена в И глазах; 0,04 и ниже в 23. Средняя острота зрения 0,3+0,04.

* I стадия глаукомы была у 10 человек (10 глаз); II стадия заболевания - в 26 глазах; Ш стадия - у 23; IV стадия глаукомы - в И глазах. Суммарно границы полей зрения по 8 меридианам составили в среднем 321°±2^°,

• По уровню ВГД: глаукома с уровнем «а» не наблюдалась; с уровнем «в» в 30 случаях (42,86%); «с» - а 40 глазах (57,14%). Средняя величина ВГД составила 32,7±0,64 шш

В группе с синустрабекулэктомией компенсация ВГД (уровень ВГД 19,7±0,4 от 16 мм Нё до 21 мм достигнута и сохранялась в течение 24 месяца после операции в 49 случаях (70%). Результаты синустрабекулэктомии представлены на рисунке 1.

Рис. 1. Результаты сш ¡у страбе кую ктомин.

Повышение остроты зрения в этой группе отмечено в 22 глазах, расширение границ нолей зрения наступило в 16 глазах. Послеоперационные осложнения отмечеггы в 34 глазах (48%): гифема в 10 глазах, отслойка сосудистой в 6 случаях, катаракта в 14 случаях, рецидив повышения ВГД отмечен у 4 пациентов.

компенсация

ВГД

количество

осложнении

Характеристика 2 группы больны и анализ результатов непроникающей глубокой склсрэктомин

■ Острота зрения до операции составляла от 1,0 до 0,7 в 181 глазу (51%); от 0,7 до 0,5 в 81 (23%) глазу; от 0,4 до ОД - в 53 (15%) случаях; от 0,09 до 0,04 - в 28 глазах (8%); от 0,04 и ниже в 11 (3%) случаях. Средняя острота зрения до операции составила 0,42±0,05.

■ CI стадией глаукомы прооперировано 127 глаз (36%); во II стадии заболевания - 149 глаз (42%); в Ш стадии - 78 глаз (22%). Суммарно границы полей зрения по 8 меридианам в среднем составили 432°±56°.

■ По уровню ВГД: с уровнем давления «а» было 4 глаза (14%) случая; с уровнем «в» - 188 (53%) случая; с давлением на уровне «с» -152 (43%) случая. Средняя величина ВГД была 31,7+0,7 mm Hg.

После операции достигнута компенсация ВГД 20+0,48 мм рт ст (от 16 до 21 мм рт ст), сохранялась в течение 24 месяцев в 212 случаях (60%). Повышение остроты зрения отмечено в 166 глазах (47%). Расширение полей - у 110 пациентов (31%). Осложнения возникли в 29% случаях: 34 случая гифемы (10,2%), цилиохориоидальная отслойка (1,1%) в 3 глазах, развитие катаракты в 27 случаях (7,63%), рецидив повышения ВГД (10,7%). Повторная операция потребовалась на 25 глазах, еще 5 пациентов были направлены на лазерную иридотомию, 8 пациентам подобран режим гипотензивных препаратов. Результаты непроникающей глубокой склерэктомии представлены на рисунке 2.

количество осложнений

Рис. 2. Результаты непроникающей глубокой склерэктомин.

Характеристика 3 группы больных и анализ результатов вискоканалосгомии

■ Средняя острота зрения составила 0,58±0,05. От 1,0 до 0,7 в 17 глазах (48,6%); от 0,7 до 0,5 у 8 человек (22,9%); 0,4-0,1 в 5 глазах (14,3%); 0,09 до 0,04 отмечена в 3 (8,6%) случаях; 0,04 и ниже - е 2 (5,6%) случаях.

» I стадая заболевания отмечена в 12 глазах (34,3%); II стадия глаукомы - в 16 глазах (45,7%); 111 стадия - в 7 глазах (20%). Суммарно границы нолей зрения по 8 меридианам в составили в среднем 426°+19°.

■ По уровню ВГД: нормотензивная глаукома с уровнем «а» была в 3 глазах; с уровнем «в» в 18 случаях; на уровне «с» - в 14 случаях. Средняя величина ВГД составила 29,4±0,9 шш

Нормализация ВГ'Д в среднем 19,5±0,37 (уровень от 14 до 21 мм рт ст) достигнута в 23 случаях (66%). У 9 пациентов ВГ'Д - в пределах от 23 до 26 мм рт ст. Для достижения уровня «давления цели» назначен 1 раз в сутки ксалатан, при этом режиме ВГД оставалось на уровне от 17 до 22 мм рт ст. Рецидив подъема ВГД выше 27 мм рт.ст.

у 3 пациентов (8,6%) потребовал повторного оперативного вмешательства. Повышение остроты зрения после операции наблюдалось у 28 пациентов (80%), расширение границ полей зрения в 66% случаях (у 23 больных). Результаты вискоканалостомии нредставлепы на рисунке 3.

компенсация

ВГД количество

осложнений

Рис. 3. Результаты вискоканалостомии.

Зафиксировано 3 случая гифемы, развитие катаракты отмечено в 2 случаях.

Эффективность операции в трех группах различная -гипотензивный эффект сохраняется через 24 месяца в группе с синуеграбекулэктомией в 70%, в группе с непроникающей глубокой в 60%, в группе с вискоканалостомией лишь в 65,71 %,

Улучшение остроты зрения наблюдалось у большего количества пациентов в группе с вискоканалостомией, Новышетгие остроты зрения после операции в группе пациентов, прооперированных методом синустрабекулэктомия отмечено в 31% случаев, в группе с непроникающей глубокой склерэктомией в 47% и в группе с вискоканалостомией в 80%.

Расширение суммарных границ зрения в позднем послеоперационном периоде после синустрабекулзктомии

и

наблюдалось в 23%, после непроникающей глубокой склерэктомии в 31% и после вискоканалостомии в 66%.

Таким образом, в группе с синустрабекулэктомией осложнения отмечены в 48,6% случаев, в группе с непроникающей глубокой склерэктомией осложнения были в 29 %, в группе вискоканалостомии 23 % осложнений.

Сложность хирургической техники при выполнении одного из основных этапов операции (вскрытии Шлеммова канала и удаления остаточной роговично-склеральной ткани без перфорации десцеметовой оболочки) побудили нас разработать более рациональную модификацию непроникающей вискоканалостомии.

Влияния размера склерального лоскута на продолжительность гипотепзивпого эффекта пепроникающей операции

Для снижения травматичности операции нами предложено (заявка о выдаче патента на изобретение № 2005138173/14(042622) изменить размер выкраиваемых склеральных лоскутов, использовать более безопасную технику для избежания перфорации мембраны или вскрытия передней камеры на этапе формирования фильтрационной зоны над десцеметовой мембраной и заполнения Шлеммова канала вискоэластиком. В ходе операции добиваются медленного и постепенного снижения офтальмотонуса путем многократного выпускания небольшого количества влаги из передней камеры через тоннельный парацентез. Это необходимо для безопасного манипулирования микрошпателем во время расслаивания слоев роговицы, придания правильного направления инструменту для снижения риска кровотечения из сосудов радужной оболочки.

Изменение размеров, уменьшение высота и ширины поверхностного склерального лоскута до 3 мм привело к созданию более оптимальной геометрии субсклеральной полости с точки зрения её устойчивости как пространственной конструкции во времени, так как более тонкая крыша полости организует её большую глубину, чем в предлагаемых ранее методиках. Эта особенность в сочетании с уменьшением и фронтальных размеров самого лоскута до 3x3 мм снижает тенденцию к прогибанию, «пролапсу» и прилипанию поверхностного лоскута к глубокому.

Модификация операции вискоканалостомия

Производится местная анестезия: инсталляции 0,4% раствора инокаина, введением в субтеноново пространство 1,5 -2,0 мл 2% раствора лидокаина.

Выполняют разрез конъюнктивы у лимба параллельно ему длиной 3-3,5 мм. Этот разрез производят Г-образно (рис 4). Формируют поверхностный склеральный лоскут квадратной формы размером 3x3 мм на % -1/3 толщины склеры (рис. 5). Затем из глубоких слоев склеры выкраивают лоскут в виде равнобедренного треугольника, основанием 2,5 мм к лимбу и высотой 3 мм, при этом основание располагают к роговице. Выкраивание производят до обозначения полупрозрачных слоев склеры, оставляя на цилиарном теле только тонкий слой склеральной ткани (рис. 6). Лезвие инструмента продвигают вдоль глубоких полупрозрачных слоев склеры до обнаружения наружной стенки Шлеммова канала. Далее проводят расслаивание в сторону роговицы на глубину от 0,5 до 1,0 мм «тупо» с помощью плоского шпателя (рис. 7). Отслаивают десцеметову оболочку от вышележащих слоев роговицы до появления фильтрации через десцеметову оболочку. Затем удаляют отслоенные глубокие слои склеры и роговицы (рис. 8).

В просвет Шлеммова канала последовательно и поочередно, в каждую из сторон, производят заполнение части канала 1% раствором гиалуроновой кислоты (Неа1оп ОУ-5), медленно выдавливая ее порциями из микроканюли (рис. 9). Наружный склеральный лоскут укладывается на реконструированное склеральное ложе, края разрезов адаптируют узловыми швами.

Схема этапов операции

Рис. 4. Г-образный разрез конъюнктивы

Рис. 5. Выкраивание поверхностного лоскута склеры 3x3 мм.

Рис. 6. Выкраивание Рис. 7. Расслаивание в глубокого лоскута склеры слоях роговицы продолжают 2,5x2,5 мм. «тупо» с помощью плоского

микрошпателя.

Рис. 8. Ножницами Рис 9. В просвет Шлеммова удаляют отслоенные глубокие канала последовательно и слои склеры и роговицы. поочередно, в каждую из сторон,

вводят через микроканюлю 1% раствор гиалуроновой кислоты.

Для сравнения эффективности методик хирургического лечения некомпенсированной открытоугольной глаукомы к трем группам была добавлена 4 группа - 70 пациентов (70 глаз), прооперированные по методике предложенной нами.

Характеристика 4 группы больных и анализ результатов операции (наша модификация вискоканалостомии)

• Острота зрения до операции составляла: 1,0-0,7 в 32 глазах (45,71%); 0,7-0,5 в 22 (31,43%) глазах; 0,4-0,1 у 8 (11,43%); 0,09-0,04 у 4 пациентов (5,71%); 0,04 и ниже в 4 (5,71%) случаях. Средняя острота зрения 0,59±0,06.

• С I стадией глаукомы 28 (40%) пациентов; со II стадией 34 (48,57%); с П1 стадией 8 человека (11,43%). Суммарно границы полей зрения по 8 меридианам в среднем 413"±19"

По уровню ВГД: «а» - 8 (11,43%) случая; «в» - 38 (54,28%); «с» - 24 (34,29%) случаев. Средняя величина ВГД 29,7±0,81 тт Щ.

Эффективность операции равна 86%, уровень ВГД от 16 до 22 мм рт ст у 60 пациентов. Повышение остроты зрения отмечено у 54 человек (77%). Расширение границ полей зрения наступило в 50 случаях (71%). До операции суммарно по меридианам поля зрения 413°±19°, после 429°±20°. Результаты модификации вискоканалостомии представлены на рисунке 10.

компенсация ВГД

количество осложнении

Рис. 10. Результаты нашей модификации вискоканапостомии.

]послеоперационные осложнения отмечены у 8 пациентов (11,4%): 4 случая гифемы, в 2-х случаях имело место прогрессировать катаракты, в двух случаях зафиксирован подъем ВГД я пациенты были прооперированы повторно. Отсутствует отслойка сосудистой оболочки в группе с в ис ко кан ал остом ней и модификацией этой методики.

Отдаленные результаты

Наблюдение 479 пациентов (529 глаз) продолжалось 24 — 30 месяцев.

Таблица 1.

Сравнительная характеристика 4 групп по уровню ВГД, остроте зрения, полям, осложнениям через 24 месяца после операции.

СТЭК НГСЭ ВИСКО мода 1Ф

Кол- во глаз % Кол- !% во глаз I Кол- во глаз % Кол- во глаз %

Компенсация ВГД 49 70% 212 60% 23 1 66% 60 86%

Улучшение остроты зрения 22 31% 166 47% 28 80% 54 77%

¡Расширение границ полей зрения 16 23% ПО 31% 23 66% 50 71%

Кол-во осложнений 34 49% 103 29% 8 23% 8 11% _

Компенсация ВГД в группах после различных операций через 24 представлена на рис. 11.

МОДИФ

Рис. 11. Компенсация ВГД в I рун пах, прооперированных различными методами в отдаленном послеоперационном периоде.

Как видно из диаграммы компенсация ВГД после операции сохранилась и поздней послеоперационном периоде в группе пациентов, прооперированных методом синустрабехулэктомия в 70% случаев, в группе с непроникающей глубокой склерэктомией у 60% пациентов, после вискоканалостомии в 66% и после модификации вискоканалостомии в 86% случаев.

Острота зрения улучшалась или оставалась стабильной чаще у пациентов, перенесших непрон икающие вилы вмешательств (рис. 12).

МОДИФ

Рис. 12. Улучшение остроты зрения у пациентов в группах, прооперированных различными методами.

Повышение остроты зрения в группе с сину страбекуйэктомией наступило в 31% случаях, после операции непроникающая глубокая склерэктомия зрение улучшилось у 47% пациентов, после вискоканалостомии улучшилось в 80% случаев и после модифицированной вискоканалостомии в 77%.

Расширение нолей зрения отмечены в большем количестве случаев после перенесенной модифицированной вискоканалостомии (рис. 13).

70%' 60%: 50%- " 40% 30%! "

20%- " 10% | 0%

/

МОДИФ

Рис. 13. Расширение суммарных границ полей зрения в группах, прооперированных различными методами.

Расширение суммарных 1раниц полей зрения наступили в ]-руппе после синустрабекулэктомии в 23%, после непроникающей глубокой склерэктомии зафиксированы в 31%, после вискоканалостомии отмечены в 66% случаев и после модификация вискоканалостсмии в 71%,

11епрон икающая хирургические методики лечения глаукомы менее травматичны и имеют меньшее количество ишра- и послеоперационных осложнений (ряс. 14).

вк

МОДИФ

Рис. 14. Количество послеоперационных осложнений в группах, прооперированных различными методами.

Как видно на рисунке после с и ну стр аб е ку лз кто ми и осложнения прослежены в 48% случаях, после непроникающей глубокой склерэктомий отмечены в 29%, после в и ско к анало сто мии были в 23% и после модификации вискоканалостом ии наблюдалось в 11% случаях.

Таким образом, эффективность (достижение компенсации, ВГД на уровне 18,5±0,37 мм рт ст) нашей операции модификация вис ко канал остом и и равна 86%, этот показатель в данном случае, вы иге чем при использовании других методик (в сравнении с ПГСЭ р<0,01; в сравнении со СТЭК и вескоканалостомией р<0,05).

Повышение остроты зрения в 4 группе отмечено у 54 человек (77%), расширение границ Полей зрения наступило в 50 случаях (71%). Улучшение зрительных функций в этой группе также у большей части пациентов (рис. 12, 13), чем в трех других группах (достоверность в отношении ПГСЭ р<0,01; в отношении СТЭК и вискоканалостомии р<0,05).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Анализируя результаты оперативного лечения некомпенсированной открытоугольной глаукомы в 3 группах пациентов, мы пришли к выводу, что достоверно более эффективно снижается ВГД в группе пациентов, прооперированных по методу синустрабукулэктомия (70%), однако, в этой группе в позднем и раннем послеоперационном периоде отмечен более высокий процент осложнений (48%), снижение зрительных функций. После операций непроникающего типа с использованием гиалуроновой кислоты отмечается ареативное течение послеоперационного периода, более комфортное состояние в зоне формирования фильтрационной подушечки, сокращение количества послеоперационных осложнений (в группе с вискоканалостомией 22,9%). Данные литературы и наше исследование показали, что можно оптимизировать результат операций изменяя геометрию склеральных карманов, их глубину и фронтальные размеры. Создаваемая при таких параметрах интрасклеральная полость более устойчивая временная конструкция, что подтверждено повышением количества пациентов у которых удалось достичь нормализации и стабилизации ВГД (в 86%). В группе с модифицированной методикой, благодаря применению этих профилактических мер, удалось снизить количество послеоперационных осложнений до 11,4%. Эффективность операции повысилась с 66% (после вискоканалостомии) до 86%.

Выбор патогенетически ориентированной операции у пациентов с открытоугольной глаукомой, в каждом конкретном случае, по нашему мнению, возможен на операционном столе после ревизии Шлеммова канала, когда можно оценить ригидность стенок канала, ширину просвета, ширину корнеосклеральной полоски десцеметовой мембраны, через которую возможна фильтрация влаги, интенсивность фильтрации через нее. Если обнаруживается более роговичное, переднее положение Шлеммова канала, и, как правило, это сочетается с узким лимбом и узкой полоской десцеметовой мембраны через которую происходит фильтрация влага, лучше переходить к проникающей операции. При выраженных склеротических изменениях радужки, псевдоэксфолиативном синдроме также показаны проникающие операции. При хорошо расширяющихся стенках канала с увеличением сечения зондов, выражешгой пигментации трабекулы вискоканалостомия дает

хороший и долговременный эффект нормализации ВГД. При заднем расположении канала, имеется некоторая тенденция к прогибанию трабекулы в полость канала и к коллапсу Шлеммова канала. Поэтому, мы считаем, что наиболее эффективны в таких случаях операции непроникающего типа с расширением канала и использованием вискоэластиков. При начальных помутнениях в хрусталике для сохранения переднекамерной влаги и глубины передней камеры целесообразнее применять непроникающие методики с использованием гиалуроновой кислоты. Необходимо учитывать результат предыдущих операций, если пациент был оперирован ранее. Если предыдущая операция на оперируемом глазу (или на парном) протекала с осложнениями, выраженной послеоперационной реакцией, мы полагаем, что также имеет смысл использовать более щадящие, непроникающие методики, применяя Неа1оп в ходе операции, в послеоперационном периоде (под конъюнктиву для профилактики ОСО, предупреждения избыточного рубцевания). Иногда, при хорошей фильтрации после удаления глубокого лоскута, при переднем расположении Шлеммова канала, при введении микрошпателя в канал ощущается некоторое напряжение, отек цилиарного тела, впечатление легкой гипертензии, кровотечение из интрасклеральных сосудов, в таких ситуациях лучше сразу вводить вискоэластик не выполняя бужирования канала, так как это может привести к разрыву трабекулы и проникновению в переднюю камеру крови.

Таким образом, модифицированная методика вискоканалостомии показана в случаях с некомпенсированной открытоуголыгой начальной, развитой и далекозашедшей глаукомой, когда на операционном столе обнаруживается заднее расположение канала. Оправдано применение данной технологии при сочетании глаукомы с начальной катарактой, некомпенсированной глаукоме с нормальным или низким внутриглазным давлением. Противопоказанием к операции можно считать сочетание глаукомы с выраженными склеротическими изменениям фиброзной оболочки, сосудов эписклеры и склеры; глаукому с псевдоэксфолиативным синдромом, новобразованными сосудами в углу передней камеры, радужной оболочки; терминальную стадию заболевания.

выводы

1. Синустрабекулэктомия приводит к компенсации ВГД в 70% случаев. Отмечается снижение зрительных функций в отдаленном периоде за счет прогрессирования катаракты (в 34% случаях) и прогрессирования глаукоматозной оптической нейропатии (в 13%). Острота зрения повысилась в 31%, снизилась - в 47%. Поля зрения расширилось в 23 % случаев. Послеоперационные осложнения отмечены у 34 (48%) пациентов из 70.

2. Непроникающая глубокая склерэктомия обеспечила компенсацию ВГД в пределах 20±0,48 мм рт ст (16 до 21 мм рт ст) в течение 24 месяцев в 212 случаях (60%). Повышение остроты зрения после непроникающей операции отмечено в 166 случаях (47%). Расширение полей зрения наступило у 110 пациентов (31%). Осложнения возникли в 29% случаях.

3. Непроникающая вискоканалостомия при открытоугольной глаукоме (3 группа) оказалась более эффективной, чем в группе с непроникающей глубокой склерэктомией и менее эффективной в группе с синустрабекулэктомией. Компенсация ВГД достигнута и оставалась в течение 24 месяцев па уровне до 21 мм рт ст в 66% случаях. Однако, в этой группе в большем количестве случаев отмечена тенденция к улучшению функций - острота зрения в среднем повысилась в 80%, границы полей зрения расширились в 66 % случаев (у 23 больных).

4. Для снижения травматичности операции нами предложено (заявка о выдаче патента на изобретение № 2005138173/14(042622) изменить размер выкраиваемых склеральных лоскутов, использовать более безопасную технику для избежания перфорации мембраны, резкого перепада ВГД и кровотечения, на этапе формирования фильтрационной зоны над десцеметовой мембраной и заполнения Шлеммова канала вискоэластиком. Эффективность этой операции поднялась до 86%, количество операционных осложнений снизилось до 11,43%. Улучшение зрительных функций наблюдалось в 77%. Средняя острота зрения до операции составляла 0,59±0,06, после операции повысилась 0,6 ±0,06. Расширение границ полей зрения наступило в 71% случаев. До операции суммарно по 8 меридианам поля зрения составили 413°±19°, после операции - 429°±20°.

5. Количество послеоперационных осложнений (48%) в группе с синустрабекулэктомией (р<0,01) и (29%) в группе с непроникающей глубокой склерэктомией больше (р<0,025), чем в группе с разработанной нами модификацией вискоканалостомии (11,43%).

6. Выбор патогенетически ориентированной операции у пациентов с открытоугольной глаукомой, возможен на операционном столе после ревизии Шлеммова канала, когда можно оценить ригидность стенок канала, ширину просвета канала, размеры функционально активной полоски десцеметовой мембраны, интенсивность фильтрации через нее. Необходимо также учитывать результаты предыдущих операций, если они были у пациента.

7. Модифицированная методика вискоканалостомии показана в случаях с некомпенсированной открытоугольной глаукомой с повышенным, нормальным или низким давлением в начальной, развитой и далекозашедшей стадиях. Противопоказанием к операции можно считать сочетание глаукомы с выраженными склеротическими изменениями радужной оболочки, сосудов эписклеры и склеры; терминальную стадию заболевания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Выбор патогенетически ориентированной операции у пациентов с открытоугольной глаукомой целесообразно осуществлять на операционном столе после ревизии Шлеммова канала, когда можно оценить ригидность стенок канала, ширину просвета, площадь корнеосклеральной полоски десцеметовой мембраны, через которую возможна фильтрация влаги и интенсивность фильтрации через нее.

2. Модифицированная методика вискоканалостомии малотравматична, обладает стойким гипотензивным эффектом и показана в случаях с некомпенсированной открытоугольной начальной, развитой и далекозашедшей глаукомой, когда на операционном столе обнаруживается заднее расположение канала. Оправдано применение данной технологии при сочетании глаукомы с начальной катарактой, некомпенсированной глаукоме с нормальным или низким внутриглазным давлением.

3. В ходе операции, при выраженном гипертонусе, для постепенного и медленного снижения офтальмотонуса (до нормотонии) выполняют тоннельный парацентез от 0,85 до 1 мм

длиной, в нижнем наружном квадранте. Необходимо медленно выпускать влагу из передней камеры, минимальными порциями, надавливая на нижнюю 1убу разреза, но сохраняя переднюю камеру. Затем удаляют отслоенные глубокие слои склеры, роговицы и продолжают ход операции по предложенной схеме.

СПИСОК ПЕЧАТНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Сидоренко Е.И., Хутова Ф.Т., Шеуджен С.Д., Шеуджен Р.А., Шеуджен М.Б. «Преимущества и недостатки методов непроникающего хирургического лечения о/у глаукомы (вискоканалостомия)». Охрана зрения детей и подростков на рубеже веков к 43-летию со дня основания кафедры: Сборник научных трудов. М„ 2006. - С. 248-251.

2. Сидоренко Е.И., Шеуджен С.Д. «Результаты лечения открытоугольной глаукомы с применением вискохирургии». Сборник научных трудов. V Всероссийская школа офтальмолога. М. 2006/ - С 197-198.

3. Сидоренко Е.И., Шеуджен С. Д. «Непроникающие виды операций в хирургии глаукомы». Научные труды 2 Международной конференции . г. Ереван. С. 259-260.

4. Шеуджен С.Д. «Модификация операции вискоканалостомия». Глаукома, 2006, № 4. С. 28-33.

5. Сидоренко Е.И., Шеуджен С.Д. «Способ хирургического лечения первичной открытоугольной некомпенсированной глаукомы». Заявка о выдаче патента на изобретение № 2005138173/14(042622).

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВГД внутриглазное давление тонометрическое

ВИСКО вискоканалостомия

ГК гиалуроновая кислота

МОДИФ модификация операции вискоканалостомия

НГСЭ непроникающая глубокая склерэктомия

СТЭ синустрабекулэктомия

УПК угол передней камеры

ЦХО, ОСО цилиохориоидальная отслойка

Подписано в печать 05.04.2007. Формат 60x90/16. Бумага офсетная 1,0 п. л. Тираж 100 экз. Заказ № 1709

=»МОС1ШБСКШ О ГОСУДАРСТВЕННОГО ГОРНОГО УНИВЕРСИТЕТА

Лицензия на издательскую деятельность ЛР № 062809 Код издательства 5X7(03)

Отпечатано в типографии Издательства Московского государственного горного университета

Лицензия на полиграфическую деятельность ПЛДЛЧ 53-305

119991 Москва, ГСП-1, Ленинский проспект, 6; Издательство МГГУ; тел. (095) 236-97-80; факс (095) 956-90-40

Актуальность темы. Проблема профилактики слепоты от глаукомы остается актуальной, несмотря на развитие офтальмологии в течение последних десятилетий. Глаукома занимает одно из ведущих мест в структуре слепоты и инвалидности по зрению. По сведениям банка ВОЗ, глаукома как причина слепоты по континентам, странам и территориям мира составляет от 0,6 % в некоторых странах Африки до 33% в Бразилии, Норвегии и др. странах. По данным Нестерова А.П. (2000), Либман Е.С. (2005) частота слепоты от глаукомы в нашей стране устойчиво держится на уровне 14-15% от общего числа всех слепых.

В настоящее время более 60 млн. человек на нашей планете больны глаукомой (Quigley Н. А., 1996). В индустриально развитых странах это вторая по частоте причина неизлечимой слепоты и инвалидности по зрению (по данным ВОЗ, 2002).

В Россйи насчитывается более 750 тысяч больных глаукомой. Количество пациентов, страдающих глаукомой, в возрастной группе старше 40 лет составляет 1,5%. Считается, что ежегодно вновь заболевает один человек из тысячи, причем количество больных с возрастом увеличивается и достигает в группе старше 80 лет 14% (Егоров Е.А., Алексеев В.Н., Мартынова Е.Б., Харьковский А.О., 2001).

В России ежегодно число больных глаукомой увеличивается примерно на 60 тыс. человек. Поэтому проблема эффективного лечения глаукомы остается одной из наиболее актуальных, важных и сложных в современной офтальмологии (Т.В. Соколовская, Н.Т. Тимошкина, Н.И. Ерескин, Е.С. Иванова, 2003).

Глаукому относят к полиэтиологичным и многофакторным заболеваниям, патогенез которых сложен и индивидуален. Главными повреждающими факторами в патогенезе, вызывающими ухудшение зрительных функций, являются высокое внутриглазное давление и ишемия зрительного нерва (Нестеров А.П., Егоров Е.А., Батманов Ю.Е., 2000). Большинство методов лечения глаукомы сводится исключительно к воздействию на первый патологический фактор. Лечение глаукомы начинают с использования консервативных методов. При недостаточной эффективности лекарственной терапии показано оперативное вмешательство.

В понятие «недостаточной эффективности» входит повышенное ВГД, прогрессирующее ухудшение поля зрения или ДЗН при уровне ВГД в зоне высокой нормы. Операция показана также в тех случаях, когда больной по тем или иным причинам не выполняет назначения, либо не может систематически посещать врача для проверки ВГД, состояния глаз и зрительных функций. Вместе с тем хирургическое лечение может быть и методом первого выбора сразу после постановки диагноза (Еричев В.П., 2000).

Разработано большое количество способов хирургического лечения глаукомы. По механизму гипотензивного действия среди них можно выделить операции, направленные на восстановление естественных путей оттока; или стимулирующие увеосклеральный отток. Предложены операции, направленные на создание новых путей оттока, то есть вмешательства фильтрующего типа. Выполняются циклодеструктивные вмешательства, направленные на снижение продукции внутриглазной жидкости, а также с комбинированным механизмом действия. Благодаря использованию вышеописанных типов вмешательств, достигнуты определенные успехи в лечении глаукомы, однако существуют тяжелые формы глаукомы, хирургическое и медикаментозное лечение которых представляет собой трудности (Егоров Е.А., Алексеев В.Н., Мартынова Е.Б., Харьковский А.О., 2001).

Операции, проходящие с вскрытием глазного яблока при неплохой эффективности, имеют множество отрицательных сторон. Вскрытие глазного блока, особенно при высоком внутриглазном давлении может быть причиной тяжелых осложнений, вплоть до экспульсивной геморрагии (Нестеров А.П., 1995, Краснов М. М., 1986, Еричев В.П., 2002). Ряд авторов (Алексеев В.Н., 1976, Краснов М.М., 1980, Бабушкин А.Э., 1991) указывают на частое возникновение такого осложнения как отслойка сосудистой оболочки. Варьирование процента частоты отслойки сосудистой оболочки от 0,9% до 30,8% зависит от многих факторов: характера оперативного лечения, наличия сопутствующей патологии, методов выявления цилиохориоидальной отслойки (Соколов В.А., 1991, Мироненко Л.В., 1996, Павлова Н.И., 1996).

Любое оперативное вмешательство, являясь сильным стрессовым фактором для структур глаза, запускает целый ряд патологических биохимических процессов, провоцирующих и поддерживающих существование различных послеоперационных осложнений, в структуре которых не последнее место занимает развитие и прогрессирование катаракты в послеоперационном периоде. По данным литературы процент этих осложнений после фильтрующих операций составляет от 15% до 47% (Черкунов Б.Ф., 1985, Аврамиди А.В., Тишенкова Н.А., 2001, Molteno А., 1999, Chiselita D., 2001).

Циклодеструктивные вмешательства применяются в основном в лечении терминальной, гиперсекреторной, вторичной и рефрактерной глаукомы. Авторы сообщают (Н.В. Косых, 1992, Азнабаев Б.М., 2000, Uram М., 1996), что нередко возникают непредсказуемые осложнения в раннем и позднем послеоперационном периоде, так как невозможно дозировать объем вмешательства, определить заранее развитие реактивного синдрома. Разработка эндоскопического метода оценки состояния цилиарного тела позволяет точнее дозировать операцию, однако, циклодеструктивные операции остаются вмешательствами с достаточно высоким риском и редко применяются у пациентов в ранних стадиях развития первичной глаукомы.

Основные требования, предъявляемые к современным антиглаукома-тозным операциям - стойкая нормализация офтальмотонуса, стабилизация зрительных функций при минимальном риске осложнений. Этим требованиям больше всего соответствуют операции непроникающего типа, которые проводятся без вскрытия передней камеры глаза (Федоров С.Н.,1989, Тахчи-ди X. П., 2001, Borras О., 2000, Sharaawy Т., 2003, Анисимова С.Ю., 1990 и др.)

Новые перспективы открывают операции непроникающего типа с использованием вискоэластика (вискоканалостомия), лишенные многих недостатков других хирургических вмешательств. Однако, опыт применения этих операций небольшой, недостаточно четко разработаны показания и противопоказания. Сложность и тонкость хирургического вмешательства требуют отработки и усовершенствования этапов операции. Эти вопросы составили цель нашего исследования.

Цель нашего исследования: повысить эффективность хирургического лечения первичной открытоугольной глаукомы и снизить количество операционных осложнений.

Задачи исследования

1. Изучить эффективность операции синустрабекулэктомии при откры-тоугольной глаукоме (1 группа контроля).

2. Исследовать результаты непроникающей глубокой склерэктомии при открытоугольной глаукоме (2 группа пациентов).

3. Изучить эффективность операции вискоканалостомии при открыто-угольной глаукоме (3 группа).

4. Разработать наиболее рациональную технику непроникающей операции при открытоугольной глаукоме и сформулировать рекомендации по проведению этапов операции. Изучить эффективность разработанной нами модификации непроникающей вискоканалостомии (4 группа пациентов).

5. Провести сравнительное исследование эффективности четырех видов хирургического лечения открытоугольной глаукомы.

6. Предложить критерии выбора неперфорирующих операций при открытоугольной глаукоме на основе патогенетически ориентированного подхода.

7. Определить показания и противопоказания к модифицированной нами операции вискоканалостомия.

Научная новизна

1. Разработана улучшенная модификация операции вискоканалостомия (заявка о выдаче патента на изобретение № 2005138173/14(042622).

2. Определены показания и противопоказания к разработанной нами модификации операции.

3. Изучена эффективность различных видов хирургического лечения глаукомы в отдаленном послеоперационном периоде, частота развития и выраженность послеоперационных осложнений в группе с модификацией вискоканалостомии.

4. Предложены критерии выбора неперфорирующих операций при открытоугольной глаукоме на основе патогенетически ориентированного подхода.

Практическая значимость

В клиническую офтальмологическую практику предложена новая модификация непроникающей операции, сочетающая преимущества непроникающей глубокой склерэктомии и вискоканалостомии, но с меньшим количеством интраоперационных и послеоперационных осложнений. Предложены критерии выбора неперфорирующих операций при открытоугольной глаукоме на основе патогенетически ориентированного подхода.

Предложенная нами модификация операции вискоканалостомия может быть рекомендована к практическому применению в лечении глауком-ного процесса в офтальмологических стационарах больниц и стационарах одного дня, так как методика не требует дополнительного дорогостоящего оборудования и инструментария, достаточно проста, эффективна и безопасна в исполнении. Может быть применена в ранних стадиях заболевания.

Данная методика позволяет сократить сроки выздоровления, пребывания пациента в стационаре или даже проводить операции амбулаторно.

Основные положения, выносимые на защиту

Операции непроникающего типа при глаукоме обеспечивают нормализацию офтальмотонуса при минимальном риске осложнений.

Разработанная модификация операции вискоканалосомии позволяет добиться более стойкой нормализации офтальмотонуса за счет снижения травматичности операции, изменения конфигурации склерального ложа и лоскута и применения вискоматериала Гиалон.

Предложенные критерии выбора неперфоррирующих операций на основе патогенетически ориентированного подхода позвои ляют повысить эффективность операций при нестабилизированной первичной глаукоме.

Основные положения диссертации отражены в следующих публикациях:

1. Преимущества и недостатки методов непроникающего хирургического лечения о/у глаукомы (вискоканалостомия). Статья. /Сборник научных трудов к 43-летию со дня основания /. - М., 2006. - с. 248-251 (в соавт. с Е.И. Сидоренко, Ф.Т. Хутова, Р.А. Шеуджен, М.Б. Шеуджен).

2. Результаты лечения открытоугольной глаукомы с применением вискохирургии. Статья /Сборник научных трудов. V Всероссийская школа офтальмолога. М. 2006/ - (в соавт. с Е.И. Сидоренко), с197-198.

3. Непроникающие виды операций в хирургии глаукомы / Сидоренко Е.И., Шеуджен С.Д.// Научные труды 2 Международной конференции . г. Ереван. С. 259-260.

4. Модификация операции вискоканалостомия / Шеуджен С.Д. //Глаукома, 2006, № 4. С. 28-33

5. Способ хирургического лечения первичной открыто-угольной некомпенсированной глаукомы. Заявка о выдаче патента на изобретение № 2005138173/14(042622).

ВЫВОДЫ

1. Синустрабекулэктомия приводит к компенсации ВГД в 70% случаев. Отмечается снижение зрительных функций в отдаленном периоде за счет прогрессирования катаракты (в 34% случаях) и прогрессирования глау-коматозной оптической нейропатии (в 13%). Острота зрения повысилась в 31 %, снизилась - в 47%. Поля зрения расширилось в 23 % случаев. Послеоперационные осложнения отмечены у 34 (48%) пациентов из 70.

2. Непроникающая глубокая склерэктомия обеспечила компенсацию ВГД в пределах 20±0,48 мм рт ст (16 до 21 мм рт ст) в течение 24 месяцев в 212 случаях (60%). Повышение остроты зрения после непроникающей операции отмечено в 166 случаях (47%). Расширение полей зрения наступило у 110 пациентов (31%). Осложнения возникли в 29%) случаях.

3. Непроникающая вискоканалостомия при открытоугольной глаукоме (3 группа) оказалась более эффективной, чем в группе с непроникающей глубокой склерэктомией и менее эффективной в группе с синустрабеку-лэктомией. Компенсация ВГД достигнута и оставалась в течение 24 месяцев на уровне до 21 мм рт ст в 66% случаях. Однако, в этой группе в большем количестве случаев отмечена тенденция к улучшению функций - острота зрения в среднем повысилась в 80%, границы полей зрения расширились в 66 % случаев (у 23 больных).Для снижения травматичности операции нами предложено (заявка о выдаче патента на изобретение № 2005138173/14(042622) изменить размер выкраиваемых склеральных лоскутов, использовать более безопасную технику для избежания перфорации мембраны, резкого перепада ВГД и кровотечения, на этапе формирования фильтрационной зоны над десцеметовой мембраной и заполнения Шлеммова канала вискоэластиком. Эффективность этой операции поднялась до 86%, количество операционных осложнений снизилось до 11,43%). Улучшение зрительных функций наблюдалось в 77%. Средняя острота зрения до операции составляла 0,59±0,06, после операции повысилась 0,6 ±0,06. Расширение границ полей зрения наступило в 71% случаев. До операции суммарно по 8 меридианам поля зрения составили 413°±19°, после операции - 429°±20°.

5. Количество послеоперационных осложнений (48%) в группе с синустрабекулэктомией (р<0,01) и (29%) в группе с непроникающей глубокой склерэктомией больше (р<0,025), чем в группе с разработанной нами модификацией вискоканалостомии (11,43%).

6. Выбор патогенетически ориентированной операции у пациентов с открытоугольной глаукомой, возможен на операционном столе после ревизии Шлеммова канала, когда можно оценить ригидность стенок канала, ширину просвета канала, размеры функционально активной полоски десцеметовой мембраны, интенсивность фильтрации через нее. Необходимо также учитывать результаты предыдущих операций, если они были у пациента.

Модифицированная методика вискоканалостомии показана в случаях с нестабилизированной открытоугольной глаукомой с повышенным, нормальным или низким давлением в начальной, развитой и далекозашедшей стадиях. Противопоказанием к операции можно считать сочетание глаукомы с выраженными склеротическими изменениями радужной оболочки, сосудов эписклеры и склеры; терминальную стадию заболевания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Выбор патогенетически ориентированной операции у пациентов с открытоугольной глаукомой целесообразно осуществлять на операционном столе после ревизии Шлеммова канала, когда можно оценить ригидность стенок канала, ширину просвета, ширину корнеосклеральной полоски десцеметовой мембраны, через которую возможна фильтрация влаги, интенсивность фильтрации через нее.

2. Модифицированная методика вискоканалостомии малотравматична, обладает стойким гипотензивным эффектом и показана в случаях с нестабилизированной открытоугольной начальной, развитой и далекозашед-шей глаукомой, когда на операционном столе обнаруживается заднее расположение канала. Оправдано применение данной технологии при сочетании глаукомы с начальной катарактой, некомпенсированной глаукоме с нормальным или низким внутриглазным давлением.

3. В ходе операции, при выраженном гипертонусе, для постепенного и медленного снижения офтальмотонуса (до нормотонии) выполняют тоннельный парацентез от 0,85 до 1 мм длиной, в нижнем наружном квадранте. Медленно выпускают влагу из передней камеры, минимальными порциями, надавливая на нижнюю губу разреза, но сохраняя переднюю камеру. Затем удаляют отслоенные глубокие слои склеры и роговицы и продолжают ход операции по предложенной схеме.