Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Клинико-лабораторные особенности и диагностика вирусных гепатитов А и В у детей пубертатного возраста

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ИВАНОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

Р Г Б О Д ^а пРавах рукописи

2 1 АВГ ШИЗИКОВ А Ираида Васильевна

УДК: 616.36-002—071-053.2/5

КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЕ ОСОБЕННОСТИ И ДИАГНОСТИКА ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ А И В У ДЕТЕЙ ПУБЕРТАТНОГО ВОЗРАСТА

14.00.09. — педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Иваново 1995

Работа выполнена на кафедре детских инфекционных болезней Ивановской государственной медицинской академии.

Научный руководитель —

доктор медицинских наук, профессор В. М. Сухарев.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Т. В. Чередниченко,

доктор медицинских наук, профессор Э. И. Дружинина.

Ведущее учреждение—

Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М. Ф. Владимирского.

Защита состоится « . . . »....... 1995 года

на заседании специализированного совета по присуждению ученой степени кандидата медицинских наук ( )

при Ивановской государственной медицинской академии

(153462, г. Иваново, пр. Ф. Энгельса, д. 8) в . . . часов.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан « , . . »..... 1995 года.

Ученый секретарь специализированного совета заслуженный деятель науки, доктор медицинских наук,

профессор М. С. ФИЛОСОФОВА

ВВЕДЕНИЕ

АКТУАЛЬНОСТЬ НАУЧНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

За последние 20-30 лег отмечается рост заболеваемости вирусными гепатитами, имеющими повсеместное распространение и занимающими третье место в структуре детской инфекционной патологии после OPBÎI и кишечных инфекций. Несмотря на значительный прогресс и большое число исследований по различным аспектам вирусных гепатитов, остаются недостаточно изученными течение к исходы вирусных гепатитов у детей в периоде полового согревания, хотя количество детей этой возрастной группы достаточно велико. Практические наблюдения за этой группой де-' тей выявляют некоторые особенности течения болезни. Однако ге-нез этих особенностей остается не изученным, а тем более связь их с гормональной перестройкой организма в периоде полового созревания.

В работах ряда авторов ( КЯНисевич, В. Ф. Учайкин, 1981; Г. А. Антипова, Г.. А. Тимофеева, 1985; Е. И. Виноградова, 1982) показаны клинико-биохимические изменения.при вирусных гепатитах А и В у детей различного возраста,' в' том чксле и единичные работы по изучению некоторых гормонов при вирусных гепатитах у детей (R' И. П.кешч с соавт., 1987; В. М. Дильман, IL И. Нисе-вич,1987; В. Ф. Валикии.1992). Однако, маю исследований проведено по изучению некоторых гормонов гипофизарно-гонадной системы при вирусных гепатитах А и В в периоды бурного полового, развития (прелубертатный .и пубертатный). Все это побуждает к дальнейшему изучению клияико-лабораторных особенностей вирусных ' гепатитов А и В у детей в препубертатном и пубертатном во'пасте всвязи с гормональными изменениями.

ЦЕЛЬ НАУЧНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ •

Выявить клинико-лабораторные особенности течения вирусных гепатитов А и В у детей в пубертатном периоде во взаимосвя&и с содержанием гормонов гшоФизарно-гонадной системы и разработать критерии их диагностики.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить клинические особенности течения вирусных гепа титов А и В у детей пубертатном периоде в острую фазу болезни, в сравнении с детым в препубертатном периоде развития..

2. Проследить динамику биохимических показателей и определить их .значение в оценке тяжести и остроты течения вирусных гепатитов А и В у детей в периоде полового созревания.

3. Изучить в катамнезе клинико-лабораторные показатели у детей пубертатного возраста при вирусном гепатите А и В .

4. Определить содержание некоторых гипофизарных гонадог-ропинов и половых гормонов в сыворотке кррви у детей в периоде полового созревания при вирусных гепатитах А и В в различные периоды болезни.

Б. Установить взаимосвязь тяжести и течения вирусных гепатитов А и В и содержания гипофизарно-гонадных гормонов в сыворотке крови у детей в пубертатном периоде развития.

б. Разработать дополнительные критерии диагностики и оценки тяжести вирусных гепатитов А и В у детей в периоде полового созревания.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

Выявлены особенности течения преджелтушного, желтушного и периода рекоивалесценции в зависимости от периода детского возраста и пола детей.

- Установлено, что у детей в пубертатном периоде развития вирусные гепатиты А и В имеют постепенное начало, более длительный преджелтушный период, протекают тяжелее и характеризуются наклонностью к пролонгированному течению и развитию "хо-леетаза. ■

- Показаны выра,кенная и стойкая гипербилирубинемия за счет коньюгированной фракции и длительная гиперферментемия у детей пубертатного возраста, больных вирусными гепатитами.

- Выявлено повышение уровней гипофизарных гонадотропинов ( фолликулостиму .пирующего И ЛКТеИНШИРУЮЩеГО ) и половых гормонов ( тестостерона, прогестерона и эстрадиола ) в сыворотке кроьи в острый период с максимальным пиком в периоде ранней

реконвалесиенции при вирусных гепатитах А и Б у детей в пубертатном периоде развития.

- Доказана корреляционная зависимость тяжести и течения вирусных гепатитов А и В с повышением гипофизарно-гонадных гормонов в сыворотке крови у детей пубертатного возраста

- Выделены наиболее информативные гормональные показатели для оценки тяжести гепатита, диагностики холеотаза и прогноза затяжного течения болезни у детей в пубертатном периоде развития.

ПРАШ1ЧЕСШ ЦЕННОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

- Даны клинические критерии особенностей ( выраженная и стойкая желтуха, плотность и болезненность печени, аллергические проявления ) течения гепатита А и В у детей пубертатного периода.

- Установлены константы биохимических показателей (длительно сохраняющиеся высокие уровни коныогированной фракции билирубина и гиперферментемия ) в зависимости от тяжести и периода болезни, возраста и пола детей.

•■ Предложено динамическое определение содержания тестостерона у мальчиков, фолликулостимулирующего гормона и прогестерона у девочек.в периоде полового созревания, больных вирусными гепатитами А и В, что является дополнительным критерием тяжести заболевания и полноты выздоровления.

- Разработаны прогностические таблицы по диагностике и оценке тяжести ррусных гепатитов А и В у детей пубертатного возраста.

АПРОБАДИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТИ

Материалы диссертации доложены на Областной научно-практической конференции "Трудности диагностики,лечения и профилактики инфекционных болезней", Иваново (1992); на Третьем съезде инфекционистов, Иваново-Суздаль (1992); ежегодных научных чтениях по ведущим научным проблемам Академии, Иваново (1992); на заседании Ивановского научного общества инфекционистов (1995); научно-практической конференции кафедр детских инфекционных болезней, педиатрии и общих инфекций с вопросами эпидемиологии (1995).

ВНЕДРЕНИЕ РАБОТЫ

Результаты исследования внедрены б практику работы инфекционного отделения Первой городской клинической больницы г. Иванова, включены в программу лекционного курса и практических занятий для студентов педиатрического факультета на кафедре детских инфекционных болезней.

Написано информационное письмо для врачей г. Иванова и области "Клтаико-лабораторные особенности и гормональные показатели при вирусных гепатитах А и В у детей в периоде полового созревания", Иваново,1995.

По теме диссертации опубликовано 9 р5160т, из них в центральной печати - 2.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 22/' страницах машинописи,состоит из введения, Б-и глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы (176 источников, из них ИО-отечественных и 66- иностранных авторов).

Б 1-ой главе изложен обзор, литературы, где отражены взгляды отечественных и иностранных исследователей на проблему этиологии, эпидемиологии, патогенеза, клиники, биохимических и гормональных изменений при острых вирусных гепатитах А и В у детей. Во Е-ой главе излагаются использованные методы исследования. В 3-ей, 4-ой и 5-ой главах приводятся данные собственных наблюдений с математической обработкой. В заключении поды-тахиваются собственные данные, которые затем сопоставляются.с литературными сведениями. Работа иллюстрирована 61 таблицей и 10 рисунками.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВШ10СИШЕ НА ЗАЩИТУ

1. Установлены клиника-биохимические особенности течения ВГА и ВРБ у детей пубертатного возраста.

2. Имеется существенные различия в динамике гипофизарных гонадотропннов и половых гормонов у детей в пубертатлом периоде развития, • при вирусных гепатитах А и Б, в сравнении с деть-

ми в препубергатном периоде развития.

3. Выявлены клинико - биохимические и гормональные параллели при вирусных гепатитах А и В различной степени тяжести у детей в зависимости от периода полового созревания.

ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ, ОБЬЕМ I! МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клинико-лабораторное обследование больных вирусными гепатитами А и Б проводили на кафедре детских инфекционных болезней ИГМА, на базе 1-ой городской клинической больницы.

Под наблюдением находились 292 ребенка, из которых у 236 диагносцирован вирусный гепатит А и у 56 - вирусный гепатит В. Среди пациентов'с вирусным гепатитом А 113 детей было в препу- ■ бертатном возрасте ( девочек - 56, мальчиков - 62 человека ) и 118 детей в пубертатном возрасте ( 61 девочка и 57 мальчиков ). Соответственно с вирусным гепатитом Б - 29 человек в препубергатном (' мальчиков- 22, девочек? ) и 27 детей в пубертатном ( мальчиков-16, девочек-11 ) возрасте.

При разработке и анализе материала использовали клиническую классификацию вирусных гепатитов у детей (Н. И. Шее-вич, В. Ф. Учайкин, 1981). Диагноз вирусного гепатита ставили на основании клинико- эпидемиологических данных. У всех больных диагноз вируовирусного гепатита верифицирован с учетом современных критериев серологической диагностики вирусных гепатитов! М. Roggendorf, 1935).

В стационаре, и при кагамнестическом наблюдении все дети подвергались' подробному клиническому обследованию с использованием общепринятых методик: особое внимание уделялось динамическому наблюдению за состоянием паренхиматозных органов брюшной полости и наличию внепеченочных проявлений.

Оценка Физического развития и полового созревания проводилась с использованием критериев физического развития детей Ивановской области ( методические рекомендации 0. М. Лаго с соавт. , 1973). Стадии полового развития оценивались по Таннеру (1962).

Специфическая серологическая диагностика вирусных гепатитов проводилась с определением маркеров вирусных гепатитов а сыворотке крови (HBsAg,Anti-HBs; HBeAiJ.Antl-HBe; Autl-llOc JgM; Antl-HBc total; Anti-IIAV JgM ) радиоиммунологическим и иммуно-

ферментным методами.

Для оценки гормонального статуса у Сольных определяли ба-зальные уровни гнпофиаарньи гонадотропинов - фолликулостимули-рующгго ( 'ЮГ ) и лютеииизирующего ( ЛГ ) гормонов и половых периферических гормонов - прогестерона ( Пг ), эстрад ирла( Е2 ), тестостерона ( Т ) в сыворотке крови радиоиммунным методом.

Определение маркеров ВГ и гормонов проводилось в лабораториях радиоизотопных исследований и иммуноферментного анализа Щ01Л ИГЫА и {Ивановского НИИ Материнства и Детства.

Обследование проводилось при поступлении в стационар, перед выпиской и в катамнеее ( через 1,3,6 месяцев, а при ВГВ и через 12 месяцев).

Для установления взаимоотношений меету клиническими симптомами, биохимическими данными и показателями гормонального ответа проведен математический компыоторный анализ (общестатистическая оСработка с использованием критериев Стыодента; корреляционный анализ, вычисление прогностических коэффициентов).

СПИСОК ОСНОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ВГ - вирусный гепатит. ВГА - вирусный гепатит А. АпЬЫ1АУ -антитела к НАУ. ВГВ - вирусный гепатит В. НВзА?-поверхностный антиген НВУ. АпЬЫШз-антигела к НВзАр. НВеАе - е-антиген ИВУ. Ап11-НВе - антитела к НВеАе. НВсА? - ядерный антиген ИВУ. АпИ-НВс - антитела к ИВсАй. ■ АлАт - аланинаминотрансфераза. ГГС : гилоФигарно-гонадная система. 1СГ - фолликулостимулирумций гормон. ЛГ - лютеинизнрующнй гормон. Пг - прогестерон. Т - тестостерон. ЕЙ - эстралиэл.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клинико-биохимические и гормональные особенности течения ВГА у детей пубертатного возраста, в сравнении с детьми лрепу-бертатного возраста

Сравнительное сопоставление клиники ВГА у детей в зависимости от периода полового созревания показало, что у детей в пубертатном периоде развития чаше наблюдались подострое (34, ОХ против 197. у детей прелубертатного возраста) и постепенное начало болезни (14,9% против 3,0%, соответственно), более длительный преджелтушный период ( в среднем 6,9 дней против 5,5 дня у детей в'препубертатном периоде развития).

. В пубертатном возрасте, по сравнению с препубертатным возрастом, ярче вырахены основные клинические проявления пред-желтушного периода: повышение температуры до фебрильных цифр отмечалось у 31.5% больных против 8.3% сответственно; температурная реакция свыше'3-х дней - у 49,9% больных в периоде полового созревания против 17,0% у детей в препубертатном периоде развития; рвота - в 95,0% случаев против 76,9%, соответственно, в том числе повторная (11,9% против 5,9%, соответственно ; боли в животе (95.5% против 66.5%, соответственно). Артралг!..! и зуд кохи выявлены только у детей в периоде полового созревания.

У девочек, в сравнении с мальчиками, в однородных возрастных группах в /Предкелтушном периоде температурная реакция более длительная (лихорадка свыше 3- х дней у 02, 4% девочек против 3,2% у мальчиков), чаще отмечалась повторная рвота (14,3% у девочек против 7,2% у мальчиков).

У детей в пубертатном периоде развития, преобладали сред-нетяжелые формы болезни (70,3% против 29,7% - у детей преубер-татного воераста). Средкетяжелые формы ВГА с синдромом хо-лестаза наблюдались только у детей в периоде полового созревания (7,6%).

При легких (Ьормах БГА достоверных клинига-биохимических различий в зависимости от воераста и пола.детей ке выявлено.

. При среднетякелой форме ВГА у детей пубертатного воз раста. в сравнении с детьми препубертагного возраста, в жд-

тушный период ярче' выражены симптомы интоксикации; чаще наблюдался плохой аппетит (12,8% против 2,9%, соответственно), рвота (65,8% против 36,7%, соответственно); выраженная желтуха ( 32,2% против 5,8%, соответственно), зуд кожи (34,3% против 17,82, соответственно); плотная печень (02,9% против 06,22, соответственно). Кроме того, у' детей б периоде подового созревания имеются четкие клинические различия в зависимости от пола детей. У девочек чаще встречались и были более выражены такие симптомы, как: выраженная «елтуха (22,9% против 15,1% у мальчиков), зуд кожи (32,3% против 56,62, соответственно).

Обратная динамика всех симптомов при среднетяжелой форме ВГА у детей в пубертатном периоде развития,по сравнению с детьми в препубертатном возрасте, более медленная. Полное клиническое выздоровление 'у них часто отмечалось к 3-6 месяцам реконвалесиенции, а у детей ¡г ре пубертатного возраста все клинические симптомы купировались к моменту выписки из стационара.

В периоде полового созревания в острый период болезни в общем анализе крови чаще наблюдались лейкоцитоз (33,9%) и ускоренная СОЗ (63,9%), тогда как у детей в препубертатном периоде развития в острый период картина крови оставалась практически в пределах возрастной нормы. Существенных различий в показателях периферической крови в зависимости от возраста при выписке не было.

При среднетяжелой форме ВГА у детей пубертатного возраста была более выраженная и стойкая гипербилирубинемия, особенно коньыгированной фракции, которые нормализовались черев 1 месяц после выписки из стационара, а у детей препубертатного возраста - к моменту выписки из стационара.

Гиперферментемия в острый период болезни при легкой • и, особенно, при среднетяжелой форме болезни была выше у детей в •пубертатном периоде развития. Активность АлАТ у детей в периоде полового созревания пришла к норме при легкой форме ВГА к 1 месяцу, а при среднетяжелой - к 6 месяцам реконвалесиенции.

У девочек, в сравнении с мальчиками, активность АлАТ во все периоды болезни была выше, а обратная динамика гиперфер-менгемии более медленная.

Анализ изучения базальных уровней гипофизарных гонадотро-

пинов (ЗСГ.ЛГ) и половых гормонов (Т,Лг,ЕЙ) сыворотки крови показал, что при легкой и среднетяжелой Формах болезни, независимо от возраста и пола детей, отмечалась единая закономерность динамики исследуемых гормонов: повышение в острый период, их значительное нарастание при выписке из стационара с последующим постепенным снижением. Повышение базальных уровней гипоФизарно-гонадных гормонов в периоде ранней реконвалесиен-ции - "гормональный всплеск", связан.вероятно, со стрессорной активацией гормонов, отражающей качало выхода из острого стресса после завершения острого периода болезни, что совпадало с началом выздоровления. Это подтверждают данные Е И. Нисе-вич с соавт. (1937,1990); В, Ф. Еаликина(1992).

При легкой форме ВГА у мальчиков пубертатного возраста уже в острый период повышается концентрация всех исследуемых гормонов, тогда как в препубертатном возрасте в этот период повышался только тестостеронер 0,05). Наивысшие показатели базальных уровней гипоФизарно-гонадных гормонов у мальчиков пубертатного возраста', как и у мальчиков препубертатного возраста. наблюдались перед выпиской из стационара. В этот период болезни у мальчиков• в периоде полового созревания базальные уровни гипофизарных гонадотрогошо'в и половых гормонов были достоверно выше, а дальнейшая динамика их снижения более медленная, чем у больных мальчиков препубертатного возраста. Нормализация содержания исследуемых гормонов у больных мальчиков пубертатного возраста наступала не ранее 6 месяцев реконва-лесценшш, тогда, как у больных препубертатного возраста через 1 месяц после выписки из стационара. Минимальные изменения в содержании гормонов гипоталямо-гипофизарной системы у мальчиков препубертатного возраста, по-видимому, отражают отсутствие сформированной обратной связи между уровнем половых гормонов и секрецией гонадогропонов, что характерно и для здоровых детей этого возраста (II. I. Фанченко).

У девочек пубертатного возраста с легкой формой вирусного гепатита А, по сравнению с девочками препубертатного возраста, базальные уровни гонадотропных и половых гормонов во все периоды болезни выше, а их снижение идет медленнее. Полное гормональное выздоровление у девочек препубертатного возраста отмечалось к 6 месяцам реконв&лесценции, а у девочек пубертатного

возраста и в этот период оставались повышенными уровни ФСГ, Пг и Т.

Кроне различий в содержании гормонов в зависимости от периода полового созревания выявляются некоторые различия по полу. -У девочек, независимо от возраста, как в острый период, так и в период ранней реконвалесценции, концентрация гормонов Была достоверно выше, чем у мальчиков соответствующего возраста, а их обратная динамика более медленная. Это связано, по-видимому, с более ранними и более глубокими сдвигами в ги-поталкмо-гипофизарно- гонадной системе в организме девочек, что отмечается у них и в норме всвязи с более ранним созреванием репродуктивной системы (М. А. Жуковский).

При среднетяжелой форме ЕГА у детей в периоде полового созревания, особенно девочек, базальные уровни гипоФизарных гонадотропинов и половых гормонов во все периоды болезни были достоверно выше, чем у детей препубертатного возраста и отсутствовала их нормализация даже через 6 месяцев реконвалесценции.

У девочек в периоде полового созревания-с установившимся менструальным циклом при среднетяжелой форме ВГА наибольшие изменения в содержании гормонов наблюдались в фолликулияовую фазу менструального цикла. Независимо от фазы менструального цикла уже в острый период болезни отмечается повышение базаль-ных уровней всех гормонов, концентрация которых продолжает нарастать к периоду выписки из стационара с последующим постепенным снижением, . не достигающим возрастной нормы к 6 месяцам катамнеза.

■ У детей всех возрастных групп,' и, независимо от пола ребенка, концентрация пшофизарно- гонадных гормонов во все периоды заболевания выше при ереднетяжелой форме болезни, чём при легкой, а обратная динамика их снижения более медленная. Пто, вероятно, связано с более глубокими нарушениями метаболизма гормонов в печени при ереднетяжелой форме.

Из всех исследуемых гормонов наиболее значительно повышается Сазальный уровень тестостерона. Гипертестостеронемия отмечается во все периоды болезни, как у мальчиков, так и у девочек, с максимальными значениями в периоде ранней реконвалесценции и. с отсутствием нормализации гормона даже через 6

показал, что в острый период болезни имеется положительная коррелятивная связь средней силы между Т и общим билирубином ( у мальчиков - г-0,63, р 0,05; у девочек - г-0,44, р 0,05 ) и сильная коррелятивная связь Г с коньюгированпой фракцией билирубина ( у мальчиков - г=0,82,р 0,05; у девочек - г-0,95, р 0,01 ). Кроме того, у девочек в этот период обнаружена коррелятивная связь содержания общего билирубина с 5СГ ( г=0,5б, р р 0,05 ). У девочек, в отличие от мальчиков, в острый период ВГВ прослеживается средняя и сильная положительная коррелятивная связь между коныогированным билирубином и всеми гипофизар-но - гонадными гормонами ( с <1СГ - г=0,42, р 0,05; с ЛГ -г=0,44, р 0,05; с Пг - г-0,42, р 0,05; с Е2 - г-0,56, р 0,05; с Т - г-0,95, р 0,05 ), что свидетельствует о более глубоких гормональных и биохимических сдвигах при ВГВ у девочек, в сравнении с мальчиками.

У детей .в периоде полового созревания при среднетяжелой форме ВГВ, у которых в периоде ранней реконвалесценции наблюдались остаточные явления ввиде гиперферментемии, выявляется сильная положительная коррелятивная связь между уровнем АлАТ и Пг ( у мальчиков - г-0,30, р 0,01; у девочек - г-0,89, р 0,01). У мальчиков, кроме того, сильная положительная коррелятивная связь между АлАТ и Т ( г-0,89, р 0,01 ). У девочек имеет место положительная, средняя и сильная, корреляция между активностью АлАТ и всеми исследуемыми гормонами ( с КГ -г-0,74, р 0,05: с ЛГ - г-0,61, р 0,05; с Е2 - г-0,44, р 0,05; с Пг - г =-0,В9, р 0,05; с Т - г-0,80, р 0,01 ), что еще раз подтверждает более глубокое поражение печени у девочек пубертатного возраста.

При ВГВ, в отличие от ВГА, чаше наблюдалось подострое и постепенное начало болезни. Преджелтушный период при ВГВ бил длиннее, у части детей отсутствовал, чаще в этот период при ВГВ регистрировались и длительнее сохранялись повторная рвота и боли в животе. Аллергическая сыпь и артралгии в преджелтуш-ном периоде наблюдались только при ВГВ, что согласуется с данными И. В. Гользанд (1980); П. И.Писевич, В. Ф. Учайкин (1981); А. М. Спасибко с соавт. (1902); В. Л Угрюмоваа с соавт. (1983).

С появлением желтухи при ВГВ у б9£ детей сохранялись

симптомы интоксикации, тогда как при БГА у всех детей отмечалось улучшение общего состояния. Подобные наблюдения имеются в работах И. В. Шахгильдян (1980); НИ.Нисевич, В. Ф. Учайкина (1981); Е. С. Кегиладзе (1982).

При ВГВ, в отличие от ВГА, как при легкой, так и при среднетяжелой Формах болезни в разгар желтушного периода в обеих возрастных группах основные клинические проявления ( рвота, плохой аппетит, боли в животе, умеренная желтуха, зуд кожи, увеличение печени ) были выражены ярче и регистрировались чаше. При ВГВ, кроме того, достоверно чаще отмечалось уплотнение и болезненность печени, увеличение селезенки, геморрагический синдром.

Обратная динамика всех клинических симптомов при ВГВ была, более медленной, чем при ВГА, особенно у детей в периоде полового созревания при среднетяжелой форме болезни.

В сопоставимых по возрасту и тяжести группах детей, в желтушном периоде для острого вирусного гепатита В характерна большая выраленность и стойкость обшетоксического синдрома, желтухи, значительная гепатомегалия, увеличение селезенки и более медленная нормализация всех клинических симптомов, что согласуется с наблюдениями М. Ф.Белова (1980); Е В.Воротынцевой с соавт. (1982) и др.

Анализ результатов содержания билирубина и его фракций показал, что содержание билирубина зависело, в основном, от тяжести болезни и периода полового созревания. При одной и той же форме тяжести ВГА и ВГВ, в остром периоде-болезни содержание общего билирубина и его фракций было выше у детей в пубертатном возрасте.

Активность АлАТ при легкой форме болезни в острый период не имеет достоверных различий в зависимости от типа гепатита. Однако, обратная динамика алатемии при ВГВ была более медленная, чем,при ВГА. При среднетяжелых формах болезни степень повышения активности АлАТ во все периоды болезни при ВГВ была выше, чем при ВГА. с нормализацией лишь к 6 месяцам катамнеза Сравнительный анализ базальных уровней гипофизарных гона-дотропинов ( 2СГ, ЛГ ) и половых гормонов ( Пг, Т, Е2 ) у больных ВГА и ВГВ в препубертатном и пубертатном периодах развития, в группах, сопоставимых по Форме тяжести в различные

периоды болезни выявил определенные различия,.связанные с возрастом, полом ребенка и тяжестью заболевания, не зависящие, однако, от типа гепатита

При ВГВ, также как и при ВГА, прослеживается общая закономерность в динамике изменения концентрации гонадотропинов и половых гормонов - повышение в разгар болезни с максимальным пиком в периоде ранней реконвалесиенции и последующим постепенным снижением по мере выздоровления.

У детей в периоде полового созревания при вирусных гепатитах А и В, по сравнению с детьми препубертатного возраста, наблюдаются более высокие показатели содержания исследуемых гормонов, как в острую фазу болезни, так и в периоде реконвалесиенции. Также, у детей этой возрастной группы при обоих типах гепатита отмечается замедленная обратная динамика гормонов.

Концентрация гонадотропинов и половых гормонов при ВГВ и ВГА, независимо от тяжести болезни и периода полового созревания, во все периоды болезни была выше у девочек, чем у мальчиков. Кроме того, у девочек, в сравнении с мальчиками, нормализация гормонов происходит значительно медленнее.

Повышение базальных уровней гонадотропинов и половых гормонов при среднетяжелых формах ВГА и ВГВ выше, чем при легких формах болезни.

Анализ коррелятивных связей у детей пубертатного возраста при ВГА иВГВ со среднетяжелой формой болезни между гипофизар-но-гонадными гормонами и некоторыми биохимическими показателями ( билирубин, АлАТ ) показал, что значительно чаще и более сильная корреляция наблюдается при ВГВ, особенно у девочек.

Таким образом, выявлены существенные различия клинической картины, биохимических показателей, содержания гормонов гипо-физарно-гонадной системы и течения острых вирусных гепатитов А и В у больных пубертатного возраста, в сравнении с детьми препубертатного возраста. В пубертатном возрасте вирусные гепвти-ты А и В пртекают тяжелее, отличаются замедленной нормализацией ведущих клинико-биохимических показателей и характеризуются наклонностью к развитию холестаза и затяжному течению болезни.

У больных в периоде полового созревания преджелтушный

период, независимо от типа гепатита, был длительный, особенно у девочек; чаше наблюдалось подострое и постепенное начало болезни. Повышение температуры отмечалось чаще и сохранялось длительнее также у детей в пубертатном периоде развития. У них же чаще встречались и были более выражены рвота, в том числе повторная, и боли в животе. Аргралгии и аллергические сыпи в преджелтушном периоде встречались только у больных в ■ периоде полового созревания.

В пубертатном возрасте преобладали среднетяжелые формы болезни ( 60,4Х - ВГА и 55,67. - ВГВ ).

При среднетяжелых формах ВГА и ВГВ выявляются более отчетливые клинико-биохимические особенности течения гепатита в зависимости от периода полового созревания и пола детей.

Особенностью желтушного периода вирусных гепатитов А и В в пубертатном периоде развития являются выраженная и стойкая ( до 3-х недель ) желтуха, особенно у девочек, снижение аппетита ( вплоть до анорексии ), рвота ( в том числе повторная ), боли в области печени и ее уплотнение, длительное сохранение повышенного содержания коньюгированной фракции билирубина в сыворотке крови, стойкая и высокая активность АлАТ ( до 3-х месяцев реконвалесценции ).

В периоде реконвалесценции у больных пубертатного возраста, особенно при ВГВ, длительно сохраняются, остаточные явления ввиде субиктеричности склер, увеличенной и уплотненной печени, алатемии.

Наибольшие отличия в клинико-биохимических показателях у больных в пубертатном периоде развития отмечаются у девочек, в сравнении с мальчиками.

Выявленные клинико-биохимические особенности течения острых вирусных гепатитов А и В у детей в периоде полового созревания коррелируют с показателями изменений в содержании гипофиэарных гонадотропинов и половых гормонов в сыворотке крови. У детей в пубертатном периоде развития концентрация гипофиз арно- гонадных гормонов во все периоды болезни выше, а их нормализация более медленная, чем у детей в препубертатном периоде развития. У девочек пубертатного возраста сдвиги в гормональном статусе более глубокие, чем у мальчиков.

При средиетяжелой форме ВГА и ВГЕ, независимо от воз-

раста и пола детей, концентрация исследуемых гормонов во все периоды болезни выше, чем при легкой форме болезни и, отмечается замедленная обратная динамика их снижения, что свидетельствует о более глубоком поражении печени при среднетяжелой форме болезни.

выводи

1. При вирусных гепатитах А и В у детей в пубертатном периоде развития наблюдается постепенное начало заболевания, длительный и ярче выраженный преджелтушный период; у детей этого воз раста в 1,5-2 раза чаще, и независимо от типа гепатита, встречаются среднетяжелые формы болезни; холестатический вариант течения ВГА наблюдался только у детей в периоде полового созревания (7,6£).

2. При среднетяжелой форме вирусных гепатитов А и В у детей в пубертатном возрасте в желтушном периоде повторная рвота, интенсивная и стойкая желтуха, болезненная и уплотненная печень встречаются чаще, более выражены и длительнее сохраняются; зуд кожи и аллергические сыпи наблюдаются только у девочек в периоде полового созревания.

3. Содержание билирубина и его фракций, а также активность АлАТ у детей в пубертатном возрасте при среднетяжелой форме гепатита во все периоды болезни выше, а их нормализация более медленная, что наиболее отчетливо выражено у девочек.

4. Динамика содержания базальных 'уровней гипофизарно-гонадных гормонов (ЮГ, ЛГ, Т, Пг, Е2) в сыворотке крови, независимо от типа гепатита, характеризуется однонаправленностью изменений, и определяется тяжестью болезни, периодом полового созревания и полом детей. В пубертатном периоде развития ба-зальные уровни гипофизарных гонадотропинов и половых гормонов во все периоды болезни выше, а их нормализация более медленная, чем у детей в препубертатном периоде развития; у девочек в .периоде полового созревания сдвиги в гормональном статусе более глубокие, чем у мальчиков. При среднетяжелой .форме вирусных гепатитов А и В концентрация исследуемых гормонов, как в острый период, так и в периоде реконв&лесцениии выше, чем при легкой форме болезни, с замедленной динамикой их снижения.

5. Среди исследуемых гормонов наиболее информативными показателями, отражающими характер течения и полноту выздоровления при острых вирусных гепатитах А и В, являются базальные уровни тестостерона у мальчиков, фолликулостимулируюшего гормона и прогестерона у девочек, длительное повышение которых коррелирует с сохраняющимся воспалением печени.

6. У реконвалесдентов пубертатного возраста, особенно девочек, со среднетяжелой Формой болезни в катамнезе длительно сохраняется увеличение печени и гиперферментемия. Полное кли-нико-биохимическое выздоровление у большинства детей этого возраста при ВГА наступает не ранее 3-6 месяцев, а при ВГВ 6-12 месяцев после выпискм из стационара; нормализация содержания гормонов наблюдается к 6 месяцам реконвалесиенции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В комплексной оценке тяжести ВГА и ВГВ у детей пубертатного возраста следует учитывать наличие аллергических кожных проявлений, • стойкость желтухи, плотность печени, длительно сохраняющиеся высокие показатели коньюгированной фракции билирубина в сыворотке крови и упорную гиперферментемию.

2. Целесообразно исследовать базальные уровни тестостерона у мальчиков, фолликулостимулирующего гормона и прогестерона у девочек в периоде полового созревания с затяжными и хо-лесгатичесними формами вирусных гепатитов А и В.

3. Даны прогностические алгоритмы оценки тяжести и прогноза заболевания, которые необходимо использовать при обследовании и лечении больных в пубертатном периоде при вирусных гепатитах А и В.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Баликин В.Ф., Сидорова Е. Б., Тезикова И. Е Диагностическое и прогностическое значение циркулирующих иммунных комплексов у детей при вирусных гепатитах. // Тезисы докладов научно-практической конференции. " Острые инфекции и инвазии человека ". - Кемерово. - 1989. - с. 64-65.

- ЕЗ -

2. Живарева А. И., Сидорова Е. Е , Тегикова И.Е , Баликин Е Ф. Ошибки и трудности в ранней диагностике вирусных гепатитов А и В у детей. // Тезисы докладов областной научно-практической конференции. " Трудности диагностики, лечения и профилактики болезней ". - Иваново. - 1990. - с. 60-61.

3. Живарева А. И., Рябчикова А. А., Баликин Е Ф., Сухарев Е М., Тезикова И. Е Клинико-патогенетическое значение иммунного и гормонального ответов в течении и исходах вирусных гепатитов А и В у детей. // В кн: Третий съезд инфекционистов. -Суздаль. - 1992. с. 54-57.

4. Рябчикова А. А., Гордеев Н. Е , Баликин Е Ф., Тезикова И. Е Синдром Джанотти-Крости при вирусном гепатите В у мальчика 12 месяцев. // Вбпр. охраны материнства и детства - 1990. - N11. - с. 73-74.

5. Соднышкина Г. Е , Рябчикова А. А., Аленина Т. М., Живарева А. И., Тезикова М.Е Клинико-эпидемиологическая характеристика вспышки вирусного гепатита А пищевого характера. // Вопр. охраны материнства и детства. - 1991. - N9. - с. 22-25.

6. Сухарев Е М., Живарева А. И. , Тезикова И. В. и др. Клини-ко-эпидемиологические параллели вспышечной и спорадической заболеваемости детей вирусным гепатитом А. // Тезисы докладов зональной научно-практической конференции. " Здоровье человека и экологические проблемы."- Киров. - 1991. - е.- 163-165.

7. Тезикова И. Е , Баликин В. Ф. Динамика популяций и субпопуляций нейтрофиллов при вирусных гепатитах А и В у детей. // Тезисы докладов научной конференции молодых ученых ИГМИ им. А. С. Бубнова. - Иваново. - 1937. - с. 35.

8. Тезикова И. Е , Велунина Л. С. Особенности течения вирусного гепатита Е у новорожденных. // Тезисы докладов Республиканской научной студенческой конференции: " Научные основы охраны здоровья женщины-матери, плода и новорожденного". - 1988. - с. 114.

9. Тезикова И. Е , Баликин Е Диагностическое значение маркеров вирусного гепатита в оценке его исходов и течения у детей. // В кн.- Эпидемиология, клиника, диагностика и профилактика инфекционных болезней: Сб. научн. трудов. - Иваново. -1992. - с. 45-4?.