Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Хирургия эхинококкоза сердца и легких

На правах рукописи

ТРАВИН Николай Олегович

ХИРУРГИЯ ЭХИНОКОККОЗА СЕРДЦА И ЛЕГКИХ

14 00 44 - сердечно-сосудистая хирургия, 14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 2007

ООЗ

003176516

Работа выполнена в ФГУ «Национальный медико-хирургический Центр им Н И Пирогова Росздрава»

Научные консультанты.

академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, доцент

ШЕВЧЕНКО Юрий Леонидович

АБЛИЦОВ Юрий Алексеевич

Официальные оппоненты

академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор

Московская медицинская академия им И М Сеченова

ПЕРЕЛЬМАН Михаил Израилевич

доктор медицинских наук, профессор

Военно-медицинская академия им С М Кирова

доктор медицинских наук, профессор Российский университет дружбы народов

ЗОРИН

Александр Борисович

ТАРИЧКО Юрий Васильевич

Ведущая организация: Главный военный клинический госпиталь им академика Н Н Бурденко

Защита диссертации состоится 21 декабря 2007 г в 14 00

на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208 123 01 при ФГУ «Национальный медико-хирургический Центр им Н И Пирогова Росздрава» (105203, г Москва, ул Нижняя Первомайская, д 70, стр 1)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института усовершенствования врачей ФГУ «Национальный медико-хирургический Центр им Н И Пирогова Росздрава»

Автореферат разослан 17 ноября 2007 г

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций

доктор медицинских наук, профессор Матвеев С А

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

По данным ВОЗ из 50 миллионов человек, ежегодно умирающих в мире, более чем у 16 миллионов причиной смерти являются инфекционные и паразитарные заболевания Этот класс болезней остается ведущим в структуре причин смерти человечества в XXI веке и занимает в разных странах второе-третье, а ино1да и первое место При этом по оценке Всемирного банка, экономический ущерб, исчисляемый в сотнях миллиардов долларов в ход, представляет серьезную социальную и экономическую проблему для mhoi их стран мира Например, в Тунисе операции по поводу эхинококкоза составляют 10% от всех хирургических вмешательств Вследствие высокой распространенности болезни еще с 1951 года стали орханизовываться всемирные кошрессы по вопросам эхинококкоза под э1идой Международной Ассоциации по Гидати-дозу Учитывая важность проблемы, 54-я Сессия ВОЗ в 2001 году поставила проблему глистных инвазий на третье место по значимости после СПИДа и онкологических заболеваний и утвердила стратешю борьбы с хеогельминто-зами до 2010 юда Даже в развитых странах, благополучных в санитарно-эпи-демиоло!ическом отношении, эхинококкоз, тем не менее, может представлять серьезную проблему Например, в США, 1де ежеюдно peí истрируется около 100 новых случаев заболеваемости эхинококкозом, до 60% от всех наблюдений выявляют у имми! рантов Аналогичная ситуация имеет место в Германии, Швейцарии, Японии и дррих странах

Ситуация по паразитарным заболеваниям в России остается сложной Даже в 1992 году (в который, начиная с Великой Отечественной Войны, отмечен абсолютный минимум смертности, связанной с инфекционными заболеваниями, и с которого этот показатель непрерывно и значительно увеличивается) смертность мужчин в России от инфекционных болезней была в 4 раза выше, а женщин - в 1,2 раза по сравнению со странами Северной Европы [Прохоров Б Б., 1998]. В 1992 г. на территории России было зарегистрировано 164 случая эхинококкоза у людей в 31 регионе (заболеваемость 0,11 на 100 тыс человек) Превышение среднего по России показателя заболеваемости отмечено в Архангельской (0,25), Астраханской (0,89), Оренбургской (1,32), Пермской (0,93) областях, в республиках Алтай (0,5) и Саха-Якутия (2,2) [CepieeB В.П , 1993] На основании сопоставления показателей регистрируемой заболеваемости эхинококкозами с результатами иммунологических обследований было установлено, что поправочный коэффициент к регистрируемой заболеваемости равен 3, а истинное число заболевших в стране в 1992 году составляло примерно 500 человек Учитывая длительность течения заболевания, общее число больных эхинококкозами в России могло досттать 50 тысяч человек [Романеи ко Н.А, 1996]. За 10 лет произошел значительный рост заболеваемости

населения эхинококкозом К 2002 году число первично выявляемых больных увеличилось до 800 [Лысенко А Я, 2002] Средний показатель заболеваемости эхинококкозом в России составляет 0,4 на 100 тысяч человек, с многократным его превышением в эндемичных по эхинококкозу районах. Чукотском АО -9,1, Карачаево-Черкессии - 6,7, Дагестане - 5,2, Оренбургской области - 4,2, Саратовской области и Ставропольском крае - 1,8 [Ахмедов И Г, 2004]

Особую тревогу вызывает факт выхода эхинококкоза из рамок, ограниченных сельскохозяйственными районами. Распространение паразита происходит не только среди людей, занимающихся животноводством, но и среди городского населения наряду с пастухами, звероводами, охотниками, заболевают люди, не имеющие прямого контакта с животными В частности, увеличению заболеваемости эхинококкозом в Москве и Подмосковье могут способствовать возросшая миграция населения, ухудшение социальных условий жизни, поставки из эндемичных очагов зараженных продуктов при одновременном снижении санитарно-эпидемиологического контроля [Мусаев ГХ, 2000]

Несмотря на то, что основными органами-мишенями для гельминта являются печень и легкие, а кисты, выявленные в других органах, относят к «редким локализациям», по образному выражению Р Polat эхинококкозом могут поражаться любые структуры - от макушки до кончиков пальцев ног Поражения эхинококком легких стоят на втором месте по частоте после печени (от 6 до 35% по отношению ко всем локализациям паразита) Публикации, посвященные эхинококкозу сердца, у большинства исследователей, как в нашей стране, так и за рубежом, в основном, носят демонстрационный характер вследствие крайней немногочисленности наблюдений Например, в Турции, занимающей одно из ведущих мест по заболеваемости эхинококкозом, среди 20 000 кардиохирургических операций, выполненных за 20 лет, было только 14 случаев локализации гидатид в сердце [Birmcioglu С L, 1999]. В другом сообщении, также из Турции, охватывающем 15 наблюдений первичного эхинококкоза сердца, особо подчеркивается, что это, по-видимому, является самым крупным исследованием в мире по количеству пациентов с этой патологией [Kurugoglu S., 2002] М.И. Перельман с соавт. (1996), проведя анализ мировой литературы по данной проблеме, нашли сведения о 132 больных эхинококкозом сердца К настоящему времени в отечественной литературе описано не более 60 пациентов с клинически выявленным эхинококкозом сердца.

Приблизительную оценку распространенности эхинококкоза сердца в России возможно произвести, учитывая-

• сведения официальной статистики о заболеваемости эхинококкозом, которая составляет от 250 до 800 человек ежегодно;

• сообщения различных авторов о частоте паразитарного поражения сердца, составляющей 0,01-2% от всех локализаций эхинококкоза,

• факт, что не более чем у 30% пациентов удается установить диагноз эхинококкоза сердца при жизни.

Комбинируя верхние и нижние пороги значений приведенных данных, результат оказывается в пределах от 0,1 до 15 пациентов в год Это означает, что в России ежегодно эхинококкозом сердца поражаются не более 15 пациентов (значит, выявляются - не более 5), а, если принять за истинную частоту развития заболевания не верхнюю, а нижнюю границу оценки, то есть 0,01%, то в этом случае в клиниках будет выявляться один пациент за 10 лет Тем не менее, 13 пациентов, госпитализированных в одно лечебное учреждение за шестилетний период, то есть в среднем 2 пациента в год, свидетельствуют о неточности оценок, касающихся частоты паразитарных заболевании сердца

Диагностика эхинококкоза в целом и паразитарного поражения сердца и ле1ких, в частности, представляет значительные трудности В клинической картине неосложненною эхинококкоза нет ни одного патогномоничного симптома, основываясь на котором можно было бы установить достоверный диагноз. Выбор комплекса диагностических методов, используемых для выявления паразита и его идентификации с эхинококком, по данным разных авторов существенно различается, причем даже в рамках, относящихся приблизительно к одному временному периоду

Несмотря на то, что первые попытки хирургического лечения паразитарных кист историки медицины приписывают Гиппократу, до настоящею времени нет единства мнений специалистов в выборе оптимальной страте! ии лечения эхинококкоза сердца Имеются сообщения о положительных результатах лечения албендазолом Друхие авторы сводят область применения химиотерапии без хирургического вмешательства только к пациентам с неоперабельными вариантами или отказавшимся от операции Третьи выполняют вмешательство на сердце после курса химиотерапии Четвертые считают проведение лечения албендазолом до операции смертельно опасным и абсолютно противопоказанным в связи с размя1чением стенки паразита в ходе лечения и многократно возрастающей опасностью разрыва кисты Наконец, пятые отмечают низкую эффективность химиотерапии даже после удаления гидатид

В резолюции XII Международного конгресса хирургов-гепатологов стран СНГ (2005) отмечено, что «. .современное состояние хирургии эхинококкоза нельзя признать удовлетворительным, поскольку после первично выполненных операций наблюдается значительное число резидуальных и рецидивных форм, приводящих к повторным операциям Ведущими причинами сложившейся ситуации следует признать высокий удельный вес ошибок до- и ин-траоперационной диагностики, несоблюдение известных принципов анти- и апаразитарности хирургических вмешательств, отсутствие стандартов комплексной профилактики этого заболевания при выполнении первичной операции» В значительной мере вышесказанное может быть экстраполировано и на другие локализации паразита, в частности, на эхинококкоз сердца и ле1 -ких

Таким образом, актуальность проблемы обусловлена постоянно возрастающим уровнем заболеваемости эхинококкозом в России, отсутствием единства мнений специалистов по ключевым вопросам, касающимся диагностики, стратегии и тактики лечения, профилактики рецидивов инвазии Неподготовленность врачей общей практики вне эндемичных регионов к диагностике и рациональному лечению эхинококкоза сердца и легких повышают актуальность проблемы. Чрезвычайная редкость эхинококкоза сердца ведет к тому, что каждое новое наблюдение вносит значительный вклад в понимание процессов, связанных с паразитом и его отношениями с промежуточным хозяином - заболевшим человеком

Цель исследования:

улучшение результатов лечения пациентов с эхинококкозом сердца и легких на основе оптимизации диагностики заболевания, разработки и обоснования целесообразности активной хирургической тактики

Задачи исследования:

] Оценить непосредственные и отдаленные результаты хируртческого лечения пациентов с эхинококкозом сердца и легких

2 Разработать рациональную тактику хирургического лечения пациентов с эхинококкозом сердца и легких в зависимости от характера паразитарного поражения

3 Определить факторы, влияющие на развитие эхинококкоза сердца и легких, течение заболевания, развитие осложнений, рецидивы, изучить демографические показатели

4 Определить информативность различных диашостических методов исследования в выявлении эхинококкоза сердца и ле! ких, оценке патологических изменений и обосновании тактики лечения

5 Оценить роль интраоперационной эхокардиографии при вмешательствах по поводу эхинококкоза сердца

6 Оценить роль антипаразитарной химиотерапии эхинококкоза сердца и легких на различных этапах лечения и в разных клинических ситуациях

7 Произвести сравнительную оценку и определить оптимальный объем и последовательность лечебных мероприятий при сочетанном эхинококкозе

Научная новизна

В исследовании впервые обобщен опыт лечения пациентов с эхинококкозом сердца, как изолированным, так и в сочетании с паразитарным поражением других органов Впервые доказана эффективность хирургических вмешательств, как единственного радикального метода лечения па-

циентов с эхинококкозом сердца Впервые обоснована недопустимость до-операционной химиотерапии эхинококкоза сердца Впервые разработана и обоснована рациональная тактика хируршческого лечения пациентов с эхинококкозом сердца и легких в зависимости от характера паразитарного поражения, в том числе, при сочетанном и множественном поражении Определены факторы, влияющие на инвазию эхинококкоза сердца и легких, клиническое течение заболевания, развитие осложнений, рецидивы, изучены демографические показатели Исследована информативность различных диагностических методов в выявлении эхинококкоза сердца и ле1ких, оценке патологических изменений, вызываемых паразитом, и обосновании тактики лечения Впервые в России применены интраоперационная чреспище-водная и эпикардиальная эхокардиография при вмешательствах по поводу эхинококкоза сердца, разработан протокол интраоперационного исследования, оптимизирующий манипуляции и повышающий качество диагностики, обоснована необходимость применения интраоперационной ЭхоКГ при операциях, связанных с эхинококкозом сердца, перикарда, средостения Изучена роль антипаразитарной химиотерапии эхинококкоза сердца и легких на ра^тичных этапах лечения и в разных клинических ситуациях Впервые в России применен высокоэнергетический АИГ-неодимовый лазер длиной волны 1318 нм и мощностью 40 Вт для обработки и удаления эхинококковых кист легких

Практическая значимость

На основании полученных данных продемонстрирован стойкий положительный эффект и преимущества хирургического лечения пациентов с изолированным и сочетанным эхинококкозом сердца и легких Разработана рациональная тактика и технические приемы хируршческого лечения эхинококкоза сердца, как при наружном, так и при внутрисердечном расположении паразитарных кист, что способствовало безрецидивному течению послеоперационного периода у этих пациентов Обоснована бесперспективность до-операционнои химиотерапии у пациентов с эхинококкозом сердца и, напротив, облигатность ее применения после операции Разработаны алгоритмы применения интраоперационной чреспищеводной и эпикардиальной ЭхоКГ для доступа к сердечным кистам, их мобилизации и декомпрессионной пункции, а также для оценки непосредственною результата вмешательства Изучена эффективность применения АИГ-неодимового лазера длиной волны 1318 нм и мощностью 40 Вт для обработки и удаления эхинококковых кист легких Проведена сравнительная оценка диагностической и дифференциально-диагностической ценности методов исследования, используемых для выявления и контроля динамики паразитарных кист сердца, перикарда, легких и средостения

Реализация результатов исследования

Основные результаты проведенных исследований применяются в лечеб-но-диа! ностическом процессе в Национальном медико-хирургическом центре им Н.И Пироюва, факультетской хирургической клинике им НН Бурденко Московской медицинской академии имени И М Сеченова, а также используются в учебном процессе на кафедрах хирургии с курсом травматолоши и ортопедии, i рудной и сердечно-сосудистои хирургии с курсом рент гензн-доваскулярной хирургии института усовершенствования врачей ФГУ «Национальный медико-хирургический Центр им Н И Пироюва Росздрава» и кафедре факультетской хирургии Московской медицинской академии имени И М Сеченова

Апробация диссертации

Основные положения работы обобщены и доложены на IX, X, XI, XII всероссийских съездах сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2003-2006), KOHipecce ассоциации кардиолошв стран СНГ «Фундаментальные исследования и npoipecc в кардиологии» (Санкт-Петербург 2003), VIII, IX, X, XI еже-юдных конференциях ассоциации сердечно-сосудистых хирурюв (Москва, 2004-2007), Российских национальных конгрессах кардиолошв (Томск, 2004, Москва, 2005), конференции «Бескровная хирургия Новые направления в хирурши, анестезиологии, трансфузиоло1ии» (Сочи, 2003), международной конференции «Хируршческие инфекции профилактика и лечение» (Москва, 2003), IV съезде ассоциации специалистов ультразвуковой диахностики в медицине (Москва, 2003), VIII симпозиуме с международным участием «Современные методы инструментальной диагностики» (Сочи, 2004), I и II Всероссийских научных конференциях «Клиническая 1емостазиолошя и геморе-олошя в сердечно-сосудистой хирурши» (Москва, 2003,2004), VII симпозиуме Международною общества искусственных органов, иммунологии и трансплантации (Санкт-Петербург, 2005), I Съезде специалистов ультразвуковой диагностики в медицине Центральною Федеральною округа (Москва, 2005), научно-практической конференции, посвященной 60-летию научною хирургическою общества на Кавказских Минеральных Водах (Пятигорск, 2005), всероссийской конференции «Актуальные вопросы современной хирургии» (Астрахань, 2006), научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения» (Санкт-Петербург, 2007), всероссийской научно-практическои конференции «Современные методы диахностики и лечения кардиальной и церебральной патологии» (Светлогорск, 2007), конференции хирургов Центрального Федеральною округа «Современные технологии в хирурши» (Видное, 2007), 53-м и 54-м международных конгрессах европейской ассоциации сердечно-сосудистых хирурюв (Любляна, Словения, 2004, Афины, Греция, 2005), совместной научной конференции «Экстренная

кардиохирургия» ассоциации сердечно-сосудистых хирургов Украины и России (Киев, 2004), конференции «Сепсис и современные проблемы инфектоло-гии», посвященной 80-летию академика R Г Бочоришвили (Тбилиси, фузия, 2004), 23-м и 25-м международных симпозиумах сердечно-сосудистых хирургов (Цурс ам Арлберг, Австрия, 2005 и 2007), заседаниях ассоциации сердечно-сосудистых хирургов Москвы 25 09 2003 г и 26.02 2005 г, 2576-м заседании общества хирурюв Москвы 19 05 2005 г, интернет-журнале международного общества кардио-торакальных хирургов (www mmcts.ctsnetjournals org) - с 10.08 2006.

Публикации

1 монография, 1 руководство, 1 методические рекомендации, 41 печатная работа, из них 21 публикация в центральной печати

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1 Хирургическое вмешательство - единственный рациональный способ лечения пациентов с эхинококкозом сердца при любом размере кист, и оптимальный способ лечения пациентов с эхинококкозом легких при множественном или сочетанном их поражении, а также при солитарных кистах легких больших размеров Дооперационная химиотерапия при диагностированных паразитарных кистах сердца принципиально порочна, опасна и недопустима

2 При сочетанном поражении сердца и других органов при отсутствии возможности одномоментного удаления всех выявленных 1идатид, вмешательство на сердце должно предшествовать санации других паразитарных очаюв, независимо от соотношения размеров гидатид и вероятности развития осложнений

3 Все сердечные гидатиды должны быть удалены, вне зависимости от их величины, все крупные внесердечные кисты должны быть удалены (одномоментно или в несколько этапов), небольшие кисты могут быть оставлены для послеоперационной химиотерапии Показанием к симультанному удалению гидатид служат их анатомическая близость в пределах одной полости организма, техническая возможность удаления из одного хирургическою доступа

4 Локализация эхинококка в сердце уже сама по себе свидетельствует о нетипичных характеристиках i ельминта с включением агрессивных механизмов взаимоотношении между паразитом и организмом человека, быстрым ростом кисты с высокой вероятностью развития осложнений

5 В большинстве наблюдений одновременно с эхинококкозом сердца имеет место поражение 1ельминтом других органов, что требует полного обследования пациента с применением всего арсенала методик в условиях многопрофильного стационара Поскольку треть пациентов с выявленными паразитарными кистами в сердце ранее перенесли вмешательства по поводу

эхинококкоза других ор1анов, ЭхоКГ должна быть обязательным скрининго-вым методом обследования в послеоперационном периоде у пациентов, оперированных по поводу эхинококкоза любой локализации

6 Интраоперационная ЭхоКГ снижает риск развития осложнений за счет выявления не диагностированных до вмешательства кист, выполнения прецизионного препарирования во время мобилизации гидатид и навигации при декомпрессионной пункции кисты Применение интраоперационной ЭхоКГ должно стать обязательным элементом хирургическою вмешательства при эхинококкозе сердца

7 Современные методы ди<н ностики не в состоянии выявить все паразитарные очаги в организме, особенно, мелкие отсевы гельминта, не все гидати-ды могут быть удалены в ходе оперативного вмешательства Следовательно, лечение больных эхинококкозом сердца и ле1ких должно быть комплексным, с обязательным использованием в послеоперационном периоде противореци-дивной химиотерапии препаратами группы албендазола, независимо от радикальности и апаразитарности вмешательства

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена в монографическом стиле на 239 страницах машинописного текста и состоит из введения, 6 глав, включающих обзор литературы, описание материалов и методов исследования, результаты собственных наблюдений и их обсуждение, а также заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 468 источников (из них 106 отечественных и 362 иностранных) Диссертация содержит 12 таблиц и иллюстрирована 74 рисунками

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В основу работы положено проспективное исследование результатов лечения 13 пациентов с доказанным диагнозом «эхинококкоз сердца» и 44 пациентов с эхинококкозом легких Также в исследование включены 3 пациента, у которых на основании данных обследования был предположен диагноз «эхинококкоз», который впоследствии (интраоперационно или в ходе морфологического исследования) не подтвердился Необходимость включения в анализ этих больных вызвана проблемами дифференциальной диагностики очаговых образований органов грудной клетки

Больные были госпитализированы в НИИ грудной хирургии и в Факультетскую хирургическую клинику им Н Н Бурденко Московской медицинской академии им И.М. Сеченова за период с 2000 по 2005 гг., и в Национальный центр грудной и сердечно-сосудистой хирургии им Св Георгия Национального медико-хирургического Центра им Н.И Пирогова - с 2005

по 2007 гг Объединение в общий материал исследования больных, лечившихся и оперированных в академии и Пироговском Центре, обусловлено тем, что всем пациентам, включенным в данное исследование, оперативные вмешательства были выполнены одной 1руппой хирурюв Сбор материала, ею обработка и анализ, а также большинство хирургических операций при эхинококков органов грудной клегки выполнены при непосредственном участии автора

Ретроспективный анализ относительной частоты эхинококкоза сердца и легких среди всех зарегистрированных локализаций показал, что удельный вес эхинококкоза легких составил 10%, а эхинококкоза сердца - 2,9%

Пациенты, включенные в исследование, разделены на две группы Первую, основную, составили 13 человек с вовлечением в процесс сердца и перикарда Целесообразность объединения этих больных в отдельную группу обусловлена тем, что, эхинококкоз сердца, в отличие от эхинококкоза легких, относится к редким локализациям паразита Это означает, что механизмы развития кист в сердце имеют специфические особенности, которые требуют особых подходов, как к диагностике, так и к стратегии и тактике лечения Поэтому эхинококкоз сердца являлся приоритетным классификационным признаком даже в тех случаях, когда поражение 1ельминтом носило множественный характер. В свою очередь, включение в анализ 44 пациентов с эхинококкозом легкою, составивших вторую труппу, преследовало цель установления закономерностей, присущих эхинококкозу вне зависимости от его локализации, а также сопоставления собственною опыта с концепциями, сформулированными в научных публикациях дру!их авторов Кроме того, это позволило существенно увеличить суммарное количество наблюдений эхинококкоза органов грудной клетки, что было продиктовано необходимостью уменьшения вероятности ошибки, связанной с малым объемом выборки, при проведении статистического анализа

Клиническая характеристика пациентов с эхинококкозом сердца и легких

В первой группе имели место следующие демографические показатели 9 мужчин и 4 женщины (соотношение 2 1,что не вполне соответствует тем данным, которые приводятся в большинстве сообщении, посвященных эхинококкозу сердца, где имеется приблизительное равенство полов Также тендерный состав отличался от такового при эхинококкозе с типичными локализациями паразитарных кист (в печени или легких), при которых имеют место обратные пропорции, с дву-трехкратным преобладанием женщин)

В связи с тем, что на заболеваемость эхинококкозом оказывают влияние социальные аспекты, характер профессии, миграционные процессы и контакт с животными, проведен анализ этих факторов, как вероятных в плане заражения паразитом (таблица 1)

Таблица 1

Распределение больных эхинококковом сердца по полу, возрасту, факторам социального статуса, контакта с животными и региона проживания, как вероятным причинам инвазии гельминта

№ пол возраст профессия контакт с животными место жительства посещение эндемичных районов

1 муж 65 сельский работник да Саратовская область да

2 м>ж 23 не работает не исключен Московская область да

3 муж 21 не работает да Республика Бурятия Да

4 муж 35 сельский работник да Республика Дагестан да

5 жен 17 студентка нет Москва да

6 М)Ж 70 научный работник, профессор пет Кировская область нет

7 жен 73 парикмахер да Москва нет

8 жен 67 инвалид II группы нет Москва нет

9 муж 23 кинолог Да Москва нет

10 муж 57 юс служащий нет Москва да

11 жен 35 учитель нет Псковская область да

12 муж 37 работник торговли да Республика Дагестан да

13 муж 34 бизнесмен не исключен Саратов нет

Данные, приведенные в таблице 1, представляются интересными с нескольких позиций Первая - контакт с животными По крайней мере, пять больных имели тесный и длительный контакт с животными трое - сельскохозяйственные работники, одна женщина занималась стрижкой собак, один - работал кинологом Один больной в прошлом был связан с разделкой мяса Однако, в противоположность им, пятеро заболевших отрицали контакт с животными, а двое только допускали такую возможность Вторая - место жительства шесть человек - жители Москвы или Московской области (только

двое из них имеют родственников в эндемичных районах или сами проживали в них в прошлом) Третья - профессия четверо из заболевших - работники интеллектуального труда Однако, видимо, следует признать, что перечисленные факторы являются факторами риска в плане заражения паразитом, так как только двое пациентов из тринадцати, проживая в крупных городах, не посещая эндемичных районов и не контактируя в ближайшем окружении с животными, не имели ни одной очевидной причины для развития заболевания Отсюда следует косвенный вывод, что даже исключение этих нежелательных факторов не гарантирует от инвазии гельминта, хотя вероятность заражения (и бе} тою не очень высокая) снижается приблизительно на порядок. Учитывая роль собак в поддержании заболеваемости эхинококком, и значительную частоту содержания населением столицы домашних животных, вероятность контакта с паразитом существенно возрастает

Паразитарное поражение органов при жинококкозе сердца имело особенности Так, шестеро (то есть почти половина) пациентов в недавнем прошлом (от 5 до 26 месяцев) перенесли оперативные вмешательства по поводу эхинококкоза - в трех наблюдениях - печени (в одном из них - в сочетании с резекцией почки и спленэктомией), в одном - сердца, в одном - легкого, в одном - головною моз1а, причем в последних двух наблюдениях гидатиды в сердце у них не были выявлены Учитывая размер сердечных шдатид к моменту их обнаружения - 2-9 см, и то, что 1ельминт растет очень медленно, вероятным представляется предположение, что кисты в сердце имелись уже к моменту выполнения вмешательств по поводу паразитарных кист других локализаций и не были выявлены вследствие исключения сердца из объектов диагностического поиска

Еще одной особенностью было более частое сочетание эхинококкоза сердца с поражением других органов, нежели изолированное поражение сердца (9 и 4 больных, соответственно) Причем, вопреки точке зрения многих авторов о практически обязательном для сочетанного эхинококкоза вовлечении в процесс печени, как первого фильтра и наиболее подверженною заболеванию органа, в наших наблюдениях чаще всею отмечены сопутствующие гидатиды в легких (7 из 8 больных), а кисты печени выявлены у 4 пациентов, кисты головного мозга - у 2 больных (плюс одна пациентка с удаленной ранее кистой) При этом заслуживает внимания факт, что поражение этих органов во всех наблюдениях сопровождалось наличием множественных кист в сердце Напротив, солитарные кисты в сердце (7 больных), как правило, были изолированными или сочетались с солитарными (реже - несколькими) легочными кистами Размер кист сердца варьировал от 12x13x10 мм до 9x7x6 см, а объем, соответственно, от 1 до 170 мл Распределение больных по характеру поражения сердца эхинококкозом и локализации паразитарных кист в других органах представлено в таблице 2

Таблица 2

Характер поражения сердца эхинококкозом и локализация паразитарных кист в других органах

№ характер поражения сердца внесерпечные кисты" анамнез эхинококкоза" *

1 солитарная киста перикарда нет радикальная эхинококкэктомия из печени, резекция почки, спленэк-томия -7 месяцев назад, 4 курса химиотерапии

1 сотатарная киста перикарда нет не имеет

3 перикард и ЛЖ четкие удалена гидатида из правой доти печени - 26 месяцев назад, химиотерапия по поводу эхинококкоза легких - 7 месяцев назад

4 множественные кисты ЛЖ, ПЖ,МЖП,ЛП,ПП легкие, головной мозг удаление 8 кист (не всех) ич сердца - 5 месяцев назад

5 солитарная кис 1а ЛЖ нет 7 месяцев назад удалена киста готовного мозга

б кисты ПП.ПЖ.МЖП левое легкое не имее г

7 солитарная киста МПП правое легкое удаление 3 кист из правого легкого 5 месяцев назад

8 солитарная киста ЛЖ печень не имеет

9 солитарная киста ПЖ солитарная киста правого легкого не имеет

10 солитарная киста ЛЖ нет не имеет

11 ПЖ, ПП, МПП нет не имеет

12 множественные кисты ПЖ, МЖП, ПГ1 печень, легкие, головной мозг не имеет

13 множественные ьисты ЛЖ, ПЖ.МЖП.ПП печень, легкие, почки удалена гидатида из печени - 22 месяца назад, 4 курса химиотерапии

Примечания. * - указано состояние на момент выявления поражения сердца, ** - указан период между выявлением кисты в сердце и предыдущими проявлениями эхинококкоза

У пациентов с эхинококковым поражением сердца применены разные стратегия и тактика лечения (таблица 3) Четверым больным в качестве основного и единственною метода лечения была избрана медикаментозная терапия

- у троих - в связи с отказом от оперативного лечения, у одного - из-за множественного распространенного характера паразитарного поражения и тяжести общего состояния Трое из этих пациентов погибли - через 3 месяца, 7 месяцев и 11 месяцев от момента установления диагноза Причина смерти у двоих из них - разрыв эхинококковых кист, у одного пациента патологоанатомическою вскрытия не производили Судьба одно! о пациента неизвестна Один больной, направленный для оперативною лечения, погиб через сутки после поступления от сердечной недостаточности Оперированы 8 больных - пятеро в плановом порядке, двое - в срочном, один - по экстренным показаниям ("пациент с рецидивным эхинококковым поражением сердца и легких, у которого на фоне проводимой химиотерапии вермоксом произошел внутриплевральный разрыв нагноившихся ле! очных кист В связи с изменившейся клинической ситуацией первым и вторым этапами оперативного лечения удалены легочные гидатидьт слева и справа без вмешательства на сердце.

Таблица 3

Распределение больных по тактике лечения при эхинококкозе сердца

Тактика печения Количество больных

Консервативная терапия* 5*

Вмешательство только на сердце (перикарде) 3

Одномоментное вмешательство на сердце (перикарде) + удаление легочных кист 2

Многоэтапные вмешательства 2

Удаление легочных кист без вмешательства на сердце 1

ВСЕГО 13

Примечание * - один пациент, направленный для оперативного лечения, погиб через сутки после поступления

Во вторую труппу включены 44 пациента с эхинококкозом легкою -21 мужчина и 23 женщины (соотношение 1 1) Возраст больных - от 15 до 70 лет (т±ст - 39±14 лет) при нормальном характере распределения

Нам не удалось подтвердить отмечаемую некоторыми исследователями предрасположенность к локализации паразита в правом легком по сравнению с левым, причем, ни для изолированного легочного эхинококкоза, ни для его сочетания с кистами в других органах, также как не выявлена связь между локализацией паразита и одиночным или множественным характером поражения легких Правостороннее поражение наблюдалось у 9, левостороннее - у 10, двухстороннее - у 25. Из 18 пациентов с изолированным эхинококкозом

легких правосторонняя и левосторонняя локализация гидатид также обнаружены приблизительно с одинаковой частотой (справа - у 4 больных, слева

- у 6, двухсторонние кисты - у 8 человек) Солитарные кисты в легких имели место у 19 пациентов, сочетание солитарной кисты в одном легком с несколькими шдатидами в другом - у 6, множественный двухсторонний эхинококкоз

- у 19 Наличие более 10 кист диагностировано у семи человек, а у двух пациентов количество кист размерами более 1 см фактически не представлялось гнлможным подвергнуть точному подсчету в связи с их многочисленностью (у одного из них - около 100) Размеры гидатид варьировали - от 1 см до 15 см, чаще всею встречались кисты величиной 4-7 см 19 больных (43%) имели осложненное течение легочнош эхннококкоза - прорыв кисты в бронх (.двое из них - в плевральную полость), шестеро (14%) - нагноение кисты 7 пациентов (16%) госпитализированы в связи с рецидивом в сроки от 2 до 10 лет после ранее выполненных операций (от одной до трех) по поводу эхинококкоза печени или легких.

Сопутствующее поражение печени выявлено у 26 пациентов (60%), в том числе правой доли - у 9, левой - у 6, множественные кисты - у 11 Помимо вовлечения печени, у 3 пациентов обнаружены паразитарные кисты в почках, у 2 - в мягких тканях (надключичная область и бедро), у 1 - в селезенке, у 1 - в большом сальнике, у 1 - в желудочно-ободочной связке, у 1 - в забрюшинной

Таблица 4

Распределение больных по пораженным эхинококкозом органам (без учета сердца) при вовлечении в процесс легких

Пораженные органы Количество пациентов

изолированное поражение легких 18

легкие + печень 12

легкие + печень + почки 2

легкие + печень + мягкие ткани 2

легкие + печень + другие органы брюшной полости 3

ВСЕГО 37

клетчатке Распределение пациентов в зависимости от локализации паразита в органах при вовлечении в процесс ле1ких (за исключением 7 больных с сопутствующим эхинококкозом сердца) представлено в таблице 4

В основном, клинический статус больных определялся характером паразитарного поражения, однако несколько пациентов имели серьезные сопутствующие (конкурирующие) заболевания. Так, один больной за 2 года до обнаружения паразитарных кист легких и печени перенес стентирование передней межжелудочковой артерии по поводу крупноочагового инфаркта миокарда

Одна пациентка дважды оперирована по поводу рака молочных желез (1993 и 1999 гг) У одной пациентки, помимо эхинококковой кисты, выявлен рак нижнедолевого бронха Один пациент перенес туберкулез

Отдельному анализу подвергнуты пациенты с семейным эхинококковом Под нашим наблюдением находились четыре пары близких родственников (отец-сын, отец-дочь, мать-дочь, муж-жена) и одна семья из трех человек -муж, жена и сын Анализ позволяет прийти к следующим заключениям

• В целом семейный эхинококков протекает более тяжело, сопровождается большим количеством осложнений у всех пациентов имелось поражение печени (у 9 из 11 - множественное), у большинства (также у 9 из 11 больных)

- в сочетании с множественным поражением обоих легких, в четырех случаях

- сопровождавшимся разрывом.

• Тяжесть течения эхинококкоза не зависит от возраста пациента Так, у детей объем и распространенность параэитарною поражения могли быть, как меньше, чем у родителей, так и превосходить ei о

• Данные анамнеза не позволяют четко зафиксировать момент инвазии паразита.

37 пациентов с эхинококкозом ле1ких оперированы Семеро больных, у которых размеры кист не превышали 35 мм в диаметре, не имелось данных за осложненное течение заболевания, а также отказавшиеся от оперативного лечения, подвергнуты медикаментозной химиотерапии с положительным эффектом, пятеро из них имели сопутствующие паразитарные кисты печени, по поводу чего им были выполнены миниинвазивные или традиционные вмешательства

Характеристика методов исследования

Пациентам проведены физикальное и лабораторное обследование (в динамике) общие анализы крови и мочи, биохимические анализы крови, коагу-лограммы, анализ крови на i епатиты, реакцию Вассермана, определение ipyn-пы крови и резус фактора, иммунологическое обследование (РИФА, РНГА) Выполнены ЭКГ, трансторакальная и чреспищеводная ЭхоКГ (пациентам с эхинококкозом сердца), УЗИ органов брюшной полости, рентгено1 рафия органов грудной клетки, КТ, МРТ)

Для проведения серологических реакций пациентов направляли в клинический отдел института медицинской паразитологии и тропической медицины им Е.М Марциновского РНГА выполняли с эритроцитарным диагностикумом в макрофаге За диагностический титр принимали разведение сыворотки выше 1.320 при интенсивности реакции +++. РИФА выполняли с иммунофермент-ными эхинококковыми диагностикумами За положительный результат принимали показатель, в ] ,6 раза превышающий оптическую плотность сыворот-

ки по сравнению со стандартной сывороткой человека, при разведении 1 200 РНГА проведена 28 пациентам с подозрением на эхинококкоз лет ких, РИФА - 23 больным При эхинококкозе сердца РНГА выполнена 9 больным, РИФА - 7

ЭКГ выполняли на 12-канальном миншграфе HEWLETT PACCARD М 1700 А (США) с регистрацией трех стандартных, трех усиленных и шести грудных отведений.

Для проведения трансторакалыюй ЭхоКГ использовали аппараты TOSHIBA (Япония), модель Pover Vision 8000, для чреспищеводной ЭхоКГ - модель Pover Vision 6000, оснащенную гибким эндоскопом, с датчиком 5 МГц для чре-спищеводного исследования и соответствующим программным обеспечением Датчик имеет ограничитель сгибания-разгибания, позволяющий изменять yi ол сканирования от 00 до 1800 в двух плоскостях Для исключения сопутствующего поражения органов брюшной полости и забрюшинного пространства выполняли полипозиционное УЗИ с помощью датчиков для абдоминального исследования, которыми укомплектованы эти аппараты

Ретнтгенографию органов грудной клетки выполняли на аппарате DMS-APELEM (Франция), компьютерную томографию - на комплексе SIEMENS SO-МАТОМ AR (ФРГ), МРТ - на установках PHILLIPS GYROSCAN INTERA NOVA (Голландия) и TOSHIBA AQUILION (Япония)

Статистическую обработку данных проводили с использованием прикладных npoi рамм Statistica 6 0 и электронных таблиц Microsoft Excel. Учитывая малое количество наблюдений, результаты статистической обработки принимали в расчет при нормальном (гауссовом) распределении показателя и среднеквадратической ошибке, не превышающей величины среднего значения Различия между величинами считали значимыми при критерии достоверности тпотезы р < 0,05 Для определения диагностической ценности методов лучевой диагностики в выявлении эхинококкоза использовали критерии чувствительности, специфичности и общей точности, выраженные в процентах. Чувствительность вычисляли в виде отношения достоверно положительных результатов к сумме достоверно положительных и ложноотрицательных результатов. Специфичность определяли как отношение достоверно отрицательных результатов к сумме достоверно отрицательных и ложноположитель-ных результатов Общая точность равнялась частному суммы достоверно положительных и достоверно отрицательных результатов от всех исследований

ИНФОРМАТИВНОСТЬ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ ЭХИНОКОККОЗЕ СЕРДЦА И ЛЕГКИХ

Клиническая диагностика эхинококкоза сердца и легких

По образному выражению CL Birmcioglu «. диагностика эхинококкоза органов грудной клетки всегда представляет собой клиническую головолом-

ку» При эхинококкозе жалобы, если таковые имелись, в основном носили общий характер - повышенная утомляемость, одышка при физической нагрузке Некоторые пациенты отмечали потерю в массе тела до нескольких килограммов за юд Наиболее постоянным симптомом - у 21 пациента (.37%) - была боль в грудной клетке колющего или ноющею характера, иногда связанная с движением. У б больных (11%) отмечено появление малопродуктивного кашля, сопровождавшегося прозрачной мокротой, у двух - с отхождением фрагментов хитиновой оболочки, связанным с прорывом кисты в бронх При не-осложненном эхинококкозе кашель был сухим Достаточно частой жалобой (учитывая факт, что у мшних пациентов с эхинококкозом легких имелись и паразитарные кисты в печени) была тяжесть в правом подреберье Несколько человек фиксировали подъем температуры, как правило, до субфебрильных цифр, но у б пациентов имелись эпизоды 1 ектической лихорадки Двое пациентов отмечали появление кожного зуда и аллергических реакций по гипу крапивницы Однако 11 человек (19%) не предъявляли никаких жалоб, и наличие кист было выявлено случайно при обследованиях по другому поводу или при диспансеризации

ЭКГ пациентов с эхинококкозом сердца и легких лишена специфических изменений Иногда решстрировали нарушения внутрижелудочковой проводимости по типу неполной блокады правой ножки пучка Гиса, нерезко выраженные признаки субэпикардиальной ишемии в грудных отведениях

Данные лабораторных методов исследований - картина красной и белой периферической крови, биохимические показатели, коагулограмма, анализ мочи - в целом не отличались от нормальных При натоении паразитарных кисту 3 больных отмечался умеренный лейкоцитоз - 12-14,5х106/л, но у четырех пациентов с нагноившимися кистами уровень лейкоцитов был нормальный У двоих больных имелись изменения в лейкоцитарной формуле - эози-нофилия - 13% и 15%, соответственно

Серологические реакции на эхинококкозы

Весьма ограниченное количество наблюдении не позволяет с достаточной степенью достоверности трактовать полученные результаты иммунологического обследования пациентов с эхинококкозом органов грудной клетки Однако даже эти данные свидетельствуют о многообразии вариантов клинического течения заболевания Несмотря на то, что серологические тесты являются важным этапом диагностики, схема диагностического поиска далеко не всегда выстраивалась в направлении подтверждения паразитарного генеза кисты, в связи с чем, только 28 пациентам с эхинококкозом легких (64%) и 9 с эхинококкозом сердца (69%) они были проведены до оперативного вмешательства Результаты серологических тестов при эхинококкозе легких представлены в таблице 5, а при эхинококкозе сердца - в таблице 6

Таблица 5

Результаты серологических реакций при зхинококкозе легких

Результат Количество больных, (%)

РНГА 28

положительный 17 (61%)

оцшцагельный 5 (18%)

сомни гельный 6(21%)

РИФА 23

положительный 17 (7 т)

отрицательный 2 (9%)

сомнительный 4 (18%)

Таблица 6

Результаты серологических реакций при зхинококкозе сердца

Результат Количество больных, (%)

РНГА 9

положительный 3 (33%)

отрицательный 3 (33%)

сомнительный 3 (33%)

РИФА 7

положительный 4 (56%)

отрицательный 2 (28%)

сомни 1ельный 1 (14%)

Как следует из результатов, чувствительность иммунологических методов - относительно невысока при зхинококкозе ле1ких отрицательные или сомнительные результаты отмечены в 39% проб для РНГА и в 27% анализов для РИФА При эхинококкозе сердца чувствительность иммунологических методов оказалась еще ниже - 66% отрицательных и сомнительных результатов для РНГА и 44% - для РИФА К тому же титры антител не всегда соответствовали морфологическим проявлениям заболевания Уровень титров при эхинококкозе сердца был ниже, чем при паразитарном поражении легких

Тем не менее, если положительный результат серологических тестов является дополнительным подтверждением эхинококкоза, то отрицательный, хотя и не исключает паразитарный характер заболевания, должен настраивать клинициста на проведение углубленною дифференциально-диагностического поиска, допуская иную его природу Так, в трех наблюдениях (7% всех пациентов и 11% обследованных с применением серологических методов), когда

при наличии очаговых образований в легких был предположен диагноз «эхи-нококкоз», не подтвердившийся впоследствии (туберкуломы, гамартохондро-мы, злокачественная опухоль), результаты серологических реакции были отрицательные

Лучевые методы диагностики эхинококкоза

Отсутствие патогномоничных клинических симптомов, невыраженность лабораторных изменений и непостоянство результатов сероло1 ических реакций при эхинококкозе - диктуют необходимость применения методов инструментальной диагностики (ЭхоКГ, рентхено! рафии, КТ, МРТ)

Со1ласно классификации, разработанной экспертами ВОЗ, и наиболее часто используемой при лучевой диагностике паразитарных поражений, при эхинококкозе сердца у трех пациентов имелись кисты типа I (простые кисты без внутренней архитектуры), у девяти - типа II (с дочерними кистами и внутренним матриксом), у одной больной - типа IV (осложненная нагноившаяся киста) Ни в одном наблюдении не отмечено полностью кальцинированных гидатид типа III При эхинококкозе легких в большинстве наблюдений (в 19) выявлено сочетание кист типов I и II, а при солитарных легочных кистах - незначительное преобладание кист типа II (9 пациентов) Кальцинированные гидатиды типа III также были редки (3 больных). Кисты типа IV имели место у 7 пациентов

Основным скрининговым методом, примененным для выявления паразитарных образовании в легких, являлась рентгенох рафия органов грудной клетки (рисунок 1 а) Так, у 11 (25%) пациентов диагноз эхинококкоза ле1ких был установлен на основании данных только рентгенологическою исследования Паразитарные кисты легких имели округлую или близкую к кругу форму с четкими контурами у 28 больных (64%), у 16 (36%) форма кист была неправильной, с нечеткими контурами У 5 больных в кистах определялся горизонтальный уровень жидкости Нетипичная рентгенологическая картина имела место в 4 наблюдениях Более чем 80% паразитарных кист имели шподенсную интенсивность (в сравнении с плотностью реберной ткани) Чувствительность рентгенографии в диагностике ле! очного эхинококкоза составила 89%, специфичность - 93%, общая точность метода - 91%. При эхинококкозе сердца основным (но нечастым) рентгенолог ическим признаком была необычная деформация контуров сердца

Метод УЗИ, прекрасно зарекомендовавший в диагностике паразитарных поражений органов брюшной полости, мало пригоден для исследования легких Это связано с воздушностью легочной паренхимы, создающей препятствие УЗ лучу, и, соответственно, трудностью поиска достаточного ультразвукового «окна» В то же время эхокардиография (рисунок 1 б) - относительно простой, доступный и вполне надежный метод, на сегодняшний день является

Рисунок 1. а) Рентгенография органов грудной клетки: множественные кисты легких и сердца (указаны стрелками); б) Трансторакальная ЭхоКГ: эхинококковая киста левого желудочка; в) МРТ: множественные эхинококковые кисты сердца; г) MPT Т2 режим («жесткая» гидрография): дифференцируется двойной коптур оболочки кистьт, свидетельствующий о ее паразитарной природе; д) КТ. В просвете материнской кисты по ее периферии определяются несколько дочерних кист, а также частично отслоенная хитиновая мембрана; е) Трансторакальная ЭхоКГ: киста правого желудочка с внутренней архитектоникой

оптимальным для скрининговой диагностики эхинококкоза сердца. Чувствительность ЭхоКГ (при условии выполнения чреспищеводного исследования) в диагностике паразитарных поражений сердца составила 77%, специфичность - 84%.

Специфическими признаками принадлежности кисты к эхинококку, определяющимися при лучевой диагностике, являются «двойной контур» и калыдиноз ее стенки (рисунок 1 г). Патогномоничным признаком также является обнаружение в просвете материнской кисты дочерних кист (рисунок 1д,е).

Однако даже определение нозологии болезни по результатам рентгенографии или УЗИ, тем не менее, требует в большинстве ситуаций проведения КТ/ МРТ (рисунок 1 в), так как для определения тактики лечения следует оценить распространенность процесса, степень вовлечения структур, окружающих кисты, и определить топографическую локализацию кист. Так, у 3 пациентов с эхинококкозом диафрагмальной поверхности печени только КТ позволила установить точную локализацию кист, в то время как при при рентгенографии

кисты были расценены как локализующиеся в нижних отделах легкого Также КТ являлась методом выбора при диагностике всех осложненных формах заболевания (прорыв в бронх, нагноение, прорыв в плевральную полость и др ) КТ и МРТ в режимах «мягкой» и «жесткой» шдро! рафии обладали высокой чувствительностью и специфичностью, как в отношении зхинококкоза сердца, так и при «инококкозе легких, а порученные результаты достаточно четко коррелировали с интраоперационными находками. По показаниям, учитывая возможность сочетанного паразитарщн о поражения, помимо исследования органов грудной клетки выполняли КТ других органов, например, шловного мозга, в результате чего v одною пациента подтверждено наличие кисты В отношении легочною эхинококкоза, как самого многочисленною в нашей группе пациентов, чувствительность, специфичность и общая точность методов КТ и МРТ были идентичными и составили 92%, 94%, и 93%, соответственно Однако при топической диа! ностике эхинококкоза сердца МРТ обладала преимуществами перед КТ, поскольку сокращения сердца являются существенным лимитирующим фактором для КТ Напротив, МРТ позволяет четко разграничить структуры сердца, паразитарную кисту и кровоток, оценить анатомию сердца, архитектонику кисты во всех проекциях и ее влияние на функцию сердца

Сравнительная оценка диа! ностической ценности лучевых методов в выявлении эхинококковых кист сердца и легких приведена в таблице 7

Таблица 7

Диагностическая ценность лучевых методов исследования в выявлении эхинококковых кист сердца и легких

Локализация паразитарной кисты Чувствительность Специфичность Общая точность

ЭхоКГ Рентгенография КТ/ МРТ ЭхоКГ Рентгенография КТ/МРТ ЭхоКГ Рентгенография КГ/ МРТ

сердце 77% 31% 91% 84% 54% 91% 81% 38% 91%

легкие - 42% 92% - 94% 94% - 93% 93%

При выявлении природы очах овыч образований органов грудной полости следует допускать, как его паразитарную природу, так и иной характер Более того, в ряде случаев имеет место сочетание паразитарных и непаразитарных очаговых образований Так, у одной нашей пациентки при обследовании помимо эхинококковой кисты легкого была выявлена аденокарцинома нижнедолевого бронха У другого больного эхинококкоз сердца и легкого сочетался с туберкуломами в обоих легких Ошибочная диагностика эхинококкоза имела место у 3 больных У одной пациентки клиническая картина заболевания,

данные анамнеза (проживание в эндемичном по эхинококкозу регионе) и результаты объективных методов исследования, несмотря на отрицательные результаты серологических тестов, были трактованы как «зхинококкоз», однако интраоперационно выявлены туберкуломы ле) кого. У другой больной с очаговым образованием в легком был предположен эхинококкоз легких, однако интраоперационное морфологическое исследование макропрепарата и последующая гистологическая верификация диагноза выявили ангиосаркому. У третьей больной с 8 очаговыми образованиями правого легкого, у которой на основании данных дооперационного обследования был заподозрен эхинококкоз, клиническая картина была обусловлена гамартохондромами.

Остается несомненным, что на текущий момент нет ни одного метода исследования, позволяющего выявить паразитарное поражение на ранних стадиях развития гельминта и, соответственно, обнаружить все мелкие отсевы эхинококка Это является весомым аргументом в пользу обязательного проведения химиотерапии после хирургического удаления крупных гидатид

ТАКТИКА И РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ЭХИНОКОККОЗОМ СЕРДЦА

Оперативные доступы в хирургии эхинококкоза сердца

Оперативный доступ играет важную роль в хирургическом лечении эхинококкоза сердца. Характер оперативных доступов, применявшихся при эхи-нококкозе сердца, а также особенности локализации кист, обусловившие их выбор, представлены в таблице 8.

Хирургическая техника ликвидации паразитарных кист сердца

Несмотря на то, что «идеальная» эхинококкэктомия предусматривает полное удаление кисты, с фиброзной капсулой или без нее, без вскрытия просвета гидатиды, к сожалению, подобный вид операций практически неприменим в хирургии сердца - из-за чрезвычайной травматичности и, зачастую, невозможности замещения остаточного дефекта. Поэтому тактикой в отношении карди-альных гидатид являлась эхинококкэктомия, сопровождающаяся вскрытием их просвета. Кисты, хотя бы частично выходящие на наружную поверхность сердца и доступные для мобилизации, допускают возможность выполнения вмешательства на работающем сердце без подключения АИК. Такая техника эхино-коккэктомии применена у 5 пациентов. При расположении паразитарной кисты в области нижней трети межжелудочковой перегородки и верхушки сердца, ее удаление также произведено без ИК. При внутрисердечном расположении кист, не контактирующих с наружной поверхностью сердца, их удаление произведено в условиях ИК. АИК подключали по схеме «восходящая аорта-полые вены». Перед канюляцией правого предсердия проводили пальцевую ревизию через

Таблица 8

Оперативные доступы, применявшиеся при эхинококкозе сердца

№ характер поражения сердца внесердечные кисты оперативный доступ

1 солитарная киста перикарда нет левосторонняя торакотомия

2 солитарная киста перикарда нет левосторонняя торакотомия

3 перикард и ЛЖ легкие продольная стернотомия

4 множественные кисты ЛЖ, ПЖ,МЖП,ЛП,ПП* легкие, головной мозг 1-й этап - правосторонняя торакотомия удаление 8 кист из правых отделов сердца и из правого легкого, 2-й этап - левосторонняя торакотомия, удаление 6 кист из левых отделов сердца и из левого легкого

5 солитарная киста ЛЖ нет продольная стернотомия

6 солитарная киста МПП** правое легкое продольная стернотомия

7 солитарная киста ПЖ солитарная киста правого легкого продольная стернотомия

8 множественные кисты ЛЖ, ПЖ.МЖП.ПП*** печень, легкие, почки 1-й этап - левосторонняя торакотомия, удаление кист из левого легкого, 2-й этап - правосторонняя торакотомия, удаление кист из правого легкого

Примечания- * - ранее пациент был оперирован из продольной стернотомии, 3-й этап - удаление паразитарной кисты головного мозга

** - ранее пациентке были удалены эхинококковые кисты из правосторонней то-ракотомии

*** - пациент оперирован по экстренным показаниям в связи с разрывом кист легкого, пневмотораксом

его ушко - для исключения возможности перфорации стенки кисты венозной канюлей. После пережатия аорты выполняли антеградную кристаллоидную кар-диоплегию в корень аорты, применяли наружное охлаждение сердца льдом.

При мобилизации паразитарных кист из окружающих тканей в условиях измененной анатомии сердца существуют технические трудности доступа к ним, для преодоления которых использовали технику гидравлического препарирования В проекции наиболее выступающей части стенки сердца субэ-пикардиально инъецировали 0,9%-ный раствор хлорида натрия в объеме 5-10 мл, тем самым, инфильтрируя ткани и отслаивая эпикард от фиброзной капсулы кисты (рисунок 2 а). Далее выполняли препарирование острым и тупым путем. Начиная с третьей операции, гидравлическое препарирование дополняли

декомпрессионной пункциеи кисты Параллельно пункция преследовала и диагностические цели - для определения жизнеспособности сколексов содержимое кисты подверши микроскопии Учитывая высокий риск внезапною развития массивного кровотечения, для контроля ситуации целесообразно выполнение кисетного шва вокруг наружных контуров гидатиды Для его выполнения использовали монофиламентную нить пролен 2/0, концы нити проводили в турникет (рисунок 2 б) Следующим этапом выполняли еще один кисетныи шов, уже меньшего размера, вокруг места предполагаемого вскрытия стенки гидатиды нитью пролен 3/0 (рисунок 2 в) Основное назначение этою шва - профилактика истечения содержимо! о кисты мимо наконечника вакуум-аспиратора, что может вызвать обсеменение паразитом окружающих тканей С этой же целью область вмешательства ограничивали салфетками Далее производили разрез линейнои или крестообразной формы в месте произведенной ранее пункции размером, достаточным для установки в полость кисты наконечника вакуум-аспиратора, но не превосходящим ею Всегда предпочитали использовать наконечники большого диаметра (рисунок 2 1) При этом возможно быстрое удаление жидкого содержимого кисты и фрагментов хитиновой оболочки (рисунок 2 д) После прекращения поступления отделяемого наконечник извлекали, и ножницами производили расширение разреза в продольном направлении (в варианте овальной формы кисты) или, с учетом анатомического расположения кисты, в направлении наименьшей травматизации структур сердца. Затем фрагментарно извлекали пинцетом остатки хитиновои оболочки (рисунок 2 е) Фиброзную капсулу заполняли контактным 1ермицидом (80-86% водный раствор 1лицерина) на 7-10 минут (рисунок 2 ж), после чею дополнительно обрабатывали тупферами, смоченными глицерином и хлоргексидином (рисунок 2 з) Резидуальную полость ушивали наглухо (рисунок 2 и)

Противопаразитарная обработка гидатид, расположенных в сердце, имеет ряд специфических особенностей В отличие от вмешательств по поводу эхи-нококкоза друхих локализаций, где временной фактор, хотя и имеет большое значение, однако не является ключевым, выполнение операции на сердце, особенно в условиях ИК, ограничено достаточно жесткими временными рамками Поэтому гермицид должен быть не только эффективным и малотоксичным, но и быстродействующим Как показали проведенные ранее экспериментальные и клинические исследования [Мусаев ГХ, 1999] наиболее выраженный антипаразитарный эффект в отношении протосколексов имеют высококонцентрированный раствор глицерина, а также 30% раствор хлорида натрия Однако воздействие гипертонического раствора ЫаС1 значительно менее выражено, начинает проявляться медленнее, а ацефалоцисты эхинококка могут сохранять жизнеспособность до 30 минут Возможно разведение ею тканевой жидкостью до неэффективной концентрации Напротив, 80-100% раствор глицерина сохраняет высокую активность даже при значительном разведении в отношении

Рисунок 2. Эхинококкэктомия из сердца: а) гидравлическое препарирование и деком-прессивная пункция кисты; б) кисетный шов вокруг кисты; в) дополнительный кисетный шов вокруг места вскрытия кисты (обозначен стрелкой); г) вакуум-аспирация содержимого кисты; д) фрагмент хитиновой оболочки, удаленный вакуум-аспиратором; е) удаление хитиновой оболочки пинцетом; ж) заполнение полости кисты контактным гермицидом; з) обработка полости кисты тупфером, смоченным контактным гермици-дом; и) ушивание резидуальной полости

всех типов зародышевых элементов эхинококка, обладая при этом сравнительно невысокой токсичностью. Поэтому в качестве гермицида контактного действия для противопаразитарной обработки полостей кист использовали глицерин. После удаления хитиновой оболочки в остаточную полость заливали 80%-ный раствор глицерина. При этом наконечник вакуум-экстрактора располагали в верхней точке раны, препятствуя проникновению гермицида за пределы полости кисты. Экспозиция составляла 7-10 минут. Одновременно производили обработку нескольких кист. В случаях, когда в силу анатомического расположения гидатиды (например, на задней поверхности сердца в области легочных вен), невозможности вскрытия ее просвета в верхней точке, и в иных ситуациях, когда заполнение всего объема кисты гермицидом представлялось проблематичным, применяли салфетки, смоченные глицерином, которыми туго тампонировали остаточную полость, или полость обрабатывали тупфе-

рами (рисунок 2 з) После проведения антипаразитарной обработки повторяли микроскопию аспирированною гермицида для контроля эффективности воздействия на зародышевые элементы 1 ельминта

Несмотря на принципиальную возможность проведения медикаментозной терапии перикардиальных кист, в литературе имеются описания летальных исходов при разрыве изолированных кист перикарда. Показанием к вмешательству являлись невозможность исключить вовлечение в паразитарный процесс сердечных структур, размеры кисты (7x7 см в одном наблюдении и 5x8 см в другом наблюдении), угроза развития осложнений У одного пациента операция не представляла значительных трудностей с технической точки зрения. После выполнения левосторонней переднебоковой торакотомии киста, располагавшаяся спереди от диафрагмального нерва, была иссечена вместе с перикардом в пределах здоровых тканей В другом наблюдении имел место выраженный адгезивный перикардит с развитием массивных срагцений между перикардом и левыми отделами сердца, возможно, связанный с предшествовавшим прорывом кисты в полость перикарда Разделение сращений при мобилизации гидатиды сопровождалось значительными нарушениями гемодинамики, однако удалось иссечь кисту с перикардом в пределах здоровых тканей

Сопутствующие хирургические вмешательства при эхинококкозе сердца

Поскольку у большинства пациентов, оперированных по поводу эхино-коккоза сердца, имело место поражение и других органов, то для снижения дозировки химиотерапевтических препаратов, уменьшения количества курсов химиотерапии и повышения ее эффективности целесообразно максиматыю возможное удаление сопутствующих паразитарных кист, выявленных в других органах. Для удаления легочных кист при выполнении вмешательства из продольной стерно-томии широко вскрывали плевральную полость на стороне поражения После мобилизации участка лепсого, содержащею паразитарную кисту, ревизии и отграничения салфетками от окружаюгцих тканей производили чреспаренхиматозную пункцию кисты с вакуум-аспирацией содержимого После пункции напряжение стенок кисты значительно уменьшалось, что предоставляло возможность отжать пораженньш участок легкого с кистой зажимом и затем - резецировать его (рисунок 3 а) Одному пациенту после трех этапов эхинококкэктомии из сердца и лег ких выполнена энуклеация паразитарной кисты головного мозга (рисунок 3 б)

Результаты хирургического лечения пациентов с зхинококкозом сердца.

Послеоперационная противорецидивная химиотерапия

Одному пациенту выполнена рестернотомия, остановка кровотечения на первые сутки после вмешательства по поводу эхинококкоза сердца и легкого В

Рисунок 3. а) атипичная краевая резекция участка легкого, содержащего эхинококковую кисту; б) энуклеация гидатиды (обозначена стрелкой) из правой теменной доли головного мозга

целом у шести из семерых пациентов, оперированных на сердце по поводу его паразитарного поражения, ранний послеоперационный период протекал гладко и не сопровождался серьезными осложнениями. Единственное наблюдение осложненного течения послеоперационного периода имело место у пациентки, оперированной по поводу рецидивного эхинококкоза с поражением сердца и легких, у которой развились передний гнойный медиастинит, остеомиелит грудины, потребовавшие санации переднего средостения, установки аспирацион-но-промывной системы, длительной антибактериальной терапии.

Послеоперационную химиотерапию проводили в клиническом отделе института медицинской паразитологии и тропической медицины им. Е.М. Марци-новского курсами по схеме 10 мг/кг в сутки в течение 21 дня с перерывами между курсами 1 месяц. В зависимости от результатов количество курсов варьировало от 3 до 5. При оценке эффективности химиотерапии использовали критерии, разработанные экспертами ВОЗ (1996). В динамике исследовали серологические реакции, которые выполняли перед каждым курсом химиотерапии. Показатели титров серологических реакций также позволяли ориентировочно судить об эффективности проводимого лечения. Все больные лечение албендазолом перенесли удовлетворительно. При динамическом наблюдении пациентов в сроки до 5 лет рецидивов заболевания не выявлено (не обнаружено новых паразитарных кист, устойчиво низкие титры серологических реакций), что позволяет положительно оценить результаты хирургического лечения эхинококкоза сердца.

ИНТРАОПЕРАЦИОННАЯ ЭХОКАРДИОГРАФИЯ В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ПАЦИЕНТОВ С ЭХИНОКОККОЗОМ СЕРДЦА

Процессы, происходящие вокруг эхинококковых кист, существенным образом изменяют топографические отношения между отделами сердца, что

очень затрудняет дифференцировку нормальных и патологичесхи измененных тканей. Пальпаторная диагностика даже крупных и поверхностно расположенных кист является весьма трудной. Учитывая достаточно хрупкий характер стенки паразитарной кисты, высокий риск ее внезапного разрыва с развитием паразитарной эмболии или массивного кровотечения, важным представляется точное ориентирование в анатомии сердца. Поэтому применение иитраоперационных методов диагностики, таких как эпикардиальная и чреспищеводная (ЧП) ЭхоКГ, является одним из ключевых факторов, обеспечивающих успех операции. Эти методы не исключают друг друга, а являются взаимодополняющими. Примеры применения интраоперационной эпикар-диальной и ЧП ЭхоКГ при эхинококкозе сердца представлены на рисунке 4.

Рисунок 4 а) интраоперационная эпикардиальная ЭхоКГ для локации эхинококковой кисты сердца; б) мобилизация паразитарной кисты сердца под контролем ЧП ЭхоКГ

В зависимости от глубины расположения датчика в пищеводе выделяли четыре эхокардиографических доступа: верхний пищеводный; средний пищеводный; трансгастральный; глубокий трансгастральный. Разделение пищеводного доступа на верхний и средний - условное; мы относили к верхнему пищеводному доступу структуры сердца, расположенные на уровне створок аортального клапана и выше, и, соответственно, к среднему пищеводному доступу - структуры, расположенные ниже. Поскольку эхинококкозом могут поражаться практически любые сердечные структуры и магистральные сосуды, а для локации каждого отдела сердца существует оптимальная ультразвуковая позиция, то для всесторонней оценки распространенности паразитарного процесса требовалось полное чреспищеводное ультразвуковое обследование, которое включало в себя 20 основных позиций (рисунок 5 а-ф).

В таблице 9 приведен пример последовательности полного чреспищеводно-го обследования, основанной на анатомической близости доступов и позиций, и позволяющей уменьшить количество манипуляций эндоскопом в пищеводе.

1 -ЧЧГрНДИ КГЧП1Ы

Рисунок 5 Позиции, входящие в протокол полного ЧП ЭхоКГ исследования

Таблица 9

Протокол полного чреспищеводного ЭхоКГ исследования

СТРУКТУРА ИССЛЕДОВАНИЕ

Аортальный клапан, восходящая аорта Исследуют аорта тьпый клапан по короткой оси (30-60°), выводя датчик из пищевода, тонируют восходящую аорту, изменяют угол сканирования датчика (120-160°) и исследуют аортальный клапан и восходящую аорту по длинной оси, исследование дополняют цветовым доппчеровским картировапиеч

Митральный клапан Последовательно меняют угол сканирования четырехкамерная позиция (0-20°) комиссуральная (60-70°) двухкамерная (80-110°) -» позиция длиннои оси левого желудочка (120-160°)

Левое предсердие Измеряют переднезадний, медиальнолатерачъный размеры, объем, исследуют левое предсердие и его ушко

Верхняя и нижняя полые вены, межпредсердная перегородка По верхней полой вене выходят на правое предсердие, исследуют межпредсердную перегородку (применяя цветовое допплеровское картирование)

Трикуспидальный клапан, правый желудочек, клапан легочной ар терпи Последовательно меняют уюл сканирования четырехкамерная позиция (0-20°) -> позиция входною-выходною отделов ПЖ (60-80°) бикавальная иодация (,90-110°1, исследуют трикуспидальный клапан и клапан лп очной артерии, проводят цветовое допплеровское картирование

Левый желудочек Средний пищеводный доступ четыреххамерная позиция (0-20°) -межжелудочковая перегородка/боковая стенка дв)хкамерная позиция (80-100°) - нижняя/передняя стенки позиция длинной оси левого желудочка (120-160°) - задняя/переднеперегородочная стенки Вводят эндоскоп в желудок для получения трансгастральных позиций - короткой оси левого желудочка на бачальном, среднем и верхушечном уровнях, для получения трансгастральной позиции длинной оси левого желудочка меняют угол сканирования (130-150°) и исследуют функцию папиллярных мышц, аортальный кровоток, вводят датчик глубоко в желудок и сгибают конец эндоскопа с целью получения глубокой трансгастральной позиции длинной оси левого желудочка (0-20°) для исследования аортального кровотока

Грудная аорта Исследуют восходящую аорту из глубокого трансгастрального доступа, позиции длинной оси левого желудочка (конец эндоскопа максимально согнут), разгибают конец эндоскопа в исходное положение, выводят эндоскоп в пищевод и поворачивают эндоскоп против часовой стрелки для исследования нисходящего отдела аорты по короткой оси, выводя эндоскоп, исследуют нисходящую аорту до уровня дуги, исследуют дугу аорты по длинной оси, меняют угол сканирования до 90° для исследования дуги аорты по короткой оси

Выполнение полного протокола ИО ЧП ЭхоКГ позволяет детально исследовать все отделы сердца, аорту на протяжении, а также начальные участки легочной артерии, что оказывало существенную помощь в диагностике паразитарных кист сердца (в том числе - и не выявленных до операции) и в оценке их влияния на гемодинамику

Основные принципы интраоперационной ЭхоКГ-

- исследование следует проводить на всех этапах операции - до начала вмешательства (исход), во время вмешательства fконтроль и навигация манипуляций), после выполнения основного этапа (динамика показателей в сравнении с исходными данными),

- протокол ЧП обследования должен обеспечивать наименьшее количество манипуляций датчиком в пищеводе,

- ЧП ЭхоКГ по показаниям дополняют эпикарциальнои ЭхоКГ,

- исследование следует решстрировать на каком-либо носителе для дальнейшего анализа и архивации данных

Интраоперационное применение ЧП и эпикардиальнои ЭхоКГ снижало риск развития таких грозных интраоперационных осложнений, как перфорация кисты и паразитарная эмболия, - за счет прецизионного препарирования во время мобилизации шдатид и навигации при выполнении декомпрессион-ной пункции кисты Дополнительным преимуществом интраоперационной ЭхоКГ является возможность мониторинга параметров гемодинамики во время и непосредственно после вмешательства, а также быстрая оценка результата операции Интраоперационная ЭхоКГ должна стать обязательным элементом хирургического вмешательства при эхинококкозе сердца

ТАКТИКА И РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ЭХИНОКОККОЗОМ ЛЕГКИХ

Из 44 пациентов с изолированным эхинококкозом легких оперативному лечению подверглись 37 Показаниями к операции являлись наличие одиночной эхинококковой кисты в легком диаметром более 35 мм или нескольких кист любого размера Вмешательства по поводу легочного эхинококкоза выполняли в условиях искусственной вентиляции легких с раздельной интубацией бронхов трубкой Carlens № 5-6 На время выполнения основного этапа пораженное легкое выключали из акта дыхания В качестве оперативного доступа у подавляющего большинства пациентов - у 33 (90%) - была выполнена переднебоковая торакотомия в V межреберном промежутке, лево- или правосторонняя, в зависимости от стороны поражения (у шести из них - со стороны большего поражения легкого выполняли широкую торакотомию, а с другой стороны - миниторакотомию) Положение пациента на операционном столе - на здоровом боку с валиками, установленными под поясницу и между лопатками и с отведенной вверх рукой на стороне выполнения торакотомии Трем пациентам с сочетанным поражением печени удаление гидатид произведено из торакофренолапаротомии в X межреберье, одному больному с двухсторонним поражением легких - из продольной стернотомии Двум больным при двухстороннем эхинококкозе легких и трем больным при сочетанном поражении легких и печени выполнена двухэтапная эхинококкэктомия

Во всех ситуациях старались выполнять органосохраняющие вмешательства Оптимальной операцией при эхинококкозе легких, к выполнению кото-рои следует стремиться, является «идеальная» эхинококкэктомия - удаление кисты из фиброзной капсулы без нарушения целостности ее стенки (рисунок 6 а) Однако при таком способе имеется реальная опасность разрыва капсулы при мобилизации Поэтому такой вариант вмешательства осуществлен только у четырех пациентов, а основным видом операции в двух третях наблюдений (23 пациента) была закрытая эхинококкэктомия Реже производили сублобар-ную атипичную резекцию, к лобэктомии пришлось прибегнуть в единственном случае При наличии нескольких ле! очных кист у ряда пациентов сочетали выполнение «идеальной» и закрытой эхинококкэктомий с атипичной резекцией Виды выполненных оперативных вмешательств представлены в таблице 10

Таблица 10

Характер вмешательств, выполненных при эхинококкозе легких

Характер вмешательства Количество больных, %

«Идеальная» эхинококкэктомия 4 (12%)

Закрытая эхинококкэктомия 23 (61%)

Атипичная резекция легкого 9 (24%)

Лобэктомия 1 (3%)

Всего 37(100%)

Хирургическая техника при эхинококкозе легких

В основном, при эхинококкозе ликих использовали следующую хирургическую технику После проведения ревизии захватывали зажимом участок легкою, прилегающий к кисте, выводили ею на поверхность операционной раны и изолировали от окружающих тканей марлевыми салфетками (рисунок 6 б) Далее производили пункцию кисты шлой, подсоединенной к вакуум-аспиратору, в месте пролабирования ее на поверхность леткою (рисунок 6 в)

Дальнейшая тактика зависела от количества, размеров, локализации эхинококковых гидатид, наличия осложнений и других факторов При кистах легких больших размеров, расположенных интрапаренхиматозно, при множественных гидатидах - прибегали к закрытой эхинококкэктомии После аспирации содержимого кисты в ее полость болюсно инъецировали 80%-ный раствор глицерина на срок 5-7 минут В это время выполняли мобилизацию других эхинококковых кист После аспирации шицерина, вскрывали просвет гидатиды, удаляли хитиновую оболочку и проводили повторную обработку полости салфетками или тупферами, смоченными глицерином с целью уни-

ми кисетных швов, начиная от дна полости, и продвигаясь к поверхности. После затягивания швы обеспечивали тесное соприкосновение стенок полости и ее ликвидацию. При небольших размерах и относительно поверхностном расположении кисты наиболее простым, надежным и быстрым способом ее ликвидации была краевая резекция легкого.

У 7 больных при эхинококкэктомии ( ] 7 кист) использовали АИГ-неоди-мовый лазер MY-40 производства «Martin», Германия, с длиной волны 1318 нм, мощностью 40 Вт (рисунок 6 д), как для резекции легких, так и для обработки полости кисты расфокусированным лучом. Параметры этого высокоэнергетического лазера оптимальны для выполнения вмешательств именно на легких: в противоположность действию, например, СО,-лазера на ткань,

Рисунок 6. а) «идеальная» эхинококкэктомия: эхинококковая киста легкого, вылущенная из фиброзной капсулы; 6) мобилизация участка легкого, содержащего кисту; в) чреспаренхиматозная пункция и вакуум-аспирация эхинококковой кисты легкого; г) закрытая эхинококкэктомия из легкого, противопаразитарная обработка остаточной полости тупфером; д) атипичная краевая резекция участка легкого, содержащего эхинококковую кисту, при помощи АИГ-неодимового лазера; е) видеоассистированное хирургическое вмешательство: эндоскоп установлен через торакопорт 10 мм в V меж-реберье по средней подмышечной линии, миниторакотомия 4 см в III межреберье по средней подмышечной линии. В глубине операционной раны - участок верхней доли легкого, содержащий кисту

чтожения зародышевых элементов, которые могут находиться в фиброзной капсуле вследствие попадания в нее из надрывов хитиновой оболочки кисты, образовавшихся в ходе мобилизации кисты (рисунок 6 г). Проводили ревизию остаточной полости кисты на предмет выявления сообщения с бронхами и сосудами. Далее выполняли капитонаж остаточной полости несколькими этажа-

практически не происходит проникновения фотонов вглубь ткани Помимо зрадикации паразита, стерильности зоны воздействия на ткани, применение АИГ-неодимовош лазера значительно сокращало время, необходимое для удаления гидатид Блаюдаря минимальному повреждению легочной ткани с образованием тонкого равномерного струпа, 100%-ному гемостазу, аэростазу, обеспечивается быстрое расправление ле1кого с полным замещением резиду-альной полости, что позволяет отказаться от ее капитонажа

У трех пациентов с эхинококкозом печени и легких вмешательство было выполнено в два этапа В выборе последовательности оперативных вмешательств ориентировались на соотношение размеров кист, характер течения заболевания, угрозу развития осложнений У одного больного с множественными эхинококковыми кистами печени и несколькими, но меньших размеров, кистами в левом легком, первым этапом выполнили вмешательство на печени У другого пациента с кистами в обоих органах больших и приблизительно одинаковых размеров, но с перфорацией легочной кисты в бронх, оперативное вмешательство на легком предшествовало удалению кист из печени У третьего больного с сочетанным эхинококкозом органов грудной и брюшной полостей огромное количество паразитарных кист, не поддающееся подсчету, локализовалось в правом ле1ком, средостении, печени, диафрагме, забрюшинной клетчатке Ранее пациент был дважды оперирован по поводу эхинококкоза правого легкого Выполнены нижняя лобэктомия, удаление эхинококковых кист различных размеров из верхней и средней долей легкого, средостения, мя! ких тканей 1 рудной стенки, диафрагмы Суммарно удалены более 80 эхинококковых кист На фоне проведения химиотерапии через 4 месяца пациенту выполнены чрескожные пункционные дренирования эхинококковых кист печени, диафрагмы, забрюшинного пространства

Одной пациентке с солитарными кистами правого и левою ле!ких и множественным эхинококковом правой доли печени выполнено комбинированное одномоментное вмешательство на трех полостях организма - обеих плевральных и брюшной видеоассистированная атипичная краевая резекция правого легкого, видеоассистированная закрытая эхинококкэктомия из верхней доли левого легкою с капитонажем остаточной полости (рисунок 6 е), полузакрытая эхинококкэктомия двух кист больших размеров (одна из которых - двухкамерная) из печени.

Результаты лечения пациентов с эхинококкозом легких

Основными периоперационными осложнениями хирургическою лечения эхинококкоза легких были длительный сброс воздуха по дренажам и экссудативный плеврит Летальных исходов не было. Все пациенты после выписки из стационара были направлены в клинический отдел НИИ ТМиМП им Е М Марциновского с рекомендацией проведения химиотерапии

Таблица 11

Особенности течения заболевания у пациентов с рецидивом эхинококкоза

характер поражения до выполнения хирургического вмешательства на легких Ранее выполненные хирургические вмешательства Характер рецидива Срок рецидива Хирургическая тактика

правое легкое, печень торакофренолапаро-томия, удаление кист из правого легкого и печени солитарная киста печени 4 года чрескожная чреспеченочная эхинококкэк-томич

правое легкое, 3 кисты >дачение 3 кист из правого тегкого солитарная киста сердца (МПП) 5 мес эхинококкэкю-мия из МПП в условиях И К

правое легкое, печень торакофренолапаро-томия, удаление кист из правого легкого и печени солитарная киста печени,киста левой почки 2 года от операции отказалась

левое легкое удаление кисгы из левого легкого левое легкое 3,5 гоца эхииококкэк-томия

множественный эхинококкоз левого легкого 1 удаление кист из левого легкого, 2 удаление кист из левого легкого, плевры, диафрагмы, 3 лапаротоыия, удаление кист из забрюшинного пространства, 4 вскрыгие и дренирование поддиафраг-мального абсцесса диафрагма, забрю-шинное пространство, средостение 10 лет* эхинокок-кэктомия из забрюшинной клетчатки и левой половины диафрагмы

Примечание * - указан срок после выполнения последнего оперативного вмешательства

Рецидив заболевания в различные сроки после удаления ле!очных шда-тид имел место у 5 пациентов (14%) в сроки от 5 месяцев до 10 лет после операции Данные, характеризующие особенности течения заболевания у пациентов с рецидивом эхинококкоза, представлены в таблице 11.

Как следует из результатов, рецидив может быть обусловлен невыявлен-ными паразитарными кистами (поскольку иные причины выявления кисты через несколько месяцев после операции - маловероятны), а также нерадикальностью выполненного вмешательства Однако в редких случаях рецидив может возникнуть и через значительный срок после хирургических вмешательств

У 7 пациентов с эхинококкозом легких в качестве основного способа лечения применена химиотерапия Из них пятеро ранее были оперированы по поводу паразитарных кист печени Химиотерапию проводили по схеме 3 курса перорального приема албендазола в дозировке 10 мг/кг в сутки в течение 21 дня с месячным перерывом между курсами Эффективность лечения контролировали по результатам рентгенографии и/или КТ органов грудной клетки, которые выполняли в конце каждого курса терапии Учитывая специфические изменения в формуле крови, иногда возникающие в ходе химиотерапии, один раз в неделю выполняли общий анализ крови с лейкоцитарной формулой, исследовали биохимические показатели (коагуткнрамма, уровень трансаминаз и ферментов крови) Серьезных осложнений, связанных с проведением химиотерапии, не зарегистрировано

Излечение (согласно критериям, разработанным ВОЗ) имело место у трех человек, улучшение - у четырех Таким образом, результаты химиотерапии легочного эхин о ко к ко за препаратами группы албендазола при небольших размерах гидатид можно характеризовать положительно Тем не менее, мы считаем хирур] ическое удаление 1 идатид, обеспечивающее радикальность вмешательства, стабильные предсказуемые результаты,предпочтительным

ВЫВОДЫ

1 Хирургическое вмешательство - единственный рациональный способ лечения пациентов с эхинококкозом сердца при любом размере кист, и оптимальный способ лечения пациентов с эхинококкозом легких при множественном или сочетанном их поражении, а также при солитарных кистах легких больших размеров Дооперационная химиотерапия при диагностированных паразитарных кистах сердца принципиально порочна, опасна и недопустима

2 Все сердечные шдатиды должны быть удалены, вне зависимости от их величины При сочетанном поражении сердца и других органов при отсутствии возможности одномоментного удаления всех выявленных гидатид, вмешательство на сердце должно предшествовать санации других паразитарных очагов, независимо от соотношения размеров гидатид и вероятности развития осложнений

3 Локализация эхинококка в сердце уже сама по себе свидетельствует о нетипичных характеристиках 1ельминта с включением ахрессивных механизмов взаимоотношений между паразитом и организмом человека, быстрым ростом кисты с высокой вероятностью развития осложнений

4 Исключение таких факторов риска заражения паразитом, как характер профессии, пребывание в эндемичных районах, контакт с животными, тем не менее, не гарантирует от инвазии гельминта; факторы пола и возраста мало влияют на заболеваемость эхинококкозом,

5 В большинстве наблюдений одновременно с эхинококкозом сердца имеет место поражение гельминтом других органов, что требует полного обследования пациента с применением всего арсенала методик в условиях многопрофильного стационара Поскольку треть пациентов с выявленными паразитарными кистами в сердце ранее перенесли вмешательства по поводу эхинококкоза других органов, ЭхоКГ должна быть обязательным скрининго-вым методом в послеоперационном периоде у пациентов, оперированных по поводу эхинококкоза любой локализации

6 Интраоперационная ЭхоКГ снижает риск развития осложнений за счет выявления не диагностированных до вмешательства кист, выполнения прецизионного препарирования во время мобилизации шдатид и навигации при декомпрессионной пункции кисты Применение интраоперационной ЭхоКГ должно стать обязательным элементом хирургического вмешательства при эхинококкозе сердца

7 Лечение больных эхинококкозом сердца и легких должно быть комплексным, с обязательным использованием в послеоперационном периоде противорецидивной химгютерапии препаратами группы албендазола, независимо от радикальности и апаразитарности вмешательства

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 При выявлении эхинококкоза любой локализации целесообразно в комплексе диагностических мероприятий выполнять ЭхоКГ и МРТ для исключения сопутствующего поражения сердца Учитывая факт, что часто при эхинококкозе сердца одновременно имеет место поражение других органов, обнаружение паразитарной кисты в сердце требует проведения тщательного обследования пациента с применением всего арсенала диагностических методик в условиях многопрофильного стационара

2 Пациенты с паразитарными кистами в сердце подлежат хирургическому лечению, по возможности, в минимальные сроки после установления диагноза При сочетанном поражении сердца и других органов и при невозможности одномоментног о удаления всех выявленных гидатид, вмешательство на сердце должно предшествовать санации других паразитарных очагов, независимо от соотношения размеров гидатид и вероятности развития осложнений

3 Все сердечные гидатиды должны быть удалены, вне зависимости от их величины, все крупные внесердечные кисты должны быть удалены (одномоментно или в несколько этапов), небольшие кисты могут быть оставлены для послеоперационной химиотерапии Показагтеем к симультанному удалению гидатид служат их анатомическая близость в пределах одной полости организма, техническая возможность удаления из одного хирургического доступа без его расширения, угроза развития осложнений при оставлении паразитарных кист (с учетом особенностей локализации)

4 В условиях измененной анатомии сердца для хируршческой мобилизации паразитарных кист сердца показано применение интраоперационной эхокардиографии, благодаря чему снижается риск развития таких интраопе-рационных осложнений, как перфорация кисты и эмболия, - за счет прецизионного препарирования и навигации при выполнении декомпрессионной пункции кисты Применение интраоперационной ЭхоКГ должно стать обязательным элементом хирургического вмешательства при эхинококкозе сердца

5 Паразитарные кисты сердца, пролабирующие на наружную поверхность сердца (хотя бы частично), могут быть удалены на работающем сердце без искусственного кровообращения При выполнении вмешательства по такой методике целесообразно выполнение кисетного шва вокру1 наружной стенки кисты для контроля ситуации в случае развития массивного кровотечения, а также с целью апаразитарности

6. Для профилактики рецидива заболевания показано тщательное соблюдение правил апаразигарности во время вмешательства и скрупулезное соблюдение техники антипаразитарнои обработки кист В качестве гермици-да контактного действия при удалении паразитарных кист сердца и легких предпочтительно использование концентрированного (80-100%) раствора глицерина Время экспозиции - не менее 5 минут Несмотря на целесообразность полного удаления хитиновой оболочки кисты, ее фрагменты могут быть оставлены в клинических ситуациях, когда их элиминация может привести к развитию осложнений

7 Учитывая высокую вероятность рецидива, всем пациентам,перенесшим вмешательство по поводу эхинококкоза сердца и/или ле!ких, в послеоперационном периоде, независимо от радикальности и апаразитарности вмешательства, показано обязательное проведение не менее трех курсов химиотерапии албендазолом в дозировке 10 мг/кт в сутки, продолжительность курса - 3 недели с перерывом между курсами 1 месяц В дальнейшем необходимо динамическое наблюдение 1 раз в 6 месяцев на протяжение, как минимум, трех лет Целесообразно скрининговое обследование близких родственников пациентов с эхинококкозом на предмет выявления паразитарных кист.

8 При удалении эхинококковых кист из легких целесообразно применение АИГ-неодимового лазера с длиной волны 1318 им, мощностью 40 Вт, в результате чего при максимальном сохранении легочной ткани обеспечиваются надежная эрадикация паразита, 1емостаз, аэростаз, нет необходимости выполнения капитонажа резидуальной полости

9 При солитарных эхинококковых кистах легкого возможно выполнение видеоассистированных миниинвазивных вмешательств, при множественных кистах целесообразна торакотомия с обработкой фиброзной капсулы кист АИГ-неодимовым лазером.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Объективная оценка эндохируртческих доступов эволюция методики А Ю Созон-Ярошевича // Бюлл НЦ ССХ им А Н Бакулева - 2002 - Т 3, № 5

- С 287. (соавт. С.Д. Климовский, К С Дейнека).

2 Роль чреспищеводной ЭхоКГ в диагностике поражений структур сердца на различных этапах лечения больных // Кардиология СНГ - 2003 - Т 1, Приложение -С 234 (соавт. Л В Попов, И А Борисов, Л В Волкова, М Ю Уиманова)

3 Проблема гемостаза в кардиохирургии что изменяется при выполнении операции на работающем сердце' // Бескровная хирургия Новые направления в хирургии, анестезиологии, трансфузиологии - Сочи, 2003 - С 51 (соавт-Л В Попов, И А Борисов, А В Морозов, К Ф Ким)

4 Остеомиелит грудины и ребер после кардиохирургических операций II Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия - 2003 - Т 5, Приложение 1 - С 30 (соавт Л В. Попов, И А Борисов, А В Морозов)

5 Роль чреспигцеводнои ЭхоКГ в диагностике поражений сердца на различных этапах лечения больных // 4-й сьезд ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине - М , 2003 - С 72-73 (соавт Л.В.Попов, И А. Борисов, Л В Волкова)

6 Чреспищеводная ЭхоКГ для диагностики генеза сердечной недостаточности при операциях на сердце II Бюлл НЦ ССХ им А Н Бакулева - 2003 - Т 4, № 11 - С 294 (соавт Л.В Попов, Л В Волкова, И А Борисов)

7. Чреспищеводная интраоперационная эхокардиография в кардиохирургии / Пособие для врачей - М МЗСР РФ, 2003 - 48 с (соавт: Попов Л В., Волкова Л В )

8 Интраоперационная чреспищеводная эхокардиография при коррекгщи низкого сердечного выброса II Современные методы инструментальной диа-г ностики - М , 2004 - С. 46-48 (соавт Попов Л В , Волкова Л В,)

9 Heart echmococcub current problems and surgical treatment // 53-th international congress of European Association of Cardiovascular Surgeons (EACVS).

- Ljubljana, 2004 - P 39-40 (соавт ЮЛ Шевченко).

10 Проблема инфекционного эндокардита взгляд кардиохирургов // Кар-диоваскулярная терапия и профилактика - 2004 - Т 3, № 4, Приложение - С. 539. (соавт. Ю.Л Шевченко, Л В Попов, А В Морозов).

11 Возможности интраоперационною ультразвукового контроля при вмешательствах на сердце // Материалы съезда врачей ультразвуковой диагностики Центрального Федерального округа - М , 2004 - С 270 (соавт Л В Попов, Л В Волкова)

12 Экстренные операции в гглановой кардиохирургаческой практике // Бюлл НЦ ССХ им А Н Бакулева - 2004 - Т 5, № 11 - С 35 (соавт Ю Л Шевченко, И А Борисов, Л.В Попов, А В.Морозов, А В Стоногин, О.С Новосельцев)

13 Эхинококкоз сердца состояние проблемы и хирургическое лечение // Бюлл НЦ ССХ им А H Бакулева - 2004 - Т 5, № 11 - С 278 (соавт Ю Л Шевченко, Л В Попов, ГХ Мусаев)

14. Интраоперациониая чреспищеводная эхокардиография при вмешательствах на сердце - M ГЭОТАР-Медиа, 2004 - 208 с. (соавт Ю Л Шевченко, Л В Попов, Л В Волкова)

15 Тактика диагностики и лечения пациентов с кардиохирургическими заболеваниями и общехирургической патологией // Хирургия - 2006 - № 4 - С 79 (соавт Ю Л Шевченко, И А Борисов, Л В Попов, А В Морозов, А В Сто-ногин, Е Ю Патока, Ю А Аблицов, С Б Кашеваров)

16 Тактика и результаты хирургического лечения абсцессов сердца // Бюлл НЦ ССХ им А H Бакулева - 2005 - Т 6, № 5 - С 31 (соавт Ю Л Шевченко, Л В Попов, А В Стоногин)

17 Диагностика и хирургическое лечение эхинококков сердца // Кардио-васкулярная терапия и профилактика - 2005 - Т 4, № 4, Приложение - С 24 (соавт Шевченко Ю Л , Попов Л В , Мусаев ГХ )

18 Echinococcosis of the heart current problems and surgical perspectives // 54-th international congress of European Association of Cardiovascular Surgeons (EACVS) - Athens, 2005 - P 724 (соавт ЮЛ Шевченко, И А Борисов, Л В Попов, А В Морозов, ГХ Мусаев)

19 Heart abscesses tactics and results of surgical treatment // 7-th Symposium of World Artificial Organ, Immunology and Transplantation Society (WAITS) - Saint Petersburg, 2005. - P 86 (соавт ЮЛ Шевченко, И А Борисов, ГХ Мусаев, Л В Попов, А В Морозов)

20 Diagnostics and treatment of heart echinococcosis // 7-th Symposium of World Artificial Organ, Immunology and Transplantation Society (WAITS) - Saint Petersburg, 2005 - P 90-91 (соавт ЮЛ Шевченко, И А Борисов, ГХ Мусаев, Л В Попов, А В Морозов)

21 Гибкая эндоскопия в подготовке пациентов к операциям на открытом сердце // Бюлл НЦ ССХ им А H Бакулева - 2005 - Т б, № 3 - С 127 (соавт Ю Л Шевченко, И А Борисов, Е Ю Патока, А В Стоногин)

22. Heart echinococcosis current problems and surgical treatment // 23-th international cardiovascular surgical symposium Zurs am Arlberg, 2005 - P 23 (соавт Ю Л Шевченко, И А. Борисов, Л В Попов, А В Морозов, ГХ Мусаев)

23 Эхинококкоз сердца // Актуальные вопросы грудной хирургии - M , 2005.-С 132-141 (соавт ГX Мусаев)

24 Экстренные операции в плановой хирургической клинике // Актуальные вопросы грудной хирургии -М,2005 -С 141-146 (соавт ОС Новосельцев, Л В Попов, И А Борисов)

25. Heart echinococcosis current problems and surgical treatment // Multimedia manual of cardiothoracic surgery (интернет-журнал международного общества

кардио-торакальных хирургов www mmctsnet ctsnetjournals org - с 10 08 2006) (соавт. Ю Л. Шевченко, ГХ Мусаев, А В Морозов).

26 Чреспищеводная интраоперационная эхокардиография в кардиохирургии // Интраоперационное ультразвуковое исследование в частной хирургии -М, 2006 - С 119-171 (соавт Ю.Л. Шевченко, Л В Попов, Л В Волкова).

27 Эхинококкоз сердца, состояние проблемы и результаты лечения II Вестн Национальною медико-хируршческого Центра им НИ Пирогова. -2006 -Т 1,№1 - С 75-80 (соавт ЮЛ Шевченко, ГХ. Мусаев).

28 Diagnostics and treatment of heart echinococcosis // 4-th Croatian international surgical cjngress - Zagreb, 2006 - P. 283 (соавт ЮЛ Шевченко, ГХ Мусаев, А В Морозов)

29. Diagnostics and treatment of heart echinococcosis // 16-th world surgical congress - Ottava, 2006 - P 1627 (соавт Ю Л Шевченко, Л В Попов, ГХчМу-саев,)

30 Хирур1 ическое лечение абсцессов сердца // Актуальные вопросы современной хирургии - Астрахань, 2006 - С 58 (соавт Ю Л Шевченко, Л В. Попов, А В Стоногин)

31 Эхинококкоз сердца проблемы и хирургическое лечение II Актуальные проблемы кардиохирургии - Донецк, 2006 - С 141-145 (соавт ЮЛ Шевченко, Г X Мусаев,AB Морозов)

32 Хирургическое лечение абсцессов сердца // Бюлл НЦ ССХ им А Н. Бакулева - 2006 - Т 7, № 3 - С 41 (соавт Ю Л Шевченко, Л В Попов, А В Стоногин)

33 Ультразвуковая диагностика абсцессов сердца // Бюлл НЦ ССХ им А Н Бакулева - 2006 - Т 7,№ 3 - С 193 (соавт Л В Волкова, Л В Попов)

34 Эхинококкоз органов i рудной клетки состояние проблемы и результаты лечения // Вестн Российской Военно-медицинской академии - 2007 - Т 17, Приложение, Часть 2. - С 800 (соавт • Ю Л Шевченко, Ю А Аблицов)

35 Видеотехнологии в торакальной хирургии // Альманах клиническои медицины - 2007 -Т 16, Приложение - С 214-216 (соавт ЮЛ Шевченко, Ю А Аблицов, С Б. Кашеваров, В И Василашко, А Ю Аблицов, С С Орлов).

36 Эхинококкоз сердца и легких, стратегия и тактика лечения // Альманах клинической медицины. - 2007. - Т. 16, Приложение - С 216-218 (соавт Ю.Л Шевченко, Ю А Аблицов)

37 Surgical treatment of heart abscesses // 25-th international cardiovascular surgical symposium Zurs am Arlberg, 2007 - P. 29 (соавт Ю Л Шевченко, И.Г Березовец, Л В Попов, В Г Гудымович)

38 Особенности клинической диагностики и хирургического лечения эхинококкоза сердца и легких // Вестн Национального медико-хирургического Центра им. Н И Пирогова. - 2007 - Т 2, № 1, Приложение - С 4-5 (соавт Ю Л Шевченко, Ю А Аблицов)

39 Видеотехнологии в торакальной хирургии // Вестн Национального медико-хирургического Центра им Н И Пироюва - 2007 - Т 2, № 1 - С 100101 (соавт ЮА Аблицов, СБ Кашеваров, В И Василашко, АЮ Аблицов, С С Орлов)

40 Эхинококкоз сердца - проблема хирургическая // Бюлл. НЦ ССХ им А Н Бакулева - 2007 - Т 8, № 3 - С 24 (соавт Ю Л. Шевченко)

41 Семейный эхинококкоз одномоментная эхинококкэктомия у пациентки с множественными паразитарными кистами легких и печени и миниин-вазивное хирургическое вмешательство у пациента с эхинококкозом печени II Вестн Национального медико-хирургического Центра им. НИ Пироюва. -2007 -Т 2, №2 - С 135