Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Дифференцированное лечение эхинококкоза легких у детей

На правах рукописи УДК: 576.895.121.56:616.98-053.2

Джабер Тайсир Абдель Хани

Дифференцированное лечение эхинококкоза легких у детей

(клиническое исследование)

14.00.27 - «хирургия», 14.00.35- «детская хирургия»

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Махачкала 2004

Работа выполнена в Государственном образовательном учрежде-

нии высшего профессионального образования «Дагестанская государственная медицинская академия» Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Гаджимирзаев Гаджимирза Абдусамадович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, академик РАМН, профессор Степанов Эдуард Александрович

Доктор медицинских наук, профессор Аскерханов Гамид Рашидович

Ведущее учреждение: Московский научно-исследовательский институт педиатрии и детской хирургии МЗСР РФ

Защита состоится 29 июня 2004 г. в 12-00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.025.01 в ГОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия МЗ СР РФ» (367012, Республика Дагестан, г. Махачкала, площадь им. В.И. Ленина, 1).

Автореферат разослан 28 мая 2004 г.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия МЗ СР РФ» (367025, г.Махачкала, ул.Алиева, 1)У

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор АбДуЛлаев М.Р.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальностьпроблемы Исследования многих авторов показывают, что в последние 10 лет в ряде регионов Российской Федерации, в том числе и в Дагестане, отмечается рост числа больных с эхинококкозом (Геллер ИЛО., 1989, Кулаков O.K., 1995, Ахмедов И.Г, 1998, Гаджимирзаев ГА. и др., 2000, Османов А.О, 2000, Хамидов А.И. и др., 2000, Розинов В.М., 2002, Чебы-шев Н.В. и др., 2002). При этом, у детей до 55-60 % составляет локализация паразита в легком, а также сочетанный эхинококкоз легких и других органов. Кроме того, значительная часть пациентов имеют множественное поражение или осложнения в виде нагноения паразитарной кисты, прорыва в бронхиальное дерево и плевральную полость. Нередкими являются отдаленные последствия в виде хронических бронхитов, пневмосклероза, фиброторакса (Пулатов А.Т., 1983, Петровский Б.В. и др., 1995, Каримов Ш.И., 2000, Горемыкин И.В., 2002). Однако, с момента выхода единственной монографии по эхинококкозу у детей (Пулатов А.Т.,1983 г.) за последние 20 лет.в России не выполнялись, диссертационные исследования,.посвященные эхинококкозу легких у детей, а опубликованы лишь отдельные статьи. Все это и обусловливает актуальность настоящей работы.

Цель работы

Улучшение результатов лечения детей с эхинококкозом легких и профилактика рецидивов заболевания путем разработки и обоснования дифференцированного лечения в различные фазы жизнедеятельности паразита.

Задачи

1. Изучить клинические, лабораторные, рентгенологические, сонографические, морфологические и другие особенности эхинококкоза легких у детей в различных фазах развития паразитарной кисты.

2. Обосновать оптимальный метод эхинококкэктомии легкого, обработки и ликвидации остаточной полости в условиях растущего организма.

3. Обосновать последовательность оперативных вмешательств при двустороннем, множественном и сочетанном эхинококкозе у детей.

4. Определить показания к применению антипаразитарных препаратов (альбендазола и его аналогов) с профилактической целью.

о С. НАЦИОНАЛЬНАЯ БИБЛИОТЕКА

iyggflj.;

5. Разработать дифференцированный диагностический и тактический алгоритм для различных вариантов эхинококкоза легких у детей.

Научная новизна

Впервые проведено комплексное исследование особенностей течения, диагностики и лечения - эхинококкоза легких у детей в зависимости от фазы жизнедеятельности паразитарной кисты. Вкладом в медицинскую науку являются:

а) выяснение параллелей между клиническим течением заболевания и результатами комплексного обследования в различные фазы развития паразитарной кисты,

б) разработка способа микроскопии нативных препаратов зародышевых элементов эхинококковой кисты (удостоверение на рационализаторское предложение № 03-1236, выданное ДГМА 21.04.2003 г.), способа поддержания температурного режима при микроскопии натив-ного препарата зародышевых элементов эхинококковой кисты (удостоверение на рационализаторское предложение № 03-1235, выданное ДГМА 21.04.2003 г.), устройства для повышения эффективности аспирации содержимого эхинококковой кисты во время оперативного вмешательства (удостоверение на рационализаторское предложение № 031237, выданное ДГМА 21.04.2003 г.), способа лечения нагноившейся и прорвавшейся в бронх эхинококковой кисты легкого (удостоверение на рационализаторское предложение № 04-1259,- выданное ДГМА 18.02.2004 г.).

в) полученные результаты морфологических исследований биопта-тов легкого, которые подтверждают особенности течения эхинококкоза легких у детей.

Практическая значимость

В результате анализа результатов лечения 168 больных разработан диагностический и тактический алгоритм для различных групп больных: с неосложненной одиночной кистой легкого, множественными кистами одного легкого или двусторонним эхинококкозом, нагноив-шимся'эхинококкозом без прорыва и с прорывом в бронхиальное дерево или плевральную полость. Предложенное устройство для аспирации содержимого эхинококковой кисты предупреждает вероятность попадания паразитарной жидкости в плевральную полость и повышает эф-

фективность аспирации. Использованный нами метод лечения при нагноившемся эхинококкозе легкого, основанный на выполнении малой торакотомии, аспирации содержимого кисты, удалении хитиновой оболочки и последующем дренировании остаточной полости в сочетании с бронхоокклюзией является малотравматичным и предупреждает послеоперационные осложнения. Определены показания к применению аль-бендазола и других аналогичных препаратов для лечения и профилактики рецидивов эхинококкоза легких.

Внедрение результатов в практику

Разработанные методы диагностики и лечения детей с эхинококко-зом легких внедрены в практику детских хирургических отделений Детской республиканской клинической больницы г. Махачкалы. Результаты проведенных диссертационных исследований использованы при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами 5 и 6 курсов педиатрического и лечебного факультетов, а также со слушателями ФПО, клиническими ординаторами и интернами на кафедре детской хирургии Дагестанской государственной медицинской академии.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Клинические проявления, результаты дополнительных методов исследования и операционные находки при эхинококкозе легких у детей отчетливо различаются в каждой фазе развития паразитарной кисты.

2. Методика оперативного'вмешательства.и способ ликвидации остаточной полости при эхинококкэктомии зависят не только от размеров кисты и ее локализации, но и фазы развития паразита.

3. Последовательность оперативных вмешательств при двустороннем, множественном и сочетанном эхинококкозе подбирается строго индивидуально.

4. Назначение альбендазола с целью профилактики рецидивов заболевания показано больным с одиночными кистами во 2-ой и 3-ей фазе заболевания, а также при двустороннем, множественном и сочетанном эхинококкозе.

Публикации

По теме диссертации опубликованы 9 работ, среди которых: 4 - в материалах международных и Всероссийских конференций, 4 - в тезисах республиканских конференций и 1 - в юбилейном сборнике научных трудов Дагестанской государственной медицинской академии.

Апробация работы Материалы диссертации доложены и обсуждены на:

1. Международной научно-практической конференции' «Проблемы эхинококкоза» (Махачкала, 2000 г.).

2. 1-ой республиканской научно-практической конференции с международным ; участием «Актуальные, проблемы детской хирургии» (Махачкала, 2001 г.).

3. 15-ом съезде хирургов Дагестана (Махачкала, 2002 г.).

4. Заседании Дагестанского Общества хирургов им. Аскерханова Р.П. (Махачкала, 2004 г.).

5. Межкафедральной научно-практической конференции сотрудников Дагестанской государственной; медицинской академии (Махачкала, 18 марта 2004 г.).

Объем и структура диссертации Диссертация состоит из введения, 3-х глав, заключения, выводов, практических, рекомендаций. и библиографического указателя. Текст диссертации изложен на 118 страницах, содержит 10 таблиц и 17 иллюстраций. Указатель литературы включает 219 источников, из них 124 - на русском языке, 95 - иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика клинических наблюдений Настоящее исследование основано на анализе результатов лечения 168 детей с эхинококкозом легкого, находившихся в клинике детской хирургии Дагестанской государственной медицинской академии на базе Детской республиканской клинической больницы г. Махачкалы в-пери-од с 1982 года по 2003 г. включительно. С учетом неоднократного поступления больных с двусторонним, сочетанным и рецидивным эхино-коккозом. были изучены 202 истории болезни.

Среди анализируемых нами пациентов преобладали, мальчики - 95 из 168 (56,6 %). По возрасту больные распределились следующим образом: до 3-х лет - 5 (3%), 3-7лет - 51 (30,3 %), 8-15 лет - 112 (66,7%). Обращают на себя внимание 5 больных младшей возрастной группы, которые, не укладываются в общепринятое представление о длительном развитии эхинококка в организме человека и свидетельствуют о быстром росте паразитарной кисты в условиях детского организма.

Все больные условно разделены на 2 группы: 1-ая группа - 58 больных, поступивших в период с 1982 по 1994 год, 2-ая группа - ПО пациентов, поступивших с 1995 по 2003 гг. Поводом для такого разделения послужили два обстоятельства: 1). С 1995 года при анализе динамики поступления больных по годам отмечается резкий скачок количества детей, госпитализированных за год, что представлено на диаграмме (рис.№1).

Рисунок № 1

Динамика поступления больных по годам

О I I | | | I I | I I I I I » I I I I I I I

1982 . 84 86 88 90 92 94 96 - 98 2000 2002

Сравнительный анализ больных в указанных 2-х группах показал, что с 1995 года не только увеличилось абсолютное количество детей с эхинококкозом, но и возросло число тяжелых форм эхинококкоза легких (табл. № 1.)

• Таблица№1

Распределение больньис по локализации эхинококкоза

Локализация эхинококкоза - 1-ая группа' 1982-1994 гг. 2-ая группа 1995-2003 гт. Всего

Правое легкое (одна киста) 26(44,8%) 38(34,5%) 64 (38 %)

Левое легкое (одна киста) 18(31%) . .29(26,4%) 47(28%)

Двусторонний эхинококкоз 2(3,4%) , 10(9,1%) 12(7,1%)

Множественный эхинококкоз 5(8,6%) 9 (8,2 %) 14(8,4%)

Сочетанный эхинококкоз 7(12,2%) 24(21,8%) 31 (18,5%)

Итого: 58(100%) 110(100%) 168(100%)

Как видно из таблицы,. 58 больных 1-ой группы поступили за 13 лет (т.е. в среднем в год поступало 4-5 больных), а 110 детей 2-ой группы были госпитализированы за 9 лет (в среднем за 1 год поступали 11-13 детей). Таким образом, число госпитализируемых в год увеличилось 2,5 - 3 раза. Вместе с тем, несмотря на широкое внедрение современных методов диагностики, количество больных с множественным, двусторонним и сочетанным поражением не только не уменьшилось, но напротив возросло в 2 - 3 раза. Соотношение поражения правого и левого легкого осталось примерно на том же уровне —в обеих группах преимущественно отмечен эхинококкоз правого легкого. 2). Существенный рост количества больных с эхинококкозом заставил более детально изучить данную категорию пациентов, расширить методы исследования и разработать новые варианты лечения в зависимости от формы поражения, локализации и наличия осложнений.

Методы исследования 1. клинические данные имели в наших наблюдениях" существенные различия в каждой фазе жизнедеятельности паразита.В.Д-юи фазе они соответствовали «начальной» или «латентной))стадии по классификациям Мельникова А. В. (1935), Пулатова А. Т. (1983) и др.* авторов. Кистозное образование в легком явилось, по сути, рентгенологической находкой при обследовании больных. 2-ая фаза (период посмертных изменений) в целом соответствует стадии «клинических проявлений» по классификации Мельникова А. В. и характеризуется тем,. что у больных отмечаются отчетливые симптомы патологии легочной системы, в связи, с чем рентгенологические и другие методы исследования у данной подгруппы больных уже выполнялись целенаправленно. Однако, и в этой подгруппе пациентов эхинококкоза легкого до рентгенологического исследования.также не предполагался. Клиническая картина эхинококкоза в 3-ей фазе течения заболевания достаточно яркая. При нагноении кисты имеются отчетливые симптомы гнойно-септического заболевания. При прорыве кисты в плевральную полость у всех детей наблюдали проявления плевропульмонального шока с резкими болями в грудной клетке, тяжелой одышкой и выраженной дыхательной недостаточностью. Наиболее частым осложнением эхинококкоза легких в 3-й фазе в наших наблюдениях был прорыв в бронхиальное дерево. Практически во всех случаях выявлен типичный анамнез: длительный,

но нечеткий (от 3-х до 10 месяцев) «латентный период», .около 1,5 - 2-х месяцев периода «клинических проявлений», а затем,на фоне кашля резкое ухудшение состояния, сопровождающееся.приступом асфиксии, рвотой с отхождением жидкости и обрывков хитиновой оболочки и болями в грудной клетке. Множественный и сочетанный эхинококкоз отличается неравномерным ростом различных кист и, соответственно имел весьма разнообразную клиническую картину. Характерными были общие неспецифические симптомы болезни: выраженное ослабление ребенка, потеря массы тела, снижение аппетита, вялость, кожный зуд, на фоне которых локальные симптомы теряли свою отчетливость.

2. В общих анализах крови мы акцентировали внимание на выраженность анемии и лейкоцитоза, ускорение СОЭ, уровень эозинофилии и лимфоцитоза, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, снижение общего белка в плазме крови. Указанные параметры служили косвенными признаками той или иной фазы жизнедеятельности паразита. При единичных кистах в 1-ой фазе у 23 из 40 больных (57,5 %) отмечена умеренная эозинофилия и небольшое ускорение СОЭ до 13-16 мм/час, а у остальных детей показатели анализа крови были в пределах нормы. Во 2-ой фазе жизнедеятельности паразита, а также при множественном и сочетанном эхинококкозе практически у всех больных отмечены характерные изменения: выраженная эозинофилия, ускорение. СОЭ более 20 мм/час, умеренная анемия и лейкоцитоз. При осложненном эхинококко-зе преобладали признаки общей интоксикации (выраженный лейкоцитоз, ускорение СОЭ свыше 30 мм/час и снижение гемоглобина ниже 100 г/л). .

3. Рентгенологические исследования выполнены в стандартных позициях (в фас и профиль) у всех 168 больных до операции и в процессе послеоперационного и диспансерного наблюдения. Рентгенологически эхинококковая киста в 1-ой фазе имела вид гомогенной тени средней интенсивности диаметром от 2,5-3 до 6-7 см округлой или овальной формы с правильными четкими контурами на фоне неизмененной легочной ткани. Во 2-ой фазе рентгенологически тень кисты имела овальную или неправильную форму и значительные размеры, отмечалась небольшая перифокальная реакция, некоторая негомогенность содержимого, или серповидная прослойка воздуха по верхнему контуру, обусловленная отслойкой хитиновой оболочки. В 3 фазе (осложненный эхинококк) при прорыве кисты в бронхиальное дерево наблюдали, ха-.

рактерную картину с уровнем жидкости и воздухом над ним, а при полном опорожнении кисты на фоне воздуха определялась сложенная на дне полости кисты хитиновая оболочка. Случаев обызвествления паразитарной кисты у детей мы не наблюдали. Рентгенологическая диагностика двустороннего и множественного эхинококкоза легких не вызывала каких-либо затруднений, т.к. достаточно отчетливо определяются характерные тени паразитарных кист, если не всех хотя бы части из

НИХ.

4. Ультразвуковая сонография- выполнена на аппаратах фирмы «Тошиба» (Япония), а в последние 2 года использован более совершенный аппарат Voluson 730 Pro фирмы «Дженерал электрик» (США). УЗИ позволяло четко проследить фазу жизнедеятельности паразита. В 1-ой фазе отчетливо определяется капсула толщиной 0,2 - 0,3 см, содержимое гомогенное и.не содержит осадка. В фазе 2-А фиброзная капсула несколько плотнее, а эхинококковая жидкость содержит единичные мелкие кисты и небольшое количество осадка в виде «гидатидного песка». В фазе 2-Б толщина капсулы достигает 0,4 - 0,5 см, вокруг кисты зона пониженной плотности, содержимое кисты расслаивается с формированием осадка, определяются- множественные дочерние кисты различного диаметра (от 0,3-0,4 до 1,5-2 см). При развитии осложнений (3 фаза) определяется слоистое изображение стенки кисты, зоны некроза окружающей ткани, отслоенная хитиновая оболочка и дочерние кисты. .

5. Компьютерная'томография (КТ) проведена в Республиканском диагностическом центре на компьютерном томографе ST МАХ - 640 фирмы «Дженерал электрик» (США) по стандартной программе с толщиной среза и шагом томографа 2 мм: Данное исследование позволило провести дифференциацию эхинококковой кисты печени с непаразитарной кистой и остаточной полостью после предшествующих операций - у 4-х детей с сочетанным эхинококкозом легких и печени, выявить небольшие кисты, расположенные в кардиальном синусе и верхнем средостении - у 3-х больных, исключить опухоль легкого - у 1 ребенка.

6. Проба Casoni выполнена у 146 больных по общепринятой методике, заключающейся во внутрикожном введении 0,1 мл реактива на сгибательной поверхности одного предплечья и 0,1 мл физиологического раствора - другого предплечья для контроля. В наших исследованиях

проба Casoni оказалась положительной у 130 из 146 обследованных детей (88,25 %). При этом наиболее информативной она была во 2-ой фазе жизнедеятельности паразитарной кисты (95 % положительных результатов). В целом у детей данная проба оказалась положительной значительно чаще, чем у взрослых пациентов, что, возможно, является особенностью детского организма.

7. Иммуноферментный анализ (ИФА) выполнен у 22 больных в дои послеоперационном периоде в лаборатории на базе лечебно-консультативного центра «Гепар» в г. Махачкале (зав. лабораторией д.м.н. Маммаев G.H.). Использована тест-система D - 3356 «Эхинококк-lgG-стрип» производства ЗАО «Вектор-бест» г. Новосибирск. Всего выполнено 32 исследования: по одному с целью уточнения диагноза - у 16 больных, по 2 (до операции и через 6 месяцев после нее) - у 6 и по 3 (до операции, а также через 6 и 12 месяцев после операции) - у 2-х детей. У всех больных до операции отмечен высокий титр антител, через 6 месяцев после операции он снизился, а через 1 год был уже в пределах нормы.

8. Микроскопия нативных препаратов содержимого кисты; выполнена нами совместно с доцентом кафедры госпитальной хирургии ДГМА Ахмедовым И.Г. с целью выявления зародышевых элементов эхинококка у 12 больных. Данное исследование проведено, во-первых - с целью дифференциации 1-ой и 2-А фаз жизнедеятельности паразита, а во-вторых - для выявления эффективности антипаразитарной обработки остаточной полости. Первая задача решалась тем, что после аспирации содержимого паразитарной кисты исследовали каплю небольшого количества оставшейся жидкости, а 2-ая - исследованием смыва из остаточной полости после ее антипаразитарной обработки.

9. Морфологические исследования биоптатов фиброзной капсулы, ткани легкого на расстоянии 5-6 см от кисты и заведомо здоровой доли выполнены на кафедре патологической анатомии Дагтосмедакадемии под руководством профессора Шахназарова A.M. у 16 детей. Эти исследования показали, что эхинококкоз легких у детей протекает с выраженным перикистозным воспалением, распространяющимся на легочную ткань, находящуюся даже в отдаленных участках от кисты, и сопровождается нарушениями кровообращения, что предполагает дальнейшие деструктивные изменения в органе.

Лечение эхинококкоза легких у детей

У анализируемых нами 168 больных выполнено 187 операций на легких (оперативные вмешательства на печени у больных с сочетанным эхинококкозом мы не анализируем, т.к. они являются предметом самостоятельного исследования). Количество операций превышает количество больных в связи с тем, что у 12 детей отмечались двусторонние одиночные кисты, у 6 детей с сочетанным эхинококкозом также имело место двустороннее поражение, один ребенок был повторно оперирован по поводу рецидива эхинококкоза легкого через 6 лет после предшествующей операции. Показания к операции и сроки предоперационной подготовки зависят от фазы развития паразитарной кисты и результатов представленных методов исследования.

Оперативные доступы определяются локализацией кисты. При поражении верхней доли применена переднебоковая (15) или боковая (22) торакотомия в 4-5-ом межреберье. В 50 случаях локализации паразитарной кисты в средней доле или язычковых сегментах использована боковая торакотомия в 6-ом межреберье. У больных с эхинококкозом нижней доли применены боковая (57) или заднебоковая торакотомия (21), в 7-ом межреберье. У 5 больных с сочетанным эхинококкозом нижней доли правого легкого и печени использован торакоабдоминаль-ный доступ с одномоментной эхинококкэктомией всех паразитарных кист. Нам представляется, что при современных диагностических возможностях, позволяющих до операции совершенно достоверно установить локализацию одиночной кисты в легком, ее размеры, фазу жизнедеятельности паразита и т.п. у детей более предпочтительны относительно небольшие торакотомные разрезы. Мы прибегали к широкой заднебоковой торакотомии и ревизии всего легкого и плевральной полости лишь при множественном и осложненном эхинококкозе.

Одним из факторов, который широко обсуждается в литературе в качестве принципиально важного для выбора метода оперативного вмешательства, является размер паразитарной кисты. Однако, наш опыт показьюает, что размер кисты не находится в прямой зависимости от стадии развития паразита, а технические детали ликвидации остаточной полости в значительной мере зависят от расположения кисты, состояния фиброзной капсулы и наличия осложнений эхинококкоза. С учетом двусторонних и множественных форм эхинококкоза общее количество паразитарных кист легкого у анализируемых нами больных

(без учета других локализаций при сочетанном эхинококкозе) достигло 211. Объемы паразитарных кист легкого в зависимости от фазы жизнедеятельности паразита по протоколам операций у анализируемых нами больных представлены в таблице № 2.

Таблица № 2

Объем эхинококковой кисты легкого в различные фазы развития паразита

Объем I фаза • 2 фаза. Зфаза Всего

Мелкие и малые (от 10 до 100 мл) ■ 39 12 . 38

Средние (от 100 до 500 мл) 35 45 7 87

Большие и гигантские (более 500 мл) 9 34 5 61

Опорожнившиеся 25 25

ИТОГО: 83 91 37 211

При анализе данных, представленных в таблице № 2 видно, что при сохранении в целом тенденции к увеличению размера кисты по мере ее развития строгой зависимости размера от фазы жизнедеятельности нет (к = 0.23, р = 0.08): С одной стороны достаточно большие по размеру кисты (35 - средних и 9 - больших) находились в 1-ой фазе развития, а с другой - 12 кист объемом до 100 мл уже содержали дочерние кисты или зародышевые элементы (2-ая фаза). Вместе с тем, 7 кист средних размеров уже имели осложнения в виде нагноения. Эхинококковые кисты, опорожнившиеся в результате прорыва в плевральную полость или бронхиальное дерево,- содержали небольшое количество гнойной жидкости и частично разрушенную хитиновую оболочку (16 случаев) или были «сухими» с лежащей на дне полости хитиновой оболочкой (9 наблюдений).

Ход операции зависел от фазы развития паразита. В первой фазе выполнение оперативного вмешательства не представляло технических сложностей. После торакотомии отчетливо определялось кистозное образование, слегка выступающее на небольшом участке над поверхностью легкого и практически не имеющее спаек с прилежащими участ-

ками легкого. После пункции, аспирации содержимого и вскрытия фиброзной капсулы обнаруживали чистую, тонкую хитиновую оболочку без дополнительных включений и без осадка. В качестве гермицида для обработки внутренней поверхности фиброзной капсулы до 1994 года использовали 2 - 3 % раствор формалина с последующей обработкой полости фурациллином. В последующие годы в качестве гермицида использовали двукратную последовательную обработку 3- 5% настойкой йода, 96 % спиртом и хлоргексидином с протиранием полости сухими тампонами после каждого инградиента. Проведенная нами микроскопия смывов из остаточной полости после ее антипаразитарной обработки указанными препаратами свидетельствует об эффективности данного способа. Для ликвидации остаточной полости в этой фазе развития эхинококка эффективны простые методы капитанажа типа Дель-бе. Достаточно тонкая фиброзная капсула и отсутствие воспалительных изменений обусловливают податливость стенки остаточной полости при ее ушивании. Во 2-ой фазе вокруг выступающей части паразитарной кисты отмечался спаечный процесс, в фазе 2-А фиброзная капсула и хитиновая оболочка, более плотные по сравнению с 1-ой фазой, содержимое еще сохраняло свою прозрачность, но уже содержало мутноватый осадок и единичные мелкие дочерние кисты. В фазе 2-Б и особенно в 3 -ей фазе фиброзная капсула не только плотная, но и инфильтрированная, содержимое теряет свою прозрачность, хитиновая оболочка матовая или с желтоватым оттенком, местами разрушена и отслоена от фиброзной капсулы. После аспирации содержимого обнаруживаются дочерние кисты и мутный желеобразный осадок. При пункции кисты и аспирации содержимого игла и насадка электроотсоса после вскрытия фиброзной капсулы могут забиваться обрывками хитиновой оболочки и дочерними кистами. Попытки очищения просвета забитой иглы или насадки электроотсоса могут привести к загрязнению операционного поля и нарушению принципа апаразитарности операции. Для предотвращения подобных осложнений нами предложено специальное устройство, подсоединяемое к насадке электроотсоса и обеспечивающее быструю и надежную эвакуацию содержимого кисты вместе с дочерними кистами и густым осадком (удостоверение на рационализаторское предложение № 03-1237, выданное , ДГМА 21.04.2003 г.). Стенка фиброзной капсулы в этой фазе имеет значительную толщину, она ригидная, объем кисты достигает 350 - 500 мл, в

связи с чем ликвидация остаточной полости представляет довольно сложную задачу. У этих двух групп больных стандартные варианты капитанажа чреваты осложнениями, поэтому более предпочтительны другие способы, примененные нами в последние 10 лет (табл. 3).

Таблица № 3

Методыликвидации остаточной полости после эхинококюктомиилегкогоу детей-

Оперативные методы 1 фуппа 1982-1994 гг. 2 группа 1995-2003 гг. Всего

Капитанаж по Дельбе 22(35%) 59(48%) 81

По Боброву - Спасокукоцкому 37(59%) 35(28%) 72

По Вишневскому А.А. 4(6%) 24(19,2%) 28

Резекция легкого - 5(4%) 5

Чрескожное удаление + бронхоокклюзия 1 (0,8%) 1

ИТОГО: 63(100%) 124(100%) 187

Как видно из таблицы; в последние годы количество операций Боброва-Спасокукоцкого применяется значительно реже. Для ликвидации остаточной полости в 1-ой и 2-А фазах развития паразита отдаем предпочтение менее травматичному капитанажу по Дельбе, а во 2-Б и 3-ей фазах применяем методику Вишневского А. А. или резекцию легкого (удаление.средней доли - 1, сегментэктомии - 4). Последняя операция предпочтительна при центральных локализациях кисты с целью надежной перевязки бронха, открывающегося в кисту широким свищом. У 1-го ребёнка нами применена методика малой торакотомии с удалением хитиновой оболочки и дренированием остаточной полости на фоне бронхоокклюзии (удостоверение на рационализаторское предложение № 04-1259, выданное ДГМА 18.02.2004 г.). Назначение антипаразитарных препаратов (альбендазол в дозе 10 мг/кг в сутки в течение 1 месяца) считаем целесообразным во 2-ой и 3-ей фазах развития паразита при одиночных кистах и всем больным с двусторонним, множественным и сочетанным поражением. Сравнительный анализ непосредственных и отдаленных результатов лечения больных в 2-х анализируемых группах свидетельствует об эффективности дифференцирования тактики лечения в зависимости от фазы развития паразитарной кисты.

Таблица № 4

Непосредственные результаты оперативного лечения эхинококкоза легких у детей

Основные параметры 1 группа (58 больных) 2 группа (110 больных) • Р

I). Продолжительность лечения: одиночных кист двусторонних кист сочетанного эхинококкоза 26,703,6 дней 9,503,6 недель 9,403,6 месяцев 17,403,6 дней 6,21,3,6 недели 5,703,6 месяцев 0,001 0,001 0,001

2). Осложнения: длительный кашель с мокротой воспалительные явления в легком выраженный плеврит инфильтраты и нагноения раны 7(12%) 4 (7%) 3 (5%) 6(10%) 9 (8%) 4(3,7%) 4(3,7%) 5(4,0%) 0,4 0,3 0,7 0,12

3) Летальность, 1(1,7%) 0 0,29

* - для подраздела «продолжительность лечения» использован г-критерий Стьюдента, для остальных - критерий

Как видно из таблицы непосредственные результаты оперативных вмешательств по всем показателям улучшились.

Таким образом, варианты лечения различных форм эхинококкоза легких, разработанные в нашей клинике преимущественно за последние 7-8 лет, позволили сформулировать дифференцированную хирургическую тактику и уменьшить число койко-дней при одиночных и множественных кистах одного легкого в среднем на 25-30 %, общую продолжительность лечения при двустороннем и сочетанном эхинокок-козе на 60- 70 %, послеоперационные летальные исходы свести-к 0. Это позволяет говорить о достижении поставленной цели настоящего исследования.

Выводы

1. Увеличение абсолютного числа больных с эхинококкозом легких, а среди них - множественным, двусторонним и сочетанным поражением, связано не только с улучшением диагностики, но и с неблагоприятными социальными факторами.

2. Высокая частота эхинококкоза легких и преимущественное поражение нижних долей косвенно подтверждают вероятность аэробронхиального пути заражения у детей.

3. Данные рентгенологических, сонографических и других доопера-ционных исследований в каждой фазе развития паразита отчетливо ко-релируются с операционными находками и данными микроскопии содержимого кисты.

4. Результаты клинических наблюдений (частое и достаточно быстрое развитие двусторонних, множественных и осложненных форм) и морфологические исследования биоптатов легкого свидетельствуют о быстром и экспансивном росте эхинококковой кисты в легком у детей.

5. При двустороннем эхинокккозе легких последовательное выполнение операций с обеих сторон без выписки из стационара сокращает сроки лечения и предупреждает развитие осложнений.

6. Иммуноферментный анализ позволяет достоверно диагностировать эхинококкоз у детей, постепенное снижение его титра в послеоперационном периоде подтверждает эффективность лечения и отсутствие рецидива.

Практические рекомендации

1. Для подтверждения эффективности антипаразитарной обработки полости фиброзной капсулы следует использовать микроскопию смыва из ее полости с целью обнаружения протосколексов.

2. Для ликвидации остаточной полости в 1-ой' и 2-А! фазах жизнедеятельности паразита может быть с успехом- использован капитанаж типа Дельбе. При воспалительных изменениях в фиброзной капсуле предпочтительнее эхинококкэктомия по Вишневскому А. А..

3. При большой нагноившейся и прорвавшейся в бронх эхинококковой кисте может быть использована разработанная нами методика, основанная на бронхоокклюзии и малой торакотомии с удалением хитиновой оболочки и дренированием остаточной полости с ее санацией.

4. При-сочетанном эхинококкозе легких и печени предпочтение следует отдавать первоначальному оперативному вмешательству на легком. Лишь в случае опасности развития осложнений со стороны кисты печени целесообразно начать с эхинококкэктомии печени.

5. При эхинококкозе во 2-ой фазе развития паразита, а также, при двустороннем, множественном и сочетанном эхинококкозе целесообразно назначение апьбендазола в дозе 10 мгла 1 кг массы тела в сутки в 2 приема в течение 4-х недель (от 1 до 3-4 курсов); .

Список.

научных работ, опубликованных по материалам диссертации.

1.Особенности, клиники . внепеченочной портальной гапертензии при эхинококке печени (Загидов М.З., Загидова Д.М., Максудов М.М.). В сб.: Проблемы эхинококкоза. Материалы международной научно-практической конференции. - Махачкала: ДГМА. - 2000. С.55-56.

2. Эхинококкоз легких у детей (Гаджимирзаев ГАГ Шарипов Н.А., Па-тахов СП. и др.). В сб.: Тезисы докладов 1-ой Республиканской научно - практической конференции с международным участием (5-6 октября 2001г.). «Актуальные проблемы детской, хирургии». - Махачкала: ДГМА, 2001.С. 93-94.

3. Особенности течения. и принципы лечения эхинококкоза печени у детей. (Гаджимирзаев ГА, Патахов СП., Магомедов А.Д. и др.). Сборник научных трудов Дагестанской государственной медицинской академии: в 2-х т. - Махачкала: ДГМА, 2002. - Т.2. - С.153-155.

4. Эхинококкоз легких у детей (Гаджимирзаев Г. А., Шарипов Н. А., Патахов СП. И др.) Сборник научных трудов «Актуальные проблемы детской хирургии». - Саратов: Саратовский госмедуниверситет, 2002. С.38.

5. Компьютерная и ультразвуковая диагностика эхинококкоза печени у детей (Патахов С П., Гаджиева П. Г., Патахова К. С). В сб.: Материалы второго Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии»- М.: МЕДПРАКТИКА-М. - 2003.- с. 37.

6. Взаимосвязь жизненного цикла, паразита и структурно-метаболических изменений в печени у детей при эхинококкозе (Патахов С П., Шахназарова X. А.) Там же. С. 37-38.

7. Диагностический и тактический алгоритм при эхинококкозе печени у детей (Гаджимирзаев ГА, Шарипов НА, Патахов СП., Магомедов А.Д). В сб.: Тезисы докладов Всерос. симпозиума по детской хирургии «Хирургия гепатопанкреато-дуоденальной зоны у детей». Пермь: 2003 -с.48-50

(МЗ РФ, Пермская госмедакадемия).

8. Диагностические ошибки при эхинококкозе удетей (Патахов СП., Гаджимирзаев Г.А., Шарипов Н.А. и др-)- В сб.: Материалы республиканской научно - практической конференции «Неотложная,хирургия».-Махачкала; ДГМА, 20вЗ. -с. 129-130.

9. Особенности течения и принципы лечения множественного, сочетан-ного и осложненного эхинококкоза печени у детей (Гаджимирзаев ГА, Патахов СП., Магомедов А. Д. и др.). В сб.: Материалы республиканской научно - практической конференции «Неотложная хирургия».-Махачкала: ДГМА, 2003. -С.121-123.

Рационализаторские предложения по теме диссертации

1.Способ поддержания температурного режима при микроскопии на-тивного препарата зародышевых элементов эхинококковой кисты (Па-тахов С. П., Ахмедов И.Г.). Удостоверение на рационализаторское предложение № 03-1235, выданное ДГМА 21.04.2003г.

2. Способ микроскопии нативных препаратов зародышевых элементов эхинококковой кисты (Патахов С. П., Ахмедов И.Г.). Удостоверение на рационализаторское предложение № 03-1236, выданное ДГМА 21.04.2003г.

3. Устройство для повышения эффективности аспирации содержимого эхинококковой кисты (Патахов С. П., Ахмедов И.Г.). Удостоверение на рационализаторское предложение № 03-1237, выданное ДГМА 21.04.2003г.

4. Способ лечения нагноившейся и прорвавшейся в бронх эхинококковой кисты легкого (Ахмедов И.Г., Патахов С. П., Шарипов НА). Удостоверение на рационализаторское предложение № 04-1259, выданное ДГМА 18.02.2004 г.

Список сокращений

ДГМА - Дагестанская государственная медицинская академия ДРКБ - детская республиканская клиническая больница ИФА - иммуноферментный анализ КТ - компьютерная томография ПС - проба Сазош

СОЭ - скорость оседания эритроцитов

УЗИ - ультразвуковое исследование

ФПО - факультет последипломного образования

га - коэффициент корреляции Спирмена

»15305

Сдано в набор 26.05.04г. Подписано в печать27.05.04г. Формат 60x84 1/16. Бумага офсетная. Печ. л. 1,18. Тираж 150. Заказ №104.

Издательско-полиграфический центр ДГМА г. Махачкала, ул. Ш. Алиева, 1.

Актуальность проблемы : Исследования многих авторов показывают, что в последние 10 лет в некоторых регионах Российской Федерации, в том числе и в Дагестане, отмечается рост числа больных с эхинококкозом (24,25,48,49, 90, 122, 130, 184, 201). При этом у детей до 55-60 % составляет локализация паразита в легком, а также сочетанный эхинококкоз легких и других органов. Кроме того, значительная часть пациентов (до 35 - 40%) имеют множественное поражение или осложнения в виде нагноения паразитарной кисты, прорыва в бронхиальное дерево и плевральную полость. Нередкими являются отдаленные последствия в виде хронических бронхитов, пневмосклероза, фиброторакса (50, 59, 93, 122,190). Однако, с момента выхода единственной монографии по эхинококкозу у детей (Пулатов А.Т., 1983 ) за последние 20 лет в России не выполнялись диссертационные исследования, посвященные эхинококкозу легких у детей, а опубликованы лишь отдельные статьи. Не решены окончательно вопросы выбора методики оперативного вмешательства и способов ликвидации остаточной полости при различных вариантах эхинококкоза, последовательности оперативных вмешательств при двустороннем и сочетанном эхинококко-зе легких и других органов, не определены показания к назначению антипаразитарных препаратов (альбендазол и его аналоги) с целью профилактики рецидивов заболевания и лечения. Все это и обусловливает актуальность настоящей работы.

Цель работы.

Улучшение результатов лечения детей с эхинококкозом легких и профилактика рецидивов заболевания путем разработки и обоснования дифференцированного лечения в различные фазы жизнедеятельности паразита.

Задачи

1. Изучить клинические, лабораторные, рентгенологические, сонографические, морфологические и другие проявления эхинококкоза легких у детей в различных фазах развития паразитарной кисты.

2. Определить критерии выбора необходимого объема исследований, методики оперативного вмешательства и показаний к послеоперационному назначению антипаразитарных препаратов.

3. Разработать дифференцированный подход к эхинококкэктомии легкого, обработки и ликвидации остаточной полости в зависимости от фазы развития паразитарной кисты.

4. Обосновать последовательность и сроки оперативных вмешательств при двустороннем и сочетанном эхинококкозе легких.

Научная новизна.

Впервые проведено комплексное исследование особенностей течения, диагностики и лечения эхинококкоза легких у детей в зависимости от фазы жизнедеятельности паразитарной кисты. Вкладом в медицинскую науку являются: а) выяснение параллелей между клиническим течением заболевания и результатами комплексного обследования в различные фазы развития паразитарной кисты, б) разработка способа микроскопии нативных препаратов зародышевых элементов эхинококковой кисты (удостоверение на рацпредложение № 031236, выданное ДГМА от 21.04.2003 г.), способа поддержания температурного режима при микроскопии нативного препарата зародышевых элементов эхинококковой кисты (удостоверение на рацпредложение № 03-1235, выданное ДГМА от 21.04.2003 г.), устройства для повышения эффективности аспирации содержимого эхинококковой кисты во время оперативного вмешательства (удостоверение на рацпредложение № 03-1237, выданное ДГМА от 21.04.2003 г.), способа лечения нагноившейся и прорвавшейся в бронх эхинококковой кисты легкого (удостоверение на рацпредложение № 04-1259,выданное ДГМА от 18.02.2004 г.). в) полученные результаты морфологических исследований биоптатов легкого, которые подтверждают особенности течения эхинококкоза легких у детей и при дальнейшем углубленном изучении помогут решить проблему проницаемости фиброзной капсулы для антипаразитарных средств при обработке остаточной полости и использовании препаратов типа альбендазо-ла внутрь.

Практическая значимость.

В результате анализа результатов лечения 168 больных разработан диагностический и тактический алгоритм для различных групп больных: с неос-ложненной одиночной кистой легкого, множественными кистами одного легкого или двусторонним эхинококкозом, нагноившимся эхинококкозом без прорыва и с прорывом в бронхиальное дерево или плевральную полость. Предложенное устройство для аспирации содержимого эхинококковой кисты предупреждает вероятность попадания паразитарной жидкости в плевральную полость и повышает эффективность аспирации. Использованный нами метод лечения при нагноившемся эхинококкозе легкого, основанный на выполнении малой торакотомии, аспирации содержимого кисты, удалении хитиновой оболочки и последующем дренировании остаточной полости в сочетании с бронхоокклюзией является малотравматичным и предупреждает послеоперационные осложнения. Определены показания к применению альбендазола для профилактики рецидивов эхинококкоза легких.

Внедрение результатов в практическое здравоохранение. Разработанные методы диагностики и лечения детей с эхинококкозом легких внедрены в практику хирургических отделений Детской республиканской клинической больницы г. Махачкалы. Результаты проведенных диссертационных исследований использованы в учебном процессе при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами 5 и 6 курсов педиатрического и лечебного факультетов, а также со слушателями ФПО, клиническими ординаторами и интернами по педиатрии и детской хирургии Дагестанской государственной медицинской академии на тему: «Эхинококкоз у детей», а также при освещении дифференциальной диагностики во время занятий на темы «Острая бактериальная деструкция тий на темы «Острая бактериальная деструкция легких у детей», «Хронические нагноительные заболевания легких у детей», «Острая и хроническая дыхательная недостаточность у детей».

Публикации.

По теме диссертации опубликованы 9 работ, среди которых: 4 - в материалах международных и Всероссийских конференций, 4 - в тезисах республиканских конференций и 1 - в юбилейном сборнике научных трудов Дагестанской медицинской академии.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на:

1. Международной научно-практической конференции «Проблемы эхино-коккоза» (Махачкала, 2000 г.).

2. 1-ой республиканской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы детской хирургии» (Махачкала, 2001 г.).

3. 15-ом съезде хирургов Дагестана (Махачкала, 2002 г.).

4. Заседании Общества хирургов Дагестана (Махачкала, 2004 г.).

5. Межкафедральной научно-практической конференции сотрудников Дагестанской государственной медицинской академии (Махачкала, 2004 г.).

Объем и структура диссертации.

Диссертация состоит введения, 3-х глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Текст диссертации изложен на 118 страницах, содержит 10 таблиц и 17 иллюстраций. Указатель литературы включает 219 литературных источников из них 124 - на русском языке, 95 иностранных.

Выводы

1. Данные клинических, лабораторных, рентгенологических, сонографических и других дооперационных исследований в каждой фазе развития паразита отчетливо корелируются с операционными находками и результатами микроскопии содержимого кисты.

2. Необходимый объем диагностических манипуляций, методика оперативного вмешательства, показания к назначению антипаразитарных препаратов и сроки диспансерного наблюдения в послеоперационном периоде зависят не только от количества паразитарных кист и их локализации, но от фазы развития паразитарных кист.

3. Для ликвидации остаточной полости в 1-ой и 2-А фазах жизнедеятельности паразита может быть с успехом использован капитанаж типа Дельбе. В фазе 2-Б и при осложненном эхинококкозе легкого предпочтительнее эхинокок-кэктомия по Вишневскому А.А. При центрально расположенных паразитарных кистах с широким бронхиальным свищом показана резекция пораженного сегмента.

4. При двустороннем эхинококкозе легких последовательное выполнение операций с обеих сторон без выписки из стационара позволило сократить сроки лечения с 6,5±0,3 до 4,2±0,3 недель (на 31 %) при отсутствии осложнений.

При сочетанном эхинококкозе легких и печени показано первоначальное оперативное вмешательство на легком. Лишь в случае опасности развития осложнений со стороны кисты печени целесообразно начать с эхинококкэк-томии печени. При эхинококкозе нижней доли правого легкого и печени показано одномоментное удаление всех кист.

Практические рекомендации

1. Для подтверждения эффективности антипаразитарной обработки полости фиброзной капсулы следует использовать микроскопию смыва из ее полости с целью обнаружения протосколексов.

2. Для обеспечения надежной апаразитарности оперативного вмешательства во 2-Б и 3-ей фазах эхинококковой кисты целесообразно использовать предложенное нами устройство для аспирации содержимого с широкими насадками на наконечник электроотсоса

3. При большой нагноившейся и прорвавшейся в бронх эхинококковой кисте может быть использована разработанная нами методика, основанная на бронхоокклюзии и малой торакотомии с удалением хитиновой оболочки и дренированием остаточной полости с ее санацией.

4. При эхинококкозе во 2-ой фазе развития паразита, а также при двустороннем, множественном и сочетанном эхинококкозе целесообразно назначение альбендазола в дозе 10 мг на 1 кг массы тела в сутки в 2 приема в течение 4-х недель (от 1 до 3-4 курсов).

5. Диспансерное наблюдение после эхинококкэктомии показано при одиночных не осложненных кистах не менее 2-х лет, а в остальных случаях -до 5 лет. Критериями излечения больного наряду с рентгенологическими и сонографическими данными является стабильное снижение титра специфических антител при иммуноферментном анализе (ИФА) в указанные сроки.