Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Хирургическая активация внедренажного оттока внутриглазной жидкости при глаукоме

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИИ МЕЖОТРАСЛЕВОЙ НАУЧНО-ТЕХНИЧЕСКИЙ КОМПЛЕКС «МИКРОХИРУРГИЯ ГЛАЗА»

На правах рукописи

КОСЫХ Николай Владимирович

ХИРУРГИЧЕСКАЯ АКТИВАЦИЯ

ВНЕДРЕНАЖНОГО ОТТОКА ВНУТРИГЛАЗНОЙ ЖИДКОСТИ ПРИ ГЛАУКОМЕ

(Клинико- экспериментальное обоснование и результаты)

14.00.08—глазные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

\

Москва—1992

Работа выполнена на кафедре глазных болезней Омского государственного медицинского института.

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор А. Я. Бунин, доктор медицинских наук, профессор Ю. Е. Батманов, доктор медицинских наук В. И. Козлов.

Ведущая организация — Центральный ордена Ленина институт усовершенствования врачей.

Защита состоится «_ 1992 г.

на заседании специализированного совета по защите диссертаций на соискание ученой степени доктора медицинских наук Д. 084.42.01 при межотраслевом научно-техническом комплексе «Микрохирургия глаза» (127486, Москва, Бескудниковский бульвар, 59а).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке комплекса. Автореферат разослан_ 1992 г.

Ученый секретарь специализированного, совета, медицинских наук Т. Л. Климова.

кандидат

I. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Несмотря на успехи современной офтальмологии проблема профилактики слепоты от глаукомы остается актуальной. По последним данным (А. М. Южаков с соавт., 1991), глаукома среди причин первичной инвалидизации по зрению в РСФСР составляет 21,6% и занимает II место после травм глаза. Глаукома также является одной из основных причин необратимой слепоты во всем мире (А. В. Топалова, И. А. Ту-рыкина, 1984).

В лечении глаукомы достигнуты определенные успехи. Созданы патогенетически обоснованные системы микрохирургии (М. М. Краснов, 1974, 1980) и медикаментозного лечения глаукомы (А. Я. Бунин с соавт., 1968, 1981, 1990). Современные анти-глаукоматозные микрохирургические операции дают достаточно высокий гипотензивный эффект (В. Н. Алексеев, 1986; Л. А. Малахова, 1976; С. Н. Федоров, Н. Г. Тимошкина, 1983). Однако указанные операции производятся со вскрытием передней камеры глаза и в дальнейшем имеют более или менее выраженный фистулизирующий эффект. Указанные два фактора обуславливают целый комплекс возможных осложнений во время операции и в послеоперационный период, из которых прежде всего следует назвать гифему, экспульсивное кровотечение, иридоцик-лит, цилиохориоидальную отслойку и послеоперационную прогрессирующую катаракту. Опасность указанных осложнений сдерживает хирургическую активность как в ранних, так и в особо тяжелых случаях глаукомы.

В последние годы разработаны принципиально новые анти-глаукоматозные операции, производимые без вскрытия передней камеры глаза (Ю. Е. Батманов с соавт., 1985; В. И. Козлов с соавт., 1990; С. Г. Пучков, А. В. Супрун, 1985; С. Н. Федоров с соавт., 1989 и некоторые другие). Указанные операции значительно безопаснее для глаза, чем традиционные микрохирургические.

Учитывая вышеизложенное, представляется актуальной разработка новых хирургических методов снижения ВГД при глаукоме, производимых без вскрытия передней камеры глаза. Одним из наиболее перспективных направлений в этом является активация внедренажного оттока. Между тем вопрос о дополнительных путях оттока ВГЖ остается не совсем ясным. Бесспорно, что это комплекс морфологических структур и гидродинамических механизмов. Распространенный термин «увеосклеральный отток» не отражает, на наш взгляд, всей полноты дополнительного оттока. Имеются данные о наличии оттока по волокнам зрительного нерва (М. Я. Фрадкин с соавт., 1960, 1961). В. И. Козлов в своих выступлениях выдвигал гипотезу об участии в дополнительном оттоке также роговицы. А. П. Нестеров с соавт. (1973), Л. Н. Карюкина с соавт. (1981) описывают анастомозы между цилиарным телом с одной стороны и интра-склеральным венозным сплетением и шлеммовым каналом с другой стороны.

Отсюда следует, что перед тем как разрабатывать операции, активирующие внедренажный отток, необходимо комплексно исследовать механизм и структуру всех компонентов последнего, состояние внедренажного оттока у здоровых лиц, его динамику при глаукоме. Большое значение имеет также изучение активации дополнительных путей оттока уже разработанными и получившими распространение операциями.

Цель и задачи исследования. Цель работы—на основе комплексного изучения внедренажного оттока ВГЖ и его составляющих у животных и человека разработать новые клинические методы эффективной диагностики и хирургического лечения глаукомы.

Достижение цели было намечено путем решения следующих конкретных задач:

1. В эксперименте на лабораторных животных (кроликах) выяснить структуру путей оттока ВГЖ.

2. Выявить решающие факторы влияния на интенсивность внедренажного оттока ВГЖ и каждой из его составляющих.

3. Изучить формирование и функционирование дренажной системы глаза и внедренажных путей оттока в эмбриональном периоде развития у человека.

4. Исследовать состояние внедренажного оттока у различных групп здоровых лиц. Выяснить факторы, влияющие на величину внедренажного оттока.

5. Определить значение внедренажного оттока в патогенезе различных форм глаукомы. Изучить динамику данного показа-

теля в зависимости от стадии процесса.

6. Выяснить состояние дренажного и внедренажного оттоков на стадии латентной глаукомы.

7. Разработать методы ранней диагностики глаукомы, основанные на раздельной оценке дренажного и внедренажного оттоков.

8. Изучить основные осложнения, возникающие после традиционных микрохирургических антиглаукоматозных операций.

9. Выяснить, насколько та или иная из распространенных антиглаукоматозных операций усиливает дренажный и внедренажный- оттоки.

10. Разработать показания к различным видам антиглаукоматозных операций в зависимости от исходного уровня дренажного и внедренажного оттоков.

11. Разработать новые антиглаукоматозные операции, производимые без вскрытия передней камеры глаза, и направленные исключительно на активацию внедренажного оттока ВГЖ.

12. Изучить морфофункциональные и клинические результаты данных операций, а также выяснить частоту операционных и послеоперационных осложнений и разработать меры их профилактики.

13. Сформулировать показания и противопоказания к вновь разработанным операциям.

14. Оценить роль операции множественной задней склерэк-томии в динамике отдаленных результатов лечения глаукомы.

15. Определить влияние важнейших лечебных факторов на конечные результаты лечения глаукомы по показателям состояния здоровья населения целого региона.

На защиту выносятся следующие положения:

1. У человека основным является отток ВГЖ по дренажной системе глаза, однако в эмбриональном развитии он формируется довольно поздно и начинает функционировать к моменту рождения человека. У животных основным является увеоскле-ральный отток, однако имеются зачатки дренажного аппарата глаза, которые несут вспомогательную функцию.

2. Внедренажный отток является понятием собирательным. Он осуществляется по нескольким путям. Увеальная порция оттока не зависит от уровня внутриглазного давления, остальные порции прямо пропорционально связаны с офтальмотонусом.

3. Внедренажный отток у здоровых лиц имеет индивидуальную величину. В норме на долю внедренажного оттока приходится около 1/3 всего оттока.

4. При глаукоме процесс затруднения оттока начинается с дренажной системы глаза, при этом внедренажный отток компенсаторно увеличивается, сохраняя офтальмотонус в течение некоторого времени на нормальном уровне. В определенный момент внедренажный отток может обеспечивать до 80% от общего оттока. В дальнейшем внедренажный отток начинает страдать и глаукома приобретает клинические формы.

5. Традиционные микрохирургические антиглаукоматозные операции усиливают как основной, так и дополнительный пути оттока, но в разной степени. При выборе типа предстоящей антиглаукоматозной операции целесообразно учитывать уровень основных составляющих оттока ВГЖ.

6. Значительное количество осложнений после традиционной микрохирургии глаукомы связано со вскрытием передней камеры глаза во время операции и явлениями наружной фильтрации в послеоперационном периоде. Перспективным направлением является разработка антиглаукоматозных операций, производимых без вскрытия передней камеры глаза.

7. Множественная задняя склерэктомия является эффективной антиглаукоматозной операцией, производимой без вскрытия передней камеры глаза и направленной исключительно на активацию внедренажного оттока. Данной операции не свойственны такие осложнения, как ЦХО и послеоперационная прогрессирующая катаракта.

8. Показанием к множественной задней склерэктомии является далеко зашедшая, терминальная-болящая и осложненная глаукома.

9. Комплекс лечебно-диагностических мероприятий, включающий: расширение показаний к хирургическому лечению глаукомы в начальной стадии, повышение технического уровня операций, внедрение операций, производимых без вскрытия передней камеры глаза, использование лазерных методов лечения позволяет значительно сократить инвалидность от глаукомы и число энуклеаций, производимых на глазах с терминальной-болящей глаукомой.

Научная новизна исследования. В работе впервые проведены морфофункциональные параллели эмбриогенеза глаза человека в аспекте раздельного изучения дренажного и дополнительного путей оттока внутриглазной жидкости. Установлено, что в сроках внутриутробного развития до 26 недель отток ВГЖ происходит диффузно через все оболочки, в сроках 26—40 недель функционирует преимущественно увеосклеральный отток, а затем начинает функционировать дренажная система глаза.

В экспериментах на глазах кроликов с помощью радиоактивных изотопов комплексно изучено функционирование дренажного и внедренажного оттоков. Впервые количественно оценены все основные составляющие оттока ВГЖ, которыми у кролика являются: ангулярная, увеальная и склеральная. Выяснено, что увеальная часть оттока не зависит от уровня офтальмотонуса, но тесно связана с увеальным кровотоком, остальные части оттока ВГЖ подчиняются закону Пуазейля.

Автором впервые разработан простой и безопасный клинический метод определения индивидуальной величины внедренажного оттока у человека. При помощи данного метода установлена роль внедренажного оттока ВГЖ у здоровых лиц, а также его связь с гемодинамикой глаза. Впервые изучена зависимость уровня дренажного и дополнительного оттоков от формы и стадии глаукомы.

Впервые выяснено, что на стадии преглаукомы отток по дренажной системе глаза уже значительно снижен, однако, за счет компенсаторного увеличения внедренажного оттока, общий отток изменяется мало. На основании этих данных разработаны новые диагностические методы раздельной оценки дренажного и внедренажного оттоков, позволяющие выявить глаукому в латентной стадии, когда обычные показатели еще находятся в пределах нормы.

В работе впервые количественно определено, насколько та или иная из наиболее распространенных антиглаукоматозных операций активирует дренажную систему глаза, и насколько — внедренажный отток. Впервые разработаны рекомендации по выбору типа предстоящей антиглаукоматозной операции в зависимости от исходного уровня дренажного и внедренажного оттоков.

Разработана новая операция — множественная задняя склер-эктомия, производимая без вскрытия передней камеры глаза и направленная исключительно на активацию дополнительных путей оттока ВГЖ (а. с. № 1524893). Выявлены типичные осложнения данной операции и разработана система их профилактики. Определены показания и противопоказания к ней. Доказано, что широкое внедрение в клиническую практику множественной задней склерэктомии позволяет сократить число энуклеаций при терминальной-болящей глаукоме в три раза.

Впервые на материале целого региона численностью жителей более двух миллионов человек выявлено, что расширение показаний к хирургическому лечению глаукомы, особенно в начальных стадиях, повышение уровня хирургической техники,

внедрение современных и оригинальных антиглаукоматозных операций, использование лазерных методов лечения глаукомы позволило снизить уровень первичной инвалидности по глаукоме более чем в три раза.

Практическая значимость работы. Результаты работы помимо теоретического значения имеют выход в клиническую практику. Разработаны диагностические критерии выявления начальной и латентной глаукомы при помощи раздельной количественной оценки функционального состояния дренажного и внедренажного аппаратов глаза. Данный метод информативен в период, когда тонометрические и обычные тонографические показатели еще не выходят за пределы нормы. Определены показания к производству той или иной антиглаукоматозной операции на основании исходного уровня дренажного и внедренажного оттоков. Разработана новая антиглаукоматозная операция, эффективная в случаях осложненной далеко зашедшей и терминальной глаукомы, а также на глазах с рубеозом радужки и ранее безуспешно оперированных глаз. Данная операция целесообразна у пациентов, страдающих глаукомой на фоне сахарного диабета. В работе даны рекомендации по повышению эффективности лечения глаукомы, по путям снижения уровня первичной инвалидности от глаукомы и уменьшения числа энуклеаций при данном заболевании.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на конференции «Особенности патологии коренного и пришлого населения в условиях Крайнего Севера» (Красноярск, 1981), всесоюзном съезде геронтологов и гериатров (Киев, 1982), конференции «Физиология и патология механизмов адаптации органа зрения» (Владивосток, 1983), 7-м съезде офтальмологов УССР (Одесса, 1984), конференции «Здоровье человека в Сибири» (Красноярск, 1988), конференции молодых ученых (Рига, 1989), конференции «Офтальмохирургия и применение лазеров в офтальмологии» (Москва, 1990), конференции «Микрохирургия глаза» (Ленинград, 1990), конференции «Вопросы диагностики и лечения глазных заболеваний» (Новосибирск, 1991), на совместном заседании кафедры глазных болезней Омского медицинского института и научно-практического общества офтальмологов Омской области (Омск, 1991), на межотделенческой конференции в МНТК «Микрохирургия глаза» (Москва, 1992).

Внедрение результатов. Результаты работы внедрены в клиническую практику Омского межобластного микрохирургического центра, Новосибирского, Иркутского филиалов МНТК

«Микрохирургия глаза», офтальмологических клиник г. Барнаула, г. Екатеринбурга, г. Кемерово.

По материалам работы опубликованы методические рекомендации.

Публикации. По теме диссертации опубликованы 32 научные работы, из них 1 методическая рекомендация и 1 авторское свидетельство. Получено 1 удостоверение на отраслевое рацпредложение и 4 удостоверения на местные рацпредложения.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 264 страницах машинописного текста, состоит из введения, 8 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 327 отечественных и 152 зарубежных источника. Работа проиллюстрирована 34 таблицами и 42 рисунками.

II. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

В работе использованы данные обследования 617 человек (1039 глаз) и результаты экспериментов на 57 кроликах (114 глаз). Гистоморфологические исследования проведены на 21 паре глаз эмбриона человека и 6 глазах кроликов.

В клинике проведено: 900 исследований внедренажного оттока, около 1200 других тонографических проб, более тысячи офтальмосфигмографий, 187 офтальмореографий, 41 питьевая флюоресцеиновая проба, 15 электрофоретических флюоресцеи-новых проб, более 3000 других клинических исследований (периметрия, гониоскопия и пр.).

В эксперименте проведено 40 прижизненных перфузий глаз кроликов, 40 тонографий, 28 комплексных радиоизотопных исследований, 10 исследований проницаемости оболочек глаза.

Антиглаукоматозные операции в эксперименте выполнены на 46 глазах кроликов. В клинике под наблюдением находилось 304 глаза, перенесших антиглаукоматозные операции, из этого количества 216 операций выполнено лично автором.

Использованы данные статистических отчетов специализированной глазной ВТЭК и отчетов о хирургической деятельности Омского МХЦ за 15 лет.

Традиционные клинические методы исследования включали в себя: сбор анамнеза, соматическое обследование пациента, исследование остроты зрения без коррекции и с коррекцией, определение вида и степени клинической рефракции, биомикро-

скопию, офтальмоскопию, гониоскопию (преимущественно го-ниоскопами Ван-Бойнингена и Гольдмана), суточную тонометрию по А. И. Масленникову.

Периметрию проводили на полушаровом Kugel периметре фирмы «Карл Цейс» Иена и отечественном полушаровом пери-графе ППУ-80 по методике Armaly-Drance, модифицированной для данных периметров в клинике глазных болезней II МОЛГМИ, Кроме того, периферическая граница поля зрения оценивалась по сумме 8 меридианов.

Тонографию производили на электронных тонографах ТНГ-6М и ТНЦ-100. Первый из них использовали также для выполнения сфигмографии. В целях выявления ОУГ использовали тонометрическую водно-питьевую нагрузочную пробу, а в целях выявления ЗУГ—позиционную пробу Хеймса.

Офтальмосфигмографию проводили одновременно с тоногра-фией по методике М. М. Краснова. Регистрировали показатели амплитуды пульса давления (ПД) и объемного пульса (ОП). В целях отражения степени понижения кровенаполнения глазного яблока использовали коэффициент адекватности кровотока (ПД/ОП) по В. И. Козлову.

Реографию (РОГ) производили по методике JI. А. Кацнель-сона с использованием электродов И. К. Чибирене и 8-канального энцелографа. Расшифровку реограммы проводили математическим способом по формуле Янча. Использовали показатели: реографический коэффициент (PK), длительность анакротиче-ской фазы (а) и ее отношение к длительности всей реографи-ческой волны (а/т).

Кроме общеизвестных методов в работе применяли ряд оригинальных, важнейшим из которых является клинический способ определения индивидуальной величины коэффициента легкости внедренажного оттока внутриглазной жидкости (Н. В. Косых, 1984). Сущность исследования заключается в блокаде дренажной системы глаза при помощи перилимбального вакуум-компрессионного кольца (ПВКК) с одновременным проведением электронной тонографии. В данных условиях, когда дренажная система глаза блокирована, весь отток осуществляется по дополнительным путям.

По результатам тонографии с блокадой дренажной системы рассчитывали коэффициент легкости внедренажного оттока (С внедренаж.), коэффициент легкости оттока по дренажной системе глаза (С. дренаж.) и внедренажный коэффициент (К внедренаж.), характеризующий долю внедренажного оттока в общем оттоке.

Состояние путей оттока ВГЖ, сформировавшихся после различных антиглаукоматозных операций, изучали при помощи питьевой и электрофоретической флюоресцеиновой проб. Первую выполняли по методике 3. Т. Лариной (1980). Для получения вторичной люминесценции использовали осветитель от люминесцентного микроскопа МЛ-3, оптическая головка с которого предварительно была снята. Источник света — ртутная лампа ДРШ-250. Использовали стандартный светофильтр УСФ-6, работающий в диапазоне отсекающей волны 340—380 нм с максимумом — 365 нм. Элекгрофоретическую флюоресцеиновую пробу выполняли по методике, разработанной на кафедре глазных болезней Омского медицинского института (Г. А. Киселев с соавт., 1984).

В работе использовали различные клинические антиглауко-матозные операции: синусотрабекулэктомию по А. П. Нестерову (СТЭ), переднюю и заднюю иридоциклоретракцию в модификации А. Н. Пастуховой (ИЦР), глубокую склерэктомию по С. Н. Федорову (ГСЭ), непроникающую глубокую склерэктомию по С. Н. Федорову — В. И. Козлову (НГСЭ). Кроме того, была разработана и использована оригинальная операция — множественная задняя склерэктомия (МСЭ). Сущность данной операции заключается в производстве 12—22 трепанаций склеры диаметром 2 мм в зоне проекции плоской части цилиарного тела (Н. В. Косых, 1989). В ряде случаев после производства МСЭ под конъюнктиву имплантировали пластинку гомоткани.

Гистоморфологическим исследованиям были подвергнуты глаза эмбрионов человека различного возраста, а также глаза кроликов и человека, перенесших различные антиглаукоматозные операции.

Экспериментальные исследования включали в себя прижизненную перфузию глаз кроликов по методике А. П. Нестерова, исследование проницаемости оболочек глаза по методике И. Н. Черкасовой, Л. Н. Карюкиной (1980) с небольшими собственными изменениями, прижизненную тонографию глаз кроликов с использованием перилимбальной вакуум-компрессии и без нее.

Значительную часть экспериментальных исследований составила прижизненная перфузия глаз кроликов растворами, содержащими №Л125 и альбумин, меченый Л125. Содержание радиоизотопов в пробах определяли при помощи гамма-автомата фирмы ТеБ1а.

Морфологическое изучение путей оттока внутриглазной жидкости

Угол передней камеры у кролика значительно шире, чем у человека. Цилиарное тело довольно крупное, неправильной, ближе к треугольной, формы, построено так, что именно оно выполняет заднюю стенку угла передней камеры. Передний отросток цилиарного тела переходит в увеальную трабекулу, которая вместе с шиловидными отростками цилиарного тела формирует систему бухт и полостей, соединяющихся с передней камерой глаза.

Вершину угла передней камеры глаза образует мощная гребенчатая связка в виде крупноячеистой сети.

Склера в области угла передней камеры глаза кролика более рыхлая, чем на других участках. В ней имеются щели различной величины и формы, причем, количество их больше во внутренних слоях, непосредственно прилежащих к углу передней камеры. В лимбальной части склеры определяется глубокое венозное сплетение.

Строение и взаимное расположение отдельных элементов глаза кролика создает благоприятные предпосылки для функционирования увеосклерального оттока. Это, прежде всего, наличие проходов в супрацилиарное пространство, рыхлое соединение склеры и сосудистой на всем протяжении, наличие межмышечных щелей в цилиарном теле и др. Вместе с тем, отчетливо выявляются зачатки дренажного аппарата: корнеосклеральная и увеальная трабекулы, интрасклеральное венозное сплетение и прочее.

Гистоморфологические исследования эмбриональных глаз человека выявили, что сосудистая оболочка развивается сравнительно поздно. Дренажная система формируется лишь к моменту рождения, однако угол передней камеры при этом часто остается расщепленным неполностью.

Часть эмбриональных глаз была подвергнута микропрепаровке. При этом обнаружено, что до 24—28-й недели внутриутробного развития сосудистая оболочка довольно плотно прилежит к склере, и только на более поздних стадиях появляется супраувеальное пространство.

На четырнадцати эмбриональных глазах различного срока развития проведена перфузия окрашенным раствором под давлением 20 мм рт. ст.

Результаты перфузии представлены в таблице 1.

Коэффициент легкости оттока ВГЖ в различные сроки эмбрионального развития глаза человека

Срохи развития

Число глаз

Объем инфузированной жидкости в мм3 за 30 минут

Коэффициент легкости оттока ВГЖ, мм3/мин/мм рт. ст

20—26 недель 28—34 недели 36—40 недель

4

5 5

332 + 23 246+17 193 + 18

0,55 + 0,04 0,41 + 0,03 0,32 + 0,01

Примечание: значимость различий между всеми группами Р<0,05.

На глазах 20—26 недельных эмбрионов окрашенный раствор диффузно пропитывал роговицу и большую часть склеры. На глазах 28—34-недельных эмбрионов — концентрировался преимущественно в супраувеальном пространстве и экоашивал склеру в виде широкого перилимбпьного кольца. На глазах 36—40-недельных эмбрионов перфузионным раствором наиболее интенсивно окрашивалась лимбальная часть.

Анализируя полученные данные, можно отметить, что дренажная система глаза в онтогенезе формируется сравнительно поздно. В эмбриональный период развития функционирует внедренажный путь оттока внутриглазной жидкости. При этом в различные сроки преобладает та или иная часть внедренажного оттока. В сроках 20—26 недель отток ВГЖ осуществляется диффузно через все оболочки. В сроках 28—34 недели функционирует, преимущественно, увеосклеральный отток. В последние недели внутриутробного развития начинает функционировать дренажная система глаза.

Гидродинамическое изучение путей оттока внутриглазной жидкости в эксперименте С целью выяснения абсолютных и относительных значений различных видов оттока ВГЖ у кроликов были проведены 3 серии исследований.

В первой серии на 32 глазах 16 кроликов проведена обычная тонография и тонография с ПВКК. Во второй серии исследований на 40 глазах 20 кроликов была произведена дифференциальная прижизненная перфузия под давлением 30, 40 и 50 мм рт. ст. как с применением ПВКК, так и без него. Результаты этих двух серий исследований представлены в таблице 2.

Результаты топографии и прижизненной перфузии глаз кроликов с использованием ПВКК и без него

С общий

С внедрен.

Тонография 0,23 + 0,02 0,16 + 0,01

Перфузия 30 0,30 + 0,01 0,18 ±0,01

40 0,28 ±0,01 0,17 + 0,01

50 0,27 ±0,01 0,17 ±0,01

Как видно из таблицы 2, доля внедренажного оттока в общем оттоке, определенная методом тонографии, составляет в среднем 0,69, а определенная методом перфузии — в среднем 0,61. Таким образом, можно констатировать, что приблизительно две трети оттока ВГЖ у кролика приходится на внедренажный отток и около одной трети на отток по зачаткам дренажной системы в интра- и эписклеральное венозные сплетения. Последний отток мы условно назвали ангулярным.

В третьей серии исследований на 10 глазах изучалась проницаемость склеры и роговицы глаз кроликов. Причем проницаемость роговицы определялась как прижизненно, так и на изолированных глазах. Проницаемость склеры определялась только на изолированных глазах. В экспериментах использовали различное фильтрующее давление, однако полученные данные при этом не имели значимых различий. Средняя удельная проницаемость роговицы на живых глазах составила 0,00024 мм3/мин/мм рт. ст./см2, роговицы на изолированных глазах — 0,00034 мм3/ мин/мм рт. ст./см2. Средняя удельная проницаемость склеры составила 0,0055 мм3/мин/мм рт. ст./см2.

В целях выяснения роли отдельных слоев роговицы в ретенции оттоку на 3 глазах дополнительно были проведены исследования, подобные предыдущим, но после удаления поверхностного диска диаметром 7 мм и толщиной 2/3 от всей роговицы. Средняя величина коэффициента проницаемости глубоких слоев роговицы оказалась равной 0,00027±0,00012 мм3/мин/мм рт. ст./ см2, что значимо не отличается от средней величины коэффициента проницаемости неповрежденной роговицы.

Анализируя полученные данные, можно отметить: а) близкие значения коэффициентов проницаемости роговицы и склеры, полученные в исследованиях с различным перфузионным давлением, свидетельствуют о подчинении транссклерального и транс-роговичного оттоков закону Пуазейля; б) коэффициент проницаемости роговицы приблизительно в 16 раз ниже коэффициента проницаемости склеры; в) глубокие слои склеры являются основным препятствием трансроговичному оттоку. 12

Радиоизотопные исследования путей оттока внутриглазной жидкости в эксперименте

Радиоизотопные исследования проведены на 28 глазах 14 кроликов. На 16 глазах была проведена прижизненная перфузия глаз раствором и на 12 глазах—раствором альбумина,

меченного Л12э. В каждом эксперименте проводили предварительную перфузию под давлением 25 мм рт. ст. в течение 15 минут, а затем дифференциальную перфузию под давлением 30, 35 и 40 мм рт. ст. в течение 5 мин для каждого уровня. При этом собирали всю кровь, излившуюся из предварительно катетеризованной верхней передней цилиарной вены отдельно для каждого уровня перфузионного давления.

Количество крови, излившейся из цилиарной вены за 5 минут, составило, в среднем, для перфузионного давления 30 мм рт. ст.— 859±48 мг; для перфузионного давления 35 мм рт. ст.— 695+31 мг; для перфузионного давления 40 мм рт. ст.— 533±37 мг.

По окончании перфузии глаза энуклеировали. Ткани глаза и собранную кровь, а также кровь из сердца и ткань почки исследовали на содержание радиоактивных изотопов. Результаты распределения изотопов представлены в таблице 3.

Таблица 3

Распределение №.|125 и альбумина, меченного .I125, в крови, оттекающей по цилиарным венам, и в тканях глаза

альбумин Л1,

Кровь (Р перф,—30) 2,04±0,38%

Кровь (Р перф,—35) 2,12 + 0,31%

Кровь (Р перф,—40) 1,94 ±0,40%

Влага передней камеры 23,36 ±2,33%

Радужка 19,23 + 3,16%

Цилиарное тело 15,32 ±3,00%

Роговица 12,27 + 2,03%

Склера 18,48 ±4,66%

Хрусталик 1,44 ±0,52%

Стекловидное тело 4,56± 1,13%

Зрительный нерв 3,91 ±0,97%

Кровь сердца 0,22 ± 0,01 %

Ткань почки 0,33 ±0,001%

0,22 + 0,05% 0,21 ±0,03% 0,24 ±0,05% 26,02 ±1,22% 15,12±0,98% 2,22 + 0,26% 1,73 ±0,24% 2,03 ±0,53% 0,30±0,01% 0,15 ±0,03% 0,42 + 0,08% 0,03 ±0,001% не обнаружено

Примечание: данные представлены в процентах к удельной активности перфузионного раствора. Временной интервал от начала перфузии до забора тканей 50—60 минут.

Как видно из таблицы 3, концентрация меченых веществ в оттекающей по цилиарным венам крови составляет для 5

около 2% от концентрации в перфузионном растворе и не зависит от уровня перфузионного давления; для альбумина, меченного J125, концентрация приблизительно в 9 раз меньше и также не зависит от уровня перфузионного давления. Полученные данные свидетельствуют, что увеальная составляющая внедренажного оттока имеет значительно большую ретенцию для крупных молекул, по сравнению с ионами, а также подтверждает данные Bill, что увеальный отток не зависит от уровня фильтрационного давления.

Распределение радиоизотопов в тканях показывает, что наибольшая концентрация их выявляется в радужной оболочке, цилиарном теле, склере и роговице.

Концентрация радиоизотопов в крови сердца оказалась приблизительно в 10 раз ниже, чем в оттекающей из глаза крови. В ткани почки концентрация NaJ125 оказалась ничтожной, альбумина, меченного J125, вовсе не было обнаружено. Указанные факты свидетельствуют, что обнаруженная в тканях глаза концентрация радиоизотопов является следствием оттока влаги из глаза, а не генерализованным заносом циркулирующих в крови веществ.

Анализируя все полученные в экспериментальной части работы результаты, можно отметить, что отток ВГЖ у кроликов состоит из увеальной, склеральной, ангулярной, роговичной и транснервальной частей. Последние две в количественном отношении существенной роли не играют. Первые три составляющие, по интенсивности оттока, примерно равны между собой.

Увеальный отток с ростом офтальмотонуса несколько снижается, а все остальные виды оттока с ростом офтальмотонуса увеличиваются.

Отток ВГЖ обладает значительно большей ретенцией для крупных молекул по сравнению с ионами.

Внедренажный отток в норме и при глаукоме

Зависимость величины дренажного и внедренажного оттоков от возраста была изучена на 219 глазах пациентов с заболеваниями придаточного аппарата глаза и студентов-добровольцев.

Результаты исследования представлены в таблице 4.

Динамика некоторых гидродинамических показателей в зависимости от возраста пациентов

Возраст Гидродинамические показатели

С общий С внедренаж. С дренажный

От 10 до 14 лет 0,33 + 0,02 0,10 ±0,02 0,23 ±0,02

п = 29

От 15 до 20 лет 0,34 ±0,02 0,08 ±0,02 0,26 ±0,02

п = 21

От 21 до 30 лет 0,31 ±0,02 0,09 ±0,02 0,22 ±0,02

п = 26

От 31 до 40 лет 0,32 ±0,02 0,11 ±0,02 0,21 ±0,02

п = 20

От 41 до 50 лет 0,31 ±0,02 0,12 ±0,02 0,19 ±0,02

п = 38

От 51 до 60 лет 0,31 ±0,01 0,12 ±0,02 0,19 ±0,02

п = 42

61 год и старше 0,29 ±0,01 0,12 ±0,02 0,17 ±0,02

(ср. 72,3 года)

3 II

Р > 0,05 Р> 0,2 Р < 0,05

Примечание: значимость различий определяли между первой и последней группами.

Уровень различных видов оттока при первичной открыто-угольной глаукоме изучали на 93 глазах 52 пациентов, страдающих различными стадиями заболевания. А при первичной закры-тоугольной глаукоме изучали на 84 глазах 44 пациентов.

Результаты исследования представлены в таблицах 5 и 6.

Таблица 5

Уровни основного и дополнительного оттоков ВГЖ при различных стадиях ОУГ

Стадия Показатели

глаукомы С общий С внедренаж. С дренаж. К внедр.

Контроль 0,31 + 0,02 0,12: + 0,02 0,19 + 0,02 0,39

Начальная 0,21 ±0,02 0,13; + 0,01 0,08 ±0,01 0,62

Развитая 0,14 + 0,01 0,09 + 0,01 0,05 ±0,01 0,64

Далеко зашедшая 0,09 ±0,01 0,05: + 0,01 0,04 + 0,01 0,56

Терминальная 0,06 + 0,01 0,04: + 0,01 0,02 ±0,01 0,67

Уровни основного и дополнительного оттоков при различных стадиях ЗУГ

Стадия Показатели

глаукомы С общий С внедренаж. С дренаж. К внедр.

Контроль 0,31 + 0,02 0,12 + 0,02 0,19 ±0,02 0,39

Начальная 0,26 + 0,02 0,12 + 0,01 0,14 + 0,01 0,46

Развитая 0,17 + 0,01 0,08 + 0,01 0,09 + 0,01 0,47

Далеко зашедшая 0,11+0,01 0,05 + 0,01 0,06 + 0,01 0,45

Терминальная 0,07 + 0,01 0,04 + 0,01 0,03 ±0,01 0,57

В целях изучения уровней различных оттоков на самых ранних стадиях глаукомы детально были обследованы 15 клинически здоровых глаз, парных глазам с начальной открытоуголь-ной глаукомой. Данное состояние мы расценивали как латентную глаукому. Было выявлено, что в указанной группе С общий составил 0,25+0,02 мм3/мин/мм рт. ст., С дренаж.—0,09+0,01, С внедренаж.—0,16+0,01, а К внедренаж.—0,64.

Из полученных данных был сделан вывод, что первичная открытоугольная глаукома начинается с затруднения оттока по дренажной системе глаза. В этот период внедренажный отток компенсаторно увеличивается и, таким образом, позволяет сохраняться гидродинамическому равновесию в пределах нормы.

Анализ уровней дренажного и внедренажного оттоков, а также их соотношения, характеризующегося внедренажным коэффициентом (К внедренаж.) у здоровых лиц при латентной глаукоме и при различных стадиях явной глаукомы позволяет говорить о значительной диагностической ценности раздельного количественного определения величины оттоков. Наибольшей информативностью обладает показатель К внедренаж. Его уровень более 0,5 свидетельствует о наличии глаукомы.

Связь величины внедренажного оттока ВГЖ с показателями гемодинамики глаз изучали на 40 глазах здоровых лиц и 1039 глазах больных различными формами и стадиями глаукомы. При этом использовали показатели как сфигмографии, так и реооф-тальмографии. При всех формах и стадиях глаукомы была выявлена достоверно значимая положительная коррелятивная связь между уровнем увеального кровотока и внедренажным оттоком.

Внедренажный отток внутриглазной жидкости и традиционная микрохирургия глаукомы Анализ 1017 ближайших и 381 отдаленного результатов различных традиционных микрохирургических антиглаукоматозных операций показал, что наиболее частые осложнения (гифема, цилиохориоидальная отслойка, иридоциклит, прогрессирующая послеоперационная катаракта и др.) связаны со вскрытием передней камеры глаза во время операции и фистулизирующим эффектом в послеоперационном периоде.

Возможности антиглаукоматозной микрохирургии в плане активации того или иного из оттоков были изучены на 150 результатах пяти типов операций. Уровень общего, дренажного и вне-дренажного оттоков определяли во всех случаях как до операции, так и после.

Полученные данные представлены в таблице 7.

Таблица 7

Средняя динамика коэффициентов легкости общего, дренажного и внедренажного оттоков после антиглаукоматозных операций (мм /мин/мм рт. ст.)

Тип операции

С общий

С дренаж.

С внедренаж.

Синусотрабекулэктомия + 0,18 + 0,13 + 0,05

Иридоциклоретракция + 0,12 + 0,03 + 0,09

Глубокая склерэктомия + 0,17 + 0,08 + 0,09

Комбинированная СТЭ с ИЦР + 0,22 + 0,14 + 0,08

Непроникающая глубокая

склерэктомия + 0,12 + 0,01 + 0,11

Анализируя представленные данные, следует отметить, что синусотрабекулэктомия и комбинированная СТЭ с ИЦР усиливают преимущественно отток по дренажной системе глаза, иридо-циклоретракция и непроникающая глубокая склерэктомия усиливают преимущественно внедренажный отток, а операция глубокая склерэктомия усиливает оба оттока приблизительно в равной степени.

Кроме того, сформировавшиеся после различных антиглаукоматозных операций пути оттока ВГЖ изучали при помощи питьевой и электрофоретической проб. Данные исследования подтвердили полученные ранее данные в отношении преимущественной активации того или иного оттока различными операциями.

Операция множественная задняя склерэктомия и ее морфофункциональные результаты

Исходя из анализа осложнений, возникающих после традиционных микрохирургических антиглаукоматозных операций, была поставлена задача разработать новую антиглаукоматоз-ную операцию, производимую без вскрытия передней камеры глаза и исключающую явления наружной фильтрации в послеоперационном периоде. В ходе решения данной задачи разработана операция—множественная задняя склерэктомия (МСЭ). Сущность операции заключается в производстве большого количества (12—22) трепанационных отверстий склеры в зоне проекции плоской части цилиарного тела. Сосудистая оболочка остается неповрежденной.

Среди нескольких вариантов техники операции оптимальным был признан двухэтапный трепанационный метод. После вскрытия конъюнктивы по лимбу трепаном диаметром 2 мм намечали необходимое количество отверстий. Трепанацию производили не до конца, а только до первого появления сосудистой оболочки в ране. Вторым этапом намеченные склеральные диски досекали при помощи лезвия. Такой порядок операции позволял до самого конца первого этапа сохранять достаточный офтальмотонус и уменьшал травматизацию сосудистой оболочки.

Ретроспективный анализ показал, что одно отверстие диаметром 2 мм приводило к снижению офтальмотонуса в послеоперационном периоде в среднем на 1,1 мм рт. ст.

В тех случаях, когда у оперированных пациентов конъюнктива и тенонова капсула были тонкими и имелась опасность чрезмерного выбухания сосудистой из склеральных окон в послеоперационном периоде, операцию дополняли третьим этапом, который заключался в имплантации под конъюнктиву над склеральными отверстиями пластинки какой-либо гомоткани.

Гистоморфологическое исследование двух глаз, перенесших операцию множественную склерэктомию год и полтора года назад, показало, что склеральная ткань за это время практически не регенерировала. Сосудистая оболочка в зоне склерального отверстия куполом поднимается до уровня наружной поверхности глазного яблока. Над участком отверстия между сосудистой и конъюнктивной формируется тонкая пластинка из эластических волокон, содержащих небольшое количество клеточных элементов.

Питьевая и электрофоретическая флюоресцеиновые пробы выявили, что после МСЭ появляется достаточно интенсивное флюоресцентное свечение эписклеры в виде пятен, соответствующих отверстиям в склере. Следовательно, гипотензивным механизмом МСЭ является активация внедренажного оттока

вгж.

Операция МСЭ была выполнена на 154 глазах 149 пациентов. Большинство пациентов страдали какой-либо соматической патологией, чаще других встречались диагнозы сахарного диабета (33 человека) и гипертонической болезни (25 человек).

По стадии глаукоматозного процесса прооперированные глаза распределились следующим образом: начальная—1; развитая— 4; далеко зашедшая—63; терминальная—86. Большой процент осложняющей соматической патологии и конечных стадий глаукомы свидетельствует о крайне тяжелом исходном состоянии оперированных глаз.

Ближайшие гипотензивные результаты МСЭ представлены в таблице 8, отдаленные — в таблице 9.

Таблица 8

Ближайшие гипотензивные результаты МСЭ (количество случаев)

Стадия глаукомы оперированных глаз Уровень ВГД__'____

после операции развитая далеко зашедшая терминальная

Гипотония

Нормальное 4 56 76

Умеренно-повышен-

ное — 5 6

Высокое — 2 4

Необходимо отметить, что все 6 глаз, на которых после МСЭ сохранилось высокое ВГД, были энуклеированы в ближайший послеоперационный период.

Особенностью МСЭ является то, что данная операция, произведенная на глазах с рубеозом радужки, приводит через некоторое время к запустеванию сосудов и исчезновению рубеоза. Запустевание сосудов после МСЭ начинается иногда уже на вто-рой-третий день после операции, но чаще через две-три недели и продолжается в течение нескольких месяцев.

Отдаленные гипотензивные результаты МСЭ (количество случаев)

Уровень ВГД

Стадия глаукомы оперированных глаз

после операции

тг

развитая

далеко зашедшая

терминальная

Гипотония Нормальное Умеренно-повышенное

Высокое

3

2 51

62

7

20

При этом рассасываются имеющиеся гифемы, а также запус-тевают сосуды, распространяющиеся с радужной оболочки на хрусталик, если таковые имеются.

Среди операционных осложнений МСЭ самым частым (7,8%) является перфорация сосудистой оболочки с выпадением стекловидного тела. Вторым по частоте (1,3%) является массивное хориоидальное кровотечение. Первое осложнение устраняется ушиванием склерального отверстия клапаном склеры, выкроенным из соседнего участка. Второе осложнение, как правило, не приводит к экспульсивному исходу, так как к этому моменту обычно уже выполнено несколько склерэктомий, через которые кровь свободно изливается.

Среди послеоперационных осложнений следует выделить длительный циклит (13,5%). При этом воспалительных реакций со стороны радужной оболочки не отмечается. Циклит обычно возникал после операций, сопровождавшихся сильным кровотечением и, как следствие, значительной травматизацией сосудистой оболочки во время проведения гемостаза.

Пути повышения эффективности лечения глаукомы

В работе проведен анализ конечных результатов лечения глаукомы в целом регионе (население более 2 млн человек). Материалом послужили отчеты областной специализированной глазной ВТЭК и отчеты о хирургической деятельности Омского микрохирургического центра (МХЦ) за 15 лет.

За указанный период в Омском регионе значительно снизился уровень первичной инвалидизации от глаукомы и количество энуклеаций, произведенных по поводу терминальной-болящей глаукомы.

Динамика данных показателей представлена в таблицах 10 и

11.

Уровень первичной инвалидности по глаукоме

Показатели Годы

1975 1977 1980 1985 1987 1989

Показатель первичной инвалидности

на 10000 жителей 0,12 0,09 0,07 0,04 0,03 0,03 Удельный вес в общей инвалидности

по зрению 22,4% 16,3% 12,5% 7,2% 6,1% 6,3%

Место среди отдельных нозологических

форм 1 2 3 5 5 5

Таблица 11

Количество энуклеации по поводу глаукомы

Годы

1985 1986 1987 1988 1989 1990 (6 мес.)

Первичная глаукома 28 30 27 12 7 2

Вторичная глаукома 35 39 39 23 17 9

Всего 63 69 66 35 24 11

За это же время в 3 раза выросло число производимых за год антиглаукоматозных операций, изменилась структура оперированной глаукомы в сторону более ранних стадий, улучшилась хирургическая техника, внедрены новые антиглаукоматозные операции и лазерные методы лечения глаукомы.

Динамика снижения количества энуклеаций тесно коррелирует с количеством произведенных операций МСЭ, что позволяет считать данный фактор решающим в уменьшении количества произведенных энуклеаций.

III. ВЫВОДЫ

1. В экспериментальных исследованиях установлено, что у лабораторных животных (кролик) основным является внедренаж-ный путь оттока, по которому оттекает до 70% ВГЖ, однако имеются зачатки дренажной системы глаза, по которым оттекает около 30% ВГЖ. Перфузионными и радиоизотопными исследованиями установлено, что у кролика внедренажный отток состоит

из двух приблизительно равных основных частей: склеральной и увеальной. Кроме того, отток осуществляется транскорнеально и по волокнам зрительного нерва, однако в функциональном отношении данные пути значимой роли не играют.

2. Величина увеальной порции оттока ВГЖ не зависит от уровня офтальмотонуса, но тесно связана с интенсивностью увеального кровотока. Остальные части оттока ВГЖ, включая дренажный, подчиняются закону Пуазейля и с увеличением ВГД возрастают.

3. В эмбриональном периоде развития глаза человека функционирует внедренажный отток ВГЖ, для чего имеются морфологические предпосылки, причем в сроки 20—26 недель внутриутробного развития отток происходит диффузно через все оболочки. В более позднем периоде функционирует увеосклераль-ный отток. Дренажная система глаза в онтогенезе формируется поздно и начинает функционировать только к моменту рождения человека. Развитие дренажной системы глаза продолжается в постнатальном периоде.

4. Внедренажный отток у здоровых лиц варьирует в довольно широких пределах. Коэффициент легкости внедренажного оттока, в среднем, составляет 0,12 мм3/мин/мм рт. ст., или около 39% от средней величины общего коэффициента легкости оттока. Имеется возрастная динамика величины внедренажного оттока в сторону его увеличения.

5. Величина внедренажного оттока зависит от формы и стадии глаукомы. В начальной стадии болезни, при резком угнетении оттока по дренажной системе глаза, внедренажный отток компенсаторно увеличивается, а в более выраженных стадиях снижается. При ОУГ внедренажный отток, как правило, выше, чем при ЗУГ.

6. Глаукоматозный процесс начинается с нарушения оттока по дренажной системе глаза. Внедренажный отток в этот период компенсаторно увеличивается и становится в функциональном отношении основным. Вследствие этого раздельная оценка величины дренажного и внедренажного оттоков имеет большую диагностическую ценность, позволяя выявить начальную и даже латентную глаукому.

7. Наиболее информативными гидродинамическими показателями для выявления ранних стадий глаукомы являются коэффициент легкости оттока ВГЖ по дренажной системе глаза и внедренажный коэффициент, характеризующий долю внедренажного оттока в общем оттоке. Значения коэффициента легкости оттока по дренажной системе мерее 0,10 мм3/мин/мм рт. ст.

свидетельствуют о глаукоме. Значения внедренажного коэффициента более 0,5 свидетельствуют о глаукоме.

8. Среди операционных и послеоперационных осложнений традиционных микрохирургических антиглаукоматозных операций наиболее распространенными являются различные геморрагии, ЦХО и прогрессирующая послеоперационная катаракта. Все перечисленные осложнения связаны с такими факторами, как вскрытие передней камеры глаза во время операции и явлениями наружной фильтрации в послеоперационном периоде.

9. Различные типы антиглаукоматэзных операций 8 разной степени усиливают дренажный или внедренажный оттоки. СТЭ усиливает преимущественно отток по дрена >кной системе; ИЦР, НГСЭ, МСЭ усиливают, в основном, внедренажный отток; ГСЭ и комбинированные операции усиливают оба оттока.

10. При выборе типа предполагаемой антиглаукоматозной операции целесообразно учитызать исходный уровень не только общего оттока, но и его составляющих. В первую очередь показана активация той части оттока, которая страдает в большей степени. В тяжелых случаях глаукомы показана комбинированная операция, усиливающая оба оттока,

11. Разработана новая, эффективная антиглаукоматозная операция — множественная задняя склерэктомия (а. с. № 1524893), производимая без вскрытия передней камеры глаза, и направленная исключительно на активацию внедренажного оттока ВГЖ.

12. МСЭ обладает достаточно выраженным, но «мягким» гипотензивным эффектом. Операции совершенно не свойственны такие осложнения, как гифема, ЦХО, послеоперационная прогрессирующая катаракта. Из операционных осложнений чаще всего наблюдается травматическая перфорация сосудистой оболочки с выпадением стекловидного тела. В послеоперационном периоде довольно часто развивается циклит без повышения ВГД и реакции со стороны радужной оболочки.

13. Показаниями для МСЭ являются далеко зашедшая и терминальная глаукома, глаукома, осложненная начальной катарактой и дистрофическими заболеваниями роговицы, неоваску-лярная глаукома, случай ранее безуспешно оперированной глаукомы. Абсолютных противопоказаний к МСЭ нет, однако данная операция не рациональна при начальных стадиях глаукомы.

14. Использование в широкой клинической практике в Омском МХЦ в течение 5 лет операции МСЭ позволило в три раза снизить количество энуклеаций, производимых по поводу терминально-болящей глаукомы.

15. Расширение показаний к хирургическому лечению глаукомы, особенно в начальных стадиях, повышение уровня хирургической техники, внедрение современных и оригинальных анти-глаукоматозных операций, использование лазерных методов лечения глаукомы позволили значительно улучшить показатели здоровья населения г. Омска и Омской области, выразившиеся в снижении первичной инвалидности по глаукоме более чем в три раза и значительному изменению структуры инвалидности по глаукоме в сторону более легких групп.

IV. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При диагностике ранних стадий глаукомы рекомендуется использовать методику тонографии с одновременной блокадой перилимбальной зоны в целях раздельного определения функционального уровня дренажного и внедренажного оттоков. Из полученные гидродинамических показателей в первую очередь следует ориентироваться на данные о величине коэффициента легкости оттока ВГЖ по дренажной системе и значение внедренажного коэффициента, характеризующего долю внедренажного оттока в общем оттоке. Значения коэффициента легкости оттока ВГЖ по дренажной системе глаза, меньшие 0,10 мм3/ мин/мм рт. ст., свидетельствуют о глаукоме. Значения внедренажного коэффициента, большие 0,5, свидетельствуют о глаукоме.

2. В целях достижения оптимального морфофункциональ-ного результата при планировании предстоящей антиглаукома-тозной операции рекомендуется оценивать исходный уровень дренажного и внедренажного оттоков. Целесообразно активировать тот из оттоков, который страдает в большей степени. В случае резкого затруднения оттоков по обоим путям показана комбинированная операция. Пороговым значением можно считать величину 0,08 мм3/мин/мм рт. ст. Если какой-либо из коэффициентов легкости оттока ВГЖ меньше данной цифры, показана его хирургическая активация.

3. В случаях наличия у пациентов глаукомы, сочетающейся с рубеозом радужки, начинающейся катарактой, дистрофическими заэотеваниями роговицы и другими осложняющими факторами, а также в случаях ранее безуспешных антиглаук-»-матозных операций, показана МСЭ.

4. Рекомендуется оптимальная двухэтапная тзхника производства трепанаций склеры при выполнении операции МСЭ Первым этапом при помощи трепана намечается, до первого появления сосудистой оболочки в ране, все необходимое коли-

чество отверстий. Вторым этапом операции склеральные диски иссекаются полностью при помощи лезвия.

5. У лиц с тонкой конъюнктивой и теноновой капсулой операцию МСЭ рекомендуется дополнять имплантацией гомо-капсулы почки или материала для пластики конъюнктивы лаборатории «Аллоплант» под конъюнктиву.

6. В целях снижения первичной инвалидности по глаукоме, уменьшения количества энуклеаций, произведенных по поводу терминально-болящей глаукомы, улучшению функциональных результатов хирургии глаукомы рекомендуется комплекс мероприятий, важнейшими элементами в котором являются: расширение показаний к хирургии глаукомы, особенно в ее ранних стадиях, использование антиглаукоматозных операций, производимых без вскрытия передней камеры глаза, применение лазерных методов лечения глаукомы.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Реконструктивно-комбинированная микрохирургия при посттраиматиче-ской глаукоме у детей//Актуальные проблемы детской офтальмологии: Сб. науч. тр.—М., 1978.—С. 112—113 (соавт. А. Н. Пастухова, Р. Ф. Колущинская).

2. Диабет и патогенетически комбинированная микрохирургия глауком // Сб. науч. работ врачей Омского гарнизонного госпиталя.—Омск, 1979.— С. 54— 57 (соавт. А. Н. Пастухова).

3. Метод одномоментной микрохирургии глаукомы и экстракции катаракты / / Тезисы докл. областной научно-практической конференции по изобретательству и рационализации в медицине.—Омск, 1980.—С. 39 (соавт. Г. А. Киселев, Т. Л. Маркова, С. С. Атлер).

4. Субсклеральная микрорецессия угла с растяжением трабекулы при вторичной глаукоме / Омский мед. ин-т.—Омск, 1980.—Деп. во ВНИИМИ, № 3323—80 (соавт. А. Н. Пастухова).

5. Новая трактовка результатов проб с'* блокадой передних путей оттока внутриглазной жидкости /Омский мед. ин-т.—Омск, 1980.—Деп. во ВНИИМИ, № 3554-80.

6. Дренажная система глаза и увеосклеральный путь оттока у лиц с подозрением на глаукому / Омский мед. ин-т.—Омск, 1981.—Деп. во ВНИИМИ, № 4074-81 (соавт. О. И. Лебедев).

7 Аутоиммунизация и увеосклеральный отток внутриглазной жидкости при первичной глаукоме // Научно-технический прогресс в теоретической и клинической медицине: Сб. науч. тр.—Омск, 1981.—С.51—52 (соавт. Т. Ф. Соколова).

8. Компенсаторные возможности увеосклерального оттока внутриглазной жидкости при первичной глаукоме у жителей Западной Сибири // Особенности патологии коренного и пришлого населения в условиях Крайнего Севера: Тезисы докл.—Красноярск, 1981.—С. 185.

9. Увеосклеральный отток в выборе метода антиглаукоматозной операции и возможности медикаментозного влияния на него // Вопросы патогенеза и лечения глаукомы: Сб. науч. тр.—M., 1981.—С. 90—95 (соавт. А. Н. Пастухова).

10. Возрастные особенности увеосклерального оттока внутриглазной жидкости / / Сб. науч. работ врачей Омского гарнизонного госпиталя.—Омск, 1982,—С. 87—88.

11. Разработка и внедрение в клиническую практику патогенетически обоснованных способов повышения эффективности микрохирургии глаукомы // Сб. науч. работ врачей Омского гарнизонного госпиталя.—Омск, 1982.— С. 73—76 (соавт. Г. А. Киселев, В. И. Максименко, И. М. Горбань и др.).

12. Иммунологическое состояние -организма и увеосклеральный отток внутриглазной жидкости // Офтальмол. журн.—1982.— № 1.—С. 28—30 (соавт. Т. Ф. Соколова).

13. Случай регистрации на офтальмотонограмме изменений ритма сердечных сокращений // Офтальмол. журн.—1982.— № 3.—С. 189 (соавт. А. Н. Пастухова, В. Б. Рыбась).

14. Хирургическая реабилитация больных глаукомой//Всероссийский съезд офтальмологов, 4-й: Тез. докл.— М., 1982.— С. 414—415 (соавт. А. Н. Пастухова).

15. Увеосклеральный отток внутриглазной жидкости при старении глаза и глаукоме//Всесоюзный съезд геронтологов и гериатров: Тез. докл.— Киев, 1982.—С. 194 (соавт. А. Н. Пастухова).

16. Перилимбальное вакуум-компрессионное кольцо // Изобретательство и рационализаторство в медицине: Сб. науч. работ.—Омск, 1982.—С. 28—29.

17. Увеосклеральный отток внутриглазной жидкости при преглаукоме и глаукоме, сопояжечной с синусогенным фактором // Физиология и патология механизмов адаптации органа зрения: Тез. докл.—Владивосток, 1983.—С. 115 (соавт. А. Н. Пастухова).

18^ Способ клинического определения величины увеосклерального оттока внутриглазной жидкости и устройство для его определения // Изобретательство и рационализация в медицине: Сб. науч. работ.—М., 1983.—С. 103—105.

19. Новая трактовка результатов тонографии глаз с учетом увеосклерального оттока внутриглазной жидкости//Вестн. офтальмол.—1984.—С. 14—16.

20. Состояние органа зрения и реабилитации воспитанников школ слабовидящих и слепых детей / / Опыт и перспективы совместной работы органов здравоохранения и народного образования по охране зрения детей: Сб. науч. тр.—М„ 1984.—С. 104—105 (соавт. В. С. Гулько, А. Н. Пастухова).

21. Патогенетические способы диагностики и лечения глаукомы // Съезд офтальмологов УССР. 7-й; Тез. докл.—Одесса, 1984.—С. 307—308 (соавт. Г. А. Киселев, О. И. Лебедев, В. П. Выходцев и др.).

22. Методика введения лекарственных веществ в гелях в , ткани глаза с помощью электрофореза // Методические рекомендации МЗ РСФСР.—Омск, 1984 (соавт. Г. А. Киселев, О. И. Лебедев, В. К. Леонтьев).

23. Коррекция послеоперационных осложнений при микрохирургии врожденной глаукомы // Актуальные вопросы детской офтальмологии: Сб. науч. тр.— М., 1984,—С. 184 (соавт. А. Н. Пастухова).

24. Сравнительная характеристика результатов некоторых антиглаукома-тозных операций // Научно-практическая конференция «Здоровье человека в Сибири», 4-я: Тез. докл.—Красноярск, 1988.—С. 83—84 (соавт. Н. Б. Богданов, Н. А. Бикмухаметова).

25. Анатомические результаты некоторых антиглаукоматозных операций в отдаленный период // Конференция молодых ученых: Тез. докл.— Рига, 1989.— С. 57 (соавт. Г. Г. Печерица).

26. Исследование роли заднего отдела глаза в регуляции офтальмотонуса / / Тез. докл. конф. с участием иностранных специалистов.—Одесса, 1989.— С. 156—157.

27. Применение множественной задней склерэктомии при лечении «бесперспективной» глаукомы//Офтальмохирургия.—1989.—№ 1.—С. 40—41.

28. Хирургические возможности активации внедренажного оттока внутриглазной жидкости // Микрохирургия глаза: Тез. докл. конференции.—Л., Медицина, 1990,—С. 120—121 (соавт. А. Н. Пастухова, М. М. Ли).

29. Функциональные результаты множественной задней склерэктомии // Офтальмохирургия и применение лазеров в офтальмологии: Тез. докл. Всероссийской конф. молодых ученых.—М., 1990.—С. 34—36.

30. Хирургическая профилактика некоторых осложнений множественной задней склерэктомии // Научно-практическая конференция, 2-я: Тез. докл.— Новосибирск. 1990,—С. 167—169.

31. Хирургические методы лечения глаукомы и их результаты//Офтальмохирургия,—1991,—№ 3.—С. 41—43 (соавт. Г. А. Киселев, О. И. Лебедев, А. В. Выходцев).

ИЗОБРЕТЕНИЯ

1. Способ лечения глаукомы Авторское счлдетельство № 1524833.

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Способ клинического определения величины увеосклераль-ного оттока внутриглазной жидкости и устройство для его осуществления. Рацпредложение отраслевого значения: Удостоверение БРИЗ II МОЛГМИ № 0-1402.

2. Перилимбальное вакуум-компрессионное кольцо. Рацпредложение: Удостоверение БРИЗ Омского мединститута № 1064.

3. Способ электронной тонографии с блокадой передних путей оттока внутриглазной жидкости. Рацпредложение: Удостоверение БРИЗ Омского мединститута № 1092.

4. Перилимбальное вакуум-компрессионное кольцо в изменяющейся кривизной контактной поверхности. Рацпредложение: Удостоверение БРИЗ Омского мединститута № 1128.

5. Гониоскоп уменьшенных размеров. Рацпредложение: Удостоверение БРИЗ Омского мединститута № 1307.

Формат 60X84 1 /i6- Тираж 100. Заказ 785. Гарнитура Тип Тайме. Печать офсетная. Ом. обл. тип. 0мск-70, ул. Декабристов, 37.