Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Значение нейрососудистых нарушений в развитии хронических рецидивирующих трещин губ, обоснование лечения

РГБ ОД

РЫБАЛКИНА ЕЛЕНА АНАТОЛЬЕВНА 2 8 ФЕВ 2002

На правах рукописи УДК: 616.317-001.31:616.833.15-085

ЗНАЧЕНИЕ НЕЙРОСОСУДИСТЫХ НАРУШЕНИЙ В РАЗВИТИИ ХРОНИЧЕСКИХ РЕЦИДИВИРУЮЩИХ ТРЕЩИН ГУБ, ОБОСНОВАНИЕ ЛЕЧЕНИЯ

14.00.21 - «Стоматология»

14.00.16 - «Патологическая физиология»

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА - 2002

Работа выполнена в Московском государственном медико-стоматологическом университете МЗ РФ.

Научные руководители:

Заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Г.М. Барер

Заслуженный деятель науки РФ доктор медицинских наук, профессор А.И. Воложин

Официальные оппоненты;

Заслуженный врач РФ

доктор медицинских наук, профессор В.М.Елизарова

Заслуженный деятель науки РФ

доктор медицинских наук профессор В.С.Иванов

Ведущее учреждение: ЦНИИС МЗ РФ

Защита состоится. /^¿2002 г.. в// часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.03 Московского государственного медико-сгоматологического университета МЗ РФ по адресу: 103473, Москва, ул. Долгоруковская, д.4.

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке МГМСУпо адресу: 125206, г.Москва, ул. Вучетича, д.Юа.

Автореферат разослан « Я

Ученый секретарь совета, кандидат медицинских наук,

доцент Н.В. Шарагин

р & £ /. ач , о

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Среди патологических процессов, локализующихся на красной кайме губ, особое место занимают хронические рецидивирующие трещины губ (ХРТГ) и эксфолиативный хейлит (ЭХ). Они характеризуются длительным, упорным течением, рецидивами, трудно поддаются излечению. Более 6% хронических трещин губ составляют группу риска в развитии злокачественных новообразований (Онопченко Н.В., Немировский М.А., 1981; Точиловская Р.В., 1981). Причина развития этих заболеваний не ясна. Роль наследственного фактора в их возникновении была отмечена Машкиллейсоном А.Л. и Кутиным С.А. (1976). У половины больных эти два заболевания встречаются сочетанпо. Считается, что в основе патологии лежат сосудисто-тканевые и нейрогенные механизмы (Trimble, 1913; Gurtis, Rogers, 1952; Stelwagon, 1990), а также нарушения психоэмоциональной сферы (Залкиев Р.И., 1981). Клинические наблюдения за больными позволили Никольскому II.B. (1914), Савкиной Г.Д. (1984) и Кутину С.А. (1970) высказать предположение о роли щитовидной железы в развитии экефолиативного хейлита и хронических трещин губ. Названы и другие причины этих заболеваний. Отсутствие определенных связей между внутренними заболеваниями и характером патологии губ, т.е «полиэтиологичность» наводит на мысль, что у всех пациентов с ХРТГ и ЭХ развиваются такие нарушения, как нейродистрофия и связанные с ней изменения микроциркуляторного русла. Изучение роли этого фактора в патогенезе поражений красной каймы губ является актуальной проблемой стоматологии и патофизиологии. Следует принимать во внимание то обстоятельство, что эпителий красной каймы губы постоянно находится в неблагоприятных условиях, включающих высокую микробную обсемененность, раздражающее действие слюны, вредные привычки (курение, облизывание, кусание), травму зубами, неблагоприятные метеорологические факторы.

Традиционные методы лечения хронических рецидивирующих трещин 176 нельзя признать удовлетворительными, так как они длительны, зачастую безуспешны и не гарантируют от рецидивов. Актуальным является сопоставление результатов экспериментальных исследований с клиническими данными, полученными в результате обследования больных с хроническими рецидивирующими заболеваниями губ.

Цель исследования: совершенствование методов лечения хронических рецидивирующих трещин губ на основании оценки роли сосудисто-тканевых и нейрогенных нарушений ,в происхождении и механизме развития этого патологического процесса. Задачи исследования:

1. Изучить динамику изменения, регенерации тканей нижней губы после ее механической травмы на фоне двухсторонней перерезки третьей ветви тройничного нерва в эксперименте.

2. Оценить характер изменения микроциркуляторного русла в нижней губе после деэфферентации челюсти в эксперименте.

3. Определить в эксперименте эффективность новых препаратов, используемых в клинике для лечения хронических рецидивирующих заболеваний губ. .

4. Разработать и внедрить эффективные методы лечения хронических рецидивирующих трещин губ.

Научная новизна

. Впервые установлено, что патологические изменения, локализующиеся в красной кайме губ, углах рта и коже периоральной области часто являются местом проявления заболеваний органов пищеварения, системы кроветворения и иммунитета, желез внутренней секреции, а также тревожно-депрессивных состояний и авитаминозов.

В патогенезе развития хронических рецидивирующих трещин губ с различной фоновой патологией важная роль принадлежит изменениям микроциркуляции, которые проявляются в увеличении модуляцм

показателей сосудистого тонуса в тканях губы, что свидетельствует о дискоординации регуляторных механизмов.

Научной новизной отличаются данные о том, что чувствительная денервация нижней челюсти у кроликов приводит к возникновению язвенной поверхности в центральной части нижней губы. В зоне повреждения находятся сосуды с дистрофически измененными стенками, а также наблюдается деструкция нервных волокон.

Роль нейродистрофических изменений в развитии патологических процессов в области губ подтверждается в клинике и эксперименте высоким лечебным эффектом применения блокад лидокаином в сочетании с местным воздействием для усиления эпителизации.

Практическая значимость работы

В работе впервые установлены группы риска возникновения хронических рецидивирующих заболеваний губ. К ним относятся пациенты детского, подросткового и юношеского возраста обоего пола, страдающие атопией. При этом чаще возникают комиссуральиые хейлиты и трещины.

Патологические изменения, локализующиеся в области красной каймы губ, углов рта и коже периоральной области могут быть устранены при местном лечении одновременно с коррекцией общесоматических заболеваний (органов пищеварения, системы кроветворения и иммунитета, желез внутренней секреции, авитаминозов), а также нормализацией состояния психоэмоциональной сферы.

При обследовании пациента с хроническими рецидивирующими трещинами губ необходимо помнить о риске озлокачествления этого патологического процесса. Своевременное устранение сухости губ, хронических трещин, гиперкератоза снижает риск развития злокачественных новообразований губ.

Разработано и обосновано применение современных методов лечения хронических рецидивирующих трещин губ в эксперименте с последующим их использованием в клинической практике. Местное лечение хронических

трещин губ, эксфояиативного и атопического хейлитов должно быть направлено на устранение нейродистрофии и улучшение состояния эпителия, что осуществляется путем аппликации лекарственных средств в сочетании с лидокаиновой блокадой. Пациентам, страдающим эксфолиативным хейлитом и хроническими трещинами губ с психопатологией и устойчивыми вредными, привычками, целесообразно проводить, коррекцию психоэмоциональной сферы. Внедрение результатов исследования

Результаты исследований внедрены в клиническую практику на кафедре госпитальной терапевтической стоматологии МГМСУ, кафедре стоматологии детского возраста, в учебном процессе кафедры патофизиологии стоматологического факультета МГМСУ, а также используются для обучения студентов старших курсов стоматологического факультета МГМСУ, практикующих врачей и преподавателей в циклах обучения, на факультете повышения квалификации стоматологов (ФПКС) МГМСУ. .

Апробация работы 0 публикации Основные положения работы доложены и обсуждены на XXII Итоговой научной конференции молодых ученых - Москва, март 2000; на совместном заседании кафедр госпитальной терапевтической стоматологии, патофизиологии стоматологического факультета, кафедры анестезиологии и реаниматологии МГМСУ (20.12.2001). .. По материалам диссертации опубликовано. 4 научные работы.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на. 147 страницах и состоит из введения, 5 глав и заключения..,Библиографический указатель содержит 97 отечественных и 26 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 52. рисунками и 16 таблицами. .

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

ОБЪЕКТЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Объекты и методы клинических исследований. Нами было обследовано, проведено лечение и динамическое наблюдение 130 больных с хроническими рецидивирующими трещинами губ различной локализации в возрасте от 9 до 56 лет, из них мужчин - 85, женщин — 45. В зависимости от наличия сопутствующей патологии, выделены 3 группы:

Первая группа - 45 пациентов с ХРТГ без сопутствующей местной и общесоматической патологии;

Вторая группа - 55 пациентов с хроническими трещинами губ на фоне сухой формы эксфолиативного хейлита;

Третья группа - 30 пациентов с комиссуральными трещинами губ на фоне различных общесоматических заболеваний.

30 пациентов составили контрольную группу. Эти пациенты ранее лечились в других лечебных учреждениях, получая традиционную терапию. Однако, у всех возникли рецидивы, как правило, на том же месте.

Клинические исследования продолжались в течение 5 лет, что вполне достаточно для анализа ранних и поздних результатов лечения.

Распределение обследованных по возрасту, полу и сопутствующей патологии представлено в табл.1 и 2.

Методы исследования. Клиническое обследование больных ХРТГ проводилось по общепринятой методике и складывалось из опроса и осмотра пациентов. Собирали анамнез жизни и заболевания. Выявляли наличие перенесенных и сопутствующих заболеваний, вредных привычек, профессиональных вредностей. Обращали внимание на аллергологический статус и наследственность. Устанавливали продолжительность заболевания, характер жалоб, сухость красной каймы губ, болезненность губ и комиссур при широком открывании рта, улыбке, приеме пищи, эстетические

недостатки, время появления первых симптомов, проводилось ли лечение, его характер и эффективность.

Таблица 1

Распределение больных по возрасту и полу

Возраст 9 -25 лет 26-35 лет 36 - 56 лет Общее число обследованных

пол групльг\. и * Всего жен. 1 муж. Всего |жец. | & Всего 1

Группа 1 (основная) 17 45 62 16 21 37 12 31 130

Группа 2 (контрольная) 5 9 14 4 5 9 3 4 , 7 30

ИТОГО 22 54 76 20 26 46 15 23 38 160

Таблица 2

Распределение больных основной группы в зависимости от сопутствующей патологии

Сопутствующая патология Группы

■ 1 2 3

ХРТГ без наличия ; сопутствующей патологии 45 - -

ХРТГ на фоне ЭХ и психоэмоциональных расстройств - 55 -

Комиссуралыше; трещины на фоне общесоматических заболеваний - - 30

ИТОГО 130

При пальпации регионарных лимфоузлов отмечали их размер, консистенцию подвижность, болезненность.

Оценивая состояние красной каймы губ и кожи периоральной области, обращали внимание на архитектонику, цвет, наличие сухости, корочек, трещин, эрозий, состояние углов рта, наличие лихенизации и пигментации кожи в области комиссур. Оценивали гигиеническое состояние полости рта, цвет и увлажненность слизистой оболочки, определяли вид прикуса, выявляли травматические факторы. Пальпаторно обследовали трещины, эрозии красной каймы губ, комиссур, оценивая их болезненность и плотность краев. Все больные указывали на заживление трещин летом и их рецидивы в холодное время года.

В случае давно существующих трещин визуально и пальпаторно исключали признаки озлокачествления, при подозрении направляли к врачу-онкологу для уточнения диагноза.

По показаниям проводили лабораторный клинический анализ крови и дополнительное обследование.

Методика лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) Состояние капиллярного кровотока в губе определяли методом лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ). Пациент находился в положении сидя, голова фиксировалась в «подбородке» с помощью краниостата. Время измерения составляло 30 сек. Использовали лазерный анализатор скорости поверхностного капиллярного кровотока «JIAKK - 01» (НПП «ЛАЗМА», Россия), оснащенный гелий-неоновым лазером (ЛГН - 207 Б) с мощностью лазерного излучения на выходе световодного кабеля не менее 0,3 мВт Для характеристики гемодинамических процессов определяли соотношение сопротивления на путях притока и оттока крови. По результатам анализа ритмических составляющих колебаний кровотока внутрисосудистое сопротивление (R) характеризовали соотношением:

R^AcpMx 100%, (1)

где: АСр амплитуда кардиоритма (пульсовых колебаний), М - среднее значение параметра микроциркуляции за время измерения.

Соотношение пассивных и активных процессов в системе микроциркуляции обозначали как индекс, • характеризующий эффективность микроциркуляции (ИЭМ), который, определяли из соотношения ритмов колебаний тканевого кровотока: , -

. ИЭМ = ALF/ACF + Ahf, ; . ■ (2)

где: Alf - амплитуда "вазомоторных колебаний,- АСг - амплитуда пульсовых колебаний, Ат - амплитуда высокочастотых колебаний. Проводили нормирование показателя амплитуды соответствующих ритмов к величине максимального разброса среднего значения параметра микроциркуляции за время измерения (Зст):

Af/Зсгх 100% (3)

Состояние активных и пассивных механизмов микроциркуляции характеризовали по нормированным . показателям , ритмических составляющих флаксмоций. Расчет по формуле (3) для вазомоторных колебаний в большей мере характеризует состояние активного механизма вазомоций и их вклад в продвижение крови по микрососудам.

Результаты ' исследования обработаны методом вариационной статистики по Стьюденту.

Данные литературы и результаты наших клинических исследований позволили предположить, с высокой степенью вероятности, что в механизме развития исследуемой патологии губ важная роль принадлежит нейротрофическим расстройствам с выраженным сосудистым компонентом.

Для более детального изучения этого вопроса были проведены исследования на кроликах,' у которых создавали модель нейродистрофии путем двусторонней перерезки третьей ветви тройничного нерва.

Материалы и методы экспериментального исследования

Экспериментальное исследование проведено на 18 кроликах породы Шиншилла массой около 3 кг. Животных разделили на 3 серии по б животных в каждой.

1-я серия (6 кроликов) - перерезка тройничного нерва без удаления лоскута губы;

2-я серия (6 кроликов) - перерезка тройничного нерва с удалением лоскута губы;

3-я серия (6 кроликов) - перерезка тройничного нерва с удалением лоскута губы и ежедневной обработкой дефекта сложной мазью и проведением однократной лидокаиновой блокады.

Оперативное вмешательство на кроликах проводили под наркозом путем введения из расчета 1мл 2% раствора гексенала внутривенно на 100 г массы животного.

Во второй и третьей сериях создавали модель трещины губы на фоне чувствительной денервации. Для этого с помощью одноразового скальпеля удаляли лоскут в середине нижней губы шириной 5 мм, длиной 6 мм и глубиной около 5 мм. Длина лоскута, составляющая в переднезаднем направлении 6 мм, включала красную кайму и слизистую оболочку губы. Денервацию и удаление лоскута проводили одновременно во время операции.

В третьей серии опытов на следующий день после оперативного вмешательства шести кроликам с целью ускорения заживления раны губы на нее ежедневно наносили мазь, состав которой приведен, ниже и проводили однократную лидокаиновую блокаду.

Сроки исследования - 3, 7 и 15 суток после операции (по два кролика на один срок исследования в каждой группе).

Результаты экспериментального исследования

Констатировано, что чувствительная денервация челюсти и губы приводит к значительным нейродистрофическим изменениям с выраженным

сосудистым компонентом. Если 'Двусторонняя перерезка нижних альвеолярных нервов у кроликов проводилась одновременно с удалением лоскута нижней губы, то явления нейродистрофии резко усиливались. Они сопровождались усилением дистрофических процессов по ширине и глубине зоны повреждения, и в течение 7 суток никакие репаративные процессы не развивались. Обнаруживалась фрагментация большого числа осевых цилиндров, усиление воспалительной инфильтрации нейтрофилами, а также мононуклеарами. Таким образом, нейродистрофические процессы проявлялись в значительных изменениях в тканях губы, которая была лишена чувствительной иннервации и механически повреждена.

Частичная нормализация процессов в ткани происходила у кроликов, которым на фоне двусторонней. денервации и удаления лоскута тубы, неоднократно смазывали зону травмы мазью того же состава, который был использован в клинической практике. Использование этой мази в комплексе с однократной лидокаиновой блокадой приводило к частичному уменьшению выраженности дистрофических процессов в ткани, что проявлялось в усилении эпителизации и улучшении состояния сосудов микроциркуляторной системы. Что касается нервных волокон, то отмечалось ускорение их регенерации.

Результаты экспериментального исследования убедительно показали, что в этиологии и патогенезе заболеваний губ, большое значение имеет нейрососудистый компонент. У людей, страдающих этими- заболеваниям, имеет ■ место врожденная или приобретенная недостаточность нейротрофического обеспечения ткани,- а том числе развивается патологическая импульсация в зону губы.' Вследствие этого нарушается процесс регенерации и снижается устойчивость тканей к действию неблагоприятных факторов.

Обобщая проведенное клинико-экспериментальное "исследование в целом, можно сделать следующее заключение: в этиологии и патогенезе хронических рецидивирующих трещин 1^6 и эксфолиативного хейлита

существенная роль принадлежит внешним факторам. Наряду с этим важной причиной развития ХРТГ являетсяя недостаточность ненротрофического обеспечения ткани. Именно это обстоятельство было положено в основу исследования и разработки комплексного метода лечения, включающего коррекцию общесоматического состояния и применение местных лечебных факторов.

Важным элементом в лечении ХРТГ является применение лидокаиновой блокады, которая предотвращает патологическую импульсацию по чувствительным нервам, нарушающую течение метаболических процессов в поврежденных тканях.

Результаты клинического исследования

Клиническая характеристика хронических рецидивирующих

трещин губ

Из 130 больных мужчин было 85, что составило 65,4%. Большую частоту заболеваемости среди мужчин мы связываем с тем, что мужчины чаще курят, меньше озабочены эстетикой губ, позднее обращаются к врачу, не пользуются губной помадой.

У 53% больных трещины локализовались на нижней губе, центральные трещины встречались в 5 раз чаще, чем парацентральные. В 13,3% случаев трещинами поражались верхние губы, в 33,3% случаев — комиссуры, в 5% случаев трещины выявлялись на слизистой оболочке губ.

Больные предъявляли жалобы на болезненные трещины, затрудняющие речь, улыбку, прием пищи, широкое открывание рта, периодическую кровоточивость и эстетические недостатки.

По протяженности трещины варьировали от 0,2 до 1,5 см. При длительно существующих трещинах всегда имеется кровянистая корочка и воспалительный болезненный инфильтрат в его основании. В случае плохой гигиены и несанированной полости рта быстро присоединяется банальная кокковая инфекция и появляются желтоватые корочки. При кандидозных

комиссуральных трещинах («грибковая заеда») в углах рта определялись блестящие гиперемированные участки без признаков корочек.

Состояние показателей капиллярного кровотока в губах у здоровых лиц и у пациентов с хейлитом

У лиц контрольной группы усредненный показатель микроциркуляции (ПМ), характеризующий средний поток эритроцитов в единице объема ткани в зондируемом участке в интервале времени регистрации, на нижней, верхней губе и в углах рта не имел существенных различий. Среднее квадратическое отклонение амплитуды колебаний кровотока от среднего показателя микроциркуляции (СКО), характеризующий временную изменчивость микроциркуляции или колеблемость потока эритроцитов (флакс), не имело отличий в нижней и верхней губах. Коэффициент вариации также не имел существенных различий в нижней и верхней губах, что свидетельствует о равном вкладе вазомоторного компонента в модуляцию тканевого кровотока данных регионов, но был несколько ниже в углах губ.

При проведении гармонического анализа ритмических составляющих флаксомоций допплерограмм было установлено, что частота колебаний в вазомоторном спектре (Ртах ЬР) ниже в углах губ, чем в верхней и нижней губах. На основании полученных данных можно сделать заключение о некотором различии микроциркуляции в нижней, верхней губах и в углах рта.

У пациентов с хейлитом средние показатели микроциркуляции (ПМ) в нижней, верхней губе и в углах рта были однаковыми (табл.3). Однако среднее квадратическое отклонение амплитуды колебаний кровотока от среднего показателя микроциркуляции (СКО) было более высоким в нижней губе, чем в верхней губе и углах рта, что указывает на различия механизмов модуляции тканевого кровотока в этих областях при хейлите.

Таблица 3.

Показатели капиллярного кровотока по данным лазерной доиилеровской флуометрии 1убы у пациентов с хейлитом (М ± т)

Показатель Нижняя губа центр Верхняя губа центр хейлит Угол рта хейлит

М (пф.ед) 14,08 . 12,44 12,86

СКО(пф.ед) 1,01 0,42 0,6

К вариации 4,32 3,59 5,62

Ртах ЬР (Нг) , . 4,73 8,2 4,95

Ртах НР (Ш) .• 14,8 12,8 15,6

Ртах СР (Нг) 60,93 65,6 68,2

Атах ЬР (пф.ед) 0,51 0,28 0,59

Ашах НР (пф.ед) 0,35 0,21 . 0,44

Атах СБ (пф.ед) 0,27 . 0,18 0,41

Атах Ц? 13 100% 26,5 19,92 27,6

Атах НБ/З 100% 18,3 13,9 20,15

Атах СР/З 100% 15,23 14,91 . 18,73

Атах ЫТМ 100% 3,81 2,57 4,75

Атах ШМ 100% 2,49 1,65 3,55

АтахСР/М 100% 2,03 1,52 3,31

ИЭМ 0,83 0,68 0,72

По данным гармонического анализа ритмических составляющих флаксомоций допплерограмм частота колебаний в вазомоторном спектре (Ртах 1Т) более высокая в верхней губе, а в дыхательном (Ртах ИТ) и кардиоритме (Ртах СР) различий не обнаружено. Амплитуды колебаний вазомоторного ритма (Ашах Ц?) дыхательного (Атах ИР) и' кардиоритмов (Атах СР) были ниже в верхней, чем в нижней губе. В углах рта эти показатели были выше, чем на нижней губе.

Таким образом, при хейлите наблюдается большая вариабельность показателей микроциркуляции и, следовательно, более выраженные различия в микроциркуляции в губах и углах рта, чем в контрольной группе.

В делом можно сделать заключение, что при хейлите происходят изменения микроциркуляции в губах. Наиболее выраженные изменения наблюдаются в верхней губе и в углах рта.

Результаты комплексного лечения больных ХРТГ без сопутствующей общей и местной патологий (группа 1)

Группа обследованных состояла из 45 человек (мужчин — 34, женщин -11) в возрасте от 9 до 43 лет. Комплексная терапия ХРТГ включала назначение внутрь поливитаминов, включающих витамин А и всю группу В. В первое посещение местно на трещину и всю красную кайму накладывали на 5 минут салфетку, смоченную 0,1% раствором протеолитического фермента (трипсин, химотрипсин). После снятия фермента тампоном, смоченным теплым 1% раствором перекиси водорода, отмывали корочки, покрывающие трещину и шероховатый эпителий красной каймы губы. На влажную трещину и всю красную кайму губы наносили мазь, смешиваемую ex tempore, на 20 минут.

Состав мази:

Rp. Sol. Retinoli acetatis olesae -1,0 Sol. Tocopheroli olesae - 1,0 Thiamini bromidi — 0,2 Insulini acropidi - 3,0 Ung. Celestodermi-30,0 Ung. Solcoseryli - 20,0 M.f. unguentum

Все компоненты мази зарегистрированы Фармкомитетом РФ и являются взаимосовместимыми препаратами.

Во второе и третье посещение описанную процедуру повторяли. В третье посещение дополнительно к местным лечебным мероприятиям добавляли однократную лидокаиновуто блокаду трещины. После премедикации и аппликационной анестезии с помощью тонкой иглы под

трещину вводили 1 мл теплого 1% р-ра лидокаи'на. Интервал между посещениями не превышал 2-3 дней. Эпителизация трещины наступала через 3-4 дня после проведения блокады. На период лечения пациентам давали эту же мазь домой для 3-х кратного ежедневного нанесения па трещину и красную кайму после еды и гигиены полости рта. В холодное время года рекомендовали защиту губ с помощью гигиенической помады. Курс лечения составлял 7-10 дней. Полная эпителизация ХРТГ, отсутствие сухости красной каймы и рецидивов в отдаленные сроки оценивались как положительный эффект проводимой терапии. Объективная оценка результатов проводимой терапии проводилась после завершения курса лечения через 10 дней, 30 дней, 1 год, 5 лет. ■

Обследование этой группы пациентов в отдаленные сроки показало полное отсутствие рецидивов.

Результаты комплексного лечения больных ХРТГ в сочетании с эксфолпативным хейлигом (группа 2)

Группа обследованных больных ХРТГ в сочетании с ЭХ состояла из 55 человек (мужчин - 42, женщин - 13) в возрасте от 15 до 54 лет.

При осмотре констатировали сухость красной каймы губ, множество серых чешуек, центр которых плотно спаян с подлежащей тканью. Одновременно имелись от одной до трех трещин губ - центральных и нарацентральных. Ни у одного из обследуемых поражение не переходило на периоральную кожу и углы рта.

При проведении комплексного лечения больных этой группы ставили задачу полного излечения этой патологии, поскольку, наблюдения показывают, что устранение только ХРТГ при сохранении сухости и эксфолиации эпителия красной каймы губ быстро приводит к рецидиву трещин.

Комплексная терапия сочетанного, поражения губ ХРТ и ЭХ состояла из. общих и местных лечебных мероприятий. . . . .

Местное лечение: аппликации 0,1% раствора протеолитических ферментов применение которых в случае сочетанного поражения губ ХРТ и. ЭХ имело особенности. Фермент наносился в области хронической трещины на 5 минут. Что же касается участков красной каймы, подверженных процессам эксфолиации, то экспозиция ферментов увеличивается до 20 минут, т.к. за более короткий срок чешуйки не размягчаются и их удаление затруднено.

Тампоном, смоченным теплым 1% раствором перекиси водорода, красную кайму очищали от корочек, чешуек и накладывали мазь на 20 минут. После отмывания корочек и чешуек появлялось чувство болезненности и саднения в губах. Для его устранения красную кайму обрабатывали местным анестетиком или подмешивали ex tempore в мазь сухой анестезин из расчета 1:20.

К третьему или четвертому визиту пациента красная кайма обычно очищалась от корочек, чешуек, исчезала сухость. Такое состояние очень важно для успешного проведения последующих блокад. Лидокаиновую блокаду проводили не только под трещину, но и в боковые отделы губы, направляя анестетик веерообразно от центра к углам рта. Как правило, для эпителизации трещин, устранения чешуек и полного излечения достаточно на курс четырех посещений и одной блокады. При длительном анамнезе заболевания (10-20 лет) на курс лечения необходимо в среднем 6 посещений и 2 блокады.

Включение блокады в схему лечения хронических рецидивирующих заболеваний губ основано на описанных в литературе и выявленных нами нейродистрофических нарушениях в тканях губ при их заболеваниях. Пациентам назначали домой ежедневное трехкратное смазывание губ после еды тонким слоем мази «Лоринден-С» в течение 7-10 дней. Внутрь - прием поливитаминов.

Из 55 пациентов у 32 эффективность лечения была небольшой, заболевание протекало упорно, сохранялись явления сухости и эксфолиации.

Пациенты не могли избавиться от вредных привычек. Этой группе больных было назначено речение у психоневролога. Лечение этой группы пациентов проводилось в стоматоневрологическом отделении (зав. отделением Антонова Н.О.) Клинического центра высоких технологий (руководитель проф. Рабинович С.А.) МГМСУ. У всех пациентов отмечались выраженные астенические нарушения, повышенная раздражительность, склонность к расстройствам тревожного ряда, легкость возникновения субдепрессивных и депрессивных состояний. Поэтому в схему общего лечения мы включали методы психофармакологии.

При проведении динамического осмотра этой группы больных через 5 лет рецидивов трещин не отмечено.

Результаты комплексного лечения больных с комнссуральными трещинами губ (группа 3)

Группа обследованных больных с хроническими комнссуральными трещинами губ состояла из 30 человек (мужчин - 9, женщин - 21) в возрасте от 8 до 56 лет. Пациенты отмечали повышенную чувствительность к пищевым продуктам (цитрусовые, шоколад, яйца). По нашим наблюдениям, атопические комиссуралыше хейлиты давали рецидивы в тяжелой форме у подростков и юношей (14-19 лет), что, по-видимому, связано с возрастной перестройкой организма. У 23 пациентов (76,6%) были поражены только губы. Они жаловались на жжение, сухость, резкую болезненность комиссур при широком открывании рта, неудовлетворительный эстетический вид. У 14 пациентов (46,6%) развились психологические комплексы.

При осмотре больных в углах рта отмечали гиперемию и трещины, покрытые кровянистыми или желтоватыми корочками. Поражение всегда было симметричным, но интенсивность поражения углов- рта могла быть разной. При длительном течении заболевания периоральная кожа в области комиссур всегда подвержена лихенизации и пигментации. У 6 пациентов из 30 (20%), кроме поражения губ и , периоральной области, отмечались

проявления атонического дерматита. У 3-х пациентов хронические трещины комиссур развились на фоне желудочно-кишечной патологии (гипоцидный и анацидный гастрит).

Общее лечение больных атопией состояло в устранении аллергена, чаще всего это сводилось к выявлению и исключению пищи, провоцирующей атопию, назначении десенсибилизирующих препаратов, поливитаминов.

Местно делали аппликации протеолитических ферментов на 20 минут, отмывали чешуйки, корочки и па 20 минут накладывали сложную мазь. Домой на время лечения (7-10 дней) назначали смазывание углов рта и периоральной кожи тонким слоем мази «Лоринден-С». Чтобы исключить применение в детском и юношеском возрасте стероидного препарата, его заменяли гомеопатической мазью «Траумель-С», обладающей противовоспалительной активностью.

В третье посещение к указанному лечению добавляли симметричную блокаду углов рта 1% раствором лидокаина. Излечение наступало на 7-14-й день в зависимости от давности и тяжести заболевания.

При оценке отдаленных результатов лечения больных атопическими комиссуральными трещинами были выявлены рецидивы заболевания у 3-х пациентов через 1 год и у 5 - через 4 и 5 лет.

Излечение комиссурального атонического хейлита мы получили в 73,4%. У 26,6% больных отмечали рецидивы. Однако клинически они проявлялись в легкой форме.

Результаты обследования больных с озлокачествлением хронических трещин губ. Группа обследованных состояла из 4 человек (мужчин -3, женщин - 1), что составило 3,1% от общего числа обследованных. Возраст больных: 52, 40, 35 и 30 лет соответственно. Лечение они проходили в специализированных лечебных учреждениях.

Наши клинические наблюдения показывают, что причинами малигнизации ХРТГ являются следующие факторы:

- длительное течение болезни; '

- позднее обращение к врачу;

- затягивание врачом периода консервативного лечения при отсутствии лечебного эффекта; • ' '

- применение прижигающих средств;

- неблагоприятные метеорологические факторы;

- вредные привычки, особенно сочетание курения и алкоголя;

- механическая травма (трубка, мундштук, острые края зубов).

Клиническими признаками озлокачествления ХРТГ являются:

- длительно незаживающие трещины (от 3-х месяцев);

- валикообразно приподнятые плотпые края трещины;

- плотное, мало подвижное основание;

- мелкие папилломатозные разрастания в глубине трещины;

- исчезновение болезненности;

- отсутствие кровоточивости;

- интенсивное ороговение краев трещины;

- увеличенные, плотные, спаянные регионарные лимфоузлы. Таким образом, больные с ХРТГ входят в группу риска развития

злокачественных новообразований.

Резюме. Результаты проведенных исследований показали, что наиболее эффективным является трехэтаппое лечение хронических трещин губ с использованием сложной мази разработанного нами состава, причем местное лечение должно сочетаться с лидокаиновой блокадой, которая устраняет нейрогешшй компонент патологии губы.

Пациентам, страдающим хроническими трещинами губ и эксфолиативным хейлитом с психопатией и устойчивыми вредными привычками, необходимо проводить коррекцию психоэмоциональной сферы. Наши наблюдения показали, что без участия психологов и устранения

вредных привычек излечение либо не наступает, либо возникают частые рецидивы.

В группу риска возникновения и развития хронических рецидивирующих трещин губ входят пациенты детского, подросткового и юношеского возраста обоего пола, особенно страдающие атопической аллергией.

ВЫВОДЫ

1. Хронические рецидивирующие трещины губ, эксфолиативный и атопический хейлиты - наиболее часто встречающиеся заболевания губ. Основную группу этих заболеваний составляют пациенты юношеского и зрелого возраста. Хроническими трещинами губ и эксфолиативным хейлитом чаще страдают мужчины (2/3), чем женщины (1/3).

2. Красная кайма губ, углы рта и кожа периоральной области нередко являются местом манифестации общесоматических заболеваний, а также тревожно-депрессивных состояний и авитаминозов. Озлокачествление хронических рецидивирующих трещин губ составляет около 3% от всех случаев этого патологического процесса.

3. Хронические рецидивирующие трещины губ с различной фоновой патологией сопровождаются характерными изменениями микроциркуляции, что свидетельствует о дискоординации механизмов миогенного, нейрогснного и дыхательного компонентов регуляции тканевого кровотока.

4. Двусторонняя перерезка нижнеальвеолярных нервов у кроликов приводит к изменениям на нижней губе, проявляющимся в возникновении язвенной поверхности. В зоне повреждения обнаруживаются сосуды с дистрофически измененными стенками, а также деструкция нервных волокон и фрагментация отдельных осевых цилиндров. Двусторонняя перерезка нижнеальвеолярных нервов у кроликов, произведенная одновременно с удалением лоскута нижней губы, сопровождается усилением дистрофических процессов в ткани.

5. Ежедневная обработка сложной мазью собственной модификации и однократная блокада дефекта губы у кроликов с чувствительной денервацией нижней челюсти приводят к уменьшению выраженности дистрофических процессов, что подтверждается данными лазерной флуометрии и гистологических исследований.

6. Использование лидокаиновой блокады и сложной мази в комплексном лечении хронических рецидивирующих заболеваний губ является важным фактором, способствующим ' полному излечению патологического процесса и предупреждению рецидивов. Необходимым составляющим условием в лечении эксфолиативного хейлита является коррекция психо-эмоциональной сферы пациента.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Патологические изменения, локализующиеся в области красной каймы

губ, углов рта и коже периоральной области могут быть устранены при местном лечении одновременно с коррекцией общесоматических заболеваний (органов пищеварения, системы кроветворения и иммунитета, желез внутренней секреции, авитаминозов), а также нормализацией состояния психоэмоциональной сферы.

2. При обследовании пациента с хроническими рецидивирующими трещинами губ необходимо помнить о риске озлокачествления этого патологического процесса. Своевременное устранение сухости губ, хронических трещин, гиперкератоза снижает риск развития злокачественных новообразований губ.

3. Местное лечение хронических трещин губ, эксфолиативного и атопического хейлитов должно быть направлено на устранение нейродистрофии и улучшение состояния эпителия, что осуществляется путем аппликации лекарственных средств в сочетании с лидокаиновой блокадой.

4. Рекомендована схема местного лечения хронических трещин губ и сложная мазь.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Н.Д. Брусенина, Е.А. Рыбалкина / Клинический опыт лечения эксфолиативного хейлита с использованием блокад // Сборник «Достижения и перспективы стоматологии «МОРАГ-ЭКСПО», М.1999. стр. 120-122.

2. Е.А. Рыбалкина 1 Методика лечения хронических трещин губ // Сборник итоговой научной конференции молодых ученых и межфакультетской тематической конференции по проблеме «Воспаление и реактивность организма», М. 2000, стр. 62.

3. Н.Д. Брусенина, Е.А. Рыбалкина / Клинический опыт лечения атопического хейлита // Сборник «Стоматология на пороге третьего тысячелетия», М. 2001, стр. 143-144.

4. Е.А. Рыбалкина / Повышение риска развития хронических рецидивирующих заболеваний 176 у пациентов в результате психоэмоционального напряжения // Сборник «Стоматология на пороге третьего тысячелетия», М. 2001, стр. 243-244.

Актуальность проблемы

Среди патологических процессов, локализующихся на красной кайме губ, особое место занимают хронические рецидивирующие трещины губ (ХРТГ) и эксфолиативный хейлит (ЭХ) Они характеризуются длительным, упорным течением, рецидивами, трудно поддаются излечению Более 6% хронических трещин губ составляют группу риска в развитии злокачественных новообразований [55, 86] Причина развития этих заболеваний не ясна Роль наследственного фактора в их возникновении была отмечена A JI Машкиллейсоном и С А Кутаным (1976) У половины больных эти два заболевания встречаются сочетанно Считается, что в основе патологии лежат сосудисто-тканевые нейрогенные механизмы [41, 42, 99], а также нарушения психоэмоциональной сферы [42] Клинические наблюдения за больными позволили ПВ Никольскому (1914), ГД Савкиной (1984) и С А Кутину (1970) высказать предположение о роли щитовидной железы в развитии эксфолиативного хейлита и хронических трещин губ Названы и другие причины этих заболеваний Отсутствие определенных связей между заболеваниями внутренних органов и патологией губ, те полиэтиологичность наводит на мысль о том, что у всех пациентов с ХРТГ и ЭХ развиваются такие нарушения, как нейродистрофия и связанные с ней изменения микроциркуляторного русла Изучение роли этого фактора в патогенезе поражений красной каймы губ является актуальной проблемой стоматологии и патофизиологии При этом следует принимать во внимание то обстоятельство, что эпителий красной каймы губы постоянно н*ходится в неблагоприятных условиях, включающих высокую микробную обсемененность, раздражающее действие слюны, вредные привычки (курение, облизывание, кусание), травма зубами, неблагоприятные метеорологические факторы

Используемые методы лечения хронических рецидивирующих трещин губ и эксфолиативного хейлита нельзя признать удовлетворительными, так как они длительны, зачастую безуспешны и не гарантируют от рецидивов. Актуальным является сопоставление результатов эксп гриментальных исследований с клиническими данными, полученными в результате обследования больных хроническими рецидивирующими заболеваниями губ.

Цель исследования

Совершенствование лечения хронических рецидивирующих трещин губ на основании оценки роли сосудисто-тканевых и нейрогенных нарушений в происхождении и механизме развития этого патологического процесса

Задачи исследования

1 Изучить динамику изменения регенерации тканей нижней губы после ее механической травмы на фоне двухсторонней перерезки третьей ветви тройничного нерва в эксперименте

2. Оценить характер изменения микроциркуляторного русла в нижней губе после деэфферентации челюсти в эксперименте

3. Определить в эксперименте эффективность новых препаратов, используемых в клинике для лечения хронических рецидивирующих заболеваний губ

4 Разработать и внедрить эффективные методы лечения хронических рецидивирующих трещин губ

Научная новизна

Впервые установлено, что патологические изменения, локализующиеся в области красной каймз губ, углов рта и периоральной коже часто являются местом проявления заболеваний органов пищеварения, системы кроветворения и иммунитета, желез внутренней секреции, а также тревожно-депрессивных состояний и гиповитаминозов

В патогенезе развития хронических рецидивирующих трещин губ с различной фоновой патологией важная роль принадлежит изменениям микроциркуляции, которые проявляются в увеличении модуляции показателей сосудистого тонуса в тканях губы, что свидетельствует о дискоординации регуляторных механизмов

Научной новизной отличаются данные о том, что чувствительная денервация нижней челюсти у кроликов приводит к возникновению язвенной поверхности в центральной части нижней губы В зоне повреждения находятся сосуды с дистрофически измененными стенками, а также наблюдается деструкция нервных волокон и фрагментация отдельных осевых цилиндров Дистрофические изменения нарастают к 7 суткам, а к 15 суткам строение ткани полностью не восстанавливается Патологические процессы в ткани значительно усиливаются, если двухсторонняя перерезка нижнеальвеолярных нервов у кроликов сочетается с удалением слизистого лоскута нижней губы

Роль нейродистрофических изменений в развитии патологических процессов в области губ подтверждается в клинике и эксперименте высоким лечебвым эффектом применения блокад лидокаином в сочетании с местным воздействием для усиления эпителизации

Практическая значимость работы

В работе впервые установлены группы риска возникновения хронических рецидивирующих заболеваний губ К ним относятся пациенты детского, подросткового и юношеского возраста обоего пола, страдающие атопией При этом чаще возникают комиссуральные хейлиты и трещины

Патологические изменения, локализующиеся в области красной каймы губ, углов рта и коже периоральной области могут быть устранены при местном лечении одновременно с коррекцией общесоматических заболеваний (органов пищеварения, системы кроветворения и иммунитета, желез внутренней секреции, авитаминозов), а также нормализацией состояния психоэмоциональной сферы

При обследовании пациента с хроническими рецидивирующими трещинами губ необходимо помнить о риске озлокачествления этого патологического процесса Своевременное устранение сухости губ, хронических трещин, гиперкератоза снижает риск развития злокачественных новообразований губ

Разработано и обосновано применение современных методов лечения хронических рецидивирующих трещин губ в эксперименте с последующим их использованием в клинической практике Местное лечение хронических трещин губ, эксфолиативного и атопического хейлитов должно быть направлено на устранение нейродистрофии и улучшение состояния эпителия, что осуществляется путем аппликации лекарственных средств в сочетании с лидокаиновой блокадой

Пациентам, страдающим эксфолиативным хейлитом и хроническими трещинами губ с психопатологией и устойчивыми вредными привычками, целесообразно проводить коррекцию психо-эмоциональной сферы

Внедрение результатов исследования

Результаты исследований внедрены в клиническую практику на кафедре госпитальной терапевтической стоматологии МГМСУ, кафедре стоматологии детского возраста, в учебном процессе кафедры патофизиологии стоматологического факультета МГМСУ, а также используются для обучения студентов старших курсов стоматологического факультета МГМСУ, практикующих врачей и преподавателей в циклах обучения на факультете повышения квалификации стоматологов (ФПКС) МГМСУ

Апробация работы н публикации

Основные положения работы доложены и обсуждены на XXII Итоговой научной конференции молодых ученых - (Москва, март 2000 г), на совместном заседании кафедр госпитальной терапевтической стоматологии, патофизиологии стоматологического факультета, кафедры анестезиологии и реаниматологии МГМСУ (20 12 2001)

По материалам диссертации опубликовано 4 научные работы

Положения выносимые на защиту

1 Красная кайма губ, углы рта и кожа периоральной области, в которых развиваются хронические рецидивирующие трещины губ, эксфолиативньгй и атопический хейлиты, являются местом проявления общесоматических заболеваний органов пищеварения, системы кроветворения и иммунитета, желез внутренней секреции, тревожно-депрессивных состояний и гиповитаминозов

2 Основную группу заболеваний губ составляют пациенты юношеского и зрелого возраста Хроническими трещинами губ и эксфолиативным хейлитом чаще страдают мужчины, чем женщины В происхождении эксфолиативного хейлита важная роль принадлежит нарушению психоэмоциональной сферы Атопический хейлит чаще развивается на фоне иммунодефицитного состояния и отягощенного аллергического статуса

3 Хронические рецидивирующие трещииы губ сопровождаются характерными изменениями микроциркуляции которые выражаются в увеличении вариабельности показателей сосудистого тонуса, что свидетельствует о дискоординации механизмов регуляции миогенного, нейрогенного и дыхательного компонентов тканевого кровотока

4 Двусторонняя перерезка нижнеальвеолярных нервов у кроликов приводит к возникновению на нижчей губе язвенной поверхности с дистрофически измененными стенками кровеносных сосудов, деструкцией нервных волокон и фрагментацией осевых цилиндров Изменения прогрессируют к 7 суткам, затем происходят репаративные процессы, и к 15 суткам строение ткани полностью не восстанавливается Чувствительная денервация, произведенная одновременно с удалением слизистого лоскута нижней губы, сопровождается значительным усилением дистрофических процессов в ткани

5 Ежедневная обработка модифицированной нами мазью «Шарли» дефекта губы у кроликов с чувствительной денервацией нижней челюсти приводит к уменьшению выраженности дистрофических процессов в тканях губы В клинических условиях применение лидокаиновой блокады и этой мази в комплексном лечении хронических рецидивирующих заболеваний губ способствует излечению патологического процесса и предупреждению рецидивов Своевременное устранение сухости губ, хронических трещин, гиперкератоза снижает риск развития злокачественных новообразований губ

10

ВЫВОДЫ

1. Хронические рецидивирующие трещины губ, эксфолиативный и атопический хейлиты - наиболее часто встречающиеся заболевания губ. Основную группу этих заболеваний составляют пациенты юношеского и зрелого возраста. Хроническими трещинами губ и эксфолиативным хейлитом чаще страдают мужчины (2/3), чем женщины (1/3).

2. Красная кайма губ, углы рта и кожа периоральной области нередко являются местом манифестации общесоматических заболеваний, а также могут сопровождать тревожно-депрессивные состояния и гипоавитаминозы. Озлокачествление хронических рецидивирующих трещин губ составляет около 3% от всех случаев этого патологического процесса.

3. Хронические рецидивирующие трещины губ с различной фоновой патологией сопровождаются характерными изменениями микроциркуляции, что свидетельствует о дискоординации механизмов миогенного, нейрогенного и дыхательного компонентов регуляции тканевого кровотока.

4. Двусторонняя перерезка нижнеальвеолярных нервов у кроликов приводит к изменениям на нижней губе, проявляющимся в возникновении язвенной поверхности. В зоне повреждения обнаруживаются сосуды с дистрофически измененными стенками, а также деструкция нервных волокон и фрагментация отдельных осевых цилиндров. Двусторонняя перерезка нижнеальвеолярных нервов у кроликов, произведенная одновременно с удалением лоскута нижней губы, сопровождается усилением дистрофических процессов в ткани.

5. Ежедневная обработка сложной мазью собственной модификации и однократная блокада дефекта губы у кроликов с чувствительной денервацией нижней челюсти приводит к уменьшению выраженности дистрофических процессов, что подтверждается данными лазерной

134 флоуметрии и гистологических исследований

6 Использование лидокаиновой блокады и сложной мази в комплексном лечении хронических рецидивирующих заболеваний губ является важным фактором, способствующим полному излечению патологического процесса и предупреждению рецидивов Необходимым составляющим условием в лечении эксфолиативного хейлита является коррекция психо-эмоциональной сферы пациента

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Патологические изменения, локализующиеся в области красной каймы губ, углов рта и коже периоральной области могут быть устранены при местном лечении одновременно с коррекцией общесоматических заболеваний (органов пищеварения, системы кроветворения и иммунитета, желез внутренней секреции, гиповитаминозов), а также нормализацией состояния психоэмоциональной сферы

2 При обследовании пациента с хроническими рецидивирующими трещинами губ необходимо помнить о риске озлокачествления этого патологического процесса Своевременное устранение сухости губ, хронических трещин, гиперкератоза снижает риск развития злокачественных новообразований губ

3 Местное лечение хронических трещин губ, эксфолиативного и атопического хейлитов должно быть направлено на устранение нейродистрофии и улучшение состояния эпителия, что осуществляется путем аппликации лекарственных средств в сочетании с лидокаиновой блокадой

4 Рекомендована схема местного лечения хронических трещин губ и сложная мазь