Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Комплексная терапия у пациентов с хронической рецидивирующей трещиной губы с применением психотропных препаратов

На правах рукописи

Матавкина Мария Викторовна

КОМПЛЕКСНАЯ ТЕРАПИЯ У ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКОЙ РЕЦИДИВИРУЮЩЕЙ ТРЕЩИНОЙ ГУБЫ С ПРИМЕНЕНИЕМ ПСИХОТРОПНЫХ ПРЕПАРАТОВ

Специальность 14.01.14 стоматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

- 8 НОЯ 2012

Москва-2012

005054869

Работа выполнена в ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Макеева Ирина Михаиловна

Официальные оппоненты:

Грудянов Александр Иванович: заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор, заведующий отделением пародонтологии ФБУ Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии.

Чилнкип Валентин Николаевич: заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры госпитальной терапевтической стоматологии, пародонтологии и гериатрической стоматологии ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова»

Ведущая организация: ФГОУ «Институт повышения квалификации ФМБА России»

Защита состоится « »года в ^'/ часов

на заседании диссертационного совета Д 208.040.14 ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России по адресу: 119991 г. Москва, ул. Трубецкая, д.8, стр.2.

С диссертацией можно ознакомиться в ГЦНМБ ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова Минздравсоцразвития России: 117998, г. Москва, Нахимовский проспект, д.49 .

"-/V

Автореферат разослан «_» ' ' 2012 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук,

профессор Платонова Валентина Вениаминовна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность

Лечение заболеваний слизистой оболочки рта, в частности хронических рецидивирующих трещин губ (ХРТГ), является одной из актуальных проблем современной стоматологии. Высокая степень рецидивов после проведенной терапии сохраняется до сих пор, в связи с чем повышение эффективности лечения пациентов с ХРТГ остается актуальным.

Более 6% хронических трещин губ составляют группу риска в развитии злокачественных заболеваний, в связи с чем очень важно добиться длительной ремиссии (Точиловская Р.В., 1981; Pogoda J.M., 2005; Main J.H. et al., 2004). В этиологии важная роль принадлежит сосудисто-тканевым и нейрогенным механизмам, различным эндо- и экзогенным факторам (Брусенина Н.Д.; Рыбалкина Е.А., 2002). Следует обратить внимание на то, что эпителий красной каймы губ постоянно находится в неблагоприятных метеорологических условиях (Иорданишвили А.К., Ковалевский A.M., 2002). Также отмечается влияние на возникновение заболевания наследственного фактора, иммунного статуса; выявляют связь между рецидивами заболевания и нестабильностью психо-эмоциональной сферы (Male D.,1993; Rajka G.,1990). На сегодняшний день взаимосвязь между наличием психопатологического расстройства у пациента и периодическими рецидивами ХРТГ недостаточно изучена.

В настоящее время много внимания уделяется лечению заболеваний слизистой оболочки рта местными методами, тогда как полный охват проблемы заболевания недостаточно представлен. Спектр предлагаемых методик очень широк - от консервативной тактики до оперативного лечения. Традиционные методы лечения хронической трещины губы нельзя признать удовлетворительными,

так как они длительны, часто безуспешны и не гарантируют отсутствие рецидивов (Рыбалкина Е.А.,2001; Савкина Г.Д., 2003). Таким образом, на наш взгляд, наиболее оптимальным комплексным методом лечения является тот, который позволил бы устранить не только местные клинические проявления заболевания, но в процессе которого также была бы решена проблема коррекции психоэмоционального статуса пациента, как одной из основных причин возникновения рецидива заболевания. На данный момент применяются различные комбинации психотропных препаратов, однако не все они удовлетворяют позицию базовых принципов терапии с применением подобных лекарственных средств: максимально низкая гепато- и нефротоксичность, минимальное взаимодействие с другими лекарственным средствам и т.д.

В имеющейся литературе четкого алгоритма применения психофармакологических препаратов мы не встретили.

Цель исследования

Повышение эффективности и качества методов лечеши хронической рецидивирующей трещины губы на основании комплексного изучения соматического и психического статуса у пациентов с ХРТГ и разработкой дифференциальных программ с использованием данных психического статуса.

Задачи

1. Изучить влияние психопатологических нарушений у пациентов с сопутствующей патологией на течение ХРТГ.

2. Выявить наиболее распространенные у пациентов с ХРТГ психопатологические расстройства и определить показания к их коррекции.

3. Оценить эффективность антигомотоксического гомеопатического препарата «Траумель С» (Heel) в комплексном лечении ХРТГ.

4. Разработать комплексные программы терапии, включающих коррекцию психопатологических нарушений в сочетании с местными методами лечения.

5. Предложить алгоритмы комплексного лечения ХРТГ с участием врача-психиатра.

Научная новизна

Впервые была проведена индивидуальная комплексная оценка соматического и психического статуса пациентов с ХРТГ с использованием клинических и инструментальных методик. В ходе проведенной работы установлена прямая взаимосвязь между наличием психопатологических расстройств у пациента и рецидивом ХРТГ.

Разработано и обосновано применение современных методов лечения ХРТГ в эксперименте с последующим их использованием в клинической практике.

Также разработаны дифференциальные комплексные программы с использованием психотропных препаратов для лечения пациентов с ХРТГ с учетом соматической отягощенности, что в сочетании с местными методами лечения принесло более стабильные результаты и позволило добиться отсутствия рецидивов у большинства пациентов

Практическая значимость работы

Патологические изменения, локализующиеся в области красной каймы губ, углов рта и коже периоральной области могут быть устранены при местном лечении одновременно с коррекцией

5

состояния психоэмоциональной сферы, а также общесоматических заболеваний.

При обследовании пациента с ХРТГ необходимо помнить о риске малигнизации процесса. Своевременное устранение хронических трещин, гиперкератоза снижает риск развития злокачественных новообразований губ.

У пациентов, страдающих эксфолиативным хейлитом и хроническими трещинами губ первоначально целесообразна консультация пациента с целью выявления психопатологических нарушений, далее обязательна рациональная коррекция с применением лекарственных средств психотропного ряда.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследований используются в клинической практике на кафедре терапевтической стоматологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, а также в учебном процессе для обучения студентов старших курсов стоматологического факультета Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.

Апробация работы

Основные положения работы доложены и обсуждены на Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 110-летию со дня рождения профессора Е.Е. Платонова (Москва, декабрь 2011); на заседании кафедры терапевтической стоматологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова (май, 2012).

Структура и объём диссертации

Материалы диссертации изложены на 130 страницах машинописного текста. Работа состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы исследования», главы «Результаты лечения хронических рецидивирующих трещин губ (собственные исследования)», главы «Обсуждение результатов исследования», выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 80 отечественных и 40 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 12 таблицами, 9 диаграммами и 14 фотографиями.

Положения, выносимые на защиту

1. ХРТГ сопровождаются хронической травмой красной каймы губы, которая связана чаще всего с нестабильностью психоэмоциональной сферы пациента.

2. Наиболее часто выявляемыми психопатологическими расстройствами являются депрессивные состояния и тревожно-фобические расстройства.

3. Коррекция выявленного психопатологического расстройства в комплексном лечении позволяет в дальнейшем избежать рецидивов и добиться стойкой ремиссии.

4. Использование антигомотоксической гомеопатической мази «Траумель С» позволяет добиться клинического улучшения состояния красной каймы губ на 3-е сутки после начала комплексной терапии.

Личный вклад автора

Автору принадлежит ведущая роль в выборе направления исследования. Личный вклад автора заключается в постановке задач,

разработке методов и алгоритмов для их решения, проведении экспериментальных исследований, создании программы для моделирования исследуемых процессов, обработке данных, формулировке выводов в статьях, докладах и диссертации.

Публикации

По теме работы опубликовано 2 статьи, все в журналах, рекомендованных ВАК.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы

В основу работы положены результаты комплексного исследования 60 пациентов, проходивших лечение в отделении терапевтической стоматологии на базе кафедры в период с 2010 по 2012 гг.

Было проведено обследование, лечение и динамическое наблюдение 30 пациентов исследуемой группы и 30 пациентов группы сравнения с ХРТГ различной локализации в возрасте от 15 до 65 лет. У всех пациентов определены различные психопатологические нарушения в той или иной степени выраженности. У всех пациентов определены различные психопатологические нарушения в той или иной степени выраженности. В исследуемой группе, в зависимости от наличия сопутствующей патологии, выделены 3 подгруппы:

• 9 пациентов с ХРТГ без сопутствующей местной и общесоматической патологии;

• 13 пациентов, у которых ХРТГ возникли на фоне хейлита различной этиологии;

• 8 пациентов, страдающих комиссуральными трещинами губ на

фоне различных общесоматических заболеваний.

8

Группу сравнения составили 30 пациентов с ХРТГ и сопутствующими психопатологическими нарушениями. Группа сравнения так же была разделена на 3 подгруппы в зависимости от сопутствующей патологии:

• 8 пациентов с ХРТГ без сопутствующей местной и общесоматической патологии;

• 11 пациентов, у которых ХРТГ возникли на фоне хейлита различной этиологии;

• 11 пациентов, страдающих комиссуральными трещинами губ на фоне различных общесоматических заболеваний.

Распределение обследованных пациентов в зависимости от сопутствующей патологии представлено в табл. 1.

Таблица 1

Распределение обследованных пациентов в зависимости от сопутствующей патологии

ХРТГ без наличия сопутствующей соматической патологии ХРТГ на фоне хейлита ХРТГ на фоне сопутствующей соматической патологии

Исследуемая группа 9 13 8

Группа сравнения 8 11 11

По нашим наблюдениям, в этиологии и патогенезе ХРТГ у обследованных больных имели значение следующие факторы:

• Индивидуальное анатомическое строение нижней губы (глубокая складка в центре, так называемая «центральная перетяжка»);

• Хроническая травма зубами, ортодонтическими аппаратами;

• Неблагоприятные метеорологические факторы;

• Вредные привычки (травмирование красной каймы инородными предметами, кусание губ; употребление алкоголя, курение и т.д.);

• Различные психопатологические расстройства;

• Общесоматические заболевания (сахарный диабет, атопический дерматит, железо- и В12-дефицитные анемии, заболевания ЖКТ и т.д.).

ХРТГ появляются обычно в типичных участках губ: центральные, комиссуральные, реже - парацентральные. Рецидив заболевания проявляется, как правило, в месте дебютного возникновения и сопряжен, по нашим наблюдениям, с обострением психопатологического состояния пациента, в частности депрессии и тревожно-фобических состояний. Можно предположить, что введение коррекции психического статуса пациента как обязательного пункта плана лечения при выявлении у пациента психопатологических нарушений позволит получить в результате стойкую ремиссию.

Клиническое обследование проводилось по общепринятой

методике и складывалось из опроса, осмотра. Собирался анамнез

жизни и заболевания. Выявляли наличие перенесенных и

сопутствующих заболеваний, вредных привычек, профессиональных

вредностей. Обращали внимание на аллергологический статус и

наследственность. При длительно существующих и упорно

протекающих трещинах красной каймы губ и углов рта проводили

лабораторное бактериоскопическое исследование мазков с

поверхности трещин. Проводились консультации профильными

специалистами по общесоматическим заболеваниям, также

исключалась возможность малигнизации процесса.

ю

Все пациенты указывали на заживление трещин летом и их рецидивы в холодное время года и после стрессовых атак.

В ходе обследования пациентов категории исследуемой группы было выявлено, что хронические трещины губ встречаются в различных возрастных группах (табл.2).

Таблица 2

Возрастная характеристика больных ХРТГ в исследуемой группе

Возраст больных (лет) Количество больных Абсолютное число %

15-26 10 33,3

26-36 12 40,0

36-60 8 66,7

ВСЕГО 30 100

Отдельно стоит выделить исследование психосоматического статуса пациента. Учитывая направленность проводимого исследования, обследование психического статуса проводилось врачом-психиатром. Непосредственно перед беседой с врачом-психиатром пациентам предлагалось заполнить некоторые тесты с целью обнаружения скрытых форм депрессии либо тревожно-фобических расстройств. Впоследствии тесты подвергались тщательной обработке, и результаты сопоставляли с результатами устной беседы с пациентом. В процессе исследования применялись тесты:

• шкала самооценки Спилбергера;

• личностная шкала проявлений тревоги (1.Теу1ог);

• шкала Цунга для самооценки депрессии (The Zung W.W.K. self-ratingdepressionscale);

• шкала депрессий Бека (beck depression inventory (DBI).

Распределение пациентов исследуемой группы и группы сравнения по наличию выявленных психопатологических расстройств представлено в табл. 3.

Таблица 3

Распределение пациентов группы сравнения по характеру выявленного психопатологического нарушения

Психопатологическое расстройство Количество пациентов Абсолютное число %

Депрессия 18 60,0

Тревожно-фобические состояния 12 40,0

ВСЕГО 30 100,0

Распределение пациентов исследуемой группы по характеру выявленного психопатологического нарушения

Психопатологическое расстройство Количество пациентов Абсолютное число %

Депрессия 20 66,0

Тревожно-фобические состояния 10 34,0

ВСЕГО 30 100,0

Практически у всех пациентов были выявлены расстройства сна, невротические состояния, тревожно-депрессивные реакции; отмечались выраженные астенические нарушения, повышенная раздражительность, склонность к расстройствам тревожного ряда,

12

легкость возникновения субдепрессивных и депрессивных состояний, ипохондрические проявления, иногда проявляются фобии - чаще всего канцерофобия; выявлялась выраженная нейровегетативная реактивность - тахикардия, дермографизм, потливость.

Из анамнеза было установлено, что сильное эмоциональное воздействие у этих пациентов практически всегда приводило к развитию нарушения состояния красной каймы губ, трещин, усугублению вредных привычек. Причинами эмоционального стресса и начала рецидива какого-либо психопатологического нарушения служили неприятности на работе, личной жизни и т.д. Как показали наши наблюдения, проведенные совместно с врачом-психиатром, у женщин депрессия диагностировалась в два раза чаще, чем у мужчин. По нашим предположениям, подобная статистика объясняется не устойчивостью мужского пола к психопатологическим расстройствам, а в том, что мужчины, в отличие от женщин, редко обращаются за врачебной помощью. Со слов многих пациентов мужского пола, которые участвовали в нашем исследовании, при подавленном состоянии они предпочитали находить выход в усиленном труде (как физическом, так и умственном), в алкоголе, некоторые самостоятельно принимали психотропные препараты без консультации с врачом-психиатром.

Основные препараты, применяемые для коррекции психопатологических расстройств в нашем исследовании, приведены в табл.4.

Таблица 4

Препараты, применяемые для корректировки психопатологических нарушении

Анксиолитики Нейролептики Антидепрессанты

Ламоз Сонапакс Ремерон

Ксанакс Терален Феварин

Кассадан Эглонил Прозак, Леривон

Длительность лечения максимальной дозой составила для большинства пациентов 3 недели, после чего проводилось медленное снижение уровня дозы («тайперпнг») на протяжении еще четырех недель. При этом не допускался прием никаких других психотропных соединений. В процессе терапии препаратами все больные неоднократно исследовались для регистрации динамики состояния (через 1, 2, 4, б, 8 недель) и возникновении побочных эффектов. При этом выраженные побочные эффекты, усиление тревожной симптоматики и отказ от лечения, исходивший от больных, служил и сигналом к немедленному прекращению терапии. У части больных при прекращении лечения одним препаратом назначали другой.

Спустя 2 месяца после начала терапии проводилась оценка эффективности проводимого лечения.

Анализ результатов лечения больных с использованием

традиционных методов в группе сравнения Группу сравнения составили 30 пациентов (13 женщин и 17 мужчин) с хроническими трещинами губ, которым ранее проводились традиционные методы лечения. У всех пациентов наблюдается нестабильность психоэмоциональной сферы, которая в ходе

предыдущего лечения не корректировалась. Методы и результаты лечения, проводимого ранее, приведены в табл. 5.

Таблица 5

Распределение пациентов группы сравнения по методам лечения

и результатам

Метод лечения Количество пациентов Результаты лечения Полное Рецидив Рубец излечение

Мази 23 - 23 -

Лазер 3 1 2 -

Хирургический 3 2 1 2

Криодеструкция 1 1 - 1

ВСЕГО 30 4 26 3

Красная кайма губ сухая или с явлениями эксфолиации, комиссуральные трещины на фоне гиперемии эпителия углов рта, лихенизации и пигментации кожи. Интенсивность изменений красной каймы и периоральной кожи находились в прямой зависимости от длительности заболевания.

Предлагаемый метод лечения пациентов с хроническими рецидивирующими трещинами губ

В большинстве случаев, при лечении ХРТГ проводится, как правило, только местное лечение и не рассматривается полиэтиологичность заболевания.

Основываясь на собственном клиническом материале, нами была предпринята попытка создания дифференцированной этиопатогенетической системы терапии ХРТГ и комиссур на фоне психопатологических нарушений.

План лечения включал как местную, так и общую терапию. Местная терапия была проведена на основе Патента Брусениной Н.Д. и Рыбалкиной Е.А. №2227017 (2004) и включала:

• аппликации протеолитических ферментов с последующим удалением корочек и чешуек;

• отмывание корочек и чешуек;

• аппликации мази;

• лидокаиновая блокада.

Общая терапия включала:

• «Аевит» по 1 таблетке 2 раза в день в течение 30 дней;

• «Аскорутин» по 1 таблетке 3 раза в день в течение 30 дней;

• витамины группы В - препарат «Мильгамма» N5, по 1 инъекции в день, через день, внутримышечно;

• медикаментозная корректировка выявленного психопатологического нарушения;

• при необходимости совместно с врачом-иммунологом назначались препараты для корректировки иммунного статуса: «Циклоферон» (10 инъекций на курс), «Виферон» 1 000 000 Ед (10 ректальных свечей на курс).

• Физиотерапия - магнитолазер N 5.

При необходимости лечения по общесоматическим заболеваниям привлекались узкие специалисты (гастроэнтеролог, гематолог, эндокринолог и т.д.).

Препараты, применяемые для корректировки психопатологических нарушений, назначались совместно с врачом-психиатром.

Корочки, покрывающие трещину, размягчали с помощью протеолитических ферментов. После снятия ферментов трещину и

16

всю красную кайму отмывали тампоном, смоченным теплым 1% раствором перекиси водорода. На еще влажную трещину и красную кайму губы наносили толстым слоем не менее чем на 20 минут мазь. В нашем исследовании применялось 2 вида мази.

• У пациентов исследуемой группы применялась мазь «Траумель С».

• У пациентов группы сравнения применялась мазь «Солкосерил дентальная адгезивная паста».

Выбор мази «Солкосерил дентальная адгезивная паста» не случаен. В настоящее время, по независимым исследованиям этот препарат является наиболее широко применяемым (в пределах Российской Федерации) при заболеваниях слизистой оболочки рта и заболеваниях губ.

У 30 пациентов применялась мазь «Траумель С», у 30 -«Солкосерил дентальная адгезивная паста». У всех пациентов (100%) отмечалась хорошая переносимость препаратов, входящих в состав мази. Дома пациентам рекомендовалось наносить мазь на 20 минут 4 раза в день. Скорость наступления клинического улучшения в зависимости от применяемой мази приведена в табл. 6

Таблица 6

Скорость наступления клинического улучшения у пациентов в зависимости от применяемой мази

Подгруппа Количество дней применения мази, после которых отмечено клиническое улучшение

Исследуемая группа(применение «Траумель С») 2-3

Группа сравнения (применение мази «Солкосерил дентальная адгезивная паста») 5-6

Во второе посещение лечение повторяли, в третье - к описанному лечению добавляли блокаду губы по методу Н.Д. Брусениной.

Блокада дает стимул к заживлению трещин и нормализации состояния губы. Новокаиновая блокада по A.B. Вишневскому (1951) влияет на отдельные звенья иннервации, устраняет спазм сосудов, улучшает нервную трофику тканей. Учитывая риск аллергических реакций на новокаин, в нашем исследовании использовался для блокады 1% раствор лидокаина для взрослых и 0,5% раствор для детей без добавления вазоконстриктора.

Результаты лечения хронических рецидивирующих трещин губ (собственные исследования)

В главе изложены основные результаты лечения, проведенного по предложенной нами схеме, приведены заключения собственных клинических наблюдений, обобщен клинический материал исследования.

Все обследованные пациенты предъявляли жалобы на болезненные трещины, затрудняющие речь, эстетические недостатки.

При осмотре на красной кайме губ выявляли линейный дефект, иногда переходящий на слизистую оболочку губы. В некоторых случаях трещины были покрыты кровянистыми корками, иногда золотисто-медовыми (в случае присоединения стафилококковой инфекции). Из 60 пациентов 32 составили мужчины (54%). Клинические проявления ХРТГ были более выражены у пациентов мужского пола. По нашим предположениям, это связано с тем, что женщины применяют губную помаду, которая является протектором для красной каймы губ. У 75% больных трещины локализовались на нижней губе, причем центральные трещины встречались в пять раз чаще, чем парацентральные, в 20%

случаев поражались верхние губы, в пяти процентах случаев - углы рта (комиссуры). В 10% случаев трещины выявлялись на слизистой оболочке губ. При этом, как правило, параллельно проводилось ортодонтическое лечение.

По нашим наблюдениям, ХРТГ отличаются по клиническому течению и резистентности к лечебным мероприятиям. Это зависит от давности процесса и наличия местных (хейлиты) и общих сопутствующих заболеваний. Наиболее часто ХРТГ сочетается с эксфолиативным и атопическим хейлитом. Из общесоматических заболеваний, на фоне которых появляются и длительно существуют ХРТГ, мы наблюдали заболевания ЖКТ, железо- и В^-дефицитные анемии, сахарный диабет; у одной пациентки одним из сопутствующих общесоматических заболеваний выявлен красный плоский лишай, появившийся спустя три года после появления ХРТГ.

Группа обследованных пациентов с ХРТГ составила: 30 человек в исследуемой группе, 30 человек в группе сравнения. Для местного лечения в исследуемой группе применялась готовая мазь «Траумель С», в группе сравнения - мазь «Солкосерил дентальная адгезивная паста». Комплексная терапия проводилась по схеме и состояла из местной и общей терапии.

Отмечалось различие сроков заживления ХРТГ в зависимости от сопутствующей патологии (как общей, так и местной). У пациентов без сопутствующей местной и общей патологии заживление происходило в 2 раза быстрее, чем при наличии сопутствующего хейлита либо общесоматического заболевания. В отдельных случаях, даже если 1 или 2 аппликации в день пропускались, то заживление все равно проходило более быстрыми темпами. Таким образом, комплексное лечение вкупе с местной терапией в подгруппе с ХРТГ без сопутствующей местной и общесоматической патологии лечение было наиболее эффективно и в отдаленные сроки рецидивы не

19

наблюдались. Характеристика клинических признаков у пациентов без сопутствующей местной и общей патологии под влиянием комплексного лечения приведена ниже (табл. 7).

Таблица 7

Характеристика клинических признаков под влиянием комплексного лечения у пациентов без сопутствующей местной и

общей патологии

Симптомы До лечения После 4 дней лечения

заболевания (количество (количество

пациентов) пациентов)

Болезненность 7 2

Кровоточивость 5 2

Корочки 9 3

Сочетание хронических трещин губ с хейлитом различной этиологии встречается часто. По нашим наблюдениям, наиболее распространен эксфолиативный хейлит (сухая форма), реже встречается метеорологический. Пациенты предъявляли жалобы на выраженную сухость губ, стянутость. У пациентов появляется желание смачивать губы, в связи с чем они часто их облизывают, скусывают чешуйки, что усугубляет течение болезни.

Лечение пациентов, у которых был выявлен хейлит различной

этиологии, было более продолжительным. В зависимости от выбора

мази, первые клинические улучшения наступали в различные сроки.

Наиболее быстрые клинические проявления были диагностированы у

пациентов, которые использовали мазь «Траумель С» (на 40%

быстрее, чем у пациентов, использующих «Солкосерил дентальная

адгезивная паста»), К третьему или четвертому посещению красная

кайма губ обычно очищалась от корочек, исчезала сухость. Такое

состояние очень важно для успешного проведения последующих

блокад. Лидокаиновую блокаду проводили не только под трещину, но

20

и в боковые отделы губы, направляя анестетик веерообразно от центра к углам рта. Объективная оценка результатов проводимой терапии в этой подгруппе проводилась после завершения курса лечения через 10 и 30 дней, 1 и 2 года.

При проведении динамического осмотра этой группы больных через 2 года рецидивов трещин не отмечено ни в одном случае.

У 4 пациентов через 2 года появилась незначительная сухость красной каймы губ. У 1 пациента - небольшое количество тонких серых чешуек на нижней губе. Все эти пациенты продолжали курить, не смогли избавиться от вредных привычек (кусание губ, облизывание) и не пользовались гигиенической помадой в неблагоприятных метеорологических условиях.

Группа обследованных больных с хроническими комиссуральными трещинами губ на фоне общесоматическим заболеваний состояла из 19 человек.

У 7 пациентов из 19 (37%) в развитии атопического дерматита, и, следовательно, комиссуральных трещин, прослеживались генетические факторы, создающие предрасположенность к так называемой атопической аллергии. Пациенты отмечали повышенную чувствительность к пищевым продуктам. С нарушением диеты или воздействия другого аллергена явления атопического комиссурального хейлита рецидивировали, но обычно в более тяжелой форме. По нашим наблюдениям, атопические комиссуральные хейлиты давали рецидивы в тяжелой форме у подростков и юношей (15-20 лет), что, по-видимому, связано с возрастной гормональной перестройкой организма.

У 13 пациентов (68%) были поражены только губы. У 10 пациентов (51%) развились психологические комплексы.

У трех пациентов хронические трещины комиссур развились на

фоне желудочно-кишечной патологии (гипоацидный и анацидный

21

гастрит). У двух женщин (возраст 35 и 40 лет) стойкие изменения в углах рта (гиперемия и трещины) развились на фоне В]2- и железодефицитной анемии, причем одна пациентка не знала о своем общем заболевании. У второй пациентки наблюдались также изменения слизистой оболочки рта, характерные для В12- и железодефицитной анемии: ярко красные пятна и полосы на слизистой щек, губ, языка, атрофия сосочков языка (Гюнтеровский глоссит).

Полного излечения комиссурального атопического хейлита удалось достичь в 12% случаев. У 88% больных отмечены рецидивы, однако клинически они проявлялись в более легкой форме.

Объективная оценка результатов проводимой терапии в группах проводилась после завершения курса лечения через 10 и 30 дней, 1 и 2 года. При проведении динамического осмотра через 2 года рецидивов трещин не отмечено в 94% случаев.

Выводы

1. Установлено, что у 90% пациентов с выявленной ХРТГ либо хейлитом различной этиологии наблюдается нестабильность психо-эмоциональной сферы, что свидетельствует о необходимости направления на консультацию к врача-психиатра у каждого пациента с патологией красной каймы губ.

2. Наиболее распространенными психопатологическими расстройствами, выявленными у пациентов с ХРТГ, являются депрессия и тревожно-фобические состояния (66% и 34% соответственно у пациентов исследуемой группы). Среди пациентов, страдающих депрессией, 15% составили пациенты с диспашей (исследуемая группа).

3. Наличие у пациентов с ХРТГ депрессии и тревожно-фобических расстройств является показанием к назначению психотропных

препаратов, что позволит не только ускорить процесс заживления красной каймы губ, но и исключить рецидив в отдаленные сроки.

4. Аппликация «Траумель С» (Heel) ускоряет эпителизацию и снижает выраженность болевого синдрома. Признаки эпителизации наблюдаются на третий день.

5. Комплексное использование «Траумель С» с лидокаиновой блокадой по Брусениной Н.Д. позволяет достичь длительной ремиссии (до 36 месяцев).

6. Лечение пациентов с отягощенным общесоматическим анамнезом представляет наибольшие затруднения. Наиболее длительно протекает процесс заживления у пациентов с сахарным диабетом, патологией кроветворной системы, атопическим дерматитом.

7. Алгоритм обследования и лечения пациентов с ХРТГ должен включать как местное, так и общее лечение. Необходимо привлекать врача-психиатра и, по показаниям, профильных специалистов. В нашем исследовании консультация эндокринолога была необходима в 31% случаев, гастроэнтеролога в 26%, гематолога в 15%, дерматолога в 26%.

Практические рекомендации

1. Патологические изменения, локализующиеся в области красной каймы губ, углов рта и периоральной области могут быть устранены при местном лечении одновременно с коррекцией общесоматических заболеваний, а также нормализацией состояния психоэмоциональной сферы.

2. При обследовании пациента с ХРТГ необходимо помнить о риске малигнизации этого патологического процесса.

Своевременное устранение хронических трещин, гиперкератоза снижает риск развития злокачественных новообразований 176.

3. Рекомендована схема лечения ХРТГ, включающая: Местная терапия:

• Аппликации протеолитических ферментов с последующим удалением корочек и чешуек;

• Отмывание корочек и чешуек;

• Аппликации мази;

• Однократная блокада (по Н.Д. Брусениной). Общая системная терапия:

• «Аевит» по 1 таблетке 2 раза в день в течение 30 дней;

• «Аскорутин» по 1 таблетке 3 раза в день в течение 30 дней;

• Витамины группы В - препарат «Мильгамма» N5, по 1 инъекции в день, через день, внутримышечно;

• При необходимости проводилась иммунокоррегирующая терапия после консультации с профильным специалистом. В нашем исследовании в качестве иммуномодулятора использовались препараты: «Циклоферон»(10 инъекций через день); «Виферон» (1 ООО ООО Ед) в виде свечей ректальных, ежедневно, в течение 20 дней;

• Внедрение медикаментозной корректировки выявленного психопатологического нарушения.

Список научных работ по теме диссертации

1. Матавкнна М.В. «Роль неврогенного фактора в возникновении хронической рецидивирующей трещины губы» // «Стоматология», №3, том 91, 2012, с.76-79

2. Макеева И.М., Матавкина М.В. «Онкологическая настороженность при заболеваниях губ» // «Стоматология для всех», № 2, 2012, с. 54-58.

Подписано в печать 18.10.2012г. Формат 60x84/16 Бумага офсетная. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,5 Тираж 100 экз. Заказ № 1310 Типография ООО "Ай-клуб" (Печатный салон МДМ) 119146, г. Москва, Комсомольский пр-кт, д.28 Тел. 8-495-782-88-39

Лечение заболеваний слизистой оболочки рта, в частности хронических рецидивирующих трещин губы (в дальнейшем - ХРТГ), является одной из актуальных проблем современной стоматологии. Высокая степень рецидивов заболевания сохраняется до сих пор, в связи с чем повышение эффективности лечения пациентов с ХРТГ является не только медицинской, но и социально-психологической проблемой.

Более 6% хронических трещин губ составляют группу риска в развитии злокачественных заболеваний (Точиловская Р.В., 1981; Шаргородский А.Г., Руцкий Н.Ф. 1999) [77,82]. Роль наследственного фактора в их возникновении была отмечена Кутиным С.А. (1987) [48]. Считается, что в основе патологии лежат сосудисто-тканевые и нейрогенные механизмы (Рыбалкина Е.А., 1991). Клинические наблюдения за больными позволили Савкиной Г. Д. (2003) и Кутину С. А. (1987) высказать предположения о роли щитовидной железы в развитии эксфолиативного хейлита и хронических трещин губ [48,68]. Следует также принимать во внимание то обстоятельство, что эпителий красной каймы губ постоянно находится в неблагоприятных условиях, включающих высокую микробную обсемененность, вредные привычки (кусание губ, облизывание, курение), неблагоприятные метеорологические факторы. Также отмечается влияние на возникновение заболевания наследственного фактора, иммунного статуса; выявляют связь между рецидивами заболевания и нестабильностью психоэмоциональной сферы (Male D.,1993; Rajka G.,1990) [108,115]. На сегодняшний день взаимосвязь между наличием психопатологического расстройства у пациента и периодическими рецидивами ХРТГ недостаточно изучена.

В последнее время достаточно много внимания уделяют лечению заболеваний слизистой оболочки полости рта местными методами, тогда как полный охват проблемы заболевания недостаточно представлен.

Традиционные методы лечения ХРТГ нельзя признать удовлетворительными, так как они длительны, зачастую безуспешны и не гарантируют отсутствие рецидивов (Рыбалкина Е.А., 2001) [67]. Контингент пациентов (лица как пожилого и старческого возраста, так и лица молодого, социально активного возраста с нарушением психического статуса) диктует необходимость выбора такого метода лечения, который позволил бы в кратчайшие сроки не только устранить клинические проявления ХРТГ, но и избежать рецидивов в дальнейшем. При лечении ХРТГ особенно важно добиться длительной ремиссии, так как частые рецидивы в будущем могут активно способствовать малигнизации процесса. Таким образом, наиболее оптимальным комплексным методом лечения является тот, который позволил бы устранить не только местные клинические проявления заболевания, но в ходе которого также была бы решена проблема коррекции психического статуса пациента, как одной из причин возникновения рецидивов. На данный момент применяются различные комбинации психотропных препаратов, однако не все они удовлетворяют позицию базовых принципов терапии с применением подобных лекарственных средств: максимально низкая гепато- и нефротоксичность, минимальное взаимодействие с другими лекарственным средствами, создание минимального дискомфорта для пациента в ходе его жизнедеятельности. В отношении пожилых людей, а также пациентов с отягощенным анамнезом должны применяться индивидуальный подбор психофармакологических препаратов. Очень часто лечение проводят без исследования психо-эмоциональной сферы пациента. В тех случаях, когда препараты психотропного ряды все же назначают (это связано, как правило, с наличием тяжелых сопутствующих заболеваний, затрагивающих и слизистую оболочку рта - плоский лишай, системная красная волчанка), подбор препаратов осуществляют без учета конкретного 5 психопатологического расстройства. Также стоит отметить то, что различные побочные эффекты психотропных препаратов (при несистематизированном назначении) могут оказывать негативное влияние на ход основного соматического заболевания пациента.

В имеющейся литературе четкого алгоритма применение психофармакологических препаратов мы не встретили.

Исходя из вышеизложенного, поиски новых и усовершенствование существующих традиционных методов лечения хронической рецидивирующей трещины губы является актуальной задачей современной стоматологии.

Научная новизна

Впервые была проведена индивидуальная комплексная оценка соматического и психического статуса пациентов с ХРТГ с использованием клинических и инструментальных методик. В ходе проведенной работы установлена прямая взаимосвязь между наличием психопатологических расстройств у пациента и рецидивом ХРТГ.

Разработано и обосновано применение современных методов лечения ХРТГ в эксперименте с последующим их использованием в клинической практике.

Также разработаны дифференциальные комплексные программы с использованием психотропных препаратов для лечения пациентов с ХРТГ с учетом соматической отягощенности, что в сочетании с местными методами лечения принесло более стабильные результаты и позволило добиться отсутствия рецидивов у большинства пациентов

Цель исследования

Повышение эффективности и качества методов лечения хронической рецидивирующей трещины губы на основании комплексного изучения соматического и психического статуса у пациентов с ХРТГ и разработкой дифференциальных программ с использованием данных психического статуса.

Задачи

1. Изучить влияние психопатологических нарушений у пациентов с сопутствующей патологией на течение ХРТГ.

2. Выявить наиболее распространенные у пациентов с ХРТГ психопатологические расстройства и определить показания к их коррекции.

3. Оценить эффективность антигомотоксического гомеопатического препарата «Траумель С» (Heel) в комплексном лечении ХРТГ.

4. Разработать комплексные программы терапии, включающих коррекцию психопатологических нарушений в сочетании с местными методами лечения.

5. Предложить алгоритмы комплексного лечения ХРТГ с участием врача-психиатра.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 110-летию со дня рождения профессора Е.Е. Платонова и 85-летию со дня рождения профессора Т.И. Лемецкой (Москва, декабрь 2011); на заседании кафедры терапевтической стоматологии Первого МГУ им. И.М. Сеченова (май, 2012).

Предмет, объект и методы исследования.

Проведено лечение и последующее динамическое наблюдение 60 пациентов с ХРТГ с наличием и без сопутствующей патологии (общесоматические заболевания, местная сопутствующая патология -хейлиты различной этиологии). У 90% пациентов, участвующих в исследовании, выявлены различные психопатологические нарушения, что и являлось основным критерием включения в исследование.

Патологические изменения, локализующиеся в области красной каймы губ, углов рта и коже периоральной области могут быть устранены при местном лечении одновременно с коррекцией состояния психоэмоциональной сферы, а также общесоматических заболеваний.

При обследовании пациента с ХРТГ необходимо помнить о риске малигнизации процесса. Своевременное устранение хронических трещин, гиперкератоза снижает риск развития злокачественных новообразований губ.

У пациентов, страдающих эксфолиативным хейлитом и хроническими трещинами губ первоначально целесообразна консультация пациента с целью выявления психопатологических нарушений, далее обязательна рациональная коррекция с применением лекарственных средств психотропного ряда.

Практическая значимость работы

Патологические изменения, локализующиеся в области красной каймы губ, углов рта и коже периоральной области могут быть устранены при местном лечении одновременно с коррекцией состояния психоэмоциональной сферы, а также общесоматических заболеваний.

При обследовании пациента с ХРТГ необходимо помнить о риске малигнизации процесса. Своевременное устранение хронических трещин, гиперкератоза снижает риск развития злокачественных новообразований губ.

У пациентов, страдающих эксфолиативным хейлитом и хроническими трещинами губ первоначально целесообразна консультация пациента с целью выявления психопатологических нарушений, далее обязательна рациональная коррекция с применением лекарственных средств психотропного ряда.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследований используются в клинической практике на кафедре терапевтической стоматологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, а также в учебном процессе для обучения студентов старших курсов стоматологического факультета Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.

Положения, выносимые на защиту

1. ХРТГ сопровождаются хронической травмой красной каймы губы, которая связана чаще всего с нестабильностью психоэмоциональной сферы пациента.

2. Наиболее часто выявляемыми психопатологическими расстройствами являются депрессивные состояния и тревожно-фобические расстройства.

3. Коррекция выявленного психопатологического расстройства в комплексном лечении позволяет в дальнейшем избежать рецидивов и добиться стойкой ремиссии.

4. Использование антигомотоксической гомеопатической мази «Траумель С» позволяет добиться клинического улучшения состояния красной каймы губ на 3-е сутки после начала комплексной терапии.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследований используются в клинической практике на кафедре терапевтической стоматологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, а также в учебном процессе для обучения студентов старших курсов стоматологического факультета Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.

Апробация работы

Основные положения работы доложены и обсуждены на Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 110-летию со дня рождения профессора Е.Е. Платонова (Москва, декабрь 2011); на заседании кафедры терапевтической стоматологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова (май, 2012).

ВЫВОДЫ

1. Установлено, что у 90% пациентов с выявленной ХРТГ либо хейлитом различной этиологии наблюдается нестабильность психоэмоциональной сферы, что свидетельствует о необходимости направления на консультацию к врача-психиатра у каждого пациента с патологией красной каймы губ.

2. Наиболее распространенными психопатологическими расстройствами, выявленными у пациентов с ХРТГ, являются депрессия и тревожно-фобические состояния (66% и 34% соответственно у пациентов исследуемой группы). Среди пациентов, страдающих депрессией, 15% составили пациенты с дистимией (исследуемая группа).

3. Наличие у пациентов с ХРТГ депрессии и тревожно-фобических расстройств является показанием к назначению психотропных препаратов, что позволит не только ускорить процесс заживления красной каймы губ, но и исключить рецидив в отдаленные сроки.

4. Аппликация «Траумель С» (Нее1) ускоряет эпителизацию и снижает выраженность болевого синдрома. Признаки эпителизации наблюдаются на третий день.

5. Комплексное использование «Траумель С» с лидокаиновой блокадой по Брусениной Н.Д. позволяет достичь длительной ремиссии (до 36 месяцев).

6. Лечение пациентов с отягощенным общесоматическим анамнезом представляет наибольшие затруднения. Наиболее длительно протекает процесс заживления у пациентов с сахарным диабетом, патологией кроветворной системы, атопическим дерматитом.

7. Алгоритм обследования и лечения пациентов с ХРТГ должен включать как местное, так и общее лечение. Необходимо привлекать врача-психиатра и, по показаниям, профильных специалистов. В нашем исследовании консультация эндокринолога была необходима в 31% случаев, гастроэнтеролога в 26%, гематолога в 15%, дерматолога в 26%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Практические рекомендации

1. Патологические изменения, локализующиеся в области красной каймы губ, углов рта и периоральной области могут быть устранены при местном лечении одновременно с коррекцией общесоматических заболеваний, а также нормализацией состояния психоэмоциональной сферы.

2. При обследовании пациента с ХРТГ необходимо помнить о риске малигнизации этого патологического процесса. Своевременное устранение хронических трещин, гиперкератоза снижает риск развития злокачественных новообразований губ.

3. Рекомендована схема лечения ХРТГ, включающая: Местная терапия:

• Аппликации протеолитических ферментов с последующим удалением корочек и чешуек;

• Отмывание корочек и чешуек;

• Аппликации мази;

• Однократная блокада (по Н.Д. Брусениной). Общая системная терапия:

• «Аевит» по 1 таблетке 2 раза в день в течение 30 дней;

Аскорутин» по 1 таблетке 3 раза в день в течение 30 дней; Витамины группы В - препарат «Мильгамма» N5, по 1 инъекции в день, через день, внутримышечно;

При необходимости проводилась иммунокоррегирующая терапия после консультации с профильным специалистом. В нашем исследовании в качестве иммуномодулятора использовались препараты: «Циклоферон»(10 инъекций через день); «Виферон» (1 ООО ООО Ед) в виде свечей ректальных, ежедневно, в течение 20 дней; Внедрение медикаментозной корректировки выявленного психопатологического нарушения.