Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Значение нейрогуморальных факторов в патогенезе и лечении возрастных центральных хориоретинальных дистрофий



аШеТКРСТШ аЦРЛВООХРЛШШ рсфср

УЗ

•' МОСКОВСКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ Е1АУЧНО-ИССЛЕДОМТЕЛЬСК11Й ИНСТИТУТ ГЛАЗНЫХ БОЛБШВЙ им. ШШчПЖЬЦА

На правах рукописи СМОЛЯКОМ ГАЛИНА ПЕТГОША

уда б^ЗВгбХб-ОЮ.ЭгбХб-ООЭ.Тгб^ГУЛб

¡значение нейротюралъннх факторов в натошшзз и лечении возрастных- центральных хойюишюалышх

дистрофий

(14*00.08 - глазные болезни)

Автореферат диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук

Москва - 1990

Работа выполнена в Хабаровском государственном ордена Трудового Красного Знамени медицинском институте.

Официальные оппоненты; доктор биологических наук, профессор Б.З.Горкин, доктор медицинских наук, профессор О.БЛенцова, доктор медицинских наук А.И.'Гартаковская.

Ведущее учревдение - Всесоюзной. НИИ глазных болезней Министерства здравоохранения СССР,

Защита диссертации состоится " " _______ 1990 г.

в и часов на заседании специализированного совета Д О84.40»О1 при Московском ордена Трудового Красного Знамена научно-исследовательском институте глазных болезней им. Гельнгольца (103064, гДюсква, Садовая-Черногрязская, д, 14(19).

С диссертацией кояно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан " * ___ 1990 г.

Учёный секретарь специализированного совета, доктор медицинских наук,

профессор ЯД.Кацнельоон

ОЪЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темч. В работах последних лет убедительно лично, что количество больных с возрастными макулодистро-ш неуклонно растёт и« следовательно, увеличивается их ¡льтшй вес средя. причин слепоты я слабовидепия (Г.Л.Старков, 57; НШсА'сл -Л о/; Д983;./.^; Аег/ссч^ 1984). Репе-

} проблема во многом зависит от познания ещй неизучешийс па-генетических звеньев заболевания а совершенствования на этой юве патогенетически направленных методов его лечения.

Установлено, что возникновение дистрофических изменений центральных отделах глазного дна связано с обменными я сосу-стцма нарушениями всего организма (Г.С.Бондарева, 1972,' Н.М» о вист | 1978; С.В.Шгшшиа, 1979; Д.М.Ахметелн, 1982; Л.Е.Скл-вяч, 1983; З^ег-иаЫ, 1986). В патогенетическом ыехаяязкв болевания больше значение отводятся повреадениям г,-екбраяа уха (Т.И.Селицгсая, 1972; !уац , 1977; , 1980), шплент™

му эпятелшо сетчатки {%-апее.{сЛес1-1 , 1963; Магтсг, 1975) расстройствт кровообращения глаза на всех уровнях его крово-абзеняя - от бассейна внутренней сонной артерии до обменных Iсудои хориоретинального кровеносного русла (д.А.Кацнельсон, (73; С.Ф.Шершевская, 1983; Т.И.Селицкая, 1985). Следствием .»их патологических процессов являются деструктивные изменения зйроэпителиального слоя и ганглаозннх клеток сетчатки, кото-ге относятся к постоянным морфологическим признакам патоги-рологяческой картины возрастных центральных хоркоретиналышх ¡ютрофяй (В.Н.Архангельский, 1960; 1С ¿Се.¡и , 1950; Загк.% , 376).

Несмотря на выявленное гшогообразие патогенетических фак-'

торов заболевания, остаётся но ясным вопрос - нарушением каких регуяяторных процессов в организме обусловлено их возникновение.

До современным представлениям, дистрофия - это патологи-чеокое состояние, возникающее в тех или иных тканях и клетках вследствие нарушения трофики, ответственной аа метаболические функции, структурную организацию клетки и её функциональные свойства. (В,В.Серов, А.Б.Шехтер, 1981; В.В.Серов, Н.Е.Ярыган, B.C.Пауков, 1986). Известно, что в механизмах трофики, трофических расстройств и появлении дистрофий в любых органоткане-вых образованиях ведущее каста занимают катехолашнн: норадре наяин и адреналин - медиаторы ш гормоны сиыпатико-адренаяовоГ системы (В.В.Корхов, 1974; А.Д.Ноздрачев, 1978; С.В.Аничков, 1982). Эти нейрогуморальные вещества определяют направленное! ыетаболичес; лх превращений белков, липвдов, углеводов и нукле иновых кислот, биохимические изменения соединительной ткани, состояние сосудистого тонуса и капиллярной проницаемости, пр< цессов гемокоагуляции и фибринолиза.

Принимая во внимание, что ретинальная трофика подчиняет! обида! биологическим закономерностям и шесте с тем имеет и свои особенности, обусловленные структурно-функциональной сш цдфикой зрительного анализатора и наличием механизма ауторег; ляции в системе его кроЕосшасШШтттш-течцтщ-дадеаюйраз; ним оценить роль нейрогуморалышх факторов симпатико-адренал! вой системы в патогенезе возрастных макулодистрофий. Пошшо сшшатико-адреналовой системы, мы сочли ваяным изучить у бол них в клинике показатели калликреин-ккииновой активности.

Кинины - нейротазоактивнце пептида активно участию? в реализаций трофических аффектов катехолашнев при зоздейства

ш сосудистые и клеточные элементы организма (О.А.Гомаэков, )} И.В.Сергеев, 1982), Нарушения в процессах кнниногенеза, ись составной частью общей реакция организма на сдвиги зогуморального гомеостаза, способны обусловить появление й 5сть патологических изменений в микрогемоцяркуляторннх ои-«ах при различных заболеваниях организма - сосудистых, об-аых, дистрофических (М.С.Суровавяна, 1976} О.А.Гомазков, [).

В отечественной и зарубежной литературе не освещен вопрос элн факторов сишатико-ацреналовоЗ и калликреин-кининовой тем в механизмах повреждения ретинальноП трофики при воз-тишс глакулодистрофиях и возможности проведения патогенати-кой терапии с учетом ах метаболических сдвигов.

Цель и 'задачи исследования. Цель» работы явилось псследо-ие значения йейрогушральнах (факторов гашпатико-адреналовой теми в патогенезе и лечении возрастных центральных хорпоре-альных дистрофий. Это определило следующие задачи:

- изучить распространённость возрастных макулодастрофий ди населения климато-географической зоны Приамурья во вэаи-;шзи с функциональным состоянием симггатико-адреналовой си-

адаатогенеза;

- с помощь» вегетативных проб и тестов изучить у больных шрастными макулодистрофкямн функциональное состояние веге-•ивной нервной системы;

- исследовать факторы симпатико-адреналовой системы при ¡личных клинических формах и стадиях заболевания;

- определить значение нейрогуморальных"факторов сшшатико-феналовой системы - норадренаяина и адреналина в патогенезе сроциркуляторных нарушений глаза;

б

- изучить изменения показателей калликриш-кининовой системы - одного из основных регудяторных факторов микроциркуля-торного сосудистого гоыеостаза;

- на основе выявленных нейрогуюральных изменений разработать схеиу патогенеза возрастных ыакулодистрофий;

- применить у больных с возрастными ыакулодистрофшши па тогеветическую терапию, включающую медикаментозные воздействия, корригирующие функции сишатико-адреналовой и калликреин -кининавой систем;

- с целью стимуляции нервнотрофическпх процессов в сетчатке предложить собственный метод реваскуляризирующей операции«

В офтальмологической литературе не освещен вопрос о вдия нии факторов сямпатико-адреналовой системы на ретннадьнув трс фику. Поэтому возникла необходимость в следующих експериыен-тальных исследованиях:

- изучить морфологические изменения сетчатки при введении в кровь животных нарацренглина - медиатора симпатической нервной систеьщ;

- показать возможность воспроизведения нейродастрофиче-ского поражения сетчатки на экспериментальной модели у аивот 1шх путём повышешш активности нейрогукоральных факторов ст

радреналина и адреналина), обу словиенной химическим раздфакениеысишатйчеШйг~нерваа-в-ой ласти верхних шейных симпатических ганглиев}

- обосновать морфологическими и биохимическими методами патогенетическую целесообразность применения при нейродистрс фическон поражении сетчатки лекарственных воздействий, корра гирувдих патологически изменённые функшш сишатико-адреналс

эй системы.

Научная новизна. Впервые на основании клинических и экс-зриментальных исследований сформировано представление о зна-ении нейрогуморальных факторов симпатико-адреналовой систеш норадреналина и адреналина в патогенезе возрастных дентраль-ых хораоретшшльных дистрофий и определены конкретные патоге-етические звенья нейрогуморальных нарушений.

В процессе ялиннческих исследований получены новые дян-ые, отражающие взаимосвязь патологических изменений в микро-'емоциркуляторных системах трофического гомеостаза глаза при юзрастных макулодистрофиях с нарушениями симпатико-адренало-зой и калдикреин-кининовой активности.

Впервые предложена схема патогенеза возрастных макулоди-зтрофай, отражающая взаимосвязь основных патогенетических звзньаз заболевания о нейрогуморальными факторами сишатино--адреналовой систеш. Предлагаемая схема-позволяет понять каша образом реализуется доказанная в клинике и эксперименте роль нейрогуморальных нарушений в возникновении дистрофического поражения сетчатки; эта схема открывает новые возможности аатогонетического лечения данного заболевания.

В эксперименте на яивотных о помощью морфологических и биохимических методов показана возможность развития нейроди-строфического поражения сетчатки при повышенной симпатической активности, вызванной введением в кровь животных высоких доз норадреналина - медиатора симпатической нервной системы, и возрастании активности нейрогуморальных факторов (норадреналина и адреналина), обусловленной химическим раздражением симпатических нервов» Установлено защитное действие- препаратов дофа, фосфадена и этимизола при воздействии на сетчатку избытка ка-

а

теходашнов.

На основашш проведённых исследований научно обоснован; а практически подтверждена в клинике патогенетическая целее* образность применения при возрастных макулодистрофиях медик, иентозных воздействий, стабилизирувдих функции сиыпатико-ад наловой и калликреин-кинановой снотеы.

Практическая ценность работы. Полученные в ходе работы клинические и экспериментальные данные позволили расширить возможности патогенетического лечения возрастных шкулодист-рофий. Разработаны ч применены в клинике дифференцированные подхода к коррекции нейрогуыоральшх нарушений и кяниногене С целью стимуляции нервнотрофических процессов в сетча1 ке предложен собственный метод реваскуляризнрующей операции (авт. свидетельство & 1335278 от 8.05.1987 г.).

Практическую ценность работы составляют исследования п изучению распространённости возрастных ыакулодистрофий в кл мато-географической зоне Приамурья. На их основе произведен выделение групп населения с повышенным риском по данному за бояеваншо. В результате направленного поиска патологнческог процесса вероятность выявления больных с возрастными ыакуло дистрофиями среда кителей Приамурья возросла в 3-7 раз.

Внедрение результатов работы в практику. Метода цатоге нвтическШглеченяямв&ар&сгш^ с кспользова

паем ¡.'едйса/лентозних воздействий, нормализующих функции ст патико-ацреналовой системы и процессы кинпногенеза, предста лены в утвержденных МЗ РС£€Р от 28,09.1988 г. методических рекомендациях автора: 'патогенетические подходы к лечению Еозрастных центральных хориоретинальных дистрофий".

Результаты исследований внедрены в виде семинаров для

I офтальмологов факультета повдаения квалифакащш Хаба-1Го медицинского института, докладов на заседаниях Хеба->го краевого научного общества офтальмологов, 'азработаннне патогенетические подходи к коррекции ней-)ральных нарушений и процессов кининогенеза у больных с стныш макулодистрофиями и предложенный метод реваскуля-ущей операции внедрены в клиническую практику глазных ений больниц и глазных кабинетов поликлиник Хабаровского Сахалинской и Магаданской областей. Апробация работы. Результаты исследований были доложены шальной конференции офтальмологов Восточной и Западной >и и Дальнего Востока (Владивосток, 1983 г.), на заседании Саровского краевого научного общества офтальмологов I и 1988 гг.), на заседании проблемной комиссии ШИИ глаз-Золезней юл. Гельмгольца (1984 г.), на заседании научной если Хабаровского медицинского института (1984 и 1987 гг.). Публикация результатов исследования. По теме диссертации ликовало 18 работ (из них 17 в центральной печати), полу-I авторское свидетельство на изобретение, 3 удостоверена рационализаторские предложения.

Основные положения диссертации. выносимые на защиту

1. Развитие возрастных центральных хориоретинальных ди-)фай сопровождается вегето-сгвлпатическпш нарушениями, осям звеном которых являются изменения активности иейрогумо-шюс факторов сгалпатико-адренаяовой системы - порацреналя-Е1 адреналина на уровне всего организм? и в регионарно^ ся-ме органа зрения.

2. С иейрогуморальншш изменениями патогенетически взаи-вязаяк нарушения в мякроциркуляториой сосудистой системе

трофического гомеостаза Глаза - микроциркуляторном руоле сетчатки, бульбарной конъюнктивы, проницаемости гемато-ретинал^-ного барьера,

3, При возрастных макулодаотрофиях изменяется каллякрейн--киниЕовая активность. Компоненты калликрейн-кинановой системы оказывают существенное влияние на функциональное состояние ьшкроциркуляторных сосудов глазного яблока.

4, Применение при возрастных макулодистрофиях медикаментозных воздействий, нормализующих симпатико-адреналовую к кал-дисреин-кининовую активность, патогенетически обоснованно и сопровождается улучшением функционального состояния сосудистой системы глаза, повынениеы зрительных (функций.

Ь. В экспершленте на животных внутривенное введение высоких. доз норадреналина и повышение активности нейрогуморальных факторов сишатшсо-адреналовой системы, обусловленное раздражением симпатических нервов, приводит к развитию в сетчатке нейродистрофического поражения.

б. В условиях симпатической стимуляции у животных препараты дофа, фосфаден и этишзол оказывают защитное действие -нормализуют активность факторов симпаткко-адреналовой системы, предупреждают развитие в клетках сетчатки дистрофических --«змвнсшпи

Объец и структура работы. Диссертация изложена на 354 страницах машинописного текста и состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 40 таблицами в 66 рисунками. Список литературы содержит 686 источников, из них 283 иностранных.

Тема работы является составной частью плана НИР Хабаров-

>го государственного ордена Трудоюго Красного Знамени метисного института (16 гос. регистрации 008I8I7) и утверждена заседаиня учёного совета от 25 декабря 1983 года,

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и метода исследований

В основу работы положены результаты собственных клкняче-их наблюдений над 322 больными с возрастными макулоднстро-ймя в возрасте от 35 до 70 лет. Среда обследованных 142 ?,тук-it и 180 денщин,240 человек имели атрофкческуа дистрофию сет-¿тки, 82 - экссудативную.

Экспериментальные исследования выполнены на 115 кроликах »роды шинаидла и 60 крнсах линии Вистар.

С целью получения достоверных сведений о распространённо-гя возрастных макулодистрофий в Приамурье обследовано 17 тыс. юеления в возрасте от 30 до 70 лет. Из них I293I пришлых жя-глей (русские, украинцы, белорусы), в основном приезжие из вропейской части страны со сроками проживания в данной мест-ости от 3 до 30 и более лет, и 4169 коренных жителей (нанай-ы* ульчи, эвенки, нивхи, орочи, нигидальцы).

В процессе клинического обследования всем больным произ-одился общий анализ крови, мочи, флюорографическое исследо-¡аняе органов грудной клетки. По показаниям назначались элект-юкардиография, консультации терапевта, невропатолога.

Специальное клиническое обследованпе включало метода изу-сенкя функционального состояния вегетативной нервной системы I биохимические исследования:.

Для оценки функционального состояния вегетативной нерв-

вой системы использована совокупность показателей: проба Аш-нера (глазо-сердечный рефлекс), расчёт вегетативного индекса Керде, изучение демографических реакций и кожной температуры о помощью электротермометра ТЭГ-1, а также общей сосудистой проницаемости по способу Дендаса; сущность этого способа заключается в том, что по разности концентрации белка и гекато-крита крови, взятой из вены руки с застоем и свободной, определялось количество белка и жидкости, вышедшей в ткань.

При биохимических исследованиях с помощью триоксиндоло-вого ыетода, разработанного Э.Ш.Матлиной с соавт. (1965), определялось содержание катехоламинов (КА) - норадреналяна (НА) и адреналина (А) и их предшественника дофа в суточной моче и слёзной жидкости. Слёзную жидкость для исследований забирали утром (10-11 часов) из конъюактивального мешка каздого глаза отдельно по методике, предложенной З.М.Киселёвой, Т.В.Зубаревой (1974). Одновременно у больных изучалось функциональное состояние калликреин-кикиновой системы. О калликреин-кинино-вой активности судили по содержанию в сыворотке крови основного кининообразующего фермента - калликреина и его предшественника прекалликреина. Параллельно исследовались общая БАЗЭ-зстеразная активность, которая отражает суммарную активность трипсинподобных протеаз, в том числе калликреина, а также ингибиторы протеолиза и некоторых факторов киншовой системы; ^ -2-1.'.акроглобулин и -I-ингибитор протеаз.

Калликреин и прекалликреин определяли упрощённым "пробирочным" вариантом хроьатографического метода Т.С.Пасхиной, А,В.Иранской <1974), общую БАЭЭ-эстеразную активность сыворот ки крови исследовали спектрофотометрическим методом Т.С.Пасхиной с соавт. (1968). Активность ингибиторов протеаз

кгибитора протеаз и <L -У-макроглобулииа изучали ?юдифициро-ананм спектрофстометриче ским методом В,Ф»Нартиковой, Т.С.Пас-иной (1979).

Офтальмологическое об следование включало! биошкроскотш ереднего отдела глазного яблока, хрусталика, стекловидного еда$ изучение реографического коэффициента по Методике, проложенной Л.А.Кацнельсоном (1977)« и изменений на глазном дне с .омседью методов непрямой и прямой офтальмоскопии, биошкрооф-альмоскопни, анализа слайдов и данных флуоресцентной ангио-рафии (ФАГ), выполненных на ретинофоте фирмы "Карл Цейсо ена" (ГДР); определение зрительных функций - остроты зрения ! помощью оптотипов фирмы "Карл Цейсс Иена", пространственной ¡укмации поля зрения (ПСПЗ) на пол^й^вом периметре фирмы Карл Цейсс Иена", реакций фотостресс-тест.

Для выявления нарушений в системе трофического гомеоста-ш сетчатки одним из наиболее важных методов в наших исоледо-заниях был метод изучения проницаемости гемато-ретинального ¡арьера (ГЕБ), регулирующего обмен веществ ыевду клетками сет-Еатки и кровью. Проницаемость ГЕБ исследовалась способом флюо-эофотокетрии - количественной регистрации содержания флюорес-деина в стекловидном теле после его перорального применения, гаторое производилось на фяюориметре собственной конструкции [рац. предложение № 69Х от 18.04.1983 г.).

Осуществлялась такие количественно-качествегная оценка патологических изменений микроциркуляторного русла глаз буль-5арной конъюнктивы по фотонегативам, отснятым в процессе наблюдения больных на фотощелевой лаьше производства "Карл Цейсс 1ена".

Экспериментальная часть работы состояла из трёх серий эпытов. В первой серии опытов на 60 крысах (50 опытных, 10 -

контрольных) изучалось влияние на сетчатку НА. - медиатора симпатической нервной системы. С этой целью животным ежедневно на протяжении 14 дней вводили в хвостовую вену НА из расчёте 0,25 кг/кг массы. Согласно экспериментальным исследованиям А.С.Килько, Б.А.Каменева (1982), указанная доза НА вызывала у крыс стрессовую реакцию.

Во второй серии опытов, выполненной на 61 кролике (47 опытных, 14 контрольных), чтобы подтвердить участие нейрогу-моральвых факторов симпатико-адреналовой системы в развитии дистрофического поражения сетчатки, производили раздражение одного, либо обоих верхних шейных симпатических ганглиев путем введения в них 2^-ного раствора формалина. Являясь структурным образованием симпатической нервной системы, верхние шейные симпатические узлы играют существенную роль в деятельности симпатако-адреналовой системы, осуществляя биосинтез, депонирование и высвобождение КА Ц.М.Лепёхина, 1Э84).

В третьей серки опытов на 54 кроликах в условиях симпатической стимуляции оценивалось лечебное воздействие на сетчатку дофа, фосфадена и этимязола - лекарственных веществ, способных улучшать кикроциркулящш и трофику органов, стабилизируя функции симпатико-адреналовой системы (И.С.Заводская, Э.С.Мигас, 1981; Р.А.Ханина, 1982; Croana^d , 1974; ['an. ¡bariiiit 1982). Препараты вводили ежедневно внутримышечно в течение двух недель: дофа из расчёта 50 мг/кг массы, фосфа-ден - 0,5 ш 2^-ного раствора, зтимизол - 0,3 мл 1,5^-ного раствора.

В экспериментальном разделе работы производилось патоги-стологическое и электронномикроскопическое изучение сетчатки.

Биохимическими методами определялись НА и А факторы сим-

1тико-адреналовой системы в стекловидном теле глаз нивотнцх, юхимический состав которого отражает метаболические сдвиги, ¡«исходящие в сетчатке ( б Иго, 1377; Ясл-Аа.^ 1983), Одно-эеменно исследовали содержание НА и А в мозговом слое надпо-зчников, представляющих эндокринный отдел симпатико-ацренаяо-эй системы (П.В.Сергеев, 1982). Стекловидное тело дая пссле-эваний отсасывалось после эпибульбарной анестезии I %~тт ра-гвором дикаина в количестве 1,0-1,2 мл. Надпочечники извлека-а после интивазии кроликов, промывали охлаздённым фпзиологп-ескии раствором для удаления крови, погружали в яидкий кисло-од и растирали до порошкообразного состояния.

Все исследования в эксперименте осуществлялись в динамн-е: через 7-14 дней, 1,3-4 месяца, а у части животных - спустя месяцев от качала опытов.

Статистическая обработка полученных в клинике и экспери-енте цифровых материалов проводилась на ЭШ "ЕС 1035" по тавдартной программе выявления достоверностей различия с по-ощыо критерия Стькда.ата и коэффициентов линейно? корреляции.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУДДЕНИЕ

Анализ распространённости возрастных макулодистрофий в климато-географической зоне Приамурья

Заболеваемость возрастными макулодистрофиями изучалась ¡етодом выборочных офтальмологических осмотров. Работа проводилась по специально разработанной программе во время экспедиционных выездов бригады врачей, в которую входили офтатъмо-:ог, невропатолог, терапевт и отоларинголог.

В процессе исследований установлено, что распространён-юсть возрастных макулодистрофий среди лителей Приамурья со-

ставила 14,04 на 1000 взрослого населения. У пришлых жителей показатель заболеваемости оказался в б раз выше, чем у коренных. Процессы адаптации у значительно!« части приезжих жителей Северо-Востока нашей страны (к которому относится и Приамурье согласно исследованиям В.А,Матюзшва (1971) и В.П.Казначеева (1980), сопровождаются дестабилизацией многих физиологических функций организма (метаболических, гешданамических, эндокрин них, иммунных) и преаде всего регухаторных функций симпатико--адреналовой системы, контролируете^ адаптационные реакции и трофшсу органов. Поэтому мы к объясняем обнаруженные различия в заболеваемости возрастными макулодастрофиями среди разных групп населения Приамурья особенностями адаптации пришлых людей.

Изучая значение факторов, способствующих развитию возрастных макулодистрофий, выявлено, что наибольшая заболеваемость приходилась на группу праздшх двдей с даштеяьнка! срокг ш пронивания в данной местности (20 и более дет). Раек развз тия заболевания среди пришлого населения достоверно повышала в районах Приамурья с выгэкой солнечность» погод в при иазш-чии у них сердечно-сосудистой патологии органвзш (р 0,01), Как считает В.П.Казначеев (1980), в подобная случаях могут происходить функциональные перестройки нейрохушралъкых систем адаптогенеза и механизмов общей трофика - кроззоскабжени' и обмен веществ. Эти изменения способны включать ааи потения ровать патогенетическую цепь дистрофического поражения в любз органнотканевых образо. аняях организма.

На основании анализа полученных материалов мы допустили что вегето-симпатичеокие механизмы, регулируя трофический го меостаз различных физиологических систем оргшмзыа, а том чн

| и зрительного анализатора, могут иметь значение в патоге-1в дистрофического заболевания сетчатки. Это явилось цред-¡ылкой для изучения данного вопроса в клинике и эксперймен-

Клинические данные

Оценка функционального состояния вегетативной нервной си-!ыы произведена у 117 больных с возрастными макулодиотрофи-1, которые на момент обследования не имели сопутствующих со-:ических заболеваний. Возраст больных - от 35 до 67 лет. У человек была атрофическая дистрофия сетчатки, у 39 - экс-хативпая.

Результаты клинического обследования свидетельствуют об ютии симпатической нервной системы в развитии патологиче-)Го процесса при шзрастных макулодиотрофиях. Тате, у 95,7 % тьных выявлены признаки вегето-сишатических дисфункций. I проявились в 93,2 % случаев патологическими изменениями здечного ритма и дермографических реакций, в 88,1 % - термо-[уляционнкш расстройствами, в 95,7 % - изменениями общей зуднетой проницаемости. При начальных стадиях заболевания устройства вегетативных функций в виде извращённого, либо зактивного рефлекса Ашнера, положительного индекса Керде, зертершш. ослабления дермографических реакций, повышения цей сосудистой проницаемости достоверно свидетельствовали зреобладаний симпатического тонуса в организме (р<^ 0,05). л поздних формах дистрофического процесса получены резуьта-, отрачающис енкяеиие функций симпатической нервной системы ■=^-0,05). Из вегетативных реакций на ото указывали резко по-штельная проба Ашнера, отрицательный индекс Керде, гипотер-

мия, пониженная проницаемость периферических кровеносных сосудов.

Учитывая тот факт, что симпатическая нервная система ос} ществляет воздействия на трофические функции органов через своё гормоналЬно-медиаторное звено - КА, у 197 больных с возрастными макулодистрофияыи (средний возраст 57,6+1,6 года) и 30 лиц контрольной группы (средний возраст 57,5+1,2 года) исследованы факторы симпатико-адреналовой системы - НА, А и до-фа в суточной моче; у 106 больных и 15 практически здорозых людей - в слёзкой падкости.

В результате биохимических исследований обнаружено (табл. I), что на ранних стациях заболевания у больных с возрастными макулодистрофиями достоверно.увеличивается уровень НА и А в суточной моче и слёзной жидкости по сравнению с кон: ролем (р^-0,01).

При поздних формах дистрофического процесса наблюдается недостаточность сишатико-адреналовой активности (р«^-0,01). Характерно, что у больных с атрофической формой возрастных мачулодистрофий напряжение симпатико-адреналовой системы по мере прогрессирования дистрофических изменений сменяется уш тением функции её медиа-горного звена, напротив - при экссуда-тивной дистрофии сетчатки в первую очередь снижаются функции гормонального звена.

Поскольку участие нейрогуморальных факторов симнатнко--адреналовой системы в развитии тканевого дистрофического поражения в первую очередь опосредуется микроциркуляторншл сос; дистым руслом, мы посчитали вашим провести у больных с возр; стными макулодистрофиями анализ микрогемоциркуляторных наруш! ний глаза и определить возмокное значение установленных нейр<

Таблица I

Средние показатели содержания катехолашнов в суточной моче и. слёзной жидкости у больных с возрастными макулодистрофиями

— ....... *................... ..................... Суточная моча, ШлОЛъ/сут . Слёзная гидкость, школь/мл

Группы обследованных 1 число ; Нд больных} 1 \ А \ число глаз г \ НА ; 1 ! А !

I. Больные с ¿трофической дистрофией сетчатки -

- начальная стапдя 42 Э6,2+2,7ХХ 35,4+3, 36 а.э+о.гб^ 5,9+0,06^

- развитая стадия 53 51,9+4,6х2" 33,2+3,5х2 30 3,3+0,09 3,3+0,06х

- далеко зашедшая 20 47,8+7,0х* 28,8+2 Дх 20 0,8+0,05й Х.б+О.ОЗ^

2. Больные с экссудативной дистрофией сетчатки

- транссудативная серозная макулопатия 27 131,2+7 Д** 34 Д+2, 8й 15 10,62+0,6х* 6Д+0,3:сх

- зкссудатиЕНО-гемо^-рагическач дистрофия 44 94,2+13,4х 19,2+4,Iх 26 2,95+0,4х 1,62+0,09х

- пролифератиЕнач II 23,4+7,2ХХ 14,8+1,7х3" 15 0,42+0,Iх* I Д8+0,0БХ

3. К>.. лтрольная группа 30 79,1+2,4 о 24,5+2,5 15 3,65+0,5 2,2+0,5

Примечание: достоверность различий по сравнении с контролем: х - (р<^0,05), хх - (р<^0,01).

гуморальных изменений в их патогенезе. Под наблюдением находи лось 247 больных (116 мужчин и 131 женщина). Возраст их - от 35 до 70 лет, средний возраст 57,9+1,6 года. У 165 пациентов была атрофическая дистрофия сетчатки, у 32 - экссудативнал.

Р процесса офтальмологического обследования установлено, что нарушения функционального состояния сосудистой системы глаза у больных с возрастными макулодистрофиями выразились дс стоверным сужением артериол сетчатки и бульбарной конъюнктивы, глазного яблока, дидятацией венул, уменьшением артериоло--венулярного коэффициента, высокой степенью внутрисосудистой агрегации эритроцитов, облитерацией капилляров (р^"0,05-0,0] При атом для экссудативной формы возрастных макулодистрофий характерным явилось превалирование изменений в венозном oтдej ыикроциркул^торного русла глазного яблока (р«с.0#05).

Проницаемость ГРБ, с которой связан транскапиллярный обмен сетчатки, при начальных стадиях как атрофической, так и экссудативной дистрофии сетчатки характеризовалась повышение! фильтрации в направлении кровь - ткань (соответственно в 2,5' -9,5 раз, по сравнений с контролем, р<0,05-0,01), Эти нарушения создаст условия для накопления капиллярного фильтрата 1 токоических метаболитов в сетчатке, сопровождаются возникнов нием органических изменений в хориоретинальных кровеносных о судах, которые ведут к снижению интенсивности тканевого обме: веществ.

При развитой и далеко зашедшей стадиях атрофической фор мы возрастных макулодистрофий зарегистрировано понижение про ницаемости ГРБ (в 2-3 раза по сравнению о контролем, р-С0,0 что безусловно ухудшает условия траискапидлярного обмена сет чатки, усугубляет процессы тканевой гипоксии.

Обнаруженные патологические изменения проницаемости ГРБ ¡ликроциркуляторных сосудов глазного яблока при возрастных кулодистрофиях в значительной степени определяются особен-стями функционального состояния симпатико-адреналовой систе-. Так, по данным корреляционного анализа, проведенного на нове количественной оценки параллельно выявленных у больных возрастными макулодистрофиями сосудистых и нейрогуморальных рушений, отмечено, что для начальной стадии заболевания ха-ктерна значимая корреляция мевду калибром артериол сетчатки, льбарной конъюнктивы, проницаемостью ГРБ, степенью внутри-судистой агрегаций эритроцитов и уровнем НА и А в слёзной дкости (с = 0,82-0,41) й суточной моче ( с = 0,79-0,68). повременно обнаруживалась прямая корреляционная зависимость аду калибром венул сетчатки, бульбарной конъюнктивы и экс-етируемнм А ( г = 0,51-0,54), а также его содержанием в слёз-й жидкости ( г = 0,41-0,66). При поздних стадиях заболевания храняется достоверная корреляционная связь мезду уровнем НА суточной моче и слёзной жидкости и проницаемостью ГРБ, а кже мевду содержанием НА и А в данных биологических кидко-ях и степенью внутрисооудистой агрегации эритроцитов |<0,01).

В целом результаты этой части клинических исследований и рреляционного анализа позволили сделать вывод о том, что из-нения нейрогуморальных факторов симпатико-адреналовой актив-юти на системном я регионарном уровнях не только сопровоэда-1 развитие возрастных макулодистрофий, но и являются важным 1тогенетичеоким звеном заболевания. Метаболические сдвиги югенных аминов реализуются в механизмы дистрофического пора-!ния сетчатки прежде всего посредством повревдения сосудистой

системы глазного яблока на уровне микроциркуляции, в которой КА вызывают спазм артериол, застой в венозном отделе микроцир-куляторного русла, деструктивные изменения стенок и процессы облитерации ыикрососудов, нарушают реологические свойства крови и функции ГЕБ.

Принимая во внимание, что особенности сосудистых регионарных нарушений в тех или иных органах при воздействии КА в значительной степени зависят от функционального состояния калликреин-кининово!, системы, у 156 больных с возрастными ма-кулодистрофиями (средний возраст 58,6+2,4 года) и у 20 лиц контрольной группы (средний возраст 57,1+1,8 года) изучены показатели калликреин-кининовой активности в сыворотке крови (табл. 2).

Как показывает табл. 2, биохимическими исследованиями выявлен неодинаковый характер изменений калликреин-кининовой активности при различных клинических формах и стадиях заболевания. Так, у всех пациентов с начальными стадиями атрофиче-ской дистрофии сетчатки (38 чел., или 24,4 %) зарегистрировано умеренное повышение активности калликреина в сыворотке крови в среднем до 141,8 % от контроля 0,01) на (фоне нормального содернания прекалликреина. То обстоятельство, что кинины и КА являются физиологическими антагонистами по воздействию на ыикроциркуляторные сосуды (Л.А.Ланцберг с соавт., 1973), позволяет рассматривать выявленные сдвиги в процессах кишшогенсза как компенсаторную реакцию организма на активацию симпатико-адреналовой системы. Указанные изменения способствуют сохранению оптимального уровня транскапиллярного обмена сетчатки, поэтому не требуют специальной коррекции.

Однако у большинства больных с возрастными макулодастро-

Таблица 2

Средние показатели активности калликреин-кининовой системы в сыворотке крови больных с возрастными макулодистрофиями

Группы обследованных

¡^зсло {боль-;ных

Биохимические показатели

-1-

калликреин, ;прекаллякреин, ьй/мл ; НЕ/1ЛЛ

Больные с атрофическсй

дистрофией сетчатки 8В

- начальная стадия 38 . - развитая стадия 28

- далеко зашедшая 32

Больные с экссудативной

дистрофией сетчатки 68

- транссудативная серозная макулопатия • 12

- экссудат;! вко-гелюр-рагическая дистрофия 32

- пролиферативная 14 I. Контрольная группа 20

66,4+16,7ХХ 390,2+21,4

38,2+ 3,4ХХ 359,0+15,2

22,2+ З,!** 352,0+19,1

хх

xx

104,2+19,6ХХ

92,4+10, З^ 39,9+ 3,5х

46,8+ 2,2

355,9+10, Iх*

327,6+19,7х 305,4+13,2ХХ

409,0+18,9

¡ркг/.ечание: достоверность различий со сравнению с контролем: х - (р<С0,05), хх - (р-^ГО.О!).

жями (118 чел,, или 75,6 %) установлены нарушения в процес-:ах кшиногенеза, которые могут приводить к функциональным и >ргаияческим изменениям сосудистой системы глазного яблока и ¡казаться на дальнейшем течении и вырахенностл дястрофнческо-•о процесса в сетчатке. Так, при развитой и далеко зааедаей ¡тадаях атрофической формы возрастных макулодистрофий отмече-:а недостаточность калликреин-кининовой активности. Сна пролилась более низким по сравнению с контролем содержанием кал-шкреяна и преяаллпкреина в сыворотке крозт; больных (р-с0,05).

По данным корреляционного анализа, о ослабленным кининогене-зом достоверно овязаны уменьшение калибра артериол сетчатки и бульбарной конъюнктивы, усиление степени вкутрисосудистой агрегации эритроцитов и снижение проницаемости ГРБ (р ■<"(>,05--0,01).

Для экссудативной дистрофии сетчатки характерным явилась довольно высокая активность калликреин-кининовой системы: уровень калликреина в сыворои ) крови у больных о транссудативной центральной хориоретпнопатией составил 222,6 % от контроля, у больных с экссудативно-геморрагической дистрофией - 197,4 % <РС0,01>. При анализе корреляционных связей установлено, что повышенный кининогенез при экссудативном течении заболевания можно рассматривать в качестве дополнительного патогенетического звена, которое способствует расширению венул сетчатки и бульбарной конъюнктивы, увеличению степени внутрисосудистой агрегации эритроцитов, нарушению функционального состояния ГРБ (р<с0,01) и участвует в появлении осноеных клинических симптомов заболевания - повышении проницаемости хориоретиналь-ных капилляров и развитии экссудативно-геыоррагических изменений в центральных отделах глазного дна.

Следовательно, нарушения в процессах кининогенеза, наряду с изменениями симпатико-адреналовой активности, следует учитывать при назначении больным с возрастными макулодистро-фиями патогенетической терапии.

Экспериментальные данные

Отсутствие сведений о воздействии КА. на структурно-функциональное состояние сетчатки послужило основанием для проведения экспериментальных исследований. Цель эксперимента - до-

азать, что помешен/ем активности нейрогуморальны! факторов импатино-адреналовоЯ системы у .'¿ивотных можно вызвать дистро-ическое пора/.хние сетчатки.

В процессе экспериментальных исследований, выполненных а крысах, установлено, что при повышенной симпатической ак-ивности, вызванной введением в кровь животных высоких доз НА,

сетчатке появляются патологические изменения характерные ля дистрофического процесса, описанного в литературе Г.Н. рыжановским (1974) и О.В.Волковой (1978).

На гистологических препаратах через 7-14 дней в сосудах ориоидеи выявлены явления стаза, тромбообразования; в пиг-ентном эпителии сетчатки - некробиотические процессы; в англиозном слое - выраженный перицеллшярный отёк, вакуоли-ация и набухание отдельных нейронов. В более поздние периоды аблюдений (1,3-4 месяца)' в наружных сегментах фоторецептор-ых нейронов появляется большое количество кистовидных полотей, в ганглиозных клетках нарастают деструктивные процессы.

Об участии нейрогуморальных факторов - НА и А в развитии ^строфического поражения сетчатки свидетельствуют также экс-ериментальные исследования на кроликах, в которых активация импатико-адреналовой системы модулировалась путем химическо-о раздражения верхних шейных симпатических узлов.

Динамика биохимических изменений сишатико-адреналоьой ктивности в условиях симпатической стимуляции у иивотных ха-актаризовалась через 7-14 дней от начала опытов возрастанием ровня НА и А в надпочечниках по сравнению с контролем в 6-8 аз, в стекловидном теле - в 4-4,5 раза (р-с^0,01). С увеличе-ием длительности эксперимента (3-4 месяца) отмечено, что со-ержание А нормализуется, а НА в стекловидном теле достоверно

снижается (р<^0,05).

При морфологическом изучении сетчатки у кроликов уставов лено, что повышение сишатико-адреналовой активности во всех случаях сопровождается появлением дистрофических изменений в её нервных элементах. При атом на гистологических препаратах обнаружены локальные отслойки нейроэпителия, кистовиднце поло схи в нарунных дендритах фоторецепторных нейронов, а также ги ролическая дистрофия ганглиозных клеток сетчатки с явлениями вакуолизации цитоплазма, тйгролиза, гиперхроыатоза, кариолизг ■ са »; пикиоза ядер.

При ультраструктурном анализе сетчатки в этой группе эксперт/,снт&чышх кроликов ми нами расслоение мембран наружных сегментов фоторецепторних нейронов с формированием в них вакуольных образований. В ганглиозных и фоторецепторних клетках сетчатки наблюдалось расширение цистерн эндоплазматическ< го ретикулума, пластинчатого комплекса п отчётливое набуханш митохондрий, сопровождающееся расширением их матрикса, разрушением крист.

Появлению дистрофических изменений сетчатки в экепериме] те при воздействии КА сопутствуют нарушения в хориоретиналь-ных капиллярах, а также повреждения^ мембраны Бруха и пигмеи ного эпителия, ответственных за трофические функции сетчатки Морфологическим выражением их явились: отёк и слущпвание энц телия, явления стаза и тромбообразования в хориоретинальных капиллярах; диапедез эритроцитов через сосудастую стенку с о разеванием в заднем полюсе глазного яблока субретинальыых кровоизлияний; отёк и очаговые расслоения мембраны Бруха; ра рушения и локальные отслойки пигментного эпителия сетчатки.

Введение кроликам на фоне симпатической стимуляции лекЕ

Iвенных веществ ~ дофа, фоефадена и этимизола, способных ста-илизировать функции с. маатико-адреналовой системы, задержива-о развитие дистрофических изменений сетчатки. Это достоверно эррелировало с положительными биохимическими сдвигами в ак-ивности К;\ в надпочечниках и стекловидном теле глаз животных р^-0,05).

Таким образом, результаты выполненных опытов позволяют целать вывод о том, что активация симпатико-адреналовой си-темы, вне зависимости от механизмов возникновения, способна буслонить появление патологических изменений в сетчатке пато-енетячески и морфологически близких возрастным центральным эриоретинальншл дистрофиям.

Использование в условиях симпатической стимуляции у кро-иков медикаментозных воздействий, адекватных механизмам на-ушенного нейрогутлорального гокеостаза, позволяет предупре-кть развитие дистрофических поражений в метках сетчатки, сходя из полученных данных, представилось целесообразны?.! рименить в клинике у больных с возрастными макулогистрофия-и лекарственные вещества, стабилизирующие функция сямпатико-адреналовой систем.

Патогенетическое лечение возрастных макулодиетроЗх;й

Основываясь на результатах выполненной работы нами разра-этшш дифференцированные подходы к лечению возрастных макуло-истрофяй. Они включают методы фармакологической коррекции ашатико-адреналовой и калликреин-кининовой активности и опе-щии реваскуляризацяи. Выбор той шт иной лечебной тактики зредэлялся особенностями клшического течения заболевания и гахимических показателей.

У 62 больных с атрофической дистрофией сетчатки (39 с т-•чадьной стадией заболевания, 13 - о раввитой и далеко зашедшей) в качестве средства патогенетической терапии мы применила препарат фосфаден-еденозин-5-1-монофосфат. Его назначали внутрь по 0,025 г 3 раза в день в течение 2-3 недель и 0,5 мл 2 $-ного раствора вводили ежедневно ретробульбарно на протяжении 10 дней. Согласно литературным данным, аденозин стимулирует синтез белка, окислительные реакции, усиливает процессы образования энергия, обладает выраженными антиагрегационными свойствами, повышает содержание кислорода в тканях (Ы.Д.Маш-ковский, 1985$ В.Х.Василенко с соавт., 1989). По мнению

(1382), участие аденозина в метаболических реакциях в значительной степени обусловлено его способностью оказывать модулирующее воздействие на эффекты КА в тканях. Одновременно с фосфаденом все больные данной группы получали 6 $-ный раствор пиридоксина по 1,0 мл внутримышечно в течение 15 дней. Являясь переносчиком химических групп, пиридоксин участвует в регуляции белкового, жирового и углеводного обмена. Нельзя исключить, что действие пиридокссна на метаболические процессы евдзано также и с тем, что он нормализует активность симпатико-адреиа-ловой системы, повышая её резервы (В.П.Воргалик, 1974). В качестве контроля взята аналогичная группа больных с атрофиче-ской дистрофией сетчатки, состоящая из 50 человек (36 - с начальной, 14 - с развитой и далеко зашедшей стадиями). Этим лицам проводилась традиционная терапия сосудорасширяющим! анти-склеротически«: препаратами, также витаминами и биогенными стимуляторами.

С целью повышения интенсивности ослабленного ккниногене-за у 61 больного с развитой и далеко зашедшей 'стадиями атро-

¡ческой дистрофии сетчатки медикаментозный ко* глекс, состоя7 1й из фосфадена и пкридоксина, мы дополнили андекалином. Дей-;вущим началом этого препарата является фермент калликреин, )торый отщепляет от присутствующего в плазме крови кининоге-I биологически активные винины, способные улучшать млкроцзр-гляцшо и трофику тканей Ш.Д.ЫашкоБский, 1985). Андезщшн зодили по 10-20 ЕД эндоназальным электрофорезом. Врп сопуч-гвущей гипертонической болезни одновременно назначали его *утркмышечно по 20-30 5Д на протяжении 14 дней. В качестве эитроля рассматривались результаты лечения 13 больных с атро-иеской дистрофией сетчатки аналогичных стадий заболевания, эторым назначали только фосфаден и шр^ддоксин.

Патогенетическая терапия у 18 больных с экссудативной астрофяей сетчатки включала претзарат этимизол. Это лекарст-енное вещество не только нормализует функции симпатико-адре— адовой системы, но и сткгулдрует выработку глюкокортикоидов коре надпочечников, ойладагхщх способностью ингибировать • ктавность каляшсрзпна (*}ас1сИ<-к-, 1966). Этпмизол назначали еуробульбаряо по 0,3 зал 1,5 /£-ного раствора на протяжении О гнай. Одновременно с этимизолом 8 больным данной группы связи с наличием у них недостаточности гормонального звена лмлаинсо-адреналовой системы вводили внутривенно по 4 мл р-кого раствора аскорбиновой кислоты на физиологическом ра-творе в течение 10 дней. Как известно, аскорбиновая кислота ащищает биологические мембраны от окислительных изменений, ¡ключаяоь в метаболические процессы, аскорбиновая кислота сти-(улирует таюге выработку эндогенного А (В.П.Воргалик, 1974). ж коррекция патологически усаленного ндаиногенеза все боль-ме этой группы получали антикининовые вещества - пармидкн по

0,25 (либо даянаразин по 0,025 г) 3 раза в день на протяжении 2-3 недель.

При отсутствии или недостаточности эффекта от лечения 49 больным с возрастными макулодистрофиями выполнены операции ре~ васкуляризации в ношей модификации (авт. свидетельство й 1335278 от 8.05.1987 г.). Операция направлена на образование дополнительных нервно-сосудистых связей между хориоидеей и те-ноновой фасцией глазного яблока, способных стимулировать актив ность тканевых нервногрофических процессов (Л.А.Леонтш,1976).

Результаты лечения. В процессе исследований установлено, что эффективность медикаментозного лечения, нормализующего сиг.: патико-адреналовую активность, существенно выше, чем тращщион ной терапии. Так, в результате сочетанного назначения, фосфаде-на и пиридокскна больнал с различными стациями атрофической дистрофии сетчатки повышение остроты зрения, отмечено в 78,8+5,9 % случаев (в контроле - 62,0+8,4 %). Реографический коэффициент после окончания курсового лечения, включающего фос фаден и пнрядокспн, возрос в среднем на 0,37+0,07 %<■ против 0,16+0,04 %с у больных, получавших традиционную терапию; калибр артериол бульбарной конъюнктивы увеличился на 1,3+0,2 ъш против 0,7+0,1; число функционируюцих капилляров увеличилось на 1,1+0,3 в I мм поля зрения против 0,7+0,05; общий коньюнк-тявальннй индекс (ОКИ) уменьшился на 9,2+1,2 против 6,05+1,3; число пораженных меридианов - на 2,0+0,08, степень расхозденш изоптер - на 6,4+0,9° против 1,5+0,03 н ЗД+0,06 соответственно (рс'0,01-0,05).

При исследовании влияния фосфадена с пиридоксином на ■функциональное состояние симпатшсо-одрсналовой системы отмочено достоверное улучшение её биохимических показателей в суточ-

I моче и слезной жидкости (р^0,05).

Продолжительность лечебного эффекта после одноразового рсового лечения фоофаденом с пиридоксином по сравнению с адицконной терапией возросла в среднем на 3-4 месяца.

Дополнение медикаментозного комплекса, состоящего из фос-цена и пиридоксина, андекалином у больных с развитой и дале-зашедаей стадиями атрофической дистрофия сетчатки позволило высить эффективность лечебного воздействия на функиональное стояние сосудистой системы глазного яблока и сниженную прони-.емость ГЕБ. При этом реографический коэффициент после оконча-я курсового лечения, включающего фосфаден, пирвдоксин и анде-1лин, возрос в среднем на 0,49+0,09 %ь против 0,31+0,02 %су >льных, получавших только два препарата - фосфаден и пиридок-ш; калибр артериол бульбарной конъюнктивы увеличился на 2,9+ ),7 мкм против 1,9+0,5;'число функционирующих капилляров - на ,7+0,5 против 1,2+0,3 в I мм поля зрения; ОКИ уменьшился на ,6+0,9 против 4,9+0,4; коэффициент проницаемости ГРБ увеличил-г на 54,3 % против 3,1 % соответственно (р<^ 0,05-0,01).

Достигнутое в результате патогенетического лечения улучше-ае регионарной гемодинамики, микроцяркуляции глазного яблока функций ГРБ способствовало нормализации процессов транскапил-ярного обмена сетчатки, что обеспечивало повышение остроты рения у 88,5+6,1 % больных в среднем на 0,14+0,07 (в контроле только у 69,2+3,0 %, в среднем на 0,03+0,02).

При биохимических исследованиях отмечена достоверная тен-енция к нормализации показателей калликреин-кининовой актявно-ти в сыворотке крови больных (р<^ 0,01).

При анализе результатов патогенетического лечения у боль-ых о экссудативной дистрофией сетчатки установлено, что под

влиянием тдашилептозцого комплекса, состоящего нэ эткилзола, аскорбиновой кяслоты и аытшеинановггх веществ, реографнческий коэффициент возроо в среднем на 0,4+0,05 ♦ калйбр артериол бульбарной конъюнктивы увеличился на 1,2+0,15 мкм, число функционирующих кашшшров - на 0,6+0,1 в I мм поля зрения, ОКИ уменьшился на 8,9+1,7, повышенная проницаемость ГЕБ понизилась в 3 раза (р-^0,01).

Улучшение фушеционально-о состояния ГЕБ и кровеносных сосудов глазного яблока позволило у всех наблюдаемых больных за-дерязть дальнейшее формирование экссудативных я пролифератив-ных изменений в центральных отделах глазного дна и привело у всех пациентов к улучшении ПСПЗ: число поражённых меридианов уменьшилось в среднем на 2,6+0,3* степень расхождения изоптер - на 4,2+0,2 (р^0,05); у 57,1+3,9 % человек - к повышению остроты зрения в среднем на 0,12+0,01. Биохимические показате ли характеризовались положительными сдвигами в функциональном состояния симпатико-адреналовой и калликреия-кининовой систем (р-с 0,01).

Таким образом, результаты клинических наблюдений позволя ют рекомендовать при возрастных макулодистрофиях метода фарма кологической коррекции сишатнко-адреналовой и калликреин-ки-ниновой активности в качестве патогенетических способов лечеС ного воздействия на трофику сетчатки.

При отсутствии или недостаточности эффекта от медикаментозного лечения проведение реваскуляриэйрующих операций позве лило добиться повышения остроты зрения у 87,8+7,1 % больных, средний показатель которой после операции составил 0,59+0,08 против 0,39+0,03 до операции (р«с0.Ш« У 83,5+4,2 % челове! после операции реваскуляризации время восстановления исходно)

роты зрения при изучении реакций фотостресс-тест уменьши-ь в среднем на 35,7 секунд, что свидетельствовало об актива обменных процессов в сетчатке. У 79,6+5,3 % проопериро-ных лиц достигнутый в результате оперативного вмешательст-функциональннй эффект сохранялся в течение 1,5-2 лет.

Представленные данные являются практическим доказагельст-целесообразности включения операций реваскуляризацкя в плекс реабилитационных мероприятий при возрастных ыакуло-трофиях.

Анализ материалов по диспансерному наблюдению больных в х сравниваемых группах, аналогичных по возрасту, клиниче-м формам и стадиям заболевания, а также исходной остроте ния свидетельствует о том, что применённые патогенетиче-:е подходы к лечению возрастных макулодистрофий существенно •чшашт прогноз заболевания - стабилизация дистрофического десса достигается в 89,3 % случаев против 71,4 % зарегистри-шных у лиц, получавших традиционную терапию; степень повы-1ия остроты зрения возрастает соответственно в 1,3 раза; ча->та возникновения транссудативно-геморрагических изменений центральных отделах глазного дна уменьшается в 3 раза; про-иительность лечебного эффекта после проведения одноразового >сового лечения увеличивается в среднем на 3-4 месяца.

Экономический эффект данных способов реабилитации внразил-в уменьшении числа случаев нетрудоспособности на 30,0 %, по-1ателя средней длительности нетрудоспособности - на 19,8 %, ¡й госпитализации - на 11,9 %.

Таким образом, на основании результатов выполненной работы »рмировано представление о значении нейрогуморальных факторов шатико-адреналовой системы в механизмах повреждения ретиналь-

Ной трофики при возрастных макулодистрофиях. Предложена схема, отражающая основные пути патогенетического участия нейрогумо-рального звена в развитии дистрофического процесса. С учётом выявленных метаболических нарушений разработаны ноЕые способы лечебного воздействия на трофику сетчатки, включающие методы фармакологической коррекции еимпатшсо-адреншюпой, калликреин--киюшовой активности и операции реваскуляризадии, которые не только расширяют возможности патогенетического лечения возрастных макулодастрофий, но и способствуют повышению его эффективности.

ВЫВОДЫ

1. Распространённость Еоэрастных макулодистрофий у населения разных групп Приамурья неодинакова: у пришлых жителей показатель заболеваемости в 6 раз выше, чем у коренных:

а) выявленные различия могут быть обусловлены изменением гомеостатических систем адаптогенеэа пришлого населения, в том числе регуляторных функций симпа-ткко-адреналовой системы, контролирующей адаптационные реакции и трофику органов;

б) риск развития заболевания у пришлых жителей возрастает при сосудистой патологии организма, при длительных сроках проживания людей в данной местности! преимущественно в районах Приацурья с высокой солнечностью погод.

2. Клинически установлено, что у 95,7 % больных с возрастными какулодистрофдяш определяются изменения вегето-симпатиче-ской активности:

а) при ранних стадиях дистрофического процесса расстрой

ства вегетативных функций а виде извращённого либо ареактивного рефлекса Ашяера, положительного индекса Керде, ослабления дермографических реакций, гипертермии, повышения общей сосудистой проницаемости свидетельствуют о преобладании симпатического тонуса в организме;

б) при поздних формах заболевания получены результаты, отражающие снижение функций симпатической нервной системы - резко положительная проба Ашера, отрицательный вегетативный индекс Керде, гипотермия, понижение проницаемости периферических сосудов.

3. Биохимическими исследованиями показано, что изменения ¡вноста нейрогуморальных факторов симпатико-адреналовой си-:ц неодинаковы при различных формах и стадиях заболевания:

а) период начального развития атрофкческой и экссуда-тивной форм возрастных макулодистрофий сопровождается возрастанием суточной экскреции с мочой катехоя-биййов, увеличением юс уровня в слёзной жидкости;

б) по мере прогрессировал»! дистрофического процесса напряжение симпатико-адреналовой системы при атрофя-ческой дистрофии сетчатки сменяется угнетением активности медиаторного (норадреналового) звена и, напротив, при экссудативной дистрофии в первую очередь снижаются функция гормонального (адреналового) звена.

4. С изменениями активности и соотношения нейрогуморадь-факторов симпатико-адреналовой систем!:! связаны нарушения

щйй гемато-ретннального барьера, патологические перестрой-в сосудистой системе глаза - микроциркуляторном русле сет-

чатки, бульварной конъюнктива. При атом норадревалин вывивает преимущественно трансформацию артериол - сосудов резистивного звена шкроциркуляторного русла глаза. Под влиянием адреналина превалируют изменения в венулах - сосудах ёмкостного типа,

Б. Особенности гешдинашческих реакций при воздействии катехолашнов на микроциркуляторные сосуды глаэа определяются функциональным состоянием показателей калликреин-кининовой активности в сыворотке крови больных}

а) при экссудативной дистрофии сетчатки существенно увеличивается активность калликреина и сниаается содержание прекалликреина. Избыточная активация кал-' ликреин-кининовой системы при данной форме дистрофического поражения сетчатки является дополнительным патогенетическим звеном, которое усугубляет тяжесть шкроциркуляторных нарушений глаза и участвует в клинически проявлениях заболевания?

б) у больных с атрофической дистрофией сетчатки при начальных стадиях заболевания наблюдается умеренное повышение активности калликреина на фоне нормального содержания прекалликреина; выявленные изменения имеют компенсаторное значение и направлены на установление оптимального уровня интенсивности транскапиллярного обмена сетчатки;

в) при развитой и далеко зашедшей стад дх атрофической дистрофии сетчатки активность калликреина и уровень прекалликреина уменьшаются. С угнетением процессов кпниногенеза нарастают патологические изменения в микроциркуляторных сосудах глаза.

6, В эксперименте на животных (крысы, кролики) показана возможность нейродистрофического поражения сетчатки при введе,-

ии а кровь животных норадреналина - медиатора симпатической ервной системы и повышение активности нейрогушралвных факторов симпатико-адреналовой системы, обусловленной раздражением импатических нервов.

7. Морфологически установлено, что дистрофические изменена при повышенной симпатической активности у животных локализуются в центральных отделах глазного дна, имеют прогрессирующе течение и регистрируются в основном в нейроэпителиальных

: ганглиозных клетках сетчатки.

8. Дистрофическим поражениям нервных элементов сетчатки

■ животных в эксперименте при воздействии катехоламииов сопут-;твуйт патологические процессы патогенетически близкие возра-;тнш макулодистрофиям. К их числу следует отнести нарушения I хориоретинальных капиллярах, повреждения мембраны Бруха и шгментного эпителия сетчатки, ответственных за состояние ре-'инальной трофики.

9. Введение животным на фоне симпатической стимуляции [екарственных веществ - дофа, фосфадена и этинизола нармализу-¡т активность норадреналина и адреналина в надпочечниках, сте-аювидном теле глаз и задерживает развитие дистрофических избиений в клетках сетчатки.

10. С учётом выполненных экспериментальных и клинических ^следований основные пути патогенетического участия нейрогу-юрального звена в механизмах повреждения трофики сетчатки 1ри возрастных макулодистрофиях могут быть представлены сле-¡укщкм образом: нарушение функционального состояния симпатико--адреналовой системы изменение активности нейрогуморальных [акторов - норадреналша, адреналина и показателей калликреин--кншшовой системы структурно-функциональные нарушения в

системе хориоретинальные микрососуды - мембрана Бруха - пигментный эпителий.сетчатки.

11. На основании полученных результатов обоснованы и раз работаны при возрастных ыакудодистрофиях патогенетически направленные способы лечебного воздействия на трофику сетчатки, которые включают метода фармакологической коррекции симпатикс -адреналовой и калликреин-каниновой активности и операции ре-васкуляризации.

12, Диспансерное наблюдение свидетельствует о том, что примененное у больнмх с возрастными макулодистрофиями патогенетическое лечение, нормализуя функциональное состояние сосудистой системы глаза и гемато-ретинального барьева, улучшают прогноз заболевания: стабилизация дистрофического процесса д стигается в 89,3 % случаев против 71,4 %, зарегистрированных у лнц, получавших традиционную терапию; частота возннкновени транссудативно-геморрагичесг.йх осложнений в центральных отде лах глазного дна при атрофичеекой дистрофии сетчатки уменьша ется в 3 раза,

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕЦДЩИИ

1, В патогенетическую терапию возрастных макулодистроф! по данным клиники и эксперимента, целесообразно включать мед каыентозные воздействия, корригирующие активность основных } гуляторных систем тканевой трофики - симпатико-адреналовой 5 каяликреик-кшгановой.

2. Патогенетическое лечение при начальной стадии атрофз ческой дистрофии сетчатки должно быть направлено на уменьые ние гиперскмпатккотошш и предупреждение истощения адренерг: ческого медиатора в тканях. С этой целью можно назначать фо

еы в сочетании с пирвдоксином. Нормализуя функции симпатнк;. реналовой системы, -тот медикаментозный комплекс способствуй чтению регионарной гемодинамики, микроциркуляции глаза, повц-!Т активность обменных процессов и, таким образом, задерживает :тупленяв необратимых структурных поврездений в клетках сетчат-

3. При развитой и далеко зашедшей стадиях атрофической дист-[жи сетчатки, для которых помимо нарушений функций симпатино-ц>еналовой системы характерно угнетение процессов кининогенеза, нее эффективна комбинация препаратов, включающих наряду с фосгеном и пиридоксином, андекалин, повышающий интенсивность кини-эбразования. Сочетанное применение указанных лекарственных ве-' ств создаёт более благоприятные условия для течения трофиче-

их процессов в сетчатке.

4. Для лечения больных с экссудатнвной формой возрастных кулодистрофий совместно с препарата!®, корригирующими функции мпатико-адреналовой системы (этимизол, аскорбиновая кислота) тогенетически обоснованно использовать лекарственные вещества, гибирувдие повышенный кининогенез - пармпдип, циннаризин. Под иянием данного медикаментозного комплекса улучшаются показате-

[ регионарной гемодинамики, микроциркуляции глаза, функции гема-фетинального барьера, задерживается дальнейшее прогресспрова-!е дистрофического процесса, появление экссудатпвно-геморраги-юких и профилератавных изменений в центральных отделах глазно-) дна,

5. При отсутствии эффекта от патогенетического лечения це-зсообразно выполнять операции реваскуляризации, направленные

а образование дополнительных нервно-сосудистых связей меаду хо-аодеей и теноновой фасцией глазного яблока, способных стимули-эвать интенсивность обменных процессов сетчатки.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИЙ

1. Реваскуляризация хориоядеи и фосфаден в лечении возрастных макулодиотрофяй. - Тез. докл. 4-го Всесоюз. съезда офтальмологов. - г.Куйбышев, 1982. С. 315- 3X7 (в соавт. с В,А. Бутюковой, А.Г.Росляковой).

2. Системно-функциональные пути исследований ори возрастных макулодистрофиях. - Офтальмол. курн.-, 1983, № 7, С. 402-405 (в соавт. с В.А.Бутюковой).

3. Некоторые вопросы патогенеза и клиники дистрофии Кун-та-йгауса. - В кн.: Физиология и патология механизмов адаптации органа зрения. - Владивосток, 1983, т. 2. С. 146-149*

4. Исследование основных ингибиторов протеолиза при возрастных макулодистрофиях. - В кн.; Физиология и патология механизмов адаптации органа зрения. - Владивосток, 1983, т. 2. С. 144-145.

5. Кининовая система и ингибиторы протеиназ сыворотки крови при возрастных макулодистрофиях. - М., 1983. Рукопись деп. во ШИИШ МЗ СССР № 6297-83, 10 с. (в соавт. с В.А.Бутюковой, А.Г.Росляковой О.В.Терюхановой).

6. О функциональных нарушениях симиатико-адреналовой ои-стемы при возрастных макулодистрофиях. - Одесса, 1984. Рукопись деп. во ЕЕШИШ 1чЗ СССР & 8990-85 , 8 с.

7. Значение сердечно-сосудистых заболеваний в развитии дистрофического поранения сетчатой оболочки Глаза у лиц среднего и погидого возраста. - М., 1984. Рукопись деп, во ШИШ® МЗ СССР & Д-6836. 6 с. (в соавт. с В.П.Горшковой, Е.Л.Сорокин

8. Фосфаден в лечении больных с возрастными Макулодистро

ми. - Офтальмол. курн., 1984, И 8. С. 489-4Ы ,(в соавт. с .Черепановой).

9. Применение андекадина и оротата калии при возрастных улодистрофиях. - Тез. докл. У1 Всесоюз. съезда офтальмоло->. - М., 1985. С. 181-182.

10. Еаняние климатических факторов на распространение воз-;тных ыакулодистрофзй. - В кн.: Механизмы адаптации организ-к низкой температуре, гипоксии и другим факторам внешней да, - Хабаровск, 1986. С. 85-88.

11. {морфологические изменение сетчатой оболочки, вызванные )аденаликом и сочетанныы действием иорадреналина и света ¡ренной интенсивности в эксперименте. - Вестн. офтальмологии, 56. С. 43-45 (в соавт. с В.П.Ыосеевым).

12. Нейрогуморальные механизмы возрастных центральных хо-эретинальных дистрофий.- - В кн.; Патология глазного дна: Тез. <л. конф. с участием иностранных специалистов. - 11,, 1986.

46-47.

13. Биохимические исследования некоторых показателей бед-вого обмена у больных о возрастными центральными хориоретя-яьныш дистрофиями. - М., 1986. Рукопись, деп. во ШИИШ МЗ СР » 11355-86, - 10 с. <в соавт. с Г.А.Лазаревой).

14. Эффективность диспансеризации прн возрастных централь-х хориоретинальных дистрофиях. - Тез. докл. У Всероссийского езда офтальмологов. - !л., 1987. С. 122-124.

15. Оценка лечебного действия дофа, фосфадена при экспера-нталышх дистрофических изменениях сетчатой оболочки, выэ-нных нарушением функционального состояния симпатико-адрена-вой системы. - Офтальмол. -урн., 1988, !Ь I. С. 42—15 (в со-¡т. с М.И.Радивоз).

16, Морфологические изменения сетчатки при нарушениях симпатяко-эдреналовой системы в условиях эксперимента. - Вести офтальмологии, 1988, Л б. С, 68-61 (в соавт. о И.И.Радивоз).

17, Операции реваскулярнзации в лечении больных о воэра-стндая центральными хориоретинальнымк дистрофиями. - Офггальмол журн., 1988, № 6. С. 346-349.

18, Патогенетические подходы к лечению возрастных центральных хориоретанальных да лрофий. Метод, рекомендации. -Хабаровск, 1988. 15 с.

ИЗОБРЕТЕНИЯ И РШ0ЫШ13АТ0РСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Авт. свидетельство & 1335278 (СССР) от 8.05.1987 г. Способ реваскуляризацйй сосудистой оболочки глаза при дистрофиях сетчатки.

2. Удостов. на рацпредложе: ие Л 376 от 25.06.1980 г. Способ лечения дистрофических поражений сетчатой оболочки {в соавг. с В.А.Бутюковой).

3. Удостов. на рацпредложение Л 692 от 18.04.1983 Г. Способ лечения транссудативно-отёчной формы центральной хорио ретинопатии.

4. Удостов. на рацпредложение # 691 от 18.04.1983 г. Способ исследования проницаемости гемато-офтальмического барьера.