Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Жесткость сосудов при артериальной гипертензии

На правах рукописи

Иваненко Виктория Валерьевна

ЖЕСТКОСТЬ СОСУДОВ ПРИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ: ДЕТЕРМИНАНТЫ И ДИНАМИКА НА ФОНЕ АНТИГИПЕРТЕНЗИВНОЙ ТЕРАПИИ.

14.01.05 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

005018083

Санкт-Петербург - 2012

005018083

Работа выполнена в ФГБУ «Федеральный Центр сердца, крови и эндокринологии имени В.А. Алмазова» Минздравсоцразвития России.

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор Конради Александра Олеговна

Официальные оппоненты:

Тюрина Татьяна Венедиктовна, доктор медицинских наук, профессор, Ленинградский областной кардиодиспансер, заместитель главного врача,

Тихоненко Виктор Михайлович, доктор медицинских наук, профессор, ЗАО «ИНКАРТ», генеральный директор.

Ведущая организация - Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И. П. Павлова.

/-5 ^

Защита состоится 21 мая 2012 г. в_часов на заседании диссертационного совета

Д208.054.01 на базе ФГБУ «Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии имени В. А. Алмазова» Минздравсоцразвития России (197341 Санкт - Петербург, ул. Аккуратова, д. 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии имени В. А. Алмазова» Минздравсоцразвития России.

Автореферат разослан

^ Г у.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук Недошивин Александр Олегович

АКТУАЛЬНОСТЬ РАБОТЫ

Состояние сосудистой стенки, оцениваемое различными неинвазивными методами, является предметом активного изучения в области оценки сердечно-сосудистого риска (ССР), в том числе при артериальной гипертензии (АГ). Одним из основных параметров, характеризующих жесткость сосудов, является скорость распространения пульсовой волны (СРПВ) (W.Nicols et.al., 2005). Большое внимание уделяется также индексу аугментации (ИА) и оценке уровня центрального артериального давления (ЦАД). В последнее время появились данные о том, что ЦАД, как систолическое (ЦСАД), так и пульсовое (ЦПД), нарастающее при увеличении жесткости крупных артерий, является лучшим предиктором ССР, чем периферическое артериальное давление (АД) на плечевой артерии (Blacher J., Pannier В.et al.,1998). В то время как среднее АД практически не различается в артериях различного калибра, то ЦСАД и ЦПД могут значительно отличаться от САД и ПД на плечевой артерии (Boutouyrie Р, Busse С. et.al., 2009). Основными факторами, определяющими повышение сосудистой жесткости, считаются возраст, уровень АД, сахарный диабет (СД) и гиперлипидемия, а также курение и другие поведенческие факторы риска.

По данным ряда исследований продемонстрировано, что антигипертензивная терапия может привести к снижению артериальной жесткости, что связано, как со снижением АД, так и с эффектами препаратов непосредственно на сосудистую стенку (Asmar R, London G. et.al., 2001). Так, по данным Laurent S. и соавторов (2002) выявлено значительное уменьшение артериальной жесткости на фоне приема антагонистов кальция (АК) и ингибиторов АПФ (ИАПФ). Исследование ASCOT, а именно его подисследование CAFE STUDY, убедительно показало, что комбинация АК и ИАПФ приводила к улучшению эластичности крупных артерий по сравнению с комбинированной терапией бета-блокатором и диуретиком, что сопровождалось снижением риска осложнений АГ (Dahlof В, Sever Р., 2005).Согласно данным A.Mahmud и соавт. (2002) ИАПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина II наиболее существенно снижают индекс аугментации, возможно, в силу уменьшения амплитуды отраженной пульсовой волны. Бета-блокаторы, напротив, могут уменьшать амплитуду прямой пульсовой волны и увеличивать амплитуду отраженной волны. Благодаря уже накопленным данным, одним из критериев выбора антигипертензивной терапии сегодня становится влияние на упругоэластические свойства крупных сосудов. Однако вопрос о динамике сосудистой жесткости в процессе лечения изучен недостаточно, реальные преимущества препаратов не доказаны, и до сих пор нет единого мнения, существуют ли какие-либо независимые от уровня АД эффекты антигипертензивных препаратов на СРПВ.

Ряд исследований показал возможности позитивного эффекта диуретиков (X-CELLENT STUDY, London G. М., Schmeider R., 2006), другие работы свидетельствуют о том, что лишь уровень АД является важнейшим фактором, определяющим сосудистую жесткость. Большинство исследований изучало эффекты монотерапии или двухкомпонентной терапии, и длительность терапии составляла от 4 до 24 недель. При этом не вполне ясно насколько быстрым и стабильным является эффект лечения, что делает необходимыми более длительные динамические наблюдения. Кроме того, предшествовавшая исследованию антигипертензивная терапия может искажать последующую динамику показателей ригидности артерий, в связи с чем представляет интерес изучение эффектов терапии у больных, не получавших ранее лечения. Таким образом, с учетом недостаточности и противоречивости существующих на сегодняшний день данных, актуальны комплексная оценка влияния основных факторов риска на жесткость сосудов и центральное АД, а также анализ влияния антигипертензивной терапии на свойства сосудов и уровень центрального АД.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Выявить структуру факторов, определяющих упруго-эластические свойства сосудистой стенки у больных артериальной гипертензии и изучить их динамику в процессе терапии.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Определить факторы, связанные с повышением жесткости сосудов и центрального давления у лиц с различными факторами риска развития сердечно-сосудистых заболеваний при наличии артериальной гипертензии и при нормальном артериальном давлении.

2. Выявить связь показателей жесткости сосудов и центрального артериального давления с поражением других органов-мишеней.

3. Проследить динамику показателей жесткости сосудов и центрального давления у больных с артериальной гипертензией на фоне антигипертензивной терапии при различной длительности терапии и на фоне назначения различных групп препаратов.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

Уровень артериального давления и возраст являются ведущими факторами, влияющими на состояние сосудистой стенки и центральное артериальное давление, как при нормальном, так и при повышенном артериальном давлении.

Жесткость сосудов тесно связана с другими субклиническими органными поражениями. У лиц с нормальным артериальным давлением показатели жесткости сосудов и центрального артериального давления в большей степени связаны с признаками бессимптомного атеросклероза, а у пациентов с артериальной гипертензией - с гипертрофией левого желудочка. Показатели жесткости сосудистой стенки улучшаются на фоне снижения артериального давления. Степень улучшения упругоэластических свойств сосудов зависит от возраста и уровня исходного артериального давления на плечевой артерии.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

1. Установлено, что пациенты молодого возраста с артериальной гипертензией при наличии более высокого уровня периферического артериального давления имеют относительно невысокий уровень центрального артериального давления.

2. Показано, что возраст и уровень артериального давления более значимо связаны с повышением сосудистой жесткости, чем другие факторы риска, такие как курение, гиперлипидемия и ожирение.

3. У пациентов с метаболическим синдромом выявлено более значимое повышение показателей сосудистой жесткости и центрального давления.

4. Индекс массы миокарда левого желудочка в большей степени определяется уровнем центрального систолического артериального давления по сравнению с периферическим систолическим артериальным давлением.

5. Показано, что антигипертензивная терапия способствует снижению показателей жесткости в первые три месяца терапии без дальнейшего изменения в динамике.

6. Терапия антагонистами кальция в большей степени способствует снижению уровня центрального артериального давления и скорости распространения пульсовой волны по сравнению с ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента и бета-блокаторами.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

У пациентов с артериальной гипертензией выявлены наиболее значимые факторы, определяющие жесткость сосудистой стенки, а именно возраст и уровень артериального давления, что подтверждает первостепенную важность контроля артериального давления в качестве органопротекции.

Показано, что, как у больных с артериальной гипертензией, так и при нормальном уровне артериального давления, поражение сосудистой стенки тесно ассоциировано с поражением других органов-мишеней, что может быть использовано для стратификации риска и вторичной профилактики сердечно-сосудистых осложнений.

Показано, что антагонисты кальция в большей степени снижают уровень центрального артериального давления и скорость распространения пульсовой волны, особенно у пожилых лиц. Полученные данные могут быть еще одним аргументом в пользу преимущества данного класса препаратов.

ЛИЧНЫЙ ВКЛАД АВТОРА В РАБОТУ

Автор работы принимал непосредственное участие в постановке целей и задач исследования, отборе, клиническом обследовании и ведении больных, анализе и обработке полученных данных, формулировке практических рекомендаций по итогам исследования. Личное участие автора подтверждено заключением комиссии, ознакомившейся с первичной документацией проведенного исследования.

АПРОБАЦИЯ И ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Материалы выполненного исследования представлены в виде докладов на Конференции молодых ученых в ФГБУ «Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии имени В.А. Алмазова» Минздравсоцразвития России (Санкт-Петербург, 2009), 3-м Национальном конгрессе по Предиабету и Метаболическому синдрому (Ницца,

2009), Международной конференции по раннему выявлению и профилактике заболеваний (Мюнхен, 2010), 20-ом Европейском конгрессе по артериальной гипертензии (Осло,

2010),23-ем Научном Конгрессе международного общества по артериальной гипертензии (Ванкувер, 2010), Международной Конференции по Прегипертонии и Метаболическому синдрому (Вена, 2011), 21-ом Конгрессе по артериальной гипертензии и сердечнососудистой патологии (Милан, 2011),VI конгрессе ОССН (Москва, 2011). По результатам диссертации опубликована 21 печатная работа.

Результаты исследования внедрены в практическую работу и учебный процесс ФГБУ «Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии имени В.А. Алмазова» Минздравсоцразвития России, а также лечебный и учебный процессы кафедры факультетской терапии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 139 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, двух глав собственных исследований, обсуждения и выводов. Работа содержит 22 таблицы и 23 рисунка. Указатель литературы включает 218 источников, из них 13 - отечественных и 205 - иностранных.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В исследование было включено 153 пациента в возрасте старше 18 лет (средний возраст 49,1±10,3 лет), имеющих один или более из следующих факторов риска: АГ 1-2 степени, без предшествовавшей антигипертензивной терапии

■ повышение глюкозы плазмы более 5,6 ммоль/л

■ избыточная масса тела и\или ожирение (ИМТ более 25 кг/м2 и/или окружность талии (ОТ) у мужчин более 94 см, у женщин более 80 см)

■ дислипидемия - повышение уровня общего холестерина (ОХ) более 5,0 ммоль/л, триглицеридов более 1,7 ммоль и/или снижение ЛПВП менее 1,03 ммоль/л у мужчин и менее 1,29 ммоль/л у женщин.

В исследование не включались пациенты с длительной АГ 3 степени, имеющие ИБС, стенокардию напряжения, инфаркт миокарда в анамнезе, с перенесенным инсультом, транзиторной ишемической атакой, хронической сердечной недостаточностью, хронической почечной недостаточностью, сахарным диабетом, клинически значимыми нарушениями ритма сердца, тяжелыми сопутствующими заболеваниями(системы внешнего дыхания, эндокринной системы, онкологические заболевания и т.д.)

Определение показателей сосудистой жесткости и центрального АД проводилось методом аппланационой тонометрии на приборе SphygmoCor(ABCTpanHfl). Принцип оценки СРПВ заключается в регистрации и анализе формы пульсовой волны в сонной и бедренной артериях и времени задержки пульсовой волны между сонной и бедренной артериями. Расстояние D, пройденное пульсовой волной, измеряется по поверхности тела, между точками регистрации: каротидное расстояние-от места пульсации сонной артерии до яремной вырезки грудины и феморальное - от яремной вырезки грудины до места пульсации бедренной артерии в паховой области (непрямой метод измерения каротидно-феморального расстояния). При таком способе измерения нормальным значениями СРПВ считается показатель не выше 9,6 м/с. Исследование выполнялось с соблюдением стандартных условий: при комнатной температуре, после 15 минут покоя, в положении сидя, без воздействия никотина и кофеина за 2-3 часа до исследования.

Всем обследованным было проведено анкетирование на предмет особенностей образа жизни и антропометрия (индекс массы тела по Кетле (ИМТ), окружность талии (ОТ), окружность бедер (ОБ)). АД измерялось три раза с интервалом 2 минуты в положении сидя после 5 минут покоя по стандартной методике на правой руке. ЧСС регистрировалась за 30 секунд после последнего измерения АД по частоте пульса.

Лабораторное обследование включало исследование липидного спектра (общий холестерин, ЛПВП и ТГ), определение гликемии натощак и через 2 часа после нагрузки глюкозой (75 г разведенной глюкозы) на аппарате HITACH1-902 с помощью реактивов фирмы Рош-диагностика.

Для оценки состояния органов-мишеней проводилось инструментальное обследование: измерение лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ) методом ультразвуковой допплерографии (SmartDop), эхокардиография на оборудовании GE Vingmed Vivid 7 (датчик 3,25 МГц) в М-модальном и двухмерном режиме в стандартных эхокардиографических позициях. Индекс массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ) рассчитывался как отношение ММЛЖ/ППТ, где ППТ - площадь поверхности тела,

6

определяемая по формуле D.Dubois, определение толщины комплекса интимы-медии (КИМ) сонных артерий при УЗИ высокого разрешения. Клиническое исследование и определение центрального давления и СРПВ проводилось исходно, через 3 и 12 месяцев от начала терапии, определение состояния органов-мишеней проводилось исходно и через 12 месяцев.

Статистическая обработка полученных данных проведена с использованием пакета прикладных статистических программ STATISTICA 6.0 (StatSoft, США). Для оценки отличий количественных признаков между группами (при их распределении, близком к нормальному) использовался однофакторный дисперсионный анализ. Различия считались достоверными при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

По результатам исследования все пациенты были разделены на 2 группы:

1. Основная - пациенты с АГ, впервые выявленной или длительной, но без постоянной антигипертензивной терапии (84 человека). Всем пациентам с АГ были назначены антигипертензивные препараты 3-х групп: 1 группа - ИАПФ (эналаприл 10 мг), 2 группа -бета-блокаторы (бисопролол 5 мг), 3 группа - АК (амлодипин 5 мг). Антигипертензивная терапия назначалась эмпирически согласно современным рекомендациям по лечению АГ с учетом клинических данных, без учета исходного состояния сосудистой стенки.

2. Контрольная группа, в которую вошли 69 лиц с различными сердечно-сосудистыми факторами риска, но имеющих нормальное АД.

Таблица 1. Клиническая характеристика и данные инструментальных обследований лиц с АГ и с нормальным уровнем АД.

Показатель Пациенты с АГ Пациенты без Р

(п=84) АГ (п=69)

Возраст 47,2±8,9 46,8±8,8 р>0,05

ИМТ, кг/м2 29.0±4,6 28,2±4,3 р>0,05

САД, мм рт. ст. 147,1 ±12,2 118,7±8,6 р<0,01

ДАД, мм рт. ст. 91,2±12,5 76,4±5,5 р<0,01

ПД, мм рт. ст. 55,7±10,5 43,4±10,0 р<0,05

ЦСАД, мм рт. ст. 132,2±15,3 110,2±9,4 р<0,01

ЦПД, мм рт. ст. 41,2±11,3 31,4±6,9 р<0,01

ИА,% 28,8±15,0 25,7±14,6 р>0,05

ДА, мм рт. ст. 12,6±7,2 9,1±5,9 р<0,05

Среднее САД в Ао, мм рт. ст. 119,0±11,9 102,9±11,1 р<0,01

Среднее ДАД в Ао, мм рт. ст. 103,6±11,1 90,6±9,6 р<0,01

Количество пациентов с СРПВ >9,6 м/с 10(11,9%) 0 р<0,01

Примечание - ИМТ - индекс массы тела, САД - систолическое артериальное давле-ние, ДАД-диастолическое артериальное давление, ПД- пульсовое давление, ЦСАД - систолическое артериальное давление в аорте, ЦПД - пульсовое давление в аорте, ИА- индекс аугментации, ДА-давление аугментации, СРПВ- скорость распространения пульсовой волны, ЧСС- частота сердечных сокращений.

В результате проведенного корреляционного анализа выявлено, что показатели сосудистой жесткости зависели в большей степени от возраста, в меньшей степени от ИМТ, уровня ОХ и периферического АД. Множественный регрессионный анализ выявил,

что на СРПВ исходно оказывали влияние возраст (Ье1а=0,281) и уровень периферического САД (Ье1а=0,395).

Взаимосвязь показателей жесткости сосудов и центрального давления с различными факторами риска сердечно- сосудистых заболеваний

Для оценки влияния возраста все обследованные были разделены на 4 возрастные группы: от 30 до 39 лет (37 человек), - от 40 до 49 лет (45 человек), - 50-59 лет (35 человек) и - бОлет и более (44 человека).

и центрального давления с показателями липидного обмена, а именно с уровнем ОХ (г=0,32, г=0,29), р<0,05.Корелляции с другими факторами риска ССЗ не выявлено.

Из представленных данных видно, что пациенты с АГ при сопоставимом возрасте и ИМТ, имели более высокие значения СРПВ. При этом выявлено 11,9 % пациентов с СРПВ выше 9,6 м\с, и все они оказались в группе с АГ. Не было выявлено достоверных различий между группами по такому показателю сосудистой жесткости как индекс аугментации (ИА), однако давление аугментации (ДА) было достоверно выше в группе пациентов с АГ.

Помимо возраста у лиц с АГ отмечалась корреляция СРПВ и центрального давления с показателями липидного обмена, а именно с уровнем ОХ (г=0,35,г=0,32) и ТГ (г=0,38, 1=0,37), р<0,05. В контрольной группе, как и у лиц с АГ, отмечалась корреляция СРПВ

Рисунок 1 - Показатели СРПВ в группе с АГ(а) и в группе с факторами риска ССЗ, но без АГ (б) в зависимости от возраста

С возрастом отмечалось закономерное повышение СРПВ. Пациенты с АГ имели более выраженное повышение данного показателя , по сравнению с обследованными с факторами риска ССЗ, но без АГ. Повышение более сложных показателей жесткости сосудов, таких как ИА и ДА происходило во всех возрастных группах, однако у гипертоников происходило более выраженное повышение данного показателя с возрастом.

У более молодых обследуемых (30-39 и 40-49 лет) уровень периферического САД (129,2±8,9 и 131,2±9,2 мм рт ст, р<0,05) был относительно высоким при достаточно невысоком уровне ЦСАД (114,7±7,9 и 118,1±8,7 мм рт ст, р<0,05), что, вероятно, обусловлено сохраненной податливостью сосудистой стенки. Уровень периферического САД закономерно повышался в более старших возрастных группах 50-59 и более бОлет (136,0±18,7 и 146,9±14,6 мм рт. ст., р<0,05), что соответствовало повышению ПД на плечевой артерии (50,0±11,5 и 60,7±11,7 мм рт. ст.,р<0,05). Среди показателей

центрального давления у лиц старшей возрастной группы отмечалось повышение ЦСАД и ЦПД.

Рисунок 2 - Различие между периферическим и центральным АД у лиц АГ в зависимости от возраста.

Вклад характера антигипертензивной терапии в динамику показателей сосудистой жесткости и ЦСАД

ГЛЖ (67 человек) диагностировалась при ИММЛЖ более 115 г/ м2 у мужчин и более 96 г/м2 у женщин согласно рекомендациям АБЕ 2005,чаще встречалась у лиц с АГ (57 чел (68%) против 10 чел (12%), р<0,05). Наличие такого субклинического маркера атеросклероза как снижение ЛПИ менее 0,9 регистрировались у 24 (26,1%) человек из группы АГ и 12 человек (17,4%) у лиц без АГ. Утолщение КИМ более 0,8 мм у лиц с АГ регистрировалось у 46 человек (50%),а в группе без АГ- у 17 человек (24,6%), р<0,05.

Далее был проведен регрессионный анализ, который выявил, что у лиц с ГЛЖ повышенные значения ИММЛЖ были ассоциированы с увеличением СРПВ (Ье1а=0,245). Проведенный корелляционный анализ у лиц с АГ не выявил связи между показателями жесткости сосудов и центрального давления с такими показателями состояния органов-мишеней, как ЛПИ и ТИМ. Как периферическое САД (г=0,27, р<0,05), так и СРПВ и ЦСАД у пациентов с АГ прямо коррелировали с ИММЛЖ (г=0,3 и 1=0,42, р<0,05).При этом ИММЛЖ в большей степени определялся уровнем ЦСАД.

Далее рассчитывался риск ССО по шкале стратификации риска у лиц с АГ. При этом повышение СРПВ более 9,6 м/с было отмечено у 8 больных, у которых не было других органных поражений. До определения показателей жесткости эти лица имели средний дополнительный риск ССО. Это позволило выявить 9,5 % больных (8 человек) с высоким риском ССО, которым необходимо установить более жесткие целевые уровни АД 130 и 80 мм рт. ст. и в более ранние сроки назначать антигипертензивную терапию.

Динамика показателей гемодинамики и сосудистой жесткости на фоне терапии

На фоне длительной антигипертензивной терапии в общей группе помимо достоверного снижения периферического АД (САД/ДАД и соответственно ПД), происходило снижение ЦСАД по сравнению с исходными значениями (132,2±15,3 и

9

121,0±12,5 мм рт. ст., р <0,05) и среднего ДАД в Ао (103,6±11,1 и 95,1±9,1 мм рт.ст., р<0,05).На фоне снижения периферического САД и ЦСАД происходило снижение и ЦПД, однако значимого снижения данного показателя на фоне антигипертензивной терапии как через 3, так и в последующие 9 месяцев не выявлено.

На фоне длительной антигипертензивной терапии происходило снижение всех показателей жесткости сосудов через 3 месяца, однако через 12 месяцев дальнейшего улучшения данных показателей не происходило. СРПВ снижалась значимо в группах пациентов, принимающих ИАПФ и АК, в группе ББ отмечалось не только меньшее снижение СРПВ через 3 месяцев, но через 12 месяцев даже отмечено нарастание СРПВ. Значения ДАД в аорте практически не менялись во всех группах. Уровень ЦПД снижался в двух группах- ИАПФ и АК через 3 и через 12 месяцев, достоверно больше на фоне терапии АК, возможно обусловленный более сильным вазодилатирующим эффектом. На фоне терапии бета-блокаторами не происходило значимого изменения ПД в аорте и отмечалось незначительное увеличение ИА(с 26 до 28% через 3 месяца и до 27% через 12 месяцев, р=0,05).

На фоне снижения периферического САД происходило снижение и ЦСАД, более выраженное через 12 месяцев терапии, преимущественно в группе ИАПФ (дельта 19,0±3,4 мм рт. ст.) по сравнению с ББ (дельта 12,1±2,1 мм рт. ст.), р<0,05 и с АК (дельта 10,5±1,7мм рт ст), р<0,05.При сравнении вклада той или иной группы в степень снижения ЦСАД выявлено, что через 3 и через 12 месяцев терапии наибольшее снижение происходило на фоне терапии АК по сравнению с ББ (дельта 9,2±1,1 и 5,8±0,8 мм рт. ст.), р=0,05 и соответственно, через 12 месяцев (дельта 17,6 ±4,9 и 7,0 ±2,8мм рт. ст.), р<0,05.

Наибольшее различие между САД и ЦСАД выявлено у больных до 50 лет (19,9±5,6 мм рт. ст.) по сравнению с более старшими лицами с АГ(р<0,0001).

Наибольшее снижение СРПВ наблюдалось на фоне терапии АК как через 3(1,5 ±0,2), так и 12 месяцев (1,6 ±0,3 м\с ). В группе ИАПФ на фоне терапии отмечалось незначительное снижение СРПВ как черезЗ(дельта СРПВ через 3 месяца -0,9±0,1) , так и через 12 месяцев (дельта СРПВ-1,0±0,1 м/с), а на терапии ББ - динамики СРПВ не отмечалось (через 3 месяца- 0,9± 0,2 м/с, дельта СРПВ через 12 месяцев - 0,8 ±0,2 м/с, соответственно), р<0,05 для всех значений.

Показатели сосудистой жесткости имели тендерные особенности. Однако, и у мужчин, и у женщин, независимо от пола, при АГ СРПВ оказалась выше (8,2±1,6 и 7,2±1,7 против 6,6±1,3 и 6,2±0,8 м\с, р<0,05).При этом такие показатели жесткости, как ИА и ДА оказались выше у женщин по сравнению с мужчинами, причем и у лиц с АГ, и в контрольной группе (у женщин -30,8±11,4 и 28,5±11,7, р= 0,05 и у мужчин соответственно-17,5±19,2 и 12,8± 19,2 %, р<0,05).

При анализе показателей периферического и центрального АД было выявлено, что различие между периферическим и центральным САД также оказалось различным в трех группах.

При оценке показателей сосудистой жесткости и центрального давления у лиц с метаболическим синдромом и без него, выявлено, что у лиц с метаболическим синдромом (12 мужчин и 58 женщин) достоверно выше оказались все показатели жесткости сосудистой стенки (СРПВ-7,6±1,7 против 6,9±1,5 м\с, ИА-30,4± 14,6 против 24,9±17,8%, ДА-12,9±7,4 против 9,9±6,2 мм рт. ст., р<0,05) и центрального давления (ЦСАД-126,9±17,9 против 118,7±15,3 мм рт. ст., р <0,01),по сравнению с лицами без МС.

Связь показателей жесткости сосудов и ЦСАД с поражением других органов-мишеней

Следует отметить, что у лиц с факторами риска ССЗ, но без АГ отмечалась отрицательная корреляция СРПВ и ЦСАД с субклиническим маркером атеросклероза -ЛПИ (г=-0,35 и г=-0,39).

Среди показателей сосудистой жесткости на фоне длительного приема антигипертензивной терапии через 3 месяца достоверно снижалась СРПВ по сравнению с исходными показателями(7,8± 1,7 и 6,9±1,1 м/с) и ДА (12,6± 7,2 и 10,3±5,8 мм рт. ст.), р<0,05), без дальнейшей значимой динамики в последующие 9 месяцев наблюдения.

Также была выявлена взаимосвязь показателей сосудистой жестокости и центрального давления между собой. Так степень снижения ЦСАД (дельта ЦСАД) отрицательно коррелировала с СРПВ и уровнем ЦСАД (г=-0,38 и г=-0,39), а также со степенью снижения САД (г=-0,4), р<0,05 для всех значений.

У более молодых лиц (30-39лет) СРПВ коррелировала с возрастом (і-0,42), однако корреляции ни с периферическим, ни с центральным АД выявлено не было. В старших возрастных группах (40-49 и 50-59 лет) СРПВ определялась, помимо возраста (г=0,44), также уровнем ОХ (г=0,39), и уровнем периферического САД (г=0,49), р<0,05 для всех значений. Корреляции с уровнем глюкозы плазмы не выявлено ни в одной из подгрупп. Также не было выявлено значимого влияния курения.

У более молодых лиц происходило снижение СРПВ через 3 месяца без значимой динамики в последующие 9 месяцев терапии (дельта СРПВ-0,6±0,1 через 3 месяца и 0,9±0,2 м/с, соответственно, через 12 месяцев, р<0,05).У лиц старше 50 лет происходило достоверное снижение СРПВ как через 3, так и через 12 месяцев (на 0,8±0,3 через 3 месяца и на 1,5±0,5, соответственно через 12 месяцев,р<0,05). На фоне длительной антигипертензивной терапии произошло более значимое снижение показателей жесткости сосудов и центрального давления в старших возрастных группах по сравнению с молодыми лицами. Далее проведен регрессионный анализ для определения детерминант степени снижения СРПВ и ЦСАД.

Степень снижения СРПВ определялась возрастом (Ьйа=0,251), уровнем ОХ (Ье1а=0,242) и уровнем исходного периферического САД (Ье1а=0,249).Корреляционный анализ показал, что дельта СРПВ отрицательно коррелировала с курением (г=-0,36) и уровнем исходного периферического САД (г=0,38).Степень снижения (дельта) ЦСАД коррелировала с уровнем ОХ (г=0,38) и уровнем исходного периферического САД (г=0,44). Корреляции с показателями, характеризующими состояние других органов-мишеней, не выявлено.

У молодых лиц от 30 до 49 лет (30 человек) на фоне антигипертензивной терапии через 3 и 12 месяцев отмечалось снижение уровня периферического АД (на 7,8±1,3 и -10,8±1,7, мм рт. ст., р<0,05, соответственно) и ЦСАД (на 10,2±1,6 и -12,0±1,9, р<0,05).На фоне длительной антигипертензивной терапии через 3 и 12 месяцев в старшей возрастной группе (старше 50 лет, 54 человека) отмечалось снижение уровня как периферического САД (на 15,8±2,4 и -19,1±3,6 мм рт. ст., р<0,05), так и ЦСАД ( на 10,9±1,9 и -15,8±2,6 мм рт. ст., р<0,05).

Рисунок 3 - Вклад длительной антигипертензивной терапии в различие между периферическим САД и центральным САД.

р<0,05

Влияние длительной антигипертензивной терапии на состояние органов-мишеней

Далее был проведен корреляционный анализ, который выявил, что степень снижения ГЛЖ коррелировала как со степенью снижения периферического САД, так и ЦСАД через 3 месяца терапии (г=0,27 и 1=0,3 7,соответственно), а также со степенью снижения СРПВ (г=0,26), р<0,05 для всех значений. Степень снижения ЛПИ коррелировала с дельтой СРПВ через 3 месяца терапии (г=0,32). Снижение ТИМ определялось степенью снижения периферического САД как через 3 , так и в последующие 9 месяцев терапии (г=0,38 и г=0,44, р<0,05).

Из представленных данных видно, что происходило незначительное снижение СРПВ через 9 месяцев, как на терапии ББ+диуретик, так и ИАПФ+диуретик, что вероятнее всего обусловлено действием гипотиазида. Более сложные показатели - ИА и ДА- достоверно снижались в группе ИАПФ+гипотаизид. На фоне приема комбинированной терапии ИАПФ+гипотиазид отмечалось снижение периферического АД (САД/ДАД и ПД), что следовательно снижало и центральное АД (ЦСАД и ЦПД). Наибольшее снижение СРПВ отмечалось на фоне комбинированной терапии ИАПФ+диуретик по сравнению с комбинированной терапией ББ+диуретик(дельта СРПВ-1,5±0,2 и 1,3±0,6 м\с, р=0,05).Снижение периферического САД происходило на фоне комбинированной терапии как в группе ИАПФ+диуретик (дельта САД-19,4±5,1 мм рт.ст.), так и в группе ББ ±диуретик (дельта САД-17,6±3,1 мм рт.ст.). А наибольшее снижение ЦСАД отмечалось на фоне комбинированной терапии ИАПФ+диуретик (дельта ЦСАД -15,6±3,9 против 8,8±2,3 мм рт. ст.), р<0,05 для всех значений.

Лицам, не достигшим целевого уровня АД, через 3 месяца к терапии присоединяли гипотиазид 25 мг в сутки. При этом комплайнс, оцениваемый по шкале Мориске Грин, у данных лиц оказался низким - ниже 60%.У 21 пациента (22,8 %) из всех лиц с АГ проводилось усиление антигипертензивной терапии.

При этом ИАПФ достоверно снижали периферическое АД, не влияя значимо на центральное (различие САД и ЦСАД -16,5±-2,5 исходно и 9,2±2,2 мм рт.ст), а в группе АК происходило умеренное снижение периферического АД наряду со значимой динамикой центрального АД, что обусловило более значимое различие между периферическим и центральным АД (14,3±2,7 - исходно и 12,0±1,9 мм рт.ст. через 12 месяцев ( р<0,05 для всех значений).

У пациентов с АГ на фоне антигипертензивной терапии через 12 месяцев отмечалось незначительное повышение ЛПИ с 0,98 до 1,0, р>0,05. Показатели ТИМ практически не изменялись под влиянием антигипертензивной терапии, а показатели ИММЛЖ по ЭХОКГ снижались на фоне терапии как ИАПФ(110,4±27,9),так и АК(106,4±25,1) и бета-блокаторами (ББ-104,4±22,1)кг\м2,р<0,05, что вероятнее всего обусловлено снижением гемодинамической нагрузки и снижением уровня как периферического, так и центрального АД.

ВЫВОДЫ

1. Скорость распространения пульсовой волны определяется возрастом пациентов, как в группе больных с нормальным уровнем артериального давления, так и при артериальной гипертензии. При этом наличие артериальной гипертензии сопровождается повышением жесткости сосудистой стенки независимо от возраста и других факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний.

2. По мере увеличения возраста больных наблюдается повышение уровня центрального артериального давления и уменьшается различие между периферическим и центральным артериальным давлением.

3. Уровень центрального артериального давления является более значимым для поражения органов-мишеней, таких как гипертрофия левого желудочка, субклинический и клинический атеросклероз, чем периферическое артериальное давление.

4. На фоне антигипертензивной терапии выявлено снижение показателей жесткости сосудистой стенки через 3 месяца без дальнейшей динамики через 12 месяцев приема препаратов, что может свидетельствовать о ведущей роли снижения уровня артериального давления в улучшении эластических свойств сосудов.

5. Антагонисты кальция в большей степени способствуют снижению уровня центрального артериального давления и скорости распространения пульсовой волны. Терапия бета-блокаторами не ведет к улучшению эластических свойств сосудистой стенки.

6. На фоне длительной антигипертензивной терапии снижение сосудистой жесткости коррелирует с улучшением состояния других органов- мишеней.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Определение показателей жесткости сосудов и центрального давления целесообразно для оценки риска сердечно-сосудистых осложнений у больных с артериальной гипертензией, особенно старше 50 лет.

2. Лицам с высоким пульсовым давлением и высокой скоростью распространения пульсовой волны преимущественно показаны антагонисты кальция и ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и нежелательно назначение бета-блокаторов.

3. Снижение периферического артериального давления до целевых значений не всегда сопровождается достаточным снижением центрального систолического артериального давления. Определение показателей жесткости сосудов и центрального давления целесообразно для оценки эффективности антигипертензивной терапии.

4. Оценка динамики состояния сосудистой стенки на фоне длительной антигипертензивной терапии позволяет оценить ее эффективность и провести своевременную коррекцию антигипертензивной терапии. Оценку динамики скорости распространения пульсовой волны и центрального артериального давления целесообразно проводить через 3 месяца терапии

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Иваненко В.В, Ротарь О.П., Конради А.О. Взаимосвязь показателей жесткости сосудистой стенки с различными сердечно - сосудистыми факторами риска // Артериальная гипертензия. - 2010. - Том 15,№ 3. - С. 290 - 295.

2. Kolesova Е., Ivanenko V., Konrady A., Fursova I., Rotar О. Correlation between the Endothelial Dysfunction Indicators and Arterial Wall Stiffness in Persons with Various Cardiovascular Risk Factors. - International Conference on Early Disease Detection and Prevention - Abstract book. - 2010. - P.85.

3. Иваненко B.B, Колесова Е.П., Ротарь О.П., Конради А.О. Взаимосвязь показателей сосудистой жесткости и эндотелиальной дисфункции с различными факторами риска ССЗ у жителей блокадного Ленинграда // Сборник тезисов конференции «Высокотехнологичные методы диагностики и лечения заболеваний сердца, крови и эндокринных органов» 20-22 мая 2010 года. - 2010. - С.79.

4. IvanenkoV., Rotar О., Emelyanov I., Socalskaya E., Dubrovskaya O., Konrady A. Aassociation intima-media thickness with arterial wall stiffness and cardiovascular risk factors in bank employers // J. Hypertension. - 2010. - Vol 28 - e-Supplement A.- June 2010 -E. 314.

5. Иваненко B.B., Колесова Е.П., Ротарь О.П., Конради А.О. Влияние медикаментозной терапии на показатели сосудистой жесткости и центрального давления // Сборник тезисов конференции «От фундаментальных исследований к инновационным медицинским технологиям» 15-18 сентября 2010 года. - 2010. - С.36.

6. Konrady А.О., Ivanenko V.V., Kolesova Е.Р., Rotar O.P. Endothelial dysfunction and arterial wall stiffness with cardiovascular risk factors in survivors of Leningrad siege- Abstract on CD-ROM (ABS00335) - The 23d Scientific Meeting of the International Society of Hypertension -September 26-30. - 2010.

7. Emelyanov I., Ivanenko V, Konrady A., Shlyakhto E., Rotar O. The Arterial Stiffness and Response to Treatment in Resistant Hypertension -Abstract on CD-ROM (ABS00320) - The 23d Scientific Meeting of the International Society of Hypertension. - September, 26-30. - 2010.

8. Rotar O., Dubrovskaya O., Dzubenko N., Sokaliskaya E., Malev E., Ivanenko V., Solntsev V., Litvinenko E., Konrady A. Target-Organ Damage and Risk Factors in Mentally Working Subjects- Abstract on CD-ROM (ABS01241) - The 23d Scientific Meeting of the International Society of Hypertension - September 26-30. - 2010. - P. 121.

9. Korostovtseva L., Sviryaev Yu., Ivanenko V., Zvartau N., Kozlenok A., Konradi A. Is Arterial Stiffness related to sleep apnoae. // 21st European Meeting on Hypertension and Cardiovascular Prevention, Milan-June 17-20. - 2011. - P. 172.

10. Rotar O., Ivanenko V., Korostovtseva L., Fursova I., Kitalaeva K., Konradi A., Shlyakhto E. Antihypertensive therapy in screening of Russian mentally working subjects // 21st European Meeting on Hypertension and Cardiovascular Prevention, Milan-June 17-20. - 2011. - P.274.

11. Ротарь О.П., Иваненко B.B., Фурсова И.В., Яковлева О.И., Киталаева К. Т., Коростовцева Л.С., Дубровская О.Б., Дзюбенко H.A.. Сокальская ЕА., Конради А.О., Шляхто Е.В. Жесткость сосудистой стенки среди лиц с факторами риска сердечнососудистых заболеваний // Артериальная гипертензия. - 2010 - Том 16, №2. - С.144-149.

12. Changes of arterial stiffness and central blood pressure during long-term antihypertensive therapy //21st European Meeting on Hypertension and Cardiovascular Prevention, Milan-June 17-20.-2011 -P. 425.

13. Ivanenko V., Konradi A. Parameters of central aortic pressure and arterial stiffness in hypertensive patients with chronic heart failure // 21 st European Meeting on Hypertension and Cardiovascular Prevention, Milan-June 17-20. - 2011. - P. 446.

14. Иваненко B.B., Ротарь О.П., Конради A.O., Шляхто Е.В. Взаимосвязь показателей жесткости сосудов с органами- мишеней // VI конгресс ОССН, сборник тезисов, 8-9 декабря 2011 г.

15. Ротарь О.П., Фурсова И.В., Коростовцева Л.С., Киталаева К. Т., Иваненко В.В., Солнцев В.Н., Конради А.О. Связь веса при рождении с компонентами метаболического синдрома у молодых банковских работников // Сборник тезисов конференции «Высокотехнологичные методы диагностики и лечения заболеваний сердца, крови и эндокринных органов» 20-22 мая. 2010-Е. 195.

16. Иваненко В.В., Ротарь О.П., Дубровская О.Б., Малев Э.Г., Сокапьская Е.А., Конради А.О. Динамика показателей сосудистой жесткости и центрального давления на фоне длительной антигипертензивной терапии // Артериальная гипертензия - № 3. - 2011. -том 17,С.222-228.

17. Ротарь О.П., Киталаева К.Е., Иваненко В.В., Коростовцева Л.С., Солнцев В.Н., Анохин С.Б., Конради А.О. Распространенность различных уровней артериального давления у работников умственного труда// Артериальная гипертензия.- 2009.- Т. 15, прил.1,- С.4.

18. Ivanenko V.V., Konrady А.О. Pulse wave velocity and augmentation index in subjects with different components of metabolic syndrom //J. Hypertension.- 2009.- V.27, suppl. 4,- SI 10.

19.Konrady A., Rotar O., Anokhin S., Solntsev V., Bart V., Ivanenko V., Kitalaeva K, Fursova I. Prevalence of metabolic syndrome in working population of St.Petersburg Sberbank - Abstracts of the 3rd International Congress on Prediabetes and the Metabolic Syndrome. - 2009. - V.l, suppl. 1.- S23.

20. Ivanenko V., Konrady A. Pulse wave velocity and augmentation index in subjects with different components of metabolic syndrome - Abstracts of the 3rd International Congress on Prediabetes and the Metabolic Syndrome. - 2009. - V.l, suppl. 1. - S41.

21. Ivanenko V., Rotar O., Sokalskaya E., Dudrovskaya O., Malev E., Nedoshivin A., Konrady A. Subclinical target-organ damage and cardiovascular risk factors in healthy subjects - 3rd International Conference on Hypertension, Lipids, Diabetus and Stroke Prevention. - Abstract 185,- 2009.

Подписано в печать 20.02.12 Формат 60x847,6 Цифровая Печ. л. 1.0 Уч.-издл. 1.0 Тираж 100 экз Заказ 07/03 печать

Отпечатано в типографии «Фалкон Принт» (197101, г. Санкт-Петербург, ул. Большая Пушкарская, д. 54, офис 2)