Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Зависимость суточного профиля артериального давления у больных хроническим пиелонефритом от факторов риска артериальной гипертонии

На правах рукописи

ЛЕОНОВА НАТАЛИЯ ЯРОСЛАВОВНА

ЗАВИСИМОСТЬ СУТОЧНОГО ПРОФИЛЯ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ПИЕЛОНЕФРИТОМ ОТ ФАКТОРОВ РИСКА АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ

14.00.05 - внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Смоленск - 2004

Работа выполнена в Смоленской государственной медицинской академии.

Научный руководитель -

доктор медицинских наук профессор Милягин Виктор Артемьевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Подпалов Владислав Павлович кандидат медицинских наук доцент Новиков Виктор Юрьевич

Ведущая организация - Российский государственный медицинский университет.

Защита состоится

2004 г. в

часов на заседании

диссертационного совета Д 208.097.01 при Смоленской государственной медицинской академии (214019, г. Смоленск, ул. Крупской, 28).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Смоленской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан

2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор

Л. В. Тихонова

Общая характеристика работы

АКТУАЛЬНОСТЬ ИЗУЧАЕМОЙ ПРОБЛЕМЫ

В настоящее время на долю болезней сердечно-сосудистой системы приходится практически половина всех случаев инвалидности и смертности. Особое место среди этих заболеваний занимает артериальная гипертония (АГ), распространенность которой в развитых странах составляет от 25 до 40% среди взрослого населения (J.A. Staessen, J. Wang, G. Bianchi, 2003). АГ является одним из основных факторов риска развития цереброваскулярных заболеваний, ИБС, весомой причиной хронической почечной недостаточности (ХПН) (ДАГ— 1, 2000, Р.Г. Оганов, Г.Я. Масленникова, 2003).

Всего лишь 5% от всех случаев АГ составляют больные с так называемой симптоматической АГ, связанной с патологией почек (М. Фрид, С. Грайнс, 2001). При этих заболеваниях развитие АГ обусловлено преимущественно высокой активностью ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (И.М. Кутырина, 2000), недостаточной выработкой простагландинов и кининов в почках (Б.И. Шулутко, 2001), а также задержкой натрия и воды (G.A. MacGregor, 1998). Связь между функциональным состоянием почек и АГ образует порочный круг, в котором почки являются одновременно и причиной АГ и органом-мишенью. АГ сама по себе поражает изначально здоровые почки и приводит к нефросклерозу, либо ускоряет развитие ХПН при имеющейся почечной патологии, либо заболевание почек приводит к АГ (И.М. Кутырина, А.А. Михайлов,2000).

По данным разных авторов АГ осложняет течение хронического пиелонефрита (ХП) в 20 — 63% случаев, чаще при двухстороннем процессе, имеет черты «классической почечной» с повышением преимущественно диастолического АД, и обусловливает 15-20% всех случаев злокачественного гипертонического синдрома (М. Лавиль, 2000, С.А. Осколков, В.А. Жмуров и др., 2001). Показано, что у больных хроническим пиелонефритом с АГ достоверно увеличена нагрузка систолического АД в дневное время, повышена вариабельность АД, а в стадии клинико-лабораторной ремиссии хронического пиелонефрита средние значения систолического АД (САД) и диастолического АД (ДАД) выше, чем у здоровых (М.Я. Ледяев, С.Л. Моисеева, 2003, Жержова А.Ю., Савельева Н.Ю., Га-пон Л.И., 2003).

Известно, что АГ усугубляет имеющиеся нарушения функции почек. Происходит ухудшение внутрипочечной гемодинамики и развитие внутриклу-

и их

бочковой гипертензии с

РОС. НАЦИОНАЛЬНА.« | БИБЛИОТЕКА

СТ 09

склерозирование. При склерозе почечной паренхимы происходит активация РААС и утрата депрессорной функции почек (М.С. Smith, 2001). Имеются данные, что ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (И-АПФ) обладают специфическим нефропротективным эффектом, более выраженным по сравнению с другими группами гипотензивных препаратов (М.В. Шестакова, 2002) и являются препаратами выбора при гипотензивной терапии у нефрологических больных (A.M. Есаян, 2001).

Несмотря на хорошую освещенность проблемы пиелонефрита в отечественной и зарубежной литературе, остаются до конца не изучены механизмы формирования АГ при этом заболевании. Есть мнение, что АГ при пиелонефрите до развития ХПН - это проявление наследственно обусловленной гипертонии, закрепление которой ускорено возникновением пиелонефрита, а истинной рено-паренхиматозной является стойкая и труднокорригируемая АГ при ХПН, обусловленная нефросклерозом и истощением депрессорных механизмов (Б.И. Шу-лутко, СВ. Макаренко, 2002).

Не определена зависимость уровня АД и его суточного ритма при хроническом пиелонефрите от особенностей течения самого заболевания - его стажа, частоты обострений, функционального состояния почек. Не известно также, оказывают ли влияние на уровень АД при хроническом пиелонефрите «традиционные» факторы риска артериальной гипертонии. В связи с этим исследование суточного профиля АД у больных хроническим пиелонефритом является актуальным и имеет практическое значение для разработки методов профилактики и лечения АГ при хроническом пиелонефрите.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ - оптимизация профилактики и лечения артериальной гипертонии при хроническом пиелонефрите на основании данных изучения зависимости суточного профиля артериального давления у больных хроническим пиелонефритом от факторов риска артериальной гипертонии.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Изучить распространенность факторов риска артериальной гипертонии в исследуемых группах пациентов.

2. Выявить особенности суточного профиля артериального давления у практически здоровых лиц, а также у больных эссенциальной гипертонией и его зависимость от «традиционных» факторов риска артериальной гипертонии.

I................ 1

! «ЛУГО-иА^/с [

1 I

• ' л* JSC» ;

3. Определить особенности суточного профиля артериального давления у больных хроническим пиелонефритом с нормальным «офисным» артериальным давлением и зависимость суточного профиля АД от «традиционных» факторов риска артериальной гипертонии и особенностей клинического течения хронического пиелонефрита.

4. Изучить особенности суточного профиля АД у больных хроническим пиелонефритом с артериальной гипертонией и определить его зависимость от пола, возраста, наследственной предрасположенности к артериальной гипертонии, уровня общего холестерина сыворотки крови, массы тела, употребления поваренной соли.

5. Оценить зависимость параметров суточного мониторирования артериального давления у больных хроническим пиелонефритом с артериальной гипертонией от стажа пиелонефрита, частоты обострений, функционального состояния почек.

6. Изучить влияние антигипертензивной терапии ингибитором ангиотензин превращающего фермента эналаприлом на суточный профиль АД больных хроническим пиелонефритом с артериальной гипертонией.

7. Разработать рекомендации по профилактике и лечению артериальной гипертонии у больных хроническим пиелонефритом.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

Впервые показано, что в группе больных хроническим пиелонефритом без артериальной гипертонии лица, имеющие факторы риска АГ, составляют почти 50% от их общего числа, что несколько выше, чем в группе практически здоровых, но ниже, чем среди гипертоников. Уровень АД у больных хроническим пиелонефритом без артериальной гипертонии, как и у практически здоровых, зависит от пола, наследственной предрасположенности к АГ, массы тела, порога вкусовой чувствительности к поваренной соли, а суточный профиль АД характеризуется двухфазным ритмом с достаточным снижением АД в ночное время. У больных хроническим пиелонефритом без артериальной гипертонии суточный профиль АД характеризуется лишь более высоким уровнем диастолического АД и индекса времени диастолического АД за сутки, по сравнению с практически здоровыми.

Впервые установлено, что в группе больных хроническим пиелонефритом с артериальной гипертонией, как и у больных эссенциальной гипертонией, преобладают лица, имеющие факторы риска АГ. Их уровень АД зависит от пола (у

мужчин более высокий уровень систолического АД), возраста, наследственной предрасположенности к АГ, массы тела, уровня общего холестерина сыворотки крови и порога вкусовой чувствительности к поваренной соли. При сравнении данных суточного мониторирования АД женщин с эссенциальной гипертонией и женщин с хроническим пиелонефритом и артериальной гипертонией выявлены достоверно более высокие значения индекса времени диастолического АД за сутки и ночь и нормированного индекса площади диастолического АД за ночь у женщин с хроническим пиелонефритом и артериальной гипертонией.

Впервые определено, что суточный профиль АД у больных хроническим пиелонефритом (как с артериальной гипертонией, так и без нее) не зависит от стажа хронического пиелонефрита и не изменяется в периоды обострения и ремиссии хронического пиелонефрита. Лишь у больных хроническим пиелонефритом с артериальной гипертонией при редких обострениях хронического пиелонефрита диастолическое АД и индекс времени диастолического АД несколько ниже, чем при латентном течении и частых обострениях заболевания.

Впервые у больных хроническим пиелонефритом (как с артериальной гипертонией, так и без нее) выявлена тенденция увеличения диастолического АД с уменьшением скорости клубочковой фильтрации. И лишь при развитии ХПН происходит значительное увеличение систолического и диастолического АД, показателей «нагрузки давлением», снижение вариабельности систолического и диастолического АД и степени ночного снижения систолического и диастоличе-ского АД.

Впервые выявлено, что эффективность эналаприла у больных хроническим пиелонефритом снижается с возрастом, увеличением массы тела и повышением порога вкусовой чувствительности к поваренной соли и не зависит от пола, наследственной предрасположенности к АГ, скорости клубочковой фильтрации, стажа хронического пиелонефрита.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ

Практическая значимость диссертационной работы состоит в обоснованности не только диагностики и лечения обострений хронического пиелонефрита, но и обследования больных хроническим пиелонефритом с целью выявления у них факторов риска артериальной гипертонии (избыточного веса и ожирения, повышенного уровня общего холестерина сыворотки крови, избыточного употребления поваренной соли), что позволяет воздействовать на них с целью профилактики развития артериальной гипертонии и ее осложнений.

Показано, что у больных хроническим пиелонефритом с АГ без клинико-лабораторных признаков хронической почечной недостаточности применение И-АПФ в сочетании с низкими дозами диуретиков тиазидового ряда, особенно у больных старших возрастных групп, с избыточной массой тела и высоким порогом вкусовой чувствительности к поваренной соли, эффективно снижает показатели суточного мониторирования АД (систолическое и диастолическое АД, показатели нагрузки давлением), ведет к достижению целевого уровня АД у больных хроническим пиелонефритом и тем самым способствует лечению АГ и профилактике ее осложнений.

ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Артериальная гипертония при хроническим пиелонефрите без клинико-лабораторных признаков хронической почечной недостаточности является проявлением эссенциальной гипертонии. Ее формирование зависит от пола, возраста, наследственной предрасположенности к артериальной гипертонии, массы тела, общего холестерина сыворотки крови, порога вкусовой чувствительности к поваренной соли.

2. Хронический пиелонефрит является не основной причиной артериальной гипертонии, а дополнительным фактором, способствующим ее прогресси-рованию.

3. Развитие хронической почечной недостаточности у больных хроническим пиелонефритом приводит к формированию тяжелой артериальной гипертонии с высоким уровнем и нарушенным суточным ритмом АД.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ

Материалы исследований включены в цикл лекций и практических занятий по терапии, ультразвуковой и функциональной диагностике для врачей факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов Смоленской государственной медицинской академии. Практические рекомендации, вытекающие из полученных результатов, апробированы и внедрены в областной клинической больнице, где выполнялось настоящее исследование, и клиническом госпитале для ветеранов войн г. Смоленска.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные результаты исследований и положения диссертации доложены и обсуждены на межобластных научно-практических конференциях врачей-

терапевтов в г. Смоленске (2002, 2003), международной научно-практической конференции в г. Витебск, Республика Беларусь (2003), на заседаниях проблемной комиссии по терапии (2000,2004).

По материалам диссертации опубликовано 10 научных работ.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов и обсуждения собственных исследований, выводов и практических рекомендаций. Диссертация изложена на 173 страницах машинописи, иллюстрирована 35 таблицами и 12 рисунками. Список литературы состоит из 195 источников, в том числе 103 на русском языке и 92 - на иностранном.

Содержание работы

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Целям исследования служили 245 человек. Основную группу составили 157 больных хроническим пиелонефритом (по классификации НА Лопаткина, 1992г.): 54 больных хроническим пиелонефритом без АГ; 86 больных хроническим пиелонефритом с АГ I и II степени (по ДАГ -1,2000г.) и 17 больных ХПН I - III стадии (по классификации СИ. Рябова, 2000г.) с АГ II - III степени. Также обследовано 57 больных эссенциальной гипертонией I и II степени I - II стадии и группа практически здоровых лиц, состоящая из 31 человека с нормальным АД.

Исследования проводились на кафедре терапии, ультразвуковой и функциональной диагностики ФПК и ППС Смоленской государственной медицинской академии на базе кардиологического отделения Смоленской областной клинической больницы в 1999 - 2003 гг.

Измерение «офисного» АД проводилось согласно рекомендациям Комитета экспертов ВОЗ (1997). Измерение и регистрация АД в течение суток проводилась неинвазивным осциллометрическим методом с помощью суточного монитора АД и частоты пульса ВР - 3400 отечественного производства. Оценивались показатели: среднее систолическое (САД) и диастолическое (ДАД) артериальное давление, вариабельность (ВАР), показатели нагрузки давлением - индекс времени (ИВ) и нормированный индекс площади (ИПН) САД и ДАД за сутки, дневное и ночное время, степень ночного снижения (СНС), величина (ВУП) и скорость (СУП) утреннего подъема САД и ДАД.

Для оценки потребления поваренной соли использовалась методика опре-

деления порога вкусовой чувствительности к поваренной соли (ПВЧПС) с помощью набора из 12 разведений хлорида натрия в дистиллированной воде в концентрациях от 0,0025% до 5,12%. Низким считался ПВЧПС при значениях < 0,08, средним - при = 0,16, высоким - при > 0,32.

Изучение наследственной предрасположенности к АГ осуществлялось по карте, разработанной в НИИ кардиологии им. А.Л. Мясникова. Кроме того, для решения поставленных задач использовались показатели биохимического анализа крови: уровень общего холестерина (ОХ) сыворотки крови и скорость клубоч-ковой фильтрации (СКФ).

Для обработки полученных данных использованы пакеты компьютерных статистических программ: Excel 2000 и STATGRAPHICS PLUS 3.0.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Нами изучена распространенность факторов риска артериальной гипертонии в исследуемых группах пациентов (табл. 1).

Таблица 1. Распространенность факторов риска АГ среди исследуемых лиц

ХП без АГ Практ. здоров. ХП с АГ ЭГ

ПВЧПС > 0,32 (%) 48 16 66 77

ИМТ > 25,0 кг/м2 (%) 50 26 65 84

ОХ > 5,2 ммоль/л (%) 34 22 70 80

ПАГ (%) 54 33 74 78

Полученные данные свидетельствуют о преобладании среди больных ЭГ и больных ХП с АГ лиц с наследственной предрасположенностью к АГ (ПАГ), с избыточным весом (индекс массы тела, ИМТ > 25,0 кг/м2), повышенным уровнем общего холестерина (ОХ) сыворотки крови и высоким ПВЧПС. Среди практически здоровых лиц факторы риска встречались значительно реже, а среди больных ХП без АГ факторы риска АГ были примерно у половины больных.

Результаты изучения особенностей суточного профиля АД у больных хроническим пиелонефритом без АГ по сравнению с практически здоровыми лицами, а также сравнение данных СМАД мужчин и женщин больных хроническим пиелонефритом без АГ представлены в таблице 2.

Материалы таблицы показывают, что у больных ХП без АГ достоверно выше значения ДАД за сутки, дневное и ночное время, а также ИВ ДАД за сутки, чем у практически здоровых. Мужчины больные ХП имеют более высокие показатели САД за сутки и ночное время, ИВ САД за сутки и дневные часы, ва-

риабельность САД и ДАД за время сна и ВУП ДАД по сравнению с женщинами.

Таблица 2. Показатели СМАД у больных ХП без АГ и пациентов контрольной группы, а также зависимость данных СМАД У больных ХП без АГ от

пола исследуемых (М±т)

Показатели Контроль Больные ХП без АГ Женщины (п = 39) Мужчины (4=15)

САД(24) (мм рт.ст.) 117,8±1,7 119,4±1,2 114,9±2.6 122,6+2,4*

ДАД(24) (мм рт.ст.) 74,4+1,1 77,7±0,9* 77,6±2,1 77,3±1,2

ИВСАД(24)(мм рт.ст.) 11,2+2,1 11,8±1,9 6,6±2,4 18,9+4,7*

ИВДАД(24)(мм рт.ст.) 9,8±1,9 13,8+2,0* 15,2+4,2 14,3+3,0

ДАДСЦ) (мм рт.ст.) 76,7+1,2 80,2±0,9* 80,3±2,1 79,8±1,2

ИВСАД(Д)(мм рт.ст.) 8,9±1,9 9,1±1,8 4,5±2,1 16,4±4,6*

САД(Н) (мм рт.ст.) 106,8±1,8 110,2± 1,3 104,4±3,5 112,8+2,0*

ДАД(Н) (мм рт.ст.) 65,6±1,2 69,1 ±1,0* 68,9±2,6 68,2±1,8

ВАРСАД(Н)(мм рт.ст.) 9,0±0,6 9,2±0,4 6,9±0,5 9,6±0,8*

ВАРДАД(Н)(мм рт.ст.) 8,7±0,6 7,9±0,3 6,5+0,7 9,0±0,8*

ВУП ДАД 29,6±2,0 29,8±1,2 25,8±3,0 33,8+2,4*

Примечание: * - р<0,05 по сравнению с контролем; * - р<0,05 по сравнению с

женщинами.

При изучении особенностей суточного профиля АД у больных ХП без АГ в зависимости от наследственной предрасположенности нами выявлены отличия лишь между группой без наследственной предрасположенности к АГ и группой, где 2 и более прямых родственника страдали АГ, по следующим показателям: средним САД за сутки и день, ИВ САД за ночь, ИПН САД за сутки и ночь, средним ДАД за сутки, ИВ ДАД за сутки, ИПН ДАД за день.

Выявлена зависимость суточного профиля АД от массы тела и употребления поваренной соли (табл. 3).

Таблица 3. Зависимость показателей СМАД у больных хроническим пиелонеф-

ритом без АГ от ПВЧПС (М±т) и ИМТ

Показатели ПВЧПС <0,08 (п - 13) ПВЧПС = 0,16 (п=15) ПВЧПС ¿0,32 (п = 26) От ИМТ (г)

САД(24) (мм рт. ст.) 118,4±2,0 119,9+1,7 122,6+1,9* 0,45***

ДАД(24) (мм рт. ст.) 77,1±1,5 77,8±1,2 78,3±1,4 0,31*

ИПНСАД(24)(мм рт. ст.) 1,0±0,3 1,3±0,2 1,9±0,3* 0,47***

ИПНДАД(24) (мм рт. ст.) 0,8±0,3 0,8±0,2 1,1±0,3 0,30*

САД(Д) (мм рт. ст.) 120,3±2,1 121,8±1,7 125,8±1,1* 0,45***

ДАД(Д) (мм рт. ст.) 79,3±1,6 80,4±1,1 80,7+2,5 0,35*

Продолжение табл.3

ИПНДАД(Д)(мм рт. ст.) 0,9+0,4 0,9+0,2 1,3+0,4 0,46***

ИПНСАД(Д)(мм рт. ст.) 0,9±0,3 1,0±0,2 1,5+0,2* 0,36**

СУПСАД (мм рт. ст./ч) 9,1+4,3 11,7+3,8 14,8+2,6* 0,28

СУПДАД (мм рт. ст./ч) 5,4+2,1 1,4+2,2 15,0±2,8** 0,15

Примечание: *-р<0,05; **-р<0,01; по сравнению с ПВЧПС< 0,08;

*- р<0,05; **- р<0,01, ***- р<0,01

Данные таблицы свидетельствуют, что достоверно отличались средние показатели САД за сутки и день, ИПН САД за сутки и день, СУП САД и СУП ДАД группы с низким ПВЧПС и группы с высоким ПВЧПС. Выявлена положительная корреляция между средними показателями САД за сутки, дневное время, ДАД за сутки и дневное время, величиной ИПН САД и ДАД за сутки и дневное время и индексом массы тела у больных ХП без АГ.

Суточный профиль АД у больных хроническим пиелонефритом не зависел от клинических особенностей заболевания. Так, данные, представленные в таблице 4, указывают на то, что показатели СМАД больных ХП без АГ (п=10) и больных ХП с АГ (п=5) не изменялись в периоды обострения и ремиссии хронического пиелонефрита, и, кроме того, параметры СМАД у больных ХП без АГ не зависели от СКФ.

Таблица 4. Особенности суточного профиля АД в зависимости от СКФ и стадии

хронического пиелонефрита (М±т)

Показатели ОгСКФ(г) Обострение (п=15) Ремиссия (п = 15)

САД(Д) (мм рт.ст.) 0,19 131,8 + 5,0 129,9 + 4,9

ДАД(Д) (мм рт.ст.) -0,12 85,9 ± 3,2 84,3 ± 3,2

ИПНСАД(Д) (мм рт.ст.) 0,05 6,2 + 2,7 5,1 ±2,4

ИПНДАД(Д) (мм рт.ст.) -0,09 4,6+1,7 3,8 ±1,6

САД(Н) (мм рт.ст.) 0,05 121,5 + 5,5 120,1+5,4

ДАД(Н) (мм рт.ст.) -0,12 75,9 + 3,1 74,6 + 3,1

ИПНСАД(Н) (мм рт.ст.) 0.01 9,9 ± 3,9 8,6 ± 3,9

ИПНДАД(Н) (мм рт.ст.) -0,19 4,2 ± 1,6 3,8+1,6

СНС САД 0,16 7,9 ± 1,8 7,8 ±1,7

СНСДАД 0,13 11,6 ±1,7 11,6 ±1,6

Стаж хронического пиелонефрита и частота обострений также не повлияли на показатели СМАД у больных хроническим пиелонефритом без АГ (данные представлены в табл. 5).

Таблица 5. Данные СМАД у больных ХП без АГ в зависимости от стажа ХП и

частоты обострений (М±m)

Показатели Латентное течение (п = 21) Редкие обострения (п = 18) Частые обострения (п = 15) От стажа ХП (г)

САД(Д) (мм рт.ст.) 124,6+1,8 123,8±2,1 121,8+2,1 0,06

ДАД(Д) (мм рт.ст.) 82,2±1,1 80,4+1,3 79,8+1,9 0,05

ИПНСАД(Д) (мм рт.ст.) 0,9+0,2 0,9±0,3 0,6±0,2 0,18

ИПНДАД(Д) (мм рт.ст.) 0,9+0,3 0,7±0,3 0,6±0,3 0,10

САД(Н) (мм рт.ст.) 111,2+2,4 111,8±1,8 109,8±2,5 0,22

ДАД(Н) (мм рт.ст.) 70,7±1,8 68,3±1,4 68,2±2,0 0,21

ИПНСАД(Н) (мм рт.ст.) 0,7+0,5 0,8±0,5 0,5±0,5 0,17

ИПНДАД(Н) (мм рт.ст.) 0,4+0,3 0,4±0,1 0,3±0,3 0,03

СНССАД 10,7+1,4 9,4+1,2 11,8±1,4 -0,25

СНСДАД 14,0±1,8 15,0±1,5 12,4±1,6 -0,27

Таким образом, в группе больных хроническим пиелонефритом без АГ достоверно выше, хотя и в пределах нормы, лишь средние значения ДАД за сутки, дневное и ночное время, а также ИВ ДАД за сутки по сравнению с группой практически здоровых лиц. Нами подтверждена зависимость уровня АД у больных хроническим пиелонефритом без АГ, как и у практически здоровых лиц, от пола (у мужчин более высокие значения САД в течение суток, чем у женщин), наследственной предрасположенности к АГ, массы тела, а также ПВЧПС. И, в то же время, не выявлена достоверная зависимость суточного профиля АД от стажа ХП, частоты обострений, стадии заболевания (обострение и ремиссия) и СКФ.

Основные материалы по клинической характеристике больных хроническим пиелонефритом с АГ и эссенциальной АГ представлены в таблице 6. Таблица 6. Клиническая характеристика больных хроническим пиелонефритом с АГ и эссенциальной гипертонией

Показатель ХП с АГ (п=86) ЭГ (п=57)

Возраст, в котором выявлена АГ (лет) 37,2+1,2 37,3+1,2

Предъявляли жалобы, связанные с повышенным АД (%) 80,2 86,9

Характер жалоб: церебральные (%) кардиальные (%) 76,7 33,7 77,2 35,1

Наличие гипертонических кризов (%) 57,0 64,9

ЭКГ-признаки гипертрофии ЛЖ (%) 77,9 78,9

Ретинопатия (%) 56,9 50,8

Согласно данным таблицы, больные этих групп существенно не отличались по частоте гипертонических кризов, количеству больных с жалобами церебрального (головная боль в затылочной области, головокружение, шум в ушах) и кардиального (сердцебиение, перебои в работе сердца, кардиалгии) характера, количеству больных с гипертрофией левого желудочка и ретинопатией. АГ возникла у них практически в одном возрасте - в среднем, в 37 лет.

Особенности суточного профиля АД у больных ХП с АГ по сравнению с больными ЭГ и с больными ХПН, а также зависимость данных СМАД от СКФ у больных ХП с АГ представлены в таблице 7.

Таблица 7. Особенности суточного профиля АД в зависимости от функциональ-

ного состояния почек (М±т)

Показатели ХПН (п=17) ЭГ (п = 57) ХП с АГ (п = 86) От СКФ (г)

САД(Д) (мм рт.ст.) 166,4+5,4 147,1±1,7"* 148,6+1,3'" 0,16

ДАД(Д) (мм рт.ст.) 112,6±2,8 96,1±1,0"* 95,2±0,8'" -0,16

ИПНСАД(Д)(мм рт.ст.) 27,8±5,2 11,6±1,3"* 11,9+1.0*"" 0,19

ИПНДАД(Д)(мм рт.ст.) 23,3 ±2,7 8,8±0,7'" 8,1+0,6"* -0,18

САД(Н) (мм рт.ст.) 159,5+7,2 130,4±1,9" 135,3+1,7** -0,12

ДАД(Н) (мм рт.ст.) 107,1 ±3,9 83,0±1,1*" 83,8+1,0"* -0,17

ИПНСАД(Н)(мм рт.ст.) 40,0±7,1 12,9±1,6*" 17,0±1.5'" -0,16

ИПНДАД(Н)(мм рт.ст.) 27,4±3,9 6,4+0,8*" 7,5±0,7*" -0,15

СНС САД 4,4+1,9 11,2±0,9*" 9,0±0,7*" 0,19

СНС ДАД 5,2+1,9 13,5±1,0"* 11,9+0,8'*' 0,24

Примечание: **- р<0,01; ***- р<0,001 по сравнению с больными ХПН

У больных хроническим пиелонефритом СКФ, в среднем, была в пределах нормы (103,7± 1,5 мл/мин), но достоверно ниже (р<0,05), чем у больных ЭГ (116,3±2,9 мл/мин), а средняя СКФ у больных ХПН составила 47,14 мл/мин. Полученные материалы показывают, что данные СМАД больных хроническим пиелонефритом с АГ не отличаются от таковых у больных ЭГ и достоверно не зависят от СКФ. Имеются существенные отличия данных СМАД больных ХП с АГ и ХПН. Например, САД (Д) у больных ХПН выше чем САД (Д) больных ХП с АГ на 17,8 мм рт. ст. (р<0,001), ДАД (Д) выше на 17,4 мм рт. ст. (р<0,001), а СНС САД и СНС ДАД у больных ХПН практически на 50% ниже, чем у больных ХП с АГ (р<0,001).

При сравнении типов суточного ритма АД больных хроническим пиелонефритом с АГ и больных эссенциальной АГ (рис. 1) не выявлено достоверных отличий в количестве больных с разными типами суточного ритма.

dippers non-dippers over-dippers night-peakers

И ХП с АГ Ш эссенциальная АГ

Рис. 1 Типы суточного ритма АД у больных ХП с АГ и больных ЭГ

Зависимость показателей суточного профиля АД от возраста и индекса массы тела проанализирована корреляционным методом (табл. 8). Выявлена достоверная прямая корреляционная зависимость средних значений САД и ДАД, а также ИПН САД и ДАД за сутки, дневное и ночное время от возраста больных хроническим пиелонефритом. Также получена нами в группе ХП с АГ прямая положительная корреляция средних значений САД за сутки, день и ночь, ДАД за сутки, ИПН САД за сутки и день, ИПН ДАД за сутки и ночь и ИМТ. Таблица 8. Показатели СМАД у больных хроническим пиелонефритом с АГ в

зависимости от пола (М±т), возраста и ИМТ

Показатели От возраста (г) От ИМТ (г) Женщины (п=50) Мужчины (п=36)

САД(24) (мм рт.ст.) 0,48*** 0.39** 141,0±1,7 145,9±1,5'

ДАД (24) (мм рт.ст.) 0,53*** 0,31* 91,6±1,2 93,2±1,2

ИПНСАД(24)(мм рт.ст.) 0,33** 0,28 13.8±1,7 13,5±1,2

ИПНДАД(24)(мм рт.ст.) 0,46*** 0,36** 7,8±0,9 8,1±0,8

САД(Д) (мм рт.ст.) 0,43** 0,38** 143,8±1,2 149,0±1,б"

ДАД(Д) (мм рт.ст.) 0,35** 0,26 92,4±1,3 95,7±1,2

ИПНСАД(Д)(мм рт.ст.) 0,48*** 0,41** 8,8±1,3 14,2±1,2'

ИПНДАД(Д) (мм рт.ст.) 0,44** 0,38** 7,4±0,8 8,5±0,9

САД(Н) (мм рт.ст.) 0,35** 0,27* 130,1 ±2,0 134,9±1,9 *

ДАД(Н) (мм рт.ст.) 0,51*** 0,24 81,8±1,7 84.5±1,3

ИПНСАД(Н) (мм рт.ст.) 0,36** 0,24 12,9±1,7 16,2±1,7

ИПНДАД(Н) (мм рт.ст.) 0,42** 0,31* 6,5±1,0 7,6±1,0

Примечание:*- р<0,05 по сравнению с женщинами; *- <0,05; **- р<0,01; ***-р<0,001

У мужчин и женщин из группы больных ХП с АГ показатели СМАД имели достоверные отличия (табл. 8). Суточный профиль АД у мужчин отличался более высокими средними значениями САД за сутки, дневное и ночное время и показателем нагрузки давлением - ИПН САД за дневное время по сравнению с женщинами.

Кроме того, мы сравнили показатели СМАД у мужчин с ЭГ и мужчин больных хроническим пиелонефритом с АГ, но достоверных отличий нами выявлено не было. Также сравнивали данные СМАД женщин обеих групп; при этом у женщин с хроническим пиелонефритом и АГ оказались достоверно выше ИВ ДАД за сутки и ночь и ИПН ДАД за ночь, чем у женщин с ЭГ.

По нашим данным суточный профиль артериального давления при хроническом пиелонефрите зависит также и от наследственного фактора (табл. 9). Таблица 9. Зависимость показателей СМАД от наследственной предрасполо-

женности к АГ у больных хроническим пиелонефритом (М±m)

Показатели БПАГ (п=23) ПАГ (1 родств.) (п=29) ПАГ (2 и > родств.) (п=34)

САД(24) (мм рт.ст.) 137,7±1,7 146,5±2,1** 150,3±2,1***

ДАД(24) (мм рт.ст.) 90,3±М 93,5±1,3 93,4±1,5

ИПНСАД(24)(мм рт.ст.) 7,4±1,2 18,7±4,4** 17,3±2,0***

ИПНДАД(24)(мм рт.ст.) 7,1±1,2 8,6±0,9 8,6±1,0

САД(Д) (мм рт.ст.) 140,3±1,8 148,1±2,8** 153,4±1,9***

ДАД(Д) (мм рт.ст.) 92.9±1,5 93,7±2,8 96,0±1,5

ИПНСАД(Д)(мм рт.ст.) 5,9±1,2 12,3±1,7** 15,6±1,7***

ИПНДАД(Д) (мм рт.ст.) 6,4±1,0 8,7±0,9 8,8±1,1

САД(Н) (мм рт.ст.) 128,2±2,0 135,9±2,8 139,5±3,0*

ДАД(Н) (мм рт.ст.) 81,5±1,6 84,8±1,9 84,6±1,7

ИПНСАД(Н) (мм рт.ст.) 10,3±1,7 17,7±2,4 20,8±2,8**

ИПНДАД(Н) (мм рт.ст.) 5,1±1,1 8,7±1,3* 8,0±1,1

Примечание: * - р<0,05; ** - р<0,01; *** - р<0,001 по сравнению с группой БПАГ

У больных ХП с АГ, предрасположенных к АГ, т.е. при наличии даже одного прямого родственника, страдающего АГ, средние значения САД за сутки и дневное время, а также ИПН САД за те же временные промежутки и ИПН ДАД за ночь достоверно выше, чем у больных без наследственной предрасположенности к АГ (БПАГ)- Если же у больного ХП с АГ есть два и более прямых родственника-гипертоника, то значения САД и ИПН САД за сутки, дневное и ночное время еще выше.

Данные о зависимости показателей СМАД от ПВЧПС и общего холесте-

рина (ОХ) сыворотки крови представлены в таблице 10.

Таблица 10. Зависимость показателей СМАД у больных хроническим пиелонефритом с АГ от ПВЧПС (М±m) и ОХ сыворотки крови

Показатели ПВЧПС <0,16 (п=29) ПВЧПС >0,32 (п=57) От ОХ сыворотки крови (г)

САД(24) (мм рт.ст.) 140,0±2,0 148,1±1,5 " 0,31*

ДАД(24) (мм рт.ст.) 89,3±1,1 94,1±1,0 *" 0,34*

ИПНСАД(24)(мм рт.ст.) 14,7±5,0 15,3±1,4 * 0,29*

ИПНДАД(24)(мм рт.ст.) 6,4±1,0 8,9±0,7' 0,30*

САД(Д) (мм рт.ст.) 140,8±2,6 151,3±1,5 — 0,29*

ДАД(Д) (мм рт.ст.) 88,6±2,8 96,9±1,0 *"" 0,27*

ИПНСАД(Д)(мм рт.ст.) 7,3±1,3 13,9±1,3 " 0,30*

ИПНДАД(Д) (мм рт.ст.) 5,4±0,6 9,3±0,8 " 0,30*

Примечание: * - р<0,05; ** - р <0,01;"' - р<0,001 по сравнению с ПВЧПС < 0,16

Согласно материалам таблицы, больные, злоупотребляющие поваренной солью (с ПВЧПС > 0,32), имели достоверно более высокие средние значения САД и ДАД за сутки и дневное время и ИПН САД и ДАД за те же временные промежутки. У больных ХП с АГ нами выявлена достоверная прямая корреляционная связь между средними значениями САД, ДАД, ИПН САД, ИПН ДАД за сутки и дневное время и ОХ сыворотки крови.

Корреляционная связь между параметрами СМАД и стажем хронического пиелонефрита оказалась статистически не достоверной. Несколько отличались показатели СМАД у больных с латентным течением и с рецидивирующей формой хронического пиелонефрита. Так, у больных с латентным течением ХП были достоверно выше значения ДАД, ИВ ДАД за сутки, ИПН ДАД за день, а у больных с частыми (ежегодными) обострениями выше ДАД за сутки по сравнению с больными ХП и редкими (реже 1 раза в год) обострениями.

Таким образом, результаты исследования показали, что у больных хроническим пиелонефритом с АГ показатели СМАД зависят от «традиционных» факторов риска АГ: пола (более высокие значения САД и ИПН САД у мужчин), возраста, наследственной предрасположенности к АГ, массы тела, ОХ сыворотки крови, употребления поваренной соли. Не выявлена зависимость параметров СМАД от стажа хронического пиелонефрита, СКФ. У больных с редкими обострениями хронического пиелонефрита оказались ниже лишь некоторые показатели ДАД по сравнению с данными СМАД больных с латентным течением или частыми обострениями пиелонефрита. Можно полагать, что наличие хронического пиелонефрита является лишь дополнительным фактором прогрессирова-

ния АГ; и только развитие ХПН, со значительным снижением функции почек, ведет к развитию тяжелой артериальной гипертонии с нарушенным суточным ритмом АД.

Нами изучено влияние И-АПФ эналаприла (препарат «эднит» фирмы «Гедеон Рихтер», Венгрия) на показатели СМАД у 35 больных хроническим пиелонефритом с АГ I и II степени. Средняя доза эналаприла составила 15 мг в сутки. Дополнительно гипотиазид был назначен 62,86% больным. Результаты СМАД до лечения и через 8 недель терапии эналаприлом и гипотиазидом представлены в таблице 11.

Таблица 11. Динамика показателей СМАД у больных хроническим пиелонефри-

том с АГ в процессе терапии эналаприлом и гипотиазидом

Показатели Исходные (М±ш) Через 8 недель (М±ш) Д,%

САД(24) (мм рт.ст.) 148,0+1,9 132,5+2,0 -10,46***

ДАД(24) (мм рт.ст.) 94,0±1,2 84,6±1,4 -10,0 0***

ИПНСАД(24)(мм рт.ст.) 15,3±1,7 6,0±1,3 -60,65***

ИПНДАД(24Хмм рт.ст.) 8,9±0,8 3,9±0,7 -56,51***

САД(Д) (мм рт.ст.) 150,7+1,7 135,5+2,1 -10,10***

ДАД(Д) (мм рт.ст.) 96,7±1,2 87,4±1,5 -9,63***

ИПНСАД(Д)(мм рт.ст.) 13,4±1,5 5,2+1,3 -61,44***

ИПНДАД(Д) (мм рт.ст.) 9,1 ±0,8 4,1±0,8 -55,49***

САД(Н) (мм рт.ст.) 138,1 ±2,6 122,7+2,2 -11,21***

ДАД(Н) (мм рт.ст.) 84,7±1,6 75,5+1,6 -10,86***

ИПНСАД(Н) (мм рт.ст.) 19,1±2,5 7,8±1,5 -59,44***

ИПНДАД(Н) (мм рт.ст.) 8,7+1,0 3,9±0,8 -55,56***

Примечание: *** - р<0,001 по сравнению с исходными показателями

Материалы таблицы показывают, что в результате лечения среднее САД за сутки уменьшилось на 10,46% (р < 0,001), среднее ДАД - на 10,00% (р < 0,001), ИПН САД и ИПН ДАД за сутки - на 60,65 и 56,51%, также достоверно снизились САД и ДАД, ИПН САД и ДАД за дневное и ночное время, что свидетельствует о достигнутом выраженном антигипертензивном эффекте. На показатели вариабельности АД, СНС САД и ДАД, величину и скорость утреннего подъема АД проведенная терапия не оказала достоверного влияния.

По нашим данным эффективность эналаприла зависит от уровня исходного «офисного» АД: с повышением АД ухудшается динамика снижения показателей нагрузки давлением САД и ДАД. У мужчин и женщин, а также при наличии наследственной предрасположенности к АГ или ее отсутствии, эффективность

эналаприла практически не отличается. Однако, с увеличением возраста и стажа АГ у больных хроническим пиелонефритом хуже динамика снижения ИВ и ИПН ДАД и вариабельности АД под влиянием эналаприла, хотя при этом стаж хронического пиелонефрита и СКФ не оказывают существенного влияния на эффективность терапии. От индекса массы тела зависит динамика снижения вариабельности ДАД, которая ухудшается при увеличении массы тела больного. Избыточное употребление поваренной соли отрицательно сказывается на снижении ИВ ДАД и ИПН ДАД и САД под влиянием эналаприла.

ВЫВОДЫ

1. Артериальная гипертония при хроническим пиелонефрите без клинико-лабораторных признаков хронической почечной недостаточности является проявлением эссенциальной гипертонии - возникает в том же возрасте (в среднем, в 37 лет), имеет такие же уровни АД и типы его суточного ритма, аналогичную клиническую симптоматику и такую же частоту гипертонических кризов.

2. Среди больных хроническим пиелонефритом с АГ, как и среди больных эссенциальной гипертонией, преобладают пациенты с наследственной предрасположенностью к АГ (74,4 % и 78,9%), с высоким порогом вкусовой чувствительности к поваренной соли (66,7% и 77,2%), с избыточной массой тела и ожирением (65,1% и 84,2%), с повышенным уровнем общего холестерина сыворотки крови (70, 9% и 80,7%).

3. Суточный профиль АД у больных хроническим пиелонефритом зависит не только от «традиционных» факторов риска АГ - пола, возраста, наследственной предрасположенности к АГ, массы тела, общего холестерина сыворотки крови, избыточного употребления поваренной соли, но и от состояния функции почек.

4. У больных хроническим пиелонефритом суточный профиль АД не зависит от длительности пиелонефрита, частоты обострений, фазы заболевания. Хронический пиелонефрит является не основной причиной артериальной гипертонии, а дополнительным фактором, способствующим ее прогрессированию.

5. При хронической почечной недостаточности у больных хроническим пиелонефритом артериальная гипертония приобретает черты ренопаренхиматоз-ной гипертонии и проявляется высоким уровнем систолического и диастоличе-ского АД на протяжении суток, значительными величинами нагрузки давлением, низкой вариабельностью диастолического АД, недостаточной степенью ночного снижения АД.

6. У больных хроническим пиелонефритом без клинико-лабораторных признаков хронической почечной недостаточности эффективность эналаприла снижается с возрастом, увеличением массы тела и повышением порога вкусовой чувствительности к поваренной соли и не зависит от пола, наследственной предрасположенности к АГ, скорости клубочковой фильтрации, стажа хронического пиелонефрита.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У всех больных хроническим пиелонефритом рекомендуется проводить обследование не только с целью выявления обострений хронического пиелонефрита, но и с целью выявления «традиционных» факторов риска АГ - избыточной массы тела, повышенного уровня общего холестерина сыворотки крови, порога вкусовой чувствительности к поваренной соли, наследственной предрасположенности к АГ.

2. Рекомендуется медикаментозную и немедикаментозную терапию больных хроническим пиелонефритом с артериальной гипертонией направлять не только на лечение обострений заболевания и их предупреждение, но и на борьбу с факторами риска артериальной гипертонии.

3. С целью определения степени повышения АД, выявления нарушений суточного ритма АД и оценки эффективности проводимой антигипертензивной терапии у больных хроническим пиелонефритом с АГ целесообразно проводить суточное мониторирование АД.

4. Для лечения АГ у больных хроническим пиелонефритом без клинико-лабораторных признаков хронической почечной недостаточности рекомендовано применение И-АПФ в сочетании с низкими дозами диуретиков тиазидового ряда, особенно у больных старших возрастных групп, с избыточной массой тела и высоким порогом вкусовой чувствительности к поваренной соли.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Леонова Н.Я, Веселое А.В., Лукашов О.А., Ефремов СВ., Силаева Н.Н., Осипова Т.В., Комарова Т.Ю., Захарова О.Н., Лискин А.А. Влияние факторов риска на формирование артериальной гипертонии в юношеском возрасте // Вестник Смоленской медицинской академии. - 2002. - №2. - С. 19.

2. Сухарукова О.В., Леонова Н.Я., Милягина И.В., Хозяинова Н.Ю. Роль лазерной допплеровской флоуметрии в изучении патогенеза артериальной ги-

пертензии // Применение лазерной допплеровской флоуметрии в медицинской практике: Матер. 4 Всероссийского симпозиума. - Пущино, 2002. - С. 104 - 107.

3. Милягина И.В., Сухарукова О.В., Леонова Н.Я., Состояние микроцир-куляторного русла и показатели суточного мониторирования артериального давления в зависимости от типов микроциркуляции у больных артериальной гипертонией // Применение лазерной допплеровской флоуметрии в медицинской практике: Матер. 4 Всероссийского симпозиума. - Пушино, 2002. -С. 83- 87.

4. Сухарукова О.В., Голованова Е.Д., Леонова Н.Я. Возрастные нарушения микроциркуляции у больных артериальной гипертензией // Клин, геронтология. -2002.-№9.-С. 63.

5. Милягин В.А., Милягина И.В., Хозяинова Н.Ю., Абраменкова Н.Ю., Леонова Н.Я. Роль наследственного фактора в формировании артериальной гипертонии в молодом возрасте // Традиции Российской кардиологии и современных технологий в кардиологии XX века: Тез. докл. 4 Российского научного форума. - М., 2002.- С. 160.

6. Леонова Н.Я., Голованова Е.Д. Особенности суточного профиля АД у больных хроническим пиелонефритом с артериальной гипертензией // Студенческая медицинская наука XXI века: Тез. докл. 3 Международной научно-практической конференции. - Витебск, 2003. - С.39 - 41.

7. Леонова Н.Я. Артериальная гипертония в юношеском возрасте // Артериальная гипертония: возрастные аспекты: Матер, научно-практ. конф. - Иваново, 2003. - С.47.

8. Леонова НЯ. Артериальная гипертония: соль проблемы: Учебно-метод. пособие / Под ред. В.А. Милягина. - Смоленск, 2003. - 20 с.

9. Леонова Н.Я. Зависимость показателей суточного профиля АД у больных хроническим пиелонефритом от факторов риска артериальной гипертонии и особенностей клинического течения пиелонефрита // Вестник Смоленской медицинской академии.-2004. - №1.-С. 32-35.

10. Ковалев Д.Ю., Леонова Н.Я., Грекова М.В. Зависимость уровня АД от факторов риска артериальной гипертонии у лиц юношеского возраста: эпидемиологическое исследование // Вестник Смоленской медицинской академии. -2004. -№ 1 .- С. 28 -32.

Сдано в печать 08.04.2004г. Формат 60X84/16 Тир 100 Зак. 1755/1. Печ листов 1.0 Отпечатано в типографии ООО «Принт-Экспресс» Лиц. ПЛД № 71-38 от 07.09.99 г. г. Смоленск, проспект Гагарина, 21, т.: (0812) 32-80-70

» - 7 П 5 9

В настоящее время на долю болезней сердечно-сосудистой системы приходится практически половина всех случаев инвалидности и смертности. Особое место среди этих заболеваний занимает артериальная гипертония, распространенность которой в развитых странах составляет от 25 до 40% среди взрослого населения [66, 90, 178]. АГ является одним из основных факторов риска развития цереброваскулярных заболеваний, ИБС, весомой причиной хронической почечной недостаточности [4,75].

Всего лишь 5% от всех случаев АГ составляют больные с симптоматической АГ, связанной с патологией почек [89]. При этих заболеваниях развитие АГ обусловлено преимущественно высокой активностью РААС [2, 136], недостаточной выработкой депрессорных факторов - простагландинов и кининов в почках [65, 97], а также задержкой почками натрия и воды [43, 103, 110, 143]. Связь между функциональным состоянием почек и АГ довольно сложная и образует порочный круг, в котором почки являются одновременно и причиной АГ и органом-мишенью [25, 45]. Артериальная гипертония сама по себе поражает изначально здоровые почки и приводит к нефросклерозу, либо ускоряет развитие ХПН при имеющейся почечной патологии, либо заболевание почек приводит к АГ и круг замыкается [45,105,111,137].

По данным разных авторов, артериальная гипертония осложняет течение хронического пиелонефрита в 20 - 63% случаев, чаще при двухстороннем процессе, имеет черты «классической почечной» с повышением преимущественно диастолического АД, и обусловливает 1520% всех случаев злокачественного гипертонического синдрома [48, 67]. Однако, несмотря на хорошую освещенность проблемы пиелонефрита в отечественной и зарубежной литературе [3, 52, 120, 168], остаются до конца не изучены механизмы формирования АГ при этом заболевании. Есть мнение, что артериальная гипертония при пиелонефрите до развития ХПН - это проявление наследственно обусловленной гипертонии, закрепление которой ускорено возникновением пиелонефрита [99], а истинной ренопаренхиматозной артериальной гипертонией является стойкая и труднокорригируемая АГ при ХПН, обусловленная нефросклерозом и истощением депрессорных механизмов [101]. В настоящее время считается, что симптоматика почечных гипертоний не отличается от симптоматики эссенциальной гипертонии, а любое заболевание почек может сопровождаться АГ любой тяжести [45], однако не определена зависимость уровня АД и его суточного ритма при хроническом пиелонефрите от особенностей течения самого заболевания -его стажа (давности), частоты обострений, функционального состояния почек. Не известно также, оказывают ли влияние на уровень АД при хроническом пиелонефрите «традиционные» факторы риска артериальной гипертонии, ведь больные хроническим пиелонефритом такие же мужчины и женщины, пожилые или молодые, с избыточным или нормальным весом, злоупотребляющие или нет поваренной солью, имеющие родственников с АГ, как и больные эссенциальной гипертонией.

Цель исследования - оптимизация профилактики и лечения артериальной гипертонии при хроническом пиелонефрите на основании данных изучения зависимости суточного профиля артериального давления у больных хроническим пиелонефритом от факторов риска артериальной гипертонии.

Задачи исследования:

• Изучить распространенность факторов риска артериальной гипертонии в исследуемых группах пациентов.

• Выявить особенности суточного профиля артериального давления у практически здоровых лиц, а также у больных эссенциальной гипертонией и его зависимость от «традиционных» факторов риска артериальной гипертонии.

• Определить особенности суточного профиля артериального давления у больных хроническим пиелонефритом с нормальным «офисным» артериальным давлением и зависимость суточного профиля АД от «традиционных» факторов риска артериальной гипертонии и особенностей клинического течения хронического пиелонефрита.

• Изучить особенности суточного профиля АД у больных хроническим пиелонефритом с артериальной гипертонией и определить его зависимость от пола, возраста, наследственной предрасположенности к артериальной гипертонии, уровня холестерина, массы тела, употребления поваренной соли.

• Оценить зависимость параметров суточного мониторирования артериального давления у больных хроническим пиелонефритом с артериальной гипертонией от стажа пиелонефрита, частоты обострений, функционального состояния почек.

• Изучить влияние антигипертензивной терапии ингибитором ан-гиотензин превращающего фермента эналаприлом на суточный профиль АД больных хроническим пиелонефритом с артериальной гипертонией.

• Разработать рекомендации по профилактике и лечению артериальной гипертонии у больных хроническим пиелонефритом.

Научная новизна.

Впервые показано, что в группе больных хроническим пиелонефритом без артериальной гипертонии лица, имеющие факторы риска АГ, составляют почти 50% от их общего числа, что несколько выше, чем в группе практически здоровых, но ниже, чем среди гипертоников. Уровень АД у больных хроническим пиелонефритом без артериальной гипертонии, как и у практически здоровых, зависит от пола, наследственной предрасположенности к АГ, массы тела, порога вкусовой чувствительности к поваренной соли, а суточный профиль АД характеризуется двухфазным ритмом с достаточным снижением АД в ночное время. У больных хроническим пиелонефритом без артериальной гипертонии суточный профиль АД характеризуется лишь более высоким уровнем диастолического АД и индекса времени диастолического АД за сутки, по сравнению с практически здоровыми.

Впервые установлено, что в группе больных хроническим пиелонефритом с артериальной гипертонией, как и у больных эссенциальной гипертонией, преобладают лица, имеющие факторы риска АГ. Их суточный профиль АД зависит от пола (у мужчин более высокий уровень систолического АД), возраста, наследственной предрасположенности к АГ, массы тела, уровня общего холестерина сыворотки крови и порога вкусовой чувствительности к поваренной соли. При сравнении данных суточного мониторирования АД женщин с эссенциальной гипертонией и женщин с хроническим пиелонефритом выявлены достоверно более высокие значения индекса времени диастолического АД за сутки и ночь и нормированного индекса площади диастолического АД за ночь у женщин с хроническим пиелонефритом и артериальной гипертонией.

Впервые показано, что суточный профиль АД у больных хроническим пиелонефритом (как с артериальной гипертонией, так и без нее) не зависит от стажа хронического пиелонефрита и не изменяется в периоды обострения и ремиссии хронического пиелонефрита. Лишь у больных хроническим пиелонефритом с артериальной гипертонией при редких обострениях хронического пиелонефрита диастолическое АД и индекс времени диастолического АД несколько ниже, чем при латентном течении и частых обострениях заболевания.

Впервые у больных хроническим пиелонефритом (как с артериальной гипертонией, так и без нее) выявлена тенденция увеличения диастолического АД с одновременным уменьшением скорости клубоч-ковой фильтрации. И лишь при развитии ХПН происходит значительное увеличение систолического и диастолического АД, показателей «нагрузки давлением», снижение вариабельности и степени ночного снижения систолического и диастолического АД.

Впервые выявлено, что эффективность эналаприла у больных хроническим пиелонефритом снижается с возрастом, увеличением массы тела и повышением порога вкусовой чувствительности к поваренной соли и не зависит от пола, наследственной предрасположенности к АГ, скорости клубочковой фильтрации, стажа хронического пиелонефрита.

Практическая ценность работы.

Практическая значимость диссертационной работы состоит в обоснованности не только диагностики и лечения обострений хронического пиелонефрита, но и обследования больных хроническим пиелонефритом с целью выявления у них факторов риска артериальной гипертонии (избыточного веса и ожирения, повышенного уровня общего холестерина сыворотки крови, избыточного употребления поваренной соли), что позволяет воздействовать на них с целью профилактики развития артериальной гипертонии и ее осложнений.

Показано, что у больных хроническим пиелонефритом с АГ без клинико-лабораторных признаков хронической почечной недостаточности применение И-АПФ в сочетании с низкими дозами диуретиков тиазидового ряда, особенно у больных старших возрастных групп, с избыточной массой тела и высоким порогом вкусовой чувствительности к поваренной соли, эффективно снижает показатели суточного монито-рирования АД (систолическое и диастолическое АД, показатели нагрузки давлением), ведет к достижению целевого уровня АД и, таким образом, способствует лечению АГ и профилактике ее осложнений.

На защиту выносятся следующие положения:

1. Артериальная гипертония при хроническим пиелонефрите без клинико-лабораторных признаков хронической почечной недостаточности является проявлением эссенциальной гипертонии. Ее формирование зависит от пола, возраста, наследственной предрасположенности к артериальной гипертонии, массы тела, общего холестерина сыворотки крови, порога вкусовой чувствительности к поваренной соли.

2. Хронический пиелонефрит является не основной причиной артериальной гипертонии, а дополнительным фактором, способствующим ее прогрессированию.

3. Развитие хронической почечной недостаточности у больных хроническим пиелонефритом приводит к формированию тяжелой артериальной гипертонии с высоким уровнем и нарушенным суточным ритмом АД.

1. Артериальная гипертония при хроническим пиелонефрите без клинико-лабораторных признаков хронической почечной недостаточ ности является проявлением эссенциальной гипертонии - возникает в том же возрасте (в среднем в 37 лет), имеет такие же уровни АД и типы его суточного ритма, аналогичную клиническую симптоматику и такую же частоту гипертонических кризов.2. Среди больных хроническим пиелонефритом с АГ, как и среди больных эссенциальной гипертонией, преобладают пациенты с наслед ственной предрасположенностью к АГ (74,4 % и 78,9%), с высоким по рогом вкусовой чувствительности к поваренной соли (66,7% и 77,2%), с избыточной массой тела и ожирением (65,1% и 84,2%), с повышенным уровнем общего холестерина сыворотки крови (70, 9% и 80,7%).3. Суточный профиль АД у больных хроническим пиелонефри том зависит не только от «традиционных» факторов риска АГ: пола, возраста, наследственной предрасположенности к АГ, массы тела, об щего холестерина сыворотки крови, избыточного употребления пова ренной соли, но и от состояния функции почек.4. У больных хроническим пиелонефритом суточный профиль АД не зависит от стажа пиелонефрита, частоты обострений, фазы забо левания. Хронический пиелонефрит является не основной причиной артериальной гипертонии, а дополнительным фактором, способствую щим ее прогрессированию.5. При хронической почечной недостаточности у больных хрони ческим пиелонефритом артериальная гипертония приобретает черты ренопаренхиматозной гипертонии и проявляется высоким уровнем сис толического и диастолического АД на протяжении суток, значитель ными величинами нагрузки давлением, низкой вариабельностью диа столического АД, недостаточной степенью ночного снижения АД.

6. У больных хроническим пиелонефритом без клинико лабораторных признаков хронической почечной недостаточности эф фективность эналаприла снижается с возрастом, увеличением массы тела и повышением порога вкусовой чувствительности к поваренной соли и не зависит от пола, наследственной предрасположенности к АГ, скорости клубочковой фильтрации, стажа хронического пиелонефрита.ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У всех больных хроническим пиелонефритом рекомендуется проводить обследование не только с целью выявления обострений хро нического пиелонефрита, но и с целью выявления «традиционных» факторов риска АГ - избыточной массы тела, повышенного уровня об щего холестерина сыворотки крови, порога вкусовой чувствительности к поваренной соли, наследственной предрасположенности к АГ.

2. Рекомендуется медикаментозную и немедикаментозную тера пию больных хроническим пиелонефритом с артериальной гипертони ей направлять не только на лечение обострений заболевания и их пре дупреждение, но и на борьбу с факторами риска артериальной гиперто нии.3. С целью определения степени повышения АД, выявления на рушений суточного ритма АД и оценки эффективности проводимой ан тигипертензивной терапии у больных хроническим пиелонефритом с АГ целесообразно проводить суточное мониторирование АД.

4. Для лечения АГ у больных хроническим пиелонефритом без клинико-лабораторных признаков хронической почечной недостаточ ности рекомендовано применение И-АПФ в сочетании с низкими доза ми диуретиков тиазидового ряда, особенно у больных старших возрас тных групп, с избыточной массой тела и высоким порогом вкусовой чувствительности к поваренной соли.