Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Суточный профиль артериального давления и гомеостаза магния у девочек подросткового возраста с пиелонефритом

Актуальность проблемы.

Инфекция мочеполовой системы стоит по частоте на втором месте после инфекции респираторной системы и поэтому является важной по значимости проблемой не только для детской нефрологии, но и для всей педиатрии [75]. За последнее десятилетие продолжает расти уровень заболеваемости детей с патологией мочеполовой системы, в частности, среди подростков заболеваемость выросла в 2,7 раза. Среди детей до 14 лет болезни почек и мочевыводящих путей составили 53,3%, среди 15-17летних подростков- 39,6%. Медико-демографическое состояние в РФ характеризуется рядом особенностей. Сохраняется тенденция к сокращению детского населения. Одним из составляющих элементов сокращения детского населения является низкий уровень рождаемости (в 1992 году-10,7 на 1000 населения, в 2002 году-9,8). На фоне неустойчивости показателей рождаемости и нарастания смертности населения продолжает сохраняться высокая естественная убыль населения РФ (в 1992 году-(-1,5), в 2002 году-(-6,5) [22]. Заболевания мочеполовой сферы влияют на репродуктивное здоровье девушек. На фоне продолжающейся депопуляции проблема инфекций мочеполовой системы звучит особенно актуально.

От 2 до 15 лет среди заболевших в 6-10 раз больше девочек, чем мальчиков [56]. У большинства больных хронический пиелонефрит в период полового созревания находится в стадии стойкой ремиссии [38]. В современной урологии и нефрологии вопросы о критериях, характеризующих обострение хронического пиелонефрита [10] и хронизации пиелонефрита [77] окончательно не решены.

Существуют противоречивые данные о нарушении регуляции артериального давления у детей с пиелонефритом. Так, по мнению Игнатовой М.С. и Вельтищева Ю.Е. [27], у детей с хроническим пиелонефритом наблюдается систолическая гипотензия, а по мнению

Тиктинского О.Л. и др. [71], у 12 процентов детей регистрируется артериальная гипертензия. Основным методом выявления артериальной гипертензии продолжает оставаться традиционное 3-4 кратное измерение артериального давления по методу Короткова Н.С. [54]. Но многие проблемы диагностики могут быть решены более адекватно с использованием суточного мониторирования артериального давления (СМАД) [69]. Именно СМАД должно использоваться у детей, имеющих риск развития вторичной артериальной гипертензии [95].

Магний функционирует в качестве кофактора в более чем 300 известных ферментативных реакциях, включенных в широкий спектр метаболической активности [66]. На практике для оценки внутриклеточного содержания магния определяется его количество в эритроците. Сывороточный магний следует рассматривать всего лишь как сиюминутный показатель движения магния из костной ткани (резерв) в клетки (активное состояние) [35, 80]. По причинам магниевый дефицит подразделяется на первичный и вторичный [13]. Почки- главный орган магниевого гомеостаза [45]. Пиелонефрит вероятно будет являться фактором риска развития гипомагнеземии за счет поражения тубулоинтерстициального аппарата почки [130, 2]. Среди вторичных причин так же можно выделить терапию антибиотиками аминогликозидной группы [110, 137, 184].

В настоящее время нет единого мнения о связи между содержанием магния в организме и артериальной гипертензией. Расчет корреляционных связей между величинами артериального давления и содержанием магния в биологических средах был ранее проведен у взрослых пациентов с гипертонической болезнью [34, 61, 141, 165, 186], у детей подобные исследования не проводились. В то время как этот анализ помог бы уточнить патогенетические аспекты пиелонефрита.

Одной из основных задач терапии пиелонефрита является купирование микробно-воспалительного процесса в почечной ткани антимикробными препаратами [56]. Эмирическая стартовая антибактериальная терапия пиелонефрита у детей включает следующие группы антибиотиков: «защищенные» пенициллины, цефалоспорины, аминогликозиды [57]. Назначение аминогликозидов в стандартных терапевтических дозах сопровождается нарушением электролитного гомеостаза, но не сочетается с нефротоксичностью. В эксперименте показано, что даже низкие дозы препарата вызывают подобный эффект [158]. Исследование метаболизма магния у детей с пиелонефритом на фоне терапии аминогликозидами, в частности гентамицином, не проводились.

Цель исследования: выявление дополнительных критериев диагностики и прогноза пиелонефрита у девочек подросткового возраста на основе оценки гомеостаза магния и суточного профиля артериального давления.

В соответствии с целью работы были поставлены следующие задачи:

- оценить суточный профиль артериального давления при суточном мониторировании артериального давления у девочек подросткового возраста с пиелонефритом;

- определить уровень содержание магния в биологических средах (в эритроцитах, плазме, моче) и оценить суточный профиль экскреции магния с мочой у пациентов с различными формами бактериального поражения туболоинтерстициальной ткани почек и здоровых девочек подросткового возраста;

- изучить корреляционные связи между содержанием магния в биологических средах и величиной артериального давления в группе пациентов с различными формами пиелонефрита и в контрольной группе;

- оценить влияние терапии гентамицином на гомеостаз магния у девочек с острым пиелонефритом.

Научная новизна.

Впервые:

- оценен суточный профиль артериального давления у пациентов с различными формами пиелонефрита с учетом степени ночного снижения артериального давления и показано его отличие от здоровых подростков;

- с помощью полиномиального анализа по результатам суточного мониторирования артериального давления построены кривые суточного профиля артериального давления у практически здоровых девочек и при пиелонефрите в подгруппах с различной степенью ночного снижения артериального давления, установлено различие в величинах среднего гемодинамического артериального давления и смещение пиков артериального давления у больных подростков;

- комплексно изучен гомеостаз магния (содержание магния в эритроцитах, моче, плазме, фракционная экскреция) и оценен суточный профиль экскреции магния у пациентов с различными формами пиелонефрита, установлено повышение экскреции магния с мочой и нарушение профиля выделения катиона в отдельных группах больных девочек и снижение содержания магния в эритроцитах в группе с хроническим пиелонефритом в стадии клинико-лабораторной ремиссии;

- комплексно изучен гомеостаз магния (содержание магния в эритроцитах, плазме, моче, фракционная экскреция) и суточный профиль экскреции магния у практически здоровых девочек-подростков, предложены нормативы содержания магния в эритроцитах и плазме;

- изучено влияние терапии гентамицином на гомеостаз магния у девочек с острым пиелонефритом, показано отсутствие отрицательного влияния терапии на гомеостаз магния.

Положения, выносимые на защиту.

1) Величины артериального давления и пульса по результатам суточного мониторирования артериального давления у пациентов с острым пиелонефритом в активной стадии, с хроническим пиелонефритом в стадии обострения, с хроническим пиелонефритом в стадии клинико-лабораторной ремиссии находятся в пределах нормы для данного пола, возраста и роста, однако наблюдаются нарушения суточного профиля артериального давления.

2) У пациентов с острым пиелонефритом в активной стадии и с хроническим пиелонефритом в стадии обострения отмечается нарушение циркадного ритма суточной экскреции магния с мочой.

3) При изучении гомеостаза магния в группах пациентов с пиелонефритом вне зависимости от стадии активности процесса выявлено статистически достоверное повышение экскреции магния с мочой.

4) У девочек с хроническим пиелонефритом в стадии ремиссии выявлено статистически достоверное снижение содержания магния в эритроцитах.

5) Терапия гентамицином в стандартных дозах не вызывает нарушения гомеостаза магния у пациентов с острым пиелонефритом.

Материалы диссертации были представлены в виде докладов на межгородской конференции молодых ученых «Актуальные проблемы патофизиологии» (Санкт-Петербург, Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П.Павлова, 2002 и 2003 года) (дипломы 1 степени); на итоговой научной конференции молодых ученых «Медицина в начале нового века: достижения и перспективы» (Волгоград, Волгоградская медицинская академия, 2002 год); на конкурсе молодых ученых научно-практической конференции педиатров России «Фармакотерапия в педиатрии» (Москва, 2003 год) (диплом 1 степени), на III конгрессе педиатров-нефрологов России (Санкт-Петербург, 2003 год).

Объем и структура диссертации.