Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Клинико-функциональные особенности синдрома артериальной гипертензии, суточного профиля артериального давления при хронических заболеваниях почек

На правах рукописи

11111111111

оозобээ:

АЛТЫНБАЕВА ГУЗЕЛЬ РИФОВНА

Клннико-функциональныс особенности синдрома артериальной гипертшш, суточно! о профиля артериального давления при хронических: заболеваниях почек

14 00 06 — кардиология 14 00.05 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

4'

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении г.ысшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные руководители-

доктор медицинских наук, доцент Ахметзянова Эльмира Хал'итовна

доктор медицинских наук, доцент Байкова Оксана Алексеевна

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Рылова Анна Константиновна Мирсаева Гульчагра Ханифоьна

Ведущая организация ФГУ «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины Росздрава» (Москва, 110990, Петроверигский пер , д 10)

Защита диссертации состоится » ¿у ¿с\:« ( 2007 года ч на

заседании диссертационного совета К208 006 02 при ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», по адресу 450000, Республика Башкортостан, г Уфа, ул Ленина, 3

С диссертацией можно ознакомиться в бибтиотеке ГОУ ВПО «Башкирским государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», по адресу 450000, Республика Башкортостан, г Уфа, ул Ленина, 3

Автореферат разослан » ¿£^/<¿>1 .-(2007 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Г В Бабушкина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Артериальная гипертензия (АГ) является одним из основных нефрологических синдромов, ее возникновение на любом этапе почечного заболевания резко ухудшает прогноз болезни, ускоряя прогрессирование почечной недостаточности (ИМ Кутырина, 1995, 2000) Распространенность АГ при заболеваниях почек превышает аналогичный показатель в популяции в 2 - 3 раза, среди причин нефрогенной АГ ведущее место занимают хронический гломерулонефрит (ХГ) и хронический пиелонефрит (ХП) (ЕЕ Гогин, 1997, ИЕ Тареева, 2000, ИМ Кутырина с соавт, 2004) В настоящее время показана общность факторов риска и прогрессирования хронических заболеваний сердечно-сосудистой системы и почек (Н А Мухин и соавт , 2004, А В Смирнов с соавт , 2005, 2006)

Наиболее характерным поражением сердца при АГ является гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ), которая регистрируется у 30% больных (Б А Сидоренко и ДВ Преображенский, 1998, А И Мартынов с соавт, 2000, ИЕ Чазова с соавт, 2002) При хронической почечной недостаточности частота регистрации ГЛЖ увеличивается до 45 - 82,9% случаев (Parfrey, 2000, ММ Дударь, 2006) Степень гипертрофии миокарда не всегда соответствует уровню артериального давления (АД) и длительности гипертензии (Е Е Гогин, 1997) Показатели суточного мониторирования артериального давления (среднесуточные значения, утренний подъем и вариабельность АД, тип суточного ритма) теснее корречируют с поражением органов-мишеней при АГ и прогнозом заболевания по сравнению с клиническим артериальным давлением (Myers, 1996, Mancia et Parati, 2000) Суточное мониторирование АД (СМАД) стало одним из важнейших достижений в кардиологии, хотя использование этого метода в клинической практике на сегодняшний день далеко от оптимального (Ю В Котовская, Ж Д Кобалава, 2004)

Работы, посвященные мониторированию АД при хронических заболеваниях почек, недостаточно представлены в литературе и изучают различные аспекты суточную вариабельность АД у больных хроническим гломерулонефритом

(Г А Игнатенко с соавт, 2003), суточный ритм АД у больных находящихся на программном гемодиализе (А М Шутов и соавт, 2002, М В Зайвая и соавт , 2005, Gnffin et al, 2005), у больных после трансплантации почек (Baguet et al, 2005), метод используется при заболеваниях почек в педиатрии (М Я Ледяев, 2001, Mei-Zahava et al, 2002, Бургал Айман, 2002, Flynn, 2002)

В настоящее время недостаточно изучены характеристика синдрома АГ, показатели суточной динамики АД и масса миокарда левого желудочка в зависимости от нозологии хронических заболеваний почек (ХЗП), значение определения степени АГ в нефрологической практике

Цель исследования- изучить особенности нефрогенной артериальной гипертензии у больных хроническим пиелонефритом и хроническим гломерулонефритом в зависимости от степени артериальной гипертензии и функционального состояния почек Задачи исследования:

1 Оценить структуру степени артериальной гипертензии у больных хроническим пиелонефритом и хроническим гломерулонефритом

2 Провести сравнительный анализ суточного профиля артериального давления при хроническом пиелонефрите и хроническом гломерулонефрите в зависимости от степени артериальной гипертензии и функционального состояния почек

3 Изучить параметры суточного мониторирования артериального давления у больных хроническим пиелонефритом с нефрэктомией

4 Исследовать изменения массы миокарда левого желудочка в зависимости от нозологии хронических заболеваний почек, степени артериальной гипертензии, функционального состояния почек

Научная новизна исследования. Впервые изучена структура катет орий артериального давления у больных хроническими заболеваниями почек с синдромом артериальной гипертензии в соответствии с критериями ВОЗ/МОАГ (1999), ВНОК (2004) Установлено, что при сопоставимой функциональной способности почек у больных хроническим гломерулонефритом чаще

регистрировалась 3 степень артериальной гипертензии в сравнении с больными хроническим пиелонефритом При хроническом пиелонефрите 2 и 3 степень артериальной гипертензии регистрировалась в 2 раза чаще у женщин в сравнении с мужчинами

Установлены особенности суточного профиля АД при нефрогеннои артериальной гипертензии в зависимости от нозологии У больных хроническим пиелонефритом и хроническим гломерулонефритом с 1 степенью артериальной гипертензии отсутствовали различия показателей суточного мониторирования артериального давления При 2 степени артериальной гипертензии больные хроническим гломерулонефритом в сравнении с пиелонефритом характеризовались более высокими значениями индексов площади и времени сие 1 одического и диастолического артериального давления за сугки, при 3 степени артериальной гипертензии регистрировались различия для среднесуточных значений и индекса площади диастолического артериального давления (за сутки, днем, ночью)

Показано, что индексы нагрузки времени и площади систолического и диастолического АД были выше у больных хроническим гломерулонефритом без нарушения функции почек, чем при хроническом пиелонефрите, при снижении функции почек эти параметры у больных хроническими заболеваниями ночек достоверно не отличались

У ботьных хроническим пиелонефритом с нефрэктомиеи преимущественно риистрировалась 3 степень АГ за счет среднедневных значений диастолического артериального давчения

При хроническом гломерулонефрите масса миокарда левого желудочка независимо от принадлежносш к женскому или мужскому полу была больше, в сравнении с больными хроническим пиелонефритом При хроническом пиелонефрите гипертрофия левого желудочка чаще регистрировалась у женщин

Практическая значимость. Результаты исследования обосновывают целесообразность определения степени артериальной гипертензии согласно

классификации ВОЗ/МОАГ (1999), ВИОК (2004) и применения суточного мониторирования артериального давления с целью оценки тяжести течения артериальной гипертензии у больных с хроническими заболеваниями почек

Установлена наибольшая значимость среднесуточного диастолического артериального давления и индекса нагрузки площади диастолического давления при увеличении степени артериальной гипертензии у больных хроническим гломерулонефритом в сравнении с хроническим пиелонефритом

Проведенное исследование показало значимость дневных показателей диастолического, пульсового, среднего динамическог о артериального давления, их индексов нагрузки и частоты сердечных сокращений для определения тактики ведения больных хроническим пиелонефритом после перенесенной нефрэктомии

Основные положения, выносимые на защиту

При сопоставимом функциональном состоянии почек ботьные хроническим гломерулонефритом характеризовались более тяжелым течением синдрома артериальной гипертензии в сравнении с пациентами хроническим пиелонефритом

Различия показателей суточного мониторирования артериального давления при хроническом пиелонефрите и хроническом гломерулонефрите выявлялись с увеличением степени артериальной гипертензии и регистрировались только при нормальном функциональном состоянии почек

Артериальная гипертензия у больных хроническим пиелонефритом после перенесенной нефрэктомии характеризовалась преимущественно 3 степенью с увеличением показателей суточного мониторирования артериального давления (диастолического, пульсового, среднего динамического давления) и частоты сердечных сокращений в дневное время суток

При хроническом пиелонефрите у женщин преимущественно выявлялась 2 и 3 степень артериальной гипертензии и чаще регистрировалась гипертрофия миокарда левого желудочка в сравнении с мужчинами

Внедрение в практику Теоретические и практические положения диссертации внедрены в практическую деятельность терапевтических (нефролопического, кардиологического) отделений Республиканской клинической больницы им Г Г Куватова (г Уфа), в учебный процесс на кафедре терапии ИПО Башкирского Государственного медицинского университета

Апробация работы. Основные результаты работы представлены на региональных научно-практических конференциях (Уфа, 2001, 2004), Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2006) Апробация диссертации состоялась на заседании проблемной комиссии по кардиологии Башкирского государственного медицинского университета (Уфа, март, 2007)

Публикации По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, в которых отражено ее основное содержание

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 120 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания объектов и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций, библиографии, состоящей из 190 сточников (105 отечественных, 85 иностранных) Работа иллюстрирована 26 таблицами и 18 рисунками

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В клиническое исследование включены больные с синдромом артериальной гипертензии при хронических заболеваниях почек (хроническом пиелонефрите и хроническом гломерулонефрите) Обследование больных проводилось в условиях Республиканской клинической больницы им Г Г Куватова (г Уфа, главный врач 3 Я Муртазин) Диагноз ХП верифицировали согласно классификации НА Лопаткина (1977) в модификации С И Рябова (1982) Диагноз ХГ и клинические варианты -согласно классификации ИЕ Тареевой (1988) Оценка стадии хронических заболеваний почек у всех исследованных лиц проводилась в соответствии с

диагностическими критериями Национального Почечного фонда (NKF, K/DOQI, 2002), скорость клубочковой фильтрации (СКФ) определяли на основании клиренса эндогенного креатинина по формуле Кокрофта-Гаулта (Levey et al, 2002) Структуру уровня АД оценивали в соответствии с критериями ВОЗ/МОАГ (1999), ВНОК (2004)

Критерии включения в исследование больных хроническим пиелонефритом и хроническим гломерулонефритом синдром артериальной гипертензии, продолжительность АГ не менее года, отсутствие регулярного приема антигипертензивных средств, клиренс креатинина выше 30 мл/мин, фракция выброса по данным эхокардиографии не менее 50%

В исследование не включали больных находящихся в лихорадочном состоянии, прекоматозных и коматозных состояниях, с нестабильными формами стенокардии, стенокардией напряжения выше III функционального класса, хронической недостаточностью кровообращения выше IIA стадии (по классификации NYHA), с гипертоническими кризами при госпитализации и на момент обследования, нарушениями ритма сердца, сахарным диабетом, нарушением мозгового кровообращения

Обследовано 96 пациентов хроническим пиелонефритом и 76 пациентов хроническим гломерулонефритом с синдромом АГ в возрасте от 24 до 55 лет Все больные характеризовались отсутствием регулярной антигипертензивной терапии При ХП в 47 случаях (48,9%) регистрировался первичный, в 49 (51,1%) - вторичный пиелонефрит на фоне нарушения формирования мочевыделителыюй системы (нефроптоз и аномалии развития) и мочекаменной ботезни, 14 (14,6%) больных ХП в анамнезе имели нефрэктомию

С гипертонической формой ХГ было 64,6%> случаев, смешанной - 15,8% При биопсии почек в 4 случаях установлен мезангиопролиферативный и в 1 случае - мезангиокапиллярный гломерулонефрит Клиническая характеристика больных хроническим заболеваниями почек представлена в таблице 1

Таблица 1- Клиническая характеристика больных с синдромом артериальной гипертензии при хронических заболеваниях почек____

Показатель Пиелонефрит Гломерулонефри г

(п=96) (и=76)

Женщины/ Мужчины 56/40 30/46

Возраст, лет 44,6±1,4 42,5±1,8

Длительность АГ, лет 7,4±1,0 6,8+1,2

Длительность заболевания почек, лет 10,7+1,4 7,8±1,1

АД при поступлении, мм рт ст 167,2+3,9/101,9+1,9 177,6+5,2/110,6+2,7

АД среднее в стационаре, мм рт ст 142,9±2,2/ 89,1±1,3 151,1+2,7/95,1±1,7

Индекс массы тела, кг/м2 26,9+0,7 27,0±0,6

ГЛЖ по данным эхокардиографии 49 (51,1%) 47 (61,9%)

ЗС левого желудочка, мм 9,8±0,3 10,1±0,5

Масса миокарда ЛЖ у женщин, г 210,5+11,2 271,8+17,6

Масса миокарда ЛЖ у мужчин, г 203,4+15,6 268,2±17,7

Креатинин крови, ммоль/л 0,10±0,01 0,11+0,01

Мочевина, ммоль/л 6,2±3,2 7,5+0,5

СКФ, мл/мин 89,5±5,5 86,9+5,2

Холестерин, ммоль/л 5,3 ±2,4 5,9+1,3

Условные обозначения скорость клубочковой фильтрации - СКФ, ЗС-задняя стенка

Контрольную группу составили 22 практически здоровых человека без нарушения функции почек (клиренс креатинина - 108,2+5,2 мл/мин) и АГ, сопоставимых по возрасту (38,2±0,9 лет) и полу (13 мужчин и 9 женщин)

С диагностической целью проводили ультразвуковое исследование органов брюшной полости, забрюшинного пространства с оценкой брюшного отдела аорты, стволовых артерий и вен, паренхиматозных артерий почек и экскреторную урографию Суточное мониторирование АД проводили всем больным после госпитализации в стационар в течение первых двух суток без гипотензивной терапии (АВРМ-02 Meditech, Венгрия) Методика проведения СМАД соответствовала международным протоколам AAMI/ANSI и BHS (Е O'Brien et al, 1990, 1993), анализировали стандартные и дополнительные показатели суточного профиля АД (ЖД Кобалава, Ю В Котовская 1999, АН Рогоза и соавт, 2005) Проводили эхокардиографию (HDI-1500 Atl Ultrasound system), ММЛЖ рассчитывали по формуле Devereux, верхней границей нормальной ММЛЖ считали 183 г у мужчин и 141 г у женщин (Шиллер Н , Осипов М А , 1993)

Для оценки гипертрофии миокарда у больных с ХЗП проведен ретроспективный анализ морфологических изменений сердца по данным патологоанатомических протоколов за 5 лет (1996 - 2001 г ), п=146

Статистическую обработку результатов проводили с использованием программы Microsoft Excel (2000), «Statistica 6 0» Результаты представлены в форме М (ш), где М - средняя величина, m - стандартная ошибка средней величины Нормальность распределения показателей оценивали с помощью критерия Колмогорова-Смирнова Степень достоверности различий определяли с помощью критериев Стьюдента, Маина-Уитни Для оценки наличия связи между явлениями определяли коэффициент корреляции Спирмана Как статистически значимое расценивалось р<0,05

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Исследуемые группы больных хроническим пиелонефритом (п=96) и хроническим гломерулонефритом (п=76) были сопоставимы по возрасту, полу функциональному состоянию почек, индексу массы тела При поступлении в стационар клиническое систолическое АД (САД) в группах статистически значимо не различалось, а диастолическое АД (ДАД) при ХГ было выше (р<0,05), чем при ХП Средние значения клинического САД и ДАД за время наблюдении в стационаре у больных ХГ были выше (р<0,05) в сравнении с пациентами ХП

Считается, что симптоматика почечной гипертензии не отличается ог симптоматики другого гипертонического синдрома, например, гипертонической болезни (А А Михайлов, ИМ Кутырина, 1995) По данным нашего исследования выявлены особенности течения синдрома АГ в зависимости от нозологии поражения почек По результатам клинических измерений АД при сопоставимой функции почек у больных хроническим пиелонефритом чаще выявлялась 2 и 3 степень, а у больных хроническим гломерулонефритом - 3 степень АГ, которая регистрировалась в 1,5 раза чаще, чем в группе хронического пиелонефрита (рис 1)

Хронический пиелонефрит Хронический глрмерул о нефрит

2 степень АГ

31 ,«14

3 степень. АГ 55.3%

1 степень АГ

13,2%

Рис, 1. Распределение степени артериальной гипертензии у больных хроническим пиелонефритом и хроническим гломерулонефритом согласно классификации Р.ОЗ/МО АГ (1999). ВНОК (2004).

ГТря ХЗП нами установлены различия распределения категорий АД в зависимости от принадлежности к женскому или мужскому полу (рис. 2).

Хронический пиелонефрит

иронический гломерулонефрит

120% 100% 00% 60%

40%

20%

й% V

53,9%

а

48,1%'

Г1

г~

35,3%:

1 64,7%

38,9%

ш

61.1%

И1

1 степень 2 степень 3 степень АГ АГ АГ

□ жен О мул:

120% 100% 80% 40,0%

40% 20%

0%

-■... ■■ '

Щ

ШЁ. 60.0%

75,0%

25,0%

57,1%

42,9%

1 степень 2 стспвнь 3 степень АГ АГ АГ

□ жен Пцу*

Рис, 2. Степени артериальной гипсртензии при хроническом пиелонефрите и хроническом гл ом еру л оиеф рите в зависимости от пода больных.

Более высокая частота регистрации 2 и 3 степени АГ выявлена при хроническом пиелонефри те среди женщин, а при ХГ - у мужчин.

Если у больных с ХЗП клиническое САД не различалось, то

среднесуточные значения САД за счет среднедневных показателей при ХГ

были статистически значимо выше (р<0,05),чем при ХП (146,3±3,4 и 134,5+3,0

мм рт ст , соответственно) Индексы времени (ИВ) и площади САД за сутки и

ИВ САД в дневное время у больных ХГ (р<0,05) были выше (табл 2)

Таблица 2 - Сравнительная характеристика показателей суточного мониторирования артериального давления при хроническом пиелонефрите и хроническом гломерулонефрите

Показатели СМАД ХП, п=96 (О ХГ, п=76 (2) р (1-2)

САД, мм рт ст 133,8+2,7 144,2+3,4 <0,05

2 ДАД, мм рт ст 81,2±1,6 90,1+2,1 <0,01

о Среднее АД, мм рт ст 98,7±1,9 108,1+2,4 <0,01

Пульсовое АД, мм р1 ст 52,5+1,6 54,1+1,9 >0,05

САД, мм рт ст 134,5±3,0 146,3+3,4 <0,05

Й ДАД, мм рт ст 82,4±1,9 92,5+2,2 <0,01

<0 ч. Среднее АД, мм рт ст 99,7±2,2 110,4+2,5 <0,01

Пульсовое АД, мм рт ст 52,1±1,6 53,8+1,9 >0,05

САД, мм рт ст 127,3±2,9 134,7+3,4 >0,05

л ¡г ДАД, мм рт ст 76,3±1,7 82,8+2,4 <0,01

о и Среднее АД, мм рт ст 93,3+2,1 100,1+2,6 <0,05

Пульсовое АД, мм рт ст 50,9±1,6 51,9+1,9 >0,05

Индекс времени САД, % 54,8±5,1 70,8+4,7 <0,05

я Индекс времени ДАД, % 52,6±4,6 72,6+4,6 <0,01

и Индекс площади САД 208,6±32,4 375,5+62, <0,05

о Индекс площади ДАД 126,9±20,1 273,1+37, <0,001

ДП, мм рт ст х уд/мин 95,2±2,5 105,4+3,3 <0,05

Индекс времени САД, % 50,3±5,2 66,1+5,4 <0,05

Индекс времени ДАД % 45,6+4,9 67,9+4,9 <0,01

X 0) Индекс площади САД 133,3+20,6 253,5+47, >0,05

С* Индекс длощади ДАД 72 5±12,0 168,1+28, <0,01

ДП, мм рт ст х уд/мин 99Л±2,5 109,1+3,4 <0,05

Индекс времени САД, % 63,6+5,6 71,5+5,8 >0,05

Индекс времени ДАД, % 66,9+4,8 73,7+5,9 >0,05

о Индекс площади САД 77,4+13,5 121,9+20, >0,05

к Индекс площади ДАД 54,5+8,7 105,1+14, <0,01

ДП, мм рт с г х уд/мин 78,9+2,4 86,1+3,3 >0,05

Условные обозначения ДП- двойное произведение

Среднее двойное произведение (ДП) в течение суток и днем было больше при ХГ (р<0,05), за счет САД, так как ЧСС в группах не различалась При ХГ регистрировались более высокие значения минимального САД днем САД считается одним из значимых прогностических признаков, свидетельствующих о возможности тяжелых поражений почек (Cutler, 1996)

При сопоставимой скорости клубочковой фильтрации группы статистически значимо (р<0,05) различались по среднесуточным, среднедневным и средненочным показателям ДАД, а также по минимальным дневным и максимальным ночным значениям ДАД, которые были выше при ХГ ИВ ДАД в течение суток за счет дневных значений и индекс площади (ИП) ДАД независимо от времени суток при ХГ статистически значимо (р<0,01) превышал аналогичные показатели в сравнении с группой ХП

Среднее динамическое АД (СрД) в течение суток было выше (р<0,05) у пациентов с ХГ, что подтверждалось ИП СрД Пульсовое АД (ПД) в течение суток не превышало нормативов независимо от нозологии нефрогенной гипертензии, но было выше, чем в контрольной группе Пациенты ХГ имели более высокие значения скорости утреннего подъема ПД и СрД (р<0,05)

В нашем исследовании при хронических заболеваниях почек вариабельность САД, ДАД, ПД, СрД и ЧСС независимо от времени суток в группах не различалась и не превышала нормальных значений, что противоречит данным некоторых авторов (Г А Игнатенко с соавт , 2003)

По данным некоторых авторов (Cerasola et al, 1998, Rahman et al, 2005) для пациентов со сниженной функцией почек характерны отсутствие или недостаточное снижение АД в ночные часы Лица с подобными типами суточного ритма АД имеют повышенный риск развития инсульта, ГЛЖ и ишемической болезни сердца, а также смерти от сердечно-сосудистых заболеваний (Staessen et al, 1999)

В нашем исследовании структура суточного ритма САД при ХЗП имела схожий характер 80% больных ХП и ХГ имели нарушенный двухфазный ритм

АД «поп-dipper» и «night-реакег», но среди пациентов с гломерулонефритом чаще регистрировались найт-пикеры (17,1% и 25,7%, соответственно)

При 1 степени АГ у больных ХП (п=26) скорость клубочковой фильтрации составила 108+3,8 мл/мин, а у пациентов ХГ (п=10) - 89,9±10,4 мл/мин Клиническое САД (при госпитализации) в группах было сопоставимо, а ДАД статисшчески значимо выше (р<0,05) у больных ХГ Средние значения САД и ДАД за время наблюдения в стационаре были выше (р<0,05) при ХГ Среднесушчные, среднедневные и средненочные значения САД, ДАД, СрД, ПД, ЧСС в исследуемых группах не различались (р>0,05), но были выше при гломерулонефрите Индексы площади САД и ДАД в течение суток за счет дневных значений были больше у больных ХГ, но статистически не значимо ДП независимо от времени суток в группах не различалось

Показатели вариабельности и утреннего подъема САД, ДАД, СрД, ПД и ЧСС в группах не различались (р>0,05) и не превышали нормативов независимо от нозологии нефрогенной гипертензии, однако были выше, чем в контрольной группе При ХГ регистрировались более высокие значения минимального ДАД в течение суток и ЧСС ночью (р<0,05)

При 2 степени АГ у больных ХП (п=34) СКФ составила 75,7+1,9 мт/мин, у больных ХГ (п~24) - 96,4±9,б мл/мин При сопоставимом клиническом АД, исследуемые группы статистически значимо (р<0,05) различались по среднесуточному, среднедневному САД, которое было выше при ХГ Среднедневные пока}агегчт ДАД у пациентов ХГ были выше (р<0,05), а среднесуточные и среднено«ные - не различались ИВ САД и Д\Д в течение cjtoh за счет дневных значений, ИП САД и ДАД за сутки были статистически значимо больше (р<0,05) у больных ХГ, в сравнении с больными ХП При ХГ регистрировались более высокие значения СрД за сутки минимального САД в течение суток (р<0,05) Вариабельность ЧСС днем и ПД ночью была выше (р<0,05) при ХГ Величина и скорость утреннего подъема (УП) САД, ДАД, СрД, ПД и ЧСС не различалась

При 3 степени АГ у больных ХП (п=36) СКФ составила 51,2±4,5 мл/мин, при ХГ (п=42) 78,8±6,6 мл/мин Сравниваемые группы были сопоставимы по клиническому АД Систолическое АД в течение суток, показатели нагрузки давлением САД в исследуемых группах были выше при ХГ, но не достигли статистически значимого уровня У лиц ХГ регистрировались более высокие (р<0,05) значения среднесуточного ДАД и ИП ДАД в течение суток ДП независимо от времени суток в исследуемых группах не различалось Среднесуточные, среднедневные и средненочные значения СрД, ПД и ЧСС не различались Вариабельность ПД ночью (р<0,001), скорость УП ДАД и СрД (р<0,05) были выше при ХГ

Установлено, что тип суточного ритма «пщЫ:-реакег» у больных ХП регистрировался только при 2 и 3 степени АГ, а у пациентов с ХГ - независимо от степени тяжести АГ Таким образом, различия показателей СМАД при ХЗП выявлялись в зависимости от степени АГ

Сравнили показатели СМАД у больных хроническими заболеваниями почек в зависимости от функционального состояния почек нормальная функция (СКФ >90 мл/мин), мягкое нарушение функции почек (СКФ 60- 89 мл/мин), умеренное нарушение функции почек (СКФ 30- 59 мл/мин) Группы больных были сопоставимы по полу и возрасту

У больных ХГ (п=30) с нормальной функцией почек регистрировались более высокие значения (р<0,05) САД за сутки, день и ночь, чем при ХП (п=36) Среднесуточное ДАД за счет дневных значений было (р<0,05) выше у бочьных ХГ Показатели нагрузки давления были выше у больных ХГ, статистически значимые различия выявлены для ИВ и ИП САД независимо от времени суток, ИВ и ИГ1 ДАД в течение суток за счет дневных показателей (р<0,05) Исследуемые группы различались (р<0,05) по среднесуточным, среднедневным значениям СрД, что подтверждалось ИП СрД за сутки и день Минимальные значения САД в течение суток, ДАД днем, СрД за сутки и день были выше при ХГ (р<0,05) Пациенты с гломерулонефритом характеризовались (р<0,05)

повышенной вариабельностью ЧСС в дневное время суток Скорость УП пульсового АД при ХГ была выше (р<0,05)

При мягком (ХП п=46 и ХГ п=32) и умеренном нарушении функции почек (ХП п=14 и ХГ п=14) больные ХЗП были сопоставимы по клиническому АД Показатели САД и ДАД независимо от времени суток, индексы времени и площади САД и ДАД не различались, но были выше при ХГ При умеренном нарушении функции почек скорость максимального подъема и спада САД, ДАД, СрД, ЧСС в течение суток, скорость УП СрД были выше (р<0,05) при ХГ Максимальное двойное произведение за сутки и день было выше у лиц ХГ (р<0,05) Таким образом, со снижением функциональной способности почек у больных хроническими заболеваниями с синдромом АГ исчезают выявленные различия основных показателей СМАД Полученные данные свидетельствует о необходимости дифференцированного подхода к лечению при различных нозологических формах почечной гипертензии до снижения функциональной способности почек

Среди больных ХП с синдромом АГ выделили подгруппу лиц с нефрэктомией Группы были сопоставимы 'по возрасту СКФ у больных ХП с нефрэктомией (п=14) была статистически значимо меньше (р<0,001), чем в основной (53,7±5,6 и 88,1 ±5,5 мл/мин, соответственно) Больные с нефрэктомией имели более высокие значения (р<0,05) клинического САД и ДАД (202,9±13,6/114,3+5,7 и 172,8+4,5/103,1+2,2, соответственно) У пациентов ХП с нефрэктомией выявлена преимущественно 3 степень АГ (75%) При различии клинического АД среднесуточное, среднедневное и среднеиочное САД не различалось (табл 3) Среднедневные значения ДАД статистически значимо (р<0,05) были выше у лиц с нефрэктомией, среднесуточные и средненочные показатели не различались Индексы площади и времени ДАД днем у больных с нефрэктомией статистически значимо (р<0,05) превышали аналошчные показатели основной группы Более высокие значения минимального САД, ДАД и СрД за сутки регистрировались у лиц с нефрэктомией (р<0,05) Группы различались по среднесуточному,

среднедневному пульсовому АД, которое превышало нормальные значения у лиц с нефрэктомией ЧСС в течение суток, за счет дневных значений была выше у лиц с нефрэктомией (р<0,01) Вариабельность АД в сравниваемых группах не превышала установленных нормативов, при этом статистически значимые различия (р<0,05) выявлены для вариабельности САД, СрД, ПД днем и САД ночью, которые были выше у больных с нефрэктомией Скорость УП ЧСС была выше у лиц с нефрэктомией

Таблица 3 - Показатели суточного мониторирования артериального давления у больных хроническим пиелонефритом в зависимости от наличия нефрэктомии

Показатели СМАД ХП с нефрэктомией п=14 ХП п=34 Р (1-2)

САД, мм рт ст 169,5±8,3 140,6±3,4 >0,05

н ДАД, мм рт ст 101,3±5,5 88,3±2,3 >0,05

СрД, мм рт ст 119,4±7,0 105,7±2,5 >0,05

о ПД, мм рт ст 75,2±8,3 52,3±1,9 <0,05

ЧСС, уд/мин 60,8±2,6 70,1 ±2,2 <0,05

САД, мм рт ст 170,9±11,5 142,9 ±4,1 >0,05

л ДАД, мм рт ст 114,2±2,8 104,5±4,3 <0,05

к О) СрД, мм рт ст 120,8±6,3 107,8±3,1 <0,05

ПД, мм рт ст 75,4±8,1 52,7±2,0 <0,05

ЧСС, уд/мин 82,1±2,7 71,7±2,2 <0,01

Структура суточного ритма САД имела схожий характер 80% больных ХП с нефрэктомией и без нефрэктомии имели нарушенный двухфазный ритм АД в виде суточных кривых «non-dipper» (63,04% и 64,4%, соответственно) и «mght-peaker» (17,4% и 15,6%, соответственно)

Масса миокарда JDK у больных с нефрэктомией была больше (р<0,05), чем в основной группе ХП (245,3±15,8 /201,5± 9,1 г, соответственно)

Выявлена положительная сильная корреляционная взаимосвязь нефрэктомии с ЧСС за сутки и день (г=0,52, р<0,05 и г=0,54, р<0,05), ИП и ИВ ДАД днем (1=0,53 и г=0,5, р<0,05), ИП ПД в течение суток (г=0,52, р<0,05), ИП СрД днем и ночью (г=0,54, р<0,05 и г=0,58, р<0,05)

Наиболее частым изменением сердца при АГ является гипертрофия левого желудочка По данным ретроспективного патологоанатомического исследования гипертрофия миокарда регистрировалась чаще при ХГ (73,5%), чем при ХП (55,1%) Увеличение массы сердца при пиелонефрите встречалось чаще у женщин, а при гломерулонефрите - у мужчин Кроме того, при ХГ у мужчин в 1,6 раза чаще регистрировалась гипертрофия миокарда (78,1%), чем при ХП (48,6%) У женщин независимо от нозологии ХЗП гипертрофия миокарда встречалась с одинаковой частотой (при ХП - 60,9%, ХГ- 69,4%)

По данным клинического исследования у женщин ГЛЖ регистрировалась с одинаковой частотой при хроническом пиелонефрите (89,3%) и при хроническом гломерулонефрите (90,9%) У мужчин ГЛЖ встречалась чаще в 2 раза при ХГ, чем при ХП (87,5% и 47,4%, соответственно) При хроническом гломерулонефрите гипертрофия ЛЖ выявлена у мужчин в 87,5%, у женщин-90,9% случаях При хроническом пиелонефрите гипертрофия ЛЖ у женщин (89,3%) регистрировалась чаще, в сравнении с мужчинами (47,4%)

Группы мужчин с ХП и ХГ были сопоставимы по возрасту, ИМТ, клиническому АД При ХП мужчины чаще имели нормальную функцию почек, а при ХГ - мягкое нарушение функции почек Средние значения АД за время наблюдении в стационаре были выше у мужчин с ХГ (р<0,05) У мужчин с хроническим гломерулонефритом в 1,5 раза чаще регистрировалась 3 степень АГ, в сравнении с хроническим пиелонефритом (ХГ-52,2%, ХП-35%) Масса миокарда ЛЖ у мужчин с ХГ (268,2±17,7 г) была статистически значимо больше (р<0,01), чем при ХП (203,4±15,6 г) (рис 3)

В группах САД в течение суток не различалось при сопоставимом клиническом АД Среднесуточное ДАД, ИВ ДАД за сутки, ИП ДАД за сутки и ночь были статистически значимо (р<0,05) выше у мужчин с гломерулонефритом Средненочное СрД было выше у мужчин с ХГ (р<0,05)

1-Хронический пиелонефрит, 2-Хронический гломер} лонефрит

Рис 3 Масса миокарда у мужчин при хронических заболеваниях почек

Группы женщин с ХП и ХГ были сопоставимы по возрасту, ИМТ У женщин с ХГ чаще регистрировалась нормальная СКФ, а при ХП - мягкое нарушение функции почек Клиническое САД в группах было сопоставимо ДАД при госпитализации в стационар было выше (р<0,05) у женщин с ХГ, в сравнении с ХП Средние значения САД и ДАД за время наблюдения в стационаре были выше при хроническом гломерулонефрите (р<0,05) У женщин с ХГ (60%) в 1,5 раза чаще регистрировалась 3 степень АГ, чем при ХП (39,3%) Женщины с ХГ имели большую (р<0,01) массу миокарда ЛЖ, чем при ХП (271,8+17,6/210,5±11,2г, соответственно) (рис 4)

1-Хроиическин пиелонефрит, 2-Хронический гломерулонсфрнт

Рис 4 Масса миокарда у женщин при хронических заболеваниях почек

При сопоставимом клиническом САД среднесуточные, среднедневные и средненочные значения систолического АД не различались При более высоких значениях клинического ДАД у женщин ХГ среднесуточные, среднедневные и средненочные значения ДАД не различались, однако ИВ ДАД за сутки и день, ИП ДАД за сутки были выше у женщин с ХГ (р<0,05) Таким образом, масса миокарда ЛЖ у больных хроническим гломерулонефритом независимо от принадлежности к женскому или мужскому полу была статистически значимо больше (р<0,05), в сравнении с хроническим пиелонефритом

Масса миокарда ЛЖ у больных XI (273,3±24,2г) со 2 степенью АГ была больше (р<0,05), чем при ХП (204,2+15,5г), а при 1 и 3 степени АГ - не различалась В зависимости от функции почек при нормальной - ММЛЖ у больных ХГ была больше (р<0,05), чем у больных ХГI, при снижении функциональной способности почек ММЛЖ в группах не различалась

Выявлена положительная корреляционная взаимосвязь ММЛЖ со степенью АГ (г=0,42, р<0,0001), со СКФ (г=0,36, р<0,001), с клиническим САД (г=0,46, р<0,0001) и ДАД (г=0,5, р<0,00001), отрицательная связь с типом суточного ритма САД (г=-0,39, р<0,001)

Таким образом, нефрогенная артериальная гипертензия имеет различные характеристики у больных хроническим пиелонефритом и хроническим гломерулонефритом по данным клинического и суточного артериального давления

ВЫВОДЫ

1 У ботьных хроническим гломерулонефритом в сравнение с больными хроническим пиелонефритом при сопоставимой скорое! и клу бочюочой фильтрации в 1 5 раза чаще регистрировалась 3 степень артериальной гипертензии Более 1яжелая степень артериальной ги]ар]ензии чаще выявлялась при хроническом пиелонефрите у женщин, а при хроническом гломерулонефрите - у мужчин

2 Статистически значимые различия показателей суточного мониторирования артериального давления у больных хроническим пиелонефритом и гломерулонефритом выявлены в зависимости от степени тяжести артериальной гипертензии - при 2 и 3 степени Наиболее значимым показателем для оценки артериальной гипертензии является индекс нагрузки площади диастолического давления за сутки, который выше при хроническом гломерулонефрите

3 Структура суточного ритма систолического артериального давления при хронических болезнях почек имела сходство у 80,9% больных хроническим пиелонефритом и 80% больных хроническим гломерулонефритом выявлены нарушенные двухфазные ритмы артериального давления в виде суточных кривых «поп-dipper» и «mght-peaker»

4 При нормальной функциональной способности почек больные хроническим гломерулонефритом в сравнении с хроническим пиелонефритом характеризовались более высокими значениями индексов нагрузки давлением (индексы времени, площади систолического и диастолического артериального давления за сутки и днем) При снижении скорости клубочковой фильтрации показатели суточного мониторирования артериального давления у больных хроническими заболеваниями почек не различались

5 Артериальная гипертензия у больных хроническим пиелонефритом с нефрэктомией характеризовалась преимущественно 3 степенью (75%), статистически значимым увеличением среднедневного диастолического артериального давления и среднего динамического давления, индексов площади и времени диастолическою артериального давления, превышением нормативных значений пульсового давления

6 Масса миокарда левого желудочка у больных хроническим гломерулонефритом статистически значимо выше в сравнении с больными пиелонефритом независимо от принадлежности к женскому или мужскому полу При хроническом пиелонефрите гипертрофия миокарда левого желудочка регистрировалась в 2 раза чаще у женщин, чем у мужчин Снижение

функциональной способности почек характеризовалось отсутствием различий массы миокарда левого желудочка при хроническом пиелонефрите и хроническом гломерулонефрите

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 У больных нефрогенной артериальной гипертензией целесообразно оценивать степень артериальной гипертензии согласно рекомендациям ВОЗ/МОАГ (1999), ВНОК(2004) для подбора антигипертензивной терапии

2 В клинико-инструментальное исследование больных с нефрогенной артериальной гипертензиеи необходимо включать суточное мониторирование артериального давления для оценАи эффективности антигипертензивной терапии больным хроническими заболеваниями почек рекомендуется дополнительно использовать индексы площади систолического и диастолического артериального давления

3 Женщинам при хроническом пиелонефрите с синдромом артериальной гипертензии в сравнении с мужчинами необходимо назначать более активную антигипертензивную терапию, включать в схему лечения препараты, оказывающие влияние на регресс гипертрофии миокарда левого желудочка

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Алтынбаева, Г Р Сравнительная характеристика суточного профиля артериального давления у больных с нефрогенной артериальной гипертензией в зависимости от нарушения функции почек / Г Р Алтынбаева, Э X Ахметзянова // От диспансеризации к высоким технологиям материалы Российского национального конгресса кардиологов -М,2006 -Т 5,№6 - С 21

2 Алтынбаева, Г Р Суточный профиль артериального давления у больных хроническим пиеолонефритом и гипертонической болезнью / Г Р Алтынбаева, Э X Ахметзянова // Медицинская наука - 2004 материалы Республиканской конференции молодых ученых РБ - Уфа 2004 - С 8-9

3 Алтынбаева, Г Р Артериальная гипертензия при хроническом пиелонефрите / Г Р Алтынбаева, Э X Ахметзянова, ЭК I алхина // Научные основы организации скорой и неотложной медицинской помощи - Уфа, 2004 -С 21-23

4 Значение суточного мониторирования артериального давления в практике терапевта / ЭХ Ахметзянова, А Б Бакиров, ДУ Гимранова, Г Р Алтынбаева // Актуальные вопросы повышения квалификации врачей и провизоров материалы региональной научно-практической конференции - Уфа, 2001 -С 91-92

5 СуI очный профиль артериального давления, гипертрофия миокарда у больных нефрогенной артериатьной гипертензией /ЭХ Ахметзянова, Г Р Алтынбаева А С Ахметзянов, Ю М Латышев // Российский кардиологический журнал -2007 - №1 -С 16-21

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертензия

АД - артериальное давление

ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка

ДАД - диастолическое артериальное давление

ДП - двойное произведение

ИВ - индекс времени

ИП - индекс площади

ММЛЖ - масса миокарда левого желудочка

ПД - пульсовое давление

СКФ - скорость клубочковой фильтрации

САД - систолическое артериальное давление

СМАД - суточное мониторирование артериального давления

СрД - среднее динамическое давление

УГ1 - утренний подъем

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭХО КГ-эхокардиография

ХП - хронический пиелонефрит

ХГ- хронический гломерулонефрит

ХЗП- хронические заболевания почек

АЛТЫНБАЕВА ГУЗЕЛЬ РИФОВНА

Клшшко-функциональные особенности синдрома артериальной гипертензии, с\ точного профиля аргернального давлении при хронических заботевдниях почек

14 00 Об - кардиология 14 00 05 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Лицензия № 0177 о ] 10 06961 Подписано в печать 13 04 2007г Бумага офсетная Отпечашго на ризографе Формат 60x84'Лб Усл-печ л 1,0 Тираж 100 экз Заказ № 422

450000,1 Уфа ул Ленина, 3, ГОУ В1Ю «Баппосмед>пиверситетРОСЗДРМ!А»

Артериальная гипертензия (АГ) является одним из основных нефрологических синдромов. Возникновение АГ на любом этапе почечного заболевания резко ухудшает прогноз болезни, ускоряя прогрессирование почечной недостаточности [41]. Распространенность АГ при заболеваниях почек превышает аналогичный показатель в популяции в 2 - 3 раза, среди причин нефрогенной АГ ведущее место занимают хронический гломерулонефрит (ХГ) и хронический пиелонефрит (ХП) [3, 24,59].

В настоящее время показана общность факторов риска и прогрессирования хронических заболеваний сердечно-сосудистой системы и почек [17, 20, 30, 68, 83, 85, 104, 151]. Наиболее частым изменением сердца при артериальной гипертензии является гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ), которая регистрируется у 30% больных, частота выявления увеличивается с возрастом, и зависит от применяемого метода исследования [18, 19, 20, 50, 91]. При хронической почечной недостаточности частота регистрации ГЛЖ увеличивается и составляет от 45 до 82,9% [17, 165]. Степень гипертрофии миокарда не всегда соответствует уровню АД и длительности артериальной гипертензии [20].

В настоящее время, оценивая клиническое АД при почечной гипертензии, рассматривают распространенность АГ при хронических заболеваниях почек, зависимость частоты АГ от формирования почечной недостаточности, разрабатывают целевые уровни АД при патологии почек и оценивают влияние антигипертензивных препаратов [17, 99, 104, 171]. Однако особенности течения синдрома АГ в зависимости от нозологии болезни почек изучены недостаточно и не оценено значение определения степени АГ в нефрологической практике.

Современным методом адекватной оценки изменений артериального давления у больных с артериальной гипертензией является суточное мониторирование артериального давления (СМАД), которое позволяет выявлять индивидуальные особенности циркадианных колебаний давления. Суточное мониторирование АД позволяет по-новому интерпретировать суточные колебания АД и контролировать эффективность антигипертензивной терапии, что в конечном итоге должно привести к снижению частоты развития осложнений и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний среди больных АГ [31]. Признанием высокой клинической ценности этого метода явилось его включение в последние международные рекомендации по ведению больных с АГ [4, 31,53,65,74].

Показатели суточного мониторирования артериального давления (среднесуточные значения, утренний подъем и вариабельность АД, тип суточного ритма) теснее коррелируют с поражением органов-мишеней (сердце, почки) при АГ и прогнозом заболевания по сравнению с клиническим артериальным давлением [52, 155, 156] Суточное мониторирование АД стало одним из важнейших достижений в кардиологии, хотя использование этого метода в клинической практике на сегодняшний день далеко от оптимального [34]. Работы, посвященные мониторированию АД при хронических заболеваниях почек, недостаточно представлены в литературе и изучают различные аспекты: суточную вариабельность АД у больных хроническим гломерулонефритом [88, 21], суточный ритм АД у больных находящихся на программном гемодиализе [14], больных после трансплантации почек (Baguet et al, 2005), метод используется при заболеваниях почек в педиатрии [12, 44, 46, 140] формирования гипертрофии миокарда левого желудочка изучают в основном при хронической почечной недостаточности [9, 22, 37, 38, 75, 102, 103]. Накоплены многочисленные доказательства того, что значения СМАД более точно отражают характер изменений массы миокарда левого желудочка. Это предположение находит подтверждение в целом ряде исследований [31, 32, 38, 50]. G. Mancia et al. продемонстрировали незначительную зависимость или отсутствие связи между показателями уровня АД при обычном измерении и степенью регресса гипертрофии левого желудочка, однако, связь явно прослеживалась с показателями СМАД [52, 155].

В настоящее время недостаточно изучены: характеристика синдрома АГ и значение определения степени АГ, показатели суточной динамики АД при хроническом пиелонефрите, хроническом гломерулонефрите, у больных после нефрэктомии и масса миокарда левого желудочка при хронических заболеваниях почек в зависимости от степени АГ и нозологии.

В связи с этим представляется актуальным исследование особенностей синдрома артериальной гипертензии и суточного профиля артериального давления при хронических заболеваниях почек.

Цель исследования: изучить особенности нефрогенной артериальной гипертензии у больных хроническим пиелонефритом и хроническим гломерулонефритом в зависимости от степени артериальной гипертензии и функционального состояния почек.

Задачи исследованш!:

1. Оценить структуру степени артериальной гипертензии у больных хроническим пиелонефритом и хроническим гломерулонефритом.

2. Провести сравнительный анализ суточного профиля артериального давления при хроническом пиелонефрите и хроническом гломерулонефрите в зависимости от степени артериальной гипертензии и функционального состояния почек.

3. Изучить параметры суточного мониторирования артериального давления у больных хроническим пиелонефритом с нефрэктомией.

4. Исследовать изменения массы миокарда левого желудочка в зависимости от нозологии хронических заболеваний почек, степени артериальной гипертензии, функционального состояния почек.

Научная новизна исследования. Впервые изучена структура категорий артериального давления у больных хроническими заболеваниями почек с синдромом артериальной гипертензии в соответствии с критериями ВОЗ/МОАГ (1999), ВНОК (2004). Установлено, что при сопоставимой функциональной способности почек у больных хроническим гломерулонефритом чаще регистрировалась 3 степень артериальной гипертензии в сравнении с больными хроническим пиелонефритом. При хроническом пиелонефрите 2 и 3 степень артериальной гипертензии регистрировалась в 2 раза чаще у женщин в сравнении с мужчинами.

Установлены особенности суточного профиля АД при нефрогенной артериальной гипертензии в зависимости от нозологии. У больных хроническим пиелонефритом и хроническим гломерулонефритом с 1 степенью артериальной гипертензии отсутствовали различия показателей суточного мониторирования артериального давления. При 2 степени артериальной гипертензии больные хроническим гломерулонефритом в сравнении с пиелонефритом характеризовались более высокими значениями индексов площади и времени систолического и диастолического артериального давления за сутки; при 3 степени артериальной гипертензии регистрировались различия для среднесуточных значений и индекса площади диастолического артериального давления (за сутки, днем, ночыо).

Показано, что индексы нагрузки времени и площади систолического и диастолического АД были выше у больных хроническим гломерулонефритом без нарушения функции почек, чем при хроническом пиелонефрите; при снижении функции почек эти параметры у больных хроническими заболеваниями почек достоверно не отличались.

У больных хроническим пиелонефритом с нефрэктомией преимущественно регистрировалась 3 степень АГ за счет среднедневных значений диастолического артериального давления.

При хроническом гломерулонефрите масса миокарда левого желудочка независимо от принадлежности к женскому или мужскому полу была больше, в сравнении с больными хроническим пиелонефритом. При хроническом пиелонефрите гипертрофия левого желудочка чаще регистрировалась у женщин.

Практическая значимость. Результаты исследования обосновывают целесообразность определения степени артериальной гипертензии согласно классификации ВОЗ/МОАГ (1999), ВНОК (2004) и применения суточного мониторирования артериального давления с целью оценки тяжести течения артериальной гипертензии у больных с хроническими заболеваниями почек.

Установлена наибольшая значимость среднесуточного диастолического артериального давления и индекса нагрузки площади диастолического давления при увеличении степени артериальной гипертензии у больных хроническим гломерулонефритом в сравнении с хроническим пиелонефритом.

Проведенное исследование показало значимость дневных показателей диастолического, пульсового, среднего динамического артериального давления, их индексов нагрузки и частоты сердечных сокращений для определения тактики ведения больных хроническим пиелонефритом после перенесенной нефрэктомии.

Внедрение в практику. Теоретические и практические положения диссертации внедрены в практическую деятельность терапевтических (нефрологического, кардиологического) отделений Республиканской клинической больницы им. Г.Г. Куватова (г. Уфа), в учебный процесс на кафедре терапии ИПО Башкирского Государственного медицинского университета.

Апробация работы. Основные результаты работы представлены на региональных научно-практических конференциях (Уфа, 2001, 2004), Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2006). Апробация диссертации состоялась на заседании проблемной комиссии по кардиологии Башкирского государственного медицинского университета (Уфа, март, 2007).

Основные положения, выносимые на защиту:

При сопоставимом функциональном состоянии почек больные хроническим гломерулонефритом характеризовались более тяжелым течением синдрома артериальной гипертензии в сравнении с пациентами хроническим пиелонефритом.

Различия показателей суточного мониторирования артериального давления при хроническом пиелонефрите и хроническом гломерулонефрите выявлялись с увеличением степени артериальной гипертензии и регистрировались только при нормальном функциональном состоянии почек.

Артериальная гипертензия у больных хроническим пиелонефритом после перенесенной нефрэктомии характеризовалась преимущественно 3 степенью с увеличением показателей суточного мониторирования артериального давления (диастолического, пульсового, среднего динамического давления) и частоты сердечных сокращений в дневное время суток.

При хроническом пиелонефрите у женщин преимущественно выявлялась 2 и 3 степень артериальной гипертензии и чаще регистрировалась гипертрофия миокарда левого желудочка в сравнении с мужчинами.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, в том числе 1 статья в центральной печати, в которых отражено ее основное содержание.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 120 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания объектов и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций, библиографии, состоящей из 190 источников (105 отечественных, 85 иностранных). Работа иллюстрирована 26 таблицами и 18 рисунками.

выводы

1. У больных хроническим гломерулонефритом в сравнение с больными хроническим пиелонефритом при сопоставимой скорости клубочковой фильтрации в 1,5 раза чаще регистрировалась 3 степень артериальной гипертензии. Более тяжелая степень артериальной гипертензии чаще выявлялась при хроническом пиелонефрите у женщин, а при хроническом гломерулонефрите - у мужчин.

2. Статистически значимые различия показателей суточного мониторирования артериального давления у больных хроническим пиелонефритом и гломерулонефритом выявлены в зависимости от степени тяжести артериальной гипертензии - при 2 и 3 степени. Наиболее значимым показателем для оценки артериальной гипертензии является индекс нагрузки площади диастолического давления за сутки, который выше при хроническом гломерулонефрите.

3. Структура суточного ритма систолического артериального давления при хронических болезнях почек имела сходство: у 80,9% больных хроническим пиелонефритом и 80% больных хроническим гломерулонефритом выявлены нарушенные двухфазные ритмы артериального давления в виде суточных кривых «поп-dipper» и «night-peaker».

4. При нормальной функциональной способности почек больные хроническим гломерулонефритом в сравнении с хроническим пиелонефритом характеризовались более высокими значениями индексов нагрузки давлением (индексы времени, площади систолического и диастолического артериального давления за сутки и днем). При снижении скорости клубочковой фильтрации показатели суточного мониторирования артериального давления у больных хроническими заболеваниями почек не различались.

5. Артериальная гипертензия у больных хроническим пиелонефритом с нефрэктомией характеризовалась преимущественно 3 степенью (75%), статистически значимым увеличением среднедневного диастолического артериального давления и среднего динамического давления, индексов площади и времени диастолического артериального давления, превышением нормативных значений пульсового давления.