Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Выбор методов хирургического лечения гнойных форм острого лактационного мастита

РГ6

7 3

од

На правах рукописи

Кокин Евгений Федорович

ВЫБОР МЕТОДОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ГНОЙНЫХ ФОРМ ОСТРОГО ЛАКТАЦИОННОГО МАСТИТА

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Барнаул -1997

Работа выполнена в Алтайском государственном медицинском университете

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор В. И. Оскретков Официальные оппоненты:

заслуженный деятель наук РФ, доктор медицинских наук, профессор И. И. Неймарк

кандидат медицинских наук В. И. Овчинников

Ведущая организация: Новосибирский медицинский университет.

Защита диссертации состоится 26 июня 1997 г. в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 084.25.02. Алтайского государственного медицинского университета (656099 Россия, г. Барнаул, пр-т Ленина, 40).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Алтайского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан «_»_ 1997 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Ю. А. Высоцкий

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность.

Актуальность разработки эффективных способов лечения острого лактационного мастита - обусловлена их частотой, которая достигай- среди послеродовых гнойно-септических осложнений 67% (Константинов В. К., 1987), а по отношению к родам частота острого лактационного мастита возросла с 2% до 6% - 18% (Кошелев В. Н., 1990; Спесивцев Ц. А., 1990; Должников А. П., 1991).

На социальную значимость проблемы указывает и то, что острый лактационный мастит в 88% возникает у пациенток, средний возраст которых составляет 17-30 лет, причём, до 80% из них первородящие (Гуртовой Б. JI., 1981; Вишневский А. А., Кузин М. И., 1987; Волков Н. А., 1987).

Диагностика острого лактационного мастита преимущественно основывается на оценке общего состояния больных и характере местных изменений, определяемых визуально, пальпаторно, общеклинических методов исследования (Вишневский А. А., 1962; КукинН. Н., 1972; Гуртовой Б. Л., 1981; Рябцева И. Т., 1987; Неймарк И. И., 1992).

Лишь отдельные авторы для ранней диагностике острого лактационного мастита и его стадий использовали дополнительные методы исследования. Так К. И. Хижнякова (1965), определяла число лейкоцитов в молоке воспаленной и здоровой молочной железы. Однако полученные ей данные не позволяют их использовать для дифференциальной диагностике между лактостазом и различными стадиями острого лактационного мастита.

Определение микробной обсемнённости молока при остром лактационном мастите, проводилось лишь для решения вопроса о возможности кормления ребенка грудью (Покровский В. И., Никитин Д. П., Ковриги-

наМ.Д., Вельтищев Ю. Е., 1984; Урывчиков Г. А., Александров С. В., 1985; Константинов В. К., Пиксин И. Н., 1988).

Для диагностике различных стадий острого лактационного мастита не нашёл достаточного применения метод дистанционной компьютерной термографии (Линденбратен J1. Д., Гинзбург J1. И., 1980; АлиновВ. И., 1980; Гуртовой Б. Л., 1981; АндрейчинС. И., 1988).

Взгляды хирургов на лечение острого лактационного мастита разноречивы. Значительная часть предпочитает производить вскрытие гнойной полости с последующим заживлением ее вторичным натяжением. Недостатком метода является то, что длительное присутствие в ране микроба на фоне снижения защитных сил организма (Гуртовой Б. Л., 1981; Кузин М. И., Костючёнок Б. М., 1990; Белоненко Г. А., Тарасенко Ю. А., 1994), приводит к возникновению новых очагов нагноений в молочной железе, а у 4%-10% патологический процесс осложняется сепсисом (Кутушев Ф. X., Андреев A.B., Спесивцев Ю. А., 1983; Мазурин М. Ф., Ги-ленко И. А., 1989).

Проведение радикальной первичной хирургической обработки гнойной полости сокращает сроки течения первой фазы раневого процесса, предупреждает прогрессирование и генерализацию хирургической инфекции (Костючёнок Б. М., Светухин А. М., 1979; Гузеев А. И., Щеглов В. И., 1980; Кузин М. И., Костючёнок Б. М., 1990).

Однако нет достоверных доказательств в определении объёма первичной хирургической обработки при абсцедирующей и флегмонозной формах острого лактационного мастита.

Последующее выполнение вторичной хирургической обработки при ведении раны с помощью мазевых повязок из-за возникновения в грануля-цинном слое микроабсцессов требует иссечения краев и грануляционного слоя раны, что приводит к дополнительной потере тканей молочной железы, затрудняя наложение вторичного раннего шва.

Для усовершенствования подготовки раны к наложению ранних вторичных швов, мы у больных с расположением раны на передней поверхности молочной железы, которые составили вторую группу наблюдения, наряду с использованием мазей на полиэтиленгликолевой основе применили низкочастотный ультразвук.

У больных с расположением раны после радикальной первичной хирургической обработки в нижних её квадрантах и на задней поверхности молочной железы, что делает применение низкочастотного ультразвука невозможным на ряду с мазями на политэлингликолевой основе мы проводили местную лазеротерапию в сочетании с магнитотерапией (третья группа наблюдений), по общепринятой методике.

Для достижения хорошей адаптации краев раны при больших ее размерах, необходимо применять большое усилие на нити швов, что приводит к недозированному давлению на ткани молочной железы со стороны шовного материала, развитию ишемии и некрозу краев раны, вторичному нагноению (Макаров А. К., Самотёсов П. А., Лебединский В. Б., 1989).

Цель исследования

Улучшить результаты хирургического лечения больных с гнойными формами острого лактационного мастита путем дифференцированного подхода к выбору объема первичного оперативного вмешательства с учетом формы, локализации и распространенности гнойного процесса, с максимальным сохранением жизнеспособных тканей молочной железы и ранним закрытием послеоперационной раны.

Задачи исследования

1. Выяснить диагностическую значимость бактериологического и цитологического исследования молока, компьютерной термографии молочной железы в диагностике различных стадий острого лактационного мастита.

2. Научно обосновать подход к выбору объема первичного оперативного вмешательства при гнойных формах острого лактационного мастита.

3. Изучить влияние низкочастотного ультразвука и расфокусированного лазерного облучения на репаративные процессы в ране молочной железы после радикальной первичной хирургической обработки гнойной полости.

4. Усовершенствовать методику вторичной хирургической обработки раны молочной железы, образовавшейся после радикальной первичной хирургической обработки гнойной полости у больных с гнойными формами острого лактационного мастита.

Научная новизна

Выяснена информативность бактериологического и цитологического исследования молока, компьютерной термографии молочной железы в диагностике различных стадий острого лактационного мастита.

Научно обоснован объем первичной хирургической обработки у больных с абсцедирующей и флегмонозной формами острого лактационного мастита.

Изучено влияние на репаративные процессы в ране молочной железы низкочастотного ультразвука и расфокусированного лазерного облучения и мазей на полиэтиленгликолевой основе.

Исследовано влияние степени натяжения нитей при наложении швов на рану молочной железы, на течение репаративных процессов.

Практическая значимость

Доказана информативность компьютерной термографии молочной железы в дифференциальной диагностике между лактостазом и различными формами острого лактационного мастита.

Определен объем первичной хирургической обработки гнойной полости у больных с абсцедирующей и флегмонозной формами острого лактационного мастита.

В зависимости от локализации послеоперационной раны молочной железы разработаны различные способы ее подготовки к вторичной хирургической обработке.

Усовершенствована методика наложения ранних вторичных швов после выполнения вторичной хирургической обработки раны на молочной железы, выяснена эффективность различных способов ее дренирования, что позволяет снизить число послеоперационных осложнений.

Внедрение в практику

Методы бактериологического и цитологического исследования молока, дистанционной компьютерной термографии молочной железы радикальная первичная хирургическая обработка гнойной полости с подготовкой раны низкочастотным ультразвуком и лазерным облучением к вторичной хирургической обработки, дозированное сопоставление краев раны

6

при наложении вторичного раннего шва внедрены в отделении гнойной хирургии третьей Градской больницы г. Барнаула.

На защиту выносятся следующие положения

1. Для дифференциальной диагностики между лактостазом и различными формами острого лактационного мастита, так и в качестве контроля за проводимым лечением является целесообразным проведение бактериологического и цитологического исследования молока, компьютерной термографии молочной железы.

2. У больных с гнойными формами острого лактационного мастита после выполнения радикальной первичной хирургической обработки в качестве контроля за проведением местного лечения раны и подготовки ее к вторичной хирургической обработки следует использовать бактериологическое, цитологическое, гистологическое исследование ее краев, что позволяет снизить частоту нагноения при наложении ранних вторичных швов.

3. При подготовке раны к вторичной хирургической обработки использование низкочастотного ультразвука, расфокусированных лучей низкоинтенсивного гелий-неонового лазера и мазей на полиэтиленгликолевой основе способствуют более быстрому исчезновению микрофлоры в ране и достижению регенераторного типа цитограммы.

4. Во время выполнения вторичной хирургической обработки дозированное натяжение нитей швов при сопоставлении краев раны с выбором рациональных методов дренирования позволяет у большинства больных достигнуть заживления раны первичным натяжением. При больших размерах раны сопоставление ее краев без сдавления их швами выше критических показателей существенно уменьшает размеры раны и приводит к ее заживлению без грубой деформации молочной железы.

Апробация материалов диссертации

Основные положения диссертации доложены на пленуме по гнойно-септическим процессам в хирургии (г. Красноярск, 1991), на научной конференции «Перспективные методы» функциональной диагностики (г. Барнаул, 1994), научно-практической конференции хирургов Алтайского края

(г. Барнаул, 1994), ряд положений диссертации используются в учебном процессе.

Публикации

По теме диссертации опубликовано четыре научные работы. Имеется рационализаторское предложение № 604, АГМУ от 14.06.94 г., положительное решение на изобретение № 940300049/14 от 10.08.96 г..

Структура и объем работы.

Диссертация состоит из введения, 4 глав, включая обзор литературы, материал и методы исследования, собственные результаты исследования, их обсуждения, выводов и практических рекомендаций и список использованной литературы.

Диссертация иллюстрирована 21 рисунками, 24 таблицами, 7 термограммами молочной железы. Список литературы содержит 126 отечественных и 58 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Основу работы составили результаты клинических наблюдений 431 больной острым лактационным маститом находившихся на лечении в гнойном хирургическом отделении третьей Градской больнице г. Барнаула с 1987 по 1994 годы и 20 женщин с лактостазом, которые составили группу сравнения. Другую контрольную группу составили 20 здоровых кормящих женщин, находившихся в послеродовом периоде, в роддоме № 5.

В зависимости от поставленных задач больным выполнялись разноплановые исследования (табл. 1), которые включали термографию молочных желёз, бактериологические, цитологические исследования молока в различные фазы воспалительного процесса, результаты которых использовались для оценки информативности этих методов.

Таблица 1.

Методы и объем проведенных исследований у больных с различными формами ОЛМ

Методы исследования Форма мастита Всего больных

серозная инфильтр атнвная абсцедир флегмо нозная гангре нозная

Бактериологическое исследование молока 30 30 70 10 3 143

Цитологическое исследование молока 30 20 30 5 - 85

Бактериологическое исследование раны без НУЗ обработки - - 136 15 3 154

Бактер иологическое исследование раны после НУЗ обработки - - 15 5 - 20

Бактериологическое исследование раны после лазерного облучения - - 15 5 - 20

Цитологическое исследование раны без НУЗ обработки - - 40 10 - 50

Цитологическое исследование раны после НУЗ обработки - - 15 5 - 20

Гистологическое исследование тканей МЖ после ПХО - - 40 10 3 53

Гистологическое исследование раны после НУЗ обработки - - 14 3 - 17

Термографическое исследования МЖ 20 20 15 5 - 60

Определение силы натяжения нитей швов при ушивании раны - - 25 5 - 30

Структурные изменения тканей молочной железы после выполнения радикальной первичной хирургической обработки, изучались для определения объёма оперативного вмешательства при гнойных фермах острого лактационного мастита.

После радикальной первичной хирургической обработки бактериологические исследования отделяемого из раны, а так же степень микробной обсеменённости ее краев и клеточный состав методом отпечатков - проводились для контроля подготовки раны к вторичной хирургической обработки различными методами (мазями на полиэтиленгликолевой основе, низкочастотным ультразвуком, лазерным облучением раны).

Определение силы натяжения нитей при наложении вторичного раннего шва проведено для выяснения влияния его на течение репоративных процессов в ране.

Среди наблюдаемых нами больных, острого лактационного мастита преимущественно был у первородящих (84%, 361 чел.), причём подавляющее большинство женщин (82%, 355 чел.) были в возрасте от 17 до 30 лет и лишь 18% (76 чел), имели возраст от 31 де 42 лет.

Больные поступали в хирургический стационар как правило в поздние сроки со времени заболевания, лишь 30% (131 чел.) из них обратились в первые трое суток после проявления признаков острого лактационного мастита, а остальные 70% (300 чел.) позже этого срока.

Серозную форму острого лактационного мастита имели 120 женщин, инфильтративная форма была диагносцирована у 52 больных, абсцеди-рующая у 241 больного, флегмонозная у 15 больных и гангренозная форма мастита была у 3 человек.

Чем раньше от начала заболевания поступали больные в хирургический стационар, тем воспалительные изменения в молочной железы были менее выражены.

Результаты исследования крови и мочи не позволили выявить различий между начальной стадией воспаления и гнойными фермами острого лактационного мастита.

Бактериологические исследования молока здоровых, кормящих женщин, показали, что к 5 суткам после родов, перед выпиской из роддома,

при кормлении ребёнка грудью почти у 2/3 из них в молоке определялась микрофлора как левой, так и правой молочной железы (табл. 2).

Таблица 2.

Частота и вид высеваемой микрофлоры молока у здоровых женщин на 5 сутки после родов

Вид микрофлоры Частота высеваемой микрофлоры

левой молочной железы правой молочной железы

% п % п

Золотистый стафилококк 10,0 2 10,0 2

Эпидермальный стафилококк 55,0 11 45,0 9

Сапрофитный стафилококк - - 5,0 1

Отсутствие роста микрофлоры 35,0 7 40,0 В

Всего 100,0 20 100,0 20

Преимущественно преобладала обсеменённость молока эпидермаль-ным стафилокком. реже золотистым и сапрофитным стафилококками.

Степень микробной обсеменённости молока при каждом виде микробов не превышала 5,0х102 в 1 мл молока (табл. 3). При лактостазе частота высевания микрофлоры молока по сравнению со здоровыми женщинами существенно не менялась (табл. 4).

Таблица 3

Степень бактериальной обсемененности молока у здоровых женщин на 5 сутки после родов (в 1 мл)

Вид микрофлоры Степень микробной обсемененности молока

левой молочной железы правой молочной железы

Золотистый стафилококк 4,0x102 5,0x102

Эпидермальный стафилококк 5,0x10г 4,0х102

Сапрофитный стафилококк 2,5х102

Таблица 4

Частота и вид высеваемой микрофлоры молока при лактостазе

Вид микрофлоры Частота высеваемой микрофлоры

Молочной железы с застоем молока Здоровой молочной железы

% п % 11

Золотистый стафилококк 5,0 1 5,0 1

Эпидермальный стафилококк 65,0 13 55,0 11

Отсутствие роста микрофлоры 30,0 б 40,0 8

Всего 100,0 20 100,0 20

Причем как в молочной железы с застоем молока так и здоровой молочной железы отсутствие роста микрофлоры наблюдалось с одинаковой частотой.

Так же как и у здоровых женщин в молочной железы с лактостазом и в здоровой молочной железы этих пациенток, чаще определялся эпидер-мальный стафилококк.

Степень микробной обсеменённости молока молочной железы с лактостазом и здоровой молочной железы была одинаковой и не превышала числа выросших колоний в молоке здоровых женщин (табл. 5).

Таблица 5

Степень бактериальной обсеменённости молока у женщин с лактостазом

Вид микроба Степень микробной обсеменённости молока

Молочной железы с застоем молока Здоровой молочной железы

Золотистый стафилококк 4,0x102 4,0х102

Эпидермальный стафилококк 2,4х102 2,0x102

У больных с острым лактационным маститом в молоке молочной железы с очагом воспаления микрофлора высевалась у 2/3 больных.

Отмечена зависимость частоты высеваемости микрофлоры молока от фазы воспалительного процесса в молочной железе. Так микрофлора чаще не высевалась у больных с серозной и инфильтративной формой острого лактационного мастита, и довольно редко при флегмонозной и абсцеди-рутощих формах. Не зависимо от формы острого лактационного мастита преобладала обсеменённость молока золотистым и эпидермальным стафилококком. Обсеменённость молока сапрофитным стафилококком чаще наблюдалась при серозной ферме мастита, стрептококком и кишечной палочкой у больных с абсцедирующей формой.

Среди больных острого лактационного мастита в молоке здоровой молочной железы микрофлоры высевалась нескольким менее чем у 1/2 больных.

Чем были выраженнее воспалительные изменения в молочной железе, тем чаще и в здоровой молочной железе отмечалось высевание микрофлоры. Микробный пейзаж в молоке здоровой молочной железы был менее разнообразен, чем в молоке воспаленной молочной железы. Как правило высевался золотистый стафилококк и эпидермальный с преобладанием первого из них.

Наибольшая обсеменённость молока в воспалённой молочной железы (до 104 в 1 мл) наблюдалась у больных с серозной и инфильтративной формами острого лактационного мастита, со снижением количества микрофлоры у пациентов с гнойными формами воспаления (до 103 - при абсцедирующей форме и до 102 при флегмонозной форме), что вероятно обусловлено бактериолизисом в очаге воспалениям

В здоровой молочной железе, микробная обсеменённость молока была несколько ниже (до 103 в 1 мл), чем в воспалённой молочной железе.

Наибольшее число штамов золотистого стафилококка было нечувствительно к бензилпенициллину - 90%, олеандомицину - 60% и к эритромицину - 55%. Хорошая чувствительность сохранялась к гентамицину, кар-бенициллину, канамицину, оксациллину, кефзолу.

Исследование нейтрофильных лейкоцитов в молоке из обоих молочных желез показали отсутствие закономерности выявления их числа как в молоке здоровых женщин, так и молоке воспаленной молочной железы

при различных формах острого лактационного мастита. Вместе с тем от-

13

мечается некоторая тенденция к увеличению числа нейтрофильных лейкоцитов в молоке как из воспалённой так и здоровой молочной железы у женщин с инфильтративной и флегмонозной формами острого лактационного мастита.

У больных отмечалось повышение температуры кожи в участках молочной железы с наличием застоя молока на +0,41±0,02° С по сравнению с симметричными участками здоровой лактирующей железы, сохранением контуров сосудистого рисунка обоих молочных желез, что так же соответствует термограммам молочной железы при удовлетворительной лактации (табл. 6).

Таблица 6

Разница температуры кожи на симметричных участках воспаленной и здоровой молочной железы

Стадия ОЛМ Разницы ( кожи молочной железы Достоверность различий* Достоверность различий Р

серозная 1,02+0,06 10,2 <0,01

инфильтративная 1,08±0,09 7,44 <0,01

абсцедирующая 2,04±0,08 20,5 <0,01

флегмонозная 3,22±0,08 35,13 <0,01

При серозной форме острого лактационного мастита, над зоной воспаления температура кожи молочной железы повышается в два раза по сравнению с симметричными участками здоровой молочной железы, со стиранием контуров сосудистого рисунка, сохранением контуров молочной железы.

При инфильтративной форме острого лактационного мастита, разницы температуры кожи над зоной воспаления по сравнению с серозной формой мастита нет.

Если воспалительный процесс прогрессирует и инфильтрат подвергается абсцедированию, то в зоне воспаления появляются очаги с максимальной температурой в центре, которая увеличивается по сравнению с предыдущими формами в два раза.

Микроабсцессы, сливаясь между собой, формируют более обширную зону воспаления с характерным для неё термографическим рисунком и максимальной температурой в центре, но сохранением контуров молочной железы, что характерно для абсцедирующииих форм острого лактационного мастита.

Только в абсцедирующую форму острого лактационного мастита, вследствии снижения температурной активности гноя в центре абсцесса -может отмечаться снижение температуры кожи над зоной воспаления до +0,5° С, с наличием холодной зоны вокруг абсцесса.

У больных которые имели флегмонозную форму острого лактационного мастита, обширная гипертермическая зона распространялась на всю молочную железу, что приводило к стиранию ее контуров с максимальной температурой в центре.

Если в процессе консервативного лечения больных с серозной и ин-фильтративными формами острого лактационного мастита наступало улучшение клинического течения, то на термограммах отмечалось снижение температуры кожи над зоной воспаления с высвечиванием контуров сосудистого рисунка.

У женщин с лактостазом, лечение было направлено на устранение застоя молока, профилактическое проведение физиотерапевтических процедур, обладающих противовоспалительным действием (магнитотерапия, ультразвук, лазеротерапия). Необходимость последних обусловлена наличием при лактостазе, выявленной нами обсеменённости молока различными видами бактерий, особенно золотистым стафилококком, в результате чего создаются благоприятные условия для размножения микробов в застойных млечных синусах с развитием мастита.

Всем больным с серозной формой острого лактационного мастита, наряду с выше указанным лечением проводилась антибиотикотерапия с учётом чувствительности, в среднетерапевтических дозировках в сочетании из различных групп, с учётом их совместимости.

Из за наличия симптомов интоксикации, которые довольно выражены были в эту стадию мастита, всем женщинам проводилась дезинтокси-кационная терапия, которая включала внутривенное введение растворов

гемодеза, реополиглюкина, 5% глюкозы, 5% аскорбиновой кислоты.

15

В результате консервативного лечения у преобладающего числа больных (87%, 107 чел.) уже через 5 суток отмечалось исчезновение уплотнений в воспаленных участках молочной железы, болей при пальпации.

Перед выпиской больных из хирургического стационара на 7 сутки, отсутствие роста микрофлоры молока среди этих женщин наблюдалось у 68% (82 чел.), у 21% больных (25 чел.) обсеменённость молока не превышала 102, что согласно данным литературы - является допустимой концентрацией бактерий молока с возможностью кормления ребенка грудным молоком после его пастеризации.

Своевременная госпитализация больных с серозной формой острого лактационного мастита и проведени выше указанное консервативное лечение позволили у 94% больных (113 чел.) к 7 суткам достичь полного выздоровления.

Сроки поступления больных у которых удалось консервативными мероприятиями достигнуть выздоровления в среднем составляли 3±0,3 суток.

Лишь у 6% больных с серозной формой острого лактационного мастита несмотря на проводимое консервативное лечение, возникла абсцеди-рующая форма мастита. Это были пациентки которым более 4 суток, после заболевания проводилось не эффективное амбулаторное лечение.

Лечение больных в инфильтративную стадию острого лактационного мастита, включало те же мероприятия, что и при серозной форме мастита. Особое внимание обращали на технику сцеживания молока воспаленной молочной железы.

Согласно проведенными нами морфологических исследований тканей молочной железы показали, что причиной застоя молока в воспаленных и в прилегающих к ним здоровых дольках молочной железы, является сдавление выводных протоков клеточными инфильтратами. Поэтому, возобновление хорошей молокоотдачи в инфильтрированных участках молочной железы можно ожидать только после исчезновения в них воспаления. Грубое физическое воздействие на инфильтрированные ткани молочной железы приводит к их травматизации с образованием гематом, что в значительной степени ускоряет воспалительные изменения в инфильтрированных тканях молочной железы.

Инфильтративная форма острого лактационного мастита имеет быстрое клиническое течение, поэтому достичь выздоровления консервативными методами лечения, удалось лишь у 1/5 больных (10 чел.). Это были пациентки, которым с первых дней заболевания проводилось амбулаторное лечение без грубого физического воздействия на инфильтрированные участки молочной железы и с более ранним направлением их (не позже 4 суток от начала заболевания) в хирургический стационар

Хирургическое лечение проведено 298 больным с острого лактационного мастита из которых у 295 чел (99%) были гнойные формы и у 3 чел. (1%) гангренозная форма.

Среди 295 пациентов с гнойными формами у 280 человек (95%) была абсцедирующая стадия мастита и у 15 чел (5%), флегмонозная.

Наиболее частая локализация абсцессов в молочной железы интра-маммарная, почти с одинаковой частотой абсцессы располагались в рет-ромаммарной и субареолярной зоне молочной железы (табл. 7).

Таблица 7

Локализация абсцессов в молочной железе при остром лактационном мастите

Локализация абсцесса в молочной железе % Число больных

Интрамаммарный 64,7 181

Ретромаммарный 15,7 44

Субареолярный 19,6 55

Всего 100,0 280

Качественные исследования микрофлоры ран показали, что обсеме-нённость её краёв патогенной микрофлорой имелась у 99,3% больных. Доминирующим возбудителем являлся золотистый стафилококк, который высевался из раны в 89,0% случаев.

Удалённые макроскопически измененные ткани молочной железы во время проведения радикальной первичной хирургической обработки в абсцедирующую и флегмонозную стадии мастита имели высокую микроб-

ную обсеменённость (до 105 на 1 гр ткани и выше) - золотистым стафилококком и группой кишечных бактерий.

При определении устойчивости высеваемой микрофлоры к антибиотикам отмечено, что наибольшее число штамов золотистого стафилококка не чувствительно к стрептомицину (95%), левомицитину (95%), бензилпе-нициллину (90%), олеандомицину, эритромицину, тетрациклину у 60% больных.

Высокая чувствительность сохранялась к гентамицину, канамицину, оксациллину, кефзолу, клафорану, диоксидину, хлоргексидину. Морфологические исследования тканей молочной железы, выполнялись у больных с гнойными формами острого лактационного мастита краёв раны после радикальной первичной хирургической обработки показали, что в абсцеди-рующую стадию мастита имеется четкая отграниченность гнойной полости от здоровых тканей молочной железы с сохранением гистофункциональ-ных структур периферически расположенных долек. Это создаёт хорошие условия для проведения радикальной первичной хирургической обработки с более щадящим удалением тканей молочной железы.

При флегмонозной стадии мастита, вследствии диффузного пропитывания гноем тканей молочной железы без определения границ зоны воспаления и способности его к ограничению, требуется выполнение радикальной хирургической обработки с иссечением всех нежизнеспособных тканей молочной железы, что значительно увеличивает размеры послеоперационной раны.

У 3 больных с гангренозной формой острого лактационного мастита в удаленных тканях молочной железы определялись массивные кровоизлияния в дольках и междольковой строме с тромбированием сосудов и развитием некрозов. Морфологическая структура междольковой стромы заметно изменялась вследствии её некротизирования. При этом морфологическая структура долек молочной железы хорошо сохранена, без признаков воспаления.

Наличие гнойной инфильтрации в тканях молочной железы после выполнения радикальной первичной хирургической обработки даёт основание к тому, что необходимо воздержаться от наложения первично-

раннего шва после первичной хирургической обработки.

18

Всем больным с гнойными формами острого лактационного мастита, наряду с хирургическим лечением проводилась антибактериальная, дезин-токсикационная терапия.

У больных с абсцедирующей формой острого лактационного мастита характер оперативного вмешательства определялся в зависимости от локализации абсцесса - строме молочной железы, окружающей ее подкожной клетчатке или сосочкоареолярной зоне.

Радикальная первичной хирургической обработки выполнялась при интрамаммарном и ретромаммарном расположении абсцесса. У больных с субареолярной локализации абсцесса из за анатомического строения сосочка - ареолярной зоны, проведение радикальной первичной хирургической обработки может привести к функциональному нарушению всей молочной железы вследствии повреждения, млечных протоков и синусов.

По этому у пациентов с субареолярной локализацией абсцессы мы ограничивались только его вскрытием.

Сущность радикальной первичной хирургической обработки заключалась во вскрытии гнойной полости с удалением гноя и последующим промыванием ее антисептиком. Затем иод контролем зрения некротические и пропитанные гноем ткани хрящевой консистенции иссекались. Края и дно образовавшейся полости были несколько инфильтрированны, хорошо кровоточили,

Контроль за течением раневого процесса осуществлялся на основании определения степени микробной обсеменённости, цитологического и гистологического исследования краев раны.

У больных, которым проводилось лечение раны повязками с мазями на полиэтиленгликолевой основе (5% - диоксидиновой) к 9-10 суткам роста микрофлоры из раны не было у подавляющего числа больных (87%).

При цитологическом исследовании, к 9-11 суткам после радикальной первичной хирургической обработки и лечения раны указанными мазями, чаще наблюдался воспалительный и воспалительно-регенаторный тип раны, реже регенераторный, а у больных с флегмонозной формой острого лактационного мастита - воспалительный тип цитограммы выявлялся даже на 16-18 сутки.

Более того, результаты гистологического исследования краев раны показали, что тип цитограммы не всегда соответствовал изменениям происходящих в более глубоких тканях молочной железы. Так даже к 11 суткам проводимого лечения в ране при воспалительно-регенераторном типе цитограммы в глубоко расположенных дольках молочной железы наблюдалась воспалительная инфильтрация с формированием абсцессов и гиган-токлеточных гранулём.

Таким образом - основными направлениями в усовершенствование методики лечения раны после первичной хирургической обработки мы считали достижение репоративного типа цитограммы краев раны в более ранние сроки без формирования под грануляционным слоем микроабсцессов. Это позволило бы накладывать ранние вторичные швы без иссечения грануляционного слоя тем самым не провоцируя обострение воспалительного процесса.

Для усовершенствования подготовки раны к наложению ранних вторичных швов, мы у больных с расположением раны на передней поверхности молочной железы, которые составили вторую группу наблюдения, наряду с использованием мазей на полиэтиленгликолевой основе применили низкочастотный ультразвук. Нами были впервые отработаны рабочии параметры, на аппарате УРСК-7Н-22 при которых чаще достигался регенераторный тип цитограммы с исчезновением под грануляционной тканью участков нагноения и некроза.

При обработки раны низкочастотным ультразвуком (НУЗ) в режиме АПЧ, при амплитуде продольных смещений рабочего конца волновода 55 мКм, через 0,02% раствор хлоргексидина биглюканата, в течении 10 мин обрабатывались все края раны, до получения гомогенной жидкости.

При таком лечении раны уже к 6-7 суткам приводило к отсутствию роста микрофлоры у всех больных.

У больных с абсцедирующей формой мастита к 9-11 суткам в ране преобладал регенераторный тип цитограммы.

У всех больных с флегмонозной формой острого лактационного мастита к 13-14 суткам после радикальной первичной хирургической обработки в ране определялся воспалительно-регенераторный тип цитограммы.

При гистологическом исследовании раны, на 9 сутки лечения раны с обработкой её низкочастотным ультразвуком - под грануляционной тканью отсутствовали участки нагноения и некроза. Воспалительная инфильтрация не исчезала полностью - она сохранялась в подкожной клетчатке, но абсцессов и гранулем в ней нет.

У больных с расположением раны после радикальной первичной хирургической обработки в нижних её квадрантах и на задней поверхности молочной железы, что делает применение низкочастотного ультразвука невозможным на ряду с мазями на политэлингликолевой основе мы проводили местную лазеротерапию в сочетании с магнитотерапией (третья группа наблюдений), по общепринятой методике.

При проведении такого лечения, уже к 6-7 у всех больных было отмечено отсутствие роста микрофлоры в ране.

Однако к 9-11 суткам достигнуть регенераторного типа цитограммы удалось у 1/3 больных, у остальных больных был или воспалительный или воспалительно-регенеарторный тип цитограммы.

Размеры образовавшейся полости в основном зависели от распространённости воспалительного процесса в молочной железы.

Для усовершенствования техники сопоставления краев раны после вторичной хирургической обработки нами было проведено изучение влияния степени сдавления краёв раны шовным материалом на ее заживление.

У больных которые имели ограниченный абсцесс в пределах одного квадранта, молочной железы, сопоставление краев раны швами по Донати достигалось при силе натяжения нитей швов 781 гр ± 20 гр.

У больных у которых гнойная полость распространялось до двух квадрантов молочной железы, сопоставление краев раны швами по Донати достигалось у при силе натяжения нитей швов 1100±13 гр.

У больных у которых гнойная полость занимала два и более квадрантов молочной железы, сопоставление краев раны швами по Донати было достигнуто при силе натяжения нитей швов 1862 гр ±45 гр.

Отдельные узловые швы во всех трёх группах имели силу натяжения нитей 206 гр + 14 гр, что приводило к хорошему сопоставлена кожных краёв раны.

У первой группы больных, заживление раны происходило без возобновления воспаления, проточный дренаж удалялся к 4-5 суткам, так как в промывных растворах антисептика отсутствовали хлопья фибрина, раствор становился чистым. Возникновения пролежней под амортизационными трубками, которые накладывались вместе со швами по Донати ненаблюдались даже к 6 суткам. После снятия швов по Донати на 7 сутки и кожно-подкожных швов на 9 сутки, странгуляционных линий в местах расположения лигатур - не наблюдалось.

У второй группы больных, отмечалось погружение швов по Донати, уже к 2-3 суткам в промывных растворах антисептика появлялось большое количество фибрина, создавалась угроза возникновения вторичного нагноения.

Швы по Донати снимались в более поздние сроки на 9-10 сутки, кожно-подкожные швы на 12-13 сутки после выполнения вторичной хирургической обработки. После снятия швов в местах расположения лигатур определялись странгуляционные линии, отмечалась рубцовая деформация молочной железы с отклонением соска в сторону послеоперационного рубца.

У третьей группы больных, к 7 суткам возникли пролежни на всю площадь амортизационных трубок с возобновлением гнойного воспаления в ране. После этого послеоперационная рана разводилась, дренажи удалялись, дальнейшее заживление проводилось вторичным натяжением.

Проведённые исследования показали, что чем больше размеры раны, образовавшейся после выполненной радикальной первичной хирургической обработки гнойной полости, тем со значительным усилием достигается сопоставление ее краев, что приводит к их сдавлению, ишемии, возникновению некроза, вторичному нагноению.

В связи с этим, при больших размерах раны, которые так же наблюдались и у больных с ретромаммарным расположением абсцесса в молочной железы, мы проводили частичное сопоставление ее краев с учетом степени сдавления шовным материалом ниже критического уровня.

Сквозные швы по Донати накладывались при силе натяжения нитей

швов до 781 гр ± 20 гр, а кожно-подкожные швы 206 гр ± 14 гр. При таком

сопоставлении краёв, размеры раны уменьшались на 2/3, а в оставшую по-

22

лость рыхло вводились тампоны пропитанные с мазью на полиэтиленгли-колевой основе.

У больных с субареолярной локализацией абсцесса в молочной железе из за невозможности выполнения проточо-промывного способа дренирования, применяли так же частичное сопоставление краев раны с учетом дозированного натяжения нитей швов и дренированием марлевыми тампонами, пропитанными мазями на полиэтиленгликолевой основе.

При таком ведении раны, не смотря на большие ее размеры заживление наступало у всех больных без возобновления в ней воспаления швы по Донати снимались на 6-7 сутки, кожно-подкожные швы на 9 сутки заживление у всех больных происходило первичным натяжением, без нарушения процессов регенерации, с постепенным заполнением раны грануляционной тканью, что позволяет в отдаленные сроки лечения избежать грубой деформации молочной железы.

ВЫВОДЫ

1. У больных с абсцедирующей и флегмонозной формами острого лактационного мастита предотвратить дальнейшее прогрессирование процесса и достигнуть заживления раны молочной железы без ее грубой деформации позволяет радикальная первичная хирургическая обработка гнойной полости с последующим лечением раны низкочастотным ультразвуком и расфокусированным лазерным облучением, с выполнением вторичной хирургической обработки и наложением ранних вторичных швов, с дозированным натяжением нитей.

2. Информативным методом в дифференциальной диагностике между лактостазом, серозной и гнойной формами острого лактационного мастита, а так же как контроль за эффективностью проводимого консервативного лечения у больных с серозной и инфильтративной формами острого лактационного мастита является компьютерная термография молочной железы.

3. Первичная хирургическая обработка гнойной полости у больных с абсцедирующей формой острого лактационного мастита должна заклю-

23

чаться в иссечении нежизнеспособных тканей и тканей хрящевой консистенции, окружающих гнойный очаг, а при флегмонозной форме - до хорошо кровоточащих тканей независимо от их воспалительной инфильтрации.

Наличие выраженной лейкоцитарной инфильтрации в остающихся после первичной хирургической обработки тканях молочной железы является причиной отказа от наложения ранних швов и подготовки раны к вторичной хирургической обработки.

4. Применение низкочастотного ультразвука при обработке раны, располагающейся на передней поверхности молочной железы и облучение расфокусированными лучами лазера раны на задней поверхности молочной железы позволяет в ближайшие 6-7 дней достигнуть снижения микробной обсемененности ниже критического уровня, а так же регенераторного типа цитограммы к 9-10 суткам, без образования микроабсцессов под грануляционным слоем. В результате укорачиваются сроки до закрытия раны молочной железы и исчезает необходимость повторных иссечений ее тканей при вторичной хирургической обработки.

5. Сопоставление краев раны молочной железы при наложении ранних вторичных швов должно быть дозированным. При достижении критического уровня сдавления нитями краев раны, их следует сопоставлять частично, что позволяет избежать нагноения раны и заживления ее без грубой деформации молочной железы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У женщин с лактостазом и при различных формах острого лактационного мастита необходимо проводить динамическое исследование бактериальной обсемененности молока из обеих молочных желез, а так же термографию молочных желез для контроля за течением воспалительного процесса в молочных железах.

2. При нарушении молокоотдачи до 3-х суток, наличии микробной обсемененности молока даже в концентрации ниже критического уровня (102 в 1 мл) необходимо дополнительное проведение антибактериальной терапии для профилактики развития острого лактационного мастита.

24

3. У больных с абсцедирующей формой острого лактационного мастита следует проводить радикальную первичную хирургическую обработку гнойной полости с иссечением окружающих ее тканей хрящевой консистенции, при флегмонозной форме - до жизнеспособных, хорошо кровоточащих тканей.

4. При подготовке раны к наложению вторичного раннего шва у больных с локализацией раны на передней поверхности молочной железы на ряду с использованием мазей на полиэтиленгликолевой основе необходимо включать обработку раны низкочастотным ультразвуком в течение 6-7 дней, ежедневно, по 5-10 мин, при продольном смещении рабочего конца волновода 55 мКм в режиме автоматической подстройки частоты.

При расположении раны на задней поверхности молочной железы наряду с лечением мазями на полиэтиленгликолевой основе необходимо со второго дня после выполнения радикальной первичной хирургической обработки ежедневно, по 5-10 мин, облучение раны расфокусированными лучами низкоинтенсивного гелий-неонового лазера.

5. Вторичная хирургическая обработка с наложением раннего вторичного шва должна проводиться при регенераторном или воспалительно-регенераторном типе цитограммы, с удалением при последнем типе слабо выраженных грануляций и проведением профилактической антибактериальной терапии в течение 5 дней.

6. Сопоставление краев раны молочной железы при наложении ранних вторичных швов следует выполнять с дозированным натяжением нитей швов, которое не должно превышать 1100±13 грамм.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ ОПУБЛИКОВАННОЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 .Лактационный мастит - последствия для матери и ребенка. // Значение гнойно-септических процессов в хирургии. Тез. докл.. К пленуму по хирургии Красноярск, 1991 г., С. 33-35 (в соавт. В. И. Осткретков, Н. С. Вторушин, О. П. Морозова)

2. Восстановительная хирургия пищеварительного тракта и железистых органов. // Актуальные проблемы клинической и теоретической медицины. Тез. докл.. Некото-

рые итоги научной деятельности кафедры АГМУ - г. Барнаул, 1994 г., С 135-144 (в со-авт. В. И. Оскретков, В. Ф. Тротт, А. И. Шель, В. В. Черненко, Т. И. Климова).

3. Бактериальная обсеменённость молока у больных острым лактационным маститом (ОЛМ). //Вопросы клинической и теоретической медицины. Тез. докл. -г. Барнаул, 1994 г., С. 204-206 (в соавт. Е. В. Перязева).

4. Термография в диагностике острого лактационного мастита. // Перспективные методы функциональной диагностики. Тез. докл. - г.Барнаул, 1994 г., С. 74 (в соавт. Н. Н. Киселёва).

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ, ИЗОБРЕТЕНИЯ:

1. Рационализаторское предложение «Способ определения силы натяжения нитей швов при зашивании ран.» Удостоверение № 604, выдано АГМИ 14.06.1994. (Соавторы: Оскретков В. И.).

2. Заявка на изобретение «Способ определения силы сдавления краев раны гнойного лактационного мастита при ее зашивании». Приоритетная справка №94030049/14 от 10.08.1994 г., с положительным решением на изобретение от 10.08.96 г. за №248. (Соавторы: Оскретков В. И.).