Автореферат и диссертация по медицине (14.00.35) на тему:Отдаленные результаты лечения нелактационного мастита в подростковом и юношеском возрасте

На правах рукописи

---ооьь4

Пирвелиев Васиф Вагиф оглы

ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ НЕЛАКТАЦИОННОГО МАСТИТА В ПОДРОСТКОВОМ И ЮНОШЕСКОМ ВОЗРАСТЕ

14.00.35- детская хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт- Петербург- 2007

003053654

Работа выполнена на кафедре общей хирургии с курсом эндоскопии государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская Государственная Педиатрическая Медицинская Академия федерального агентства по здравоохранению и социального развитию »

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Королёв Михаил Павлович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Комиссаров Игорь Алексеевич доктор медицинских наук, профессор Щебеньков Михаил Валентинович

Ведущая организация: ГОУ ВПО «СПб ГМУ им. акад. И.П.Павлова Росздрава»

Защита диссертации состоится 2007 года в_ часов

на заседании диссертационного совета Д208.087.02 при ГОУ ВПО «СПБГПМА РОСЗДРАВА»

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке по адресу: 194100 г.Санкг-Петербург улица Кантемировская д 16 Автореферат разослан «/%Г 2007 г.

Учёный секретарь диссертационного совета Д208.087.02

д.м.н., профессор В.Г. Мазур

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Гнойно-воспалительные заболевания, в структуре которых нелактационный мастит приобретает все большее значение, занимают одно из основных мест среди хирургических болезней (Гостшцев В.К.,1996). В последние 10 лет отмечается стойкое увеличение числа больных, страдающих воспалением в нелактирующей молочной железе (Чуликов О.В.,1997). Один из пиков заболевания наблюдается в возрасте от 14 лет до 21 года. Это объясняется увеличением массы молочной железы и мощным развитием железистых структур в данном возрастном периоде (Чумаченко П.А.,1991).

Нарушение гормональных взаимоотношений и снижение неспецифической резистентности приводит к различным патологическим изменениям в молочных железах, в том числе и развитию воспаления (Бурдина Л.М., 1995). Встречаются сообщения, указывающие на связь нелактационного мастита с дисгормональной гиперплазией молочной железы, травмой органа (Хурасев Б.Ф., 1999). Дисгормоналыше нарушения у больных маститом в подростковом и юношеском возрасте выявляются в 70% случаев (Абаев Ю.К. с соавт.1996).

Привлекает к себе внимание проблема выбора тактики лечения при нелактационном мастите и отдаленные результаты лечения. Несмотря на несомненные успехи в лечении таких больных, эта проблема еще далека от окончательного решения. Данная форма маститов была широко описана в литературе. Имеется много данных об ее этиологии, патогенезе, клинической картине, диагностике и лечении (М.П. Королев с соавт.1996). Однако, катамнез заболевания, отдаленные его результаты не были еще изучены. Не установлена возможность развития нарушений на этапах возрастной эволюции молочных желез, повторных рецидивов заболевания, формирование и прогрессирование фиброаденоматоза, нарушения лактации и формирования косметических дефектов, что и определяет актуальность настоящего исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Улучшить лечение больных нелактационным маститом в подростковом и юношеском возрасте на основании изучения отдаленных результатов лечения.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить отдаленные результаты лечения больных нелактационным маститом в подростковом и юношеском возрасте, находившихся на стационарном лечении с 1980-2005 год.

2. Провести анализ применявшегося консервативного лечения больных с начальными и гнойными формами нелактационного мастита.

3. Провести сравнительный анализ эффективности методов лечения гнойной формы нелактационного мастита в зависимости от формы и объёма поражения молочной железы.

4. Разработать алгоритм лечения больных нелактационным маститом в подростковом и юношеском возрасте в зависимости от отдаленных результатов.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

• Впервые изучены отдаленные результаты лечения нелактационного мастита в подростковом и юношеском возрасте с учетом эволюции молочных желез.

• Впервые изучена частота рецидивов заболевания, нарушений развития молочной железы, прогрессирования фиброаденоматоза, нарушений лактации и формирования косметических дефектов.

• Оценена эффективность различных вариантов оперативных вмешательств и разработан алгоритм хирургического лечения при гнойных формах нелактационного мастита в подростковом и юношеском возрасте.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Выработано рациональное соотношение средств консервативного лечения начальных форм мастита (серозная и инфильтративная форма), включающее антибактериальные препараты, нестероидные

противовоспалительные средства, антигистаминные препараты, антиоксид анты, энзимотерапия и местную гипотермию.

В зависимости от формы деструктивного мастита (абсцедирующая, ифильтративно-гнойная) и выраженности перифокальных изменений, предложена предоперационная консервативная терапия. После уменьшения перифокального процесса разработаны оптимальные объемы хирургических вмешательств: вскрытие и дренирование абсцесса, вскрытие абсцесса с иссечением пиогенной капсулы и секторальная резекция с наложением первичных швов с активным аспирационно-проточным дренированием.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Лечение нелактационного мастита в период 1980 - 1995 гг. проводилось при отсутствие единого подхода, что повлияло на отдаленные результаты.

2. При начальных формах нелактационного мастита с целью улучшения отдаленных результатов необходимо проведение антибактериальной терапии препаратами из группы аминогликозидов, фторхинолонов, цефалоспоринов - 3 поколения.

3. Терапия гнойных форм нелактационного мастита должна включать предоперационную антибактериальную, противовоспалительную, энзимотерапию с целью купирования перифокального воспаления.

4. Секторальная резекция, выполненная в подростковом и юношеском возрасте больным с острым гнойным нелактационным маститом с локализацией в сосково - ареолярной зоне, приводит к нарушению лактации, что обусловлено повреждением в ходе операции центральных протоков.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ И ВНЕДРЕНИЕ ЕЁ РЕЗУЛЬТАТОВ В ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЕ Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседаниях коллектива кафедры общей хирургии СПбГПМА (01.10.2006), Научно-практической конференции молодых учёных Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова (12.06.2004), VIII Съезде хирургов Дагестана (Махачкала, 16.03.2004). По теме диссертации опубликованы 4 научные работы.

Разработанные нами способы диагностики и лечения использованы в работе клиники общей хирургии Санкт-Петербургской Педиатрической Медицинской Академии (СПбГМА), в Санкт-Петербургском городском центре по лечению хирургических инфекций в городской больнице №5, а также в хирургических отделениях Мариинской больницы, консультативно-диагностическом центре «Ювента» и женских консультациях Санкт-Петербурга.

СТРУКТУРА И ОБЪЁМ ДИССЕРТАЦИИ Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Основной текст работы изложен на 138 страницах машинописи, иллюстрирован 39 таблицами и 4 рисунками. Указатель литературы содержит 120 наименований работ, в том числе 80 отечественных и 40 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования. Настоящая работа основана на изучении отдаленных результатов лечения больных, находившихся на лечении и наблюдении по поводу различных форм нелактационного мастита в клинике общей хирургии СПбГПМА при городском центре по лечению хирургических инфекций (ГЦЛХИ) на базе городской больницы №5. В ГЦЛХИ за 25 лет его работы накоплен опыт лечения 1275 больных, страдающих различными формами нелактационного мастита в возрасте от 12 до 20 лет. Во время ознакомления с материалами историй болезни обращалось особое внимание на следующие аспекты:

1. время поступления в стационар от момента начала заболевания;

2. время от момента обращения за помощью до начала лечения;

3. причина заболевания;

4. соматический и гинекологический статус;

5. клиническая картина;

6. лабораторные и инструментальные методы исследования:

• клинический анализ крови,

• гистологическое, цитологическое, бактериологическое (с определением чувствительности микрофлоры к антибиотикам) исследования,

• УЗИ молочной железы;

7. status lokalis;

8. форма заболевания, характеристика воспаления:

9. лечение:

• консервативное,

• оперативное

Для изучения отдаленных результатов лечения было обследовано 450 пациенток, которые повторно приглашались на обследование. Эти пациентки составили 35,3% от числа всех больных, находившихся на лечении с 1980 по 2005 гг.

Согласно возрастной периодизации жизни человека (VII конференция посвященная проблемам возрастной морфологии, физиологии и биохимии Базель, 1965 г) в исследуемой группе из 450 женщин было 200 (44,4%) женщин первого периода зрелого возраста (21-35 лет), 250 (55,6%) женщин второго периода зрелого возраста (36-55 лет).

В настоящей работе мы использовали классификацию нелактационного мастита, предложенную И.М. Абдулжавадовым (1989).

1. серозный;

2. инфилыративный;

3. гнойный;

• абсцедирующий,

• узловой инфильтративно-гнойный,

• диффузный инфильтративно-гнойный,

• флегмонозный;

4. гангренозный.

Согласно приведенной классификации нелактационный мастит в подростковом и юношеском возрасте был представлен серозной, инфильтративной, абсцедирующей, узловой инфильтратавно-гнойной и диффузной инфильтративно-гнойной формами. В данной возрастной группе отсутствовали флегмонозная и гангренозная формы.

Сроки изучения отдаленных результатов лечения 450 больных представлены в таблице №1

Таблица 1.

Сроки изучения отдаленных результатов п=450__

сроки возраст\- До бмес от 6 до 1 года 1-5 года 5-10 года 10-15 года 15-20 года 20-25 года

подростковый возраст (14-20) 26 (5,8%) 37 (8,2%) 43 (9,6%) - - - -

зрелый возраст первый период (21-35) - - 55 (12,2%) 91 (20,2%) 125 (27,8%) -

зрелый возраст второй период (36-55) - - - - - 41 (9,1%) 32 (7,1%)

Всего 26 (5,8%) 37 (8,2%) 98 (21,8%) 91 (20,2%) 125 (27,8%) 41 (9,1%) 32 (7,1%)

Как видно из таблицы 69.8% отдаленные результаты прослежены сроки в отдаленном периоде, от 5 до 15 лет.

Нами была составлена схема обследования, которая включала в себя УЗИ молочных желез, рентгеномаммографию, цитологическое исследование. Женщинам предлагалось ответить на вопросы анкеты, разработанной в ходе исследования. По данным анкетирования изучены сопутствующие болезни, гинекологический анамнез, состояние молочной железы после перенесенного нелактационного мастита.

Анамнез

1. Ф.И.О.

2. Возраст:

3. Домашний адрес, телефон:

4. Анамнез заболевания:

№ истории болезни: дата поступления:

1 сутки От 2-5суток От 6-10 суток Больше 10 суток

длительность заболевания

Срок обращения

Травма М.Ж. На фоне простудных заболеваний (ангина, бронхит) Переохлаждение перегревание (загар) Вирусные инфекции (ОРЗ, ГРИПП) Хр. воспалит, заболевании

Боли в молочных железах Наличие уплотнений Наличие выделений из соска

5. Сопутствующие эаболевапия:

6. Вредные привычки:

7. Наследственность:

8. Гинекологические заболевания:

Начало менструации (возраст):

Хр. адпексит Фибромиома матки Эндометриоз Киста яичников отсутствует

Семейное положение: замужем: не замужем (подчеркнуть) Сексуальный анамнез: (регулярность половой жизни) да нет Характер менструации: (длительность и регулярность цикла) отсутствует

Длительность цикла 21 день 28 день Более 28 дней

Регулярность цикла: да нет

Болевой синдром: да нет

Характер выделений: скудные, умеренные, обильные

Количество беременностей 1 2 Более двух отсутствует

Количество родов

Осложнение при родах:

9. Клинический диагноз:

10. Выполненные операции: Дата операции

Объем операции

11. Гистологический диагноз:

Проводимые исследования: (УЗИ, маммография, др.)

12. Послеоперационное течение:

13. Характер амбулаторного лечения:

14. Наблюдение маммолога:

Статистическая обработка данных с вычислением среднего значения, среднего отклонения и эмпирической дисперсии производилась с использованием критерий Стьюдента и Уилкоксона.

Результаты исследования

СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ОТДАЛЕННЫХ РЕЗУЛЬ ТА TOB ЛЕЧЕНИЯ НАЧАЛЬНОЙ ФОРМЫ НЕЛАКТАЦИОННОГО МАСТИТА В ПЕРИОДЫ с 1980 по!995 гг. и с 1995-2005 гг.

При изучении историй болезни в период 1980-2005гг. было установлено, что тактика проводимой терапии и арсенал используемых препаратов были неодинаковы в различные временные промежутки. Поэтому для отражения основных направлений в лечении мы условно разделили больных на две группы:

1. Первая группа (группа сравнения) включает больных, получавших лечение за период с 1980 по 1995 год.

2. Вторая группа (изучаемая группа) за период с 1995 до 2005 года.

В каждой группе мы изучили основные применяемые методы лечения и используемые для этого препараты, отдаленные результаты лечения.

При анализе результатов лечения серозной формы нелактационного мастита в группе сравнения выявлены: рецидив заболевания в 6 (15%) случаях, у 4 (10%) формирование фиброаденоматоза. Антибиотики применялись только энтерально (олететрин, эритромицин, тетрациклин, амоксициллин), длительность антибактериальной терапии составила ti=5,45; с доверительным интервалом t|=5,45+0,40, курс лечения подтвержден критерием Уилкоксона.

При изучении отдаленных результатов лечения серозной формы нелактационного мастита в изучаемой группе патология не обнаружена. Все больные получали антибиотикотерапию парентеральным путём, длительность антибактериальной терапии составила t2=6,73; с доверительным интервалом t2=6,73+0,50, курс лечения подтвержден критерием Уилкоксона.

При математической обработке результатов длительности антибактериального лечения больных серозными формами нелактационного мастита в изучаемой группе и группе сравнения были получены следующие результаты:

Доверительные интервалы: (5,05 - 5,95) и (6,23 - 7,23) не перекрывают друг друга, что показывает существенное различие оценок ti и t2.

Это свидетельствовало что в группе сравнения антибиотикотерапия проводилась более коротким курсом и достоверность этого было подтверждено математическим анализом.

В группе сравнения больных с инфильтративной формой нелактационного мастита у 9 (15,7%) выявлены рецидивы заболевания, у 21 (36,8%) - формирование фиброаденоматоза, у 1 (1,9%) - лактационный мастит, 42 (73,6%) больных получали антибиотики энтеральным путем (эритромицин, тетрациклин, олететрин, ампиокс, амоксициллин), а 15 (26,3%) больных получили антибактериальную терапию парентеральным путем введения (пенициллин, ампициллин, канамицин, цефазолин, гентамицин), длительность антибактериального лечения составила ^=4,81; доверительный интервал ti=4,81+0,34, курс лечения подтвержден критерием Уилкоксона.

В изучаемой группе из 33 больных с инфильтративной формой нелактационного мастита проводилась антибактериальная терапия парентерально (гентамицин, цефазолин, ампициллин, пенициллин), длительность антибактериального лечения составила t2=7,12; доверительный интервал t2=7,12+0,34, курс лечения подтвержден критерием Уилкоксона.

В группе сравнения парентеральное введение антибиотиков была только у 15(26,3%) пациентов.

После антибактериальной терапии инфильтративной формы нелактационного мастита в изучаемой группе в отдаленном периоде фиброаденоматоз развился у 5 (15,4%) пациенток, в группе сравнения у 21 (36,8%) женщины, рецидив заболевания отмечался у 3 (9,1%) больных, в группе сравнения у 9 (15,7%). При математической обработке отдаленных результатов в изучаемой группе по критерию Уилкоксона относительная частота ФАМ и рецидивов изменилась значимо, при этом коэффициент значимости а=0,001 с доверительной вероятностью р=99,9%.

При математической обработке результатов длительности антибактериального лечения больных инфильтративными формами нелактационного мастита в изучаемой группе и группе сравнения были получены следующие результаты:

Доверительные интервалы: (4,81 - 4,95) и (7,23 - 7,13) не перекрывают друг друга, что показывает существенное различие оценок ti и t2.

Эти результаты свидетельствовали что в группе сравнения антибиотикотерапия проводилась коротким курсом и этого было недостаточно для полного купирования воспаления в молочной железе.

СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ОТДАЛЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ ГНОЙНОЙ ФОРМЫ НЕЛАКТАЦИОННОГО МАСТИТА В ПЕРИОДЫ с 1980 -1995 гг. и с 1995-2005 гг.

С гнойной формой нелактационного мастита за период 1980-2005 года лечились 290 пациенток. Из них у 150 (51,7%) была абсцедирующая форма, у 140 (48,2%) - инфильтративно - гнойная форма нелактационного мастита.

В группе сравнения по поводу гнойных форм нелактационного мастита получали лечение 140 больных. Из них абсцедирующей формой страдали 75 больных, инфильтративно- гнойной формой 65 соответственно.

В изучаемой группе по поводу гнойных форм нелактационного мастита получали лечение 150 больных. Из них абсцедирующей формой страдали 75 больных, инфильтративно- гнойной формой 75 соответственно.

Отдаленные результаты лечения абсцедирующей формы нелактационного мастита.

При изучении сроков выполнения операций при абсцедирующих формах нелактационного мастита в группе сравнения выявлено, что 75 больных были оперированы в экстренном порядке вне зависимости от объёма поражения и характера гнойного процесса, не учитывая зоны инфильтрации. Предоперационная подготовка не проводилась. Объём операции: вскрытие и дренирование абсцесса. После операции проводилась антибактериальная терапия. Больные выписаны на 6-7 сутки с улучшением.

При изучении отдаленных результатов лечения абсцедирующей формы нелактационного мастита в этой группе больных выявлено: узловая форма ФАМ у 12 (16%), диффузная форма ФАМ была у 7 (9,3%), рецидив нелактационного мастита у 21 (28%), косметические дефекты- у 47 (62,6%), лактационный мастит был у 4 (5,3%) пациенток.

При изучении анамнестических данных у 75 пациенток с абсцедирующей формой нелактационного мастита беременность отмечалась у 62 пациенток. Нарушение лактации в виде гипогалактии было у 4, лактостаз у 2 пациенток.

В изучаемой группе оперированы с абсцедирующей формой нелактационного мастита 75 больных. Сроки выполнения операции у этих больных представлены в таблице №2.

Таблица 2

Сроки выполнения операции п=75

Срок оперативного вмешательства При поступлении 1 сутки 2 сутки 3 сутки Всего

Абсцёдирующая форма - 20 35 20 75

В изучаемой группе 20 больных оперировано в 1 сутки после поступления. Объём операции: вскрытие и дренирование абсцесса.

Большинство больных оперированы на 2-3 сутки. Этот факт объясняется тем, что пациенткам проводилась комплексная терапия, и только после этого принималось решение о срочной операции. Подготовка к хирургическому вмешательству предпринималась с целью уменьшения зоны перифокальной инфильтрации, модуляции тканевого иммунитета, увеличения репаративных способностей тканей и в конечном итоге, уменьшения объёма операции. Она заключалась в назначении антибиотиков цефалоспоринового ряда, энзимотерапии (вобэнзим, флогэнзим) и местной гипотермии.

35 больных были оперированы в срочном порядке на 2 сутки. До операции проводилась антибактериальная терапия. Инфильтрация уменьшалась, происходило ограничение гнойного процесса. На 2 сутки

и

проводилась операция, которая сопровождалась вскрытием абсцесса с иссечением пиогенной капсулы

20 больным (13,3%) на фоне проводимой антибактериальной терапии, системной эюимотерапии, местной гипотермии, воспаление вокруг гнойной деструкции купировалось, гнойный процесс ограничивался, на 3 сутки выполнялась секторальная резекция с наложением первичных швов с активно аспирационно-проточным дренированием.

В отдаленном периоде после вскрытия и дренирования абсцесса в 7 случаях наблюдались рецидивы заболевания, косметические дефекты у 8,формирование и прогрессирование ФАМ было у 6 пациенток. У 4 больных рецидив повторялся не менее 3-х раз. Косметические дефекты в виде рубца гипертрофического типа во всех случаях.

При анализе результатов операции в объёме вскрытия абсцесса с иссечением пиогенной капсулы рецидивы заболевания не наблюдались. Недостатки данной операции являются косметические дефекты в виде формирования грубых деформирующих молочную железу послеоперационных рубцов в 15(20 %) случаях.

При анализе отдаленных результатов после операции секторальной резекции с наложением первичных швов, без вскрытия гнойной полости рецидивов заболевания не отмечалось. Рана заживала первичным натяжением, пребывание в стационаре не превышало 5-6 суток. Косметические дефекты не выявлены.

При изучении анамнестических данных у 75 пациенток в изучаемой группе с абсцедирующей формой нелактационного мастита было выявлено:

- после операции в объёме вскрытие и дренирование абсцесса беременность была у 16 пациенток, нарушение лактации в виде гипогалактии было у 3 пациенток, лактостаз не наблюдался.

- после операции в объёме вскрытие абсцесса с иссечением пиогенной капсулы беременность была у 34 пациенток, нарушение лактации в виде гипогалактии было у 4 пациенток, лактостаз у 1.

- после операции секторальная резекция с наложением первичных швов беременность отмечалась у 15 пациенток. Нарушение лактации в виде гипогалактии было у 2 пациенток, лактостаз у 4.

Отдаленные результаты лечения больных с инфильтративно-гнойной формой нелактаиионного мастита.

В группе сравнение 65 больным была выполнена секторальная резекция по поводу инфильтративно-гнойной формы нелактационного мастита. 53 больным в экстренным порядке была проведена операция - секторальная резекция. Был удален гнойно-деструктивный очаг в пределах здоровых тканей. Рана промывалась раствором перекиси водорода, осушалась, операция завершилась тампонадой раны с димексидом. Длительность лечения составила 8-12 дней.

На 2 сутки было оперировано 12 больных, объём операции . -секторальная резекция.

При изучении отдаленных результатов лечения выявлено: нарушение лактации у 14 (10%) больных, косметические дефекты у 62 (44,3%), формирование и прогрессирование фиброаденоматоза у 6 (4,3%). Беременность у 50 пациенток, нарушение лактации в виде гипогалактии было у 9 пациенток, лактостаз у 8.

В изучаемой группе оперировано 75 больных. Из них 47 больных с узловой формой, 28 с диффузной инфильтративно-гнойной формой нелактационного мастита.

При узловой инфильтративно-гнойной форме деструкция была в пределах одного квадранта и без явлений интоксикации. Эти больные в течение первых суток пребывания в стационаре были оперированы в срочном порядке, без предварительной консервативной подготовки. Операция выполнялась в объёме секторальной резекции молочной железы с наложением первичных швов в условиях активного проточно-аспирационного дренирования гнойной раны.

На 2-3 сутки было оперировано 28 больных. Клинически вокруг очага гнойной деструкции была выраженная инфильтрация, с объёмом поражения более одного квадранта. Этим больным с целью уменьшения объёма операции проводилась антибактериальная, системная энзимотерапия и

противовоспалительная терапия . В течении 1-3 суток в этой группе больных на 1 сутки оперированы 4 пациенток, на 2 сутки 11 больных. Объём операции заключался в секторальной резекции до здоровой ткани. После операции проводилась местная медикаментозная терапия с использованием растворов антисептиков и мазей на гидрофильной основе на марлевых носителях. В этих случаях заживление раны происходило вторичным натяжением.

В связи с появлением грануляций в более ранние сроки и интенсивное рассасывание зон перифокального воспаления, у 5 больных были наложены ранние вторичные швы, достигнуто заживление ран по типу первичного натяжения, получен приемлемый косметический результат. Такая хирургическая тактика позволила значимо сократить длительность пребывания больных в стационаре, полностью завершить лечебный цикл.

13 больных оперированы на 3 сутки. До операции проводилась терапия антибиотиками широкого спектра действия, что позволяло этим больным на 3 сутки пребывания в стационаре выполнить операцию секторальной резекции молочной железы с наложением первичных швов.

При изучении отдаленных результатов лечения в период 1995-2005 года после секторальной резекции с наложением первичных швов выявлено; рецидивы заболевания не отмечалось, лактационный мастит у 3(5%), косметических дефектов нет (рана зажила первичным натяжением, сформировался постоперационный рубец нормотрофического типа), формирование фиброаденоматоза у 1(1,6%).

Изучении анамнестических данных 75 пациенток с инфильтративно-гнойной формой нелактационного мастита представлено в таблице №3.

Таблица 3

Репродуктивная функция и галактогенез п=75_

Объём операции беременность Кормление грудью Нарушение лактации

было не было не было до1 года лактостаз гипогалактия

Секторальная резекция п=15 14 1 5 4 2 7

Секторальная резекция с наложением швов п=60 48 12 3 35 1 2

Результаты бактериологического исследования больных, получавших терапию по поводу гнойной формы нелактаиионного мастита в период 1995-2005 гг.

С целью определения этиологии нелактационного мастита больным проводились микробиологические исследования и оптимизация антибиотикотерапии, данные которых представлены в таблице №4

Таблица 4

Микрофлора Число больных

абсолютное %

Золотистый стафилококк в монокультуре 68 48,5

Золотистый стафилококх в ассоциации с кишечной палочкой или стрептококком 21 15

Эпидермальный стафилококк 28 20

Кишечная палочка 7 5

Фекальный стрептококк 4 2,8

Пептококк 5 3,5

Бактероиды 7 5

Всего 140 100

Возбудителем мастита являлись различные бактерии, но чаще других был выделен золотистый стафилококк 48,5% был в монокультуре, в ассоциации с другой микрофлорой 15% и эпидермальный стафилококк 20%.

Чувствительность выделенных штаммов золотистого и эпидермального стафилококка к антибактериальным препаратам представлена в таблице №5

Таблица5

Чувствительность выделенных штаммов золотистого и эгшдермалыгого стафилококка

Антибиотик Чувствительные штаммы микроорганизмов %

Staph, aureus Staph.epidermidis

Гентамицин 97,4 71,6

Цефазолин 73,2 85,6

Ванкомицин 82,9 65,8

Линкомицин 85,2 66,9

Ципрофлоксацин 66,8 63,3

Эритромицин 61,5 31,6

Оксациллин 46,6 31,4

Ампициллин 16,5 23,2

Пенициллин 9,1 15,4

При анализе полученных данных обращает на себя внимание резистентность выделенной микрофлоры к антибиотикам пенициллинового ряда (пенициллин, ампициллин). Сохраняется их высокая чувствительность к цефалоспоринам (цефазолин), аминогликозидам (гентамицин) и препаратам группы фторхинолонов (ципрофлоксацин).

Алгоритм лечения нелактационного мастита.

Учитывая полученные данные в комплекс лечебных мероприятий при серозных и инфильтративных формах входят:

• антибактериальные препараты

• нестероидные противовоспалительные препараты

• антигистаминные средства

• антиоксидантная терапия

• местная гипотермия

• энзимотерапия

Стартовая антибиотикотерапия осуществлялось препаратами широкого спектра действия (полусинтетическими пенициллинами, цефалоспоринами -3 поколения, фторхиналонами, аминогликазидами).

Хирургическое вмешательство должно выполняться с учётом выбора:

• сроков оперативного вмешательства

• вида обезболивания

• хирургического доступа

• объёма хирургического вмешательства

Сроки оперативного вмешательства определяются формой воспаления и предполагаемым объёмом оперативного вмешательства.

Выбор наиболее рационального доступа к очагу воспаления зависит от его локализации в молочной железе, объёма и характера воспаления. Кроме

того, направление разреза определяло эффективность дренирования послеоперационной раны и косметические результаты.

Объём операции зависит от выраженности интоксикации, клинической формы, локализации, от перифокальной инфильтрации, от распространения гнойной деструкции (в пределах одного или более одного квадранта). В подростковом и юношеском возрасте объем операции секторальной резекции молочной железы должен быть максимально щадящим во избежание проблем во время лактации, связанных с повреждением в ходе операции анатомических структур в зоне сосково-ареолярного комплекса. Объём операции:

• Вскрытие абсцесса с иссечением пиогенной капсулы

• Секторальная резекция молочной железы

• Секторальная резекция молочной железы с наложением первичных швов в условиях активного аспирационно-проточного дренирования.

При узловой инфильтративно-гнойной форме нелакгационного мастита в 1 сутки показана секторальная резекция без вскрытия гнойной полости с наложением первичных швов.

При диффузной инфильтративно-гнойной форме нелактационного мастита после медикаментозного лечения показано оперативное лечение на 2-4 сутки после поступления.

В послеоперационном периоде необходимо осуществлять антибактериальную терапию согласно спектру чувствительности выделенной микрофлоре с применением для местного лечения мазями на водно-гидрофильной основе. После очищения раны от гнойного детрита наложены ранние вторичные швы. Достигнуто заживление раны по типу первичного натяжения.

ВЫВОДЫ

1. Лечение нелактационного мастита в подростковом и юношеском возрасте в период 1980 - 1995 гг. проводилось при отсутствии единого подхода, что достоверно повлияло на формирование и прогрессирование фиброаденоматоза, рецидивы заболевания, косметические дефекты, нарушение лактации, лактационный мастит в отдаленном сроке.

2. Лечение серозной и инфильтративной формы нелактационного мастита должно проводиться до полного купирования клинических и инструментальных признаков воспаления в молочной железе.

3. Дифференцированный подход к лечению гнойных форм нелактационного мастита позволяет уменьшить объём оперативного вмешательства, которое заключается во вскрытие абсцесса с иссечением пиогенной капсулы или секторальной резекции с наложением первичных швов и улучшить отдаленные результаты лечения.

4. Секторальная резекция, выполненная в подростковом и юношеском возрасте больным с острым гнойным нелактационным маститом с локализацией в сосково - ареолярной зоне, приводит к нарушению лактации, что обусловлено повреждением в ходе операции центральных млечных протоков. Предпочтение следует отдавать более щадяхцим методам лечения - вскрытие абсцесса с иссечением пиогенной капсулы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Все больные с диагнозом нелактационный мастит вне зависимости от формы должны быть госпитализированы.

2. Консервативная терапия начальных форм (серозная, инфильтративная) нелактационного мастита должна включать в себя использование антибактериальных препаратов, нестероидных противовоспалительных средств, энзимотерапию, антиоксиданты, применение местной гипотермии.

3. При лечении гнойных форм нелактационного мастита необходимо проведение предоперационной антибактериальной терапии с целью купирования перифокального воспаления, отграничения гнойной деструкции в пределах одного квадранта и выполнение на 3-4 сутки секторальной резекции с наложением первичных швов с активным проточно-аспирационным дренированием.

4. У больных с диффузно-инфильтративной формой нелактационного мастита при выраженном синдроме интоксикации, при неэффективности предоперационной антибактериальной терапии, показано выполнение секторальной резекции в первые сутки. В послеоперационный период проводится системная энзимотерапия. На 4-5 сутки накладываются вторичные швы.

5. У больных с локализацией гнойного процесса в сосково-ареолярной зоне операция объемом секторальная резекция должна выполняться максимально щадящей для предупреждения повреждения центральных протоков. Если во время операции невозможно избежать повреждения центральных протоков, то в период лактации рекомендуется прием препаратов, снижающих лактацию.

6. После выписки из стационара больные должны наблюдаться у маммолога или хирурга по месту жительства.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЫ ДИССЕРТАЦИИ

1. Пирвелиев В.В. Отдаленные результаты после секторальной резекции молочной железы / В.В. Пирвелиев, М.В. Любимов // Вестник СПбГМА им. И.И. Мечникова.-2006.-№1.-С. 140-141.

2. Пирвелиев В.В. Отдаленные результаты лечения нелактационного мастита в подростковом и юношеском возрасте / В.В. Пирвелиев, М.В. Любимов // Вестник СПбГМА им. И.И. Мечникова.-2006.-№2.-С.184-186.

3. Пирвелиев В.В. Отдаленные результаты лечения начальных форм нелактационного мастита в подростковом и юношеском возрасте / В.В. Пирвелиев, М.В. Любимов // Труды Мариинской болышцы.-2006.-№6.-С.166-168.

4. Пирвелиев В.В. Инструментальная диагностика у больных нелактационным маститом в подростковом и юношеском возрасте / В.В. Пирвелиев, М.В. Любимов // Труды Мариинской больницы.-2006.№3.-С.120-121.

Лицензия № 020383 от 14 апреля 1998 г.

Подписано в печать 13.02.2007. Ф-т 60x84'/,Бумага офсетная. Гарнитура Тайме. Объем 1,0 п. л. Тираж 100 экз. Зак. № 14.

Отпечатано в ЦМТ СПбГПМА. 194100, Санкт-Петербург, Литовская ул., д. 2.

В этот период жизни для женщины характерно нарушение гормональных взаимоотношений в организме, что приводить к снижению неспецифической резистентности, к различным патологическим изменениям в молочных железах, в том числе и развитию воспаления (Бурдина Л.М., 1995). Встречаются сообщения, указывающие не только на связь нелактационного мастита с дисгормональной гиперплазией молочной железы, а также травмой органа (Хурасев Б.Ф., 1999).

Привлекает к себе внимание проблема выбора тактики лечения при нелактационном мастите у подростков и отдаленные результаты лечения. Несмотря на несомненные успехи в лечении таких больных, эта проблема еще далека от окончательного решения. Данная форма маститов была широко описана в литературе. Имеется много данных об ее этиологии, патогенезе, клинической картине, диагностике и лечении (Любимов М.В., 2002). Однако, катамнез заболевания, отдаленные его результаты не были еще изучены. Не установлена возможность развития нарушений на этапах возрастной эволюции молочных желез, повторных рецидивов заболевания, формирование и прогрессирование фиброаденоматоза, нарушения лактации и формирования косметических дефектов, что и определяет актуальность настоящего исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Улучшить лечение больных нелактационным маститом в подростковым и юношеском возрасте на основании изучения отдаленных результатов лечения.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Изучить отдаленные результаты лечения больных нелактационным маститом в подростковом и юношеском возрасте, находившихся на стационарном лечении с 1980-2005 гг.

2. Провести анализ применявшегося консервативного лечения больных с начальными формами нелактационного мастита.

3. Провести сравнительный анализ эффективности методов лечения гнойных форм нелактационного мастита в зависимости от формы и объёма поражения в молочной железе.

4. Разработать алгоритм лечения больных нелактационным маститом в подростковом и юношеском возрасте в зависимости от отдаленных результатов.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

• Впервые изучены отдаленные результаты лечения нелактационного мастита в подростковом и юношеском возрасте с учетом эволюции молочных желез.

• Впервые изучена частота рецидивов заболевания, нарушений развития молочной железы, прогрессирования фиброаденоматоза, нарушений лактации и формирования косметических дефектов.

• Оценена эффективность различных вариантов оперативных вмешательств и разработан алгоритм лечения при гнойных формах нелактационного мастита в подростковом и юношеском возрасте.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. Выработано рациональное соотношение средств консервативного лечения начальных форм мастита (серозная и инфильтративная форма), включающие антибактериальные препараты, нестероидные противовоспалительные средства, антигистаминные препараты, антиоксиданты, энзимотерапию и местную гипотермию.

В зависимости от формы деструктивного мастита ( абсцедирующая, нифильтративно-гнойная) и выраженности перифокальных изменений, предложена предоперационная консервативная терапия. После уменьшения перифокального процесса разработаны оптимальные объемы хирургических вмешательств: вскрытие абсцесса с иссечением пиогенной капсулы и секторальная резекция с наложением первичных швов с активно проточно-аспирационным дренированием.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Лечение нелактационного мастита в период 1980 - 1995 гг. проводилось при отсутствие единого подхода, что повлияло на отдаленные результаты.

2. При начальных формах нелактационного мастита с целью улучшения отдаленных результатов необходимо проведение антибактериальной терапии препаратами из группы аминогликозидов, фторхинолонов, цефалоспоринов 3 поколения.

3. Терапия гнойно-деструктивных форм нелактационного мастита должна включать предоперационную антибактериальную, противовоспалительную, энзимотерапию с целью купирования перифокального воспаления.

4. Секторальная резекция, выполненная в подростковом и юношеском возрасте больным с острым гнойным нелактационным маститом с локализацией в сосково - ареолярной зоне, приводит к нарушению лактации, что обусловлено повреждением в ходе операции центральных протоков.

ВЫВОДЫ

1. Лечение нелактационного мастита в подростковом и юношеском возрасте в период 1980 — 1995 гг. проводилось при отсутствии единого подхода, что достоверно повлияло на формирование и прогрессирование фиброаденоматоза, рецидивы заболевания, косметические дефекты, нарушение лактации, лактационный мастит в отдаленном сроке.

2. Лечение серозной и инфильтративной формы нелактационного мастита должно проводиться до полного купирования клинических и инструментальных признаков воспаления в молочной железе.

3. Дифференцированный подход к лечению гнойных форм нелактационного мастита позволяет уменьшить объём оперативного вмешательства, которое заключается во вскрытие абсцесса с иссечением пиогенной капсулы или секторальной резекции с наложением первичных швов и улучшить отдаленные результаты лечения.

4. Секторальная резекция, выполненная в подростковом и юношеском возрасте больным с острым гнойным нелактационным маститом с локализацией в сосково - ареолярной зоне, приводит к нарушению лактации, что обусловлено повреждением в ходе операции центральных млечных протоков. Предпочтение следует отдавать более щадящим методам лечения - вскрытие абсцесса с иссечением пиогенной капсулы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Все больные с диагнозом нелактационный мастит вне зависимости от формы должны быть госпитализированы.

2. Консервативная терапия начальных форм (серозная, инфильтративная) нелактационного мастита должна включать в себя использование антибактериальных препаратов, нестероидных противовоспалительных средств, энзимотерапию, пролактин-ингибирующие препараты, антиоксиданты, применение местной гипотермии в виде пузыря со льдом.

3. При лечении гнойно-деструктивных форм нелактационного мастита необходимо проведение предоперационной антибактериальной терапии с целью купирования перифокального воспаления, отграничения гнойной деструкции в пределах одного квадранта и выполнение на 3-4 сутки секторальной резекции с наложением первичных швов с активным проточно-аспирационным дренированием.

4. У больных с диффузно-инфильтративной формой нелактационного мастита при выраженном синдроме интоксикации, при неэффективности предоперационной антибактериальной терапии, показано выполнение секторальной резекции в первые сутки. В послеоперационный период проводится системная энзимотерапия . На 4-5 сутки накладываются вторичные швы.

5. У больных с локализацией гнойного процесса в сосково-ареолярной зоне операция должна выполняться максимально щадящей для предупреждения повреждения центральных протоков. Рекомендуемая операция-вскрытие абсцесса с иссечением пиогенной капсулы. Если во время операции невозможно избежать повреждения центральных протоков, то в период лактации рекомендуется прием препаратов, снижающих лактацию.

6. После выписки из стационара больные должны наблюдаться у маммолога или хирурга по месту жительства.

120