Автореферат и диссертация по медицине (14.00.35) на тему:Органосохраняющий закрытый малоинвазивный способ хирургического лечения маститов у детей

На правах рукописи

Суздальцева Людмила Васильевна

ОРГАНОСОХРАНЯЮЩИЙ ЗАКРЫТЫЙ МАЛОИНВАЗИВНЫЙ СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ МАСТИТОВ У ДЕТЕЙ

14.00.35 - детская хирургия 14.00.15 - патологическая анатомия

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Омск-2005

Работа выполнена на кафедре детской хирургии в ГОУ ВПО Омская государственная медицинская академия

Научные руководители: '«служенный деятель науки РФ, заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Ситко Леонид Александрович, доктор медицинских наук Степанов Сергей Степанович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Конев Владимир Павлович, кандидат медицинских наук Писклаков Андрей Валерьевич

Ведущая организация: ГОУ BIЮ Алтайский государственный медицинский университет

Защита состоится " «¿¡йля^йс^" 2005 г. в часов на

заседании диссертационного совета Д 208.065.01 при Государственном образовагельном учреждении высшего профессионального образования Омской государственной медицинской академии по адресу: 644099, г. Омск, ул. Ленина, 12.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Омская государственная медицинская академия по адресу: 644099, г. Омск, ул. Ленина, 12.

Автореферат разослан " " _____2005 г.

Ученый секретарь диссертаци

доктор медицинских нзук. пр

.Федотов

г/9 ms

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Проблема гнойных лактационных маститов у взрослых женщин хорошо изучена и широко освещена в литературе (Ча-даев А.П., Зверев A.A., 2003; Стручков В.И., 1953; Волков H.A., 1996; Го-стищев В.К., 1982; Гарант JI.H., 1975; Дерябин Д.Г., 2000; Данилова М.Е., 1998; Марценюк С.Н., 1982). В тоже время у детей многие вопросы лечения, профилактики и отдаленных последствий гнойных маститов требуют разработки, а внедряемые методы - обоснования с позиций требований доказательной медицины.

За последние годы в мировой хирургической практике произошли существенные изменения, вызвавшие появление новых методов лечения заболеваний молочных желез (Чадаев А.П., Зверев A.A., 2003). Все большее место занимают разработки и исследования, обеспечивающие не только сохранение структуры и функции органа, но и выполнение эстетических требований (Тумилович Л.Г., 1998; Бурмак Ю.Г., 1996; Fetherstone G., 2001 ; Kinlay J.R., 2002; Salomon C.W., 2000).

В связи с высокой частотой острого гнойного мастита у детей и нарушением структуры и функции молочной железы после хирургических вмешательств на ней проблеме лечения этих заболеваний в детском возрасте необходимо уделять большее внимание. (Гонопольская T. JL, 1999; Волков H.A., 1996; Чадаев А.П., Зверев A.A., 2003).

Особенности клинических проявлений и методов лечения заключаются в: а) незрелости молочной железы у детей; б) активной гормональной перестройке у детей в определенные возрастные периоды; в) особенностях общей и местной иммунологической реактивности детского организма; г) своеобразии реакции тканей, приводящей к отграничению патологического процесса, характерной для детей; д) росте общего уровня ал-лергизации детей. (Paul W.E., 1999; Гонопольская T. JI., 1999; Michie С. А., Linn W., 2000; Flores M., 2002; Чадаев А.П., Зверев A.A., 2003).

До настоящего времени в детской хирургической практике при мастите используется вариант хирургического лечения, перенесенный из " взрослой" хирургии, заключающийся во вскрытии гнойного очага одним или несколькими радиальными разрезами и дренированием раны марлево-ре-зиновыми выпускниками. Заживление раны в этих условиях происходит вторичным натяжением с формированием грубой рубцовой ткани и развитием нарушений структуры и функции молочной железы. Результаты подобного лечения требуют дополнительной хирургической коррекции формы молочной железы, а ее функция значительно снижается (Gaitzsch G., 1987; Bodemer С., 1997; Яремчук А.Я.,Романков И.Р, 1981; Чадаев А.П., Зверев A.A., 2003).

Поэтому весьма актуальным является дальнейшее совершенствование существующих и разработка новых способов лечения гнойных маститов с учетом возрастных особенностей, а также роста и созревания этого органа.

Целесообразно объективное обоснование отказа от традиционных методов лечения гнойного мастита у детей на <оно-

мерностях онтогенетического морфо-функционального развития молочных желез и возможности ятрогенных нарушений этого процесса при традиционном хирургическом вмешательстве.

Несмотря на это, клинических исследований в рамках современных требований доказательной медицины в этом направлении практически нет.

Цель исследования. Улучшение результатов лечения гнойно-воспалительных заболеваний молочной железы у детей путём усовершенствования органосохраняющих малоинвазивных закрытых щадящих хирургических методов.

Задачи исследования:

1. На основании ретроспективного анализа провести функциональные и морфометрические исследования состояния молочных желез у женщин, оперированных в детском возрасте по поводу острого гнойного мастита.

2. На основании морфологического исследования амниоцентезного материала выявить закономерности закладки молочных желез у плода и изучить возможные механизмы повреждения при традиционных способах хирургического лечения гнойного мастита у детей.

3. Разработать и обосновать применение закрытого органосохраняю-щего малоинвазивного способа хирургического лечения острого гнойного мастита у детей различных возрастных групп.

4. Провести сравнительные исследования эффективности традиционных и органосохраняющих способов хирургического лечения детей с острым гнойным маститом.

Научная новизна. Проведен сравнительный анализ непосредственных и отдалённых результатов малоинвазивного хирургического лечения и открытого общепринятого способов лечения острого гнойного мастита у детей. Дана сравнительная оценка раневого процесса при использовании методов закрытого малоинвазивного и традиционного способов лечения острого гнойного мастита. Изучено влияние общепринятого способа открытого хирургического лечения острого гнойного мастита на функцию и форму молочных желез в отдалённые сроки. Изучена эффективность лечения детей с острым гнойным маститом при использовании пункционно-аспирационного способа (положительное решение по заявке на приоритет: № 2004109170 от 26 марта 2004 г.). Проведено обоснование необходимости изменения тактики лечения гнойных маститов у детей на основании выявленных закономерностей онтогенетического морфо-функционального развития молочных желез и возможности ятрогенных нарушений этого процесса при традиционном хирургическом вмешательстве.

Практическая ценность. Результаты проведенного исследования показали целесообразность использования малоинвазивного пункционно-аспирационного способа хирургического лечения гнойного мастита у детей. Использование данного способа лечения не сопровождается повреж-

дением зоны закладки молочной железы и послеоперационной рубцовой деформацией органа, сокращает пребывание пациента в стационаре, обеспечивает нормальное развитие и функционирование железы в период полового созревания.

Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практическую работу хирургического отделения МУЗ Городская детская клиническая больница №3 г. Омска и используются в учебном процессе на кафедрах Омской государственной медицинской академии при изучении разделов «Воспалительные заболевания молочной железы».

Положения, выносимые на защиту:

1. Морфологические особенности маммогенеза и анатомической структуры молочных желез в детском возрасте, заключающиеся в недоразвитии тубулярных структур, обедненности клетчаточных пространств и тесном спаянии железы с кожей, обусловливают повреждение зачатков молочных желез у детей при использовании стандартных разрезов при гнойном мастите.

2. Особенности строения молочных желез и клинико-морфологичес-кого течения мастита в детском возрасте позволяют эффективно использовать разработанный закрытый пункционно-аспирационный способ хирургического лечения острого гнойного мастита у детей.

3. Использование малоинвазивного пункционно-аспирационного способа хирургического лечения гнойного мастита у детей не повреждает зону закладки молочной железы, не приводит к рубцовой деформации органа, обеспечивает физиологическое развитие и функционирование железы в период полового созревания.

Апробация. Материалы диссертационной работы представлены на научно-практической конференции «Гемостазиология и эндотелиология» в виде стендового доклада (Омск, 2003), научно-практической конференции «Диагностика и лечение хирургических заболеваний у детей» (Омск, 2005).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 4 научных работы.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 116 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, двух глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов и заключения. Фактические данные иллюстрированы 16 рисунками и 16 таблицами. Список литературы включает 101 источник (73 отечественных и 28 иностранных авторов).

СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Настоящая работа выполнена на кафедре детской хирургии ОГМА (заведующий кафедрой Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор JI. А.Ситко) на базе Городской детской клинической больницы № 3 (главный врач Г.Ф.Соболев).

Первая часть работы (ретроспективное исследование, п=245) посвящена изучению отдалённых результатов (до 30 лет после операции) хи-

рургического лечения острых маститов, проведенного в детском возрасте с использованием традиционных радиальных разрезов.

Вторая часть работы заключалась в изучении особенностей пренаталь-ного маммогенеза и возможных механизмов повреждения этого процесса путем морфологического исследования амниоцентезного материала (180 препаратов).

Третья часть работы (проспективное исследование, п=99) проводилась в период с 2000 по 2004 год и была посвящена сравнению общепринятых методов и разработанного нами закрытого способа лечения больных с острым гнойным маститом. Больные в возрасте от 1,5 месяцев до 15 лет были оперированы в различные периоды развития гнойного мастита. Сравниваемые группы составлены методом случайной выборки. В период проведения проспективного исследования (2000-2004 годы) операции, в подавляющем большинстве случаев, выполнялись двумя детскими хирургами высшей категории (в том числе соискателем) по разработанному алгоритму.

Пациентам с острым гнойным маститом, составившим группу I (основная, п=45), проведено лечение с помощью предложенного нами пунк-ционно-аспирационного способа. Пациенты, составившие группу П (группа сравнения, п=54), оперированы с помощью традиционных методов. В таблице 1 представлено распределение больных по возрасту в исследуемых группах.

Таблица 1

Распределение детей по возрасту в группах ретроспективного и проспективного исследования

Возраст больных Ретроспективное Проспективное

исследование исследование

(1971-2000 гг.) ** группа I группа II

0-28 дней 78 0 0

29 дней -11 месяцев 24 4 12

1-3 16 5 5

4-7 10 8 5

8-12 35 15 18

13-16 лет 82 13 14

Всего 245 45 54

Примечание. ** - из данной группы исследованы отдалённые результаты лечения острого мастита у 54 женщин, достигших репродуктивного возраста.

Как видно из таблицы 1 (ретроспективное исследование), наибольшее количество больных обратилось в период новорождённости - 78 детей, до 1 года - 24 ребёнка. В препубертатном возрасте количество обратившихся больных составило 117 человек. Группу исследования женщин, перенёсших в детстве операцию по поводу острого гнойного мастита, составили 54 пациентки.

Что касается групп детей с проспективным анализом, наибольшее количество больных обратилось в возрасте до 1 -го года и с 8 до 16 лет.

При выполнении работы использованы клинический, клинико-лабора-торньтч, морфологический, ультразвуковой, бактериологический методы исследования.

Все больные поступили в клинику в удовлетворительном состоянии с односторонним поражением молочной железы, с давностью заболевания от 1 до 7 суток, В первые сутки заболевания обратился 1 пациент с инфильтративной стадией мастита. У остальных детей отмечалась абсце-дируюшая стадия острого мастита. При поступлении всем детям проводилось клинико-лабораторное исследование: сбор анамнеза заболевания, измерение температуры тела, пальпация очага воспаления, оценка общего состояния по объективному осмотру, общему анализу крови, общему анализу мочи.

Всем детям до начала и после хирургического лечения проводилось ультразвуковое исследование очага воспаления.

Бактериоскопическое исследование гноя из раны проводилось нами совместно с врачом-лаборантом клинической лаборатории ГДКБ № з Е.П-.Страдановой. Полученный при пункции гнойный экссудат из стерильного шприца через одноразовую стерильную иглу наносили на предметное обезжиренное стекло в виде капли и делали мазок, который окрашивали по Граму.

Бактериологическое исследование гноя из раны проводилось нами в испытательной лаборатории ГУ ЦГСЭН в CAO г. Омска при участии врачей-бактериологов С.П.Исаковой и Е.А.Зуевой. Забор гноя из раны осуществляли в день операции и в последующие 6 суток во время перевязок, соблюдая все правила асептики и антисептики. Материал помещали в жидкую среду (бульон) в стеклянные стерильные пробирки. В течение первых четырёх часов после произведённого забора материала пробирки доставлялись в бактериологическую лабораторию в термостате при температуре среды 37° С. Бактериологическое исследование гноя проводилось с целью количественного и качественного определения микрофлоры в очаге воспаления в различные дни после хирургического лечения для определения степени и сроков очищения раны. Динамика раневого процесса исследовалась динамическими планиметрическими методами.

Ретроспективное исследование результатов хирургического лечения больных с острым гнойным маститом, выполненных по методу радиальных разрезов, проведено в городской детской клинической больнице №3. Опыт, накопленный при лечении больных острыми гнойными маститами за 30 лет работы хирургической клиники, послужил материалом для проведения данного исследования.

Для решения поставленных задач нами проанализированы результаты лечения больных острым гнойным маститом, которым выполнено оперативное лечение общепринятыми методами Изучены истории болезни при первичном установлении диагноза и проведенном хирургическом

лечении больных детей, находившихся на лечении в IДКБ №3, проанализированы протоколы хирургических операций, данные клинической и бактериологической лабораторий, составлены индивидуальные учётные карты на каждого больного.

Изучались особенности развития молочных желёз и характеристика лактации. Клиническая оценка сравниваемых результатов заключалась в следующем:

1. Сбор анамнеза о формировании молочных желёз в различные возрастные периоды, особенностях лактации.

2. Общий осмотр молочных желёз, пальпация, измерение молочных желёз и послеоперационных рубцов, сравнительная оценка величины, формы, симметричности по шкале объективной оценки.

3. УЗИ молочных желёз.

4. Анкетирование пациентов.

Морфометрические исследования молочных желёз (размеры, объем), проводились с использованием формулы: V = тсх(2М/7г)хЗ/12, где М -длина дуги молочной железы по нижней полуокружности; V- объём молочной железы; л=3,14.

Дугу молочной железы измеряли сантиметровой лентой от латерального края молочной железы на грудной клетке через ореолу до её медиальной границы в положении больной на спине с отведённой за голову рукой и небольшим поворотом туловища на бок, противоположный измеряемой молочной железе.

Ультразвуковая (бесконтрастная) маммография проводилась на аппарате «ALOCA SSD-500» с использованием линейного датчика с частотой 7,5 Мгц и динамической фокусировкой на 6-11 день менструального цикла. Измерение толщины слоя железистой ткани проводилось у наружного края ореолы после предварительного осмотра в каждом секторе молочной железы вдоль воображаемых радиальных линий, сходящихся к соску. Исследования проводились врачом О.В.Олифер в лучевом отделении спецполиклиники г. Омска.

Морфологические исследования проводились с целью выявления особенностей закладки и формирования молочных желёз у плода. Эти исследования проводились с участием патологоанатомов О.В.Васильевой (ТДПАО), Ю.В.Московской (патолого-анатомическое отделение Областной детской клинической больницы) при непосредственной консультации доктора медицинских наук С.С Степанова (кафедра гистологии Омской государственной медицинской академии) и заведующей ЦПАО Я.Н. Либман. Объектом исследования явились молочные железы (п=180) элиминированных плодов со сроком беременности от 23-х до 39 недель.

Для фиксации секционного материала применяли 10% раствор формалина. После фиксации материал заключали в парафин. Срезы толщиной от 3-5 до 15 мкм окрашивали гематоксилин-эозином и Ван-Гизон (железный гематоксилин Вейгерта, пикрофуксин) и заключали в бальзам.

На препаратах молочных желез исследовали зачатки паренхимы, архитектонику молочной железы плода, сравнивали величину просветов протоков на препаратах молочных желёз женского и мужского пола, определяли наличие эксудата и клеточных элементов в просвете протоков, расположение кровеносных сосудов, капилляров, нервных волокон, жировой клетчатки, коллагеновых волокон.

Статистическую обработку полученного материала осуществляли с помощью пакета прикладных программ "Statistica 5" (Боровиков В., 2001 ; Реброва О.Ю., 2002), согласно современным требованиям к проведению анализа медицинских данных (Гланц С., 1998). После определения основных характеристик изучаемых выборок оценивали тип распределения и величину дисперсий. В зависимости от результатов этой оценки использовали параметрические и непараметрические критерии, предпочтение отдавалось критериям Вилкоксона и Колмогорова-Смирнова, а также ANO VA Краскела-Уоллиса. Для категориальных переменных применяли критерии Хи-квадрат (%2). Количественный материал представлен в виде графиков и таблиц. Во всех случаях при сравнении групп предпочтение отдавалось наиболее чувствительному из использованных критериев. В зависимое! и от метода исследования материал был представлен как среднее х стандартное отклонение средней (М±л) (параметрический анализ) или как медиана ± среднее квартильное отклонение (Me±Q) (непараметрический анализ). Q = S (Qt - Мс) + (Me - Q2), где Q¡ - верхний квартиль, Q - нижний квартиль. В интервале Me±Q лежит половина всех вариант (Урбах В.Ю., 1963; Гланц С.. 1998).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Закономерности формирования молочных желёз в пренатальном периоде (морфологическое исследование)

При гистологическом изучении молочных желёз плодов выявлено, что молочная железа представлена системой млечных протоков. Соски, связочный аппарат, междолевые перегородки в миниатюре уже сформированы. При оценке состояния протоков обнаружено, что у девочек протоки расширены и заполнены белковыми массами с примесью клеток отпавшего эпителия. Жировая клетчатка обнаруживается в виде отдельных островков. Выявлено солидное расположение полипотентных клеток, которые примыкают к протокам и являются зачатками паренхимы молочной железы. Результаты морфологических исследований молочных желёз плодов свидетельствуют о том, что незрелая молочная железа представляет собой «корзинчатой» формы образование, состоящее из пере-плетепия сосудов, нервных волокон и протоков, тесно предлежащих к коже и эктодермально связанных с ней. Полученные данные свидетельствуют о том, что при традиционном хирургическом лечении гнойного мастита у детей разрез неизбежно нарушает закладку молочных желез,

что требует разработки и применения в детском возрасте органосохраня-ющих малоинвазивных способов лечения острого гнойного мастита.

Изменения молочных желез у женщин репродуктивного периода,

оперированных по поводу гнойного мастита в детском возрасте (ретроспективное исследование)

В ретроспективном исследовании (п=54) проанализировано состояние молочных желез у женщин репродуктивного возраста, оперированных по поводу острого гнойного мастита в различные периоды детства.

По данным анамнеза у 54-х женщин и по данным анкетирования у 40 женщин выявлены нарушения в процессе формирования молочных желёз. В 10-12 летнем возрасте почти у всех обследуемых наблюдалось отставание в развитии оперированной молочной железы, не выражено было нагрубание оперированной молочной железы во 2-ю фазу цикла.

Во время беременности на фоне перестройки и подготовки к лактации молочных желёз у 22 женщин наблюдалось отставание в нарастании массы оперированной молочной железы по сравнению с неоперированной молочной железой, у 17 женщин нарастания массы не наблюдалось, то есть железа была интактна к воздействию гормонов.

Во время лактации в первые 2-3 суток после родов 46 женщин указали на наличие малого количества грудного молока в оперированной молочной железе, отсутствие прибавления молока в последующие дни или малую прибавку. При наступившем прекращении лактации в оперированной молочной железе уменьшалась лактация и в здоровой (неоперированной) молочной железе. Младенец вскармливался грудным молоком до возраста 1,5-2 месяцев, а затем переводился на смешанное или искусственное кормление.

При пальпации неоперированной молочной железы пациентки, имеющей нормостенический тип конституции, определялась равномерно распределяющаяся мягко-эластическая консистенция структурных элементов железы. При сравнительной пальпации оперированной молочной железы и здоровой у этой же пациентки чётких различий в консистенции желёз не определялось.

При исследовании молочных желёз у женщин гиперстенической конституции в оперированной молочной железе терялось определение структурности органа: равномерно пальпировалась эластическая ткань, что может свидетельствовать о жировом замещении ткани оперированной молочной железы.

При пальпации молочных желёз у женщин астенического типа конституции определялась структурная мягко-эластическая ткань в неоперированной молочной железе, а в оперированной железе под послеоперационными рубцами определялась тяжистость тканей, предположительно имеющая соединительно-тканное происхождение, на что указывают данные ультразвукового исследования: в зоне расположения рубца и в дру-

гих квадрантах исследуемой молочной железы после операции имеет место разрастание соединительно-тканной стромы органа.

Выявлена прямая зависимость изменения структуры, размеров и объёма оперированной молочной железы от конституции. Наиболее выраженные изменения обнаружены у астеников, менее выражены у нормостени-ков и не выражены у гиперстеников. У гиперстеников происходит жировое замещение паренхимы, что не приводит к выраженным изменениям объёма и размеров молочной железы.

Из 54-х обследованных женщин хороший результат был у 1 женщины (Х2, <1^1, 100,15,/><0,0000), перенёсшей операцию на левой молочной железе в возрасте 5-ти лет, имевшей в последующем две беременности и вскормившей грудью обоих детей.

Удовлетворительный результат получен у 7 женщин (х2, сН=1, 59,26, /КО,0000), перенёсших операцию по поводу острого мастита на одной из молочных желёз, имеющих меньшие размеры оперированной молочной железы по сравнению со здоровой, но не нарушенной функцией её. Все роды в последующем сопровождались лактацией в достаточном объёме. Неудовлетворительный результат выявлен у 46 женщин, у которых отсутствовала лактация после родов (х2, <№=1, 53,48,р<0,0000).

Данные УЗИ оперированных молочных желёз свидетельствовали о том, что оперированная железа отличалась по структуре от здоровой. У оперированной молочной железы строма преобладала над паренхимой. Толщина слоя железистой ткани значительно уменьшена. Наряду с относительно нормально развитыми протоками, визуализировались протоки неправильной формы, часто расширенные, отделённые друг от друга широкими прослойками межуточной ткани, с прогрессирующим увеличением объёмной плотности жировых включений в толще фиброптандулярной ткани. Слаборазвитой представлялась секреторная часть молочной железы (лобуло-альвеолярная). Подобные данные УЗИ свидетельствуют о развитии дистрофических структурно-функциональных изменений в оперированной молочной железе.

При исследовании молочных желёз у женщин, оперированных в детстве, выявлено, что размер и объём оперированной молочной железы зависит от типа телосложения. При нормостеническом типе - оперированная молочная железа имеет незаметные различия в размерах и объёме по сравнению со здоровой молочной железой. Наиболее выражены изменения у пациенток, имеющих астенический тип телосложения: оперированная молочная железа по размеру на 4 - 6 см сантиметров меньше здоровой. У пациенток с гиперстеническим типом телосложения оперированная молочная железа по размеру и объёму превышает данные исследования здоровой молочной железы. Зависимость размеров и объёма оперированных молочных желёз от типа телосложения можно объяснить наличием (или отсутствием) жировых включений в межуточной ткани, увеличением (или уменьшением) объёмной плотности жировых включений в фиброгландулярной ткани.

У пациенток, имеющих нормостенический тип телосложения, различия в размерах и объёмах между оперированной и неоперированной молочными железами минимальные в размерах различия составили 1,5-2,0 см, в объёме - 0,75-1,0 см3. Оперированная молочная железа по размеру меньше неоперированной. При гиперстеническом типе телосложения оперированная молочная железа значительно больше неоперированной: по размерам на 3-4,5 см, по обьёму- на 1,5-2,25 см3. При астеническом типе телосложения оперированная молочная железа меньше неоперированной по полуокружности на 4-6 см, по объёму - на 2 -3 см3 (табл.2).

На основании полученных метрологических данных, данных объективного осмотра, УЗИ следует, чго при использовании традиционных методов хирургического лечения детей с острым гнойным маститом в последующем развиваются грубые изменения в оперированной молочной железе с нарушением её трофического развития, что приводит к нарушению структуры и функции не только оперированной молочной железы, но и парной (неоперированной) молочной железы.

Таблица 2

Отдалённые результаты исследования молочных желёз у женщин, оперированных в детском возрасте по поводу острого гнойного мастита

Тип телосложения Неоперированная молочная железа Оперированная молочная железа

Полуокружность, см Объём, см3 Полуокружность, СМ Объём, см3

Нормостенический (п=27) 23,61 ±4,66 11,74+1,76 21 71+3 85 * 10,8711 89 *

Астенический (п=28) 31,5+5,83 15,7412,91 26,7515,25 13,3712,62 **

Гиперстенический (п=28) 26,83±3,58 13,41±2,79 30,6714,73 15,32+1,87

Примечание. Статистически значимые различия между размерами оперированной и неоперированной молочной железой внутри группы выявлены при * -/КО,05, ** - /»<0,01 я*** - р<0,001 (1-критерий для независимых выборок, критерий Колмогорова-Смирнова).

Таким образом, операция по поводу гнойного мастита в более зрелом возрасте мало сказывается на её структурно-функциональном состоянии. Молочная железа, достигшая полного созревания, весьма совершенно регулируется гормонально, а повреждение молочной железы на раннем этапе её развития имеет резко отрицательные последствия.

Сравнительная оценка состояния молочных желез у детей после использования различных методов хирургического лечения мастита (проспективное исследование)

Проанализированы результаты лечения 45 пациентов (группа I, основная), которым применяли пункционно-аспирационный способ лечения маститов, и 54 пациентов (группа II, сравнения), которым проводилось традиционное хирургическое лечение.

В результате исследования посевов гноя из ран пациентов группы I среднее количество микроорганизмов в 1 мл материала, взятого из полости гнойника в день операции, составило (9,3±1,1)хЮ5. Через сутки после операции общее число микробов составило (6,9±3,4)х105. {р<0,05, г-кри-терий для независимых выборок). Через 4-5 суток число бактерий снижалось до (4,5±1,2)х104(р<0,001, ^критерий для независимых выборок) микробных тел в 1 мл раневого отделяемого.

Грануляциями рана заполнялась в среднем в течение 5-6 дней. Затем начиналась эпителизация краёв раны и её рубцевание. Полное выздоровление наступало к 12-15 суткам от начала лечения.

По результатам сравнительного исследования двух способов лечения острого гнойного мастита у детей выявлено, что при закрытом малоин-вазивном пункционно-аспирационном способе лечения полость гнойника санируется на 3-4 сутки, что подтверждается данными ультразвукового исследования молочных желез в динамике.

Основные принципы хирургического пункционно-аспирационного лечения острых гнойных маститов у детей: выбор рационального доступа к гнойному очагу, адекватное дренирование полости гнойника, определение бактериальной обсеменённости очага воспаления, род возбудителя заболевания

Методика дренирования гнойной полости. Под аппаратно-масочным наркозом в положении больного «лёжа на спине» делаем пункцию полости гнойника (отступя от края ореолы на 0,3 см) иглой диаметром 0,2 см с насаженным на неё шприцем. Полученное из гнойной полости содержимое направляли в бактериологическую лабораторию для определения микрофлоры и её чувствительности к антибиотикам. Одну каплю гноя наносили на обезжиренное стекло для бактериоскопического и цитологического исследования в экспресс-лаборатории клиники.

Через пункционное отверстие по методике Сельдингера в полость гнойника вводили полихлорвиниловую трубку, предварительно сделав боковые отверстия для лучшего оттока гноя на части трубки, расположенной в полости гнойника (диаметр этих отверстий не превышал диаметра самой трубки). Трубку фиксировали к коже молочной железы лейкоплас-тырными полосками К свободному концу трубки прикрепляли источник вакуума при постоянном разряжении в системе 0,1 -0,15 атм. В качестве источника вакуума использовали резиновые баллоны с диаметром сферы 5-6 см. На молочную железу накладывали полуспиртовый компресс, который плотно фиксировали к грудной клетке круговым бинтованием. На

последующие дни назначались: антибактериальная терапия, УВЧ № 3 на очаг воспаления, ежедневные перевязки. Дренажную систему удаляли через 1 сутки, брали на посев содержимое дренажной трубки, на третий день лечения делали посев из раневого канала, а на 4 сутки уцаляли образовавшуюся на пункционном отверстии кровянистую корочку, помещали в среду обогащения и направляли в бактериологическую лабораторию для определения микрофлоры. Практически у всех больных зона воспаления очищалась от бактерий к 4-5 суткам, и гнойная полость, уменьшаясь, заполнялась грануляциями. Полное выздоровление наступало на 7-9 сутки от начала лечения.

Мастит у детей чаще носит локальный характер с минимумом риска к распространению в связи с особенностями анатомического строения молочной железы, не имеющей развитой паренхимы. После пункции гнойная полость остаётся закрытой, в ней создаётся отрицательное давление, способствующий спаданию и склеиванию стенок, уменьшению размеров полости, сокращению стадии грануляции.

Предложенный нами способ дренирования гнойной раны после удаления содержимого гнойной полости обеспечивает быстрое активное очищение и уменьшение объёма полости гнойника, уменьшает вероятность инфицирования окружающих тканей, сохраняет стр\ ктуру молочной железы, её косметический вид, так как после удаления дренажной трубки в месте её стояния остаётся точечный рубец, диаметром 0,2 х 0,2 см. Пунк-ционно-аспирационный способ является щадящим для ребёнка, послеоперационное течение безболезненное, а сроки лечения сокращаются в 2-3 раза.

В открытой ране при использовании традиционной методики дренирования при абсцедирующей форме острого гнойного мастита в среднем грануляции появляются на 5-6 сутки, и рана начинает уменьшаться и рубцеваться к 10-12 суткам, в то время как при использовании предложенного нами способа к 7-8 суткам уже наступает выздоровление пациента.

При лечении инфильтративно-абсцедирующей формы острого мастита с использованием традиционной методики дренирования раны полное выздоровление наступает на 14-16 сутки, а при пункционном ведении раны сроки очищения раны и выздоровление пациента происходит через 7-9 суток.

Таким образом, при исследовании пациентов, оперированных с использованием методики радиальных разрезов в области очага воспаления на молочной железе, установлено, что заживление раны вторичным натяжением протекает гораздо медленнее, чем при лечении предложенным нами пункционным способом. Кроме того, отсутствие разрезов в очаге воспаления не нарушает анатомического соотношения структур молочной железы и никак не влияет на её функциональное предназначение в будущем, а отсутствие косметических дефектов на молочной железе не изменит качество жизни пациентки.

Отдалённые косметические результаты как неудовлетворительные мы оценивали в тех случаях, когда имелся один из следующи* дефектов мо-

лочной железы: грубый рубец, уменьшение объёма молочной железы, втя-жение соска. К грубым мы относили те рубцы, которые заметны на значительном расстоянии и имеют ширину более 0,5 см. Уменьшение размеров и объёма оперированной молочной железы определяли в сравнении со здоровой (неоперированной). Структуру оперированной молочной железы сравнивали со структурой неоперированной по данным ультразвукового исследования. Неудовлетворительным считали результат, когда выявлялось изменение паренхимы молочной железы с замещением на жировую или соединительную ткань с уменьшением площади фибро-глан-дулярной ткани.

Как удовлетворительное считали состояние молочной железы при отсутствии указанных выше дефектов и изменений при УЗИ. Анализ результатов исследования больных, оперированных традиционным и предложенным нами способом представлен в таблице 3.

Таблица 3

Результаты лечения и критерии оценки косметического и функционального состояния молочной железы

Параметры оценки результата лечения Группа I (п=54) Группа II (п=45) критерий х2, сИИ, р

1. Удовлетворительно 3 (5,5%) 45 (100%) 87,66,/М),0000

2. Неудовлетворительно 51 (94,4%) 0 (0%) 87,66, /з=0,0000

в том числе из - за:

- грубого рубца 49 (81,5%) 0 (0%) 80,85, р=0,0000

- изменения размеров и объёма железы 51 (94,4%) 0 (0%) 87,66, />=0,0000

3. Изменения структуры 37 (68,5%) 0 (0%) 49,23,/>=0,0000

4. Изменения функции 51 (94,4%) 0 (0%) 87,66, р=0,0000

Примечание. Статистически значимые различия между группой I (традиционная методика) и II (пункционно-аспирационная методика) выявлены при р<0,05 (четырехпольная таблица, критерий с2).

Как видно из таблицы 3, после хирургического лечения строго гнойного мастита традиционными методами только 3 случая на 54 операции, проведенных традиционным методом, можно было признать удовлетворительными, у остальных пациенток имелись значительные дефекты: грубые рубцы, превышающие размер 0,5 см; у всех пациенток были уменьшены размеры и объём оперированной молочной железы; у 37 пациенток выявлены изменения на УЗИ; у 51 пациентки развилась выраженная ги-

погалактия в оперированной молочной железе, повлёкшая за собой вторичную гипогалактию и в здоровой молочной железе. При выполнении операций по предложенной нами методике дефекты косметического и функционального характера отсутствовали.

При УЗИ молочных желёз было выявлено, что уменьшение гнойной полости в очаге воспаления происходит уже на 2-4 сутки. Это сочетается с улучшением самочувствия, снижением температуры, уменьшением напряжения тканей в зоне воспаления молочной железы, улучшением показателей общего анализа крови. В среднем, к 7-8 суткам на УЗИ в зоне воспаления молочной железы определяется небольшой участок инфильтрации. Выздоровление наступает к 9-10 суткам.

Следовательно, данные УЗИ свидетельствуют о том, что использование пункционно-аспирационного способа у детей при острых гнойных маститах не приводит к нарушению анатомической структуры молочной железы и способствует быстрому сокращению гнойной полости.

Таким образом, методика лечения острых маститов пункционно-аспи-рационным способом имеет явные преимущества перед традиционными способами лечения острых гнойных маститов у детей по всем критериям оценки ближайших и отдалённых результатов течения. Разработанный нами способ позволяет сохранить структуру ювенильной молочной железы, а в последующем и функцию в репродуктивный период; сокращает сроки заживления ран до 4-5 суток и тем самым приближает полное выздоровление к 7-9 суткам. Кроме того, пункционный метод улучшает качество жизни пациентов в связи с отсутствием на коже молочной железы грубых рубцов.

Разработанный нами пункционно-аспирационнымй способ основан на следующих особенностях развития маститов у детей:

1) локализации воспалительного процесса в подкожно-жировой клетчатке, расположенной близко к поверхности кожи;

2) наличии тонкой и податливой капсулы;

3) незрелости иммунного ответа;

4) особенностях строения молочной железы у детей.

Кроме того, при бактериальном исследовании не выявлены анаэробные возбудители. Все это позволило нам разработать и Енедрить в лечение острых гнойных маститов у детей закрытый пункционно-аспираци-онный способ.

Сравнительный анализ позволил нам говорить о том, что в отличие от лактационных маститов, у детей преобладают отграниченные подкожные, со спадающимися стенками гнойных полостей маститы и они не приобретают характер флегмонозных и гангренозных стадий.

Показаниями к применению разработанного нами способа лечения являются острые гнойные маститы в стадии абсцедирования, а в инфильтра-тивной стадии показано консервативное лечение. Противопоказанием к применению пункционно-аспирационного способа является гангренозная форма мастита, распространенная флегмона грудной клетки.

Однако у исследованных больных в течение 5 лет перечисленные формы не встречались.

Таким образом, применение малоинвазивного органосохраняющего пункционно-аспирационного способа обосновано эмбриогенезом, строением молочной железы у детей, а также клинико-морфологическими особенностями течения маститов в детском возрасте.

ВЫВОДЫ

1. Применение традиционных радиальных разрезов на молочной железе при острых гнойных маститах у детей приводит к повреждению зачатков паренхимы железы, к нарушению структуры, формы и функции её в репродуктивном периоде.

2. Наибольшее повреждающее воздействие на структуру и функцию молочной железы оказывают оперативные вмешательства у новорождённых и у детей раннего возраста.

3. Результаты исследования амниоцентезного материала, а также кли-нико-морфологические и ультразвуковые исследования у детей в различные возрастные периоды свидетельствуют о том, что молочные железы до пубертатного возраста представляют собой зачаточные протоковые элементы, экгодермально тесно связанные с кожей, с маловыраженными клетчаточными пространствами, что способствует повреждению ткани молочной железы при использовании стандартных радиальных разрезов.

4. Использование предложенного пункционно-аспирационного способа лечения острого гнойного мастита не нарушает развитие молочной железы, не приводит к нарушению структуры и функции её в репродуктивном периоде. Предложенный способ лечения острых маститов у детей не вызывает развитие грубых рубцов, приводит к быстрому выздоровлению и сокращению сроков пребывания детей в стационаре.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При остром гнойном мастите у детей хирургам целесообразно использовать щадящий пункционно-аспирационный способ.

2. Особое внимание следует уделять больным острым гнойным маститом детям в раннем возрасте.

3. Пункционно-аспирационный способ необходимо использовать при абсцедирующей и инфильтративно-абсцедирующей форме острого гнойного мастита у детей.

4. Для создания вакуума в гнойной полости при остром гнойном мастите в качестве источника вакуума используется резиновый баллон диаметром 5-6 см со степенью разряжения 0,1 -0,2 атм. На боковых поверхностях части трубки, расположенной в пределах гнойной полости, дренажные отверстия не должны превышать диаметра самой

трубки во избежание обтурации дренажа. Дренаж следует удалять на 2-е сутки.

5. После удаления гнойного эксудата из полости абсцесса молочной железы рекомендуем отказаться от промывания гнойной полости, так как возникающее при этом напряжение может способствовать быстрому распространению воспалительного процесса.

6. Контроль за течением раневого процесса следует проводить используя бактериоскопическое исследование отделяемого из гнойной полости.

7. Противопоказаниями к использованию пункционно-аспирационно-го способа лечения гнойных маститов являются:

а) гангренозная форма острого мастита;

б) некротическая флегмона новорождённых;

в) присутствие анаэробного компонента инфекции;

г) лактационные маститы;

д) мастит, являющийся осложнением септического процесса в организме с проявлением системного воспалительного ответа.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Аспирационный щадящий способ лечения гнойных маститов у детей //Материалы научно-практической конференции, посвященной памяти академика В.П.Бисяриной. - Омск, 2002. - С. 31 -32. (соавт. Сит-ко Л. А., Никонов В.М.).

2. Маститы у детей //Омский научный вестник: приложение к выпуску 23. - Омск, 2003. - С. 179-180. (соавт. Ситко Л.А., Никонов В.М., Кудренко С.К., Кишков A.B.).

3. Структурно-функциональные взаимоотношения иннервации, кровообращения и гормональной регуляции на различных этапах маммо-генеза в норме и патологии //Омский научный вестник: Приложение квыпуску 24.-Омск,2003.-С. 147-150. (соавт. Ситко Л.А.,Степанов С.С., Никонов В.М.).

4. Обоснование хирургической тактики при гнойных маститах у детей / /Материалы научно-практической конференции детских хирургов. -Омск, 2005. - Кн. 2., С. 42-45. (соавт. Ситко Л.А., Никонов В.М.).

На правах рукописи

Суздальцева Людмила Васильевна

ОРГАНОСОХРАНЯЮЩИЙ ЗАКРЫТЫЙ МАЛОИНВАЗИВНЫЙ СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ МАСТИТОВ У ДЕТЕЙ

14.00.35 -детская хирургия 14.00.15 - патологическая анатомия

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Омск-2005

Лицензия ЛР № 020845

<1 -

Подписано в печать 27.04.05 Формат 60x84/16 Бумага офсетная П. л. -1.0 Способ печати - оперативный Тираж 100

Издательско-полиграфический центр ОмГМА 644099, Омск, ул. Ленина, 12; тел. 23-05-98

РНБ Русский фонд

2006-4 6373

Актуальность темы. Проблема гнойных лактационных маститов у взрослых женщин хорошо • изучена и широко освещена в литературе (Чадаев А.П., Зверев А.А., 2003; Стручков В.И.Д953; Волков Н.А., 1996; Гостищев В.К., 1982; Гарант Л.Н., 1975; Дерябин Д.Г., 2000; Данилова М.Е., 1998; Марценюк С.Н., 1982). В тоже время у детей многие вопросы лечения, профилактики и отдаленных последствий гнойных маститов требуют разработки, а внедряемые методы - обоснования с позиций требований доказательной медицины.

За последние годы в мировой хирургической практике произошли существенные изменения, вызвавшие появление новых методов лечения заболеваний молочных желез (Чадаев А.П., Зверев А.А., 2003). Все большее место занимают разработки и исследования, обеспечивающие не только сохранение структуры и функции органа, но и выполнение эстетических требований (Тумилович Л.Г., 1998; Бурмак Ю.Г., 1996; Fetherstone G., 2001; Kinlay J.R., 2002; Salomon C.W., 2000).

В связи с высокой частотой острого гнойного мастита у детей и нарушением структуры и функции молочной железы после хирургических вмешательств на ней проблеме лечения этих заболеваний в детском возрасте необходимо уделять большее внимание. (Гонопольская Т.Л., 1999; Волков Н.А., 1996; Чадаев А.П., Зверев А.А., 2003).

Особенности клинических проявлений и методов лечения заключаются: а) незрелости молочной железы у детей; б) активной гормональной перестройке у детей в определенные возрастные периоды; в) особенностях общей и местной иммунологической реактивности детского организма; г) своеобразии реакции тканей, приводящей к отграничению патологического процесса, характерной для детей; д) росте общего уровня аллергизации детей. (Paul W.E., 1999; Гонопольская Т.Л.,

1999; Michie С.A., Linn W., 2000; Flores M., 2002; Чадаев А.П., Зверев A.A., 2003).

До настоящего времени в детской хирургической практике при мастите используется вариант хирургического лечения, перенесенный из " взрослой" хирургии, заключающийся во вскрытии гнойного очага одним или несколькими радиальными разрезами и дренированием раны марлево-резиновыми выпускниками. Заживление раны в этих условиях происходит вторичным натяжением с формированием грубой рубцовой ткани и развитием нарушений структуры и функции молочной железы. Результаты подобного лечения требуют дополнительной хирургической коррекции формы молочной железы, а ее функция значительно снижается (Gaitzsch G., 1987; Bodemer С., 1997; Яремчук А.Я., Романков И.Р., 1981; Чадаев А.П., Зверев А.А., 2003).

Поэтому весьма актуальным является дальнейшее совершенствование существующих и разработка новых способов лечения гнойных маститов с учетом возрастных особенностей, а также роста и созревания этого органа.

Целесообразно объективное обоснование отказа от традиционных методов лечения гнойного мастита у детей на основании данных о закономерностях онтогенетического морфо-функционального развития молочных желез и возможности ятрогенных нарушений этого процесса при традиционном хирургическом вмешательстве.

Несмотря на это, клинических исследований в рамках современных требований доказательной медицины в этом направлении практически нет.

Цель исследования. Улучшение результатов лечения гнойно-воспалительных заболеваний молочной железы у детей путём усовершенствования органосохраняющих малоинвазивных закрытых щадящих хирургических методов.

Задачи исследования:

1. На основании ретроспективного анализа провести функциональные и морфометрические исследования состояния молочных желез у женщин, оперированных в детском возрасте по поводу острого гнойного мастита.

2. На основании морфологического исследования амниоцентезного материала выявить закономерности закладки молочных желез у плода и изучить возможные механизмы повреждения при традиционных способах хирургического лечения гнойного мастита у детей.

3. Разработать и ' обосновать применение закрытого органосохраняющего малоинвазивного способа хирургического лечения острого гнойного мастита у детей различных возрастных групп.

4. Провести сравнительные исследования эффективности традиционных и органосохраняющих способов хирургического лечения детей с острым гнойным маститом.

Научная новизна. Проведен сравнительный анализ непосредственных и отдалённых результатов малоинвазивного хирургического лечения и открытого общепринятого способов лечения острого гнойного мастита у детей. Дана сравнительная оценка раневого процесса при использовании методов закрытого малоинвазивного и традиционного способов лечения острого гнойного мастита. Изучено влияние общепринятого способа открытого хирургического лечения острого гнойного мастита на функцию и форму молочных желез в отдалённые сроки. Изучена эффективность лечения детей с острым гнойным маститом при использовании пункционно-аспирационного способа (положительное решение по заявке на приоритет: № 2004109170 от 26 марта 2004 г.). Проведено обоснование необходимости изменения тактики лечения гнойных маститов у детей на основании выявленных закономерностей онтогенетического морфо-функционального развития молочных желез и возможности ятрогенных нарушений этого процесса при традиционном хирургическом вмешательстве.

Практическая ценность. Результаты проведенного исследования показали целесообразность использования малоинвазивного пункционно-аспирационного способа хирургического лечения гнойного мастита у детей. Использование данного способа лечения не сопровождается повреждением зоны закладки молочной железы и послеоперационной рубцовой деформацией органа, сокращает пребывание пациента в стационаре, обеспечивает нормальное развитие и функционирование железы в период полового созревания.

Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практическую работу хирургического отделения МУЗ Городская детская клиническая больница №3 г. Омска и используются в учебном процессе на кафедрах Омской государственной медицинской академии при изучении разделов «Воспалительные заболевания молочной железы».

Положения, выносимые на защиту:

1. Морфологические особенности маммогенеза и анатомической структуры молочных желез в детском возрасте, заключающиеся в недоразвитии тубулярных структур, обедненности клетчаточных пространств и тесном спаянии железы с кожей, обусловливают повреждение зачатков молочных желез у детей при использовании стандартных разрезов при гнойном мастите.

2. Особенности строения молочных желез и клинико-морфологического течения мастита в детском возрасте позволяют эффективно использовать разработанный закрытый пункционно-аспирационный способ хирургического лечения острого гнойного мастита у детей.

3. Использование малоинвазивного пункционно-аспирационного способа хирургического лечения гнойного мастита у детей не повреждает зону закладки молочной железы, не приводит к рубцовой деформации органа, обеспечивает физиологическое развитие и функционирование железы в период полового созревания.

Апробация. Материалы диссертационной работы представлены на научно-практической конференции «Гемостазиология и эндотелиология» в виде стендового доклада (Омск, 2003), научно-практической конференции «Диагностика и лечение хирургических заболеваний у детей» (Омск, 2005), Всероссийском конгрессе педиатров (Москва, 2003).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 научных работ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 116 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, двух глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов и заключения. Фактические данные иллюстрированы 16 рисунками и 16 таблицами. Список литературы включает 101 источник (73 отечественных и 28 иностранных авторов).

3. Результаты исследования амниоцентезного материала, а также клинико-морфологические и ультразвуковые исследования у детей в различные возрастные периоды свидетельствуют о том, что молочные железы до пубертатного возраста представляют собой зачаточные протоковые элементы, эктодермально тесно связанные с кожей, с маловыраженными клетчаточными пространствами, что способствует повреждению ткани молочной железы при использовании стандартных радиальных разрезов.

4. Использование предложенного пункционно-аспирационного способа лечения острого гнойного мастита не нарушает развитие молочной железы, не приводит к нарушению структуры и функции её в репродуктивном периоде. Предложенный способ лечения острых маститов у детей не вызывает развитие грубых рубцов, приводит к быстрому выздоровлению и сокращению сроков пребывания детей в стационаре.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При остром гнойном мастите у детей хирургам целесообразно использовать щадящий пункционно-аспирационный способ.

2. Особое внимание следует уделять больным острым гнойным маститом детям в раннем возрасте.

3. Пункционно-аспирационный способ необходимо использовать при абсцедирующей и инфильтративно-абсцедирующей форме острого гнойного мастита у детей.

4. Для создания вакуума в гнойной полости при остром гнойном мастите в качестве источника вакуума используется резиновый баллон диаметром 5-6 см со степенью разряжения 0,1-0,2 атм. На боковых поверхностях части трубки, расположенной в пределах гнойной полости, дренажные отверстия не должны превышать диаметра самой трубки во избежание обтурации дренажа. Дренаж следует удалять на 2-е сутки.

5. После удаления гнойного эксудата из полости абсцесса молочной железы рекомендуем отказаться от промывания гнойной полости, так как возникающее при этом напряжение может способствовать быстрому распространению воспалительного процесса.

6. Контроль за течением раневого процесса следует проводить используя бактериоскопическое исследование отделяемого из гнойной полости.

7. Противопоказаниями к использованию пункционно-аспирационного способа лечения гнойных маститов являются: а) гангренозная форма острого, мастита; б) некротическая флегмона новорождённых; в) присутствие анаэробного компонента инфекции; г) лактационные маститы; д) мастит, являющийся осложнением септического процесса в организме с проявлением системного воспалительного ответа.

108