Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Временные пластмассовые "CEREC"-реставрации для лечебно-диагностического этапа у пациентов с нарушениями окклюзии зубных рядов

На правах рукописи

УДК: 616.314-2-76

МУРАВЬЁВА НАТАЛЬЯ СЕРГЕЕВНА

ВРЕМЕННЫЕ ПЛАСТМАССОВЫЕ «СЕ11ЕС»-РЕСТАВРАЦИИ ДЛЯ ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ЭТАПА У ПАЦИЕНТОВ С НАРУШЕНИЕМ ОККЛЮЗИИ ЗУБНЫХ РЯДОВ

14.01.14 - «Стоматология»

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2010 2 6

004608968

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»

Научный руководитель:

заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Официальные оппоненты:

заслуженный врач РФ,

доктор медицинских наук, профессор

Олесова Валентина Николаевна

Лебеденко Игорь Юльевич

доктор медицинских наук, профессор

Ибрагимов Танка Ибрагимович

Ведущая организация: ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Росмедтехнологий».

диссертационного совета Д 208.041.03 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» (г. Москва, ул. Вучетича, д. 9а).

Почтовый адрес: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д.20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а).

Защита состоится

4- *>?

2010 года в

часов на заседании

Автореферат разослан

2010 года.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Гиоева Ю.А.

АКТУАЛЬНОСТЬ РАБОТЫ

Многочисленные научные и клинические наблюдения доказали, что при реставрации окклюзионных взаимоотношений в процессе ортопедического лечения необходимо учитывать индивидуальные особенности строения и состояние височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) пациента, а также соответствующие суставным углам траектории скольжения зубов. Это связано с тем, что зубные ряды создают «направляющие» для движения нижней челюсти. Любые изменения их строения, в частности, при ортопедической и стоматологической реабилитации, могут приводить к перестройке системы привычных движений, а также к изменению положения нижней челюсти в привычной окклюзии (Персии Л.С. и др., 2007; Ибрагимов, 2007; Трезубов В.Н. и др., 2009; Пузин М.Н., Вязьмин А.Я., 2002; Matsumoto A., Slavicek R. et al., 1995; Koyano К., Ogawa Т., Suetsugu Т., 1997; Orthlieb J.D., Laurent M., 2000; Orthlieb J.D., Deroze D., 2008). Это особенно важно уже на этапе временного протезирования.

Имеется много сведений, что пренебрежение данным правилом в ходе лечения способно явиться «пусковым механизмом» в формировании синдрома мышечно-суставной дисфункции ВНЧС (Каламкаров Х.А., 2004; Хватова В.А., 2005; Лебеденко И.Ю., с соавт., 2006; Celar R.M. et al., 1994; Tuppy F., 1994; Huang L., Critchlow C.W., 2002).

Методика учета индивидуальных параметров ВНЧС при стоматологической ортопедической реабилитации в настоящее время разработана и широко применяется (Orthlieb J.D., 1997; Shibasaki К. et al., 2005; Slavicek R., 2008). Основная идея этой методики заключается в том, что моделирование искусственных зубных рядов осуществляется в артикуляторе, настроенном на индивидуальную функцию пациента. Однако реализация этой методики на практике сталкивается с рядом трудностей, основной из которых является высокая вероятность технических погрешностей, которые могут привести к нарушению созданных окклюзионных контактов и нивелировать ее достоинства.

Современные CAD/CAM технологии позволяют внести значительные улучшения в процесс изготовления реставраций. Особенно удобна для клинического применения система «CEREC» (Лебеденко И.Ю. и др., 2000; Ряховский А.Н. и др., 2006; Baltzer А., Kaufman-Jinoian V., 2009). Высокая прецизионность реставраций, изготовленных по этой методике не требует перебазировки конструкций в полости рта, при которой возникает наибольшее число окклюзионных погрешностей. Однако существующее программное обеспечение современных CAD/CAM технологий, в частности программа «CEREC 3D», не позволяет учитывать индивидуальные параметры ВНЧС пациента.

Таким образом, разработка виртуально-реального метода изготовления временных реставраций с учетом индивидуальных параметров ВНЧС пациента является актуальной научно-практической задачей.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Повышение эффективности ортопедического лечения пациентов с нарушениями окклюзии зубных рядов на лечебно-диагностическом этапе временного протезирования.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Разработать методику реально-виртуального моделирования и изготовления временных пластмассовых реставраций с использованием аппарата «CEREC», с учетом индивидуальных параметров ВНЧС и движений нижней челюсти пациента.

2. Изучить полируемость образцов временных реставраций из различных полимерных материалов и выбрать оптимальный вариант для изготовления пластмассовых «CERECw-реставраций на лечебно-диагностическом этапе временного протезирования пациентов с нарушениями окклюзии зубных рядов.

3. Исследовать микротвёрдость образцов из различных полимерных материалов для временных капп.

4. Предложить оптимальный алгоритм изготовления «СЕЯЕС»-реставраций на лечебно-диагностическом этапе временного протезирования пациентов с нарушениями окклюзии зубных рядов.

5. Провести клиническую апробацию эффективности авторской методики реально-виртуального моделирования и изготовления временных пластмассовых капп для лечения больных с нарушениями окклюзии зубных рядов.

6. Провести медико-технологический анализ эффективности применения авторской методики и традиционной методики изготовления временных пластмассовых капп для лечения больных с нарушениями окклюзии зубных рядов.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Разработана авторская методика реально-виртуального моделирования и изготовления временных пластмассовых реставраций на аппарате «CER.EC» с учетом индивидуальных параметров ВНЧС и движений нижней челюсти пациента.

Получены новые данные о полируемости и микротвёрдости образцов различных пластмасс для временных реставраций.

Проведен сравнительный анализ медико-технологических параметров традиционной методики изготовления временных пластмассовых капп и авторской новой медицинской технологии реально-виртуального моделирования и изготовления временных «СЕГ1ЕС» -реставраций.

Получены новые данные о клинической эффективности авторской методики реально-виртуального изготовления «CER.EC» -реставраций.

Подана заявка на патент РФ на изобретение № 2009144890 от 14.02.2009

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Убедительно доказана высокая эффективность применения на лечебно-диагностическом этапе временного протезирования методики реально-виртуального моделирования и изготовления временных пластмассовых «СЕКЕС»-реставраций при протезировании пациентов с нарушением окклюзии зубных рядов.

Научно обоснована по показателям микротвердости и высокой полируемости целесообразность использования в практической стоматологии временных «СЕ11ЕС»-реставраций из пластмассы «VITA CAD-Temp» в сравнении с традиционными видами пластмасс.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Предложена новая медицинская технология реально-виртуального моделирования и изготовления по индивидуальным параметрам ВНЧС с применением аппарата «CEREC» временных пластмассовых реставраций для лечения больных с патологией окклюзии зубных рядов.

2. Анализом медико-технологических показателей предложенной методики и ее клинической апробацией при лечении больных с нарушениями окклюзии зубных рядов убедительно показана целесообразность и высокая эффективность нового метода.

3. Для изготовления «СЕКЕС»-реставраций длительного пользования при лечении больных с нарушениями окклюзии зубных рядов целесообразно применять пластмассовые блоки «VITA CAD-Temp», которые по показателям полируемости значительно превосходят таковые у традиционных пластмасс.

ЛИЧНОЕ УЧАСТИЕ АВТОРА

Автором лично осуществлена подготовка к исследованию образцов стоматологических пластмасс для временных реставраций, анализ и статистическая обработка результатов научных исследований; разработана методика реально-виртуального моделирования и изготовления временных

пластмассовых реставраций на аппарате «СЕЯЕС» с учетом индивидуальных параметров ВНЧС и движений нижней челюсти пациента. Проведено анкетирование врачей стоматологов-ортопедов, специализирующихся на изготовлении «СЕКЕС»-реставраций. Проведён анализ полученных результатов.

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ

Основные положения диссертации доложены, обсуждены и одобрены на:

• научной конференции молодых учёных по ортопедической стоматологии на английском языке, приуроченной к дню рождения профессора В.Ю. Курляндского (Москва, 2007);

• научно-практической конференции молодых учёных по актуальным вопросам ортопедической стоматологии на английском языке, посвященной 100-летию со дня рождения профессора В.Ю. Курляндского (Москва, 2008);

• XXXI Итоговой конференции молодых ученых МГМСУ, посвященной 80-летию со дня рождения профессора В. Н. Копейкина;

• лингвистическом фестивале «Компьютерные технологии в стоматологии» (Москва, 2009);

• симпозиуме в рамках «МосЭкспоДентал» - «Компьютерное моделирование лечебных технологий в стоматологии» (Москва 2009);

• Всероссийском научно-практическом форуме «Дентал-Ревю-2010» «Образование, наука и практика в стоматологии» по объединенной тематике «30 технологи» - новое развитие стоматологии» (Москва 2010);

• совместном заседании кафедр госпитальной ортопедической стоматологии МГМСУ, ортопедической стоматологии экто- и эндопротезирования ФПДО МГМСУ и лаборатории материаловедения НИМСИ МГМСУ (20 мая 2010 года).

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты диссертационной работы внедрены в лечебную работу ортопедического отделения Центра стоматологии и челюстно-лицевой хирургии МГМСУ и педагогический процесс кафедры госпитальной ортопедической стоматологии МГМСУ, включены в материалы лекций и семинаров с клиническими ординаторами и аспирантами.

ПУБЛИКАЦИИ

Автором опубликованы 5 научных работ, в том числе 3 в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

ОБЪЁМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 124 страницах печатного текста, состоит из введения, обзора литературы, 2 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Текст иллюстрирован 6 таблицами и 51 рисунком. В указателе литературы приведены 144 работы отечественных и зарубежных авторов.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В первой главе представлен аналитический обзор литературы отечественных и зарубежных авторов, посвященный проблемам ортопедической реабилитации пациентов с нарушениями окклюзии зубных рядов на лечебно-диагностическом этапе временного протезирования.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Для решения поставленных задач были проведены лабораторные исследования эксплуатационных свойств (полируемость и микротвёрдость) образцов временных реставраций из материалов:

• «VITA CAD-Temp» («VITA-Zahnfabrik», Германия)

• «Artegral Im-crown» («Merz», Германия),

• «Синма» («Стома», Украина)

• «Snap» («Parkell», США)

• «Prevision» («Heraeus Kulzer», США).

Перечисленные пластмассы относятся к разным типам полимеризации.

Изучение микротвёрдости образцов пластмасс проводили по методу Виккерса на микротвердомере «HVS-ЮОО» («LHTI», Китай) с автоматическим нагружением индентора по стандартной методике (ГОСТ 9450-76). Измерения проводились в Национальном Исследовательском Ядерном Университете -МИФИ.

Оценка полируемости пластмассовых реставраций была проведена с целью косвенного определения потенциальной адгезии микроорганизмов полости рта. Исследование проводилось в Институте физической химии РАН им. Фрумкина на растровом (сканирующем) электронном микроскопе «JSM-U3» (Jeol, Япония) при увеличении х50, х500, х2000. Исследовали рельеф поверхности полированных образцов стоматологических материалов на предмет наличия ретенционных пунктов для ассимиляции микроорганизмов. Оценивали число пор, каверн, царапин в поле зрения и их размеры.

Используя метод сравнительной оценки медико-технологических показателей, проведен анализ эффективности применения авторской и традиционной методик для изготовления временных пластмассовых «CEREC»-реставраций на лечебно-диагностическом этапе временного протезирования у пациентов с нарушениями окклюзии зубных рядов.

В клинике кафедры госпитальной ортопедической стоматологии МГМСУ и частной стоматологической клинике «Клиника доктора Антонина» (г. Москва) проведена клиническая апробация временных пластмассовых «CEREC»-реставраций, смоделированных и изготовленных по предложенной авторской реально-виртуальной методике для 10 больных (7 женщин, 3 мужчины, в возрасте от 41 до 68 лет), у которых было диагностировано нарушение окклюзии зубных рядов и имелись показания к тотальному реконструктивному протезированию: генерализованная форма повышенного стирания твёрдых

тканей зубов, осложнённая снижением высоты нижнего отдела лица - 7 больных; мышечно-суставная дисфункция на фоне зубопротезного травматизма, осложнённая снижением высоты нижнего отдела лица - 3 больных. В клинической апробации участвовали врачи стоматологи-ортопеды со стажем работы от 8 до 15 лет, использующие в своей практике систему «CER.EC» и владеющие традиционной методикой изготовления временных реставраций. Всего было изготовлено 246 зубопротезных единиц лечебно-диагностических капп (Табл. 1).

Таблица 1

Временные реставрации, изготовленные по разработанной методике

Вид временного протеза Топография протеза

Передппе зубы Боковые зубы Всего

Одиночные коронкн 120 116 236

Мостовидные протезы - 10 10

При проверке конструкций протезов в полости рта оценивали прецизионность реставраций при припасовке на препарированные зубы, окклюзионные контакты временных реставраций. Краевое прилегание и соответствие культе зуба оценивали с помощью корригирующего слоя силиконового оттискного материала «Bisico S4 SUHY» («Bisco», США). Окклюзионные контакты определяли с помощью аппарата «T-Scan» по методике Пергудова А.Б. с соавт., 2009. С помощью специально разработанной анкеты проведён опрос врачей-стоматологов ортопедов по сравнительной оценке традиционной и авторской методикам изготовления временных пластмассовых реставраций.

Полученные результаты подвергали статистической обработке, сводили в таблицы в программах Microsoft Excel и Microsoft Word.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Результаты исследования микротвердости поверхности образцов временных пластмассовых зубных протезов_представлены в табл. 2.

Микротвёрдость зубопротезных полимеров

П/н Название полимерного материала Микротвёрдость (HV 0.1/20)

1. Artegral Im-crown («Merz», Германия) 78±2

2. Prevision («Heraeus Kulzer», США) 85±2

3. Snap («Parkell», США) 67±2

4. VITA CAD-Temp («VITA-Zahnfabrik», Германия) 64±5

5. Спнма («Стома», Украина) 70±3

Максимальное значение микротвердости определено нами у образцов пластмассы «Previsión» (85±2 HV 0,1/20), минимальное - у образцов пластмассы «VITA CAD-Temp» (64+5 HV 0,1/20). Микротвёрдость всех исследованных нами пластмасс для временных зубных протезов гораздо ниже (в 4-5 раз) микротвёрдости эмали естественных зубов (300 HV 0,1/20) и не имеет существенных различий в значениях. Поэтому выявленные нами различия микротвердости пластмасс позволяют в равной степени рекомендовать по данному показателю каждый из изученных материалов для применения в виде временных реставраций.

Следует отметить, что износостойкость изделия прямо пропорциональна не только микротвердости его поверхности, но и обратно пропорциональная коэффициенту трения. Последний, в свою очередь, прямо связан с полируемостью - качеством (гладкостью) поверхности. Кроме того, полируемость (качество поверхности) косвенно свидетельствует о потенциальной возможной адгезии микроорганизмов полости рта к поверхности реставраций. Поэтому для выбора оптимального материала для использования в нашей методике реально-виртуального моделирования и изготовления «CERECw-реставраций мы провели оценку полируемости образцов временных пластмассовых зубных протезов. Результаты этой серии исследований представлены в табл. 3.

Качество поверхности пластмассовых образцов до и после полирования

Исследуемый материал Изучаемый показатель До полнровавяя^------~~ —----После полирования

поры if рна царапины

Prevision Чвсло ва 1 мм2 6-7 2

Размеры мкм 15-20 —" 15-20

Сввма Чвсло ва 1 мм2 6-7 ^— 2

Размеры мкм 8-12^-' 20-30 ____ 10

Artegral Im-crown Число ва 1 мм1 7-10^,____'

Размеры мкм 8-12^" 20-30 5-10

Soap Чвсло ва 1 мм2

Размеры мкм 20-30 ---" 3-10

VITA CAD-Temp Число ва 1 мм3 7-10^^---'

Размеры мкм 3^/ 8-12^ 20-30^—

Первичная микроскопия показала, что при увеличении х2000, наблюдаются участки деструкции пластмассовых образцов - зёрна, поры и царапины, образовавшиеся в результате обработки образцов стоматологической фрезой. Характерные размеры имеющихся структур (несколько микрометров), соответствуют размерам микроорганизмов или их колоний и поэтому создают в полости рта место для адгезии микроорганизмов и благоприятные условия для их ассимиляции. Сравнение образцов в ходе вторичной микроскопии показало, что полирование поверхности пластмассовых изделий стоматологическими полирами устраняет значительное число каверн и царапин, и улучшает таким образом гигиенические качества пластмассовых реставраций. Лучшим качеством поверхности после полирования обладали образцы пластмассы «VITA CAD-Temp», на поверхности которой после полирования в течение 2 минут не остается участков деструкции и шероховатостей, потенциально являющихся местом скопления микроорганизмов. Наихудшей полируемостью (из рассмотренных пластмасс) обладает пластмасса «Previsión». По-видимому, это связано с более плотной негомогенной структурой данного материала.

В рамках диссертационной работы нами совместно с группой сотрудников МГМСУ разработана методика реально-виртуального моделирования временных реставраций на аппарате «CEREC», которая позволяет изготавливать реставрации с учетом индивидуальных параметров ВНЧС пациента, движений нижней челюсти, функциональных и анатомических особенностей коронок зубов (заявка на патент РФ на изобретение № 2009144890 от 14.02.2009).

Виртуальное построение коронок зубов осуществляли на основе научных данных о биомеханике, структуре анатомической формы и окклюзионной поверхности зубов. Основной принцип методики заключается в использовании при виртуальном моделировании реальных окклюзионных ориентиров, созданных на гипсовых моделях в артикуляторе, настроенном на индивидуальную функцию. Созданные окклюзионные ориентиры, учитывающие индивидуальные параметры ВНЧС и запланированные траектории скольжения зубов, сканировали в аппарате «In EOS» («Sirona», Германия) и «накладывали» в программном обеспечении «CEREC 3D» на изображение моделируемой реставрации. В результате, появлялась возможность точно контролировать анатомическую форму моделируемой реставрации с учетом индивидуальных статических и динамических окклюзионных параметров пациента.

Основные этапы методики:

1. Аксиография. С помощью электронного аксиографа «CADIAX Compact» (Gamma, Австрия) определяли индивидуальные параметры ВНЧС пациента, а также углы скольжения зубов, соответствующие суставным параметрам (Рис. 1).

2. Установка гипсовых моделей в артикулятор. С помощью лицевой дуги и окклюзионного регистрата устанавливали модели в артикулятор «SL» («Girrbach», Австрия). «Суставной» механизм артикулятора настраивали на индивидуальную функцию ВНЧС пациента - проводили настройку сагиттальных суставных углов, углов Беннетта, установку в артикулятор дополнительных деталей в виде втулок, имитирующих кривизну суставных бугорков, настройку резцового столика на индивидуальные углы переднего и бокового скольжения нижней челюсти по результатам аксиографии (Рис. 2). Определение

межальвеолярного расстояния (высоты нижнего отдела лица) проводили по общепринятой методике.

Рис. 1. Проведение аксиографии рИс. 2. Модели установлены в артикулятс

3. Частичное восковое моделирование окклюзионной поверхности временных коронок в виде конусов с учетом имитации индивидуальных траекторий движения нижней челюсти по запланированным траекториям скольжения зубов возможно проводить как на диагностических, так и на рабочих гипсовых моделях в артикуляторе. Восковое моделирование проводили в соответствии с окклюзионной концепцией «последовательной дезокклюзии с клыковой доминантой» (Lundeen Н.С., Gibbs С.Н., 1997; Reiber Т., 2000; Koyano К, Ogawa Т., 2002; Tamaki К. et al., 2007; Kraus S, Jordan R.E., Abrams L„ 2008): протрузионные и латеротрузионные контакты зубов формировались по принципу постепенного размыкании боковых зубов в определённой последовательности, от первых моляров к клыкам (при латеротрузии) и от моляров к резцам (при протрузии) (Рис. 3).

4. Препарирование зубов, получение силиконовых оттисков и высокопрочных гипсовых моделей зубных рядов при поддесневом препарировании.

5. Получение оптических слепков. Для переноса формы культей препарированных зубов в программное обеспечение «CEREC 3D» получали

оптический слепок гипсовых моделей, который снимался внутриротовой камерой или сканером «In Eos» по стандартной методике (Рис. 4).

Рис. 3. Окклюзионные рис> 4. Культи препарированных зубов

ориентиры - восковые конусы в программе «СЕЯЕС ЗВ»

6. Получение виртуальных ориентиров - сканирование окклюзионных ориентиров-конусов. Для переноса окклюзионных ориентиров пациента в программное обеспечение «CEREC 3D» получали оптический слепок гипсовых моделей с восковыми конусами, сканирование проводили в аппарате «In Eos».

7. Компьютерное моделирование реставраций проводили в программном обеспечении «CEREC 3D» с использованием функции «база данных», путем наложения на изображение реставрации окклюзионных ориентиров-конусов. Виртуальное построение анатомической формы коронок зубов осуществляли на основе научных данных о биомеханике и структуре окклюзионной поверхности зубов (Шварц А.Д., 1994; Suckert R., 2000; Зойберт Г., 2007; Славичек Р., 2008; Майер Г., 2009). Программное обеспечение «CEREC 3D» позволяет формировать оптимальную функциональную форму коронки зуба, точный рельеф окклюзионной поверхности, а также проводить измерения и коррекцию углов наклона скатов бугорков, расположения фиссур, определять и при необходимости менять плотность окклюзионных контактов, площадь и форму контактных пунктов, проводить расчёт и контроль на всех этапах моделирования временных зубных протезов (Рис. 5).

н

Рис. 5. Контроль анатомической формы реставрации в процессе моделирования:

A-расчёт угла наклона ската бугорка, Б-измерение межбугоркового расстояния, В-учёт протяжённости бугорков,

Г-контроль формы и расположения контактного пункта,

8. Фрезерование реставраций проводили из пластмассовых блоков «VITA CAD-Temp», (VITA-Zahnfabrik, Германия). Процесс фрезерования одной единицы занимал 12-15 минут. Компьютерное моделирование и фрезерование реставрации позволяло точно передать виртуальную информацию на реальную пластмассовую реставрацию.

9. Припасовка, полирование и фиксация реставраций осуществлялись по традиционной методике.

Результаты сопоставления клинико-лабораторных этапов технологий моделирования и изготовления временных реставраций по традиционной и авторской методикам представлены в табл. 4.

Этапы авторской и традиционной методик

\^М«ТОДИКИ этапь1\. Авторская Традиционная

1 этап Электронная аьхнографня, настройка артикулятора (врач/зубной техник)

2 этап Частичный WAX-UP (зубной техник) Полный WAX-UP (зубной техник)

3 этап Виртуальное моделирование н фрезерование (CEREC-врач илн CEREC-техннк) Замена воска на пластмассу (зубной техник)

4 этап нет Перебазировка в полости рта (врач)

5 этап нет Коррекция окклюзии (врач)

б этап Фиксация (4-й этап) Фнксаиня

1 Этап - общий в обеих методиках: электронная аксиография и настройка артикулятора на индивидуальную функцию пациента.

2 Этап - восковое моделирование будущих временных реставраций. Проводится зубным техником на гипсовых моделях в артикуляторе. Процесс моделирования полной анатомической восковой реставрации, учитывающей индивидуальные суставные параметры, трудоемкий, занимает большое количество времени. Кроме того, в процессе моделирования из воска невозможно проводить точные измерения, что необходимо для формирования функциональной анатомической окклюзионной поверхности реставрации, например, соотношение углов бугорков, их протяжённости. Частичное восковое моделирование занимает значительно меньшее время зубного техника. Основная идея данного этапа - перенос необходимых окклюзионных ориентиров пациента, заданных в настройках артикулятора, в программное обеспечение «СЕ11ЕС ЗБ».

3 Этап. Процесс замены воска на пластмассу при традиционной методике может приводить к возникновению погрешностей, связанных с расширением гипса, усадкой пластмассы при полимеризации, припасовкой капп после полимеризации на гипсовых моделях и т.д. В результате, зубному технику весьма сложно воспроизвести готовые протезы, сохранив при этом созданные при восковом моделировании окклюзионные контакты. При виртуальном моделировании погрешностей не возникает. В результате пациент получает

прецизионные зубные протезы с правильной физиологичной анатомией, заданной и определённой во время виртуального моделирования, и с сохраненными окклюзионными ориентирами, созданными с помощью частичного воскового моделирования.

4 Этап. В ходе изготовления временных реставраций по традиционной технологии, возникающие погрешности приводят к необходимости коррекции протезов в полости рта пациента. В ходе данной процедуры окклюзионные контакты, созданные зубным техником на моделях, неизбежно нарушаются. Фрезерование реставраций в аппарате «CER.EC» позволяет изготовить реставрации с высокой степенью прецизионности. Четвертый этап авторской методики состоит в фиксации временных реставраций в полости рта.

5 Этап. Данный этап характерен только для традиционной методики и представляет дополнительную коррекцию реставраций в полости рта.

6 Этап. После окклюзионной коррекции реставрации фиксируют в полости рта.

Таким образом, предлагаемая методика позволяет быстрее и точнее

изготавливать временные пластмассовые реставрации с реализацией научно-обоснованных биомеханических концепций функционального моделирования окклюзионной поверхности искусственных коронок и мостовидных протезов. Следует отметить также, что материалы, применяемые для изготовления «СЕКЕС»-реставраций по авторской методике, имеют ряд преимуществ: обладают лучшей полируемостью, не имеют остаточного мономера; процесс фрезерования проходит в изолированной камере шлифовального блока, а процесс паковки в кювету и полимеризации пластмасс менее экологичен, чем фрезерование.

Проведенная нами клиническая апробация 246 временных «СЕЯЕС»-реставраций показала пригодность разработанной методики реально-виртуального моделирования и изготовления временных пластмассовых капп, их высокую степень прецизионности, возможность их фиксации без перебазировки. Анализ с помощью аппарата «Т-Бсап» показал соответствие

окклюзионных контактов в полости рта контактам, созданным при виртуальном моделировании (Рис. 6).

Рис. 6. Окклюзиограмма аппарата «Т-8сап»

10 врачам стоматологам-ортопедам, освоившим авторскую методику, и применившим её в своей клинической практике для изготовления временных реставраций на лечебно-диагностическом этапе тотальной реконструкции зубных рядов у пациентов с нарушением окклюзии, было предложено сравнить её с традиционной методикой и отметить преимущества той или иной методики по ряду критериев:

1. Степень полируемости реставраций

2. Износостойкость реставраций (отсутствие расслоений, трещины, переломы)

3. Удобство в работе

4. Сбалансированность окклюзионных контактов

5. Прецизионность реставрации

6. Быстрота изготовления реставраций

7. Возможность учёта индивидуальных параметров анатомической формы зубов при моделировании.

Каждый из критериев в свою очередь рассматривался согласно «Системе

оценки качества Калифорнийской Стоматологической Ассоциации» - «СБА-

С>Е8» («А» - отличный результат, «В» - приемлемый результат, «С»-

неудовлетворительный результат, «желательно вмешательство», «Б»-неудовлетворительный результат, «требуется вмешательство») табл. 5.

Таблица 5

Результаты анкетирования врачей-стоматологов

ПН Критерии оценки ____—--- ___________ Баллы Авторская методика

А В С D

1. Степень полируемостн реставраций 10 - - -

1 Износостойкость реставраций (отсутствие расслоений, трещины, переломы) 10 - - -

3. Удобство в работе 8 t - -

4. Сбалансированность окклюзнонных контактов 7 3 - -

ч Прецизионность реставрации 10 - - -

6. Быстрота изготовления реставраций 10 - - -

7. Возможность учёта индивидуальных параметров анатомической формы зубов при моделировании 10 - - -

Результаты анкетирования врачей-стоматологов показали, что все респонденты были довольны применением авторской методики. Каждый респондент отметил возможность учёта индивидуального анатомического рельефа окклюзии при моделировании зубов, что невозможно при использовании традиционной методики. Также всеми была отмечена быстрота в изготовлении временных реставраций по авторской методике. Кроме того, были единогласно признаны: высокая степень прецезионности реставраций, отсутствие необходимости в коррекции краевого прилегания и окклюзионных взаимоотношений, что особенно важно на лечебно-диагностическом этапе временного протезирования. Лучшая полируемость и износостойкость CAD/CAM реставраций была признана всеми специалистами, участвовавшими в анкетировании.

ВЫВОДЫ

1. Разработана методика реально-виртуального моделирования и изготовления временных реставраций на аппарате «CEREC» с учётом индивидуальных функциональных параметров ВНЧС, и движений нижней

челюсти с формированием наиболее функциональной анатомической формы и рельефа окклюзионной поверхности коронок зубов.

2. Микротвёрдость пластмасс для временных зубных протезов (64-85 HV) значительно ниже микротвёрдости эмали естественных зубов (300 HV) и не может являться определяющим фактором в выборе полимерного материала для изготовления временных реставраций.

3. Поверхность стоматологических пластмасс для изготовления временных реставраций после обработки стоматологической фрезой, без последующего полирования имеет большое число пор, каверн, борозд, соответствующих размерам микроорганизмов или их колоний, что создаёт благоприятные условия для их ассимиляции в полости рта.

4. Полирование поверхности временных пластмассовых реставраций стоматологическими полирами устраняет значительное число поверхностных структурных изъянов и, таким образом, улучшает гигиенические качества реставраций. Наилучшей полируемостью среди изученных материалов обладают образцы пластмассы «VITA CAD-Temp».

5. Клиническая апробация предложенной технологии убедительно показала прецизионность 246 временных «CERECw-реставраций, изготовленных по предложенной технологии, а также возможность переноса и сохранения в полости рта созданных при реально-виртуальном моделировании окклюзионных контактов.

6. Медико-технологический сравнительный анализ нового алгоритма изготовления «CERECw-реставраций с традиционной методикой изготовления временных пластмассовых капп на лечебно-диагностическом этапе временного протезирования пациентов с нарушением окклюзии зубных рядов показал неоспоримые преимущества авторского метода по показателям прецизионности, биосовместимости, функциональности и быстроты реализации.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для изготовления пластмассовых временных «СЕ11ЕС»-реставраций рекомендуется использовать пластмассовые блоки «VITA CAD-Temp» из-за их

лучшей полируемости и соответственно меньшей степени адгезии к ним микрофлоры полости рта.

2. Пластмассовые реставрации рекомендуется полировать до состояния «зеркального блеска», не допуская существования «неполированных» участков, являющихся местом ассимиляции микроорганизмов полости рта.

3. При лечении пациентов с нарушениями окклюзии зубных рядов моделирование и изготовление временных реставраций рекомендуется проводить по авторской реально-виртуальной методике.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Лебеденко И.Ю., Алиев А.Д., Муравьева Н.С., Антоник М.М., Арутюнов С.Д.. Исследование полируемости пластмассовых СЕЯЕС реставраций для анализа адгезии микрофлоры полости рта // Российская стоматология - 2009 - №1 - с.72-74

2. Антоник М.М., Муравьева Н.С., Лебеденко И.Ю., Мурашов М.А. Виртуальное моделирование и изготовление на аппарате «СЕИЕС 3» временных пластмассовых реставраций с учетом индивидуальных параметров височно-нижнечелюстного сустава // Российская стоматология -2009 - №2 - с.68-72

3. Муравьева Н.С. Оценка полируемости пластмассовых блоков для CER.EC реставраций // Сборник трудов XXXI конференции молодых ученых МГМСУ -М., 2009-с. 244

4. Муравьева Н.С. Современные возможности электронной аксиографии в диагностике текущего состояния височно-нижнечелюстного сустава // Сборник трудов V Всероссийской научно-практической конференции - М., 2008 - с.205-206

5. Антоник М.М., Муравьева Н.С., Мурашов М.А., Лебеденко И.Ю. Эффективность временных СЕЯЕС-реставраций, изготовленных по индивидуальным параметрам ВНЧС // СаШеёга-Стоматологическое образование - 2009-2010 - №32 - с. 60-63

Отпечатано в РИО МГМСУ 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1. Заказ № 604. Тираж 100 экз.

АКТУАЛЬНОСТЬ

Многочисленные научные и клинические наблюдения доказали, что при реставрации окклюзионных взаимоотношений в процессе ортопедического лечения необходимо учитывать индивидуальные особенности строения и состояние височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) пациента, а также соответствующие суставным углам траектории скольжения зубов. Это связано с тем, что зубные ряды создают «направляющие» для движения нижней челюсти. Любые изменения их строения, в частности, при ортопедической стоматологической реабилитации, могут приводить к перестройке системы привычных движений, а также к изменению положения нижней челюсти в привычной окклюзии (Пузин М.Н., Вязьмин А.Я., 2002; Ибрагимов, 2007; Персии Л.С. и др., 2007; Трезубов В.Н. и др., 2009; Matsumoto A., Slavicek R. et al., 1995; Koyano К., Ogawa Т., Suetsugu Т., 1997; Oithlieb J.D., Laurent M„ 2000; Orthlieb J.D., Deroze D., 2008). Это особенно важно уже на этапе временного протезирования.

Имеется много сведений, что пренебрежение данным правилом в ходе лечения способно явиться «пусковым механизмом» в формировании синдрома мышечно-суставной дисфункции ВНЧС (Каламкаров Х.А., 2004; Хватова В.А., 2005; Лебеденко И.Ю., Арутюнов С.Д., Антоник М.М., Ступников A.A., 2006; Celar R.M., Celar A.G. et al., 1994; Tuppy F., 1994; Huang L„ Critchlow C.W., 2002).

Методика учета индивидуальных параметров ВНЧС при стоматологической ортопедической реабилитации в настоящее время разработана и широко применяется (Orthlieb J.D., 1997; Shibasaki К. et al., 2005; Slavicek R., 2008). Основная идея этой методики заключается в том, что моделирование искусственных зубных рядов осуществляется в артикуляторе, настроенном на индивидуальную функцию пациента. Однако реализация этой методики на практике сталкивается с рядом трудностей, основной из которых является высокая вероятность технических погрешностей, которые могут привести к нарушению созданных окклюзионных контактов и нивелировать ее достоинства.

Современные CAD/CAM технологии позволяют внести значительные улучшения в процесс изготовления реставраций. Особенно удобна для клинического применения система «CEREC» (Лебеденко И.Ю. и др., 2000; Ряховский А.Н. и др., 2006; Baltzer A.,Kaufman-Jinoian V., 2009). Высокая прецизионность временных реставраций, изготовленных по этой методике не требует перебазировки конструкций в полости рта, при которой возникает наибольшее число окклюзионных погрешностей. Однако существующее программное обеспечение современных CAD/CAM технологий, в частности программа «CEREC 3D», не позволяет учитывать индивидуальные параметры ВНЧС пациента.

Разработка реально-виртуального метода изготовления временных реставраций с учетом индивидуальных параметров ВНЧС пациента является актуальной научно-практической задачей.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Повышение эффективности ортопедического лечения пациентов с нарушениями окклюзии зубных рядов на лечебно-диагностическом этапе временного протезирования.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Разработать методику реально-виртуального моделирования и изготовления временных пластмассовых реставраций с использованием аппарата «CEREC», с учетом индивидуальных параметров ВНЧС и движений нижней челюсти пациента.

2. Изучить полируемость образцов временных CAD/CAM-реставраций из различных полимерных материалов и выбрать оптимальный вариант для изготовления пластмассовых «СЕКЕС»-реставраций на лечебнодиагностическом этапе временного протезирования пациентов с нарушениями окклюзии зубных рядов.

3. Исследовать микротвёрдость образцов из различных полимерных материалов для временных капп.

4. Предложить оптимальный алгоритм изготовления «СЕ11ЕС»-реставраций на лечебно-диагностическом этапе временного протезирования пациентов с патологией ВНЧС и нарушениями окклюзии зубных рядов.

5. Провести клиническую апробацию эффективности авторской методики реально-виртуального моделирования и изготовления временных пластмассовых капп для лечения больных с патологией ВНЧС и нарушениями окклюзии зубных рядов.

6. Провести медико-технологический анализ эффективности применения авторской методики и традиционной методики изготовления временных пластмассовых капп для лечения больных с патологией ВНЧС и нарушениями окклюзии зубных рядов.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Разработана авторская методика реально-виртуального моделирования и изготовления временных пластмассовых реставраций на аппарате «СЕЯЕС» с учетом индивидуальных параметров ВНЧС и движений нижней челюсти пациента.

Получены новые данные о полируемости и микротвёрдости образцов различных пластмасс для временных реставраций.

Проведен сравнительный анализ медико-технологических параметров традиционной методики изготовления временных пластмассовых капп и авторской новой медицинской технологии реально-виртуального моделирования и изготовления временных «CER.EC» -реставраций.

Получены новые данные о клинической эффективности авторской методики реально-виртуального изготовления «СЕЯЕС» -реставраций. Подана заявка на изобретение № 2009144890 от 14.02.2009

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Убедительно доказана высокая эффективность применения на лечебно-диагностическом этапе временного протезирования методики реально-виртуального моделирования и изготовления временных пластмассовых «СЕ11ЕС»-реставраций при протезировании пациентов с патологией ВНЧС и нарушением окклюзии зубных рядов.

Научно обоснована по показателям микротвердости и высокой полируемости целесообразность использования в практической стоматологии временных «СЕ11ЕС»-реставраций из пластмассы «VITA CAD-Temp» в сравнении с традиционными видами пластмасс.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Предложена новая медицинская технология реально-виртуального моделирования и изготовления по индивидуальным параметрам ВНЧС с применением аппарата «CEREC» временных пластмассовых реставраций для лечения больных с патологией ВНЧС и нарушением окклюзии зубных рядов.

2. Анализом медико-технологических показателей предложенной методики и ее клинической апробацией при лечении больных с патологией ВНЧС и нарушениями окклюзии зубных рядов убедительно доказана целесообразность и высокая эффективность нового метода.

3. Для изготовления «СЕ11ЕС»-реставраций длительного пользования при лечении больных с патологией ВНЧС и нарушениями окклюзии зубных рядов целесообразно применять пластмассовые блоки «VITA CAD-Temp», которые по показателям полируемости значительно превосходят таковые у традиционных пластмасс.

ЛИЧНОЕ УЧАСТИЕ АВТОРА

Автором лично осуществлена подготовка к исследованию образцов стоматологических пластмасс для временных реставраций, анализ и статистическая обработка результатов научных исследований; разработана методика реально-виртуального моделирования и изготовления временных пластмассовых реставраций на аппарате «CER.EC» с учетом индивидуальных параметров ВНЧС и движений нижней челюсти пациента. Проведено анкетирование врачей стоматологов-ортопедов, специализирующихся на изготовлении «СЕ11ЕС»-реставраций. Проведён анализ полученных результатов, оформлены диссертация и автореферат.

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ

Основные положения диссертации доложены, обсуждены и одобрены на:

• Научной конференции молодых учёных по ортопедической стоматологии на английском языке, приуроченной ко дню рождения профессора В.Ю. Курляндского (Москва, 2007);

• Научно-практической конференции молодых учёных по актуальным вопросам ортопедической стоматологии на английском языке, посвященной 100-летию со дня рождения профессора В.Ю. Курляндского (Москва, 2008);

• XXXI Итоговой конференции молодых ученых МГМСУ, посвященной 80-летию со дня рождения профессора В. Н. Копейкина;

• Лингвистическом фестивале «Компьютерные технологии в стоматологии» (Москва, 2009);

• Симпозиуме в рамках «МосЭкспоДентал» - «Компьютерное моделирование лечебных технологий в стоматологии» (Москва 2009);

• Всероссийском научно-практическом форуме «Дентал-Ревю-2010» «Образование, наука и практика в стоматологии» по объединенной тематике «ЗБ технологии» - новое развитие стоматологии» (Москва 2010);

• совместном заседании кафедры госпитальной ортопедической стоматологии стоматологического факультета, кафедры стоматологии общей практики и подготовки зубных техников ФПДО и лаборатории материаловедения-НИМСИ МГМСУ (Москва, 20 мая ,2010).

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты диссертационной работы внедрены в лечебную работу ортопедического отделения Центра стоматологии и челюстно-лицевой хирургии МГМСУ и педагогический процесс кафедры госпитальной ортопедической стоматологии МГМСУ, включены в материалы лекций и семинаров со студентами 5 курса, клиническими ординаторами и аспирантами.

ПУБЛИКАЦИИ

Автором опубликованы 7 научных работ, в том числе 3 в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Лебеденко И.Ю., Алиев А.Д., Муравьева Н.С., Антоник М.М., Арутюнов С.Д. Исследование полируемости пластмассовых CEREC реставраций для анализа адгезии микрофлоры полости рта // Российская стоматология - 2009 - №1 - с.72-74

2. Антоник М.М., Муравьева Н.С., Лебеденко И.Ю., Мурашов М.А. Виртуальное моделирование и изготовление на аппарате «CEREC 3» временных пластмассовых реставраций с учетом индивидуальных параметров височно-нижнечелюстного сустава // Российская стоматология -2009 - №2 - с.68-72

3. Муравьева Н.С. Оценка полируемости пластмассовых блоков для CEREC реставраций // Сборник трудов XXXI конференции молодых ученых МГМСУ - 2009 - с. 244

4. Муравьева Н.С. Современные возможности электронной аксиографии в диагностике текущего состояния височно-нижнечелюстного сустава // Сборник трудов V Всероссийской научно-практической конференции - 2008 - с.205-206

5. Мурашов М.А., Муравьёва Н.С. Применение «CEREC-3D» технологии для протезирования передних зубов верхней челюсти после травмы. День науки молодёжи МГМСУ. - 2009: Материалы конференции - Москва, 2009 - С.71

6. Муравьева Н.С. Сравнение качества полируемости поверхности пластмассовых «СЕ11ЕС»-блоков и традиционных видов пластмасс для временных реставраций. Всероссийская студенческая научная конференция «Стоматология XXI конференции НИМСИ». Москва, 2009.

7. Антоник М.М., Муравьева Н.С., Мурашов М.А., Лебеденко И.Ю. Эффективность временных CEREC-реставраций, изготовленных по индивидуальным параметрам ВНЧС // Cathedra - 2009-2010 - №32 - с. 60-63

ОБЪЁМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 123 страницах печатного текста, состоит из введения, обзора литературы, 2 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Текст иллюстрирован 5 таблицами и 51 рисунком. В указателе литературы приведено 144 работы отечественных и зарубежных авторов.

ВЫВОДЫ

1. Разработана методика реально-виртуального моделирования и изготовления временных реставраций на аппарате «CEREC» с учётом индивидуальных функциональных параметров ВНЧС, и движений нижней челюсти с формированием наиболее функциональной анатомической формой и рельефом окклюзионной поверхности коронок зубов.

2. Микротвёрдость пластмасс для временных зубных протезов (64-85 HV) значительно ниже микротвёрдости эмали естественных зубов (300 HV) и не может являться определяющим фактором в выборе полимерного материала для изготовления временных реставраций.

3. Поверхность стоматологических пластмасс для изготовления временных реставраций после обработки стоматологической фрезой, без полирования имеет большое число пор, каверн, борозд соответствующих размерам микроорганизмов или их колоний (несколько микрометров), что создаёт благоприятные условия для их ассимиляции в полости рта.

4. Полирование поверхности временных пластмассовых реставраций стоматологическими полирами устраняет значительное число поверхностных структурных изъянов и, таким образом, улучшает гигиенические качества реставраций. При этом наилучшей полируемостью обладают образцы пластмассы «VITA CAD-Temp».

5. Клиническая апробация предложенной технологии убедительно показала прецизионность 246 временных «CEREC»-реставраций, изготовленных по предложенной технологии, а также возможность перенести и сохранить в полости рта, созданные при реально-виртуальном моделировании, окклюзионные контакты.

6. Медико-технологический сравнительный анализ нового алгоритма изготовления «СЕ11ЕС»-реставраций с традиционной методикой изготовления временных пластмассовых капп на лечебно-диагностическом этапе временного протезирования пациентов с нарушением окклюзии зубных рядов показал неоспоримые преимущества авторского метода по показателям прецизионности, биосовместимости, функциональности и быстроты реализации.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для изготовления пластмассовых временных «СЕКЕС»-реставраций рекомендуется использовать пластмассовые блоки «VITA CAD-Temp» из-за их лучшей полируемости и соответственно меньшей степени адгезии к ним микрофлоры полости рта.

2. Пластмассовые реставрации рекомендуется полировать до состояния «зеркального блеска», не допуская существования «неполированных» участков, являющихся местом ассимиляции микроорганизмов полости рта.

3. При лечении пациентов с нарушениями окклюзии зубных рядов моделирование и изготовление временных реставраций рекомендуется проводить по авторской реально-виртуальной методике.