Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Возрастные особенности ремоделирования сердца и сосудов у больных ожирением

ДИССЕРТАЦИЯ
Возрастные особенности ремоделирования сердца и сосудов у больных ожирением - диссертация, тема по медицине
АВТОРЕФЕРАТ
Возрастные особенности ремоделирования сердца и сосудов у больных ожирением - тема автореферата по медицине
Мирошниченко, Ольга Михайловна Великий Новгород 2011 г.
Ученая степень
кандидата медицинских наук
ВАК РФ
14.01.04
 
 

Автореферат диссертации по медицине на тему Возрастные особенности ремоделирования сердца и сосудов у больных ожирением

На правах рукописи

Мирошниченко 005002430

Ольга Михаиловна

ВОЗРАСТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ РЕМОДЕЛИРОВАНИЯ СЕРДЦА И СОСУДОВ У БОЛЬНЫХ ОЖИРЕНИЕМ

14.01.04 - внутренние болезни 14.01.08 - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

17 НОЯ 2011

Великий Новгород 2011

005002430

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Новгородский государственный университет имени Ярослава Мудрого агентства по образованию» Институт медицинского образования.

Научные руководители: доктор медицинских наук,

профессор Вебер Виктор Робертович

доктор медицинских наук,

профессор Ройтман Елена Исааковна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Рубанова Марина Павловна

доктор медицинских наук,

профессор Кушнир Семён Михайлович

Ведущая организация:

ГБОУ Высшего профессионального образования «Северозападный государственный университет имени И.И. Мечникова» Министерство здравоохранения и социального развития РФ

Защита состоится « \ »)С(12011 г. в_часов на заседании диссертационного

Совета Д 212.168.10 при Новгородском государственном университете имени Я. Мудрого по адресу: 173020, Великий Новгород, ул. Державина, д.б. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Новгородский государственный университет имени Я. Мудрого по адресу: 173003, Великий Новгород, ул. Большая Санкт-Петербургская, д.41 Автореферат разослан «4 » 2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук, доцент ^умлЛ^' Копина М.Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Повсеместно наблюдается рост частоты ожирения, в том числе у детей и подростков (Аверьянов А.П. и соавт., 2010; Жернакова Ю.В. и соавт., 2011; Kalies H. et al., 2002; Steinbeck K.S., 2004). Ожирение, начавшееся в детстве, в 42-63 % прогрессирует и сохраняется во взрослом состоянии, обусловливая раннее развитие сахарного диабета 2 типа, инсулинорезистентности, артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца, дислипидемии, онкологических заболеваний и др., которые приводят к ухудшению качества жизни, ранней потере трудоспособности и преждевременной смертности (Дедов И.И., 2006; Jonsson S., Hedblad В., Engstrom G. et al., 2002; Graci S., Izzo G., Savino S. et al, 2004; Cikim A.S., Ozbey N., Orhan Y., 2004; Dumic Miroslav et al., 2004).

Ожирение y подростков сопровождается развитием патологических изменений со стороны сердечно-сосудистой системы и является предиктором развития в будущем ишемической и гипертонической болезни (Бутрова С.А., 2001; Мазуров В.И., 2003; Von Eyben F.E., Mouritsen Е., Holm J. et al., 2003; Herceg-Cavrak Vesna, Batinica Majo, Cvetko Zetjko, 2004; Truesdale K.P., Stevens J., Lewis C.E. et al., 2006).

У взрослых прослеживается связь между ожирением и развитием артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца, активацией симпатико-адреналовой системы и атеросклерозом (Шилов A.M. и соавт., 2009; Yilmaz М.В., Biyikoglu S.F., Akin Y. et al., 2003). У подростков с ожирением наблюдается дисфункция вегетативной нервной системы с относительной гиперсимпатикотонией (Аничков Д.А., Шостак H.A., Котлярова ДА. и соавт., 2005).

Уже с детского возраста у больных с ожирением регистрируются различные варианты диастолической дисфункции левого желудочка, а также структурно-функциональные изменения миокарда, свидетельствующие о его ремоделировании. Другой мало изученной в детском и подростковом возрасте остается проблема структурно-функционального состояния сосудов при ожирении (М.В. Козлова, В.В. Бекезин, С.Б. Козлов, 2008, Li Yarui, 2003). В настоящее время установлено, что инсулинорезистентность и эндотелиальная дисфункция являются тесно ассоциированными состояниями, приводящими к метаболическим и кардиоваскулярным заболеваниям (Г.Е. Ройтберг, 2007). При ожирении у взрослых и подростков выявлена эндотелиальная дисфункция, которая является предиктором сердечно-сосудистой заболеваемости и атеросклероза (Леонтьева И.В., 2010; Reed D., Dwyer K.M., Dwyer J.H. et al., 2003; Freedman D.S., Dietz W.H, Tang R. et al., 2004; Dangardt Frida, Osika Walter, Volkmann Reinhard et.al., 2008). У подростков с абдоминальным ожирением выявлены корреляции эндотелиальной дисфункции и массы миокарда левого желудочка (Р.Н. Whincup и соавт., 2005). У взрослых с ожирением показано, что снижение

массы тела способствует восстановлению нарушенной функции эндотелия (гЬи Ьиуип, 2006).

Представляет интерес изучение структурно-функционального состояния сердечно-сосудистой системы при конституционально-экзогенном ожирении в возрастном аспекте и возможности коррекции развивающихся изменений в динамике реабилитации.

Цель исследования: изучить возрастные особенности ремоделирования миокарда и сосудов у больных ожирением и оценить их динамику в процессе реабилитационного периода.

Задачи исследования

1. Изучить распространенность ожирения в возрастном аспекте.

2. Исследовать показатели центральной и внутрисердечной гемодинамики левого и правого желудочков у взрослых и подростков с ожирением.

3. Изучить состояние эндотелиальной функции у взрослых и подростков с ожирением.

4. Оценить непосредственное и долгосрочное влияние комплексной реабилитационной программы на показатели центральной и внутрисердечной гемодинамики, эндотелиальной функции у подростков с КЭО.

Научная новизна работы

Впервые выявлены особенности гемодинамики у больных с ожирением

I - II степени и АГ II степени: как у мужчин, так и у женщин ударный индекс достоверно ниже по сравнению с больными с нормальным ИМТ и АГ.

Впервые показано, что как у больных с ожирением I - II степени и АГ

II степени, так и у больных с АГ и нормальной массой тела, преобладающим вариантом ремоделирования сердца является у женщин - концентрическая перестройка, у мужчин - нормальная геометрия ЛЖ. В отличие от подростков, диастолическая дисфункция как левого, так и правого желудочков у взрослых с ожирением и АГ встречается значительно чаще: ДЦЛЖ у мужчин в 70,6% наблюдений, у женщин - в 65%; ДЦПЖ у мужчин -в 88,9%, у женщин - в 66,7%. Тогда как, у подростков с КЭО диастолическая дисфункция левого и правого желудочков выявлена в 25,5% наблюдений.

Впервые показано, что под влиянием санаторного лечения с использованием немедикаментозных методов у большинства подростков с КЭО через 21 день восстановилась диастолическая дисфункция сердца (диастолическая дисфункция левого желудочка - у 72,7%, а диастолическая дисфункция правого желудочка - у 63,6%) и сохранялась на протяжении последующих 12 месяцев реабилитационного периода.

Впервые определено, что при снижении ИМТ и процента жировой массы тела в период реабилитации у подростков с КЭО происходит восстановление эндотелиальной функции, с наилучшим результатом через 3 месяца после санаторного лечения (у 63,7% подростков) и сохранением его до 12 месяцев наблюдения.

Практическая значимость работы

Внедрение в практическое здравоохранение реабилитационной программы «Школа» позволит снизить риск развития сердечно-сосудистой патологии в последующем у взрослых. Во время реабилитационных мероприятий у подростков с КЭО необходим контроль за артериальным давлением и антропометрией не реже 1 раза в 2 недели, а также проведение эхокардиографии не реже 1 раза в 3 месяца для контроля за изменениями систолической, диастолической функций сердца и для измерения ИММЛЖ в процессе диспансерного наблюдения. Для систематического контроля за состоянием эндотелиальной функции сосудов и выявленной эндотелиальной дисфункции необходимо проводить манжеточную пробу подросткам с КЭО не реже 1 раза в 3 месяца.

Положения, выносимые на защиту

1. Особенностью изменений центральной гемодинамики у взрослых больных с ожирением и АГ по сравнению с больными АГ и нормальным ИМТ является снижение ударного индекса. У подростков с КЭО по сравнению с группой здоровых подростков чаще наблюдается пониженное артериальное давление за счет снижения индекса периферического сопротивления.

2. У больных с ожирением I - II степени и АГ II степени, как и у больных с АГ и нормальной массой тела, преобладающим вариантом ремоделирования сердца является у женщин - концентрическая перестройка, у мужчин - нормальная геометрия ЛЖ. Диастолическая дисфункция левого желудочка у взрослых с ожирением и АГ встречается: у мужчин в 70,6% наблюдений, у женщин - в 65%; диастолическая дисфункция правого желудочка встречается чаще у мужчин - в 88,9%, чем у женщин - в 66,7%. Тогда как, у подростков с КЭО диастолическая дисфункция левого и правого желудочков встречается в 25,5% наблюдений.

3. У взрослых больных с ожирением и АГ и у больных с нормальным ИМТ и АГ эндотелиальная дисфункция наблюдается одинаково часто (23,1% и 20% соответственно), тогда как у больных с ожирением и впервые выявленным сахарным диабетом эндотелиальная дисфункция встречается в 1,8 раза чаще (41,7%, р<0,05). У подростков с КЭО эндотелиальная дисфункция выявляется в 83,7%, что в 4,4 раза чаще по сравнению со здоровыми.

4. У подростков с КЭО через 21 день санаторного лечения диастолическая функция левого желудочка достигает нормальных значений в 72,7% наблюдений, правого желудочка - в 63,6% и продолжает сохраняться через 3, 6 и 12 месяцев реабилитационного периода.

5. В динамике санаторного лечения число подростков с КЭО и нормальной эндотелиальной функцией возрастает с 16,2% до 63,7% через 3 месяца и продолжает сохраняться до 12 месяцев реабилитационного периода, что свидетельствует о функциональном характере эндотелиальной дисфункции у большинства подростков с КЭО.

Апробация работы

Апробация диссертации состоялась на совместном заседании научно-плановой экспертной комиссии, кафедры внутренних болезней, неврологии и психиатрии и кафедры акушерства, гинекологии и педиатрии ИМО НовГУ им. Ярослава Мудрого (Великий Новгород, 21.10.2011г.). Результаты исследования были представлены на научно-практических конференциях молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» (Великий Новгород, 3.04.2009г.; Великий Новгород, 1.04.2010г.; Великий Новгород, 30.03.2011г.); клинико-теоретической конференции Новгородской областной детской клинической больницы (Великий Новгород, 20.05.2011г., 20.10.2011г.).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 12 научных работ, в том числе 2 статьи и 4 тезиса в центральном журнале (ВАК РФ).

Внедрение результатов работы

Результаты работы внедрены в учебный процесс кафедры внутренних болезней и кафедры постдипломного образования и поликлинической терапии, кафедры акушерства, гинекологии и педиатрии Института медицинского образования Новгородского государственного университета имени Ярослава Мудрого, в работу кардиологических отделений Новгородской областной клинической больницы, ГКБ №2, ЦГКБ Великого Новгорода, Новгородской областной детской клинической больницы.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 143 листах машинописи, состоит из введения, 6 глав, включающих обзор литературы, материалы и методы исследования, результатов исследования и их обсуждение, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.

Диссертация содержит 15 таблиц, 25 рисунков. В работе использовано 94 отечественных и 142 иностранных источников литературы.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Нами обследовано 70 взрослых больных: 20 женщин с ожирением 1-И степени и АГ II степени (по классификации ЕОК/ЕОАГ, 2007), (средний возраст 52±1,06 лет, средний ИМТ 34,8811,17 кг/м2), 12 мужчин с ожирением 1-П степени и АГ II степени (средний возраст 47±1,35 лет, средний ИМТ 32,84±0,91 кг/м ), 15 женщин с избыточным весом и АГ II степени (средний возраст 49±1,32 лет, средний ИМТ 26,3б±0,35 кг/м2), 10 мужчин с избыточным весом и АГ II степени (средний возраст 50±1,96 лет, средний ИМТ 26,32±0,43 кг/м2), 11 женщин с нормальным ИМТ и АГ II степени (средний возраст 49±1,83 лет, средний ИМТ 22,3±0,59 кг/м2) и 10 мужчин с нормальным ИМТ и АГ II степени (средний возраст 49±2,45 лет, средний ИМТ 23,47±0,39 кг/м2) и 12 женщин и мужчин (средний возраст 53±1,43 лет) с ожирением и впервые выявленным сахарным диабетом II типа. Обязательным условием включения в исследование было отсутствие признаков сердечной недостаточности и сопутствующих заболеваний у больных с ожирением, способных оказать влияние на структурно-функциональное состояние миокарда. Все больные АГ обследованы по общепринятой методике в условиях специализированного кардиологического отделения городской клинической больницы №2 Великого Новгорода с целью исключения симптоматической артериальной гипертонии.

Нами обследовано 115 подростков, из них 43 подростка (21 мальчик и 22 девочки, средний возраст 13±0,27 лет) с конституционально-экзогенным ожирением НИ степени, прошедших реабилитацию по программе «Школа ребенка с лишним весом» в условиях санатория, вошли в основную группу (I группа). Группу сравнения составили 30 подростков (14 мальчиков и 16 девочек, средний возраст 14±0,34 лет) с КЭО 1-Ш степени, не получавших лечения и не участвовавших в программе реабилитации (II группа). В контрольную группу (III группа) вошли 42 здоровых подростка (18 мальчиков и 24 девочки, средний возраст 14±0,19 лет) с нормальным индексом массы тела.

В качестве санаторного лагеря использовалась база санатория «Сосновка» - ГУЗ «Мать и дитя» Новгородской области. Клиническое обследование детей с конституционально-экзогенным ожирением до поступления в санаторий проводилось на базе поликлиники и стационара Новгородской областной детской клинической больницы г. Великого Новгорода.

Динамическое наблюдение подростков основной группы проводилось в конце санаторной смены через 21 день, затем через 3, 6 и 12 месяцев. Дети группы сравнения обследовались исходно и повторно через год.

Диагноз конституционально-экзогенного ожирения устанавливался на основании комплексного обследования, включающего клинические и

лабораторно-инструментальные методы исследования. Объективный осмотр ребенка включал антропометрию, расчет ИМТ, избытка массы тела, ОТ/ОБ, процента жировой массы тела по формуле Шкерли.

Всем взрослым и подросткам выполнялась эхокардиография, которая осуществлялась на ультразвуковом аппарате Philips (Германия) по стандартной методике. Дополнительно рассчитывали массу миокарда левого желудочка по формуле (Devereux R. et al., 1977): ММЛЖ=1,04х [(МЖП+ЗСЛЖ+КДР)3-(КДР)3]-13,6 (Пенсильванская конвенция) и индекс массы миокарда (ИММЛЖ, г/м2), который рассчитывался по отношению MMJDK к площади поверхности тела. ИММЛЖ считался нормальным для подростков при значении менее 116 г/м2, для взрослых - при значении 134 г/м для мужчин и менее 110 г/м2 для женщин (Devereux R. et al., 1984; Hammond I.W. et al., 1986). Относительную толщину миокарда левого желудочка рассчитывали по формуле: ОТС=(МЖП+ТЗСЛЖ)/КДР. За повышение относительной толщины стенки ЛЖ (ОТС) принимали значения 0,45 и более. Диастолическая функция левого и правого желудочка изучалась методом допплерографии, основанном на определении скоростных характеристик потока через митральный и трикуспидальный клапаны в периоде наполнения желудочков. Определялись пиковая скорость наполнения левого и правого желудочков в фазу быстрого наполнения (Е), а также пиковая скорость наполнения в фазу медленного наполнения (А) и их соотношение (Е/А).

Определение эндотелийзависимой вазодилатации осуществлялось с помощью манжеточной пробы. Нормальной реакцией считали дилатацию плечевой артерии на фоне реактивной гиперемии более чем на 10% от исходного диаметра.

Статистический анализ проводили при помощи пакета STATISTICA 6,0 (StatSoft, Inc., USA). Использовались методы непараметрической (Хи-квадрат (Х2)), и параметрической (Т-критерий Стъюдента с учетом поправки Бонферони) статистики. Для сравнения двух независимых групп использовали непараметрический критерий Фридмана-Кендалла. Оценка статистической достоверности получаемых выводов определена как р< 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Особенности распространенности ожирения у взрослых и подростков в Новгородской области

При изучении распространенности избыточной массы тела и ожирения среди населения Новгородской области (Вебер В.Р., Копина М.Н., 2007), проведено комплексное обследование 4828 жителей Великого Новгорода и Новгородской области в возрасте от 20 до 87 лет (2077 мужчин, 2751 женщин). Все пациенты были разделены с учетом Европейской классификации возрастов на несколько возрастных групп: 20-29, 30-39, 4049, 50-59, 60-69, 70 лет и старше. Избыточная масса тела (предожирение)

выявлена в 57,8% случаев и несколько чаще у женщин (63,14%), чем у мужчин (50,47%). Избыточной массой тела страдал каждый третий мужчина в возрасте 20-29 лет (34,2%), затем частота ее выявления возрастала до 55,65% в группе 40-49-летних и в дальнейшем лишь незначительно отклонялась от этого уровня в старших возрастных группах. У женщин распространенность избыточной массы тела была минимальной в возрасте 20-29 лет (21,9%), затем ее частота возрастала более чем в 2 раза в группе 3039-летних (47,2%), достигала 64% больных в возрасте 40-49 лет, 80% - у 5059-летних и старше 70 лет, и была самой высокой в возрасте 60-69 лет (82,6%).

Ожирение обнаружено у каждого пятого обследованного (24,7%), у женщин (32,9%) в среднем в 2,5 раза чаще, чем у мужчин (13,2%). Резкий рост числа лиц с ожирением происходил после 30 лет и этот процесс заметно более выражен у женщин. Как у женщин, так и у мужчин наблюдалось постепенное увеличение частоты ожирения, с наибольшим значением в возрастной группе 50-59 лет (46,9% у женщин, 17,3% у мужчин). Показано, что абдоминальное ожирение в 5,4 раза чаще наблюдалось у женщин, чем у мужчин (18,5% и 3,4%, соответственно, р<0,001). Число мужчин с абдоминальной формой ожирения увеличивалось к 50-59 годам в 10 раз по сравнению с группой 20-29 лет, а число женщин - в 30 раз.

При обследовании 2628 школьников 7-17 лет Великого Новгорода, учащихся в 4-й, 13-й и 16-й школ, показано, что распространенность ожирения составила в среднем 3,9% (Семенова O.A., 2002). Среди группы детей младшего и среднего школьного возраста (7-12 лет) процент мальчиков, страдающих ожирением, составил 3,1%, девочек - 2,3%. В старшей школьной группе (12-15 лет) ожирение имело место у 1,8% мальчиков, а у девочек в 3,6 раза чаще - 6,5%. У подростков старше 15 лет ожирение выявлено в 11,4%: у 3,8% мальчиков и в 2,8 раза чаще у девочек -в 10,8%.

Обращает на себя внимание тот факт, что у девочек препубертатного и пубертатного периода и у девочек - подростков ожирение в 2-3 раза чаще, чем у мальчиков того же возраста.

Особенности сочетания ожирения и артериальной гипертензии у взрослых и подростков

У взрослых ожирение, как правило, ассоциируется с повышением АД, развитием артериальной гипертензии. У больных ожирением Новгородской области выявлена очень высокая распространенность АГ, с одинаковой частотой как у мужчин, так и у женщин и составила 68,1% и 68,6% соответственно, что значительно выше распространенности АГ в целом в популяции - 44,4% у мужчин и 48,7% у женщин. У женщин наблюдается постепенное увеличение встречаемости АГ с возрастом: в возрастной группе 80 лет и старше частота АГ достигает 87% против 32,1% в группе женщин

20-29 лет, (р<0,05). У мужчин с ожирением увеличение встречаемости АГ носит не достоверный характер.

При анализе анамнестических данных 73 подростков Новгородской области с КЭО обращает на себя внимание очень высокая отягощенность их наследственности по гипертонической болезни: в I группе - у 76,7%, во II - у 83,3%, тогда как у здоровых подростков - у 46,7%.

Результаты исследования показали, что у всех обследованных нами подростков с КЭО артериальная гипертензия имела место у 25 (34,2%), а пониженное АД - у 19 (26%). У 17 (23,2%) подростков наблюдалось пониженное САД < 90 мм рт.ст. Пониженное САД=80 мм рт.ст. выявлено только у 3 (4,1%) девочек с КЭО, а в группе здоровых такие показатели САД вообще не регистрировались. Пониженное ДАД < 50 мм рт.ст. встречалось у 11 (15,1%) подростков с КЭО и лишь у одной (2,3%) здоровой девочки (р < 0,05). То есть, у 1/3 подростков с КЭО наблюдается артериальная гипертензия, а у 1/4 - пониженное АД, возможной причиной которого является нейроциркуляторная дистония по гипотоническому типу.

Таким образом, ожирение сочетается с артериальной гипертензией значительно чаще у женщин, чем у мужчин с нарастанием в возрастной группе 80 лет и старше до 87%. А у подростков с КЭО артериальная гипертензия имеет место в 2 раза реже (34,2%), чем у взрослых (более 68%). Существенно подчеркнуть, что из 81,8% обследованных нами взрослых с ожирением 1-П степени и АГ II степени 40,6% страдали ожирением с детства.

Клиническая характеристика подростков с КЭО

Клиническая характеристика обследованных нами подростков I и II групп была типичной для КЭО. Согласно классификации Князева Ю.А. (1971г.) в нашем исследовании преобладало КЭО II - III степени, у 37,2% выявлена простая форма КЭО, у 62,8% - конституционально-экзогенное ожирение, осложненное вторичным диэнцефальным синдромом (КЭОО). Как в основной группе, так и в группе сравнения преобладал абдоминальный вид жироотложения (67,4% и 60% соответственно). Наиболее часто у подростков отмечались жалобы на избыточный вес, неудовлетворенность строением тела, повышенный аппетит и раздражительность. Анамнестические данные позволили установить, что подростки с КЭО основной группы и группы сравнения одинаково часто рождались от первой беременности, с гипоксией в родах (23,2%), крупнорожденные. Подростки контрольной группы достоверно чаще рождались от первой беременности (36,3%) по сравнению с подростками основной группы (30,2%), р<0,05, и лишь в 9% наблюдений переносили родовую травму и гипоксию в родах. У матерей детей I и II группы одинаково часто имели место патология беременности и родов: у 18 (41,8%) и у 11(36,6%) соответственно. Практически у половины подростков с ожирением отмечались погрешности в введении прикорма, искусственное вскармливание - в 46,6%; в пубертатном периоде выявлена тенденция

прогрессирования заболевания в 76,7%. Экзогенный фактор риска развития заболевания выявлен у 87,6% обследованных, генетический - в 100%. Отягощение наследственности по гипертонической болезни и ИБС отмечалось у 76,7% и 20,9% подростков I группы и у 83,3% и 10% подростков II группы соответственно.

Основные клинические проявления включали изменения кожи в виде фолликулита (78,1%), стрий (63%), мраморности (53,4%), гиперпигментации (45,2%). Характерными были сутулость (91,8%), гиперлордоз поясничного отдела позвоночника (79,4%), genu varum или genu valgum (53,4%), знаки дизэмбриогенеза (47,9%). Преобладала ВСД по гипертоническому типу - у 42,5%, опережение костной дифференцировки - у 61,6%. Сопутствующими заболеваниями были патология ЛОР - органов (хронический тонзиллит, гайморит, отит) - у 50,7% и ЖКТ (хронический гастродуоденит, дискинезия желчевыводящих путей) - у 26%.

Центральная, внутрисердечная гемодинамика и структурно-функциональное состояние миокарда у взрослых больных с ожирением и АГ и подростков с КЭО

Результаты исследования показали, что у женщин с ожирением и АГ был достоверно меньше ударный индекс, чем у женщин с избыточным весом и АГ и женщин с АГ и нормальным ИМТ (36,64±2,38 мл/м2; 49,17±5,20 мл/м2 и 53,14±6,15 мл/м2 (р<0,05) соответственно) (рис.1).

В группе мужчин больных ожирением и АГ показатель ударного индекса достоверно ниже 40,35±3,25 мл/м2 по сравнению с группой больных АГ мужчин с нормальным ИМТ 56,23±7,01 мл/м2 (р=0,032). С группой мужчин больных АГ с избыточным весом различия по ударному индексу недостоверны.

Е Женщины с О и АГ

О Женщины с норм.ИМТ и АГ

60 50-40f 30-

2oJ-

кчх.

I

□ мужчины с О и АГ

О Мужчины с норм.ИМТ и АГ

*р<0,05 — различия достоверны между группой женщин и мужчин с ожирением и АГ и женщин и мужчин с АГ и нормальным ИМТ.

Рис. 1 Показатели сердечного и ударного индексов у женщин и мужчин с ожирением и АГ и у женщин и мужчин с АГ и нормальным ИМГ.

По индексу периферического сопротивления сосудов и сердечному индексу достоверных различий между группами не выявлено.

Таким образом, ударный индекс у женщин и мужчин с ожирением I - II степени и АГ снижены. Однако сердечный индекс и ИПСС не отличались у больных с ожирением и АГ и больных с АГ и нормальным ИМТ, что противоречит данным, полученным в исследованиях Дашутиной С.Ю. и соавт. (2005), Перетолчиной С.Ю. и соавт. (2005), Шевченко О.П. и соавт. (2006). По данным этих исследований у больных с ожирением отмечается более высокий сердечный индекс и относительно низкий ИПСС, чем у лиц с нормальным ИМТ. Авторы считают, что повышение сердечного индекса связано с повышением ударного объема, тогда как ЧСС если и увеличивается, то незначительно. Однако, в цитируемых исследованиях наблюдаемые больные были с более выраженной степенью ожирения, (ИМТ> 40 кг/м2). В нашем исследовании ожирение у больных не превышало II степени, средний ИМТ у женщин составил 34,88±1,17 кг/м2, а у мужчин 32,84±0,91 кг/м2, то есть ремоделирование сердца, вероятно, при такой степени ожирения и при наличии АГ II степени имеет свои особенности, поскольку ударный индекс был достоверно снижен как в группе мужчин, так и в группе женщин. В дальнейшем, вероятно, при нарастании степени ожирения у больных возможно и происходит увеличение сердечного и ударного индексов.

Как показали результаты исследования, индекс массы миокарда ЛЖ несколько больше у женщин с ожирением и АГ и составляет в среднем 112,6 ±5,86 г/м2, а индекс массы миокарда ЛЖ у женщин с нормальным ИМТ и АГ равен 98,1±5,89 г/м2 (р>0,05). У мужчин с ожирением и АГ по сравнению с группой мужчин с нормальным ИМТ и АГ показатель индекса массы миокарда ЛЖ несколько меньше (125,12±12,41 г/м2 и 138,3±13,03 г/м соответственно), однако различия не достоверны.

У всех больных АГ (женщин и мужчин) с ожирением и с нормальным ИМТ выявлены все типы ремоделирования сердца.

У женщин больных АГ с нормальной массой тела наиболее часто диагностировалась концентрическая перестройка ЛЖ (у 36,4%). Нормальная геометрия ЛЖ обнаружена в 27,2% наблюдений (рис.2), реже диагностировалась концентрическая ГЛЖ - у 9,1% и эксцентрический тип ГЛЖ - в 27,3% наблюдений.

У больных АГ мужчин с нормальной массой тела преобладала нормальная геометрия ЛЖ (53,8%), концентрическая ГЛЖ отмечена у 23%, эксцентрическая ГЛЖ — в 23% наблюдений (рис.3).

Нормальная Концентр. Эксцентр. Концентр, геометрия перестройка ГЛЖ ГЛЖ ЛЖ

0 Женщины с О и АГ

□ Женщины с норм. ИМТ и АГ

0 Мужчины с О и АГ

В Мужчины с норм.ИМТ и АГ

Рис.2 Частота (в %) различных вариантов ремоделирования левого желудочка у больных. АГ женщин с ожирением и с нормальной массой тела.

Нормальная Концентр. Эксцентр.ГЛЖ Концентр.ГЛЖ ГЛЖ перестройка

Рис.3 Частота (в %) различных вариантов ремоделирования левого желудочка у больных АГ мужчин с ожирением и с нормальной массой тела.

У больных ожирением и АГ, в отличие от больных с АГ и нормальной массой тела, преобладающим вариантом ремоделирования сердца у женщин выявлена концентрическая перестройка (35%), реже встречалась эксцентрическая ГЛЖ - в 25% наблюдений, нормальная геометрия ЛЖ — у 20% женщин и концентрическая ГЛЖ — у 20%. У мужчин с ожирением и АГ нормальная геометрия ЛЖ наблюдалась у 50%, концентрическая ГЛЖ - у 25%, концентрическая перестройка ЛЖ - у 16,7%, а эксцентрическая ГЛЖ отмечалась лишь в 8,3% наблюдений. Таким образом, ремоделирование сердца очень тесно связано со степенью ожирения и степенью АГ.

У больных ожирением и АГ диастолическая дисфункция левого желудочка выявлялась одинаково часто как у женщин (65%), так и у мужчин (70,6%), а диастолическая дисфункция правого желудочка чаще наблюдалась у мужчин (88,9%), чем у женщин (66,7%).

Выраженные нарушения диастолической функции ЛЖ и ПЖ (Е/А<1,0) отмечались с одинаковой частотой как у женщин (35% и 29,4%

соответственно), так и у мужчин (33,3% и 33,3% соответственно) с ожирением и АГ. Тогда как, в группе больных АГ и нормальным ИМТ выраженная диастолическая дисфункция ЛЖ диагностировалась у 9,1% женщин и 20% мужчин (рис.4).

ЕЭ Женщины с о и АГ

□ Женщины с N ИМТ и АГ Р Мужчины с О и АГ

□ Мужчины с N ИМТ и АГ

Е/А<1,0ЛЖ

Рис.4 Количество больных (женщин и мужчин) (в %) с АГ и ожирением и с нормальным ИМТ, имеющих выраженную диастолическую дисфункцию левого желудочка.

В основной группе подростков с КЭО ИПСС составил в среднем 1016±57,48 дин.см"5с"]/м2 и не отличался от ИПСС здоровых подростков в контрольной группе (1162±51,48 дин.см"5с~'/м2, р=0,062). У здоровых подростков в большинстве случаев (62,7%) выявлен ИПСС > 1000 (условно высокий), тогда как у подростков с КЭО - только у 39,5%.

Сердечный индекс у подростков с КЭО исходно несколько ниже, чем у здоровых подростков и составляет в среднем 2,02 ± 0,08 л/(мин х м2) и 2,30 ± 0,14 л/(мин х м2) соответственно (р>0,05).

У подростков с КЭО диастолическая дисфункция левого и правого желудочков, определяемая по величине отношения Е/А<1,5, выявлена у 11 (25,5%). В контрольной группе здоровых детей E/A ЛЖ < 1,5 нами не выявлено (р<0,001), а значения E/A ПЖ < 1,5 были получены у одного подростка (2,3%) (рис.5).

25,5%*

S

шщ

ЩШ 2.3%

И Подростки с

КЭО ■ Здоровые подростки

E/A ЛЖ £ 1,5

E/A ПЖ < 1,5

*р<0,01 - достоверность различий с контрольной группой

Рис.5. Количество подростков с КЭО и здоровых (в %) с диастолической дисфункцией ЛЖ (Е/А<1,5) и ПЖ (Е/А<1,5).

Очень высокие значения соотношения E/A > 3 ЛЖ были выявлены у 18,6% подростков с КЭО, аналогичные значения E/A ПЖ имели место лишь

у одного подростка с КЭО; в контрольной группе таких значений E/A не выявлено. По-видимому, эти высокие значения E/A тоже следует отнести к диастолической дисфункции ЛЖ и ПЖ - «избыточной».

Результаты исследования показали, что в группе здоровых подростков и в I группе подростков с КЭО различий по индексу массы миокарда JDK не было выявлено. Показатель ИММЛЖ у подростков с КЭО составил в среднем 55,17±2,00 г/м2, а у здоровых подростков - 59,0±2,76 г/м2 (р>0,05).

Таким образом, у большинства взрослых с ожирением и АГ в отличие от подростков с КЭО значительно чаще выявлена диастолическая дисфункция как левого, так и правого желудочков.

Исследование эндотелиальной функции у взрослых и подростков с

ожирением

Исследование эндотелиальной функции у взрослых показало, что при проведении манжеточной пробы эндотелиальная дисфункция наблюдалась у 37,5% женщин с избыточной массой тела и АГ, у 23,1% женщин с ожирением и АГ, и у 20% женщин с нормальным ИМТ и АГ, р>0,05.

В группе больных ожирением и впервые выявленным СД II типа в 41,7% была диагностирована эндотелиальная дисфункция (рис.6), нормальная эндотелиальная функция выявлена у 58,3% больных.

50%1 / 41,7%*

40% / =1

10% / 23,1% ш

20% /

10% / /

□ Женщины с О и АГ

□ Женщины с О и СД

*р<0,005 - достоверность различий между группами женщин с ожирением и АГ и женщин с ожирением и СД.

Рис.6 Количество (в %) женщин с ожирение и АГ и больных с ожирением и с впервые выявленным СД, имеющих эндотелиальную дисфункцию.

В ходе исследования при проведении манжеточной пробы нами были выявлены очень высокие показатели прироста диаметра плечевой артерии > 20% и определены как «избыточная» эндотелиальная функция. «Избыточная» эндотелиальная функция > 20% преобладала в группе женщин с ожирением и АГ (30,7%), по сравнению с пациентками с избыточной массой тела и АГ (25%) и больных с АГ и нормальным ИМТ (20%), р>0,05. У больных с ожирением и впервые выявленным СД «избыточная» эндотелиальная функция > 20% не наблюдалась вообще.

У подростков с КЭО эндотелиальная дисфункция была выявлена у 36 (83,7%), а нормальная характеристика эндотелиальной функции выявлена лишь у 7 (16,3%) подростков. У здоровых подростков эндотелиальная дисфункция имела место лишь у 8 (19,0%) (р<0,01), что, возможно, связано с курением детей.

«Избыточная» эндотелиальная функция наблюдалась у 13 (30,2%) здоровых подростков, а у подростков с КЭО лишь у 2 (4,65%), различия достоверны (Хи2 =12,143; р=0,000).

Таким образом, эндотелиальная дисфункция у подростков с КЭО наблюдается значительно чаще, чем у женщин с ожирением и АГ и у больных ожирением и впервые выявленным СД II типа (83,7%; 23,1% и 41,7% соответственно, р<0,05).

Влияние комплексной реабилитационной программы на показатели центральной, виутрисердечной гемодинамики левого и правого желудочков, структурно-функционального состояния миокарда и эндотелиальной функции у подростков с КЭО

В Великом Новгороде с 2006 года в практическое здравоохранение внедрена санаторная реабилитационная программа «Школа ребенка с лишним весом», авторы которой (Ершевская А.Б. и соавт., 2010 г.) отметили положительный долгосрочный терапевтический эффект более чем у 50% пролеченных детей. По этой программе нами обследовано и пролечено 43 подростка с КЭО I группы. Исследование антропометрических параметров показало, что средняя масса обследованных составила 80,10 ± 3,20 кг изначально и 75,37 ± 2,94 кг - через 21 день санаторного лечения, (р>0,05). В динамике через 3, 6 месяцев реабилитации сохранялось снижение показателя в сравнении с исходными данными. Исходно среднее значение ИМТ у подростков с КЭО составило 31 ± 0,87 кг/м2, а через 3 месяца достоверно снизилось до 28 ± 0,93 кг/м2 и в динамике через 6 и 12 месяцев оставалось ниже по сравнению с исходными данными.

У всех подростков I группы отмечалось достоверное снижение процента жировой массы тела через 21 день санаторного лечения от 24,11 ± 0,64 % до 19,22 ± 0,56%, (р<0,05) и оставался достоверно низким в сравнении с исходными данными и при динамическом наблюдении через 3, 6 и 12 месяцев реабилитационной программы.

В группе сравнения через год наблюдения, напротив, выявлено нарастание массы тела, ИМТ и процента жировой массы тела.

В динамике реабилитации через 3, 6 и 12 месяцев цифры САД и ДАД были ниже, чем у здоровых подростков.

Через 21 день санаторного лечения и 3 месяца реабилитации количество подростков с КЭО и ИПСС (условно высоким) ниже по сравнению с контрольной группой; а через 6 и 12 месяцев эти различия по группам становятся достоверными (р<0,05) (рис.7а). Тогда как число

подростков с КЭО (в %) и с ИПСС (условно низким) больше числа подростков в группе здоровых через 21 день санаторного лечения (р>0,05) (рис.7б). И только через 3, 6 и 12 месяцев после реабилитации появляется высокая степень достоверности преобладания у них условно низкого ИПСС по сравнению с контрольной группой.

а б

Рис. Та, б Динамика количества подростков с КЭО и здоровых с высоким и низким ИПСС в исследуемых контрольных точках (через 21 день, 3, 6 и 12 месяг^ев после санаторного лечения).

Показатели ударного индекса у подростков с КЭО и здоровых в контрольных точках исследования различий не имеют. Сердечный индекс через 3, 6 и 12 месяцев после санаторного лечения не претерпевает особых изменений и достоверных различий между группами в контрольных точках нет.

Таким образом, в процессе реабилитации увеличивается группа подростков с КЭО и низким ИПСС. Рост числа подростков с КЭО и условно низким ИПСС через 3, 6, 12 месяцев после санаторного лечения не дает основания считать, что у этих подростков произошли благоприятные гемодинамические сдвиги, несмотря на то, что в основной группе подростков цифры артериального давления сопоставимы с цифрами АД контрольной группы.

Результаты исследования показали, что у девочек с КЭО I группы и низким АД (САД < 90 мм рт. ст.) был достоверно увеличен диаметр плечевой артерии по сравнению с контрольной группой (0,362 ± 0,01 мм и 0,329 ± 0,008 мм соответственно, р<0,05). Мы предполагаем, что низкое АД и увеличение диаметра плечевой артерии у этих подростков возможно связаны с избыточным выделением оксида азота, но в группе у мальчиков подобного увеличения диаметра ПА не выявлено. Поэтому увеличение диаметра плечевой артерии у девочек возможно имеет двойной механизм: за счет увеличения NO и за счет увеличения эстрогена, обладающего сосудорасширяющим эффектом. Полученные данные согласуются с литературными (Болотова Н.В. и соавт., 2009), где показано, что у девочек с

литературными (Болотова Н.В. и соавт., 2009), где показано, что у девочек с ожирением ЫП степени наблюдается преждевременное половое развитие, повышается выработка эстрогенов, тогда как у мальчиков ситуация обратная, наблюдается задержка полового развития.

Через 21 день санаторного лечения при снижении ИМТ и процента жировой массы тела у 8 (72,7%) из 11 подростков с диастолической дисфункцией ЛЖ наблюдалась положительная динамика: параметры диастолической функции нормализовались и соотношение Е/А ЛЖ достигли нормальных значений, аналогичных у детей контрольной группы (2,23 ± 0,08). Параметры диастолической функции ПЖ достигли значений здоровых подростков контрольной группы у 7 из 11 (63,6%), однако известно (1ашс1а 1.8., 1987), что правый желудочек в отличие от левого более чувствителен ко всем экстракардиальным влияниям и возможно нормализация диастолической функции ПЖ происходит медленнее или не происходит вообще.

В динамике санаторного лечения и снижения ИМТ и процента жировой массы тела эндотелиальная дисфункция исходная у 36 (83,7%) подростков через 3 месяца пришла к норме более чем у половины обследованных, у 21 (63,7%) подростка и через год - у 26 (68,4%) (рис.8).

исходно через 21 через 3 через 6 через 12 день мес мес мес

*р<0,05- достоверность различий с исходными показателями.

Рис.8 Число подростков с КЭО (в %) с нормальной эндотелиалъной функцией в динамике реабилитационного периода

По-видимому, имеет место обратное развитие ремоделирования сосудов у части подростков с КЭО в процессе реабилитационного периода и эндотелиальная дисфункция у подростков с КЭО носит функциональный характер.

В результате санаторной реабилитации ИММЛЖ у подростков с КЭО I группы в контрольной точке 3 месяца после лечения снизился практически на 10 г/м2 и составил в среднем 49,63±2,28 г/м2, что достоверно ниже по сравнению с контрольной группой и по сравнению с показателем ИММЛЖ исходно (59,0±2,76 г/м2 и 55,17±2,00 г/м2 соответственно, р <0,05). Через 6 и

исходным показателям и составляет 53,29±3,16 г/м2 и 54,67±2,22 г/м2 соответственно (рис.9).

контроль исходно 21 день Змее бмес 12мес

*р<0,05- достоверность различий с контрольной группой и с исходными данными.

Рис.9 Средние показатели ИММЛЖ в г/м2 у здоровых подростков и подростков с КЭО в динамике санаторного лечения.

В качестве группы сравнения с основной изучаемой I группой обследованы 16 подростков (сопоставимых по полу и возрасту), не прошедших реабилитационную программу. В отличие от подростков с КЭО I группы (получивших санаторное лечение, и у которых произошли значимые изменения диастолической функции сердца и эндотелиальной функции), у нелеченных подростков в группе сравнения, напротив, наблюдалось сохранение эндотелиальной дисфункции через 12 месяцев и значимых изменений со стороны центральной и внутрисердечной гемодинамики не отмечалось.

ВЫВОДЫ:

1. Распространенность ожирения среди населения Новгородской области составляет 24,7%, у женщин в 2,5 раза чаще (32,9%), чем у мужчин (13,21%, р<0,05). У детей распространенность ожирения составляет 3,9%, у подростков старше 15 лет ожирение выявлено в 11,4%: у 3,8% мальчиков и в 2,8 раза чаще у девочек - в 10,8%.

2. Особенностью гемодинамики взрослых больных ожирением 1-П степени и АГ II степени является достоверное снижение показателя ударного индекса независимо от пола. У подростков с КЭО в 34,8% наблюдений выявляется пониженное артериальное давление, в основном за счет снижения индекса периферического сопротивления.

3. В отличие от подростков, диастолическая дисфункция как левого, так и правого желудочков у взрослых с ожирением и АГ наблюдается значительно чаще: диастолическая дисфункция левого желудочка у мужчин в 70,6%, у женщин - в 65%; диастолическая дисфункция правого желудочка у мужчин -в 88,9%, у женщин - в 66,7%. Тогда как у подростков с КЭО диастолическая дисфункция как левого, так и правого желудочков выявляется в 25,5% наблюдений.

У больных ожирением I - II степени и АГ II степени, как и у больных с нормальной массой тела и АГ, преобладающим вариантом ремоделирования сердца является у женщин - концентрическая перестройка, у мужчин -нормальная геометрия ЛЖ.

4. Эндотелиальная дисфункция выявляется у 23,1% женщин с ожирением и АГ и у 20% женщин с АГ и нормальным ИМТ, тогда как у больных с ожирением и впервые выявленным сахарным диабетом эндотелиальная дисфункция встречается в 1,8 раза чаще (41,7%, р<0,05). У подростков с КЭО эндотелиальная дисфункция выявляется у 83,7%.

5. У подростков с КЭО в динамике реабилитационной программы уже через 21 день при снижении ИМТ и процента жировой массы тела диастолическая дисфункция ЛЖ достигает нормальных значений в 72,7%, а ПЖ - в 63,6%, что свидетельствует о её функциональном характере. В контрольных точках 3, 6 и 12 месяцев нормализовавшиеся показатели диастолической функции сохраняются.

Эндотелиальная дисфункция нормализуется через 3 месяца реабилитации более чем у половины обследованных подростков с КЭО (63,7%), в контрольных точках 6 и 12 месяцев нормальная эндотелиальная функция продолжает сохраняться, то есть обратима и носит функциональный характер.

6. Проявления ремоделирования сердца и сосудов у подростков с КЭО (ИММЛЖ, ДЦЛЖ, ДДПЖ, эндотелиальная дисфункция) регрессируют на фоне долгосрочных немедикаментозных методов лечения, что определяет необходимость своевременности реабилитации.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. До начала реабилитации необходимо проводить ультразвуковое обследование сердца и сосудов всем подросткам с КЭО с целью выявления исходных изменений систолической, диастолической функции и сосудистой стенки для обеспечения индивидуального подхода при выборе физической нагрузки.

2. В процессе реабилитационного и диспансерного наблюдения необходимо проведение контроля за артериальным давлением, антропометрией у подростков с КЭО не реже 1 раза в 2 недели, а также проведение эхокардиографии не реже 1 раза в 3 месяца для контроля за изменениями систолической, диастолической функций сердца и для измерения ИММЛЖ.

3. Необходимо проводить манжеточную пробу подросткам с КЭО и выявленной эндотелиальной дисфункцией не реже 1 раза в 3 месяца для контроля за состоянием эндотелиальной функции сосудов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Ершевская А.Б., Мирошниченко О.М. «Программа реабилитации «Школа ребенка с лишним весом» в условиях санатория, как современный подход к

лечению конституционально-экзогенного ожирения у детей». // Вестник новых медицинских технологий. - Тула. - T.XVI. - №2. - 2009. - С.86-87.

2. Мирошниченко О.М., Ройтман Е.И., Рубанова М.П., Жмайлова C.B. «Избыточная эндотелиальная функция у подростков с ожирением как одно из проявлений метаболического синдрома». // Вестник Российской военно-медицинской академии. - приложение (часть И). - 2009. - стр. 659.

3. Мирошниченко О.М., Ершевская А.Б. «Эндотелиальная дисфункция при ожирении у подростков в динамике санаторной реабилитации». // X международный конгресс «Здоровье и образование в XXI веке» «Инновационные технологии в биологии и медицине» 9-12 декабря. - 2009 -С.1104-1105.

4. Ройтман Е.И., Мирошниченко О.М., Рубанова М.П., Жмайлова C.B. «Состояние эндотелиальной функции у подростков с ожирением» Сборник научных статей. Научно-практическая конференция, посвященная 15-летию клинических кафедр ИМО НовГУ. - Великий Новгород. - 2009. - С. 167-171.

5. Мирошниченко О.М. «Клиническая характеристика конституционально-экзогенного ожирения у детей школьного возраста». // Актуальные проблемы современной медицины. Республиканский межвузовский научно-практический сборник. -Т.12. -2010. - С.71-73.

6. Вебер В .Р., Ройтман Е.И., Мирошниченко О.М. «Эндотелиальная дисфункция у подростков с конституционально-экзогенным ожирением до и после реабилитации». // Клиническая медицина. Вопросы клиники, диагностики, профилактики и лечения. Межвузовский сборник стран СНГ. ВеликийНовгород-Алматы. - Т.19. -2011. -С.38-42.

7. Вебер В.Р., Ройтман Е.И., Мирошниченко О.М. «Особенности диастолической функции сердца у подростков с конституционально-экзогенным ожирением до и после реабилитации». // Клиническая медицина. Вопросы клиники, диагностики, профилактики и лечения. Межвузовский сборник стран СНГ. - Великий Новгород-Алматы. - Т. 19. - 2011. - С.34-38.

8. Мирошниченко О.М. «Функция эндотелия у подростков с конституционально-экзогенным ожирением до и после реабилитации». // Вестник НовГУ. - 2011. - №62 - С.112-114.

9. Ройтман Е.И., Вебер В.Р., Мирошниченко О.М. «Состояние центральной и внутрисердечной гемодинамики у подростков с конституционально-экзогенным ожирением до и после реабилитации». // Актуальные проблемы современной медицины. Республиканский межвузовский научно-практический сборник. - 2011. - Т. 13. - С.29-34.

Ю.Дьяков A.C., Антонов Е.К., Мирошниченко О.М. «Особенности функции эндотелия у больных с впервые выявленным СД 2 типа на доклинической стадии развития сосудистых осложнений». // X Всероссийская университетская научно-практическая конференция молодых ученых по медицине. Сборник материалов. - Тула. - 2011. - С.36-37.

П.Жмайлова C.B., Вебер В.Р., Мирошниченко О.М., Кулик H.A., Евсеев М.Е. «Особенности центральной, внутрисердечной гемодинамики и вегетативной регуляции у больных артериальной гипертензией женщин с избыточной массой тела». // Кардиология в Беларуси. - 2011. - №5(18). - С.213-214. 12.Мирошниченко О.М. «Особенности диастолической функции сердца у подростков с конституционально-экзогенным ожирением в процессе реабилитации и у взрослых с ожирением и артериальной гипертензией». // Вестник НовГУ. - 2011. - № 63 - С. 134-136.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка

ДАД - диастолическое артериальное давление

ДД - диастолическая дисфункция

ИММЛЖ - индекс массы миокарда левого желудочка

ИПСС - индекс периферического сопротивления

КЭО - конституционально-экзогенное ожирение

ЛЖ - левый желудочек

ОТ/ОБ - отношение объема талии к объему бедер

ПА - плечевая артерия

ПЖ - правый желудочек

ПМ - процент жировой массы тела

САД - систолическое артериальное давление

СД - сахарный диабет

СИ - сердечный индекс

УИ - ударный индекс

ЭД - эндотелиальная дисфункция

Изд. лиц. ЛР № 020815 от 21.09.98. Подписано в печать 24.10.2011. Бумага офсетная. Формат 60x84 1/16. Гарнитура Times New Roman. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,6. Тираж 100 экз. Заказ № 13

Издательско-полиграфический центр Новгородского государственного университета им. Ярослава Мудрого. 173003, Великий Новгород, ул. Б. Санкт-Петербургская, 41.

Отпечатано в ИПЦ НовГУ. 173003, Великий Новгород, ул. Б. Санкт-Петербургская, 41.

 
 

Оглавление диссертации Мирошниченко, Ольга Михайловна :: 2011 :: Великий Новгород

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Распространенность ожирения у взрослых и подростков.

1.2. Факторы риска конституционально-экзогенного ожирения у детей и подростков.

1.3. Патогенез ожирения.

1.4. Ремоделирование миокарда при ожирении у взро<1лых.

1.5. Особенности сердечно-сосудистой системы в подростковом периоде.

1.6. Особенности сердечно-сосудистой системы у подростков при конституционально-экзогенном ожирении.

1.7. Ремоделирование сосудов при ожирении у взрослых.

1.8. Эндотелиальная функция у здоровых подростков и подростков с конституционально-экзогенным ожирением.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Характеристика взрослых участников клинического блока исследования.

2.2. Характеристика подростков с конституционально-экзогенным ожирением.

2.3. Методы исследования.

ГЛАВА 3. РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ОЖИРЕНИЯ В НОВГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ И НЕКОТОРЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ

3.1.1. Особенности распространения ожирения у взрослых в Новгородской области.

3.1.2. Особенности распространения ожирения у подростков в Новгородской области.

3.2.1. Сочетание ожирения и артериальной гипертензии у взрослых.

3.2.2. Сочетание ожирения и артериальной гипертензии у подростков.

3.3.Клинические аспекты конституционально-экзогенного ожирения у подростков.

ГЛАВА 4. ЦЕНТРАЛЬНАЯ, ВНУТРИСЕРДЕЧНАЯ ГЕМОДИНАМИКА И СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ МИОКАРДА У БОЛЬНЫХ ОЖИРЕНИЕМ

4.1. Центральная гемодинамика у больных с ожирением и АГ.

4.2. Структурно-функциональное ремоделирование миокарда у больных с ожирением и АГ.

4.3. Центральная гемодинамика у подростков с конституционально-экзогенным ожирением.

4.4. Особенности диастолической функции сердца у подростков с КЭО по сравнению с контрольной группой здоровых.

ГЛАВА 5. СОСТОЯНИЕ ЭНДОТЕЛИАЛЬНОЙ ФУНКЦИИ У ВЗРОСЛЫХ И ПОДРОСТКОВ С ОЖИРЕНИЕМ

5.1. Особенности ремоделирования1 сосудов у больных с ожирением и

5.2. Исследование эндотелиальной функции у здоровых подростков и подростков с КЭО. Сравнительный анализ.

ГЛАВА 6. ВЛИЯНИЕ КОМПЛЕКСНОЙ РЕАБИЛИТАЦИОННОЙ ПРОГРАММЫ НА ПОКАЗАТЕЛИ ЦЕНТРАЛЬНОЙ, ВНУТРИСЕРДЕЧНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ ЛЕВОГО И ПРАВОГО ЖЕЛУДОЧКОВ, СТРУКТУРНО -ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ МИОКАРДА И ЭНДОТЕЛИАЛЬНОЙ ФУНКЦИИ У ПОДРОСТКОВ С КЭО

6.1. Антропометрические показатели у подростков с КЭО в динамике реабилитации.

6.2. Центральная, внутрисердечная гемодинамика левого и правого желудочков, структурно-функциональное состояние миокарда у подростков с КЭО в динамике реабилитации.

6.3. Структурно-функциональное состояние миокарда у подростков с КЭО в динамике реабилитации.

6.4. Структурно-функциональное состояние сосудов у подростков с КЭО в динамике реабилитации

6.5. Изменения индекса массы миокарда левого желудочка в процессе санаторного лечения у подростков с КЭО.

6.6. Зависимость эндотелиальной функции от типов гемодинамики у мальчиков и девочек с КЭО до и после реабилитации.

 
 

Введение диссертации по теме "Внутренние болезни", Мирошниченко, Ольга Михайловна, автореферат

Повсеместно наблюдается рост частоты ожирения, в том числе у детей и подростков [1, 7, 162, 215]. Ожирение, начавшееся в детстве, в 42-63 % прогрессирует и сохраняется во взрослом состоянии, обусловливая раннее развитие сахарного диабета 2 типа, инсулинорезистентности, артериальной гипертензии,. ишемической болезни сердца, дислипидемии, онкологических заболеваний и др., которые приводят к ухудшению качества жизни, ранней потере трудоспособности и преждевременной смертности [74, 116, 125, 160, 174, 191].

Ожирение у детей и подростков сопровождается развитием патологических изменений со стороны сердечно-сосудистой системы и является предиктором развития в будущем ишемической и гипертонической болезни [22, 64,115, 148, 149, 164, 165, 175, 219, 227].

У взрослых прослеживается связь между ожирением и развитием артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца, активацией симпатико-адреналовой системы и атеросклерозом [80, 95, 179, 235]. У детей с ожирением наблюдается дисфункция вегетативной нервной системы, заключающаяся в относительной гиперсимпатикотонии [5].

Уже с детского возраста у больных ожирением регистрируются различные варианты диастолической дисфункции левого желудочка, а также структурно-функциональные изменения миокарда, свидетельствующие о его ремоделировании [52, 159].

Другой мало изученной в детском и подростковом возрасте остается проблема структурно-функционального состояния сосудов при ожирении [52]. В настоящее время установлено, что инсулинорезистентность и эндотелиальная дисфункция являются тесно ассоциированными состояниями, приводящими к метаболическим и кардиоваскулярным заболеваниям [80].

При ожирении у взрослых и детей выявлена эндотелиальная дисфункция, которая является предиктором сердечно-сосудистой заболеваемости и атеросклероза [58, 119, 131, 197]. У подростков выявлены корреляции состояния эндотелиальной дисфункции и массы миокарда левого желудочка с абдоминальным ожирением [232]. Наличие стойкой эндотелиальной дисфункции при ожирении у детей является важным фактором кардиоваскулярной патологии [53]. Показано, что снижение массы тела у взрослых с ожирением способствует восстановлению нарушенной функции эндотелия [238].

Представляет интерес изучение структурно-функционального состояния сердечно-сосудистой системы при конституционально-экзогенном ожирении в возрастном аспекте и возможности коррекции развивающихся изменений в динамике реабилитации.

Цель исследования

Изучить возрастные особенности ремоделирования миокарда и сосудов у больных ожирением и оценить их динамику в процессе реабилитационного периода.

Задачи исследования

1. Изучить распространенность ожирения в возрастном аспекте.

2. Исследовать показатели центральной и внутрисердечной гемодинамики левого и правого желудочков у взрослых иподростков с ожирением.

3. Изучить состояние эндотелиальной функции у взрослых и подростков с ожирением.

4. Оценить непосредственное и долгосрочное влияние комплексной реабилитационной программы на показатели центральной и внутрисердечной гемодинамики, эндотелиальной функции у подростков с КЭО.

Научная новизна работы

Впервые выявлены особенности гемодинамики у больных с ожирением I - II степени и АГ II степени: как у мужчин, так и у женщин ударный индекс достоверно ниже по сравнению с больными с нормальным ИМТ и АГ.

Впервые показано, что как у больных с ожирением I — П степени и АГ II степени, так и у больных с АГ и нормальной массой тела, преобладающим вариантом ремоделирования сердца является у женщин — концентрическая перестройка, у мужчин - нормальная геометрия ЛЖ. В отличие от подростков, диастолическая дисфункция как левого, так и правого желудочков у взрослых с ожирением и АГ встречается значительно'чаще: ДДЛЖ у мужчин в 70,6% наблюдений, у женщин — в 65%; ДДПЖ у мужчин - в 88,9%, у женщин - в 66,7%. Тогда как, у подростков с КЭО диастолическая дисфункция левого и правого желудочков выявлена в 25,5% наблюдений.

Впервые показано, что под влиянием санаторного лечения с использованием немедикаментозных методов* у большинства подростков с КЭО через 21 день, восстановилась диастолическая дисфункция сердца (диастолическая, дисфункция левого желудочка - у 72,7%, а диастолическая дисфункция правого желудочка — у 63,6%) и сохранялась на протяжении последующих 12 месяцев реабилитационного периода.

Впервые установлено, что при снижении массы тела и процента жировой массы тела в период реабилитации у подростков с КЭО происходит восстановление эндотелиальной функции, с наилучшим результатом через 3 месяца после санаторного лечения (у 63,7% подростков) и сохранением его до 12 месяцев наблюдения.

Практическая значимость работы

Внедрение в практическое здравоохранение реабилитационной программы «Школа», позволит снизить риск развития сердечно-сосудистой патологии в последующем у взрослых. В процессе реабилитационного и диспансерного наблюдения ' необходимо проведение контроля за артериальным давлением, антропометрией у подростков с КЭО не реже 1 раза в 2 недели, а также проведение эхокардиографии не реже 1 раза в 3 месяца для контроля за изменениями систолической, диастолической функций сердца^ и для; измерения ИММЛЖ. Для- систематического контроля за состоянием эндотелиальной функции сосудов и выявленной эндотелиальной дисфункции необходимо проводить манжеточную пробу подросткам с КЭО не реже 1 раза в 3 месяца.

Положения, выносимые на защиту

1. Особенностью изменений центральной гемодинамики у взрослых больных с ожирением и АГ по сравнению с больными АГ и нормальным ИМТ является снижение ударного индекса; У подростков с КЭО по сравнению с группой здоровых подростков чаще наблюдается пониженное артериальное давление за счет снижения индекса периферического сопротивления.

2. У больных с ожирением I - II степени и АГ II степени, как и у больных с АГ и нормальной массой тела, преобладающим вариантом ремоделирования сердца является у женщин — концентрическая'перестройка, у мужчин - нормальная геометрия ЛЖ. Диастолическая дисфункция левого желудочка у взрослых с ожирением; и АГ встречается: у мужчин в 70,6% наблюдений, у женщин — в 65%; диастолическая. дисфункция правого желудочка встречается чаще у мужчин — в 88,9%, чем у женщин - в 66,7%. Тогда как, у подростков с КЭО диастолическая дисфункция левого и правого желудочков встречается в 25,5% наблюдений.

3. У взрослых больных с ожирением и АГ и у больных с АГ и нормальным ИМТ эндотелиальная дисфункция наблюдается одинаково часто (23,1% и 20% соответственно); тогда как у больных с ожирением и впервые выявленным сахарным диабетом эндотелиальная дисфункция встречается в 1,8 раза чаще (41,7%, р<0,05). У подростков с КЭО эндотелиальная дисфункция выявляется в 83,7%, что в 4,4 раза чаще по сравнению со здоровыми.

4. У подростков с КЭО через 21 день санаторного лечения диастолическая функция левого желудочка достигает нормальных значений в 72,7% наблюдений, правого желудочка — в 63,6% и продолжает сохраняться через 3, 6 и 12 месяцев реабилитационного периода.

5. В динамике санаторного лечения число подростков с КЭО и нормальной эндотелиальной функцией возрастает с 16,2% до 63,7% через 3 месяца и продолжает сохраняться до 12 месяцев реабилитационного периода, что. свидетельствует о функциональном характере эндотелиальной дисфункции у большинства подростков с КЭО.

ПРАКТИЧЕСКОЕ ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

Результаты работы внедрены в учебный процесс кафедры внутренних болезней, неврологии и психиатрии и кафедры постдипломного образования и поликлинической терапии, кафедры акушерства, гинекологии и педиатрии Института медицинского образования Новгородского* государственного университета имени Ярослава Мудрого; в работу кардиологических отделений Новгородской областной клинической больницы, ГКБ №2, ЦГКБ Великого Новгорода, Новгородской областной детской клинической больницы, ГУЗ санатория «Мать и дитя».

 
 

Заключение диссертационного исследования на тему "Возрастные особенности ремоделирования сердца и сосудов у больных ожирением"

ВЫВОДЫ:

1. Распространенность ожирения среди населения Новгородской области составляет 24,7%, у женщин в 2,5 раза чаще (32,9%), чем у мужчин (13,21%, р<0,05). У детей распространенность ожирения составляет 3,9%, у подростков старше 15 лет ожирение выявлено в 11,4%: у 3,8% мальчиков и в 2,8 раза чаще у девочек - в 10,8%.

2. Особенностью гемодинамики взрослых больных ожирениемТ-П степени и АГ П степени является достоверное снижение показателя ударного индекса^ независимо от пола. У подростков с КЭО в 34,8% наблюдений выявляется пониженное артериальное давление, в основном за счет снижения индекса периферического сопротивления.

3. В отличие от подростков, диастолическая дисфункция как левого, так и правого желудочков у взрослых с ожирением и АГ наблюдается значительно чаще: диастолическая дисфункция' левого желудочка* у мужчин в 70,6%, у женщин - в 65%; диастолическая дисфункция правого желудочка у мужчин — в 88,9%, у женщин — в 66,7%. Тогда как у подростков с КЭО диастолическая дисфункция как левого, так и правого желудочков выявляется в 25,5% наблюдений.

У больных ожирением I — П степени и АГ II степени, как и у больных с нормальной массой тела и АГ, преобладающим вариантом ремоделирования сердца является у женщин - концентрическая перестройка, у мужчин -нормальная геометрия ЛЖ.

4. Эндотелиальная дисфункция выявляется у 23,1% женщин с ожирением и АГ и у 20% женщин с АГ и нормальным ИМТ, тогда как у больных с ожирением и впервые выявленным сахарным диабетом эндотелиальная дисфункция встречается в 1,8 раза чаще (41,7%, р<0,05). У подростков, с КЭО эндотелиальная дисфункция выявляется у 83,7%.

5. У подростков с КЭО в динамике реабилитационной программы уже через 21 день при снижении ИМТ и процента жировой массы тела диастолическая дисфункция ЛЖ достигает нормальных значений в 72,7%, а ПЖ - в 63,6%, что свидетельствует о её функциональном характере. В контрольных точках 3, 6 и 12 месяцев нормализовавшиеся показатели диастолической функции сохраняются.

Эндотелиальная дисфункция нормализуется через 3 месяца реабилитации более чем у половины обследованных (63,7%), в контрольных точках 6 и 12 месяцев нормальная эндотелиальная функция продолжает сохраняться, то есть обратима и носит функциональный характер.

6. Проявления ремоделирования сердца и сосудов у подростков с КЭО (ИММЛЖ, ДДЛЖ, ДДПЖ, эндотелиальная дисфункция) регрессируют на фоне долгосрочных немедикаментозных методов лечения, что определяет необходимость своевременности реабилитации.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. До начала реабилитации необходимо проводить ультразвуковое обследование сердца и сосудов всем подросткам с КЭО с целью выявления исходных изменений систолической, диастолической функции и сосудистой стенки для обеспечения индивидуального подхода при выборе физической нагрузки.

2. В процессе реабилитационного и диспансерного наблюдения необходимо проведение контроля за артериальным давлением, антропометрией у подростков с КЭО не реже 1 раза в 2 недели, а также проведение эхокардиографии не реже 1 раза в 3 месяца для контроля за изменениями систолической, диастолической функций сердца и для измерения ИММЛЖ.

3. Необходимо проводить манжеточную пробу подросткам с КЭО и выявленной эндотелиальной дисфункцией не реже 1 раза в 3 месяца для контроля за состоянием эндотелиальной функции сосудов.

 
 

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Мирошниченко, Ольга Михайловна

1. Аверьянов А.П. Ожирение в детском возрасте / А.П. Аверьянов, Н.В. Болотова, Ю.А. Зотова // Лечащий врач. 2010. - №2. - С.69-75.

2. Аметов A.C. Ожирение и сердечно-сосудистые заболевания /A.C. Аметов, Т.Ю. Демидова, А.Л. Целиковская // Терапевтический архив. 2001. -№8. - С.66-69.

3. Аникин В.В. Нейроциркуляторная дистония у подростков / В.В. Аникин, A.A. Курочкин, С.М. Кушнир. Тверь: «Губернская медицина». — 2000.-184с.

4. Аничков Д.А. Дисфункция вегетативной нервной» системы у больных с метаболическим,синдромом: исследование вариабельности сердечного ритма /

5. Д.А. Аничков, H.A. Шостак, Л.А. Котлярова, Д.С. Иванов Кардиоваскулярнаятерапия и профилактика. 2005.- 4. С.54-62.

6. Балыкова Л.А. Лечение метаболического синдрома у детей / Л.А. Балыкова, О.М. Солдатов, Е.С. Самошкина, A.A. Самошкина // Педиатрия. -2011. Т.90. - №2. - С.88-96.

7. Балыкова Л.А. Метаболический синдром у детей и подростков / Л.А. Балыкова, О.М. Солдатов, Е.С. Самошкина, О.В. Пашуткина, A.B. Балыкова // Педиатрия. -2010. -Т.89. -№3. С. 127-134.г

8. Баранов В.Г. Ожирение (лекции для врачей — слушателей) / В.Г. Баранов, Э.Г. Гаспарян, П.А. Сильницкий. JL: ЛенГИДУВ. - 1986. — 17с.

9. Бекезин В.В. Изменение механических свойств артерий у детей и подростков с ожирением и метаболическим синдромом /В.В. Бекезин, Л.В. Козлова, В.А. Милягин и др. // Российский педиатрический журнал. 2007. -№6. — С.6-10.

10. Бекезин В.В. Особенности сосудодвигательной функции эндотелия у детей и подростков с ожирением и метаболическим синдромом / Бекезин В.В., Козлова Л.В., Милягин В. А., Козлова И.С. // Рос. кардиологический журнал. —2007. 3.- С. 46-50. < #

11. Беленков Ю.Н. Знакомьтесь: диастолическая сердечная недостаточность / Ю.Н. Беленков, Ф.Т. Агеев, В.Ю. Мареев // Сердечная недостаточность. -2000. -№1.-С.40-46.

12. Белоконь H.A. Болезни сердца и сосудов у детей.' Руководство для врачей. / H.A. Белоконь, М.Б. Кубергер. М.: Медицина. - 1987. - Т. 1. - 448с.

13. Белянин В.Л. Проблемы патоморфологии ожирения / В.Л. Белянин // Бюллетень Санкт-Петербургской ассоциации врачей-терапевтов. — 2005. № 2.-Т. 2.- С. 22-23.

14. Благосклонная Я.В. Ожирение и его потенциальная роль в развитииVметаболического синдрома / Я.В. Благосклонная, Е.И. Красильникова, Ю.А. Бабенко // Новые Санкт-Петербургские врачебные ведомости. 1998. - №4. -С.43-48.

15. Блинова A.B. Функциональное состояние миокарда левого желудочка и его геометрическая модель у подростков с артериальной гипертензией / A.B. Блинова: автореф. дис. . канд. мед. наук. Архангельск. - 2006. - 22с.

16. Болотова М.Е. Изменение эндотелиоцитов при алиментарно-конституциональном ожирении // Бюллетень Санкт-Петербургской ассоциации врачей терапевтов. - 2003. - Т.2. - №2. - С.24-25.

17. Болотова H.B. Особенности формирования метаболического синдрома у детей и подростков / Н.В. Болотова, C.B. Лазебникова, А.П. Аверьянов // Педиатрия. 2007. - Том 86. - №3. - С.35-39.

18. Боровков H.H. Влияние ожирения на ремоделирование миокарда левого желудочка и характер аритмий у больных АГ / H.H. Боровков, Н.В. Аминева, М.Г. Сальцева // Бюллетень Санкт-Петербургской ассоциации врачей-терапевтов. 2005. - Т.2. - №2. - С.25-26.

19. Бугрова С.А. Лечение ожирения. М., 2000;

20. Бугрова С.А. Метаболический синдром: патогенез, клиника, диагностика, подходы к лечению / С. А. Бугрова-// РМЖ. 2001. - № 2. — С.56-61*.

21. Бутрова С.А. От эпидемии ожирения к эпидемии сахарного диабета» / С.А. Бутрова // Consilium Medicum. - 2003. - №-6. - С. 10 -13.

22. Вайдья Р. Структурно-функциональные изменения левого' желудочка у больных артериальной- гипертензией при эффективной антигипертензивной терапии // Автореферат дисс. .канд.мед.наук. — Великий Новгород. — 2004. — 24с.

23. Вебер В.Р. Метаболический синдром у женщин в перименопаузальном-периоде / В.Р. Вебер, М.Н. Копина, М.П. Рубанова, Д.П. Шматько. -монография НовГУ им. Ярослава Мудрого. - В.Новгород. - 2009. —240 с.

24. Вебер В.Р. Половые и возрастные особенности распространенности метаболического синдрома и отдельных факторов его развития / В.Р. Вебер, М.Н. Копина // Российский медицинский журнал. — 2007. — № 2. С.10-12.

25. Вебер В:Р., Бритов А.Н. Профилактика и лечение артериальной гипертонии. Великий Новгород-Москва. - 2002. - 244с.

26. Вебер В.Р., Рубанова МП., Шляпникова О.В., Петухов В.Б. Артериальная гипертония у лиц разного пола и возраста. Великий Новгороде2001. — 144с.

27. Вейн А.М. Заболевания вегетативной нервной системы. / А.М; Вейн. -М.: Медицина. — 1991. — 624с.

28. Велитченко ЕВ. Артериальная гипертензия и ремоделирование сердечно-сосудистой системы в зависимости от полиморфизма гена бета 3 субъединицы G-протеина: автореф. дис. . канд. мед. наук / Е.В. Велитченко.- Москва. 2005. - 24 с.

29. Волгина С.Я. Факторы риска развития ожирения у девушек-подростков / С.Я. Волгина, MiX. Валиуллина // Российский педиатрический журнал. -2005. № 4. - С.60-63.

30. Гнусаев С.Ф. Нейроциркуляторная нестабильность при ожирении; у детей' и способ ее коррекции^ / С.Ф. Гнусаев, О А. Дианов, БЛ1. Яковлев // Бюллетень Санкт-Петербзфгской ассоциации врачей — терапевтов. — 2005: — 'Г.2. №2. — С.32-33.

31. Дворяшина И.В. Состояние липид транспортной системы и ее гормональных регуляторов как факторов риска атеросклероза у юношей с ожирением:. Дис. . канд. мед. наук. М., 1994. 156 с.

32. Джанашия П.Х. Кардиомиопатии и миокардиты / П.Х. Джанашия, В.А. Круглов, В.А. Назаренко, С.А. Николенко. М: РГМУ. - 2000. - 112с.

33. Дианов O.A. Нарушение функционального состояния сердечнососудистой системы и метаболизма у детей с ожирением / O.A. Дианов, С.Ф. Гнусаев, Д.А. Иванов, Б.Н. Яковлев, М.А. Горшкова, Ю.С. Филиппова // Педиатрия. 2007. - Т.86. - №3. - С.32-34.

34. Евдокимова А.Г. Клиническая оценка эффективности трандолоприла у больных артериальной гипертензией среднего и пожилого возраста с избыточной массой тела / А.Г. Евдокимова, И.И. Копченов, А.Э. Радзевич // Медицинская консультация. 2003. - №2. - С.29-33.

35. Ершевская А.Б. Реабилитация детей с конституционально-экзогенным ожирением по программе "Школа ребенка с лишним весом" в условиях санатория" / А.Б. Ершевская, Е.И. Ройтман, В.А. Филин, Д.А. Богатыренко. -Великий Новгород. 2009. — 43с.

36. Жм аилов а C.B. Эффективность антигипертензивной терапии лизиноприлом, небивололом, амлодипином у больных АГ женщин в перименопаузе при нагрузочных пробах. Автореф. дис. . канд. мед. наук, В.Новгород. 2002. - 31с.

37. Завражных Л.А. Психологический статус больных метаболическим синдромом при комплексном лечении на курорте / Л:А. Завражных, Т.М. Зиньковская, А.Д. Голубев // Бюллетень СПб ассоциации врачей терапевтов. -Том2. -№2. — С.40-41.

38. Ивашкин В.Т. Клиническое значение оксида азота и белков теплового шока / В.Т. Ивашкин, О.М. Драпкина. Москва. — 2001.

39. Капелысо В.И. Диастолическая дисфункция / В.И. Капелько // Кардиология. 2011. - №1. - С.79-90.

40. Картелишев A.B. Конституционально-экзогенное ожирение у детей: автореф. дис. . докт. мед. наук/ A.B. Картелишев. — М. — 1974. — 70с.

41. Кисляк O.A. Артериальная гипертензия в подростковом возрасте / O.A. Кисляк. М.: Миклош. - 2007. - 288с.

42. Кисляк O.A. Состояние сосудистой стенки у подростков с метаболическим синдромом / О.А.Кисляк, Е.В. Петрова // Педиатрия. 2006. -№2. — C.23-28I

43. Клиорин А.И. Ожирение в детском возрасте / А.И. Клиорин. JL: Медицина, 1989.-256с.

44. Князев Ю.А. Ожирение в детском возрасте / Ю.А. Князев, A.B. Картелишев. — М.: Медицина, 1974. 72 с.

45. Коев Драгомир Адипонекгин — новият метаболитен регулатор в семейството на Адипоцита // Ендокринология. 2004. - 9. - №1. - С.22-32.

46. Козлова JI.B. Эффективность медикаментозной коррекции эндотелиальной дисфункции эналаприлом у детей и подростков ' с метаболическим синдромом / JI.B. Козлова, В.В. Бекезин, И.С. Козлова, В.А. Милягин // Педиатрия. 2007. - Т.86. - №4. - С. 111-114.

47. Кузнецов В:В. Диастолическая функция левого желудочка, в дебюте выявления гипертонической болезни в молодом возрасте / B.B. Кузнецов, А.В: Бурсиков // Артериальная гипертензия. Т. 13. - №4. - 2007. - С.292-294.

48. Кушнир С.М. Вегетативная дисфункция и вегетативная дистония / С.М. Кушнир, Л.К. Антонова. Тверь.- 2007. - 215с:

49. Лебедькова G.E. О метаболическом синдроме у детей и подростков с ожирением/ G.E. Лебедькова, Т.Н.Игнатова, О.Ю. Трусова и др. //Педиатрия. 2010: - Том 89. - №2: - С. 151-155:

50. Леонова М.В. Дисфункция эндотелия и небивалол / М.В: Леонова, Ю.Н. Еремина, Ж.Н. Намсараев и др. // Трудный пациент. 2006. - №3 - 14г18:

51. Леонтьева И.В. Проблема артериальной гипертензии у детей и подростков / И.В. Леонтьева // Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2006. - №5. - С.7-18.

52. Лямина С.В. Эндотелиальные биомаркеры — потенциальные индикаторы клинического течения артериальной гипертонии у пациентов молодого возраста / С.В. Лямина, Н.П. Лямина, В.Н. Сенчихин, К.А. Додина // Артериальная гипертензия. 2009. - С261-265.

53. Мазо Р.Э. Кардиология детского возраста. Пособие для врачей / Р.Э. Мазо. «Беларусь». — 1973; - С. 16-21.

54. Мазур H.A. Диастолическая форма сердечной недостаточности (этиология и патогенез). В кн.: Диастолическая дисфункция миокарда. М:

55. Российская медицинская академия последипломного образования; 2001, с. 3-— 11.

56. Мазуров В.И. Этиология, патогенез, клиника и лечение ожирения // Бюллетень Санкт-Петербургской . ассоциации врачей — терапевтов. «Ожирение». СИб; -2003: - Т.2. - №2:- С.3-12.

57. Миняйлова H.H. Клинико-параклиническая характеристика нозологических форм ожирения у детей: автореф.дисс. . канд.мед.наук. / H.H. Миняйлова. Кемерово. - 2004. - 198с. .

58. Миняйлова H.H. Социально-генетические аспекты ожирения / H.H. Миняйлова // Педиатрия. 2001. - №2. - С.83-87.

59. Мкртумян A.M. Ожирение проблема XXI века. Пути решения / A.M. Мкртумян // Российский медицинский журнал. - 2005. - № 7 (231). - Т. 13. -С. 448-450.

60. Настаушева Т.Л! Особенности диагностики ожирения у- детей в условиях детской поликлиники / Т.Л. Настаушева, A.E. Душкина, Г.Г.

61. Волосовец, B.C. Кузнецова // Россиский педиатрический журнал. — 2009. №6. -С.-23-25.

62. Национальные клинические рекомендации «Диагностика и лечение метаболического синдрома». М.: Всероссийское научное общество кардиологов, 2008: 358-389.

63. Ожирение / под ред. А.Ю. Барановского, Н.В. Ворохобиной. СПб.: Диалект, 2007.- 240 с. - (Клинические очерки)

64. Ожирение. Руководство для врачей / под ред. И.И: Дедова, Г.А. Мельниченко — М.: ООО «Медицинское информационное агентство». 2006. -456 с.

65. Ожирение. Руководство для врачей / под ред. Н.А.Белякова, В.И Мазурова. СПб.: СПб МАЛО, 2003. - 519 с.

66. Перетолчина Т.Ф., Дашутина С.Ю., Барац С.С. Ожирение и морфофункциональные изменения сердца. // Кардиология, 2005. -№7. С.66-68.

67. Петров Д.П. Ожирение (психосоматические и диетические аспекты лечения) /Д.П. Петров, Л.И.Назаренко. СПб.: СПбМАПО. - 1999. -38с.

68. Петрова Е.В. Состояние сердечно-сосудистой системы у подростков и лиц молодого возраста с ожирением. // Дис.канд.мед.наук. Москва.- -2008. -165 с.

69. Ровда Ю.И. Толщина эпикардиального жира как маркер висцерального жироотложения и ранних кардиоваскулярных осложнений ожирения у детей и подростков / Ю.И. Ровда, H.H. Миняйлова, Е.Л.Сундукова // Педиатрия. -2010.-№5.-С.51-56.

70. Ройтберг Г.Е. Метаболический синдром. Москва: МЕД пресс Информ -2007.-223 стр.

71. Ройтберг, Г.Е. Внутренние болезни. Сердечно сосудистая система: Учеб. пособие /Г.Е. Ройтберг, A.B. Струтынский. - М.: БИНОМ, 2003. - 856с.

72. Ройтман Е.И. Клинико-физиологические и психосоциальные детерминанты ожирения у детей / Е.И. Ройтман. Караганда. -1992. — 110с.

73. Рубанова М.П. Диастолическая функция и дисфункция сердца / М.П. Рубанова, В.Р. Вебер. Великий Новгород. - 1999. - 115с.

74. Савельева JI.B. Современные подходы к лечению ожирения / JI.B. Савельева // Врач. 2000. - №12. - С. 12-14.

75. Самойлова Ю.Г. Эпидемиологические аспекты ожирения у детей и подростков Томской области / Ю.Г. Самойлова, Е.Б. Кравец, Е.А. Солодилова // Бюллетень Санкт-Петербургской ассоциации врачей-терапевтов «Ожирение» СПб. 2005. - Т2. - №2. - С.70

76. Саргаева Д.С. Факторы риска состояния сердечно-сосудистой системы у девушек подростков и молодых женщин с ожирением // Дис.канд.мед.наук.I1. М. 2009.

77. Семенова O.A. Реабилитация детей с ожирением по программе «Школа ребенка с лишним весом»: автореф. дис. . канд. мед. наук / O.A. Семенова. -Великий Новгород. 2002. — 25 с.

78. Соколов А.Я., Гречкина Л.И. Функционирование сердечно-сосудистой системы у детей и подростков в зависимости от соматотипа // Российский педиатрический журнал.- 2006.- №5.-С.34-36.

79. Тамбовцева В.И. Малые аномалии сердца у детей и подростков: современное состояние проблемы / В.И. Тамбовцева // Российский педиатрический журнал. 2009. - №3. - С. 15-17.

80. Тамбовцева В.И. Функциональные нарушения сердечно-сосудистой системы у детей и подростков: современный взгляд на проблему / В.И. Тамбовцева // Российский педиатрический журнал. 2007. - №2. - С.35-38.

81. Татонь Ян. Ожирение. Патофизиология, диагностика, лечение / Ян Татонь. Варшава: Польское Медицинское Издательство,-1981. — 363 с.

82. Терещенко И.В. Эхокардиография в оценке состояния миокарда при ожирении. Актуальные вопросы современной эхокардиографии / И.В. Терещенко // Международный симпозиум «Клиническая эхокардиография», 2-й: Материалы. М. 1996. - С. 100-101.

83. Терещенко С.Н. Диастолическая сердечная недостаточность: разрешимы ли трудности диагностики и лечения? / С.Н. Терещенко, И.В. Жиров // Тер.арх. 2009. - №11. -'С.73-76.

84. Шевченко О.П. Артериальная гипертония и ожирение / О.П. Шевченко, Е.А. Праскурничий, А.О. Шевченко. Москва. «Реофарм». 2006. - 144с.

85. Шилов A.M. Ожирение и артериальная-гипертония / A.M. Шилов, A.C. Авшалумов, A.C. Галанова, В.Б. Марковский, E.H. Синицина5 // "Лечащий Врач". 2008. - №2. - С.8-13.

86. Шипилова Т. Определение массы миокарда левого желудочка и его геометрии по данным эхокардиографии* в популяционном исследовании женщин Таллина / Т. Шипилова; И: Пшеничников, О. Волож // Кардиология. — 2002. -№11. С.52-56.

87. Юнусов P.A. Состояние внешнего дыхания и центральной гемодинамики у больных с алиментарно-конституциональным ожирением / P.A. Юнусов, И.М. Исаметдинова // Мед.журн. Узбекистана. 1992. -№2.1. C.14-16.

88. Alberti K.G., Ziimmet P., Shaw J. The metabolic syndrome a new worldwide definition // Lancet. - 2005. - Vol.366.-P.1059-1062.

89. Anderson T.J., Uehata A., Gerhard'M.D., Meredith I.T., Knab S., Delagrange

90. Bronzwaer J.G. , Paulus W.J. Diastolic and systolic heart failure: different staiges or distinct phenotypes of the heart failure syndrome? // Curr.Heart. Fail. Rep. 2009. - №6. -P.281-286.

91. Brook R.D. Obesity, weight loss, and vascular function // Endocrine. 2006. -Vol.29.-№l.-P.21-25.

92. Celermajer, D. S., Adams, M. R., Clarkson, P. et al. Passive smoking is associated with impaired endothelium-dependent dilatation in healthy young adults //N. Engl. J. Med. 1996. -334. -P.150-154.

93. Celernter-Yaniv L., Feng N., Sebring N.G. et al. Associations between a polymorphism in the 11 beta hydroxysteroid dehydrogenase type 1 gene and body composition // Int.J.Obesity. 2003. - 27. - №8. - C.983-986.

94. Chu N.-F., Spiegelman D., Rifari N. et al. Glycemic status and soluble tumor necrosis factor receptor levels in relation to plasma leptin concentrations among normal weight and overweight US men // Int.J.Obesity. 2000. - 24. - №9.' -C. 1085-1092.

95. Cikim A.S., Ozbey N., Orhan Y. Relationship between cardiovascular risk indicators and types "of obesity in overweight and obese women // Int.Med.Res. -2004. 32. - №3. - C.268-273.

96. Coen Giorgio Leptin and bone metabolism // J.Nephrol. 2004. - 17. - №2. -C. 187-189.

97. Considine Robert V. Regulation of leptin production // Rev. Endocr. And Metab. Disorders. 2001. - 2. - №4. - C.357-363.

98. Dangardt Frida, Osika Walter, Volkmann Reinhard et al. Obese children show increased intimal wall thickness and decreased pulse wave velocity // Clin.Physiol. and Funct.Imag: 2008: - 28. - №5. - C.287-293.

99. Daniels S.R., Loggie J.M.H., Khoury P., Kimball T.R. Left ventricular geometry and severe left ventricular hypetrophy in children and adolescents with essential hypertension. Circulation. - 1998. - Vol.97. - P. 1907-1911.

100. Devereux R., Lutas E., Casale PI, et al: Standardization of M-mode echocardiographic left ventricular anatomic measurements. J. Am. Coll. Cardiol. 1984; — 4. — P. 1222—1230.

101. Devereux R., Reichek N. Echocardiographic determination«of left ventricular mass in man // Circulation. -1977. 55; - 613-618.

102. Drapeau V., Therrien F., Richard^D! et*al: Is visceral obesity a physiological adaptationtto stress? //Panminerva med- 2003; - 45. - №3; - C. 189-195;

103. Drexler H. Endothelial dysfunction: clinical implications // Prog.CardiovascularDis. -1997.-V39;-P.287-324;125: Dumic Miroslav, Spehar Anita, Janjanin Nevena Debelo dijete // Paediat.croat. 2004. - 48. - №1. - C.3-8.

104. Dunger David, Ong Ken. Abundance of adiponectin in the newborn // Clin.Endocrinol; 2004. - 61. - №4; - C.416-417.

105. Fornoni A., Raij L. Metabolic syndrome and endothelial dysfunction // Current Hypertension Reports;-2005.-Vol.7.- P.88-95.

106. Frayn K.N., Karpe F., Fielding B.A. et al. Integrative physiology of human adipose tissue // hit J.Obesity. 2003. - 27. - №8. - C.875-888:

107. Freedman D.S., Dietz W.H., Tang R. et al. The relation of obesity throughout life to carotid intima-media thikness in adulthood: the Bogalusa Heart Study // Int. J. Obesity. 2004. - 28. - №1. - C.159-166.

108. Friedman J.M., Amer J. Leptin and the neural circuit regulating body weight // Med.Genet. 2000. - 96. - №4. - C.453-454.

109. Gao Y.I., Takemori K., Su L.Y. et al. Perivascular adipose tissue promotes vasoconstriction: the role of superoxide anion // Cardiovasc: Res. 2006. — Vol.71. - №2. — P.363-373.

110. Garaulet M., Perez-Llamas F., Canteras M. et al. Endocrine, metabolic and nutritional factors in obesity and their relative significance as studied by factor analysis // IntJ.Obesity. 2001.25. - №2. - C.243-251.

111. Gauthier B.M., Hickner, J.M., Ornstein S. High prevalence of overweight children and adolescents in the Practice Partner Research Network / // Arch. Pediatr. Adolesc. Med. 2000. - Vol. 154, N 6. - P. 625-628.

112. Gillman M.W., Rifas-shiman S.L., Camargo C.A. et al.Risk of overweight among adolescents who were breastfed as infants // J.A.M.A. 2001. - Vol.285, N 19. -P.2461-2467.

113. Gottdiener J.S., Reda D.J., Williams D.W., Materson B.J. Left atrial size in hypertensive men: influence of obesity, race and age // Am.J.Cardiol. 1997. - 29. -P.651-658.

114. Grandi A.M., Zanzi P., Piantanida E. et al. Obesity and left ventricular diastolic function: noninvasive study in normotensives and newly diagnosed never-treated hypertensive // IntJ.Obesity. 2000. - Vol.24. -P.954-958.

115. Grillicksen P.S., Delia Fera M.A., Baile C.A. et al. Leptin - induced adipose apoptosis: implications for body weight regulation // Apoptosis. — 2003. -8. - №4. — C.327-335.

116. Halcox J.P.J., Donald A.E., Ellins E. et al. Endothelial function predicts progression of carotid intima-media thikness // Circulation. — 2009. — Vol. 119. -№7. — P. 1005-1012.

117. Hamann Andreas, Münzberg Heike, Algenstaldt Petra et aLMolekulare Grundlagen der Adipositas // Herz. 2001. - 26. - №3. - C. 178-184.

118. Hamburg N.M., Keyes M.J., Larson M.G. et al. Cross-sectional relations« of digital vascular function to*cardiovascular risk factors in the Framingham Heart Study // Circulation. 2008. -117. 2467.

119. Hammond I.W., Devereux R.B., Alderman M.H. et aL The prevalence and correlates of echo-cardiographic left ventricular hypertrophy among employed patients with uncomplicated hypertension // J. Am. Coll. Cardiol. — 1986. — Vol. 7.—P 639-650.

120. Harant I., Marion Latard F., Crampes F. et al. Effect of a long - duration physical exercise on fat cell lipolytic responsiveness to adrenergic agents • and insulin in obese men // Int J.Obesity. - 2002: - 26. - №10. - C. 1373-1378.

121. Helge J.W. Prolonged adaptation to fat-rich diet and training; effects on body fat stores andf insulin resistance in man // IntJ.Obesity. 2002. - 26. - №8. -C.l 118-1124.

122. Henrichot E., Juge-Aubry C.E., Pernin A. et al. Production of chemokines by perivascular adipose tissue: a role in the pathogenesis of atherosclerosis? // Arterioscler. Tromb. Vase. Biol. 2005: - Vol.25. - №12. -P.2594-2599.

123. Herrmann Stefan-Martin, Wang Ji-Greang, Staessen Jan A. et al.Uncoupling protein 1 and 3 polymorphisms are associated with waist-to-hip ratio // J.Mol.Med.- 2003. 81. - №5. - G.327-332.

124. Hodge A.M., Boyko E. J., de Courten M. et al. Leptin and ofher components of the Metabolic syndrome in Mauritius a factor analysis // Int. J. Obesity. - 2001. -25. - №1. — C. 126-131.

125. I lolub M., Zwiauer K., Winkler C. et al. Plasma leptin decreases in obese children undergoing weight reducation and binds to high — desity lipoproteins // Int. J. Obesity. -1998. 22. - rrpHji.№4. - C.28.

126. Huang K-C., Lin R.C.Y., Kormas N. et al: Plasma;leptin is. associated with insulin resistance independent of age, body mass index, fat mass, lipids and pubertal development in nondiabetic adolescents // Int.J.Obesity. 2004. — 28. - №4. -C.470-475.

127. Huber K., Christ G., Wojta J., Gulba D: Plasminogen activator inhibitor type-1 in cardiovascular disease. Status report 2001 // Thromb. Res; 2001. - 103 (Suppl.l): 7-19. ' ' '

128. Hug C., Lodish H.F. Vistafin: a new adipokine // Science. 2005. - Vol.307.- №5708. -P.366-367.

129. Iacobellis G., Gao Y.J., Sharma A.M. Do cardiac and perivascular adipose tissue play a role in atherosclerosis? // Curr.Diab.Rep. 2008. - Vol.8. - №1. -P.20-24.

130. Iacobellis G., Ribaudo M.C., Leto: G. et al. Influence of excess fat on cardiac morphology and function: study in uncomplicated obesity // Obesity Research. —2002. Vol.10. - P.767-773.

131. Jia Hongyun, Li Yarui Shiyong erke linchuang zazhi // LAppl.Clin.Pediat. —2003. 18. - №7. - C.521-522.

132. Jonsson S., Hedblad B., Engstrom G. et al: Influence of obesity on cardiovascular risk. Twenty-three-year follow-up of 22,025 men from an urban Swedish population // Int. J. Obes.Relat. Metab. Disord. 2002. - Vol.26. - №8. -P. 1046-1053.

133. Juge-Aubry, C.E., Henrichot E., Meier C.A. Adipose tissue: a regulator of inflammation//Best Pract. Res. Clin. Endocrinol: Metab. -2005: Vol.19. - №4. -P.547-566.

134. Kalies H., Lenz J., von Kries R. Prevalence of overweight and obesity and trends in body mass index in German pre-school children // Int. J.Obesity. — 2002. -26: №9: - C. 1211-1217

135. Karason, K., Molgaard, H., Wikstrand, J., Sjostrom, L. Heart rate variability in obesity and the effect of weight loss // American Journal of Cardiology. 1999. - 83: -1242-1247.

136. Keith Frayn N. Insulin sensitivity and energy balance: A metabolic analysis // Int.J.Obesity. -2000. 24. -npwji.№l. -C.3.

137. Kiess W., Graller A., Reich A. et al. Clinical aspects of obesity in childhood and adolescence. // J.Obesity.Rev. 2001. -2. - №1. - C.29-36.

138. Kimm S.Y., Obarzanek E. Childhood obesity: a new pandemic of the new millennium//Pediatrics.-2002: VolllO (5). -P.1003-1007.

139. Kopecky J., Rossmeiss M., Flachs P. et al. Energi metabolism of adipose tissue-physiological aspects and torget in obesity treatment // Physiol. Res. — 2004. 53. - npnji.1. - C. 225-232.

140. Kotani K., Nishida M., Yamashita S. et al. Two decades of annual medical examinations in Japanese obese children: do obese children grow into obese adults? //Int. J. Obes. Relat. Metab. Disord. 1997. - Vol.21, N 10. -P. 912-921.

141. Landsberg L. Pathophysiology of obesity related hypertension. Role of insulin and sympathetic nervous system // J Cardiovasc Pharmacol 1994; 23 (Suppl 1): S1-S8.

142. Licata G., Scaglione C., Capuana G. et al. Hypertension in obese subjects: Distinct hypertensive subgroup // J. Hum; Hypertens. 1990. - Vol.4. - P.37-41.

143. Liu J., Wade T.J., Tan H. Cardiovascular risk factors and anthropometric measurements of addescent body composition: A cross-sectional analysis of the

144. Third National Health and Nutrition Examination Survey // Int J.Obesity. 2007. -31.-№l.-C.59-64.

145. Lohn M., Dubrovska G., Lauterbach B. Periadventitial fat releases a vascular relaxing factor // FASEB J. 2002. - Vol. 16. - №9. - P. 1057-1063.

146. Lou Xiao — min, Heng Zheng chang, Chen Jiang Xiandai yufang yixue // Mod.Prev.Med. - 2006. - 33. - №11. - C.2047 - 2049.

147. Masuo Kazuko, Mikami Hiroshi, Ogihara Tashio et al. / Weight gain-induced blood pressure elevation // Hypertension 2000.- 5.- P: 1135-1140.

148. Matias I., Gristino L., Di Marzov Endocannabinoids: Some like it fat (and sweet too) // J.Neuroendocrinol. 2008. - 20. - npnji. 1. - C. 100-109.

149. Messerli F. Cardiopathy of obesity. A not-so-Victorian disease // N.EngLJ.Med. 1992. - Vol.314. -P.998-1008.

150. Miller J, Rosenbloom A, Silverstein J. Childhood obesity // J.Clin. Endocrinol. Metab. 2004. - Vol.89 (9). - P.4211-4218.

151. Miyatake N., Takahashi K., Wada J. et al. Changes in serum leptin concentrations in overweight Japanese men after exercise // Diabetes, Obesity and Metab: 2004. - 6. - №5. - C.332-337.

152. Montani J.P., Carroll J.F., Dwyer T.M. Ectopic fat storage in heart, blood vessels and kidneys in the pathogenesis of cardiovascular diseases // Int.J.Obes.Relat. Metab. Disord. 2004. - Vol. 28 (Suppl.4). -P.58-65.

153. Narayan K.M., Boyle J.P., Geiss L.S., et al. Impact of recent increase in incidence on future diabetes burden: U.S., 2005-2050 // Diabetes Care. — 2006; -29. -P.2114-2116.

154. Paeratakul S., Lovejoy J:C., Ryan D.H., Bray G.A. The relation of gender, race, and socioeconomic status to obesity and obesity comorbidities in a sample of US adults II Int. J. Obes. Relat. Metab. Disord. 2002. - 26. -№9.-P.1205-1210.

155. French Canadians // Hypertension. 2000. - 36. - №1. - C. 14-19.

156. Perticone F., Ceravolo R., PuJia A., Ventura Ci. et al. Prognostic significanceof endothelial dysfunction in hypertensive patients // Circulation: 2001. — Vol 104.-P.191-196.

157. Pilcova R., Sulvova J., Hill M. et al. Leptin levels in obese children: Effects of gender, weight reduction and androgens // Physiol.Res. — 2003. — 52. №1. -C.53-60.

158. Price Judy M., Pecjak Vid. Obesity and stigma: Important issues in womens health //Psychol.Sci. -2003. -№45., npnn.2. C.6-42.

159. Reed D., Dwyer K.M., Dwyer J.H. et al: Abdominal obesity and carotid artery wall thickness. The Los Angeles atherosclerosis study // IntJ.Obesity. -2003. 27. - №12. - C.1546-1551.

160. Rosenbaum M.R., Leibel L., Hirsch J. Obesity IV // engl. J. Med. 1997. -Vol. 337. - P. 396-407.

161. Ross R. Atherosclerosis an inflammatory disease // N. Engl. J. Med. - 1999. -Vol.340.-P. 115-126.

162. Rothenbacher D., Brenner H., Marz W., et al. Adiponectin, risk of coronary heart disease and correlations with cardiovascular risk markers // Eur. Heart. J. -2005. Vol.26. -№16. - P. 1640-1646.

163. Rossner S. Obesity: The disease of the twenty-first century // IntJ.Obesity. -2002. 26. - npnji.4. - C.2-4.

164. Saris W.H.M., Schrauwen P. Substrate oxidation differences between high -and low intensity exercise are compensated over 24 hours in obese men // IntJ.Obesity. - 2004. - 28. - №6. - C.759-765.

165. Satoh Noriko, Ogawa Yoshihiro, Katsuura Goro et al. Sympathetic activation of leptin via the ventromedial hypothalamus: Leptin induced increase in catecholamine serection // Diabetes. - 1999. - 48. - №9. - C. 1787-1793.

166. Savage M., Dziura J., Castle J. et al. Importance of plasma leptin in predicting future weight gain in obese children: A two and - a half - year longitudinal study / // Int J.Obesity. - 2002. - 26. - №7. - C.942-946.

167. Schaffler A., Binart N., Scholmerich J., Btichler C. Hypothesis paper. Brain talks with fat-evidence for a hypothalamic-pituitary adipose axis? // Neuropeptides. - 2005. - 39. - №4. - C.363-367.

168. Schnabel R., Messow C.M., Lubos E. et al. Association of adiponectin with adverse outcome in coronary artery disease patients: results from the AtheroGene syudy // Eur.Heart J. 2008. - Vol.29. - №5. - P.649-657.

169. Serdula M.K., Ivery D., Coates R.J. et al. Do obese children become obese adults? A review of the literature. // Prev. Med. -1993. 33. - №5. -P.167-177.

170. Shalitin S., Phillip M.Role of obesity and leptin in the pubertal process and pubertal growth // Int.J.Obesity. 2003. - 27. - №8. - C.869-874.

171. Shand B.I., Scott R.S., Elder P.A. et al. Plasma adiponectin in overweight, non-diabetic individuals with or without insulin resistance // Diabetes, Obesity and Metab. 2003. - 5. - №5. - C.349-353.

172. Simone G., Devereux R., Roman M. Relation of obesity and gender of left ventricular hypertrophy in normotensive and hypertensive adults // Hypertension. -1994. Vol.23. -P.600-606.

173. Soderberg S ., Ahren B., Jansson J.H. et al . Leptin is associated with increased risk of myocardial infarction. J. Intern. Med. —1999. —Vol. 246. №4. — P.409-418.

174. Speiser P.W., Rudolf M.C., Anhalt H. et al. Childhood obesity // J. Clin. Endocrinol. -2005. -Vol.90 (3). -P. 1871-1887.

175. Steinbeck K.S. Insulin resistance syndrome in children and adolescents: clinical meaning and indication for action // Int.J.Obesity. 2004. — 28. - №7. -C.829-832.

176. Sundguist K., Qvist J., Johansson S-E et al. Increasing trends of obesity in surden between 1996 1997 and 2000 - 2001 // Int.J.Obesity. - 2004. - 28. - №2. -C.254-261.

177. Verlohren S., Dubrovska G., Tsang S.Y. et al. Visceral periadventitial adipose tissue regulates arterial tone of mesenteric arteries // Hypertension. — 2004. -Vol.44. -№3.-P.271-276.

178. Vetta F., Cicconetti P., Ronsoni S. et al. Hyperinsulinaemia, regional adipose tissue distribution and left ventricular mass in normotensive, elderly obese subjects // Eur.Heart.J. 1998. -19, - 326-330.

179. Ward K.D., Sparrow D., Landsberg L. et al. Influence of insulin, sympatheticnervous system activity, and obesity on blood pressure: the Normative Aging Study // J. Hypertens. 1996. - № 14.

180. Wauters M., Chagnon M., Mertens I. et al. Leptin is associated with the Gln27Glu p2 adrenoceptor polymorphism // Int. J.Obesity. 2000. -24. - npnji.№l. -C.24. ■

181. Whincup P.H;, Gilg J.A., Donald A.E., Katterhorn M., Oliver C., Cook D.G., Deanfield J.E. Arterial distensibility in adolescents: the influence of adiposity, themetabolic syndrome, and classic risk factors // Circulation. — 2005.- 112. — P. 17891797.

182. Wiedmann Silke, Fisher Marcus, Koehler Martina et al. Genetic variants within the LPIN1 gene, encoding lipin, are influencing phenotypes of the metabolic syndrome in humans // Diabetes. 2008. - 57. - №1. - C.209-217.

183. Yamada K., Yuan X., Otabe S. et al. Sequencing of the putative promoter region of the cocaine and amphetamine-regulated-transcript gene and identification of polymorphic sites associated with obesity // Int. J.Obesity. - 2002. -26. - №1. - C.132-136.

184. You T., Murphy K.M., Lyhes M.F. et al. Addition of aerobic exercise to dietary weight loss preferentially reduces abdominal adipocyte size // Int.J.Obesity. 2006. - 30. - №8. - C.1211-1216.

185. Zakani Zora, Wickerhauser-Majer Teodora, Grguric Josip. Prevenira li dojenje nastanac debljine? // Paediat.croat. 2004.48. - №1. - C.47-52.

186. Zhu Luyun, Liu Yuehong, Wang Guangyu. Jiefangjun yixue zazhi // Med.J.Chin.People's Liberation Army. 2006. - 31. - №1. - C.71-73.