Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Динамика структурно-функциональных изменений сосудов у женщин с некоторыми факторами риска

На правах рукописи

□□3477ВиЭ

КОТОВА Дарья Павловна

ДИНАМИКА СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ СОСУДОВ У ЖЕНШИН С НЕКОТОРЫМИ ФАКТОРАМИ РИСКА

14.00.05 - внутренние болезни

Автореферат /

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва 2009

003477609

Работа выполнена в ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава»

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор

Доктор медицинских наук, профессор

Ведущая организация

Защита диссертации состоится «22» октября 2009г. в 10® часов на заседании Диссертационного совета Д.208.071.02 при ГОУ ДПО РМАПО Росздрава (123995, г. Москва, ул. Баррикадная, д.2/1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российской медицинской академии последипломного образования (125445, г. Москва, ул. Беломорская, д. 19).

Автореферат разослан « Ю»ЩЯлй^гт г.

Ученый секретарь Диссертационного совета

Доктор медицинских наук, КИТ ТА К

профессор Василий Яковлевич

АВТАНДИЛОВ Александр Георгиевич

ОРЛОВ Владимир Аркадьевич

КИСЛЯК Оксана Андреевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

Сердечно-сосудистая смертность занимает лидирующее место в структуре общей летальности у женщин в разных странах (American Heart Association, 2002). По данным ГНИЦ профилактической медицины, основными факторами риска (ФР) сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) в российской популяции являются алкоголь, ожирение, курение, гиперхолестеринемия и артериальная гипертония (Шальнова С.А., 2005). Среди населения России ожирение наблюдается у каждой пятой женщины и только у 11,8% мужчин (Гайнулин Ш.М., 2006). Отмечается достоверный рост распространенности ожирения с возрастом, причем у женщин распространенность этого ФР была достоверно выше во всех возрастных группах (Шальнова С.А., 2005). Таким.образом, на первый план среди факторов риска развития ССЗ у женщин выходят такие факторы как ожирение, нарушение липидного обмена, возраст и наступление менопаузы.

В настоящее время большое значение в патогенезе многих ССЗ придается дисфункции эндотелия (ДЭ) - как дисбалансу между продукцией вазодилятирующих, с одной стороны, и вазоконстриктивных факторов с другой (Luscher T.F., 1994). Этот дисбаланс приводит к активизации сосудистого ремоделирования, которое затрагивает все отделы сосудистого русла, что оказывает непосредственное влияние на течение процессов атерогенеза и рассматривается в качестве одного из наиболее значимых ФР возникновения атеросклероза (Иванова О.В., 1997).

Утолщение интима-медиального сегмента сонных артерий является ранним и весьма чувствительным признаком атеросклероза; увеличение толщины комплекса интима-медиа (ТКИМ) общей сонной артерии (ОСА) позитивно коррелирует с нарушением эндотелиальной функции (Ghiadoni L., 1998). ТКИМ ОСА является предиктором сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности (Rosvall M., 2005).

В последние годы появилось много работ, посвященных ремоделированию сосудов при сердечной недостаточности и артериальной гипертонии. Остается

интерес к выявлению ранних структурно-функциональных изменений в сосудистой системе на субклинической стадии заболевания и влияние на них различных ФР, как в отдельности, так и в совокупности.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Оценить динамику структурно-функциональных изменений сосудов у женщин с такими факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний как ожирение и нарушение липидного обмена в возрастном аспекте.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Определить и сравнить качественные и количественные параметры кровотока по общим сонным и плечевым артериям (ПА), измеренные методом ультразвукового дуплексного сканирования сосудов у женщин с ожирением и нормальной массой тела в различные возрастные периоды.

2. Оценить функцию эндотелия плечевой артерии путем проведения проб миогенной направленности у женщин с ожирением и нормальной массой тела в различные возрастные периоды.

3. Определить и сравнить сосудистые показатели, измеренные методом объемной компрессионной осциллометрии, у женщин с ожирением и нормальной массой тела в различные возрастные периоды.

4. Оценить взаимосвязь различных факторов риска ССЗ и основных сосудистых показателей у женщин.

5. Сравнить вклад различных факторов риска в процесс ремоделирования сосудов.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

Впервые проведена оценка динамики структурно-функциональных изменений сосудов у женщин с различными факторами риска ССЗ. При помощи ультразвукового дуплексного сканирования сосудов и объемной компрессионной осциллометрии определены показатели линейного и объемного кровотока,

особенности структуры сосудов, характерные для женщин с разными факторами риска. Впервые дана оценка вклада таких факторов риска ССЗ как ожирение, нарушение липидного обмена и возраст в процесс ремоделирования сосудов у женщин.

ЛИЧНЫЙ ВКЛАД АВТОРА

Автором лично проводился клинический осмотр 144 пациенток для научного исследования, самостоятельно проводились ультразвуковое дуплексное сканирование общих сонных и плечевых артерий и объемная компрессионная осциллометрия, статистическая обработка результатов.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

Полученные результаты по оценке динамики структурно-функциональных изменений сосудов у женщин в различных возрастных группах позволили разработать диагностические критерии в обследовании больных с факторами риска с целью принятия мер первичной и вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ.

Разработанные в диссертации положения внедрены в педагогический процесс на циклах усовершенствования кафедры терапии и подростковой медицины Российской медицинской академии последипломного образования, в работу кардиологических и терапевтических отделений ГКБ № 81 и поликлиники №146.

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ состоялась 26 февраля 2009 года на базе кафедры терапии и подростковой медицины Российской медицинской академии последипломного образования совместно с представителями кафедры терапии ФУВ ГОУ ВПО РГМУ, кафедры клинической фармакологии и терапии ГОУ ДПО МАЛО и сотрудниками ГКБ №81.

ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация изложена на 122 страницах машинописного текста, иллюстрирована 22 рисунками и 19 таблицами. Работа состоит из введения, шести глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 44 отечественных и 191 зарубежных источника.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Ожирение у женщин без сопутствующей сердечно-сосудистой патологии

приводит к более раннему возникновению структурно-функциональных изменений сосудов, которые отражают естественные инволюционные процессы, а также к их прогрессированию, выходящему за пределы возрастной нормы, которое расценивается как проявление нестенозирующей стадии атеросклероза.

2. С возрастом ухудшается эндотелиальная функция ПА в виде снижения показателя эндотелий-зависимой вазодялятации, а у женщин с ожирением -вплоть до развития дисфункции эндотелия.

3. Для диагностики возрастных изменений эластических свойств сосудов, жесткости, а также периферического сопротивления сосудов возможно применение метода объемной компрессионной осциллометрии.

4. Наиболее выраженное влияние на структуру и функции сосудов у женщин с ожирением оказывают такие факторы риска ССЗ как абдоминальный тип ожирения и возраст.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В исследование вошло 144 женщины в возрасте от 20 до 71 года, не имеющих в анамнезе ССЗ и нарушений углеводного обмена, патологии щитовидной железы, некурящих, не принимающих заместительную гормональную терапию. 103 пациентки, включенных в исследование, имели избыточную массу тела (ИМТ более 25 кг/м2), средний показатель ИМТ составил 31,2+4,1 кг/м2 и 41 здоровая женщина - без повышения массы тела, средний показатель ИМТ составил 22,5+2,04 кг/м2, которые составили группу сравнения.

Все исследуемые также были разделены на три возрастные группы: I группа - в возрасте от 20 до 44 лет, II группа - в возрасте от 45 до 54 лет, III группа -возрасте старше 55 лет. Клинико-демографическая характеристика пациенток с ожирением и нормальной массой тела, разделенных на возрастные группы представлена в таблице 1.

Обследование пациенток включало сбор анамнеза, выяснение жалоб и общеклиническую оценку состояния здоровья, измерение роста и веса с определение ИМТ по формуле Кетле, измерение окружности талии и бедер с определение показателя ОТ/ОБ, измерение уровня АД, биохимический анализ крови с определением показателей общего холестерина, триглицеридов, ЛПВП, ЛПНП, глюкозы; дуплексное сканирование ОСА и плечевых артерий (ПА) с проведением проб с реактивной гиперемией и с нитроглицерином и объемная компрессионная осциллометрия. Всем пациенткам с избыточной массой тела проводили анкетирование для выяснения «анамнеза ожирения».

Определение структурно-функциональных характеристик и показателей кровотока по ОСА и ПА методом дуплексного сканирования. Методика проведения пробы с реактивной гиперемией и пробы с нитроглицерином. Ультразвуковое дуплексное исследование сосудов производилось с помощью аппарата Vivid 3 Expert (General Electric, USA), линейным датчиком с частотой 7,5-10,0 МГц. Методика исследования включала в себя визуализацию с изучением состояния просвета сосуда и сосудистой стенки в B-режиме, а также оценку гемодинамики в цветовом и спектральном доплеровских режимах. Толщину КИМ ОСА измеряли по задней стенке (относительно датчика) на 1 - 1,5 см проксимальнее бифуркации. Расчет показателя растяжимости ОСА производился по формуле 100x[dCHCT-dJIlac]/dÍHa(.T, площадь поперечного сечения КИМ (ППС КИМ) рассчитывался по формуле ->г[ТКИМ+(с1дИас/2)]2 - ir[( <W/2)]2 . Из количественных параметров кровотока оценивали скоростные показатели: пиковую систолическую скорость кровотока (Vps), максимальную конечную диастолическую скорость кровотока (Ved),

усредненную по времени максимальную скорость кровотока (ТАМХ), индекс периферического сопротивления (Ш) и пульсационный индекс (Р1).

Эндотелий-зависимую вазодилятацию (ЭЗВД) ПА изучали по методу, предложенному О. Се1егта]ег (1992г.). Плечевую артерию локировали на 3-10 см выше локтевого сгиба. Исследование проводили в режиме двухмерного сканирования с синхронной записью ЭКГ; диаметр артерии измеряли в фазу диастолы в В-режиме, в доплеровском режиме оценивали изменение скорости кровотока до и во время пробы с реактивной гиперемией. Стимулом для ЭЗВД была реактивная гиперемия, создаваемая манжетой, наложенной дистальнее изучаемого участка. Увеличение диаметра плечевой артерии через 60 секунд на фоне реактивной гиперемии на 10% и более считали нормальной реакцией. После восстановления диаметра ПА через 15 мин больная принимала 0,5 мг нитроглицерина сублингвально. Измерение повторяли через 2 и 5 мин после приема нитроглицерина. Реакцию на нитроглицерин рассчитывали как разницу диаметра на 2-й минуте после приема нитроглицерина и исходного. Нормальным считался прирост диаметра на 16% и более. Индекс реактивности (ИРеак) для теста реактивной гиперемии рассчитывался как отношение ТАМХ после пробы к аналогичному показателю до пробы. При проведении пробы с нитроглицерином оценивается обратное соотношение.

Объемную компрессионную осциллометрию (ОКО) проводили при помощи аппарата АПКО-8-РИЦ (ООО «НПО Сетал», Россия). Принцип определения показателей гемодинамики основан на сравнении изменений мгновенных значений давления в измеряемом сосуде с нарастающим давлением в измерительной манжете, абсолютные значения которого регистрируются одновременно с осциллометрической кривой артериального пульса.

При помощи программного обеспечения прибора рассчитывались основные сосудистые показатели: диаметр ПА, см; скорость распространения пульсовой волны (СПВ), см/с; податливость плечевой артерии (ППА), мл/мм рт.ст.; общее сопротивление периферических сосудов (ОСПС), дин/см/с'5.

Таблица 1.

Клииико-демографическая характеристика пациенток с ожирением и нормальной массой тела (M+sd).

Показатели I группа (20-44 года) II группа (45-54 года) Ш группа (старше 55 лет)

пациентки с ожирением (п=35) пациентки с нормальной массой тела (п=22) пациентки с ожирением (п=35) пациентки с нормальной массой тела (п=11) пациентки с ожирением (п=33) пациентки с нормальной массой тела <п=8)

Возраст, годы 36,6+5,8 33,2+7,8 49,6+2,3 49,0+2,6 60,3+4,4 60,2+4,89

ИМТ, кг/м' 31,36+4,5 * 21,9+1,9 31,7±4,2* 23,2+1,7 30,5+3,7 * 22,5+2,2

ОТ, см 91,03+9,7* 68,4+6,4 90,4+10,1* 70,2+6,4 92,4+7,4* 72,2+6,7

ОТ/ОБ 0,82+0,07* 0,71+0,05 ** 0,83+0,05* • 0,77+0,03 0,84+0,05* 0,76+0,05

САД, мм.рт.ст. 119+9,5*** 116+8,9 122+10,2 117+6,9 125+9,7 123+10,3

ДАД, мм.рт.ст. 75,2+8,7 70,9+5,1 76,5+8,1 69,7+11,3 74,2+7,5 75,5+7,8

Холестерин, ммоль/л 5,3+0,9* 4,5+0,7 5,3+0,9* 4,5+0,9 5,5+0,9* 4,7+0,8

Триглицериды, ммоль/л 1,2+0,4 1,2+0,36 1,3+0,9 1,1+0,5 1,64+0,9* 1,04+0,3

ЛПНП, ммоль/л 3,03+0,7* 2,2+0,7 3,3+0,8* 2,4+0,6 3,4+0,75* 2,5+0,6

ЛПВП, ммоль/л 1,46+0,3 1,5+0,4 1,45+0,2 1,52+0.3 1,34+0,2 1,4+0,3

Глюкоза, ммоль/л 4,5+0,5 ♦*,*** 4,1+0,8 4,8±0,4* 4,2+0,3 5,0+0,6* 4,2+0,9

*- различия достоверны с группой сравнения, р<0,05, ** - различия достоверны с группой II, р<0,05, *** - различия достоверны с группой III, р<0,05

Статистическая обработка данных осуществлялась с помощью компьютерных программ Microsoft Excel (Microsoft office 2003, USA), STATISTICA 6.0 для Windows (StatSoft, USA) и GraphPad Prism Version 5,0 (USA, 2007). Нормальность распределения оценивалась с помощью критерия Шапиро-Уилка. В случае нормального распределения признаков данные представлялись в виде средних значений показателей (М) и среднеквадратических отклонений (SD). Оценка достоверности нормально распределенных признаков выполнена с помощью непарного критерия Стьюдента. Если распределение признаков отличалось от нормального, данные представлялись в виде медианы и интерквартильного размаха (Me (25% и 75% перцентиль)), значимость различий определялась по U-критерию Манна-Уитни. Различия считали достоверными при р<0,05. Корреляционный анализ выполнен с вычислением коэффициента ранговой корреляции Спирмена.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Сравнительная оценка показателей дуплексного сканирования ОСА у женщин с ожирением и нормальной массой тела в разных возрастных группах.

Таблица 2

Линейные показатели кровотока в ОСА у женщин с ожирением и нормальной массой тела (М+БР).__

Показатели Пациентки с ожирением (п=103) Пациентки с нормальной массой тела (п=41) Достоверность различий (р)

ТКИМ, мм 0,87+0,15 0,69+0,15 Р<0,0001

^диаст» ММ 5,8+0,5 5,5+0,5 Р= 0,02

duHemi ММ 7,6+0,6 7,5+0,6 Р=0,3

¿сист; ММ 6,3+0,6 6,1+0,5 Р=0,03

Растяжимость ОСА, мм 9,9+3,1 11,9+4,0 Р=0,01

ППС КИМ, мм2 18,3+4,4 13,7+3,8 Р<0,0001

У пациенток с ожирением показатели ТКИМ и ППС КИМ были выше, чем в группе сравнения с высокой степенью достоверности (табл. 2). Достоверные отличия у пациенток с ожирением и нормальной массой тела выявлены между средними величинами внутрипросветного диастолического диаметра ОСА, а также средними величинами внутрипросветного систолического диаметра ОСА. Средние показатели растяжимости ОСА были достоверно ниже в группе с ожирением по сравнению с группой с нормальной массой тела. Во всех трех возрастных подгруппах в исследуемых группах наблюдалось достоверное увеличение ТКИМ с возрастом: у пациенток с ожирением - 0,74+0,1 мм, 0,88+0,12 мм й 0,98 ±0,11 мм соответственно (р<0,0001); у женщин с нормальной массой тела - 0,6+0,1 мм, 0,7+0,08 мм и 0,89+0,11 мм соответственно (р<0,05). При анализе ТКИМ у женщин с ожирением и группы сравнения, этот показатель был достоверно выше в группе ожирения, причем в I и II возрастных группах различия достигали высокой степени достоверности: в I группе - 0,74+0,1 мм и 0,6+0,1 мм, р<0,0001; во II группе - 0,88+0,12 мм и 0,7+0,08 мм, р<0,0001; в III группе - 0,98 +0,11 мм и 0,89+0,11 мм, р<0,05. При ожирении ТКИМ у женщин старше 55 лет превышала нормальные возрастные значения. Динамика показателя ТКИМ в возрастном аспекте схематично представлена на рис.1.

; • пациентки с]: ожирением !

НИ- пациентки с !

нормальной ! _массой тела |

20-30 30-40 40-50 ЬОбО 60-70

Возраст, годы

Рис. 1. Динамика ТКИМ ОСА у женщин в разные возрастные периоды.

ППС КИМ достоверно увеличивалась с возрастом во всех подгруппах: у пациенток с ожирением с 14,7+2,6 мм2 до 21,9+3,5 мм2 (р<0,0001); у женщин с нормальной массой тела - с 11,5+2,5 мм2 до 18,5+2,7 мм2 (р<0,0001). В подгруппах с ожирением ППС КИМ была достоверно больше, чем в аналогичных

возрастных подгруппах с нормальной массой тела: в I группе - 14,7+2,6 мм2 и 11,5±2,5 мм2, р<0,0001; во II группе - 18,4+3,6 мм2 и 13,7+2,8 мм2, р<0,0001; в III группе - 21,9+3,5 мм2 и 18,5+2,7 мм2, р<0,05 (см. рис. 2).

Рис. 2. Возрастная динамика ППС КИМ ОСА у женщин с ожирением и нормальной массой тела.

С возрастом (1даасг0СА увеличивался как в подгруппах с ожирением - с 5,6+0,5 мм до 6,0+0,5 мм (р<0,05), так и в подгруппах сравнения- с 5,4+0,5 мм до 5,8+0,3 мм (р<0,05). Также увеличивался с возрастом и <ЗсистОСА как у женщин с ожирением с 6,1+0,5 мм до 6,6+0,5 мм (р<0,05), так и у женщин из группы сравнения- с 6,0+0,4 мм до 6,4+0,3 мм (р<0,05).

Растяжимость ОСА (показатель представлен в виде Ме (25% и 75% перцентиль)) с возрастом ухудшалась: у женщин с ожирением - с 11,1 мм (от 8,5 мм до 12,3 мм) до 9,2 мм (с 6,8 мм до 11,1 мм), р<0,05, а у женщин с нормальной массой тела - с 12,0 мм (от 9,4 мм до 16,7 мм) до 9,5 мм (от 7,7 мм до 11,3 мм), р<0,05. Растяжимость ОСА достоверно не отличалась у аналогичных по возрасту подгрупп с ожирением и без.

В отличие от женщин с нормальной массой тела, у некоторых пациенток с ожирением наблюдали в области бифуркации ОСА атеросклеротические бляшки. Так, если в возрасте от 45 до 54 лет наличие атеросклеротических бляшек зафиксировано у 2 женщин из 35 (в 5,7% случаев), то в возрастной группе старше 55 лет - у 8 из 33 (в 24% случаев).

Урэ ОСА была статистически достоверно ниже у женщин с ожирением, чем в группе сравнения (табл.3). Причем данная тенденция более характерна для

25

Возрастные группы

[□пациентки с нормальной массой тела ■ пациентки с ожирением |

старших возрастных групп: в группе от 45 лет до 54 лет - 76,4+13,0 см/с и 87,5+13,6 см/с соответственно (р<0,05); в группе старше 55 лет - 69,8+12,2 см/с и 80+13,1 см/с соответственно (р<0,05). Таким образом, для женщин с избыточной массой тела характерно снижение Урэ ОСА, значения которой сравнимы со значениями Урэ ОСА у женщин с нормальной массой тела, но на 10 лет позже. Кроме того, выявлена достоверная возрастная динамика пиковой систолической скорости кровотока в ОСА - с возрастом Урэ ОСА снижалась в группах с ожирением с 89,8+15,3 см/с до 69,8+12,2 см/с (р<0,0001) и в группах с нормальной массой тела с 97+19,6 см/с до 80+13,1 см/с (р<0,05).

Таблица 3

Скоростные показатели и показатели периферического сопротивления кровотока в общих сонных артериях у женщин с ожирением и нормальной массой тела (М+ББ).

Показатели Пациентки с ожирением (п=103) Пациентки с нормальной массой тела (п=41) Достоверность различий (р)

Vps ОСА, см/с 78,8+15,8 90,6+18,0 р=0,0004

Ved ОСА, см/с 24,07+4,9 25,3+4,6 р=0,15

Vmin ОСА, см/с 22,5+5,2 24,2+5,5 р=0,08

ТАМХ ОСА, 37,9+6,5 40,7+7,5 р=0,04

см/с

И ОСА 1,5+0,3 1,57+0,35 р=0,22

RIOCA 0,7+0,05 0,7+0,06 р=0,2

Ved в ОСА достоверно не отличалась у групп с ожирением и с нормальной массой тела, как в целом, так и при разделении на возрастные подгруппы. Однако, также как и показатель Vps ОСА, с возрастом Ved ОСА имела тенденцию к снижению, достоверную у женщин с ожирением: с 25,4+4,2 см/с до 21,7+4,6 см/с (р<0,05).

ТАМХ в ОСА у женщин с ожирением была достоверно ниже чем в группе сравнения. Кроме того, наблюдали и возрастное снижение показателя ТАМХ ОСА в группе с ожирением - с 40,7+5,1 см/с до 34,7+6,5 см/с (р<0,0001).

13

Р1 ОСА и ИГ ОСА достоверно не отличались в группе с ожирением и группе сравнения. Индекс пульсации с возрастом имел достоверную тенденцию к росту как в подгруппах с ожирением - с 1,4+0,3 до 1,6+0,3 (р<0,05), так и в подгруппах с нормальной массой тела - с 1,27+0,2 до 1,68+0,36 (р<0,05). Такая же возрастная динамика наблюдалась и у индекса периферического сопротивления, статистически достоверная в группе с ожирением - повышение с 0,69+0,06 до 0,71+0,05 (р<0,05).

Сравнительная оценка исходных показателей ультразвукового дуплексного сканирования ПА у женщин с ожирением и нормальной массой тела в разных возрастных группах.

При сравнении групп женщин с ожирением и с нормальной массой тела в целом выявили достоверное увеличение внутрипросветного диаметра ПА (с1 ПА) в первой группе - 3,63+0,4 мм против 3,48+0,33 мм соответственно (р<0,05). Причем, в процессе старения, наиболее выраженная разница наблюдалась в старшей возрастной группе (старше 55 лет): 3,93+0,3 мм против 3,67+0,28 мм (р<0,05). С возрастом с1 ПА достоверно увеличивался у пациенток с ожирением -с 3,35+0,3 мм до 3,93+0,3 мм (р<0,0001), в группах сравнения - с 3,33+0,27 мм до 3,67+0,28 мм (р<0,05).

Урэ ПА в группе с ожирением была достоверно ниже, чем в 1руппе с нормальной массой тела - 98,2+20,3 см/с и 106,6+22,6 см/с соответственно (р<0,05). С возрастом наблюдалась тенденция к снижению Урэ ПА во всех подгруппах, однако, различия не были достоверными.

Динамика показателей ультразвукового дуплексного сканирования ПА у женщин с ожирением и нормальной массой тела в разных возрастных группах при проведении проб миогенной направленности.

При сравнении группы ожирения и группы сравнения в целом (табл. 4) обнаружено, что ЭЗВД была с высокой степенью достоверности ниже у пациенток с избытком массы тела. Эта же тенденция сохранялась и при сравнении повозрастных подгрупп.

Таблица 4

Результаты пробы с реактивной гиперемией и пробы с нитроглицерином у женщин (Ме (25% и 75% пернеитиль)).______

Показатели Пациентки с ожирением (□=103) Пациентки с нормальной массой тела (п=41) Достоверность различий (р)

ЭЗВД, % 9.69 (6,09-12,9) 16,7(11,5-21,1) Р<0,0001

энвд, % 16,7 (13,0-19,0) 18,0(16,0-20,0) Р=0,06

ИРеаКр, 2,4(1,6-3,7) 3,2 (2,5-5,0) Р=0,0007

ИРеак™ 1,38 (1,0-1,88) 1,67(1.07-3,5) Р=0,1

С возрастом ЭЗВД достоверно снижалась как в подгруппах с ожирением - с 11,77 % (от 8,57% до 17,14%) до 7,8% (от 5,2% до 10,1%), р<0,05, так и в подгруппах сравнения - с 18,8% (от 16,5% до 22,7%) до 11,2% (от 10,3% до 11,9%), р<0,05 (см. рис. 3).

□ пэциент>:к* с нормальной мессой "тепэ

сз пациентки с

45-54 старше 55

возрастхые группы

Рис, 3. Возрастная динамика показателя ЭЗВД ПА у женщин с ожирением и нормальной массой тела.

Начиная с возраста 20-44 лет, у женщин с ожирением наблюдаются более низкие показатели ЭЗВД, сравнимые с показателями ЭЗВД у женщин с нормальной массой тела в возрасте старше 55 лет.

Относительный риск (вероятность) (ОР) развития дисфункции эндотелия (то есть снижение ЭЗВД меньше 10%) равен 7,3. доверительный интервал (ДИ) для ОР - [2.418; 22.02]. Таким образом, ОР развития ДЭ статистически значимо превышен в группе ожирения по отношению к группе сравнения. Отношение шансов (ОШ) равно 14,5, ДИ для ОШ - [4.209; 50.05], то есть шанс развития ДЭ значимо выше в группе ожирения.

Индекс реактивности для пробы с реактивной гиперемией (ИРеакрг) был достоверно ниже в группе с ожирением по сравнению с группой с нормальной массой тела (табл.4). При сравнении возрастных подгрупп достоверные различия были обнаружены в группах от 20 до 44 лет: в подгруппе с ожирением - 2,7 (от 1,5 до 3,8), в подгруппе с нормальной массой тела - 3,2 (от 2,5 до 4,9), р<0,05, а также в группе от 45 до 54 лет - в подгруппе с ожирением - 2,4 (от 1,5 до 3,67), в подгруппе сравнения - 3,4 (от 2,45 до 7,33), р<0,05.

ЭНЗВД статистически значимо не отличалась при сравнении у группы с ожирением и группы с нормальной массой тела (табл. 4). Однако, с возрастом этот показатель достоверно снижался как в подгруппах с ожирением - с 18,1% (от 14,05% до 23,4%) до 15,0% (от 12,5% до 17,0%), р<0,05, так и в подгруппах с нормальной массой тела - с 20,0% (от 18,0% до 26,7%) до 16,0% (от 15,13% до 16,9%), р<0,05. Возрастная динамика ЭНЗВД представлена на рис. 4.

пациентки

с нормальной массой

пациентки с ожирением

2220181614

Возрастные группы

Рис. 4. Возрастная динамика показателя ЭНЗВД у женщин с ожирением и нормальной массой тела.

Индекс реактивности при пробе с нитроглицерином статистически достоверно не отличался ни при сравнении в целом группы с ожирением и группы с нормальной массой тела, ни при сравнении возрастных подгрупп. Вместе с тем при ожирении во всех возрастных группах его значения были ниже.

Сравнительная оценка сосудистых показателей (метод объемной компрессионной осциллометрии) у женщин с ожирением и нормальной массой тела в разных возрастных группах.

Основными показателями кровотока, исследуемыми при помощи ОКО, были диаметр ПА, податливость ПА (ППА), скорость распространения пульсовой волны (СПВ) и общее сопротивление периферических сосудов (ОПСС).

При сравнении групп ожирения и контроля статистически значимых отличий между показателями ППА, СПВ и ОПСС не выявлено. Достоверно отличались показатели диаметра ПА: в группе ожирения - 0,45+0,02 см, в группе контроля - 0,43+0,02 см (р=0,01). С возрастом диаметр ПА увеличивался во всех группах, однако, достоверными различия были в группе контроля - наблюдалось увеличение среднего показателя с 0,42+0,02 см до 0,44+0,02 см (р=0,046). Кроме того, в I возрастной группе выявлены достоверное расширение диаметра ПА в группе ожирения по сравнению с группой контроля - 0,44+0,02 см против 0,42+0,02 см соответственно, р=0,02.

ППА в возрастом снижалась, достоверно в группе женщин с ожирением: с 0,062+0,016 мл/мм рт.ст до 0,05+0,014 мл/мм рт.ст, р<0,05. СПВ, отражающая степень жесткости сосудов, с возрастом имела тенденцию к увеличению, однако, отличия не были статистически значимыми. Показатель ОПСС также с возрастом увеличивался как в подгруппах с ожирением (с 1388+247,4 дин/см/с'5 до 1556+424,6 дин/см/с"5, р<0,05), так и в подгруппах контроля (с 1310+151,5 дин/см/с"5 до 1540+274,5 дин/см/с"5, р<0,05).

Анализ взаимосвязи различных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний и основных сосудистых показателей у женщин.

При проведении корреляционного анализа были выявлены сильные прямые корреляционные связи ТКИМ ОСА и ППС КИМ ОСА с возрастом (г=0,77, р<0,0001) (табл.5). Кроме того, выявлена средняя прямая корреляционная связь возраста с ёдиастОСА и с1сипОСА, внешним диаметром ОСА, показателем растяжимости ОСА, скоростными показателями и показателями периферического сопротивления в ОСА. Статистически значимыми показателями корреляции средней силы обладает связь возраста с диаметром ПА, показателями ЭЗВД ПА и ЭНЗВДПА.

У всех показателей ожирения (ИМТ, ОТ, ОТ/ОБ) выявлены средние прямые корреляционные связи с ТКИМ ОСА, ППС КИМ ОСА, внутрипросветными диаметрами ОСА, а также средние обратные связи - с Урэ ОСА и с показателем ЭЗВД ПА. Однако, наиболее высокие показатели корреляционной связи отмечены у показателя ОТ с ТКИМ ОСА, ППС КИМ ОСА, ЭЗВД ПА.

Выявлены прямые корреляционные связи средней силы между показателями давности ожирения и ТКИМ, а также ППС КИМ, а также обратная корреляционная связь средней силы между показателями давности ожирения и ЭЗВД (табл.5).

Таблица 5.

Взаимосвязь (коэффициенты корреляции) возраста и показателей ожирения с основными сосудистыми показателями кровотока в общих сонных и

плечевых артериях (г).

Показатель Возраст ИМТ ОТ ОТ/ОБ Давность ожирения

Показатели кровотока в ОСА

КИМ 0,77* 0,49* 0,54* 0,41* 0,38*

ППС КИМ 0,77* 0,48* 0,56* 0,42* 0,36*

^диаст 0,41* нет 0,33* 0,32* нет

^внеш 0,37* нет нет нет нет

de ист 0,33* нет нет 0,32* нет

Растяжимость -0,28* нет -0,22* нет нет

Vps -0,61* -0,21* -0,31* -0,36* нет

Ved -0,24* нет нет нет нет

ТАМХ -0,30* нет нет нет нет

PI 0,38* нет нет 0,27* нет

RI 0,37* нет нет 0,32* нет

Показатели к ровотока в ПА

D 0,56* 0,2* 0,23* нет 0,29*

Vps нет нет нет нет нет

ЭЗВД -0,47* -0,51* -0,54* -0,42* -0,31*

ЭНЗВД -0,3* нет нет нет нет

*- коэффициент корреляции статистически значим (р<0,05)

Примечание: корреляционная связь со значениями г менее 0,3 и статистически

незначимая не учитывалась.

Кроме того, анализу подвергались и другие факторы риска ССЗ у женщин -

уровень холестерина, триглицеридов и глюкозы крови, уровень АД. Уровень

холестерина коррелировал с КИМ ОСА (г=0,34), ППС КИМ ОСА (г=0,34) и Ш

18

(г=0,33). Уровень триглицеридов крови практически не коррелировал с показателями кровотока, в то время как уровень глюкозы крови и уровень систолического АД имели среднюю прямую корреляционную связь с КИМ ОСА, ППС ОСА и обратную связь с показателем ЭЗВД ПА.

Также выявлена средняя прямая корреляционная связь возраста с ОТ (г=0,30, р=0,0007), с уровнями глюкозы крови (г=0,35, р=0,0003) и общего холестерина крови (г=0,30, р=0,001). Сильная прямая корреляционная связь обнаружена между показателями ИМТ и ОТ (г=0,90, р<0,0001), средняя прямая связь - между ИМТ и ОТ/ОБ (г=0,51, р<0,0001), ИМТ и уровнем триглицеридов (г=0,32, р=0,001). Показатель ОТ имел среднюю положительную корреляционную связь с уровнем триглицеридов (г=0,41, р=0,0001), с уровнем глюкозы (г=0,39, р=0,0002) и уровнем общего холестерина (г=0,34, р=0,0009). ОТ/ОБ имел схожие корреляционные связи с уровнями триглицеридов, глюкозы и общего холестерина крови, как и показатель ОТ, однако, эти показатели корреляции были более низкими (г=0,38, р=0,0002; г=0,30, р=0,002 и г=0,31, р=0,00014 соответственно).

Сильная прямая корреляционная связь обнаружена между ТКИМ ОСА и ППС КИМ ОСА (г=0,96, р<0,0001). Показатель ТКИМ ОСА также имел среднюю прямую связь со всеми диаметрами ОСА (с ёдиасг - г=0,43, р<0,0001; с с1ВНеш -г=0,33, р<0,0001; с (1СИСГ - г=0,40, р<0,0001) и среднюю обратную связь с Урэ ОСА (г=-0,50, р<0,0001). Схожие связи были выявлены и у показателя ППС КИМ ОСА, однако, коэффициенты корреляции были более высокими с диаметрами ОСА (с ¿диасг - г=0,64, р<0,0001; с авнеш - г=0,50, р<0,0001; с (1сист - г=0,60, р<0,0001), а также с Урэ ОСА (г=-0,55, р<0,0001).

Показатель ЭЗВД имел обратную корреляционную связь с показателями ППС КИМ ОСА (г=-0,60, р<0,0001), ТКИМ ОСА (г=-0,59, р<0,0001), диаметром ПА (г=-0,44, р<0,0001). Показатель ЭНЗВД практически не коррелировал с другими показателями кровотока, его связь с диаметром ПА была средней отрицательной (г=-0,27, р=0,03).

Таким образом, после изучения влияния таких ФР как ожирение и возраст на структуру и функции сосудов у женщин было выявлено, что у пациенток с

ожирением возрастные изменения сосудов выражены в большей степени и развиваются в более молодом возрасте по сравнению с женщинами, имеющими нормальную массу тела. В отличие от группы контроля, у женщин с избытком массы тела в возрасте старше 45 лет выявлено значимое утолщение КИМ ОСА, превышающее возрастную норму, сопровождающееся компенсаторным расширением диаметра сонных артерий, а также снижение показателя ЭЗВД ПА меньше 10%, свидетельствующее о развитии дисфункции эндотелия, при удовлетворительной выраженности ответа на нитроглицерин. Перечисленные структурно-функциональные изменения сосудов можно расценивать как проявление нестенозирующей стадии атеросклеротического процесса, не имеющего определенных клинических эквивалентов.

ВЫВОДЫ.

1. У женщин с ожирением возрастные изменения сосудов в виде утолщения КИМ ОСА, увеличения ППС КИМ ОСА и внутрипросветных диаметров сосудов, снижения скоростных показателей кровотока и ухудшения растяжимости ОСА выражены в большей степени и развиваются на десятилетие раньше, чем у женщин с нормальной массой тела. У пациенток с ожирением старше 45 лет эти изменения расцениваются как проявление нестенозирующей стадии атеросклероза.

2. При ожирении у женщин в возрасте 20-44 года значения ЭЗВД ПА соответствуют изменениям, возникающим у женщин старше 55 лет с нормальной массой тела. При этом у женщин с ожирением старше 45 лет ее значения становятся ниже 10%.

3. При проведении объемной компрессионной осциллометрии у женщин с ожирением отмечается увеличение диаметра ПА. С возрастом у женщин наблюдается ухудшение эластических свойств сосудов, нарастание жесткости сосудов, а также увеличение периферического сопротивления сосудов.

4. Выявленные достоверные корреляционные связи ТКИМ ОСА, ППС КИМ ОСА, диаметров ОСА и ПА, а также ЭЗВД с признаками ожирения и возрастом позволяют использовать эти показатели для диагностики сосудистых изменений.

5. Среди изучаемых факторов риска ССЗ у женщин наиболее значимый вклад в процесс структурно-функциональной перестройки сосудов оказывают возраст и показатели ожирения (наиболее информативен показатель ОТ). Нарушение липидного обмена, уровень глюкозы крови и уровень АД являются менее значимыми факторами для ремоделирования сосудов у женщин, не имеющих клинически значимых ССЗ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Исследование сосудов при помощи методов дуплексного сканирования и объемной компрессионной осциллометрии необходимо рекомендовать всем женщинам с повышенной массой тела старше 45 лет даже при отсутствии клинических проявлений ССЗ.

2. При проведении ультразвукового дуплексного сканирования общих сонных артерий и плечевых артерий обязательным для пациенток с избыточной массой тела является определение следующих показателей: ТКИМ ОСА, ППС КИМ ОСА, диаметров сосудов и ЭЗВД ПА.

3. Для женщин с повышенной массой тела, вне зависимости от возраста, при обследовании наряду с измерением ИМТ обязательным является определение окружности талии и окружности бедер, выяснение давности прибавки массы тела.

4. Даже при отсутствии клинических проявлений ССЗ для женщин с абдоминальным типом ожирения необходимо рекомендовать мероприятия, направленные на снижение массы тела, а также регулярное посещение терапевта.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Котова Д.П., Автандилов А.Г. Влияние ожирения на толщину комплекса интима-медия общих сонных артерий у женщин. // Материалы «II Национального конгресса терапевтов». - М., 2007. - С.235.

2. Котова Д.П., Столетова И.О., Автандилов А.Г. Возрастные особенности структурно-функциональных изменений сосудов у женщин с ожирением. // Материалы «II Национального конгресса терапевтов». - М., 2007. - С. 236.

3. Котова Д.П., Столетова И.О., Егорова О.И., Автандилов А.Г. Влияние ожирения на эндотелиальную функцию у женщин. // Материалы научно-практической конференции, посвященной 70-летию городской клинической больницы №81. - М., 2007. - С. 317-322.

4. Котова Д.П., Автандилов А.Г., Петросян K.P. Ремоделирование сосудов у женщин с ожирением в разные возрастные периоды. // Материалы всероссийской конференции с международным участием «Кардиоваскулярная профилактика и реабилитация 2008». - М., 2008. - С. 7.

5. Котова Д.П., Автандилов А.Г. Возрастная динамика структурно-функциональных изменений сосудов у женщин с ожирением. Российский кардиологический журнал, 2008. - №4. - С. 20-24.

6. Петросян K.P., Автандилов А.Г., Котова Д.П. Оценка структурно-функциональных изменений артерий у курящих и не курящих мужчин. // Материалы всероссийской конференции с международным участием «Кардиоваскулярная профилактика и реабилитация 2008». - М., 2008. - С. 29-30.

7. Котова Д.П., Автандилов А.Г. Оценка эндотелиальной функции у женщин с ожирением в возрастном аспекте. // Материалы «III Национального конгресса терапевтов». - М., 2008. - С. 127-128.

СПИСОК СОКРАЩЕНИИ

АД - артериальное давление ДЭ - дисфункция эндотелия

ИМТ - индекс массы тела

ИРеак - индекс реактивности

ЛПВП - липопротеины высокой плотности

ЛПНП - липопротеины низкой плотности

ОБ - окружность бедер

ОКО - объемная компрессионная осциллометрия ОСА - общая сонная артерия

ОСПС - общее сопротивление периферических сосудов

ОТ - окружность талии

ПА - плечевая артерия

ППА - податливость плечевой артерии

ППС КИМ - площадь поперечного сечения комплекса интима-медия

СПВ - скорость распространения пульсовой волны

ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания

ТКИМ - толщина комплекса интима-медия

ФР- факторы риска

ЭЗВД - эндотелий-заивсимая вазодилятация ЭНЗВД - эндотелий-независимая вазодилятация dBHem - диаметр внешний

4диэег - диаметр внутрипросветный диастолический ¿сист - диаметр внутрипросветный систолический М - среднее значение показателя Ме - медиана PI - индекс пульсации

RI - индекс периферического сопротивления SD - среднеквадратическое отклонение

ТАМХ - усредненная по времени максимальная скорость кровотока Ved - максимальная конечная диастолическая скорость кровотока Vps - пиковая систолическая скорость кровотока

Заказ №367. Объем 1 п.л. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 www.postator.ru