Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Восстановительная хирургия как компонент комплексного лечения онкологического больного

На правах рукописи

ВАСИЛЬЕВ СЕРГЕИ АЛ] , , . ВИЧ

РГБ ОД

1 5 МАЙ 2002

ВОССТАНОВИТЕЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ КАК КОМПОНЕНТ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ ОНКОЛОГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО

/4.00.27 - хирургия 14.00.14 - онкология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

ЧЕЛЯБИНСК 2002

Работа выполнена в Челябинской государственной медицинской академии

Научные консультанты:

академик РАМН, доктор медицинских наук,

профессор В.П. Харченко

доктор медицинских наук, профессор A.B. Важенин

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор С.А. Берзин

доктор медицинских наук, профессор C.B. Яйцев

доктор медицинских наук Д.Б. Гиллер

Ведущее учреждение:

Пермская государственная медицинская академия Защита состоится « 23» û/?p елд

2002 г. в " часов

на заседании Диссертационного совета Д - 208.117.01 при Челябинской государственной медицинской академии по адресу: 454092 г. Челябинск, ул. Воровского, 66.

С диссертацией молено ознакомиться в библиотеке Челябинской государственной медицинской академии

Автореферат разослан

/^/c^tûyOmC] 2002г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор В.В. Долгушина

О

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Злокачественные новообразования являются наиболее частыми и опасными для жизни заболеваниями. В последние годы, как в России, так и во всем мире отмечается отчетливая тенденция к постоянному увеличению показателей заболеваемости и смертности от этой патологии (А.В. Важе-нинссоавт.,2000; В.ИЧиссовс соавт., 2000; В.В Старинскийссоавт., 2000).

Выделение в отечественном здравоохранении онкологии как самостоятельной медицинской специальности и практическая реализация концепции комплексного подхода к лечению злокачественных новообразований позволили спасти жизнь тысячам больных (В.Н. Двойрин, В.Н.Сагайдак, 1996;И.В. Поддубнаяссоавт., 1996). Однако, несмотря на этот несомненный успех клинической онкологии, конечная цель лечения у большинства пациентов не была достигнута. Как оказалось, спасение от смерти и излечение от опасного заболевания еще не делает человека полностью здоровым. К сожалению, за спасение жизни онкологического больного приходится платить высокую цену: у 20 - 70% пациентов после радикального лечения возникают те или иные функциональные расстройства и осложнения, существенно влияющие на восстановление трудоспособности (В.Н. Герасименко с соавт., 1996). По данным статистики процент больных злокачественными новообразованиями, впервые признанными инвалидами, неуклонно увеличивается (8,5 на 10 000 населения в 1995г. и 8,7 - в 1998г., 9,1 - в 1999г.). В 1999 году в России стойкими инвалидами в результате онкологического заболевания стали 133221 человек В структуре причин инвали-дизации эта патология занимает второе место после болезней системы кровообращения (В.И. Чиссов, В.В. Старинский, 2000).

Суть проблемы заключается в том, что радикальное удаление злокачественной опухоли неизбежно наносит организму серьезный изъян. Современная концепция лечения онкологического больного основана на полном удаление злокачественной опухоли. Но поскольку злокачественный процесс характеризуется инвазивным характером роста, в результате радикальной операции неизбежно образуется дефект тканей больших размеров, требующий пластического закрытия. В ряде случаев подобная ситуация ограничивает операбельность больных, в других - приводит к образованию функциональных и косметических дефектов, порождая социальные и психологические проблемы (С. Аско-Сельяваара, 1997; А.М. Боровиков, 2000; О.Н Шарова, 2000).

Вполне очевидно, что без коррекции нанесенного в процессе радикальной терапии ущерба лечение онкологического больного не может считаться законченным (С.Н. Блохин с соавт, 1997; Е.В. Никитина, 1999; X

Воз1гтк, 1990). Поэтому восстановительное хирургическое лечение должно быть включено в общую комплексную программу в качестве обязательного компонента. Однако, на сегодняшний день, решение этой проблемы не входит в задачу традиционно сложившегося комплекса.

Во всех экономически развитых странах решение проблем восстановительного хирургического лечения является прерогативой специального раздела медицины, именуемого пластической, реконструктивной и эстетической хирургией (сокращенное название - "пластическая хирургия"), которая в нашей стране до сих пор отсутствует в реестре медицинских специальностей (А.И. Неробеев, 1997). К счастью, юридическое отсутствие пластической хирургии как медицинской специальности не смогло вычеркнуть ее из практической жизни, где она реально существует и очень быстро развивается. При этом особенно интенсивное развитие пластической хирургии происходит в тех областях медицины, где ее технологии белее всего необходимы, в частности - в онкологии. Вместе с тем, отсутствие системного образования, недостаток информации и профессиональных контактов привели к тому, что в реальной жизни для восстановительных операций применяются старые и далеко не самые эффективные технологии.

Несмотря на то, что основы восстановительного лечения онкологического больного были заложены в отечественном здравоохранении более пятидесяти лет назад (Н.Я. Шабашова с соавт., 1989), окончательное решение этой проблемы еще далеко от полного завершения. Ее детальная разработка требует изменения сложившейся системы взглядов на лечение онкологических заболеваний и формирования новой концепции, объединяющей воедино две задачи - максимальную онкологическую радикальность и полную коррекцию анатомических, функциональных и эстетических дефектов, возникающих в процессе реализации терапевтической программы.

Новая медицинская задача - сохранение качества жизни больного при проведении радикального лечения злокачественного новообразования -выводит проблему рака за сугубо онкологические рамки. Успешное решение одновременно как онкологических, так и восстановительных задач требует интеграции двух специальностей - онкологии и пластической хирургии. В свою очередь, интеграция двух специальностей предполагает изменение существующих взглядов на общую стратегию лечения злокачественных новообразований.

Экономические трудности, переживаемые нашей страной и отсутствие в Российском здравоохранении специальности пластическая хирургия вызывают необходимость решения организационных задач по разработке

практической модели реализации тезиса интеграции онкологии и пластической хирургии в повседневной практике лечения онкологических больных.

Цель исследования

Повышение качества специализированной помощи онкологическим больным за счет использования современных методов пластической хирургии в комплексной программе лечения злокачественных новообразований.

Задачи исследования

1. Провести анализ основных тенденций развития современной онкологии и пластической хирургии.

2. Сформулировать основополагающие принципы интеграции онкологии и пластической хирургии.

3. Разработать общую унифицированную классификацию трансплантатов и тканевых лоскутов, а также классификации тканевых дефектов и методов пластики некоторых анатомических отделов головы.

4. Отобрать из существующих методов пластической и реконструктивной хирургии наиболее подходящие для использования в стандартных клинических ситуациях хирургического восстановительного лечения онтологических больных.

5. Усовершенствовать технику некоторых методов пластической хирургии, применяемых в онкологии.

6. Разработать алгоритмы выбора методов пластики тканевых дефектов в комплексной программе лечения основных групп онкологических больных.

7. Изучить особенности психологических изменений у женщин, перенесших радикальную мастэктомию, с целью определения целесообразности «эстетических» показаний к реконструктивным операциям.

8. Разработать пути решения организационных вопросов проведения восстановительного хирургического лечения онкологических больных в повседневной клинической практике на базе многопрофильного онкологического центра.

9. Провести анализ результатов восстановительного хирургического лечения онкологических больных.

Научная новнзна

В результате выполнения настоящей работы была разработана новая концепция комплексного лечения онкологического больного, основанная на единстве двух целей: максимальной онкологической радикальности и

полного восстановления анатомической, функциональной и эстетической целостности организма, нарушенной в процессе лечения.

Разработана и внедрена в практик}' экономически эффективная организационная структура службы пластической хирургии в составе многопрофильного областного онкологического диспансера.

Созданы следующие новые классификаций: классификация аутотка-невого пластического материала; классификация дефектов век, носа, нижней челюсти; классификации методов пластики дефектов век, реконструкции носа, восстановительных операций на нижней челюсти.

Разработаны следующие оригинальные методики пластических операций: метод формирования полнослойного кожного аутотрансплантата с передней поверхности брюшной стенки, формирования пекторального лоскута на питающей ножке, формирования пекторального лоскута на питающей ножке с включением фрагмента V ребра для реконструкции нижней челюсти, метод реконструкции молочной железы с дополнительной васкуляризацией, метод фаллопластики TRAM лоскутом на питающей ножке глубоких эпигастральных сосудов.

Предложены алгоритмы выбора методов пластики центрального, латерального и медиального полнослойных дефектов верхнего и нижнего век; методов пластики дефектов области носа, методов пластики дефектов верхней и нижней губы, алгоритмы выбора методов реконструкции сегментарного костного дефекта нижней челюсти, реконструкции нижней челюсти при наличии обширного мягкотканого дефекта, алгоритм определения противопоказаний к использованию свободного лоскута малоберцовой кости в зависимости от особенностей артериального кровоснабжения конечности.

Усовершенствована тактика хирургического лечения больных с поздними стадиями рака гортани, включающая одномоментную пластику пекторальным лоскутом на питающей ножке.

Изучены особенности психических расстройств у женщин, возникающих после радикального лечения рака молочной железы и влияние реконструкции молочной железы, как эффективного метода устранения указанных изменений.

Предложены следующие технические устройства для проведения реконструктивных и восстановительных операций: устройство для фиксации кости, внутрикостный имплантат для крепления зубных протезов, устройство для сгибания головки зубного имплантата, устройство для вырезания круглого отверстия в слизистой оболочке альвеолярного отростка, устройство для установки внутрикостной резьбовой части зубного имплантата, устройство для фиксации мелких деталей зубного имплантата, устрой-

ство для сгибания головки зубного имплантата.

Практическая значимость

Использование в повседневной практической работе классификации аутотканевого пластического материала, а также классификаций методов пластики век, носа, нижней челюсти позволяетунифицировать многообразие существующих методов пластических операций, что облегчает их описание и правильный выбор.

Практическое применение разработанных новых и усовершенствованных современных методов пластических операций в сочетании с предложенными алгоритмами их применения позволяет повысить надежность и качество восстановительных хирургических операций, выполняемых в процессе комплексного и комбинированного лечения онкологических больных.

Предложенный вариант организационной модели службы пластической хирургии в структуре онкологического диспансера предоставляет возможность эффективно реализовать на практике задачу интеграции онкологии и пластической хирургии с минимальными финансовыми затратами.

Внедрение результатов работы

Результаты работы внедрены в лечебную практику Челябинского областного онкологического диспансера, Челябинского городского онкологического диспансера, Челябинской городской клинической больницы №1, Челябинской городской клинической больницы №6, Челябинской городской клинической больницы №8, Самарского областного онкологического диспансера.

Апробация работы

Материалы диссертационной работы были доложены на: заседаниях Челябинского областного общества онкологов (1996,1997,1998,1999,2000, 2001), Челябинского областного общество офтальмологов (2001), I съезде онкологов Челябинской области (2000), юбилейной конференции онкологов Свердловской области (Екатеринбург, 2000 г.), первом международном симпозиуме «Пластическая хирургия в онкологии» (Москва, 1997), межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики, лечения и реконструкгивно-восстановительной хирургии рака молочной железы» (Челябинск, 1999), Российско-Американском семинаре «Реконструктивная хирургия в онкологии» ( Челябинск, 2000), России с ко-Английском семинаре «Реконструктивная и пластическая хирургия в онкологии» (Челябинск, 2001.), втором международном семина-

ре по пластической и реконструктивной хирургии (Москва, 2001), II ЕвроАзиатской конференции по офтальмохирургии (Екатеринбург, 2001), Российско-американской научно-практической конференция «Лицом к лицу - в новое тысячелетие» (Екатеринбург, 2001), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы маммологии» (Москва, 2001), Юбилейной научно-практической конференции Московского НИИ глазных болезней им. Гельмгольца(2001), сессии пластических хирургов Университета Майями (Майями, Флорида, США, 1999),. сессии пластических хирургов Техасского Университета (Галь-вестон, Техас, США, 1999), XII конгрессе международной конфедерации пластических, реконструктивных и эстетических хирургов (Сан-Франциско, Калифорния, США, 1999), сессии пластических хирургов Вашингтонского Университета (Сиэтл, Вашингтон, США, 1999 ), сессия хирургов Клиники Мейо (Скотсдейл, Аризона, США, 2001), общеклиническая конференция Клиники Мейо (Скотсдейл, Аризона, США, 2001), клинической конференции отделения пластической хирургии Медицинского Колледжа Олбани (Олбани, Нью-Йорк, 2001).

Положения, выносимые на защиту

1. Общая цель комплексной программы лечения онкологического больного должна основываться на максимально возможном радикальном излечении от злокачественного новообразования при условии минимизации анатомических, функциональных и эстетических повреждений.

2. Восстановительное хирургическое лечение должно быть включено в качестве обязательного компонента в комплексную программу лечения злокачественных новообразований.

3. Наиболее эффективный путь внедрения современных методов восстановительного хирургического лечения в комплексную программу помощи онкологическим больным заключается в интеграции онкологии и пластической хирургии.

4. Интеграция пластической хирургии в комплексную программу терапии злокачественных новообразований позволяет повысить качество лечения онкологических больных за счет достижения следующих эффектов:

- повышение радикальности лечения в результате расширения границ операбельное™ у больных с поздними стадиями заболевания и сложными анатомическими локализациями опухолевого роста;

- повышение качества жизни онкологических больных за счет коррекции анатомических, функциональных и эстетических нарушений, полученных в процессе радикального лечения;

- снижение экономических затрат на лечение некоторых категорий онкологических больных за счет сокращения сроков лечения и ранней хирургической реабилитации. 5. Оптимальным и экономически эффективным вариантом организации восстановительного хирургического лечения онкологического больного является создание группы пластической хирургии на базе крупного многопрофильного онкологического диспансера. Публикации и изобретения

По теме диссертации опубликовано 35 научных работы: из них одна монография и одна глава в многотомном руководстве для врачей. В центральной печати были опубликованы 3 статьи. Получены два патента на новые методы хирургических операций, а также 9 авторских свидетельств на полезную модель.

Объем и структура работы

Диссертация состоит из оглавления, введения, семиглав, заключения, выводов и списка литературы на русском и английском языке. Объем диссертации - 505 страниц машинописного текста. Работа иллюстрирована 9 таблицами и 154 рисунками. Список литературы включает 416 источников (198 отечественных и 218 зарубежных).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Настоящая работа была проведена на базе Челябинского областного онкологического диспансера и центра пластической и эстетической хирургии «ПЛАСТЭС». Клинический материал основан на изучении 497 больных злокачественными новообразованиями, представленных двумя группами: 1) больные злокачественными новообразованиями, которым были произведены те или иные виды рекон-структивно-пластических операций - 374; 2) больные раком молочной железы, которым было проведено изучение психологического статуса -123. Из 374 больных первой группы мужчин было 196 , женщин - 178. Возраст пациентов колебался от 16 до 82 (средний возраст - 52,3 лет) В таблицах 1 и 2 представлено распределение этой группы больных в зависимости от характера, локализации и стадии злокачественного новообразования.

Как видно из таблиц, у большинства больных (253 человека - 67,7%) злокачественный процесс локализовался в области головы и шеи, в 70 (18,7%) случаях был рак молочной железы и у 51 (13,6%) пациентов - злокачественные новообразования области туловища и конечностей. Также следует отметить, что ранняя стадия заболевания была выявлена у 218

Таблица 1

Характеристика больных в зависимости от характера злокачественного новообразования

Характер злокачественной опухоли Количество

больных

Рак кожи: 132

базально-клеточный 105

плоскоклеточный 27

Злокачественная меланома: 47

кожи 42

глазного яблока 5

Рак губы 41

Рак слизистой полости рта 19

Рак гортани 40

Рак верхне-челюстной пазухи 3

Рак молочной железы 70

Мягкотканные опухоли:

ангиосаркома 1

гистиоцитома 5

рабдомиосаркома 1

злокачественная мезенхимома 1

злокачественная шваннома 1

злокачественный десмоид 1

леиомиосаркома 2

липосракома 6

фибросаркома 3

хондросаркома 1

ВСЕГО: 374

(58,3%) пациентов, а в остальных 156 (41,7%) случаях имелись запущенные формы опухоли. Подавляющее большинство больных (305 человек, или 81,6%) проходило лечение по поводу рака различной локализации. Мела-нома была диагностирована в 47 случаях (12,5%) и мягкотканные опухоли у 22 пациентов (5,9%).

Всем больным было проведено радикальное лечение онкологического заболевания, включающего хирургическую операцию, а при необходимости лучевую и химиотерапию, в соответствии с общепринятыми в отечественном здравоохранении стандартами лечения злокачественных новообразований.

С целью изучения психологических особенностей женщин, перенесших мастэктомию, в работе были использованы клинико-психопатологи-

Таблица 2

Распределение больных по локализации злокачественного новообразования и стадии опухолевого процесса

Локализация и характер злокачественного новообразования Степень Итого

I II III IV

Волосистая часть головы, ушная раковина, околоушная область 1 14 9 5 29

Лоб, щека, скуловая, височная область 4 29 1 - 34

Веки и орбита 17 10 9 17 53

Нос 11 14 7 2 34

Губа 8 14 11 8 41

Язык - - 2 - 2

Верхняя челюсть - - - 3 3

Нижняя челюсть - 5 - 12 17

Гортань - - 28 12 40

Молочная железа 4 51 15 - 70

Туловище и конечности 8 28 15 - 51

Всего: 53 165 97 59 374

ческий, анамнестический и экспериментально-психологический методы исследования. Субъективная оценка качества жизни женщин исследовалась с помощью модифицированного теста - шкалы Дембо-Рубинштейн (1970). 110 женщин основной группы были обследованы с помощью методики (ММР1) и 123 женщины основной группы с помощью шкалы Дембо-Рубинштейн.

Результаты исследования. Проведенный анализ основных тенденций развития онкологии убедительно показал большую практическую потребность в использовании современных технологий пластической хирургии в системе комплексного лечения онкологических больных. Радикальное удаление первичного очага, лежащее в основе терапии злокачественного новообразования, часто приводит к серьёзному тканевому дефеюу, без пластики которого лечение больного не может считаться законченным. А поскольку решение задач пластики дефектов различных тканей и органов составляет основное содержание медицинской специальности, именуемой "пластическая, реконструктивная и эстетическая хирургия", - совершенно логичным представляется необходимость интеграции онкологии и пластической хирургии. С учетом специфики подходов к лечению злокачественных новообразований важно было сформулировать основопола-

гающие принципы для такой интеграции. Безусловно, на первом месте должна стоять задача максимально надежного излечения больного от злокачественного новообразования. Это означает, что любые восстановительные операции должны быть спланированы и произведены таким образом, чтобы это не нарушило общий план противоопухолевой терапии. С другой стороны, задача восстановления тканевого дефекта, который ожидается получить в процессе проведения противоопухолевого лечения, должна быть изначально заложена в лечебную программу. Исходя из вышеназванных принципов, нами была сформулирована концепция единого лечебно-реабилитационного подхода в комплексной программе лечения онкологического больного, предусматривающая решение двух задач: максимально надежного излечения от онкологического заболевания и полной коррекции возникающих в процессе лечения анатомических, функциональных и эстетических дефектов.

Сформулированная концепция требует внесения существенных изменений в общую схему организации лечебного процесса. Основное изменение заключается в том, что к традиционно сложившемуся составу врачей специалистов, принимающих участие в разработке плана комплексного лечения онкологического больного, включающего хирурга-онколога, лучевого терапевта и химиотерапевта, необходимо добавить пластического хирурга.

Существующие в практике недостатки и противоречия в вопросах терминологии вызвали необходимость разработки оригинальной унифицированной классификации пластического материла, основанной на характеристике донорской ткани, а также особенностях перемещения пластического материала.

Унифицированная рабочая классификация пластического материала

I. По биофизической характеристике перемещаемых тканей:

- кожа;

- жировая ткань;

- фасция;

- мышечная ткань;

- кость;

- надкостница;

- другие виды биологических тканей;

- искусственные ткани;

- комбинация различных тканей.

II. По особенностям кровоснабжения, формирования и способам перемещения пластического материала.

А. Трансплантаты (неваскуляризируемые ткани):

1. По биофизической характеристике трансплантата:

- аутотрансплантат (собственные ткани организма);

- аллотрансплантат или гомотрансплантат - генетически гетерогенные ткани внутри одного и того же биологического вида (ткани другого человека);

- ксенотрансплантат или гетеротрасплантат—генетически гетерогенные ткани разных биологических видов (ткани животного);

- изотрансплантат (аллотрансплантат от генетически чистого вида);

- имплантат (материал из искусственных тканей).

2. По особенностям формирования трансплантата:

- расщепленный трансплантат;

- полнослойный трансплантат;

- комбинированный трансплантат (из нескольких тканей). Б. Лоскуты (кровоснабжаемые ткани).

1. Лоскуты на питающей ножке:

1) Локальные лоскуты на питающей ножке:

а) локальные лоскуты с рандомизированным (случайным, хаотичным) типом кровоснабжения;

- скользящий;

- ротационный;

- транспозиционный:

- встречные треугольные лоскуты ^-пластика);

- ромбовидный лоскут;

- лепестковый лоскут;

- двухлепестковый лоскут;

- другие разновидности транспозиционных лоскутов.

б) локальные лоскуты с осевым (магистральным) типом кровоснабжения.

- парамедиальный лоскут со лба;

- кожно-мышечный лоскут на питающей ножке кивательной мышцы;

- другие разновидности локальных лоскутов с осевым типом кровоснабжения.

2) Дистанционные лоскуты на питающей ножке:

а) дистанционные лоскуты с рандомизированным (случайным, хаотичным) типом кровоснабжения:

- лепестковый лоскут ("итальянская пластика");

- трубчатый мигрирующий лоскут ("филатовский стебель");

- другие виды дистанционных лоскутов с рандомизированным ти-

пом кровообращения;

б) дистанционные лоскуты с осевым (магистральным) типом кровоснабжения:

- лоскут большой грудной мышцы на питающей ножке (пекгораль-ный лоскут на питающей ножке);

- лоскут широчайшей мышцы спины на питающей ножке (тора-ко-дорзальный лос1^т на питающей ножке);

- поперечный лоскут с передней брюшной стенки на прямой мышце живота (TRAM лоскут на питающей ножке);

- лоскут трапециевидной мышцы на питающей ножке;

- другие разновидности дистанционных лоскутов на питающей ножке.

Б. Свободные реваскуляризируемые лоскуты:

- свободный (реваскуляризируемый) лучевой лоскут;

- свободный (реваскуляризируемый) торакодорзальный лоскут;

- свободный (реваскуляризируемый) лоскут зубчатой мышцы;

- свободный (реваскуляризируемый) поперечный лоскут с передней брюшной стенки на прямой мышце живота (свободный TRAM лоскут);

- свободный (реваскуляризируемый) лоскут малоберцовой кости;

- свободный (реваскуляризируемый) лоскут большой грудной мышцы;

- другие разновидности свободных реваскуляризируемых лоскутов.

Как видно из описания, предлагаемая классификация предполагает замену классического и привычного для многих поколений отечественных хирургов термина "свободный расщепленный (полнослойный) кожный лоскут" на "расщепленный (полнослойный) кожный аутотрансплан-тат". Искусственные материалы, используемые в пластической хирургии должны обозначаться термином "имплантат" (например, "титановый им-плантат", "силиконовый имплантат" и т.д.).

По нашему мнению, локальным следует считать лоскут, перемещаемый в пределах своей собственной или соседней анатомической зоны. Примеры: 1) лепестковый лоскут с носогубной области для закрытия дефекта области щеки, носа или внутренней выстилки ротовой полости; 2) лепестковый лоскут со лба для пластики дефекта носа; 3) кожно-мышеч-ный лоскут на питающей ножке подкожной мышцы для пластики ларинго-стомы или внутренней выстилки полости рта и т.д. Соответственно дистанционным следует называть лоскут, перемещаемый через одну или несколько анатомических зон. Примеры: 1) лепестковый лоскут с плеча для плас-

тики носа ("итальянская пластика"); 2) торакодорзальный лоскут на питающей ножке для реконструкции молочной железы; 3) свободный (ревас-куляризируемый) лучевой лоску для пластики дефекта кожи голени и т.д.

В соответствии с разработанной классификацией нами были описаны основные методы формирования пластического материала, наиболее часто используемые в практике восстановительного лечения онкологического больного. В группе аутотрансплантатов приведено описание оригинальной методики пластики дефектов кожи полнослойным аутотрансп-лантатом с передней брюшной стенки с одномоментным ушиванием донорской раны, заключающаяся в том, что полнослойный кожный аутот-рансплантат забирался из нижних отделов передней брюшной стенки, а донорская рана сразу же зашивалась внутрикожным швом (рис. ^.Практическое применение этой методики позволило получать полнослойный аутотрансплантат достаточно больших размеров и полностью решить проблемы заживления донорской раны. Кроме этого детально описаны основные виды локальных, и дистанционных лоскутов, включая скользящий, ротационный, ромбовидный, лепестковый, двухлепестковый лоскуты и Z-пластику. Среди дистанционных лоскутов на питающей ножке описаны следующие методики: пекторальный лоскут, торакодорзальный, трапециевидный лоскут. При этом подробно иллюстрирована собственная модификация формирования пекторального лоскута на питающей ножке, заключающаяся в горизонтальном дизайне лоскута, сохранении ключичной порции большой грудной мышцы и проведении лоскута под этой порцией (рис 2). Представленная модификация позволяет увеличить длину перемещения пекторального лоскута за счет удлинения питающей ножки, снизить травматичность операции за счет сохранения ключичной порции большой грудной мышцы, что позволяет полностью сохранить функцию верхней конечности, а также уменьшить эстетический дефект донорской зоны за счет горизонтального дизайна кожных разрезов.

Модифицированная методика формирования расширенного торако-дорзального лоскута с горизонтальным дизайном кожных разрезов, представленная на рисунке 3, позволяет получать большой объем тканей, сравнимый с TRAM лоскутом, и существенно улучшить эстетический вид послеоперационных рубцов на спине.

В группе свободных реваскуляризированных лоскутов изучены и детально описаны методы формирования лучевого лоскута, TRAM лоскута и лоскут малоберцовой кости.

Анализ 82 реконструктивно-пластических операции, выполненных у 53 больны в процессе радикального лечения злокачественных новообразований органа зрения, побудил нас к созданию оригинальной классифи-

Рис. 1. Техника пластики дефекта левого предплечья после забора лучевого лоскута полнослойным кожным аутотрансплантатом с передней брюшной стенки: А, Б- лучевой лоскут сформирован и приготовлен к отсечению; В- вид раны после отсечения абдоминального аутотрансплантата; Г- вид брюшной стенки после ушивания раны; Д, Е- вид брюшной стенки и левого предплечья через год после ушивания раны.

Рис. 2. Метод формирования пекторального лоскута на питающей

™ и г ~раЗМеТКа Лоск^ Б - выделена большая грудная мышца, В, Г, Д - лоскут проведен под ключичной порцией большой грудной мышцы и выведен по подкожному туннелю на шею-Ь - вид через год после операции.

Рис. 3. Методика формирования «расширенного» торакодорзаль-ного лоскута на питающей ножке: А, Б - схема планирования и перемещения лоскута, В - общий объем тканей сформированного лоскута, Г - вид донорской зоны через полгода после операции.

нации тканевых дефектов век и методов их пластики. Как показал опыт, важной особенностью пластических операций на веке является необходимость восстановления всех его анатомических единиц: кожи, хрящевого каркаса и конъюнктивы. В большинстве случаев пластику тканевых дефектов век и орбитальной зоны можно эффективно осуществить с использованием локальных лоскутов, причем правильный выбор метода пластики тканевых дефектов век и области орбиты в зависимости от величины и локализации дефекта в соответствии с разработанными алгоритмами позволяет получить хороший функциональный и эстетический результат в 97,6% случаях. На основании детальной разработки техники основных методов пластики нами были созданы алгоритмы выбора оптимального метода пластики полнослойных дефектов век в зависимости от локализации и особенностей тканевого дефекта. В качестве примера на рисунках 4 и 5 представлены алгоритмы выбора методов пластики полнослойных дефектов верхнего и нижнего века центральной локализации.

Как видно из рисунков, при центральном полнослойном дефекте верхнего века размером до 25% возможно выполнить прямое ушивание краев раны. В случае ощущения чрезмерного натяжения при сведении краев дефекта века выполняется латеральный кантолизис, позволяющий свободно зашить рану.

Для пластики центрального полнослойного дефекта верхнего века размерами 25-40% методами первого выбора являются ротационный лоскут с височной области и полнослойный скользящий поперечный лосьут с верхнего века. При невозможности использования указанных лоскутов задача может быть решена за счет применения полнослойных транспозиционных ротированных лоскутов с нижнего века на медиальной или латеральной питающих ножках, либо комбинированного применения слизис-то-хрящевого и кожного аутотрансплантатов. При размере центрального полнослойного дефекта верхнего века от 40 до 80% наилучшим вариантом является мостовидный лоскут с нижнего века. Также могут быть использованы полнослойные ротированные лоскуты с нижнего века. Субтотальные и тотальные дефекты верхнего века мо1уг быть пластироаваны мостовидным лоскутом с нижнего века. При необходимости операция дополняется медиальной и латеральной кантопексией и интубацией слезных канальцев.

Небольшой центральный дефект нижнего века может быть закрыт прямым ушиванием, при необходимости в сочетании с латеральным кан-толизисом. Методом выбора пластики дефектов размерами от 25 до 40% являются ротационный лоскут с височной области и тарзоконъюнктиваль-ный вертикальный лоскут с верхнего века. Последний лоскут по сути дела

Величина дефектаIеха

до 25%

Т

25-40%

К> О

прямое ушивание дефекта

прямое ушивание I сочетании с кангсшнзисам

40- 80%

80-100%

ь ротационным лоскут с ексочной области

полнослойный " скользящий поперечный лоскут с геркнаго зека

слизисто-хряпкя ой , трансплантат + один из методов пластики кожного дефекта

. ротироганньгй полнослойный лоскут с нижнего зека к! медиальной или латеральной ножке

мостов идньш лоскут с нижнего

зека

-ротированный Р1

полнослойный

лоскут с нижнего

века на

латеральной или

медиальной

ножва

мостов идныи лоскут с фрагментом аутохряща+ фиксация кантусов + интубация каналысав + латеральная кантопексия

при наюзигожности использования нижнего века-ледастковый лоскут со лба или височной области + слтпистой-хрящев ой аутогрансплантат + латеральная кантопексги + интубация канальцев

Рис. 4. Алгоритм выбор а мет од а пластики центрального полно сп ойного дефекта верхнего века

В еличинадефекта Еека

до 25%

25-40%

40 - 80%

*

30-100%

прямое ушшанке дефекта

прямое ушивание I ссетании с каятолизисок

Ю

ротацианныи лоскут с еисочной области

тарзо-

Еоьюштиальнып Еертккальный лоскут с Еерхнато хеха+ один из методов пластики кожи

тарзо-

какью нктне апь ный вертикальный лоскут с верхнего века+ пластика кожи

ротацианныи лоскут со щеки в комбинации с одшш из методов е осстаяов ления каркаса и I нутрекнвй щетинки:

- ушной хрящ

- перегородка носа

- твердое небо

тарзо-

коньюнктивалысый вертикальный лоскут с верхнего пек + кантопексил +

интубация слезных канальца! + пластика хсмш

ротационный

лоскут со щеки е комбинации с одним из методов восстановления каркаса и е нутренней еыстплкн (ушной хрящ, перегородка носа твердое небо) + кантопексия +

интубация слезных канта дез

Рис. 5. Апг оритм выб ор а мет од а пп астики центр апьного полно сп ойного д е фекта нижнего века

восстанавливает лишь конъюнктиву и хрящевой каркас, поэтому он всегда должен быть дополнен одним из методов восстановления кожи. У больных пожилого возраста, составляющих основной контингент для выполнения подобных операций, всегда имеются избытки тканей лица, которые с успехом могут быть использованы в качестве пластического материала. Поэтому такая эстетическая операция, как "лифтинг средней зоны лица", в большинстве случае способна решить проблемы восстановления потерянной кожи, а иногда и круговой мышцы глаза. Центральные дефекты нижнего века средних размеров можно коррегировать тарзоконъюнкти-вальным вертикальным лоскутом с верхнего века, либо ротационным лоскутом со щеки, дополненным одним из методов восстановления каркаса и внутренней выстилки века (слизистый, хрящевой или комбинированный аутотрансплантат). Методом выбора для пластики субтотальных и тотальных дефектов нижнего века является тарзо-конъюнктивальный вертикальный лоскут с верхнего века. Другим вариантом может быть ртаци-онньгй лоскут со щеки, дополненный одним из методов восстановления внутренней выстилки и каркаса века. На рисунке 6 представлен пример одномоментной реконструкции тотального дефекта нижнего века и щеки после радикального иссечения базально-клеточного рака.

Опыт реконструктивно-пластических операций по поводу дефектов носа у 34 онкологических больных позволил нам разработать оригинальную классификацию методов восстановления наружного и внутреннего носа и алгоритм их применения (рис.7), основанную на особенностях тканевого дефекта и его размерах (небольшой дефект - до 1/3 одной анатомической зоны, дефект средней величины - до одной анатомической зоны, большой дефект - две и более анатомические зоны). Анализ 52 лоскутов, использованных в данной серии показал, что наилучшим методом пластики дефектов носа являются лепестковый лоскут со лба и лосг^ты с носо-губных областей. Восстановительная хирургия дефектов носа должна изначально включаться в программу комплексного лечения больных со злокачественными новообразованиями этой локализации. Общая стратегия восс тановления дефектов носа должна основываться на особенностях повреждения и включать восстановление всех его структурных элементов: наружного кожного покрова, костно-хрящевого каркаса и внутренней выстилки. При правильном выборе методов реконструкции предоперационная лучевая терапия не оказывает существенного влияния на заживление ран.

Идеальная реконструктивная операция на губе, исходя из нашего опыта, должна включать решение трех задач: восстановление кожи, мышечного слоя и внутренней выстилки. При этом собственная ткань губы, распо-

д

Е

Рис. 6. Одномоментная реконструкция тотального дефекта левого нижнего века вертикальным тарзоконьюнктивальным лоскутом в комбинации с У-У лоскутом со щеки: А, Б - вид больной до операции; В - дефект тканей после удаления опухоли; Г - формирование тарзоконъюнктивального лоскута с верхнего века; Д, Е -вид больной через год после операции.

ы

Неботшюн дефв:т

ДЕухпепестшЕый лоскут ВымлепоЕидный текут У-У пластика

Дефжт срщннхраич>01

У-ТГ лоскут ге двух питающих нозкках

Лепестковый лоскут сноссщбнайсклаяки

Рот-щшишй лоскут оо щеки

Лепастксшый лоскут со щеки е холбищцнн с лепестковым лоскутом с боковой поверкжети юса лоскут

Фронтагпабелярный лоскут

Баковой скольз ящий лоскут

Аксиальный ф ренто-наз апьный

Лепестковый парат® диальный лоскут со лба

-»- СЕобсдныйреваскуляршироЕанный лоскут ушной раковины

►

Болтин дефест

Лепестковй ларамадиалышй лоскут со лба

-р- Скальпированный лоснут со лба

Сгобэдгшй

реваскуляризированншй

Итальянская пластика Стебельчатый мигрирующий лоскут

Рис. 7. Алгоритм выбора метода восстановления дефекта гожи области носа

ложенная рядом с дефектом, является лучшим материалом для восстановления ее целостности.

Для выбора метода пластики дефектов верхней и нижней губы целесообразно использовать специальные алгоритмы, основанные на особенностях тканевого дефекта (рис. 8). Опыт выполнения 39 пластических операций на верхней и нижней губе показал, что правильный выбор метода пластики не требует изменения программы комбинированного лечения злокачественного процесса.

При выполнен™ пластических операций на лице важно иметь в виду, что эстетический эффект имеет не менее важное значение, чем восстановление анатомической целостности и функции. Анализ результатов 36 пластических операций показал, что наилучшие эстетические результаты пластических операций на лице могут быть достигнуты за счет перемещения локальных лоскутов. Лучевая терапия не оказывает существенного влияния на результат пластических операций, если были использованы неповрежденные лоскуты с хорошим кровоснабжением.

Особенности пластических операций области волосистой части головы связаны с решением задач восстановления волосяного покрова, что возможно при использовании местноперемещенных лоскутов или тканевых экспандеров. Более обширные дефекты области мозгового черепа требуют использования дистанционных лоскутов на питающей ножке или свободных реваскуляризированных лоскутов. Из них в качестве методов первого выбора могут быть рекомендованы соответственно трапециевидный и лучевой лоскуты.

Сложность анатомического строения языка делает задачу его тотального восстановления на сегодняшний день практически невыполнимой. Однако восполнение сегментарных и даже половинных дефектов, включающих рядом расположенные отделы дна полости рта, может быть успешно решена с использованием разработанной нами методики одномоментной пластики свободным лучевым лоскутом.

Собственный опыт восстановительных операций у больных после максилэкгомии позволяет считать, что для пластики небольших объемных дефектов без нарушения костного каркаса и внутренней выстилки можно использовать лоскут височной мышцы на питающей ножке. Восстановление костного каркаса нижней стенки орбиты и альвеолярного отростка целесообразно производить с помощью костного аутотрансплантата (ребро, наружная пластинка костей свода черепа). Обширные дефекты лучше всего закрывать при помощи свободных реваскуляризированных лоскутов (ТРАМ лоскут, лучевой лоскут, лопаточный лоскут).

Реконструкция нижней челюсти представляет собой одну из наиболее

Величина дефекта нижней губы

до 1\2

Ю Оч

прямое ушивание дефекта губы

1\2 - 2\3

лоскут с верхенй губы (операция Аббе)

лоскут Истландера с верхней губы (для дефекта области утла рта)

циркулярные околоротовые

скользяще-ротационные

лоскуты

2\3 - тотальный дефект

->. циркулярные околоротовые

скользяще-ротационные лоскуты

локальные лоскуты на питающей ножке ( лепестковые с носогубных областей, операция Бернарда-Бурова, операция Вебстера-Бурова и др.) дистанционные лоскуты на питающей ножке (пекторальный лоскут, Филатовекий стебель) свободные реваскуляризированные лоскуты (лучевой лоскут)

Рис. 8. Алгоритм выбора метода пластики дефектов нижней губы.

сложных задач пластической хирургии. Исходя из анатомических, функциональных и эстетических особенностей нижней челюсти, цель ее восстановления должна включать три компонента: 1) заживление послеоперационной раны, 2) восстановление функции, 3) восстановление эстетического облика. Выбор оптимальных способов реконструкции может быть произведен с помощью специально разработанных алгоритмов, основанных на классификации тканевых дефектов нижней челюсти и методов пластических операций. Реконструкция без восстановления кости может применяться для пластики краевого дефекта челюсти, либо когда сложная пластическая операция противопоказана (неблагоприятный жизненный прогноз вследствие поздней стадии опухолевого процесса, беззубые больные с небольшим дефектом задних отделов челюсти).

Для пластики краевого дефекта кости и окружающих мягких тканей могут быть использованы как локальные, так и дистанционные лоскуты на питающей ножке (внутриротовые лоскуты, лоскут кивательной мышцы, пекторальный, трапециевидный), так и свободные реваскуляризирован-ные лоскуты. Реконструкция с помощью металлических пластин возможна лишь при небольших сегментарных дефектах, когда больной имеет плохой прогноз, без использования лучевой терапии, при условии хорошего прикрытия металлических конструкций мягкими тканями. Показания для использования неваскуляризируемой аутокости либо гомокосги также должны быть ограничены случаями с небольшим латеральным дефектом, у необлученных больных и при условии хорошего тканевого прикрытия трансплантата. Наилучшие результаты реконструкции нижней челюсти можно получить с помощью васкуляризированных костных лоскутов, из которых методом первого выбора является свободный лоскут малоберцовой кости (рис. 9). Обширность раневого дефекта тканей после радикальной операции в запущенных случаях нередко требует комбинации двух лоскутов. Наш опыт показал, что наилучшей комбинацией лоскутов для пластики сложных дефектов ротовой полости с вовлечением нижней челюсти является сочетание пекторального лоскута на питающей ножке и свободного реваскуляризируемого лоскута малоберцовой кости.

Необходимость решения пластических задач при лечении рака гортани возникает в основном на поздних стадиях заболевания, что связано с образованием обширных тканевых дефектов глотки, кожи, окружающих мягких тканей при расширенной ларингэктомии, нарушении регенерации тканей вследствие предоперационной лучевой терапии, широким обнажением артериального сосудистого пучка шеи после лимфаденэктомии. Проведенный нами анализ 63 ларингэктомий показал, что первичное заживление раны у больных после предоперационног о курса лучевой тера-

д

Рис. 9. Одномоментная реконструкция нижней челюсти свободным реваскуляризированным лоскутом малоберцоТой кости А Б общии вид больного с хондросаркомой; В,Г,Д- вид больного и оп тонантомограмма челюсти (Е) через полгода по4 ГерГии Р

пии произошло лишь в 26,7% случаев, а в группе после полного курса - в 3%. Несостоятельность швов глотки при попытке прямого ушивания ее дефекта отмечено в 73,3% случаях в группе после послеоперационного курса, итолько вынужденное наложение "плановой" фарингостомы (51,5%) снизило показатель несостоятельности швов глотки у больных после полного курса лучевой терапии до 45,5%.

Поэтому, на наш взгляд, оптимальным вариантом пластики передней стенки глотки следует признать лоскут большой грудной мышцы в описанной выше модификации. По описанной методике нами выполнено 12 операций по закрытию фарингостом у больных перенесших расширенную ларингэкгомию в сроки от 1 года до 6 лет. Во всех случаях было достигнуто заживление ран первичным натяжением. Ни в одном случае не отмечено несостоятельности швов глотки, образования свищей или каких-либо других осложнений. Больные выписывались из стационара на 12 - 14 день после операции. Как показали результаты проведенных исследований в отдаленном периоде после пластики глотки кожно-мышечным лоскутом большой грудной мышцы происходит полная адаптация лоскута к особенностям функции глотки. Показания к применению свободного лоскута тонкой кишки являются циркулярные дефекты глотки и шейного отдела пищевода. Наиболее оптимальной тактикой хирургического лечения запущенных форм рака гортани является лечебная программа предусматривающая одномоментную пластику передней стенки глотки. Методом первого выбора для пластики передней стенки глотки при проведении расширенной ларингэктомии должен быть кожно-мышечный лоскут большой грудной мышцы. Свободный васкуляризированный лоскут тонкой кишки целесообразно использовать для реконструкции циркулярного дефекта глотки и шейного отдела пищевода. Мигрирующий трубчатый стебель по Филатову также следует оставить в арсенале способов пластики передней стенки глотки в качестве резервного метода в случаях неудачных исходов пластики основными методами, а также у больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, которым более травматичные операции противопоказаны. Наделсным методом предупреждения послеоперационных осложнений (несостоятельность швов глотки, глоточный свищ, фарингостома) у больных после ларингэктомии и предоперационной лучевой терапией может служить методика одномоментной пластики раны передней-боковой поверхности шеи лоскутом большой грудной мышцы на питающей ножке.

Как показали проведенные нами специальные психологические исследования, радикальное лечение рака молочной железы, сопровождающееся мастэктомией и связанным с ней формированием выраженного

эстетического дефекта, приводит к психическим нарушениям (96.1%) и социальной дезадаптации (74,8%) женщин. Реконструкция молочной железы является одним из конструктивных механизмов психологической защиты, позволяющим в 80-90% случаев восстановить психические функций. Поэтому реконструкция молочной железы у онкологического больного должна рассматриваться как один из компонентов комплексной программы лечения рака, общая стратегия которой основывается на одновременном решении двух задач: обеспечение максимальной надежности лечения онкологического заболевания и достижения наилучшего эстетического результата. В тоже время, решение эстетических задач не должно достигаться за счет радикальности лечения рака молочной железы. Оптимальной тактикой хирургического лечения рака молочной железы с точки зрения сформулированной стратегии (надежность/эстетический результат) является подкожная мастэктомия с одномоментной реконструкцией молочной железы. Методом первого выбора реконструкции молочной у онкологического больного следует признать TRAM лоскут (свободный или на питающей ножке). При наличии факторов риска для использования ТРАМ лоскута на питающей ножке (ожирение, рубцы передней брюшной стенки, табакокурение) повысить надежность крововбращения можно за счет использования двух питающих ножек, отсроченного TRAM лоскута или улучшения кровенаполнения за счет дополнительного микрохирургического анастомоза. В частности, разработанная нами методика формирования TRAM лоскута на питающей ножке с использованием дополнительного кровоснабжения за счетреваскуляризации контралатеральных нижних эпигастральных сосудов, позволяет повысить надежность пластики и увеличить объем перемещаемых тканей (рис. 10 А, Б). В случаях невозможности использования TRAM лоскута молочная железа может быть восстановлена за счет расширенного торакодорзального лоскута. В качестве запасных вариантов восстановления молочной железы возможно применение лоскут Рубенса и ягодичных лоскутов.

Правильный выбор метода реконструкции молочной железы не нарушает традиционного комплекса лечения основного заболевания в любых его комбинациях и позволяет получить хороший эстетический результат (рис. 10 В, Г, Д, Е,).

Пластика дефектов кожи тела, возникающих после радикального лечения злокачественных новообразований в большинстве случаев может быть выполнена с помощью местных лоскутов или аутотрансплантатов. Пластику дефектов кожи области подошвы целесообразно производить с использованием свободного лучевого лоскута. Для закрытия дефектов туловища, возникающих после половинных резекций таза, могут быть исполь-

Д Е

Рис. 10. Варианты восстановительной хирургии молочной железы:

А - схема методики TRAM лоскута с улучшенным кровоснабжением и результат ее применения (Б) у больной после одномоментной реконструкции левой молочной железы; В,Г,Д,Е - результаты отсроченной реконструкции молочной железы TRAM лоскутом.

зованы кожно-мышечные лоскуты с бедра.

В общей сложности при выполнения настоящей работы хирургическое восстановительное лечение было проведено у 374 больных с различными видами злокачественных новообразований.

В связи с поставленной целью основным вопросом настоящего исследования являлась оценка влияния восстановительных операций на эффективность лечения онкологических больных. Вопрос этот следует признать вполне логичным, поскольку присоединение ктрадиционно сложившемуся комплексу методов лечения онкологических больных нового компонента, неизбежно должно оказывать влияние на весь комплекс в целом. Как известно, одним из наиболее объективных критериев оценки эффективности лечения онкологических больных является показатель выживаемости.

В соответствии с международными требованиями выживаемость онкологических больных должна оцениваться по данным раковых регистров. Однако на территории России в полном объеме система популяциоиного регистра действует лишь в Санкт-Петербурге (В.И. Чиссов, В.В. Старинс-кий, 2000), а в остальных регионах, в том числе и на территории Челябинской области, эта работа еще не завершена. В связи с этим сравнение показателей выживаемости, полученных по результатам настоящей работы и данными других исследований, было основано на материалах ракового регистра Санкт-Петербурга (РРСП) и результатам статистических исследований Челябинского областного онкологического диспансера (ЧООД). При этом показатель выживаемости оценивали исключительно по критерию наблюдаемой выживаемости (процентное отношение числа больных, переживших контрольный срок к числу больных, взятых под наблюдение). В качестве контрольных сроков были взяты один год и три года. Хотя традиционным сроком оценки выживаемости является пятилетний период, многочисленные статистические исследования показали, что из всего количества больных, умерших за пять лет, более 70% погибают в течение первого года наблюдения, а к трех- и пятилетней отметке добавляется соответственно еще по 15 %. Поэтому показатели годичной и трехлетней выживаемости следует признать вполне информативными (В.И. Чиссов, В.В. Ста-ринский, 2000).

В настоящей работе период наблюдения за больными после пластических операций варьировал от 1 шдадо 5 и более лет. Из них у 199 (53,2%) человек сроки наблюдения составили от одного года до трех лет, у 175 (46,8%) - от трех до пяти лет и более лет. Таким образом, в сроки более одного года были прослежены 100% больных, а в строки более трех лет -46,8%.

Всего из 374 больных изучаемой группы умерли 24 человека (6,4%). Из них трое умерли в ближайшем послеоперационном периоде (послеоперационная летальность - 0,8%), при этом в одном случае смерть наступила отпрофузного артериального кровотечения из общей подвздошной артерии у больного после резекции левой половины таза по поводу злокачественной мезенхимомы левой паховой области, в другом - от гнойно-септического воспаления послеоперационой раны у больного с ретрома-лярной опухолью IV стадии после полного курса лучевой терапии. Еще один больной с рецидивным раком гортани всех отделов IV стадии, состояние после полного курса лучевой терапии, умер через три с половиной недели после операции от эрозивного кровотечения из загруцинного отдела правой общей сонной артерии. Оставшиеся 21 больных умерли после операции от прогрессирования злокачественного роста различных локализаций, а именно: базально-клеточный рак кожи - 1; меланома кожи - 3; рак слизистой полости рта - 5; рак верхнечелюстной пазухи - 2; рак гортани — 2; рак молочной железы - 5, опухоли из соединительной ткани - 3. Из общего числа умерших II стадия заболевания была у 3 больных, III -у 9, IV-у 12 больных.

В течение первого года после операции умерло 7 из 24 больных, а остальные умерли в различные сроки от 1 года до трех лет. То есть показатель годичной выживаемости составил 98,1%. Из 175 больных, прослеженных более трех лет, выжили 151 человек (выживаемость 86,3%). По данным популяционного ракового регистра Санкт-Петербурга (РРСП) и отделения медицинской статистики Челябинского областного онкологического диспансера (ЧООД) эти показатели соответственно составили: однолетняя выживаемость - 60% и 63,5%, трехлетняя выживаемость - 50% и 54,4%. Таким образом можно сделать вывод о том, что практическая реализация предложенной нами программы восстановительного хирургического лечения позволила повысить средне-статистические показатели наблюдаемой выживаемости онкологических больных.

Большое различие сравниваемых показателей может быть в какой-то степени объяснено спецификой изучаемой группы больных, а именно большим количеством (35,3%) пациентов с раком кожи, который не дает таких высоких показателей смертности, как, например, рак легкого или рак желудочно-кишечного тракта. Тем не менее, поздняя стадия заболевания была зарегистрирована у 156 (41,7%) наших больных. Кроме этого, детальный анализ каждой из подгрупп подтверждает достоверность общего вывода. Так из 132 больных раком кожи, через 1,5 года после операции умер только один пациент с рецидивным распространенным базально-клеточ-ным раком области носа с прорастанием в кости основания черепа. То

есть однолетняя выживаемость в этой группе составила 100%, по сравнению с соответствующим среднестатистическим показателем ЧООД -99,6%. В группе самых тяжелых больных с раком слизистой полости рта с прорастанием в нижнюю челюсть, у которых в 12 из 21 случаев была зарегистрирована 4 стадия заболевания, в сроки до 1 года умерли 4 человека (годичная выживаемость - 80,9%), а через три года были живы 15 человек (трехлетняя выживаемость - 71,4%). В то время как по данным ЧООД эти показатели составили соответственно 51,8% и 46,5%. В группе больных раком молочной железы годичная выживаемость составила 100% (91,6% — ЧООД), а трехлетняя -92,9% (64,5%-ЧООД).

Высокие показатели выживаемости больных анализируемой группы были достигнуты благодаря реализации организационных мероприятий, эффективных методов пластических операций и алгоритмов их применения в конкретных клинических ситуация, усовершенствованию некоторых методов хирургических операций, а также практическому использованию ряда технических устройств.

Всего в процессе восстановительного хирургического лечения 374 больных злокачественными новообразованиями были использованы 427 различных методов пластики (таблица 3).

Как видно из таблицы, всего для коррекции тканевых дефектов, возникших у обсуждаемой группы больных в процессе радикального лечения злокачественных новообразований, были применены 43 различных метода пластики. Все методы были разбиты на 4 группы: аугогранспланта-ты, локальные лоскуты, дистанционные лоскуты и свободные реваскуля-ризированные лоскуты. Наибольшее разнообразие методов пластики (25 разновидностей) оказалось в группе локальных лоскутов. В группе дистанционных лоскутов были использованы 9 разновидностей, в группе свободных реваскуляризированных - 5 и в группе аутотрансплантатов - 3.

Наиболее часто (41,5%) задачу коррекции тканевого дефекта удавалось решить с использованием местных лоскутов. Дистанционные лоскуты применялись в 23,4% случаев, а реваскуляризированные - лишь в 16,6%. Несмотря на то, что чаще всего для пластики тканевого дефекта предпочтение отдавалось перемещению васкуляризированных тканей (81,5%), использование аутотрансплантатов также нашло достаточно широкое применение в практике лечения онкологических больных (18,5%).

Осложнения при проведении пластических операций возникли у 39 человек (10,4%). Из них полный некроз свободного васкуляризированного лоскута возник у 6 случаях из 71 (8,5%). Частичный некроз дистанционных лоскутов был отмечен в 12 случаях из 100 (12,0%). Частичный некроз кожных аутотрансплантатов отмечену 13 человекиз 79 (16,5%), приэтом при

Таблица 3

Общее количество и виды пластики тканевых дефектов у больных злокачественными новообразованиями

№ Метод пластики Количество

I Аутотрансплантаты (всего) 79 (18,5%)

1 Аутотрансплантат кожный полнослойный 46

2 Аутотрансплантат кожный расщепленный 29

3 Аутотрансплантат слизистой оболочки щеки 4

II Локальные лоскуты (всего) 177 (41,5%)

4 У-У лоскут со щеки 2

5 2-пластика 6

6 Двухлепестковый лоскут со щеки и шеи 6

7 Кожно-мышечный лепестковый лоскут с бедра 5

8 Колено-мышечный лепестковый лоскут с голени 2

9 Лепестковый лоскут с верхнего века 5

10 Лепестковый лоскут с носогубной области 33

11 Лепестковый лоскут с теменной области 2

12 Лепестковый лоскут со лба 15

13 Лепестковый лоскут со щеки 5

14 Лифтинг средней зоны лица 11

15 Лоскут Вебстера-Бурова со щек 2

16 Лоскут височной мышцы 4

17 Лоскут с губы по Аббе 15

18 Лоскут с губы по Истландеру 8

19 Прямое ушивание дефекта века с кантолизисом 8

20 Прямое ушивание дефекта века 9

21 Ротационный лоскут со щеки и шеи 1

22 Ротационный лоскут с височной области 5

23 Ротационный лоскут с волосистой части головы 7

24 Ротационный лоскут с конечности 5

25 Ротационный лоскут с шеи 8

26 Ротационный лоскут со щеки 5

27 Ротационный лоскут с противоположной молочной железы 2

28 Скользящий лоскут с шеи 5

29 Тканевой экспандер 1

III Дистанционные лоскуты (всего) 100 (23,4%)

Продолжение таблицы 3

30 TRAM лоскут на ножке 19

31 TRAM лоскут с дополнительной васкуляризацией 4

32 Дельтопекторальный лоскут 4

33 Кожно-фасциальный лоскут трапецевидной мышцы 2

34 Лепестковый лоскут с противоположной молочной железы 2

35 Пекторальный лоскут 29

36 Пекторальный лоскут с включением ребра 3

37 Торакодорзальный лоскут 13

38 Трубчатый мигрирующий лоскут (Филатовский стебель) 24

IV Свободные реваскуляризированные лоскуты (всего) 71 (16,6%)

39 Лучевой лоскут 19

40 TRAM лоскут 37

41 Лоскут зубчатой мышцы 2

42 Лоскут малоберцовой кости 12

43 Пекторальный лоскут 1

ИТОГО: 427

пересадке расщепленного трансплантата это осложнение выявлено у 6 человек из 29 (20,7%), а в группе полнослойных трансплантатов - у 5 из 46 (10,9%). Учитывая, что по материалам некоторых исследований процент осложнений при проведении пластических операций у онкологических больных достигает 50 и более процентов (В.Н. Вавилова с соавт., 1998), молено сделать вывод, что использованные нами методики восстановительных хирургических операций были подобраны верно и применялись по оптимальным показаниям.

Большую практическую пользу оказали нам разработанные новые методы операции и технические устройства. В частности, методика TRAM лосята с улучшенным кровоснабжением позволила получить хороший результат при реконструкции молочной железы у 6 женщин, имеющих рубцы после срединной лапоротомии. Оригинальная методика формирования пекторального лоскута была с успехом применена в 32 случаях при пластике тканевых дефектов области на головы и шеи. И, наконец, разработанное нами устройство для фиксации кости облегчило задачу формирования малоберцового лоскута у 12 больных.

Несмотря на возникшие осложнения, конечную цель пластической операции удалось достичь у 365 пациентов за счет использования других методик. Таким образом, показатель завершенности пластики составил 97,6%, что свидетельствует о высокой надежности предлагаемых методов операций и алгоритмов их использования.

Как показал анализ, у 60 (16,0%) больных с местно-распространенны-ми стадиями злокачественных новообразований радикальная операция была бы невозможной без одномоментной пластики образовавшегося послеоперационного дефекта. Это группу в основном составили больные со злокачественными новообразованиями головы и шеи (обширный процесс с инвазией в кости черепа и лицевого скелета, гортань, глотку и др.), а также распространенных опухолей малого таза и нижних конечностей. То есть без использования современных методов пластической хирургии всем этим больным было бы отказано в радикальном лечении, и они были бы переведены в четвертую клиническую группу. Таким образом, присоединение ктрадиционной комплексной программе лечения злокачественного новообразования нового компонента - восстановительного хирургического лечения - позволило повысить радикальность лечения и спасти жизнь у 16,0% наших пациентов.

Следующий важный эффект произведенных нами пластических операций заключался в восстановлении функции того или иного органа, утраченной в процессе радикального лечения злокачественного новообразования, как например: восстановление функции век, верхней и нижней губы, нижней челюсти, глотки, опорной функции стопы, и т.д. В целом эффект восстановления функции был отмечен нами у 149 больных, что составило 39,8% от общей группы.

Восстановление эстетического облика в результате проведенного восстановительного хирургического лечения было достигнуто у 255 больных (68,2%). Наибольшее количество этих пациентов составили больные с раком молочной железы, а также опухолевыми поражениями области лица.

И, наконец, использованные в нашей работе методы пластических операций и алгоритмы их применения позволили восстановить анатомическую целостность организма, нарушенную в результате радикального лечения злокачественных новообразований у 355 больных, что составило 96,7%.

Особо хотелось бы остановиться на следующем факте. У 179 наших пациентов перед хирургической операцией была проведена лучевая терапия, при этом в 53 случаях - по радикальному курсу. Практические врачи, работающие в области хирургической онкологии, хорошо знают, что лучевая терапия существенно ухудшает процессы регенерации в операцион-

ной ране. Особые проблемы с заживлением операционной раны возника-юту больных после полного курса облучения. Такие ситуации могут возникать при рецидивах или продолженном росте опухоли. Понятно, что никакие хирургические приемы и общее стимулирующее воздействие на организм не могут радикально изменить ситуацию, что обычно является причиной отказа больным в дальнейшем радикальном хирургическом лечении. Единственным решением этой проблемы является применение специальных методов пластической хирургии, основанных на перемещении тканевых лоскутов из отдаленных участков организма. Наш опыт полностью подтвердил этот вывод, о чем свидетельствует сравнительно небольшой процент осложнений пластических операций.

Несмотря на приведенные доказательства высокой эффективности введения пластической хирургии в качестве самостоятельного компонента в традиционно сложившийся комплекс лечения онкологического больного, в практической работе могут возникать ситуации, когда пластическая операция нарушает общий план лечения. Это может возникнуть в случае осложнения, когда проблемы заживления послеоперационной раны вызывают задержку адьювантной лучевой и химеотерапии. По нашему материалу подобные ситуации возникли в трех случаях радикального лечения рака молочной железы с одномоментной реконструкцией. Возникший после операции полный некроз перемещенного лоскута вызвал задержку лучевой и химеотерапии. Возможным решением обсуждаемой проблемы является планирование отсроченной реконструкции молочной железы у больных, которым предполагается проведение послеоперационной лучевой терапии.

Использование современных методов пластической хирургии в онкологии позволяют достичь еще один важный эффект - сокращение сроков лечения больных. Наиболее демонстративным подтверждением этому может служить сравнение двух методик дистанционных лоскутов: трубчатого мигрирующего стебля по Филатов и лоскутов с осевым кровообращением на питающей ножке или в свободном варианте. Если пластика дефектов нижней губы или фарингостомы с помощью Филатовсюго стебля по нашим данным занимала в среднем от 9 до 12 месяцев и требовала как минимум трех госпитализаций больного, то применение с этой же целью дистанционных лоскутов с осевым кровообращением позволяло достичь планируемый результат через 2 - 3 недели. Другим существенным резервом снижения сроков восстановительного хирургического лечения онкологических больных являются одномоментные восстановительные операции. Применение эффективных методик пластических операций позволило нам успешно провести одномоментную пластику возникающих в про-

цессе радикального лечения тканевых дефектов у 252 (67,4%) больных, что позволило избежать повторных госпитализаций и связанных с ними экономических затрат.

Исходя из сформулированной нами концепции единства лечебно-реабилитационного комплекса в лечении онкологического больного, главной задачей комплексной программы является максимальная надежность избавления пациента от злокачественной опухоли. Восстановительная пластическая операция выполняет вполне конкретные задачи, помогая закрыть послеоперационный дефект, образовавшийся в результате радикального лечения опухоли, но она никоим образом не способствует уничтожению злокачественно опухоли. Поэтому главным условием организации и проведения пластических операции в онкологии является то, что восстановительный хирургический этап не должен нарушать программу радикального лечения рака.

Перевод больного в отделение пластической хирургии онкологического диспансера неизбежно отрывает его от профильного отделения, тем самым создавая дополнительные трудности реализации комплексной программы радикального лечения. Гораздо более целесообразным следует признать организацию работы, при которой больной, требующий восстановительного хирургического лечения, закрепляется за профильным отделением, и все необходимое дополнительное мероприятия осуществляются на базе этого же отделения.

Практически такой подход может быть реализован за счет организации на базе онкологического диспансера группы пластической хирургии. После окончания операции больной переводится на свое место в специализированное профильное отделение. Послеоперационного лечение и наблюдение осуществляет пластический хирург из группы пластической хирургии и лечащий врач онколог отделения.

Согласно проведенным нами расчетам, основанных на нормативных документах Минздрава, общая годовая сумма расходов на содержание 30 коечного отделения пластической хирургии составляет 3969.3 тыс. рублей в год, тогда как затраты на содержание группы пластической и реконструктивной хирургии из 3 хирургов равняются 91.7 тыс. рублей (годовой экономический эффект- 3877,6 тысяч рублей).

Описанный вариант организации восстановительного хирургического лечения реализован в практической деятельности Челябинского областного онкологического диспансера, где по приказу главного врача с марта 2000 года существует группа пластической хирургии. Основной целью научно-практической деятельности группы пластической хирургии (ГПХ) является организация и проведение восстановительного хирургического

лечения онкологических больных во всех отделениях онкодиспансера, а также организация и проведение профильных научных исследований.

Структура группы пластической хирургии представлена руководителем группы и тремя хирургами, рассредоточенным в отделениях патологии голо-вы и шеи, маммарном и обехирургическом отделении.

Таким образом, полученные данные и собственный опыт работы позволяет нам сделать вывод о том, что наиболее оптимальным вариантом практической реализации задачи интеграции онкологии и пластической хирургии в современных условиях отечественного здравоохранения является путь по созданию группы пластической хирургии на базе многопрофильного онкологического диспансера.

ВЫВОДЫ

1. Эффективным путем повышения качества лечения онкологических больных является интеграция онкологии и пластической хирургии, предполагающая присоединение восстановительного хирургического лечения в качестве дополнительного компонента к традиционно сложившемуся комплексу радикальной терапии злокачественных новообразований.

2. Интеграция онюалогии и пластической хирургии должна основываться на единой стратегии, объединяющей две цели: максимальную надежность лечения злокачественного новообразования и минимизацию анатомических, функциональных и эстетических повреждений.

3. Присоединение восстановительного хирургического лечения к комплексной программе радикальной терапии злокачественных новообразований в качестве самостоятельного компонента, при условии рационального использования современных и усовершенствованных методов пластических операций, технических устройств и алгоритмов их применения, позволяет повысить качество лечения онкологических больных за счет достижения следующих эффектов:

- повышение возможности радикального лечения за счет расширения операбельности на поздних стадиях заболевания и сложных анатомических локализациях опухолевого роста у 16,0% больных;

- повышение качества жизни онкологических больных за счет коррекции нарушенных в процессе радикальной терапии анатомических (96,7%), функциональных (39,8%) и эстетических (68,2%) повреждений ;

- уменьшение экономических затрат на лечение некоторых категорий онкологических больных за счет сокращения сроков лечения и ранней хирургической реабилитации;

- повышение показателей одногодичной и трехлетней выживаемости

больных после радикального лечения соответственно до 98,1% и 86,2%.

5. Радикальное лечение рака молочной железы, сопровождающееся ма-стэктомией и связанным с ней формированием выраженного эстетического дефекта, приводит к психическим нарушениям (96,1 %) и социальной дезадоптации (74,8%) женщин. При этом реконструкция молочной железы является одним из конструктивных механизмов психологической защиты, позволяющим в 80-90% случаев восстановить психические функции.

6. К традиционно сложившемуся составу специалистов, участвующих в планировании и реализации программы комплексной терапии злокачественного новообразования, включающему хирурга-онколога, лучевого терапевта и химеотерапевта, целесообразно добавить пластического хирурга.

7. Оптимальным вариантом организации восстановительного хирургического лечения онкологических больных является создание группы пластической хирургии на базе многопрофильного онкологического диспансера, что по сравнению с организацией 30 коечного отделения пластической хирургии, позволяет получить ежегодный экономический эффект равный 3877,6 тысяч рублей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Организационной основой восстановительного хирургического лечения онкологических больных должно быть создание группы пластической хирургии на базе многопрофильного онкологического диспансера, состоящей из трех хирургов, имеющую в своем распоряжении отдельную операционную.

2. Во всех клинических ситуациях, когда у больного предполагается проведение восстановительного хирургического этапа, комплексный план лечебной программы должен разрабатываться с участием пластического хирурга.

3. Описание различных методов пластических операций необходимо осуществлять с использованием унифицированной классификации пластического материала, основанной на строгом разделении всех видов тканей по особенностям их кровоснабжения.

4. Реализация восстановительного хирургического лечения должна основываться на единстве двух целей: максимально радикальном излечении онкологического заболевания и минимизации анатомических, функциональных и эстетических повреждений. При этом задачи восстановительной хирургии не должны достигаться за счет снижения радикальности лечения.

5. Выбор лоскутов для проведения пластической операции необходимо осуществлять по принципу "от простого к сложному", то есть при одинаковой надежности предпочтение следует отдавать локальным лоскутам, затем дистанционным лоскутам на питающей ножке и, наконец, свободным реваскуляризируемым лоскутам. При выборе свободного реваскуляризируемого лоскута необходимо иметь запасной вариант пластики на случай полной потери перемещенных тканей.

6. Планирование восстановительного хирургического лечения при злокачественных новообразованиях области головы и шеи необходимо осуществлять с использованием специально разработанных алгоритмов выбора метода пластической операции.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Васильев С. А., Довженко А.И. Опыт применения внутричелюстных имплантатов различных конструкций для восстановления утраченного зубного ряда // Вторая конференция челюстно-лицевых хирургов: Материалы конф,-СПб., 1996,-С. 11.

2. Васильев С. А., Копиров Е.В. Особенности психоэмоционального состояния личности женщин после мастэктомии по поводу рака молочной железы // Реконструктивно-восстановительная хирургия молочной железы: Материалы Всерос. конф. - М., 1996.- С. 19-21.

3. Шарова О.Н., Васильев С. А Выбор оптимального метода реконструкции молочной железы // Реконструктивно-восстановительная хирургия молочной железы: Материалы Всерос. конф. -М., 1996. -С. 69-71.

4. Васильев С.А., Кученкова М.А., Чикин В.Н. Вариант косметически выгодного метода кожной пластики полнослойным лоску том// Актуальные проблемы комбустиологии, реаниматологии и экстремальной медицины: Тез. докл. мемориальной науч.-пракг. конф. памяти проф. Р.И. Лифшица. - Челябинск, 1996. - С. 162-163.

5. Васильев С. А., Перевезенцев Ю.Ю., Кученкова М. А., Чикин В.Н. Преимущества пекгорального лоскута для реконструкции изъянов лица и шеи в онкологии. // Plastic and Reconstructive Surgery in Oncology: The First International Symposium: Abstract Book. - Moscow, 1997. - C. 164.

6. Васильев С. А., Перевезенцев Ю.Ю., КученковаM. А., Чикин В.Н. Способ реконструкции молочной железы // Plastic and Reconstructive Surgery in Oncology: The First International Symposium: Abstract Book. -Moscow, 1997.-C. 128.

7. Васильев С. А., Кученкова M. А. Проблемные вопросы методики подготовки пластического хирурга в онкологии // Органосохраняющая и реконструктивно-пластическая хирургия в онкологии : Материалы симп. - Челябинск, 1997.-С. 8-10.

8. Васильев С.А., Кученкова М.А. Организационно-методические основы реконструктивной хирургии молочной железы // Органосохраня-ющая и реконструктивно-пластическая хирургия в онкологии: Материалы сими. - Челябинск, 1997. - С. 11-13.

9. Котляров Е.В., Васильев С. А., НадвиговаЕ.А., Васильев С.И. Резекция костей таза в лечении мягкотканных опухолей// Органосохраня-ющая и реконструктивно-пластическая хирургия в онкологии: Материалы симп. - Челябинск, 1997. - С. 22-24.

10. Васильев С.А., Кученкова М.А., Кукленко Л.П., Гюлов А.Н., Меньшикова Л.М., Карпов И.А. Использование свободного ТРАМ-лоскута для реконструкции молочной железы // Урал. мед. обозрение. -1999. - № 1 (24).-С. 51-52.

11. Котляров Е.В., Васильев С.Н., Васильев С. А. Варианты укрытия раневого дефекта при операции межподвздошно-брюшной резекции // Урал. мед. обозрение. -1999. -№1 (24). -С.52-53.

12. Васильев С.А., Кученкова М.А., Карпов И.А., Васильев Ю.С. Концепция единого лечебно-реабилитационного комплекса в хирургическом лечении рака молочной железы //Иероглиф. -1999. -№8. - С.27

13. Васильев С.А., КученковаМ.А., Карпов И.А., Васильев Ю.С. Прикладная терминология реконструктивной хирургии молочной железы // Иероглиф, - 1999. - №8. - С.33-34.

14. Васильев С.А., Кученкова М.А., Карпов И.А., Васильев Ю.С. Выбор оптимальной стратегии реконструкции молочной железы: сохранение органа или восстановление женского бюста? //Иероглиф, - 1999. -№8. - С.34.

15. Васильев С. А., Кученкова М. А., Карпов И. А., Васильев Ю.С. Подкожная мастэктомия с одномоментной реконструкцией молочной железы как разумная альтернатива органосохранным операциям// Онкология на рубеже XXI века. Возможности и перспективы: Материалы междунар. науч. форума: Сб. тез. -М., 1999. - С.54-55.

16. Васильев С. А., Кученкова М. А., Карпов И. А., Васильев Ю.С. Опыт интеграции онкологии и пластической хирургии при лечении злокачественных опухолей головы и шеи // Онкология на рубеже XXI века. Возможности и перспективы : Материалы междунар. науч. форума : Сб. тез. -М., 1999. - С.56-57.

17. Панова И.Е., Васильев С.А, Сычев В.И., Важенин A.B., КученковаМ.А, Семенова Л.Е., ДудникС.Н. Одномоментная реконструктивная блефа-ро-пластика при базалиомах век // Седьмая научно-практическая конференция Екатеринбургского Центра МНТК "Микрохирургия глаза" : Матералы. - Екатеринбург, 1999. - С. 45-46.

18. Vasilyev S.A. Kuchenkova M.A., Karpov I.A., Vasilyev Y.S. A Simple Method of Phalloplasty Using the TRAM flap with an Inferior Epigastric Pedicle // Ab-stracts of the 12th Congress of the International Confediration for Plastic, Re-constructive and Aesthetic Surgeiy, San Francisco, Calfornia, June27-July2,1999. - San Francisco, 1999. - P.62.

19. Шарова O.H., Васильев С.А. Влияние информированности пациентов о реконструкции молочной железы на социальную адаптацию в отдаленном послеоперационном периоде // Современные проблемы клиники и лечения психических расстройств. -Челябинск, 2000. -С. 127130.

20. Важенин A.B., Шарова О.Н., Васильев С.А. Психогенно обусловленные расстройства у больных раком молочной железы после комбинированного лечения // Вопросы диагностики и лечения злокачественных опухолей: Вторая Дальневосточ. онкол. конф.: Тез. докл. - Владивосток, 2000. - С.219-220.

21. Васильев С.А., Кученкова М.А., Сычев В.И., Богатов В.В., Карпов И.А., Васильев Ю.С. Выбор метода реконструкции нижней челюсти у больных онкологического профиля // Вопросы диагностики и лечения злокачественных опухолей : Вторая Дальневосточ. онкол. конф.: Тез. докл. Владивосток, 2000. -С. 161-163.

22. Шарова О.Н., Важенин A.B., Васильев С. А. Характер психогенно обусловленных психических расстройств у больных раком молочной железы после комбинированного лечения // Высокие технологии в онкологии : Материалы V Всерос. съезда онкологов. - Казань, 2000. - Т. 3. - С. 125-126.

23. Васильев С. А., Важенин A.B., Кученкова М. А, Кукленко Л.П., Карпов И. А, Васильев Ю.С. Концепция единого лечебно-реабилитационного комплекса как новая стратегия лечения рака молочной железы // Высокие технологии в онкологии: Материалы V Всерос. съезда онкологов. -Казань, 2000. - Т. 3. - С. 14-15

24. Васильев С. А., Сычев В.И., Кученкова М.А., Богатов В.В., Карпов И. А., Васильев Ю.С., Важенин A.B. Роль пластической и реконструктивной хирургии в повышении качества лечения больных злокачественными новообразованиями головы и шеи // Высокие технологии в онкологии: Материалы V Всерос. съезда онкологов. - Казань, 2000. - Т. 3. - С. 266-368.

25. Паршакова Н.Г., Васильев С.А., Кученкова М.А., Карпов И. А. Опыт использования метода аутогемотрансфузии с изоволемической гемо-делюцией при одномоментных реконструктивных операциях в онкологии // Актуальные вопросы клинической медицины: Сб. науч. -практ.

работ. - Челябинск, 2000,-С. 187-190.

26. Шарова О.Н., Васильев С. А., Буйков В.А., Важенин A.B. Реконструкция молочной железы как наиболее конструктивный механизм психологической защиты у женщин после радикального лечения рака молочной железы // Анналы пласт., реконструктив. и эстет, хирургии. -2001.-№1.-С. 43-49.

27. Васильев С. А., Важенин A.B., КученковаМ.А., Карпов И.А., Васильев Ю.С. Интеграция онкологии и пластической хирургии - эффективный путь повышения качества лечения онкологических больных // Второй международный конгресс по пластической, реконструктивной и эстетической хирургии и международная научная конференция по эстетической дерматологии : Материалы конгр. - М.,2001. - С. 115-116.

28. Панова И.Е., Васильев С.А., КученковаМ.А., Семенова Л.Е., Усова P.A., Дудник С.Н. Реконструктивная пластическая хирургия в офтальмоон-кологии // Вторая Евро-Азиатская конференция по офтальмологии : Материалы конф. - Екатеринбург, 2001. - Т.2. - С. 270.

29. Харченко В.П., Васильев С. А. Реконструктивная хирургия молочной железы. // Харченко В.П., Рожкова Н.И., Возный Э.К. и др. Лучевая диагностика заболеваний молочной железы, лечение и реабилитация: Практ. руково-дство. - М.,2001. - С. 17 - 56.

30. Васильев С. А., Кученкова М. А., Карпов И. А., Васильев Ю.С. Реконструктивная ринопластика // Лицом к лицу - мост в новое тысячелетие: Материалы юбилейной конф,- Екатеринбург, 2001.- С. 27-28.

31. Васильев С. А. Восстановительная хирургия в комплексном лечении рака молочной железы // Актуальные вопросы маммологии : Материалы I Всерос. науч.- практ. конф. с междунар. участием. - М., 2001. -С. 219-220.

32. Важенин A.B., Васильев Ю.С., Васильев С. А. Независимый маммологический интернет-центр. Новые технологии общения // Актуальные вопросы маммологии: Материалы I Всерос. науч.- практ. конф. с междунар. участием. - М., 2001. - С. 33-34.

33. Панова И.Е, Васильев С.А., Кученков М.А., Усова P.A. Одномоментные реконструктивно-восстановительные операции в офтальмоонко-логии// Достижения ипреспекитвы офтальмоонколгии: Сб. тр. юбилейной науч.-пракг. конф. - М., 2001. - С. 134-135

34. Васильев С.А. Классификация пластического материала // Анналы пласт., реконструктив. и эстет, хирургии. -2001. - №4. - С. 51-56.

35. Васильев С.А. Пластическая хирургия в онкологии. - Челябинск: Изд-во "Челябинская государственная медицинская академия", 2002. - 264с.

Изобретения

1. Способ реконструкции молочной железы: Патент на изобретение № 2133588, зарегистрированный в Государственном реестре изобретений Российской Федерации 27 июля 1999 г.( в соавторстве с Перевезенце-вым Ю.Ю., Чикиным В.Н., Кученковой М.А., Васильевым Ю.С.).

2. Способ формирования неофаллоса: Патент на изобретение № 2141258, зарегистрированный в Государственном реестре изобретений Российской Федерации 20 ноября 1998 г.( в соавторстве с Васильевым Ю.С., Карповым И.А., Кученковой М.А.).

3. Внутрикостный имплантат для крепления зубных протезов: Свидетельство на полезную модель № 11048. Зарегистрировано в Государственном реестре полезных моделей Российской Федерации 16 сентября 1999 г. (в соавторстве с Васильевым Ю.А,, Басовым В.В.).

4. Устройство для сгибания головки зубного имплантата: Свидетельство на полезную модель № 11692. Зарегистрировано в Государственном реестре полезных моделей Российской Федерации 25 июня 1999 г. ( в соавторстве с Васильевым Ю.С, Басовым В.В.).

5. Устройство для вырезания круглого отверстия в слизистой оболочке альвеолярного отростка: Свидетельство на полезную модель № 11693. Зарегистрировано в Государственном реестре полезных моделей Российской Федерации 25 июня 1999г. (в соавторстве с Васильевым Ю.С, Басовым В.В.).

6. Устройство для установки внутрикостной резьбовой части зубного имплантата: Свидетельство на полезную модель № 11694. Зарегистрировано в Государственном реестре полезных моделей Российской Федерации 25 июня 1999 г. ( в соавторстве с Васильевым Ю.С, Басовым В.В.).

7. Устройство для фиксации мелких деталей зубного имплантата: Свидетельство на полезную модель № 11695. Зарегистрировано в Государственном реестре полезных моделей Российской Федерации 25 июня 1999 г. ( в соавторстве с Васильевым Ю.С, Басовым В.В.).

8. Устройство для сгибания головки зубного имплантата: Свидетельство на полезную модель № 14349. Зарегистрировано в Государственном реестре полезных моделей Российской Федерации 20 июля 2000 г. (в соавторстве с Васильевым Ю.С, Басовым В.В.).

9. Устройство для фиксации кости: Свидетельство на полезную модель, № 20833. Зарегистрировано в Государственном реестре полезных моделей Российской Федерации 23 октября 2002 г. (в соавторстве с Васильевым Ю.С., Басовым В.В.)

ВАСИЛЬЕВ СЕРГЕЙ АЛЕКСАНДРОВИЧ

ВОССТАНОВИТЕЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ КАК КОМПОНЕНТ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ ОНКОЛОГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО

4.00.27- хирургия 14.00.14 - онкология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

ЧЕЛЯБИНСК 2002

Набрано и отпечатано в издательстве "Челябинская государственная медицинская академия". Лицензия № 01906. Подписано в печать 12.03.02г. Объем 2 п.л. Формат 64x84. Гарнитура "Times New Roman суг". Бумага для офисной техники, 80 мг/м2. Тираж 100 экз.