Ведение беременности, родов и послеродового периода у женщин с миопией

Шалаевский, Павел Васильевич

Диссертации по медицине → Акушерство и гинекология

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Ведение беременности, родов и послеродового периода у женщин с миопией

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Шалаевский, Павел Васильевич Москва 2004 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.01

Автореферат диссертации по медицине на тему Ведение беременности, родов и послеродового периода у женщин с миопией

На правахрукописи

ШАЛАЕВСКИИ ПАВЕЛ ВАСИЛЬЕВИЧ

ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ, РОДОВ И ПОСЛЕРОДОВОГО ПЕРИОДА У ЖЕНЩИН С МИОПИЕЙ

14.00.01. — акушерство и гинекология 14.00.08. - глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА 2004

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии Российской медицинской академии последипломного образования МЗ РФ

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Н.М. Подзолкова

академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор Л.К. Мошетова

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук В .А. Петрухин доктор медицинских наук, профессор М.Р. Гусева

Ведущее учреждение:

Московский государственный медико-стоматологический университет

Защита состоится «_»_2004 г. в_часов на

заседании диссертационного совета (Д 208.048.01.) при Московском областном научно-исследовательского институте акушерства и гинекологии по адресу: 101000, Москва, ул. Покровка, д. 22а.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке МОНИИАГ Автореферат разослан «_»_2004 года

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

Серова О.Ф.

Актуальность проблемы

В настоящее время количество близоруких людей во всем мире увеличивается. К периоду полового созревания уже 25-30% женского населения нашей страны страдает близорукостью (Либман Е.С., 1996).

Несмотря на достижения в современной офтальмологии, миопия до сих пор занимает третье место в нозологической структуре заболеваний глаз и развивается, как правило, у людей трудоспособного периода жизни, являясь очень часто одной из причин инвалидности (Южаков A.M. и соавт., 1991).

Беременность и роды у близоруких пациенток нередко создают условия для возникновения различных офтальмологических осложнений, вплоть до потери зрения. При этом вопрос о тактике ведения беременности и выборе оптимального метода родоразрешения у женщин с миопией остается дискутабельным (Краснопольский В.И. и соавт., 1997, Стрижаков А.Н. и соавт., 1998, Hueston WJ. et al., 1994, Coney P., 1997).

В настоящее время частота оперативных родов, выполненных исключительно по офтальмологическим показаниям, достигает 13% (Савельева Г.М. и соавт., 2000).

Необоснованное увеличение частоты абдоминального родоразрешения с одной стороны приводит к возрастанию риска послеоперационных осложнений гнойно-септического характера, а с другой - к увеличению популяции женщин репродуктивного возраста с рубцом на матке, которые при последующих беременностях относятся к группе высокого риска развития ряда акушерских осложнений, а в доношенном сроке автоматически попадают в категорию пациенток, требующих повторного кесарева сечения (Чернуха Е.А., 1999).

До сих пор в немногочисленных научных исследованиях высказываются противоречивые мнения об особенностях состояния различных отделов зрительного анализатора в родах и раннем послеродовом

ИОС. НАЦИОН БИБЛИ01 СПстсИ О» »В

периоде у женщин с миопией (Басинский С.Н., 1990, Елисеева Э.Г. и соавт., 1994, Johnson S. et al., 1995, Huser M. et al., 2001).

He уточнено влияние различных способов анестезии и анальгезии, применяемых при оперативных и самостоятельных родах на состояние сосудов сетчатки у пациенток с миопией различной степени выраженности.

Все вышеизложенное обуславливают необходимость научного изучения проблемы ведения беременности, родов и послеродового периода у женщин с миопией.

Цель исследования

На основании комплексной оценки данных акушерского и офтальмологического обследования оптимизировать тактику ведения беременности, родов и послеродового периода у пациенток с миопией различной степени выраженности.

Задачи исследования

1. Изучить частоту и структуру показаний к абдоминальному родоразрешению у пациенток с миопией.

2. Проследить изменения сосудов сетчатки глаза у пациенток с миопией на протяжении беременности, родов и послеродового периода.

3. Обосновать целесообразность и оценить эффективность применения актовегина для профилактики акушерских и офтальмологических осложнений во время беременности и родов у женщин с миопией.

4. Оценить значение и прогностическую ценность СМАД в третьем триместре беременности и родах для своевременного проведения медикаментозной коррекции основных гемодинамических показателей сердечно-сосудистой системы у беременных и родильниц с миопией.

5. Установить влияние различных методов анестезии и анальгезии на состояние сосудов сетчатки глаза при миопии.

Научная новизна Впервые для оптимизации тактики ведения беременности, родов и послеродового периода проведено комплексное обследование близоруких

женщин с использованием современных акушерских и офтальмологических методов исследования.

Определены характерные изменения, происходящие на глазном дне у пациенток с миопией на протяжении беременности, родов и послеродового периода.

Установлена высокая прогностическая ценность СМАД в третьем триместре беременности, родах и раннем послеродовом периоде для формирования групп риска по развитию ряда осложнений ишемического и геморрагического генеза.

Получены четкие данные о влиянии современных методов обезболивания родов на состояние сосудов сетчатки глаза при миопии различной степени выраженности.

На основании полученных результатов предложен и научно обоснован метод медикаментозной профилактики различных акушерских и офтальмологических осложнений во время беременности и родов у пациенток с миопией.

Практическая значимость

Выработаны подходы к оптимальной тактике ведения беременности и родов у женщин с миопией, позволяющие предотвратить не только возможные офтальмологические осложнения, но и улучшить перинатальные показатели, а также снизить частоту оперативного родоразрешения.

Показана высокая эффективность профилактики препаратом актовегин различных акушерских и офтальмологических осложнений в третьем триместре беременности и в родах у близоруких пациенток.

В результате комплексного обследования женщин с миопией определены группы риска по развитию офтальмологических осложнений.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту 1. Неосложненная миопия различной степени не является изолированным показанием к проведению операции кесарева сечения.

2. При любом способе родоразрешения оптимальным методом анестезии и анальгезии у беременных с миопией является ДЭА.

3. Актовегин является эффективным препаратом для профилактики акушерских и офтальмологических осложнений во время беременности и родов у женщин с миопией.

Апробация диссертации Апробация диссертации состоялась на совместном заседании кафедр акушерства и гинекологии РМАПО и офтальмологии с курсом детской офтальмологии РМАПО 04.03.2004.

Внедрение результатов исследования в практику Результаты работы внедрены в клиническую практику родильного отделения ГБ №72 г. Москвы. Материал диссертации используется в учебном процессе в виде лекций и практических занятий для клинических ординаторов и курсантов кафедры акушерства и гинекологии РМАПО. По материалу диссертационной работы опубликовано 8 научных работ.

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 107 страницах. Состоит из введения, обзора литературы, клинической характеристики обследуемых женщин и методов исследования, собственных результатов, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 33 таблицами, 11 рисунками и 2 фотографиями. Список литературы включает в себя 193 источника, из них 127 отечественных и 66 иностранных авторов.

Материалы и методы исследования Исследование выполнено в два этапа. На первом этапе работы, на базе родильного отделения ГБ №72 г. Москвы проведен ретроспективный анализ 770 историй оперативных родов за период 1999-2000 гг.

На втором этапе работы с целью оптимизации акушерской тактики при миопии различной степени проведено комплексное динамическое обследование 186 близоруких беременных.

Диспансерное наблюдение за близорукими беременными осуществлялось в женских консультациях ЗАО г. Москвы и Московской офтальмологической клинической больнице. Все пациентки проспективной группы в сроке 38-39 недель были госпитализированы в отделение патологии беременных для дообследования, необходимого лечения и решения вопроса об оптимальном методе родоразрешения.

Наблюдение за близорукими беременными проводили* в третьем триместре, во.время родов, в раннем послеродовом периоде и в конце послеродового отпуска (на 56 или 72 сутки, в зависимости от метода родоразрешения) с помощью общеклинических и специальных методов.

Из 186 беременных: 93 (50%) женщины с близорукостью различной степени (от 1,0 до 18 дптр.) составили основную группу и 93 (50%) беременных, у которых при офтальмологическом осмотре не выявлено, патологических изменений органа зрения, контрольную группу.

Все близорукие пациентки в зависимости от способа родоразрешения были разделены на 2 группы. В группу 1 вошли 50 (53,7%) беременных, чьи роды велись консервативно, через естественные родовые пути. Во вторую группу были отнесены 43 (46,2%) пациентки, роды которых закончились операцией кесарева сечения.

В каждой группе в зависимости от метода обезболивания родов выделены 2 подгруппы. В подгруппу 1А вошли 30 (32%) близоруких женщин, чьи роды протекали через естественные родовые пути и в качестве обезболивания применялись спазмолитические препараты. Подгруппу 1Б составили 20 (22%) пациенток, которым в ходе самостоятельных родов основным методом обезболивания была выбрана эпидуральная анальгезия.

В подгруппу 2А вошли 16 (17%) женщин с различной степенью миопии, которым была выполнена операция, кесарева сечения под эпидуральной анестезией. В свою очередь подгруппу 2Б составили 27 (29%) пациенток, оперативные роды которых проводили под ЭТН.

В комплекс обследования близоруких беременных, помимо общепринятого клинического и лабораторного обследования, были включены следующие офтальмологические методы:

Визометрия, скиаскопия, биомикроскопия, измерение внутриглазного давления (ВГД), прямая и непрямая офтальмоскопия с последующим фотографированием на цветную пленку глазного дна при помощи фундус-камеры.

На всех этапах динамического наблюдения, учитывая высокий риск развития различных акушерских и офтальмологических осложнений вследствие нестабильных значений основных показателей сердечнососудистой системы, проводился. суточный мониторинг АД осциллометрическим способом.

Для исследования АД, несмотря, на. множество систем мониторирования, только некоторые из них отвечают требованиям двух специальных протоколов AAMI (Association for Advancement of Medical Instrumentation, USA) u BHS (Brutish Hypertension Society, England).

Модель, ABPM' - 04 (Венгрия)< с осциллометрическим методом* измерения АД и автоматическим нагнетанием воздуха в плечевой манжетки отвечает сразу двум вышеописанным международным протоколам. Прибор полностью соответствует рекомендациям IV согласительной конференции по проблемам СМАД (1994).

Заложенный в программу прибора АВРМ - 04 статистический анализ данных мониторирования работает с измеренными и расчетными данными. К измеренным данным относятся систолическое АД, диастолическое АД и частота сердечных сокращений. На основе вышеперечисленных величин формируются расчетные данные, среди которых самым важным является, суточный индекс. Он отражает в процентах разницу между средними значениями АД в дневное и ночное время.

На основании степени оценки ночного снижения АД выделяют следующие группы пациентов:

A. Dipper - лица с нормальным ночным снижением АД на 10 - 22%

Б. Non-dipper - люди с недостаточным снижением ночного АД (меньше 10%)

B. Over-dipper - пациенты с чрезмерным ночным падением АД (более чем на 22%). В данной группе очень высок риск на возникновение различных ишемических осложнений.

Г. Night-peaker - лица с ярко выраженной ночной гипертензией, у которых ночное АД превышает дневное (суточный индекс имеет отрицательное значение). Пациентки данной группы составляют группу риска по возникновению геморрагического синдрома. В процессе родового акта у них возможно развитие кровоизлияния в сетчатку.

Все полученные в результате исследования данные кодировались и обрабатывались с помощью программы EPI INFO version 5., затем импортировались в статистические программы STATISTIKA for Windows, SAS версия 6.12.. Статистическую обработку результатов исследования мы проводили с использованием общепринятых методов параметрической и непараметрической статистики. Рассчитаны и- оценены относительные показатели с определением 95%- ного доверительного интервала (ИД), средние величины и их ошибки (М ± т). Достоверность различия определяли по критерию Стьюдента с учетом числа наблюдений в сравниваемых группах. исследования.

Результаты исследования и их обсуждение

В родильном отделении ГБ №72 г. Москвы за 1999-2000 гг., абдоминальное родоразрешение произведено в 16,1% по отношению к общему числу родов. Такая частота проведения кесарева сечения незначительно превышает верхнюю допустимую границу, установленную в рекомендациях ВОЗ (Чернуха Е.А. 1999). По мнению большинства авторов, частота абдоминального родоразрешения не должна превышать 10-15%, так как дальнейшее увеличение частоты кесарева сечения не улучшает материнские и перинатальные исходы (Краснопольский В.И. и соавт., 1997, Савельева Г.М. и соавт., 2000.). Исключения составляют крупные

национальные центры, где частота операций может колебаться от 20 до 30% (Кулаков В.И., и соавт., 1998).

Больше половины обследованных 58 (63%) пациенток имели миопию высокой степени.

Большинство пациенток (56,5%) из ретроспективной группы находились в оптимальном репродуктивном возрасте от 20 до 30 лет.

Из общего числа показаний к проведению оперативного родоразрешения миопия различной степени выраженности составляла 12,0%, что соответствует данным Савельевой Г.М. (2000).

Достоверных различий внутри ретроспективной группы в частоте таких осложнений, как гестоз, ранний токсикоз, угроза прерывания беременности и железодефицитная анемия нами не выявлено.

Основными акушерскими показаниями к оперативному родоразрешению близоруких пациенток в ретроспективной группе являлись: рубец на матке 45,5% и дискоординация родовой деятельности 28,2%.

По нашим наблюдениям частота осложнений послеоперационного периода в ретроспективной группе составила 34,8%, в том числе субинволюция матки 19,5% и эндометрит 8,5% случаев соответственно.

Срок пребывания в акушерском стационаре после операции кесарева сечения составил 12±0,06 дней.

Большинство 93 (50%) беременных проспективной группы находились в оптимальном репродуктивном возрасте от 21 до 30 лет.

У 98 (52,7%) пациенток роды протекали повторно. У 14 (70,0%) пациенток подгруппы 1Б и 8 (50,0%) женщин подгруппы 2А роды велись под эпидуральной анальгезией и анестезией.

В ходе проспективного обследования выявлено, что за исключением подгруппы 2А, где не была диагностирована миопия слабой степени, распределение по степени выраженности миопии достоверно (р <0,001) не отличались между подгруппами.

1А* 1Б** 2А*** 2Б****

Примечание:

* - ЕРП (С+НА), ** - ЕРП (ЭДА), *** - КС (ЭДА), **** - КС (ЭТН)

Рис.1. Распределение пациенток проспективной группы по степени

выраженности миопии.

При анализе течения настоящей беременности выявлено, что наиболее частым осложнением (53,7%) является гестоз, что согласуется с мнением большинства авторов (Краснопольский В.И. и соавт., 1997, Стрижаков А.Н. и соавт., 1998, Савельева Г. М. 2000). Достоверных (р<0,001) различий между всеми подгруппами проспективного наблюдения в частоте таких осложнений как железодефицитная анемия, угроза прерывания беременности и раннему токсикозу нами не выявлено.

Обращает на себя внимание тот факт, что в подгруппе 2А операция кесарева сечения проводилась в плановом порядке по рекомендации окулиста. У данной категории пациенток в ходе офтальмологического обследования выявлена: хориоретинальная дистрофия (12), ретиношизис (1), субатрофия глазного яблока (1), оперированная отслойка сетчатки (1), афакия (1) и частичная атрофия зрительного нерва (1).

Также необходимо отметить, что у пациенток подгрупп 1А и 1Б на 8 глазах ранее до родов произведены кераторефракционные операции (кератотомия, ФРГ и Ьаз1к), а на 7 глазах - профилактическая лазерокоагуляция сетчатки.

В подгруппе 2Б распределение показаний к оперативному родоразрешению происходило следующим образом: наиболее частым являлась дискоординация родовой деятельности, не поддающаяся консервативной терапии - 33,3% случаев, второе место занимал рубец на матке - 29,6%. Последнее место в акушерских показаниях отводилось женщинам, имеющим в анамнезе первичное бесплодие- 11,1%. В контрольной группе распределение мест по частоте происходило практически в таком же порядке, только здесь основным акушерским показанием к оперативному родоразрешению был рубец на матке - 45,0%, а не аномалия родовой деятельности - 32,5%.

О продолжительности родового акта на фоне эпидуральной анальгезии в современной научной литературе имеются многочисленные, иногда противоречивые сведения. Наши данные подтверждают мнение ряда авторов о сокращении первого и второго периодов родов при применении ДЭА (Ткачева И.И. 1986, Бабаев В.А. 1989, Lurie S., Matzkel А 1991).

Таблица 1; Общая продолжительность родов, безводного промежутка и длительность родов в подгруппах 1А и 1Б

Подгруппа Общая продолжительность родов (мин.) Безводный промежуток (мин.) Периоды родов (мин.)

1 2 3

1А (п = 30) 410,5±23,2 400,0±24,5 363,5±21,7 38,5±1,0 8,5±0,5

1Б (п = 20) 374,5±26,5 325,5±28,8 335,5123,8"* 32,0±2,2"* 7,0±0,5

Контрольная (п = 53) 403,5±21,7 397,5±26,6 354,0±20,8 42,0±0,6 7,5±0,3

Примечание: " - различия достоверны по сравнению с контрольной группой * - различия достоверны по сравнению с подгруппой 1А

В ходе анализа данных, полученных при ведении родов через естественные родовые пути, выявлено, что общая продолжительность родов достоверно (р<0,001) меньше подгруппе 1Б, где в качестве обезболивания использовалась эпидуральная анальгезия, в основном за счет первого (335,5+23,8) и второго (32,0±2,2) периодов.

Слабость родовой деятельности наблюдалась 23,3% случаев в группе 1А и 5% в группе 1Б. Только у одной близорукой пациентки из подгруппы 1А аномалия родовой деятельности явилась показанием к экстренному оперативному родоразрешению. В контрольной группе слабость родовой деятельности осложнила течение родового акта в 11,4 % случаях. Таким образом, применение эпидуральной анальгезии, наряду с обезболивающим эффектом, достоверно сокращает первый и второй периоды родов.

Во втором периоде родов 12 (60,0%) роженицам подгруппы 1Б и у 24 (80%) рожениц подгруппы 1А произведена медиолатеральная эпизиотомия с последующей эпизиоррафией. Рассечение промежности произведено с целью ослабления и укорочения физических нагрузок при потугах. В контрольной группе эпизиотомия была применена у 16 (30,2%) рожениц.

Частота кесарева сечения при проведении родов через естественные родовые пути на фоне ДЭА составляет 6,25%. Эти данные совпадают с результатами Ахвледиани К.Н. (2001). Автор указывает, что риск при ведении родов через естественные родовые пути под эпидуральной анальгезии на развитие дискоординации родовой деятельности, не подающейся консервативной медикаментозной терапии, не велик, и составляет 5,8%.

Заслуживают особого обсуждения результаты, полученные при анализе течения послеродового периода в группах с различными методами родоразрешения. В подгруппе 1А всего зафиксировано 16,7% случаев осложненного течения послеродового периода, в основном за счет патологического лактостаза.

Расхождение шва на промежности после эпизиотомии в подгруппе 1Б диагностировался в 5% случаев.

По нашим данным, при выполнении оперативного родоразрешения, где основным методом обезболивания выбрана ДЭА, послеоперационный период осложнился в 25,0% случаев. Эти данные совпадают с мнением Краснопольского В.И. (1993), который отмечает, что при проведении кесарева сечения почти каждый четвертый случай протекает с тем или иным осложнением в послеоперационном периоде. В наших наблюдениях основным осложнением в подгруппе 2А являлась субинволюция матки -12,5% случаев.

В подгруппе 2Б 37,0% всех операций, проводимых под ЭТН, послеродовый период протекал с осложнениями. По мнению большинства авторов (Серов В.Н. и соавт., 1997, Чернуха Е.А. 1999), риск возникновения возможных осложнений со стороны матери при проведении абдоминального родоразрешения в 8-10 раз выше, чем при ведении родовом через естественные родовые пути. В наших наблюдениях первое место по частоте осложнений занимает, так же как и в подгруппе 2А, субинволюция матки -14,8%.

Средней послеоперационный койко-день в подгруппе 2А равнялся 10,0±0,04, а в подгруппе 2Б 11,0±0,05.

Всего в проспективной и контрольной группах родилось 186 детей: 93 (50%) ребенка после самопроизвольных родов и 93 (50%) новорожденных после операции кесарева сечения.

Оценка новорожденных в подгруппах 2А и 2Б по шкале Апгар на 1-й и 5-й минутах жизни были достоверно (р<0,001) ниже аналогичных показателей в подгруппах 1А и 1Б.

В проведенном исследовании перинатальных потерь не было. Все дети были выписаны домой в удовлетворительном состоянии.

Оценка состояния новорожденных проспективной группе по шкале Апгар представлена на рисунке 2.

■ менее 7 баллов ■ 7-8 баллов El более 8 баллов

А Б

Рис.2. Оценка состояния новорожденных проспективной группы по шкале Апгар (А - на первой минуте, Б - на 5 минуте)

По проспективным наблюдениям в ходе проведения СМАД во всех 4 исследуемых подгруппах только у 10 (25%) женщин наблюдалось нормальное снижение АД в ночное время, у остальных же 30 (75%) пациенток суточный индекс был менее 10%. Поэтому, последняя категория женщин является группой «Non - dipper», то есть, в эту группу входят близорукие беременные с недостаточным снижением АД в ночное время.

Среди наблюдаемых рожениц не было ни одного случая чрезмерного низких и высоких цифр ночного АД, позволяющих их отнести к группам «Over-dippen> и «Night-peaker» соответственно.

Самые высокие цифры среднего АД (131,4+24,5 / 80,6+11,8 мм.рт.ст.) были зафиксированы в подгруппе 2Б, а минимальные (113,0±20,5\67,6± 10,3 мм.рт.ст.) в тех случаях, когда роды велись консервативно с применением эпидуральной анальгезии, то есть в подгруппе 1Б. Графическое изображение данных СМАД пациентки из подгруппы 1Б представлено на рисунке 3.

200 1М

X время (чес) Y сисг АЛ. дмаст АД (пи рт ст.), ЧСС t'onH)

200 190 IDO

• 11

20 1202

17 20

Все Дании* В8 Удвпаио 0 Иаиериимя 60 ЭпиаодЭ

Не« период: 23 час. 36 мин 20 12 02 08 ^0-21 1202 08 30 (46 данные - взвещ среднее)

сист лд диаст ЛД слд ПЛД ЧСС

с ред. 1 114 68 83 46 мм рг С1 71 /мин

макс 135 94 10« 60 мм рт ст 114 /мин

MIIH 89 49 62 21 мм рг ст 56 /мин

RD 12 1 1 10 8 мм рт ст 12 /мин

Ш ■ 1 9 Ч •■4

Ilidx 13 2 0 "Л

Ulpt 18 2 0 ММ рт С! •ч/24ч

I НПО! ПрИмд 2 41 22 "Í

1 ипотИндПл 1 67 77 мм рг с i *ч/24ч

И и'i Сглаж 1 53 1 15 1 27

Рис.3. Графическое изображение данных СМАД при ведении родов через естественные родовые пути под эпидуральной анальгезией.

В случае, когда операция проводилась под эпидуральной анестезией, уровень среднего АД равнялся 124,4±21,3\70,2±9,9 мм.рт.ст. Но даже тогда, когда роды велись через естественные родовые пути с медикаментозным обезболиванием (подгруппа 1А), среднее значение АД (122,8±20,7/75,2± 10,1 мм.рт.ст.) было достоверно меньше, чем в подгруппе 2Б (р<0,001). Данный факт свидетельствует о низкой вероятности развития офтальмологических осложнений ишемического и геморрагического генеза при самопроизвольных родах.

Правильность выбранной консервативной тактики ведения родов подтверждают и значения показателя гипертонической нагрузки (Hldx). Самые низкие значения (22,6±4,4/7,0±1,9%) зафиксированы в подгруппе 1Б, а самые высокие (29,8±5,2/9,3±2,0%) в подгруппе 2Б. При оперативных родах под ДЭА доля измерений, превышающих норму, составляла 23,9±4,5\6,2±1,5%. Следовательно, показатель гипертонической нагрузки выше у пациенток с оперативными родами под ЭТН, чем в случае ведения через естественные пути под эпидуральной анальгезией.

При проведении прямой офтальмоскопии у пациенток проспективной • группы изменения хода и калибра сосудов сетчатки были однотипны у всех обследованных. Наблюдались равномерно расширенные полнокровные вены, артерии несколько сужены, концевые отделы извиты. Соотношение калибра вена/артерия было 2 - 2,5/1, при. норме 1,5/1. Во время физиологически протекающей беременности отмечалось сужение ретинальных сосудов у женщин с миопией, которое зависело от степени выраженности миопии.

Во всех наблюдениях, вне зависимости от метода обезболивания самопроизвольных родов, восстановление нормальной картины глазного дна происходит не позднее 5 суток послеродового периода.

В подгруппе пациенток, которым была выполнена операция кесарева сечения под- ЭТН, восстановление ангиоархитектоники- глазного- дна-начиналось не раньше 3 суток послеоперационного периода, причем к 5 дню только у 10 (37,5%) пациенток имела место нормальная картина сосудистого рисунка. Полностью восстановление нормальной картины глазного дна в подгруппе 2Б заканчивалось к 9 суткам послеродового периода.

А Б

Рис.4. Динамика восстановления ангиоархитектоники глазного дна после родов у женщин проспективной группы (А - через естественные родовые пути, Б - оперативные роды)

В подгруппе 2А в первые сутки послеоперационного периода нормализация сосудистого рисунка диагностировалась в 62,5% случаев. Полное восстановление зафиксировано через неделю после операции кесарева сечения под ДЭА, несмотря на то, что основным показанием для проведения кесарева сечения являлось заключение офтальмолога.

По нашим данным, во время физиологически протекающей беременности диагностируется снижение ВГД (от 16,3 до 21,3 мм.рт.ст.). Достоверное (р<0,001) снижение прослеживается во всех группах независимо от степени миопии и тяжести миопических изменений на глазном дне.

Можно согласиться с мнением Астафьевой Н.В. (1992), что механизм снижения ВГД при беременности связан с уменьшением секреции водянистой влаги.

Острота зрения и результаты скиаскопии каждой женщины не изменилась на протяжении всей беременности и послеродового периода. Эти данные совпадают с результатами Ахвледиани К.Н. (2001).

Нами было проведено сравнительное изучение применения актовегина на внутриутробное состояние плода и его влияние на сосуды глазного дна у женщин с миопией.

Отобрано из проспективной группы путем случайного отбора 30 беременных из всех основных подгрупп.

В 1 группе (10 женщин) актовегин вводили в течение 5-7 дней перед родами по 200-400 мг в сутки. Во 2-ой группе 10 беременным в дозе 200 мг однократно в 1-ом периоде родов (открытие шейки матки 3-4 см). Контрольная группа (10 женщин) актовегин не получала.

При анализе результатов эффективности профилактического применения препарата актовегина в трех исследуемых группах было установлено, что только курсовое введение актовегина в дозе 200-400 мг в сутки (№ 5-7) значительно улучшает состояние плода.

Графическое изображение состояния новорожденна по шкале Апгар у пациенток с различными схемами применения актовегина представлено на рисунке 5.

0% 20% 40% 60% 80% 100% [□6-7 6. В7-8 6. ■ 8-9 6. |

Рис.5. Оценка состояния новорожденных по шкале Апгар у пациенток с различными схемами применения актовегина.

Максимальное количество детей (90%), имеющих 8-9 баллов по шкале Апгар, зафиксировано именно при курсовом приеме препарата.

При многократном (5-7 дневном) применении актовегина в ходе офтальмологического обследования отмечается выравнивание калибра сосудов, восстановление их нормального хода.

Выводы

1. Частота кесарева сечения у пациенток с миопией составляет 12%, в 52,2% случаев показанием к операции является миопическая рефракция.

2. Неосложненная миопия обоих глаз любой степени выраженности не может являться изолированном показанием к абдоминальному родоразрешению, а должна рассматриваться в комплексе с другой акушерской или экстрагенитальной патологией.

3. Физиологически протекающая беременность у пациенток с миопией любой степени выраженности сопровождается однотипными преходящими изменениями на глазном дне в виде: расширения и полнокровия ретинальных вен, сужения артериальных сосудов сетчатки и извитости их концевых отделов, изменения соотношения калибра вена\артерия - 2,0-2,5X1, снижением показателей внутриглазного давления.

4. Проведение СМАД во время беременности, родах и раннем послеродовом периоде позволяет сформировать группу риска развития офтальмологических осложнений ишемического и геморрагического генеза. Наиболее значимым для этого расчетным параметром является суточный индекс.

5. Для предупреждения возникновения офтальмологических осложнений и улучшения перинатальных исходов при близорукости целесообразно курсовое применение препаратов, улучшающих микроциркуляцию.

6. Выбор оптимального метода родоразрешения определяется не степенью миопии, а характером и выраженностью изменений сетчатки. При физиологическом течении беременности, отсутствии тяжелой патологии и дегенеративных изменений на глазном дне ведение родов через естественные родовые пути является предпочтительным.

7. При любом способе родоразрешения беременных с миопией оптимальным методом обезболивания является эпидуральная анестезия

Практические рекомендации

1. При взятии на диспансерный учет беременной с миопией любой степени необходима консультация окулиста для проведения расширенного офтальмологического обследования (визометрия, скиаскопия, офтальмоскопия, тонометрия).

2. Всем близоруким беременным с дегенеративными изменениями на глазном дне показана дородовая госпитализация в стационар не позднее 38 недель гестации для медикаментозной профилактики сосудистых осложнений и выбора оптимального метода родоразрешения.

3. Для профилактики возможных акушерских и офтальмологических осложнений пациенткам с миопией необходимо курсовое применение препаратов, улучшающих микроциркуляцию, в третьем триместре беременности и непосредственно перед родами по следующей схеме: актовегин по 200-400 мг 2-3 раза в день перед едой не менее 5-7 дней.

4. При плановой госпитализации в акушерский стационар показано проведение СМАД для определения оптимального метода родоразрешения.

5. При физиологическом течении беременности, отсутствии тяжелой сочетанной (акушерской или экстрагенитальной) патологии у женщин с миопической рефракцией роды следует проводить через естественные родовые пути под эпидуральной анальгезией.

6. При наличии показаний к оперативному родоразрешению следует отдавать предпочтение эпидуральной анестезии.

Список работ опубликованных по теме диссертации

1. Исходы беременности и родов у женщин с миопией // Успехи теоретической и клинической медицины. Выпуск 4. 2001г. стр. 176-177 (соавт. Петрова О.Ю.).

2. Сравнительный анализ изменений на глазном дне у женщин с миопией после самостоятельных родов и кесарева сечения // Успехи теоретической и клинической медицины. Выпуск 4. 2001г. стр.180 (соавт. Петрова О.Ю.).

3. Ведение беременности, родов и послеродового периода у женщин с миопией // Материалы конференции молодых ученых РМАПО, 2001г. стр.5-7 (соавт. Петрова О.Ю.).

4. Динамика изменений на глазном дне у женщин с миопией после самостоятельных родов и кесарева сечения // Материалы конференции молодых ученых РМАПО, 2001г. стр. 14-15 (соавт. Петрова О.Ю.).

5. Применение актовегина в комплексной терапии гестозов у женщин с миопией и ангиопатией сетчатки // 9 российский < национальный конгресс "Человек и лекарство"2002г. стр.354 (соавт. Н.М. Подзолкова, Л.К. Мошетова, Л.В. Захарова, СВ. Зорина, Петрова О.Ю.).

6. Сравнительный анализ методов родоразрешения у женщин с миопией после самостоятельных родов и кесарева сечения // Материалы 4 российского форума "Мать и дитя" 2002г. стр.660 (соавт. Петрова О.Ю.).

7. Актовегин в комплексной терапии гестоза у женщин с миопией и ангиопатией сетчатки // Научно-практический журнал «Акушерство и гинекология». Выпуск №6, Москва, 2002 г. стр.42-44 (соавт. Н.М. Подзолкова, Л.К. Мошетова, Л.В. Захарова, СВ. Зорина, Петрова О.Ю.).

8. Спорные аспекты тактики родоразрешения близоруких женщин // Материалы международной научно-практической конференции "Актуальные вопросы современного акушерства" г. Петрозаводск 2003г. стр. 165-166 (соавт. Петрова О.Ю.).

Подп. в печ. 10.09.2004. Формат 60x90/16. Объем 1,5 печ.л. Бумага офисная. Печать цифровая.

Тираж 100 экз. Заказ № 1065.

ГОУВПО Государственный университет управления Издательский центр ГОУВПО ГУУ

109542, Москва, Рязанский проспект, 99, Учебный корпус, ауд. 106

Тел./факс: (095) 371-95-10, e-mail: ic@guu.ru

www.guu.ru

»16454

Оглавление диссертации Шалаевский, Павел Васильевич :: 2004 :: Москва

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. Особенности течения и ведения беременности и родов у женщин с миопией (обзор литературы)

1.1. Этиология, патогенез и клиническая характеристика миопии.

1.2. Анатомо-физиологические особенности сердечно-сосудистой системы у беременной.

1.3. Эволюция взглядов на тактику ведения беременности и родов у женщин с миопией.

ГЛАВА 2. Клиническая характеристика обследованных близоруких пациенток. Методы исследования.

2.1. Клиническая характеристика обследованных близоруких пациенток ретроспективной группы.

2.2. Клиническая характеристика обследованных близоруких пациенток проспективной группы.

2.3. Методы исследования.

2.4. Анальгезия и анестезия родов близоруких пациенток проспективной группы.

ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований.

ГЛАВА 4. Обсуждение собственных результатов исследования. Система обследования и тактика ведения беременности, родов и послеродового периода.

4.1. Обсуждение собственных результатов исследования.

4.2. Система обследования и тактика ведения беременности, родов и послеродового периода.

ВЫВОДЫ.

Введение диссертации по теме "Акушерство и гинекология", Шалаевский, Павел Васильевич, автореферат

Миопия на протяжении многих столетий является одним из самых распространенных офтальмологических заболеваний, которое при прогрессировании может привести к полной или частичной потере зрения.

К сожалению, в настоящее время количество близоруких людей во всем мире увеличивается, причем Российская Федерация не является исключением. К периоду полового созревания уже 25-30% женского населения нашей страны страдает близорукостью (47,76).

На сегодняшний день известно множество факторов, способствующих прогрессированию миопии. Одним из них является беременность. Большинство авторов сходится во мнении, что даже не отягощенное течение беременности вызывает изменения в различных отделах зрительного анализатора (4,14,17,25,31,49,55,82,121,125).

Беременность и роды у близоруких пациенток нередко создают условия для возникновения различных офтальмологических осложнений, вплоть до потери зрения. При этом вопрос о тактике ведения беременности и выборе оптимального метода родоразрешения у женщин с миопией остается дискутабельным, а в немногочисленных научных работах, посвященных этой проблеме, нередко содержатся противоречивые высказывания (1,17,25,33,57,67,108,122,135,156).

Ряд исследователей склоняются к необходимости абдоминального родоразрешения близоруких пациенток (25,57,108,135). Однако этот подход приводит к увеличению частоты кесарева сечения при миопии, что в свою очередь способствует увеличению материнской заболеваемости, но существенно не влияет на перинатальные исходы беременности.

При этом увеличение количества женщин репродуктивного возраста с послеоперационном рубцом на матке определяет необходимость выполнения у них повторного абдоминального родоразрешения (122). В настоящее время частота оперативных родов среди близоруких женщин достигает 21,8% (98).

Не уточнено влияние различных способов анестезии и анальгезии, применяемых при оперативных и самостоятельных родах на состояние сосудов сетчатки у пациенток с миопией различной степени выраженности.

Все вышеизложенное обуславливает актуальность проблемы ведения беременности, родов и послеродового периода у женщин с миопией.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

На основании комплексной оценки данных акушерского и офтальмологического обследования разработать и внедрить оптимальную тактику ведения беременности, родов и послеродового периода у пациенток с миопией различной степени выраженности.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить частоту и структуру показаний к абдоминальному родоразрешению у пациенток с миопией.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые для оптимизации тактики ведения беременности, родов и послеродового периода проведено комплексное обследование близоруких женщин с использованием современных акушерских и офтальмологических методов исследования.

На основании полученных результатов предложен и научно обоснован метод медикаментозной профилактики различных акушерских и офтальмологических осложнений препаратом беременности и родов у пациенток с миопией. актовегин во время

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Выработаны подходы к оптимальной тактике ведения беременности и родов у женщин с миопией, позволяющие предотвратить не только возможные офтальмологические осложнения, но и улучшить перинатальные показатели, снизить частоту оперативного родоразрешения, сокращая, таким образом, сроки пребывания пациенток в акушерском стационаре.

Показана высокая эффективность профилактики препаратом актовегин различных акушерских и офтальмологических осложнений в третьем триместре беременности и родах у близоруких пациенток.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Миопия различной степени не является изолированным показанием к проведению операции кесарева сечения.

2. При любом методе родоразрешения оптимальным методом анестезии и анальгезии является ДЭА.

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ

Апробация диссертации состоялась на совместном заседании кафедр акушерства и гинекологии РМАПО и офтальмологии с курсом детской офтальмологии РМАПО 04.03.2004.

Заключение диссертационного исследования на тему "Ведение беременности, родов и послеродового периода у женщин с миопией"

выводы

3. Физиологически протекающая беременность у пациенток с миопией любой степени выраженности сопровождается однотипными преходящими изменениями на глазном дне в виде: расширения и полнокровия ретинальных вен, сужения артериальных сосудов сетчатки и извитости их концевых отделов, изменения соотношения калибра вена\артерия - 2,0-2,5\1, снижением показателей внутриглазного давления.

7. При любом способе родоразрешения беременных с миопией оптимальным методом обезболивания является эпидуральная анестезия.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Шалаевский, Павел Васильевич

1. Абрамченко В.В., Ланцев Е.А. // Кесарево сечение. Санкт-Петербург. -Медицина.-1991.-147с.

2. Абрамченко В.В. Обезболивание родов // Н.Новгород. Изд. НГМА.- 1999. -171с.

3. Абрамченко В.В. Активное ведение родов // Руководство. Санкт-Петербург.-1997.- 667с.

4. Абрамченко В.В., Моисеев В.Н., Саркисян Н.К. и др. Основные показатели гемодинамики у беременных и рожениц в норме и при позднем токсикозе беременных //Акушерство и гинекологии. 1992.- №3-7. -с 17-19.

5. Авербах М.И. Офтальмологические материалы по вопросу о стерилизации женщин // Архив офтальмологии.-1931. т.8. ч.1-2., 1-15.

6. Авербух С.Л. Ишемия сетчатки у рожениц как ранний диагностический симптом эклампсии // Ученые записки Черновицкого медицинского института. Черновцы-1949. т. 1. -с.103-106.

7. Аветисов Э.С. К теории происхождения миопии // М: Миопия, 1974.-сЗ-11.

8. Аветисов Э.С. Трехфакторная теория близорукости. В кн.: Патогенез, профилактика прогрессирования и осложнений близорукости. — Москва. -1990.- с.9-15.

9. Аветисов Э.С. Близорукость // М: Медицина. 1999. - 284с.

10. Айламазян Э.К. Неотложная помощь при экстремальных состояниях в акушерской практике. // Н.Новгород: Издательство НГМА, 1997. —282с.

11. Александров Л.С., Побединский Н.М., Размахина Н.И. и др. Изменение некоторых биохимических и биофизических показателей при беременности, осложненной гестозом // Акушерство и гинекология. 1994. - №3. - с.46-47.

12. Алифанова Т.А. Слепые и слабовидящие дети школьного возраста УССР. Пути совершенствования их реабилитации // Автореф. дисс. . канд. мед. наук. Одесса. - 1991. - 16с.

13. Антелава Д.Н., Пивоваров Н.Н., Сафояи А.А. Первичная отслойка сетчатки // Тбилиси. Изд.: «Сабчота Сакатвело». 1986. - 150с.

14. Ариас Ф. Беременность и роды высокого риска // Перевод с английского. М.: Медицина. - 1989. - 656с.

15. Астафьева Н.В., Елисеева Е.Г., Шмырева В.Ф. Метод калиброметрии в оценке гемодинамики ретинальных сосудов // Вестник офтальмологии. -1992.-с. 38-40.

16. Астахова Т.В. Комплексная оценка реакций системной гемодинамики при позднем токсикозе беременных и ее прогностическое значение // Автореф. дисс. .канд. мед. наук. Омск. — 1987. 16с.

17. Ахвледиани К.Н. Оптимизация родоразрешения беременных с миопией средней и высокой степени // Дисс. кан. мед. наук. — 2001. Москва.

18. Бабаев В.А. Акушерские и офтальмологические аспекты управляемой комбинированной блокады у роженицы группы высокого риска // Автореф. Дисс. док. мед. наук. Л.- 1989. -48с.

19. Бабаев В.А. Управляемая эпидуральная блокада- метод региональной анестезии в обезболивании родов у рожениц высокого риска // Регионарная анестезия и анальгезия: Респ. сб. научных трудов. М. 1987. с. 123-126.

20. Балакко Габриэли. Гипотеза этиопатогенеза прогрессирующей миопии // Патогенез, профилактика прогрессирования и осложнений близорукости. Материалы международного симпозиума. — М.- 1990. -с. 16-19.

21. Басинский С.Н. Теоретические и клинические аспекты исследования гемодинамики глаза ОСГ и РОГ // Вестник офтальмологии. 1990. - №5. -с.33-37.

22. Басинский С.Н. Гемодинамические вопросы в модели глаза при различных уровнях ВГД // Вестник офтальмологии. 1990.-№6. - с.33-36.

23. Беляев B.C., Кравчинина В.В. и соавт. Хирургическая профилактика прогрессирующей близорукости и ее коррекции //М.- 1992. -91 с.

24. Блесииг Э.Ф. Глазные показания к искусственному прекращению беременности // Русский офт. журнал.-1929. т.Х.-с.4-5, с.430-433.

25. Бочкарев А.А., Нестеров А.П. и соавт. Глазные болезни // Учебник. — 3-е издание. М.: Медицина. — 1989. — 416с.

26. Бунин А.Я., Кацнельсон JI.A., Яковлев А.А. Микроциркуляция глаза // М.: Медицина. —1984.- 166с.

27. Бунин А.Я. Гемодинамика глаза и методы ее исследования // М.: Медицина. 1971. - 184с.

28. Бунин А.Я., Конд JI.A., Будник В.М., Гуров А.С. Офтальмосфигмография как метод исследования гемодинамики глаза // Вестник офтальмологии. -1984. -№6. с.61-63.

29. Бунин А.Я., Муха А.И., Коломейцева Е.М. Перфузионное давление в сосудах глаз у больных открытоугольной глаукомы // Вестник офтальмологии. 1995.- №1-3. - с.28-31.

30. Быкова А.И. Физиология органа зрения на протяжении беременности и овариально-менструального цикла// Дисс.кан. мед. наук. 1950. Львов.

31. Быкова А.И. Близорукость и беременность // Труды 1У съезда офтальмологов Украинской ССР.- Одесса. 1964. Киев. - с. 552 - 554.

32. Быкова А.И. Состояние органа зрения и течение некоторых патологических процессов в период беременности и лактации // Автореф. Дисс. док. мед. наук. — 1967. Львов. 45с.

33. Быкова А.И. Патоморфологические изменения сосудов глаза при позднем токсикозе беременных нефропатии и эклампсии // Актуальные вопросы кардиологии и ангиологии. Киев, Здоровья, 1970. - с. 116-119.

34. Ващилко С.Л. Функциональное состояние сердечно-сосудистой системы при поздних токсикозах беременных // Поздний токсикоз беременных. -Минск, 1996.- с. 17-19.

35. Вихляева Е.М. Волемические нарушения в акушерстве и гинекологии // -М.-1977.-230с.

36. Водовозов A.M. Инволюционный витреоретинальный синдром // Вестник офтальмологии. 1992.- т.4-6. — с.3-6.

37. Волколакова Р.Ю. Структурные, биомеханические и биохимические свойства склеры и их значение в патогенезе прогрессирующей миопии // Автореф. Дисс. .кан. мед. наук. Рига. 1980. - 22с.

38. Гедж П., Сапис С., Старк М. Эпидуральная анестезия как метод обезболивания родов с сохранением двигательной активности роженицы // Акушерство и гинекология. — 1995. №4. - с.46.

39. Герман Ф.Ф. О показаниях со стороны глаз к производству преждевременных родов и абортов // Вестник офтальмологии. 1939. — т. ХХ1У. -с.60-65.

40. Гогиашвили М.А. Топография роговицы и ее значение для хирургической коррекции близорукости //Автореф. Дисс. .кан. мед. наук. 1992. -128с.

41. Государственный доклад о состоянии здоровья населения Российской Федерации в 2000 году. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2001.- 104с.

42. Горбань А.И. Отслойка сетчатки как проблема витреоретинальной биомеханики // В кн.: «Стекловидное тело в клинической офтальмологии» Выпуск 2. Л., - 1979. - с.29-31.

43. Горячева В.В. и соавт. Коррекция гемодинамических нарушений у беременных с тяжелыми формами позднего токсикоза // Рациональное ведение родов и здоровье матери. Респуб. сборник научных трудов. — М.-1991. -с.129-132.

44. Грищенко В.И., Щербина Н.А., Липко О.П. Поздний гестоз у беременных // Харьков. Мед. журнал. 1996. - №3. - с. 43-45.

45. Гутман Л.Б., Солонец Н.И., Мельник Ю.В. Реография в акушерской практике //Киев, «Здоровье». 1983. - 183с.

46. Дакравичене Э.И., Арчюлине Ю.В. Клинические особенности и возможности восстановления зрительных функций врожденнойблизорукостью // Тезисы докладов 8 съезда офтальмологов УССР. Одесса. -1990. с.168-169.

47. Должич Г.И., Чугунова И.И., Шаповалова В.В. Анатомо-топографические параметры глаз пациентов с миопией // Актуальные вопросы офтальмологии. Часть 1.-М.- 1996. с.55 - 57.

48. Донин И.Х. Изменение органа зрения при токсикозах беременности // Акушерство и гинекология. — 1957. №3.- с.13-17.

49. Дунаева Э.М., Бальжанова А.Б. Сравнительная характеристика регионарной гемодинамики глаза и головного мозга у лиц с близорукостью // Сборник научных трудов: «Актуальные вопросы врачебно-трудовой экспертизы». М. - 1982. - с.97-101.

50. Елисеев О.М., Шехтман М.М. Беременность. Диагностика и лечение болезней сердца, сосудов и почек // Ростов-на-Дону: Изд.: «Феникс». — 1997. 640с.

51. Елисеева Э.Г., Астафьева Н.В. Исследование гемодинамики ретинальных сосудов методом флюресцентной ангиографии при высокой близорукости // Тезисы 6 съезда офтальмологов России. М.-1994. - с.139-140.

52. Зильбер А.П., Шифман Е.М. Акушерство глазами анестезиолога // Петрозаводск. 1997.-369с.

53. Зозуля О.В. Течение гипертонической болезни у беременных. Механизмы развития, ранняя диагностика и профилактика осложнений // Дисс. .док. мед. наук. М.- 1997.- 284с.

54. Иванов В.В. Влияние беременности и родов на орган зрения при близорукости // Автореф. Дисс. .канд. мед. наук. -М.- 1973. -24с.

55. Ильякова JI.A. Клиническое значение исследования топографии роговицы в хирургической коррекции миопии и миопического астигматизма методом радикальной кератотомии // Дисс. .канд. мед. наук. — 1990. -91с.

56. Казас И.И. Токсикозы беременности и глаз // В кн.: И.И. Казас. Основы глазных болезней. М. - Д., -1929. -с.470-479.

57. Канан Акиф. Одномоментная коллагенопластнка и кератотомия в хирургии близорукости // Автореф. Дисс. .канд. мед. наук. -М.- 1996.- 24с.

58. Кацнельсон Л.А. Реография глаза // М.: Медицина. 1977. -120с.

59. Кацнельсон Л.А., Форофонова Т.И., Бунин А.Я. Сосудистые заболевания глаза // М.- 1990. - 137с.

60. Кацнельсон Л.А., Лысенко B.C., Балишанская Т.И. Клинический атлас патологии глазного дна // М. Гэотар Медицина. - 1998. - 151с.

61. Коленко О.В., Сорокин Е.Л. Состояние регионарной гемодинамики глаза у женщин с осложненной беременностью // Современные аспекты офтальмологии. Материалы XII научно-практической конференции. Красноярск. -1998. -с278.-280.

62. Кондратенко Ю.Н. Офтальмотонус как патогенетический фактор роста и рефракции глаза// Офтальмологический журнал. -1986. -№8. -с.478-481.

63. Короткое В.А., Рогов В.М., Корниенко Г.В., Латенкова Н.Ю. Перинатальные исходы при тяжелых формах гестоза // Проблемы ОПГ-гестозов: Тезисы докладов. Чебоксары. - 1996. -с.208.

64. Краснов М.М. О нарушениях внутриглазного кровообращения при глазной гипертензии // Тезисы 6 съезда офтальмологов России. М.: 1994. -с.230-231.

65. Краснопольский В.И., Радзинский В.Е. и др. Кесарево сечение // Киев: «Здоровье». -1993. -271с.

66. Краснопольский В.И., Радзинский В.Е., Логутова Л.С. и др. Кесарево сечение // М.: «Техлит», - Медицина, -1997. -285с.

67. Краснопольский В.И., Федорова М.В., Новикова С.В. и др. Тактика родоразрешения женщин с ОПГ-гестозами: показания, прогноз, исходы // Вестник Российской ассоциации акушеров и гинекологов. — 1997. -№1. -с.95-99.

68. Кубена К., Аветисов Э.С., Ржегак С. Коллагеновая архитектоника решетчатой пластинки и склеральной стафиломы при высокой миопии //

69. Патогенез, профилактика прогрессирования и осложнений близорукости. Материалы международного симпозиума, М., 1990. - с.27-31.

70. Кулаков В.И., Мурашко JI.E., Бурлев В.А. Клинико-биохимические аспекты патогенезов гестозов // Акушерство и гинекология. — 1995. №6. -с.3-5.

71. Кулаков В.И., Серов В.Н. и др. Обезболивание родов // Издательство «Триада X». 1998. -147с.

72. Куренков В.В. Эксимерлазерная хирургия роговицы // М.: 1998. - 150с.

73. Кустаров В.Н., Линде В.А. «Гестоз. Патогенез. Симптоматика. Лечение». Санкт-Петербург. Издательство «Гиппократ», 2002, 159с.

74. Лазаренко В.И., Корниловский И.М., Ильенков С.С. и др. Наша методика функциональной реограммы глаза // Вестник офтальмологии. 1990. -с.33-37.

75. Левченко О.Г., Друкман А.Б. Связь анатомо-оптических свойств и функциональных показателей глаз в процессе развития миопии // Вестник офтальмологии. 1982. - С.36.-39.

76. Либман Е.С. Офтальмологическая медико-социальная экспертиза и реабилитация на современном этапе // Актуальные вопросы офтальмологии. Часть 1.-М.,- 1996.- с.8-10.

77. Лунд П.К. Перидуральная анестезия // М.: Медицина. 1975. - с.146.

78. Мазурская Н.М. Оценка степени тяжести нефропатии с помощью показателей гемодинамики и мозгового кровотока // Акушерство и гинекология. 1988. - №6. - с. 12-14.

79. Мазурская Н.М., Щепатов В.В., Ермолаева Е.Е., Дурова А.А., Левашова И.И. Влияние перидуральной анестезии на показатели гемодинамики у рожениц с гестозом // Вестник Российской ассоциации акушеров и гинекологов. 1999. -№3. - с.29-34.

80. Малашенкова Е.Н. Некоторые особенности кровоснабжения глаза при отслойки сетчатки // Автореф. дисс. .канд. мед. наук. М. - 1973. -28с.

81. Медведев Б.И., Астахова Т.В. Физиология и патология системной гемодинамики при беременности // Южно-Уральское книжное издательство. Челябинск. -1991. -158с.

82. Мусабейли У. Заболевание глаз при патологии беременности // Баку.-1965.

83. Надь 3. Новые данные о гемодинамике миопического глаза. В кн.: Патогенез, профилактика прогрессирования и осложнений близорукости. — Москва, 1990. -с.235-237.

84. Нестеров А.П. Основные аспекты проблемы близорукости (заключение по дискуссии) // Казанский медицинский журнал. 1974. - №2. - с.54.

85. Омаров С.М., Мамедов Г.Г. Реоофтальмография при позднем токсикозе беременных // Акушерство и гинекология. -1972. -№3. с.23-25.

86. Очаповский С.В. Глазные болезни // под редакцией Белярминова А.И. и МерцаЛ.,- 1930.-943с.

87. Палеев Н.Р., Каевицер И.М., Агафонов В.В. Неинвазивный способ определения объемной скорости церебрального кровотока и ее соотношение с минутным объемом сердца // Кардиология. — 1980.- т.20. №1. -с.54-57.

88. Персианинов Л.С., Демидов В.Н. Особенности функции системы кровообращения у беременных, рожениц и родильниц // М.: Медицина. -1997.-288с.

89. Петрашевский А.И., Кузнецова Н.А. Два варианта склеральной деформации при миопии: роль гемодинамических факторов // Актуальные вопросы офтальмологии. Материалы Юбил. Всеросс. научно практической конференции. - М. - 2000.- с.204.

90. Подзолкова Н.М., Подзолков В.И., Чукарева Н.А. Гестационная гипертензия. Критерии и методы диагностики. Принципы терапии. Учебное пособие. Москва. -2002. -31с.

91. Пушкарь Ю.Т., Болынев В.М., Кухарчук В.В. Определение сердечного выброса методом тетраполярной грудной реографии и его метрологические возможности // Кардиология. 1977. - т. 17. - №7. -с.85-90.

92. Пьянков В.З. Закономерности и механизмы нарушений регионарной гемодинамики, микроциркуляции и функции глаза при артериальной гипертензии // Дисс. .докт. мед. наук. 1995. -283с.

93. Рабаданова М.Г. Многомерный анализ факторов прогрессирования и прогнозирования осложнений при беременности // Автореф. .канд. мед. наук. 1992.-21с.

94. Радзиховский Б.Л. Близорукость // М.: Медгиз. 1963. -181с.

95. Раевская А.Г., Соболева Т.А. Опыт применения эпидуральной анестезии в акушерстве // Пленум Росс, ассоц. акуш. и гинек.: «Инфекция в акушерстве, гинекологии, перинатологии». Саратов. 1999. - с.23-24.

96. Розенблюм М.Е. Оперативное лечение отслойки сетчатки // АМН. —1952.

97. Савельева Г.М., Шалина Р.И., Дживелегова Г.Д. и др. Принципы профилактики и лечения ОПГ-гестозов // Акушерство и гинекология. — 1992. -№3-7. с.73-76.

98. Савельева Г.М., Курцер М.А., Шалина Р.И. Роль интранатальной охраны плода в улучшение перинатальных исходах // Акушерство и гинекология. -2000. -№5. с.3-8.

99. Савицкая Н.Ф., Венецкая М.И., Иодмина Е.Н. Комплексный метод улучшения гемодинамики глаза при миопии // Вестник офтальмологии. — 1982. №3. — с.44-47.

100. Саксонова Е.О. Основные направления в изучении проблем отслойки сетчатки в Институте глазных болезней им. Гельмгольца и их развитие // Актуальные вопросы офтальмологии. Материалы Всеросс. научно-практической конференции. М. - 2000. — с.294-296.

101. Саксонова Е.О., Малашенкова Е.Н. Миопия // М.: - 1974. - 46с.

102. Свирин А.В. Диагностика и патогенетическое лечение прогрессирующей близорукости // Дисс. .канд. мед. наук. 1992. - 267с.

103. Свирин А.В., Лапочкин В.И., Хашем А.Б. Статистическая оценка роли повышенного внутриглазного давления в прогрессировании приобретенной миопии // Вестник офтальмологии. 1990. -№3. - с.36-38.

104. Серов В.Н., Стрижаков А.Н., Маркин С. А. Руководство по практическому акушерству // М. ООО «Медицинское информационное агентство». — 1997. —436с.

105. Сидорова И.С. Поздней гестоз // М., Арктоус. 1996. -224с.

106. Соболева И. А. Роль нарушения гемодинамики в патогенезе периферических витреохориретинальных дистрофии // Автореф. дисс. .канд. мед. наук. Одесса. 1990. -23с.

107. Стишковская Н.Н. Медикаментозные препараты в профилактике и лечении миопии // Вестник офтальмологии. 1978. - №5. - с.82-84.

108. Стрижаков А.Н., Лебедев В.А. Кесарево сечение в современном акушерстве. // М., Медицина, 1998. 303с.

109. Супряга О.М. Гипертензивные состояния у беременных: клинико-эпидемиологическое исследование: Автореф. Дисс. .докт. мед. наук- М., 1997.-35с.

110. Таррута Е.П. Возможности склеропластики в профилактики витреохориретинальной дистрофии при миопии // Патология глазного дна: Респ. сб. науч. работ. М. - 1991. - с.97-101.

111. Таррута Е.П. Склероукрепляющее лечение и профилактика осложнений прогрессирующей близорукости у детей и подростков // Автореф. . дисс. докт .мед. наук. М. - 1993. -40с.

112. Таррута Е.П., Кушнаревич Н.Ю. Участие биомеханического и гемодинамических факторов в генезе хориоретинальной дистрофии при миопии // Вестник офтальмологии. — 1997. -№4. с.21-23.

113. Тихомиров П.Е. Болезни глаз в связи с беременностью // Архив офтальм. 1930. гл.7-8. - с. 1057-1072.

114. Ткачева И.И. Родоразрешение беременных с применением окситоцина и длительной перидуральной анестезии // Автореф. дисс. .канд. мед. наук. -1986.-24с.

115. Токоро Т. Роль внутриглазного давления в увеличении длины переднезадней оси глаза // Патогенез, профилактика прогрессирования и осложнений близорукости. Материалы междун. симп., М.- 1990. с58-63.

116. Трон Е.Ж. Изменчивость элементов оптического аппарата глаза и ее значение для клиники. -JI. Военно-Морская мед. академия.- 1947.- 271с.

117. Урмахер JI.C., Корнюшина Т.А. Влияние напряженной зрительной работы на состояние рефракции и аккомодации // Патогенез близорукости. Патогенез, профилактика, прогрессирования и осложнений. Материалы международного симпозиума. — М. 1990.- с. 108.

118. Федоров С.Н., Миронова Э.М., Ивашина А.И. Исследование функционального состояния сетчатки при миопии слабой и средней степени // Офтальмологический журнал. -1984. -№1. с. 18-21.

119. Федоров С.Н., Михайлова Г.Д., Спенсер М.П., Ивашина А.И. Новый способ дуплексного ультразвукового исследования состояния кровоснабжения цилиарного тела // Вестник офтальмологии. -1991.-№2. — с.32-35.

120. Ферфильфайн И.Л. Некоторые анатомо-оптические параметры глаз с близорукостью высокой степени // Офтальм. журн. — 1981. №7. - с.403-404.

121. Храмова Л.С. Мусаева З.М., Ляшенко Е.А. Состояние центральной и периферической материнской гемодинамики при неосложненном течении беременности и ОПТ гестозах // Акушерство и гинекология. -1995. — с.6-9.

122. Чернуха Е.А. Родовой блок // Актуальные вопросы акушерства и гинекологии. «Триада X». М. - 1999. - 530.

123. Чиберене И.К. Гемодинамика и структурно-функциональные изменения сосудов глаза при ревматических заболеваниях // Дисс. .докт. мед. наук. -М. -1983., -403с.

124. Шамшинова A.M., Волков В.В. Функциональные методы исследования в офтальмологии // М. 1998. — 391с.

125. Шехтман М.М. Эктрагенитальная патология и беременность // Л.: Медицина. -1987.

126. Шишкина С.Р. Гемодинамика и гидродинамика глаза при физиологической беременности и ОПТ гестозе // Автореф. дисс. .канд. мед. наук. Самара. - 1996. - 24с.

127. Южаков A.M., Травкин А.Г., Киселева О.А., Мазурова Л.М. Статистический анализ глазной заболеваемости и инвалидности по РСФСР // Вестник офтальмологии. 1991.- №2. - с.5-7.

128. Abouleish Е. Regional analgesia for labor and vaginal birth // In : McMorland G. H., Marx G.F. Hand book of obstetr. Anesthesia and analgesia. WFSA. -1992.-P. 193.

129. Alexander J.M., Lucas M. J., Ramin S.M. et al. The course of labor with and without epidural analgesia // Am. J. Obstet. Ginecol. 1998. - Vol. 178. - №3. P. 516-520.

130. Balazs E.A., Denlinger J.L. Aging and human visual function / Eds. R. Sekuller, D. Kline. NY, 1982. - P. 45.

131. Bellomo G. et all. Prognostic Value of 24-hour Blood Pressure in pregnancy // JAMA, October 20, 1999 vol 282, #15, p.1447-1452.

132. Bergel E, Carroli G, Althabe F. Ambulatory versus conventional methods for monitoring blood pressure during pregnancy.// from Cochrane Review Abstracts. . Updated: 04/01/2002.

133. Chaine G., Attali Ph., Gaudric A. et all. Ocular fluorpotometric andangiographic findings in toxemia of pregnancy // Arch. Ophthalm. — 1986. -V.104. № 11.-P.1632-1635.

134. Cibis P.A. Vitreoretinal Pathology and Surgery in Retinal Detachment // St. Louis, C.V. Mosby Co., 1965.

135. Coney P. Оперативное акушерство // Акушерство и гинекология. Гэотар. Медицина. М., - 1997. - С. 315 - 352.

136. Cunningham F.G., Lindheimer M.D. Hypertension in pregnancy // New Engl. J. Med. 1992. - Vol. 326. - P. 927 - 932.

137. Curtin B.J.The etiology of myopia // In: Curtin B.J. (ed.): The Myopias: Basic Science and Clinical management. Philadelphia, Harper a. Row, 1985. - P.l 13 -121.

138. Chestnut D.H., Dailey P.A. Anesthesia for preterm labor and delivery / in: S.M. Shnider (eds.). // Anesthesia for Obstetrics. 1992. P. 337 - 365.

139. Douglas R.G., Landsman R., Bounces R.W. Toxemia of pregnancy // Penn. Med. J. 1952, 55, 3, - P. 217 - 224.

140. Drosdowska S., Tuszewska R. Przypadek obustronego odwapstwienia siatkowki w przebiegu cia zu // Klin. Oczna. 1969. - V.39. - №3. - P. 473-477.

141. Duke Elder S. The ocular circulation // Brit. J. Ophthalm. - 1962. - V. 10. -P.513 -572.

142. Duke Elder S. System of ophthalmology // Ophthalmic optics and refraction. St. Louis, - 1970. - Vol. 5. - P. 505 - 511.

143. Eason E., Labrecque M., Wells G., Feldman P. Preventing perineal trauma during childbirth: a systematic review // Obstet-Gynecol. 2000. - V. 95. - № 3. -P. 464.

144. Eisner G. Biomicroscopy of the peripheral fundus: an atlas and textbook. -N.Y, 1973.-P. 29.

145. Fastenberg D.M., Fetkenhjur G.L., Choromokos E., Stoch D.E. Choroidal vascular changes in toxemia of pregnancy // AmJ.Ophthalm. 1980. - V. 80. №3. - P. 362-368.

146. Fellggenbaum A. Familial detachment of the retina and the question of interruption of pregnancy because of juvenile idiopathic detachment // Acta mtd. Orient. Tel-Aviv. 1951. - V 10.№8 -9. - P. 195 -199.

147. Friedberg V. Pathophysiology of hypertension in pregnancy // Gynecology. -1992. Vol. 25. - № 6. - P.370 - 385.

148. Goerlitz M. Netzhautablosung und schwangerschaft // Klin.Mon.bl.f. Augenheilk. 1936. - V. 97. - P. 22 - 43.

149. Graefe A. Fall von Wiederanlegung der abgelosten Retinitis albuminurica gravidarum // Arch. Ophthlm. 1855. II, I, - P. 222 - 231.

150. Grausbord R., Kremer I., Ovadia J., Treister G. The management of labour in high myopic patients // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 1985. - 19(5).1. P. 277.

151. Grosz E. La tension intraocular et la grosses // Ann. D'Oculist- 1937.-P. 167177.

152. Harper A.N., Murnaghan G.A. Endothelium derived relaxing and contracting factors // Br. J. Obstet. Gynecol. 1991.- Vol. 98.- №3. - P.453 - 459.

153. Hayrech S.S. Hypertensive retinopathy // Ophthalmologica. 1989. — V.198. -P. 173-196.

154. Hayrech S.S., Servais G.E., Virdi R.S. Macular lesions in malignant arterial hypertension // Ophthalmologica. -1989. V. 198. - P. 230 - 246.

155. Hines Т., Lindheimer M.D., Barron W.M. Effect of autonomic blockade on pressor responses to vasopressin in pregnant rats // Am. J. Obstet. Gynecol. -1994.-Vol. 171.-№5.-P. 1296-1302.

156. Hueston W. J., McClaflin R.R., Mansfield C.J., Rudy M. Factors associated with the use of intrapartum epidural analgesia // Obstet. Gynecol-1994.-Vol.84. -№4.-P. 579-582. ~

157. Huser M., Miklica J., Doubek R., Delivery management in patients with eye disease//The 16th European Congress of Obstetrics and Gynecology, EAGO/EBCOG. Malmo. Abstract book. June 6-9. 2001. - P. 10.

158. Jaffe G., Schatz H., Ocular manifestation of preeclampsia // Am. J. Ophthalmol. 1967. - Vol. 103. - P. 309 - 315.

159. Ishihara G, Hiramatsu Y, Masuyama H, Kudo T. Streptozotocin-induced diabetic pregnant rats exhibit signs and symptoms mimicking preeclampsia. //Metabolism, July 1, 2000; 49(7): 853-7.

160. Johnson S., Rosenfeld J.A. The effect of epidural anesthesia on the lenght of labor // J. Fam. Pract. 1995. - Vol. 40. - №3. - P. 244 - 247.

161. Katsulov A., Todorova Ts., Denovska M., Iankov M. Myopia and labor //

162. Akush. Gynecol. Sofia. 1999. - Vol.38. - №3. - P. 51 - 54.

163. Kovavisarach E.,Varanuntakul T. Neonatal and maternal complications among pregnant women delivered by vacuum extraction or forceps extraction // J. Med. Assoc. Thai. 1999. - V.82. - №.4. - P. 319 - 345.

164. Kubicek W.G., Karnegis G.N., Patterson R. P. Development and Evaluation of an impedance cardiac output sietom // Aerospace Med.-1966.- V.37- P. 1208.

165. Landesman R. Retinal and conjunctival vascular changes in normal and toxemic pregnancy // Bull/N.Y. Acad. Med. 1955. 31, 5, - P. 376 -390.

166. Leroux L.J.S., Auclin F., Roman S. et al. Results of photorefractive keratectomy on 63 myopic eyes with six months minimum follow-up // J. Cataract Refract. Surg. 1994. - Vol. 20. - P. 223 - 228.

167. Lubbe W.F. Treatment of hypertension in pregnancy // J. Cardiovascular Pharmacol. 1990. - Vol.16. - №7. - P. 110 - 113.

168. Lui S., Carpenter R.L., Neal S.M. Epidural anesthesia and analgesia // Anesthesiology. 1995.- Vol. - 82. - P. 1474 - 1506.

169. Lurie S.,Matzkel A. Epidural anesthesia shortens duration of labor in singleton vertex presentation spontaneous delivery // Asia Oceania J. Obstet. Gynecol.- 1991. Vol.17. - №3. - P.203 - 205.

170. Mabie W.C., Rastts Т.Е., Sibai B.M. The central hemodynamics of severe preeclampsia // Amer. J. Obstet. Gynec. 1989. - Vol.161. - P. 1443 - 1448.

171. Matzdori F. Experimentally rheographische untersuchunge nam // "Electromedizin". 1961. - Bd. 6. - P. 68 - 70.

172. Morton S.C., Williams M.S., Kecler E.B. et al. Effect of epidural analgesia for labor on the cesarean delivery rate // Obstet. Gynecol. 1994. - Vol. 83. — P. 1045 - 1052.

173. Myatt Z. Vaso-active factors in pregnancy // Fetal Maternal. Med. Rev.-1992. Vol. 4. № l.-P. 15-36.

174. Neri A., Grausbord R., Kremer I. et al. The management of labor in high myopic patients // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 1985. - Vol. 19. -№5.-P. 277-279.

175. Newton E.R., Schroeder B.C., Knape K.G. et al. Epidural analgesia and uterine function // Obstet. Gynecol. 1995. - Vol. 85. - P. 749 - 755.

176. Nishimura R.N. at all. Isolate cortical blindness in pregnancy // West.J. Med.-1982. V. 137. №4. - P. 335 - 337.

177. Obiechina A.E., Arotiba J.T., Fasola A.O. Alkaloses of temporomandibular joint as a complication of forceps delivery: report of case // West-Afr-J-Med.1999. V. 18. № 2. - P. 144 - 150.

178. Philips C.J., Sheila M. Ocular hypertensive effect of late pregnancy with and without high blood pressure // Brit. J. Ophthalmic. 1985. - V. 69. - P. 117 -119.

179. Prost M. Severe myopia and delivery // Oddzzial-Oczna. -1996.-Vol.98.-129p.

180. Ramin S.M., Gambling D.R., Lucas M.J. et al. Randomized trial of epidural versus intravenous analgesia during labor // Obstet. Gynecol.-1995. Vol.86.-P. 783-789.

181. Robinson B.E. Factors associated with the prevalence of myopia in 6-year-olds // Ophthalm. Vis. Sci. 1999. - Vol. 76. - №5. - P. 266 - 271.

182. Satin A.J. Dystocia and the augmentation of labor. Washington.// American College of Obstetricians and Gynecologists. 1995. Technical Bulletin. No.:218.

183. Sharif K. Regression of myopia induced by pregnancy after photorefractive keratectomy // J. Refract. Surg. 1997. - Vol. 13. - P. 445 - 446.

184. Stimpel M. Arterial hypertension // Berlin, New York: de Gruyter.-1996.-P.56

185. Stolp W., Kamin W., Liedtke M., Borgmann H. Eye disease and control of labor. Studies on changes in the eye in labor exemplified by subconjunctival hemorrhage (hyposphagmas) // Geburtshilfe. Frauenheilkd. 1989. - Vol.49.-№4.-P. 357-362.

186. Thorp J. A., Hu D.H., Albin R.M. at all. The effect of intrapartum epidural analgesia on nulliparous labor: a randomized, controlled, prospective trial // Am. J. Obstet. Gynecol. 1993. - Vol. 169. - P. 851 - 858.

187. Vaskova M., Skacel К., Talas M. Cavy Bulbarni spojivky za normalniho a patologickeho tenotenstvi // Cs. Ophthalm. 1959. - V. 2. - P. 91 - 94.

188. Weed K.H., McGhee C.N.J., Bryce J. The refractive outlook of photorefractive keratectomy (PRK) and photo-astigmatic keratectomy (PARK) // Ophthalmic Phisiol. Optics. 1995. - Vol. 15. - P. 367 - 369.

189. Weiter I.I., Ernest T. Anatomy of the choriodal vasculature // Amer. J. Ophthalmol. 1974. - V. 78. - P. 583 - 590.

190. Weiter J. J., Schachar R.A., Ernast T. Control of choriodal intraocular blood flow: effect of sympathetic tone // Invest. Ophthalm. 1973. - V. 12. - P.332 -334.

191. William W.B. Обезболивание в акушерстве // Акушерство и гинекология. Гэотар Медицина. М., 1997. - С. 239 - 244.

192. Wittels В. Does epidural anesthesia affect the course of labor and delivery ? // Semin. Perinatol. 1991. - Vol. 15. - № 5. - P. 358 - 367.

193. Wolf E. The anatomy of the eye and orbit. London, -1961. - P. 214.

194. Wybar K.A. A study of the choriodal circulation of the eye in man // Brit. J.P. Ophthalm. 1954. - V. 13, - P. 146 - 149.