Автореферат и диссертация по медицине (14.03.11) на тему:Узкополосная средневолновая ультрафиолетовая терапия в комплексном лечении больных пруриго

На правах рукописи

Абесадзе Георгий Анзорович

04201457119

Узкополосная средневолновая ультрафиолетовая терапия в комплексном лечении больных пруриго

14.03.11 - Восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия. 14. 01. 10 - Кожные и венерические болезни.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель: Доктор медицинских наук, профессор Котенко Константин Валентинович Научный консультант: Кандидат медицинских наук, доцент Жукова Ольга Валентиновна

Москва-2014

ВВЕДЕНИЕ

СОДЕРЖАНИЕ

3

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Современные представления об этиопатогенезе, клинических

проявлениях пруриго .....................................................................13

1.2. Фармакотерапия пруриго...............................................................22

1.3. Современные методики физиотерапии в лечении пруриго................33

ГЛАВА 2. ОБЪЕКТ И МЕТОДИКИ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Общеклиническое обследование больных пруриго .........................40

2.2. Определение индексов дерматологического статуса.......................47

2.2.1. Оценка объективных и субъективных симптомов пруриго ....47

2.2.2. Оценка дерматологического индекса качества жизни пациентов..........................................................................51

2.3. Гистологическое исследование морфологической структуры тканей .54

2.4. Исследование иммунного статуса.............................................55

2.4.1. Изучение клеточного звена иммунитета..........................55

2.4.2. Изучение гуморального звена иммунитета........................57

2.5. Биохимическое исследование....................................................57

2.6. Описание методов терапии.......................................................58

2.7. Статистические методы, использованные в работе для обработки

результатов исследования.....................................................60

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СПЕЦИАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ ДО И ПОСЛЕ ПРИМЕНЕНИЯ УЗКОПОЛОСНОЙ СРЕДНЕВОЛНОВОЙ УЛЬТРАФИОЛЕТОВОЙ ТЕРАПИИ ПРИ ПРУРИГО

3.1. Сравнительная оценка дерматологического статуса у больных пруриго

под влиянием различных методов терапии......................................60

3.2. Динамика индексов зуда после применения различных методов терапии...............................................................................65

3.3. Оценка показателей качества жизни пациентов с пруриго под влиянием различных методов лечения........................................69

3.4. Влияние узкополосной средневолновой фототерапии на патоморфологическую картину кожи у больных пруриго.............75

3.5. Оценка показателей цитокинового профиля до и после применения узкополосной средневолновой терапии .....................................82

3.6. Оценка показателей гуморального звена иммунитета до и после применения узкополосной средневолновой терапии ....................84

3.7. Влияние узкополосной средневолновой терапии на биохимические

маркеры зуда у больных пруриго ..................................................89

ГЛАВА 4. ТЕРАПЕВРИЧЕСКАЯ И ПРОФИЛАКТИЧЕСКАЯ

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ МЕТОДОВ ФОТОТЕРАПИИ ПРИ ПРУРИГО

4.1. Терапевтическая эффективность узкополосной средневолновой фототерапии у больных пруриго ............................................92

4.2. Отдаленные результаты применения узкополосной фототерапии у больных пруриго..................................................................94

ЗАКЛЮЧЕНИЕ........................................................................96

ВЫВОДЫ..............................................................................105

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ..........................................106

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ..........................................................106

(к/

ВВЕДЕНИЕ

Пруриго (почесуха) - хроническое заболевание кожи, относящееся к нейроаллергодерматозам и характеризующееся папулезными, папуловезикулезными, узловатыми высыпаниями, сопровождающимися сильным зудом. Пруриго относится к распространенной кожной патологии, доля которого, в структуре дерматологической заболеваемости составляет до 5% (Кубанова A.A., 2007; Скрипкин Ю.К., Бутов Ю.С., 2009; Lee MR, 2005; Lynch PJ., 2011). Основным моментом в значительной степени снижающим качество жизни данной категории больных является зуд. Зуд - общий симптом очень многих хронических дерматозов. Однако, исследование механизмов возникновения зуда, в отличие от боли, не достаточно изучено, что не позволяет до конца понять патогенез патофизиологии возникновения зуда. Недавние исследования позволили выявить посредников и нейронные пути, включенные в передачу зуда, и вполне возможно, именно понимание механизмов развития зуда в обозримом будущем поможет открыть новые методы терапии данной патологии. Открытие посредников и включенных рецепторов в передаче зуда могут служить потенциальными целями развития новых снимающих зуд методов при различных заболеваниях, в том числе и при пруриго (Paus R., Schmelz М., Biro Т., Steinhoff М. 2009).

В зависимости от возрастного периода и особенностей клинической картины заболевания принято выделять детское пруриго (строфулюс) и пруриго взрослых (почесуха простая и почесуха узловатая). Помимо этого различают другие клинические разновидности пруриго, которые представляют самостоятельные дерматозы со специфической этиологией, к ним относятся пруриго беременных, актиническое пруриго, лимфатическое (лейкозное) и лимфогранулематозное пруриго. Наибольшую трудность в плане лечения представляет собой пруриго взрослых, в особенности его узловатая форма.

Пруриго взрослых в значительной степени чаще встречается у женщин среднего и пожилого возраста, нередко отмечается связь с патологией желудочно-кишечного тракта, эндокринная патология, нервно-психические или онкологические заболевания (Иванов O.JL, 2006; Галлямова Ю.А., 2010; Романов Д.В., 2010; Soter NA., 2003). Триггерными факторами при пруриго взрослых могут быть алиментарные факторы в виде чрезмерного употребления в пищу продуктов с высоких индексом аллергенности (мед, шоколад, рыба, алкоголь) (Елькин В. Д., Митрюковский Л. С., 2000; Lee MR, 2005).

В клинической картине пруриго взрослых преобладают полушаровидные папулы или узлы красно-бурого цвета, плотной консистенции, покрытые кровянистой корочкой, величиной от 3 мм до 15мм. Элементы располагаются симметрично, преимущественно на разгибательных поверхностях, не склонны к слиянию и всегда сопровождаются сильным зудом. Для пруриго характерно хроническое, постоянно рецидивирующее течение, что обусловлено множеством факторов, в том числе и недостаточной изученностью этиопатогенеза заболевания, мультифакториальной природой и отсутствием надежных методов терапии.

Исследования последних лет в значительной степени расширили наше понимание природы пруриго, однако эта проблема далека от решения и требует дальнейших научных исследований. В отношении гистологической картины пруриго наиболее характерным является эпидермальная гиперплазия с ортокератозом, центральный паракератоз и нерегулярный акантоз, возможно наличие признаков гранулематозного воспаления и гиперплазия нервных окончаний, на последний симптом указывает ряд исследований, однако данный признак и степень его патогномоничности для пруриго требует дополнительных исследований. Воспалительный инфильтрат при пруриго представлен клетками Меркеля в эпидерме, но главным образом он состоит из лимфоцитов, лаброцитов,

гистиоцитов и иногда включает ацидофильные гранулоциты (Liang Y, Jacobi JA, Marcusson M, 1999; Weedon D., 2002). Изменения, касаемые гиперплазии нервных окончаний показывают, что увеличение разветвлений коррелирует с увеличением синтеза фактора роста нерва (NGF) и со всеми биохимическими медиаторами зуда гистамин, трипсин лейкотриены, простагландины, интерлейкины 2,4,6 (Schmelz M., 2002; Lee MR, Shumack S., 2005; Stante M, Hanna D, Lotti T., 2005). Кроме того, ацидофильные гранулоциты, количество которых увеличено в коже содержат большое количество ацидофильного катионного белка и белка нейротоксина.

На сегодняшний день несомненна роль дисбаланса в иммунной системе, который затрагивает и клеточное звено, и гуморальный иммунитет. Последние исследования показали ведущую роль иммунных нарушений в патогенезе заболевания. Прежде всего изменения выражаются в повышение уровня сывороточного иммуноглобулина Е у большинства пациентов, отмечается дисбаланс в Т- клеточном иммунитете. Отдельные работы были посвящены изучению цитокинового профиля, нарушения в котором достаточно характерны для данного дерматоза. Так отмечается значительное увеличение количества различных медиаторов воспаления и регуляторных цитокинов, содержание которых напрямую коррелирует с выраженностью зуда (Романов Д.В., 2009; Takefumi Ishii, Jiapeng Wang, Wei Zhang, 2009). Безусловно, исследования в этом направлении сохраняют свою актуальность, что в значительной степени повлияло и на выбор тематики данной диссертационной работы.

Таким образом, основными гипотезами патогенеза пруриго на сегодняшний день являются нейрогенная и иммунного дисбаланса, в этой связи разработка методик, в том числе физиотерапевтических влияющих на данные нарушения может в значительной степени способствовать повышению эффективности терапевтических мероприятий при данном дерматозе.

Методы ультрафиолетовой (УФ) терапии в особенности с эмиссией в узкополосном диапазоне на сегодняшний день являются одними из самых эффективных методов терапии большинства распространенных хронических дерматозов. Многочисленные исследования с высокой доказательной базой показали патогенетическую направленность узкополосной ультрафиолетовой терапии при таких заболеваниях кожи как псориаз, атопический дерматит, экзема, красный плоский лишай (Круглова Л.С. 2013; Потекаев H.H., 2013; Saricaoglu Н., 2003; Choi С.Р., 2006; Adam Reich, 2013). Лидирующие позиции узкополосной фототерапии обусловлены корригирующим влиянием на адаптивные и регуляторные системы, что позволяет в ряде случаев воздействовать сразу на несколько звеньев патогенеза и в совокупности с высокой безопасностью метода делает его приоритетным в лечении фоточувствительных иммунозависимых дерматозов.

Не смотря на многолетнюю историю изучения этиопатогенеза данного заболевания, многие вопросы до сих пор остаются недостаточно изученными. В этом аспекте весьма актуальным является изучение клинико-анамнестических, иммунологических данных, а также патоморфологической картины дерматоза с целью выяснения основных предикторов заболевания и углубленного исследования механизмов развития, что может способствовать повышению качества диагностики и эффективности проводимого лечения. В плане терапевтических мероприятий одним из самых перспективных методов является ультрафиолетовая терапия, в частности узкополосная средневолновая с эмиссией на 31 Ihm, высокая эффективность которой была доказана в многочисленных исследованиях при различных, в том числе, зудящих дерматозах. Однако до настоящего исследования узкополосная фототерапия не применялась для лечения больных пруриго, что и определило цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования:

Научное обоснование целесообразности применения узкополосной средневолновой ультрафиолетовой терапии у больных пруриго с учетом идентификации статистически значимых причинных факторов и клинико-лабораторных данных.

Задачи исследования

1. На основании клинико-анамнестических данных провести исследование основных триггерных и предрасполагающих факторов у больных пруриго.

2. Исследовать характер девиации показателей клеточного и гуморального звена иммунитета у больных пруриго под влиянием узкополосного средневолнового излучения.

3. В сравнительном аспекте изучить влияние применения узкополосного средневолнового ультрафиолетового излучения на морфофункциональные изменения очагов поражения кожи по данным гистологического исследования.

4. Провести оценку клинической и профилактической эффективности узкополосной фототерапии у больных пруриго по данным динамики индексов дерматологического статуса с учетом результатов непосредственных и отдаленных наблюдений.

Научная новизна

Впервые научно обоснован и применен метод узкополосной фототерапии с длиной волны 311 нм у больных пруриго для нормализации патоморфологических процессов в коже.

Впервые изучена клиническая эффективность и безопасность этого метода при пруриго. Установлено, что узкополосная терапия у больных пруриго вне зависимости от степени тяжести дерматоза, способствует

более быстрому и выраженному купированию клинических симптомов и, что особенно важно зуда, по сравнению с применением УФВ (280-320нм) терапией и медикаментозным лечением, по данным индексов дерматологического статуса.

Впервые при помощи гистологического исследования были изучены патоморфологические изменения в очагах поражения, было выявлено, что отличительной особенностью пруриго является разрастание нервных волокон, которые образуют определенную структурную единицу. На основании гистологического исследования в сравнительном аспекте были прослежены динамические изменения в очагах поражения при лечении с применением УФВ (311 нм) фототерапией.

Впервые в России изучена в динамике и установлена важная роль в патогенезе заболевания дисбаланса в иммунной системе, в большей степени касающегося девиации цитокинового профиля (ИЛ lß, ИЛ 6, ФНОа), что позволяет рассматривать эти цитокины как маркеры патологического процесса. Показана важная роль гиперглобулинемии класса Е в патогенезе заболевания. Доказано десенсибилизирующее действие УФВ (311 нм) фототерапии, о чем свидетельствует достоверное снижение уровня IgE и медиаторов зуда в периферической крови.

В работе доказано более выраженное, по сравнению с широкополосной и медикаментозной терапией положительное влияние УФВ (31 Ihm) терапии на качество жизни (ДИКЖ) пациентов с пруриго.

Установлена высокая профилактическая эффективность применения узкополосной фототерапии, о чем свидетельствует уменьшение рецидивирования дерматоза в 4 раза.

Научно-практическая значимость работы

Предложен и внедрен в практику новый метод лечения больных пруриго. С помощью клинических и лабораторно-инструментальных исследований установлена высокая терапевтическая эффективность и

безопасность этого метода. Применение в комплексном лечении метода узкополосной фототерапии с длиной волны 311 нм у больных пруриго, позволило получить клиническое выздоровление у 3 (8,82%) пациентов, значительное улучшение - у 16 (47,06%), улучшение - у 14 (41,18%), в отличие от контрольной группы, где значительное улучшение было отмечено лишь у 9 (30%), а улучшение у - 11 (36,66%).

Установлено, что метод УФВ (311нм) фототерапии в лечении больных пруриго является патогенетически обоснованным, т.к. при его применении происходит коррекция показателей цитокинового статуса, гуморального иммунитета и морфофункциональных изменений в коже.

Разработанный метод достаточно прост в осуществлении и может быть рекомендован для широкого применения в различных лечебно-профилактических учреждениях дерматологического и

физиотерапевтического профиля.

Внедрение результатов исследования в практическое здравоохранение

Результаты диссертационной работы используются в работе отделений физиотерапии филиала «Вешняковский», «Центральный» и больницы им. В.Г. Короленко МНПЦ ДК Департамента здравоохранения г. Москвы, а также в образовательном процессе курсов усовершенствования врачей на кафедре восстановительной медицины, спортивной медицины, курортологии и физиотерапии ИППО ФГБУ ГНЦ «Федеральный медицинский биофизический центр им. А.И. Бурназяна» ФМБА России.

Положения, выносимые на защиту

1. Основными предикторами развития пруриго являются психоэмоциональные стрессы, пищевая и лекарственная аллергия, укусы москитов, которые реализуются на фоне заболеваний желудочно-кишечного тракта и эндокринопатий, при этом ведущая роль в патогенезе

принадлежит изменениям иммунной реактивности.

2. Узкополосная (311нм) фототерапия вызывает коррекцию иммунного дисбаланса у больных пруриго, особенно в отношении провоспалительных цитокинов и сывороточных иммуноглобулинов класса Е, имеющих важное патогенетическое значение при данном дерматозе.

3. У больных пруриго гистологически выявляется: в эпидермисе -акантоз и гиперкератоз, в дерме - лимфогистиоцитарный инфильтрат, набухание эндотелия сосудов и, что особенно характерно, значительное разрастание нервных волокон, образующих своего рода структурную единицу. После комплексного лечения, включающего ультрафиолетовую фототерапию с длиной волны 311 нм нормализуются морфофункциональные изменения в очагах поражения.

4. Использование средневолновой узкополосной фототерапии у больных пруриго вызывает высокий клинический эффект, что сопровождается купирование клинической симптоматики, улучшением качества жизни пациентов, снижением рецидивирования заболевания.

Апробация материалов диссертации

Основные материалы исследования доложены и обсуждены на:

- III Московском Форуме «Дерматовенерология и косметология: синтез науки и практики» (�