Автореферат и диссертация по медицине (14.03.11) на тему:Сочетанная ультрафиолетовая терапия в лечении больных распространенным псориазом

На правах рукописи

04201355914

Бабушкин Александр Михайлович

Сочетанная ультрафиолетовая терапия в лечении больных распространенным псориазом

14.03.11 - Восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия.

ДИССЕРТАЦИЯ

на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель: доктор медицинских наук Кульчицкая Детелина Борисовна

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Олисова Ольга Юрьевна

Москва-2013

СОДЕРЖАНИЕ

ВВЕДЕНИЕ................................................................................4

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1.Этиология, патогенез и особенности клинического течения псориаза на современном этапе......................................................................11

1.2.Лечение псориаза (медикаментозное)..........................................21

1.3.Методы ультрафиолетовой фототерапии в лечении псориаза............26

1.3.1. Механизм действия ультрафиолетового излучения..................29

1.3.2. Методики ультрафиолетовой терапии, используемые в лечении псориаза...................................................................................34

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Клиническая характеристика больных........................................37

2.2. Методы и методики лечения....................................................41

2.3. Специальные методы исследования...........................................44

2.3.1.Хемилюминесцентный метод исследования свободнорадикального окисления..................................................................................45

2.3.2. Иммунологические методы исследования.................................47

2.3.3. Определение индекса тяжести патологического процесса.............49

2.3.4. Оценка качества жизни больных.............................................52

2.3.5. Метод исследования зуда у больных псориазом.........................55

2.4. Методы статистического анализа..............................................58

ГЛАВА 3. ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ СОЧЕТАННОГО МЕТОДА УФ-ТЕРАПИИ (311НМ/320-400 НМ) В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ПСОРИАЗОМ

3.1. Влияние сочетанного метода на клиническое течение

заболевания..........................................................................59

3.1.1. Клинико- биохимическое обследование до и после лечеия предлагаемым методом...............................................................62

3.2. Динамика иммунологических показателей в процессе

комбинированной фототерапии больных псориазом...........................69

3.3 Процессы свободнорадикального окисления в сыворотке крови у больных вульгарным псориазом до и после применения различных спектральных диапазонов УФ-терапии...........................................74

3.4. Изменение показателей "качества жизни" больных псориазом в процессе лечения различными методами..........................................82

3.5. Сравнительный анализ терапевтической эффективности различных методик ультрафиолетовой терапии у больных псориазом...................89

ГЛАВА 4. ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЯ СОЧЕТАННОЙ ФОТОТЕРАПИИ ПРИ ЛЕЧЕНИ ВУЛЬГАРНОГО

ПСОРИАЗА.............................................................................93

ВЫВОДЫ................................................................................97

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ....................................... 98

ЗАКЛЮЧЕНИЕ......................................................................100

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ....................................................... 113

ВВЕДЕНИЕ

Проблема диагностики, лечения, мониторинга и профилактики хронических рецидивирующих дерматозов остается одной из самых важных в отечественной дерматовенерологии (Потекаев H.H., 2011; Соколовский Е.В., 2012). Одним из наиболее распространенных хронических заболеваний кожи бесспорно является псориаз (Короткий Н. Г., 1989, 2002; Скрипкин Ю.К., 1999).

Как известно, псориаз является одним из самых распространенных хронических дерматозов, его частота в популяции варьирует от 3 до 7% (Олисова О.Ю., 2005; Кочергин Н.Г., 2012). При этом актуальность проблемы лечения псориаза обусловлена не только широкой распространенностью, но и определенными особенностями течения на современном этапе. Так, псориаз гораздо чаще стал встречаться в молодом возрасте: уже не редкость постановка диагноза у детей раннего школьного возраста, у 75% больных псориазом дебют заболевания приходится на 15-22 года с последующим, как правило, часто рецидивирующим, тяжелым течением - I фенотип псориаза [2, 3]. Характерной особенностью является торпидное к традиционному лечению течение псориаза, что обусловлено, с одной стороны, бесконтрольным самолечением, а с другой - нерациональной, зачастую несоответствующей степени тяжести терапией. Причем в последнем случае могут быть и полипрагмазия, и необоснованность методов лечения, что в итоге нередко приводит к постоянно рецидивирующему течению, а в каких-то случаях провоцирует переход в тяжелые формы: пустулезный псориаз, псориатическая эритродермия. Немаловажной составляющей течения псориаза на современном этапе является и значительное снижение качества жизни пациентов, что, по данным ряда авторов, связано с неудовлетворенностью существующими методами терапии (70%), определенными трудностями в повседневной жизни

(77%) и, наконец, сексуальными проблемами (40%) (Круглова Л.С., 2012).

Отсутствие ведущей этиологической теории и неясность отдельных звеньев патогенеза определяют и слабое патогенетическое обоснование лечения больных псориазом. Методы терапии, разработанные в основном ex juvantibus, отличаются значительным разнообразием и характеризуются различными по силе и направленности воздействиями на локальные проявления дерматоза и организм в целом (Кунгуров Н.В. и др., 2002). В настоящее время предпочтение при выборе препаратов для лечения псориаза отдается лекарственным средствам с местными и системными противовоспалительными и антипролиферативными действиями, в том числе глюкокортикоидам и цитостатикам. К сожалению, они не дают стойкого выраженного результата.

В последние годы большое внимание уделяется разработке физиотерапевтических технологий, основанных на применении естественных и преформированных физических факторов в лечении хронических заболеваний кожи. Совершенствование методов лечения псориаза - является серьёзной медицинской и социальной проблемой, значимость которой определяется, прежде всего, тяжестью течения заболевания, выраженным отрицательным влиянием на качество жизни и неуклонной тенденцией к росту заболеваемости этой патологией (Кочергин Н.Г., 2012; Krutmann J., 2010; Goktas Е., 2011). По данным ВОЗ, псориазом страдает 3-7% населения планеты (Адаскевич В.П., 2007; Gupta G., 2002; Walters I.B., 2006; Ettler К., 2010).

На сегодняшний день ультрафиолетовая (УФ) терапия занимает неоспоримые лидирующие позиции при лечении псориаза, что обусловлено патогенетической направленностью действия УФ-излучения при данном дерматозе и подтверждено многочисленными исследованиями с высокой доказательной базой (Волнухин В.А., 2010;

Владимиров В.В., 2010; Олисова О.Ю., 2012; Drew G. et al., 2006; Parsed D. et al., 2007). Возможность влиять на регуляторные системы организма в сочетании с непосредственным воздействием на функциональное состояние кожи делают это направление физиотерапии приоритетным применительно к кожным заболеваниям (Корчажкина Н.Б., 2010; Котенко К.В., 2011; Олисова О.Ю., 2011; Круглова Л.С., 2012). Это относится и к псориазу.

Повышение функциональных резервов организма, сниженных в результате заболевания, составляет базисную платформу лечения и профилактики псориаза. Важная роль при этом отводится разработке более совершенных, по сравнению с существующими на сегодняшний день, технологиям. Перспективным в этом направлении является оптимизация физиовоздействий, которая может осуществляться различными способами, в том числе путем применения сочетанных методик, преимущество которых обусловлено фотоагументивным эффектом. Научные исследования последних лет позволили из широкого спектра УФ-излучения выделить узкие диапазоны волн в частности средневолновое узкополосное излучение (УФБ 311нм), что способствовало повышению эффективности проводймого лечения. Вместе с тем, в сочетании с широкополосным длинноволновым излучением, данный вид фототерапии для лечения больных псориазом до настоящего исследования не использовался, хотя имеются веские теоретические предпосылки, а именно высокая эффективность сочетанной ультрафиолетовой терапии при атопическом дерматите, экземе и красном плоском лихене (Круглова Л.С., 2009, 2011; Корчажкина Н.Б., 2011; Шахнович А.А, 2012).

Все вышеперечисленное определило цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования:

Разработать и дать научное обоснование целесообразности применения сочетанной узкополосной средневолновой и широкополосной длинноволновой ультрафиолетовой терапии у больных вульгарным псориазом со среднетяжелым и тяжелым течением кожного процесса.

Задачи исследования

1. Изучить влияние узкополосной средневолновой и широкополосной длинноволновой ультрафиолетовой терапии на клиническое течение псориаза и качество жизни больных.

2. В сравнительном аспекте исследовать влияние сочетанной ультрафиолетовой терапии на отдельные показатели клеточного и гуморального звена иммунитета у больных вульгарным псориазом.

3. Провести сравнительный анализ влияния различных спектров ультрафиолетового облучения на характер свободнорадикального окисления в сыворотке крови больных псориазом с помощью биохемилюминисцентного метода.

4. Оценить терапевтическую эффективность и профилактическую ценность применения сочетанной ультрафиолетовой терапии у больных вульгарным псориазом по данным непосредственных и отдаленных результатов.

Научная новизна

Впервые в работе дано научное обоснование целесообразности применения сочетанной узкополосной средневолновой и широкополосной длинноволновой терапии у пациентов с вульгарным псориазом среднетяжелого и тяжелого течения.

Установлено, что сочетанная ультрафиолетовая терапия у пациентов с распространенным вульгарным псориазом, способствует более быстрому и выраженному регрессу клинической симптоматики, по сравнению с

применением узкополосной средневолновой терапии, по данным индексов дерматологического статуса, что свидетельствует о купировании воспалительного процесса в коже.

Результатами проведенного исследования доказано, что наиболее эффективной методикой ультрафиолетовой терапии больных вульгарным псориазом является сочетанная узкополосная средневолновая и широкополосная длинноволновая терапия, терапевтическая эффективность которой составляет 92,2%. Установлено, что высокий терапевтический эффект разработанного метода базируется на коррекции иммунного дисбаланса, как в клеточном, так и в гуморальном звеньях иммунитета в виде достоверного восстановления до нормальных значений всех существенно измененных показателей, и, что особенно важно показателей цитокинового статуса (снижение выработки ИЛ 1(3, ИЛ 8, ИНФу, ФНОа,).

Установлено, что сочетанная УФБ311нм/УФА320-400нм-фототерапия, в большей степени, чем узкополосная средневолновая терапия у больных псориазом оказывает положительное влияние на биогенез активных кислородных метаболитов в сыворотке крови. Так уровни интенсивности хемилюминесценции Б2, значительно

повышенные до лечения, достоверно значимо снизились после лечения, что свидетельствует об уменьшении признаков оксидантного стресса.

Продемонстрировано выраженное положительное влияние сочетанной УФ-терапии на качество жизни у пациентов с вульгарным псориазом, что подтверждалось улучшением индекса ДИКЖ на 92%.

Результатами проведенного исследования доказана высокая профилактическая эффективность сочетанной терапии, о чем свидетельствует увеличение периода ремиссии в 2,7 раза.

Практическая значимость и внедрение

Практическому здравоохранению предложен высокоэффективный физиотерапевтический метод лечения

новый больных

вульгарным псориазом среднетяжелой и тяжелой степени тяжести, который позволяет сократить продолжительность лечения и снизить финансовые затраты, увеличить период ремиссии и улучшить качество жизни больных. Разработанный метод прост в осуществлении и может быть рекомендован для широкого применения в различных лечебно-профилактических учреждениях дерматологического и

физиотерапевтического профиля.

Результаты диссертационной работы используются в работе отделения физиотерапии БУ ХМАО-Югры «Ханты-Мансийский клинический кожно-венерологический диспансер», отделения физиотерапии Московского научно-практического Центра дерматовенерологии и косметологии Департамента здравоохранения г. Москвы, а также в образовательном процессе на кафедре восстановительной медицины, спортивной медицины, курортологии и физиотерапии Института последипломного профессионального образования Федерального медицинского биофизического центра им. А.И.Бурназяна ФМБА России.

Положения, выносимые на защиту

1. Сочетанная узкополосная средневолновая и широкополосная длинноволновая терапия вызывает коррекцию иммунного дисбаланса у больных псориазом в отношении субпопуляций Т-лимфоцитов, и что особенно важно провоспалительных цитокинов ИЛ-1(3, ИЛ8 и ФНОа, стимулирующих воспалительный ответ, и иммунорегуляторного цитокина - ИФНу, имеющих важное патогенетическое значение при данном дерматозе.

2. Сочетанная узкополосная средневолновая и широкополосная длинноволновая терапия способствует уменьшению признаков оксидантного стресса при псориазе, за счет положительного влияния на биогенез активных кислородных метаболитов в сыворотке крови.

3. Использование сочетанной ультрафиолетовой терапии у больных псориазом вызывает высокий терапевтический и профилактический эффекты, что проявляется купированием клинических симптомов дерматоза и улучшением качества жизни по данным непосредственных и отдаленных результатов наблюдений.

Апробация материалов диссертации и публикации

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на:

- Окружной Конференции дерматовенерологов в Ханты-Мансийском автономном округе (Ханты-Мансийск, 2011);

Конференции дерматовенерологов Северо-западного округа (Нижневартовск, 2011);

- 2 Евро-Азиатском Конгрессе дерматовенерологов (Москва, 2012);

- II Московском Форуме «Дерматовенерология и косметология: синтез науки и практики» (Москва, 2012);

- VI Международном Форуме дерматовенерологов и косметологов (Москва, 2013).

Апробация диссертации проведена на заседании кафедры восстановительной медицины, спортивной медицины, курортологии и физиотерапии Института последипломного профессионального образования ФМБЦ им. А.И.Бурназяна ФМБА России 19 ноября 2012г.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, 3 из которых в журналах, рекомендованных ВАК.

Структура и объем диссертации. Работа изложена на 127 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, 3 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 18

таблицами, 22 рисунками. Список литературы включает 175 источников (95 отечественных и 80 зарубежных).

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Этиология, патогенез, клиническое течение - современное

состоние проблемы.

Псориаз (греч - psora - чешуйка) - хронический рецидивирующий дерматоз мультифакториальной природы с доминирующим значением в развитии генетических факторов, характеризующийся

гиперпролиферацией и нарушением дифференцировки эпидермальных клеток, воспалением в дерме, изменениями в различных органах и системах (Олисова 0.ю.,2007, Финешина Е.И., 2010) [2,55,144].

Это во многом идиосинкратическое заболевание. Опыт большинства больных говорит о том, что псориаз может спонтанно улучшаться или, наоборот, обостряться без всякой видимой причины. Нередко в разных исследованиях обнаруживаются противоречащие друг другу находки. Тем не менее, первые признаки псориаза нередко появляются после перенесённого стресса (физического или психического), повреждения кожи в местах первого появления псориатических высыпаний, и/или перенесённой стрептококковой инфекции (Олисова О.Ю., 2007, Финешина Е.И., 2010). Условия, по данным ряда источников, которые могут способствовать обострению или ухудшению течения псориаза, включают в себя острые и хронические инфекции, стрессы, изменения климата и смену времён года. Некоторые лекарства, в частности, лития карбонат, бета-блокаторы, антидепрессанты флуоксетин, пароксетин, антималярийные препараты хлорохин, гидроксихлорохин, противосудорожные препараты карбамазепин, вальпроат, по данным ряда источников, ассоциируются с

ухудшением течения псориаза или даже могут спровоцировать его первичное возникновение. Чрезмерное потребление алкоголя, курение, избыточный вес или ожирение, неправильное питание могут утяжелять течение псориаза или затруднять его лечение, провоцировать обострения[145, 146].

Согласно данным литературы, у больных псориазом выявляются нарушения в состоянии калликреин-кининовой системы, а также перекисного окисления липидов. Исследованиям калликреин-кининовой системы при п�