Автореферат и диссертация по медицине (14.01.13) на тему:Ультразвуковая диагностика опухолей влагалища и вульвы

На щнш^ рууотши

КУЗУМОВА Айна Алимсултановна

УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА ОПУХОЛЕЙ ВЛАГАЛИЩА И ВУЛЬВЫ

14.01.13 - Лучевая диагностика, лучевая терапия 14.01.12 - Онкология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 8 но Я 2010

Обнинск-2010

004613261

Работа выполнена па кафедре онкологии ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» и в отделении амбулаторных методов диагностики и лечения НИИ клинической онкологии Учреждения Российской академии медицинских наук Российского онкологического научного центра им. Н.Н.Блохина РАМН.

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор

Чекалова Марина Альбертовна,

доктор медицинских наук, профессор Петерсон Сергей Борисович.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Крикунова Людмила Ивановна,

доктор медицинских наук, профессор Шолохов Владимир Николаевич.

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита состоится 23 ноября 2010 года в 11.00 часов на заседании диссертационного совета Д 001.011.01 при Учреждении Российской академии медицинских наук Медицинском радиологическом научном центре РАМН по адресу: 249036, город Обнинск Калужской области, ул. Королёва 4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Медицинского радиологического научного центра РАМН.

« /J »i

Автореферат разослан « 70 » октября 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета Палыга Г.Ф.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РА БОТЫ

Актуальность темы.

Опухоли влагалища и вульвы являются гетерогенной группой новообразований, различных по морфологическому строению, клиническим проявлениям и прогнозу. По определению Международного агентства по изучению рака (МАИР) - эта патология относится к злокачественным новообразованиям редких локализаций, т.е. их доля не превышает 5% в общей структуре онкологической заболеваемости, составляя не более 1 -2 случаев на 100 тыс. женского населения [FIGO, 2009].

Согласно статистическим отчетам по заболеваемости злокачественными опухолями, в России ежегодно диагностируется около 3500 — 4000 новых случаев рака влагалища и вульвы, при этом смертность составляет до 1000 женщин в год [Аксель Е.М., 2007; Чиссов В.И., 2007].

В структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями женских половых органов в России рак вульвы составляет от 3 до 8% и занимает четвертое место после рака шейки, тела матки и яичников. Первичный рак влагалища составляет не более 3% от всех злокачественных новообразований женских половых органов, еще более редкими являются саркома и меланома влагалища [Бохмаи Я.В., 1989]. Метастатическое поражение влагалища встречается значительно чаще (до 20%) и является результатом распространения многих злокачественных новообразований: рака эндометрия, хориокарциномы (55%), рака шейки матки (33%), мочевого пузыря и почек (5%), прямой кишки (2%), молочной железы (1%), яичников (1%) [Давыдов М.И., Кузнецов В.В., Летагин В.П.,2007].

Важным критерием оценки различных видов лечения служит показатель общей безрецидивной выживаемости. При оценке прогноза у больных раком вульвы на основании многофакторного регрессионного анализа отмечено, что наибольшее прогностическое значение имеет стадия заболевания [Malpica, Deaver and Ostor, 2004]. Общая пятилетняя выживаемость у больных I стадии составила 86,5% , II - 67,7%, III - 40,3%, IV - 21,7% [FIGO Annual Report, 2000,Vol. 24].

При раке влагалища I стадии 5-летняя выживаемость составила 53%, а при II и III стадиях- 42% и 28%, соответственно [FIGO, 1988]. Одним из ведущих факторов прогноза при злокачественных новообразованиях вульвы и влагалища, является характер лимфогенной диссеминации, которая возрастает при увеличении глубины инвазии опухоли, снижении степени ее дифференцировки, обнаружении раковых эмболов в просвете лимфатических и кровеносных сосудов. При инвазии рака вульвы более 2 мм — регионарные метастазы определяются у 20% больных и около 40% - при глубине инвазии более 4 мм [Ашрафян Л.А., Харченко Н.В, 2004; Козаченко В.П., 2005]. В случаях одностороннего поражения узлов пятилетняя выживаемость составляет 75%, двухстороннего - 30%, контрлатеральных узлов - 27%, при поражении

более 2 узлов - 25%, более шести - 0 [Козаченко В.П.,2005; HomesleyH.D et al., 1991; Anderson J.M. et a!, 1995]. При размерах опухоли вульвы, не превышающих 2см, показатели 5-летней выживаемости могут достигать 92,6%, в то время как при размерах более 2 см - 42,2% [Кузнецов В.В., Коржевская Е.В., 2006; Урманчеева А.Ф.,2006]. Очевидно, что знание размеров первичной опухоли влагалища и вульвы, состояния лимфатических узлов может оказать существенную помощь в планировании адекватной тактики лечения на дооперационном этапе [Ашрафян JI.A.,2003; Крикунова Л.И., Мардынский Ю.С.,2006].

В настоящее время ультразвуковое исследование (УЗИ) благодаря применению высокочастотных датчиков является одним из немногих методов, существенно дополняющих визуальную оценку опухоли и позволяющих изучить in vivo архитектонику кожи, подкожных тканей вульвы и стенок влагалища. Тем не менее, в отечественной литературе мы не нашли сведений о результатах глобальных исследований возможностей УЗИ при злокачественных опухолях влагалища и вульвы, а данные зарубежной литературы малочисленны и основаны на единичных наблюдениях. Таким образом, можно констатировать, что роль УЗИ при диагностике опухолей влагалища и вульвы недостаточно изучена, и поиск наиболее рациональных сочетаний диагностических методов нельзя считать завершенным. До настоящего времени остается ряд нерешенных проблем, связанных с большой вариабельностью и редкостью злокачественной патологии влагалища и вульвы, поэтому изучение в данном контексте возможностей УЗИ на большом клиническом материале в специализированном учреждении является актуальным исследованием.

Целью настоящего исследования явилось совершенствование диагностики опухолей влагалища и вульвы путем разработки, систематизации и обобщения ультразвуковых критериев первичной опухоли и ее метастазов. Задачи:

1. Разработать семиотические признаки злокачественной опухоли влагалища на основании использования стандартной ультразвуковой томографии, изучения биометрических данных и допплеровских методик.

2.Выявить особенности ультразвукового изображения первичной и вторичной злокачественной опухоли влагалища. Установить причины вариабельности ультразвукового изображения метастазов и рецидивов в стенке влагалища.

3.Определить возможности УЗТ при дифференциальной диагностике вторичных злокачественных новообразований и послеоперационных или послелучевых изменений влагалища.

4.Разработать семиотические признаки злокачественной опухоли вульвы. Проанализировать взаимосвязь между биометрическими данными

и результатами цветового и энергетического доплеровского картирования и прогностическими факторами при раке вульвы.

5.Оценить информативность УЗТ при дооперационной диагностике метастазов злокачественной опухоли вульвы в паховых лимфатических узлах.

Научная новизна.

Впервые на большом клиническом материале определена роль УЗТ при диагностике опухолей вульвы и влагалища. Разработаны ультразвуковые семиотические признаки злокачественных новообразований. Выявлены особенности ультразвукового изображения первичной злокачественной опухоли влагалища, метастазов и рецидивов. Проанализированы дифференциально-диагностические критерии новообразований влагалища, выявлены диагностические признаки ультразвукового изображения новообразований различного генеза. Путем использования комплекса современных УЗ — методик впервые изучены и описаны эхоструктурные особенности злокачественной опухоли вульвы. Установлена корреляция между биометрическими эхографически.ми характеристиками и факторами прогноза при злокачественных опухолях вульвы. Определена информативность УЗИ при диагностике регионарных метастазов злокачественных опухолей вульвы.

Научно-практическая значимость исследования

Изучение диагностической эффективности УЗТ позволило определить ее место в клинической диагностике опухолей влагалища и вульвы, выработать научно обоснованные рекомендации для практического здравоохранения. Эхография является одним из основных методов уточняющей диагностики злокачественных опухолей влагалища и оценки распространенности рака вульвы. Совокупность наиболее информативных УЗ-признаков позволяет дифференцировать злокачественные опухоли влагалища от различных доброкачественных новообразований, нивелировать трудности дооперационной диагностики у больных этой категории, планировать адекватное обследование, способствует своевременному установлению диагноза и тем самым увеличиват потенциальную возможность излечения больных. Современный

ультразвуковой диагностический комплекс при злокачественных опухолях влагалища и вульвы, кроме традиционной двухмерной серой шкалы, диктует необходимость включения учета биометрических параметров новообразования, детализацию характера внутри- и внеопухолевого кровотока. .Подробно представленные особенности УЗ-семиотики злокачественной опухоли вульвы и ее метастазов в лимфатические узлы могут применяться в повседневной практике специалистами УЗ -диагностики, как при первичном обследовании, так и наблюдении больных в послеоперационном периоде или в процессе проведения им какого либо вида лечения.

Внедрение результатов. Результаты исследования внедрены в клиническую практику отделения амбулаторных методов диагностики и

лечения и гинекологического отделения НИИ клинической онкологии РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН, отделения ультразвуковой диагностики поликлиники № 2 ЦКБ РАН, доложены на заседании столичного центра врачей и специалистов диагностики в медицине (Москва, май 2009). Опубликованы 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК МОиН РФ и 3 тезисов докладов на профильных конференциях.

Апробация диссертации состоялась 24.05.2010 г. (протокол № 24) на совместной научной конференции кафедры онкологии ГОУ ВПО Российского государственного медицинского университета Росздрава, отделения амбулаторных методов диагностики и лечения, отделения радиохирургии, гинекологического отделения НИИ клинической онкологии Российского онкологического научного центра им.Н.Н.Блохина РАМН, кафедры онкологии Факультета усовершенствования врачей ГОУ ВПО РГМУ Росздрава..

Объём и структура диссертации.

Диссертация изложена на 143 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа содержит 45 таблиц, диаграммы и иллюстрирована 42 рисунками. Список литературы включает 142 источника, из которых 46 - отечественных.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Для решения поставленных задач нами изучены результаты обследования и лечения 119 пациенток, получивших лечение по поводу патологии влагалища или вульвы в РОНЦ им. H.H. Блохина РАМН за период 2004-2009 годов. У 78 (65,5%) больных диагностированы новообразования влагалища, а у 41 (34,4%) больной - злокачественные опухоли вульвы. Для анализа ультразвуковых характеристик все наблюдения разделены на 4 группы:

1. Первичная злокачественная опухоль влагалища - 21 (17,6%);

2. Первичная злокачественная опухоль вульвы-41 (34,4%);

3. Вторичные злокачественные новообразования влагалища (метастазы и рецидивы) - 37 (31,1%);

4. Доброкачественная патология влагалища - 20 (16,8%).

Морфологическое подтверждение диагноза получено у всех больных

(табл.1) в результате исследования биопсийного или послеоперационного материала. Использована морфологическая классификация, рекомендованная ВОЗ (1999год) [Пальцев М.А. 2005]. Выявлена большая гетерогенность морфологической структуры патологии влагалища и вульвы. Плоскоклеточный рак отличался по степени зрелости: ороговевающий вариант чаще встречался при патологии вульвы - 28(80%), а неороговевающий - при патологии влагалища - 9 (64,3%); аденокарцинома - при метастатических поражениях влагалища - 21 (56,7%), и была редкой патологией среди первичных злокачественных опухолей - 2 (3,2%). Доброкачественные новоообразования влагалища представлены как опухолями - 9(5%), так и дегенеративными изменениями после лечения (веретоноклеточный узелок, послелучевой фиброз)

-11 (55%). В 9 (9,2%) наблюдениях диагностированы неэпителиальные опухоли вульвы и влагалища, которые отличались по злокачественному потенциалу.

Таблица 1. Морфологическая структура новообразований влагалища и вульвы.

Новообразования Морфологическая структура Число б-х N=119

Абс. %

Доброкачественная патология влагалища п- 20 100% Мезодермальный полип влагалища 2 10

Эндометриоз влагалища 1 5

Лейомиома влагалища 2 10

Киста влагалища 3 15

воспалительно- ,— дегенеративные J изменения—11(55%) 1 ) Липома влагалища 1 5

Послеоперационный веретеноклеточный узелок, гранулема 6 30

Постлучевой фиброз 5 25

Первичные злокачественные опухоли влагалища и вульвы (ПЗОВ) п=62 100% Плоскоклеточный рак "1 -----^ 35 56,4

Неэпителиальные опухоли 6 9,7

Плоскоклеточный рак , ^------- 14 43,6

Аденокарцинома -^влагалищ 2 3,2

Неэпителиальные опухоли 5 8,1

Рецидивы и метастатические опухоли влагалища п=37 100% Метастаз трофобластической опухоли 5 13,6

Рецидив рака тела матки (аденокарцинома) 7 18,9

Метастаз рака яичников (папиллярная карцинома) 8 21,6

Рецидив рака шейки матки (плоскоклеточный рак) 4 10,8

Метастаз рака толстой кишки (аденокарцинома) 3 8,1

Метастаз рака молочной железы (аденокарцинома) 3 8,1

Метастаз саркомы - матки (карциносаркома и лейомиосаркома) 2 5,4

Специфическое поражение при неходжинской лимфоме 2 5,4

Метастаз меланомы 3 8,1

Возрастная характеристика больных имела свои особенности в зависимости от гистологической структуры опухоли: метастатические опухоли влагалища и рецидивы наиболее часто -23 (62,2%) диагностированы в репродуктивном периоде, в то время как ПЗО вульвы в большинстве случаев - 29 (70,8%) наблюдались в период менопаузы. Средний возраст больных ГООВ составил -52,3 ±3,2 лет, ВтЗОВ - 40,1 ±4,2года; ПЗОВул - 61,2 ±2,9; ДОВ 33,7 ±3,6лет.

Анализ гинекологического анамнеза не выявил достоверных отличий. Ведущей жалобой при обращении к врачу явилось самостоятельное обнаружение опухоли или язвы - 81 (68,1%). Вместе с тем, другими клиническими проявлениями новообразований влагалища или вульвы были болевые симптомы различной степени выраженности.

Основным ориентиром при изучении ультразвуковых характеристик опухоли влагалища и вульвы служили данные гинекологического обследования, которое стандартно используется для диагностики этой патологии. При гинекологическом осмотре мультицентричный рост отмечен у 9 (7,6%) больных, одиночная опухоль- в 110 (92,4%) наблюдениях. Важной характеристикой является форма анатомического роста опухоли, которую оценивают как визуально, так и при пальпации: при этом у 7 (7,1%) больных выявлена поверхностная форма, характеризующаяся изменением цвета кожи, в том числе с эрозией или депигментацией; у 45 (45,4%) больных -экзофитная, у 25 (25,3%) - смешанная (экзофитно-инфильтративно-язвенная); и в 22 (22,2%) наблюдений - инфильтративная (отечная с подслизистым или подкожным инфильтратом). У большинства пациенток первичная опухоль была более 2 см, ограничивалась поражением органа, либо местно-распространенным процессом.

При пальпации паховой области выявлено увеличение лимфатических узлов у 21 (17,6%) больной: при ПЗОВ -2 (9,5%) и при ЗОВул -19 (46,3%). Морфологическое подтверждение метастазов в паховых лимфоузлах получено у 16 (76,2%) пациенток. Распределение больных по стадиям производилось согласно клиническим классификациям TNM и FIGO (2003 г).

Ультразвуковое обследование женщин осуществлялось на аппаратах фирмы Siemens Verso Pro, Toshiba Aplio, Logiq9, работающих в режиме реального масштаба времени с применением абдоминальных и трансвагинальных датчиков частотой 3,5-8 Мгц и поверхностных высокочастотных датчиков частотой 9-14мГц. Для определения характеристик опухоли использовали УЗТ, включающую сканирование в стандартном В - режиме, методику тканевой гармоники, методику цветового и энергетического допплеровского картирования. Сканирование в стандартном режиме серой шкалы давало возможность визуализировать стенку влагалища, которая, по нашим данным, в неизмененном состоянии имеет толщину не более 4 мм и представлена слоями различной эхогенности: глубокий слой -изоэхогенный, обильно васкуляризирован, более поверхностный гиперэхогенный, аваскулярный. Высокочастотные датчики применяли для исследования области вульвы и промежности, анализа структуры дермы, поверхностно расположенных новообразований и пахово-бедренных лимфатических узлов. Особенности васкуляризации оценивали с помощью ЦДК и ЭД. ЦЦК и ЭД включали определение локализации (центральный, периферический, смешанный) и интенсивности кровотока.

Злокачественна* патология влагалища -58 (74,4%)

Ультразвуковая семиотика новообразований влагалища.

Для выявления ультразвуковых характеристик злокачественной опухоли влагалища нами проанализированы результаты в четырех группах больных:

СI. Первичные злокачественные опухоли влагалища-21 (17,6%), из них: плоскоклеточный рак, аденокарцинома -16 (20,5%) и мезенхимальные опухоли -5 (6,4%); 2. Вторичные злокачественные опухоли влагалища (метастазы и ■ рецидивы) -37 (47,4%); Доброкачественная 13. Доброкачественные опухоли влагалища — 9 (11,5%);

патология 4 Воспалительно-дегенеративные изменения во влагалище:

влагалища -20

(25,6%) I веретеноклеточный узелок, разрастания грануляционной ткани и послелучевой фиброз -11 (14,1%).

Учитывая редкость ПЗОВ, мы проанализировали каждое наблюдение в зависимости от гистологической структуры, локализации, формы роста и размеров. В большинстве наблюдений -18 (85,7%), применение эхографии позволило визуализировать первичную опухоль влагалища, однако у 3 (14,3%) больных стенка влагалища определялась как неизмененная, патологических структур не выявили. При ретроспективном анализе найдено объяснение этим ложноотрицательным результатам - ограничение возможностей метода при поверхностно - эрозивной форме анатомического роста опухоли.

Доступная ультразвуковой визуализации ПЗОВ изменяла структуру и форму стенок влагалища. Степень таких изменений зависела от биометрических параметров опухоли, оцененных по ее максимальной протяженности и толщине. В области новообразования всегда определяли утолщение стенки влагалища больше 4 мм. Протяженность в большинстве наблюдений составила от двух до пяти сантиметров - 12 (66,7%), а толщина -более 11мм - 13 (72,2%) (табл.4).

По нашим данным, локализация ПЗОВ отличалась в зависимости от гистологической структуры: при плоскоклеточном раке в четыре раза чаще, чем при аденокарциноме, отмечена в верхней и средней трети влагалища, в то время как расположение неэпителиальных опухолей было сложно идентифицировать из-за их больших размеров.

Нами разработаны семиотические признаки ШОВ. Изучены варианты изображения ПЗОВ в сопоставлении с формой роста, поскольку эта характеристика является важным фактором прогноза заболевания. При этом установлено, что в большинстве (11 — 61,1%) наблюдений ПЗОВ представляли собой образование в виде «инфильтрата» неправильной продолговатой формы, изменяющего толщину, контур, структуру стенки влагалища. Меньшую часть наблюдений составили новообразования, имеющие форму узла - 4 (22,2%), либо опухолевого конгломерата -2 (16,7%).

Изучение ультразвуковой структуры ПЗОВ позволило выявить ряд характерных особенностей: отсутствие капсулы - 18 (100%), неровные и

нечеткие контуры - 15 (83,3%), неправильная форма -14 (77,8%), солидная структура - 14 (77,8%) (р<0,05). Достоверно чаще выявленные

новообразования характеризовались отражениями пониженной интенсивности -15 (83,3%) (р <0,05).

В большинстве - 16 (88,9%) наблюдений в структуре опухоли при использовании ЦДК и ЭД визуализировали признаки неоваскуляризации, преимущественно по смешанному типу. Анализ визуальных характеристик патологического кровотока не показал достоверных отличий в зависимости от размеров опухоли.

Сравнение ультразвуковых изображений доброкачественных и злокачественных новообразований влагалища дало возможность выявить ряд достоверных отличий, в числе которых наиболее значимыми можно отметить форму, контуры, эхогенность, характер васкуляризации (табл 2).

Доброкачественные опухоли влагалища достоверно чаще имели четкие, ровные контуры 8 (88,9%) (р<0,05), правильную форму -6 (66,7%), анэхогенную или гиперэхогенную 7 (77,8%)(р<0,05), однородную структуру -7 (77,8%), отсутствие признаков патологической васкуляризации - 7 (77,8%).

Таким образом, ультразвуковую картину ПЗОВ определяют следующие основные эхографические параметры: -изменение толщины стенки влагалища-18 (100%);

- образование в виде «инфильтрата» продолговатой формы - 11 (61,1%);

- отсутствие «капсулы» 18 (100%);

- неровные и нечеткие контуры -15 (83,3%);

- неправильная форма -14 (77,8%);

- солидная-14 (77,8%), гипоэхогенная структура—15 (83,3%);

- неоваскуляризация центрального или смешанного типов - 16(88,9%).

Следовательно, полученные нами результаты показали широкие возможности УЗТ на этапе уточняющей диагностики ПЗОВ. Применение УЗИ позволяет оценить локализацию, форму, размеры, структуру и характер васкуляризации ПЗОВ, провести дифференциальную диагностику с доброкачественной опухолью. В связи с чем использование эхографии в качестве дополнительного диагностического теста к имеющимся стандартным методикам можно считать вполне оправданным.

В плане дальнейшего изучения семиотических признаков злокачественной опухоли влагалища нами проанализирована большая группа метастазов, рецидивов (37 наблюдений) и послеоперационных и постлучевых изменений в стенке влагалища (11 наблюдений).

Сопоставление морфологических и ультразвуковых данных в значительной степени расширило наше представление об особенностях эхографической картины ВтЗОВ и дало возможность сделать заключение о том, что вариабельность изображения обусловлена гистологической принадлежностью первичной опухоли.

Таблица 2. Отличительные ультразвуковые признаки доброкачественных и первичных злокачественных новообразований влагалища.

- Число больных

Признак ДОВ пзов Р

Абс. % Абс. %

Протяженность в см: 2,1-5,0 8 88,9 12 66,7 р >0,05

5,1-10,0 1 11,1 6 33,3 р >0,05

Толщина стенки влагалища в мм:

4,1 -10 2 22,2 5 27,8 р >0,05

11 - 30 6 66,7 9> 4 50,0 р >0,05

>31 1 11,1 22,2 р >0,05

Контуры: Ровные, четкие 8 88,9 3 14,3 р <0,05

Неровные, нечеткие 1 11,1 15 71,4 р <0,05

Эхогенность:

Анэхогенная 3 33,3 0 0

Гипоэхогенная 1 11.1 15 83,3 р <0,05

Изоэхогенная 4 44,4 3 16,7 р >0,05

Гиперэхогенная 1 11Д 0 0

Структура опухоли: Солидная 6 66,7 14 77,8 р <0,05

Кистозная 3 33,3 0 0

Смешанная, кистозно-солидная 0 0 4 22,2 р >0,05

Однородная Неоднородная 7 2 77,8 22,2 5 13 27,8 72,2 р <0,05 р <0,05

Форма Правильная Неправильная 6 3 66,7 33,3 4 14 22,2 77,8 р <0,05 р <0,05

Васкуляризация: Нет патологической 7 77,8 3 16,8 р <0,05

или единичные локусы Патологическая: 2 22,2 16 88,9 р <0,05

Периферическая Центральная или смешанная 2 0 100 0 1 15 6,2 93,8

Нами выявлены некоторые ультразвуковые параметры, наиболее типичные для того или иного морфологического варианта ВтЗОВ. По нашим данным, метастазы неэпителиальных опухолей в большинстве наблюдений характеризовала солидно- кистозная структура - 5 (71,4%) и средняя

эхогенность солидных участков - (71,4%), в то время как для метастатической аденокарциномы характерны отражения пониженной интенсивности - 18 (85,7). Четкие контуры патологического очага отмечены значительно чаще при хориокарциноме - 4 (80%), вместе с тем нечеткие, неровные - типичны для рецидива плоскоклеточного рака - 3 (75%). Характер васкуляризации отличался выраженностью при метастазах трофобластической опухоли за счет крупных расширенных сосудов и множества мелких ветвей, образующих патологические скопления, в то время как в эхографической картине неэпителиальной опухоли или плоскоклеточного рака визуализировали единичные хаотичные цветовые локусы.

Проведенное исследование показало, что, в целом, метастазы и рецидивы в стенке влагалища могут быть представлены как солидным -24 (64,9%), так и кистозно-солидным образованием - 13 (35,1%), в большинстве наблюдений по форме в виде узла - 27 (73%) с признаками неоваскуляризации - 26 (70,3%).

При сравнении ВтЗОВ с воспалительными и дегенеративными послеоперационными и постлучевыми изменениями (ВДИВ) основными отличительными дифференциально- диагностическими критериями являлись (табл.3): признаки неоваскуляризации - 26 (70,3%) (р<0,05) при цветовом и энергетическом допплеровском картировании, отражения пониженной интенсивности - 23 (62,2%) (р<0,05). Вместе с тем отмечено, что ВтЗОВ диагностированы в большинстве наблюдений - 25 (67,6%) при толщине более 11 мм.

Важным для определения тактики лечения являются возможности эхографии, направленные на повышение выявляемое™ непальпируемых и бессимптомных новообразований. У 8 (21,6%) больных метастазы во влагалище выявлены одновременно при диагностике с первичной опухолью, в 29 (78,4%) наблюдениях в результате мониторинга эффективности лечения по поводу РШМ, РТМ, саркомы матки и т.д. В 5 (13,5%) наблюдениях ВтЗОВ обнаружена до клинических проявлений основного заболевания, и впоследствии подтверждена комплексным обследованием.

Проведенный анализ позволил выявить УЗ-параметры, наиболее типичные для различных вариантов опухоли, на основании чего было выделено два основных семиотических варианта ультразвукового

изображения злокачественного новообразования влагалища: узловое образование, солидной или солидно-кистозной структуры, инфильтративное -солидное гипоэхогенное образование.

Следующим этапом в оценке диагностических возможностей комплексной УЗТ при злокачественной опухоли влагалища явился сравнительный анализ эхографических параметров первичных и вторичных новообразований. При этом сопоставление данных показало большое число сходных параметров, однако отмечено, что локально-узловой тип роста характерен для ВтЗОВ-27 (73,0%), в то время как при ПЗОВ достоверно чаще встречался инфильтративный вариант изображения опухоли -11(61,1%) (р<0,05).

Полученные данные свидетельствуют о широких возможностях УЗТ при уточняющей диагностике злокачественных опухолей влагалища.

Совокупность разработанных эхографических критериев позволила улучшить дифференциальную диагностику между метастазами, рецидивами и послеоперационными воспалительно-дегенеративными изменениями в стенке влагалища.

Таблица 3. Сравнение эхографических признаков В ДИВ и ВтЗОВ.

Признак Число больных 1

В ДИВ (п=11) Р Вт30В(п=37)

Абс. % Абс. %

Размеры толщины стенки влагалища в мм: <10 11-30 >31 10 1 0 90,9 9,1 0 <0,05 >0,05 7 25 5 18,9 67,6 13,5

Размеры, максимальная протяженность в см: <2 2,1-5 >5,1 9 1 1 81,8 <0,05 3 26 8 8,1 ,- -7П 51 91'9%

-М 18.2% 9,Р—| "КО,05 } 70,ЗЕ,—, 21,и ! 1

Контуры: Ровные, четкие Неровные, нечеткие Неровные, четкие 9 1 1 81,8 9,1 9Д <0,05 >0,05 <0,05 9 7 21 24,3 18,9 56,8

Эхоструктура: Гипоэхогенная Изсэхогенная или неоднородная Гиперэхогенная 0 4 7 0 36,4 63,6 >0,05 23 14 0 62Д 37,8 0

Структура опухоли: Солидная однородная Солидная неоднородная Кистозно-солидная смешанная, неоднородная 10 1 0 90,9 >0,05 <0,05 11 16 10 29,7 [ ^

9,1 20% о 1— 43,211 27,Г

Васкуляризация: Нет Единичные локусы Патологическая: 7 4 0 63,6 36,4 0 >0,05 <0,05 0 11 26 0 29,7 70,3

Ультразвуковая семиотика новообразований вульвы.

При изучении эхографической картины опухоли вульвы у 41 (34,4%) пациентки нами проведено уточнение характера роста, размеров, особенностей ультразвукового изображения, а также возможности выявления регионарных метастазов.

Проведенное исследование показало, что несмотря на внешнюю доступность визуализации опухоли вульвы, имеется необходимость в более полном исследовании, дополняющем гинекологический осмотр. Наиболее часто злокачественные опухоли вульвы определяли в области большой половой губы - 28 (68,3%), при этом наблюдался как локальный процесс, так и с поражением нескольких смежных анатомических зон. При анализе ультразвуковой картины в зависимости от определяемых клинически форм анатомического роста злокачественной опухоли вульвы выявлено три варианта ультразвукового изображения: инфильтративный, полиповидный и смешанный (инфильтративно-узловой).

В 16 (39,1%) наблюдениях на УЗ-томограммах ЗОВул имела полиповидную или грибовидную форму с закругленными краями, располагалась на широком основании, в центре которого при цветовом и энергетическом картировании визуализировали сосуды в виде сосудистой ножки. В 13 (31,7%) случаях форма ЗОВул была неправильная, с неровными краями, в виде инфильтрата, при этом признаки неоваскуляризации характеризовались смешанным типом. В 8 (19,5%) наблюдениях выявлено многоузловое образование, не имеющее четких контуров и характерной васкуляризации.

Изучение биометрических параметров ЗОВул показало, что при анализе ультразвуковой картины возможно оценивать не только протяженность новообразования, но и также его толщину (передне-задний размер). Этот параметр, в сочетании с оценкой распространения опухоли на слои кожи и подкожно-жировую клетчатку, может служить доступным способом оценки местного распространения опухоли на дооперационном этапе. Однако этот вопрос, безусловно, нуждается в дальнейшем изучении.

При изучении особенностей структуры в зависимости от биометрических параметров опухоли вульвы установлено, что инфильтративный вариант изображения значительно чаще визуализировался при протяженности - более 6,1см. Наиболее информативные данные получены при анализе толщины опухоли: при толщине опухоли до 4 мм - 4 (9,7%) все образования имели поверхностный характер и не имели четких ультразвуковых отличий от неизмененных тканей. При толщине новообразования от 5 до 10 мм - 14 (37,8%) наблюдений, опухоль была представлена полиповидным - 10 (71,4%) или инфильтративным - 4 (28,6%) вариантами изображения. При толщине от 11 до 20 мм - 13 (35,1%) визуализировали полиповидное - 6 (46,2%), или инфильтративное - 7 (53,8%) образования. Если толщина новообразования

превышала 21 мм - 10 (27%), то опухоль визуализировалась в виде инфильтрата — 2 (20%) или сливающихся узлов с инфильтративным компонентом - 8 (80%).

С увеличением размеров нарастала частота новообразований с инфильтративным и смешанным вариантом изображения (рис. 1)._____

Полиповидный И н фи льтративн ый Инфильтративно-узловой

5-10мм 11-20мм >21мм

Рис. 1. Диаграмма зависимости УЗ-варианта опухоли от толщины опухоли вульвы.

По нашим данным, ультразвуковое изображение ЗОВул зависит от формы анатомического роста, размеров, зхогенности и характера васкуляризации. При этом нами выделены ультразвуковые параметры, наиболее характерные для новообразований вульвы:

- однородная солидная структура - 29 (70,7%);

- неровные (четкие или нечеткие) контуры -31 (75,6%);

- гипоэхогенная эхоструктура - 31 (75,6%);

- признаки неоваскуляризации - 33 (80,5%).

Важно подчеркнуть то обстоятельство, что роль УЗТ не ограничивается изучением семиотических признаков новообразования. Преимущество метода состоит в том, что он позволяет одновременно, без дополнительной подготовки, исследовать зоны регионарного метастазирования. Поскольку при ЗОВул метастазирование в поверхностные и глубокие паховые лимфатические узлы является одним из наиболее важных прогностических факторов, очевидна необходимость изучения значения эхографии для решения этого вопроса.

Регионарные метастазы в паховых лимфатических узлах были выявлены и подтверждены морфологически у 15 (62,5%) больных, что встречалось чаще, чем поражение подвздошных лимфатических узлов - 9 (37,5%). При этом в 4 (16,6%) наблюдениях диагностированы непальпируемые метастазы.

При протяженности новообразования более 4,1см регионарные метастазы визуализировались у 19 (79,2%) больных (табл. 4), что достоверно больше, чем при протяженности новообразования до 4 см - 5 (29,4%)

(р<0,05). Наибольшая частота метастазирования отмечена нами при протяженности более 6,1см, когда имелось поражение 2 или 3 анатомических зон с распространением на область клитора или уретры, при этом преобладал преимущественно двухсторонний характер метастазов - 6 (60%) (р<0,05). Вместе с тем, при протяженности опухоли до 2,1 см регионарные метастазы не выявлены ни в одном случае.

Таблица 4. Зависимость характера метастатического поражения от

протяженности злокачественных новообразований вульвы.

Локализация регионарных метастазов Протяженность опухоли (см)

<2 2,1-4 4,1- 6 >6,1

Поверхностные паховые 0 3 60% 5 41,7 3 27,3

Поверхностные и глубокие паховые 0 0 1 8,3 3 27,3

Подвздошные 0 2 40% 3 25 4 36,4

Больные с метастазами: 24 (58,5%) нет 5 55,5% 9 , 69,2% 79,2% 90,9%

Характер поражения:

Односторонний 0 5 100% 6 66,7% 4 40%

Двухстороний 0 0 0 3 33,3% 6 60%

По нашим данным (табл. 5), при толщине опухоли более 21 мм метастазы были в каждом случае - 8 (100%), а при толщине от 11 до 20 мм - у 6 (85,7%).

Таблица 5.Зависимость метастатического поражения от толщины злокачественных новообразований вульвы.

Толщина опухоли в мм Метастазы

Абс. % Абс. %

Нет утолщения 4 9,7 1 25

5-10 22 53,6 9 40,9

11-20 7 17,2 6 85,7

>21 8 19,5 8 100

Всего больных: 41 100 24 58,5

Наиболее часто метастатическое поражение паховых и подвздошных ЛУ диагностировано при инфильтративном или смешанном варианте эхографического изображения ЗОВул - у 12 (92,3%) больных, в то время как при "полиповидном или грибовидном образовании" - практически в два раза реже - 7 (43,7%) (р<0,05).

При увеличении толщины опухоли вульвы более 1,1 см и протяженности более 4,1 см, инфильтративном варианте изображения достоверно чаще выявлено метастатичекое поражение регионарных лимфатических узлов в 14 (94,3%) и в 19 (79,2%) и в 12 (92,3%), соответственно. Иными словами, эти ультразвуковые параметры выявлены нами при прогностически неблагоприятной ЗОВул. Следовательно, изучение эхографических признаков злокачественной опухоли вульвы на дооперационном этапе может иметь важное практическое значение.

Показатели диагностической эффективности эхографии при диагностике регионарных метастазов ЗОВул составили: чувствительность 90,9%, специфичность 89.5%, точность 90,2%.

Таким образом, проведенное нами исследование позволило сделать вывод о важности комплексной ультразвуковой томографии в качестве уточняющего диагностического метода, который дает возможность на дооперационном этапе определить различные параметры злокачественных новообразований влагалища и вульвы, такие, как размеры (толщина, протяженность), структура, характер васкуляризации, а также позволяет повысить раннюю выявляемость метастазов и рецидивов во влагалище. Высокая информативность УЗТ при диагностике метастазов в регионарных лимфоузлах при злокачественной опухоли вульвы подтверждает целесообразность использования метода как для уточнения распространенности процесса, так и для адекватного планирования объема операции. Поэтому с позиции результатов проведенного анализа можно считать оправданным применение эхографии у больных злокачественными опухолями влагалища и вульвы.

ВЫВОДЫ

1. Ультразвуковое изображение первичной злокачественной опухоли влагалища определяет совокупность таких достоверных признаков, как: изменение толщины стенки влагалища более 11 мм - 13 (72,2%); неправильная форма - 15 83,3%); гипоэхогенная - 15 (83,3%), солидная структура -14 (77,8%); локально-инфильтративный вариант роста - 11(61,1%); отсутствие капсулы 18 (100%); патологическая васкуляризация - 16 (88,9%). Не обнаружено достоверных отличий между биометрическими показателями ДОВ и ПЗОВ.

2. Выделено два семиотических варианта ультразвукового изображения злокачественной опухоли влагалища: узловое -31 (56,4%) и инфильтративное -24 (43,6%); установлено, что первый вариант наиболее типичен для вторичных злокачественных опухолей - 27 (73,0%), а второй для первичной опухоли влагалища — 11 (61,1%). Вариабельность ультразвукового изображения метастазов и рецидивов влагалища обусловлена морфологическим строением первичной опухоли.

3. Основными дифференциально - диагностическими критериями вторичной злокачественной опухоли влагалища являются: признаки неоваскуляризации

при цветовом и энергетическом допплеровском картировании - 26 (70,3%); толщина более 11 мм - 30 (81,1%), отражения пониженной интенсивности - 23 67,6%). Доклиническая диагностика метастазов и рецидивов возможна в 13,5% наблюдений.

4. Ультразвуковая картина злокачественных опухолей вульвы обусловлена анатомическим характером роста. Выделено три семиотических варианта ультразвукового изображения злокачественной опухоли вульвы: полиповидное или «грибовидное» образование - 16 (39,1%), инфильтративное - 13 (31,7%), смешанное инфильтративно- узловое образование - 8 (19,5%).

5. Достоверно чаще регионарные метастазы обнаружены при инфильтративном варианте эхографического изображения ЗОВул - у 12 (92,3%) больных, при протяженности новообразования более 4,1см - 19 (79,2%) наблюдений, при толщине опухоли более 11 мм - 6 (85,7%).

6. УЗТ является методом выбора диагностики метастазов злокачественной опухоли вульвы в паховых лимфатических узлах. Точность и чувствительность метода составили 90,2% и 90,9%, соответственно. В 4 (16,7%) наблюдениях диагностированы непальпируемые метастазы.

Список работ опубликованных по теме диссертации

1.Чекалова М.А., Камаева О.В., Махова Е.Е., Кузумова A.A. "Случай ультразвуковой диагностики опухоли влагалища //Российский биотерапевтический журнал, 2009. - Т 8, № 4. - С. 33-36.

2. Чекалова М.А., Кузумова A.A., Петерсон С.Б., Камаева О.В. Результаты применения эхографии для диагностики опухолей влагалища //Российская научно-практический конференция с международным участием "Современная онкология: достижения и перспективы развития», НИИ онкологии СО РАМН -Томск, 2009. - С. 113-114.

3. Камаева О.В., Чекалова М.А., Брюзгин В.В., Кузумова A.A. Редкие локализации экстранодальных неходжкинских лимфом: возможности ультразвуковой диагностики // Вестник РОНЦ им.Н.Н.Блохина РАМН, 2009. -Т.4.- С. 62-67.

4. Кузумова A.A., Петерсон С.Б., Чекалова М.А., Камаева О.В. Роль ультразвуковой диагностики при опухолях влагалища //Тезисы докладов XIII Российского онкологического конгресса. - Москва, 2009. - С. 364-365.

5. Чекалова М.А., Кузумова A.A., Петерсон С.Б., Камаева О.В Эхографическая картина опухолей вульвы //Тезисы докладов XIII Российского онкологического конгресса.-Москва, 2009.-С. 370-371.

6. Чекалова М.А., Аллахвердян Г.С., Кузумова A.A., Кокосадзе Н.В. Опыт использования ультразвуковой диагностики для уточнения распространенности меланомы вульвы // Ультразвуковая и функциональная диагностика, 2010. - Т.1. - С. 85-88.

Подписано в печать:

08.10.2010

Заказ № 4241 Тираж - 100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru

Актуальность темы

Опухоли вульвы и влагалища являются: гетерогенной группой опухолей, различных по морфологическому строению, клиническим; проявлениям и прогнозу, встречающихся в различные периоды жизни женщины с различной частотой. В детском возрасте их частота; составляет до 15% от всех злокачественных новообразований, наблюдаемых у девочек [30], в репродуктивном периоде, заболеваемость снижается и достигает 7% от всех опухолей репродуктивной системь^ а в период менопаузы они выявляются с максимальной частотой - 17%. В России ежегодно диагностируется около 4000: новых случаев рака вульвы и влагалища; при этом смертность составляет до 1000 женщин в год [271. Выживаемость непосредственно зависит от своевременной; диагностики и правильного лечения. При раке влагалища I стадии 5-летняя, выживаемость составляет 53%, ашриЛ' и JIB стадиях; - 42% и 28% соответственно [16]; при раке вульвы 1 стадии - 90,9%, а при 11 и III - 52,7% и ! 33,3% [19]. Снижение уровня выживаемости у больных злокачественными опухолями; вульвы и влагалища отмечается при развитии метастазов; в частности, в регионарных лимфатических узлах (ЛУ): Тактика; лечебных мероприятий, в том числе, объем оперативного вмешательства должны быть адаптированы к размерам первичной опухоли и вовлеченности ЛУ. Риск лимфогенного метастазирования увеличивается^ в зависимости от глубины инвазии опухоли вульвы: более 2 мм - регионарные метастазы определяются у 20% больных; при 4 мм -у 40%; более 5 мм - до 60% [18]. Более выраженная тенденция характерна для рака влагалища [85]. Таким образом очевидно, что знание размеров первичной опухоли влагалища и вульвы и состояния ЛУ может оказать существенную помощь в- планировании адекватной тактики лечения на дооперационном этапе. Это-позволило бы сократить сроки и по

Введение 6 высить эффективность лечения больных первичной опухолью влагалища и вульвы.

Несмотря на визуальную доступность вульвы и влагалища, при выявлении опухоли, допускается множество ошибок, связанных с дифференциальным диагнозом. Гетерогенность данной группы новообразований и различные особенности их роста требуют индивидуального диагностического подхода. В настоящее время ультразвуковое исследование (УЗИ) благодаря применению высокочастотных датчиков является одним из немногих методов, позволяющих изучить in vitro архитектонику кожи и подкожных тканей, а также стенки влагалища. Тем не менее, в отечественной литературе мы не нашли сведений об УЗИ при первичных злокачественных опухолях влагалища и вульвы. Имеющиеся данные в зарубежной литературе по диагностике данных опухолей малочисленны, основаны на.единичных наблюдениях. Таким образом, анализ специальной литературы показывает, что поиск-наиболее рациональных сочетаний диагностических методов, дающих максимум информации о состоянии процесса, нельзя считать завершенным. До настоящего времени остается ряд нерешенных проблем, связанных с оптимальной диагностикой опухолей вульвы и влагалища, поэтому изучение в данном контексте возможностей УЗИ на большом клиническом материале в специализированном учреждении является актуальным исследованием.

Основной целью настоящего исследования явилось совершенствование диагностики опухолей вульвы и влагалища путем разработки, систематизации и обобщения УЗ-критериев первичной опухоли и ее метастазов. Задачи:

1. Разработать» семиотические признаки злокачественной опухоли влагалища на основании использования стандартной ультразвуковой томографии, изучения биометрических данных и допплеровских методик.

2. Выявить особенности ультразвукового изображения первичной и вторичной злокачественной опухоли влагалища. Установить причины ва

Введение 7 риабельности ультразвукового изображения метастазов и рецидивов в стенке влагалища.

3. Определить возможности ультразвуковой томографии при дифференциальной диагностике вторичных злокачественных новообразований и послеоперационных или постлучевых изменений влагалища.

4. Разработать семиотические признаки злокачественной опухоли вульвы. Проанализировать взаимосвязь между биометрическими данными и результатами цветового и энергетического допплеровского картирования и прогностическими факторами при раке вульвы.

5. Оценить информативность УЗТ при дооперационной диагностике метастазов злокачественной опухоли вульвы в паховых лимфатических узлах.

Научная новизна

Впервые на большом клиническом материале определена роль УЗТ при диагностике опухолей вульвы и влагалища. Разработаны ультразвуковые семиотические признаки злокачественных новообразований. Выявлены особенности УЗ-изображения первичной злокачественной опухоли влагалища, метастазов и рецидивов. Проанализированы дифференциально-диагностические критерии новообразований влагалища, выявлены диагностические признаки ультразвукового изображения новообразований различного генеза. Путем использования комплекса современных УЗ-методик впервые изучены и описаны эхоструктурные особенности злокачественной опухоли вульвы. Установлена корреляция между биометрическими эхографиче-скими характеристиками и факторами прогноза при злокачественных опухолях вульвы. Определена информативность УЗИ при диагностике регионарных метастазов злокачественных опухолей вульвы.

Научно-практическая значимость исследования Изучение диагностической эффективности УЗТ позволило определить ее роль и место в клинической диагностике опухолей вульвы и влагалища и

Введение 8 выработать научно-обоснованные рекомендации для практического здравоохранения. Эхография является одним из основных методов уточняющей диагностики, злокачественных опухолей влагалища и оценки распространенности рака вульвы. Совокупность наиболее информативных УЗ-признаков, позволяет дифференцировать злокачественные опухоли влагалища от различных доброкачественных новообразований, нивелировать трудности' доопера-ционной диагностики у больных этой категории, планировать адекватное;обследование, способствуют своевременному установлению*диагноза и тем самым увеличивают потенциальную, возможность излечения больных. Современный ультразвуковой диагностический комплекс при злокачественных опухолях вульвы и влагалища, кроме традиционной двухмерной серой шкалы диктует необходимость включения; учета, биометрических параметров новообразованиям детализациюхарактерам внутри;-и вне опухолевого-кровотока. Предложены ультразвуковые критерии, которые в совокупности с, другими; диагностическими методами позволяют провести уточняющее1 обследование таких пациенток на поликлиническом- этапе. Подробно представленные:особенности УЗ-семиотики злокачественной опухоли^ вульвы и ее метастазов* в ЛУ могут применяться в повседневной практике, специалистами- УЗ-диагностики, как при первичном обследовании, так и наблюдении больных в послеоперационном периоде или; в процессе проведения-им< какого-либо вида лечения:

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

Результаты исследования внедрены, в клиническую практику отделения амбулаторных методов диагностики и лечения и: гинекологического отделения НИИ КО РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН, отделения ультразвуковой диагностики поликлиники № 2 ЦКБ РАН, кафедры онкологии ГОУ В ПО «Российский, государственный медицинский университет Федерального агентства ПО; здравоохранению и социальному развитию», доложены на заседании Столичного центра врачей и специалистов из диагностики в; медицине

Введение 9

Москва, май 2008). Опубликованы: одна статья и трое тезисов на профильных конференциях.

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ

Апробация диссертации состоялась на совместной научной конференции отделения амбулаторных методов диагностики и лечения НИИ КО РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН, кафедры онкологии ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию, отделения УЗ-диагностики поликлиники №2 ЦКБ РАН.

Выводы 124

5. Достоверно чаще регионарные метастазы обнаружены при инфильт-ративном варианте эхографического изображения ЗОВул — у 12 (92,3%) больных, при протяженности новообразования более 4,1 см — 19 (79,2%) наблюдений, при толщине опухоли более 11 мм - 6 (85,7%).

6. УЗТ является методом выбора диагностики метастазов злокачественной опухоли вульвы в паховых лимфатических узлах. Точность и чувствительность метода составили 90,2%, 94,9% соответственно. В 4 (16,7%) наблюдений диагностированы непальпируемые метастазы.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Анализ ультразвуковой структуры позволил выявить ряд особенностей, характеризующих первичную злокачественную опухоль влагалища. Как следует из данных таблицы 34, достоверно чаще (р=0,03) эти новообразования определяли неровные и нечеткие контуры 15 (71,4%), отсутствие «капсулы» 18 (100%). Что касается структуры, то в большинстве - 14 (77,8%) наблюдений при раке влагалища визуализировали солидное образование, у 4 (77,8%) больных определяли образование смешанной солидно — кистозной структуры. При этом следует отметить, что в структуре солидных образований в некоторых наблюдениях 2 (14,3%) отмечены мелкоячеистые включения, а в ряде случаев 3 (21,4%>) выявлены поверхностные гиперэхогенные штрихооб-разные включения, которые соответствовали язвенному дефекту. В большом числе наблюдений 15 (83,3%) анализируемые нами новообразования характеризовались гипоэхогенной структурой, достоверно реже (р=0,001) определялась изоэхогенная 3 (16,7%). Использование ЦДК и ЭД предоставило возможность выявить патологическую васкуляризацию в стенке влагалища соответственно определяемым новообразованиям, за исключением больших образований солидно - кистозной структуры. В большинстве 16 (88,9%) наблюдений она была усилена и носила центральный или смешанный характер.

Сравнение ультразвукового изображения злокачественной опухоли влагалища и доброкачественных новообразований показало некоторые достоверные отличия, которые представлены в таблице 24. Визуализируемые при УЗТ новообразования всегда изменяли толщину стенки влагалища - как при злокачественной, так и при доброкачественной патологии. Если толщина неизмененной стенки влагалища 4 мм, то в области любого новообразования толщина была больше указанной цифры. На основании проведенного анализа нами выделено два основных семиотических варианта ультразвукового изображения злокачественной опухоли влагалища:

IV Ультразвуковая томография в диагностике опухолей вульвы. 114

1. Узловое образование, преимущественно солидной, гипоэхогенной структуры;

2. Инфильтративное солидное образование гипоэхогенной структуры.

Первый вариант более типичен для метастатического поражения, а второй для ПЗОВ.

Эти эхографические варианты соответствуют анатомическим формам роста опухоли влагалища. При доброкачественной патологии влагалища достоверно чаще (р=0,03) определяли локально-узловую форму - 17 (85%), в то время как первичные злокачественные опухоли в большинстве 11 (61,1%) наблюдений характеризовали локально - или диффузно-инфильтративная форма. Также локально-узловая форма была характерна и для метастатических опухолей - 27 (73%).

Доброкачественные опухоли влагалища - достоверно (р=0,02) чаще имели ровные, четкие контуры - 8 (88,9%), изоэхогенную - 2 (22,4 %) или гиперэхогенную структуру - 4 (44,5 %) (р =0,04), почти в равной степени солидную - 3 (33,3%) или кистозную - 4 (44,5%), но при этом всегда однородную. Вместе с тем для первичной злокачественной опухоли влагалища в большинстве 15 (83,3%) наблюдений характерны неровные и/или нечеткие контуры, отражения пониженной интенсивности - 15 (83,3%), или неоднородная смешанная структура - 3 (16,7 %).

Если в доброкачественной опухоли васкуляризация была не усилена -7 (77,8%), то при раке влагалища определяли неоваскуляризацию центрального или смешанного характера - 15 (93,8%).

При злокачественной патологии вагины в большом числе наблюдений -11 (20%), по данным трансвагинальной УЗТ выявлена инфильтрация всех слоев стенки влагалища, т.е. толщина стенки превышала 31 мм. с нарушением дифференцировки анатомических слоев. В 6 (10,9%) наблюдениях злокачественная опухоль распространялась на окружающие органы и ткани -уретру, стенку мочевого пузыря. При этом при УЗТ у таких больных пробле

IV Ультразвуковая томография в диагностике опухолей вульвы. 115 матично было определить локализацию опухоли, и отсутствовала четкая граница между указанными анатомическими структурами. При больших размерах новообразований иногда не представлялось возможным определить точную локализацию опухоли, что приводило к ошибочному диагнозу "опухоль шейки матки".

В связи с тем, что возможности оперативного лечения при первичных и метастатических опухолях влагалища ограничены, мы не располагаем большим материалом для проведения морфо-ультразвуковых сопоставлений с целью определения информативности УЗТ при диагностике инвазии злокачественной опухоли влагалища.

Одним из наиболее важных прогностических факторов при раке влагалища является метастазирование в регионарные лимфатические узлы. Как следует, из данных таблицы 21, в большинстве 14 (77,8%) наблюдений данных за метастазы в регионарных лимфатических узлах не было получено, у 3 (16,7%) больных выявлены метастазы в подвздошных или паховых лимфатических узлах и в одном случае (5,5%) - отдаленные метастазы в печени.

Таким образом, основными ультразвуковыми признаками первичной злокачественной опухоли влагалища являются:

- изменение толщины стенки влагалища более 11 мм - 9 (50%) (р<0,05);

-неправильная форма-14 (77,8%) (р<0,05);

- гипоэхогенная структура -15 (83,3%);

- солидная архитектоника -14 (77^8%);

- локально - инфильтративный вариант роста - 10 (55,5%) (р<0,05);

- отсутствие капсулы 18 (100%) (р<0,005);

- патологическая васкуляризация - 16 (88,9%) (р<0,05);

Для описания ультразвуковых характеристик метастазов проанализированы результаты УЗТ 37 (47,4%) больных, а также 11 (14,1%) наблюдений с послеоперационными изменениями в стенке влагалища.

IV Ультразвуковая томография в диагностике опухолей вульвы. 116

Отметим, что у 8 (21,6%) больных метастазы во влагалище выявлены одномоментно при диагностике с первичной опухолью, а в 29 (78,4%) наблюдениях в результате мониторинга эффективности лечения по поводу РШМ, РТМ, саркомы матки, ТБ и т.д. При этом в ряде случаев имелись трудности при проведении дифференциальной диагностики с послеоперационными и постлучевыми изменениями в стенке влагалища.

При сопоставлении ультразвуковой картины метастатического поражения влагалища (п=37) и послеоперационных и воспалительных изменений (п =11), таблица 32 нами были выявлены следующие характеристики. Во всех наблюдениях отмечено увеличение толщины стенки влагалища; у большинства 27 (72,9%) больных с метастатическим поражением и с послеоперационными изменениями - 9 (81,8%) определяли образования локально - узловой формы. Локализация ВтЗОВ в средней трети отмечена достоверно (р=0,01) реже - 5 (13,5%), чем в верхней трети - 28 (72,9%). Метастазы тро-фобластической опухоли матки часто выявлены в нижней трети, а и метастазы РТМ и РШМ - в верхней трети влагалища .

В случае метастазов контуры, как правило, были неровными 21 (56,7%), но практически всегда четкими - 21 (56,7%), в то время как постоперационные и постлучевые изменения характеризовались ровным контуром -9 (81,8%). Достоверные различия получены и по эхогенности: при метастатическом поражении чаще визуализировались образования сниженной эхогенности 23 (62,1%), а при В ДИВ гиперэхогенные - 7 (63,6%). По нашим данным, структура метастазов отличается вариабельностью и определяется ультразвуковой структурой первичной опухоли. Рецидив рака шейки матки, плоскоклеточный рак, имел изоэхогенную структуру 3 (75%); рак яичников -7 (87,5%) - смешанную солидно - кистозную структуру, или солидную с кис-тозными включениями, что перекликалось с изображением при трофобласти-ческой болезни - 4 (80%). Характерных особенностей васкуляризации нами не выявлено, вместе с тем, при метастатическом поражении стенки влагали

IV Ультразвуковая томография в диагностике опухолей вульвы. 117 ща достоверно чаще (р=0,01), чем при послеоперационных изменениях выявлены цветовые локусы в самой структуре образований - 19 (51,3%).

Возможности современной УЗТ позволяют выявлять образования минимальных размеров, что ценно с точки зрения ранней диагностики. Несмотря на то, что размер опухоли не учитывают в классификации по стадиям рака влагалища, тем не менее, он является косвенным отображением распространенности процесса. Как видно из таблиц 27 и 32, наибольшая толщина отмечена нами при злокачественной опухоли влагалища, как первичной, так и метастатической, вместе с тем достоверных различий в сравнении с доброкачественной патологией не выявлено. При анализе протяженности поражения стенки влагалища установлено, что патологические структуры менее 2 см достоверно чаще (р=0,03) соответствовали доброкачественным изменениям — 9 (81,8%). Первичные злокачественные опухоли влагалища в большинстве 12 (66,7%) наблюдений характеризовала протяженность в диапазоне от 2 до 5,0 см, в то время как метастатические новообразования были разнообразны — от 0,5 см до 5,0 и более.

Сопоставление данных об эхографической структуре первичных и метастатических новообразований влагалища (таблица» 34) позволило сделать вывод о том, что вариабельность ультразвукового изображения обусловлена морфологическим типом злокачественной опухоли влагалища. При этом нами выделено два семиотических варианта ультразвукового изображения злокачественной опухоли влагалища: узловое образование, преимущественно солидной структуры и инфильтративное солидное или кистозно-солидное образование гипоэхогенной или смешанной структуры, причем первый вариант наиболее типичен для метастазов, выявлен у 27 (73%) больных, а второй - для первичной опухоли влагалища - 11 (61,1%). Особенный циркулярно-диффузный рост встречался при метастатическом поражении - 4 (10,8%) и не наблюдался при ПЗОВ. I

IV Ультразвуковая томография в диагностике опухолей вульвы. 118

Таким образом, проведенное исследование значительно расширило наши представления об ультразвуковых признаках патологии влагалища и позволило выявить особенности УЗ-изображения первичной злокачественной опухоли влагалища, метастазов, рецидивов и доброкачественной патологии. Созданный комплекс семиотических ультразвуковых признаков позволяет провести дифференциальную диагностику между доброкачественными и злокачественными новообразованиями влагалища. При этом выявлены эхо-графические параметры для злокачественной опухоли нечеткие — 22 (40%) и неровные - 36 (65,4%) контуры; гипоэхогенная структура - 38 (69,1%); мелкоячеистая структура - 17 (30,9%); отсутствие капсулы 51 (92,7%); диффузная беспорядочная васкуляризация - 27 (49,1%).

Использование современной высокотехнологичной ультразвуковой аппаратуры позволяет уже при первичном обследовании пациентки проанализировать большое число ультразвуковых критериев, характеризующих важные прогностические факторы при злокачественной патологии вульвы и влагалища. Изучение ультразвуковых особенностей таких опухолей показало, что при эхографии следует оценивать: не только размеры новообразования по его протяженности, но также толщину стенки влагалища и дермы, обращая внимание на структуру, форму роста и локализацию очага или инфильтрата. Так, при патологии влагалища опухоль имеет свои эхографические признаки в зависимости от морфологического строения, что должно учитываться при дифференциальной диагностике.

Используя трансабдоминальную и трансвагинальную ультразвуковую томографию, включающую сканирование в стандартном В-режиме, а также методики тканевой гармоники, панорамного сканирования и цветового доп-плеровского картирования, мы получали возможность хорошо визуализировать стенку влагалища. Ряд диагностических особенностей при воспалительно-дегенеративных изменениях, возникающих после лечения, показал возможности УЗТ для раннего выявления рецидивов и метастазов.

IV Ультразвуковая томография в диагностике опухолей вульвы. 119

Таким образом, комплексное ультразвуковое исследование является доступным диагностическим методом, позволяющим уточнить признаки первичных и вторичных поражений влагалища, а комплекс семиотических ультразвуковых признаков позволяет провести дифференциальную диагностику между доброкачественными и злокачественными новообразованиями влагалища, его первичным и вторичным поражением.

Опухоли вульвы. Несмотря на внешнюю доступность визуализации опухоли вульвы имеют свои особенности диагностики, что очень важно при планировании лечения, учитывая сложный возрастной контингент больных.

С целью проанализировать возможности УЗТ, как первого этапа диагностики для выбора тактики лечения нами проанализированы 35 случаев плоскоклеточного рака и 6 наблюдений редких злокачественных новообразований вульвы. Мы оценивали основные факторы, существенно влияющие на успех лечения:

- распространённость опухолевого процесса;

- место расположения опухоли;

- наименьшее расстояние от края опухоли до близлежащих анатомических структур;

- наличие и характер изменений соседних органов: состояние сосудов нижних конечностей, почечно-лоханочной системы.

Наиболее часто злокачественные опухоли вульвы локализовались в области большой половой губы - 28 (68,3%), при этом локальный процесс наблюдался у 16 (39%) больных, а с поражением 2-3 смежных анатомических зон у 12 (42,8%). В области малой половой губы - опухоль визуализировалась в 13 (31,7%) наблюдениях, локально в 6 (46,1%) случаях, а с распространением на область клитора, уретры или стенки влагалища в 7 (53,8%). Во всех случаях визуализируемая опухоль характеризовалась, либо утолщением дермы и подлежащих слоев - 37 (90,2%), либо наличием патологического образования в структуре самой дермы - 4 (9,7%). Одиночный очаг выявлен у 29

IV Ультразвуковая томография в диагностике опухолей вульвы. 120

82,9%) пациенток, несколько очагов роста отмечено у 6 (17,1%>). Такой рост был характерен при местнораспространенном процессе, с поражением 2-3 областей промежности или паха. При анализе формы роста злокачественных опухолей вульвы можно выделить несколько вариантов ультразвукового изображения: новообразование в виде продолговатого инфильтрата с неровными контурами - 13 (31,7%); узловое образование с небольшой инфильтрацией тканей по периферии - 8 (19,5%); полиповидное образование с закругленными контурами - 16 (39%); поверхностная язва без утолщения дермы - 4 (9,7%). По нашим данным, с увеличением размеров образования достоверно нарастало многообразие ультразвуковых вариантов изображения опухоли.

Контуры, определяемых образований по ультразвуковой картине определялись как нечеткие и неровные в 25 (61%) наблюдениях, эхогенность понижена в 29 (70,7%), структура однородная - 29 (70,7%). Анализ особенностей васкуляризации очагов выявил признаки патологической неоваскуля-ризации у всех пациенток. Так, в случае полиповидного образования, можно было отчетливо определить «сосудистую ножку» в срединных структурах опухоли. Предполагаемая инвазия опухоли давала прерывистость и "размытость" сигнала по контуру опухоли, неровные края. Протяженность таких новообразований в большинстве случаев составляла от 2,1 до 6 см - 19 (54,3%), что соответствовало Т2Ы0-2М0 стадии заболевания. Одним из параметров, как фактор прогноза опухоли, является степень инвазии. При УЗТ этот признак можно определить по нескольким параметрам: степени утолщения измененной дермы, протяженности самой опухоли, а также выраженность васкуляризации. Так при толщине дермы в области образования более 11 мм метастазы были выявлены у всех больных. Форма роста также влияла на мета-стазирование, например при отечно-инфильтративной - регионарные метастазы подтверждены у 15 (71,4%) пациенток, в то время как при экзофитной - у 6 (37,5%), а при поверхностно-язвенной форме у 2 (50%) (р<0,05). Флотирующий или оклюзионный тромбы в бедренной вене выявлены у 3 пациен

IV Ультразвуковая томография в диагностике опухолей вульвы. 121 ток, что радикально изменило тактику лечения этих больных. Таким образом, комплексное ультразвуковое исследование является высокоинформативным методом диагностики инвазии опухоли и выявления регионарных метастазов вульвы, хотя данные эхографической структуры имеют большую вариабельность, обусловленную морфологическим типом новообразования и характером роста опухоли. Практически все злокачественные новообразования вульвы и влагалища имели признаки неоваскуляризации, что требует проведения методики цветового допплеровского картирования таким пациенткам. Диф-фузно - хаотично расположенные цветовые локусы наблюдались при опухолях протяженностью более 4 см, а при размерах до 2 см патологическая вас-куляризация определялась в идее единичных локусов. Мы не проводили количественной оценки внутриопухолевой сосудистой перфузии, так как патология вульвы и влагалища встречается не часто и проспективный материал исследования невелик. Но поскольку глубина инвазии является одним из важных прогностических факторов при злокачественной патологии вульвы и влагалища, очевидна необходимость поиска ультразвуковых критериев, позволяющих ее диагностировать. В наших наблюдениях прерывистые контуры и неотчетливая «стертая» граница очага чаще соответствовали большей толщине стенки влагалища и дермы, что косвенно подтверждало глубокую инвазию. Однако, ни один из указанных критериев, как самостоятельный не обеспечивает высокой диагностической информативности при определении глубины инвазии. В связи с чем, необходимо сочетать стандартное ультразвуковое исследование с трансвагинальной цветовой томографией для повышения диагностической точности, которая позволяет на дооперационном этапе достоверно определять важные характеристики опухоли, коррелирующие с прогнозом заболевания, такие как: размеры опухоли (толщину и протяженность), характер роста, локализацию и интенсивность кровоснабжения позволяет оценить вероятность метастазирования опухоли в забрюшинные лимфатических узлы. Следовательно, полученные результаты представляют собой важ

IV Ультразвуковая томография в диагностике опухолей вульвы. 122 ную информацию, которая необходима клиницистам при оценке опухолей влагалища и вульвы для выбора адекватного объема лечения.