Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Особенности клинического течения и хирургическое лечение больных раком вульвы

рг в од

2 3 ПИВ ^

На пранах р\ копией

ЖАРОВ Александр Владимирович

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ II ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ РАКОМ ВУЛЬВЬГ

Специальность 1-4.00.27. — хирургии 14.00.14. — онкология

Лито р еф е р а т

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Чс П10И1Н к —

1У95

На правах рукописи

ЖАРОВ Александр Владимирович

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ И ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ РАКОМ ВУЛЬВЬГ

Специальность 14.00.27. — хирургия 14,00.14. — онкология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Челябинск — 1995

Работа выполнена на кафедре онкологии Челябинском медицинской академии (ректор — доктор медицинских наук,

профессор Ю.С.Шамуроп), на базе Челябинского областного онкологического диспансера

(главный врач — заслуженный !ц>ач РСФСР А.Е.Кдипфедь).

Научный руководитель: доктор медицинских наук.

Научный консультант:

доктор медицинских наук.

профессор Е.В.КОТЛЯР08 п рофессор Б.И.МЕДВЕДЕВ

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук В.Л.ПРИВАЛОВ

кандидат медицинских наук Г.Н.ЧАПКОВСКИИ

Ведущее учреждение: М ос к о иск и й н а у ч но- и сел едо нател ьс к и й онкологический институт им. П.А.Герцена

тс, г. в

Зашита состой

н;| заседании дисссртацио^ноа/сонета (Д — 084.04.03) н Челябинско|"| медицинской академии по адресу: 4.54092. г. Челябинск, ул. Воровского.64).

часов

С диссертацией можно ознакомиться н библиотеке Челябинской медицинской академии.

Автореферат р,

ат разослан "

I?

996 г.

Учены!! секретарь диссертационного Совета.

доктор медицинских наук, профессор В.Н.Борду-юы кий

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУ, и//>/!()( ■ ГГ> ПРОБЛЕМЫ

Рак вульвы н структуре злокачественных опухолей женских половых органов занимает четвертое место н его удельный вес составляет 3—8/', (Бохман Я.В.. 1989: Крнвец H.A.. I9S3: Cosía S. el al.. 1988). До недавнего времени заболевание раком вульвы считалось относительно редким, что в определенной степени ограничивало возможности глубокого изучения проблемы. Вместе с тем. интерес к изучению диагностики и лечению рака вульвы значительно возрос, о чем свидетельствуют работы Неродо Г.А. (1994). Cadduci А. el al. (1993). Ridley С. (1994). Исследованиями Orlandi С. el al. (19SS) установлено, что в последние годы имеется тенденция к увеличению заболеваемости раком вульвы и существенно увеличилась частота рака вульвы у молодых пациентов.

Предраковые изменения эпителия чаще всего появляются в области фоновых процессов, хотя иногда могут возникнуть на неизмененном фоне (Шендерсва Т.С.. 1983). Крауроз п лейкоплакия вульвы являются фоновыми дистрофическими заболеваниями, они имеют неблагоприятное патогенетическое значение в плане возникновения рака. Вместе с тем эти заболевания могут оказывать влияние на особенности клинического течения и прогноз. По мнению Бохмана Я.В. (19S6). можно предположить, что опухоли, возникшие на фоне длительно с_\ шествующих неиродистрофичсских заболевании, отличаются меньшей степенью злокачественности. Вопросы особенностей клинического течения, лечения и прогноза заболевания в зависимости, от фона на котором развилась опухоль, в литературе последних лет не рассматривались.

В настоящее время дискуссионным является вопрос о выборе объема оперативного вмешательства при ранних формах рака вульвы и наличия фоновых неиродистрофичсских заболевании. Сторонники тактики радикальной вульвэктомии и билатеральной паховой шмфадсндиссекцин (Way S., 1966; Krupp P. 1978: Бохман Я.В.. 1986. I9S9: Члрквппнп Л.И.. Чкаусели Г.Т., 1986> считают оправданным данный объем оперативного вмеша ге.п-.ства независимо от стадии заболевания п места расположения опухоли на вульве. Исследованиями

Berman N1. cl al.(1989), Burke T. cl al. (1990) показано, что n ряде случаен возможно сокращение объема оперативного вмешательства, что не противоречит канонам радикальности лечении.

Спорными остаются вопросы о роли лучевой терапии в комбинированном лечении рака вульвы. По мнению ряда авторов, комбинированное лечение и лучевая терапия показана при III — IV стадиях опухолевого процесса, а лучевая терапия после радикальной операции не влияет на пятилетнюю выживаемость (Кривей Н.А.. 1983; Wicnold J.. 1991). Другими исследованиями установлено, что комбинация операции и лучевой терапии позволяет добиться лучших результатов лечения (Бохман Я.В. с соавт., 1990; Adanle G. cl al.. 1988; Helm С., Sliinglcton Н.. 1992: Vassilakos P. el al., 1993).

Все сказанное позволило считать данную проблему актуальной и признать целесообразным ее дальнейшее изучение.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Разработка и обоснование различных вариантов лечебной тактики при раке вульвы на основании изучения особенностей клинического течения заболевания.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Систематизировать особенности клинического течения рака вульвы с учетом фоновых нейродистрофичсских заболеваний, формы рост;-., места расположения, темпов развития и морфологической структуры опухоли.

2. Изучить характер метастазирования рака вульвы в зависимости от типа клинического течения.

3. Провести сравнительный анализ различных методов лечения рака вульвы с учетом типа клинического течения и стадии заболевания.

4. Разработать показания к выбору наиболее оптимального метода лечения рака вульвы с учетом стадии заболевания, локализации опухоли и типа клинического течения.

НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

Впервые развитие рака вульвы рассмотрено в зависимости от фоновых нейродистрофичееких заболеваний. Нашими исследованиями было установлено, что процессы развития и

метастазирования при раке вульвы но многом зависят от щпа клинического течения. Предшествующие нейродистрофичсокне изменения наужных половых органон вызывают развит че фиброза и склероза в дерме и подкожной жировой клетчатке. Эти патологические процессы способствуют возникновению му льтпцент рпчных очагов опухолевого роста, замедляют процесс возникновения и развития регионарных метастазом. Данные положения определяют дальнейшую лечебную тактику, потому что рак пульпы, возникший на визуально неизмененной коже, имеет тенденцию к более быстрому течению. Рак вульвы, развившийся на фоне крауроза и лейкоплакии, характеризуется более медленным ростом, но частым развитием местных рецидивов.

Нами впервые определены показания к выполнению различных методов лечения у больных раком вульвы с учетом типа клинического течения, уточнены различия в результатах лечения и прогнозе заболевания.

П/'ЛК 77/ ЧЕС К. 1Я ЦЕН НОС Th

Адекватный объем проведенного комплекса лечебных мероприятий у больных раком вульвы, в зависимости от особенностей клинического течения, позволил значительно улучшить отдаленные результаты и рекомендовать их для практического применения.

Памп была разработана принципиальная схема практических рекомендаций по выбору лечебной тактики, где учитываются объем оперативного вмешательства., сроки выполнения операции, определены показания к использованию комбинированного и лучевого методов лечения.

ЛПРОИЛЦЧЯ РМЮТЫ

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Всероссийской конференции "Опухоли висцеральных локализаций (ранняя диагностика, профилактика и лечение)" (Томск. 199.5): IV Всероссийском съезде онкологов "Пробчемы современной онкологии" (Ростов-на-Дону, 1995): совместном заседании кафедр онкологии, а к v'шерстка и гинекологии Челябинского медицинского института, сотрудников Челябинского областного онкологического диспансера и городского онкологического центра (199.5).

ВНЕДРЕНИЕ РАБОТЫ

Результаты работы внедрены в практику Челябинского областного онкологического диспансера и городского онкологического центра.

ПУБЛИКАЦИИ

По материалам диссертации опубликовано четыре печатные работы.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация состоит из введения. 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Изложена на 114 стр. машинописного текста. Работа иллюстрирована 15 таблицами н 5 рисунками. Указатель литературы содержит 58 названия отечественных авторов и 46 зарубежных авторов.

//. 1 3.1 ЩИТУ ПЫНОСЯТС'Я СЛЕДУЮЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ:

1. Характеристика опухолевого процесса на вульве но многом зависит от фона, на котором развился рак вульвы.

2. Метастазирование зависит от биологических параметров опухоли, которые тесно связаны с типом клинического течения рака вульвы.

о. Ранние формы рака вульвы и латеральное расположение опухоли позволяет сократить объем оперативного вмешательства. По возможности вульвзктомия и пахово-бед-ренная лимфадендиссекция должны выполняться одномоментно.

4. Результаты лечения и прогноз заболевания зависят от правильно выбранной лечебной тактики, которая определяется типом клинического течения рака вульвы.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методики исследования.

В основу работы положены наблюдения за 342 больными раком вульвы, лечившимися в гинекологическом отделении Челябинского областного онкологического диспансера с января 1970 по декабрь 1993 года. Нами было проведено ретро- и проспективное исследование по изучению особенностей клинического течения и оценка эффективности различных методов лечения рака вульвы. Значительные различия в клинической картине, результатах лечения и прогнозе заболевания послужили основанием для выделения 2 основных типов клинического течения рака вульвы. В первую группу были включены 249 пациентов, у которых опухоль выявлена на фоне крауроза и лейкоплакии вульвы. Вторую составили больные, у которых рак вульвы развился на фоне визуально неизмененной кожи — 93 человека.

Распределение больных раком вульвы с учетом возраста и типа клинического течения представлено в таблице 1.

Таблица 1

Распределение больных раком вульвы по возрастным группам с учетом фона на котором развилась опухоль.

Ио.;рас 1 мыс группы (.'1С О Число и процент наблюдении Л1>С (М ± ш',',,)

11а фоне крауроза и лейкоплакии Ил неизмененном фоне

20 — 29 30 — 39 I 40-49 1 50—59 60 — 69 70 — 79 80 и сшрше 2 (0 N ± 6.3) 7 (2.Х ± 6.2) 35 0 4.0 + 5.4) N3 (33.3 ± 4.2) 93 (37.3 ± 3.9} 29 (1 1.6 ± 5.6) I <1.0 ± 10.2) 6 (6.4 ± 9.7) 10 П 0.7 ± 9.2) 25 (26.9 ± 7.6) 35 (37.6 ± 6.4) 15 (16.1 ± N.7) 1 <1.0+ 10.2}

¡¡лги 93

Из представленных в 1аб. ! данных видно, что у бочьных раком пульпы, с предшествующими нейродистрофпчсскимн изменениями, наибольшее число пациентов встречалось в возрасте 60—79 лет. Средний возраст пациентов в данной группе был 68.5±0.6 года. Наибольшее число больных раком вульвы на фоне неизмененной кожи наблюдалось в возрасте 50—59 лет. Средний возраст и этой группе составлял 59.3±1.3 года. Рак вульвы па фоне визуально неизмененной кожи в отличии от опухоли развившейся на фоне крауроза и лейкоплакии, чаше поражал трудоспособное население. В группе пациентов до 60 лет. где рак вульвы развился на фоне неизмененной кожи, составили 45.2±5.7'Х,. Больные. у которых опухоль выявлена на фоне нейродистрофпчсскпх изменений. — 17.7±5.2'%,. Достоверность, различий составила р<0.001.

Таким образом, пациенты, у которых рак вульвы развился на фоне визуально неизмененной кожи. I! среднем на 10 лет моложе пациентов раком вульвы на нейродистро-фическом фоне. Отмечена тенденция к более частому" поражению лиц молодого и среднего возраста при раке вульвы на фоне неизмененной кожи.

Характеристика больных в соответствии с распространенностью опухолевого процесса по Международной классификации. с учетом типа клинического течения рака вульвы, представлена в таблицах 2 и 3.

Таблица 2

Характеристика больных с учетом распространенности процесса, где рак вульвы развился на фоне крауроза и

лейкоплакии

т ЧНиЮ ] ИрОПОШ илГимдснпп ЛИС <М = Ш "., !

\1 \ 2 \3 М 1 а

Т [Ч N I 1001 — —

1 ! 04 1,Ч(>.5 = 1 .(и 10 11.5.5= 101 — —

Т2 75 |54..!±3.')1 ()2 <44.<)Л4.7> 1 (().7±Х.41 —

Т.5 N (,Ш>± Ki.Ni 15 (60.OiN.2i 2 (И.0±1Х.Я) —

'14 -- — 2 (50.0i2S.Si 2 (50 )

Пачо 155 N7 5 2

<(I2.2~2.4I (34.4 = 4.1 1 (2 0±Г).21 <().Х±о 31

Таблица 3

Характеристика больших с учетом распространенности процесса, где рак пульпы разнился на фоне визуально неизмененной кожи

г Число 1 прошли пл'иииемии А1!С (М ± ш";л

\1 \2 \3 М1 а

! (100! — — —

11 15 <75.0±5.7> 4 1 20.()± 1 N.3) — 1 (5.0± 21.X)

тл 24 155. N±6.7) 17 (39.5±Ч.2) — 2 (4.6±14..5|

1 тз 7 126.Ч± 14. ()> 16 (61.5±7.7) 2 (7.7± 1 Х.5) 1 <З.Х± 1 Ч.2)

Т4 — — 1 (33.3±47.2) 2 (66.4±23.Х!

Ватч 47 37 3 6

'•50 5±5.1) <ЗУ.5±(>.2» <3.2±1(И» <6.4±Ч.7>

Из представленных в таблицах 2 и 3 данных видно, что ранние формы рака вульвы возникшего на фоне крауроза и лейкоплакии. 6hi.ii! выявлены у 147 (59±2.6%) пациентов. В группе, где рак вульвы диагностирован на фоне визуально неизмененной кожи, ранние формы заболевания установлены лишь у 40 <4.г.!г.3.9Х) больных. Достоверность различи!! составила р< 0.0.5. Различия в выявлении ранних форм рака вульвы мы объясняем двумя основными причинами. Первая связана с быстрым увеличением количества пациентов, у которых рак вутьвы развился на фоне неизмененной кожи. Отсутствие фоновых процессов, предшествующих развитию опухоли, влекло за собой в 76.2±2.6% случаев постановку ошибочного диагноза: банальный вульв1п\ язва, карбункул, инфекционная гранулема, папиллома вульвы. Вторая причина связана с более быстрыми темпами развития опухолевого процесса на фоне неизмененной кожи. При раке вульвы на фоне крауроза и лейкоплакий период от начала появления опухоли до возникновения метастазов в регионарных лимфа тических узлах Iоставил 13.8±.1.4% месяцев. При раке ву.п-ви на фоне неизменен!'!;.!! кожи — 6.7±!.0% месяцев. Достоверность раз '."■•чн — р с 0 00!

У не!: ^ болы!Ь>\ раком вульвы был приведен иолчь'" объем к I:• • е> *• I ч!,\ исследований н плане морфологическом верификации диагноза и оценки распространенности отхок-

кого процесса. Применялись: вульвоскоппя. цитологическое, гистологическое, радпоизотопное. рентгенологическое, ультразвуковое исследования.

Из 342 больных раком вульвы различные виды лечения чолучили 288 человек. В связи с большой распространенностью опухолевого процесса и невыполнением запланированного лечения из исследования исключены 54 пациента.

Лечение больших раком вульвы проводилось по 4 методикам: I — хиру ргическое: 2 — предоперационная лучевая терапия и хирургическое вмешательство: 3 — операция и послеоперационная лучевая терапия: 4 — лучевая терапия.

Хирургическое лечение было выполнено у 98 больных. При оперативном лечении выполнялась вульвэктомия и пахово-бедренная лимфадсндиссекция. При наличии увеличенных паховых лимфатических узлов операция дополнялась тазовой лимфадендиссекцией.

Оперативное лечение с предоперационным облучением проведено 03 пациентам. Оперативное вмешательство выполнялось в объеме вудьвзктомии и пахово-бедренной лпмфадсн-дпссекцнп. Облучение проводилось на аппаратах ЛУЧ-1 и РОКУС-М. Суммарная очаговая доза на область вульвы 30—40 Гр.. на пути лпмфооттока 40—45 Гр.

Оперативное лечение с послеоперационным облучением проведено 43 больным. Оперативное вмешательство выполнялось в объеме вульвэктомии и пахово-бедренной лимфаден-диссекции. Послеоперационная гамма-терапия проводилась на аппаратах ЛУЧ-1 и РОКУС-М. Суммарная очаговая доза на область вульвзктомпи соответствовала 30—40 Гр.. на пути лимфооттока 40—45 Гр.

Только лучевая терапия выполнена у 84 человек. При лучевом лечении на первичный очаг подводилась доза 60—65 Гр. Дистанционная гамма-терапия проводилась на аппаратах ЛУЧ-1 и РОКУС-М. Суммарная очаговая доза 30 Гр. По окончании дистанционной лучевой терапии проводилась внутритканевая гамма-терапия штырьковыми источниками СобО или короткоднетанционная рентгенотерапия на аппарате РУМ-21, суммарная очаговая доза 30—35 Гр. На паховые области подводилась дистанционная гамма-терапия в дозе 40 Гр. При метастатическом поражении паховых лимфатических узлов

поле облучения уменьшалось, а лоза лучевой терапии увеличивалась до 60 Гр.

Оценка достоверности полученных результатов проводилась на основании методов вариационной статистики с использованием критерия Стьюдснта.

Клиническое течение и лечение больных раком вульвы.

Изучении морфологической структуры опухоли показало, что она более разнообразна у пациентов раком вульвы на фоне визуально неизмененное! кожи. Рак вульвы, возникший на фоне нейродистрофичсских изменений в 92.8 + 0.4% случаев имел структуру плоскоклеточного ороговеваюшего рака. При раке вульвы на фоне неизмененной кожи данная гистологическая структура встречалась заметно реже — 45.2 + 5.7%. Однако существенно увеличилось количество плоскоклеточного нсороговеваюшего и нпзкодифференного рака, что соответственно составило 31.2 + 7.1% и 15.0+8.8%.

Нашими исследованиями установлено, что при раке вульвы на фоне крауроза и лейкоплакии опухоль в 90% случаев появляется в передней половине вульвы. Таким образом, опухоль чаше всего возникает гам., где первично начинался неиродистрофический процесс. Рак на фоне визуально неизмененной кожи одинаково часто возникал в любом участке вульвы. Для рака пульвы на фоне крауроза и лейкоплакии характерна мультицентричность поражения. В 34.6 ч-2.2% слу чаев имелось два и более первичных очага. Ланная особенность не характерна для рака вульвы, развившегося на фоне неизмененной кожи.

Нами проведено исследование по изучению роли различных биологических параметров, характеризующих опухолевый процесс на вульве.

С увеличением размеров опухоли возрастала частота метастазпроваиия в паховые лимфатические узлы. При Т1 метастазы установлены у 15-9 ь 8.6% бо.чьнич, при ТЗ они имелись у 70.6 !- 4.1 %.

Сведении о частоте поражения метастазами рака вульвы регионарных лимфатических узлов, в зависимости от гистологической структуры опухоли. неоднородны, а порой противоречивы. Dali S.. Maseiulo V. (1991) считают, что степень дпфференцировкп опухоли имеет большое прогностическое значение: при высокой днфференцпровке метастазы в пахово-бедренных лимфатических узлах установлены у 15% пациентов. умеренной — 29%. низкой — 44%. Kurzl R. (I9SS) полагает, что степень дпфференцировкп опухоли не имеет прогностического значения. В нашем исследовании отмечается отчетливая -тенденция к у величению метастатического поражения регионарных лимфатических узлов со снижением дпфференцировкп опухоли. При плоскоклеточном ороговеваюшем раке метастазы выявлены у 37.7 + 0.8% пациентов, при плоскоклеточном неороговеваюшсм в 52.6 + 7.7%. а нпзкодпф-ференцнрованнын плоскоклсточнын рак поражал пахово-бед-ренные лимфатические узлы в 69.2 + 8.9% случаев. Достоверность различии для метастатического поражения регионарных лимфатических узлов при высокой и низкой степени дпфференцировкп опухоли составила р<0.001. Одновременно нами отмечены более быстрые темпы метастазирования рака вульвы со снижением дифференцировки опухоли. При плоскоклеточ-UOм ороговеваюшем раке период от начала появления опухоли до возникновения метастазов составил 8.4 + 0.7 месяцев. При плоскоклеточном неороговеваюшсм раке — 4.5 + 0.7 месяцев. Достоверность различий составила р<0.()01.

Определенное значение для процесса метастазирования играет форма опухолевого роста. Объективно судить о форме роста возможно только при ранних стадиях рака вульвы. При прогрессировании процесса быстро присоединяется пнфильтра-тпвпый компонент, что позволяет отнести большую часть выявляемых опухолей к смешанным формам. При инфпльтра-тивном росте поражается большее количество подлежащих лимфатических сосудов, что способствует более частому и быстрому метастазнрованию. чем при экзофитных формах роста опухоли. В нашем исследовании при пнфпльтратпвной форме рака вульвы метастатическое поражение лимфатических узлов составило 46.3 + 6.5%, ему чаев. При укзофптной форме поражение нахово-бедренных лимфатических узлов 6i.no

установлено и 7.9 + 14.9%. Достоверность различи)! составила р < 0.05.

Метастазированпе рака пульпы в зависимости от расположения опухоли на вульве мы рассматриваем в совокупности с тремя основными факторами: площадь поражения, глубина инвазии подлежащих тканей, наличие мощных сосудистых-лимфатических сплетений в инфильтрируемых тканях. С увеличением плошатп поражения, увеличивается число вовлекаемых в опухолевый процесс лимфатических сосудов, а следовательно возрастает число метастазов. Глубина инвазии имеет чрезвычайно важное значение. С увеличением глубины инвазии поражается большее число лимфатических сосудов вначале поверхностной. ¿1 затем и глубокой лимфатической сети вульвы. Кроме того, в разных участках вульвы неодинаковая толщина кожных покровов. Так в области преддверия влагалища и головки клитора очень нежный кожный покров и мощная лимфатическая сеть с множеством анастомозов. В этих случаях достаточно небольшой инвазии опухоли подлежащих тканей, чтобы возникли метастазы в регионарных лимфатических узлах. - Рассматривая процесс метастазнрованпя рака вульвы с этих позиций нами установлены следующие факты. При распространении опухоли на стенки влагалища, даже при небольшом размере первичного очага, у 81.3 л- 3.4% больных были выявлены метастазы в паховых лимфатических узлах. Небольшая инфильтрация подлежащих тканей не снижала риск развития регионарных метастазов. При распо юженип опухоли в области клитора нами отмечено более частое массивное двустороннее метаста-зирование. Это объясняется центральным расположением, малой массой клитора и обширной лимфатической сетью с множеством анастомозов. Особенно опасны опухоли локализующиеся в области головки клитора или распространяющиеся на нее. Это связано с очень нежным кожным покровом и отсутствием собственной фасции клитора в области его головки. Незначительная инфильтрация опухолью данной области часто протекает с массивным метастазированием в лимфатические узлы. Мы наблюдал я два случая с инфильтрацией опухолыо подлежащих тканей до 1 мм и с множественными двусторонним,, метастазами в и.г-.оиые лимфатические узлы.

Как было рамсе нами отмечено, темпы развития опухолевого процесса, развившегося на фоне визуально неизмененной кожи вульвы, существенно быстрее, чем на фоне крауроза и лейкоплакии. Это объясняется рядом факторов, рассмотренных и проанализированных нами. При раке вульвы, развившемся на фоне неизмененной кожи, наблюдается значительное число пациентов, у которых гистологическая структура опухоли соответствовала плоскоклетчному неорого-веваюшему и низкодифференцирова иному плоскою сточному раку. Для этих морфологических структур характерно более частое метастазирование в лимфатические узлы и темпы метастазированпя почти в два раза быстрее, чем при плоскоклеточном ороговеваюшем раке. Одновременно отмечено значительное количество пнфильтративных форм опухолевого роста, что способствовало более быстрому метастазированию рака вульвы на фоне неизмененной кожи. Фиброзно-склеро-тичсски измененная подкожная жировая клетчатка и дерма имеет значительное число облитерированных лимфатических сосудов, что в определенной степени замедляет процесс метастазированпя при раке вульвы, возникшем на фоне нейроднстрофпческих изменений.

Таким образом, фон. на котором выявлена опухоль, обуславливает закономерности клинического течения, морфологические особенности и активно влияет на лечебный процесс.

По мнению Krup Р.. Böhm J. (1978). Воусе .1. ei al. (1985). Чкауселп Г.Т. (1990). основным методом лечения рака вульвы является оперативный.

Для разработки показаний к лимфадендпссскции при ранних формах рака вульвы, с учетом сроков ее выполнения и места расположения опухоли, нами проведено исследование у 100 больных раком вульвы с размером первичного очага Т1-2. В наибольшем диаметре размер опухоли не превышал 3 см. У всех пациентов на этапе дооперационного клинического обследования диагноз был верифицирован морфологически на основании цитологического и гистологического исследования первичной опухоли. Увеличенных паховых лимфатических узлов ни у одной больной не было. Опухоль располагалась латерально от средней линии промежности, не переходила на влагалище и не поражала клитор и заднюю спайку.

Интервал времени от выполнения вульвэктомпи до пахово-бедренной лимфадендиссекции имеет сушественное значение для прогноза заболевания. В группе, где вульвэктомия и пахово-бедренная лимфадендиссекция была выполнена одновременно, у каждой восьмой больной, при гистологическом исследовании удаленных лимфатических узлов, были выявлены метастазы рака. В группе, где лимфадендиссекция была выполнена отсрочено, метастазы рака были установлены у каждой третьем"! пациентки. У больных, которым операция была выполнена одномоментно, результаты пятилетнем! выживаемости составили 98+0.3%. В группе, где пахово-бедренная лимфадендиссекция выполнялась отсроченно, результаты пятилетней выживаемости снизились до 80.7 + 2.6%. Достоверность различий составила р<0.001.

Таким образом, при отсроченной лимфадендиссекции увеличивалась частота выявляемых метастазов в регионарных лимфатических узлах и существенно снижались результаты пятилетнем! выживаемости.

Исследованиями 1дф1 С. е1 а1. (1988) установлено, что при латеральном расположении опухоли, у 92.8%, больных метастазы обнаружены лишь с одной сторон!,!. Нашими исследованиями установлено, что при ранних формах рака вульвы и латеральном расположении опухоли, метастатическое поражение паховых лимфатических узлов с одной стороны установлено в 98 + 0.2% случаев. В этой ситуации двусторонняя лимфадендиссекция не улучшала результатов пятилетнем"! выживаемости. Пятилетняя выживаемость при одностороннем"! лимфадендиссекции составила 88.7+1.5%. при двустороннем"! — 89.3+1.5%,.

Таким образом, в ряде случаев, уменьшение объема оперативного вмешательства до вульвэктомпи и одностороннем"! пахово-бедренной лимфадендиссекции нужно признать целесообразным.

Нами проведено исследование эффективности различных методов лечения рака вульвы в зависимости от стадии заболевания и фона, на котором развилась опухоль.

При изучении результатов лечения больных раком вульвы 1 стадием"! установлены следующие факты. В группе, где рак вульвы развился на фоне крауроза и лейкоплакии, пятилетняя выживаемость после проведенного оперативного

лечения составила 100%. Рецидив заболевания выявлен и 15.1 + 14.7% случаев. Результаты пятилетней выживаемости у пациентов, которым проведено только лучевое лечение, были значительно ниже — 45.4+17.2%. Рецидивы заболевания после проведенного лучевого лечения выявлены у 63.6+11.5%, пациентов. Рецидивная опухоль часто появлялась в нескольких участках вульвы, а интенсивность патологической симптоматики — кожный зуд. жжение, боли, рези при мочеиспускании — были, как правило, значительно выраженнее. чем до лучевого лечения. Сочетание операции с пред- и послеоперационным облучением не улучшало результатов пятилетней выживаемости и не снизило количество рецидивов заболевания.

В группе, где рак вульвы развился на фоне визуально неизмененной кожи, пятилетняя выживаемость после оперативного лечения составила 100%. Рецидивы заболевания выявлены не были. У пациентов, которым проведена только лучевая терапия, пятилетняя выживаемость составила 75%. Рецидивов в данной группе не наблюдали. В одном случае была неизлеченность процесса, при этом гистологическая структура опухоли соответствовала низкодифференцированному плоскоклеточному раку. Лучевая реакция со стороны кожно-сл из исты х покровов вульвы была не выражена и проявлялась в виде сухого дпителннта. Пред- и послеоперационное облучение не оказывало влияния на отдаленные результаты лечения.

Пятилетняя выживаемость, в целом, по группе, где рак вульвы развился на фоне крауроза и лейкоплакии, составила 88.7 + 1.4%. В группе, где опухоль выявлена на фоне визуально неизмененной кожи вульвы — 94.7+1.2'Х,- Достоверность различий составила р<0.05. Более низкая пятилетняя выживаемость в группе, где рак вульвы развился на фоне нсйродистрофических изменений, мы связываем с возникновением рецидивов заболевания. В пело,, по группе, они составили 27.4 + 9.2%. При появлении первых симптомов рецидива заболевания ряд пациентов не сразу обращались за медицинской помощью. При позднем обращении в лечебное учреждение рецидивная опухоль часто имела значительные размеры, глубоко инфильтрировала подлежащие ткани, распространялась на влагалище, уретру, анус, имелось метастатическое поражение газовых лимфатических узлов.

Изучение результатом лечения больных раком ву-н.^и И стадием выявило следуюише закономерности. У пациентов раком вульвы на фоне крауроза и лейкоплакии, пятилетняя выживаемость после оперативного лечения составила 91.6 < 1.7%. Рецидив заболевания был выявлен у каждой четвертой пациентки, в сроки от 1 года до 10 лег после проведенной операции. Пациентам, которым было проведено толь.ко лучевое лечение рез\ н.таты пятилетней выживаемости составили всего 18.2 + 25.8%,, Рецидив заболевания выявлен у 72.7%, больных. Реиидивная опухоль часто имела мультицентричныи рост и обусловила низкую пятилетнюю выживаемость. Предоперационное облучение не увеличивало результатов пятилетней выживаемости по сравнению с пациентами, которым выполнено только оперативное лечение. Нами не установлено снижение частоты рецидивов рака вульвы в результате проведенного облучения, а отмечена определенная тенденция к их увеличению.

У пациентов, где рак вульвы выявлен на фоне визуально неизмененной кожи. пятилетняя выживаемость составила 100%,. Рецидивы .заболевания выявлены не были. У больных, которым проведена тол:.ко лучевая терапия, пятилетняя выживаемость составила 42.8 -I-23.3%,. Рецидив заболевания выявлен у 28.5 + 29.2%, пациентов. Пред- и пос к-операционное облучение не влияло на пятилетнюю выживаемость после проведенного радикального оперативного .лечения

В целом, в группе, где рак вульвы развился на фоне крауроза и лейкоплакий, пятилетняя выживаемость составила 75.7 + 3%,. В сравнении с 1 стадией заболевания нужно отметить, что заменю снизилась пятилетняя выживаемость и увеличилось количество рецидивов рака вульвы за счет снижения результатов лечения, у 6oji.Hi.ix получавших только лу чевое лечение и предоперационную гамма-терапию. В обшем. по группе, где рак вульвы выявлен на фоне визуально неизмененной кожи, пятилетняя, выживаемость составила 82.6 + 3.7%. В сравнении с I стадием заболевания отмечено ухудшение результатов лечения за счет низких показателе)! у пациентов, получавших только лучечую героиню.

Результаты лечения больных Ш стадией заболевания выглядят следующим образом. У пациентов раком вульвы на фоне крауроза и лейкоплакии пятилетняя выживаемость после

оперативного лечения составила 29.4+17.6%. Рецилпв заболевания выявлен у 47+13.2'% пациентов. Большим, которым проведено только лучевое лечение, пятилетнее излечение не наблюдали ни у одного человека. Все пациенты погибали либо от рецидива заболевания, либо от неизлеченности процесса. Предоперационное облучение уменьшало размер первичной опухоли и давало возможность оперативного лечения больных, у которых опухоль переходила на уретру, анус, влагалище. При этом не снизилась частота рецидивов заболевания и достоверно не увеличивалась пятилетняя выживаемость.

В группе, где рак вульвы выявлен на фоне визуально неизмененной кожи, большинство пациентов также погибло от неизлеченности процесса и рецидивов заболевания, которые возникали в первые два года после проведенного лечения. Следует отметить, что с увеличением размеров первичной опухоли пропорционально увеличивалось и количество рецидивов после проведенного лечения, и опухолевый процесс, по своему клиническому течению, мало отличался от рака вульвы, возникшего на фоне неиродистрофических изменений. Одновременно в этой группе отмечено улучшение результатов после проведенной лучевой терапии как самостоятельно, так и в сочетании с оперативным лечением, хотя результаты лечения по прежнему остаются низкими.

выводы

1. Установлены существенные различия в клиническом течении рака вулввы в зависимости от наличия фоновых процессов. При этом соотношение рака вулввы. возникшего на фоне нейроднстрофическнх изменении и на фоне визуально неизмененной кожи, составило 1:1.

2. Рак вульвы, возникший на фоне нейродпстрофичееких изменений, поражает лиц пожилого и старческого возраста, чаше всего локализуется в переднем! половине вульвы, характерен мультнцентричный рост, имеет более медленные темпы развития опухолевого процесса и по гистологической структуре преобладает плоскоклеточный ороговевающий рак.

3. Рак вульвы, возникший на фоне визуально неизмененной кожи, чаше встречается *у лиц среднего возраста, преобладают инфильтративные и смешанные формы опухолевого роста, не характерна мультицентричность поражения, нет закономерности в расположении опухоли на вульве, значительно увеличивается число менее дифференцированных гистологических структур опухоли.

4. Темпы метастазировання в регионарные лимфатические узлы существенно выше у больных раком вульвы на фоне визуально неизмененной кожи, что связано с преобладанием у этих больных менее дифференцированных гистологических структур опухоли и отсутствием склеротически измененных тканей.

5. Хирургический метод наиболее эффективен в лечении рака вульвы. Вульвоктомия и пахово-бедренная лимфадендис-секция. при отсутствии противопоказаний, должна выполниться одномоментно. При ранних формах заболевания и латеральном расположении опухоли допустимо сокращение объема оперативного вмешательства до вульвэктомии и односторонней пахово-бедренной лимфадендпссекцип. При клинически определяемых и морфологически верифицированных метастазах рака вульвы в паховые лимфатические узлы необходима тазовая лпмфадендиссекция.

6. Комбинированное лечение с предоперационным облучением наиболее эффективно при распространенных формах рака вульвы с переходом опухоли на уретру, анус, влагалище. При возможности радикальной операции предоперационное облучение не целесообразно, особенно, при раке пульпы на фоне крауроза и лейкоплакии, так как увеличивает частоту рецидивов и снижает результаты пятилетней выживаемости.

7. Комбинированное лечение с послеоперационным облучением наиболее эффективно при распространенных формах рака вульвы, когда опухоль близко располагалась к уретре, анусу, переходила на влагалище и радикальность операции была сомнительной.

S. Лучевая терапия, как самостоятельный метод лечения больных раком вульвы, малоэффективна. Более частые лучевые реакции и осложнения и низкие результаты пятилетней выживаемости отмечены у пациентов раком вульвы на фоне HeiiродI(строфических изменении.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Планирование лечения рака вульвы является наиболее сложным вопросом от которого зависит в дальнейшем эффективность проводимой терапии и прогноз заболевания. С одной стороны, пожилой и старческий возраст пациентов, наличие выраженной сопутствующей экстрагенптальной патологии заставляет задуматься о наиболее оптимальном объеме оперативного вмешательства. С другой стороны, высокая агрессивность рака вульвы стимулирует поиск комбинированных методов воздействия на опухоль.

Нами разработан лечебно-тактический алгоритм в выборе наиболее рациональной лечебной тактики у больных раком вульвы с учетом особенностей клинического течения.

При внутриэпителиальном раке вульвы, независимо от фона, на котором развилась опухоль и ее места расположения на вульве, достаточным объемом оперативного вмешательства является вульвэктомия.

При I стадии опухолевого процесса и латеральном расположении опухоли оптимальным объемом операции является вульвэктомия и пахово-бедренная лимфадсндиСсекцня с той стороны, где располагалась опухоль. Расположение рака вульвы в области клитора, заднем! спайки или переход на эти структуры служит основанием для двустороннем"! пахово-бед-ренной лимфадендиссекцип.

При отказе пациента от оперативного вмешательства или при наличии противопоказаний к нему проводится лучевая терапия. На область вульвы дистанционная и внутритканевая гамма-терапия. На пути лимфооттока дистанционная гамма-терапия.

Планирование лечения при I стадии рака вульвы проводится без учета фона, на котором выявлена опухоль.

При К стадии рака вульвы и латеральном расположении опухоли объел! оперативного вмешательства должен соответствовать вул1:взкт0мпн и двусторонней пахово-бедренной лимфадендиссекцип. Если опухоль развилась на фоне крауроза и лейкоплакии., то возможно сокращение объема оперативного вмешательства до одностороннем"! лимфадендиссекцип. При этом

односторонняя лимфадендиссекции не оправдана при опухолях более 3 см в диаметре и глубокой инвазии подлежащих тканей. Локализация рака вульвы в области клитора, задней спайки или переход на эти структуры является показанием к двустороннем"! пахово-бедрепной лимфадендиссекции.

Радикально выполненная операция при II стадии опухолевого процесса обеспечивает стойкое излечение. Пред- и послеоперационное облучение не улучшает результаты оперативного лечения.

Только лучевая терапия проводится при невозможности хирургического лечения.

При III стадии опухолевого процесса, когда опухоль переходит на стенки влагалища, уретру, анус и невозможности удаления опухоли в пределах здоровых тканей, показан курс предоперационной гамма-терапии. На первичный очаг подводится дпетанци .. пая гамма-терапия в сочетании с внутритканевой. эндовагинальной. эндоуретральной. На пути лимфоот-тока дистанционная гамма терапия. После проведенного лучевого лечения выполняется операция в объеме вульвэктомпи и двустороннем'! пахово-бедренной лимфадендиссекции. Если опухоль удалена без предоперационной гамма-терапии, то радикальность такой операции сомнительна, так как при переходе рака вульвы на уретру и влагалище невозможно резецироваи> ткани в достаточном удалении от опухоли. В данной ситуации операция должна быть дополнена дистанционно!! гамма-терапией в сочетании с эндовагинальной и/или эндоуретральной гамма-терапией. При отсутствии метастатического поражения паховых лимфатических узлов облучение зон регионарного метастазированпя не целесообразно.

При локализации опухоли в области больших и малых половых губ. без перехода на срединные структуры и размере первичного очага не более 2 см в диаметре, возможно выполнение вульвэктомпи и одностороннем! операции Дюкена. Если при гистологическом исследовании удаленных лимфатических узлов обнаружены множественные метастазы пли установлен перпнодулярный рост опухоли, то пахово-бедренная лимфадендиссекция должна быть выполнена и с противоположной стороны. При опухоли более 2 см в диаметре и латеральном расположении опухоли необходима вульвэктомия с двустороннем! л имфадсн л иссек цией. Исключение составляют

пациенты у которых рак вульвы развился на фоне крауроза и лейкоплакий. В данной ситуации возможно выполнение одностороннем"! лимфадендиссекции. если опухоль не более 3 см в диаметре и в удаленных лимфатических узлах не обнаружен!,! множественные метастазы и перпнодулярныи рост опухоли.

Локализация рака вульвы в области клитора, заднем"! спайки является показанием к вульвэкгомии и двустороннем"! пахово-бедренной лимфадендиссекции, Послеоперационное лучевое лечение показано в случаях., когда в паховых лимфатических узлах выявлены множественные метастазы или установлен перпнодулярныи рост опухоли. В этой ситуации проводится дистанционная гамма-терапия на область вульвы н пути лимфооттока.

При клинически установленных метастазах в паховые лимфатические узлы операция должна быть расширена до подвздошной лпмфадендисекции. Метастатическое поражение лимфоузла Пирогова-Розеимюлера- Клоке является прямым показанием к расширению объема оперативного вмешательства до тазовой лимфадендиссекции. В послеоперационном периоде необходима дистанционная гамма-терапия на область вульвы и паховые области.

При опухоли, соответствующей ТЗК'2М0, оперативное вмешательство дол ясно быть дополнено пред- или послеоперационной дистанционной гамма-терапией на облает!, вульвы и пути лимфооттока в сочетании с эндовагиналыюй и/или дндоуретральной гамма-терапией.

При наличии противопоказаний к оперативному лечению или отказе больного от операции проводится лучевая терапия. На область вульвы подводится дистанционная гамма-терапия в сочетании с внутритканевой. Распространение опухоли на стенки влагалища и/или уретру является показанием к эндовагнналыюй и лндоу ретральной гамма-терапии. На пути лимфооттока проводится дистанционная гамма-терапия.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Жарок A.B., Котляров Е.В. Особенности клинического течения и лечения рака вульвы / / Опухоли висцеральных локализаций (ранняя диагностика, профилактика, лечение): Тез. докл. Всерос. конф. Томск, 1995. С.79—80.

2. Жаров A.B., Котляров Е.В. Роль лучевой терапии в лечении рака вульвы / / Проблемы современной онкологии: Тез. докл. IV Всерос. съезда онкологов. Ростов-на-Дону, 1995. Т.2 С. 135—137.

3. Жаров A.B., Котляров Е.В. Лечение рака вульвы / / Вести медицины 1995. №9. С.29—34.

4. Жаров A.B.. Котляров Е.В. Диагностика рака вульвы / / Акушерство и гинекология (принята к печати).