Автореферат и диссертация по медицине (14.01.13) на тему:Ультразвуковая диагностика мягкотканных образований опорно-двигательного аппарата.

ПУГАЧЕВА Елена Николаевна

УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА МЯГКОТКАННЫХ ОБРАЗОВАНИЙ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА

14.01.13 - лучевая диагностика, лучевая терапия.

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2011

2 4 ОЕЗ 2011

4856131

Работа выполнена на кафедре лучевой диагностики Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Холин Александр Васильевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Дударев Анатолий Лукич доктор медицинских наук, профессор Семенов Игорь Иванович

Ведущее учреждение - ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита состоится « 25» февраля 2011г. в часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д.215.002.11 при Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова (194044, Санкт-Петербург, ул. академика Лебедева, д.6)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова.

Автореферат разослан » января 2011г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук профессор Головко Александр Иванович

Актуальность проблемы

Опухоли мягких тканей являются относительно редкими заболеваниями. Частота опухолей мягких тканей в общей структуре онкологической заболеваемости составляет от 1% до 5% (Yang J.C., Cbang А.Е., Baker A.R., et al. 1998; Каминская Н.Д., 2000; Алиев М.Д., 2004; Jemal A. et al., 2004).

Своевременное распознавание патологического процесса - основной залог успешной терапии. Но сегодня, как и десятилетие назад, диагностические ошибки при первичном обращении пациента достигают 60-90% (Веснин А.Г.,1999; Клименков A.A., 2004;Тюрин И.Е., 2007). Результатом этого является неоправданно длительное наблюдение, неадекватное лечение, а в 1/3 случаев - назначение абсолютно противопоказанной физиотерапии, провоцирующей резкую активизацию заболевания (Веснин А.Г., Семенов И.И., 2003).

В мягких тканях встречается не менее 22 разновидностей сарком (около 1% всех злокачественных опухолей) и 44 доброкачественных новообразований. За немногими исключениями (нейрогенные опухоли), это производные примитивной мезенхимы, представляющие собой весьма пеструю по гистологическому строению группу, объединение в которую оправдано лишь в клинико-анатомическом смысле (Веснин А.Г., Семенов И.И., 2003).

Саркомы мягких тканей (СМТ) представляют собой группу относительно редких злокачественных новообразований различной локализации и гистологической структуры, объединенных общим происхождением из мезодермальных тканей. Они составляют около 2,5% всех злокачественных опухолей у взрослых ( Давыдов М.И., Аксель Е.М., 2006). У детей и подростков до 15 лет на их долю приходится 6,5% злокачественных образований (R.S.Yang et.al., 1998; Jemal A. et al., 2004). В России количество заболевших колеблется от 2,5 до 5 тыс. человек (Решетов И.В. с соавт., 2004). Наиболее часто встречаются злокачественные фиброзные гистиоцитомы, липосаркомы, синовиальные саркомы, лейомиосаркомы (Горбунова В.А., 2009). Трудности диагностики обусловлены большим числом нозологических форм и их вариантов, сложностями дифференциальной диагностики, вариабельностью клинического течения и прогноза (Федорова И.В. с соавт., 2004; Франк

Г.А., 2004). Это связано с целым рядом факторов, таких как многообразие форм морфологического строения, разнообразная локализация, быстрый рост и агрессивное течение сарком мягких тканей, частые и упорные местные рецидивы, склонность в большей степени к гематогенному, чем лимфогенному метастазированию. Значительны диагностические трудности в определении природы опухоли и ее местного распространения, особенно при рецидивах. Все это нередко приводит к частым врачебным ошибкам в вопросах диагностики и лечения, как на ранних, так и на поздних стадиях заболеваний, частой необходимостью выполнения обширных калечащих операций и неблагоприятным прогнозам заболевания (Алиев М.Д., 2004; Gusafson P.et al., 1994; Жамгарян Г.С., 2009).

Свыше 40% всех сарком мягких тканей локализуется на нижних конечностях, а вместе с ягодичной областью их частота достигает 60%, причем 75% из них локализуется на бедре и в области коленного сустава. Верхние конечности поражаются в 15-20% наблюдений. Таким образом, 60% сарком мягких тканей локализуются на конечностях, около 30% на туловище только 10% - на голове и шее (Suit H.D. et al., 1996; Rockett .S., 1999; Решетов И.В. с соавт., 2004; Finlay К., Friedman L., 2006)

Основными задачами лучевой диагностики новообразований в мягких тканях сегодня являются определение характера опухоли, оценка местной распространенности (размер самого образования, связь с костными структурами и сосудисто-нервным пучком и т.д.). В современном диагностическом арсенале присутствуют разнообразные методы лучевой диагностики, многие из которых весьма трудоемкие и дорогостоящие (инвазивная ангиография, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, сцинтиграфия, позитронно-эмиссионная томография). Они имеют неодинаковую информативность в решении поставленных задач. Использование большинства из них сопряжено со значительной лучевой нагрузкой на пациентов, что ограничивает их повторное применение, особенно при динамическом наблюдении (Бебякин В.Г. 1996; Лукьянченко А.Б. 1998; Morvan G., et al., 2005; Girish G., Finlay K., et al., 2007). Поэтому в последнее время все больше внимания привлекает метод ультразвуковой диагностики, который отличается неинвазивностью, доступностью, безвредностью в сочетании с высокой информативностью. Несмотря на это, возможности ультразвуковой

диагностики полностью не раскрыты, особенно в отношении дифференциальной и топической диагностики мягкотканных образований нижних конечностей.

Метод сканирования в В-режиме позволяет провести совокупный анализ различных ультразвуковых признаков (контур, эхогенность, эхоструктура, взаимосвязь с окружающими тканями, размер исследуемого образования и т.д.). Это позволяет в общих чертах описать картину различных типов опухолей (Трофимова Е.Ю. 1999; Каминская И.В. 2000 Roberts C.S. et al., 2002; Smith S.E., et al., 2007;). Сходные эхографические признаки могут иметь как саркомы мягких тканей, так и мягкотканый компонент сарком костей и доброкачественные образования, а также образования неопухолевой природы. Поэтому на основании только данных полученных с помощью В-режима невозможно дифференцировать доброкачественные и злокачественные новообразования. Это заставляет обратить внимание на количественные и качественные методики доплерографического исследования кровотока в образованиях.

Представленные на сегодняшний день достаточно многочисленные сведения по эхосемиотике мягкотканых образований в зависимости от их морфологической принадлежности, не содержат систематизированных данных, не определена роль и место доплерографии в диагностике доброкачественных, злокачественных и неопухолевой природы новообразований.

Все это определило актуальность и целесообразность выполнения настоящего исследования.

Цель исследования: повышение эффективности ультразвуковой диагностики злокачественных, доброкачественных, а также неопухолевой природы мягкотканных образований с использованием стандартной сонографии в В-режиме серой шкалы и доплерографии.

В соответствие с целью исследования были определены следующие задачи:

1. Изучить и систематизировать особенности ультразвуковой семиотики мягкотканных образований в зависимости от их морфологического варианта и определить наиболее эффективные критерии диагностики.

2. Определить качественные и количественные показатели кровотока различных новообразований с использованием цветокодированных доплеровских методик и спектральной доплерографии.

3. На основании полученных данных комплексной ультразвуковой диагностики разработать критерии дифференциальной диагностики злокачественных, доброкачественных и неопухолевых образований в нижних конечностях.

4. Оценить диагностическую эффективность и чувствительность УЗИ в В-режиме, ЦЦК и комплексной ультразвуковой диагностики с использованием доплерографии в выявлении доброкачественных и злокачественных новообразований, а также неопухолевых образований.

5. Определить место УЗИ в диагностическом алгоритме обследования больных с патологическими изменениями мягких тканей нижних конечностей.

Научная новизна

В результате проведенных исследований детально изучены, сопоставлены и систематизированы ультразвуковые признаки (с использованием методик доплерографии) доброкачественных и злокачественных новообразований с учетом их морфологического варианта.

Показана высокая достоверность и возможность использования комплексной УЗД в первичной и дифференциальной диагностике опухолевой и неопухолевой природы поражений мягких тканей нижних конечностей.

Предложен усовершенствованный алгоритм диагностического обследования больных с патологическими изменениями мягких тканей нижних конечностей с включением в него комплексного ультразвукового исследования. С помощью моделей логистической регрессии сформулированы критерии злокачественности и доброкачественности мягкотканых образований при комплексном ультразвуковом исследовании.

Практическая значимость

Применение комплексного ультразвукового исследования позволило дополнить новыми признаками ультразвуковую семиотику злокачественных, доброкачественных и неопухолевой природы новообразований мягких тканей нижних конечностей.

Показано, что комплексное ультразвуковое исследование позволяет избежать ошибок, оценить распространенность опухолевого процесса, а также оценить состояние окружающих структур для планирования объема оперативного вмешательства.

На основании усовершенствованного алгоритма был оптимизирован процесс лучевой диагностики новообразований мягких тканей. С учетом высокой информативности комплексной УЗ-диагностики, а также доступность и безопасность этого метода позволили сократить показания для использования инвазивных и дорогостоящих лучевых методов диагностики.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

1. Комплексная ультразвуковая диагностика может быть методом первого этапа исследования при заболеваниях мягких тканей нижних конечностей.

2. Комплексная ультрасонография позволяет получить объективную информацию о локализации мягкотканных новообразований и их качественных характеристиках, таких как эхогенность и эхоструктура, а также выраженности кровоснабжения, поэтому может рассматриваться как один из основных методов визуализации.

3. Дополнительное использование доплерографии для оценки степени васкуляризации способствует эффективной дифференциальной диагностике злокачественных и доброкачественных новообразований. По показателям диагностической точности комплексное УЗИ позволяет расширить чувствительность и специфичность рутинного УЗИ в В-режиме (соответственно 96,6% и 90% против 93% и 89%).

4. Выделены признаки для дифференциальной диагностики доброкачественных, злокачественных и неопухолевой природы образований.

5. Необходимыми и достаточными ультразвуковыми и доплеровскими параметрами на модели логистической регрессии риска злокачественности новообразований мягких тканей следует считать

характер кровотока, размер образования, характер контура, TAV, форму образования, реакцию окружающей ткани и индекс сосудистого сопротивления.

Апробация работы

Основные положения и результаты научных исследований доложены на Юбилейной научно-практической конференции «Институт травматологии и ортопедии имени Вредена P.P. - вчера, сегодня, завтра» (Санкт-Петербург, 2006 г.), Второй международной конференции по хирургии голеностопного сустава и стопы (Санкт-Петербург, 2008 г.). Всероссийской научно-практической конференции «Современные возможности лучевой диагностики заболеваний и повреждений в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2009г). По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, из них 3 статьи в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Основные положения , вывод и практические рекомендации, изложенные в диссертации, внедрены в учебно-практическую работу кафедры лучевой диагностики ГОУ ДПО «Санкт-Перербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию», а так же в практическую деятельность ООО «Международная клиника MEDEM».

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 153 страницах машинописного текста и состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, содержит 23 таблицу, 27 рисунков. Список литературы включает 172 источников, из них 89 отечественных и 83 иностранных.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В работе представлены результаты исследования 111 пациентов с патологическими новообразованиями в мягких тканях нижних конечностей, находившихся на стационарном и амбулаторном лечении в ФГУ «Российский ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им.Р.Р.Вредена, Федерального агенства по высокотехнологичной медицинской помощи» города Санкт-Петербурга, в период с 2003 по 2008 годы. Мужчин было 48, женщин - 63 в возрасте от 12 до 72 лет (средний возраст 48,2±1,1).

Материал исследования состоял из 3 групп. Первая группа насчитывала 48 пациентов со злокачественными новообразованиями нижних конечностей, из них 26 (23%) случаев костных сарком с мягкотканым компонентом и 22 (21%) случая мягкотканых сарком. В группе пациентов со злокачественными образованиями у 9 (8%) наблюдались рецидивы сарком. Все пациенты данной группы были прооперированы. 40 из них были выполнены органосохраняющие операции, 6 пациентам проведена ампутация конечности, 18 -интраоперационная лучевая терапия; консервативная терапия (химиотерапия и лучевая терапия) проведена 2 пациентам.

Следующая исследуемая группа состояла из 63 пациентов с доброкачественными образованиями. В последующем из-за различных биологических и клинических особенностей, а также в зависимости от характера образования эти пациенты были разделены на 2 группы. Группа пациентов с доброкачественными мягкоткаными опухолевыми образованиями включала 30 человек, группа пациентов с образованиями неопухолевой природы насчитывала 33 человека.

У 18 пациентов из группы доброкачественных образований проведено иссечение опухоли в пределах здоровых тканей. Оперативное вмешательство произведено в тех случаях, когда доброкачественное образование вызывало болевой синдром или из-за косметического дефекта. В остальных случаях осуществлялось длительное динамическое наблюдение.

Комплексная ультразвуковая диагностика включала проведение УЗИ в В-,С- и D-режимах. MPT, КТ и рентгенологическое исследование проводились по показаниям. В таблице 1 представлены виды и количество выполненных исследований в анализируемом контингенте больных.

Основной методикой в нашей работе было комплексное УЗИ, которое, как видно из таблицы, было выполнено всем 111 (100%) пациентам. Выбор и сочетание диагностических методик при комплексном лучевом обследовании осуществляли индивидуально для каждого больного в зависимости от ряда факторов: предполагаемого поражения, конкретной клинической ситуации, места локации в зависимости от близости расположения от костных структур и сосудисто-нервного пучка.

Таблица 1.

Распределение пациентов по методам диагностических исследований

Методы лучевой диагностики Количество больных

абс. %

Комплексное УЗИ (В-, С- и D-режимы) 111 100%

МРТ 20 18%

KT 24 20%

Рентгенография 28 25%

Компьютерная томография и рентгенография проводилась 24 (20%) и 28 (25%) больным соответственно. Критериями отбора для этих исследований служили близкое расположение исследуемых образований к кости и выявление степени вовлечения костных структур. Для МРТ основным критерием отбора было подозрение на злокачественную природу образования, уточнение связи образования с сосудисто-нервным пучком-20 (18%). Следует подчеркнуть, что во всех случаях проведению KT, МРТ, рентгенографии предшествовали тщательное анамнестическое обследование и комплексное УЗИ. Цветное дуплексное сканирование проводилось на аппарате Acusón Sequoia-512 (фирма Siemens, Германия) и LOGIQ 400CL (General Elektric Medical Systam, США), оснащенными линейными датчиками 7-10 МГц и секторными с рабочими частотами 3,5 и 5 МГц и включало сочетание следующих УЗ-методик :

а) рутинное УЗИ (B-режим серой шкалы в реальном масштабе времени),

б) доплеровские методики:

- цветное доплеровское картирование кровотока (С-режим - color flow mapping),

- спектральная доплеровская эхография (D-режим - spectral Doppler).

Для анализа результатов спектральной доплерографии использовали качественные и количественные характеристики:

1) определение линейных скоростей кровотока в периузловых и (или) интраузловых сосудах:

а) Vroax sistoi. ~ максимальная систолическая (или пиковая) скорость - реальная максимальная линейная скорость кровотока вдоль оси сосуда, выраженная в см/с (наиболее высокое значение);

б) Vmjn diastoi: - минимальная диастолическая линейная скорость кровотока вдоль сосуда, см/с (наиболее низкое значение);

в) TAV или Vmed. - усредненная по времени скорость кровотока, которая раньше реагирует на изменение просвета и тонуса сосуда, чем Vma* sis,0|

2) определение индексов периферического сопротивления - RI (индекс сосудистого сопротивления) и PI (индекса пульсации) - в полуавтоматическом режиме с помощью специального сосудистого программного обеспечения используемого УЗ сканера по заданным Vmax sistoi., Vmin diastoi. и рассчитанной TAV или Vmed.:

а) RI индекс резистивности, индекс сосудистого сопротивления (Resistivity Index, индекс Пурсело). Отражает состояние сопротивления кровотоку дистальнее места измерения.

Vmax sistoi. - Vmin diastoi.

Kl =---■---,

Vmax sistoi.

б) PI - пульсационный индекс (Pulsatility Index, индекс Гослинга). Косвенно отражает состояние сопротивления кровотоку

р^ _ Vmax sistoi. - Vmin diastoi.

Vmed. '

где Vmcd. - усредненная в течение сердечного цикла максимальная скорость потока.

Выбор и сочетание диагностических методик при комплексном лучевом обследовании осуществляли индивидуально для каждого больного в зависимости от ряда факторов: предполагаемого поражения, конкретной клинической ситуации, места локации в зависимости от близости расположения костных структур и сосудисто-нервного пучка и др. Компьютерная томография и рентгенография проводилась в 20(18%) и 28(25%) случаях соответственно. Критериями отбора для КТ и рентгенографии были: близкое расположение исследуемых образований к

кости и выявление степени вовлечения костных структур, уточнение размера образования. Для МРТ основным критерием отбора было подозрение на злокачественную природу образования, уточнение связи образования с сосудисто-нервным пучком - в 24(22%) случаях. Следует подчеркнуть, что во всех случаях проведению КТ, МРТ, рентгенографии предшествовали тщательное анамнестическое обследование и комплексное УЗИ.

Для сбора информации и последующей статистической обработки полученных данных заполнялись разработанные нами карты

Статистическую обработку полученных результатов выполняли с использованием программной системы STATISTICA for Windows (версия 5.5 Лиц. №AXXR402C29502 3FA). STATISTICA позволяет выполнить все классические виды анализа по предельно широкому набору конкретных алгоритмов и методов, адекватных задачам исследования и специфике полученных сведений. Массив исходных данных по нашей работе содержал более 60 показателей, характеризующих клиническое состояние и результаты обследований на УЗИ, КТ и МРТ 111 пациентов. В соответствии с целями и задачами исследования, а также с учетом специфики анализируемых переменных нами выполнялись:

- построение и визуальный анализ графиков и диаграмм разброса данных;

- определение типов распределений данных;

- построение гистограмм разброса данных;

- расчет частотных таблиц как одномерных, так и многоуровневых;

- расчет элементарных статистик (средние значения, ошибки средних, среднеквадратические отклонения, размах разброса данных, медианы и квартили);

- построение и визуальный анализ корреляционных полей связи между анализируемыми параметрами, а также расчет корреляционных матриц на основе линейной корреляции и непараметрических методов.

Анализ частотных характеристик качественных показателей (форма, характер, наличие особенностей и т.п.) проводился с помощью непараметрических методов у?, %2 с поправкой Йетса (для малых групп), критерия Фишера. Сравнение количественных параметров (возраст, размеры новообразований, скорости кровотока, индексы резистентности) в исследуемых группах осуществлялось с

использованием критериев Манна-Уитни, Вальда, медианного хи-квадрат и модуля ANOVA .Сопоставление изучаемых показателей при различных методах лучевой диагностики выполнялась с помощью критерия знаков и критерия Вилкоксона.

Модели оценки рисков как злокачественности, так и дифференцирования доброкачественности от воспалений разрабатывались на основе расчета уравнения логистической регрессии. Расчет выполнялся в соответствующем модуле системы STATISTICA и после некоторого перебора вариантов переменных с оценкой качества модели мы получали конечный результат. Нами получены 4 модели логистической регрессии. При этом показатели, включенные в уравнение, выделялись предварительно из расширенного списка всех исследуемых параметров и анализировались изолированно как с помощью методов логистической регрессии, так и всеми другими методами сравнения групп. Это позволило сформировать комплекс факторов, определяющих зло, на основе которого построены модели: УЗИ в B-режиме серой шкалы; доплеровские методики: цветовое доплеровское картирование кровотока (С-режим - color flow mapping), спектральная допплеровская эхография (D-режим - spectral Doppler); комплексное УЗИ с использованием В-, С- и D-режимов.

Качественные характеристики (чувствительность, специфичность, диагностическая точность) исследуемых методик лучевой диагностики рассчитывались по стандартным формулам ROC-анализа. Используемые системой методы статистического анализа не требуют специального контроля достаточности количества наблюдений, все допустимые оценки и заключения делаются при автоматическом учете фактически имеющихся данных. Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы (об отсутствии значимых различий или факторных влияний) принимали равным 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

На первом этапе исследования нами оценивались возможности стандартного ультразвукового исследования в выявлении и дифференциальной диагностики мягкотканных образований нижних конечностей. При анализе ультразвуковых томограмм в B-режиме для характеристики опухолей мягких тканей нами были изучены

следующие признаки: локализация, размеры, форма, эхогенность, эхоструктура, контуры, наличие дополнительных включений, количество патологических образований, изменения костных структур, связь с близлежащим сосудисто-нервным пучком, реакция лимфоузлов.

Определение локализации новообразования нижних конечностей включало в себя положение относительно коленного сустава: дистальное и проксимальное. Подавляющее большинство образований локализовалось в области тазобедренного сустава, ягодиц и бедра - 32 (29%) из 111 (100%). Остальные образования почти равномерно распределились в области коленного сустава - 25 (23%), голени - 16 (14%) и области голеностопного сустава и стопы - 22 (20%). В группе злокачественных образований преимущественной локализацией оказалась область ягодиц, тазобедренного сустава и бедра - 32 (29%) из 111 (100%), значительно реже - в проксимальных отделах (голень, коленный и голеностопный суставы и стопа): соответственно 7 (6%), 5 (5%), 4 (4%) наблюдений. В группе доброкачественных образований доминирующими локализациями в соотношении 1:1:1 явились области голеностопного сустава и стопы - 11 (10%), область тазобедренного сустава и бедра - 10 (9%), а также коленный сустав - 9 (7,2%). Значительно реже доброкачественные образования располагались в проекции голени - 3 (2%). Образования неопухолевой природы располагались относительно равномерно: 11 случаев (10%) в области коленного сустава, 7 случаев (6%) в области голеностопного сустава и стопы, и по 6 случаев (5%) соответственно в области голени и области тазобедренного сустава, ягодиц и бедра.

Таким образом, в нашем исследовании преимущественной локализацией злокачественных новообразований была область тазобедренного сустава и бедра, а доброкачественные и неопухолевой природы образования сравнительно равномерно распределялись на нижней конечности (р<0,001).

Размер исследуемых образований варьировал от 10 мм до 87 мм (56,б±2,9 мм). Самыми большими были злокачественные образования -от 43 до 87 мм (47,9±2,5 мм). Вторыми по величине были образования неопухолевой природы - от 9 до 56 мм (37±1,6 мм). Размер образований в группе доброкачественных не превышал 40 мм (15,9±1,1мм). Различие

размеров образований в исследуемых группах было статистически достоверным (р<0,001).

В подавляющем большинстве случаев контур образований был четким - 78 (70%) из 111 (100%), причем в равной степени для доброкачественных, злокачественных и неопухолевой природы образований, соответственно - 29 (26%), 28 (25%) и 21 (19%). Изолированно этот критерий не имел большого дифференциально-диагностического значения, но в сочетании с критерием «контур ровный/неровный» приобретал большую значимость. Так большинство злокачественных мягкотканных образований были с неровным нечетким контуром, а контур мягкотканного компонента сарком костей отличался четкостью и неровностью. Для доброкачественных и неопухолевой природы образований были характерны четкие и ровные контуры (р<0,001). Исключением явились случаи доброкачественных сосудистых опухолей, у которых контур был неровный и нечеткий.

Эхогенность образований тоже не имела большого значения, так как гипоэхогенными были большинство злокачественных (40 из 48) и неопухолевой природы образования (20 из 30). Эхогенность в группе доброкачественных образований была разнообразной. В частности, замечено, что эхогенность липом зависела от размеров: липомы размером меньше 20 мм были гиперэхогенными, больше 20 мм -изоэхогенными, а липома размером больше 50 мм была гипоэхогенной (1X0,05).

Признак эхоструктуры «однородный/неоднородный», в диагностике злокачественности имела большое значение. Для злокачественных и неопухолевой природы образований характерна неоднородная структура: в 37 из 48 и в 17 из 33 соответственно. Для доброкачественных образований более характерна однородная структура - у 20 из 30 исследований. Неоднородность внутренней структуры складывалась из наличия разнообразных зон и включений. Для злокачественных образований было характерно присутствие кальцификатов, анэхогенных зон и участков обызвествления. Причем участки кальцификатов располагались по периметру мягкотканного компонента преимущественно в случае сарком костей. Наличие анэхогенных зон и хаотично расположенных участков обызвествления характерно для мягкотканных сарком. Отсутствие дополнительных

включений характерно для доброкачественных образований. Для образований неопухолевой природы характерно наличие гиперэхогенной взвеси (р<0,001).

И, наконец, одними из важнейших признаков злокачественности образования являлись изменения в окружающих тканях. Для злокачественных образований это выражалось в нарушении структуры, снижении эхогенности за счет отека, уплотнении близлежащих мягких тканей. В случае, если размер злокачественного образования не превышал 50 мм, окружающие ткани по контуру образования уплотнялись и были гиперэхогенными, что расценивалось как наличие псевдокапсулы. В 9 случаях мягкотканных сарком отмечались утолщение и нечеткость внутреннего контура кожных покровов над опухолью вследствии инвазии в сравнении с контрлатеральной стороной (р<0,001).

Таким образом, при УЗ-исследовании в В-режиме в реальном масштабе времени были выявлены статистически достоверные различия для злокачественных, доброкачественных и неопухолевой природы образований. УЗ семиотика злокачественных образований по данным ого УЗИ в В-режиме : гипоэхогенное (р<0,001), многоузловое (р<0,001), неправильной формы (р<0,001), с неровными(р<0,001) нечеткими или четкими контурами(р<0,05), с нарушенной разноплановой внутренней структурой и разнообразными включениями (р<0,001), с поражением костной ткани и признаками инфильтрации в близлежащие ткани (р<0,001), и сопровождающейся лимфоаденопатией в виде одиночных лимфоузлов в проекции регионарных зон лимфоотгока.

Семиотика доброкачественных новообразований по данным рутинного УЗИ в В-режиме складывалась по частоте встречаемости из следующих признаков: гипо- или гиперэхогенных образований (р<0,001) с четкими (р<0,001), ровными контурами (р<0,001), с однородной внутренней структурой (р<0,001), правильной формой (р<0,001), образования типично единичные (р<0,001), без признаков инфильтрации в оружающие ткани (р<0,001) и отсутствие лимфоаденопатии (р<0,001).

Семиотика новообразований неопухолевой природы складывалась из следующих УЗ-признаков в В-режиме серой шкалы: в подавляющем

большинстве это гипоэхогенные образования (р<0,05) с неоднородной внутренней структурой (р<0,001) за счет присутствия гиперэхогенной взвеси (р<0,001) или без дополнительных включений (р<0,01), правильное или несколько реже неправильное узловое образование (р<0,001), чаще без выраженной реакции окружающих тканей или с отеком и нарушением эхоструктуры (р<0,001), без признаков инфильтрации (р<0,001) и чаще при условии воспалительной природы новообразования с единичными лимфоузлами на периферии (р<0,01). Показатели информативности В-режима в выявлении злокачественных образований составили: чувствительность - 87%, специфичность - 91%, точность - 90,5%. В диагностике доброкачественных и неопухолевой природы образований чувствительность данного метода составила 74%, специфичность - 90%, диагностическая точность - 83 %.

Таким образом, при проведении рутинного УЗИ в В-режиме новообразований нижних конечностей было сделано заключение о злокачественности 44 новообразований, 37 доброкачественных и 31 образовании неопухолевой природы. По данным послеоперационного гистологического исследования, таковыми оказались 48 злокачественных образований, 22 доброкачественных и 18 образований неопухолевой природы. Полное совпадение диагноза в отношении доброкачественных и неопухолевой природы образований получено в 60 случаях, совпадение в отношении злокачественных образований в 41 случае, ложноотрицательных - 3 случая и ложноположительных - 7.

Вторым этапом было исследование диагностической значимости доплеровских методик (цветового доплеровского кодирования по скорости и энергии потока, и спектральной допплерографии) для уточнения характера новообразований.

Для оценки интенсивности кровоснабжения нами была предложена следующая шкала оценки кровотока:

1) тип 1 - отсутствие васкуляризации (аваскулярный тип),

2) тип 2 - присутствие единичных локусов (до 5 в поле зрения),

3) тип 3 - множественные локусы в большинстве лоцируются по периферии образования,

4) тип 4 - множественные локусы в подавляющем большинстве лоцируются в центральной зоне образования,

5) тип 5 - смешанный тип кровотока: множественные локусы лоцируются как в центре, так и на периферии исследуемого новообразования.

При получении негативного результата по данным ЦЦК исследование повторялось в режиме энергетического картирования с целью визуализации медленных потоков, находящихся за пределами чувствительности цветового картирования по скорости кровотока. Если и в этом случае не удавалось регистрировать кровоток, то исследуемое образование раценивалось как аваскулярное. Таковыми в нашем исследовании явились 23 (21%) доброкачественных образования и 15 (14%) из 111 образований неопухолевой природы. В 28 (25%) из 111 злокачественных образований кровоток регистрировался с помощью режима энергетического картирования.

Итак, злокачественные образования имели 4 и 5 типы кровоснабжения 13 (12%) и 19 (17%) соответственно, с преимущественным распределением сосудов смешанного типа и интратуморозным распределением. В большинстве случаев - 37 (33%) визуализировалось более 5 сосудов и распределялись они в плоскости акустического среза опухоли чаще в центральной 31 (28%) зоне либо равномерно (как в центре, так и по периферии) - 10 (9%). В 3 (3%) случаях не удалось зарегистрировать наличие кровотока с помощью методик ЦЦК и ЭД. Следует отметить, что сосуды в образованиях подозрительных на «злокачественные», на всем протяжении имели различный диаметр, были разветвленными, извитыми и с наличием артериовенозных шунтов. Доброкачественные образования имели преимущественно аваскулярный тип кровоснабжения - 23 (21%) и относились к 1 типу. Значительно реже удавалось зарегистрировать единичные сосуды по периферии образования (2 тип кровоснабжения) -4 (4%). Множественные цветовые локусы внутри самого образования с преимущественно центральным распределением 6 (5%) - 4 тип кровоснабжения; этими образованиями были кавернозные гемангиомы и ангиолипома. Неопухолевой природы образования почти в равной степени относились к 1 и 2 типам кровоснабжения - отсутствие локусов кровотока отмечалось в 15 (13,5%) из 30 случаев и наличие единичных локусов по периферии образования в 11(10%). В единичных случаях регистрировался кровоток 3 типа. Это были 3 случая бурситов в проекции голеностопного сустав и в кисте Бейхера - кровоток

регистрировался по периферии образования и прилегающих мягких тканях.

Таким образом, обобщая результаты, мы пришли к выводу, что использование шкалы для оценки кровоснабжения мягкотканных новообразований имеет высокую степень валидности (р<0,001)

Полученные доплерометрические показатели продемонстрировали широкий спектр характеристик. У злокачественных образований скорости кровотока были значительно выше - Ушах от 17,3 до 148 см/с, Ушт от 2,2 до 77 см/с. Усредненная по времени скорость ТАУ была от 7,7 до 73,7 см/с. У доброкачественных и неопухолевой природы образований скоростные характеристики были ниже, но у неопухолевых образований скорость кровотока оказалась выше, чем у доброкачественных. Р1 (индекс пульсации) был почти одинаковый во всех группах. Ы (индекс сосудистого сопротивления) был выше в группе злокачественных образований - 1,75±0,49 (р<0,001). Таким образом, чувствительность доплерометрических показателей, по данным ЦДК и ЭК, составила 95%, специфичность - 90%, диагностическая точность - 93%. При сопоставлении фактических и полученных по модели результатов мы имели 9 истинно отрицательных, 19 истинно положительных и по 1 наблюдению ложноположительных и ложноотрицательных результатов.

Применение комплексного УЗИ (В-,С- и Б-режимах) позволило повысить чувствительность ультразвукового исследования до 99%, специфичность - до 90%, диагностическую точность-до 96,7% (рис.1).

Гр. 1 Гр. 2 Гр. 3

□ Чувствительность И Специфичность ■ Диагностическая точность

Рис. 1 .Диагностическая значимость методик ультразвуковой диагностики при исследовании мягкотканых образований нижних конечностей. Примечание к рисунку: «Гр.1» - показатели диагностической значимости УЗ-диагностики в В-режиме; «Гр.2» показатели диагностической значимости доплеровских методик (цветового доплеровского кодирования по скорости и энергии потока и спектральной доплерографии); «Гр.З» - показатели диагностической значимости комплексной ультразвуковой диагностики (использование УЗИ в В-режиме и доплеровских методик).

Исходя из вышеизложенного, в результате проведенных нами исследований, в диагностике мягкотканных образований нижних конечностей, на первом этапе, целесообразно выполнение ультразвукового исследования в В-режиме сканирования с оценкой таких параметров, как контуры, форма и размер образования, связь с костными структурами, реакция окружающих тканей и эхоструктура, наличие дополнительных включений и эхогенности. На этом основании можно сделать предварительный вывод о характере процесса. Затем необходимо выполнить доплерографическое исследование с использованием шкалы А, показателей индекса резистивности и ТАУ. Присутствие локусов кровотока при ЭК (энергетическом картировании)

и признаков злокачественности при «серошкальном» сканировании без спектрального анализа специфично для сарком. Отсутствие регистрируемого кровотока и признаков злокачественности при серошкальном сканировании говорит о доброкачественности образования. В случае, если исследуемое образование плотно прилегает к костным структурам и/или его размеры превышают 50 мм, можно предположить его злокачественную природу. В этих случаях показано дополнительное рентгенологическое и томографическое исследование. УЗ методика, тем не менее, необходима для разметки последующей пункционной биопсии или трепан-биопсии.

ВЫВОДЫ

1. При наличии клинических признаков объемного поражения мягких тканей нижних конечностей комплексная УЗД позволяет получить объективную информацию о локализации, размерах, тканевых характеристиках и выраженности кровоснабжения патологических изменений.

2. Ультразвуковые методики являются высокоинформативными в дифференциальной диагностике злокачественных, доброкачественных и неопухолевой природы образований: диагностическая точность УЗИ в В-режиме составляет 87,8% (доверительный интервал 83,8-94,9), ЦЦК -93% (доверительный интервал 79,1-97,3), а комплексное УЗИ с доплеровским картированием - 96,7% (доверительный интервал 95,999,9).

3. Нами выделены 5 типов кровотока в исследуемых образованиях. Для злокачественных образований характерны - 3,4 и 5 типы, для доброкачественных -1, 2 и 4типы и для неопухолевой природы образований 1, 2 и 3 типы (р<0,001). Применение долплерографии повысило диагностическую эффективность сонографии в выявлении злокачественных новообразований мягких тканей нижних конечностей: чувствительность достигла 98%, специфичность до 90% и диагностическая точность до 97,7%.

4. Применение комплексного УЗИ ( В-режим и ЦДК ) позволяет достоверно (р<0,001) дифференцировать злокачественные и доброкачественные новообразования. Необходимыми и достаточными УЗ-признаками для дифференциальной диагностики злокачественных и

доброкачественных новообразований служат характер кровотока, размер образования, характер контура, роста, ТАУ, форма образования, реакция окружающей ткани и индекс сосудистого сопротивления.

5. Применение комплексного УЗИ (В-,С- и Б-режимах) позволяет достоверно (р<0,001) дифференцировать доброкачественные образования и образования неопухолевой природы. Необходимыми и достаточными УЗ-признаками для дифференциальной диагностики доброкачественных и неопухолевой природы образований служат размер образования, наличие дополнительных включений, эхоструктура, форма образований, реакция окружающей ткани, характер кровотока по шкале А, эхогенность. Диагностическая эффективность комплексной сонографии: чувствительность до 77,8%, специфичность до 90,3%, диагностическая точность до 84,5%.

6. Вышеперечисленные признаки легли в основу моделей логистической регрессии, позволяющей оценить риск злокачественности мягкотканых новообразований.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Лучевое обследование пациента с подозрением на новообразование мягких тканей нижних конечностей рекомендуется начинать с проведения ультразвукового исследования с использованием мультичастотного датчика с рабочей частотой выше 3,5 МГц и с обязательным использованием методик ЦДК. Оценка степени злокачественности образования должна строиться на основании характера кровотока, размера образования, характера контура, ТАУ, формы образования, реакция окружающей ткани и индекса сосудистого сопротивления.

2. При подозрении на костную природу патологического образования первым методом визуализации следует считать стандартное рентгенологическое исследование и дополнять его комплексным УЗИ для выявления мягкотканных изменений.

3. Выбор зон диагностического интереса перед проведением пункции следует определять в ходе повторного комплексного УЗИ или с использованием УЗ навигации.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Пугачева E.H. Возможности ультрасонографии в визуализации травматической патологии голеностопного сустава и стопы / E.H. Пугачева, H.A. Корышков, Л.В. Корышкова, A.A. Корсун // II Международная конференция по хирургии стопы и голеностопного сустава.: сб. науч. тр. и тез. докл.- СПб, 2008. - С. 132.

2. Пугачева E.H. Новые технологии ультрасонографии при патологии мягких тканей опорно-двигательного аппарата / E.H. Пугачева, A.B. Холин, Е.А. Мазуркевич, Л.В. Корышкова // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Паралимпийское движение в России на пути к Ванкуверу: проблемы и решения» : сб. науч. тез. и докл. - СПб., 2009. - С. 56.

3. Пугачева E.H. Возможности ультразвуковой диагностики повреждений опорно-двигательного аппарата / E.H. Пугачева, A.B. Холин, Е.А. Мазуркевич, Л.В. Корышкова // Материалы научно-практической юбилейной конференции « Современные возможности лучевой диагностики заболеваний и повреждений в многопрофильном лечебном учреждении» : сб. науч. тез. и докл.-СПб., ВМедА, 2009. - С. 116.

4. Пугачева E.H. Возможности комплексной ультразвуковой визуализации доброкачественных мягкотканных образований голеностопного сустава и стопы / E.H. Пугачева, H.A. Корышков, Л.В. Корышкова // Материалы научно-практической юбилейной конференции «Современные возможности лучевой диагностики заболеваний и повреждений в многопрофильном лечебном учреждении» : сб. науч. тез. и докл. - СПб., ВМедА, 2009. - С Л18.

5. Холин A.B. Возможности ультразвуковой диагностики патологии стопы и голеностопного сустава / A.B. Холин, E.H. Пугачева, H.A. Корышков, JI.B. Корышкова, A.A. Корсун // Травматология и ортопедия России. -2009. - № 4. - С. 65-72.

6. Пугачева E.H. Возможности комплексной ультразвуковой визуализации доброкачественных образований стопы и голеностопного сустава. / E.H. Пугачева, H.A. Корышков, Л.В.

Корышкова // Травматология и ортопедия России. -2010. - № 1. - С. 62-67.

7. Пугачева E.H. Использование цветокодированных доплерографических методик в диагностике доброкачественных и злокачественны* новообразований нижних конечностей / E.H. Пугачева, A.B. Холин // Травматология и ортопедия России. -2010. - № 4. - С. 42-45.

Список сокращений, используемых в автореферате.

КТ - компьютерная томография МРТ - магнитно-резонансная томография УЗИ - ультразвуковое исследование PI - пульсационный индекс

RI - индекс резистивности, индекс сосудистого сопротивления TAV или Vmet|. - усредненная по времени скорость кровотока ЦЦК - цветное доплеровское картирование ЭК - энергетическое картирование

Подписано в печать 13.01.2011. Формат 60X90/16. Объем 1.0 п.л. Тираж 100 экз. Заказ 3 1. Типография СПбМАПО 191015, СПб., ул. Кирочная , д.41.

Актуальность проблемы. В последние годы сохраняется интерес к изучению мягкотканых новообразований опорно-двигательного аппарата. Это связано с целым рядом факторов: многообразием морфологического строения, локализации, клинических проявлений; быстрым ростом и агрессивным течением сарком; частым и упорным местным рецидивам сарком мягких тканей; склонностью в большей степени к гематогенному, чем лимфогенному метастазированию; значительным диагностическим трудностям в определении природы опухоли и ее местного распространения, особенно при рецидивах. Все это, в конечном итоге, приводит к частым врачебным ошибкам в вопросах диагностики и лечения как на ранних, так и на поздних стадиях заболеваний, и необходимостью выполнения обширных калечащих операций, к неблагоприятным прогнозам заболевания и поиску адекватных методов лечения ( Pino G. et al., 1993; Robbin M.R. et al, 2001; Taeger G.et al. 2004; Алиев М.Д. 2004; Жамгарян Г.С, 2009; Hwang S., Panicek D.M., 2009).

Общеизвестным фактором, характеризующим медико-социальную значимость проблемы, является то, что эта патология характерна для молодых людей трудоспособного возраста (Everbeck V. et al., 1995).

Свыше 40% всех сарком мягких тканей локализуется на нижних конечностях, а вместе с ягодичной областью их частота достигает 60%, причем 75% из них локализуется на бедре и в области коленного сустава. Верхние конечности поражаются в 15-20% наблюдений . Таким образом, 60% сарком мягких тканей локализуются на конечностях, около 30% на туловище 10% -на голове и шее (Lawrens WJr., Donegan W.L., Natarajan N. et al 1987; Suit H.D., Spiro HJ., Mankin H.J, 1996;Alexander A.A.et al.,1997; Решетов И.В., Махсон A.H., Дрошнева И.В. и др. 2004)

Саркомы мягких тканей являются относительно редким заболеванием. Частота опухолей мягких тканей в общей структуре онкологической заболеваемости составляет от 1% до 5% ( Jemal A., Tiwari R.C., Murray Т. et al 2004 ; Yang J.C., Cbang A.E., Baker A.R., et al. 1998 ; Алиев М.Д. 2004; Каминская Н.Д. 2000). Трудности диагностики обусловлены большим числом нозологических форм и их вариантов, сложностями дифференциальной диагностики, вариабельностью клинического течения и прогноза (Fleisher А., 2000;Федорова И.В., Фролова И.Г. и др. 2004).

Своевременное распознавание патологического процесса - основной залог успешной терапии. Но сегодня, как и десятилетие назад, диагностические ошибки при первичном обращении пациента достигают 6090%. Результатом этого является неоправданно длительное наблюдение, неадекватное лечение, а в 1/3 случаев - назначение абсолютно противопоказанной физиотерапии, провоцирующей резкую активизацию заболевания (Веснин А.Г., Семенов И.И. 2003).

Основными направлениями лучевой диагностики новообразований в мягких тканях сегодня, являются определение характера опухоли, оценка местной распространенности ( размер самого образования, связь с костными структурами и сосудисто-нервным пучком и т.д.). В современном диагностическом арсенале присутствуют разнообразные методы лучевой диагностики, большинство из которых весьма трудоемки и дорогостоящие инвазивная ангиография, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, сцинтиграфия, позитронно-эмиссионная томография). Они имеют неодинаковую информативность в решении поставленных задач. Использование большинства из них сопряжено со значительной лучевой нагрузкой на пациентов, что ограничивает их повторное применение, особенно при динамическом наблюдении (Бебякин В.Г. 1996; Лукьянченко А.Б. 1998). Поэтому в последнее время все больше внимания привлекает метод ультразвуковой диагностики, который отличается неинвазивностью, доступностью, безвредностью, в сочетании с высокой информативностью. Не смотря на это, возможности ультразвуковой диагностики полностью не раскрыты, особенно в отношении дифференциальной и топической диагностики мягкотканых образований нижних конечностей ( Smith S.E., Salanitri J., Lisle D., 2007;) Очевидно, это связано с отсутствием на сегодняшний день целенаправленных методологических подходов к применению комплексного ультразвукового исследования и с недостаточной проработкой вопросов диагностики и дифференциальной диагностики новообразований мягких тканей, особенно при выборе адекватного метода исследования, оценки полученной информации и сопоставлении ее с данными других методик.

Метод ультразвуковой диагностики в В-режиме позволяет провести совокупный анализ различных ультразвуковых признаков (контур, эхогенность, эхоструктура, взаимосвязь с окружающими тканями, размер исследуемого образования и т.д.). Это помогает в общих чертах описать картину различных типов опухолей (Трофимова Е.Ю. 1999; Каминская И.В. 2000). Сходные эхографические признаки могут иметь как саркомы мягких тканей, так и мягкотканый компонент сарком костей и доброкачественные образования, а также образования неопухолевой природы. Поэтому, на основании только данных полученных с помощью серошкального изображения невозможно дифференцировать добро от зла. Это заставляет обратить внимание на количественные и качественные методики допплерографического исследования кровотока образований.

Представленные на сегодняшний день, достаточно многочисленные сведения по эхосемиотике мягкотканых образований в зависимости от их морфологической принадлежности, не содержат систематизированных данных, не определена роль и место допплерографии в диагностике доброкачественных, злокачественных и неопухолевой природы новообразований.

Все это определило актуальность и целесообразность выполнения настоящего исследования.

Цель исследования: повышение эффективности ультразвуковой диагностики злокачественных, доброкачественных, \ а также неопухолевой природы мягкотканых образований с использованием стандартной сонографии в В-режиме серой шкалы и допплерографии.

В соответствие с целью исследования были определены следующие задачи:

1. Изучить и систематизировать особенности ультразвуковой семиотики мягкотканых образований в зависимости от их морфологического варианта и определить наиболее эффективные критерии диагностики.

2. Определить качественные и количественные показатели кровотока различных новообразований с использованием цветокодированных допплеровских методик и спектральной допплерографии.

3. На основании полученных данных комплексной ультразвуковой диагностики разработать критерии дифференциальной диагностики злокачественных, доброкачественных и неопухолевых образований в нижних конечностях.

4. Оценить диагностическую эффективность и чувствительность УЗИ в В-режиме, ЦДК и комплексной ультразвуковой диагностики с использованием допплерографии в выявлении доброкачественных и злокачественных новообразований, а так же неопухолевых образований.

5. Определить место УЗИ в диагностическом алгоритме обследования больных с патологическими изменениями мягких тканей нижних конечностей.

Научная новизна исследования. В результате проведенных исследований детально изучены, сопоставлены и систематизированы ультразвуковые признаки (с использованием методик допплерографии) доброкачественных и злокачественных новообразований с учетом их морфологического варианта.

Показана высокая достоверность и возможность использования комплексной УЗД в первичной и дифференциальной диагностике опухолевой и неопухолевой природы поражений мягких тканей нижних конечностей.

Предложен усовершенствованный алгоритм диагностического обследования больных с патологическими изменениями мягких тканей нижних конечностей с включением в него комплексного ультразвукового исследования. С помощью моделей логистической регрессии сформулированы критерии злокачественности и доброкачественности мягкотканых образований при комплексном ультразвуковом исследовании.

Практическая значимость . Применение комплексного ультразвукового исследования позволило ^дополнить новыми признаками ультразвуковую семиотику злокачественных, доброкачественных и неопухолевой природы новообразований мягких тканей нижних конечностей.

Показано, что комплексное ультразвуковое исследование позволяет избежать ошибок, оценить распространенность опухолевого процесса, а также оценить состояние окружающих структур для планирования объема оперативного вмешательства.

На основании усовершенствованного алгоритма был оптимизирован процесс лучевой диагностики новообразований мягких тканей. С учетом высокой информативности комплексной ультразвуковой диагностики, а также доступность и безопасность этого метода позволили сократить показания для использования инвазивных и дорогостоящих лучевых методов диагностики.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

1. Комплексная ультразвуковая диагностика может быть методом первого этапа диагностики при заболеваниях мягких тканей нижних конечностей.

2. Комплексная ультрасонография позволяет получить объективную информацию о локализации мягкотканных новообразований и их качественных характеристиках, таких как тканевая плотность, структура и выраженность кровоснабжения, и может рассматриваться одним из основных методов визуализации.

3. Дополнительное использование допплерографии для оценки степени васкуляризации способствует эффективной дифференциальной диагностике злокачественных и доброкачественных новообразований. По показателям диагностической точности, комплексное ультразвуковое исследование позволяет расширить чувствительность и специфичность рутинного УЗИ в В-режиме (соответственно 96,6% и 90% против 93% и 90%).

4. Выделены признаки для дифференциальной диагностики доброкачественных, злокачественных и неопухолевой природы образований.

5. Необходимыми и достаточными ультразвуковыми и допплеровскими параметрами на модели логистической регрессии риска злокачественности новообразований мягких тканей следует считать характер кровотока, размер образования, характер контура, TAV, форму образования, реакцию окружающей ткани и индекс сосудистого сопротивления.

Апробация работы. Основные положения и результаты научных исследований доложены на Юбилейной научно-практической конференции «Институт травматологии и ортопедии имени Вредена P.P.- вчера, сегодня, завтра» (Санкт-Петербург , 2006г.); Второй международной конференции по хирургии голеностопного сустава и стопы (Санкт-Петербург, 2008г.); Всероссийской научно-практической конференции «Современные возможности лучевой диагностики заболеваний и повреждений в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2009г.). По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ из них 3 статьи в рецензируемых журналах.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 153 странице машинописного текста и состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, содержит 23 таблицы, 27 рисунков, 4 диаграммы. Список литературы включает 172 источника, из них 89 отечественных и 83 иностранных авторов.

ВЫВОДЫ

1. При наличии клинических признаков объемного поражения мягких тканей нижних конечностей, комплексная УЗД позволяет получить объективную информацию о локализации, размерах, тканевых характеристиках и выраженности кровоснабжения патологических изменений.

2. Ультразвуковые методики являются высокоинформативными в дифференциальной диагностике злокачественных, доброкачественных и неопухолевой природы образований: диагностическая точность УЗИ (В-режиме) составляет 87,8% (доверительный интервал 83,8-94,9), ЦДК 93% (доверительный интервал 79,1-97,3), а комплексное УЗИ с допплеровским картированием 96,7% (доверительный интервал 95,9-99,9).

3. Выявлены 5 типов кровотока. Из которых характерны для злокачественных образований - 3,4 и 5 типы, для доброкачественных -1,2 и 4типы и для неопухолевой природы образований 1,2 и 3 типы (р<0,001). Применение допплерографии повысило диагностическую эффективность сонографии в выявлении злокачественных новообразований мягких тканей нижних конечностей: чувствительность до 98%, специфичность до 90% и диагностическая точность до 96,7%.

4. Применение комплексного УЗИ ( В-режим и ЦДК ) позволяет достоверно (р<0,001) дифференцировать злокачественные и доброкачественные новообразования. Необходимыми и достаточными УЗ-признаками для дифференциальной диагностике злокачественных и доброкачественных новообразований служат характер кровотока, размер образования, характер контура, роста, ТАУ, форма образования, реакция окружающей ткани и индекс сосудистого сопротивления.

5. Применение комплексного УЗИ (В-, С- и О-режимах) позволяет достоверно (р<0,001) дифференцировать доброкачественные образования и образования неопухолевой природы. Необходимыми и достаточными УЗ-признаками для дифференциальной диагностики доброкачественных и неопухолевой природы образований служат размер образования, наличие дополнительных включений, эхоструктура, форма образований, реакция окружающей ткани, характер кровотока по шкале А, эхогенность. Диагностическая эффективность комплексной сонографии: чувствительность до 77,8%, специфичность до 90,3%, диагностическая точность до 84,5%.

6. Вышеперечисленные признаки легли в основу моделей логистической регрессии, позволяющей оценить риск злокачественности мягкотканых новообразований.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Лучевое обследование пациента с подозрением на новообразование мягких тканей нижних конечностей рекомендуется начинать с проведения ультразвукового исследования с использованием мультичастотного датчика с рабочей частотой выше 3,5 МГц и с обязательным использованием методик ЦДК. Оценка степени злокачественности образования должна строиться на основании характера кровотока, размера образования, характера контура, ТАУ, формы образования, реакция окружающей ткани и индекса сосудистого сопротивления.

2. При подозрении на костную природу патологического образования первым методом визуализации следует считать стандартное рентгенологическое исследование и дополнять его комплексным УЗИ при выявлении мягкотканных изменений.

3. Выбор зон диагностического интереса перед проведением пункции следует определять в ходе повторного комплексного УЗИ или с использованием УЗ навигации.