Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Транскраниальная электростимуляция в комплексном лечении беременных с гестозом

На правах рукописи

Мирошников Анатолий Евгеньевич

ТРАНСКРАНИАЛЬНАЯ ЭЛЕКТРОСТИМУЛЯЦИЯ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БЕРЕМЕННЫХ С ГЕСТ030М

14.00.01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Волгоград-2005

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии Волгоградского государственного медицинского университета

Научный руководитель - доктор медицинских наук, профессор

ЖАРКИН Николай Александрович

Официальные оппоненты - доктор медицинских наук, профессор

КУСТАРОВ Виталий Николаевич

доктор медицинских наук МИХЕЛЬСОН Александр Феликсович

Ведущая организация - Казанский государственный

медицинский университет

Защита состоится «О » &KA&Sfßi.005 года в часов на заседании Диссертационного совета К 208. 008.01 при Волгоградском государственном медицинском университете (400131, г. Волгоград, площадь Павших Борцов, 1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Волгоградского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан

/

« ' »

Сш?. 2005 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук, доцент

М.С. Селихова

А'/б? 9У/

t

аш

Общая характеристика работы

Актуальность темы исследования. Гестозы относятся к наиболее опасным осложнениям беременности. Поиски эффективных методов профилактики и лечения этой патологии продолжаются на протяжении многих лет. Однако частота беременностей и родов, осложненных гестозом, имеет тенденцию к увеличению с 10 в 1995 г. до 22,4 % в 2003 г. от общего числа закончивших беременность, по данным МЗ РФ (О.В. Шарапова, 2004 г.). В структуре материнской смертности при общей тенденции к снижению отмечается рост смертности от гестоза с 9,4 до 15,6 % в 2002 г. (В.Н. Кулаков с соавт., 2004; Г.М. Савельева, 2004; Wildman К. et al., 2004).

Изучению патогенеза гестоза посвящено большое число научных исследований. Многими признается, что гестоз представляет собой сложный нейро-гуморальный процесс с первоначальным нарушением основных функций центральной и вегетативной нервной системы, который приводит к формированию патологической функциональной системы регуляции гомеостазом и генерализованной реакции сосудистой системы с последующим развитием гипоксии в органах и тканях (В.Н.Серов и соавт., 2002; H.A.Жаркин, 2003; Redman C.W.G., 1993; Steele N.M. et al., 2000). В итоге развиваются клинические проявления в виде гипертензии, отеков, функциональных нарушений почек и печени, неврологической симптоматики (В.Н. Кустаров, 2000; Г.М. Савельева, 2004 и др.).

Сформировавшаяся патологическая функциональная система регуляции гомеостазом при гестозе у беременных зачастую остается резистентной к общепринятой медикаментозной терапии. Медикаментозные средства в основном носят симптоматическую направленность и не ликвидируют патологическую регуляцию

ЦНС и ВНС. Это подтверждено результатами трГОБЗДнденюх наследований,

6ИВЛИ0ТЕ1

СП*те| О»

яг?

вегетативными пробами, изучением психо-эмоционального состояния беременных с гестозом (А.Н. Стрижаков, 2001; А.Ф. Жаркин с соавт., 2001; Н.В. Рымашевский и соавт., 2001; Broughton Pipkin F.et al., 1994; Carbillon L., Challier J.C. et al., 2001).

Таким образом, наблюдается отчетливое несоответствие между симптоматической направленностью стандартной медикаментозной терапии и необходимостью ликвидации патологической регуляции ВНС при гестозах легкой и средней степени тяжести. Выявленные нерациональные тенденции терапии обусловливают необходимость поиска новых, более эффективных методов профилактики и лечения данного осложнения. Результативным воздействием на гипоталамо-гипофизарный нейроэндокринный комплекс беременных с патологией оказалось применение различных методов рефлексотерапии (Т.И. Костенко, 1989; H.A. Жаркин, 1991 и др.). Однако в силу объективных обстоятельств в настоящее время они имеют ограничения для широкого внедрения.

Одним из новых методов лечебного воздействия, обладающих схожим с рефлексотерапией свойством повышать концентрацию нейро-пептидов в крови, является транскраниальная электростимуляции эндорфинных структур мозга (ТЭС). Метод разработан в Институте физиологии им. И.П. Павлова РАН (Санкт-Петербург) коллективом авторов во главе с доктором медицинских наук, лауреатом Государственной премии СССР, академиком РАЕН, профессором В.П. Лебедевым. Открыты многочисленные положительные ответные реакции организма на ТЭС, включающие восстановление центральной регуляции гемодинамики, нормализацию периферического кровообращения, водно-солевого и азотистого обмена, активизацию процессов окислительного фосфорилирования (Г.А.Акимов, 1991; В.П.Лебедев и соавт., 1998; О.С. Медведев, 1998; В.И. Сергиенко, 2004). Это делает перспективным применение данного метода у беременных с гестозом. Однако сведения, посвященные реализации этих возможностей при позднем гестозе, в доступной литературе отсутствуют. В связи с этим нами предпринята попытка обоснования и клинической апробации применения ТЭС в комплексном лечении беременных с гестозом.

Цель исследования. Повысить эффективность лечения беременных с гестозом легкой и средней степени тяжести комплексной медикаментозной

терапией в сочетании с транскраниальной электростимуляцией эндорфинных структур мозга.

Задачи исследования

1. Уточнить эффективность общепринятого медикаментозного лечения беременных с гестозом и реакцию вегетативной нервной системы на фармакотерапию.

2. Патогенетически обосновать возможность применения метода ТЭС в комплексном лечении беременных с гестозом.

3. Определить эффективность применения ТЭС в ликвидации функциональных расстройств вегетативной нервной системы и гемодинамики у матери.

4. Оценить влияние ТЭС на течение беременности и состояние внутриутробного плода при позднем гестозе.

5. Разработать практические рекомендации по применению ТЭС при гестозе у беременных.

Научная новизна исследования. Подтверждена резистентность патологической функциональной системы регуляции гомеостазом у беременных с гестозом на фоне общепринятой медикаментозной терапии. Впервые патогенетически обоснован и применен метод ТЭС в комплексном лечении беременных с гестозом. Доказано нормализующее действие ТЭС на гипоталамо-гипофизарный нейро-эндокринный комплекс, психоэмоциональное состояние беременных и биофизический профиль плода. Впервые выявлены особенности некоторых специфических показателей суточного мониторирования артериального давления (СМАД) у беременных с гестозом на фоне комплексного лечения с применением ТЭС-терапии.

Практическая значимость работы состоит в том, что клиническое применение комплексного лечения, включающего ТЭС, предотвратило наступление тяжелых форм осложнения у 85,9% пациенток с гестозом легкой и средней степени тяжести. Это сопровождалось сокращением продолжительности стационарного лечения в среднем на 23%, уменьшением медикаментозной нагрузки, улучшением перинатальных исходов. Внедрение ТЭС в работу акушерского стационара привело к экономии материальных затрат в размере 1387 руб. на 1 пролеченную беременную.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Имеется несоответствие между симптоматической направленностью современных принципов лечения гестоза и необходимостью ликвидации патологической функциональной системы регуляции гомеостаза у беременных с гестозом.

2. ТЭС обеспечивает восстановление нарушенных адаптационных возможностей организма беременных с гестозом легкой и средней степени тяжести и способствует улучшению исходов беременности как для матери, так и для плода.

Апробация работы. Основные положения работы доложены на VIII Поволжской научно-практической конференции «Пути сохранения репродуктивного здоровья женщин» (Астрахань, 2003), Всероссийской научно-практической конференции «Восстановительная медицина в акушерстве, гинекологии и перинатологии» (Волгоград, 2004), на 36 ежегодном конгрессе Международного общества яо изучению патофизиологии беременности организации гестоза (Москва, 2004), на 10 юбилейной Поволжской научно-практической конференции «Современные пути решения актуальных проблем акушерства и гинекологии» (Саратов, 2005).

Работа заслушана и рекомендована к защите на совместном заседании кафедры акушерства и гинекологии и кафедры акушерства и гинекологии ФУВ Волгоградского государственного медицинского университета.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 работ, в том числе 5 в центральной печати.

Внедрение результатов работы в практику здравоохранения. Результаты исследования внедрены в лечебно-профилактическую работу МУЗ «Клинический Роддом № 2», МУЗ «Роддом № 3», что подтверждено актами о внедрении. Материалы диссертации используются в учебном процессе кафедры акушерства и гинекологии Волгоградского государственного медицинского университета.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, глав объема и методов исследования, собственных наблюдений, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций,

списка использованной литературы. Работа изложена на 123 страницах машинописи, содержит 9 рисунков, 28 таблиц. Указатель литературы включает 244 источника (159 отечественных и 85 иностранных авторов).,

Содержание работы

Материалы и методы исследования. Выполнено комплексное кли-нико-лабораторное обследование 170 беременных в сроках гестации с 22 нед. до наступления родов.

С признаками гестоза обследовано 140 пациенток. Критерием отбора являлась легкая (менее 7 баллов) и средняя (от 8 до 11 баллов) степень тяжести гестоза, а также отсутствие анамнестических данных о заболеваниях ЦНС. Оценка производилась по шкале Г.М. Савельевой (1990). Критерием исключения являлись тяжелая степень гестоза (12 и более баллов), тяжелая экстрагенитальная патология и осложненное течение беременности, не связанное с гестозом.

Группу контроля составили 30 беременных, наблюдавшихся в женской консультации с физиологически протекавшей беременностью. Обследование практически здоровых беременных применялось для сравнения результатов инструментальных и психо-вегетативных исследований, а также для определения диагностической значимости некоторых видов исследования.

На этапе альтернативного лечения пациентки с гестозом были разделены на основную и группу сравнения методом случайного распределения. В группе сравнения (п=62) лечение гестоза проводилось традиционным методом, который включал по показаниям регуляцию водно-солевого обмена; нормализацию реологических и коагуляционных свойств крови; антиоксидантную, седативную и гипотензивную терапию; профилактику и лечение внутриутробной гипоксии плода (В.Н. Серов, 1997; В.И. Кулаков, 1998; Г.М. Савельева, 2000).

В основной группе (п=78) терапевтическая программа была основана на предложенном нами комплексном методе лечения, сочетающим те же принципы медикаментозной терапии с транскраниальной электростимуляцией эндорфинных структур головного мозга (ТЭС) аппаратом «Трансаир-01». Сравнение двух групп было предпринято для сопоставления эффективности различных методов лечения.

7

Диагностика проводилась согласно Отраслевым стандартам объемов обследования и лечения в акушерстве, гинекологии и неонатологии, 1999. Данные заносились в карту наблюдений - гравидограмму (Е.И. Николаева, 1990), в которой учитывались все сведения о беременной, плоде, результаты дополнительных методов исследований.

Для выявления компенсаторно-приспособительных возможностей сердечнососудистой системы и реакции ее на проводимое лечение в динамике всем беременным с гестозом проводилось измерение АД и ЧСС. Специальные методы исследований включали суточное мониторирование артериального давления (СМАД), кардиотокограмму (КТГ) плода.

СМАД проводилось до и после лечения гестоза по общепринятой методике с интервалом измерений АД 15 мин. днем и 30 мин. ночью (Л.Г. Ратова и соавт., 2001; И.В. Дорогова, 2002 и др.). Определялись следующие показатели СМАД: среднее систолическое и диастолическое артериальное давление в течение суток (САД(24) и ДАД(24)), в течение дня (САД(д) и ДАДСд)) и в течение ночи (САД(н) и ДАД(н)). «Нагрузка давлением» оценивалась по индексу времени гипертензии в течение 24 часов наблюдения (ИВ САД(24) и ИВ ДАД(24)). Критерием нормализации показателей СМАД считалось снижение ИВ САД(24) и ИВ ДАД(24) ниже 25%-ного уровня.

Функциональное состояние вегетативной нервной системы оценивалось по вегетативной реактивности с помощью глазосердечного рефлекса Даниньи-Ашнера. Вегетативное обеспечение деятельности исследовалось методом ортоклиностатической пробы (М.М. Шехтман, 1996; A.M. Вейн, 1998).

Учитывая, что на функцию ВНС оказывают влияние психо-эмоциональные факторы, исследовался психоэмоциональный профиль личности, уровень реактивной тревожности по шкале самооценки Ч.Д.Спилбергера, адаптированной ЮЛ.Ханиным и уровень депрессии по шкале Бека (1997).

Состояние плода определялось с помощью фетального монитора Sonicaid TEAM с системой целевого анализа КТГ Sonicaid S8000 (И.С. Сидорова, 1996; Dawes G.S. et al., 1992). Учитывались следующие характеристики: число шевелений плода за час; базальная ЧСС; акцелерации более 10 уд/мин. и более

10 сек. по длине, а также более 15 уд/мин. и более 15 сек. по длине и децелерации более 20 уд/мин. ниже базовой линии и длительностью более 30 сек. Мониторинг выполнялся дважды - перед началом терапии и спустя 1-3 ^дня после ее окончания.

Все полученные числовые показатели были подвергнуты статистической обработке методами вариационной статистики при помощи компьютерных программ "Statistica 5.5" фирмы "Microsoft Excel-2000". Для проверки гипотез о равенстве двух генеральных средних использовался критерий (t) Стьюдента (В.М. Зайцев и соавт., 2003).

Результаты собственных исследований и их обсуждение. Анализ данных специальной литературы и собственные результаты выполненной работы вызывают необходимость обсуждения некоторых принципиальных вопросов.

1. Эффективность общепринятого медикаментозного лечения беременных с

гестозом

На протяжении многих лет гестоз доминирует среди причин, вызывающих репродуктивные потери. Лечение беременных с данной патологией представляет довольно сложную задачу. Большой объем назначаемых при этом медикаментозных средств (от 6 до 12) может вызвать полипрагмазию и быть не безопасным как для больной, так и для ее внутриутробного плода. Кроме того, имеется определенный риск посредством массивного лекарственного воздействия окончательно разрегулировать адаптационные системы организма беременной с гестозом (М.А. Репина, 1988; H.A. Жаркин, 2001; Е.М. Шифман, 2002, и др.).

В связи с этим одной из задач нашего исследования явилась оценка эффективности стандартного лечения беременных с гестозом и реакция ВНС на медикаментозную терапию.

Общепринятое лечение 62 пациенток группы сравнения заключалось в применении фармакологических препаратов согласно рекомендациям Руководства по безопасному материнству, 1998. Щадящий режим обеспечивался госпитализацией в отделение патологии беременных. Назначались седативные средства (реланиум), спазмолитические препараты (но-шпа или папаверин), дезагреганты (курантил), мембраностабилизаторы и антиоксиданты (витамин Е, аскорутин). При наличии гипертензивного синдрома назначались гипотензивные препараты (сернокислая магнезия, допегит, клофелин). Проводилась профилактика и лечение

9

внутриутробной гипоксии плода введением глюкозы с кокарбоксилазой, назначением актовегина, рибоксина в/в или per os. Лечение начиналось с первого дня пребывания в стационаре.

В динамике наблюдения субъективное улучшение в виде нормализации сна, снижения беспокойства отмечено у 22,6% пациенток группы сравнения. Остальные 77,4% пролеченных не ощутили никаких субъективных перемен в самочувствии. Исчезновения отеков удалось добиться лишь в 53,2% случаев. Темп прибавки массы тела уменьшился с 640 г до 580 г в нед. (р<0,05). Показатели АД имели тенденцию к нормализации у 48,4% пациенток. При этом в 35,4% случаев коррекция медикаментозного лечения была направлена в сторону повышения дозы действующего вещества. Количество применявшихся лекарственных препаратов было значительным и составляло 6,5±2,4 на 1 пациентку. Продолжительность лечения составила в среднем 16±2,5 дней.

По данным СМАД, до лечения среднее систолическое АД оказалось повышенным в 66,4% случаев. Некоторые показатели СМАД приведены в табл.1.

Таблица 1

Некоторые показатели СМАД у беременных группы сравнения до и после лечения

Показатель СМАД Значение показателя Р

Контрольная группа п=30 Группа сравнения п=62

до лечения после лечения

САД(24), мм рт.ст. (М±о) 106±3,66 134±7,62 126±6,7 <0,05

ДАД(24), мм рт.ст. (М±п) 65±1,97 92±9,32 81 ±6,31 <0,05

САД(н), мм рт.ст. (М±а) 97±3,45 126±5,92 110±4,8 <0,05

ДАД(н), мм рт.ст. (М±а) 57±2,07 86±4,76 74±3,81 <0,05

ИВ САД(24) % 5±3,8 46±8,81 25+8,62 >0,05

ИВ ДАД(24) % 7±3,4 37±9,74 28±6,12 >0,05

Примечание. Р - достоверность различий в группе сравнения до и после лечения.

В результате медикаментозной терапии были достигнуты положительные изменения гемодинамики лишь у 48,4% пациенток группы сравнения, что свидетельствует о недостаточной эффективности общепринятого медикаментозного метода лечения. Наиболее информативными показателями в оценке гемодинамических изменений при гестозе оказались такие критерии, как САД(д), ДАД(д), суточное САД и ДАД(24); ИВ САД и ДАД за все временные интервалы.

10

Средние величины САД и ДАД в группе сравнения были на 20 - 30% выше, чем в контрольной (р<0,005). Среднедневные величины САД(д) и ДАД(д) также были значительно выше (р<0,005). ИВ САД и ДАД(24) у беременных с гестозом превышал нормальные показатели в два раза, т. е. был патологическим. Пример изменений гемодинамики у беременной из группы сравнения представлен на рис. 1.

До лечения После лечения

Примечание Заштрихованная гистограмма отражает время, в течение которого величины АД превышали критический («безопасный») уровень.

Рис. 1. Динамика СМАД беременной К. из группы сравнения. Диагноз: Беременность 30 недель. Геетоз легкой степени

Таким образом, суточный профиль АД у беременных с гестозом свидетельствовал о напряжении кардиоваскулярной регуляции, нарушении рефлекторных вазомоторных механизмов. Недостаточная нормализация ДАД(н) указывала на сохранившиеся проявления гестоза. Симптоматическое фармакологическое воздействие на вазоспазм у пациенток группы сравнения производило временный эффект.

Анализ результатов психологического исследования выявил корреляционную связь гестоза с наличием невротических особенностей у беременных. В частности, уровень тревожности по шкале Спилберга-Ханина у обследованных группы сравнения составил 31,1±9,5 балла, что на 10 баллов выше, чем у

беременных с физиологическим течением беременности (р<0,005). Тестирование по шкале Бека обнаружило различные уровни депрессии, от «мягкой» до «сильной» у 55% беременных с гестозом. Не имели депрессии лишь 45% пациенток, в то время как при физиологической беременности депрессия отсутствовала (р<0,005). После лечения уровень реактивной тревожности не изменился, а выраженность депрессии уменьшилась всего на 3 балла (р>0,05).

Результаты общепринятого медикаментозного лечения свидетельствовали о недостаточном улучшении психоэмоционального состояния беременных группы сравнения. Доказано, что депрессия является «маркером» дисфункции медиатор-ных систем головного мозга (A.M. Вейн и соавт., 1998). Ее наличие позволяет предположить нейротрансмиттерную недостаточность, которая отразилась в нарушении функций ВНС у пациенток группы сравнения как до лечения, так и после.

Замедление ЧСС в пробе Даяьини-Ашнера до 3±0,86 уд в мин. свидетельствовало о наличии сниженной вегетативной реактивности при осложненной гестозом беременности. Ортостаз при ортоклиностатической пробе в первую минуту вызывал снижение систолического АД на 9Д±1,75 мм рт. ст. с последующим возвращением к исходному на 5-7 минуте. Диастолическое АД в это же время возрастало на 10±2,41 мм рт. ст., отчего пульсовое давление уменьшалось в среднем на 21 ±2,75 мм рт. ст. ЧСС при этом учащалась на 22±7,42 уд. в мин. Замедление до исходной частоты наступало через 5-7 мин. после возвращения пациенток в горизонтальное положение. Такая гемодинамическая реакция свидетельствовала о недостаточности вегетативного обеспечения при развернутой клинике гестоза.

Проведенное лечение обеспечило замедление ЧСС в пробе Даньини-Ашнера до 4±0,81 уд в мин. Однако нормальных показателей ЧСС достичь не удалось. Вегетативное обеспечение деятельности по результатам ортоклиностатической пробы изменилось следующим образом: ортоускорение уменьшилось до 20,4± 1,1 уд. в мин., клиноурежение восстановилось до 3±1,46 уд в мин. и продолжалось 5-6 мин. Следовательно, дистония ВНС после медикаментозного лечения сохранилась.

В состоянии плода у 64,4% беременных с гестозом при помощи кардио-токографии (КТГ) были обнаружены признаки гипоксии легкой степени: сниженная двигательная активность до 6±2,5 дв./час, базальрая частота сердечных сокращений до 162+4,5 уд./мин., невозможность определения вариабельности сердечного ритма, изменение формы акцелераций, появление комплексов «акце-лерация-деделерация». На фоне терапии была достигнута положительная динамика в состоянии плода, отраженная в повышении его активности до 11+3,3 дв./час, в нормализации сердечной деятельности. Однако сохранялась достоверная разница в сравнении с контрольной группой по таким параметрам, как активность плода (р<0,05), базальная вариабельность (р<0,05). С учетом того, что активность плода напрямую зависит от его снабжения кислородом и является важным показателем его нормального роста и развития, то полученный эффект от общепринятой терапии не может расцениваться как удовлетворительный (И.С.Сидорова и соавт., 1998; А.Н. Стрижаков и соавт., 2001; А.Ф. Михельсон, 2001).

В итоге медикаментозная терапия оказалась эффективной лишь у 37 (59,7%) пациенток группы сравнения. Проведенное медикаментозное лечение позволило им выносить беременность до срока. Остальные 24 (40,3%) беременные родоразрешены досрочно. Из них 19 (30,6%) пациенток прооперированы. Показаниями к операциям были: преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (2), прогрессирующий гестоз и нарастающая гипоксия плода (4), дородовое излитие околоплодных вод на фоне незрелости родовых путей (9), упорная дискоординация родовой деятельности (4).

Перинатальных потерь допущено не было. Однако оценка по шкале Апгар на первой минуте составила 6,2±0,35 балла, на 5-й - 7,3±0,4 балла, что достоверно (р<0,05) отличалось от контрольной группы. Масса тела новорожденных составила 3340±90,3 г, рост 50±2,8 см.

Сразу после родов к груди были приложены 29 (46,8%) новорожденных в этой группе наблюдения. Остальные дети не могли иметь грудное вскармливание до 3 суток либо по своему состоянию либо по состоянию матери.

Объяснение этого факта лежит в точках приложения фармакологических препаратов. При бесспорной эффективности лекарственных средств в лечении конкретного симптома невозможно предсказать неизбежную реакцию на них со стороны гипоталамо-гипофизарного нейроэндокринного комплекса (ГГНЭК). Известно, что главные дирижирующие воздействия гипоталамуса на обмен веществ осуществляются по принципу компенсации отклонений метаболических констант от установочных точек за счет координированного ответа эндокринной и автономной нервной системы (А.Ш. Зайчик и соавт., 1995). Он же обеспечивает эмоциональный и поведенческий ответ лимбических структур. Так, невыразительные субъективные ощущения пациенток, получавших медикаментозную терапию, можно расценить как несогласованную реакцию ГТНЭК на лечение. Общие результаты медикаментозной терапии беременных группы сравнения указывают на недостаточность воздействия на ГТНЭК в патогенетическом лечении гестоза.

Научное значение полученных данных состоит в подтверждении резистентности патологической системы регуляции гомеостазом к стандартному медикаментозному лечению у беременных с гестозом.

Практическое значение результатов исследования состоит в доказательстве необходимости разработки новых методов терапии гестозов, в основе которых лежит гармонизирующее воздействие на функцию ГТНЭК.

2. Обоснование возможноети применения ТЭС в комплексном лечении беременных с

гестзом

Нечувствительность патологической функциональной системы регуляции к общепринятой медикаментозной терапии гестоза явилась основанием для поиска нелекарственных методов воздействия на ЦНС и ВНС. Эффективным воздействием на ГТНЭК беременных с данной патологией оказалось применение рефлексотерапии (Костенко Т.И., 1989; Жаркин H.A., 2001). Однако использование акупунктуры в лечебной практике в настоящее время разрешено врачам, прошедшим первичную специализацию по неврологии, что существенно ограничивает ее применение в других медицинских специальностях. Схожим с рефлексотерапией свойством активизации эндорфинных структур мозга является транскраниальная электростимуляция (ТЭС).

На сегодняшний день достоверно установлены и систематизированы основные лечебные эффекты ТЭС-терапин: 1) нормализация психофизиологического статуса (В.П.Лебедев, 2001; В.И. Сергиенко, ?004); 2) купирование болевых синдромов (Г.А.Акимов, 1998; В.А.Рыбак, 1998); 3) стимуляция процессов репарации (О.Б. Ильинский, 1987); 4) стимуляция иммунитета, антиаллергический эффект (Н.Л. Грицкевич, 1998; A.B. Рубцовенко, 1998); 5) нормализация артериального давления (В.А. Заболотных, 1998; В.П. Лебедев и соавт., 1998); 6) антитоксическое действие (М.В. Мелихова, 2003).

Данные литературы и результаты собственных исследований в группе сравнения дают основания использовать ТЭС у беременных с геегозом легкой и средней степени тяжести. Путем активизации эндорфинных систем головного мозга при ТЭС можно воздействовать на основные патогенетические звенья данной патологии беременности: генирализованный вазоспазм, нарушенную гемодинамику, иммунологические сдвиги, интоксикационный синдром.

Благодаря полифункциональности ТЭС становится возможным уменьшение дозировки вплоть до полной отмены спазмолитиков, гипотензивных, седативных препаратов. Кроме того, непосредственное воздействие стимулирующих импульсов направлено на структуры защитных механизмов мозга, входящих в ГГНЭК. Эта особенность обеспечивает ТЭС-терапию уникальными свойствами неинвазивно, прицельно восстанавливать нарушенную адаптационную функцию ГГНЭК.

В работах других авторов показано, что ТЭС не представляют опасности для внутриутробного плода, так как распространение электрических импульсов проходит по цистернальному и внутрижелудочковому трактам головного мозга (В.Н. Кустаров и соавт., 2003; O.A. Херианова и соавт., 2003; А.Г. Пупышев, 2003; O.A. Грамматикова, 2005).

Таким образом, научно-практическое значение представленных данных состоит в обосновании возможности использования ТЭС в комплексном лечении беременных с гестозом легкой и средней степени тяжести.

3. Эффективность применения ТЭС в лечении беременных с гесгозом

Для оценки эффективности ТЭС в комплексном лечении обследовано 78 беременных, госпитализированных с гестозом легкой и средней степени тяжести. После 2-3 процедур 53 (67,9%) пациентки отметили отчетливое седативное «

действие ТЭС в виде нормализации сна и улучшения настроения. Часть из них (16 беременных) в момент электростимуляции или сразу после нее сообщали о «

наступлении «просветления в голове», появлении «необыкновенной легкости», отсутствии тревоги. Уменьшение отеков замечалось со 2-го дня лечения, а к 5-му дню их отсутствие констатировано у 82% пациенток. Темпы прибавки веса снизились до 450±50 г, что на 130±50 г лучше, чем в группе сравнения, и сопоставимо с показателями физиологической беременности (р<0,005). Снижение показателей АД в случаях гипертензивного синдрома проявлялось с первого сеанса ТЭС и сохранялось 5-6 часов, а после 4-го сеанса наступала стабилизация АД на нормальном уровне - 110/68±3,82 мм рт. ст. Полученный эффект сохранялся при последующих сеансах.

Охотное участие пациенток в терапии обеспечивалось соответствующей разъяснительной беседой, выполнявшей роль психотерапевтического воздействия. Это создавало благоприятный фон как для фармакологического лечения, так и для проведения ТЭС. Средняя продолжительность стационарного лечения составила 12±2,5 дней. Количество применявшихся медикаментов в среднем составило 4+2,5 на одну пациентку. При этом в 38% случаев коррекция лечения была направлена в сторону уменьшения дозировки спазмолитиков и гипотензивных средств. Седативные препараты отменялись на 2-3 день ТЭС-терапии.

Объективное подтверждение нормализации гемодинамики отражено в ^

показателях СМАД, выполненного в ближайшие 3 дня по окончании курса ТЭС. Сравнительные результаты, показанные в динамике, отражены в таб. 2. Использование комплексного метода лечения у пациенток основной группы обеспечило снижение повышенного САД(24) на 18±3,8 мм рт. ст. и ДАД(24) на 16±7,07 мм рт. ст., что приблизило эти параметры к показателям здоровых беременных (р<0,05). Параметры ДАД(н) в основной группе оказались лучше, чем

в группе сравнения, в среднем на 10 мм рт. ст., что подтверждает адекватную реакцию сосудистой системы на лечебное воздействие ТЭС (р<0,05).

Таблица 2

Некоторые показатели СМАД после лечепия у беременных сравниваемых групп

Показатель СМАД Контрольная группа п=30 Беременные с геспяом п=140 PI Р2

до лечения после лечения

Группа сравнения п=62 Основная группа п=78

САД(24), мм рт.ст. (М±а) 106±3,66 134+7,62 126±6,7 116±3,82 <0,05 <0,005

ДАД(24), мм рт.ст. (М±а) 65±1,97 92±9,32 81±631 76+2Д5 <0,05 <0,005

САД(н), мм рт ст. (М±а) 97±3,45 126±5,92 110±4,8 104±2,89 <0,05 <0,001

ДАД(н), мм рт.ст. (М±а) 57±2,07 86±4,76 74±3,81 64±3,11 <0,05 <0,005

ИВ САД(24) % 5±3,8 46±8,81 25±8,62 10+4,4 >0,05 <0,005

ИВ ДАД(24) % 7±3,4 37±9,74 28±б,12 9±3,82 >0,05 <0,005

Примечание: Р| - достоверность различий в группе сравнения до и после лечения; Рг - достоверность различий в основной группе до и после лечения

ИВ САД(24) и ДАД(24) после лечения стал нормальным, характерным для физиологически протекающей беременности у 53 (67,9%) пациенток. Очевидно, что стабилизация механизмов сосудистой регуляции явилась следствием ТЭС, приведшей к дополнительной секреции эндогенных опиоидов, которые в свою очередь повлияли на работу сосудодвигательного центра (A.B. Красюков и соавт., 1998; О.С. Медведев и соавт., 1998). Клиническим отражением этого эффекта явилось сохранение нормальных параметров САД(24) и ИВ САД(24) на 3-й день после окончания курса ТЭС. На рис.2 продемонстрирован пример положительного изменения суточного профиля АД у пациентки из основной группы.

Примечание. Заштрихованная гистограмма отражает время, в течение которого величины АД превышали критический («безопасный») уровень.

Рис. 2. Динамика СМАД беременной М. из основной группы. Диагноз: Беременность 27 недель. Гестоз легкой степени

Необходимо принять во внимание и прямое позитивное влияние ТЭС на стабилизацию центральных механизмов сосудистой регуляции в виде купирования возмущающих сосудистых рефлексов (В.П.Лебедев и соавт., 1998). Это подтверждалось снижением повышенного АД уже через 10 мин. от начала первого сеанса ТЭС.

Таким образом с помощью СМАД удалось получить достоверное представление о приведенных особенностях суточной гемодинамики пациенток до и после лечения. Это расширяет возможности не только диагностики гестозов, но и оценки эффективности терапии, определения дальнейшей тактики ведения беременной.

В психоэмоциональном статусе пациенток основной группы после лечения выявлено уменьшение реактивной тревожности до 21,6±6,4 балла, характерной для физиологической беременности (р<0,05). Выраженность депрессии уменьшилась до 6,5±2,43 баллов и характеризовалась как «мягкая» по шкале Бека (р<0,001). Подобные изменения можно связать с влиянием пептидов-модуляторов настроения и чувства комфорта (эндорфины, вазопрессин, мелаяоетатин, ти-

18

ролиберин), которые выделяются в результате ТЭС. Именно они связаны с генерацией положительных эмоций и всех форм удовлетворения в ЦНС (А.Ш. Зайчик, 1995; В.П. Лебедев и соавт., 1998).

В свою очередь, нормализация психического состояния беременных способствовала уменьшению выраженности нарушений надсегментарной вегетативной регуляции. Результаты пробы Даньини-Ашнера после курса ТЭС возросли с 3±0,86 уд. в мин. до 6±2,6 уд. в мин. и свидетельствовали о нормальной вегетативной реактивности (р<0,05). Ортоклиностатические пробы показали, что ортоучащение с 22,3±7,42 уд./мин. вернулось к 14,2±5,8 уд./мин. (р<0,005), клиноурежение восстановилось до 8+1,17 уд./мин. и продолжалось 3 мин. Таким образом, вегетативные пробы после проведенного комплексного лечения, включающего ТЭС, соответствовали нормальному тонусу ВНС.

В итоге клиническое выздоровление на фоне проводимой комплексной терапии отмечено у 67 (85,9%) пациенток из основной группы. Тяжелых форм данной патологии у беременных, лечившихся по предложенной нами методике, не было. Сравнительный анализ результатов лечения беременных основной группы и группы сравнения выявил статистически значимые различия показателей эффективности терапии (р<0,05).

Научное значение полученных данных заключается в подтверждении положительного влияния ТЭС на нормализацию вегетативных функций как на сегментарном уровне (улучшение гемодинамических показателей, нормализация диуреза, веса), так и на надсегментарном (психотропный эффект, влияние на вегетативную реактивность и вегетативное обеспечение деятельности).

Практическое значение результатов исследования состоит в доказательстве эффективности лечебных свойств ТЭС у беременных с гестозом.

4. Влияние ТЭС на состояние внутриутробного плода и исходы беременности при

гестозе

Известно, что гестозы у беременных неблагоприятно влияют на плод. На фоне этой патологии, как правило, развивается гипоксия плода (И.С. Сидорова, 1996; Г.М.Савельева, 2000; А.Н. Стрижаков, 2001; Г.В. Гудков, 2001). По статистике перинатальная гипоксия является причиной 30-80% повреждений ЦНС у плода и новорожденного. Многочисленные лекарственные средства,

19

применяемые для лечения фето-плацентарной недостаточности, обладают различными механизмами действия и призваны, в конечном счете, улучшить перфузионные процессы в маточно-плацентарном комплексе (Ю.В. Цвелев и соавт., 2002). Однако действие большинства этих препаратов кратковременно. Ранее проведенные исследования на кафедре акушерства и гинекологии ВолГМУ и в других исследовательских центрах России показали высокую эффективность физиотерапии, психопрофилактического и физического воздействия, лечебной физкультуры, а также рефлексотерапии (Н.В.Шатилова, 2000). К сожалению, лечебные комплексы, включающие эти технологии, являются либо дорогостоящим, либо трудоемкими, либо требующими специальных знаний и разрешений.

Вегетативная дисфункция, обусловливающая и сопровождающая гестоз, имеет прямое отношение к фето-плацентарной недостаточности. Следовательно, эффективное гармонизирующее воздействие на ВНС матери может оказаться полезным и для нормализации состояния плода.

Применение в комплексном лечении ТЭС дало положительные изменения в состоянии внутриутробного плода у 41 беременной из 45 пациенток основной группы, что составляет 91,1%. Так, базальная ЧСС уменьшилась со 162±4,5 уд./мин. до 149±3,3 уд./мин.; двигательная активность возросла с 6±2,5 дв./час до 14+3,8 дв./час. (р<0,05). Визуально на КТГ отмечалось улучшение вариабельности сердечного ритма, исчезновение комплексов акцелерация-децелерация, сокращение продолжительности акцелераций. Отрицательные воздействия на плод со стороны ТЭС не обнаружены. Это подтверждено исходами родов.

Проведенные лечебные мероприятия в данной группе позволили 60 (77%) пациенткам выносить беременность до срока. Роды через естественные родовые пути произошли у 62 (79,5%) беременных. Остальные 16 (20,5%) пациенток были прооперированы. Достаточно высокий процент кесаревых сечений объясняется значительным интервалом между курсом терапии и сроком родов, иногда достигавшим 2-х месяцев. Причинами абдоминального родоразрешения являлись дородовое излитие околоплодных вод на фоне незрелости родовых путей (6), упорная дискоординация родовой деятельности (6), прогрессирующий гестоз и

20

ухудшающееся состояние плода (4). Перинатальных потерь не было. Родившиеся дети оценены по шкале Апгар в первую минуту на 7,3±0,35 балла, через 5 минут -на 7,8±0,4 балла. Масса тела новорожденных составила 3470+88,1 г, рост 50±3,3 см. Из данной группы приложены к груди в первые 30 минут 70 (89,7%) новорожденных. Отличия от группы сравнения по некоторым показателям оказались достоверными (р<0,05).

Приведенные факты доказывают положительное влияние ТЭС в сочетании с медикаментозной терапией на ВНС матери, что сопровождается нормализацией состояния плода. Тем самым подтверждено, что комплексная терапия в сочетании с ТЭС имеет патогенетическую направленность в лечении гестозов легкой и средней степени тяжести.

Научное значение приведенных фактов состоит в подтверждении нормализующего влияния стимуляции эндорфинных структур мозга матери на развитие компенсаторно-приспособительных свойств фето-плацентарного комплекса, что отражается на улучшении состояния внутриутробного плода и новорожденного.

Практическое значение полученных данных заключается в достижении лучших перинатальных исходов у беременных основной группы без увеличения фармакологической нагрузки.

5. Социально-медицинское значение применения ТЭС в лечении беременных с гес-

тозом

Несмотря на постоянное внимание к проблеме гестоза, остается актуальным круг проблем, связанных с рациональной терапией этой патологии беременности. Приходится учитывать сложность патогенеза и неоднородность клинического проявления данного осложнения (Л.Е. Мурашко, 1996; В.И. Кулаков, 2004; Г.М. Савельева, 2004). Это значительно усложняет дифференцированное лечение гестоза у беременных. Зачастую возникает необходимость изменить назначенный комплекс препаратов вследствие их недостаточной эффективности или привыкания к ним, увеличить дозу действующего вещества. Это обусловливает назначение большого количества медикаментозных средств, что может приводить к полипрагмазии и продлению стационарного лечения (В.Н. Серов, 2002;

0.Г. Фролова, 2003; В.Е. Радзинский, 2005). Указанные отрицательные факторы снижают эффективность лечения и при этом делают его более дорогостоящим.

При общепринятом лечении гестоза в группе сравнения количество применявшихся лекарственных препаратов составляло в среднем 6,5±2,4 на 1 пациентку, а в 35,4% случаях коррекция была направлена в сторону повышения дозы действующего вещества. Клиническое выздоровление при этом достигнуто лишь у 37 (59,7%) беременных. Предложенный нами комплексный метод лечения гестоза легкой и средней степени тяжести с применением ТЭС-терапии привел к клиническому выздоровлению 67 (85,9%) беременных основной группы (р<0,05). При этом количество применявшихся медикаментов в среднем составляло 4±2,5 на одну пациентку, а в 38% случаев коррекция медикаментозного воздействия была направлена в сторону уменьшения дозировок седативных, спазмолитических и гипотензивных средств. В итоге средняя продолжительность лечения беременных в группе сравнения составила 16±2,5 дней, в основной - 12±2,5 дней, что на 23% меньше.

Положительный психо-эмоциональный эффект, уменьшенная фармакологическая нагрузка на организм беременной и ее внутриутробный плод привели к сокращению сроков лечения и, как следствие, к экономии материальных затрат. Согласно Перечню тарифов на медицинские услуги р Системе ОМС населения Волгоградской области №14 от 9 сентября 2004 ¿ стоимость одного койко-дня при стационарном лечении патологии беременности составляла 347,1 руб. Материальные затраты на одну пациентку группы сравнения составили 55521867 руб., в то время как в основной группе - 4165±867 руб., что на 1387 рублей меньше, чем при стандартном медикаментозном лечении.

Таким образом, социально-медицинское значение комплексного метода лечения гестозов легкой и средней степени тяжести с применением ТЭС заключается в обеспечении лучших клинических результатов при существенной экономии материальных затрат.

Выводы

1. Использование современных принципов медикаментозного лечения гестоза способствовало клиническому выздоровлению 59,7% беременных группы

22

сравнения, в то время как его прогрессировать отмечено у 40,3%, что послужило основанием для их досрочного родоразрешения.

2. Несмотря на проводимое лечение у 77,4% пациенток группы сравнения сохранилась реактивная тревожность, депрессия, отсутствовало полноценное восстановление вегетативной регуляции и гемодинамики.

3. Использование ТЭС в комплексном лечении гестозов привело к клиническому выздоровлению 85,9% беременных основной группы, что сопровождалось исчезновением признаков депрессии, уменьшением реактивной тревожности, стойкой нормализацией гемодинамики, положительным изменением биофизического профиля плода.

4. Включение ТЭС в комплексную терапию беременных с гестозом в 80,8% случаев сопровождалось восстановлением вегетативной реактивности и улучшением показателей СМАД (суточного САД и ночного ДАД, суточного ИВСАД и ДАД).

5. ТЭС способствует повышению адаптационных возможностей организма беременных с гестозом, что подтверждено лучшими перинатальными исходами в основной группе: уменьшением частоты абдоминального родоразрешения в 1,5 раза, увеличением частоты своевременных родов на 17,3% и более высокой оценкой новорожденных по шкале Апгар.

6. Медико-социальное значение применения ТЭС в комплексном лечении беременных с гестозом состоит в уменьшении фармакологической нагрузки на 25%, сокращении продолжительности стационарного лечения на 23%, экономии материальных затрат в размере 1387 руб. на 1 больную.

Практические рекомендации

В комплексное лечение беременных с легкой и средней степенью тя-жести гестоза рекомендуется включение транскраниальной электростимуляции. Для проведения ТЭС-терапии используется аппарат «Трансаир-01». За первые сутки пребывания в стационаре беременным с гестозом выполняются необходимые лабораторные и диагностические мероприятия, назначается медикаментозная терапия. Сеансы ТЭС проводятся со следующего дня после поступления в стационар ежедневно, в дневные часы. Перед началом курса лечения беременным

разъясняется основной механизм действия процедур ТЭС. Пациентки получают информацию о возможных ощущениях, возникающих в зоне наложения электродов: покалывание, давление, мерцание в глазах, лёгкий металлический привкус в полости рта. Поясняется, что описанные ощущения кратковременны, являются предусмотренными и опасности не представляют.

После присоединения электродов к аппарату подбирается индивидуальный режим лечения. При первом сеансе начинают с минимальной величины стимулирующего тока 1,0-1,1 мА. Впоследствии силу тока увеличивают до 1,5-2,0 мА, ориентируясь на индивидуальную переносимость пациенток и выраженность клинического эффекта Каждый сеанс длится 30 минут. Курс лечения составляет 8-10 процедур.

После двух сеансов ТЭС-терапии при наличии положительной динамики лечения возможно уменьшение медикаментозной нагрузки. Для более качественной оценки эффективности проводимого лечения целесообразно применение суточного мониторирования артериального давления.

Список опубликованных работ

1. Мирошников А.Е. Комплексное лечение гестоза у беременных с применением транскраниальной электростимуляции / А.Е. Мирошников // Пути сохранения репродуктивного здоровья женщин: Материалы VIII Поволжской науч.-практ. конф. - Астрахань, 2003. - С. 102-106.

2. Мирошников А.Е. Суточное мониторирование артериального давления в оценке эффективности транскраниальной электростимуляции эндорфинных структур мозга у беременных с гестозом / А.Е. Мирошников // Материалы 36 ежег. Конгр. Междунар. об-ва по изучению патофизиологии беременности организации гестоза. -М„ 2004. -С. 144-145.

3. Мирошников А.Е. Эффективность транскраниальной электростимуляции эндорфинных структур мозга в комплексном лечении беременных с гестозом / А.Е. Мирошников, H.A. Жаркин // Восстановительная медицина в акушерстве, гинекологии и перинатологии: Сб. тез. докл. Всерос. науч.-практ. конф. -Волгоград, 2004. - С.120-121.

4. Мирошников А Е Влияние транскраниальной электростимуляции на состояние плода у беременных с поздним гестозом / А.Е. Мирошников, Т.И. Костенко, Н.В. Шатилова // Восстановительная медицина в акушерстве, гинекологии и перинатологии: Сб. тез. докл. Всерос. науч.-практ. конф. -Волгоград, 2004. - С. 122-123.

5. Мирошников А.Е. Электростимуляция эндорфинных структур мозга в лечении беременных с гестозом / А.Е. Мирошников, H.A. Жаркин // Вестн. Волгоградского государственного медицинского университета: журн. - Волгоград, 2005. - № 2. -С.38-42.

6. Мирошников А.Е. Влияние ТЭС-терапии на показатели вегетативной регуляции и гемодинамики при гестозе / А.Е. Мирошников, H.A. Жаркин // Современные пути решения актуальных проблем акушерства и гинекологии: 10-я Поволжская науч.-практ. конф. - Саратов, 2005. - С.149-151.

7. Мирошников А.Е. Клиническая эффективность ТЭС-терапии беременных с поздним гестозом, сопровождающимся хронической внутриутробной гипоксией плода / А.Е. Мирошников, Н.В. Шатилова, Т.И. Костенко II Современные пути решения актуальных проблем акушерства и гинекологии: 10-я Поволжская науч.-практ. конф. - Саратов, 2005. - С.152-153.

Список сокращений

АД - артериальное давление

ТЭС - транскраниальная электростимуляция эндорфинных структур мозга

ГГНЭК - гипоталамо-гипофизарный нейро-эндокринный комплекс

СМАД - суточное мониторирование артериального давления

КТГ - кардио-токография плода

ЧСС - частота сердечных сокращений

САД(24) - систолическое артериальное давление за 24 часа

ДАД(24) - диастолическое артериальное давление за 24 часа

САД(ц) - систолическое артериальное давление за дневные часы

ДАД(д) - диастолическое артериальное давление за дневные часы

САД(н) - систолическое артериальное давление за ночные часы

ДАД(н) - диастолическое артериальное давление за ночные часы

ИВ САД(24) - индекс времени повышенного систолического артериального

давления за 24 часа

ИВ ДАД(24) - индекс времени повышенного диастолического артериального

давления за 24 часа

ВНС - вегетативная нервная система

ЦНС - центральная нервная система

Мирошников Анатолий Евгеньевич

Транскраниальная элекгростимулвция в комплексном лечении беременных с гестозом

Автореферат диссертации иа соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано к печати 30.08.05. Формат 60 х 84/16 Уч.-изд. л. 1 Тираж 100. Заказ 266. Типография ФГОУ «Волгоградская государственная сельскохозяйственная академия» 400002, г. Волгоград, пр. Университетский, д.26

IM 57 1 Û

РНБ Русский фонд

2006-4 12733

Гестозы относятся к наиболее опасным осложнениям беременности. Поиски эффективных методов профилактики и лечения этой гестационной патологии продолжаются на протяжении многих лет. Однако частота беременностей и родов, осложненных гестозом, имеет тенденцию к увеличению с 10 в 1995 г. до 22,4 % в 2003 г. от общего числа закончивших беременность, по данным МЗ РФ (О.В. Шарапова, 2004). В структуре материнской смертности при общей тенденции к снижению отмечается рост смертности от гестоза с 9,4 до 15,6 % в 2002 г. (В.Н.Кулаков с соавт., 2004; Г.М. Савельева, 2004; Wildman К. et al., 2004).

Изучению патогенеза гестоза посвящено множество работ. Многими исследователями признается, что он представляет собой сложный нейро-гуморальный процесс с первоначальным нарушением основных функций центральной и вегетативной нервной системы, который приводит к формированию патологической функциональной системы регуляции гомео-стазом и генерализованной реакции сосудистой системы с последующим развитием гипоксии в органах и тканях (А.П. Николаев, 1972; В.Н. Серов и соавт., 2002; Н.А. Жаркин, 2003; Roberts J.M., Redman C.W.G., 1993; August P., Mueller F., Sealey J., et al., 1995; Yeo S., Steele N.M. et al., 2000). В итоге развиваются клинические проявления в виде гипертензии, отеков, функциональных нарушений почек и печени, неврологической симптоматики (В.Н. Кустаров, 2000; Г.М. Савельева, 2004 и др.).

Сформировавшаяся патологическая функциональная система регуляции гомеостазом при гестозе беременных остается резистентной к общепринятой медикаментозной терапии. Применяющиеся медикаментозные средства в основном носят симптоматическую направленность и не ликвидируют патологическую регуляцию ЦНС и ВНС. Это подтверждено результатами гемодинамических исследований, вегетативными пробами, изучением психо-эмоционального состояния беременных с гестозом

М.М. Шехтман, Т.Б. Елохина, 1996; А.Ф. Жаркин и соавт., 2001; Н.В. Рымашевский и соавт., 2001; А.Е.Волков, А.Ф. Михельсон н соавт., 2001; А.Н. Стрижаков, 2001; В.М. Гурьева, JI.C. Логутова, и соавт., 2003; J1.E. Мурашко, М.С. Губарева и соавт., 2003; Broughton Pipkin F., Rubin P.C., 1994; Carbillon L., Challier J.C. et al., 2001).

Таким образом, наблюдается отчетливое несоответствие между симптоматической направленностью стандартной медикаментозной терапии и необходимостью ликвидации патологической регуляции ВМС при гестозах легкой и средней степени тяжести. Выявленные нерациональные тенденции терапии обусловливают необходимость поиска новых, более эффективных методов профилактики и лечения данного осложнения. Результативным воздействием на гипоталамо-гипофизарный нейроэндокринный комплекс (ГГНЭК) беременных с патологией оказалось применение различных методов рефлексотерапии (Т.И. Костенко, 1989; H.A. Жаркин, 1991; Н.В. Шатилова, 2000; и др.). Однако в силу объективных обстоятельств в настоящее время они имеют ограничение широкого внедрения.

Одним из новых методов лечебного воздействия, обладающих схожим с рефлексотерапией свойством повышать концентрацию нейро-пеп-тидов в крови, является транскраниальная электростимуляция эндорфин-ных структур мозга (ТЭС). Метод разработан в Институте физиологии им. И.П. Павлова РАН (Санкт-Петербург) коллективом авторов во главе с доктором медицинских наук, лауреатом Государственной премии СССР, академиком РАЕН, профессором В.П. Лебедевым.

Открыты многочисленные положительные ответные реакции организма на ТЭС, включающие восстановление центральной регуляции гемодинамики, нормализацию периферического кровообращения, водно-солевого и азотистого обмена, активизацию процессов окислительного фосфо-рилирования (Г.А.Акимов, В.А. Заболотных, В.П.Лебедев, 1991; О.С. Медведев, А.Б. Фан, С.Ф. Дугин и др., 1998; В.И. Сергиенко, 2004). Это делает перспективным применение данного метода у беременных с гестозом. Однако сведения, посвященные реализации этих возможностей при позднем гестозе, в доступной литературе отсутствуют. В связи с этим нами предпринята попытка обоснования и клинической апробации применения ТЭС в комплексном лечении беременных с гестозом.

Цель исследования. Повысить эффективность лечения беременных с гестозом легкой и средней степени тяжести комплексной медикаментозной терапией в сочетании с транскраниальной электростимуляцией эндорфин-ных структур мозга.

Задачи исследования:

1. Уточнить эффективность общепринятого медикаментозного лечения беременных с гестозом и реакцию вегетативной нервной системы на фармакотерапию.

2. Патогенетически обосновать возможность применения метода ТЭС в комплексном лечении беременных с гестозом.

3. Определить эффективность применения ТЭС в ликвидации функциональных расстройств ВНС и гемодинамики у матери.

4. Оценить влияние ТЭС на течение беременности и состояние внутриутробного плода при позднем гестозе.

5. Разработать практические рекомендации по применению ТЭС при гестозе беременных.

Научная новизна исследования:

Подтверждена резистентность патологической функциональной системы регуляции гомеостазом у беременных с гестозом на фоне общепринятой медикаментозной терапии. Впервые патогенетически обоснован и применен метод ТЭС в комплексном лечении беременных с гестозом. Доказано нормализующее действие ТЭС на гипоталамо-гипофизарный ней-роэндокринный комплекс, психоэмоциональное состояние беременных и биофизический профиль плода. Впервые выявлены особенности ряда специфичных показателей суточного мониторирования артериального давления (СМАД) у беременных с гестозом на фоне комплексного лечения с применением ТЭС-терапии.

Практическая значимость работы состоит в том, что клиническое применение комплексного лечения, включающего ТЭС, предотвратило наступление тяжелых форм осложнения у 85,9 % пациенток с гестозом легкой и средней степени тяжести. Это сопровождалось сокращением продолжительности стационарного лечения в среднем на 23 %, уменьшением медикаментозной нагрузки, улучшением перинатальных исходов. Внедрение ТЭС в работу акушерского стационара привело к экономии материальных затрат в размере 1387 руб. на 1 пролеченную беременную.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Имеется несоответствие между симптоматической направленностью современных принципов лечения гестоза и необходимостью ликвидации патологической функциональной системы регуляции гомеостаза у беременных с гестозом.

2. ТЭС обеспечивает восстановление нарушенных адаптационных возможностей организма беременных с гестозом легкой и средней степени тяжести и способствует улучшению исходов беременности как для матери, так и для плода.

Апробация работы. Основные положения работы доложены на VIII Поволжской научно-практической конференции «Пути сохранения репродуктивного здоровья женщин» (Астрахань, 2003), Всероссийской научно-практической конференции «Восстановительная медицина в акушерстве, гинекологии и перинатологии» (Волгоград, 2004), на 36 ежегодном конгрессе Международного общества по изучению патофизиологии беременности организации гестоза (Москва, 2004), на 10-й юбилейной Поволжской научно-практической конференции «Современные пути решения актуальных проблем акушерства и гинекологии» (Саратов, 2005).

Работа заслушана и рекомендована к защите на совместном заседании кафедры акушерства и гинекологии и кафедры акушерства и гинекологии ФУВ Волгоградского государственного медицинского университета.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 работ, в том числе 5 в центральной печати.

Внедрение результатов работы в практику здравоохранения. Результаты исследования внедрены в лечебно-профилактическую работу МУЗ «Клинический Роддом № 2», МУЗ «Роддом № 3», что подтверждено актами о внедрении. Материалы диссертации используются в учебном процессе кафедры акушерства и гинекологии Волгоградского государственного медицинского университета.

Выводы

1. Использование современных принципов медикаментозного лечения гес-тоза способствовало клиническому выздоровлению 59,7 % беременных группы сравнения, в то время как его прогрессирование отмечено у 40,3%, что послужило основанием для их досрочного родоразрешения.

2. Несмотря на проводимое лечение у 77,4 % пациенток группы сравнения сохранилась реактивная тревожность, депрессия, отсутствовало полноценное восстановление вегетативной регуляции и гемодинамики.

3. Использование ТЭС в комплексном лечении гестозов привело к клиническому выздоровлению 85,9 % беременных основной группы, что сопровождалось исчезновением признаков депрессии, уменьшением реактивной тревожности, стойкой нормализацией гемодинамики, положительным изменением биофизического профиля плода.

4. Включение ТЭС в комплексную терапию беременных с гестозом в 80,8 % случаев сопровождалось восстановлением вегетативной реактивности и улучшением показателей СМАД (суточного САД и ночного ДАД, суточного ИВСАД и ДАД).

5. ТЭС способствует повышению адаптационных возможностей организма беременных с гестозом, что подтверждено лучшими перинатальными исходами в основной группе: уменьшением частоты абдоминального родоразрешения в 1,5 раза, увеличением частоты своевременных родов на 17,3 % и более высокой оценкой новорожденных по шкале Апгар.

6. Медико-социальное значение применения ТЭС в комплексном лечении беременных с гестозом состоит в уменьшении фармакологической нагрузки на 25 %, сокращении продолжительности стационарного лечения на 23 %, экономии материальных затрат в размере 1387 руб. на 1 больную.

Практические рекомендации

В комплексное лечение беременных с легкой и средней степенью тяжести гестоза рекомендуется включение транскраниальной электростимуляции эндорфинных структур мозга. Разработанный комплекс мероприятий предлагается для применения в условиях стационара.

Для проведения ТЭС-терапии используется аппарат «Трансаир-01». За первые сутки пребывания в стационаре беременным с гестозом выполняются необходимые лабораторные и диагностические мероприятия, назначается медикаментозная терапия. Сеансы ТЭС проводятся со следующего дня после поступления в стационар ежедневно, в дневные часы. Перед началом курса лечения беременным разъясняется основной механизм действия процедур ТЭС. Пациентки получают информацию о возможных ощущениях, возникающих в зоне наложения электродов: покалывание, давление, мерцание в глазах, лёгкий металлический привкус в полости рта. Поясняется, что описанные ощущения кратковременны, являются предусмотренными, и опасности не представляют.

После присоединения электродов к аппарату подбирается индивидуальный режим лечения. При первом сеансе начинают с минимальной величины стимулирующего тока 1,0 - 1,1 мА. В последствии силу тока увеличивают до 1,5 — 2,0 мА, ориентируясь на индивидуальную переносимость пациенток и выраженность клинического эффекта. Каждый сеанс длится 30 минут.

После двух сеансов ТЭС-терапии при наличии положительной ди- • намики лечения возможно уменьшение медикаментозной нагрузки. Курс лечения составляет 8-10 процедур.

Для более качественной оценки эффективности проводимого лечения целесообразно применение суточного мониторирования артериального давления.