Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Теплотопографические проявления аппендицита и их использование в диагностик стертых и атипичных его форм

Министерство здравоохранения Российской Федерации

МОСКОВСКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ МЕДИЦИНСКИЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ имени Н. А. СЕМАШКО

На правах рукописи УДК 616.346.2-002-073.05

г Г Б ОД

ПАВЛОВ

Валерий Валерьевич

ТЕПЛОТОПОГРАФИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ АППЕНДИЦИТА И ИХ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ В ДИАГНОСТИКЕ СТЕРТЫХ И АТИПИЧНЫХ ЕГО ФОРМ

14.00.27 — Хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1994

Работа выполнена на кафедре хирургических болезней № 1 (заведующий — доктор медицинских наук, профессор И. В. Ярема) Московского ордена Трудового Красного Знамени медицинского стоматологического института им. Н. А. Семашко.

НАУЧНЫЕ РУКОВОДИТЕЛИ

Доктор медицинских наук, профессор ЯРЕМА И. В. Доктор медицинских наук, профессор ИВАНОВ В. Р.

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ

Доктор медицинских наук, профессор ГЕОРГАДЗЕ А. К. Доктор медицинских наук, профессор КУЛЕШОВ Е. В.

Ведущее учреждение — Московский научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н. В. Склифосовского.

Защита состоится « ^* __ 1994 г.

в 14 часов на заседании специализированного Ученого Совета Д 084.08.03 при Московском ордена Трудового Красного Знамени медицинском стоматологическом институте им. Н. А. Семашко (103473, Москва, ул. Делегатская, Д. 20/1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института (Москва, ул. Вучетича, д. 9а).

Автореферат разослан ^ » —¿-¿.¿зелЛ,_ 1994 года.

Ученый секретарь специализированного Совета доктор медицинских наук,

профессор И. В. ЯРЕМА

Актуальность проблемы

Острый аппендицит занимает первое место в экстренной хирургической патологии органов брплной полости. Пропорционально росту населения растет число производимых в бывшем СССР аппенд-эктомий, около 1.5млн. в год (Шалимов A.A. и соавт., 1987).

Надежды на скорое разрешение проблемы острого аппендицита не оправдались, и в настоящее время послеоперационная летальность составляет в среднем 0.2 - 0А% без тенденции к снижению (Родионов В.В., 1975; Луцевич Э.В. и соавт., 1984; Фесенко В.П. и соавт., 1984; Арсений А.К., 1987; Георгадзе А.К., 1991).

В настоящее время возможности снижения летальности за счет ранней операции, при сушествуютих традиционных методах диагностики, исчерпаны, что подтверждается многолетней статистикой. В абсолютных числах летальность при остром аппендиците в СССР составляла от 1-2 до 5-1П тысяч человек в год (Акперов С.С., 1983), что не может удовлетворять современным требованиям.

Диагностические ошибки, а в связи с этим и задержка оперативного лечения, обусловлены определенным числом атипичных форм, а также аппендицита со стертой клнической картиной, выявить которые удается, как правило, в заключительных фазах патологического процесса, то есть в сроки когда шансы на благоприятный исход заболевания значительно уменьшаются (Ротков И.Л., 1988; Брискин B.C., 1991; Ярема И.В., 1991; J^'/л W. , I972;/f«^ö<V

J. С. is?6; Buchte, Г, Г <s'.. Zui<Jem«G.b„ А.,

'Uvs/ftsh' At.. 1986).

Существенную помошь в решении этого вопроса может оказать цветная контактная жидкокристаллическая термография термоияди-каторными пленками. Использованию этого метода в диагностике острого алпеядицита посвяшено небольшое количество работ

(Аскаров А.<5., 1976; Баиров Г.А. и соавт., 1973; Кочнев О.С. и Федотов С.С., 1978; Никитинская Н.И. и соавт., 1977; Ланченков Р.Т. и соавт., 1984; Иванов В.Р., 1991).

Однако до настоящего времени нет единого мнения в интерпретации термограмм, расположения тепловых полей относительно патологического очага в брюшной полости. Не известны закономерности распространения тепловых полей по передней брюшной стенке и факторы, оказывавшие влияние на их формирование при остром аппендиците и, в частности, при атипичном аппендиците, протекавшем под маской других заболеваний, или аппендиците со стертой клинической картиной, а такке при хроническом воспалительном процессе в червеобразном отростке.

Цель исследования - выявить закономерности теплоэнергетических процессов в брюшной полости при воспалительных заболеваниях червеобразного отростка и использовать их проявление на передней бршной стенке для совершенствования диагностики острого и хронического аппендицитов.

Задачи исследования;

1. Изучить закономерности теплоэнергетических процессов в брюшной полости при воспалительных заболеваниях червеобразного отростка.

2. Установить насколько возможна передача теплового потока из бршной полости на переднюю брюшную стенку в норме и при воспалении червеобразного отростка, то есть определить кинетику передачи тепловых потоков от прилегавших органов правой подвздошной области на переднюю брюшную стенку.

3. Определить возможности использования теплоэнергетических проявлений воспалительных заболеваний червеобразного отростка на передней брюшной стенке для диагностики различных форм аппендицита.

4. Дать клиническую оценку использовании теплоэнергетических проявлений воспаления червеобразного отростка на предней бройной стенке для достоверной диагностики стертых и атипичных форм острого и хронического аппендицитов.

Научная новизна исследования. Впервые проведено изчение закономерностей распространения тепловых полей по передней брюшной стенке и распространения внутреннего теплового потока при остром иххроническом аппендицитах методом интраоперационной термометрии в сочетании с цветной контактной жидкокристаллической термографией термоиндикаторными пленками, кожной точечной электротермометрией, интраоперационной топографией правой подвздошной ямки и рентгенотопографией слепой киши и червеобразного отростка.

Практическая значимость. Полученные данные позволяют выявить закономерности распространения внутреннего теплового потока при воспалительных состояниях червеобразного отростка, а также закономерности расположения тепловых полей, регистрируемых на передней брюшной стенке методом цветной контактной жидкокристаллической термографии, относительно патологического очага в брюшной полости при аппендиците.

Данные, полученные при сопоставлении расположения патологических тепловых полей при аппендиците и топографии органов правой подвздошной ямки, показывают соответствие главных тепловых полей прямой проекции слепой или начального сегмента восходящей кишок. Червеобразный отросток не является источником прямой передачи внутреннего теплового потока путем кондукции, что обусловлено анатомическим положением, при котором невозможен прямой контакт • : париетальной брюпиной передней бршной стенки из-за интерпози-1ии петель подвздошной кишки или большого сальника, семой слепой (ишки при ретроцекальном аппендиците, из-за костных образований

тава при таэор.ом ппендиците.

Формирование наружных патологических тепловых полей при аппендиците, регистрируемых методом цветной контактной жидкокристаллической термографии осуществляется за счет прямой кондукции внутреннего теплового потока от вторичновоспаленного смежного червеобразному отростку органа, чаше слепой кишки, на поверхность передней брюшной стенки. Второстепенное значение имеют рефлекторные "сосудистые" тепловые поля, устраняемые методом "холодорого шока" или подбором предельной термоиндикаторной пленки.

Научно-практическая ценность работы. Предложено использорать теплоэнергетические проярления воспалительных заболеваний червеобразного отростка на передней брюшной стенке, регистрируемых методом цветной контактной жидкокристаллической термографии для достоверной диагностики различных форм острого и хронического аппендицитов.

Показано, что регистрация теплоэнергетических проявлений аппендицита в клинике методом цветной контактной жидкокристаллической термографии позволила выявить дополнительно 35 деструктивных аппендицитов, недиагностированных традиционными методами, улучшить диагностику хронического аппендицита, атипичных и стертых форм острого аппендицита и проводить более достоверную дифференциальную диагностику с воспалительной патологией внутренних женских половых органов.

Расположение наружных патологических тепловых полей в 1-11 топографических треугольниках при наличии токсико-рефлекторных проявлений острого аппендицита может являться его достоверным признаком. Расположение тепловых полей в 1У треугольнике и над лоном с большой долей вероятности указывает на воспалительную патологию внутренних женских половых органов.

Подавляющее число совпадений патологических тепловых полей с прямой проекцией слепой и начальных сегментов восходящей кишок обусловлено непосредственным прилеганием их к париетальной брюшине передней брюшной стенки и беспрепятственным прохождением теплового потока на коку живота, а также задержкой теплового потока от терминального отдела подвздошной кишки большим сальником.

Публикации. По теме данной диссертации опубликованы 4 научных работы.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на:

1. Научно-практической конференции, поспяшенной 90-летию Ростокинской болытцы, 10 февраля 1909г. (Москва, 1989г.).

2. Научно-практической конференции. Неотложные состояния, май 1989г. (Ковров, 1989).

Реализация результатов работы в практику здравоохранения.

Результаты выполненных исследований используются в практической работе хирургических отделений больниц №36, МО, №52, поликлиники #173 г.Москвы.

Осношше положения, выносимые на защиту;

1. Теплоэнергетические процессы из брюшной полости в норме и при воспалительных заболеваниях червеобразного отростка передаются на переднюю брппную стенку, преимущественно, путем кондук-ции, где могут быть зарегистрированы с помощью цветной контактной жидкокристаллической термографии.

2. Использование теплоэнергетических проявлений аппендицита на передней брюшной стенке, регистрируемых методом цветной контактной жидкокристаллической термографии дает возможность с высокой степенью достоверности установить наличие воспаления в червеобразном отростке и своевременно предпринять лечение.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и литературы. Работа изложена на страницах машинописного текста, иллюстрирована 38 рисунками, содержит 9 таблиц. Список литературы включает наименования из них иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Работа выполнена на клинических базах кафедры хирургических болезней #1 (ГКБ JWf 36, 40, 52 и п-ка №173 г.Москвы), лечебного факультета Московского медицинского стоматологического института имени Я.А.Семашко.

В основу работы положен анализ результатов диагностики воспалительных заболеваний червеобразного отростка у 183 больных ва период с 1987 по 1994гг. Все больные были разделены на несколько групп в зависимости от применяемого диагностического метода. Прямая интраоперационная электротермометрия выполнена 100 больным. Кожная точечная электротермометрия выполнена 117 больным. Топография органов правой подвздошной ямки в сочетании с топографией наружных тепловых полей правой подвздошной области, зарегистрированных методом цветной контактной жидкокристаллической термографии многоразовыми медицинскими термоиндикаторными пленками, определена у 120 больных. ЗС больным произведена рентгенологическая идентификация слепой кишки.

Кроме того, контрольная группа составила 20 больных, не имеющих патологии червеобразного отростка и обследованных методами прямой интраоперационной термометрии и жидкокристаллической термографии. Термографическая картина у этих больных соответствовала нормограмме или хроническому холециститу.

Идентификация слепой кишки методом компьютерной томографии проведена 20 больным, не имеющим патологии червеобразного отростка.

Тепловая нормоградаа определена у 50 пациентов, не имеюших патологии органов брюшной полости (доброкачественные опухоли молочных желез, наружные доброкачественные опухоли), а также на студентах-добровольцах.

Цветная контактная жидкокристаллическая термография произведена 26 женщинам с воспалительной патологией маткп и придатков.

В комплексное обследование входили: обшеклинические, лабораторные, морфологические и, по показаниям, эндоскопические, рентгенологические, ультразвуковые методы диагностики.

Результаты проведенных исследований подвергались статистическому анализу, используя современные методы медицинской статистики с вычислением критерия Стьюдента.

Для реализации поставленной цели мы провели изучение теплоэнергетических процессов в правой подвздошной области при различных формах аппендицита методами наружной точечной и интраопера-ционной термометрии.

В своей работе мы воспользовались схемой точечной электротермометрии, предложенной В.Ф. Сухаревым в 1974 году.

Рис. I Схегэ термометре» живота В.Ф.Сухарева

Однако, кы ограничились 9-ю точками - по одной для кавдой топографической области.

Рис. 2 Схема используемой термометрии кивота.

I-точка Кера, 2-точка по срединной линии в 3-х см от мечевидного отростка, Л-симметричная точке Кера;, 4-точка на уровне пересечения линий, проходяших через наружный край прямой мышцы живота и черев пупок, 5-точка в 1см слева от пупка; 6-точка, симметричная четвертой, 7-точка Мак-Еурнея, 8-точка на Зсм выше симфиза; 9-точка, симметричная седьмой.

Кожная электротергометрия проводилась цифровым вольтметром В7-27■А/1, который имеет в своем комплекте термодатчик. Точность измерения 0.1°С.

Адаптация обнаженного тела при комнатной температуре к температуре окружающего воздуха в течение 20-ти минут (Орлов Г.А., 1972; Быховская А.Г., 1976; Сухарев В.Ф., 1976).

Последовательность термометрии соответствовала порядковой нумерации точек. В первой точке дожидались установления стабильной максимальной температуры (прогрев датчика), в последующих точках - экспозиция в течение 30 сек. Такой порядок позволял регистрировать стабильные цифровые данные во всех точках.

Главным диагностическим признаком в атом случае является термоасимметрия по горизонтали, данные представлены в табл. I.

• о*5 «б

Таблица I

I

Частота максимальной гипертермии по горизонтали в точках 7,8,9.

м точек Флегмонозный Катаральный Хронический ВСЕГО %

7 29(49.2%) 18(62.1?) 12(41.4?) 59 50.4

8 18(30.55?) 8(27.6?) 11(37.9?) 37 31.6

9 12(20.35?) 3(10.3?) 6(20.7?) 21 18.0

ВСЕГО: 59 29 29 117 100

Частота выявления гипертермии в точках о 1-й по 6-ю была

следившей: а) флегмонозный апп. - 37.3?

б) катаральный апп. - 34.5?

в) хронический апп. - 44.8?

Вышеизложенное показывает, что данные, которые могут быть получены при кожной электротермометрии, требуют внимательной оценки в связи с довольно высокой вероятностью получения лож-ноотрицательных результатов. На наш взгляд, следует выполнять термометрию по полной схеме, однако решающее значение необходимо придавать термоаоимметрии по горизонтали с 7-й по 9-« точки.

По данным У.Нои</<зл и соавт. (1975) значительные колебания температуры кожи могут быть в площади поверхности, не превышающей 1см^, что может ве позволить зарегистрировать максимальную температуру в конкретной анатомической области передней

брюшной стенки.

Таким образом, если стать на точку зрения исследователей, считавших, что максимальная точечная гипертермия должна соответствовать прямой проекции червеобразного отростка, то, на наш взгляд, диагностические, а точнее, диф^еренциальнодиагностичео-кие вопросы не могут успешно решаться, так как хорошо известно, что положение слепой кишки и червеобразного отростка до операции понятие крайне гипотетическое. Отдание предпочтения термоасимметрии в той или иной точке (Мак-Еурнея, Ланца, или другие произвольные точки) в правой поднздошной области не может являться диТФеренциальнодиагностическим тестом бе8 учета вероятности атипичного аппендицита (подпеченочного, тавового, левостороннего и др.)

Послойная интраоперационная электротермометрия применена для определения теплопроводности тканей брюшной стенки и температурного градиента органов правой подвздошной области.

Данные, полученные различными исследователями, использующими лапароскопическую или интраоперационную термометрию, зачастую противоречивы из-за труднорешаемых проблем, таких как испарение с поверхностей влажных внутренних органов, а также качественного контакта термодатчика с исследуемым органом. Для уменьшения погрешностей от вышеуказанных причин нами применялась интраоперационная термометрия с выполнением следующих условий :

Г.Лапаротомия выполнялась при выключенной операционной лампе, только при обшем освешении.

2.Термодатчик находился в контакте о органом одинаковое и строго ограниченное для каждого-клинического случая время (20 - 40сек.).

3.Исследуемый орган из бршной полости не выводился, для уменьшения потерь тепла путем испарения операционная рана прикрывалась четырехслойной марлевой салфеткой, оставлялась только узкая шель для визуальгого контроля положения датчика. Закругленный конец термодатчика позволял без опасности травмирования органов обеспечить надежный непрерывный контакт.

4.В тех случаях, когда алпендэнтомия производилась под местной анестезией, для исключения воздействия температуры раствора новокаина на ткани использовалась проводниковая анестезия, описанная С.С.Юдиным (1960), в несколько измененном виде.

Интраоперационная термометрия выполнялась медицинским вле-птротермометром ТШМ - I. Точность измерения - 0.1°С. ,

Последовательность измерений и результата интраоперациоя-ной электротермометрия приведены в табл. 2, 3, 4.

Анализ результатов пнтраоперационной термометрии показыва-эт наличие плавного понижения температуры слоев передней брпв-»8 отенки из глубины к поверхности, что, на наш взгляд, свидетельствует о кондукции теплового потока от органов бренной юлооти на поверхность кожи.

Измерение теипературы органов брюшной полооти позволило шявить следующие закономерности:

I.Червеобразный отросток, в патофизиологическом плане являющийся источником воспалительной гипертермии, обладает низкой температурой относительно смежных органов. Далее в порядке возрастания следуют: большой оальнкк, слепая кишка, подвздошная кишка, брыжейка подвздошной кишки. 2.Обшая температура органов и тканей имеет тенденцию к по-

Таблица 2

Температура тканей передней брюшной стенки при различных формах аппендицита М + м °С

п Катаральный п Хронический п Деструктивный

1.Кока

13 31.6+1.4 26 31.3+1.9 14 31.2+2.6

2.Подкожная клетчатка

3.Апоневроз

4.Мышца

5. Брюшина

26 31.7+2.4 34 31.8+5.7 35 31.6+3.3

26 33.2+1.8 33 33.7+2.5 34 33.2+2.9

26 34.04-1.9 • 33 34.6+2.0 34 34.7+2.9

28 35.8+1.6 33 35.6+1.8 36 36.5^.5

м (

ВСЕГО:

28

36

36

100

Таблица 3

Температура органов брюшной полости при различных формах аппендицита М + м °С

1.Слепая кишка

2.Большой сальник З.Червеобразный отросток

4.Брыжейка червеобразного отр.

5.Подвздошная кишка о

нн

6.Брыжейка подвздошной кишки

7.Подвздошная кишка

8.Брыжейка подвзд. кишки

3.Подвздошнвя кишка Ю.БрыжеЯка подвзд. кишки

11.Подвздошная кишка

12.Брыжейка подвзд. кишки

ВСЕГО:

8

«к

оо->

»4

Б

Н

оо <о

2 О

п Катаральный п Хронический п Деструктивный

27 35.6+1.0 34 36.2+1.8 36 36.5+1.9

22 34.4+1.9 29 35.0+1.4 22 35.7+2.1

26 34.1+1.5 34 34.3+2.4 36 34.8+2.1

25 35.2+1.7 33 35.2+2.0 31 36.2+2.0

21 37.8+1.6 32 35.8+1.5 32 37.3+2.0

23 36.2+1.7 30 36.3+1.3 26 37.5+1.7

15 35.6+1.1 25 35.9+1.5 ' 9 36.9+2.3

14 36.2+0.8 26 36.3+1.5 9 37.4+2.1

12 35.7+0.9 27 36.5+1.5 8 36,3+0.7

12 36.1+1.0 27 36.9+1.6 8 36.9+0.6

12 35.9+1.0 23 36.3+1.5 7 36.5+0.7

12 36.4+0.9 23 36.7+1.5 7 36.9+0.5

28 36 36

степенному повышению в последовательности: катаральный, хронический, деструктивный, что характеризует выраженность теплоэнергетических процессов при различных формах воспаления червеобразного отростка. З.Высокое термосопротивление большого сальника обеспечивает сохранение более высокой температуры в находящихся под ним петлях тонкой кишки, чего нельая сказать о слепой и восходятей кишках, не имеющих этого теплоизолирующего покрытия.

Таблица 4

Температура органов брюшной полости в контрольной группе М + м

Л» п/п п т°с

I. Подкожная клетчатка 19 33.5+3.2

2. Апоневроз 19 35.4+3.1

3. Мышца 16 36.7+2.0

4. Брешина 20 36.4+2.6

5. Сегмент толстой кишки 20 36.7+2.4

6. Большой сальник 18 36.0+2.3

7. Червеобразный отросток 13 34.5+1.3

8. Брыжейка червеобразного отр. 10 35.5+2.4

9. Подвздошная кишка 14 36.2+2.8

10. Брыжейка подвздошной к-кн 10 36.9^2.5

Градиент мевду слепой кишкой и сальником составил:

1. Хронический аппендицит - 1.2°С

2. Катаральный аппендицит - 1.2°С

3. Деструктивный аппевдицит - 0.8°С

4. Контрольная группа - 0.7°С

Сохранение градиента температур между большим сальником и сегментами ободочной кишки в контрольной группе свидетельствует о возможности передачи теплового потока на поверхность от ободочной кишки и препятствию его проведения от тонкого кишечника с формированием П-образной тепловой нормограммы.

Таким образом мы считаем, что возможно распространение внутреннего теплового потока от вовлеченной в воспалительный процесс слепой кишки (тифлит) и начальных сегментов восходящей нишки кратчайшим путем через бршную стенку на поверхность кожа в силу анатомического положения (непосредственное прилегание к париетальной брюшине, особенно усиливавшееся при аппендиците -- функциональный покой - вследствие скопления в них газа и вздутия, обеспечивавшего более масштабное и полное прилегание к париетальной брюшине.

Более сильный тепловой поток от петель подвздошной кишки из-эа интерпозиции большого сальника в большинстве случаев не может преодолеть этот барьер. Этом можно объяснить формирование патологических тепловых полей в прямой проекции слепой или начальных сегментов восходящей кишок, а не а прямой проекции червеобразного отростка, который в подавляющем большинстве случаев находится за пределами теплового поля, закрыт сальником

или петлями подвздошной кишки, а также слепой кишкой при рет-роцекальном положении.

С целью установления зависимости топографии наружных тепло-

вше полей и топографии органов правой подвздошной области попользовалась цветная контактная жидкокристаллическая термография термоинднкаторными пленками, изменявшими свой цвет от ярао-ного до фиолетового в заданных интервалах температуры с передом 1.5 - 3.0°С. Адаптация обнаженного туловища в течение 15 -- 20 минут. Тепловые поля перерисовывались на' прозрачную поли-зтиленовую пленку, обозначались передне-верхние ости подвздошных костей и,пупок.

Передняя брюшная стенка условно разбивалась на топографические треугольники, изображенные на рисунке 3.

Рис. 3. Топографические треугольники живота

1-Н-Ш-1У треугольники, а-линия ость - пупок, в-линия ость -- ость, с-линия - симметричная линии а, д-срединная линия, е-правая параллельная продольная линия-верхняя перпендикулярная линия,^ -нижняя перпендикулярная линия.

Расположение выявленных тепловых полей относили к конкретному треугольнику если более 50< пловади находились в пределах соответствующего треугольника.

Во время интраоперационной ревизии правой подвздошной ямки определяюсь первичное предяежакже органа к раве, положение оа-

льника и пологенл-з червеобразного отростка: нисходящее, медиальное, восходящее, латеральное, ретроцекальное (Ленткин А.И. и соавт., 1964). Расстояние от контура купола слепой кишки до правой передне-верхней ости подвздошной кости измерялось стерильной металлической линейкой. В последующем определялось положение контура купола слепой киши относительно топографических

треугольников и расстояние между нижней'границей патолгяческого теплового поля и контуром купола слепой кишки. Полученные результаты представлены в табл. 5, 6.

Таблица 5

Положение патологических тепловых полей относительно топографических треугольников

дд Деструктивный Катаральный Хронический аг

55 32 33

I 19 10 12 34.2

II 31 19 18 56.7

III 5 3 2 8.3

1У 0 0 I 0.8

32ЕГ0: 120 100

Для определения органа, находящегося в прямой проекции главного патологического теплового поля разрез проводился точ-зо через середину последнего.

Таблица 6

Положение контура купола слепой кшки относительно топографических треугольников

дд Деструктивный 55 Катаральный 32 Хронический 33 %

I 2 I 4 5.8

II 18 10 13 34.2

III 33 19 15 55.8

1У 2 2 • I 4.2

ВСЕГО: 120 100

При интраоперационной ревизии правой подвздошной ямки обращало на себя внимание несоответствие положения главного теплового поля раслолояенив червеобразного отростка. Нижняя граница теплового поля и болыганстпе случаев находилась более или менее выше контура купола слепой кишки, а червеобразный отросток вне пределов теплового поля.

Предлежали в рапу и соответствовали проекции теплового поля: слепая кгшка 75(67.6?), восходящая кишка 1(0.9$) , сигмовидная кишка о . петли подвздошной кишки 5(4.5/0,сальник или слепая кишка частично : эрекрытая сальником 24(21.б£), червеобразный отросток 5(4.555). ребро матки 1(0.9^). Всего: III.

Положения червеобразного отростка: нисходящее 65(59.1/0. ретроцекадьное 19(17.3?), восходящее 4(3.6?), тазовое 9(8.2%),

медиальное под сальником 12(10.9?), подпеченочное 1(0.9?). Всего: НО.

Анализ данных приведенных в таблицах 5, 6, а также предле-жания органов и положения червеобразного отростка показывает, что червеобразный отросток практически всегда большей своей частью располагался за пределами теплового поля и не имеет прямого контакта с передней бркиной стенкой.. Отмечается увеличение числа "перемешенных" тепловых полой в вышележащий топографический треугольник относительно контура купола слепой кишки с основанием червеобразного отростка.

Опыт применения термография при аппендиците убедил пас в том, что чрезмерная ориентация на размеры теплового поля при определении выраженности воспалительного процесс может приводить к ошибкам. Это подтверждается большим разбросом размеров патологических теплогых полей при различных формах аппендицита.

Так в группе из 120 больных при недеструктивном аппендиците пло-

о

шэди полей колебались от 3.0 до 68см~, при деструктивном - от

о

1.3 до РЯсм'. Ro г.сех 9 случаях полного предлежания большого

о

сальника площадь теплового поля не превышала 21см даже при деструктивном аппендиците.

Таким образом, несомненно влияние интерпозиции большого сальника, в силу его высокого термосопротивления, на размеры патологических теплоаых полей в сторону уменьшения последних вплоть до полного их отсутствия, а также на "переметение" полей кверху от очага госпаления. Кондукция тепла чаще всего осу-шестрляется от сегментов слепой и восходяшей кишок, вовлеченных в воспалительный процесс вторично и непосредственно прилегающих к париетальной брюшине передней брюшной стенки. При отсутствии большого сальника или атипичном его положении в

формировании тепловых полей могут принимать участие сегменты сигмовидной и подвздошной кишок. 3 подобных случаях интерпретация термографической картины без идентификации вышеуказанных органов может вызвать серьезные затруднения.

Дооперационная идентификация слепой кишки посредством рентгенографии (прием сульфата бария через рот, ирригоскопия, контрастирование воздухом, обзорная рентгенография) проведена у 38 больных, компьютерной томографии у ¡20.

Наиболее простой, но менее точный метод для экспресс-идентификации - обзорная рентгенография брплной полости (возможно выявление скопления газа в слепой кишке, а также "сторожевых" петель терминального отдела поцхздошной кипки)..Дпя диагностики хронического аппендицита наиболее целесообразна обзорная рентгенография брюшной полости в положении лежа через 12 - 13 часов после приема сульфата бария через рот и использованием рентгеноконтрастных меток в проекции пупка и передне-верхних остей подвздошных костей, а также контрастирование воздухом -- симптом Бастедо. Отмечена высокая точность идентификация ободочной кппки методом КТ-токографии даже после подготовки кишечника у плановых больных. Опубликованные работы по ультразвуковой диагностике острого аппендицита позволяют надеяться на возможность эффективного использования этого метода для экспресс-идентификации слепой кишка.

У 50 человек определены 2 основных типа тепловых нормограм

П-образная 36(72?) и диффузная пятнистая гипертермия преимушес-

*

твенно у ладей пониженного литания, 34(28*).

Нормирование Л-образной нормограммы объясняется кондукцвей теола от ободочной кгегки и наличием "холодной зоны" в проекции большого сальника.

Второй тип нормограммы связан с атрофией большого сальника или зго высоким положением.

Для дифференциальной диагностики острого аппендицита с рос-талительной патологией внутренних женских половых органов тер-лограЛия выполнена 26 больным женщинам. Выявлены следующие типы гермограмм: I) тепловое поле над лоном, 2) тепловые поля в одном !ли обоих 1У топографических треугольниках, 3) сочетание перво--о и второго типов.

ВЫВОДЫ

1. Теплоэнергетические процессы в правой подвздошной обля-:ти при аппендиците обусловлены не столько тепловыми процес-■ами в червеобразном отростке (из-за его малой массы), сколько (а счет тепловых процессов в смежных органах, прежде всего в лепой кишке и тешинальном отделе подвздошной киижи.

2. Червеобразный отросток не является источником прямой ередачи внутреннего теплового потока путем кондукции, что обу-ловлено его анатомическим положением, при котором невозможен рнмой контакт с париетальной бпюшиной передней брюшной стенки з-за интерпозиаия петель подвздошной киски или большого саль-ика, слепой кишки при ретроцекальном аппендиците, из-зз кост-ых образований таза при тазовом аппендиците.

3. Формирование наружных тепловых полей при аппендиците сушествляется за счет кондукции внутреннего теплового потока т Еторичновоспаленного смежного органа, чаше слепой кишки,

а поверхность передней брюшной стенки. Второстепенное значе-ие имеют рефлекторные "сосудистые" тепловые поля, устраняемые етодом "холодового шока" или подбором предельной термоиндика-орной пленки.

4. Использование теплоэнергетических проявлений аппендицита с покошыо цветной контактной жидкокристаллической термографии дает возможность с высокой степенью достоверности установить наличие воспаления в червеобразном отростке если расположение наружных патологических тепловых полей определяется в 1-11 топографических треугольниках при нормальном положении слепой ки-пки, и отвергнуть его при несовпадении проекции слепой кишки и наружного теплового поля. Расположение патологического теплового поля в 1У треугольнике или над лоном, при нормальном положении слепой кишки, с большой долей вероятности указывает на воспалительную патологию внутренних женских половых органов.

5. Регистрация теплоэнергетических проявлений аппендицита в клинике методом цветной контактной жидкокристаллической термографии позволила дополнительно выявить 35 деструктивных аппендицитов, недиагностированных традиционными методами, улучшить диагностику хронического аппендицита, проводить более достоверно дифференциальную диагностику с воспалительной патологией женских внутренних половых органов.

6. Совпадение патологического теплового поля на передней брюшной стенке с проекцией слепой кишки, идентифицированной рентгенологическим, КТ-томографическим, ультразвуковым, лапароскопическим методами можно считать новым достоверным признаком различных форм аппендицита.

7. Диагностические ошибки регистрации теплоэнергетических проявлений аппендицита на передней брюшной стенке методом цветной контактной жидкокристаллической термографии могут быть обусловлены интерпозицией большого сальника между слепой кишкой и передней брюшной стенкой, что ведет к исчезновению или сушест-

венному уменьшению патологического теплового поля из-за выраженных теплоизолирующих сеойств большого сальника.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для достоверной диагностики различных форт.1; аппендицита целесообразно правую подаздоано-паховую область делить на четыре топографических треугольника.

2. Для более точной диагностики лучше прибегнуть к доопе-рационной идентификации положения слепой кивки одним из методов (рентгенография, УЗИ, КТ-томогракия, лапароскопия).

3. Рзсполсяение наружных теплолых поле.-} в 1-11 топографических треугольниках даже без идентификации слепой киски с боль-лой долей вероятности указывает на наличие аппендицита. Расположение тепловых полей в 1У треуголыше и над лоном может указывать на наличие аппендицита лишь при совпадении теплового по-чя с проекцией слепой кишки. При несовпадении теплового поля

: проекцией слепой кишки с большой вероятностью можно склонять-}я к воспалительной патологии внутренних женских половых орга-

50Е.

4. Для диагностики хронического аппендицита целесообразно гонтрастирование слепой кишки сульфатом бария или воздухом [симптом Бастедо) с целью последующего сопоставления топографии ¡лепой кишки с положением патологического теплового поля.

Опубликованные работы по теме диссертации

Цветная контактная жидкокристаллическая термография при ос-■ром аппендиците//Научно-практическая конференция "Неотложные остояния". Тез. докл. - Ковров, 1939. - С.59 (в соаст. с I. Р. Ивановым).

2. Теплотопография при деструктивном аппендиците в сопоставлении с иятраоперационной ревизией//Острый аппендицит (Клиника, диагностика, лечение). Сборн. науч. тр. ММСИ - М. 1990. -

- С.50-54 (в соавт. с В.Р.Ивановым).

3. Цветная контактная жидкокристаллическая термография в диагностике хронического аппендицита//Том же. - С.110-115

(в сонзт. с В.Р.Ивановым и Ю.К.Нестеренко).

4.Применение цветной жидкокристаллической термографии в хирургической клинике//Зопросы частной хирургии и лимфологии. Сборн, науч. тр. ММСИ - М. 1992. - С.12Э-134 (в ооавт. с В.Р.Ивановым)

За»,. /Л*4** Тгч. «инира»» И*

Тир 100