Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Лапароскопия в дифференциальной диагностике острого аппендицита

На правах рукописи УДК 617.346.2.-002-072.1-089/043.3/

ТРОНИН Ростислав Юрьевич

ЛАПАРОСКОПИЯ В ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКЕ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА

(14.00.27 — хирургия)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва — 1996

Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии № 1 лечебного факультета Российского Государственного медицинского университета.

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

доктор медицинских наук, профессор А. А. Гринберг

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ: доктор медицинских наук, профессор Г. И. Перминова доктор медицинских наук А. А. Гуляев

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ: Академия последипломного образования

Защита состоится « »- 1996 г. в

-часов на заседании специализированного Совета

(К0841401) при Российском Государственном медицинском университете (Москва, ул. Островитянова, д. 1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского Государственного медицинского университета.

Автореферат разослан « ».- 1996 г.

Ученый секретарь специализированного Совета доктор медицинских наук, профессор

А. П. Чадаев

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Острый аппендицит является самым распространенным заболеванием в ургентной абдоминальной хирургии. Количество аппендэктомий по отношению ко всем другим неотложным операциям в абдоминальной .хирургии достигает 85% (И.Л.Ротков, 1988). Клиническая картина острого аппендицита многообразна и может протекать под маской множества других острых хирургических заболеваний (А.Г.Кононов и соавт., 1989). Наибольшие трудности представляет диагностика острого аппендицита у женщин детородного возраста вследствие схожести его клинической картины с острыми гинекологическими заболеваниями, а также у пожилых больных, когда течение болезни может иметь стертое течение.

Ошибки диагностики при этом заболевании составляют в среднем 15-45% (В.И.Колесов, 1974; А.П.Подоненко- Богданова, 1981; Н.С.Мазченко, 1983; В.Ф.Озеров, С.Н.Левковский, 1989; В.О.Апскгеоп е1 а1., 1989; С.Е.РегсН е1 а1.,1990 и др.), а по сведениям отдельных авторов достигают 77% (С.Е.Са11ас1о е1 а1, 1987). Стабильной остаётся и летальность, составляющая 0,2-0,4% (И.Л.Ротков, 1988; А.П.Уханов, 1989; ОЛ.А^апег, 1990; О.У.Роо1е, 1988 и др.)).

Основным путем снижения летальности при остром аппендиците, как и при большинстве других острых хирургических заболеваний является своевременная и точная диагностика. В связи с этим предложен ряд дополнительных инструментальных методов обследования, среди которых наиболее информативным в настоящее время является лапароскопия. Ее информативность при данной патологии составляет 95-99%.(Ю.Е.Березов и

соавт., 1979; М.Ю.Дятлов, 1980; Р.Х.Васильев, 1988; А.Ф.Дронов и соавт., 1989; О.С.Кочнев, И.А.Ким, 1988; Г.И.Перминова, 1987; Ю.В.Синев, 1991; 1982,; Spirtos N.M. et al., 1987; G.G.Kusler и соавт., 1992; R.Morcos и соавт., 1993 и др.).

Вместе с тем лапароскопия, как и любая иная методика, имеет свой предел точности. Существует ряд объективных причин, в силу которых бывает трудно правильно интерпретировать эндоскопическую картину, что приводит, в свою очередь, к диагностическим ошибкам.

Все факторы, затрудняющие лапароскопическую диагностику острого аппендицита можно распределить в 2 большие группы:

1. Трудности интерпретации видимых макроскопических изменений червеобразного отростка.

2. Трудности визуализации червеобразного отростка.

Трудности интерпретации лапароскопической картины связаны со

стертостью макроскопических проявлений острого аппендицита в первые часы развития заболевания, а также с необходимостью дифференцировать истинное воспаление червеобразного отростка и его вторичные изменения на фоне другой острой патологии брюшной полости, в первую очередь- при остром аднексите, когда макроскопические изменения в нем напоминают острый аппендицит (А.Ф.Дронов, 1994;Г.И.Перминова, 1987).

Ко второй группе факторов относятся трудности визуализации червеобразного отростка, связанные с его атипичным расположением либо наличием спаечного процесса в правой подвздошной области. В этих случаях невозможность непосредственного осмотра червеобразного отростка снижает точность лапароскопического исследования (Ю.П.Атанов,1980 ).

Отсутствие четких лапароскопических критериев, позволяющих произвести дифференциальную диагностику в трудных ситуациях, обусловленных наличием сочетанной патологии брюшной полости, атипичным расположением червеобразного отростка, желание повысить диагностическую точность лапароскопии и избавить пациентов от ненужных оперативных вмешательств побуждают нас к поиску новых дифференциально-диагностических лапароскопических признаков, которые помогут установить точный диагноз в данных случаях.

Цель исследования. Повышение диагностической точности лапароскопии при остром аппендиците.

Задачи исследования:

1) Выявить наиболее частые причины ошибок во время лапароскопии при подозрении на острый аппендицит;

2)Выявить дифференциально- диагностические лапароскопические критерии острого аппендицита и вторичных изменений червеобразного отростка при других острых заболеваниях органов брюшной полости;

3) Уточнить лапароскопические признаки острого аппендицита при атипичном расположении червеобразного отростка.

Научная новизна. Впервые описаны лапароскопические дифференциально- диагностические критерии, позволяющие произвести дифференциальную диагностику острого аппендицита и вторичных изменений червеобразного отростка при других острых заболеваниях органов брюшной полости, в первую очередь- при острых воспалительных гинекологических заболеваниях, уточнены косвенные признаки острого аппендицита при атипичном расположении червеобразного отростка. Предложены новые приемы визуализации червеобразного отростка при

лапароскопии в случае его атипичного расположения и при наличии спаечного процесса.

Практическая ценность работы. Применение в клинической практике лапароскопических дифференциально-диагностических признаков острого аппендицита позволило значительно улучшить своевременную диагностику острого аппендицита и заболеваний, клиническая картина которых может симулировать острый аппендицит. С внедрением результатов научно-исследовательской работы диагностическая точность лапароскопии при подозрении на острый аппендицит составила 99,3%, чувствительность-99,5%, специфичность- 99,2%. Это позволило добиться снижения сроков дооперационной диагностики при этой патологии и уменьшения числа неоправданных оперативных вмешательств за 1990-1994 гг. с 34,8 до 15,5% (по данным гистологического исследования удаленных отростков).

Апробация работы. Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции кафедры госпитальной хирургии РГМУ и сотрудников Городской клинической больницы N 15 (Москва, 1995).

Публикации. По теме работы опубликовано 2 научные работы.

Объем работы и ее структура. Диссертация состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы.

Перая глава представляет собой обзор литературы, посвященной вопросам лапароскопической диагностики острого аппендицита. Дано обоснование целесообразности применения лапароскопии при подозрении на острый аппендицит, актуальности настоящего исследования.

Во второй главе приведена клиническая характеристика больных,

описание методики экстренной лапароскопии.

Третья глава состоит из трех подглав и представляет собой анализ основных результатов лапароскопии у обследованных больных, анализ трудных случаев визуализации червеобразного отростка и интерпретации его макроскопических изменений.

Диссертация изложена на 126 страницах машинописного текста (включая таблицы, рисунки, фотографии, указатель литературы). Текст иллюстрирован 15 рисунками, 13 таблицами, 6 фотографиями.

Список литературы содержит 137 отечественных и 135 иностранных наименований.

Диссертация выполнена на кафедре госпитальной хирургии N1 РГМУ под руководством доктора медицинских наук, профессора А.А.Гринберга.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика больных и методы исследования.

В основу исследования положен анализ 1250 лапароскопий с 1983 по 1995 гг. у больных с подозрением на острый аппендицит. Мужчины составили 20,4% (254 больных), женщины- 79,6% (996 больных)- Табл. 1

<20 21-30 31-40 41-50 51-60 >60 Всего

Муж. 33 46 41 26 41 67 254 20,4%

Жен. 214 330 152 78 46 176 996 79,6%

Всего 247 376 193 104 87 243 1250 100%

255 больных (20,4%) поступили в клинику в первые 6 часов от начала заболевания, еще 551 больной (44,1%)- в течение первых суток, 55 больных (4,4%) поступили в сроки от 24 до 48 часов от начала заболевания

и 389'(31,1%)- позднее 48 часов.

'' Отсутствие четкой клинической картины острого аппендицита при невозможности исключить его и провести дифференциальную диагностику с другой острой патологией органов брюшной полости на основании жалоб, анамнеза, физикального осмотра и данных лабораторных методов обследования заставило прибегнуть у этих больных к экстренному лапароскопическому исследованию.

Лапароскопия при подозрении на острый аппендицит выполнялась либо при поступлении больных в стационар, либо в течение первых суток-в тех случаях, когда в процессе динамического наблюдения не удавалось исключить острый аппендицит на основании клинико-лабораторных данных. Из 254 мужчин на экстренную лапароскопию из приёмного покоя направлено 130 (50,8%), из 996 женщин- 763 (76,1%). Остальным больным лапароскопия выполнена в течение первых суток от момента поступления в стационар.

Исследование выполнялось по стандартной методике однопрокольным способом, под местной анестезией с использованием диагностического 8-мм лапароскопа со скошенной под 30° оптикой.

......Точкой выбора для введения основного троакара является пара-

умбиликальная точка, использование которой обеспечивает полноцен-ный осмотр брюшной полости, связано с минимальным риском поврежд-ения внутренних органов, а также обуславливает косметический эффект.

Для визуализации червеобразного отростка мы использовали следующие приёмы:

< -8

1. Положение Тренделенбурга с наклоном операционного стола на левую сторону. При этом большой сальник и петли тонкой кишки, прикрывающие червеобразный отросток, смещаются вверх и медиально.

2. В случае ретроцекалыюго расположения червеобразного отростка первого приёма, как правило, оказывается недостаточно для его визуализации. Тогда операционный стол выравнивают, больного отвязывают и просят повернуться на левый бок, после чего стол снова приводят в положение Тренделенбурга (на 10- 20°). При этом купол слепой кишки смещается медиально и вверх (рис. 1А).

Используя этот прием, вывести в поле зрения червеобразный отросток можно практически всегда, за исключением тех случаев, когда правый боковой канал запаян висцеро-париетальными сращениями.

3. При ретроперитонеальном расположении червеобразного отростка осмотреть его, используя только приемы пассивного перемещения органов, невозможно. При такой локализации отростка мы применяем следующий прием. Если в положении больного на левом боку с опущенным головным концом, как это было описано выше для осмотра ретроцекально расположенного отростка, последний в поле зрения не выводится, то в брюшную полость вводится манипулятор, с помощью которого купол слепой кишки смещается медиально. При этом происходит натягивание переходной складки брюшины, которая покры-вае отросток, и последний контурируется в виде продольного тяжа. В некоторых случаях ( при наличии воспалительных изменений в отростке) удается даже сквозь брюшину рассмотреть его серозную оболочку (рис.1 Б).

А.

Б.

Рисунок 1. Способ визуализации червеобразного отростка при его ретроцекальном (А) и ретроперитонеальном(Б) расположении.

1- червеобразный отросток; 2- забрюшинная клетчатка; 3- париетальная брюшина; 4- купол слепой кишки; 5- манипулятор; 6- плоскость операционного стола

При тазовом и подпеченочном расположении червеобразного

отростка существенных трудностей при его визуализации, как правило, не возникает.

При прицельном осмотре правой подвздошной области обращают внимание на наличие спаечного процесса, характера выпота, изменения париетальной брюшины и серозного покрова купола слепой кишки, на расположение червеобразного отростка, его подвижность, эластичность, состояние его брыжеечки.

Для оценки характера изменений червеобразного отротка применялся также ряд специальных приемов.

1. Выявление ригидности червеобразного отростка. Для выявления этого симптома применялся манипулятор, который вводили через контрапертуру в правой подвздошной области. С помощью манипулятора приподнимали червеобразный отросток за середину и по степени его искривления оценивали наличие ригидности (см.рис 2).

Рисунок 2. Способ определения симптома ригидности червеобразного отростка (1) с помощью манипулятора (2). А. Положительный симптом. Б. Отрицательный симптом

При искривлении отростка под углом меньшим 45° по отношении к оси основания симптом ригидности считался положительным (рис 2А). При отрицательном симптоме ригидности червеобразный отросток свободно свисает с манипулятора, угол искривления составляет больше 45 ° (рис 2Б).

2. При отсутствии подвижности отростка из-за спаек мы при-меняем инструментальную его пальпацию. При истинном воспалении червеобразного отростка в этом случае у больного появляются болевые ощущения, аналогичные болям при поступлении в клинику.

3. Для выявления напряжения отростка при ограничении его подвижности целесообразно применение мягкого зажима, который используется при лапароскопических операциях. Неизмененный червеобразный отросток легко передавливается таким зажимом, при снятии последнего на серозной оболочке отростка не остается следов. При на-личии напряжения стенки отростка для того, чтобы пережать его необ-ходимо приложить ощутимое усилие, при этом серозная оболочка его ранима, и подобные манипуляции приводят к появлению геморрагии.

4. Метод "контактного осмотра", при котором оптический ко-нец лапароскопа подводится практически вплотную к объекту, при этом создается увеличение лапароскопической картинки, и становятся видны нежные наложения фибрина, невидимые при обычном осмотре.

Осложнений, связанных с лапароскопией, не наблюдалось.

Полученные результаты и их обсуждение.

Из 1250 больных с подозрением на острый аппендицит этот диагноз был подтвержден в 397 (31,7%) случаев. В тех случаях, когда при лапароскопии удавалось непосредственно осмотреть червеобразный отросток (345 больных), были выявлены следующие формы острого аппендицита: катаральный - 27 (6,8%) пациентов, флегмонозный -307 (77,3%), гангренозный- 11 (2,8%). У 52 (13,1%) больных острый аппендицит был диагностирован на основании косвенных признаков, т.к. червеобразный отросток у них осмотреть не удалось.

Из этих 397 больных с острым оперировано в экстренном порядке 379 (95,5%). У 18 (4,5%) больных с плотным аппендикулярным инфильтратом лапароскопия закончена дренированием брюшной полости, и экстренное оперативное вмешательство не выполнялось.

Из остальных 853 больных различная острая хирургическая патология органов брюшной полости (ОПОБП) была выявлена у 553 (44,2%) больных. Из них в экстренном оперативном вмешательстве нуждались 152 пациента (см. табл. 2).

Всего в экстренном порядке было оперировано 536 (42,9%) больных. Применение лапароскопии избавило оставшихся 696 (55,7%) больных от экстренного оперативного вмешательства, в том числе 208 (84,9%) пациентов из группы больных старше 60 лет.

Таблица 2. Результаты экстренной лапароскопии у больных с подозрением на острый аппендицит.

ПАТОЛОГИЯ ЧИСЛО БОЛЬНЫХ ОПЕРИРОВАНО

Острый аппендицит 397 (31,7%) 397 (31,7%)

Другая ОПОБП 553 (44,2%) 152(12,2%)

в том числе:

острая гин. патология 433 (34,6%) 101 (8,1%)

острый холецистит 26(2,1%) 3 (0,2%)

острый панкреатит 28 (2,2%) 0

прободная язва 12(1,1%) 12(1,1%)

странгуляция 4 (0,3%) 4 (0,3%)

некроз подвеска 2 (0,2%) 2 (0,2%)

мезент тромбоз 8 (0,6%) 5 (0,4%)

инфильтрат 40 (3,2%) 22(1,8%)

Опухоль бр. полости 13 (1,0%) 0

Цирроз печени 19(1,5%) 0

Мезаденит 39(3,1%) 0

Без патологии 224(18,0%) 0

Неинформативно 5 (0,4%) 5 (0,4%)

ВСЕГО 1250(100%) 554 (44,3%)

Ошибки при лапароскопии. Оценка диагностической

информативности лапароскопии при остром аппендиците производилась у 536 больных, экстренно оперированных после исследования, путем сопоставления данных лапароскопии, интраоперационных находок и результатов гистологического исследования. В эту группу вошли 379 пациентов, направленных на операцию после лапароскопии с диагнозом "острый аппендицит", 152 пациента, у которых была выявлена какая-либо другая острая патология органов брюшной полости, требовавшая неотложного хирургического вмешательства, а также 5 больных, у которых лапароскопическое исследование было неинформативным в связи со спаечным процессом в брюшной полости (см. табл. 2).

Из 379 больных, оперированных после лапароскопии с диагнозом

"острый аппендицит", этот диагноз был подтвержден на операции в 372 (98,2%) случаях (истинноположительный результат). У 7 больных (1,8%) наблюдались расхождения между лапароскопическим и интраоперационным диагнозом (ложноположительный результат). Из них у 4 женщин были выявлены выраженные вторичные изменения червеобразного отростка на фоне острого аднексита, однако интраоперационно не представлялось возможным с уверенностью' исключить наличие истинного воспаления в отростке, поэтому этим больным была выполнена аппендэктомия. У 2 больных на операции был выявлен выраженный тифлит, а у 1- опухоль слепой кишки с микроперфорацией. У этих 3 больных причиной диагностической ошибки послужили воспалительные изменения купола слепой кишки, которые были расценены как косвенные признаки острого аппендицита. Аппендэктомия у этих больных не производилась.

Из 157 больных, оперированных после лапароскопии по поводу какой-либо другой острой абдоминальной патологии или в связи с неинформативностью исследования у 2 (1,3%) больных с неосмотренным червеобразным отростком был выявлен острый аппендицит (ложноотрицательный результат лапароскопии). У остальных 155 пациентов лапароскопический диагноз подтвердился (истинноотрицательный

< I :

результат).

Таким образом, аппендэктомия выполнена у 378 больных. В эту группу вошло 372 пациента с истинноположительным диагнозом острого аппендицита при лапароскопии, 4 пациентки с вторичными изменениями червеобразного отростка и 2 больных, у которых при лапароскопии червеобразный отросток был не осмотрен.

При гистологическом исследовании удаленных отростков у всех

больных выявлены явления истинного воспаления, за исключением 4 пациенток с вторичными изменениями червеобразного отростка на фоне острого аднексита, у которых были выявлены явления периаппендицита (см.табл.З).

Таблица 3. Результаты гистологического исследования червеобразных _отростков после аппендэктомии_

ФОРМА ВОСПАЛЕНИЯ КОЛ-ВО БОЛЬНЫХ

1 .Флегмонозный. 358 94.7%

в том числе- флегмонозно-язвенный 144 38,0%

- апостематозный 59 15,6%

2.Гангренозный. 16 4,2%

в том числе- перфоративный 7 1,8%

З.Периаппендицит 4 1,1%

ВСЕГО 378 100%

При сопоставлении результатов лапароскопии, интраопераци-онных

находок у 536 больных (М06Щ= 536), экстренно оперирован-ных после лапароскопии и результатов патогистологического иссле-дования удаленных червеобразных отростков, выявлены следующие результаты:

•истинно положительный (ИП) диагноз острого аппендицита- 372 больных;

•истинно отрицательный (ИО)- 155 больных; •ложноположительный (ЛП)- 7 больных; •ложноотрицательный (ЛО)- 2 больных.

Показатели чувствительности, специфичности и точности лапароскопии в диагностике острого аппендицита (Власов В.В.,1988):

ИП 372

Чувствительность = ------------- X 100% = -------- х 100%= 99,5%

ИП+ ЛО 372+2

ио

155

Специфичность =

X 100% =

х 100% = 95,7%

ИО+ЛП

155+7

ип + ио

372+ 155

Точность =

X 100% =

х 100% = 98,3%

^общ

536

Оценка макроскопических изменений червеобразного отростка. Трудности интерпретации видимых при лапароскопии макроскопических изменений червеобразного отростка обусловлены с одной стороны стертостью этих изменений на ранних сроках острого аппендицита, а с другой стороны- выраженностью вторичных изменений червеобразного отростка на фоне какой-либо другой острой абдоминальной патологии, и в первую очередь- на фоне острых воспалительных заболеваний внутренних половых органов у женщин.

Вопрос точной диагностики при таких сомнительных изменениях червеобразного отростка неразрывно связан с другой, более общей проблемой- с проблемой так называемого "катарального" или "простого" аппендицита. В настоящее время большинство авторов отрицает правомочность этих терминов в связи с неудовлетворительными отдаленными результатами после аппендэктомий по поводу "простого" аппендицита (М.И.Брякйн, 1974; И.Д.Корабельников, 1982; А.Ф.Дронов, 1989 и 1994; Р.Ьаи, 1984; Я.Р.Ьорег, 1987; М.Р.Етпне, .и.Сгопап, 1989; и др). Однако вопрос о целесообразности удаления червеобразных отростков с сомнительными макроскопическими изменениями (гиперемия серозного покрова при отсутствии напряжения) до сих пор остается открытым и, как правило, решается в пользу аппендэктомии, поскольку не существует четких

критериев, позволяющих отличить истинное воспаление червеобразного отростка от вторичных его изменений на фоне острого аднексита.

Для выявления наиболее ранних и признаков истинного воспаления червеобразного отростка и достоверных дифференциально-диагностических критериев острого аппендицита и вторичных изменений червеобразного отростка проанализированы 2 группы больных.

1 группа состояла и 23 больных с острым "катаральным" аппендицитом, выявленным при лапароскопии, у которых при последующем морфологическом исследовании подтверждено наличие истинного воспаления червеобразного отростка. Лапароскопическое исследование выполнялось в первые 6-12 часов от момента начала заболевания

2 группа состояла из 67 пациенток с вторичными изменениями червеобразного отростка на фоне острого сальпингоофорита, осложненного пельвиоперитонитом. В эту группу включены также 4 больных с ошибочно диагностированным при лапароскопии острым аппендицитом, которым в силу выраженности вторичных изменений червеобразного отростка была выполнена аппендэктомия. В этой группе лапароскопия выполнялась в сроки от 24 до 48 ч от начала заболевания в связи с более поздней обращаемостью этих больных в стационар ( что характерно при остром аднексите).

В 1 группе больных при лапароскопии макроскопические изменения червеобразного отростка были достаточно стерты, гиперемии серозного покрова не наблюдалось. Ведущим критерием был симптом ригидности червеобразного отростка, который был положительным у всех больных из этой группы. Отмечалась умеренно выраженная сосудистая инъекция серозного покрова с наличием геморрагий у основания червеобразного отростка. Кроме того, при "контактном осмотре" удавалось выявить нежные

наложения фибрина по брыжеечному и(или) противобрыжеечному краю отростка. Фибрин плотно фиксирован к серозному покрову и не снимается манипулятором. При последующем гистологическом исследовании удаленных червеобразных отростов во всех случаях были выявлены изменения, характерные для флегмонозного воспаления.

Во второй группе больных макроскопические изменения червеобразного отростка заключались в выраженной гиперемии его серозного покрова, с наложениями фибрина в виде нитей, причем характерно, что эти наложения фибрина легко смещаются манипулятором. ! Во всех случаях червеобразный отросток был эластичным, т.е. отмечался отрицательный симптом ригидности. У 4 больных изменения серозной оболочки отростка были настолько выраженными, что исключить острый аппендицит при лапароскопии не представлялось возможным. Во время операции во всех 4 случаях были выявлены вторичные изменения червеобразного отростка на фоне острого гнойного сальпингоофорита, сопровождавшимся пельвиоперитонитом, при этом была выполнена аппендэктомия. При гистологическом исследовании в этих случаях были выявлены явления периаппендицита.

Таким образом, ригидность червеобразного отростка является наиболее ранним и достоверным признаком острого аппендицита, в отличие от гиперемии серозной оболочки червеобразного отростка, которая более характерна для его вторичных изменений. Среди дополнительных дифференциально- диагностических лапароскопичес-ких критериев истинного воспаления червеобразного отростка следует обращать внимание на характер и распространенность выпота, изменения париетальной брюшины и прилежащих отделов кишечника (см. табл.3).

Таблица 3. Дифференциально-диагностические лапароскопические признаки острого аппендицита и вторичных изменений червеобразного отростка на фоне острого аднексита

Признак Острый аппендицит (начальная стадия) Вторичные изменения отростка

Изменения серозной оболочки отростка Незначительная инъекция сосудов,геморрагии Гиперемия, выраженная инъекция сосудов

Симптом ригидности Определяется всегда Отсутствует

Наложения фибрина В виде "шлепков" или тонкой полоски, которые не снимаются манипулятором- вдоль противобрыжеечного края отростка В виде "нитей", которые смещаются манипулятором- на серозе отростка, органах малого таза и прилежащих петлях кишечника

Брыжеечка отростка Инфильтрирована Интактна

Выпот: цвет количество преимущ. локализация желтоватый скудный пр. подвздошн. область зеленоватый обильный малый таз

Характер изменений серозного покрова кишечника Единичные геморрагии по куполу слепой кишки и терминальному отделу подвздошной Множественные геморрагии на петлях подвзд.кишки, прилежащих к малому тазу

Изменения париетальной брюшины Не характерны (при типичной локализации) Гиперемия тазовой брюшины

Дополнительные признаки Нет Выделение гноя из фимбриальных концов маточных труб

Атипичное расположение червеобразного отростка II косвенные признаки острого аппендицита. Следующая причина ошибок

лапароскопической диагностики острого аппендицита связана с трудностями визуализации червеобразного отростка при различных анатомических особенностях в правой подвздошной области.

Нам удалось осмотреть червеобразный отросток у 1172 (93,8%) из 1250 обследованных больных. В 78 (6,2%) случаях отросток остался неосмотренным. Причиной тому послужили следующие изменения в правой подвздошной области: инфильтрат- 33 больных, атипичное расположение отростка- 26 больных, спаечный процесс- 19 больных.

При наличии инфильтрата в правой подвздошной области визуализировать червеобразный отросток, как правило, невозможно. Однако, это не влияет на дальнейшую хирургическую тактику, поскольку в случае рыхлого инфильтрата (12 больных), независимо от его этйологии, показано экстренное оперативное вмешательство, а в случае плотного инфильтрата (21 больной) такое вмешательство не показано.

Иная ситуация складывается в тех случаях, когда трудности визуализации червеобразного отростка связаны с его атипичным расположением, либо с наличием спаечного процесса, при отсутствии инфильтрата. При этом от результата лапароскопического исследования непосредственно зависит дальнейшая судьба больного (табл. 4).

Таблица 4. Результаты лапароскопии у больных с трудностями

вихуализации червеоб разного отростка (ч.о.).

Причина Всего Ч.о. не осмотрен Патол. не выявлено Косв.призн. о.аппенд-та Ошибки

Атипичн. расположение 192 (47,6%) 26 (6,5%) 11 (2,7%) 15 (3,7%) 3 (0,7%)

Спаечный процесс 211 (52,4%) 19 (4,7%) 12 (3,0%) 7 (1,8%) 1 (0,3%)

ВСЕГО 403 (100%) 45 (11,2%) 23 (5,7%) 22 (5,5%) 4(1,0%)

Среди обследованных 1250 больных атипичное расположение

червеобразного отростка наблюдалось в 192 случаях (15,4%), при этом наиболее частым вариантом явилось ретроцекальное расположение- 126

больных (10,1%)- Ретроперитонеальное расположение наблюдалось у 13 (1,0%) больных, тазовое- у 34 (2,4%), подпеченочное- у 19 (1,5%).

У 22 больных (у 15 больных с атипичным расположением червеобразного отростка и у 7 со спаечным процессом в правой подвздошной области) были выявлены следующие косвенные признаки острого аппендицита: гиперемия париетальной брюшины правой подвздошной области, гиперемия и инфильтрация стенки купола слепой кишки, серозной оболочки терминального отдела подвздошной кишки, мутный выпот в правой подвздошной ямке и в малом тазу. Все эти признаки являются общеизвестными. У 20 больных, несмотря на невозможность осмотра червеобразного отростка, лапароскопическое исследование дало отрицательное заключение. Из этих 42 больных в 2-х случаях результат лапароскопии был ложноположительным (лапароскопическое заключение-острый аппендицит, интраоперационный диагноз- тифлит) и в двух случаях-ложноотрицательным.

На основании наших наблюдений мы вывели дополнительные косвенные признаки острого аппендицита, позволяющие повысить диагностическую точность лапароскопии в подобных ситуациях. К ним относятся:

1. Выраженная инъекция сосудов париетальной брюшины в правой подвздошной области и в боковом канале, распространяющаяся в поперечном направлении на переходную складку брюшины- "поперечная исчерченность брюшины". Этот признак является наиболее ранним.

2. Прозрачный серозный выпот по правому боковому каналу и в подвздошной ямке.

3. Локальный отек забрюшинной клетчатки по латеральному каналу.

4. Наложения фибрина на париетальной брюшине в зоне переходной складки, в проекции червеобразного отростка.

Среди 22 больных с косвенными признаками острого аппендицита вышеперечисленные изменения удалось выявить в 20 случаях. В 2 случаях ведущими были изменения со стороны купола слепой кишки и это привело к диагностической ошибке.

Таким образом, среди косвенных признаков острого аппендицита ведущими являются изменения со стороны брюшины, а не стенки купола слепой кишки, поскольку тифлит может являться самостоятельной патологией, которая не требует оперативного вмешательства.

За период с 1990 по 1994 гг. в клинике 15 ГКБ было оперировано 2632 больных с острым аппендицитом. Если в начале этого периода по отношению к больным с сомнительной клинической картиной острого аппендицита преобладала активно-выжидательная тактика (динамическое наблюдение), то в последние годы у таких больных стала шире применяться диагностическая лапароскопия, и тактика стала более активной. В результате, процент аппендэктомий по поводу "катарального аппендицита" снизился с 34,8 до 15,5% (по данным гистологического исследования удаленных отростков).

ВЫВОДЫ

1 .Экстренная лапароскопия является простым, малотравматичным и высокоинформативным методом исследования брюшной полости, позволяющим в большинстве случаев разрешить диагностические сомнения, возникающие у больных с неясными острыми болями в животе, в том числе, при подозрении на острый аппендицит и избавить больных от ненужных оперативных вмешательств.

2. При остром аппендиците чувствительность лапароскопии составляет 99,5%, специфичность- 99,2%, точность- 99,3%.

3.Ошибки лапароскопической диагностики острого аппендицита обусловлены двумя основными факторами- трудностями правильной интерпретации видимых макроскопических изменений червеобразного отростка при остром аппендиците на ранних сроках заболевания и вторичных изменений аппендикса при остром аднексите (субъективный фактор), а также трудностями визуализации червеобразного отростка при его атипичном расположении или при наличии спаечного процесса в брюшной полости (объективный фактор).

4.В дифференциальной диагностике острого аппендицита на ранних сроках заболевания и вторичных изменений червеобразного отростка при аднексите ведущим является симптом ригидности. Это наиболее ранний симптом, свидетельствующий о наличии воспалительного процесса в толще стенки отростка. Этот симптом всегда положительный при остром аппендиците и отрицательный при вторичных изменениях. Изменения со стороны серозной оболочки червеобразного отростка на ранних сроках острого аппендицита слабо выражены и могут быть выявлены методом "контактного осмотра".

5.Необходимым условием для визуализации червеобразного отростка является применение полипозиционного осмотра. В случае атипичного расположения червеобразного отростка, при наличии спаечного процесса осмотр следует выполнять в положении больного на боку, при необходимости- с использованием манипулятора.

6.Среди косвенных признаков острого аппендицита ведущими являются характерные изменения брюшины в виде "поперечной

исчерченности" и локального забрюшинного стекловидного отека по правому боковому каналу.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Основой точной диагностики при остром аппендиците является клинический подход с подробным анализом жалоб,. анамнеза, данных физикального осмотра и результатов лабораторных методов исследования.

В сомнительных ситуациях, в случае неясных болей в нижних отделах живота, особенно у женщин детородного возраста, а также у пациентов пожилого и старческого возраста следует применять экстренную лапароскопию под местной анестезией.

2.Точкой выбора для введения основного троакара у молодых женщин следует считать параумбиликальную точку.

Основным условием, позволяющим избежать диагностических ошибок при лапароскопии, является тщательный и подробный осмотр всех отделов брюшной полости, независимо от предполагаемого патологического очага, с применением полипозиционного осмотра.

3. В дифференциальной диагностике острого аппендицита на ранних сроках заболевания и вторичных изменений червеобразного отростка при аднексите ведущим и наиболее ранним является симптом ригидности. Этот симптом всегда положительный при остром аппендиците и отрицательный при вторичных изменениях. Для выявления ригидности червеобразного отростка следует кончиком манипулятс^а приподнять его за середину. При этом, если угол отклонения оси верхушки от оси основания отростка составляет меньше 45°, это свидетельствует о его ригидности; если этот угол приближается к 90° симптом ригидности отрицательный.

При сомнительных изменениях червеобразного отростка следует применять метод "контактного осмотра", при котором дистальный конец лапароскопа подводится практически вплотную к объекту, на расстояние нескольких миллиметров. При этом можно выявить характерные для острого аппендицита нежные линейные наложения фибрина по брыжеечному и противобрыжеечному краю червеобразного отростка, которые плотно фиксированы к серозе и не снимаются манипулятором.

При вторичных изменениях червеобразного отростка наложения фибрина легко снимаются с помощью манипулятора.

4. В случае ретроцекального расположения червеобразного отростка осмотр следует производить в положении больного на левом боку с небольшим наклоном головного конца операционного стола вниз.

При ретроперитонеальном расположении червеобразного отростка следует в положении больного на левом боку сместить манипулятором купол слепой кишки медиально. При этом натягивается переходная складка брюшины, и червеобразный отросток контурируется через нее в виде продольного тяжа.

Среди косвенных признаков острого аппендицита ведущими являются характерные изменения брюшины в виде "поперечной исчерченности" и локального забрюшинного стекловидного отека по правому боковому каналу.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Бурова В.А., Тронин Р.Ю., Нестеренко Ю.А., Гринберг A.A. Лапароскопия в дифференциальной диагностике "острого живота". Хир,-1994,-N3,-с. 16-20.

2. Tronin R.J., Burova V.A., Grinberg A.A. Laparoscopic diagnosis of acute appendicitis in women. The Journal of the American Association of Gynecologic Laparoscopists. Feb. 1996.- Vol.3.- No.2.-p.257-261.