Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Тактика многомоментного хирургического лечения больных осложненным рецидивирующим панкреатитом

На правах рукописи

Говоров Сергей Александрович

ТАКТИКА МНОГОМОМЕНТНОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕННЫМ РЕЦИДИВИРУЮЩИМ ПАНКРЕАТИТОМ

14.00.27-Хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2005

Работа выполнена в Московской Медицинской Академии им. И.М. Сеченова

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор

Данилов Михаил Викторович, заслуженный деятель науки РФ

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Вишневский Владимир Александрович, лауреат Государственной премии СССР и премии Правительства Российской федерации

доктор медицинских наук, профессор Шабунин Алексей Васильевич.

Ведущая организация - НИИ скорой медицинской помощи им. Н.В. Склифосовского Департамента здравоохранения г. Москвы.

Защита диссертации состоится «......»...........................2005 г.

в «......» часов 00 мин на заседании диссертационного совета

Д.001.019.01 при Институте хирургии им. А.В. Вишневского РАМН. Адрес: 115093, Москва, Б. Серпуховская ул., 27.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института хирургии им. А.В. Вишневского РАМН.

Автореферат разослан «........»................................2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук, доцент Шульгина Н.М.

Список сокращений:

ГЕА - гепатикоеюноанастомоз

ДРПЖ - дистальная резекция поджелудочной железы

ИОУЗИ - интраоперационное ультразвуковое исследование

КТ - компьютерная томография

ЛХЭ - лапароскопическая холецистэктомия

НД - наружное дренирование

СКТ - спиральная компьютерная томография

ПДР - панкреатодуоденальная резекция

ПЖ - поджелудочная железа

ППЕА - продольный панкреатоеюноанастомоз

ППЦЕА - продольный панкреатоцистоеюноанастомоз

УЗИ - ультразвуковое исследование

ХАП - хронический алкогольный панкреатит

ХГА - холецистогастроанастомоз

ХЕА - холецистоэнтероанастомоз

ХДА - холедоходуоденоанастомоз

ХП - хронический панкреатит

ЦЕА - цистоеюноанастомоз

ЦГА - цистогастроанастомоз

ЭГДС - эзофагогастродуоденоскопия

ЭндоУЗИ - эндоскопическое ультразвуковое исследование

ЭПСТ - эндоскопическая папиллосфинктеротомия

ЭРХПГ - эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография

ЯМРПХГ - ядерно-магниторезонансная панкреатохолангиография Актуальность проблемы

Отмечаемый в последние годы стойкий рост заболеваемости острым деструктивным панкреатитом и осложняющими его псевдокистами и свищами поджелудочной железы, высокая распространенность различных разновидностей хронического панкреатита (холангиогенного, алкогольного, посттравматического), сопровождающихся упорным болевым синдромом, механической желтухой, холангитом, дуоденальной непроходимостью и другими осложнениями, вынуждают у многих больных прибегать к выполнению как открытых лапаротомных, так и "закрытых" (минимально инвазивных) хирургических вмешательств на поджелудочной железе и смежных с нею органах как в острой, так и в хронической фазах заболевания.

(Артемьева Н.Н, Напалков П.Н, 1982; Данилов М.В., Федоров В.Д., 2003; Нестеренко ЮА, 1997; Шалимов А.А.,2000; Andren-Sandberg A., and Axelson Pain J.,1999; Bradley E.L ,1987).

Исходы хирургического лечения панкреатита не полностью удовлетворяют клиницистов в связи с частыми рецидивами симптомов заболевания. Факторами, обуславливающими подобное положение, могут быпъ признаны: неадекватность первичных хирургических вмешательств, которые часто носят вынужденный характер, будучи выполнены в экстренном порядке; допущенные дефекты хирургической техники; реже - ошибки дифференциальной диагностики панкреатита и рака поджелудочной железы, приводящие к ошибочной оперативной тактике; наконец, подобные исходы лечения могут быть следствием прогрессирования панкреатита, несмотря на проведенное оперативное лечение (Нестеренко ЮА Глабай В.П 1997; Данилов М.В., Федоров В.Д. 2003; Beger H.G.,1999; Banks P.A. 1991; Trede M, Schwall G.1990).

Неудовлетворяющие клинициста результаты оперативного лечения панкреатита нередко требуют выполнения повторных (реконструктивных) операций как на самой поджелудочной железе, так и на смежных с ней органах. Однако критерии определения показаний к повторным (реконструктивным) лапаротомным операциям, оптимальные сроки их выполнения и выбор их конкретного способа остаются недостаточно определенными (Данилов М.В., Федоров В.Д (2003); Rau В. Beger H. (1996); Russel С. (1998). Необходимой является разработка совершенных технических приемов выполнения повторных лапаротомных, а также и малоинвазивных хирургических вмешательств.

Неуклонное развитие методов «малоинвазивной хирургии» привело к внедрению подобных методик и в клиническую практику лечения панкреатита. Пункции полостных образований под контролем УЗИ и КТ, попытки лапароскопического наружного и внутреннего дренирования интрапанкреатических кист и протоков поджелудочной железы не получили

до настоящего времени должной оценки; не определены условия, когда подобные методики оказываются неэффективными и требуется переход к лапаротомному вмешательству (Ширяева С.В., 1987; Лотов АН.,2000; Ciiado Е.,1992; Binmoellei K F, Soendia N.,1995; Laugiei R., Renou C.,1999; Tiaveiso L W,KozaiekR.A,2000).

С учетом приведенных положений была сформулирована цель исследования - разработка тактики и современной техники повторных и реконструктивных оперативных вмешательств для улучшения результатов хирургического лечения больных осложненными формами хронического рецидивирующего панкреатита, подвергнутых ранее различным неэффективным хирургическим вмешательствам на поджелудочной железе и смежных органах панкреатодуоденальной зоны.

Задачи исследования

1. Определить причины неудовлетворительных результатов, рецидивов, осложнений оперативного лечения панкреатита в различных стадиях заболевания.

2. Оценить возможности методов объективной диагностики расстройств, возникших после оперативного лечения острого и хронического панкреатита, обосновать показания к повторным (реконструктивным), в том числе расширенным (радикальным) лапаротомным, а также и малоинвазивным хирургическим вмешательствам.

3. Определить показания к выполнению повторных (реконструктивных) операций при осложненном течении хронического рецидивирующего панкреатита.

4. Оценить возможности и эффективность минимально инвазивных хирургических вмешательств на поджелудочной железе и билиарном тракте в лечении рецидивирующего панкреатита, осложнений заболевания поджелудочной железы и перенесенных операций; определить наиболее рациональное соотношене минимально инвазивных и лапаротомных хирургических вмешательств.

Научная новизна

Обоснована многоэтапность лечения панкреатита в зависимости от характера течения заболевания, вида первичной операции и развития осложнений заболевания и оперативных вмешательств.

Обоснована тактика и усовершенствована техника обширных резекционных вмешательств у больных с острым и хроническим панкреатитом. Впервые разработана и обоснована тактика оперативных вмешательств у больных с затянувшимся («персистирующим») острым панкреатитом. Впервые дана оценка роли чрескожных малоинвазивных вмешательств в структуре комплексного лечения острого и хронического панкреатита. Практическая значимость

Обоснована необходимость наложения максимально широких продольных панкреатоеюно- и панкреатоцистоеюноанастомозов для устранения интрапанкреатической гипертензии при операциях по поводу хронического панкреатита, что существенно улучшает качество жизни оперированных больных.

Разработана и обоснована тактика включения в схему операций на поджелудочной железе по поводу хронического панкреатита формирования билиодигестивных анастомозов для профилактики механической желтухи на почве прогрессирования панкреатогенного тубулярного стеноза холедоха, что позволяет в дальнейшем избежать повторных операций. Определены показания к расширенным резекционным вмешательствам при хроническом панкреатите с целью профилактики послеоперационных осложнений и создания условий для более благоприятного дальнейшего течения заболевания.

Показана роль малоинвазивных вмешательств в лечении панкреатита, определены изменения, возникающие в поджелудочной железе и смежных органах после их использования, усовершенствована техника оперативных вмешательств после выполненных ранее подобных «щадящих» процедур.

Основные положения, выносимые на защиту

Основными причинами неудовлетворительных исходов хирургического лечения рецидивирующего панкреатита, требующих выполнения повторных и реконструктивных хирургических вмешательств, являются: невыявление и неустранение при первичной операции гипертензии в системе панкреатических и желчных протоков; выбор неадекватных хирургических приемов, приводящих к к развитию осложнений; наконец, прогрессирование панкреатита, обусловленное продолжающимся приемом пациентами алкоголя и другими факторами.

Выявление послеоперационных расстройств и осложнений панкреатита, требующих повторного хирургического лечения, может быть достигнуто в полной мере лишь при использовании современных инструментальных диагностических методов: УЗИ и СКТ, а также таких новых методов, как ЯМРПХГ, ЭндоУЗИ.

Выбор способа хирургического лечения больных с рецидивами и/или осложнениями ранее выполненных операций у пациентов с хроническим панкреатитом зависит от этиологии и стадии развития поражения ПЖ, характера осложнений. Основное внимание следует уделять максимально полной декомпрессии протоковой системы и кистозных полостей ПЖ, удалению нежизнеспособных участков путем анатомических резекций органа, санации и дренирования внутрибрюшных и интрапанкреатических абсцессов.

Использование минимально инвазивных лечебных вмешательств в большинстве случаев не обеспечивает устранения этиологических факторов рецидивирующего панкреатита, а также ликвидацию его осложнений со стороны протоковой системы ПЖ и билиарного тракта. Подобные вмешательства на желчных протоках и интрапанкреатических полостях могут являться способами подготовки пациентов к выполнению радикальных операций, а также способом коррекции некоторых ранних послеоперационных осложнений.

Внедрение результатов в практику

Результаты диссертационной работы внедрены в практику хирургических отделений ГКБ № 53, используются при обучении интернов, ординаторов и аспирантов, а также на курсах повышения квалификации ФГШОВ ММА им. И.М. Сеченова.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на Московском хирургическом обществе 17.03.2004 г., а также на совместном заседании кафедры хирургии ФППО ММА им И.М.Сеченова и отдела абдоминальной хирургии Института хирургии им. А.В. Вишневского РАМН 4.12.2004 г. Структура и объем работы

Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа изложена на 170 страницах машинописного текста, снабжена 32 таблицами, 17 рисунками. Библиография содержит 276 источников, из которых 54 отечественных и 222 зарубежных. Анализ клинических наблюдений

За период 1993-2002 гг. в Хирургическую клинику ФППОВ ММА им. И.М.Сеченова на базе Городской больницы № 53 поступил 5191 больной рецидивирующим панкреатитом в различных фазах заболевания, в том числе в острой фазе - 3634 больных, среди которых с отечным (интерстициальным) панкреатитом - 3089 больных, с некротизирующим панкреатитом - 545. За тот же период времени в клинику было госпитализировано 1557 пациентов в хронической фазе панкреатита, среди которых у 1281 больного основным показанием к госпитализации для лечения был выраженный болевой синдром или очередной эпизод панкреатической колики, а у 276 - различные осложнения заболевания поджелудочной железы. 105 из этих пациентов ранее уже были оперированы на поджелудочной железе и смежных органах. Подробный анализ клинических наблюдений за этими пациентами рецидивирующим панкреатитом в различных его фазах, которым в сумме

было выполнено 214 лапаротомных и 40 минимально инвазивных лечебных хирургических вмешательств, и лег в основу настоящего исследования. Число оперативных вмешательств у одного пациента колебалось от 2 до 6 операций. При этом не учитывались в качестве повторных операций программированные санационные релапаротомии, выполнявшиеся у больных с некротизирующим панкреатитом, число которых варьировало от 1 до 6.

В изучаемой группе преобладали пациенты мужского пола - 87 мужчин и только 18 женщин, что может быть связано с тем, что среди изучавшихся больных в большинстве случаев (76 пациентов - 72,4%) имела место алкогольная этиология поражения ПЖ. Билиарный панкреатит выявлен у 16 больных (15,2%), а у 10 (9.5%) развитию панкреатита предшествовали тупые, реже открытые и ятрогенные повреждения поджелудочной железы.

Таблица 1.

Разновидности поражений ПЖ у пациентов, подвергшихся повторному хирургическому лечению по поводу предполагаемого панкреатита

Больные

Этиологические Мужчины Женщины Всего

факторы панкреатита

Злоупотребление алкоголем 72(82,8%) 4 (22,2%) 76 (72,4%)

ЖКБ 3 (3,4%) 13 (72.2%) 16(15,2%)

Травма ПЖ 10(11,5%) - 10 (9,5%)

Опухоли ПЖ (ложно-отрицательный диагноз псевдокист) 2(2,3%) 1 (5.6%) 3 (2.9%)

Итого: 87(100%) 18 (100%) 105(100%)

Методы исследования.

Всем пациентам проведено комплексное дооперационное обследование состояния поджелудочной железы и смежных органов, в том числе: ультразвуковое исследование, компьютерная томография, эзофагогастродуоденоскопия, рентгенологическое и лабораторное обследование, а при необходимости - эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография, контрастные исследование свищевых ходов,

панкреатических и желчных протоков (фистулография). Дооперационное обследование дополнялось ишраоперационным исследованием. Для этого проводилось широкое вскрытие сальниковой сумки, ревизия поджелудочной железы, пункция и контрастирование панкреатического протока и кистозных образований. Всего выполнено 28 интраоперационных рентгенконтрастных исследований. У трех больных выполнено интраоперационное ультразвуковое исследование. Основной целью комплексного обследования пациентов являлось выявление патологических изменений поджелудочной железы и смежных органов, развившихся вследствие течения рецидивирующего панкреатита, а также после перенесенных ранее оперативных вмешательств.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) печени, ПЖ, почек, селезенки выполняли в дооперационном периоде всем 105 пациентам изучаемой группы. Ультразвуковое исследование проводили при помощи аппарата Login 5 expert Simens Sonolline SL 450.

При исследовании обращали внимание на контур железы, ее эхоплотность, наличие кальцинатов в железе и желчных протоках, расширение панкреатического и желчного протоков, наличие жидкостных скоплений как в зоне железы, так и в остальных отделах брюшной полости, состояние сосудов для выявления признаков возможной портальной гипертензии. Исследование проводилось в динамике, что позволяло выявлять ранние признаки осложнений как течения заболевания, так и послеоперационного периода для их своевременной коррекции.

Компьютерная томография была выполнена у 89 пациентов в раннем и позднем периоде после операций на ПЖ и смежных с железой органах; в 8 случаях она носила динамический характер. Исследование проводилось на аппарате Tomoscan SR 7000(Philips). Начиная с 1997 г. у всех пациентов использовалась современная методика спиральной КТ, предполагающая при выполнении исследования одновременное

продолженное движение пациента и вращение рентгеновской трубки вокруг оси его тела.

Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) была выполнена 104 пациентам, в одном случае ЭГДС не применялась в связи с категорическим отказом больного. Исследования выполнялись при помощи аппарата Pentax fg 24v.

При ЭГДС у больных алкогольным панкреатитом преобладала картина гастродуоденита (67 пациентов), при наличии кистозных образований в 18 случаях отмечалась деформация задней стенки желудка за счет сдавления ее извне, в 3 случаях - сужение просвета двенадцатиперстной кишки. Изменения БСДК в виде отека и гиперемии его выявлены в 6 случаях. При билиарном панкреатите у 8 пациентов отмечены явления воспаления БСДК, в 12 случаях - явления гастродуоденита.

Среди наблюдавшихся нами пациентов с неудовлетворительными результатами выполненных ранее операций на ПЖ ЭРПХГ была выполнена лишь у 4 больных, в частности, в двух случаях с целью последующего внутреннего эндоскопического дренирования панкреатического протока и общего желчного протока в связи с ошибочно диагностированной опухолью его. У одной из пациенток после ЭРХПГ выполнили четырежды баллонодилятацию. В одном случае при ЭРПХГ выявлена стриктура главного панкреатического протока после дистальной резекции ПЖ. Редкость применения в наших наблюдениях метода ЭРПХГ с целью диагностики расстройств, возникающих после прямых оперативных вмешательств на ПЖ и ее протоках, обусловлена опасностью развития осложнений и побочных явлений данной инвазивной процедуры. Тактика ограничения показаний к ЭРХПГ согласуется с современными тенденциями постепенного замещения инвазивных диагностических процедур минимально инвазивными методами исследования. К числу таковых могут быть отнесены, в частности, такие новейшие инструментальные методы как

эндоскопическое УЗИ и ЯМР-панкреатикохолангиографии, сочетающие высокую информативность с минимальной инвазивностью.

При лабораторном обследовании выполняли стандартные клинические анализы крови, мочи и биохимические исследования крови: билирубин (метод Йондрасика, норма 8.5-20.5 мкмоль\л), общий белок (биуретовым методом, норма 65-85 г\л), мочевина (с диацетилмонооксимом, норма 2.5-8.3 ммоль\л), глюкоза (ортотолуидиновым методом, норма 3.5-6.1 ммоль\л), аланинаминотрасфераза (энзиматическим методом, норма 5-40 е\л), аспартатаминотрансфераза (энзиматическим методом, норма 5-40 е\л), исследовалась активность амилазы крови (амилокластическим методом, норма до 80 ммоль\л).

Проведенный анализ наших наблюдений позволил выделить несколько групп пациентов рецидивирующим панкреатитом, подвергшихся многомоментному хирургическому лечению и различающихся как особенностями течения поражения поджелудочной железы, так и характером предшествующего хирургического лечения:

1) Пациенты с рецидивами заболевания или осложнениями хирургического лечения после лапаротомных операций на ПЖ или других органах верхнею этажа брюшной полости, выполненных в хронической фазе панкреатита (п= 65);

2) Больные в хронической фазе рецидивирующею поражения ПЖ, (п=28), оперированные прежде на высоте острого, преимущественно некротизирующего панкреатита;

3) Больные с затянувшимся течением инфицированного некротизирующего панкреатита («персистирующий острый панкреатит») (п=8), перенесшие на протяжении нескольких месяцев от 2 до 9 лапаротомных или минимально инвазивных лечебных вмешательств;

4) Пациенты, страдающие рецидивирующим панкреатитом (п=22), у которых основным или одним из главных компонентов хирургического

лечения были разнообразные минимально инвазивные лечебные вмешательства.

Больные после лапаротомных операций на поджелудочной железе или других органах верхнего этажа брюшной полости, выполненных в хронической фазе панкреатита, рассматривались в зависимости от характера выполненной первичной операции. Были выделены следующие подгруппы:

1. Повторные операции после наружного дренирования панкреатических псевдокист.

2. Повторные операции после внутреннего дренирования протоков и псевдокист поджелудочной железы.

3. Повторные операции после резекций поджелудочной железы.

4. Повторные операции после хирургических вмешательств на желчных путях у больных рецидивирующим панкреатитом.

Операции после наружного дренирования панкреатических псевдокист.

Среди больных хроническим панкреатитом, у которых после ранее выполненных операций на поджелудочной железе возникли рецидивы панкреатита и кист, а также иные осложнения, наибольшую группу составили пациенты (п=33), подвергшиеся ранее наружному дренированию панкреатических и парапанкреатических жидкостных (кистозных) образований. При обследовании 32 из этих пациентов основной причиной послеоперационных расстройств оказалось неустранение в ходе первичной операции интрапанкреатической гипертензии, что проявлялось: незаживлением или рецидивом кистозного образования у 20 больных; незаживлением или рецидивом наружного панкреатического свища у 3; рецидивом симптомов хронического панкреатита в сочетании с псевдокистами и свищами

или без них при наличии стриктур и/или конкрементов по ходу главного протока поджелудочной железы у 6; гнойно-септическими осложнениями, не разрешившимися в течение длительного времени, у 3. У 1 пациентки рецидив кистозного образования ПЖ был следствием ошибок до- и интраоперационной диагностики, в связи с чем НД подверглась кистозная опухоль (цистоаденокарцинома) корпорокаудального отдела поджелудочной железы.

Основными задачами повторных (реконструктивных) операций у пациентов после наружного дренирования псевдокист были:

1) устранение интрапанкреатической гипертензии с целью купирования болевого синдрома, профилактики рецидивов панкреатических псевдокист и свищей, что при наличии технических возможностей достигалось с помощью операций внутреннего дренирования протоков и кистозных образований поджелудочной железы (п=13);

2) устранение хирургических осложнений наружного дренирования псевдокист: кровотечения в их полость (п=2); гнойного панкреатита и парапанкреатита (п=3), что осуществлялось путем дистальной резекции железы (п=3), панкреатодуоденальной резекции (п=2), либо вынужденного выполнения повторного наружного дренирования осложненных псевдокист (п=9); радикальное хирургическое лечение при злокачественной кистозной опухоли поджелудочной железы -выполнение ее дистальной резекции со спленэктомией - у 1;

3) коррекция неустраненного при первичной операции панкреатогенного тубулярного стеноза общего желчного протока и клинических проявлений билиарной гипертензии - механической желтухи и холангита - путем наложения гепатикоеюноанастомоза, выполненного в качестве изолированного вмешательства (п=1), либо как составная часть реконструктивного этапа ПДР (п=2).

Таблица 2.

Характер повторных операций после наружного дренирования кистозных образований поджелудочной железы (п= 33)__

Виды повторных операций после НД кист ПЖ Число Умерло

Внутреннее дренирование протоков и кист ПЖ, в ном числе с билиодигестивным анастомозом 13 3 1

Цистальная резекция ПЖ -3 -

пдр 2 -

Повторное лапаротомное НД кист 9 -

Чрескожное дренирование кист ПЖ 11 -

Вскрыше и дренирование парапанкреатических абсцессов 3 -

ГЕА 1 -

Холецистостомия 1 -

Итого 43 1

Как видно из таблицы 2, 33 пациентам было выполнено 43 повторные

операции. Умер в этой группе 1 пациент, оперированный повторно на фоне механической желтухи и холангита, в связи с развившейся в послеоперационном периоде недостаточностью ГЕА.

Операции после внутреннего дренирования протоков и псевдокист поджелудочной железы.

Неудовлетворительные исходы выполненного в ходе первичной операции внутреннего дренажа панкреатических псевдокист и протоков, требовавшие повторного оперативного лечения, были отмечены у 9 пациентов: у 4 после ЦЕА, у двух после ППЦЕА, а также у 3 пациентов, у которых формирование ППЕА было заключительным этапом дистальной резекции ПЖ. Анализ причин послеоперационных расстройств в данной группе пациентов показал, что у большинства из них эти расстройства носили комбинированный характер. Рецидивы панкреатита и кист у 2 пациентов были обусловлены преждевременной облитерацией цистодигестивного анастомоза до окончательного заживления дренированной кистозной полости, в свою очередь ее незаживление могло поддерживаться наличием ее сообщения с просветом панкреатического протока.

Важнейшей причиной рецидива симптомов ХП и его осложнений явилось неустранение у 3 больных гипертензии в протоковой системе поджелудочной железы, что проявлялось сохраняющейся симптоматикой рецидивирующего панкреатита после наложения ЦЕА, в особенности после ею облитерации. У 3 пациентов с хроническим алкогольным панкреатитом повторная операция предусматривала устранение интра-панкреатической гипертензии путем наложения широкого ППЕА в 2 случаях и выполнения ПДР, завершенной наложением ППЕА - у 1 больного.

Одной из существенных причин отдаленных неудовлетворительных результатов операций внутреннего дренирования панкреатических протоков и псевдокист при первичном хроническом панкреатите у 4 пациентов были сохранение или рецидив клинических проявлений билиарной гипертензии, обусловленной некорригированным протяженным тубулярным стенозом общего желчного протока, неустраненной в ходе первичной операции; в этих условиях методом выбора в ходе повторных операций было формирование билиодигестивных анастомозов: у 2 пациентов ХАП изолированного ГЕА, а еще у двух больных -формирования ГЕА с реконструкцией ПЕА у пациента с алкогольным калькулезным хроническим панкреатитом, и выполнения ЭПСТ у пациента с хроническим билиарным панкреатитом с последующим ГЕА.

Таблица 3.

Виды повторных операций, выполненных после внутреннего дренирования протоков и кист (п=9) __

Виды операций Число операций Умерло

Билиодигестивные анастомозы 4 -

ППЦЕА 1 -

ППЕА 1

Реконструкция ППЕА+ ГЕА 1 1

ПДР 1 -

Чрескожная пункция жидкостного скопления 2 -

ЭПСТ 1 -

Чрескожная холецистостомия 1

Всего 12 1

В данной группе 9 больным было выполнено 12 повторных операций. Скончался один пациент, которому была выполнена реконструкция панкреатоеюноанастомоза с одновременным наложением

гепатикоеюноанастомоза. Смерть наступила в результате развития панкреонекроза культи железы.

Повторные операции после резекций поджелудочной железы.

У 6 пациентов с поздними послеоперационными расстройствами после выполненных резекционных вмешательств на поджелудочной железе также имели место определенные отличия в тактике выполнения реконструктивных операций.

Отсроченное внутреннее дренирование главного протока культи поджелудочной железы у 3 пациентов, подвергшихся ранее ПДР с наружной панкреатикостомией . в связи с высоким риском несостоятельности первичного ПЕА при неблагоприятном анатомическом состоянии паренхимы и протока железы, носило запланированный характер. При повторной операции спустя 3-6 месяцев после ПДР технические условия для формирования ПЕА становились более благоприятными, поскольку за истекший после радикальной операции период паренхима и стенка главного протока культи железы становились более плотными, что делало формирование панкреатодигестивного анастомоза более безопасным. У двух больных было вынужденно выполнено наружное дренирование постнекротических кист ПЖ, явившихся следствием рецидива панкреатита.

Таблица 4.

Виды повторных операций у больных, подвергшихся резекционным вмешательствам (п=6)__

Вид операций Число операций

ПЕА 3

Чрескожное дренирование жидкостных скоплений 2

НД псевдокисты ПЖ, в том числе с холецистэктомией 2 1

Вскрытие парапанкреатических абсцессов 2

Всего 9

Летальных исходов в этой группе больных не было.

Повторные операции после хирургических вмешательств на желчных путях у больных рецидивирующим панкреатитом.

У 17 пациентов ХП, первично оперированных на билиарном тракте без

вмешательства на ПЖ и ее протоках, возникла необходимость коррекции в

ходе реконструктивных операций неустраненной ранее интрапанкреа-

тической гипертензии и других патологических изменений ПЖ. Кроме

того, у 9 из этих пациентов ранее выполненные первичные вмешательства

на билиарном тракте не осуществляли в полной мере коррекции

патологических изменений желчных путей, в первую очередь, билиарной

гипертензии. В связи с этим наряду с декомпрессией протоковой системы

ПЖ у этих пациентов потребовалась коррекция билиарной гипертензии,

что наиболее адекватно осуществлялось путем формирования ГЕА.

Повторные операции в данной группе больных представлены в таблице 5.

Таблица 5.

Виды повторных операций у больных рецидивирующим панкреатитом, первично оперированных на билиарном тракте

Виды повторных операций Число больных

ППЕА + ГЕА 2

ЦПЕА 2

- в том числе с ГЕА 1

НД 2

- в том числе с ГЕА 1

ДРПЖ 1

Вскрытие парапанкреатического абсцесса+

наружное дренирование общего желчного 1

протока.

ЦЕА 1

ЦГА 1

ХДА

ГЕА

ПДР 1

Чрескожная пункция жидкостного скопления 1

Всего 17

Летальных исходов в этой группе больных зафиксировано не было. У одного пациента в ближайшем послеоперационном периоде отмечалась частичная несостоятельность панкреатоеюноанастомоза, развился неполный наружный панкреатический свищ, который самостоятельно закрылся на фоне проведения консервативных мероприятий.

Повторные операции у больных с неудовлетворительными результатами хирургических вмешательств в острой фазе

рецидивирующего панкреатита.

36 пациентов, потребовавших выполнения многоэтапных хирургических вмешательств, первично были оперированы на фоне острой атаки панкреатита при явлениях инфицированного панкреонекроза и парапанкреатита. Среди этих пациентов можно выделить две группы. Первую из них составляли 8 пациентов с затяжным течением патологического процесса, у которых проведенное хирургическое лечение не привело к разрешению деструктивного острого панкреатита, и, несмотря на выполненные операции, прогрессировали гнойно-септические и иные осложнения заболевания. У этих больных прибегать к выполнению повторных операций приходилось спустя 3-9 месяцев с момента первичной операции, а Б ряде случаев и значительно позже.

Характерно, что у всех пациентов данной группы повторное оперативное лечение не могло быть направлено на коррекцию патогенетических механизмов рецидивирующего панкреатита, повторные операции выполняли с целью ликвидации тяжелых осложнений инфицированного некротизирующего панкреатита, в частности, панкреатических и парапанкреатических абсцессов у 4, острых псевдокист, их вторичных осложнений - у 4, в том числе кровотечений в просвет кистозной полости у 1; свищей панкреатических (3) и полых органов (2), внутренних плевральных и бронхиальных свищей (3). Соответственно основу оперативных вмешательств составили вскрытие и дренирование гнойных очагов (8), дополненное в 3 наблюдениях

ограниченной по объему ДР ПЖ в сочетании со спленэктомией. Некоторое увеличение объема операции при этом позволяло осуществить более полное удаление нежизнеспособных тканей и адекватное широкое дренирование гнойных очагов в левом поддиафрагмальном пространстве, более надежно ликвидировав гнойный процесс в верхнем этаже брюшной полости.

Существенно отличалась тактика повторного хирургического лечения в другой группе из 28 пациентов, также перенесших лапаротомию с дренированием сальниковой сумки на фоне острого, обычно некротизирующего панкреатита, у которых имел место достаточно длительный (от 1 года до 10 лет) «светлый промежуток» времени между первичным и повторным оперативным вмешательством. У подобных пациентов течение заболевания после перенесенной в его острой фазе операции приобретало типичный для ХП характер с приступами панкреатической колики или повторных атак острого панкреатита, упорным болевым синдромом и постепенным развитием «хирургических» осложнений. Среди последних наиболее частыми были образование псевдокист поджелудочной железы (п=14); у 4 пациентов выявлялись признаки интрапанкреатической гипертензии, а у 1-формирование тубулярного стеноза общего желчного протока с механической желтухой и холангитом.

Соответственно повторное хирургическое лечение данной категории пациентов было направлено на коррекцию интрапанкреатической и билиарной гипертензии и одновременно на устранение развившихся осложнений - гнойно-септических и иных. 28 больным этой группы выполнено 42 повторные операции (табл. 6).

Таблица 6.

Виды повторных операций у больных, перенесших операции по поводу панкреонекроза (п=28)___

Виды операций Число операций Умерло

ЦЕА 4 -

ЦГА 2

ППЕА 4

ДРПЖ 2 -

ПДР 1 -

НД кист 6

Вскрытие парапанкреатических 9 2

абсцессов

Холецистэктомия 2 -

Холецистостомия 1

Закрытие желудочного свища 1 -

Минимально инвазивные 10

вмешательства в том числе:

-чрескожная пункция абсцессов и -6

кист

-чрескожное дренирование абсцессов -4

и кист

Всего 42 2

Умерли в этой группе больных двое пациентов, поступивших в

крайне тяжелом состоянии с выраженной интоксикацией, явившейся следствием развития у них парапакреатических абсцессов. Несоблюдение пациентами лечебного режима, продолжающаяся алкоголизация, а также отказ от выполнения необходимых корригирующих операций в «холодной» стадии панкреатита, служили причинами рецидива распространенного инфицированного панкреонекроза с его типичными осложнениями. Возникновение подобной клинической ситуации у двух пациентов с развитием множественных внутри- и забрюшинных гнойников, а также с деструкцией стенки двенадцатиперстной кишки у одного из пациентов, привело к летальному исходу, несмотря на проведение интенсивной терапии и выполнение множественных хирургических вмешательств.

Особенности хирургического лечения больных осложненным рецидивирующим панкреатитом с неудовлетворительными результатами малоинвазивных хирургических вмешательств на органах билиарнопанкреатической системы.

У 22 пациентов с рецидивирующим панкреатитом важным компонентом хирургического лечения являлись минимально инвазивные пункционно-катетеризационные лечебные процедуры. 19 из этих больных подверглись на различных, чаще первоначальных этапах хирургического лечения выполнению пункционных или катетеризационных процедур на ПЖ, у 3 пациентов выполняли этапные вмешательства на билиарном тракте - наружную и наружно-внутренюю гепатохолангиостомию. «Щадящие» вмешательства на ПЖ, обычно планировавшиеся как чрескожное дренирование псевдокист, выполнялись чаще в фазе острого деструктивного панкреатита при несформированных жидкостных скоплениях (3), ограниченных (2) и неограниченных парапанкреатических абсцессах (2), острых, обычно нагноившихся, псевдокистах (3). 6 пациентов подверглись запланированному чрескожному катетерному дренированию псевдокист ПЖ в хронической фазе заболевания в качестве альтернативы лапаротомной операции - наложению цисто- или панкреатоцистодигестивных анастомозов.

Однако у 10 пациентов, подвергшихся чрескожным лечебным пункциям или катетеризации различных жидкостных образовании в острой стадии рецидивирующего панкреатита, в сроки от 2 дней до 12 месяцев после выполнения минимально инвазивной процедуры была установлена неэффективность этих вмешательств, что потребовало перехода к хирургическому лечению. Характер вынужденных повторных операций был разнообразным: ЦЕА-3, в том числе 1 с ГЕА, ППЕА-1, ДРПЖ-1, НД псевдокист -2, вскрытие и дренирование гнойников лапаротомным доступом -2, ХДА-1.

При анализе причин неэффективности чрескожных пункционных и катетеризационных «бескровных» вмешательств было установлено, что помимо заведомо паллиативного характера таких лечебных процедур, а также неблагоприятных местных и технических условий для их выполнения, у 4 пациентов неудовлетворительный результат лечения был связан с осложнениями самой «щадящей» лечебной процедуры. К числу таких осложнений относятся: поломка дренирующего катетера, оставление его или его фрагмента в полости псевдокисты или других отделах брюшной полости. Извлечение подобных инородных тел методами минимально инвазивной хирургии представлялось невыполнимым, в связи с чем возникали абсолютные показания к лапаротомии. В ходе повторной открытой операции помимо извлечения инородного тела и санации сохранявшегося вокруг него гнойника у 2 пациентов удалось выполнить такие корригирующие оперативные вмешательства как удаление основного патологического очага в поджелудочной железе и ХДА при выявленной билиарной гипертензии.

Несмотря на нередкие осложнения метода чрескожного дренирования жидкостных парапанкреатических образований в острой стадии рецидивирующего панкреатита, использование данного способа в лечении пациентов с высоким операционным риском оказывается необходимым компонентом лечения, позволяя во многих случаях обеспечить более благоприятное течение последующих лапаротомных оперативных вмешательств.

Более существенную роль малоинвазивные пункционно-катетеризационные вмешательства сыграли у 3 пациентов, у которых гнойные осложнения панкреатита рецидивировали после первично выполненных открытых лапаротомных операций, чаще всего, НД жидкостных парапанкреатических скоплений и псевдокист. Произведенные после этих паллиативных операций чрескожные лечебные дренажные процедуры явились у этих пациентов одним из

промежуточных этапов многокомпонентного хирургического лечения, предусматривавшего дальнейшее проведение повторных лапаротомий.

Среди наблюдавшихся нами 6 пациентов, у которых были предприняты пункционно- катетеризационные вмешательства по поводу псевдокист в хронической стадии панкреатита в других лечебных учреждениях, рецидивы основного заболевания поджелудочной железы и его осложнений потребовали затем выполнения ряда повторных операций.

Таблица 7.

Виды повторных операций, выполненных после чрескожного дренирования хронических псевдокист ПЖ

Вид операций Число операций

ЦЕА 1

ЦЕА+ГЕА 1

ППЕА 1

ДРПЖ 1

Лапаростомия 2

Всего 6

Характер течения заболевания и данные рентгенологического исследования позволили установить, что причинами рецидива псевдокист, а также незаживления наружных панкреатических свищей после «закрытой» или лапаротомной цистостомии было сообщение кистозной полости с панкреатическими протоками на фоне интрапанкреатической гипертензии.

Поэтому в качестве заключительного хирургического вмешательства в данной группе больных пришлось прибегнуть к операциям внутреннего дренирования панкреатических протоков и кист (ППЕА - 1, ЦЕА-1 ЦЕА+ГЕА - 1), а у одного пациента к дистальной резекции ПЖ. У 2 пациентов заключительным хирургическим вмешательством явилась лапаростомия при рецидиве инфицированного панкреонекроза.

У 6 наблюдавшихся пациентов рецидивирующим панкреатитом, подвергавшихся многоэтапному хирургическому лечению, первым этапом лечения были эндоскопические вмешательства на желчных путях

и БДС: ЛХЭ - у 2, ЭПСТ с литоэкстракцей и баллонодилятацией у 1 пациентки, стентирование общего желчного протока (2), лапароскопический холецистоэнтеранастомоз (1).

Следует отметить существенную разницу в характере первичных эндоскопических операций у пациентов с билиарным и с первичным алкогольным панкреатитом, а также тактики заключительной операции, в частности, объекта ее выполнения (желчные пути, БДС, поджелудочная железа) и конкретного способа повторного (реконструктивного) вмешательства. У пациентов с билиарным панкреатитом первичные эндоскопические вмешательства на желчных путях обычно были направлены на устранение этиологического фактора поражения желчных путей и ПЖ - холе- и холангиолитиаза.

Необходимость дальнейшего хирургического лечения была связана с запоздалым выполнением вмешательства на желчных путях, например, ЛХЭ, не предотвратившей прогрессирования патологического процесса в поджелудочной железе и развитие его осложнений в виде панкреатических псевдокист, свищей и др. Хотя у 3 пациентов эндоскопические лечебные вмешательства, в первую очередь, ЭПСТ с литоэкстракцией из желчных протокоз позволили смягчить явления вторичного билиарного панкреатита, нечеткая интерпретация данных диагностического компонента инструментального исследования, недостаточная обоснованность или неполный радикализм лечебных эндоскопических процедур потребовали выполнения еще одного этапа хирургического лечения - повторных лапаротомных операций на желчных путях.

У 3 других пациентов с первичным (алкогольным) панкреатитом необходимость выполнения реконструктивных операций на ПЖ была обусловлена неверной оценкой изменений в железе и неустранением интрапанкреатической гипертензии в ходе первичного эндоскопического вмешательства на различных отделах билиарного тракта. Так, у одного

пациента алкогольным панкреатитом эндоскопическое вмешательство было ограничено выполнением ЛХЭ, у другого - наложением лапароскопического холецистоеюноанастомоза. Более обоснованным было использование у пациентки с первичным «головчатым» панкреатитом и интенсивной механической желтухой эндоскопического билиарного стентирования, которое создало благоприятные условия для последующей операции на ПЖ и смежных органах - выполнения ПДР. Технические условия для последующего выполнения радикальной операции - ПДР после стентирования оказались более благоприятными, чем после лапаротомной желчеотводящей операции, поскольку после эндоскопической декомпрессии не приходится изменять стандартный план этапов реконструктивного вмешательства.

Еще одним поводом к выполнению реконструктивных операций оказались рецидивы панкреатита и псевдокист после эндоскопических операций на самой ПЖ, в частности, формирования цистодигестивных анастомозов. Наблюдения за 2 пациентами с неудовлетворительными результатами эндоскопических цистогастроанастомозов свидетельствуют о причинной связи затруднений при формировании средствами "малоинвазивной" хирургии достаточно широкого соустья, позволяющего длительно сохранять эффективную декомпрессию кистозной полости без задержки в ней инфицированного желудочного содержимого. Задачей последующей реконструктивной операции было создание эффективною внутреннего дренажа панкреатических псевдокист и/или протоков железы, что было реализовано путем наложения ЦЕА у одного пациента и ППЕА у другого. Наконец, наблюдения за двумя пациентами, подвергшимися ранее эндоскопическому стентированию главного панкреатического протока с последующим смещением стента в дистальном направлении и рецидивом симптомов панкреатита, показали, что при технической невозможности удаления эндопротеза эндоскопическим путем единственной возможностью добиться

клинического выздоровления является лапаротомная операция, предусматривающая выполнение панкреатотомии, извлечение стента с последующим формированием широкого ППЕА.

Таким образом, чрескожные пункционно-катетеризационные вмешательства при панкреатогенных жидкостных образованиях, в том числе псевдокистах, у значительного числа пациентов позволяют добиться опорожнения жидкостного скопления, спадения кистозной полости. В то же время отдаленные результаты применения чрескожных пункционных и катетеризационных лечебных вмешательств при кистозных поражениях ПЖ менее благоприятны. Причиной рецидива чрескожно дренированных псевдокист может являться невыявленное цистодуктальное сообщение у пациентов с первичным алкогольным панкреатитом, что требует в последующем выполнения «открытой операции» - одновременного внутреннего дренажа псевдокисты и главного протока ПЖ. В то же время чрескожное дренирование панкреатических жидкостных образований может явиться важным способом обеспечения безопасности последующей открытой операции, либо средством коррекции некоторых осложнений операций на ПЖ у больных в различных фазах рецидивирующего панкреатита.

Сходная оценка может быть дана и способам чрескожной и эндоскопической билиарной декомпрессии. Адекватное малоинвазивное наружное или внутреннее временное дренирование желчных путей у больных рецидивирующим панкреатитом, осложненным механической желтухой и холангитом, позволяет подготовить пациентов к необходимой операции на ПЖ и смежных органов, уменьшив риск и повысив безопасность основного вмешательства. Отдельные наблюдения за пациентами с рецидивирующим панкреатитом, подвергшихся эндоскопическому стентированию протоков ПЖ, также свидетельствуют о том, что в ряде случаев это щадящее вмешательство можно рассматривать как этапное, требующее впоследствии выполнения расширенной операции

на поджелудочной железе и ее протоковой системе.

Проведенный анализ использования многомоментного хирургического лечения больных рецидивирующим панкреатитом свидетельствует, во-первых, о значительном числе пациентов, у которых прогрессирование патологического процесса в поджелудочной железе и смежных органах, развитие осложнений как самого заболевания, так и произведенных в связи с ним предшествующих операций требует выполнения повторных лапаротомных и минимально инвазивных хирургических вмешательств. Показания к повторным операциям и выбор их конкретного способа определяется не только характером клинического течения заболевания, но и данными специального инструментального исследования, среди методов которого обладают преимуществами такие малоинвазивные процедуры, как современные способы УЗИ и КТ.

Проведенные клинические исследования позволили установить, что при выборе способов повторного хирургического лечения нельзя ограничиваться одним-двумя методами оперативных вмешательств, но требуется использование по показаниям средств из целого арсенала лечебных процедур различной сложности в зависимости от этиологии рецидивирующего панкреатита, фазы развития поражения ПЖ, характера и тяжести возникших осложнений. Важнейшими задачами повторных хирургических вмешательств должны быть признаны: радикальная коррекция интрапанкреатической и билиарной гипертензии, удаление нежизнеспособных фрагментов ткани ПЖ и парапанкреатической клетчатки, ликвидация гнойно-септических осложнений.

Выводы.

1. Прогрессирующее течение рецидивирующего панкреатита различной этиологии требует у значительного числа больных выполнения многоэтапных хирургических вмешательств

лапаротомных или минимально инвазивных. Задачами повторного хирургического лечения являются коррекция патологических изменений поджелудочной железы и смежных органов, не устраненных при первичной операции, а также лечение осложнений предшествующих хирургических вмешательств.

2. Рецидивы панкреатита и его осложнений после операций на поджелудочной железе и желчных путях в хронической фазе заболевания связаны с недостаточным радикализмом первичных хирургических вмешательств, в частности, с неустранением при первичной операции интрапанкреатической и билиарной гипертензии и их последствий. В подобных ситуациях методами выбора при реконструктивных операциях являются наложение широкого продольного панкреатоеюноанастомоза или цистопанкреатоеюноана-стомоза, сочетания этой операции с дистальной или проксимальной резекцией поджелудочной железы. При наличии тубулярного стеноза холедоха вмешательства на поджелудочной железе целесообразно дополнить формированием гепатикоеюноанастомоза.

3. Основное значение в выявлении причин послеоперационных расстройств, в объективной оценке состояния паренхимы и протоковой системы поджелудочной железы, а также билиарного тракта у больных, подвергшихся хирургическому лечению рецидивирующего панкреатита, принадлежит современным минимально инвазивным методам инструментального исследования -УЗИ и спиральной компьютерной томографии. Дополнительные перспективы в решении этих задач открываются с внедрением в клиническую практику таких новых диагностических инструментальных методов как ЭндоУЗИ, ИОУЗИ, ЯМРПХГ.

4. При затяжном течении инфицированного деструктивного острого («персистирующего») панкреатита и некротического парапанкреатита роль многомоментных дренирующих открытых и закрытых

хирургических вмешательств состоит, в основном, в устранении тяжелых осложнений со стороны органов брюшной и плевральных полостей, в частности, парапанкреатических и иных внутрибрюшных абсцессов, плеврита, инфицированных псевдокист, наружных и внутренних свищей поджелудочной железы и полых органов. В данной стадии заболевания устранение патогенетических механизмов панкреатита обычно не представляется возможным.

5. При повторных операциях в отдаленные сроки после вмешательств по поводу деструктивного панкреатита основной задачей является коррекция интрапанкреатической гипертензии и обусловленных ею псевдокист и свищей поджелудочной железы.

6. Эффективность минимально инвазивных вмешательств при рецидивирующем панкреатите зависит от его стадии, характера осложнений заболевания и перенесенных ранее операций. Использование щадящих лечебных вмешательств - чрескожной катетеризации хронических псевдокист, билиарного и панкреатического агентирования в большинстве случаев можно рассматривать как мероприятие, позволяющее подготовить пациента к выполнению реконструктивного вмешательства - наложения панкреато-дигестивных и билиодигестивных анастомозов, резекции поджелудочной железы, а также как эффективное средство ликвидации послеоперационных парапанкреатических жидкостных образований.

Практические рекомендации.

1. Для предупреждения у больных хроническим алкогольным панкреатитом неудовлетворительных результатов операций внутреннего дренажа панкреатических протоков, в частности, развития в послеоперационном периоде рецидивов механической желтухи и холангита при выявлении до или в ходе первичной операции на поджелудочной железе признаков тубулярного стеноза холедоха

целесообразно наложение одномоментно с продольным панкреатоеюноанастомозом также и билиодигестивного анастомоза, предпочтительно гепатикоеюноанастомоза на ту же изолированную петлю тощей кишки.

2. У пациентов с хроническим «головчатым» панкреатитом с минимальными патологическими изменениями паренхимы и протоков тела и хвоста поджелудочной железы для профилактики послеоперационных осложнений со стороны ее дистальной культи целесообразно выполнение двухэтапной панкреатодуоденальной резекции. На первом этапе операции производят наружную панкреатикостомию, а спустя 2-3 месяца накладывают отсроченный продольный панкреатоеюноанастомоз, что существенно повышает безопасность оперативного вмешательства.

3. Операции на поджелудочной железе у больных хроническим алкогольным панкреатитом должны, как правило, предусматривать осуществление адекватной панкреатической декомпрессии путем наложения максимально широкого продольного панкреатоеюноанастомоза, продольного панкреатоцистоеюноанастомо-за или «локальной резекции» головки поджелудочной железы с продольным панкреатоеюноанастомозом по Фрею. Использование изолированных цистодигестивных анастомозов или дистальной резекции железы у большинства пациентов алкогольным панкреатитом не является адекватным, поскольку требует в последующем выполнения повторных операций внутреннего дренирования протоковой системы поджелудочной железы.

4. Больные «псевдотуморозным» хроническим алкогольным панкреатитом, подвергшиеся эндоскопическим декомпрессивным лечебным вмешательствам на панкреатических протоках и желчных путях, в связи с нестойкостью лечебного эффекта этих процедур подлежат после стихания явлений острого панкреатита, механической

желтухи и холангита выполнению дренирующих или резекционных операций на поджелудочной железе. 5. Чрескожная катетеризация жидкостных парапанкреатических образований как в острой, так и хронической стадии заболевания позволяет во многих случаях обеспечить более благоприятное течение последующих лапаротомных оперативных вмешательств; пункционно-катетризационные процедуры также целесообразно применять для выявления и лечения ранних и поздних осложнений операций на поджелудочной железе.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Данилов М.В., Глабай В.П., Кустов А.Е., Гаврилин А.В., Говоров С.А., Жуманов А.Р. Рецидивирующий панкреатит. Этапные хирургические вмешательства в острой и хронической стадии заболевания. // Матер. III научн.-практ. конф. хирургов Северо-Запада России, Петрозаводск, 2002 -С. 87-90.

2. Данилов М.В., Глабай В.П., Темирсултанов Р.Я, Говоров С.А.,

В.Н. Абрамов. «Открытый» живот в лечении гнойного панкреатита// Вестник хиругии - 2002- № 6.- С. 36-38.

3. Данилов М.В., Глабай В.П., Кустов А.Е. , Мыльников А.Г., Говоров СА, Жуманов А.Р., Кошелев П.И., Артемов И.П.. Двухэтапная обработка дистальной культи поджелудочной железы (первый этап - наружная панкреатикостомия) при панкреатодуоденальной резекции// Материалы научн. конф. «Диагностика и лечение заболеваний печени и поджелудочной железы». Санкт-Петербург, 2002 -С. 29-30.

4. Данилов М.В., Глабай В.П., Гаврилин А.В., Котовский А.Е., Кустов А.Н., Говоров С.А., Жуманов А.Р. Рецидивирующий панкреатит с преимущественным поражением головки поджелудочной железы. Выбор тактики хирургического лечения//Анналы хирургической гепатологии -2003.-№2.- 8 том.-С. 193-194.

5. Данилов М.В., Глабай В.П., Гаврилин А.В., Кустов А.Е., Говоров С.А.,. Жуманов А. Р. Вынужденные операции после малоинвазивных вмешательств при рецидивирующем панкреатите//Веетник РУДН, серия Медицина.- 2003.- №3.- С. 58-61.

Принято к исполнению 24/03/2005 Исполнено 25/03/2005

Заказ № 720 Тираж: 100 экз.

ООО «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 Москва, Балаклавский пр-т, 20-2-93 (095)747-64-70 (095)318-40-68 www.autoreferat.ru

i " ; CS5

22 íü?n

Отмечаемый в последние годы стойкий рост заболеваемости различными поражениями поджелудочной железы, в частности, острым, деструктивным панкреатитом и его осложнениями, такими как кисты и свищи поджелудочной железы, заставляет постоянно обращаться к проблемам лечения заболеваний этого и смежных с ним органов. Высокая распространенность различных разновидностей хронического панкреатита (холангиогенного, алкогольного, посттравматического), протекающего в виде различных клинических форм - рецидивирующего, псевдотумороз-ного панкреатита и других, сопровождающихся упорным болевым синдромом, механической желтухой, холангитом, дуоденальной непроходимостью и другими осложнениями привела к увеличению числа операций как на самой поджелудочной железе, так и смежных органах. [1, 13, 20, 22, 24, 29, 34, 49, 57, 65, 97, 131,227].

Волнообразное течение панкреатита, с трудно прогнозируемыми осложнениями заставляет прибегать у многих больных к вынужденным операциям как в острой, так и в хронической фазах заболевания в виде как открытых (лапаротомных), так и "закрытых" (минимально инвазивных) вмешательств. [1, 22, 23, 24, 36, 65, 85, 92, 182, 257].

В то же время, по данным литературы (Данилов М.В., Федоров В.Д (2003) [24]; Rau В., Beger Н. (1998) [221]; Russel С. (1998) [225]), в настоящее время отсутствуют четкие критерии для определения оптимальных сроков, объема и видов оперативных вмешательств в зависимости от выявленных изменений в поджелудочной железе и смежных органах.

Исходы хирургического лечения панкреатита не удовлетворяют клиницистов в связи с частыми рецидивами симптомов заболевания, что можно объяснить несколькими причинами. В первую очередь - рецидивы симптомов панкреатита могут являться результатом естественного течения заболевания, прогрессирования его, несмотря на проведенное оператив-ное лечение. Другой причиной неудовлетворительных результатов являются дефекты хирургической техники. В-третьих, это неадекватность первичных хирургических вмешательств, которое часто носят вы-нужденный характер, и выполняются на этапе оказания экстренной медицинской помощи. Не являются также редкостью ошибки дифферен-циальной диагностики панкреатита и рака поджелудочной железы, приводящие к ошибочной оперативной тактике. В подобных случаях пациентам требуется выполнение повторных (реконструктивных) опера-ций, как на самой поджелудочной железе, так и на смежных с ней органах.

К сожалению, остаются недостаточно выясненными критерии определения показаний к повторным операциям, не установлены четкие сроки оперативных вмешательств, принципы выбора конкретного способа повторных оперативных вмешательств; необходима дальнейшая разработка совершенных технических приемов выполнения повторных как лапаротомных, так и малоинвазивных вмешательств.

Широкое внедрение в клиническую практику методов «малоинвазивной хирургии» сопровождалось применением подобных методик и в лечении панкреатита. Результативность пункций полостных образований под контролем УЗИ и КТ, попыток лапароскопического наружного и внутреннего дренирования протоков ПЖ и интрапанкреатических полостей не получили до настоящего времени должной оценки. Не определены условия, когда подобные методики оказываются неэффективными и требуется переход к лапаротомному вмешательству. [24, 31, 85,182, 209, 239, 246, 260].

Приведенные факты дают основание обобщить опыт повторных и реконструктивных операций на поджелудочной железе и смежных органах с целью выработать показания к повторному хирургическому лечению у больных с осложненным течением рецидивирующего панкреатита, сформулировать тактику и усовершенствовать технику многоэтапных, в том числе повторных хирургических вмешательств.

Дель и задачи планируемого исследования

Основная цель исследования — разработка тактики и современной техники повторных и реконструктивных оперативных вмешательств для улучшения результатов хирургического лечения больных осложненными формами хронического панкреатита, подвергнутых ранее различным неэффективным хирургическим вмешательствам на поджелудочной железе и смежных органах панкреатодуоденальной зоны. Задачи исследования:

1. Определить причины неудовлетворительных результатов, рецидивов, осложнений оперативного лечения панкреатита в различных стадиях заболевания.

2. Оценить возможности методов объективной диагностики расстройств, возникших после оперативного лечения острого и хрони-ческого панкреатита, обосновать показания к повторным (реконструк-тивным), в том числе расширенным (радикальным) лапаротомным, а также и малоинвазивным хирургическим вмешательствам.

3. Определить показания к выполнению повторных (реконструктивных) операций при осложненном течении хронического рецидивирующего панкреатита.

4. Оценить возможности и эффективность минимально инвазивных хирургических вмешательств на поджелудочной железе и билиарном тракте в лечении рецидивирующего панкреатита, осложнений заболевания поджелудочной железы и перенесенных операций; определить наиболее рациональное соотношене минимально инвазивных и лапаротомных хирургических вмешательств.

Научная новизна

Обоснована многоэтапность лечения панкреатита в зависимости от характера течения заболевания, вида первичной операции и развития осложнений заболевания и оперативных вмешательств.

Обоснована тактика и усовершенствована техника обширных резекционных вмешательств у больных с острым и хроническим панкреатитом.

Впервые разработана и обоснована тактика оперативных вмешательств у больных с затянувшимся («персистирующим») острым панкреатитом. Впервые дана оценка роли чрескожных малоинвазивных вмешательств в структуре комплексного лечения острого и хронического панкреатита. Практическая значимость

Обоснована необходимость наложения максимально широких продольных панкреатоеюно- и панкреатоцистоеюноанастомозов для устранения интрапанкреатической гипертензии при операциях по поводу хронического панкреатита, что существенно улучшает качество жизни оперированных больных.

Разработана и обоснована тактика включения в схему операций на поджелудочной железе по поводу хронического панкреатита формирования билиодигестивных анастомозов для профилактики механической желтухи на почве прогрессирования панкреатогенного тубулярного стеноза холедоха, что позволяет в дальнейшем избежать повторных операций.

Определены показания к расширенным резекционным вмешательствам при хроническом панкреатите с целью профилактики послеоперационных осложнений и создания условий для более благоприятного дальнейшего течения заболевания.

Показана роль малоинвазивных вмешательств в лечении панкреатита, определены изменения, возникающие в поджелудочной железе и смежных органах после их использования, усовершенствована техника оперативных вмешательств после выполненных ранее подобных «щадящих» процедур.

Основные положения, выносимые на защиту

Основными причинами неудовлетворительных исходов хирургического лечения рецидивирующего панкреатита, требующих выполнения повторных и реконструктивных хирургических вмешательств, являются: невыявление и неустранение при первичной операции гипертензии в системе панкреатических и желчных протоков; выбор неадекватных хирургических приемов, приводящих к к развитию осложнений; наконец, прогрессирование панкреатита, обусловленное продолжающимся приемом пациентами алкоголя и другими факторами.

Выявление послеоперационных расстройств и осложнений панкреатита, требующих повторного хирургического лечения, может быть достигнуто в полной мере лишь при использовании современных инструментальных диагностических методов: УЗИ и СКТ, а также таких новых методов, как ЯМРПХГ, ЭндоУЗИ.

Выбор способа хирургического лечения больных с рецидивами и/или осложнениями ранее выполненных операций у пациентов с хроническим панкреатитом зависит от этиологии и стадии развития поражения ПЖ, характера осложнений. Основное внимание следует уделять максимально полной декомпрессии протоковой системы и кистозных полостей ПЖ, удалению нежизнеспособных участков путем анатомических резекций органа, санации и дренирования внутрибрюшных и интрапанкреатических абсцессов.

Использование минимально инвазивных лечебных вмешательств в большинстве случаев не обеспечивает устранения этиологических факторов рецидивирующего панкреатита, а также ликвидацию его осложнений со стороны протоковой системы ПЖ и билиарного тракта. Подобные вмешательства на желчных протоках и интрапанкреатических полостях могут являться способами подготовки пациентов к выполнению радикальных операций, а также способом коррекции некоторых ранних послеоперационных осложнений. Внедрение результатов в практику

Результаты диссертационной работы внедрены в практику хирургических отделений ГКБ № 53, используются при обучении интернов, ординаторов и аспирантов, а также на курсах повышения квалификации ФППОВ ММА им. И.М. Сеченова.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на Московском хирургическом обществе 17.03.2004 г., а также на совместном заседании кафедры хирургии ФГТГТО ММА им И.М.Сеченова и отдела абдоминальной хирургии Института хирургии им. А.В. Вишневского РАМН 4.12.2004г. Структура и объем работы.

Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа изложена на 170 страницах машинописного текста, снабжена 32 таблицами, 17 рисунками. Библиография содержит 276 источников, из которых 54 отечественных и 222 зарубежных.

Выводы

1. Прогрессирующее течение рецидивирующего панкреатита различной этиологии требует у значительного числа больных выполнения многоэтапных хирургических вмешательств - лапаротомных или минимально инвазивных. Задачами повторного хирургического лечения являются коррекция патологических изменений поджелудочной железы и смежных органов, не устраненных при первичной операции, а также лечение осложнений предшествующих хирургических вмешательств.

2. Основное значение в выявлении причин послеоперационных расстройств, в объективной оценке состояния паренхимы и протоковой системы поджелудочной железы, а также билиарного тракта у больных, подвергшихся хирургическому лечению рецидивирующего панкреатита, принадлежит современным минимально инвазивным методам инструментального исследования -УЗИ и спиральной компьютерной томографии. Дополнительные перспективы в решении этих задач открываются с внедрением в клиническую практику таких новых диагностических инструментальных методов как ЭндоУЗИ, ИОУЗИ, ЯМРПХГ.

3. Рецидивы панкреатита и его осложнений после операций на поджелудочной железе и желчных путях в хронической фазе заболевания связаны с недостаточным радикализмом первичных хирургических вмешательств, в частности, с неустранением при первичной операции интрапанкреатической и билиарной гипертензии и их последствий. В подобных ситуациях методами выбора при реконструктивных операциях являются наложение широкого продольного панкреатоеюноанастомоза или цистопанкреатоеюноанастомоза, сочетания этой операции с дистальной или проксимальной резекцией поджелудочной железы. При наличии тубулярного стеноза холедоха вмешательства на поджелудочной железе целесообразно дополнить формированием гепатикоеюноанастомоз а.

4. При затяжном течении инфицированного деструктивного острого («персистирующего») панкреатита и некротического парапанкреатита роль многомоментных дренирующих открытых и закрытых хирургических вмешательств состоит, в основном, в устранении тяжелых осложнений со стороны органов брюшной и плевральных полостей, в частности, парапанкреатических и иных внутрибрюшных абсцессов, плеврита, инфицированных псевдокист, наружных и внутренних свищей поджелудочной железы и полых органов. В данной стадии заболевания устранение патогенетических механизмов панкреатита обычно не представляется возможным.

5. При повторных операциях в отдаленные сроки после вмешательств по поводу деструктивного панкреатита основной задачей является коррекция интрапанкреатической гипертензии и обусловленных ею псевдокист и свищей поджелудочной железы.

6. Эффективность минимально инвазивных вмешательств при рецидивирующем панкреатите зависит от его стадии, характера осложнений заболевания и перенесенных ранее операций. Использование щадящих лечебных вмешательств - чрескожной катетеризации хронических псевдокист, билиарного и панкреатического стентирования в большинстве случаев можно рассматривать как мероприятие, позволяющее подготовить пациента к выполнению реконструктивного вмешательства — наложения панкреато-дигестивных и билиодигестивных анастомозов, резекции поджелудочной железы, а также как эффективное средство ликвидации послеоперационных парапанкреатических жидкостных образований.

Практические рекомендации

1. Для предупреждения у больных хроническим алкогольном панкреатитом неудовлетворительных результатов операций внутреннего дренажа панкреатических протоков, в частности, развития в послеоперационном периоде рецидивов механической желтухи и холангита при выявлении до или в ходе первичной операции на поджелудочной железе признаков тубулярного стеноза холедоха целесообразно наложение одномоментно с продольным панкреатоеюноанастомозом также и билиодигестивного анастомоза, предпочтительно гепатикоеюноанастомоза на ту же изолированную петлю тощей кишки.

2. У пациентов с хроническим «головчатым» панкреатитом с минимальными патологическими изменениями паренхимы и протоков тела и хвоста поджелудочной железы для профилактики послеоперационных осложнений со стороны ее дистальной культи целесообразно выполнение двухэтапной панкреатодуоденальной резекции. На первом этапе операции производят наружную панкреатикостомию, а спустя 2-3 месяца накладывают отсроченный продольный панкреатоеюноанастомоз, что существенно повышает безопасность оперативного вмешательства.

3. Операции на поджелудочной железе у больных хроническим алкогольным панкреатитом должны, как правило, предусматривать осуществление адекватной панкреатической декомпрессии путем наложения максимально широкого продольного панкреатоеюноанастомоза, продольного панкреатоцистоеюноанастомоза или «локальной резекции» головки поджелудочной железы с продольным панкреатоеюноанастомозом по Фрею. Использование изолированных цистодигестивных анастомозов или дистальной резекции железы у большинства пациентов алкогольным панкреатитом не является адекватным, поскольку требует в последующем выполнения повторных операций внутреннего дренирования протоковой системы поджелудочной железы.

4. Больные «псевдотуморозным» хроническим алкогольным панкреатитом, подвергшиеся эндоскопическим декомпрессивным лечебным вмешательствам на панкреатических протоках и желчных путях, в связи с нестойкостью лечебного эффекта этих процедур подлежат после стихания явлений острого панкреатита, механической желтухи и холангита выполнению дренирующих или резекционных операций на поджелудочной железе.

5. Чрескожная катетеризация жидкостных парапанкреатических образований как в острой, так и хронической стадии заболевания позволяет во многих случаях обеспечить более благоприятное течение последующих лапаротомных оперативных вмешательств; пункционно-катетризационные процедуры также целесообразно применять для выявления и лечения ранних и поздних осложнений операций на поджелудочной железе.