Коррекция функциональных нарушений печени при хирургическом лечении больных с осложненным хроническим панкреатитом

Салимгареев, Ильдар Зуфарович

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Коррекция функциональных нарушений печени при хирургическом лечении больных с осложненным хроническим панкреатитом

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Салимгареев, Ильдар Зуфарович Уфа 2009 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.27

Автореферат диссертации по медицине на тему Коррекция функциональных нарушений печени при хирургическом лечении больных с осложненным хроническим панкреатитом

На правах рукописи

САЛИМГАРЕЕВ ИЛЬДАР ЗУФАРОВИЧ

КОРРЕКЦИЯ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ НАРУШЕНИЙ ПЕЧЕНИ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ОСЛОЖНЕННЫМ ХРОНИЧЕСКИМ ПАНКРЕАТИТОМ

14.00.27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Уфа-2009

003477184

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Нартайлаков Мажнт Ахметович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Галимов Олег Владимирович, кандидат медицинских наук Бакиров Салават Хамидулловнч

Ведущая организация. Федеральное государственное учреждение «Институт хирургии им. A.B. Вишневского Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи», 117997, г. Москва, ул. Большая Серпуховская, д. 27.

Защита состоится «____»_2009 года в_часов на заседании диссертационного совета Д.208.006.02 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Автореферат разослан «_»_2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

С.В. Федоров

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальпость проблемы. Хронический панкреатит в структуре заболеваний органов желудочно-кишечного тракта составляет от 5,1 до 9% (Гатаул-лин Н.Г. и соавт., 1998; Циммерман Я.С., 2007), а в общей клинической практике - от 0,2 до 0,6% (Маев И.В. и соавт., 2005). За последние 30 лет отмечена общемировая тенденция к увеличению заболеваемости хроническим панкреатитом более чем в 2 раза со снижением среднего возраста больных с 50 до 39 лет (Губергриц Н.Б., 2000; Хазанов А.И. 2001; Маев И.В. и соавг., 2005; Frey C.F. et al., 2008). Хронический панкреатит является предопухолевым заболеванием с риском развития рака поджелудочной железы 2% в течение 10 лет от начала болезни (Кубышкин В.А. и соавт., 2003; Ганцев Ш.Х., 2004).

Увеличение заболеваемости хроническим панкреатитом обусловлено в основном ростом потребления алкоголя и расширением группы больных желчнокаменной болезнью. Влияют на эпидемиологические показатели и возросшие возможности диагностики хронического панкреатита (Махов В.М., 2002). Однако даже большое количество методов исследования не всегда позволяет диагностировать хронический панкреатит на ранних стадиях (Багненко С.Ф. и соавт., 2000; Плечев В.В. и соавт., 2002), что отрицательно сказывается на результатах хирургического лечения (Нестеренко Ю.А. и соавт., 2000; Beger H.G. et al., 2004).

Высокая послеоперационная летальность от 10,5 до 20,6% при резекциях поджелудочной железы, от 2 до 9% при дренирующих операциях, значительное количество послеоперационных осложнений от 10 до 42,9% оставляют оперативные вмешательства на поджелудочной железе одними из самых сложных в абдоминальной хирургии (Данилов М.В., Федоров В.Д., 2003; Кубышкин В.А. и соавт., 2003; Тимербулатов В.М. и соавт., 2008).

Литературные данные о функциональном и морфологическом состоянии печени при хроническом панкреатите сравнительно малочисленные и неполные (Мягкова Л. и соавт., 1999; Мумладзе Р.Б. и соавт., 2000; Подымова С.Д., 2005; Фаизова Л.П. и соавт., 2005). Тем не менее, негативное влияние на печень эндо-

токсинов, поступающих с портальной кровью из пораженной поджелудочной железы, доказано экспериментами на животных с воспроизведенным разными методами панкреатитом (Поляк Р.И., 1969; Мозжелин М.Е., 2003). Возникновение выраженных функциональных и структурных изменений печени после операций на поджелудочной железе, обусловливает необходимость иметь отчетливое представление о характере и динамике сдвигов именно в этом органе после оперативных вмешательств, для разработки реабилитационного лечения с учетом морфо-функционального состояния печеночной ткани (Поляк Р.И., 1969; Мумладзе Р.Б. и соавт., 2000).

Таким образом, представляется актуальным поиск путей улучшения результатов хирургического лечения больных с осложненным хроническим панкреатитом. Необходима разработка единых клинических, лабораторных, инструментальных критериев и оптимальной схемы обследования пациентов при подозрении на хронический панкреатит для выбора рациональной тактики хирургического лечения. Требуется изучение морфо-функциональных изменений печени у больных с осложненным хроническим панкреатитом для разработки комплекса методов коррекции нарушений в зависимости от тяжести поражения печеночной паренхимы.

Цель работы. Целью данной работы является улучшение результатов комплексного хирургического лечения больных с осложненным хроническим панкреатитом путем коррекции функциональных нарушений печени.

Задачи работы:

1. На основе оценки информативности методов инструментального обследования пациентов разработать диагностический алгоритм при осложненном хроническом панкреатите.

2. Выявить функциональные нарушения печени у больных, оперированных по поводу осложненных форм хронического панкреатита, до и в различные сроки после оперативного лечения.

3. Изучить особенности морфологических изменений печени у больных осложненным хроническим панкреатитом с функциональными нарушениями печени.

4. Разработать комплекс методов коррекции функциональных нарушений печени у больных с осложненным хроническим панкреатитом.

5. Изучить ближайшие и отдаленные результаты комплексного хирургического лечения больных с осложненным хроническим панкреатитом.

Научная новизна работы. Впервые в клинических исследованиях получены данные о характере функциональных нарушений печени до и в различные сроки после хирургического лечения больных с осложненным хроническим панкреатитом, заключающиеся в холестатическом, мезенхимально-воспалительном, цитолитическом синдроме и синдроме синтетической недостаточности.

На основании морфологического анализа биопсийного материала печени впервые изучены особенности состояния печеночной паренхимы у больных с осложненным хроническим панкреатитом; при этом определены морфологические нарушения в виде внепеченочного холестаза, жирового гепатоза, хронического персистирующего и хронического активного гепатита.

Разработан диагностический алгоритм при осложненном хроническом панкреатите, учитывающий информативность методов диагностики, соблюдение правил использования инструментальной и лабораторной диагностики, позволяющий более рационально использовать различные методы исследования и сократить сроки обследования пациентов.

Разработан комплекс методов дифференцированной коррекции функциональных нарушений печени при хирургическом лечении больных с осложненным хроническим панкреатитом, включающий внутривенную, внутрипорталь-ную инфузионную терапию гепатопротекторами и дезагрегантами, внутривенное лазерное облучение крови в различных комбинациях в зависимости от тяжести поражения печеночной паренхимы.

Впервые при хирургическом лечении больных с осложненным хроническим панкреатитом обоснована необходимость проведения коррекции функциональных нарушений печени, позволяющей улучшить ближайшие и отдаленные послеоперационные результаты.

Теоретическая и практическая ценность работы. Усовершенствована и внедрена в практику оптимальная трехэтапная схема обследования больных с использованием диагностического алгоритма осложненного хронического панкреатита, включающего в себя учет данных клинической картины, лабораторных, инструментальных методов исследования.

Оценка функционального состояния печени у больных с осложненным хроническим панкреатитом и морфологическое исследование биопсийного материала, взятого из печени во время оперативных вмешательств на поджелудочной железе, позволили разработать и внедрить в практику комплекс методов для проведения дифференцированной коррекции функциональных нарушений в печени.

Внедрение разработанного комплекса мероприятий, направленного на коррекцию функциональных нарушений печени, позволяет устранить функциональную недостаточность и активность патологического процесса в печени, что способствует уменьшению количества неудовлетворительных результатов лечения.

Основные положения, выносимые на защиту:

Использование в практической работе разработанного диагностического алгоритма позволяет улучшить дооперационную диагностику осложненного хронического панкреатита и заранее избрать рациональную тактику хирургической коррекции заболевания.

Изучение морфо-функциональиых изменений печени при осложненном хроническом панкреатите позволяет выявить функциональные нарушения в виде цитолитического, холестатического, мезенхимально-воспалительного синдрома, синдрома синтетической недостаточности и морфологические нарушения в виде внепеченочного холестаза, жирового гепатоза, хронического перси-стирующего и хронического активного гепатита.

ние крови в различных комбинациях в зависимости от тяжести поражения печеночной паренхимы, позволяет достоверно улучшить ближайшие и отдаленные послеоперационные результаты.

Реализация результатов работы. Основные положения и разработки исследований внедрены в практику Республиканского центра «Хирургическая ге-патология, панкреатология» (руководитель - доктор медицинских наук, профессор М.А. Нартайлаков), хирургического отделения (заведующий отделением, кандидат медицинских наук Н.В. Пешков) Республиканской клинической больницы им. Г.Г. Куватова (главный врач, кандидат медицинских наук Р.Я. Нагаев). Теоретические положения и практические рекомендации используются в программе обучения студентов, врачей-интернов, клинических ординаторов и аспирантов на кафедре общей хирургии БГМУ.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на заседаниях Ассоциации хирургов Республики Башкортостан (Уфа, май 2005 года; март 2006 года), Республиканской конференции молодых ученых Республики Башкортостан «Новые технологии в медицине - 2005», посвященной Году профилактики наркомании, алкоголизма и табакокурения, Дню Медицинского работника (Уфа, май 2005 года), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Заболевания поджелудочной железы» (Сочи, ноябрь 2007 года), XV международном Конгрессе хирургов-гепатологов России и стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии» (Казань, сентябрь 2008 года), межкафедральном профильном совещании БГМУ (Уфа, май 2009 г.).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, из них 1 статья в рецензируемом ВАК журнале.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 174 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 199 отечественных и 100 зарубежных источников. Работа проиллюстрирована 19 рисунками, 31 таблицей.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика клинического материала и методов исследования. Материалом для диссертационной работы явились результаты клинического обследования и оперативного лечения 285 пациентов с осложненным хроническим панкреатитом, проходивших лечение в Республиканском центре «Хирургическая гепатология, панкреатология» на базе Республиканской клинической больницы им. Г.Г. Куватова с 1995 по 2007 годы. Пациенты были разделены на две группы: контрольную группу составили 196 пациентов, проходивших традиционное хирургическое лечение с 1995 по 2004 годы; основную группу составили 89 пациентов, получавших на фоне традиционного хирургического лечения дополнительную терапию, направленную на коррекцию функциональных нарушений печени, с 2005 по 2007 годы.

Мужчин было 200 (70,2%), женщин - 85 (29,8%). Возраст оперированных больных составил от 18 до 78 лет (в среднем 44,46±1,12 года). Наиболее часто (в 35,1%) осложненный хронический панкреатит выявлялся в возрасте 4049 лет. Болевой абдоминальный синдром выявлялся у 242 (84,9%) пациентов, синдром внешнесекреторной недостаточности - у 182 (63,9%), синдром эндокринных нарушений - у 66 (23,2%), синдром бшшарной гипертензии -у 54 (18,9%), синдром сдавления двенадцатиперстной кишки - у 13 (4,6%).

Статистический анализ сравниваемых групп по полу, возрасту, клинической картине заболевания показал их однородность с отсутствием статистической разницы, что сделало исследование репрезентативным.

В диагностике осложненного хронического панкреатита использовались: общеклиническое обследование, ультразвуковое исследование (УЗИ), фиброга-стродуоденоскопия (ФГДС), компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ), магнитно-резонансная холангиопанкреатогра-фия (МРХПГ), эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатикография (ЭРХПГ), чрескожная чреспеченочная холангиография (ЧЧПХГ). Для оценки функционального состояния поджелудочной железы и печени проводилось

биохимическое исследование крови с определением содержания общего белка, белковых фракций, тимоловой пробы, холестерина, билирубина, глюкозы, креатинина, амилазы, активности аланинаминотрансферазы (AJTT), аспартата-минотрансферазы (АСТ), щелочной фосфатазы (ЩФ), гаммаглутамилтранспеп-тидазы (1 ГШ).

Морфологическое состояние печени оценивали при наличии функциональных нарушений печени по данным дооперационного обследования, при наличии макроскопических изменений печени, обнаруженных во время оперативных вмешательств. Гистологические препараты получали путем фиксации био-псийного материала печени в 10% нейтральном растворе формалина с последующей парафиновой проводкой, окраской гематоксилином и эозином.

Математико-статистическая обработка полученных данных проведена с помощью программного пакета Microsoft Office Excel 2003. Рассчитывались средние величины и стандартные отклонения (M±Sd). Для оценки достоверности различий между сравниваемыми средними величинами с нормальным распределением выборки использовался критерий Стьюдента (t). В тех случаях, когда распределение признака не подчинялось нормальному закону распределения, применялись критерии Колмогорова-Смирнова (X) и Пирсона {%). Достоверными считались различия при р<0,05.

Результаты исследований и их обсуждение. Для создания диагностического алгоритма хронического панкреатита нами были изучены результаты клинического обследования с оценкой информативности методов диагностики 196 пациентов, составивших контрольную группу больных (рис. 1).

Оценка информативности методов инструментальной диагностики хронического панкреатита проведена на основании сравнения совокупности критериев информативности, вычисленных для каждого отдельного метода.

С учетом широкой распространенности и доступности УЗИ рекомендовано как первая ступень диагностики и планирования адекватных диагностических процедур. В большинстве случаев УЗИ оказывается достаточным для качественной визуализации всех отделов поджелудочной железы, ее паренхимы и прото-

ковой системы. Чувствительность УЗИ составила 85,2%, а специфичность -87,8%. УЗИ печени дает возможность получить эхографическую картину возможных ее изменений при хроническом панкреатите. В биохимическом анализе крови можно выявить нарушение функционального состояния поджелудочной железы и печени. Скрининговым методом на первом этапе также является ФГДС. Чувствительность ФГДС составила 51,1 %, а специфичность - 53,6%.

Рис. 1. Диагностический алгоритм хронического панкреатита

УЗИ, биохимический анализ крови, ФГДС, входящие в первый этап диагностики, выполнены всем обследованным пациентам. Дальнейшее исследование можно не проводить, если получены ультразвуковые признаки осложненного хронического панкреатита у больного с четкой клинической картиной заболевания.

Если при диагностике возникают сомнения или если требуется получить детализированное представление, могут быть использованы КТ и МРТ, занимающие второй этап диагностического алгоритма. КТ дополняет УЗИ в диагностически сложных случаях и дает возможность установить диагноз прежде всего на стадии осложнений панкреатита. КТ выполнена 133 (67,9%) пациентам. Чувствительность КТ составила 89,1%, а специфичность - 92,8%. МРТ чувствительна для выявления ранних фибротических изменений, предшествующих кальцификатам и грубым морфологическим изменениям. МРТ выполнена 77(39,3%) пациентам. Чувствительность МРТ составила 91,2%, а специфичность-94,1%.

Третьим этапом диагностического поиска является получение детальной информации о протоковой системе поджелудочной железы. С этой целью выполняется МРХПГ или ЭРХПГ. МРХПГ, ввиду неинвазивности, может быть методом диагностического выбора, особенно при непереносимости пациентами йодсодержащих препаратов и при декомпенсированном состоянии больных. За последние годы, после установки оборудования, МРХПГ выполнена 38 (19,4%) пациентам. Чувствительность МРХПГ составила 93,1%, а специфичность -95,7%. Из-за риска развития острого панкреатита в результате выполнения ЭРХПГ эта диагностическая процедура применяется только тогда, когда неин-вазивные исследования являются малоинформативными. ЭРХПГ выполнена 54 (27,6%) пациентам. Чувствительность ЭРХПГ составила 92,8%, а специфичность - 94,9%. ЧЧПХГ, учитывая инвазивность метода и возможность осложнений при его применении, используется, как правило, на завершающем этапе обследования, когда невозможно поставить правильный диагноз с помощью менее инвазивных методов и как этап перед чрескожной чреспеченочной хо-лангиостомией для разгрузки желчевыводящих путей при механической желту-

хе. ЧЧПХГ выполнена 19 (7,7%) пациентам. Чувствительность ЧЧПХГ составила 93,2%, а специфичность - 67,1%.

Рациональное применение разработанного алгоритма, в том числе комбинация методов всех трех этапов диагностики, выполненная 73 (36,7%) пациентам, позволила с высокой чувствительностью до 97,8% и специфичностью до 99,3% диагностировать хронический панкреатит.

Проведя ретроспективный анализ хирургического лечения пациентов контрольной группы, были выявлены следующие осложнения хронического панкреатита, явившиеся непосредственными показаниями к операции: кисты -у 130 больных (66,3%), механическая желтуха - у 37 (18,9%), нарушение проходимости протока поджелудочной железы - у 30 (15,3%), вирсунголитиаз -у 11 (5,6%), хронические абсцессы поджелудочной железы - у 10 (5,1%), каль-циноз - у 9 (4,6%), хроническая дуоденальная непроходимость - у 8 (4,1%), наружный свищ - у 6 (3,1%), внутренний свищ - у 2 больных (1,0%). При этом сочетание двух и более осложнений имелось у 41 больного (20,9%).

В зависимости от вида осложнения и характера поражения смежных органов нами осуществлялась строго индивидуальная хирургическая коррекция патологических изменений (табл. 1).

Критериями оценки ближайших результатов хирургического лечения больных было определение биохимических показателей крови, отражающих изменение функционального состояния печени, и изучение послеоперационной летальности и осложнений.

Ретроспективный анализ историй болезней 196 больных контрольной группу показал, что у 148 (75,5%) из них в дооперационном периоде определялись функциональные нарушения печени в виде различных ведущих лабораторных синдромов: холестатического - у 52 (26,5%), мезенхимально-воспалительного - у 50 (25,5%), цитолитического — у 24 (12,3%), синтетической недостаточности - у 22 (11,2%) пациентов.

В контрольной группе больных целенаправленная коррекция функциональных нарушений печени после оперативного лечения хронического пан-

креатита не проводилась. На основании проведенных исследований нами установлено, что только хирургическое вмешательство на поджелудочной железе лишь отчасти нормализует функциональное состояние печени. Характерно медленное восстановление нарушенных биохимических показателей крови и лабораторных синдромов.

Таблица 1

ВИДЫ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ ПРИ ОСЛОЖНЕННОМ

ХРОНИЧЕСКОМ ПАНКРЕАТИТЕ

Количество операций

Оперативные вмешательства контрольная группа основная группа всего

п % п % и %

Резекция поджелудочной железы:

- дистальная 17 8,7 4 4,5 21 7,4

- гастропанкреатодуоденальная 2 1,0 9 10,1 11 3,9

- цистэктомия с краевой резекцией ПЖ 9 4,6 3 3,4 12 4,2

Внутреннее дренирование:

- продольная панкреатоеюностомия 26 13,3 12 13,5 38 13,3

- панкреатикогастростомия 1 0,5 - - 1 0,4

- панкреатоцистоеюностомия 39 19,9 15 16,9 54 18,9

- панкреатоцистогастростомия 33 16,9 25 28,1 58 20,4

- панкреатоцистодуоденостомия 4 2,0 2 2,2 6 2,1

- панкреатофистулоеюностомия 2 1,0 2 2,2 4 1,4

- панкреатофистулогастростомия 2 1,0 - - 2 0,7

Наружное дренирование кист ПЖ 19 9,7 - - 19 6,7

Наружное дренирование хронических

абсцессов ПЖ 10 5,1 6 6,7 16 5,6

Закрытые операции под контролем УЗ 7 3,6 - - 7 2,4

Операции на смежных органах 25 12,7 И 12,4 36 12,6

Итого... 196 100 89 100 285 100

У пациентов контрольной группы с функциональными нарушениями печени послеоперационные осложнения, потребовавшие повторных операций в раннем послеоперационном периоде, возникли в 11 (7,4%) случаях, а летальность - в 5 (3,4%) случаях. В то же время у пациентов без функциональных на-

рушений печени частота послеоперационных осложнений составила 4,2% (2 пациента), а летальности не было.

Обследование 89 больных основной группы показало, что у 68 (76,4%) из них в дооперационном периоде определялись функциональные нарушения печени в виде различных ведущих лабораторных синдромов: холестатического -у 24 (27,0%), мезенхимально-воспалительного - у 23 (25,8%), цитолитического

- у 11 (12,4%), синтетической недостаточности - у 10 (11,2%) пациентов.

Морфологическое исследование интраоперационных биоптатов печени у 68 больных основной группы с обнаруженными функциональными нарушениями печени выявило изменения, в основе которых лежат внепеченочный холестаз -у 26 (38,2%), жировой гепатоз - у 17 (25,0%), хронический персистирующий гепатит - у 20 (29,4%), хронический активный гепатит - у 5 (7,4%) пациентов.

Полученные результаты обосновывают необходимость проведения у пациентов с осложненным хроническим панкреатитом в послеоперационном периоде лечения, направленного на коррекцию функциональных нарушений печени.

В основной группе больных хирургическое лечение осложненного хронического панкреатита дополнялось комплексом мероприятий, направленных на коррекцию функциональных нарушений печени (табл. 2).

У больных с выявленными функциональными нарушениями печени (68 пациентов - 76,4%) в дооперационном периоде к лечению добавлялась внутривенная инфузионная гепатотропная терапия, которая продолжалась и в послеоперационном периоде в соответствии с полученными результатами морфологического исследования печени. У больных с жировым гепатозом (17 пациентов - 19,1%) и с хроническим персистирующим гепатитом (20 пациентов

- 22,5%), где ведущим лабораторным синдромом являлся мезенхимально-воспалительный, проводилась внутривенная инфузионная гепатотропная терапия, которая включала введение адеметионина, пентоксифиллина, глюкозы, аскорбиновой кислоты. У больных с хроническим активным гепатитом (5 пациентов - 5,6%), где ведущим лабораторным синдромом являлся цитолитический, дополнительно проводилась внутрипортальная инфузионная гепатотропная те-

рапия. У пациентов с внепеченочным холестазом (26 пациентов - 29,2%), где ведущим лабораторным синдромом являлся холестатический, дополнительно проводилось внутривенное лазерное облучение крови.

Таблица 2

ОСОБЕННОСТИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ОСЛОЖНЕННЫМ ХРОНИЧЕСКИМ ПАНКРЕАТИТОМ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ТЯЖЕСТИ ПОРАЖЕНИЯ ПЕЧЕНОЧНОЙ ПАРЕНХИМЫ

Морфо-функциональные нарушения печени

Объем лечебных мероприятий отсутствие морфо-| функциональных нарушений печени ! жировой гепатоз с мезенхи- малыю-воспалительным | синдромом I хронический персистирующий 1 гепатит с мезенхималыю-| воспалительным синдромом хронический активный гепатит с цитолитическим синдромом внепеченочный холестаз с хо-лестатическмм синдромом е и и в)

Обычная

инфузионная 21 + + + + 21

терапия

Внутривенная инфузионная гепатотропная - 17 20 + + 37

терапия

Внутривенная +

внутрипортальная инфузионная — — _ 5 + 5

гепатотропная

терапия

Внутривенная +

внутрипортальная инфузионная

гепатотропная - - - - 26 26

терапия + внутри-

венное лазерное облучение крови

Итого... 21 (23,6%) 17 (19,1%) 20 (22,5%) 5 (5,6%) 26 (29,2%) 89 (100%)

Для определения эффективности проводимого лечения и оценки функционального состояния печени у больных обеих групп проводился контроль биохимических показателей крови в динамике до операции, непосредственно после операции и через 7,14 (и при необходимости более) суток после операции.

Анализ динамики биохимических показателей цитолитического синдрома показал, что снижение активности ACT произошло с 31,03±1,16 до 28,21±1,09Ед на 14 сутки (р>0,05) в контрольной группе и с 31,43±1,57 до 21,76±1Д6 Ед (р<0,05) - в основной. Средние сроки нормализации ACT составили 9,75±1,03 суток в контрольной группе и 6,43±1,12 - в основной (р<0,05). Снижение активности АЛТ произошло с 34,01±1,18 до 32,24±1,11 Ед на 14 сутки (р>0,05) в контрольной группе и с 34,32±1,21 до 24,28±1,41 Ед (р<0,05) -в основной. Средние сроки нормализации АЛТ составили 12,27±1,19 в контрольной группе и 8,19±0,73 - в основной (р<0,05).

При анализе результатов лабораторного обследования пациентов установлено регулирующее влияние лечения на биохимические показатели холестати-ческого синдрома. Это подтверждено снижением исходных показателей холестерина с 5,84±0,36 до 5,18±0,32 ммоль/л на 14 сутки (р<0,05) в контрольной группе и с 5,81±0,35 до 4,39±0,27 Ед (р<0,05) в основной группе. Нормализация холестерина произошла в среднем на 12,23±1,15 сутки в контрольной группе и на 8,09±1,12 - в основной (р<0,05). Уменьшение активности ЩФ в контрольной группе произошло с 238,69±2,12 до 80,36±1,43 Ед на 14 сутки (р<0,05), в основной - с 236,19±2,03 до 63,32±1,29 Ед (р<0,05). Нормализация ЩФ произошла в среднем на 2,17±0,41 сутки в контрольной группе и на 0,91±0,37 -в основной (р<0,05). Уменьшение активности ГТТП в контрольной группе произошло с 127,49±1,67 до 28,91±1,12 Ед (р<0,05), в основной - с 131,32±1,59 до 20,82±1,07 Ед (р<0,05). Нормализация ГТТП произошла в среднем на 9,12±0,83 сутки в контрольной группе и на 6,03±0,73 - в основной (р<0,05). Билирубин к 14 суткам достоверно снизился в контрольной группе с 19,53±1,18 до 16,34±1,16 мкмоль/л (р<0,05), в основной - с 19,61±1,26 до 12,63±1,12 мкмоль/л

(р<0,05). В среднем нормализация уровня общего билирубина происходила на 8,08±0,81 сутки в контрольной группе и на 5,12±0,67 - в основной (р<0,05).

При анализе результатов лабораторного обследования больных в послеоперационном периоде установлено, что показатели общего белка на 14 сутки послеоперационного периода не претерпели значительных изменений по сравнению с предоперационным периодом в обеих группах (в контрольной группе -66,91±1,42 и 68,35±1,51 г/л соответственно (р>0,05), в основной группе -67,23±1,39 и 70,43±1,53 г/л соответственно (р>0,05)). Средние сроки нормализации общего белка составили 4,33±0,81 суток в контрольной группе и 3,09±0,76 - в основной (р>0,05). Благоприятное влияние оперативное вмешательство оказало на синдром синтетической недостаточности. В контрольной группе установлена тенденция к повышению показателей альбумина на 14 сутки послеоперационного периода - с 42,38±1,24 до 44,65±1,34% (р>0,05). В основной группе альбумин повысился с 41,76±1,27 до 47,71±1,29% (р<0,05). Средние сроки нормализации уровня альбумина составили 16,37±1,69 суток в контрольной группе и 13,47±1,53 - в основной (р>0,05).

Умеренная положительная динамика показателей мезенхимально-воспалителыюго синдрома проявилась снижением уровня глобулинов в контрольной группе с 57,62±1,51 до 55,35±1,46% на 14 сутки послеоперационного периода (р>0,05). В основной группе уровень глобулинов снизился с 58,24±1,37 до 52,29±1,38% (р<0,05). Средние сроки нормализации уровня глобулина составили 16,25±1,53 суток в контрольной группе и 13,61±1,71 - в основной (р>0,05). Тимоловая проба к 14 суткам достоверно снизилась с 4,84±0,23 до 4,15±0,22 Ед (р<0,05) в контрольной группе и с 4,89±0,29 до 2,63±0,29 Ед (р<0,05) в основной группе. Нормализация тимоловой пробы произошла в среднем на 15,12±1,21 сутки в контрольной группе и на 10,92±1,17 - в основной (р<0,05).

Средние сроки нормализации всех биохимических показателей в основной группе составили 8ДЗ±0,96 суток, в контрольной группе -11,24±1,11 суток (р<0,05).

Частота осложнений, потребовавших повторных оперативных вмешательств в раннем послеоперационном периоде, составившая в контрольной

группе 6,6%, снизилась у пациентов основной группы до 4,4%. Летальность в контрольной группе составила 2,6%, в основной группе летальности не было.

Отдаленные результаты хирургического лечения и эффективность дополнительной терапии, направленной на коррекцию функциональных нарушений печени, оценены у 142 (72,4%) пациентов контрольной группы и у 79 (88,8%) пациентов основной группы путем сбора анкетных сведений, осмотров, обследований в поликлинике и в стационаре в сроки от 6 месяцев до 3 лет (и более в контрольной группе пациентов) после оперативного вмешательства.

При оценке функционального состояния печени в отдаленном послеоперационном периоде в контрольной и основной группах пациентов цитолитический синдром выявлен у 6 (4,2%) и у 1 (1,3%) пациентов соответственно, холестатиче-ский синдром - у 9 (6,3%) и у 2 (2,5%) пациентов, синдром синтетической недостаточности - у 8 (5,6%) и у 2 (2,5%) пациентов, мезенхимально-воспалительный синдром -у 38 (26,8%) и у 11 (13,9%) пациентов соответственно.

Хорошие и удовлетворительные отдаленные результаты хирургического лечения получены у 125 (88,0%) больных контрольной группы и у 75 (94,9%) больных основной группы.

Повторные операции в отдаленном послеоперационном периоде (10,5%) были выполнены у 30 пациентов: после наружного дренирования - у 7 (20,0% всех операций данного вида), после панкреатоцистогастростомии — у 7 (12,1%), после панкреатоцистоеюностомии - у 5 (9,3%), после панкреатоеюностомии -у 4 (10,5%), после гастроэнтеростомии - у 3 (75%), после закрытых оперативных вмешательств под контролем УЗИ - у 2 (28,6%), после дистальной резекции - у 1 (4,8%), после холецистоеюностомии - у 1 (11,1%). Количество повторных операций в отдаленном послеоперационном периоде снизилось с 12,2% в контрольной группе до 6,7% в основной.

Таким образом, разработанный и внедренный нами комплекс мероприятий, направленных на коррекцию функциональных нарушений печени после оперативных вмешательств у больных с осложненным хроническим панкреатитом, оказывает нормализующее воздействие на динамику биохимических показате-

лей ведущих лабораторных синдромов в послеоперационном периоде, способствует быстрейшему восстановлению функционального состояния печени, улучшению ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения.

ВЫВОДЫ

1. Основным методом разработанного нами диагностического алгоритма осложненного хронического панкреатита является ультразвуковое исследование, входящее в первый этап диагностики, с чувствительностью данного метода 85,2% и специфичностью 87,8%. Комплексное трехэтапное применение методов инструментального обследования позволяет провести более точную (99,3%) дооперационную диагностику осложненного хронического панкреатита.

2. Функциональные изменения печени у больных, оперированных по поводу осложненных форм хронического панкреатита, происходят в 75,5% случаев в виде ведущих лабораторных синдромов: холестатического - у 26,5%, мезен-химально-воспалительного - у 25,5%, цитолитического - у 12,3%, синтетической недостаточности - у 11,2% больных. В отдаленном послеоперационном периоде функциональные изменения печени выявляются у 43,0% пациентов с традиционным хирургическим лечением.

3. Морфологические изменения печени у больных осложненным хроническим панкреатитом с нарушением функции печени происходят в виде внепеченочного холестаза - у 38,2%, жирового гепатоза - у 25,0%, хроническою персистирующего гепатита-у 29,4%, хронического активного гепатита-у 7,4% пациентов.

4. Применение разработанного комплекса мероприятий, направленного на коррекцию функциональных нарушений печени и включающего в себя внутривенную, внутрипортальную инфузионную терапию гепатопротекторами и де-загрегантами, внутривенное лазерное облучение крови, позволило достоверно (р<0,05) снизить средние сроки нормализации биохимических показателей до 8,23±0,96 суток в основной группе при средних сроках нормализации в контрольной группе 11,24±1,11 суток.

5. Комплексное хирургическое лечение больных осложненным хроническим панкреатитом с коррекцией функциональных нарушений печени позволи-

ло снизить частоту осложнений, потребовавших повторных оперативных вмешательств в раннем послеоперационном периоде, с 6,6 до 4,4%; количество повторных операций в отдаленном послеоперационном периоде с 12,2 до 6,7%. Хорошие и удовлетворительные отдаленные результаты хирургического лечения получены у 94,9% больных основной группы, тогда как в контрольной -лишь у 88,0% больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для установления диагноза хронического панкреатита целесообразно руководствоваться диагностическим алгоритмом, включающим в себя учет данных клинической картины, лабораторных, инструментальных методов исследования, начиная инструментальную диагностику с УЗИ и ФГДС, переходя, в зависимости от их результатов, к КТ и МРТ, с дальнейшим переходом, для получения детальной информации о протоковой системе поджелудочной железы, к МРХПГ или ЭРХПГ и ЧЧПХГ.

2. В связи со сложностью диагностики, показаний к хирургическому лечению, определения его сроков, объема вмешательств, ведения послеоперационного периода, лечение больных с осложненным хроническим панкреатитом необходимо осуществлять в специализированных хирургических отделениях.

3. Для своевременной коррекции функциональных нарушений печени необходимо производить оценку ведущих лабораторных синдромов у больных с осложненным хроническим панкреатитом и морфологическое исследование биопсийного материала, взятого из печени во время оперативных вмешательствах на поджелудочной железе.

цитолитическим лабораторным синдромом дополнительно необходима внутри-портальная инфузионная гепатотропная терапия, при внепеченочном холестазе с ведущим холестатическим лабораторным синдромом дополнительно необходимо внутривенное лазерное облучение крови.

5. Выбирая метод оперативного вмешательства при осложненном хроническом панкреатите, необходимо учитывать, что послеоперационные осложнения чаще наблюдаются при операциях на смежных органах, чем после дренирующих операций и резекций поджелудочной железы; летальность при резекциях поджелудочной железы выше, чем после дренирующих операций; отдаленные результаты после резекций поджелудочной железы лучше, чем после операций внутреннего дренирования и гораздо лучше, чем после операций наружного дренирования; отдаленные результаты лучше при операциях внутреннего дренирования кист поджелудочной железы с выключенной по Ру петлей тощей кишки, чем с желудком или с двенадцатиперстной кишкой.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ В ПЕЧАТИ

1. Салимгареев, ИЗ. Аспекты диагностики и хирургического лечения хронического панкреатита / ИЗ. Салимгареев, Г.Р. Баязитова // Новые технологии в медицине - 2005: материалы Республиканской конференции молодых ученых Республики Башкортостан, посвященной Году профилактики наркомании, алкоголизма и табакокурения, Дню Медицинского работника. — Уфа, 2005. - С. 69-71.

2. Анализ результатов панкреатодуоденальных резекций / М.А. Нартайлаков, ИЗ. Салимгареев, Н.В. Пешков, Г.Р. Баязитова // Актуальные вопросы организации оказания экстренной и плановой консультативной помощи: сборник трудов Республиканской научно-практической конференции, посвященной 70-летию санитарной авиации. - Уфа: Штайм, 2006. - С. 102-105.

3. Анализ результатов хирургического лечения хронического панкреатита и кист поджелудочной железы / И.З. Салимгареев, Н.В. Пешков, Н.А. Мурманский, И.И. Га-лимов, Г.Р. Баязитова // Актуальные вопросы организации оказания экстренной и плановой консультативной помощи: сборник трудов Республиканской научно-практической конференции, посвященной 70-летшо санитарной авиации. - Уфа: Штайм, 2006.-С. 125-128.

4. Хирургическое лечение хронического панкреатита и кист поджелудочной железы / М.А. Нартайлаков, Н.В. Пешков, В.П. Соколов, H.A. Мурманский, H.H. Кали-муллин, И.З. Салимгареев, И.И. Галимов, Г.Р. Баязитова // Здравоохранение Башкортостана. - 2006. - Т. 10, № 1: Труды Ассоциации хирургов Республики Башкортостан за2005 год.-С. 55-59.

5. Анализ результатов панкреатодуоденальных резекций / И.З. Салимгареев, М.А. Нартайлаков, Н.В. Пешков, Г.Р. Баязитова // Медицинский вестник Башкортостана. - 2007. - Т. 2, № 1. - С. 19-23.

6. Анализ результатов панкреатодуоденальных резекций / И.З. Салимгареев, М.А. Нартайлаков, Н.В. Пешков, Г.Р. Баязитова // Медицинский вестник Башкортостана. - 2007. - Т. 2, № 2. - С. 66-70.

7. Анализ хирургического лечения ккет поджелудочной железы / М.А. Нартайлаков, Н.В. Пешков, А.Х. Мустафин, И.З. Салимгареев // Вестник хирургической гастроэнтерологии. - 2007. - № 3: Заболевания поджелудочной железы: тезисы научно-практической конференции. - С. 62.

8. Ближайшие и отдаленные результаты панкреатодуоденальных резекций / Н.В. Пешков, И.З. Салимгареев, Г.Р. Баязитова, А.И. Грицаенко // Вестник хирургической гастроэнтерологии. - 2007. — № 3: Заболевания поджелудочной железы: тезисы научно-практической конференции. - С. 107.

9.* Хирургическое лечение хронического панкреатита и кист поджелудочной железы / М.А. Нартайлаков, Н.В. Пешков, H.A. Мурманский, И.З. Салимгареев, И.И. Галимов, Г.Р. Баязитова // Казанский медицинский журнал. - 2007. - Т. 88, № 5. - С. 472-476.

10. Гастропанкреатодуоденальная резекция в лечении головчатого панкреатита и опухолей панкреатодуоденальной зоны / HB. Пешков, ИЗ. Салимгареев, P.P. Абдеев, RA. Мурманский // Анналы хирургической гепатологии. - 2008. - Т. 13, № 3: Материалы XV Международной конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ. - С. 179-180.

11. Нартайлаков, М.А. Хирургическое лечение хронического панкреатита и кист поджелудочной железы / М.А. Нартайлаков, Н.В. Пешков, И.З. Салимгареев // Анналы хирургической гепатологии. - 2008. - Т. 13, № 3: Материалы XV Международной конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ. - С. 177.

САЛИМГАРЕЕВ ИЛЬДАР ЗУФАРОВИЧ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Издательская лицензия № 06788 от 01.11.2001 г. ООО «Издательство «Здравоохранение Башкортостана» 450000, РБ, г. Уфа, а/я 1293; тел. (347) 250-81-20; тел./факс (347) 250-13-82.

Подписано в печать 03.09.2009 г. Формат 60x84/16. Гарнитура Times New Roman. Бумага офсетная. Отпечатано на ризографе. Уел, печ. л. 1,4. Уч.-изд. л. 1,5. Тираж 100. Заказ № 496.

Оглавление диссертации Салимгареев, Ильдар Зуфарович :: 2009 :: Уфа

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. ДИАГНОСТИКА И ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА И ЕГО ОСЛОЖНЕНИЙ обзор литературы).

1.1. Состояние вопроса о частоте, этиопатогенезе и осложнениях хронического панкреатита. —

1.2. Показания и объем хирургических вмешательств при хроническом панкреатите.

1.3. Результаты хирургического лечения хронического панкреатита, причины неблагоприятных исходов.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Общая характеристика клинического материала. —

2.2. Методы обследования больных с хроническим панкреатитом.

2.3. Методы оценки функционального состояния печени у больных с осложненным хроническим панкреатитом.

2.4. Методы морфологической оценки состояния печени у больных с осложненным хроническим панкреатитом.

2.5. Статистическая обработка материала.

ГЛАВА 3. АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ДИАГНОСТИКИ

И ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ

С ХРОНИЧЕСКИМ ПАНКРЕАТИТОМ.

3.1. Разработка диагностического алгоритма при хроническом панкреатите. —

3.2. Показания и объем хирургических вмешательств при хроническом панкреатите.

3.3. Ближайшие результаты хирургического лечения больных с хроническим панкреатитом.

ГЛАВА 4. КОРРЕКЦИЯ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ НАРУШЕНИЙ ПЕЧЕНИ В КОМПЛЕКСЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКИМ ПАНКРЕАТИТОМ.

4.1. Оценка функционального состояния печени у больных с хроническим панкреатитом. —

4.2. Результаты морфологического исследования печени у больных с осложненным хроническим панкреатитом.

4.3. Усовершенствование комплексного хирургического лечения больных с осложненным панкреатитом на основе результатов морфо-функциональных нарушений печени.

ГЛАВА 5. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА БЛИЖАЙШИХ И ОТДАЛЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКИМ ПАНКРЕАТИТОМ

5.1. Характеристика ближайших результатов комплексного лечения больных с осложненным хроническим панкреатитом. —

5.2. Отдаленные результаты хирургического лечения больных с осложненным хроническим панкреатитом.

Введение диссертации по теме "Хирургия", Салимгареев, Ильдар Зуфарович, автореферат

Актуальность исследования. Хронический панкреатит (ХП) по распространенности, росту заболеваемости, временной нетрудоспособности и инвали-дизации является важной социально-экономической проблемой. В структуре заболеваний органов желудочно-кишечного тракта ХП составляет от 5,1 до 9% [33, 186], а в общей клинической практике - от 0,2 до 0,6% [96]. Пациенты с ХП составляют 5-8% всех госпитализированных больных с патологией органов брюшной полости [24]. За последние 30 лет отмечена общемировая тенденция к увеличению заболеваемости ХП более чем в 2 раза со снижением среднего возраста больных с 50 до 39 лет [37, 96, 165, 233]. Распространенность ХП в России составляет 27,4-50 случаев на 100 тыс. населения [93, 165, 186]. Летальность после первичного установления диагноза ХП составляет до 20% в течение первых 10 лет и более 50% - через 20 лет [58, 74, 167, 232], составляя в среднем 11,9% [96, 207, 265]. 15-20% больных ХП погибают от осложнений, связанных с атаками панкреатита, другие — вследствие вторичных нарушений пищеварения и инфекционных осложнений [93]. Частота ХП по данным аутопсий варьирует от 0,01 до 5,4%, составляя в среднем 0,3-0,4% [93, 182, 217, 247]. ХП является пре-допухолевым заболеванием с риском развития рака поджелудочной железы (ПЖ) 2% в течение 10 лет от начала болезни [23, 80].

Наблюдаемое увеличение заболеваемости ХП обусловлено в основном ростом алкоголизации населения и расширением группы больных желчнокаменной болезнью. Влияют на эпидемиологические показатели и возросшие возможности объективной диагностики ХП [99]. В настоящее время для диагностики ХП используется около 90 различных методов исследования. [96, 116]. Однако даже такое большое количество диагностических приемов не всегда позволяет диагностировать первичный ХП на ранних стадиях [134, 180]. В результате больные подвергаются хирургическому лечению уже в запущенных стадиях. Это позволяет ряду авторов говорить о хирургическом лечении первичного ХП как об операциях, направленных, в основном, на ликвидацию осложнений этого заболевания [15, 61]. Такая ситуация нередко приводит к ухудшению отдаленных результатов лечения [96, 116].

В связи с этим сохраняет актуальность вопрос о разработке оптимальной схемы обследования больных при подозрении на первичный ХП [96, 116, 180], о дифференциальной диагностике ХП с опухолями ПЖ [45, 80, 82, 116, 204].

Несмотря на значительное увеличение объема знаний о ХП, до настоящего времени отсутствует единая хирургическая тактика ведения больных, страдающих этим заболеванием [116]. На основании получаемых знаний ряд хирургов отдает предпочтение различным органосохраняющим операциям, другие более обоснованными считают резекционные виды вмешательств вплоть до панкреатэктомии, третьи используют различные виды хирургических пособий и при возникновении нарушений функции ПЖ проводят заместительную терапию. Вместе с тем высокая послеоперационная летальность от 10,5 до 20,6% при резекциях ПЖ, от 2 до 9% при дренирующих операциях, значительное количество послеоперационных осложнений от 10 до 42,9% оставляют оперативные вмешательства на ПЖ одними из самых сложных в абдоминальной хирургии [43, 45, 80, 116, 161, 179, 180, 204].

Как при первичном, так и при вторичном ХП течение болезни отягощается сопутствующими заболеваниями органов пищеварения [159], в связи с чем важное значение в послеоперационном периоде имеют реабилитационные мероприятия, направленные на улучшение адаптивных, восстановительных и компенсаторных реакций организма в целом и печени в частности.

Литературные данные о функциональном и морфологическом состоянии печени при ХП сравнительно малочисленные и неполные [25, 27, 90, 112, 118, 137, 158]. Известно токсическое влияние на печень веществ, поступающих с портальной кровью из пораженной ПЖ, что доказано экспериментами на животных с воспроизведенным разными методами панкреатитом [110, 139]. Возникновение выраженных функциональных и структурных изменений печени после операций на ПЖ обусловливает необходимость иметь отчетливое представление о характере и динамике сдвигов именно в этом органе после оперативных вмешательств для разработки реабилитационного лечения с учетом морфо-функционального состояния печеночной ткани [90, 118, 139].

Таким образом, в связи с вышеизложенным, представляется актуальным поиск путей улучшения результатов хирургического лечения больных с осложненным ХП. Необходима разработка единых клинических, лабораторных, инструментальных критериев и оптимальной схемы обследования пациентов при подозрении на ХП для выбора рациональной тактики хирургического лечения. Требуется изучение особенностей морфо-функциональных изменений печени у больных с осложненным ХП до и в различные сроки после хирургического лечения для разработки комплекса методов коррекции функциональных нарушений в зависимости от тяжести поражения печеночной паренхимы.

Задачи работы:

1.Ha основе оценки информативности методов инструментального обследования пациентов разработать диагностический алгоритм при осложненном хроническом панкреатите.

Основные положения, выносимые на защиту:

Изучение морфо-функциональных изменений печени при осложненном хроническом панкреатите позволяет выявить функциональные нарушения в виде цитолитического, холестатического, мезенхимально-воспалительного синдрома, синдрома синтетической недостаточности и морфологические нарушения в виде внепеченочного холестаза, жирового гепатоза, хронического персистирующего и хронического активного гепатита.

Разработанный комплекс мероприятий, направленных на коррекцию функциональных нарушений печени у больных с осложненным хроническим панкреатитом и включающих внутривенную, внутрипортальную инфузионную терапию гепатопротекторами и дезагрегантами, внутривенное лазерное облучение крови в различных комбинациях в зависимости от тяжести поражения печеночной паренхимы, позволяет достоверно улучшить ближайшие и отдаленные послеоперационные результаты.

Реализация результатов работы. Основные положения и разработки исследований внедрены в практику Республиканского центра «Хирургическая гепатология, панкреатология» (руководитель - доктор медицинских наук, профессор М.А. Нартайлаков), хирургического отделения (заведующий отделением, кандидат медицинских наук Н.В. Пешков) Республиканской клинической больницы им. Г.Г. Куватова (главный врач, кандидат медицинских наук Р.Я. Нагаев). Теоретические положения и практические рекомендации используются в программе обучения студентов, врачей-интернов, клинических ординаторов и аспирантов на кафедре общей хирургии БГМУ.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на заседаниях Ассоциации хирургов Республики Башкортостан (Уфа, май 2005 года; март 2006 года), Республиканской конференции молодых ученых Республики Башкортостан «Новые технологии в медицине — 2005», посвященной Году профилактики наркомании, алкоголизма и табакокурения, Дню Медицинского работника (Уфа, май 2005 года), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Заболевания поджелудочной железы» (Сочи, ноябрь 2007 года), XV международном Конгрессе хирургов-гепатологов России и стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии» (Казань, сентябрь 2008 года), межкафедральном профильном совещании БГМУ (Уфа, май 2009 г.).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, из них 1 статья в рецензируемом ВАК журнале.

Заключение диссертационного исследования на тему "Коррекция функциональных нарушений печени при хирургическом лечении больных с осложненным хроническим панкреатитом"

выводы

1. Основным методом разработанного нами диагностического алгоритма осложненного хронического панкреатита является ультразвуковое исследование, входящее в первый этап диагностики, с чувствительностью данного метода 85,2% и специфичностью 87,8%. Комплексное трехэтапное применение методов инструментального обследования позволяет провести более точную (99,3%) до-операционную диагностику осложненного хронического панкреатита.

2. Функциональные изменения печени у больных, оперированных по поводу осложненных форм хронического панкреатита, происходят в 75,5% случаев в виде ведущих лабораторных синдромов: холестатического - у 26,5%, мезенхимально-воспалительного — у 25,5%, цитолитического — у 12,3%, синтетической недостаточности — у 11,2% больных. В отдаленном послеоперационном периоде функциональные изменения печени выявляются у 43,0% пациентов с традиционным хирургическим лечением.

3. Морфологические изменения печени у больных осложненным хроническим панкреатитом с нарушением функции печени происходят в виде внепе-ченочного холестаза - у 38,2%, жирового гепатоза - у 25,0%, хронического персистирующего гепатита - у 29,4%, хронического активного гепатита -у 7,4% пациентов.

4. Применение разработанного комплекса мероприятий, направленного на коррекцию функциональных нарушений печени и включающего в себя внутривенную, внутрипортальную инфузионную терапию гепатопротекторами и дезагрегантами, внутривенное лазерное облучение крови, позволило достоверно (р<0,05) снизить средние сроки нормализации биохимических показателей до 8,23±0,96 суток в основной группе при средних сроках нормализации в контрольной группе 11,24±1,11 суток.

5. Комплексное хирургическое лечение больных осложненным хроническим панкреатитом с коррекцией функциональных нарушений печени позволило снизить частоту осложнений, потребовавших повторных оперативных вмешательств в раннем послеоперационном периоде, с 6,6 до 4,4%; количество повторных операций в отдаленном послеоперационном периоде - с 12,2% до 6,7%. Хорошие и удовлетворительные отдаленные результаты хирургического лечения получены у 94,9% больных основной группы, тогда как в контрольной — лишь у 88,0% больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.Для установления диагноза хронического панкреатита целесообразно руководствоваться диагностическим алгоритмом, включающим в себя учет данных клинической картины, лабораторных, инструментальных методов исследования, начиная инструментальную диагностику с УЗИ и ФГДС, переходя, в зависимости от их результатов, к КТ и МРТ, с дальнейшим переходом, для получения детальной информации о протоковой системе поджелудочной железы, к МРХПГ или ЭРХПГ и ЧЧПХГ.

2. В связи со сложностью диагностики, показаний к хирургическому лечению, определения его сроков, объема вмешательств, ведения послеоперационного периода, лечение больных с осложненным хроническим панкреатитом? необходимо осуществлять в специализированных хирургических отделениях.

3. Для своевременной коррекции функциональных нарушений печени* необходимо производить оценку ведущих лабораторных синдромов у больных с осложненным хроническим панкреатитом и морфологическое исследование биопсийного материала, взятого из печени во время оперативных вмешательствах на поджелудочной железе.

4. Выявление в дооперационном периоде или в ходе выполнения оперативного вмешательства функциональных нарушений печени требует проведения комплекса мер, направленных на восстановление поражения печеночной паренхимы и профилактику печеночной недостаточности: при жировом гепа-тозе и хроническом персистирующем гепатите с ведущим мезенхимально-воспалительным лабораторным синдромом необходима внутривенная инфузи-онная гепатотропная терапия, при хроническом активном гепатите с ведущим цитолитическим лабораторным синдромом дополнительно необходима внут-рипортальная инфузионная гепатотропная терапия, при внепеченочном холестазе с ведущим холестатическим лабораторным синдромом дополнительно необходимо внутривенное лазерное облучение крови.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Салимгареев, Ильдар Зуфарович

1. Авдей, Е.JI. Тактические аспекты при заболеваниях поджелудочной железы, осложненных внепеченочной портальной гипертензией / E.JI. Авдей.// Заболевания поджелудочной железы. -М., 1992. С. 133-135.

2. Алферов, С.Ю. Панкреатоеюностомии по Puestow-1 и цистооргано-стомии в лечении больных хроническим панкреатитом и кистами поджелудочной железы: автореф. дис. канд. мед. наук. Екатеринбург, 2008. — 17 с.

3. Анализ классификаций хронического панкреатита и критерии, определяющие тактику хирургического лечения / С.В. Тарасенко, Т.С. Рахмаев, О.Д. Песков и др. // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. — 2008. — Т. 167, № 3. -С. 15-18.

4. Анализ показателей иммунитета у больных с индуративными заболеваниями головки поджелудочной железы / Д.И. Демин, Е.А. Сартова, А.Р. Пропп, Е.Б. Пропп // Вестник хирургии им: И.И. Грекова. 2000. — Т. 159, №2.-С. 31-34.

5. Ачкасов, Е.Е. Лечение ложных кист тела и хвоста поджелудочной железы, сообщающихся с протоковой системой / Е.Е. Ачкасов-// Хирургия. —2007.-№3.-С. 36^0.

6. Багненко, С.Ф. Диагностика и хирургическое лечение хронического билиарного панкреатита: автореф. дис. д-ра мед. наук. СПб., 1998. - 47 с.

7. Банифатов, П.В. Ультразвуковая диагностика хронических панкреатитов / П.В. Банифатов // Consilium medicum. 2002. - № 1. — С. 26-29.

8. Блюгер, А.Ф. Практическая гепатология / А.Ф. Блюгер, И.Н. Новицкий. Рига: Звайгзне, 1984. - 405 с.

9. Богер, М.М. Методы обследования поджелудочной железы / М.М. Богер. Новосибирск: Наука, 1982. - 240 с.

10. Богер, М.М. Панкреатиты. Физиологические и патофизиологические аспекты / М.М. Богер. Новосибирск: Наука, 1984. - 216 с.

11. Борисов, А.Е. Эндобилиарные вмешательства в лечении механической желтухи / А.Е. Борисов, H.A. Борисова, B.C. Верховский. — СПб.: Гиппократ, 1997.- 150 с.

12. Борисова, H.A. Чрескожные эндобилиарные вмешательства в лечении механической желтухи: автореф. дис. д-ра мед. наук. — СПб., 1996. — 32 с.

13. Буклис, Э.Р. Современная классификация хронического панкреатита / Э.Р. Буклис // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. — 2003.-№3.-С. 8-12.

14. Буклис, Э.Р. Хронический панкреатит: этиология, патофизиология и консервативная терапия / Э.Р. Буклис // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 2006. — Т. 16, № 6. — С. 79—86.

15. Буриев, И.М. Проксимальная резекция поджелудочной железы / И.М. Буриев, Р.З. Икрамов // Анналы хирургической гепатологии. 1998. -Т. 3, № 1. - С. 90-95.

16. Васильев, Ю.В. Аутоиммунный панкреатит / Ю.В. Васильев // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. — 2005. — № 2. — С. 83-86.

17. Васильев, Ю.В. Хронический панкреатит: диагностика и лечение / Ю.В. Васильев // Лечащий врач. 2005. - № 2. - С. 10-13.

18. Васильев, Ю.В. Эндоскопическая панкреатохолангиография в диагностике поражений поджелудочной железы, вне- и внутрипеченочных желчных протоков / Ю.В. Васильев // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 1999. - № 3. - С. 18-23.

19. Возможности минимально инвазивных вмешательств в лечении больных хроническим рецидивирующим панкреатитом / В.Г. Зурабиани,

20. A.B. Гаврилин, С.А. Говоров и др. // Анналы хирургической гепатологии. -2007. Т. 12, № 2. - С. 103-111.

21. Волков, В.Е. Резекция поджелудочной железы: монография /

22. B.Е. Волков, Е. С. Катанов. Саратов: Изд-во Сарат. ун-та, 1990. - 130 с.

23. Гаврилин, A.B. Чрескожные лечебно-диагностические вмешательства под контролем ультразвукового исследования при хирургических заболеваниях органов гепатопанкреатобилиарной зоны: автореф. дис. д-ра мед. наук. -М., 1999.-40 с.

24. Гальперин, Э.И. Хронический панкреатит, резекционные и дренирующие вмешательства / Э.И. Гальперин // Хирургия. 2006. - № 8. - С. 4-9.

25. Ганцев, Ш.Х. Онкология: учебник / Ш.Х. Ганцев. — М.: Медицинское информационное агентство, 2004. 516 с.

26. Гатауллин, Н.Г. Хронический панкреатит / Н.Г. Гатауллин, Р.И. Титов, А.Р. Титов. Уфа: Гил ем, 1998. - 171 с.

27. Геллер, Л.И. Нарушение состояния печени при первичном хроническом панкреатите / Л.И. Геллер, О.С. Булгакова, В.Ф. Петренко // Клиническая медицина. 1990. - № 4. - С. 38-41.

28. Гельфанд, Б.Р. Препараты соматостатина в неотложной панкреато-логии: состояние и перспектива / Б.Р. Гельфанд, С.З. Бурневич, К.Л. Гройзик // Вестник интенсивной терапии. — 1998. — № 3 (Реаниматология). — С. 19—24.

29. Гидаятов, A.A. Функциональное состояние печени и некоторые ферментативные сдвиги у больных хроническим панкреатитом / A.A. Гидаятов // Терапевтический архив. 1988. - Т. 60, № 9. - С. 50-52.

30. Гильвар, Л.Л. Внешнесекреторная функция поджелудочной железы у больных хроническим гепатитом и циррозом печени различной этиологии / Л.Л. Гильвар // Клиническая медицина. 1993. - Т. 71, № 6. - С. 37—42.

31. Глабай, В.П. Диагностика и хирургическое лечение первичного хронического панкреатита: автореф. дис. д-ра мед. наук. — М., 1990. 34 с.

32. Глабай, В.П. Распознавание и хирургическая тактика при первичном хроническом панкреатите / В.П. Глабай // Актуальные вопросы хирургии печени, внепеченочных желчных путей и поджелудочной железы. М., 1991. — С. 13-16.

33. Горгун, Ю.В.Современные представления об этиологии хронического панкреатита / Ю.В. Горгун // Медицинская панорама. 2003. - № 2. -С. 64-68.

34. Гостищев, В.К. Диагностика и лечение осложненных постнекротических кист поджелудочной железы / В.К. Гостищев, А.Н. Афанасьев, A.B. Ус-тименко // Хирургия. 2006. - № 6. - С. 4-7.

35. Гребенев, A.JI. Хронические панкреатиты / A.JI. Гребенев // Руководство по гастроэнтерологии / под ред. Ф.И. Комарова, A.JI. Гребенева. — М.: Медицина, 1996. Т. 3. - С. 81-112.

36. Гришин, И.Н. Хирургия поджелудочной железы / И.Н. Гришин. — Минск: Вышэйша школа, 1993. 177 с.

37. Губергриц, Н.Б. Биохимическая диагностика хронического рецидивирующего панкреатита / Н.Б. Губергриц, JI.A. Штода, К.Ю. Линевская // Клиническая лабораторная диагностика. 1999. - № 8. - С. 3-10.

38. Губергриц, Н.Б. Боль при хроническом панкреатите: клинико-морфологические сопоставления / Н.Б. Губергриц // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2005. - № 5. - С. 58-65.

39. Губергриц, Н.Б. Клиническая панкреатология / Н.Б. Губергриц, Т.Н. Христич. Донецк: ООО «Лебедь», 2000. - 416 с.

40. Гуцол, A.A. Практическая морфометрия органов и тканей / A.A. Гуцол, Б.Ю. Кондратьев. Томск, 1988. - 136 с.

41. Далгатов, К.Д. Отдаленные результаты хирургического лечения хронического панкреатита с преимущественным поражением головки поджелудочной железы: автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 2006. -20 с.

42. Данилов M.B; Панкреатит: основные принципы диагностики и лечения / М.В. Данилов // Русский медицинский журнал. 2001. - Т. 9, № 13-14. -С. 12-16.

43. Данилов, В.М. Диагностика и лечение хронического панкреатита / В:М. Данилов, Д;Ф: Благовидов. М;: Медицина, 1980. - 195 с.

44. Данилов, М.В. Повторные и реконструктивные операции при заболеваниях поджелудочной железы: руководство для врачей / М.В1 Данилов, В.Д. Федоров. М.: Медицина, 2003. - 424 с.

45. Данилов, М:В. Хирургическая тактика при хроническом панкреатите / М.В. Данилов // Российский журнал: гастроэнтерологии, гепатологии, ко-лопроктологии. -2000:-№ 2. -G. 75-80.

46. Данилов, Хирургия поджелудочной железы: руководство для врачей / М.В. Данилов, В.Д. Федоров. М.: Медицина, 1995. - 512 с;„

47. Двухэтапное хирургическое лечение осложненного хронического панкреатита / С.Г. Шаповальянц, А.Г. Маньков, А.Г. Мыльников, С.В. Королев // Анналы хирургической гепатологии. — 2007. — Т. 12, № 4. С. 101-104.

48. Дегтярева, И.И. Заболевания органов пищеварения / И.И. Дегтярева. Киев, 2000: - 321 с.

49. Дзюба, К.В. Объективные трудности диагностики обострения хронического панкреатита / К.В. Дзюба, В.I I. Ардашев, Г.Н. Миронычев // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии; 2002. — № 5: прил. № 17.-С. 71.

50. Диагностика и выбор метода хирургического лечения кист поджелудочной железы с использованием ультразвукового исследования / JI.B. По-ташев, В.В. Васильев, Н.П. Емельянов и др. // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 2002. - Т. 161, № 6. - С. 35-38.

51. Диагностика и* лечение кистозных поражений поджелудочной железы / В.Д. Сахно, A.A. Мануйлов, A.B. Андреев и др. // Анналы хирургической гепатологии. 2007. - Т. 12, № 4. - С. 74-83.

52. Диагностика и лечение хронического панкреатита / A.A. Шалимов, В.М. Копчик, И.М. Тодуров, А.И. Дронов // Анналы хирургической гепатоло-гии. 1998. - № 3. - С. 7-10.

53. Диагностика и хирургическое лечение поздних деструктивных осложнений острого панкреатита / С.Н. Хунафин, Д.Р. Ахмеров, А.Ф. Власов и др. // Здравоохранение Башкортостана. 2005. — № 1: Труды ассоциации хирургов Республики Башкортостан. - С. 35-40.

54. Диагностика и хирургическое лечение хронического панкреатита /

55. A.A. Шалимов, В.М: Копчак, И.М. Тодуров, А.И. Дронов // Анналы хирургической гепатологии. 1998. - Т. 3, № 3. - С. 7-9.

56. Диагностика и хирургическое лечение хронического панкреатита /

57. B.И. Малярчук, В.А. Иванов, А.Е. Климов и др. // Анналы хирургической гепатологии. 2005. - Т. 10, № 2. - С. 39-44.

58. Добров, С.Д. Хирургическое лечение при хроническом панкреатите головки поджелудочной железы: автореф. дис. д-ра мед. наук. — М., 2005. — 39 с.

59. Евтихов, P.M. Механическая желтуха. Хронический панкреатит / P.M. Евтихов, В.А. Журавлев, A.M. Шулутко. Иваново, 1999. — 256 с.

60. Ермолаев, В.А. Панкреатит в сочетании с заболеваниями желудка, двенадцатиперстной кишки и желчевыводящих путей / В.А. Ермолаев, В.А. Баскаков // Хирургия. 1991. - № 11. - С. 60-62.

61. Ивашкин, В.Т. О классификации хронического панкреатита / В.Т. Ивашкин, А.И. Хазанов, Г.Г. Пискунов // Клиническая медицина. — 1990. -№10.-С. 96-99.

62. Изолированная резекция головки поджелудочной железы при хроническом панкреатите / И.А. Козлов, В.А. Кубышкин, Т.В. Шевченко и др. // Анналы хирургической гепатологии. 2005. - Т. 10, № 3. - С. 80-88.

63. Изучение углеводного обмена после дистальной резекции поджелудочной железы при хроническом панкреатите / А.Н. Лебедева B.C. Демидова, В.А. Кубышкин и др. // Анналы хирургической гепатологии. 2007. -Т. 12, №3.-С. 18-21.

64. Кадощук, Т.А. Хирургические вмешательства при осложненном хроническом панкреатите / Т.А. Кадощук // Хирургия. — 1991. № 2. - С. 98-104.

65. Кадощук, Т.А. Хирургическое лечение хронического болевого панкреатита / Т.А. Кадощук // Актуальные вопросы хирургии печени, внепеченоч-ных желчных путей и поджелудочной железы. — Киев, 1991. С. 26-27.

66. Калинин, A.B. Хронический панкреатит: этиология, классификация, клиника, диагностика, лечение / A.B. Калинин, А.И. Хазанов, В.Н. Спесивцев. М., 1999. - 56 с.

67. Карагюлян, Р.Г. Хронический панкреатит и его осложнения / Р.Г. Карагюлян. М.: Медицина, 1974. - 84 с.

68. Кармазановский, Г.Г. Компьютерная томография поджелудочной железы и органов забрюшинного пространства / Г.Г. Кармазановский, В.Д. Федоров. М.: Паганель, 2000. - 304 с.

69. Кармазановский, Г.Г. Спиральная компьютерная томография при заболеваниях органов гепатопанкреатодуоденальной зоны / Г.Г. Кармазановский, Е.Б. Гузеева, И.В. Шипулева // Анналы хирургической гепатологии. — 1998.-Т. 3, № 2. С. 15-23.

70. Классификация хронического панкреатита / И.М. Буриев, В.В. Цвиркун, В.П. Глабай, A.B. Кочатков // Анналы хирургической гепатологии. 2005. - Т. 10, № 3. - С. 67-79.

71. Клинические проблемы хронического панкреатита / А.И. Хазанов, А.П. Васильев, В.Н. Спесивцев и др. // Хронический панкреатит: материалы научной конференции. М.: ГВКГ им. H.H. Бурденко, 2000. - С. 3-14.

72. Ковалев, А.Н. Магнитно-резонансная холангиопанкреатография в диагностике заболеваний поджелудочной железы / А.Н. Ковалев, В.А. Ратников // Экспериментальная клиническая гастроэнтерология. — 2004. № 1. - С. 112.

73. Козлов, И.А. Резекция головки поджелудочной железы при хроническом панкреатите / И.А. Козлов, В.А. Кубышкин // Хирургия. 2004. - № 11. - С. 64-69.

74. Козлов, И.А. Хронический панкреатит с преимущественным поражением головки поджелудочной железы. Диагностика и хирургическое лечение: автореф. дис. . д-ра мед. наук. — М., 2005. 40 с.

75. Кокуева, О.В. Диагностика заболеваний поджелудочной железы: прошлое, настоящее и будущее / О.В. Кокуева, О.А. Усова, Н.В. Новоселя // Клиническая медицина. — 2001. — № 5. С. 56—58.

76. Кокуева, О.В. Дискуссионность понятия "сочетанные гастроэнтерологические заболевания" и тактика их ведения / О.В. Кокуева, Н.В. Новоселя, Л.Н. Елисеева // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. — 2005.-№2.-С. 70-74.

77. Кокуева, О.В. Хронический■ панкреатит / О.В. Кокуева. Краснодар, 2000. - 48 с.

78. Колосс, О. Резекция поджелудочной железы при первичном хроническом панкреатите / О. Колосс // Анналы хирургии. 1997. - № 6. — С. 52-55.

79. Комаров, Ф.И. Биохимические исследования в клинике / Ф.И. Комаров. — Элиста: АНИ «Джангар», 1998. 250 с.

80. Компьютерно-томографические критерии выбора метода и оценки результатов хирургического лечения хронического панкреатита / Г.Г. Кармаза-новский, И.А. Козлов, Н.И. Яшина, Л.В. Винокурова // Медицинская визуализация. 2006. - № 3. - С. 75-87.

81. Костюченко, А.Л. Неотложная панкреатология: справочник для врачей / А.Л. Костюченко, В.И. Филин. СПб.: Деан, 2000. - 480 с.

82. Кубышкин, В.А. Международная конференция «Хирургия хронического панкреатита и опухолей поджелудочной железы» / В.А. Кубышкин // Хирургия. 1993. - № 12. - С. 86-87~

83. Кубышкин, В.А. Рак поджелудочной железы / В.А. Кубышкин, В.А. Вишневский. — М.: Медпрактика-М, 2003. 386 с.

84. Кубышкин, В.А. Хирургическое лечение хронического панкреатита с преимущественным поражением головки поджелудочной железы / В.А. Кубышкин, И.А. Козлов, К.Д. Далгатов // Хирургия. 2006. - № 5. — С. 57-62.

85. Кузин, М.И. Хронический панкреатит / М.И. Кузин, М.В. Данилов, Д.Ф. Благовидов. М.: Медицина, 1985. - 368 с.

86. Курдыбайло, Ф.В. Взаимосвязь между заболеваниями печени, жел-чевыводящих путей и поджелудочной железы / Ф.В. Курдыбайло, О.И. Яхонтова, JI.H. Валенкевич // Клиническая медицина. 1973. — Т. 21, № 7. - С. 74—78.

87. Курыгин, A.A. Хирургическое лечение кист поджелудочной-железы / A.A. Курыгин, Э.А. Нечаев, А.Д. Смирнов. — СПб.: Гиппократ, 1996. 140 с.

88. Курыгин, A.A. Хирургическое лечение хронического рецидивирующего фиброзного панкреатита / A.A. Курыгин // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 1995. — № 1. - С. 61-68.

89. Лемешко, З.А. Ультразвуковая диагностика в гастроэнтерологии: возможности совершенствования / З.А. Лемешко // Российский журнал гастро-энтрологии, гепатологии, колопроктологии. 2003. - № 1. - С. 36^42.

90. Леонович, С.И. Диагностика и лечение хронического панкреатита: автореф. дис. д-ра мед. наук. — Минск, 1995. 35 с.

91. Леонович, С.И. Хирургическое лечение осложненных форм хронического панкреатита / С.И. Леонович, М.Ю. Ревтович, Махато Сурендра // Здравоохранение (Минск). 2004. - № 2. - С. 21—23.

92. Лечение панкреатических псевдокист / A.C. Метелев, Н.И. Короткое, A.A. Бабаев, A.B. Кукушкин // Хирургия 2005: материалы всероссийского научного форума. - М.: МЕДИ Экспо, 2005. - С. 109-111.

93. Лечение печеночной недостаточности при остром панкреатите: (обзор) / Р.Б. Мумладзе, С.М. Чудных, O.E. Колесова и др. // Анналы хирургии. -2000.-№4.-С. 12-19.

94. Логинов; A.C. Хронические гепатиты и циррозы печени / A.C. Логинов, Ю.Е. Блок. М.: Медицина, 1987. - 272 с.

95. Лопаткина, Т.Н. Хронический панкреатит / Т.Н. Лопаткина // Новый медицинский журнал. — 1997. — № 2. — С. 7—11.

96. Лопаткина, Т.Н. Хронический панкреатит: факторы риска, прогноз и лечение / Т.Н. Лопаткина // Клиническая фармакология и терапия. — 2005. -Т. 14, № 1,-С. 21-23.

97. Лотов, А.Н. Малоинвазивная хирургия поджелудочной железы / А.Н. Лотов // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопрок-тологии. 2000. - Т. 10, № 2. - С. 80-83.

98. Маев, И:В. Острый и хронический панкреатит, рак поджелудочной железы — цепь последовательных событий или самостоятельное заболевание? / И.В. Маев, Ю.А. Кучерявый // Клиническая медицина. 2005. - Т.83, № 2. -С. 12-16.

99. Маев, И.В. Хронический панкреатит: монография / И.В. Маев, А.Н. Казюлин, Ю.А. Кучерявый: М.: Медицина, 2005. - 504 с.

100. Макаренко, A.B. Хирургическая коррекция панкреатической про-токовой гипертензии при хроническом осложненном панкреатите: автореф. дис. . канд. мед. наук. — М., 2005. — 20 с.

101. Мараховский, Ю.Х. Хронический панкреатит. Новые данные об этиологии и патогенезе. Современная классификация. Успехи в диагностике и лечение / Ю:Х. Мараховский // Российский медицинский журнал. 1996. -№'3.-С. 156-160.

102. Махов, В.М. Этиологические аспекты диагностики и лечения хронического панкреатита / В.М. Махов // Российский медицинский журнал. -2002.-№2. -С. 3-8.

103. Медведев, В.В. Клиническая лабораторная диагностика: справочник для врачей / В.В. Медведев, Ю.З. Волчек. — СПб., 2006. — 360 с.

104. Милонов, О.Б. Хронический панкреатит / О.Б. Милонов, В.И. Соколов. — М.: Медицина, 1976. — 188 с.

105. Минушкин, О.Н. Хронический панкреатит: патогенез, диагностика, фармакотерапия / О.Н. Минушкин // Вестник семейной медицины. — 2007. — №7.-С. 16-23.

106. Минушкин, О.Н. Хронический панкреатит: некоторые аспекты патогенеза, диагностики и лечения / О.Н. Минушкин // Consilium medicum. -2002. -№ 1.-С. 23-26.

107. Минько, Б.А. Комплексная лучевая диагностика заболеваний поджелудочной железы / Б.А. Минько, B.C. Пручанский, Л.И. Корытова. СПб.: Гиппократ, 2001. - 135 с.

108. Минько, A.A. Сводные таблицы и диаграммы в Excel / A.A. Минько. М.: Эксмо, 2008. - 208 с.

109. Мирошников, Б.Я. Клинические аспекты хирургии органов пан-креатодуоденальной зоны / Б.Я. Мирошников, М.В. Филимонов // Анналы хирургической гепатологии. 1998. - Т. 3, № 3. - С. 236.

110. Мирошников, Б.Я. Опыт 110 панкреатодуоденальных резекций / Б.Я. Мирошников, М.М. Лабазанов, А.К. Макаревич // Вестник хирургии. -1997. Т. 156, № 6. - С. 53-57.

111. Мишин, В.Ю. Компьютерная томография и ультразвуковое исследование в диагностике и лечении заболеваний поджелудочной железы / В.Ю. Мишин // Вестник рентгенологии и радиологии. 1997. - № 5. - С. 21-24.

112. Многоэтапные хирургические вмешательства при лечении больных осложненным панкреатитом / М.В. Данилов, В.П. Глабай, A.B. Гаврилин и др. // Анналы хирургической гепатологии. 2002. - Т. 7, № 1. - С. 52-58.

113. Мозжелин, М.Е. Эффективность применения гепатопротекторов при остром экспериментальном панкреатите: автореф. дис. канд. мед. наук. -Томск, 2003.-23 с.

114. Моргунов, Г.А. Предпеченочная портальная гипертензия у больных с заболеваниями поджелудочной железы / Г.А. Моргунов // Заболевания поджелудочной железы. — М., 1992.— С. 135—137.

115. Мягкова, JI. Патология печени при желудочно-кишечных заболеваниях / JI. Мягкова, Г. Григорьева, О. Склянская // Врач. — 1999. № 5. — С. 25-26.

116. Нарушения углеводного обмена при хроническом панкреатите до и после дистальной резекции поджелудочной железы / А.Н. Лебедева, B.C. Демидова, В.А. Кубышкин, Т.В. Шевченко // Хирургия. 2008. - № 4. - С. 16-19.

117. Нестеренко, Ю.А. Актуальные вопросы хирургии хронического панкреатита / Ю.А. Нестеренко // Российский медицинский журнал. 1995. — № 1.-С. 4-8.

118. Нестеренко, Ю.А. Морфофункциональные аспекты в хирургии хронического панкреатита / Ю.А. Нестеренко, С.Г. Шаповалъянц, О.Б. Зубков // Хирургия. 1993. - № 10. - С. 19-25.

119. Нестеренко, Ю.А. Хронический панкреатит / Ю.А. Нестеренко,

120. B.П. Глабай, С.Г. Шаповальянц. М.: Издатель Мокеев, 2000. - 182 с.

121. Новиков, С.С. Хирургическая тактика при осложненных формах хронического панкреатита: автореф. дис. . канд. мед. наук. — М., 2004. — 21 с.

122. Новые аспекты лечения печеночной недостаточности у больных с острым билиарным панкреатитом и механической желтухой / Р.Б. Мумладзе,

123. Новые возможности в лечении хронического панкреатита (клини-ко-фармакоэкономическое исследование) / В.Б. Гриневич и др. // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2003. — № 1. — С. 65-68.

124. Органосохраняющие технологии при хроническом панкреатите головки поджелудочной железы / С.Д. Добров, A.C. Полякевич, Е.М. Благитко и др. // Анналы хирургической гепатологии. — 2007. Т. 12, № 2. - С. 96-102.

125. Основные принципы хирургической тактики при осложненном хроническом панкреатите / О.Г. Скипенко, О.В. Воскресенский, A.A. Мовчун, Г.А. Шатверян // Вестник РАМН. 1997. - № 9. - С. 17-21.

126. Отдаленные результаты хирургического лечения различных клини-ко-морфологических форм хронического осложненного панкреатита / В.И. Оноприев, М.Л. Рогаль, Г.С. Жуков и др. // Анналы хирургической гепатологии. 2004. - Т. 9, № 1. - С. 142-149.

127. Отдаленные результаты хирургического лечения хронического панкреатита / A.A. Мовчун, А.Д. Тимошин, О.Г. Скипенко и др. // Хирургия. 1993.-№ 6.-С. 28-33.

128. Охлобыстин, А. Современная терапия хронического панкреатита / А. Охлобыстин, Э. Буклис // Врач. 2004. - № 5. - С. 60-62.

129. Оценка методов завершения панкреатодуоденальной резекции / В.А. Кубышкин, М.В. Данилов, И.М. Буриев, A.B. Вуколов // Хирургия. 2001. - № 1. - С. 46-50.

130. Пальцев, А.И. Хронический панкреатит / А.И. Пальцев. — Новосибирск, 2000.- 106 с.

131. Панфилов, С.А. Диагностика заболеваний печени, билиарного тракта, поджелудочной железы, селезенки и надпочечников с курсом патологической анатомии / С.А. Панфилов, Е.В. Панфилова. — М.: БИНОМ. Лаборатория знаний, 2003. — 215 с.

132. Первичная хирургическая профилактика травматического панкреатита / P.P. Фаязов, В.М. Тимербулатов, А.Г. Хасанов и др. // Здравоохранение Башкортостана. 2005. - № 1: Труды ассоциации хирургов Республики Башкортостан. - С. 29-34.

133. Петри, А. Наглядная статистика в медицине / А. Петри, К. Сэбин. -М.: Гэотар-Мед, 2003. 144 с.

134. Подымова, С.Д. Болезни печени: руководство / С.Д. Подымова. — М.: Медицина, 2005. 768 с.

135. Полупанова, Н.В. Панкреатодуоденальная резекция и реабилитационные мероприятия в лечении больных с доброкачественными заболеваниями дуоденопанкреатического комплекса: автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 2007.-23 с.

136. Поляк, Р.И. Печень и почки после резекции поджелудочной железы / Р.И. Поляк. М.: Медицина, 1969. - 224 с.

137. Проблемы хирургии хронических заболеваний поджелудочной железы / М.В. Данилов, В.П. Глабай, C.B. Ширяева и др. // Хирургия. 1993. — № з. - С. 55-62.

138. Путов, Н.В. Рак поджелудочной железы / Н.В. Путов, H.H. Артемьева, Н.Ю. Коханенко. СПб., 2005. - 416 с.

139. Радзиховский, А.П. Свищи поджелудочной железы / А.П. Радзи-ховский.— Киев: Наукова думка, 1987.— 224 с.

140. Роль октреотида в профилактике осложнений после панкреатодуоденальной резекции / Г.А. Шатверян, Н.Я. Ратникова, Т.Е. Михайлов и др. // Хирургия. 2004. - № 2. - С. 56-60.

141. Сакович, М.Н. Диагностика и лечение хронических болезней поджелудочной железы / М.Н. Сакович. Минск: Беларусь, 1999. - 172 с.

142. Салимзянов, Ш.С. Оптимизация хирургического лечения больных с кистами поджелудочной железы и хроническим панкреатитом: автореф. дис. канд. мед. наук. Казань, 2002. - 15 с.

143. Сангаджиев, С.Б. Выбор оптимального способа обработки культи поджелудочной железы при ее дистальных резекциях: автореф. дис. канд. мед. наук. — Казань, 2006. 22 с.

144. Сванидзе, Г.Ш. Клиника и хирургическое лечение хронического панкреатита алкогольной этиологии: автореф. дис. канд. мед. наук. — М., 1980.-30 с.

145. Сергеев, O.A. Прогнозирование и профилактика ранних послеоперационных осложнений при панкреатодуоденальных резекциях: автореф. дис. канд. мед. наук. — Смоленск, 2007. — 20 с.

146. Сергиенко, В.И. Математическая статистика в клинических исследованиях: практическое руководство / В.И. Сергиенко, И.Б. Бондарева. — М.: Гэотар-Медиа, 2006. 304 с.

147. Серов, В.В. Морфологическая диагностика заболеваний печени /

148. B.В. Серов, К. Лапиш. -М.: Медицина, 1989. 336 с.

149. Симаненков, В.И. Возвращаясь к проблеме хронического панкреатита / В.И. Симаненков, Г.Ю. Кнорринг // Клиническая медицина. — 2001. -№ 10.-С. 54-59.

150. Скипенко, О.Г. Резекции поджелудочной железы при хроническом панкреатите с нарушением проходимости холедоха / О.Г. Скипенко // Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии. — Киев, 1991. —1. C. 198-199.

151. Скуя, H.A. Заболевания поджелудочной железы / H.A. Скуя. М.: Медицина, 1986. - 240 с.

152. Смирнов, А.Д. Хирургическое лечение хронического рецидивирующего фиброзного панкреатита, кист поджелудочной железы и наружных панкреатических свищей: автореф. дис. д-ра мед. наук. СПб., 1995. — 45 с.

153. Соколов, В.И. Хирургические заболевания поджелудочной железы: руководство для врачей / В.И. Соколов. — М.: Медицина, 1998. 155 с.

154. Сорокин, K.J1. Панкреатоеюностомия в лечении хронического панкреатита / K.JI. Сорокин // Острый деструктивный панкреатит. — Киев, 1999. — Т. 4.-С. 247-251.

155. Состояние печени у больных хроническим панкреатитом / Л.П. Фаизова, H.A. Власова, В.И. Никуличева и др. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 2005. — № 1. — С. 109.

156. Сочетанные заболевания органов дуоденохоледохопанкреатиче-ской зоны / Ф.И. Комаров, В.А. Галкин, А.И. Иванов, В.А. Максимов. — М.: Медицина, 1983. 256 с.

157. Тимербулатов, В.М. Сохраняющие и замещающие селезенку оперативные пособия при резекции поджелудочной железы / В.М. Тимербулатов, P.P. Фаязов, Ш.В. Тимербулатов // Анналы хирургической гепатологии. 2008. -Т. 13, №3.-С. 193.

158. Тимошин, А.Д. Хирургическое лечение больных с осложненными формами хронического панкреатита / А.Д. Тимошин // Вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии. — Киев, 1994. — С. 181—182.

159. Титов, А.Р. Оптимизация методов диагностики и хирургического лечения хронического панкреатита билиарного происхождения: автореф. дис. . канд. мед. наук. Уфа, 2002. — 24 с.

160. Федоров, В.Д. Хирургическая панкреатология: руководство для врачей / В.Д. Федоров, И.М. Буриев, Р.З. Икрамов. М.: Медицина, 1999. - 208 с.

161. Хазанов, А.И. Современные проблемы острого и хронического панкреатита / А.И. Хазанов // Российские медицинские вести — 2001. —№ 2. — С. 58-63.

162. Хазанов, А.И. Функциональная диагностика заболеваний печени / А.И. Хазанов. М.: Медицина, 1988. - 304 с.

163. Хазанов, А.И. Хронический панкреатит, его течение и исходы / А.И. Хазанов, А.П. Васильев, В.Н. Спесивцев // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. — 1999. — № 4. — С. 24—30.

164. Хазанов, А.И. Хронический панкреатит. Новое в этиологии патогенезе, диагностике. Современная классификация / А.И. Хазанов // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 1997. — № 1. — С. 56-62.

165. Хиггинс, К. Расшифровка клинических и лабораторных анализов / К. Хиггинс; пер. с англ. Е.К. Вишневской, H.H. Поповой. — М.: Бином. Лаборатория знаний, 2008. 376 с.

166. Хирургическое лечение кистозных поражений поджелудочной железы / А.Д. Джоробеков и др. // Анналы хирургической гепатологии. 2006. — Т. 11, № 1.-С. 77-80.

167. Хирургия печени и желчных путей / под ред. М.А. Нартайлакова. — Уфа, 2005. 204 с.

168. Хирургия поджелудочной железы / A.A. Шалимов, С.А. Шалимов, М.Е. Ничитайло, А.П. Радзиховский. — Симферополь: Таврида, 1997. 560 с.

169. Хронический панкреатит (аспекты хирургического лечения и медикаментозной реабилитации) / В.И. Оноприев, М.Л. Рогаль, Г.Ф. Коротько, A.B. Макаренко. Краснодар, 2007. - 212 с.

170. Хронический панкреатит / Е.С. Карашуров, М.А. Трунин, А.Г. Островский, О.С. Кочнев; Петрозавод. гос. ун-т им. О. В. Куусинена. Петрозаводск, 1986.-87 с.

171. Хронический панкреатит и факторы, определяющие его развитие / H.A. Жуков, В.А. Ахмедов, Н.В. Ширинская, E.H. Жукова // Терапевтический архив. 2003. - № 2. - С. 73-74.

172. Хронический панкреатит как хирургическая проблема / М.В. Данилов, И.М. Буриев, В.П. Глабай и др. // Материалы 2-ого Конгресса Ассоциации хирургов им. Н.И. Пирогова. СПб., 1998. - С. 244-245.

173. Хронический панкреатит, его течение и исходы / А.И. Хазанов, А.П. Васильев, В.Н. Спесивцев и др. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 1999. - № 4. — С. 24-30.

174. Хронический панкреатит, резекционные и дренирующие вмешательства / Э.И. Гальперин, Т.Г. Дюжева, Г.Г. Ахаладзе, P.M. Нурутдинов // Хирургия. 2006. - № 8. - С. 4-9.

175. Хронический панкреатит. Современные концепции патогенеза, диагностики и лечения / A.A. Шалимов, В.В. Грубник, Д. Горовиц и др.. — Киев: Здоров'я, 2000. 256 с.

176. Хронический панкреатит: руководство для врачей / С.Ф. Багненко,

177. A.A. Курыгин, Н.В. Рухляда, А.Д. Смирнов. СПб.: Питер, 2000. - 416 с.

178. Хронический панкреатит: учебное пособие / И.В. Маев, А.Н. Казю-лин, Д.Т. Дичева, Ю.А. Кучерявый. М.: ВУНМЦ МЗ РФ, 2003. - 80 с.

179. Хрячков, В.В. Хирургическое лечение хронического панкреатита /

180. B.В. Хрячков // Заболевания поджелудочной железы. — Киев, 1992. С. 129-131.

181. Циммерман, Я.С. Новая международная классификация хронических панкреатитов (многофакторная классификационная система М-ANNHEIM, 2007): принципы, достоинства, недостатки / Я.С. Циммерман // Клиническая медицина. -2008. № 10.-С. 7-12.

182. Циммерман, Я.С. Принципы построения рабочей классификации хронического панкреатита / Я.С. Циммерман // Клиническая медицина. — 1995.1.-С. 61-64.

183. Циммерман, Я.С. Хирургия хронического панкреатита / Я.С. Циммерман // Клиническая медицина. 1995. - № 1. - С. 61-64.

184. Циммерман, Я.С. Хронический панкреатит: современное состояние проблемы. Ч. 1. Дефиниция, распространенность, вопросы этиологии и патогенеза / Я.С. Циммерман // Клиническая медицина. — 2007. — Т. 85, № 1. — С. 16—20.

185. Циммерман, Я.С. Хронический панкреатит: современное состояние проблемы. Ч. 2. Клиника, диагностика, классификация, принципы лечения / Я.С. Циммерман // Клиническая медицина. — 2007. — Т. 85, № 2. С. 9-14.

186. Шавалеев, P.P. Панкреатодуоденальные резекции у больных с хроническим панкреатитом / P.P. Шавалеев, В.В. Плечев, П.Г. Корнилаев // Анналы хирургической гепатологии. 2008. - Т. 13, № 3. - С. 196.

187. Шалимов, A.A. Болезни поджелудочной железы и их хирургическое лечение / A.A. Шалимов. М.: Медицина, 1970. — 280 с.

188. Шалимов, A.A. Хирургия поджелудочной железы / A.A. Шалимов.- М.: Медицина, 1964. 228 с.

189. Шаповалъянц, С.Г. Выбор метода декомпрессии желчных путей при механической желтухе / С.Г. Шаповалъянц, А.Ю. Цкаев, Г.В. Грушко // Анналы хирургической гепатологии. 1997. — № 2. - С. 117-122.

190. Шаповальянц, С.Г. Результаты панкреатокишечных анастомозов при хроническом панкреатите / С.Г. Шаповальянц // Отдаленные результаты лечения заболеваний органов гепатопанкреатодуоденальной зоны и грыж брюшной стенки. — Киев, 1992. С. 95-96.

191. Шелагуров, A.A. Болезни поджелудочной железы / A.A. Шелагу-ров. М.: Медицина, 1970. - 292 с.

192. Шелагуров, A.A. Панкреатиты / A.A. Шелагуров. М.: Медицина, 1967.-320 с.

193. Штофин, С.Г. Выбор метода хирургического лечения заболеваний поджелудочной железы: автореф. дис. д-ра мед. наук. Томск, 1994. — 29 с.

194. Юдин, В.А. Проблемы панкреатоэнтеростомии в лечении хронического обструктивного панкреатита / В.А. Юдин // Современные вопросы медицины.-М., 1998.-Т. 2.-С. 67-69.

195. Юнкеров, В.И. Математико-статистическая обработка данных медицинских исследований / В.И. Юнкеров, С.Г. Григорьев. — СПб., 2002. — 266 с.

196. Яковенко, А.В. Клиника, диагностика и лечение хронического панкреатита / А.В. Яковенко // Клиническая медицина. 2001. - № 9. - С. 15-20.

197. Ярема, И.В. Аутоиммунный панкреатит / И.В. Ярема, С.В. Колобов, В.П. Шевченко. М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2003. - 208 с.

198. An unusual complication of chronic pancreatitis / C. Ochmann, J. Boldt, K.D. Rohm et al. // Internist. 2008. - Bd. 49, N 1. - P. 97-100.

199. Andersen, D.K. Pancreatic head excavation: an update / D.K. Andersen, M.D. Topazian // Arch. Surg. 2005. - Vol. 140, N 1. - P. 98.

200. Apostolou, C. Pancreatic pseudocysts / C. Apostolou, J.E. Krige, P.C. Bornman // S. Afr. J. Surg. 2006. - Vol. 44, N 4. - P. 148-155.

201. Autoimmune pancreatitis: unveiling a hidden entity / M. Wayne, K.A. Delman, T. Kurt et al. // Arch. Surg. 2005. - Vol. 140, N 11. - P. 1104-1107.

202. Beger, H.G. The Beger procedure duodenum-preserving pancreatic head resection / H.G. Beger, R. Kunz, B. Poch // J. Gastrointest. Surg. — 2004. -Vol. 8, N8.-P. 1090-1097.

203. Belina, F. Duodenopancreatectomy versus duodenum-preserving pancreatic head excision for chronic pancreatitis / F. Belina, J. Fronek, M. Ryska // Pancreatomy. 2005. - Vol. 5, N 6. - P. 547-552.

204. Bell Jr., R.H. Current surgical management of chronic pancreatitis / R.H. Bell Jr. // J. Gastrointest. Surg. 2005. - Vol. 9, N 1. - P. 144-154.

205. Bellon Caneiro, J.M. Tratamiento quirúrgico de las pancreatitis crónicas / J.M. Bellon Caneiro // Rev. Clin. Esp. 2002. - Vol. 202, N 4. - P. 185-186.

206. Boerma, D. Pancreatic pseudocysts in chronic pancreatitis. Surgical or interventional drainage? / D. Boerma, H. Obertop, D.J. Gouma // Ann. Ital. Chir. -2000. Vol. 71, N 1. - P. 43-50.

207. Calcifying obstructive pancreatitis: a study of intraductal papillary mucinous neoplasm associated with pancreatic calcification / M. Zapiach, D. Yadav, T.C. Smyrk et al. // Clin. Gastroenterol. Hepatol. 2004. - Vol. 2, N 1. - P. 57-63.

208. Castell-Monsalve, F.J. Groove pancreatitis: MRI and pathologic findings / F.J. Castell-Monsalve, J.M. Sousa-Martin, A. Carranza-Carranza // Abdom. Imaging. 2008. - Vol. 33, N 3. - P. 342-348.

209. Chaudhary, A. Frey's procedure using the harmonic scalpel / A. Chaud-hary, S. Negi, R. Bhojwani // Surg. Today. 2005. - Vol. 35, N 3. - P. 263-264.

210. Chirurgische Therapie der Folgezustande der chronischen Pankreatitis / H. Witzigmann, F. Geissler, D. Uhlmann et al. // Zentralbl. Chir., 2001. -Vol. 126, N 11.-P. 889-896.

211. Chronic pancreatitis prevalence in liver cirrhosis. Morphological and functional study / P. Caradonna, G. Costamagna, G. Benedetti et al. // Ital. J. Gastroenterol. 1996. - Vol. 28, N 2. - P. 91-94.

212. Chronic pancreatitis: diagnosis and management of complications / N.I. Church, S.P. Pereira, D. Churchill et al. // Gut. 2007. - Vol. 56, N 9. -P.1189-1190.

213. Chronic pancreatitis a surgeons' view / K. Bachmann, O. Mann, J.R. Izbicki, T. Strate // Med. Sei Monit. - 2008. - Vol. 14, N 11. - P. 198-205.

214. Chronic pancreatitis — biochemical, morphological, diagnostic and surgical aspects. Quality of life after surgery / Z. Puchalski, L. Zimnoch, J. Palka, J.R. Ladny // Przegl. Lek. 2000. - Vol. 57, suppl. 5. - P. 32-34.

215. Chronische Pankreatitis. Diagnostik und Therapie / J. Mayerle, A. Stier, M.M. Lerch, C.D. Heidecke // Chirurg. 2004. - Vol. 75, N 7. - P. 731-747.

216. Classification and choice of surgical procedures for chronic pancreatitis / Y.M. Yang, Y.L. Wan, Y. Zhuang et al. // Chung Hua Wai Ko Tsa Chih. 2005. -Vol. 43, N3.-P. 140-144.

217. Clinical features of patients with chronic pancreatitis complicated by bile duct strictures / F. Kimura, M. Miyazaki, H. Itoh et al. // Hepatogastroenterol-ogy. 2004. - Vol. 51, N 58. - P. 1191-1195.

218. Complications after Frey's procedure for chronic pancreatitis / A. Chaudhary, S.S. Negi, S. Masood, M. Thombare // Am. J. Surg. 2004. -Vol. 188, N3.-P. 277-281.

219. Cooperman, A.M. Surgery and chronic pancreatitis / A.M. Cooperman // Surg. Clin. North Am.-2001.-Vol. 81, N2.-P. 431-455.

220. Di Sebastiano, P. The quality of life in chronic pancreatitis: the role of surgery / P. Di Sebastiano // JOP. 2006. - Vol. 7, N 1. - P. 120-121.

221. Diagnosis and treatment of one hundred and eighty-nine patients with chronic pancreatitis / B.L. Li, Y.P. Zhao, Q. Liao et al. // Chung Kuo I Hsueh Ko Hsueh Yuan Hsueh Pao. 2001. - Vol. 23, N 2. - P. 202-204.

222. Die duodenumerhaltende Pankreaskopfresektion. Organerhaltendes Operationsverfahren in der Behandlung der chronischen Pankreatitis / J. Koninger, H. Friess, M. Muller et al. // Chirurg. 2004. - Bd. 75, N 8. - P. 781-788.

223. Differentiation of chronic focal pancreatitis from pancreatic carcinoma by in vivo proton magnetic resonance spectroscopy / S.G. Cho, D.H. Lee, K.Y. Lee et al. // J. Comput. Assist. Tomogr. 2005. - Vol. 29, N 2. - P. 163-169.

224. Distal pancreatectomy in chronic pancreatitis / M.H. Schoenberg, W. Schlosser, W. Ruck, H.G. Beger // Dig. Surg. 1999. - Vol. 16, N 2. - P. 130-136.

225. Distale Pankreasresektion—Indikation, Verfahren, postoperative Ergeb-niss / U. Adam, F. Makowiec, H. Riediger et al. // Zentralbl. Chir. 2001. - Bd. 126, N 11. -S. 908-912.

226. Duodenum preserving pancreatic head resection in the treatment of chronic pancreatitis / J. Koninger, H. Friess, M. Muller M.W. Buchler // Rocz. Akad. Med. Bialymst. 2004. - Vol. 49. - P. 53-60.

227. Effect of surgery for chronic pancreatitis on pancreatic function: pan-creatico-jejunostomy and duodenum-preserving resection of the head of the pancreas / S. Maartense, M. Ledeboer, W.A. Bemelman et al. // Surgery. 2004. - Vol. 135, N2.-P. 125-130.

228. Entzündliche Arrosionsblutungen aus Viszeralarterienlnterventionelles und gefasschirurgisches Management nach vorwiegend pankreaschirurgischen Eingriffen / T. Gebauer, H.U. Schulz, J. Tautenhahn et al. // Chirurg. 2004. -Vol. 75, N 10. - P. 1021-1028.

229. Evoluzione clinica della pancreatite crónica e qualita della vita / G. Talamini, G. Butturini, C. Bassi et al. // Chir. Ital. 2000. - Vol. 52, N 6. -P. 647-653.

230. Frey, C.F. Local resection of the head of the pancreas with pancreatico-jejunostomy / C.F. Frey, H.A. Reber // J. Gastrointest. Surg. 2005. - Vol. 9, N 6. -P. 863-868.

231. Frey, C.F. The surgical management of chronic pancreatitis: the Frey procedure / C.F. Frey // Adv. Surg. 1999. - Vol. 32. - P. 41-85

232. Gertsch, P. Complications de la pancreatite chronique et indications opératoires / P. Gertsch // Swiss Surgery. 2000. - Vol. 6, N 5. - P. 249-253.

233. Groove pancreatitis: case report and literature review / C.E. Munthali Lovemore, J.T. Hsu, C.T. Chiu et al. // Chang Gung Med. J. 2001. - Vol. 24, N 8. -P. 512-516.

234. Hashimoto, N. Analysis of postoperative pancreatitis in DSRS with SPD / N. Hashimoto, H. Ashida // Hepatogastroenterology. 2001. - Vol. 48, N 39. -P. 872-874.

235. Heidt, D.G. Total pancreatectomy: indications, operative technique, and postoperative sequelae / D.G. Heidt, C. Burant, D.M. Simeone // J. Gastrointest. Surg. 2007. - Vol. 11, N 2. - P. 209-216.

236. Ihse, I. Is there still an indication for pancreatic duct drainage in chronic pancreatitis? / I. Ihse, R. Andersson, G. Lindell // Ann. Ital. Chir. 2000. - Vol. 71, N l.-P. 39—42.

237. Indications and surgical treatment of chronic pancreatitis / ,S.L. Han, J. Chen, H.Z. Zhou et al. // Hepatobiliary Pancreat. Dis. Int. 2008. - Vol. 7, N 6. -P. 638-642.

238. Inferior head resection of the pancreas and cyst resection for choledo-chal cyst with chronic calcifying pancreatitis / T. Nakagohri, M. Konishi, K. Inoue et al. // Hepatogastroenterology. 2004. - Vol. 51, N 59. - P. 1504-1505.

239. Influence of opioid use on surgical and long-term outcome after resection for chronic pancreatitis / N. Alexakis, S. Connor, P. Ghaneh et al. // Surgery. -2004. Vol. 136, N 3. - P. 600-608.

240. Jindal, R.M. Changes in pancreatic resection for chronic pancreatitis over 28 years in a single institution / R.M. Jindal // Br. J. Surg. 2000. - Vol. 87, N9.-P. 1248.

241. Kahl, S. Exocrine and endocrine pancreatic insufficiency after pancreatic surgery / S. Kahl, P. Malfertheiner // Baillieres Best Pract. Res. Clin. Gastroenterol. 2004. - Vol. 18, N5.-P. 947-955.

242. Knoefel, W.T. Chronic pancreatitis—irom losing heart to acting smart! / W.T. Knoefel, S.B. Hosch, M. Peiper // Eur. J. Med. Res. 2004. - Vol. 9, N 12. -P. 563-564.

243. Kvalita zivota pacientov po resekcnych vykonoch pre chronicku pank-reatitidu / J. Kat'uchova, J. Bober, P. Zavacky et al. // Rozhl. Chir. 2008. - Vol. 87, N4. -P. 207-212.

244. Lessons learned from a complicated case of cephalic obstructive chronic pancreatitis / D. Proposito, M. Catarci, R. Santoro et al. // Hepatogastroenterology. 1998. - Vol. 45, N 24. - P. 2404-2409.

245. Long-term follow-up of a randomized trial comparing the beger and frey procedures for patients suffering from chronic pancreatitis / T. Strate, Z. Taherpour, C. Bloechle et al. // Ann. Surg. 2005. - Vol. 241, N 4. - P. 591-598.

246. Long-term follow-up results of surgery for chronic pancreatitis / A. Olah, D. Kelemen, O.P. Horvath, T. Belagyi // Hepatogastroenterology. 2004. -Vol. 51, N58.-P. 1179-1182.

247. Long-term results after surgical management of chronic pancreatitis / L. Buhler, F. Schmidlin, M. de Perrot et al. // Hepatogastroenterology. 1999. -Vol. 46, N 27. - P. 1986-1989.

248. Long-term results of Frey's procedure for chronic pancreatitis: a longitudinal prospective study on 40 patients / M. Falconi, C. Bassi, L. Casetti et al. // J. Gastrointest. Surg. 2006. - Vol. 10, N 4. - P. 504-510.

249. Major resection for chronic pancreatitis in patients with vascular involvement is associated with increased postoperative mortality / N. Alexakis, R. Sutton, M. Raraty etal.//Br. J. Surg. 2004. - Vol. 91, N8.-P. 1020-1026.

250. Management of pain in small duct chronic pancreatitis / S.V. Shrik-hande, J. Kleeff, H. Friess, M.W. Buchler // J. Gastrointest. Surg. 2006. - Vol. 10, N2.-P. 227-233.

251. Mann, O. Customized surgical strategy in chronic pancreatitis / O. Mann, J.R. Izbicki // Scand. J. Surg. -2005. Vol. 94, N 2. - P. 154-160.

252. Martin, R.F. Resectional therapy for chronic pancreatitis / R.F. Martin, M.D. Marion // Surg. Clin. North Am. 2007. - Vol. 87, N 6. - P. 1461-1475.

253. Mechanisms of primary operative failure and results of remedial operation in patients with chronic pancreatitis / T.J. Howard, J.S. Browne, N.J. Zyromski et al. // J. Gastrointest. Surg. 2008. - Vol. 12, N 12. - P. 2087-2095.

254. Non-alcoholic duct destructive chronic pancreatitis: a histological, im-munohistochemical and in-situ apoptosis study of 18 cases / N. Youssef, B. Petitjean, H. Bonte et al. //Histopathology. 2004. - Vol. 44, N 5. - P. 453-461.

255. Optimizing surgical therapy for chronic pancreatitis / W.T. Knoefel, C.F. Eisenberger, T. Strate, J.R. Izbicki // Pancreatology. 2002. - Vol. 2, N 4. -P. 379-384.

256. Organ-preserving resection of the pancreatic head in patients with chronic pancreatitis / G. Farkas, L. Leindler, G. Farkas Jr., M. Daroczi // Magy Seb. 2004. - Vol. 57, N 5. - P. 279-282.

257. Otte, M. Der betagte Patient mit chronischer Pankreati-tis/Pankreaskarzinom / M. Otte // Praxis. 2005. - Vol. 94, N 22. - P. 943-948.

258. Outcome and quality of life in chronic pancreatitis / G. Talamini, C. Bassi, G. Butturini et al. // JOP. 2001. - Vol. 2, N 4. - P. 117-123.

259. Outcome of surgical treatment for chronic calcifying pancreatitis / P. Massucco, M. Calgaro, F. Bertolino et al. // Pancreas. 2001. - Vol. 22, N 4. — P. 378-382.

260. Pancreatic head resection for chronic pancreatitis in patients with extra-hepatic generalized portal hypertension / U. Adam, F. Makowiec, H. Riediger et al. // Surgery. 2004. - Vol. 135, N 4. - P. 411-418.

261. Pancreaticojejunostomy: a valid operation in chronic pancreatitis? / R. Andersson, A. Borjesson, P.J. Blind, B. Tingstedt // Scand. J. Gastroenterol. -2008.-Vol. 43, N8.-P. 1000-1003.

262. Pap, A. Pancreatic head mass: how can we treat it? Chronic pancreatitis: conservative treatment / A. Pap // JOP. 2000. - Vol. 1, suppl. 3. - P. 143-153.

263. Postobstructive chronic pancreatitis: results with distal resection /

264. G.H. Sakorafas, M.G. Sarr, C.M. Rowland, M.B. Farnell // Arch. Surg. 2001. -Vol. 136, N6.-P. 643-648.

265. Prevalence and treatment of bleeding complications in chronic pancreatitis / H. Bergert, F. Dobrowolski, S. Caffier et al. // Langenbecks Arch. Surg. -2004. Bd. 389, N 6. - S. 504-510.

266. Quality of life and long-term survival after surgery for chronic pancreatitis / T.A. Sohn, K.A. Campbell, H.A. Pitt et al. // J. Gastrointest. Surg. -2000. Vol. 4, N 4. - P. 355-364.

267. Quality of life in chronic pancreatitis: a prospective trial comparing classical Whipple procedure and duodenum-preserving pancreatic head resection /

268. H. Witzigmann, D. Max, D. Uhlmann et al. // J. Gastrointest. Surg. 2002. -Vol. 6,N2.-P. 173-179.

269. Regression of liver fibrosis after biliary drainage in patients with chronic pancreatitis and stenosis of the common bile duct / P. Hammel, A. Couvelard, D. O'Toole et al. // N. Engl. J. Med. 2001. - Vol. 344, N 6. - P. 418-423.

270. Resultados a largo plazo de la cirugía derivativa en la pancreatitis crónica / A. Rios Zambudio, G. Castellanos Escrig, A. Pinero Madrona, P. Parrilla Paricio // Gastroenterol. Hepatol. 2000. - Vol. 23, N 8. - P. 403-404.

271. Risk factors for complications after pancreatic head resection / U. Adam, F. Makowiec, H. Riediger et al. // Am. J. Surg. 2004. - Vol. 187, N 2. -P. 201-208.

272. Risk factors influencing the outcome of portal and mesenteric vein thrombosis / T. Berney, M. Morales, P.E. Broquet et al. // Hepatogastroenterology. 1998. - Vol. 45, N 24. - P. 2275-2281.

273. Rosemurgy, A.S. What's new in surgery: gastrointestinal conditions / A.S. Rosemurgy // J. Am. Coll. Surg. 2003. - Vol. 197, N 5. - P. 792-801.

274. Sakorafas, G.H. Proximal pancreatectomy in the surgical management of chronic pancreatitis / G.H. Sakorafas, A.G. Tsiotou // J. Clin. Gastroenterol. — 2002. Vol. 34, N 1. - P. 72-76.

275. Schlosser, W. Pseudocyst treatment in chronic pancreatitis—surgical treatment of the underlying disease increases the long-term success / W. Schlosser, M. Siech, H.G. Beger // Dig. Surg. 2005. - Vol. 22, N 5. - P. 340-345.

276. Schnelldorfer, T. Operative management of chronic pancreatitis: long-term results in 372 patients / T. Schnelldorfer, D.N. Lewin, D.B. Adams // J. Am. Coll. Surg.-2007.-Vol. 204, N5.-P. 1039-1045.

277. Schnelldorfer, T. Should elective surgery for chronic pancreatitis be performed in high-risk patients? / T. Schnelldorfer, D.B. Adams // Am. Surg. — 2006. — Vol. 72, N7.-P. 592-597.

278. Schnelldorfer, T. The effect of malnutrition on morbidity after Surgery for chronic pancreatitis / T. Schnelldorfer, D.B. Adams // Am. Surg. 2005. -Vol. 71, N6.-P. 466-472.

279. Shimizu, K. Fluid and nutritional management in chronic pancreatitis before and after surgery / K. Shimizu, K. Miwa // Nippon Rinsho. 2001. - Vol. 59, suppl. 5.-P. 639-641.

280. Surgery for chronic pancreatitis: cross-sectional imaging of postoperative anatomy and complications / K. Sandrasegaran, D.D. Maglinte, T.J. Howard, J.C. Lappas // Am. J. Roentgenol. 2005. - Vol. 184, N 4. - P. 1118-1127.

281. Surgical and interventional treatment of chronic pancreatitis / J.E. Cunha, S. Penteado, J. Jukemura et al. // Pancreatology. 2004. - Vol. 4, N 6. -P. 540-550.

282. Surgical approaches to chronic pancreatitis / A.L. Mihaljevic, J. Kleeff, H. Friess et al. // Baillieres Best Pract. Res. Clin. Gastroenterol. 2008. - Vol. 22, N l.-P. 167-181.

283. Surgical management for chronic pancreatitis / J.G. Howell, L.W. Johnson, J.K. Sehon, W.C. Lee // Am. Surg. 2001. - Vol. 67, N 5. - P. 487-490.

284. Surgical treatment of chronic pancreatitis and quality of life after operation / J.R. Izbicki, C. Bloechle, W.T. Knoefel et al. // Surg. Clin. North Am. -1999. Vol. 79, N 4. - P. 913-944.

285. Surgical treatment of pancreas divisum causing chronic pancreatitis: the outcome benefits of duodenum-preserving pancreatic head resection / W. Schlosser, B.M. Rau, B. Poch, H.G. Beger // J. Gastrointest. Surg. 2005. - Vol. 9, N 5. -P. 710-715.

286. Survival rates and cause of death in 174 patients with chronic pancreatitis / S. Pedrazzoli, C. Pasquali, S. Guzzinati et al. // J. Gastrointest. Surg. 2008. — Vol. 12, N 11. — P. 1930-1937.

287. Thaler, K. Non-occlusive small bowel necrosis during enteral feeding after pancreaticoduodenectomy / K. Thaler, J. Garreau, P.D. Hansen // Dig. Surg. — 2005. Vol. 22, N 5. - P. 375-377.

288. The diagnosis and treatment for chronic pancreatitis complicated by non-calculous obstructive jaundice / Y. Zhuang, Y.M. Yang, W.M. Wang et al. // Chung Hua Wai Ko Tsa Chih. 2006. - Vol. 44, N 1. - P. 27-30.

289. The techniques of duodenum preserving head resection of the pancreas in the treatment of chronic pancreatitis / M.W. Muller, R.P. Dahmen, J. Koninger et al. // Chir. Ital. 2006. - Vol. 58, N 3. - P. 273-283.

290. The unsolved problem of fistula after left pancreatectomy: the benefit of cautious drain management / G. Balzano, A. Zerbi, M. Cristallo, V. Di Carlo // J. Gastrointest. Surg. 2005. - Vol. 9, N 6. - P. 837-842.

291. Transforming growth factor beta, fibrogenesis and hyperglycemia in patients with chronic pancreatitis / P. Fogar, C. Pasquali, D. Basso et al. // J. Med. -1998. Vol. 29, N 5-6. - P. 277-287.

292. Treating patients with autoimmune pancreatitis: results from a long-term follow-up study / T. Kamisawa, M. Yoshiike, N. Egawa et al. // Pancreatology. -2005.-Vol. 5, N2-3.-P. 234-238.

293. Whipple procedure for chronic pancreatitis in a Jehovah's Witness / H. Bonatti, M. Dougerty, K. Martin et al. // Amer. Surg. 2007. - Vol. 73, N 9. -P. 935-936.

Автореферат диссертации по медицине на тему Коррекция функциональных нарушений печени при хирургическом лечении больных с осложненным хроническим панкреатитом

Оглавление диссертации Салимгареев, Ильдар Зуфарович :: 2009 :: Уфа

Введение диссертации по теме "Хирургия", Салимгареев, Ильдар Зуфарович, автореферат

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Салимгареев, Ильдар Зуфарович

Похожие научные работы

Каталог диссертаций