Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Клиника, диагностика, хирургическое лечение алкогольного хронического панкреатита

LH lit) ь I

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИИ

САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ ИМЕНИ АКАДЕМИКА И.П.ПАМОВА

На правах рукоягс. САВИНОВ Игорь Павлович

КЛИНИКА, ДИА1БОСТИКА, ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ АЛКОГОЛЬНОГО ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА

14.00.27 - Хирургия

А В Т O PE Ф Е F АТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт-Петербург 1992

Работа выполнена в Санкт-Петербургском медицинском институте имени академика И.П.Павлова

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Н.Н.Артемьева

Официальные оппоненты:

Лауреат Государственной премии СССР,

доктор медицинских наук, профессор М.В.Данилов;

доктор медицинских наук, профессор О.П.Большаков;

доктор медицинских наук, профессор Б.И.Ковальчук

Ведущее учревданяе:

Государственный инотитут Усовершенствования врачей имени С.М.Кирова

Защита диссертации состоится

А*

¿¿Я*

1992 года

в /3 часов на ааоедании Специализированного Совета Д.074.37.02 по защите диссертаций на соискание ученой степени доктора наук Санкт-Петербургского медицинского йнотитута имени академика Й.П.Павлова (197069, Санкт-Петербург, ул. Л.Толстого, д. 6/3)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института

Автореферат разослав

/3 » & ¿г¿л 1992 года

Ученый секретарь Специализированного Совета доктор медицинских наук, професоор

А ,М.Игнатов

< АББРЕВИАТУРЫ

1'РТЛЦИЙ I

АБО ~ абдоминальный болевой синдром

АХП - алкогольный хронический панкреатит

БС - большой сосочек двенадцатиперстной кишки

БХП - билиарный хронический панкреатит

ДПК - двенадцатиперстная юшка

ЖВП - желчевыводящий проток

Ш - желчный пузырь

.ОЕП - общий желчный проток

ОР - отдаленный результат

ПШ£ - проток поджелудочной железы

РХПГ - ретроградная холангиопанкреатография

я-ТВ - рентгентелевиз ионная холангиопанкреатикография

т.о. - терминальный отдел

ХП - хронический панкреатит

ОБЩАЯ -ХАРАКТЕРИСТИКА. РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Проблема хронического панкреатита постоянно привлекает внимание отечественных и зарубежных хирургов. Ведущие специалисты в этой области (Шалимов A.A., Петровский Б>3.. Виноградов В.В., Напалков П.Н., Смирнов A.B., Шелагуров A.A., Логинов Л.С., Данилов М.В.-,' Богер М.М., Циммерман Я.С., Ьеаз; ..iti-1 et-Guy Р.; Sarlea;;'White, Ammann ) внесли большой вклад В разработку основополагающих вопросов его хирургического лечения. Газ-личные аспекты этой проблемы обсуждались на 21 конгрессе Международного общества хирургов (1965), Первом (1980) и Втором (IS84) Марсельоких симпозиумах, многочисленных съездах гастроэнтерологов. Специально этому вопросу были посвящены Всесоюзные конференции ^Москва,1981; Киев,IS65; Ленинград,1989).

Большинство клиницистов-терапевтов до настоящего времени рассматривают хронический панкреатит как единое заболевание, придавал ведущее значение в его возникновении патологии желчных путей. Тог факт, что злоупотребление алкоголем может приводить к развитию иной, во многом самостоятельной формы поражения поджелудочной железы - алкогольному хроническому панкреатиту (АХП) - до настоящего времени не получил должного оовещения в'клинической литературе.

Одной из характерных особенностей хронического панкреатита является развитие' многочисленных и тяжелых осложнений. Тем не менее сведения о частоте, характере, структуре этих осложнений, их наиболее типичных сочетаниях, в том числе гнойно-септических,практически отсутствуют. Нет ясности в определении самого понятия "осложненный алкогольный хронический панкреатит",

• Многочисленные классификации отечественных и зарубежных авторов не учитывают специфики поражения поджелудочной железы (ПЖ) у больных этой категории.

Хирурги не располагают сведениями об особенностях клинического, в том.числе фазового, течения этой психосоматической патологии, о взаимоотношении острого и хронического панкреатита в условиях прогрессирующего алкоголизма. Диагностика у больных алкогольным хроническим панкреатитом в условиях хирургического стационара осуществляется без учета стадии алкоголизма, степени социально-психической деградации больных.

Не разработана в достаточной мере и хирургическая тактика при алкогольном хроническом панкреатите, включая показания к органосо-

хранящим и резекционным вмешательствам, операциям на смежных о поджелудочной железой органах в зависимости от характера и числа осложнений. Не выяснена роль многоэтапных операций у больных о ур~ гентной патологией 112, включая гяойно-некротяческий панкреатит я парапанкреатит, абсцессы поджелудочной железы, гнойные кксты, механическую желтуху, холангит, аррозионные кровотечения.

До настоящего времени не разработаны эффективные меры профилактики послеоперационных осложнений, таких так острый послеоперационный панкреатит, инфекция желчных протоков (рефлюкс-холангит), несостоятельность швов анастомозов или стенозирование последних. Не изучены отдаленные результаты хирургических вмешательств при алкогольном хроническом панкреатите.

В клинической литературе практически отсутствуют сведения об особенностях канцерогенеза ПЖ на фоне алкогольного хронического панкреатита, его наиболее существенных отличиях от "первичного" рака поджолудочноГ: железы, развившегося в неизмененной ее ткани.

Таким образом, становится очевидным, что проблема клиники, диагностики, хирургического лечения больных алкогольным хроническим панкреатитом требуют самостоятельного углубленного изучения. Это и послужило основанием для осуществления настоящего исследования.

Цель работы. На основании изучения клинической картины, ближайших, отдаленных результатов хирургического лечения разработать патогенетически обоснованную рациональную тактику преемственного хирургического лечения алкогольного хронического панкреатита и его осложнений.

Для реализации этой цели были поставлены следующие задачи:

1. Разработать современную классификацию алкогольного хронического панкреатита и его осложнений, основанную на особенностях этиологии, патогенезе, а также различных форлах клинического течения заболевания.

2. Определить частоту осложнений и их наиболее типичные сочетания при алкогольном хроническом панкреатите на стадии прокальш!-фикации и стадии калышфакацки. Провести сравнение с аналогичны/л осложнениями при билиарном;хроническом панкреатите,

3. Провести оценку- инфорглативности современных инструментальных, лабораторных методов диагностики алкогольного хронического панкреатита и его осложнений.

4. Разработать показания1 и объем- плановых операций на поджелудочной железе и смежных о ней органах при алкогольном хроническом панкреатите в зависимости от стадии заболевания, характера его осложнений. Уточнить значение окклюзии протоковой системы поджелудочной железы.

5,. '/зучить осложнена алкогольного хронического панкереатита, ввзивагощне кейтдоянш состояния и разработать хирургическую тактику яра них»

6. б целью определения различий патогенеза изучить биоминера-логйческий состав камней поджелудочной жолезы при хроническом панкреатите алкогольной и неалкогольной природы.

7. Уточнить роль алкогольного хронического панкреатита в развитии рака поджелудочной железы. Изучить варианты и относительную частоту малигнизации на фоне алкогольного хронического панкреатита.

8. Оценить ^посредственные, отдаленные результаты лечения алкогольного хронического панкреатита, вопрос трудовой, социальной реабилитации.

9. Разработать систему преемственного, хирургического и психиатрического^ лечения больных этой категории.

Научная новизна

1. Впервые,изучены особенности клиники, диагностики и хирургического лечения алкогольного хронического панкреатита на стадии прекальцификации и кальцификации. Представлена морфологическая картина поджелудочной железы при алкогольном хроническом панкреатите в зависимости от стадии процесса. .

2. Впервые представлены сведения об относительной частоте наиболее типичных с.:ложнеяий и их сочетаний при алкогольном хроническом панкреатите. Доказаны различия в характере осложнений в зависимости от стадии процесса.

3. Разработана патогенетически обоснованная, современная классификация алкогольного хронического панкреатита и его осложнений.

4. Представлена сравнительная оценка информативности различных катодов инструментальной диагностики осложненного алкогольного хронического панкреатита, изложены наиболее типичные ошибки дооперационной и операционной диагностики. Разработан диагностический алгоритм хронического панкреатита во время операции.

5. Впервые в клинической практике выделены осложнения алкогольного хронического панкреатита, вызывающие неотложнь-е состояния, и разработала хирургическая тактика их лечения.

6. Предложена оригинальная схема одноэташшх и многоэтапных операций на поджелудочной железе и смежных с ней органах. Представлены оригинальные хирургические методы извлечения фиксированных камней из всех отделов протока поджелудочной железы, формирования цистопанкреатикоэнтероанастомоза, различные варианты декомпрессии цротоковой системы и профилактики рубцосого суюния анастомоза.

7. Впервые проведена сравнительная оценка и определена роль пршых вмешательств на поджелудочной железе с применением окклю-'зии протока поджелудочной железы в зависимости от состояния прото-копой системы.

8. Впервые в нашей стране изучен биоминералогический состав конкрементов поджелудочной железы, доказаны его различия при хроническом панкреатите неалкогольной алкогольной природы.

9. Доказана роль алкогольного хронического панкреатита как фона, предрасполагающего к развитию рака поджелудочной железы. Изучены- этапы экзокринной и эндокринной малкгнизации на фоне алкогольного хронического панкреатита,

10. Впервые обоснована необходимость проведения преемственного лечения больных хроническим панкреатитом алкогольной природы. Разработана новая, ранее неизвестная, схема подобного лечения при алкогольном хроническом панкреатите специалистами различного профиля, включая хирургов и наркологов.

Положения, выносимые на защиту: . I. Алкогольный хронический панкреатит следует рассматривать в качестве самостоятельной формы поражения поджелудочной железы, в значительной степени отличной п^ морфологии и клиническим проявлениям от панкреатита неалкогольной природы, в частности билиарного.

2. В отличие от билиарного (чаще обструктивного) хрошяеского панкреатита, в патогенезе алкогольного хронического панкреатита ведущее значение принадлежит первичному поражению ащшаряой ткани поджелудочной железы и последующему поражению магистральных протокой. Кальщйнкашэт поджелудочной желези является конечной стадией развита алкогольного хрошисского панкреатита. ' 3.>0дксй/из характерных особенностей алкогольною хр-оастдско-

го панкреатита следует считать развитие многочисленных осложнений не только в самой поджелудочной железе, но и смежных о ней органах. Прогностически наиболее неблагоприятны из них гнойно-септические, нередко требующие экстренной хирургической помощи.

4. Хирургическая тактика при алкогольном и билиарном хроническом панкреатите существенно различается. При алкогольном панкреатите она определяется прежде всего характером поражения магистральных протоков поджелудочной железы, а также изменениями смежных с ней органов. Основной задачей при алкогольном хроническом панкреатите является декомпрессия протоковой системы и создание условий для свободного оттока панкреатического сока. Для успешного лечения билиарного панкреатита, как правило, достаточно устранить причину обструкции терминального отдела панкреатического протока (камни холедоха, стеноз БС и др.).

.5. При алкогольном хроническом панкреатите оптимальным следует считать органосохраняющие операции. Обширные резекции поджелудочной железы, особенно полное удаление органа, должны предприниматься только в случаях выраженного болевого синдрома при узком протоке поджелудочной железы, а также обоснованных подозрениях на •• малигнизацию. ...

6. Преемственное, хирургическое и психиатрическое лечение специалистами различного профиля, включая хирургов, наркологов, эндокринологов, позволяет предотвратить прогрессирование процесса, развитие новых осложнений после операции и улучшает тем самым трудовую и социальную реабилитацию больных алкогольным хроническим панкреатитом.

■ Практическая значимость работы

Полученные в процессе работы результаты убедительно доказывают существование в клинической практике принципиально иной, отличной от билиарного панкреатита, патологии поджелудочной железы -алкогольного хронического панкреатита, который в овоем развитии . последовательно проходит стадию црекальцификации и кальцификации.

Большое клшшчеокое значение имеет доказанный факт зависимости структуры осложнений алкогольного хронического панкреатита от стадии процесса. Для больных с кальцифицирующими вариантами поражения наиболее типичным оказались такие осложнения, ках. единичные либо множественные кисты поджелудочной железы без нагноения, озло • качествление, выраженный фиброз парапанкреатической клетчатки с

развитием портальной гипертензии, а такие поражение желудка и де-.-~ надцатиперстной кишки. У этих больных более выражен и стоек болевой синдром.

Разработанная и предложенная классификация осложненного алкогольного хронического панкреатита дает возможность клиницистам о-ществлять рациональный выбор хирургической тактики.

Приведенная в работе критическая оценка информативности инструментальной диагностики дает возможность, в большинстве случаев, избежать ряда типичных диагностических ошибок как до, так и в процессе операции.

Разработанный и представленный, дифференцированный подход к органосохраняямцим и резекцио'нным вмешательствам на поджелудочной железе з зависимости от числа и характера осложнений во многом будет способствовать выбору оптимального объема операции у каждого конкретного больного алкогольным хроническим панкреатитом.

Внедрение в хирургическую-практику ряда разработанных методик (формирование•супрапапиллярного панкреатикодуоденоанастомоза.двойное внутреннее дренирование протока поджелудочной железы, наложение цистопанкреатикоеюноанастомоза) позволяет добиться полноценной декомпрессия протоковой системы, способствует полноценному извлечению всех, в том числе фиксированных в паренхиме поджелудочной железы, камней и является реальной мерой профилактики послеоперационного панкреатита.

Использование в клинической практике многомоментных операций при осложненном алкогольном хроническом панкреатите позволяет во всех случаях не только устранять осложнения, но и осуществлять патогенетически обоснованные операции, направленные на декомпрессии протока поджелудочной железы. Такая тактика способствует снижению частоты неблагоприятных исходов.

Широкое внедрение преемственного, хирургического и психиатрического лечения больных алкогольным хроническим панкреатитом будет способствовать улучшеялш отдаленных результатов лечения алкогольного хронического панкреатита, трудовой, социальной.реабилитации больных и улучшению качества их кизни.

Апробация результатов исследования. Основные положения диссертации доложены на Республиканской научной конференции.(Запорожье, 1982 г.), Юбилейной сессии' НИИ скорой ломоци:ш.-Е<О.Дяапеляззе (1383), Пленуме Правления хирургического общества- Плрогова '(Львов,

1985), Всесоюзном съезде онкологов (Ленинград,1936), 1-ой Республиканской конференции Казахской ССР (Алма-Ата,1986), 8 Конгрессе нормальной и патологической морфологии (Бухарест,1987), Международной Выставке "Технологическая минералогия-67" (Ленинград,1987), 16 Республиканском съезде хирургов УССР (Киев,1980), I Учредительной республиканской конференции по биомянералогии (Луцк,1988), Пленуме правления Всесоюзного научного общества гастроэнтерологов (Смоленск,1988), 7 Всероссийском съезде хирургов (Ленинград,1989), 4 Всесоюзном съезде гастроэнтерологов (Ленинград,1990).

По материалам диссертации сделаны доклады на восьми заседаниях хирургического общества Пирогова (Г774, 1777, 1789, 1811, 18Г7, 1831, 1833, 1869), а также на научно-практических конференциях Ленинграда, Новгорода, Ленинградской и Новгородской областей.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 37 научных работ, получено одно авторское свидетельство на изобретение.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования' внедрены в практику работы хирургических отделений клиник госпитальной и факультетской хирургии СПбМИ им.акад.И.П.Павлова, отделений абдоминальной хирургии Ленинградской областной клинической больницы, клиники госпитальной хирургии ЛСПЛИ, больницах 9, 17 Санкт-Петербурга, областной и центральной районных больницах г. Новгорода.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 3£3 страницах машинописного текста и состоит из введения, девяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, содержит ¿¿Г таблиц,

рисунков. В указателе литературы привёдены наименования ■/£& работ отечественных и /62. иностранных авторов.

С0ДВР2АНИЕ РАБОТЫ ,

Материалы и методы исследования. В основу работы положены наблюдения за 137 больными алкогольным хроническим панкреатитом (АХП), которые были оперированы в клинике в течение одиннадцати лет (1979-1990). Группу сравнения составили 102 больных билиарным хроническим панкреатитом (ВХП), Клинический материал представлен в сравнении двух групп: первая группа (81 больной) - АХП на стадии прекальцификацни и вторая группа (56 больных). - АХП на стадии каль-цификащщ. Поскольку одной из характерных особенностей АХП являлись осложнения, 'требующие ургентяой помощи, из общего числа была

сформирована группа - 40 больных, оперированных по неотложным показаниям.

Всего у 137 больных АХИ было выполнено 163 операции, в том числе 117 одномоментных, 36 многомоиентных и 10 повторных вмешательств. Помимо этого у 40 больных с гнойно-некротическим АХП было осуществлено 114 повторных операций, предпринятых в качестве расширенных перевязок под наркозом. Это подчеркивает сложность оперативного лечения больных хроническим панкреатитом алкогольной этиологии.

Большинство больных АХП составили мужчины - 134 человека (27,85?). Их. средний возраст равнялся 42,2+0,9? года, а продолжительность болезни составила 7,32+0,67 года.

Прогрессирующее течение заболевания, постоянные обострения приводили к неоднократным экстренным госпитализациям в различные стационары. Так, 53 (Зольных АХП (38,6$) были госпитализированы более пяти, а II - бчлее десяти раз. Почти половила больных (64 из 137; 46,7$) ранее были оперированы. Однако операции носили,как правило, диагностический или дренирующий характер.

Большинство больных к моменту госпитализации продолжало злоупотреблять алкоголем. У 41 из общего числа больных (29,9$) наблюдалась постоянная утрата трудоспособности. По заключению психиатров и наркологов из 87 обследованных первой стадией алкоголизма страдали Г7 (13,8/0, второй - 66 (53,6,?), третьей - 4 больных (3,2&). Помимо алкоголя^многие больные АХП (67,1/0 прибегали к использован:® наркотических анальгетиков. Деградация личности была отмечена в 78,8$ случаев. Первые симптомы панкреатита возникали в среднем через 14,3+2,1 года от начала приема спиртных напитков.

Непосредственные результаты хирургического лечения били изучены у всех, а отдаленные - более чем у половины из общего числа анализируемых больных. При этом использовались лишь унифицированные критерии,, включая частоту послеоперационных ослозпений, летальность, интенсивность абдоминального болевого сищрома, прлом обезболивающих препаратов, динамжеу массы тела, а.также трудовую реабилитацию больных. Учитывая специфические особенности патологии, существенное значение придавал:: анализу лркчнн возобновлена пр.та.та алкоголя.

, Лабораторная и инстругенталыш. диагностика,.:по:.:;г.о. oizsnpa^ кятых кл1Шичосклх анализов крови, ü ..вглачаяа' следудак основ-

ные методы. Внешнесекреторную функцию поджелудочной железы оценивали по активности ферментов в двух средах: сыворотке крови и моче. Внутрисекреторную активность поджелудочной келезы оценивали по уровню глюкозы сыворотки крови натощак и ее дневные колебания орто-толуидиновым методом. Иммунорадиологический анализ осуществляли на гамма-счетчике- сыкгсажа -1201 фирмы lkb (Швеция) с помощью коммерческих наборов реактивов. Неинвазивные методы инструментальной диагностики включали рентгенографию органов бршяой полости, УЗД, компьютерную томографию. Ультразвуковое исследование производилось на универсальном эховизоре aloca ssu -180 (Япония) в режиме "реального времени". Компьютерную томографию проводили на аппарате somatom -2 ( sielíens ). Полипозиционное рентгеноконт-растное исследование желудочно-кишечного тракта, дуоденографию в условиях искусственной гипотонии осуществляли на рентгеноаппарате тин -800 (Германия). Оценку тонуоа, моторной и эвакуаторной функции двенадцатиперстной кишки проводили путем дуоденоманометрии открытым многоканальным катетером о регистрацией давления на полиграфе " ииооонарн -81".

Эндоскопические методы включали гастрофибросколию, дуоденофиб-роскопию и лапароскопию. Ретроградная холангиопанкреатография осуществлялась с помощью эндоскопов Gl? типа. К, J? тип В2 и В4,оез тип ТЮ фирмы " Olympus " (Япония). Для ЭПСТ использовали источник высокого напряжения р.s.d. и папиллотомный нож типа " eklahgeh " фирмы" OLYMPUS",

На заключительном этапе проводили оценку состояния непарных висцеральных артерий и вен портальной системы. Это осуществлялось на рентгенотелевизионной установке " triplex ahgigmatic -1023" фирмы elшА-scHOf?ander (Швеция) в стандартных передне-задних, боковых, а иногда и атипичных проекциях.

Во время операции для уточнения характера патологии магистральных желчевнводящих протоков (ЕШ) и протоков поджелудочной железы (ППЖ), а также топической диагностики объемных образований применяли холецисто-холангио-панкреатикографию с помощью рентгено-телевизионного аппарата " рс jAHix " фирглы " ¿ем " (Бельгия) i Иссле-! давание выполнялось в реальном времени,с непосредственной и последующей ротроспектизпой оценкой серийных рентгенограмм.

Дифференциальную диагностику патологии поджелудочной железы, большого сосочка двенадцатиперстной кишки (БС), желчных протоков

во время операции осуществляли с помощью многофокусной ипцизиошюй я пункциошой экспресс-биопсни. По показаниям выполняли диагностическую холедохотомию и дуоденотомию с ревизией ЕС. Оценку состояши артеряальяого кровотока по непарным висцеральным артериям проводили путем электромагнитной флоуметрии на аппарате МГ-46 фирмы " ni-honkonden (Япония). Операционную холангиоскопию осуществляли хо-ледохофиброскапом онр фирмы " olYjsipus' а ультразвуковую диагностику во время операции выполняли на аппарате " контнок " sig:.^- . - class "А" в режиме масштаба реального времени.

Светооптическоа исследование операционного и секционного материала изучали на залитых в парафин срезах ткани поджелудочной железы. Полутонкие и ультратонкие срезы изготовляли с помощью ультрамикротомов NOVA фирмы LKB (Швеция) И ULTRA-CUT-В фирмы REI-chert-j (Германия). Ультраотруктурный анализ ткани поджелудочной железы проводили с помощью электронного микроскопа "JEM-юозх JEOL" (Япония).

Биоминералогический анализ камней поджелудочной железы проводили путем использования оригинальных методик инфракрасной спектроскопии, рентгенофазового анализа и эяергодлсперсионного рентгено-флуоресцентного метода. Вязкооть чистого панкреатического сока изучали путем ее определения на капиллярном вискозиметре " ншыа'ЛК" (Австрия).

Результаты клинических исследований подвергнуты математической обработке о использованием таблиц сопряженности, корреляционного анализа, критериев jf ^ и Стьюдента.

оснозше результаты исовдовашя •

Классификация алкогольного хронического панкреатита. С учетом результатов исследования, клинической картины АЛ1 и его осложнений, на основании изучения ткани П2 предложена новая клияшо-морфологи-ческая классификация. В ее основу положено разграничение АЛ1 на две■'стадии: прекальцификации и кальцифакацли (таблица I).

Различали прогрессирующее, рецидивирующее,/латентное и регрессирующее клиническое течение Морфологическими критерия:.® этой классификации помимо калыуфпсации, являлись изменения прото-ковой системы, выраженность фиброза и воспалительной реакции паренхимы 1Ш. Разнообразные осложнения, являющиеся.едкой из отличительных особенностей Ш1, послужили основанием для- 'Создания их ce:.:octo-

Таблица I

Клинико-морфологическая классификация алкогольного хроничеокого панкреатита .

I. По морфологическим. _ П. По клиническим

кпитврчям критерием

I. По -наличию кальцификации I. По клиническому течению

- только в паренхиме - прогрессирующий

- только в протоке ПК - рецидивирующий

-.смешанная локализация -латентный

2. По состоянию про.оковой - регрессирующий

системы 2. По стадии

- стриктуры, расширения - прекальцификация

протока ПК нет - кальцификация

- стриктура, расширение 3. По наличию осложнений

протока ПЕ есть • . - неосло^.енннй

3. По выгчженнооти фиброза - осложненный

паренхимы ПГ - болевой

-выраженный

- не выраженный

- локальный

- распространенный

4. Воспалительная реакция

- не выражена

- выражена

ятельной классификации. Все осложнения были разграничены на негнойные и гнойные (таблица 2)„ Они, в сдаю очоредь, могли развиваться в самой поджелудочной железе либо в смежных с ной органах и тканях. Поскольку одним из самых распространенных осложнений ■ аХП, часто имеющих самостоятельное клипческое значение, являлись ложные постнекротическиг кист«, сочли целесообразным представить их отде-лную классификацию (таблица 3),

Клиническая картина АХП проявлялась радом.типичных признаков; но многообразие ее 'зависело и от наличия ослохшени!. и.их- сочетаний. Для большинства больных был характерен выраженний абдоглшаль-

1аблица 2 классификаций осложнений «блкмдаяьйвяо хронического панкреатита

I. Негнойные осложнения | П. Гнойные осложнения Осложнения в самой поджелудочной железе

1. Острый панкреатит на фоне алкогольного хронического панкреатита 2. Ложные кисты ПК 3. Наружный и/или внутренние панкреатические свищи 4. Кровотечение из сосудов поджелудочной железы в просвет желудочно-кишечного тракта или протока поджелу,пчной железы 5. Малигнизация на фоне АХП Осложнения в смежных с 1. Гнойно-некротиЧесКий панкреатит и парапанкреа-тит, абсцесс П2 на фоне АХП 2. Нагноившиеся кисты ПЖ поджелудочной железой

органах 1. Нарушение гастродуоденаль-ной проходимости 2. Нарушение проходимости общего желчного протока (билиарная гипертензия) 3. Сдавление вен портальной системы и их тромбоз (портальная Гипертензия) 4. Псрапанкреатическдй габроз со сдаачением магистральных артерлш1ьных стволов 5. Плевро-легочныо осложнения и тканях 1. Острый х/гча хронический холангит, холецистит, в том числе с абсцессами печени 2. Изолированные гнойники в ретродештонеальной клетчатке и бршной полости 3. Аррозиониые кровотечения 4. Эмпиема плевры

Таблица 3

Классификация ложных постнекротическихкист

I. По локализации:. П. По числу:

- внутрипанкреатичеекке : - единичные

-■парапанкреатические - множественные

Ш. По отношению к ШЕЕ:

- не сообщающиеся о ШШ '.

- сообщающиеся о 1Ш

1У. По характеру осложнений:

- неинфицированные

- инфицированные

- с прорывом в бршную, плевраль-

ную полость или в полые органы

- с кровотечением в просвет кист,

2КТ или свободную брюшную под-

лость ;

ный болевой синдром (98,5$), явления.внешнесекреторной к.внутрисекреторной недостаточности поджелудочной железы, что сопровождалось прогрессирующим похуданием (87,5$), изменения;.«! функции кд-шечника (74,9$), диспептическими расстройствами (67,1$), нарушениями углеводного обмена. Помимо этого, у многих больных АН! отмечались явления портальной (72,9%), желчной (25,5$) гипертензии, а также признаки хронической алкогольной интоксикации.

Характер, частота, вариабельность осложнений зависела от стадии АХП. Для АХП на стадаш'кальцификации, наиболее характерными являлись такие осложнения, как ложные кисты без нагноения (62,5$), озлокачествленке (8,9$), а также пораженке терминального отдела 0Е1 в. виде тубулярного оужения (82,2$) и развитие синдрома желч- • ной гипертензии (23,2$)< Напротив; при АХП без кальцнфг-кодии чаще наблюдали гнойные осложнения: ложные гнойные; кисты (37,0$),, хрони-. ческий гнойно-некротический панкреатит"либо парапанкреатит (27,2$), острый или хронический холангит (14,8$). 1

Малигнизация на фоне А2П являлась одним из осложнений,во многом определявшим хирургическую тактику. Было установлено, что для

АХП наиболее типичными являлись шесть вариантов прздопухолеадй либо опухолевой трансформации. Они включали пролиферацию экзокринно-го и эндокринного эпителия, предопухоленую дисплазив, рак m situ, инвазивный рак, а также доброкачественную или злокачественную апу-дому. Дисплазия, с a in situ , либо доброкачественная апудома били подтверждены почти у одной трети больных АХП (27,1$). Злокачественную апудоыу либо инвазивный рак наблюдали у семи из общего числа изученных препаратов (8,6$).

Изучение частоты озлокачествления в зависимости от стадии АХП показало, что инвазивный рак либо злокачественная апудома на фоне кальцификации наблкдалиоь более чем в три раза чаще (8,9$ и 2,4% соответственно) по сравнению с ХП на стадии прекальцификации. У девяти из общего числа больных АХП тлело место сочетание экзо-крипного рака с доброкачественной либо злокачественной апудошй.

Хирургическая тактика. Все: операции по. по воду АХП разграничивали на-плановые и неотложные; одномоментные и многомоментныс; первичные и повторные; паллиативные и радиальные. По отношению к ПЖ они были органосохраняющими, дренирующими и резекционными.

Выбор хирургической тактики зависел но только от наличия осложнений, но и от особенностей строения протока поджелудочной железы (ПП2), степени его расширения, наличия эктазий, стриктур.про-тяженности стеноза терминального отдела, состояния паренхимы, выраженности и распространенности фиброза П2, окружающей еэ клетчатка, функциональной активности, экзокрялной и эндокринной паренхимы, наличия..кальцификации, состояния смежных. органов.

К органосохраняющшл вмешательствам относили все операции внутреннего дренирования ШШ: панкреатикоеюноанастомоз , супрапапил-лярный панкреатякодуодепоанастомоз, цистодигеситныо анастомозы, которые выполняли при наличии широкого (более 5-8 ш) протока П2, У 137 больных выполнено 43 подобных операции (таблица 4).

Таблица 4

Плановые органосохраняющие операции у больных алкогольным хроническим панкреатитом

Характер операции Число операций

Продольный панкреатикоеюноанастомоз , 24

Продольный цистопанкреатикоеюноанаотомоз 7

Цистодуоденоанастомоз ■'■'• 9

Цистогастроанастомоз ■ 2 '

Цистоэнтероанастомоз • . I

Всего: 43

Непременным условием успешного лечения больных с ретенционны-мя негнойными кистами являлось не только дренирование кисты, но и устранение внутрипротоковой гипертензии, а также ликвидация клапанного сообщения полости кисты и ППЕ. При этом оптимальной считали разработанную методику цистопанкреатикоеюностомии, при которой вначале устраняли клапанное сообщение полости кисты и ШШ путем ({армирования "за^.гего" (внутреннего) цистопанкроатикоанастомоза, а затем "переднего" (наружного) цистопанкреатикоеюноанастомоза.

Резекцию П2 или полное ее удаление выполняли лишь в тех случаях, когда более щадящие вмешательстна были невозможны, т.е." в случаях необратимых, чаще локальных, изменений ГШ, при отсутствии значительного расширения протоковой системы (таблица 5).

Таблица 5

Резекционные операции на ПЕ у больных алкогольным хроническим панкреатитом (п =77)

Характер операции АХП без каль-цификащш ( п =30) АХП с кальцк-фикацией П2 (п=47)

число больных а /о число больных

Дистальная резекция ПЕ 3 10 3 6,3

Субтотальная резекция поджелудочной железы _ 4 8,5

Парциальная резекция тела ПЕ - - I 2,1

Гастроилпсреатодуоденальная • резекция 7 . 23,3 17 36,4

Тотальная яанкроатэкгомия - 3 6,3

Воого: | 10 33,3 28 59,6

Отличительной особенностью больных с кальцификацией являлся значительный удельный вес обширных по объему резекций 'Ш (28 больных; 59,6$«).' Это объяснялось большей частотой малигнизации у больных данной группы.

Независимо от варианта прямого вмешательства на П2 извлечение фиксированных камней из просвета ППЖ осущестнлкли по оригинальной ые одике (изобретение 4640122/14 от 29.03.90). Она заключалась в формировании .ирокого соустья мезду ПП2 я двенадцатиперстной кишкой, располагающегося на задней ее стенке, выше ЕС, т.е. супрапа-аалл трио. Панкреатякодуоденоанастомоз формировали на зоцда, прове-

донном в ПП2 ретроградно трансдуоденальнш доступом, либо аите-градно через предварительно вскрытый в области тела П2 просвет протока. Такое соустье позволяло извлечь все фиксированные в терминальном отделе Ж2 камни и устранить стриктуры по ходу протока.

Тотальную панкреатэктомшо выполняли лишь у 3-х больных с каль-цификацией ПЯ, поскольку удаление 1Ш, особенно на фоне хронической алкогольной интоксикации всегда приводило к тяжелой функционал-ной ее недостаточности, плохо коррегируемому сахарному диабету и истощению.

Высокая частота сочеташшх поражений ПН, желудка, двенадцатиперстной кипки, терминального отдела ППЕ и 0И1 способствовала развитию ряда осложнений не только до операция, но и в отдаленные сроки после нее. Поэтому, помимо прямых вмешательств на 1Ш, при АХП, как правило, выполняли операции на смежных органах (табл.6).

Таблица 6

Операции на смежных с поджелудочной железой органах у больных алкогольным хроническим панкреатитом (п=77)

Характер операции

%

I. Операции на 531 и 02Л

1) холецистэКтсмия

2) холецистоеюноапастомоз

3) холедохоеюноанастомоз .

4) холедоходуоденоанастомоз

5) тепатикоешоанастомоз

6) холоцистостома .

в той числе лапароскопическая

7) наружное дренирование ОШ П. Операции на БДС .

1) папиллосфипктеротомия

2) папиллохоледохопластика

3) папиллохоледохопа1шреатшсопласти:са

Ш. Реконструктивные операции ■ на двенадцатиперстной кишке

I) дуоденоеюноанаст^моз

1У. Операции на желудке

1) гастроэнтероаяастомоз

2) резекция' желудка , У. Прочие

I) рэзсшщя толстой кишки"

за 16 з з 2 21 6 18

3 2 3

20 1

49,3 20,7 3,8 3,8 2,5

27.2

7.7

23.3

з.е

2,5

3.8

5.1

25,9

1.2

■ 7,2

4

Окклюзия 1Ш выполнена у 12 больных АХП,- в том числе у шести больных после гастропанкреатодуоденалькой резекции, у одного больного после парциальной резекции ШС и у шести больных о наружными панкреатическими свищами. Клинический анализ показал, что независимо от стадии процесса, вязкости полимера, окклюзия зачастую приводила к развитию постокклюзионного острого панкреатита, а в отдаленные сроки к синдрому мальабсорбции. Эти обстоятельства вынуждали применять пломбировку Ш15 только при условии значительного склероза паренхимы ПЕ.

К ургентной патологии яри АХП, требовавшей неотложных вмешательств, относили ложные кисты о нагноением (16 больных).деструктивный панкреатит и парапанкреатит на фоне хронического (24 больных), механическую желтуху с гнойным холангитом (37 больных), а таюхе кровотечения в просвет-желудочно-кишечного тракта, - полость кисты или просвет НЕ.

Гнойные полости, содержащие секвестры, смесь гноя и панкреатического сока, способствовали возникновению эрозий слизистой желудочно-кишечного тракта, аррозии сосудов, формированию наружных либо внутренних свище!'!, гнойной деструкции забрюшинной клетчатки.

Основным принципом оперативного лечения Нагноившихся кист или иных гнойных очагов в П2 являлось применение многомоментных операций. Хирургические вмешательства были направлены на максимально широкое вскрытие гнойных полостей, профилактику вторичных осложнений, по возможности адекватную декомпрессию 1Ш, обеспечение на-дешого оттока панкреатического сока, шфицированной желчи, разгрузку желудочно-кишечного тракта. Как правило", это осуществляли уже на первом этапе хирургического лечения.

Нарушение проходишотя общего желчного протока наблкдали более чем у половины больных "АХП (59,8/0, а частота возникновения механической желтухи и гнойного холангита у них составила 29,6%. При неотложных вмешательствах использовали только наружное отведение желчи.

Кровотечение в просвет желудочно-кишечного тракта наблвдалооь у 21 больного АХП, причем только у семи оно развилось на фоне деструкции П2. Чаще кровотечения, как и деструкцию ПЖ, наблкдали у больных без кальцификации. Оперированы срочно по жизненным показаниям девять- больных. Основной" целью опера.цид -у. них было не только ..0бипруадяе'/и.-лтсввдация' источника кровотечения, но и денкрова-"'ккз> псок 'гЕО^нкх- Ъчатов, Прл рс отсутствии на: первом этапе,, опера-

цкя заключалась в наружном дренирования ПП2. Таким способом удавалось приостановить прогрессирующее течение воспалительного процесса и предупредить тем самым возникновение рецидива кровотечения.

Панкреатикоплевральные свищи и возникновение рецидивирующего плеврита наблюдали у пяти больных АХП. Характерным является то, что типичной симптоматики хронического панкреатита у них не было. Хирургическая тактика в подобных случаях заключалась в устранении причин нарушения оттока поджелудочного сока в двенадцатиперстной кишке и разобщение внутреннего панкреатического свища.

Послеоперационные осложнения наблюдали у 37 из 97 больных не-гнойнш АХП (36%). Их частота зависела от стадии панкреатита. У больных АХП без кальцяйикащш она составила лишь 4,1$, у больных на фоне кальцификацяи - 67,3$. Клинические наблюдения показали, что в основе тех или иных послеоперационных осложнений всегда лежало предшествующее обострение панкреатита (14,2$). Такие осложнения как несостоятельность панкреатпкоэнтероанастомоза (6,1$), пара-панкреатические абсцессы (6,1$), несостоятельность билиодигестив-ного анастомоза (2$), эрозивные гастродуоденальные кровотечения (4$), механическая желтуха (2$), абсцессы печени (4$) развивались на фоне деструктивного панкреатита. Послеоперационная летальность при АХП без гнойных осложнений составила 3,2$, в то время как у больных с гнойно-некротическими осложнениями - 12,5$.

: Отдаленные результаты (ОР). В связи с психосоциальной дпсорп-'ентацией больных АХП изучение их отдаленных результатов оказалось сложным,,.Так, полные сведения удалось получить лишь у 2/3 больных АХП. К моменту сбора ОР были живы большинство .больных без кальци-фикеции Ш£ (70,5$) и лишь половина больных на стадия кальцификацяи (54,1$). Ухудшение состояния.больных, как правило, наблюдалось^ начиная со второго года после операции,и.било'связано с. возобновлением приема алкоголя. В связи с основным заболеванием - АХП - в. отдаленные сроки после операции умерло 10 больных, включая четырех без кальцификащш .и шесть на ее фоне (8,3$ и 12,2$).

Изучение отдаленных результатов убедительно показало, что прогрессирующее ухудшение состояния больных АХП, уменьшение частоты летальных исходов зависит не только от характера хирургического вмешательства, но и воздержания, от приема'алкоголя. Помимо своевременной диагнрстикй АХП, квалифицированно выполненной-операции, устранения многочисленных осложнений непременным условием успешно-,

го хирургического лечения должно являться обязательное лечение алкоголизма. В работе представлена система преемственного лечения больных АЭД специалистами различного профиля (хирурги - психиатры - наркологи). В ее основу положен принцип непрерывного лечебного воздействия на всех этапах:в период предоперационной подготовки, в послеоперационном периоде, при амбулаторном лечении. Преемственное противоалкогольное лечение позволило снизить частоту возобновления приема алкоголя при Ш1 с 35% до 20$.

вывода

1. Злоупотребление алкоголем является наиболее частой причиной развития первичного, хронического панкреатита. Особенности этиологии, пато- и морфогенеза позволяют рассматривать алкогольный хронический панкреатит в качестве самостоятельной формы патологии

. поджелудочной железы.

2. Алкогольный хронический панкреатит, в отличие от хронического бинарного панкреатита, в своем развитии проходит две стадии: прекальцифшсащш и кальцификации. В патогенезе алкогольного хронического панкреатита превалирует первичное поражение ацинарной паренхимы, мелких выводных протоков и вторичная гипертензия в главном протоке поджелудочной железы. Для билиарного хронического панкреатита,, наоборот, более характерна первичная, вначале желчная,а затем панкреатическая гшертензия вследствие обструкции магистральных далчевыводящих путей и протока поджелудочной железы. Поражение паренхима поджелудочной железы при этом является вторичным или следствием нарушения оттока панкреатического.сока.

3. Чаотото и характер осложнений при первичном, алкогольном хроническом панкреатите, и вторичном, бшшарном хроническом панкреатите, различны. Если при хрош1чес1сом панкреатите алкогольной природы осложнения локализуются во всей поджелудочной железе и отложных с ней органах, то при билиарном хроническом панкреатитеизме-нанля развиваются преимущественно в головке поджелудочной железы. При этом общий желчный проток может быть сдавлен извне увеличенной головкой поджелудочной железы. Прогностически наименее благоприятны глойно-септические осложнения, нередко вызывающие неот-. ложные СОСТОЯНИЯ, / , " V '

.. 4. Ведущее значение в клинико-лабораторпой.. и инструментальной диагностике алкогольного хронического. панкреатита принадлежит ene- •■■ цильныдг инструмент^иькьаг исследованиям, направленны:.: на уточнение

не только состояния самой поджелудочной железы, но и смежных с ней органов. При подозрении на Малигнизацию, определенное значение имеют радиоиммушые методы диагностики, а в процессе операции - биопсия ткани поджелудочной железы.

5. Хирургическая тактика при первичном, алкогольном и вторичном, билиарном хроническом панкреатите существенно различается. Основной целью оперативных вмешательств при алкогольном хроническом панкреатите, отличающихся большим разнообразием, является декомпрессия протоковой системы поджелудочной железы. Как правило, это достигается путем формирования широкого панкреатикоэнтероана-стомоза либо без резекции поджелудочной железы, либо после удаления того или иного ее участка. При наличии нарушения оттока желчи, операцию следует дополнять вмешательством на билиарной системе. Любые варианты цистодигестившх анастомозов при ложных ретенцион-ных негнойных кистах , также необходимо дополнять дренирующими вмешательствами на протоковой системе поджелудочной железы.

6. Алкогольный хронический панкреатит вызывает ряд ургентных состояний (гнойно-некротический панкреатит и парапанкреатит, абс-цеосы поджелудочной железы, гнойные кисты, механическую желтуху, холангит, аррозионные кровотечения), что требует выполнения неотложных вмешательств, направленных на устранение жизненно опасных осложнений.

7. В оонову хирургического лечения осложненного алкогольного хронического панкреатита должен быть, положен принцип органосохраня-ющих, декомпрессионных операций. Резекция поджелудочной железы либо тотальная панкреатэктомия оправданы лишь в случаях выраженного болевого синдрома при узком протоке поджелудочной железы, а также веских подозрениях на малигнизацию, В качестве альтернативы резекции поджелудочной железы при узком ее протоке в некоторых случаях может быть применена окклюзия протоковой системы поджелудочной железы. Однако, показания к ее применению ограничены.

8. При невозможности выполнения декомпрессивных вмешательств на поджелудочной железе и ее протоке показаны иные операции, варианты которых зависят от числа, характера осложнений, общего состояния больного. Чаще они выполняются на магистральных желчевыводя-щих путях, желудке и двенадцатиперстной кишке.

Э, Временное, наружное дренирование желчных и панкреатических протоков, а также желудочно-кишечного тракта является эффективным

способом профилактики ряда послеоперационных осложнений, включая острый послеоперационный панкреатит, инфекцию желчных протоков (рефлюкс-холангит), несостоятельность швов анастомозов и их сте-нозирование в отдаленные сроки.

10. Алкогольный хронический панкреатит, чаще на стадии каль-цификации, является фоном, предрасполагающим к развитию paita. Lía— лигнизация при алкогольном хроническом панкреатите имеет определенную последовательность и проходит стадии предопухолевой пролиферации, Са in situ , инвазивного рака или злокачественной апу-домы. Морфогенез рака на фоне алкогольного хронического панкреатита в отличие от "первичного" рака поджелудочной железы характеризуется мультицентричностью, высокой частотой сочетанного поражения экзокрпнной и эндокринной паренхимы, слабо выраженным пери-фокалышл воспалением.

11. Исходы хирургического лечения алкогольного и билиарного хронического панкреатита различны. При устранении причины обструкции воспалительный процесс в поджелудочной железе при и canco голь-пом хроническом панкреатите, как правило, претерпевает обратное развитие. При алкогольном хроническом панкреатите, напротив, вос-палительно-дегенератквный процесс в поджелудочной железе находится в прямой зависимости от возобновления приема алкоголя после операция и психосоциальной ориентации больных.

12. Реальным путем улучшения результатов хирургического лечения алкогольного хронического панкреатита, трудовой, социальной реабилитации больных, улучшения качества их жизни является система преемственного, хирургического и психиатрического лечения с привлечением специалистов различного профиля, включая хирургов, наркологов и эндокринологов.

.. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ .

I. В клинической практике необходимо учитывать наличие особой . "самостоятельной" ■■'формы поражения поджелудочной железы - алкогольного хронического панкреатита. Это заболевание претерпевает . две стадии: прзкальщ^якации и кальцификации. Последняя встречается в трех вариантах: калькулез протоков ГШ, кальциноз паренхимы и смешанная ('ор:.:о.

,2. Алкогольна xpbin;4SCKiíii панкреатит отличается: от иных форм патолог;::: С'. ш«ичпем.'-ш01ч>чи<«е^^

ПЖ, но и в смежных с ней органах. Частота к варианты осложнс-ний зависят от стадии заболевания. Озлокачествлоиие (вознишю-веше paita на боне АХП) чаще происходит на стадии кальцификации.

3. Объективная информация о характере патологии, наличии тех или иных осложнений возможна лишь при условии применения рациональной схемы дооперационной и операционной диагностики, направленной на уточнение состояния ПЖ и смежных с ней органов.

4. Ведущее значение в хирургической тактике при АХП должно принадлежать органосохраняющим операциям с обязательной декомпрессией

ППЖ. Резекция ПЖ либо тотальная панкреатэктомкя оправдана лишь в случае выраженного болевого синдрома при узком протоке ПН. При невозможности исключить озлокачествление на фоне АХП показаны "резекционные" вмешательства.

5. Сохранение функционально активной ткани ПЖ возможно при наложении .широкого папкреатшюеюноанастомоза, направленного па устранение внутрипротоковой гппертензш. Если этого не удается достичь во время первой операцил}локаза1Ш многомоментные вмешательства. и

6. В случаях невозможности надежной декомпрессии ШШ явлениях прогрессирующего .панкреатита показаны повторные операции.

7. При наличии ретенционных кист необходимо стремиться выполнять дренирующие вмешательства не только на кисте, но и на ППЖ с обязательным устранением их взаимного клапашого сообщения. Этого можяо-достичь путем рассечения задней стенки кисты и последующего формирования не одного, а двух анастомозов: панкреатико-цпстоанастомоза и цисто- или цистопанк .реатикоеюноанастомоза.

8. Высокая частота поражения смежных с ПЖ органов требует выполнения тех или иных вмешательств на желудке, двенадцатиперстной кишке и желчевыводящей системе. Эти операции могут иметь вспомогательное либо самостоятельное значение.

9. Развивающиеся осложнения АХП нередко требуют выполнения много-моментных операций. У больных с гнойным панкреатитом, осложненным механической желтухой .и гнойным холангитом в качестве первого этапа следует использовать только наружное дренирование ЕВП наряду с максимально широким вскрытием, дренированием гной-

• них полостей. При этом необходимо обеспечить свободный отток панкреатического сока и создать условия для реинфузии секретов

(желчи и поджелудочного сока) путем формирования микрогастро-или энтеростомы.

10. Лечебная окклюзия наружных панкреатических .свищей и ППЖ является альтернативой резекции ГШ. Однако показания к ее применению ограничены лишь теми случаями, когда свищевой ход тлеет прямое направление, ПГЕ не расширен, отсутствуют стриктуры устья свища, а паренхима П2 резко склерозирована. У больных

же с умеренным склерозом предпочтительнее применение традиционных методов хирургического лечения.

11. Для полноценной трудовой, социальной реабилитации больных АХП необходимо преемственное лечение специалистами различного профиля, включая хирургов-гастроэнтерологов, наркологов, психиатров и эндокринологов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Желудочно-кишечное кровотечение npi хроническом панкреатите // Вестник хирургии. - 1979. - $ 10. - С.145 (соавт. Артемьева H.H., Поггонполь B.C.).

2. Способы дренирования протока поджелудочной железы // Вестник хирургии. - 1982. - JS 8. - С.144 (соавт. Напалков П.II., Артемьева H.H., Поггенполь B.C.).

3. Отдаленные результаты комплексного лечения больных острым панкреатитом с применением РДТ // Тезисы докладов Республиканской научной конференции. - Запорожье, 1982. - С.181 (соавт.Филин В.И., Николаев В.И.).

4. Травма поджелудочной желез и и трашатическяй панкреатит.// Вестник хирургии. - 1982. - JD 8. - С.66-72 (соавт. Филин В.И., Николаев В.И.).

5. Вынужденная двухэтапная панкреатэктомия при хроническом прогрессирующем болевом павкреатите // Вестник хирургии. - 1983. -

J5 8. - С.145 (соавт. Артемьева H.H., Балдап А.Д.). .

6. Оценка различных способов моделирования хронического панкреатита по показателя;,: нарушения функции пашереато-кишочного соустья (депонир. , регистр.]!! 595-84, 31.01.84; соавт.Аганезов С.А.),

7 . Состояние чре:: юго. ствола у болышх с поражением поджелудочной железы // Неотложная панкреатология. - Я., 1984. - С.77-80 • (соавт. Кгпашоч A.M.).

с. Дпвортлкулы.большого с'ссочка двенадцатиперстной кишки как.■ .;;•'•,;

причина хронического рецидивирующего панкреатита // Востник хирургии. - 1984. - Si 3. - С.150 (соавт. Артемьева H.H., Балдин А.Н., Толстой А.Д.).

9. К вопросу о ( зстоянии непарных висцеральных артерий у больных с органическими заболеваниями поджелудочной долези // Тездаа докладов Пленума Правления хирургического общества Пирогова,. -Львов, 1985. - С.21-22 (соавт. Игнатов А.М,),

10. Озлокачествленная апудома двенадцатиперстной кишки. // Вам;-ник хирургии. - 1985. - й 12. - С.150 (соавт, Ддаэ.чкик

11. О клинических особенностях алкоголизма» оедожненаога хроническим рецидивирующим болевым панкрертитом // Клинта. дадищшз» -1985. - JS II. - С.94-96 (соавт. Ванчакова НЛЛ.

12. Поражение толстой кишки при деструктивном- панкреатите // Вестник хирургии. - 1985. - .'г 7. - С,40-44 (соавт. Нутов. Н.В.» Мелехов Е.П.). ■

13.Псрвый опыт эндоскопической папиллоафниктеротомии при холе-дохолитиазе и стенозе ЕКС // Вестник хирургии» - I9S6» - $ 3» - С. 144 (соавт. Артемьева H.H., Пузань Ю.)»

14. Редкое осложнение панкреатита - панкреатикшшевральный свищ // Вестник хирургии. - 1986. - й 3. - C.I45.

15.0 связи псевдоабстинентного и болевого сшщромав у больных хроническим рецидивирующшл болевым панкреатитом и алкоголизмом // Врач. дело. - 1966. - К 9. - C.9-II (соавт. Ванчакова Н.П.).

16. Клинико-морфологические взаимоотношения рака поджалуло^яой железы л.хронического панкреатита // Тезисы докладов четвертого Всесоюзного съезда онгологов. - Л., 1986. - С.70 (соавт. Артемьева H.H., Лисочкин Б.Г.).

17. Особенности морфофункционального состояния поджелудочной железы под влияние... окклюзии протоков Силиконовым эластомером р 'зной вязкости (депонкр., регистр.^ 5307 - 1386 от 21.07.86 - соавт. Аганезов С.А., Лисочкин Б.Г.).

18. Постокклюзионный панкреатит // Вестник хирургии. - 1986. -]Ь 4. - С.117-120 (соавт. Филин В.И., Толстой А.Д.).

19. Хирургическое лечение первичного хронического панкреатита // Доклад на 1789 заседании хирургического общества Пирогова 02.04.86 (соавт. ПутовН.В., Игнатов А.М.', Артемьева H.H.).

20. Плевро-легочные осложнения хронического алкогольного панкреатита // Вестник хирургии. - 1987,. - !Ь I. - С 91-84 (соавт.

Путов H.B., Васильчук И.В.).

21. Хирургическое лечение первичного хронического панкреатита // Вестник хирургии. - 1987. -JS 7. - С.26-29 (соавт. Путов Н.В., Игнатов A.M., Артемьева H.H.).

22. Хронический панкреатит и рак поджелудочной железы // Доклад на 18II заседании хирургического общества Пирогова 13.05.87 (соавт. Артемьева H.H., Лисочкин Б.Г.) /Вестник хирургии. - 1987.

- ß II. - С.154-155.

23. Хронический панкреатит и рак поджелудочной железы // Вестник хирургии. - 1988. - К 6. - С.31-35 (соавт. Артемьева H.H., Лисочкин Б.Г.).

24. Хронический панкреатит я алкоголизм: необходимость преемственного лечения.// Вестник хирургии. - 1938. -ИЗ. - С.39-42 (соавт. Петрова H.H.). _

25. Протеолитическая и антипротеолитическая система крови у болышх с осложненными фор;,ими хронического панкреатита до и поело хирургического лечения // Вестник хирургии, - 1988. - J& II, г С.30-32 (соавт. Ситкевяч Р.В., Петрова H.H.).

26. Ретенционная киста и калькулез поджелудочной железы: Хирургическая тактика, отдаленный результат // Вестник хирургия. - IS88,

- Уг 5. - С.150 (соавт. Лисочкин Б.Г. ).

27. Калькулез поджелудочной железы неалкогольной природы // Вестник хирургии. - 1988. - & 12. - С.37-39 (соавт. Лисочкин Б.Г., Крюкова Г.Г.).

28. Значение эндоскопической папиллосфинктеротомш в хирургии желчных путей // Доклад на 1831 заседании хирургического общества Пирогова 11.05.88 (соавт. Артемьева H.H., Пузань М.В.) / Вестник хирургии. - 1938. - I . - С. 150. " ' .'■■

29. Значение эндоскопической папиллосфяктеротомш в хирургии желчных путей // Вестник хирургии, - 1989. - ß 10. - С.29-33 (соавт.Артемьева H.H.,. Пузань М.В. ). ■'.'"-.

30. Маосишая гемобилия вследствие : прорыва в холедох ложной аневризмы правой печеночной артерии //.-Вестник хирургии. - 1939. -JS 2. - С.146 (соавт. Арте;.-ьева H.H., Пузань М.В.).

31. Хирургическая тактика при различных вариантах постхолецист-экгоыачэского синдрома // Тезисы, докладов 16 съезда .хирургов УССР.

- Кков, 1253. - С.48-50 (соавт. Артемьева H.H., Пузань М.В.).

■ 32. Срапхетольны^Гмихералогаческт!. анализ конкрементов и панк-

реатического сока при калькулезном панкреатите // Тезисы докладов I Республиканской конференции по биошноралогии. - Луцк, 1988. -С ,73-60.

33. Хронический кальцифицирующий панкреатит: калькулез протоков и кальциноз паренхимы поджелудочной железы // Доклад на 1869 заседании хирургического общества Ппрогова 28.03.90 (соавт. Артемьева H.H.) /Вестник хирургии. - 1991. - ß I. - С.154.

34. Хронический панкреатит: хирургическое лечение, реабилитация, профилактика // Тезисы докладов Пленума Правления Всесоюзного научного общества гастроэнтерологов. - Смоленск, 1288 (соавт. Бабияина В.ф., Митропольский А.Н.).

35. Предрак, рак поджелудочной железы и хронический панкреатит // Тезисы докладов 4 Всесоюзного съезда гастроэнтерологов. - Ленинград, 1990. - Т.2. -€.310-311.

36. Хронический кальцифицирующий панкреатит: калькулез протоков и кальциноз паренхимы железы // Вестник хирургии. - 1991. -

й 2. - С.122-127 (соавт.Артемьева H.H., Лисочкин Б.Г., Пузань М.В.1

37. Двухэтапная операция по поводу врожденного калькулезного панкреатита // Вестник хирургии, . - 1992. - I. - С. 48-49, (соавг. Поташов Л.В., Драчу к В.Х., Колпаков H.A.).

С-П МЙП 3.103 т.100 30.03.92 г. Бесплатно.