Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Сравнительная оценка различных видов обезболивания гинекологических операций при лапароскопии

На правах рукописи.

ЗЕМСКОВ ЮРИЙ ВАСИЛЬЕВИЧ

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА РАЗЛИЧНЫХ ВИДОВ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ ПРИ ЛАПАРОСКОПИИ.

14.00.37. - анестезиология и реаниматология. 14.00.01. -акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

ДИССЕРТАЦИИ НА СОИСКАНИЕ УЧЕНОЙ СТЕПЕНИ КАНДИДАТА МЕДИЦИНСКИХ

НАУК.

МОСКВА, 1997.

Работа выполнена в Московском областном научно-исследовательском институте акушерства и гинекологии.

НАУЧНЫЕ РУКОВОДИТЕЛИ:

КАНДИДАТ МЕДИЦИНСКИХ НАУК В.В.ЩЕПАТОВ

ДОКТОР МЕДИЦИНСКИХ НАУК, ПРОФЕССОР С.Н.БУЯНОВА

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

ДОКТОР МЕДИЦИНСКИХ НАУК, ПРОФЕССОР Х.Х. ХАПИЙ ДОКТОР МЕДИЦИНСКИХ НАУК, ПРОФЕССОР АИ. ИЩЕНКО

Ведущая организация: Российский Государственный Медицинский Университет им. Н.И.Пирогова.

Защита диссертации состоится «_» мая 1997 г. в

часов на заседании диссертационного Совета (К.084.44.01) при Московском областном научно-исследовательском институте акушерства и гинекологии по адресу: Москва, Покровка,22а.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке МОНИИАГ. Автореферат разослан «_» апреля 1997 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета кандидат мед. наук

ААДурова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы.

Чрезвычайно стремительное развитие эндоскопии за последние 10 лет. обусловленное совершенствованием хирургической техники, медицинской технологии и возможностями современной анестезиологии позволило за короткий период времени от диагностических лапароскопии перейти к выполнению сложных хирургических вмешательств, включая экстирпацию матки. Расширение показаний к лапароскопическим операциям и увеличение их объема способствовало прогрессу методов ане-:тезии - от местной инфильтрационной анестезии до комбинированного многоком-"тонентного наркоза.

В отличие от традиционных хирургических вмешательств, проведение лапа-эоскопий сопряжено с серьезными неблагоприятными патофизиологическими изменениями, связанными, помимо операционной травмы и наркоза, с двумя особенно-:тями: инсуфляцией газа в брюшную полость и использованием положения Тренде-1енбурга.

Известно, что повышение внутрибрюшного давления в результате инсуфля-(ии газа сопровождается нарушениями дыхания и гемодинамики: увеличением (ентрального венозного давления (ЦВД) от 30 до 300%. снижением сердечного выброса на 25-30%, повышением артериального давления и увеличением числа сер-(ечных сокращений (Каждан Е.Я.. 1977, \ЛШдеп С.М., 1991, Ыг С., 1992). При нару-лении техники инсуфляция газа может вызвать такие грозные осложнения, как не8моторакс, пневмоперикард, обширную подкожную эмфизему и венозную газо-ую эмболию.

Положение Тренделенбурга. в свою очередь, вызывает постуральные изме-ения кровообращения, компенсируемые здоровым организмом только при местной нестезии или поверхностном общем наркозе [ ]. При проведении наркоза глубоко> уровня описаны выраженные дыхательные и гемодинамические нарушения, та-1е, как снижение вентиляции легких и повышение их кровенаполнения вплоть до гека легких ; резкое повышение ЦВД (более чем втрое через один час), снижение зрдечного выброса на 35% и более, снижение минутного и ударного объема серд-а (Зильбер А.П., 1961. 1971; 01атап1, 1978). Патофизиологические изменения как гзультат повышенного внутрибрюшного давления и постуральных реакций при пе-гводе в положение Тренделенбурга взаимно негативно усиливаются (Синепупова .А., 1991).

Проблеме обезболивания оперативных лапароскопии в гинекологии посвяще->1 лишь отдельные сообщения, среди них нет обобщающих. Местная инфильтра-

ционная анестезия для лапароскопической стерилизации в амбулаторных условиях предлагается Pattinson R.S.(1983). Масочный наркоз фторотаном применял Kurer F.L.(1984) и не выявил значительных различий по сравнению с эндотрахеальным наркозом. Большинство отечественных авторов считают единственно приемлемым методом анестезии эндотрахеальный наркоз (Галлингер Ю.И., 1991, Синепупова H.A., 1991, Стрижаков А.Н., 1995), а новые сообщения посвящены поискам оптимальных компонентов общего наркоза (Пашкова И.Л., 1995, Прошина И.В., 1995). Альтернативным методом общему обезболиванию при проведении лапароскопических хирургических операций считают эпидуральную анестезию Bridenbaugh L.D.(1979) и Ciofolo M.J.(1990). Uhrbrand В. (1995) использовал эпиблокаду как метод анестезии только при коротких лапароскопических процедурах. Schounrath В.(1990) выявил преимущества внутривенной анестезии кетамином по сравнению с другими видами наркоза. Внутривенную анестезию и эндотрахеальный наркоз при лапароскопической санации у больных с гнойными воспалительными заболеваниями придатков матки применял Бронштейн A.C.(1995)

Таким образом, очевидно, что обезболивание лапароскопии в гинекологии имеет свои особенности, а разноречивые мнения авторов о возможностях методов анестезии диктуют необходимость новых исследований в данной области, что послужило основанием для данного исследования.

Цепь работы - разработать и научно обосновать схему адекватного анестезиологического пособия при различном объеме хирургического лапароскопического вмешательства у больных с различной степенью анестезиологического риска.

Задачи исследования:

1. Изучить влияние различных видов обезболивания ( внутривенная анестезия, эндотрахеальный наркоз, длительная эпидуральная анестезия, комбинированная анестезия- длительная эпидуральная анестезия в сочетании с эндотрахеальным наркозом ) на основные параметры жизненных функций организма и оценить их эффективность у гинекологических больных при лапароскопии.

2. Провести сравнительную оценку данных методов анестезии.

3. Разработать показания к применению каждого из изученных методов и методику его применения для выполнения хирургических вмешательств различного объема при лапароскопии у гинекологических больных.

Научная новизна исследования:

впервые для обезболивания гинекологических лапароскопических операций применена комбинированная анестезия ( сочетание длительной эпидуральной анестезии и эндотрахеального наркоза ).

Впервые изучено влияние различных видов анестезии ( внутривенный наркоз, эндотрахеальный наркоз, длительная эпидуральная анестезия и комбинированная анестезия ) на основные показатели жизненных функций организма ( центральная гемодинамика, сократительная функция миокарда, гемодинамика мозга, оксигенация крови ) при проведении хирургических лапароскопии у гинекологических больных, проведена сравнительная оценка данных способов анестезии , разработаны показания к применению каждого из изученных методов.

Практическая значимость.

Полученные данные доказывают, что эндотрахеальный наркоз, длительная эпидуральная анестезия и комбинированная анестезия являются эффективными методами обезболивания гинекологических лапароскопических операций и могут быть применены в практической анестезиологии.

Длительную эпидуральную анестезию и комбинированную анестезию можно рассматривать как альтернативу эндотрахеальному наркозу в связи с возможностью обеспечивать наиболее оптимальные условия, особенно у пациенток с компенсированными и субкомпенсированными заболеваниями сердечно- сосудистой системы и мозгового кровообращения . а также при относительных противопоказаниях к использованию общего наркоза.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

1.Инсуфляция газа в брюшную полость и положение Тренделенбурга при лапароскопических операциях вызывают нарушения функции сердечно- сосудистой

системы и мозгового кровообращения, в связи с чем анестезиологическое обеспечение представляет среднюю и высокую степень риска.

2.Компенсация кровообращения при длительной эпидуральной и комбинированной анестезии в отличие от внутривенного и эндотрахеального наркоза осуществляется за счет увеличения ударного объема сердца при стабильных показателях частоты сердечных сокращений и отсутствии патологического периферического сосудистого спазма.

3. Длительная эпидуральная анестезия является адекватным методом обезболивания лапароскопических гинекологических операций при использовании следующей модификации: катетеризации эпидурального пространства на уровне 1.112-13 и введении катетера в каудальном направлении на 1-1,5 см.

4. Для обезболивания продолжительных лапароскопических операций и у больных с субкомпенсированными заболеваниями сердечно- сосудистой системы и мозгового кровообращения целесообразно использовать длительную эпидуральную анестезию и комбинированную анестезию, учитывая их благоприятное влияние на показатели центральной гемодинамики и мозгового кровотока.

Внедрение результатов работы:

результаты исследований и основные рекомендации, вытекающие их них, используются при обучении врачей на факультете повышения квалификации , врачей на рабочем месте, используются в повседневной работе эндоскопического отделения МОНИИАГ.

На основе полученных результатов подготовлены методические указания Министерства Здравоохранения России " Особенности анестезиологического обеспечения лапароскопий в гинекологии".

Апробация диссертации проведена на заседании Ученого Совета Московского областного научно- исследовательского института акушерства и гинекологии.

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 5 научных работ, из них 2 в центральной печати и одна за рубежом.

Объем и структура диссертации:

диссертация изложена на страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 187 источников, из них: 99 отечественных и 88 иностранных авторов. Диссертация иллюстрирована 9 таблицами, 7 графиками и 1 диаграммой.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материал и методы исследований.

Для решения поставленных задач у 243 больных , которым применены различные виды обезболивания при лапароскопии проведено изучение параметров центральной гемодинамики, мозгового кровотока и оксигенации.

I группа наблюдений - больные, у которых использована внутривенная анестезия- ( В/В ) - 120 пациенток.

II группа - эндотрахеальный наркоз ( ЭТН )- 75 наблюдений

III фуппа- длительная эпидуральная анестезия - (ДЭА) 26 наблюдений

IV группа- комбинированная анестезия - ( КА ) - сочетание длительной эпиду-ральной анестезии и комбинированного наркоза )-22 наблюдения.

Исследования выполнены у пациенток в возрасте от 16 до 52-х лет. По возрасту больные распределились следующим образом:

16-18 лет - 4, 19-30 лет- 111, 31-40 лет - 103. 41-45 лет- 12,

46-50 лет- 8, старше 50 лет-5. средний возраст составил 30 + 0.72 лет.

Необходимо отметить, что подавляющее большинство пациенток ( 88,1% ) находилось в молодом возрасте ( 19-40) лет.

Показаниями к проведению оперативных лапароскопии были гинекологические заболевания, частота и характер которых представлены а таблице 1.

Преобладающей гинекологической патологией был наружный генитальный эндометриоз II -1У степени распространения ( в сочетании с миомой матки почти треть больных - 32,5% ), а также хронические воспалительные заболевания придатков матки, в том числе и тубоавариапьные заболевания, являющиеся причиной бесплодия пациенток - почти половина больных - 49%.

Доброкачественные опухоли яичников и матки явились показанием к оперативной лапароскопии у остальных женщин.

У 88 пациенток ( 36,2% ) имелся выраженный спаечный процесс в полости малого таза и брюшной полости И -III степени распространения в результате предшествующих операций или изменений в результате воспаления или эндометриоза, значительно технически затрудняющий выполнение операций и увеличивающий продолжительность наркоза.

Распределение больных по характеру гинекологической патологии, по поводу

которой предпринято оперативное лечение лапароскопия)

№ № л/ п Нозологическая единица В/В абс./% ЭТН абс./% ДЭА абс./% КА абс./% Итого абс./%

1 Наружный генитальный эндо-метриоз II-III-IV степени распространения 32/26.7 14/18.7 4/15.4 6/27.3 56/23.0

2 Генитальный эндометриоз с поражением передней стенки прямой кишки 4/3.3 1/1.3 - 1/4.5 6/2.5

3 Миома матки 3/2.5 9/12,0 6/23,1 6/27,3 24/9,9

4 Миома матки в сочетании с эн-дометриозом 5/4,2 4/5,3 2/7,7 6/27,3 17/7,0

5 Опухолевидные процессы придатков матки (ретенционные кисты) 17/14,1 7/9,3 6/23,1 - 30/12,3

6. Доброкачественные опухоли яичников 10/8,3 5/6,7 1/3,9 2/9,1 18/7,5

7 Воспалительные заболевания придатков матки (серозные и гнойные тубоовариальные образования) 11/9,2 9/12,0 3/11,5 1/4,5 24/9,9

S Бесплодие (трубно-перитонеальное бесплодие, по-ликистозные яичники) 38/31,7 24/32,0 3/11,5 - 65/26,7

9 Внематочная беременность 2/2,7 1/3,8 3/1,2

10 + сопутствующий спаечный процесс в брюшной полости и полости малого таза III-IV степени 49/40,8 25/33,3 10/38,5 4/18,2 88/36,2

11 + опущение стенок влагалища II-III степени _ _ _ 3/13,6 3/1,2

12 Итого 120/100 75/100 26/100 22/100 243/100

ОБЪЕМ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ У БОЛЬНЫХ С РАЗЛИЧНЫМИ ВИДАМИ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ.

№ п/ п Объем оперативных вмешательств В/В абс./% ЭТИ абс./% ДЭА абс./% КА абс./% Итого абс./%

1 Диагностическая лапароскопия 1/0,8 - 1/0,4

2 Биопсия яичника 4/3,3 1/1,3 1/3,8 _ 6/2,5

3 Сальпинговариолизис, саль-пингостомия, клиновидная резекция яичников 68/56,7 40/53, 3 7/26,9 3/13,7 118/48,6

4 Сальпингоэктомия, овариоэк-томия, аднексэктомия 42/35,0 25/33, 3 12/46, 3 3/13,7 82/33,7

5 Консервативная миомэктомия 5/4,2 6/8,1 1/3,8 12/4,9

е Надвлагалищная ампутация матки - 2/2,7 4/15,4 5/22,7 11/4,6

7 Экстирпация матки - 1/1,3 1/3,8 11/50, 0 13/5,3

8 + резекция эндометриоидного инфильтрата передней стенки прямой кишки 4/3,3 1/1,3 - 1/4,5 6/2,5

9 + аппендэктомия . - 217,7 2/0,8

10 + разъединение обширных сращений в брюшной полости и полости малого таза 49/40,8 25/33, 3 10/38, 5 4/18,4 88/36,2

11 + позадилонная уретеровези-ковагинопексия _ . - 3/13,8 3/1,2

12 Итого 120/10 75/100 26/100 22/100 243/100

Как представлено в таблице 2, в отличие от других работ нами проводились исследования при различных видах обезболивания в- основном, " больших" лапароскопических операций . Так, из 243 лапароскопий лишь одна была просто диагностической, у 6 пациенток выполнена только биопсия яичника. Во всех остальных случаях выполнялись операции на придатках( лизис,стомия, эктомия, клиновидная резекция ) и матке ( консервативная миомэктомия, надвлагалищная ампутация и экстирпация матки ), удаление эндометриоидных инфильтратов передней стенки прямой кишки, разъединение обширных сращений в брюшной полости и полости малого таза и симультанные операции ( 2 аппендэктомии).

Кроме того, в программе лапароскопии у 122 больных выполнены гистероскопии - от диагностических при бесплодии до резектоскопии при субмукозных узлах небольших размеров.

Касаясь характера экстрагенитальной патологии, можно отметить, что 38,7% пациенток были здоровы, у 61,3% имелась экстрагенитальная патология, выражавшаяся преимущественно в нарушении жирового обмена I- III степени в сочетании с вегето -сосудистой дистонией или начальными стадиями гипертонической болезни.

В процессе лапароскопии проводилось исследование показателей центральной гемодинамики (ЦГД), объемной скорости мозгового кровотока, а также транску-танное определение насыщения крови кислородом в условиях мониторного наблюдения ( систолическое, диастолическое и среднее артериальное давление, пульс, ЭКГ).

Исследования осуществлялись:

• до начала анестезии в горизонтальном положении -1 этап

• при создании пневмоперитонеума и переводе и фиксации в положении Тренде-ленбурга - II этап

• в наиболее травматичный момент операции - III этап

• по окончании наркоза в горизонтальном положении после экстубации больных - 1У этап.

Для изучения показателей центральной гемодинамики и мозгового кровотока использовался метод тетраполярной трансторакальной реографии по методу Kubicec и соавт.(1966,1970) в модификации Ю.Т. Пушкаря и соавт. (1977). Так как расчет параметров мозгового кровотока взаимосвязан с расчетом параметров центральной гемодинамики, регистрировались тетраполярная трансторакальная peo-

грамма и тетраполярная реоэнцефалограмма по методу Н.Р.Палеева и соавт. (

1980).

Регистрация реограмм осуществлялась на многоканальном электрокардиографе 6 NEC-4 (Германия) с помощью отечественного реоплетизмографа РПГ2-02.

Для определения параметров центральной гемодинамики и сократительной функции миокарда использовался также метод эхокардиографии. Исследования осуществлялись с помощью ультразвукового сканера " Fucuda -200 '' ( Япония ).

Мониторный контроль проводился с помощью аппарата DIASCOPE 2 VISMO с определением систолического, диастолического и среднего артериального давления, электрокардиограммы и записью оксигенации крови, определяемой транскутан-но (палец или мочка уха ).

Оценивались показатели центральной гемодинамики: ударного объема (УО), минутного объема кровообращения (МОК), среднего динамического давления(СДД), общего периферического сопротивления (ОПС), частоты сердечных сокращений (ЧСС), показатели сократительной функции миокарда - степень укорочения передне-заднего размера левого желудочка в систолу - дБ ( % ) и скорость циркулярного сокращения волокон миокарда - V cf, также показатели объемной скорости мозгового кровотока - объемная скорость мозгового кровотока- Км и индекс процентного соотношения скорости мозгового кровотока и минутного объема кровообращения- И м/о, а также насыщение крови кислородом.

Статистическая обработка материала проведена по общепринятой методике. Для оценки полученных результатов определяли достоверность различий " Р по критериям Стьюдента- Фишера ( Каминский Л.С., 1974 ).

Методики проведения анестезии.

Для проведения внутривенной анестезии нами избран препарат кетамин, как оказывающий кардиостимулирующее действие, что немаловажно при выполнении гинекологических лапароскопии (гексенал оказывает кардиодепрессорное действие). а препараты пропофола появились на поздних этапах исследований.

Внутривенный наркоз на основе кетамина больных осуществлялся по следующей схеме: премедикация за 30-40 минут проводилась внутримышечным введением дроперидола в дозе 0,1 мг/кг и диазепама 0,15 мг/кг. Начальная доза кетамина 0,7-2 мг/кг вводилась внутривенно медленно. При повторном введении препарата применяли 1/2 - 1/3 первоначальной дозы.Средняя доза составила 1,8 + 0,026 м г/кг/час.

Длительность операций под внутривенной анестезией составила от 15 минут ( диагностическая лапароскопия ) до 128 минут ( удаление эндометриоидной кисты, резекция эндометриодного инфильтрата передней стенки прямой кишки, термокуте-ризация очагов эндометриоза), длительность наркоза соответственно 40 и 168 минут, в среднем 54+_2,56 мин.

Эндотрахеальный наркоз проведен 75 пациенткам с различными объемами хирургических вмешательств при лапароскопии.

Премедикация выполнялась за 30-40 минут до операции и включала комбинации препаратов, зависящие от характера вводного наркоза.

Атропин в дозе 0,01-0,015 мг/кг был обязательным компонентом лремедика-ции при любой комбинации препаратов.

Так, при использовании при вводном наркозе кетамина (кеталара) у 60 больных в комплекс премедикации включался дроперидол в средней дозе 0,2 мг/кг в сочетании с диазепамом (седуксеном) в дозе 0,15 мг/кг.

При использовании гексенала у 15 больных в комплекс премедикации включался димедрол в средней дозе 0,15 мг/кг и диазепам в дозе 0,15 мг/кг.

Вводный наркоз: использовался - кетамин в дозе 1,5-2 мг/кг, в среднем 1,5 + 0,013 мг/кг у 60 больных и гексенал у 15 больных использовался в дозе 3-7 мг/кг в среднем 6 +0,29 мг/кг.

Основной наркоз (базис-наркоз): после введения миорелаксантов проводилась интубация, АИВЛ закисью азота в сочетании с кислородом в режиме умеренной гипервентиляции с применением препаратов нейролептаналгезии.

Использовались следующие недеполяризующие миорелаксанты: ардуан, ту-бокурарин. Тубокурарин 0,3-0,4 мг/кг -18 больных в средней дозе 0,4 +_0,006 мг/кг/час. Ардуан 0,07-0,08 мг/кг /час - 57 больных в средней дозе 0,07 + 0,00027 мг/кг/час.

Средняя доза фентанила составила 0,006 + 0,000046 мг/кг/час.

Средняя доза дроперидола составила соответственно 0,15 + 0,00046 мг/кг/час.

Длительность операций составила от 20 минут ( биопсия яичника ) до 155 минут ( экстирпация матки, выделение мочеточников ), длительность наркоза соответственно 50 и 185 минут.

Средняя продолжительность эндотрахеального наркоза - 98 +.3,16 минут.

Длительная эпидуральная анестезия.

Премедикация проводилась за 30-40 минут до начала анестезии и включала

внутримышечную инъекцию промедола в дозе 0.3 мг/кг в сочетании с димедролом 0,15 мг/кг и диазепамом 0,15 мг/кг.

Так как проведение длительной эпидурапьной анестезии при гинекологической лапароскопии имеет свои особенности, связанные с длительным нахождением больной в положении Тренделенбурга и инсуфляцией газа в брюшную полость, анестезия выполнялась в модификации, позволяющей использовать данный метод.

При типичном выполнении эпидурапьной анестезии и быстром переводе пациентки в положение Тренделенбурга анестетик в силу тяжести распространяется в краниальном направлении, что может вызвать высокий симпатический блок из-за высокой его концентрации в грудном отделе позвоночника. Видимо, с этим, а также появлением в ряде случаев симптомов раздражения диафрагмального нерва при напряженном пневмоперитонеуме связаны опасения применения данного вида анестезии при гинекологических лзпароскопиях.

Известно, что на характер распространения анестетика в эпидуральном пространстве влияют следующие факторы: объем вводимого анестетика, скорость введения препарата, положение больного во время проведения анестезии и во время операции и направление катетера в эпидуральном пространстве.

Используя данные факторы, нами разработана модификация, позволяющая использовать метод при лапароскопии.

Пункцию эпидурального пространства выполняли не в типичном для органов малого таза месте Т12-И, а на позицию ниже-1_1-[_2,-1_3 учитывая распространение анестетика краниально. Положение пациентки- на боку.В асептических условиях под местной инфильтрационной анестезией пунктировали, а затем катетеризировали эпидуральное пространство. Учитывая положение Тренделенбурга, катетер продвигали в каудальном направлении на 1-1,5 см , что обеспечивало срединное положение катетера.

Введение тест-дозы осуществляли также в положении на боку.

Пробная доза составила 2 мл 2 % раствора лидокаина у всех больных.

После введения пробной дозы устанавливали, в зависимости от веса и чувствительности к анестетику, основную дозу и вводили ее очень медленно в течение 5-8 минут в положении больной на спине. Основная доза составила от 6 до 20 мл 2 % раствора лидокаина, средняя доза 14 + 0,69 мл. Медленное введение местного анестетика обеспечило стабильность гемодинамики, а следовательно и безопасность анестезии, так как концентрация анестетика в вышележащих отделах была

низкой и вызывала легкое гипнотическое действие при последующем переводе в положение Тренделенбурга.

Следующей особенностью выполнения длительной эпидуральной анестезии при лапароскопии явилась экспозиция не менее 20-25 минут после введения основной дозы и появления всех признаков эпидуральной анестезии (анестезии на уровне ниже реберной дуги, развитие симпатической блокады, выключение тепловой и хо-лодовой чувствительности) перед переводом в положение Тренделенбурга. Нами было использовано не типичное положение Тренделенбурга (рис.1), а максимально выгодное для проведения данного вида анестезии, и в то же время не ограничивающее выполнение лапароскопии. Таз и живот больной находились под максимальным углом 20-30 градусов, а грудь и голова - под углом 10-15 градусов. При нормальном артериальном давлении голова больной к тому же находилась на небольшом подголовнике.

Для выключения сознания анестезию дополняли введением малых доз кета-мина - в среднем 25 + 0,27 мг (или 0,35 мг/кг/час) или соответственно дипривана или бриетала у 23 пациенток в сочетании с диазепамом ( седуксеном ) в стандартной дозе 10 мг. 3 пациенток захотели " присутствовать" на операции, им с целью седа-ции применялся только диазепам.

По окончании операции в эпидуральное пространство вводили 2-3 мг морфина для обеспечения адекватного обезболивания в течение ближайших 24-х часов послеоперационного периода.

Длительность операции составила от 30 минут ( клиновидная резекция яичников) до 127 минут ( экстирпация матки), продолжительность анестезии соответственно 70 и 167 минут.

Средняя длительность наркоза 106 +4,8 минут.

Комбинированная анестезия. Техника выполнения:

пациентке выполнялась эпидуральная анестезия по всем правилам, изложенным в соответствующем разделе. Затем больной проводилась общее обезболивание, обеспечивающее искусственную вентиляцию легких при поверхностном уровне анестезии.

В среднем использовано 18 + 0,22 мл 2% раствора лидокаина, доза миоре-лаксантов была в 1,5 раза меньше, чем при эндотрахеальном наркозе. Средняя доза фентанила составила 0, 0014 мг/кг/час.

Длительность операций составила от 35 минут ( сальпингоовариолизис, саль-

пингостомия. адгезиолизис ) до 150 минут ( экстирпация матки . выделение мочеточников), длительность анестезии соответственно 70 и 180 минут.

Средняя продолжительность комбинированной анестезии 134 + 6,14 минут.

Объем инфузий при всех методах анестезии был минимальным, индивидуальным и зависел от объема операции и кровопотери и составил а среднем 380 + 7,0 мл , при средней кровопотере 57 + 1,4 мл, учитывая особенности гемодинами-ческих нарушений при гинекологической лапароскопии.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ НАБЛЮДЕНИЙ.

Нами проведен сравнительный анализ исследования основных жизненных функций организма при различных видах анестезии у гинекологических больных при проведении оперативных лапароскопий.

Сравнительное исследование показателей центральной гемодинамики представлено в таблице 3.

Известно, что сердечно- сосудистая система является универсальным индикатором, реагирующим на все изменения гомеостаза: вынужденное положение тела на операционном столе, повышение внутрибрюшного давления и хирургическую

травму.

Таблица 3.

ПОКАЗАТЕЛИ ЦЕНТРАЛЬНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ У ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ В ПРОЦЕССЕ ЛАПАРОСКОПИИ.

Группы больных Показатели Этапы исследования

I II III IV

УО мп 68,3+1,50 63,3+1,16 64,4+1,04 67,2+1,00

В/В МОК л/мин 5,9+0,10 6,8+0,08* 6,9+0,09* 6,4+0,10

п=100 ОПС дин с см 1482+24,40 1294+26,12* 1189+21,60* 1194+15,00*

СДД мм рт ст 99,6+0,78 104+1,04 101+0,81 91,4+0,60

ЧСС уд в1мин 92+0,76 105,8+0,62* 102,7+0,48* 109,8+0,80* ***

УО мл 67,25+1,40 60,6+1,14 61,4+1,70 58,9+1,30

ЭТН МОК л/мин 6,1+0,13 6,8+0,22 6,9+0,18 6,58+0,17

п=49 ОПС дин с см 1467+31,20 1370+42,10 1420+42,20 1399+31,10

СДД мм рт ст 106,5+1,15 112,0+0,85* 114+0,89* 110+1,14

ЧСС уд в1мин 96,2+1,05 116,2+1,19* 118,2+1,12* 116+1,30

УО мл 60,7+1,26 66,2+2,00* 65,1+2,50 66,9+2,30

ДЭА МОК л/мин 5,4+0,11 6,7+0,15* 6,5+0,21* 5,2+0,11

П=16 ОПС дин с см 1498+23,80 1215+21,20* 1292+42,20* 1287+30,80

СДД мм рт ст 98,7+1,06 95,8+0,99 96,2+1,03 88,3+1,12

ЧСС уд в1мин 97+1,20 98+1,13 100+1,28 86,7+1,68

УО мл 69,3+2,50 77,5+2,30* 67,9+2,80* 81,5+2,00*

КА МОК л/мин 5,9+0,18 6,8+0,33* 6,0+0,22** 6,8+0,27* ***

п—11 ОПС дин с см 1487+49,1 1382+56,2 1338+48,5 1162+48,6******

СДД мм рт ст 104,3+1,2 106,4+2,8 96,5+2,3* 108,4+2,8***

ЧСС уд в1мин 87+1,3 90,1+2,5 90,8+1,5 98,9+3,6* ** ***

* достоверные изменения по отношению к I этапу исследования

** достоверные изменения по отношению к II этапу исследования

*** достоверные изменения по отношению к III этапу исследования

Как свидетельствуют данные, исходные параметры центральной гемодинамики у пациенток обследуемых групп не имели существенных отличий, т.е. сравниваемые группы были сопоставимы по исходным параметрам гемодинамики.

В каждой из четырех групп на первом этапе наблюдались умеренные явления вазоконстрикции( повышение общего периферического сопротивления и среднеди-намического давления по отношению к нормальным величинам на фоне увеличения частоты сердечных сокращений, что, по-видимому, было обусловлено психоэмоциональным напряжением больных в связи с предстоящей операцией.

Исследования показателей гемодинамики на протяжении лапароскопии при внутривенном наркозе выявили гиперкинетический тип кровообращения, связанный, с положительным инотропным действием кетамина. Ударный объем сердца снижался в среднем на 6%, сохранение и некоторое увеличение минутного объема кровообращения происходило за счет увеличения числа сердечных сокращений, что обеспечивало стабильную гемодинамику и согласуется с исследованиями других авторов, а также подтверждается собственными данными изучения сократительной способности миокарда, отраженными в таблице 4.

В условиях эндотрахеального наркоза стабильность минутного объема кровообращения обеспечивалась только компенсаторным увеличением числа сердечных сокращений (на III этапе - до 120 ударов в минуту). Ударный объем сердца снижался в среднем на 10%. Это хотя и явилось адекватным и обеспечивающим безопасное проведение наркоза, однако не оптимальным для работы сердечно -сосудистой системы.

У пациенток с использованием длительной эпидуральной анестезии после

проведения эпиблокады наблюдалось достоверное увеличение ударного объема сердца в среднем на 10% и соответственно увеличение минутного объема кровообращения при стабильной частоте сердечных сокращений. На заключительном этапе произошло улучшение показателей гемодинамики даже по сравнению с начальными параметрами : так, ЧСС снизилась в среднем на 11 уд/минуту, СДД на 10 мм рт ст.

Таким образом, прирост МОК у больных при использовании длительной эпидуральной анестезии осуществлялся за счет увеличения ударного объема сердца, а не учащения числа сердечных сокращений, что свидетельствовало о более экономной работе сердца, чем при других видах анестезии.

В зарубежной и отечественной литературе нам не встретилось сведений о применении комбинированной анестезии при гинекологических лапароскопиях.

По нашим данным в условиях комбинированной анестезии происходила стабилизация и улучшение показателей гемодинамики уже на II этапе, несмотря на пе-

ревод пациенток в положение Тренделенбурга и инсуфляцию газа. Положительная динамика заключалась в увеличении ударного объема сердца на 12% и минутного кровообращения на 15% при стабильной частоте сердечных сокращений. На III этапе, при выполнении радикальных эндоскопических операций в обширных рефлексогенных зонах малого таза МОК и УО сердца сохранялся на исходном дооперацион-ном уровне. Только на заключительном этапе происходило умеренное увеличение ЧСС. В фуппе комбинированной анестезии прирост МОК на протяжении всей операции осуществлялся за счет увеличения сердечного выброса, как и у больных с длительной эпидуральной анестезией, что характеризовало работу сердца как экономную и лишь к концу операции наряду с увеличением сердечного выброса происходило компенсаторное увеличение ЧСС.

Таким образом, несмотря на более высокий анестезиологический риск - возраст, наличие экстрагенитальных заболеваний у всех пациенток, значительный по объему и продолжительный по времени характер хирургических вмешательств практически у всех больных (95,5% ) - выполнение операций в условиях комбинированной анестезии характеризовалось стабильными показателями центральной гемодинамики

Показатели ОПС и СДД отражают, в первую очередь, наличие сосудистого спазма и его степень. В группах длительной эпидуральной и внутривенной и анестезии уже на втором этапе практически ликвидировались явления ангиоспазма , сохранявшиеся у больных при эндотрахеальном и комбинированном наркозе.

При комбинированной анестезии общее периферическое сопротивление снизилось на III этапе при полной ликвидации сосудистого спазма к концу операции.

В группе эндотрахеального наркоза общее периферическое сопротивление оставалось на стабильно повышенном уровне на всех этапах исследования, что отражало длительный сосудистый спазм.

Изменения среднединамического давления у всех больных на этапах операции выявило тенденции, аналогичные таковым при исследовании ОПС: благоприятные при длительной эпидуральной анестезии, внутривенной анестезии и комбинированной анестезии и допустимые, но не оптимальные в группе эндотрахеального наркоза.

Результаты исследований сократительной функции миокарда у пациенток с различными видами анестезии при выполнении оперативных лапароскопий представлены в таблице 4.

Таблица 4.

ПОКАЗАТЕЛИ СОКРАТИТЕЛЬНОЙ ФУНКЦИИ МИОКАРДА У ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ В ПРОЦЕССЕ ЛАПАРОСКОПИИ.

Группы больных Показатели Этапы исследования

1 II III IV

В/В Д S (%) 40,12+0,34 39,9+0,36 42,5+0,32* ** 39,7+0,38***

п=100 Vcf (окружность/о) 1,53+0,018 1,88+0,014* 1,95+0,016* ** 1,75+0,016******

этн A S (%) 39,0+0,49 37,3+0,67 33,9+0,46* ** 33,3+0,41* **

п=49 Vcf (окружность/о) 1,78+0,04 1,7+0,04 1,67+0,02* 1,8+0,02** ***

ДЭА л S(%) 38,0+1,13 40,4+1,2 38,6+1,4** 37,0+0,92** ***

п=16 Vcf (окружность/о) 1,56+0,35 1,66+0,078 1,7+0,07 1,68+0,063

КА Д S(%) 38,14+1,9 33,0+1,08* 32,8+1,48* 36,7+1,09** ***

п=11 Vcf (окружность/с) 1,68+0,11 1,7+0,09 1,5+0,06 1,67+0,09

*- достоверные изменения по отношению к I этапу исследования **- достоверные изменения по отношению к II этапу исследования ***- достоверные изменения по отношению к III этапу исследования

На I этапе индексы сократимости миокарда в группах достоверно не отличались и находились в пределах нормы. Исследования сократительной функции миокарда при различных видах анестезии на протяжении лапароскопии свидетельствовали о достаточной функциональной способности миокарда левого желудочка у всех больных, несмотря на возникающие достоверные изменения в пределах допустимых значений, т.е. отразили адекватность анестезии и эффективность каждого вида обезболивания.

В литературе нам не встретилось сведений об исследовании характера изменения мозгового кровообращения при лапароскопиях в положении Тренделен-бурга, имеются лишь фрагменты общих сообщений об изменении внутричерепного давления в результате применения различных анестезиологических препаратов. Данные исследований мозгового кровотока у пациенток 4-х групп представлены в таблице 6.

Таблица 5.

ПОКАЗАТЕЛИ ГЕМОДИНАМИКИ МОЗГА У ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ ВО ВРЕМЯ ЛАПАРОСКОПИИ.

Группы Показатели Этапы исследования

I Этап II Этап III Этап IV Этап

В/В п=20 Им/о% Км мл/мин 17,6+0,28 1028+36,1 27,1+0,14* 1643+64,4* 18,7+0,5** 1478+12,5** 17,3+0,58** 1246+24,9*****

ЭТН П=26 Им/о% Км мл/мин 15,2+1,02 1027+66,7 16,5+0,99 1168,0+41,4* 17,3+1,18 1194+34,5* 17,9+0,82 1277+60,0*

ДЭА п=10 Им/о% Км мл/мин 12,0+0,53 1010+41,2 12,1+0,25 1002+17,4 11,3+0,58 948+14,1 13,3+0,33 938+13,25

КА п=11 Им/о% Км мл/мин 14,9+1,68 989+93,4 16,3+1,27 1073+105,1 14,5+0,87 842+57,3 15,0+1,01 1020+58,2

* достоверные изменения по отношению к I этапу исследования

** достоверные изменения по отношению к II этапу исследования

*** достоверные изменения по отношению к III этапу исследования

-------Исходные показатели были близки по значениям и находились в пределах

нормы. При выполнении лапароскопии в условиях внутривенной анестезии на протяжении всей операции сохранялось увеличение кровенаполнения сосудов головного мозга, наиболее выраженное на этапе создания пневмоперитонеума в положении Тренделенбурга (увеличение объемной скорости мозгового кровотока более чем на 60%) и умеренное на остальных этапах ( увеличение на 44% в травматичные моменты и на 18% по окончании операции).

В группе эндотрахеального наркоза также отмечалось достоверное увеличение объемной скорости мозгового кровотока. По сравнению с пациентками I группы интенсивность мозгового кровотока на II и III этапах была увеличена в меньшей степени, ( соответственно на 12 и 14% ),т.е. наблюдалось умеренное увеличение кровенаполнения сосудов головного мозга, однако в конце операции скорость мозгового кровотока достигала максимального значения среди больных всех групп.

В группе длительной эпидуральной анестезии показатели мозгового кровотока были исключительно стабильными на протяжении всех этапов исследования.

У больных с комбинированной анестезией изучаемые параметры оставались в пределах допустимых значений на протяжении всей лапароскопии.

Таким образом, результаты исследований показали, что наиболее оптимальные условия для поддержания нормального уровня мозгового кровотока были в группах длительной эпидуральной анестезии и комбинированной анестезии., тогда как изменения уровня мозгового кровотока в I и во II группах свидетельствовали о напряжении компенсаторно- приспособительных механизмов мозгового кровообращения.

Полученные данные полностью согласуются с изменениями показателей

центральной гемодинамики при тех же способах анестезии и позволяют считать, что длительная эпидуральная анестезия и комбинированная анестезия способствуют созданию наиболее оптимальных условий для функционирования сердечнососудистой системы и мозгового кровообращения.

Исходные данные показателей оксигенации во всех группах больных были нормальными и сопоставимыми.У пациенток с использованием эндотрахеального наркоза, длительной эпидуральной анестезии и комбинированной анестезии на всех этапах исследований показатели насыщения крови кислородом были стабильными, не выходящими за пределы нормальных , что отражало абсолютно адекватную легочную вентиляцию как при самостоятельном дыхании в группе длительной эпидуральной анестезии, так и при управляемой вентиляции в группах эндотрахеального наркоза и комбинированной анестезии.

У больных при внутривенной анестезии на этапе инсуфляции газа в положении Тренделенбурга отмечалось достоверное снижение оксигенации крови с 98 до 94%, что явилось хотя и допустимым, но самым минимальным показателем для больных всех групп. В последующем в результате адаптации оксигенация практически приблизилась к нормальным значениям по окончании операции была вполне адекватной. Однако, учитывая развитие у 5% больных на втором этапе явлений умеренной дыхательной недостаточности, потребовавшей кратковременной масочной вспомогательной вентиляции , и у 1,7% пациенток явлений регургитации без аспирации следует отметить, что применение внутривенной анестезии с позиций оксигенации может быть неадекватным.

Анализ осложнений показал, что при проведении 243 оперативных лапаро-скопий длительностью до 3-х часов, ни в одном из случаев не было тяжелых осложнений, связанных как с особенностями проведения операций в положении Тренделенбурга) так и осложнений, связанных с техникой проведения наркоза.

6 случаев угнетения дыхания легкой степени при внутривенной анестезии при своевременном распознавании купировались дополнительной масочной вентиляцией, в 2-х эпизодах при появлении признаков регургитации ( у подготовленных больных ) пациентки были немедленно интубированы, что позволило избежать тяжелых осложнений. У 2-х пациенток ( по 1 в группах длительной эпидуральной и комбинированной анестезии ) отмечалась умеренная гипотония при введении основной дозы анестетика. В положении Тренделенбурга гипотония не наблюдалась.

Из особенностей течения послеоперационного периода следует отметить, что при длительной эпидуральной и комбинированной анестезии пациенток не беспокоили боли, которые наблюдались при проведении внутривенной анестезии и эн-дотрахеального наркоза. Это можно расценить как результат адекватного послеоперационного обезболивания.

Таким образом, вышеизложенное позволяет сделать следующие выводы:

ВЫВОДЫ:

1. Обезболивание лапароскопических операций в гинекологии даже у молодых пациенток без экстрагенитальной патологии относится к разряду анестезий среднего и высокого риска ввиду возможности развития при срыве адаптации острых нарушений мозгового кровообращения, сердечно-сосудистой недостаточности и дыхательных нарушений.

2. Изучение основных показателей центральной гемодинамики и объемной скорости мозгового кровотока выявило наиболее оптимальные условия для работы сердечно-сосудистой системы и мозгового кровообращения у больных при использовании длительной эпидуральной анестезии и комбинированной анестезии. Так, прирост МОК осуществлялся за счет увеличения УО сердца, а не увеличения ЧСС. За счет снижения ОПС и уменьшения СДД ликвидировался патологический сосудистый спазм. Показатели мозгового кровотока в данных группах были исключительно стабильными, в то время как у пациенток с использованием эндотрахеального наркоза отмечалось умеренное кровенаполнение сосудов головного мозга на всех этапах операции.

3. Использование внутривенного наркоза ( кетамином ) при продолжительных лапароскопических операциях увеличивает опасность развития нарушений мозгового кровотока ( повышение объемной скорости мозгового кровотока на 60% на I этапе и на 44% на II этапе ), а также дыхательной недостаточности ( развитие у 5% пациенток умеренной дыхательной недостаточности и у 1,7% регургитации ) , поэтому данный вид анестезии может применяться только для обезболивания кратковременных плановых операций у молодых женщин без экстрагенитальной патологии.

4. Эндотрахеальный наркоз, длительная эпидуральная анестезия и комбинированная анестезия достаточно адекватны и эффективны и могут быть использованы для обезболивания лапароскопических гинекологических операций любого объема.

5. Считая эндотрахеальный наркоз методом выбора обезболивания гинекологических лапароскопий, мы рассматриваем длительную эпидуральную анестезию и комбинированную анестезию как альтернативные методы обезболивания, учитывая оптимальные условия для работы сердечно - сосудистой систем и мозгового кровообращения.

6. При продолжительных эндоскопических операциях комбинированная анестезия является оптимальным методом обезболивания, позволяющим свести к минимуму возможные осложнения у пациенток с экстрагенитальной патологией.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Выбор метода анестезии оперативных лапароскопии в гинекологии должен быть индивидуальным в зависимости от объема предстоящей операции и наличия экс-трагенитальных заболеваний, при этом анестезиолог должен четко представлять границы возможностей метода, а также его опасности.

2. Внутривенный наркоз может применяться только для обезболивания кратковременных плановых операций( диагностическая лапароскопия, стерилизация, программированная санация брюшной полости ) у молодых женщин без экстрагени-тальной патологии. При расширении объема операции в процессе лапароскопии или появления осложнений тактика анестезиолога должна меняться в пользу выбора эндотрахеального наркоза.

3. Эндотрахеальный наркоз является методом выбора обезболивания гинекологических лапароскопий, длительная эпидуральная анестезия и комбинированная анестезия - альтернативные методы обезболивания: а) длительная эпидуральная анестезия может являться методом выбора у пациенток с компенсированными и субкомпенсированными заболеваниями сердечно- сосудистой системы, нарушениями сердечного ритма и в случаях относительных противопоказаний (миастения, глаукома, врожденные или травматические деформации лицевого черепа и непереносимость отдельных препаратов наркоза), а также неудач при интубации и у неподготовленных больных. С хирургических позиций длительная эпидуральная анестезия может быть использована с целью профилактики и лечения послеоперационного пареза кишечника у больных с гнойными воспалительными заболеваниями придатков матки и выраженном спаечном процессе, б) Комбинированную анестезию предпочтительнее использовать с пациенток с экстрагенитальной патологией при длительности операции более 2-х часов.

6. При выполнении эпидуральной анестезии необходимо учитывать длительное нахождение больной в положении Тренделенбурга и использовать следующие приемы: пункцию эпидурального пространства целесообразнее выполнять на одну-две позиции ниже- И-12-13 ; катетер вводить на 1-1,5 см в каудальном направлении, пробную дозу вводить в положении на боку, основную дозу вводить медленно в течение 6-8 минут.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Оптимизация анестезиологическопо обеспечения операционных лапаро-

скопий у гинекологических больных.//Тезисы докладов Северо-Кавказского съезда акушеров-гинекологов. Ростов,1994, стр. 11 (соавт.В.В.Щепатов, Н.М.Мазурская)

2. Оценка адекватности анестезии у гинекологических больных во время опеарционных лапароскопий. II Сборник Тезисов I съезда Ассоциации акушеров-гинекологов «Проблемы хирургии в акушерстве и гинекологии». - Москва.-1995-С.170. (соавт. Н.М.Мазурская, В.В.Щепатов)

3. Сравнительная оценка показателей центральной гемодинамики у гинекологических больных в процессе лапароскопии при различных видах анестезии. II Сборник «Проблемы акушерства и гинекологии в исследованиях МОНИИАГ»,-Москва, Academia, 1995 - С.110-112.(соавт. Н.М.Мазурская, В.В.Щепатов)

. The Anaestesiologic Support Optimization For Operating Laparoscopy In Gynaecology. // European Association of Gynaecologists and Obstetricians/ Budapest. Hungary, 19-22 June.-1996,- P.60.(al. V.I.Krasnopolsky. V.V.Schepatov. N.M.Mazurskaya).

J. Интрафасциальная гистерэктомия по Земму. //Акуш. и гин. - 1996,- №5,-С.36-38(соавт. А.А.Попов, С.Л.Горский. О.Н.Шалаев, Т.Н.Мананникова. В.А.Деревенец).