Автореферат и диссертация по медицине (14.00.35) на тему:Каноляция брюшной полости и динамическая лапароскопия в неотложной хирургии детского возраста

.АКАДЕМИЯ НЕЖИНСКИХ НАУК СССР ОРдаНА ЛЕНИНА И ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ НАУЧШ-ИССЯЕДОВАШЬСКИЙ ИНСТИТУТ ПЕДИАТРИИ

. На правах рукописи

IETJIAX Владимир Ильич

УЖ 616.33/38+516.411-001+616 51-001053 2:616.381-072.1

кашшявдя ершной полоста и даншташ

ЛАПАРОСКОПИЯ Б 1Е0ТЛ0ЙН0Й ХИРУРГИИ ДЕТСКОГО ' ВОЗРАСТА

14.00.35 - Дотекая хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук Москва 1990 г. •

Работа заполнена в Ордена Ленина и ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательском институте цедиат~ ркк АМН СОТ.

Иаучше руководители: .

доктор медицинских наук, профессор Л.М.РОШАЛЬ,

доктор медицинских нэук Г.И.ПЕР'ЛИНОВА

Официальное оппоненты:

заодужвнннй деятель наукн РС\ЮР, доктор медицинских наук

профессор В.М.ДЕРдАВИЯ,

доктор медицинских наук А.Ф.ДРОНОВ,

Валдая организация - Центральный ордена Ленина институт усовершенствования врачей.

Задаа диссертации оостоигоя 199 /Г.

в /3* чао, на заседашш специализированного совета Д 001.24.01 при ШШ педиатрии АШ ССОР.

Адрес ШГн пацнатрлм Л!,П1 СССР - 117296 ¡.1осква, Ломоносовский проспект, д.<¡/02.

С диссертацией можно ознакомиться и библиоиеиэ ШШ педиатрии АШ СССР.

/азторбфэрат разослан " 19<з

Учении секретарь сцетдаализироваыного совета кэадвдат медицинских паук

Р.Н.Рылеева.

-: Актуальность проблемы. Высокая летальность у дотеК о ургентной абдоминальной патологией ив шоет тенденции к сшше~ шзд в течешш последнего десятилетия. Ежегодно после аипедэкто-мий умираос 0,2-0,больных (Ю.Ф.Исзков и соввт.ЛУйО; Л.М.Го-шаль и соаат.,1938; В. М. Державин, 1990). При кишечной непроходимости летальность составляет 2-2,3/5 (В.Г.Борисов,1988; В.£,Цуман и соавг., 1988), а при сочетаниой абдоминальной травме достигает 10$ (В.II.Киселев, Э.Ф.Самэйловш, 1985; Dykes Е.н. p.t al 1 , 1989). Основным условием улучшения результатов хирургического лечения заболеваний и поврозденлй органов брюшной полости шляется эффективная диагностика. Однако, объективные трудности выявления острой абдоминальной патологии у доге'! приводят к диагностическим и тактическим ошибкам у I3-SO;2 болышх (IJ,Р.Рокицкий, 1936; Г.Н.Акжигитов и соавт.,1988; Ю.<&.Исакоз и соавг.,1УЗВ; Postuma u.,Mortvz S.P. , 1985). Чрезвычайно

сложна диагностика послеоперационных внутрибршных ослогшений. при которых: число несвоевременных или необоснованных релаларо-гомий составляет II-23/Í (С.Я.Долецкий и соавг., 1982;.М.Н.Иванова и соавт.,1988).

Очеввднке перспективы совершенствования диагностического процесса при острой абдоминальной патологии связаны с применением инструментальных методов обследования, среди которых важная роль отводится лалароскочии (Н.Л.Куш и соавт.,1984; А.Ф.Дро-нов,1->35; С.Д.Грашпсов, 1989 и др.).

ОдИ'дао, й клинической 'практике возшшаюр ситуации, когда результаты однократного эндоскопического исследования но позволяют ря„,резшть вое диагностические и тактические вопроси. Зсз-мо;да5сть пролонгированного наблвдония за течением патологического прошеоа и бркмной полости открывает метод дтгаличоской

лапароскопии ( Ю.Е.Березов, Г.И.Першщоьа, 1980; В.М.Буянов и соавт.,1961,1983,1984; Г.И.Перминова, Д986,1987 ).

Б ьеотлокной лгрургип детского возраога этот метод ив получил должного распространения. Остаются• неизученными возможности и целесообразность его использования в диагностике и лечении заболеваний и повреждений органов бршшой полости. Отсутствуют методические разработки по применению канюляции и динамической лапароскопии в до- и послеоперационном периодах, не определены показания и противопоказания к ним с учетом возрастных особенностей, нозологических форм и характера таченш патологического процесса у детей.

Цель и задачи исследования - улучшить диагностику и ре-зул!/гаты лечения острых хирургических заболеваний и.повреждений органов брюшной полости у детей на основе разработки у. внедрения методов канюляции брюшной полости и динамической лапароскопии.

В соответствия с основной целью были поставлены следующие 'задачи:

[. Разработать метода какюляцик брюшной полости и динамической лапароскопии у детей при острых хирургических заболеваниях и повреждениях органов брюшной полости.

2. Оценить диагностмчэскую и лечебную эф^тивность канюляции брюшной полос!« й динамической лапароскопии в практике неотложной хирургии у детей. ■ .

3. Выработать показания к канюляции брюшной полости и динамической лапароскопии при различных видах абдоминальной патологии детского возраста. ;;

4. Определить значение канюляции йрюшной полости и динамической лапароскопии в обосновании оптимальной лечебной тактики

у детей о острыми заболеваниями и новродценллмл органов брюшной полости.

Научная новизна. Впервые на большом клиническом материале изучены результаты дршонепля разработанных методов канюлящш брюшной полости и дйнагсчоскоК лапароскопии при ургонтных заболеваниях у детей.

Выязлена математическая зависимость толщины парадней брюшной стенки ребенка ог его антропометрических данных, что позволило индивидуализировать подбор длины канюль.

При изучении агдаленншс результатов доказано отсутствие зпаечных процессов в бршной полости пооло каивляции;

Научно обоснована необходимость применения методов калю-1ЯЦИШ брюшной полости ¡г динамической лапароскопии при затруднениях в оценке эвдоскопичоской картины при экстренной лапаро-жогши. после тети веки сложных операций. при консервативном [ лапароскопическом лечении острых' хирургически заболеваний [ повреждений органов брюшной полости у детей.

При изучении динамики лапароскопической ки< -.«цы щ>и раз-шных датологичешшх процессах в брюшной полосш у детей от-эчено нередкое отсутствие параллелей мезду клиническими нро-ВЛ01ШЯМИ осложнений острых хирургических заболеваний к эцдо-кшическимп данными,.

Доказана высокая диагностическая ценность ¡санюляции брюш-эй полости а динамической лапароскопии в ургеНтяой педиагри-зской практике. примопенио этих ;.югодов позволяло установить гагмоэ 99,наблюдении.

При -дипашнаской лапароскопии разработаны методики лвчвб-:х манипуляций по ус г район № елаочной непроходимости, 'нредол-¡шого норнготн'а, шгонльтоа^ов бршной иолости.

Устаноьлэио i что прлиеиениэ кшшдащш брюшной полости и динамической лапароскопии позволяет пзмонить подходи к диагностике и лечении рада острых заболеваний и новрезденнй органон брюшной полости у детей в сторону значительного снижения числа оаеративншс вмешательств.

Практическая значимость. Разработанный метод канюляции бршнои полости является простым и безопасным для больного ребенка. Он обеспечивает многократное проведение динамической лапароскопия без повторных проколов передней брюшной стенки, ¿ньаденная математическая саормула позволяет подобрать оптимальный размер канюль.

Динамическая лапароскопия показана при остро;.! хпрурхчнес-кал заболевании или иоврездешш для окончательного установле-шш диагноза, при подозрении на развитие внугрнбршшх ослож-' ношп'ь для оценки ддналшси патологического процесса. Широкое прпменогые методов лечебной лапароскопия'в устранешш виявлан-них внутри£г,шких осло:шэиий иозиоляег у 65,больных избежать острг'.лшншс шататальссз, сокращай? сроет нреб-^изанил больных в • стацнонарэ, сши/лет материальные затрата на их лечение,

Ниэлрание ч практик. Мотсди канюлящш фкишой полости и динзшяоекоЯ лапароскопги'у дегад с острима хнр/ршчоскл*;! ааболлван.щл; и поярезденюии органов брюшной полости внедрены в отдилыыго; неотложно!. хлруриш и сочеганной травмы детской -клинической больница Ii 9 шЖЗ.дзерлшского. огдолешш гнойной хирургии ^етокой клинической больница JJ -13 им.Н.Ф.Филатова, отделениях яеоглошой и гнойной хцруртсп датской городской болишцы № 20 им,К.А.Тимирязева <.г.!.!оскза). Пршзнешю этих мэтодов в детской ургэнглой практике позволяло полностью огка-8а.тбоя от дкатиовшческих лплароталий, сокп'дггсь чигю лгшг.ио--

гомий и релапарогомий на тШ>, снизить в 2 раза послеоперахшон-иуто летальность, связанную с развитием внутрибрюшних ослс/шеиии.

Материалы диссертации били представлены на Всесоюзной школе передового опыта на'ВДНХ СССР в 1938 го,чу.

Основные положения диссертации обсуэдеш на заседании секции детской хирургии Московского хирургического общества (I30G) , на 'ПЛ Всесоюзном съезде хирургов (Ташкент. 1986), на заседании секции гастроэнтерологов Московского общества детских врачей (1987), на заседании секции хирургической эндоскопии Московского хирургического общества (1988)на 6-и Всесоюзной конференции детских хирургов (Суздаль, 1938) » на ХХХУ1 Международном конгрессе Британской ассоциации детских хирургов (Ноттингем, Англия,. 1989), на Всесоюзной научно-практической конференции "Актуальные вопросы эндоскопии в педиатрии" (Горький,1990).

В процессе работы в НШ педиатрии АШ СССР зарегистриро-ваш1 три рационализаторских предложения.

Разработанные методы канюляцки брюшной полости и динамической лапароскопии при ургониюй абдоминальной патологии у дог ой целесообразно внедрить в детских хирургических отделениях и центрах страны.

Объел il структур^ диссертации. Диссертация изложена на страницах маыпнописного текста, состоит из введения, глав, запютсния, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа содврглт /¿¡> таблиц ъР/ рисунков. Биол"''огпя'>'!чес1«!1'1 указатель ышочает /jrû отечественных и иное грантах-источников.

СОДЕРЖАНИИ РАШШ

Цасе.шад ц методы цссдедоаанщ. Я основу работы иоло;ло-ш результаты обследования и лечения 247 дехай в возрасте ог 2,5 до 14 лат о острой абдоминальной патологией, находившихся в детской городской болыщце № 20 ш.К.А.Тшкрязева в период с 1У35 по 198В год. Мальчиков было 129 (52,2>'); девочек 118 (47,8$.

5 1№шлзксно;л обследовании и лечении больных, наряду с традиционными, использовались различные методы эндоскопического пособия. Канюляцня бршной полости била проведена у всех 247 больных, у 163 из них (6Й;1) она выполнялась посла экстренной лапароскопии, у 79 - после различных абдо.'.шнапышх операций. Динамическая лапароскошш осуществлена у 122 боль-них, которым проведено 160 контрольных исследований."

Для канюлящы фимой полости был создан специальный набор инс^рушатоа, основанный на принципиальной разработка .'¡.Е.Ьареэова п Р.И.Пэр.шновой (1^30). С цель» определения гледико-гвлшмесккх требований к разраба^ыьаемону педиагричуо-кшу йсцоиикху днс'груменгои нами (еошвстпо с и.В.'Гуиановой) были проведены специальные исследования по определении толщина передней брюшной стошси у детей -различного возраста, и тело-слокешш. В результате математической обработка! с использований',! стандартного пакета програы " эг^дгаГ » на коалгюгере 1ВЛ РО/АТ антропометрических и эхограпичеоких донках было установлено! что голщша передней брюшной-стенки в наибольшей степени зависит от толщици гшровой сш&дкп па уровне нунко (коэдапцдонт корреляции 0,029-0,854). Регрессионная зашит--

мость была выражэна. следующей формулой: У =■ 0.7Х + 4, где У - толщина передней брюшной стенки (в мл) ; 0.7 - полученшй коэффициент. X - толвдгаа жировой складки (в мм). В дальнейшей работе полученная формула использоватась для I:ндшзиду ального подбора канюль.

Разработанная методика Еаншшции брюшной полости предполагала различные варианты использовшнш. Если показания к ка-нюляции определяли во время экстренной лапароскопии, то проводили задену стандартной лапароскопичоской гильзы на канюлю посредством металлического стер-яня-проводнпка. Есл:1 показания устанавливали во время операции, то перед ушванием лаиаротом--ной раны проводили лапароцентез троакарш. после чего с помощью с г илегачпров одшпса пиьзу заменяли на нашалю. Последняя использовалась для динамической лапароскошш, что исключало необходимость повторных пункций брюшной полости, Применяли лапароскопы "Мю " (ГДР) и "Шторц" (йТ). Распределение больных, кот ори л произведена канюляция бршной полости, в. зависимости от абдоминальной патологии прэдставлею. в таблице I,

Из 247 болит у 125 (50.6/5) динамическая лапароскопия не выполнялась, г-,к. клитнеокие сшптомн, результаты лабораторных и других неинвазивних методов исследовашъ; сзвдсгельст--новали о благоприятном течешш патологического процесса, 7 остальных 122 (19,4;.У больных возникла необходимость проведения динамической лалароекопш. Из 160 контрольных, исследований в 120 пабдпдениж (60;,Л применены, различные виды общего о6рз6ол"оенил, у остальных - кп'¿пльграционная анестезия-перечной бр?ичой огешс^.

С'.

Таблица I

Распределении больных в зависимости ог характера абдоминальной патологии

Характер абдоминальной патологии

:Число больнох

Абс.

%

Воспадигельше изменения червеобразного

отростка * 72 29,2

Иеригонлты 32 13,0

Новрездешя 32 13,0

Непроходимость кишечника 24 9,7

Заболевания гениталии у девочек 24 9,7

¿¡нфнльграты бршной полости 14 5,7

Осло.гснешше (¿ю или див ер пнула .Чеккелн 10 4.0

Заболевания панкреогепатобилиарной зоны 8 3,2

Заболевания большого салъншса 7 2,8

Мозадениш 7 2,8

Опухоли ' 6 2,4

"Прочие" II 4,5

п того:

217

100,0

Число кой^оольшх лан<цчхя-:о;и:Л оыло 1г_изл:;ч1гл.с (до у одного больного) и опрэдолнючь исоовшюсгши точоьля заболевания. Всего видолнено 20В дьаи'оитшесша. и дочобшх. "внутри* брюших ишшцулдцай с гсиодюозшшам даиароиго-мшаскоИ кашгш. Дльтэльноать наховден.ш канюль а победней брш»:оЛ следке зависела от динамики патологического процесса и варьировала ог

I до 39"сумм. Приэтогл у 76,Ц' больных декашшядо осущост-влипа в точешш I-;; нед'шг.

Отдалении» роэулыагн щучоич у I» до 1-е Л с огштюЬ ур-геш'лои абдалтпшдой н.'и-ологлич, лйч.кйю^л.чршх:. ¡'чвокэи обоо-»тошю которах шектмо гхиюмс*!» л'тюииг.-.)

полости и динамическую лапароскопию. Длительность катшлеоа составила от 6 -лосяцов до 3-х лег.

Результаты исследовании

Результаты проведенных исследовании предсгаллепн в ¡ию-тоящ-л разделе в зависимости ог характера абдоминальной патологии.

Воспалительные изменения червеобразного огоостка. Каталя-ция брюшной полости произведена 72 больным после экстренной лапаросколии, выполненной по поводу острого аппендицита. Показаниями к ней являлись: а) вторичные воспдлнтельшо изменения станки червеобразного отростка при наличш! другой внутрибрю'иног, патологии, не требовавшей хирургического вмешательства - об; б) невозможность полноценного осмотра червеобразного отростка вследствие атипичного его расположения или спаочного процесса ~ - 2; в) сомнительные визуолыше изменонпл в отростке при наличии выраженного сшптоиокоглалокса острого аппендицита - 4,

Из 65 больных с "вторичным аппендицитом'' у 33 выявлен иеспзцифический мезаденит. у 31 - первичный перитонит,-у 2-х заболевания гениталии. Положительная динамика гл.;н'лсо-лабора~ торнах проявлений пог юлила воздержаться ох повтеочого исследования у и.8 больных. В го ае время, при выполна1;:,:! контроль--шга лапароскопии у 7 детей било констатировано прогросси^озп-го:с посиалительного процесса, в то-л числе у 3-х ниявленн деструкгхтше шздиеппя ч стенке червеобразного отростка, по?ро<5овг-чшм срочисо опе,-аг1В'пого лечения, а у ,4-х болышх проутвдло копсорздглпнос лэтеиге парвпшохю пори сопи га.

Срг,ц:.! с1ол:,П!,1 (О) > у которн:: визуализация червеобразного

огроогка ГИ-ИуРПГЛ'.ЧТОЯА тмзагевка ОЦЧОСКОЧГ.ЧОСК"!! »¡пргИ».:

виэив&ла сомнения, необходиыосгь в йроаедашм динамической лапароскопии возникла лишь в 2-х наблюдениях. При этом ее выполнение позволило отвергнуть диагноз острого аплевднцита. ■

Потш-онатц. Кашшщия брюыной полости по поводу аппендикулярного перитонита произведена 32 болышы, яри этом у 27 она осуществлена интраоперациснно, а в 5 наблюдениях - после" экстренной лапароскопии у детей с развивающимся послеоперационным перитонитом. Показания.«! к канвдящш являлись: а) необходимость визуального контроля за состоянием брюшной полости, б) целесообразность внутркбршных лечебных манипуляций. В дальнейшем у 9 детей данные клшшко-дабораторного и ультразвукового обследования однозначно свидетельствовали о стихании воспалительного процесса. У остальных больных (23) на фоне проводимого лечения 3ai.ieT.4oro удучшэшш состояшш на отмечалась в связи с чаи км была выполнена динамическая лапароскопия, В результате гаовздешш 2У контрольных исследовании посдеопе-рацпоюше ослогдекня установлены а 18 наблюдениях (острая спаечная ;шаочная непроходимое: ь - о. прогрессировал::© перитонита - ь восяалигелькнй гафшшграт - 6, массивный спаичкаД" процесс с парезом шшечнлса - 3). Кеобходслость в релепаротс-ы.ы возникла лишь у 3--:: бсльнкх. а в То едучалх с успехом при-мопо.ш методы лечебной лапароскопии (разделение спаек, санация и допив а:тельное дренирование бряшноИ полости, введение в нее медикаменте®).

Кишечная непроходимость. Кашедяция бротяой полости поело уогранонья острой килечной непроходимости вшюлнзпа ¡¿4 больны;,!, При этил у II детей имело место цоздняк опаечшя непроходимое п.. у 6 - ранняя, а в ? наблюдениях инвагинация кшечзыка. Следует укшьп, что у 14 бОЛЫЯ.'х Проходимость КИМвЧНЧКа й№ ворога-

и.

новлепа в результате эндохирургического шепательства, а в 10 наблюдениях при лапарогомш. Показанием к канюяящш являлись: нарушение кровообращения в стенке юшки (В)} высокая вероятность рецдцнва. спайкообразованил (II) или штагинации (2); угроза несостоятельности кишечного анастомоза (2) и ушитой перфорации (I). Необходимость в динамической лапароскопии возникла только у б больных, которым было выполнено 9 исследований. При этом в 2-х случаях выявлен перитонит в результате перфорации кишечной стенки (после эндоскопической электрокоагуляции спаек). в 3-х - рецидив спаечной непроходимости, в одном -впутрибркшное кровогечехша из области лапароцэнтеза, в одном -послеоперационный перитонит без нарушения целостности кишки, в двух наблвдениях констатировано отсутствие внутрибршяых осложнений. Произведены рвлаларотомии лишь 2 больным с перитонитом, крозотечение остановлено прошиванием сосуда без вскрытия брюшной полости. Остальные внутрибршнне осложнения устранены во время контрольных лапароскошгй,

Патология дивертикула Цеккеля. Канюляцяя бршной полости при осложненных формах дивертикула, произведена 10 больным, у 7 из них она выполнена о целью контроля соогояшш анастомоза и у 3 неоперировашшх больных - контроля динамики вторичных воспалительных изменений в дивергшуле. Динамнчеожяя лапароскопия была выполнена половине больным (5), при этом а 2-х случаях ' вцугрибршнне осложнения были исключены, у. 2-х больных устране-1Ш во время контрольное исследований (разделение спаек и оста- « новка гповотечошт).и I больной был оперирован по поводу про-грносирсватш воспглительпых изменений в дивертюуло.

А1гпе1шшул.ч!»ий инцкльтрат. Кашолнция брюшной полости при "плотном" г-ппсцттг/лтопа* инфильтрате, обнаруженном во время

эксгрогаюк ладараокошш. виполн<ша II деть при установленной! во время апповдэккша "рыхлам" - у 3 больных. Показаниями к каиаклций являлись: целесообразность выявлэякл признаков абоде-дировшшл шфыътрага или развития спаечной нелроходшосги кишечника в ранние сроки, возможноегъ мастного воздействия на воспалительный очаг. Динамическая лапароскопия била произведена 12 болишь при это«-! у 7 пациентов результата исследования свццетольсгвовалц о стихании процесса. В то не время у 3-х детей диагностировано абсцадирование шйильграта, потребовавшее опарагглного лечения» 5 2-х наблюдениях выявлено развитие раиной спаечной кишечной непроходшости. которая била устранена во враля контрольной лапароскопии. Необходимо указать, что всем больнш осуществлялось местное "воздействие путем введения локарствехших"препаратов через канюлю.

За,-1олойа1п;)т органов дшжреогедатобщшапной зоны. Канюля-цпя брп'шой полости выполнена у 8 больных па саздувдщ показаниям: для оценки дшагшгаг острого холецистита (4) и острого п.'шкроатига (2) на стоне коноервапьчцого лечения; для визуально— ¡о контроле лача ашшюго "пузыря после югьяесхсх сло::шой холе-До'/е&ккшм (I) и контроля гемостаза после лапароскопической бйопсал печени (I). Контрольные исследования ышолвени С больше!, д 5 п&блэдеишк отпечена коло.\шгедьная динамика нагологи-ч&усоро црояеос*, в одно.л - прогоессированке пат;рваглга. У всех больдох у станов лонная канала использовалась для проведения местного лечебного воздействия.

Патология большого салш.ка. Кашляцик осуществлена у 7 болыгах: пол резекции кэиенвннбго еальъдка при мшеццэкшнш (3), поре круге пряди сальника (2), вдиопатичоскои о:лентнте (I) я ;«осгм»1кю по'^ю.^пезпг сольника (I). .'утгои^юск-'я дчдчрг» .г/ж №

выполнена В б олашм, обнаруаеш воспалмтелышэ измоиеиш ь сальна.:о, когорвд заставили изменить антибактериальную гера-пиа. Оперирован шь один больной с леракрутом пряди салып-ка, остальные больные внлечени консервативно.

Носпецпздчеокий мезаденит. Каюаляцяя брюшной полости про--изведена после лапароскопического исследования 7 детял с ьира-яеннтш изменениями лшфаххмвеких узлов брыже]дш топкого киаоч-шпеа, Показаниями к каншящм слугами: проведение визуального контроля за течением деструктивного процесса в лшйоузлах (3 наблюдения), подозрение на опухолевый процесс (2), наличие этиолоинзеш неустановленного выпота в бровной полости (2). При динамической лапароскопии у одного больного устранена кишечная непроходимость» вызванная, подпаявивйся щздыэ сальника» у двух - взята биопсия узла, у двух •- лабораторное исследование вшота диагностировало иерешшоз. Ни один больной не бнл оперирован.

Опухоли боюшной полости и забрютинноро нрострачсгпа.. 1Саишиция била произведена у 4-х дзгей с подозрением на оиу~«> -• лбвий процесс. Показаниями во всех наблвдзшшх б?им: меновое диагноза, необходимость повторного совместно с онколотол оачогра и. взятия биоисля. 13 2-х наблюдения); канюлящш осу1№зот«1Л»шаоь повторно после обяиршх травматичных операции уцяпопы с.и/лол.'.г длл. оценки течения послеоперационного периода, Заполнено ко»1 • ротное лапароскопрй, при которнх уточнены даагпозн. взят «монет органов, вшвлега положительная диншика лспляспар?.!шошчп •• > периода.

ЗМрлввшпщ генлгалы!] у девочек. При забо:витш гнчигя-.шГг шшти била ироизвочона 24 дгаочкш. По. хп^рламру ди'-и'--НО-ЧГЦрОйШПЫ по в,.ЧЫЯ ПКСТрОИНО»* .ГЛГТЭрОСКОИуЛ ИЛИ •(! 1!.ч'Ч*а

гинекологической патологии больше распределялись следующим образом: простые кисты яичника у 7, осложненные - у 6, апоплексия яичника - у ¿>. поликистоз яичнпков - у I. Показаниями к кангаящш брюшной полооти являлись: а) после лапароскопии - неясность диагноза при отсутствии показаний для экстренной операции (7 наблвденнй), возможность повторного кровотечения пр^ апоплексии яичника (4), оценка эффективности консервативного и лапароскопического лечения острой патологии придатков матки (б), необходимость^ отсроченной биопсии яичника (2); б) после операции: контроль за состоянием патологически измененных тканей (3). кровотечения из ушитого яичника (I) и гемостаза при повышенной кровоточивости тканей (I). 16 больным выполнены контрольные исследования» во время которых выявлено 7 осложнений. 5 из которых устранено ингралапаро-скоиически (удаление крови н вшота, введение антибиотиков, пункция кисты).

Тоавиа живота. Кашшщия брюшной полооти осуществлена у 32 больных с травмой Живота, в том числе при повреждениях селезенки (9). толстого кишечника (6). печени (5), брыжейки кищочшка' (4), подкелудочной железы (3). большого сальника и л;о.иного пузыря (по I) и передней брюшной стенки (3).

Кашхтяция производилась с целью оценки состояния органов бретной полости после операпшного лечения, выполненного с гохшгаес1ка.ш трудностями; контроля гшостаза При органосохра-опораицшх или консервативном лечении повреждений парен-у.эдатознах органов, слооврадешой диагностики возглоаяо пропу-щзнных абдоминальны?; шзредаенлй при экстренной лапаросяотш, выполненной и аорвио В часа, после травмы. У II больных послеоперационная к лослёлапароскояичоский период протекал благо-

приятно, им контрольные лапароскопии не выполнялись. Ссгалины. 21 больному проведено 30 лапароскопии, при которах бшю вылн-лено 14 осложнений: у двухдольных диагностирован прогрессирующей перитонит и у одного - панкроонекроз (больные оперированы) , у одного - кровотечение и кишечная непроходимость, у 8 - иирахвшши спаечный процесс, осложнившийся спаечной непрохо-дилосгью кишечника в I олучае. и у 2 - гематомы, Из 14 осложнений ? устранено во враля контрольных лапароскопнй.

Прочие заболевания органов битной долоотк. В данную груд--пу включены II больных с патологией, редко встречающейся в практике неотложной детской хирургии: терминальный илеиг (3). реконструктивные операции на толстой кишке с наложением кишечных анастомозов (2), пештрирующая язва двенадцатиперстной кишки (2). перфорагивная язва /кедтдка (I), .прокгосигглоддиг с язвой, подозрительной на перфорацию (I), новправиглая послеоперационная грыжа о абсцессом (I), абдоминальная форма периодической боло?--яи (I).

Динамическая лапароскопия произведена 7 больным, которым в1шолнено 10 контрольных исследований. Во время осмотра брашной полости выявлено 4 осложнения, 2 из которых устранены интра-лапаросяошиесди (разделение спаек при спаечной кпшчхюй нотро-ходилости). .

Осложнвнщ каншяпм брю'шой полости и лпнашноокой лапа-ооскопеп имели место у 7 (2,3$) из 247 больных, Налбоже часто [4) отмечался выход-канюли из брюшной полости, что 'бит зегашю 5 неправильным выбором ее размера. При определении голыши передней брюшной стенки по разработанной нами формуле» данное >слоквепие не встречалось. В едииглннх но^адс-ният: погчиш;;:

фиксация большого сальника к канюле, эвентрация пряди сгугь-шка при декашоляцшь поотлапароскопический перитонит.

Отдалоцше результаты лечения 50 детей о острыми хирургическими заболеваниями и повреждениями органов брюшной полости с использованием канюшщшх брюшной полости и динамической лапароскопии показали, что каких-либо данных, указывавши на наличие спаечного процесса в брюшной полости, не обнаружено. Образование келоццных рубцов (2) и пишонтацая кот вокруг раны (I), по-ввдшому, связано с особенностью индивидуальной реакции. Зависимости ширины рубца от длительности нахождения канюля в передней брвшной стенке и от ввда закрытия раны (капроновыми швами или лейкопластырем) не отмечено.

Обсуждение результатов иослапований

Результаты анализа проведе!Шых исследований выявили определенные закономерности патогенеза заболеваний н повреящений-органов бршной полости у детей, позволили выяснить диагностические и лечебные возможности предложенных методов, оценить их эффективность при острой абдоминальной патологии.

Установлено, что возможность прогрэссированпя воспалителг ното процесса в сгенко червеобразного отробтка с развитием деструктивных изменений у болышх с первичным перитонитом, вопре ж слогашшочуся в литературе.мненшэ, весвла велика и достигает '¿,7/,. В то г.э время, при остром мезадените и .гинекологической патологии доструктнвшю процессы в отросткс но возникали.

J^ni-iiocraqectaui значимость ьхегддов . каяпдлщш бритюй полости и дднамнческог лапароскопа™ обусловлена но только гюз-можпесгн1 повторна?. осмотров. в том числе с привлеченном к ниг,: узк-лу. cneiiuajjicro», но и отсроченным гр-таедетточ бпепнип' oj>ra-

нов я тканей, целенанравленыш лабораторий-' я iiuovpyueiiivMi:---1шм обследование.!. Пэлучеште новые данные о нагогакеза и повышение точности диагностика позволили уоовершзисгио^ть род общепринятых тактических подходов к лечению заболевании и повреаденкй органов брюшной полости у детой. Так, то nuco использование методов в диагностике острого ашшццшдхта позволило снизить число больных, оперированных по повода' ыедео£--руктивннх дюрм с 27;ó до 6% (в 4,5 раза). Проведено консервативное лечение всех болышх с острым холецистит oí.¡ и панкреатитом, 80% девочек с патологией гениталий, половины пострадавших с ловрожцепия.ш ншзота. больнш: с терминальным йлзи-гом, периодической болезнью и других.

.Характеризуя диагностические возможности дннашкиокой ланароскошш, следует констатировать, что эйроктшяюогь ао в выявлении различных внутрибршных осложнении ирябли-хастся к 100$ (99.6%). Несмотря на высокую частоту осло'Шешюго ¿о-чения послеоперационного периода у больных с нериг-жиго-з Í4В,7%), инфильтратами бршноа нолостп (35,?;*), лотри^дошьлш и1шота (34.4%), все они были выявлены в процессе коят^ольшге лапароскотан. Необходимо указа?ь. что a лсд.-?лляк-лш большинство наблюдений лзпользсванпо эндоскопических нсслэдог-линй цлн оценки дшюгдлкн патологического процесса нозво.ггпо диагностировать форлируудаеся вкугрибршше ослолахепич да раш;« г ия достоверных клцшио-лайораторных проявлеш2.

Слэдуот отэглт.ь вироюШ диапазон а &ф][б!:мкшоагь лвч..-*-

iihx МШШПУЛЯЦИЙ, которне проводились как при нштолшжпл контрольных ланаросгсоппй, тш: и непосредственно чорез клкплр. кодеин > длмоксцда в брюшиуп полость, лрсшьапим >л>, ,

[cuc.iiítíi [''3Ji¡.;pj;: ч^пшг-.о.'г, ¡> v;;o,!io!i ;о :!.-.-;■ • i.. . ■ • ■■ ■ к-

эвдохпрургичеокяе пособия в комплексе с терапевтическими мероприятия!,ш, позволили устранить возникшие впутрибрицные осложнения у В'3% больных с перитонитом» 78,6$ с инфильтратами брш-ной полости, у 50% с повреждениями абдоминальных органов.

Таблица 2

Эффективность динамической лапароскопии (ДЛ) в диагностике и лечении послеоперационных внутрибротпшс осло;хне~ ний у болышх с различной абдоминальной патологией

; Число ; Число : Число Характер абдоминальной :оелоте- ;осложив-; опбра-патологии :нйьвняв-;шй,ус'1р-а ций :ленных :нешшх : носле _;ири дд : при дд | дд

Воспалительные изменения черве-

образного отростка 3 - 3

Перитониты 18 15 3

Повреядения 14 8 6

Непроходимость кишечника 7 5 2

Заболевания гениталий у девочек • 7 5

Инфильтраты брюшной полости 4 2 2

Осложненные формы дивертикула Чоккэля 3 2 I

Заболевания панкреогеиатобилиар-ной зоны I I

Заболевания болшого сэлышгса 2 . I I

I I

Окухоли . - -

"1 4 о < 1 -

¡"того": 61 42 22

Как следует из представленных в таблице 2 результатов, диагностическая и терапевтическая эффективность динамыоокоР гапароскошш била достаточно велика практически во воох груя--гах больных с послеоперационными осло.'кнешиши.

Таким образом, разработка и виадрение в клшшчесыуи грактику методов каншяции брюшной полости и динамической „ча-[аросконии в неотложной хирургии у детей результмровалиеь ела-зтощшш факторами:

- расширением показаний к консервативному лачешш острой 1бдоминалыюй патологии (сокращение числа лапаротомий ва РЭ.У.Я ;

- ранним выявлением осложненного течения патологического роцесса (у 1/4 больных) и своевременным выбором рациональной ечебной тактики;

- устранением внутрибршных ослокиений. метода-га лечебной апароскошга (65,6$).

В результате црименения данных методов в последние годи з клинической практики были исклечоин диагностические лапп-зтомшь общее число лапаротомий и релапаротомий в сопостааи" Ьс грушах больных сократилось на При сравнительном анч-

ззэ детальности, причиной которой являлись осложнения остриг трургячеокях заболеваний и доврвляошгй органов брюппгой полос-I, отмечено ее сниаешге в 2 раза (показатель детальности н >32-1984 г.г. составил 0,07$, а в 1086-1988- г.г. -

Дальнейшие лсрспэкгиви повшаеши э$йевтлвности ъщехируо ■ меских в'-татвдьсгв будут сечзаш с развиглам смокти сср.ю-¡й знаний - использованием энеркш лазера, разработкой нокнг >лиморов н др.

ВЫВОДЫ

1. Каштщия брюшной полости с использованием специально созданного инструментария является технически простым и безо-касннгл методом, обеспечивавдш возможность постоянного доступа в брюшную полость и проведение динамической лапароскоп!ш.

2. Показаниями к катюлявдп брюшной полости у детей являм ся затруднения в установлении диагноза острых хирургических за болейалий и повреждений при экстренной лапароскопии, а такие необходимость контроля за дпналикой патологического процесса при консервативном, лапароскопическом или оперативном леченюг,

3. Применение при острой абдоминальной патологии у детей канюляции брюшной полости и динамической лапароскопии нозво-ляет в 99,наблюдений установить правильный диагноз заболевания или повреждения и полностыо отказаться от выполнения диагностических лапарогомий. Так» при использовании этих ме- . годов число напрасных аппендэктомий при острил аппендицита иэттается в 4,5 раза.

4» Кашаляция- брашной полости и динамическая лапароскопия ■при острых хпрурплеских заболеваниях и повреждениях органов бранной полости у детей "позволяет оптимизировать тактику лечения путал сокращения числа оперативных вмешательств за счет иоиользоьанпя шггралапароскопических и. консервативных методов .\|>чаяня, при этом общее число лаларотомий. и релапаротомнп сокращаете.«» на

¡3. Книплявдд. бргешсй полости представляет широкие возчок-для непользекания мегодоз лечебной лапароокояш: но уст-Р«а!)онл.\) пнугрдбраашх осло.тлеьмй. Разделение спаэч. протпаготе бряииой полоста, введенке а лее медиетдритоа и другие манату-

дои позволит- 65.6^ выявленных осложнений устранить боа эрасйшшх вмешательств и тем сшил снизить в 2 раза после--ераидонную летальность при острой абдоминальной патологии детей.

. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕШМШШШ

1. Улучшению результатов лечения острой абдоминальной атолопш способствует широкое использование метода каншяции рюшной полости, которая осуществляется сразу посла окогрен-ой лапароскопии или лаларотоши,

2. Конструкция канши должна отвечать следующим требованиям: безопасность для абдоминальных органов, инертность но >тяошвнию к окружающим тканям, необременительность для боль-, юго. Размер канюли подбирается с учетом телосложения ребенка ю формуле; У = 0,7 X 4, гдо У - длина канюли (в ш),

I - толщина жировой складки на уровне пупка (в ш), шцерьмиш линейкой.

3. Канюляция брюшной полости производятся, как нраз>ио, под общш обезболиванием; для динаыичеокой тшароскоти у детей старше 12 лес возможно применение местной шьряь.'раоьогшсл: анестезии передней брюшной отэнки в. области кашли.

4. Динамическую лапароскопию необходимо проводить в ело • дувдне сроки:

- при клиническом' подозрении на прогрессировали;! и.«оло~' гичзского процесса или ка осложнение контрольный о®."нр брашной полости производится немедленно;

-для окончательного установления или исключения сет-го хирургического заболевания или повреждения в течение Л'.-р-к/х су тс«;;

-для оценки динамики патологического процесса, лечение которого осуществлялось консервативными или лапароскопическими методами - через 2-3 дня;

- для своевременного установления осложнений после опера ций, при которых угроза развития осложнений велика - на 2-4 сутки.

5. При обнаружении внутриброиных осложнений, во время контрольной лапароскопии, показано использование лечебных методик» некоторые из них (введение медикаментов. промывание брюшной полоота) возможно осуществить непосредственно через канюлю без производства контрольного исследования.

Список работ I опубликованных по теме диосертации

(. Диагностическая и лечебная лапароскопия в неотложной хирургии детского возраста.//Те8Иса доклад.Всерос.научно-практич кон$.хирургии.-Саратов,1980.-С.9§-Я7 (Е.И.Финкельсон, О.Д.Граников).'

?.. Лапароскопия в неотлолной хирургии у детей.//Каззнский медицинский дурнал. -1931. -Т. 62, К 2.-С.64-67. (Е.И,Финкельоон, О.Д.Граников).

3, Экстренная лапароскопия при онкологических заболеваниях у детей.// Тезисы доклад. 1-й Бсесоюзн.конй. до детской онкологии. — Розтов-на-Дону,1981.-С.213-516. (Е.Й;'2йнкельсон, О.Д.Граяинов).

Лэчебио-диагнооппоская лапароскопия при.первично:.! нерито-. г.;-г о у детей,// Лечебная н оперативная эндоскопия.- Труды ]л0Г.1/з, 1^32.-(3.7-10. (О.Д.Граников).

б. Экстренная лапароскопия в диагностике осложнений острого аппендицита у детей.//Тозисы доклад.II конф.детских хирургов Таджикистана.-Детшабад, 1983.-СЛ14. (А.Г.Пугачев, О.Д.Граников). •

6. Лечебная лапароскопия в неотложной хирургии дегокого возраста.// Хирургия. -1985.-й 10.-С.63-66. (Л.М.Рошаль, О.Д.Граников).

7. Страховочная канюляция бршной полости в неотложной хирур- --гип у дэгеп.//улфургяя.-1986.8.~С.29-Ш. (Л.^.Роя/ачь, О.Д.Грашков).

8. Лапароскодлческое выявление закрытой травгш органов бркшон полости у детей.//Педиагрия.-1986.-й 2.-0.42-И. (Л. 1л. Рошаль, О.Д.Граншсов).

9. Проблемы перитонита, и острого адневдицита у детей.//Тезиси доклад.ВХ1 Всесоюзн.съезда хирургов.-Ташкент, 1906,-С.П0-П2. (Л.М.Рошаль, Э.А.Гайдашев иду.).

10. Применение метода канюляции брюшной полости в нзотлошкШ хирургии у детей.//Матар.У! Всесошн. когЛ}. дот.хирургов. -

1 Суздаль,1988. -Ю.179-180. (О.Д.Грашжов).

11. Экстренная и плановая лапароскопия у детей./Д!атер.Бсесошн. школы ВДНХ, Актуальные проблемы детской гастроэнтерологии. 1988. Депонирован в НПО "Согазмедшйорл" 20.01.89. & 1098?.-С.48-50. (Л.!.1.Рошаль, О.Д.Граников н др.).

12. Применение динамической лапароскопия в лечепшг различных форм килечной непроходимости у детей.//Тезисы доклад.Всо-согазн.научно-арактич.кожХ). "Актуальные вопросы эщоакотт в педиатрии". -Горький, 1990.-0.2213-226. (О.Д.Гр-'шшсов).

13. Канюляция брюшной полости и динамическая лапароскопия в хирургии острого аппендицита и его осложнений j детей; Тезисы доклад. Всесоюзной научно-практической конференции "Актуальнее вопросы эндоскопии в педиатрии". - Горький, 19Э0." Ci, 236-237 / Л.М.Рошаль, Ю.М.Сима /.

И. Cannulation of the Abdominal Cavity in Children // XXXVI Annual

International Congress of British Association of Pediatric Surgeons. - Nottingham, England, 1989 - p. 28 / Roshai L.M., Graniknv O.D. /

3**.25У1 Tup.lOQ э*з.06»ри 1.0 п.л.ВНПШ ВЦСПС