Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Профилактика осложнений после операций на органах малого таза у женщин

¥

у

ДМИТРИЕВА ЭЛИНА ЮРЬЕВНА

ПРОФИЛАКТИКА ОСЛОЖНЕНИЙ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ НА ОРГАНАХ МАЛОГО ТАЗА У ЖЕНЩИН

14.01.01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

3 ПАР 2015

УФА-2015

005559652

005559652

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации. Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Галимов Олег Владимирович

Официальные оппоненты:

Мазитова Мадина Ирековна доктор медицинских наук, Государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, профессор кафедры акушерства и гинекологии № 2.

Мустафина Гульнара Талгатовна кандидат медицинских наук; Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Республики Башкортостан Городская клиническая больница № 21 г. Уфа, главный врач. Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита диссертации состоится «/¿У15 г. в_часов на заседании диссертационного совета Д 208.00o.06. при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (450000> г. Уфа, ул. Ленина, 3). С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке и на сайте Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, http://www.bashgmu.ru/dissertatsii/ Автореферат разослан « 015 года.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, Валеев Марат Мазгарович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. Появление эндоскопической хирургии ещё в большей степени объединило между собой абдоминальную хирургию и гинекологию. Для малоинвазивных операций в этих областях используют практически одни и те же инструменты, приборы и аппараты. Применяют единые способы рассечения и соединения тканей, осуществления тракции и создания экспозиции. К сожалению, нежелательные последствия при выполнении лапароскопических операций в этих специальностях также сходны: троакарные и электрохирургические осложнения, ранения кишечника, газовая эмболия, пневмоторакс, пневмомедиастинум и многое другое. Кроме того, иногда наблюдают перекрёстные осложнения, требующие знаний в смежных специальностях, например у хирургов и гинекологов - повреждение мочеточника, у гинекологов - ранение кишечника или крупных забрюшикных сосудов. (Э.В. Луцевич, и со-авт. 2003; В.И. Кулаков и соавт., 2007; Э.А. Галлямов, 2008; Н.М. Hasson, 2000).

Осложнения, их профилактика и лечение - неотъемлемые компоненты любой хирургической специальности. Снижение частоты и тяжести нежелательных последствий оперативных вмешательств в первую очередь лежит через анализ причин, понимание механизма их развития. Поэтому необходимо хорошо представлять себе возможный спектр специфических осложнений эндоскопической гинекологии (Федоров И.В., Сигал Е.И., 2012). Пройден существенный этап внедрения и развития лапароскопической хирургии, накоплен опыт выполнения практически всех гинекологических операций с помощью видсоэн-дох1грургических технологий, пересмотрены показания и противопоказания к лапароскопическим операциям при многих заболеваниях женской половой сферы. Лапароскопические операции — раздел хирургии, который наиболее понятен и интересен практикующим хирургам и наиболее востребован поступающими больными (Л.В. Адамян 2000; А.И. Прудков 2004; Semm К., 2009).

В то же время, несмотря на наличие преимуществ и реальных возможностей для оказания необходимого объема минималыюинвазивной хирургической помощи данной категории больных и достижения максимального медико-социального и экономического эффекта, с накоплением опыта лапароскопических вмешательств стали отмечаться и негативные тенденции в развитии эндо-видеохирургип. Это недостаточный научный анализ результатов при наличии большого количества публикаций посвященных количеству и видам выполняемых операций с применением малоинвазивных технологий в различных клиниках. Нередко показания к лапароскопическим вмешательствам оказываются

чрезмерно расширены, и операция превращается в поле демонстрации мастерства хирурга. Во избежание этого необходимы четкие критерии отбора пациентов на оперативное лечение (К.В. Пучков, B.C. Баков 2009; А.Г. Курбанова 2010; A.B. Панин 2011; Dominioni L. 2008).

Возможность выполнения лапароскопических вмешательств при различной гинекологической патологии представляет все больший практический интерес для эндохирургов и гинекологов. Однако, многие вопросы, связанные с выполнением данной методики, до сих пор недостаточно изучены: нет четких установок по выбору лапароскопического операционного доступа, местам установок и количеству портов, последовательности выполнения определенных этапов вмешательств; особенности интра- и послеоперационного ведения больных; меры профилактики возможных осложнений на различных этапах операции и в послеоперационном периоде, а также ряд других вопросов, требующих дальнейшего исследования и усовершенствования.

Кроме того, на сегодняшний день существует и точка зрения о сомнительности применения :>тих методик в клинической практике и нецелесообразности использования при этом дорогостоящих технологий. Все эти обстоятельства определяют актуальность изучаемого вопроса и необходимость нашего научного исследования.

Целью исследования является улучшение результатов лапароскопических операций в гинекологии путем определения факторов, влияющих на возникновение осложнений и разработки методов их профилактики.

Для достижения поставленной цели определены следующие задачи:

1. Изучить частоту и структуру осложнений лапароскопических операций у пациенток с гинекологической патологией по материалам клиники.

2. Определить возможности вндеолапароскопии при ранних послеоперационных внутрибрюшных осложнениях.

3. Разработать новые устройства и технические приемы выполнения лапароскопических вмешательств на органах малого таза, позволяющие снизить риск развития послеоперационных осложнений.

4. Определить место видеолапароскопического метода в комплексе диагностических и лечебных мероприятий при развитии ранних послеоперационных внутрибрюшных осложнений.

5. Провести сравнительную оценку непосредственных и отдаленных результатов видеолапароскопического лечения ранних послеоперационных внутрибрюшных осложнений.

Научная новизна. На статистически достаточном клиническом материале изучена частота и структура осложнении лапароскопических операций у пациенток с гинекологической патологией по материалам клиники. Выявлена непосредственная зависимость в течении раннего послеоперационного периода и отдаленными результатами у женщин, оперированных традиционно и с применением видеолапароскопии. Доказана высокая эффективность видеолапароскопического способа по сравнению с традиционным на основании изучения результатов хирургического лечения ранних послеоперационных внутрибрюш-ных осложнений. Для упрощения и ускорения процедуры формирования узлов, при проведении лапароскопических операций разработано новое устройство (Российский патент на полезную модель N 118183 20.07.12 Бюл. 20). Использование полезной модели уменьшает трудоемкость и повышает удобство формирования узлов, сокращает время проведения операции. Разработанная последовательность проведения лапароскопических вмешательств в раннем послеоперационном периоде, при подозрении на интрабдоминальные послеоперационные осложнения, позволила существенно улучшить результаты лечения.

Практическая значимость. Разработанная методика комплексной диагностики и лечения ранних интрабдоминальных осложнений у пациенток, прооперированных по поводу различной гинекологической патологии с применением видеолапароскопии улучшает результаты лечения за счет исключения неоправданных и сокращения повторных вмешательств, а также ускорения ранней реабилитации пациенток. Внедрение предложенной тактики лечения позволяет существенно повысить качество жизни данной категории пациентов. Изучение отдаленных результатов лапароскопических операций показало, что использование в практике лечебных учреждений диагностических методов и оперативных приемов позволяет улучшить результаты комплексного лечения больных женщин с патологией органов малого таза.

Положения выносимые на защиту:

1. Видеолапароскопические технологии позволяют своевременно, до развития выраженных клинических проявлений, выявить ранние послеоперационные внутрибрюшные осложнения и осуществить диагностические и лечебные мероприятия.

2. Разработанные новые устройства и технические приемы выполнения лапароскопических вмешательств на органах малого таза выполнимы на практике и позволяют снизить количество интра- и послеоперационных осложнений.

5

3. Определение люминолзависимой хемилюминесценции цельной крови пациенток позволяет объективно оценить активность воспалительного процесса и резервные возможности фагоцитов, на основании чего можно в целом судить о компенсаторных возможностях организма при развитии послеоперационных осложнений.

Степень достоверности. Достоверность подтверждена достаточным объемом клинического материала (122 пациентки с послеоперационными осложнениями) и апробацией результатов исследований в практике. В работе применены современные клинические и инструментальные методы исследования. Результаты считались статистически значимыми при р<0,05 с использованием критериев Манна-Уитни, Фридмана, Вилькоксона, хи-квадрат (£2).

Внедрение в практику. Тема работы входит в план научных исследований ГБОУ ВПО «БГМУ» Минздрава России. Настоящая работа явилась результатом внедрения видеолапароскопических технологий в практику эндоскопического и гинекологического отделений ГКБ № 21, Клиники БГМУ, НУЗ ОКБ на станции Уфа ОАО «РЖД». Основные положения и практические рекомендации диссертации внедрены в практику хирургических отделений ГБУЗ РБ ГКБ № 18 г. Уфы, Клиники БГМУ, НУЗ ОКБ на станции Уфа ОАО «РЖД», МБУЗ ГКБ № 21 г. Уфы.

Апробация результатов. Материалы диссертационной работы доложены на научно - практической конференции «Актуальные вопросы хирургии, акушерства и гинекологии и клинической медицины» (Челябинск, 2012), на клинических конференциях сотрудников Клиники БГМУ (Уфа, 2012) и НУЗ ОКБ на станции Уфа ОАО «РЖД» (Уфа, 2013), на заседании Ассоциации хирургов Республики Башкортостан (Уфа, 2013), на XV и XVII Всероссийских съездах по эндоскопической хирургии (Москва, 2012; Москва, 2014).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 13 научных работ из них 4 в журналах рецензируемых ВАК РФ.

Структура и объем работы. Диссертация на соискание учёной степени кандидата медицинских наук состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Основной текст занимает 112 страницы печатного текста. В работе содержится 10 таблиц и 13 рисунков. Указатель литературы включает 172 источника (90 отечественных и 82 иностранных).

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Нами проанализированы результаты лечения 3440 пациенток, находившихся на лечении на клинических базах кафедры хирургических болезней и новых технологий БГМУ в период с 2008 по 2013 гг., которым выполнены

различные операции на органах малого таза. В основе настоящей работы лежит анализ результатов лечения 122-х пациенток (3,54%), у которых после вмешательств по поводу различных гинекологических заболеваний возникли послеоперационные осложнения. Все рассматриваемые нами пациентки лечились в клинике хирургических болезней и новых технологий Башкирского государственного медицинского университета, расположенной на базе Клиники БГМУ и НУЗ ОБ на ст. Уфа ОАО «РЖД». Послеоперационным осложнением считали новое патологическое состояние, нехарактерное для нормального течения послеоперационного периода и не являющееся следствием прогрессирования основного заболевания, которое потребовало дополнительного лечения и удлиняло сроки пребывания пациента в стационаре. Сведения о структуре послеоперационных осложнений представлены в таблице 1.

Таблица 1 - Структура послеоперационных осложнений у пациенток с гинекологической патологией

Осложнения Частота осложнений

абс. % (к общему числу больных)

Раневые 62 1,81%

Сердечно-сосудистые 26 0,75%

Абдоминальные 42 1,22%

Лёгочные 6 0,17%

Прочие(урологические, неврологические и др.) 5 0,14%

Сочетанные 44 1,28%

Итого ... 122 3,54%

* — Превышение общего числа осложнений количеству больных (122) объясняется тем, что у 44 пациентов одновременно было по два и более осложнения.

В клинике БГМУ выполняются разнообразные лапароскопические операции по поводу абдоминальной, в том числе гинекологической патологии (таблица 2). Для проведения исследования были выделены две клинические группы больных. Первую, основную, составили 62 пациентки (50,82%) с ранними послеоперационными осложнениями, которым выполнялись видеоэндоскопические вмешательства. В контрольную группу вошли 60 (49,18%) пациенток, которым выполнены традиционные «открытые» лапаротомии. Возраст пациенток колебался от 20- до 75-и лет, и в среднем составил 46±11,3 года. Процентное соотношение по структуре операций, выполненных на органах малого таза

и возрасту больных было идентичным в обеих исследуемых группах. Отметим так же, что все клинические группы являлись однородными по возрасту и структуре операций, выполненных на органах малого таза, и были статистически сравнимы.

Таблица 2 - Распределение больных основной и контрольной группы по виду выполнения хирургической операции__

Вид гинекологической операции Количество пациентов в группах

основная контрольная

Операции на придатках: 36 34

цистэктомия 30 26

аднексэктомия 6 8

Операции на матке: 26 26

консервативная миомэктомия 20 8

ампутация матки 6 16

экстирпация матки — 2

Сочетанные операции на органах брюшной полости: по поводу грыжи, адгезиолизис и др. 3 2

Всего ... 62 60

Раневые осложнения отмечены у 62 (1,81%) больных. В отличии от ин-траабдоминальных данные осложнения наблюдались в основном среди пациенток второй группы - 60 (96,8%) пациентка, перенесших «открытые» лапаро-томные вмешательства. В первой группе зафиксировано 2 клинических наблюдения нагноения троакарной раны после установки ранорасширителя для удаления препарата. Это позволяет сделать заключение о том, что применение лапароскопической техники само по себе является лучшей профилактикой гной-норансвых осложнений после гинекологических операций. При развитии раневых осложнений у пациенток, перенесших открытые гинекологические вмешательства отмечается: сохранение субфебрильной температуры тела более 5-и суток, наличие боли в области оперативного вмешательства умеренного характера более 5-и суток без тенденции к стиханию её интенсивности, наличие отека тканей, окружающих послеоперационный шов в течение 4-6 суток и более без тенденции к разрешению или уменьшению размеров. В то же время нормализация температуры тела в ранние сроки после операции без последующего повышения, а также отсутствие гиперемии кожи вокруг послеоперационного шва не исключает развития раневых осложнений. При анализе общих параметров оценю! состояния отмечено, что в группе сравнения при неосложненном течении послеоперационного периода у 19-ти пациенток (61,20%), наблюдались

8

умеренные боли в области оперативного вмешательства в течение 1-2-х суток с последующим стиханием интенсивности болей, у 12-и пациенток наблюдалась умеренная боль в течение 4-5-и суток с последующим стиханием её интенсивности.При развитии раневых осложнений в послеоперационном периоде из 62 пациентов у 7 (11,3%) пациентов наблюдалась умеренная боль в течение

4-5-и суток с последующим стиханием интенсивности болевого синдрома; у 10-и больных (16,3%) - умеренная боль в течение 4-5-и суток с последующим нарастанием её интенсивности; у 45-и больных (72,4%) - умеренная боль более

5-и суток без тенденции к стиханию интенсивности. Различие между пропорциями в каждой группе и между группами было значимым (р<0,001).

Комплексная оценка данных объективного обследования, результатов биохимических и морфологических исследовании, а также данных ультразвукового исследования способствует повышению информативности и объективизации контроля течения раневого процесса, что позволяет своевременно диагностировать осложнения послеоперационного периода. В начальных стадиях заболевания наблюдался лейкоцитоз, высокий лейкоцитарный индекс интоксикации. Через неделю, на фоне проводимого лечения происходило снижение количества лейкоцитов и ЛИИ, более выраженное в основной группе. В процессе лечения отмечалось дальнейшее снижение содержания лейкоцитов в крови, ЛИИ. Повышенное СОЭ приобретала тенденцию к замедленной нормализации. Анализ результатов биохимического анализа крови у больных с осложненным и неосложненным течением не обнаружил достоверных различий. Содержание С-реактивного бежа исследовано у 34 пациентов с раневыми осложнениями послеоперационного периода, исходная концентрация его составляла 86,1 г/л. В то же время в группе контроля оно составило 62,3 г/л и снижалась к 8-10 суткам на фоне лечения до 41,9 г/л, у больных в контрольной группе снижение концентрации было более плавным и медленным, и на 8-10 сутки составляло 23,1 мг/л. Концентрация фибриногена и альбумина в основной группе и контрольной группе существенно не отличались. Таким образом, особенностью течения раневого процесса у пациенток с раневыми осложнениями, перенесших открытые гинекологические вмешательства на органах малого таза, по результатам клинико-биохимического исследования является определенная пролонгированность фазы воспаления и замедление репаративно-регенеративных процессов.

В работе была исследована люминол-зависимая хемилюминесценция (ЛЗХЛ) цельной крови у больных с послеоперационными раневыми осложнениями. Данные представлены на рисунке 1.

Рисунок 1 - Исходные усредненные записи спонтанной хемилюминесценции

люминол-зависимой цельной крови больных 1 - больные первой группы (п=30) с послеоперационными раневыми осложнениями, 2 - пациентки второй группы, у которых ранний послеоперационный период не сопровождался развитием раневых осложнений (п=25) и 3 - здоровые доноры (п=10).

В первой группе больных (п=30) с послеоперационными раневыми осложнениями резко повышена спонтанная светимость хемилюминесценции цельной крови. Среднее значение СС ХЛ цельной крови больных составляет 75,36±7,24 отн. ед,максимальная интенсивность свечения(МС) клеток крови составляет 11,83±2,03 отн. ед., спонтанное свечение(СпС) цельной крови составляет 2,30±0,91 отн. ед. Таким образом, воспаление приводит к усилению ЛЗХЛ. Полученные нами данные свидетельствуют об активности свободно-радикальных процессов в крови при гнойных раневых осложнениях. Исследования индуцированной ХЛ цельной крови больных первой группы с гнойными ранами выявило, что при индукции она возрастала, но в меньшей степени, чем в контрольной группе, что свидетельствовало о том, что клетки крови у этих больных вырабатывают большое количество свободных радикалов, а резервные возможности у них снижены, то есть на индукцию зимозаном они дают меньший ответ, чем клетки крови здоровых людей. Во второй группе больных с не-осложненным течением послеоперационного периода (п=25), выявилось снижение интенсивности ЛЗХЛ цельной крови. Так, у больных показатели СПХЛ цельной крови были снижены по сравнению с донорами и среднее значение СпС составляло 0,83±0,25 отн. ед., МС 1,27±0,12 отн. ед., светосумма свече-

ння(СС) - 8,98±1,1 отн. ед. Исследования индуцированной ХЛ цельной крови больных 2-й группы выявило, что индукция возрастала, но в меньшей степени, чем в контрольной группе, что свидетельствовало об истощении фагоцитарной активности макрофагов. Во второй группе больных отмечалось угнетение кн-слород-зависимого метаболизма, снижение функциональной активности клеток крови, что вместе с клиническими особенностями указывало на наличие у них текущего воспалительного процесса. Таким образом, исследование люминол -зависимой ХЛ позволяет оценить активность воспалительного процесса и резервные возможности фагоцитов, на основании чего можно оценивать в целом компенсаторные возможности организма.

В структуре ранних внутрибрюшных осложнений, потребовавших хирургического вмешательства (таблица 3), преобладающими явились гнойно-воспалительные осложнения брюшной полости, составившие 65% в 1-й группе и 59,1% во 2-й группе.

Таблица 3 - Структура ранних послеоперационных абдоминальных осложнений

Число больных

Характер осложнений основная группа контрольная группа

абс. % абс. %

Послеоперационный перитонит 12 60,0 11 50,0

Абсцессы брюшной полости 1 5,0 2 9,1

Ранняя кишечная непроходимость 2 10,0 3 13,6

Внутрибрюшные кровотечения 5 25,0 6 27,2

Всего ... 20 100 22 100

В основном они развивались у пациентов пожилого и старческого возраста, что вероятнее всего связано с быстрым истощением защитных механизмов, высокой ранимостью тканей, глубокими нарушениями в системе микроциркуляции, пониженными способностями к сопротивлению инфекции, а так же более глубокими нарушениями обменных процессов в связи с основным заболеванием и перенесенными операциями.

Причины возникновения ранних внутрибрюшных осложнений после операций на органах малого таза многообразны. Они могут быть как следствие течения основного заболевания, так, и обусловлены техническими погрешностями в ходе выполнения операции. Одни осложнения специфичны и характерны только для некоторых заболеваний или операций, другие могут возникнуть после любого абдоминального вмешательства, не зависимо от его вида. Наряду с поздней госпитализацией и поздней диагностикой большое значение в воз-

никновении ранних послеоперационных осложнений имеют не только тактические, но и технические ошибки, допущенные при лечении этих больных на этапах предоперационной подготовки, выполнения оперативного пособия и послеоперационного ведения.

С целью диагностики ранних послеоперационных осложнений предложено много способов, однако, как показывают данные литературы, ни один из них не может быть признан абсолютно точным и совершенным. Резервом улучшения качества хирургического лечения послеоперационных осложнений является лапароскопия, которая позволяет в ранние сроки установить диагноз и, по возможности, провести гораздо менее травматичное вмешательство. Нами проанализированы результаты видеолапароскопий у 34-х пациенток гинекологического отделения с подозрением на внутрибрюшное послеоперационное осложнение. Все послеоперационные абдоминальные осложнения потребовали повторных операций у 42-х пациенток. Повторные оперативные вмешательства по поводу возникших внутрибрюшных осложнений выполнялись в сроки от нескольких часов до 14-ти суток после первой операции. При неблагополучном течении послеоперационного периода пациентам проводили дополнительные лечебные и диагностические мероприятия. Экстренные показания к повторному вмешательству устанавливали при распространенном послеоперационном перитоните и внутрибрюшном кровотечении, срочные - при абсцессе и ранней спаечной кишечной непроходимости. Интенсивное консервативное лечение в режиме предоперационной подготовки проводили в течение 3-24 часов.

В зависимости от способа повторного вмешательства пациентки поделены на две группы. У 20 (47,6%) пациенток для коррекции послеоперационных осложнений использовался только лапароскопический метод. У всех 20 (47,6%) больных основной группы оно явилось окончательным методом лечения послеоперационных осложнений. При этом у 7 (16,6%) пациенток использовались повторные релапароскопии от 2- до 4-х раз, а у 13-ти пациенток (30,9%) лапароскопия была проведена однократно. У 10 (23,8%) пациенток, вошедших в контрольную группу, в ходе диагностической лапароскопии были установлены показания к релапаротомии. Еще у 4 пациенток видеоэндоскопические вмешательства позволили выполнить некоторые элементы операции и завершить операцию минилапаротомным доступом, таким образом, уменьшая инвазив-ность повторной операции. И у 8-и пациенток с выявленной после операции патологией требующей хирургического вмешательства сразу же была выполнена

релапаротомия. Таким образом, однократная релапаротомия выполнена у 16 (38,1%) больных, двукратная у 5 (11,9%), трехкратная - у 1 (2,4%).

В структуре ранних послеоперационных абдоминальных осложнений наиболее часто наблюдался послеоперационный перитонит - 23 (18,8%) случая. Клинически объективных ранних признаков развивающегося послеоперационного перитонита нам выявить не удалось. В диагностике разлитого, прогрессирующего послеоперационного перитонита наиболее информативными оказались ультразвуковой и рентгенологический методы. Видеолапароскопическую методику для диагностики и лечения послеоперационного перитонита использовали у 20-ти пациенток. У 13 (30,9%) пациенток основной группы она явилась окончательным методом лечения послеоперационных осложнений. При этом у 7 (16,6%) пациенток использовались повторные релапароскопии от 2- до 4-х раз. Еще у 4-х пациенток видеоэндоскопические вмешательства позволили выполнить некоторые элементы операции и завершить операцию минилапаро-томным доступом, таким образом, уменьшая инвазивность повторной операции. Таким образом, применение видеолапароскопической методики позволило у 28,6% пациентов с разлитым перитонитом успешно разрешить осложнение путем устранения источника и санации брюшной полости. Послеоперационные кровотечения отмечены в 11 наблюдениях (9,02%). Среди кровотечений в раннем послеоперационном периоде чаще встречались кровотечения из культи придатков, троакарных ран и забрюшинные кровотечения (10 наблюдений). В одном случае источник кровотечения не установлен. Лапароскопический гемостаз успешно выполнен у 7-ти пациенток: 2 случая кровотечения в забрю-шинное пространство, 2 случая кровотечения из троакарной раны, 1 - из культи воронкотазовой связки и 2 - из культи яичника. Следует отметить, что видеоэндоскопические технологии применены нами у пациентов с малой и средней интенсивностью кровотечений. Профузное, интенсивное кровотечение, потребовавшее экстренной релапаротомии, отмечено в одном наблюдении. В 2-х наблюдениях кровотечение остановилось самопроизвольно к моменту выполнения лапароскопии и, таким образом, эндовидеохирургическое вмешательство позволило избежать напрасной лапаротомии.

Клиника кишечной непроходимости в раннем послеоперационном периоде наслаивалась на сохраняющейся парез кишечника на фоне интенсивной терапии, что значительно стирало ее проявления. Существенно улучшить результаты диагностики и определить показания к повторному хирургическому вмешательству позволяет ультразвуковая диагностики. Кишечная непроходимость во всех

5 (4,1%) случаях имела спаечный характер. Лапароскопические вмешательства при кишечной непроходимости выполнены у 2-х больных. У одной пациентки после гинекологической операции в анамнезе возникли технические трудности, связанные с наличием неподвижного конгломерата, что потребовало перехода к ла-паротомии. В двух ситуациях изначально пошли на релапаротомию.

Для определения диагностической значимости и эффективности лапароскопии в диагностике интраабдоминальных осложнений после гинекологических вмешательств нами определены чувствительность (Бе), специфичность (Бр) и точность (Ас) лапароскопии у 34-х пациенток. Данные диагностические показатели рассчитывали по соответствующим формулам, после определения количества истинноположительных (ТР), истинноотрицательных (ТЫ), ложно-положительных (РР) и ложноотрицательных (РМ) результатов выполнения лапароскопии в соответствии с общепринятой методикой.

Истинноположительными (ТР) признаны 22 результата. При лапароскопической диагностике диагностировано внутрибрюшное осложнение с последующем переводом диагностической лапароскопической операции в лечебную. Истинноотрицательными (ТЫ) признаны 10 результатов. В данных случаях при выполнении диагностической лапароскопии не выявлено каких либо повреждений внутренних органов брюшной полости. Данный факт подтвержден в ходе последующего динамического наблюдения за больными. Ложноположитель-ными (БР) признаны 2 результата диагностических лапароскопий. В ходе выполнения лапароскопической диагностики у больных диагностировано массивное внутрибрюшное кровотечение. Данные состояния явились показанием к выполнению расширенной диагностической операции посредством лапаро-томного оперативного доступа с целью точного определения характера и объема повреждений, с последующим их устранением. При проведении лапароскопической диагностики ложноотрицательных (РЫ) результатов не получено.

Таким образом, с учетом полученных результатов рассчитаны параметры диагностической ценности лапароскопии в диагностике внутрибрюшных осложнений после гинекологических вмешательств.

Чувствительность

Бе = ТР / (ТР+БЫ) х 100% ,

где ТР - число истинноположительных результатов (22);

РЫ - число ложноотрицательных результатов(О).

Чувствительность диагностической лапароскопии (Бе) составила

22/(22+0) х 100%=100%.

Специфичность

Бр= та / (та+РР) х 100% ,

где ТЫ - число истинноотрицальных результатов(Ю);

БР - число ложноположительных результатов (2).

Специфичность диагностической лапароскопии (Бр) составила

10/(10+2)* 100%=83,3%.

Точность

Ас =(ТР+та)/Ы х Ю0%,

где ТР - число истинноположительных результатов (22);

ТЫ - число истинноотрицательных результатов (10);

N - общее число наблюдений (34).

Точность диагностической лапароскопии (Ас) составила

(22+10)/34х 100%=94,1 %.

При применении стандартной лечебной тактики обследования у 20-ти пациенток после гинекологических вмешательств (т. е. без применения эндовидео-хирургической методики), также получены результаты, характеризующие ее диагностическую ценность. Истинноположительными (ТР) признаны 14 результатов применения стандартной схемы обследования больных. У больных при явных клинических признаках послеоперационного осложнения принято решение о выполнении операции посредством лапаротомного оперативного доступа. Ис-тинноотрицательными (ТЫ) признано 3 результата. У больных диагностировано внутрибрюшное осложнение и хирургическое вмешательство выполнено посредством лапаротомии, но в ходе операции объем повреждений органов брюшной полости превысил первоначально диагностированный. Ложнополо-жительными (РР) признаны 2 результата. На основании данных обследования у пациентов предположено внутрибрюшное осложнение и выполнена лапарото-мия, но при ревизии брюшной полости диагноз не подтвердился. Ложноотрица-тельными (ПЯ) признан 1 результат. При применении стандартной схемы диагностики у больной не выявлено каких-либо осложнений со стороны органов брюшной полости. Однако в результате динамического наблюдения констатировано развитие клинической картины кишечной непроходимости, что явилось показанием к выполнению хирургического вмешательства посредством лапаротомии. Чувствительность диагностических лапаротомных операций и «стандартной» лечебной тактики при интраабдоминальных осложнениях в гинекологии составила 14/(14+1)х100%=93,3%. Специфичность диагностических лапаротомных операций и стандартной тактики при гинекологических внутрибрюшных ос-

ложнениях составила 3/(3+2)* 100%=60%. Точность диагностических лапаро-томных операций и стандартной тактики при гинекологических внутрибрюшных осложнениях составила (14+3)/20х 100%=85% (таблица 4).

Таблица 4 - Диагностическая ценность лапароскопии в диагностике внутрибрюшных осложнений после гинекологических вмешательств

Методика Показатели диагностической ценности, %

ве 8р Ас

Лапароскопическая 100 83,3 94,1

Стандартная 93,3 60 85

Применение лапароскопии как эндовидеохирургической методики диагностики позволило повысить в 1,07 раза уровень чувствительности, в 1,39 раза - специфичности ив 1,11 раза - точности диагностики при сравнении со стандартной методикой. Таким образом, целесообразность применения лапароскопии при послеоперационных гинекологических внутрибрюшных осложнениях определяется высоким уровнем диагностической ценности данной методики, а также высокой вероятностью перевода диагностического вмешательства в эффективную лечебную операцию.

Лапароскопия

100%

Рисунок 2 - Эффективность лапароскопической диагностики внутрибрюшных осложнений после гинекологических вмешательств

Пути улучшения результатов выполнения лапароскопических вмешательств видятся нам, в том числе и в разработке новых технических приемов и инструментов, облегчающих выполнение лечебных манипуляций. Для упро-

16

щения и ускорения процедуры формирования узлов, при проведении лапароскопических операций нами разработано оригинальное устройство (Российский патент на полезную модель N 118183 20.07.12 Бюл. 20). Технический результат полезной модели - уменьшение трудоемкости и повышение удобства формирования узлов, сокращения времени проведения операции.

Устройство для формирования узлов при выполнении лапароскопических операций согласно полезной модели содержит рукоятку 1 с рифлением для удобного расположения в руке хирурга, перешейка 2 с фиксатором 3 подковообразной формы. Предлагаемая полезная модель иллюстрируется рисунком 3, на котором изображено предлагаемое устройство, общий вид.

--—к ---------

Рисунок 3 - Устройство для формирования узлов

При лапароскопическом вмешательстве хирург формирует экстракорпоральный узел, берет устройство за рукоятку, проводит через троакар в брюшную полость с захватом сформированного узла фиксатором подковообразной формы, причем перешеек обеспечивает удобный угол захвата и большую площадь соприкосновения с узлом, после чего движением руки инструмент продвигают глубже через троакар, в результате чего производится затягивание сформированного узла. Использование полезной модели уменьшает трудоемкость и повышает удобство формирования узлов, сокращает время проведения операции.

В случае выявления участков «уплотненных» сращений производилось разделение их тупым и острым путем, в некоторых случаях используя инфильтрацию спаек раствором новокаина. С этой целью использовали разработанный в нашей клинике лапароскопический способ предупреждения брюшинных спаек и лечения спаечной болезни брюшины, включающий гидропрепаровку с применением гибкой иглы для лапароскопических вмешательств. Нами интраопераци-онно применялись следующие противоспаечные барьерные средства: Мезогель-

8, «Адепт»-11, которые позволили отграничвать интраоперационно деэпители-зированную раневую поверхность, что по мнению ряда авторов может служить предрасполагающим фактором рецидива спайкообразования в малом тазу, уменьшали реакцию воспаления в зоне вмешательства в результате минимальной травматизации брюшинных покровов за счет отграничения поврежденных серозных поверхностей с помощью защитных пленок на мезотелии. В комплексе лечебных мероприятий наряду с антибактериальной терапией проведение курса физиотерапии начинали с 3-4-х суток послеоперационного периода.

Эффективность предложенного нами лечебно-диагностического алгоритма определяли проведением сравнительной оценки ближайших результатов после традиционных рслапаротомий и лапароскопических вмешательств. Критерии течения раннего послеоперационного периода выбрались традиционно. При этом учитывалось то обстоятельство, что после выполненных в клинике повторных вмешательств пациенткам как основной, так и контрольной групп проводилась интенсивная терапия, аналогичная, направленная на коррекцию основного симптомокомплекса заболевания. У всех пациентов обеих групп были изучены ближайшие результаты исходов лечения. Одним из показательных критериев является оценка послеоперационной боли. Пациентам II группы (контрольная) после лапаротомического доступа в подавляющем большинстве - 58 (96,6%) требовалось назначение наркотических анальгетиков менее чем через 40-60 минут после операции. В основной группе после лапароскопического доступа обезболивание опиоидами спустя 60 мин понадобилось только 30 (48,3%) пациентам. У пациентов группы контроля болевой синдром статистически достоверно (р<0,05) сохранялся дольше и требовал более длительного (в среднем на 2-е суток) назначения наркотических анальгетиков. У больных I группы болевой синдром к концу первых суток сохранялся у 55 пациентов (88,7%), на третьи сутки - только у 8 (12,9%), а полное купирование у пациентов этой группы наступило на 4-е сутки. В контрольной группе полное стихание болевого синдрома отмечено к 7-м суткам после операции при благоприятном течении раннего послеоперационного периода. Использование лапароскопии в лечении послеоперационных осложнений зачастую (51,7%) позволяло отказаться от наркотических анальгетиков, а нестероидные противовоспалительные средства применялись по требованию только в первые 2-3 дня. Во II группе пациенты в первые 2 дня получали наркотические анальгетики ввиду выраженного болевого синдрома и в дальнейшем продолжали получать нестероидные противовоспалительные препараты в течение 5-7 суток.

Средняя продолжительность стационарного лечения больных I группы (основной) с послеоперационными интраабдоминальными гинекологическими осложнениями составила в среднем 10,0±2,5 суток, против 16,0±2,9 во II (контрольной) (р>0,05). Продолжительность нахождения в стационаре в среднем после «традиционных» лапаротомий была больше на 6,0±1,9 суток (р>0,05). Как показывает сравнительный анализ результатов лечения больных с послеоперационными интраабдоминальными осложнениями после выполненных гинекологических вмешательств, лапароскопические санации брюшной полости имеют ряд существенных преимуществ перед традиционными «открытыми» релапаротомиями. Это обусловливается прежде всего тем, что современные ви-дсолапароскопические манипуляции уменьшают объём операционной травмы и степень хирургической агрессии, тем самым создают благоприятные условия для гладкого течения послеоперационного периода. Внедрение современных методов исследования и новых лечебных технологий в широкую клиническую практику дает основания надеяться на существенный прогресс в улучшении оказания помощи при возникновении интраабдоминальных осложнений в раннем послеоперационном периоде.

Отдаленные результаты включающие разработанную лечебную тактику ведения пациентов с ранними интраабдоминальными послеоперационными осложнениями изучены среди 28 (45,1%) пациентов основной группы и 21 группы сравнения (35%). Отдаленные результаты изучены в сроки от одного до пяти лет (в среднем 3 года) после гинекологического вмешательства. Анализ по срокам наблюдения после проведения оперативного лечения показал, что группы были однородны и статистически сравнимы (р>0,05). Для всесторонней оценки проведено изучение результатов лечения методами анкетирования, амбулаторных и стационарных осмотров. Первоначальную оценку данных проводили на основании результатов анкетирования. При наличии жалоб со стороны пациенки ее приглашали на амбулаторное обследование с применением инструментальных и лабораторных методов диагностики, включающих ультрасонографию, рентгенографию, исследование гинекологического статуса, проведение общих и специальных лабораторных анализов и т. д. При подозрении на наличие оргашгческих изменений с целью углубленного обследования, необходимости гинекологической и (или) хирургической реабилитации больные госпитализировались в стационар.

Оценку проводили по трехбалльной системе (результат хороший, удовлетворительный, и неудовлетворительный) на основании данных клинико-инструменталыюго обследования. Хорошие отдаленные результаты выявлены

у б (28,5%) пациентов контрольной группы и 13 (46,4%) пациентов основной. Все они не предъявляют каких-либо жалоб, сохраняют трудоспособность, не нуждаются в приеме медикаментов. При контрольном клинико-ннструментальном обследовании, включая абдоминальную ультрасонографию каких-либо изменений в брюшной полости не выявлено. Удовлетворительные результаты в I группе выявлены у 13 (46,4%) больных, во II группе у 13 (61,9%). Пациенток изредка беспокоили боли в животе. Указанные нарушения не оказывали существенного влияния на трудоспособность. У 2 пациенток результаты признаны неудовлетворительными после релапароскопических манипуляций (7,2%), и у 2 (9,5%) - после релапаротомии. Одна пациентка в связи с частыми, рецидивирующими болями схваткообразного характера прооперированы в плановом порядке, рассечены брюшинные спайки.

Таким образом, проведенный анализ ближайших и отдаленных результатов лечения ранних послеоперационных внутрибрюшных гинекологических осложнений с применением «открытых» релапаротомии и видеолапароскопн-ческих вмешательств показал, что выполненные по соответствующим показаниям лапароскопические операции не вызывают тяжелых осложнений и переносятся больными лучше, чем традиционные. Нами отмечено, что в отдаленном периоде наблюдений неудовлетворительные результаты в сравниваемых группах существенно не отличаются, однако ближайший послеоперационный период у пациенток, лечение которым проводилось с применением видеолапароскопических вмешательств протекал значительно легче, и хороших результатов у них было получено значительно больше, что свидетельствует о более благоприятном качестве жизни в этой рассматриваемой группе пациенток.

Выводы

1. По материалам клиники, за изучаемые годы, после операций на органах малого таза у женщин наиболее частыми явились раневые осложнения 1,83%, а также абдоминальные осложнения 1,22%, среди которых превалировали перитонит, внутрибрюшные кровотечения, кишечная непроходимость, обусловленная брюшинными спайками.

2. Применение лапароскопии как эндовидеохирургической методики диагностики позволило повысить в 1,07 раза уровень чувствительности, в 1,11 раза-точности и 1,39 раза - специфичности в диагностике внутрибрюшных осложнений после гинекологических операций при сравнении со стандартной методикой.

3. При выполнении лапароскопических гинекологических вмешательств применение разработанных способов завязывания экстракорпоральных узлов и

профилактики образования брюшинных спаек позволяет эффективно проводить профилактику интра- и послеоперационных осложнений.

4. Лапароскопические операции при подозрении на развитие раннего внутрибрюшного осложнения в послеоперационном периоде являются альтернативой диагностической релапаротомии.

5. Внедрение предложенной тактики включающей применение видеолапароскопической методики позволяет улучшить результаты комплексного лечения женщин с патологией органов малого таза.

Практические рекомендации

1. При возникновении раннего послеоперационного внутрибрюшного осложнения завершающим этапом диагностики необходимо проводить релапаро-скопию с оценкой возможности проведения малоинвазивного вмешательства.

2. Использование интраоперационного ультразвукового сканирования позволяет провести топическую и дифференциальную диагностику, установить анатомические взаимоотношения в области проводимой операции при сложных условиях оперирования, выявлять аномалии, устанавливать локализацию патологического процесса, определять его границы и распространенность.

3. При выполнении лапароскопических операций применение разработанных способов завязывания экстракорпоральных узлов позволяет проводить профилактику интра- и полеоперационных осложнений. При этом целесообразно использовать устройство для завязывания узла.

4. Предупредить развитие некоторых интраабдоминальных осложнений в послеоперационном периоде можно путем гидропрепаровки с применением гибкой лапароскопической иглы при лапароскопическом адгезиолизисе, а также используя при диссекции тканей ультразвуковой скальпель, при этом существенно снижается риск термальных повреждений, а отсутствие задымления при работе с ультразвуком обеспечивает хорошую визуализацию при лапароскопических процедурах.

Список работ опубликованных по теме диссертации

1. Возможности клинико-лабораторной диагностики развития гнойных осложнений / О.В. Галимов, С.Р. Туйсин, Э.Ю. Дмитриева [и др.] // Актуальные вопросы хирургии: сб. научн-иракт. работ. - Челябинск, 2012. - Вып. 9. - С. 170-172.

2. Лечение больных с сочетанной патологией органов малого таза с применением лапароскопических технологий / О.В. Галимов, С.Р. Туйсин, Э.Ю. Дмитриева [и др.] // Эндоскопическая хирургия. - 2012. - № 3. - С. 25-29.

3. Миниинвазивное лечение сочетанной патологии органов малого таза при ожирении / О.В. Гапимов, В.О. Ханов, Э.Ю. Дмитриева [и др.] // Альманах института хирургии им. A.B. Вишневского. - 2012. - Т. 7, № 1. - С. 48-49.

4. Миниинвазивные технологии в лечении больных с сочетанной хирургической патологией / О.В. Галимов, С.Р. Туйсин, Э.Ю. Дмитриева [и др.] // Хирург. - 2013 -№ 3. - С. 31-35.

5. Миниинвазивные технологии в лечении больных с сочетанной хирургической патологией / О.В. Галимов, С.Р. Туйсин, Э.Ю. Дмитриева [и др.] // Главный врач. -

2013.-№ 6.-С. 34-38.

6. Опыт лапароскопических операций по методике единого доступа / О.В. Галимов, В.О. Ханов, Э.Ю. Дмитриева [и др.] // Медицинский вестник Баш-кортостана - 2013. -Т. 8, №6.-С. 181-182.

7. Профилактика послеоперационных осложнений и возможность лабораторного контроля ее эффективности / О.В. Галимов, Т.Р. Файзуллин, Э.Ю. Дмитриева [и др.] И Эндоскопическая хирургия. - 2013. -№ 2. - С. 48-51.

8. Галимов, О.В. Лапароскопические вмешательства по методике единого доступа в хирургической клинике / О.В. Галимов, В.О. Ханов, Э.Ю. Дмитриева // Хирург. -

2014.-№ 2.-С. 41-45.

9. Лапароскопическая коррекция патологии органов брюшной полости и малого таза у женщин / О.В. Галимов, В.О. Ханов, Э.Ю. Дмитриева [и др.] // Эндоскопическая хирургия. - 2014. - Т. 20, № 1.-С. 103-104.

10. Современные подходы к проведению лапароскопических операций у больных с избыточной массой тела / К.И. Завьялов, Э.Ю. Дмитриева, O.A. Филиппова [и др.] // Наука та сучасшсть;виклики XXI стол irr я: сб. научи, тр. Междунар. конф. - Киев, 2014.-С. 129-132.

11. Дмитриева, Э.Ю. К вопросу об внутрибрюшных осложнениях после гинекологических вмешательств / Э.Ю. Дмитриева // Российский вестник акушер-гинеколога. -2015.-№ 1.-С. 52-55.

12. Способ профилактики образования грыж после эндовидеохирургических операций: пат. 2525279 Рос. Федерация / О.В. Галимов, A.B. Шкундин, Э.Ю. Дмитриева, О.С. Филиппова. - 2013121716/14, заявл. 22.04.13; опубл. 10.08.14, Бюл.22.

13. Устройство для формирования узлов при выполнении лапароскопических операций: пат. 118183 Рос. Федерация / О.В. Галимов, A.B. Шкундин, Э.Ю. Дмитриева [и др.]. заявл. 01.06.11; опубл. 20.07.12, Бюл. 20.

Список сокращений

ОБ - отделенческая больница;

ЛЗХЛ - люминол-зависимая хемилюминесценция;

СПХЛ - спонтанная хемилюминесценция;

MC - максимальная интенсивность свечения;

СС — светосумма свечения;

СпС — спонтанное свечение;

СОЭ - скорость оседания эритроцитов.

ДМИТРИЕВА ЭЛИНА ЮРЬЕВНА

ПРОФИЛАКТИКА ОСЛОЖНЕНИЙ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ НА ОРГАНАХ МАЛОГО ТАЗА У ЖЕНЩИН

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Издательская лицензия № 06788 от 01.11.2001 г. ООО «Издательство «Здравоохранение Башкортостана» 450000, РБ, г. Уфа, а/я 1293, тел. (347) 250-81-20, тел./факс (347) 250-13-82.

Подписано в печать 30.01.2014 г. Формат 60x84/16. Гарнитура Times New Roman. Бумага офсетная. Отпечатано на ризографе. Усл. печ. л. 1,4. Уч. изд. л. 1,17. Тираж 100. Заказ № 853.