Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Сравнительная оценка малоинвазивных способов ушивания перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.27
Автореферат диссертации по медицине на тему Сравнительная оценка малоинвазивных способов ушивания перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки
/
На правах рукописи
Ои^" '
Гольденфарб Павел Рувимович
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА МАЛОИНВАЗИВНЫХ СПОСОБОВ УШИВАНИЯ ПЕРФОРАТИВНОЙ ЯЗВЫ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
14.00.27. - хирургия
- 1 ОКТ 2009
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Екатеринбург - 2009
003478176
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» на базе Муниципального учреждения здравоохранения «Центральная городская больница №7» .
Научные руководитель
доктор медицинских наук, профессор Лисиенко Валентина Михайловна
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Ходаков Валерий Васильевич кандидат медицинских наук Титов Константин Владиленович
Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
заседании совета по защите докторских диссертаций Д 208.102.01, созданного при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 620028, г. Екатеринбург, ул. Репина, д. 3.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО УГМА Росздрава, по адресу: 620028 г. Екатеринбург, ул. Ключевская, д. 17, а с авторефератом на сайте академии www.usma.ru
Защита диссертации состоится
Автореферат разослан «_» сентября 2009 года.
Ученый секретарь совета по защите докторских диссертаций доктор медицинских наук, профессор
Руднов В. А.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы
Лечение больных с перфоративной язвой двенадцатиперстной кишки (ДПК) является не только медицинской, но и важной социально -экономической проблемой. Среди всех оперативных вмешательств, используемых при данном заболевании, ушивание перфоративной дуоденальной язвы остаётся самым распространённым. (Перегудов С.И., 1996; Касумьян С.А. и др., 2003; Шевченко Ю.Л., 2005). Частота выполнения этой операции в различных клиниках России колеблется от 30 до 97% (Шайн М., 2003; Абдуллаев Э.Г. и др., 2005; Афендулов С.А. и др., 2005; Савельев B.C. и др., 2005).
На современном этапе развития абдоминальной хирургии актуальным является использование малотравматичных методов оперирования, к которым относятся лапароскопическое ушивание перфоративного отверстия и сочетание видеолапароскопии, с целью диагностики и санации брюшной полости, и минидоступа для ушивания перфоративного отверстия. Обе малоинвазивные методики применяются с учётом общепризнанных противопоказаний к ним.
В литературе встречается сравнение этих способов ушивания перфоративной язвы с ушиванием из традиционного лапаротомного доступа (Поташев Л.В. и др., 2003; Lau Н., 2004; Kirshtein В. et al., 2005; Бебуришвили А.Г., и др., 2005; Ходаков В.В. и др., 2005; Малинкин A.B., 2007; Борисов А.Е. и др., 2008). Доказано преимущество миниинвазивной техники ушивания перфорации, заключающееся в более благоприятном течении послеоперационного периода. Однако в литературе очень мало работ, сравнивающих между собой лапароскопическое ушивание (ЛУ) и ушивание из минилапаротомного доступа (УМЛ).
Актуальность нашей работы определяется, также, тем, что практически все авторы, имеющие опыт лапароскопических ушиваний, в 5-30% случаев
(Баев О.В. и др., 2006, Mustafa A. et al., 2007; Во Li et al., 2008; Beena В. et al., 2009) были вынуждены перейти к широкой лапаротомии (конверсии), ввиду прорезывания швов. Кроме того, по литературным данным, в послеоперационном периоде в 5-16% (Касумьян С.А. и др., 2000; Борисов А.Е. и др., 2000; Афендулов С.А. и др., 2003; Lunevicius R. et al., 2004; Lune S. et al., 2007) случаев встречается несостоятельность эндошва. Одной из главных причин конверсии и послеоперационных осложнений являются размеры перфоративного отверстия (в среднем более 1см) и выраженность язвенного инфильтрата. Но выполнение операции из минидоступа, по мнению различных авторов, позволяет ушивать перфорации большего диаметра. Однако в литературе не встречается данных о способах точного измерения величины перфоративного отверстия во время видеолапароскопии. А существующие измерительные инструменты не могут быть использованы непосредственно в ходе выполнения лапароскопической операции и обладают высокой погрешностью измерения. Также нет работ, посвященных выбору способа ушивания перфоративной язвы, в зависимости от диаметра перфорации и выраженности язвенного инфильтрата, определённых во время видеолапароскопии.
Всё выше сказанное привело нас к убеждению в необходимости сравнения малоинвазивных способов лечения перфоративных язв, используемых у нас в клинике, а также к разработке инструмента для точного измерения величины перфорации и язвенного инфильтрата во время выполнения видеолапароскопии, с дальнейшим выбором того или иного метода оперирования. Кроме того, этот инструмент может быть использован непосредственно в ходе проведения операции, как лапароскопический зажим.
Актуальной проблемой является, также, выбор оптимального места выполнения на передней брюшной стенке минилапаротомного доступа при
ушивании перфоративной дуоденальной язвы. По этому вопросу у хирургов нет единой точки зрения. Одни авторы рекомендуют производить минилапаротомию в правом подреберье (Абдуллаев Э.Г. и др., 2005), другие - по средней линии живота (Слесаренко С.С. и др., 1999; Прудков М.И. и др., 2005). Это привело нас к идее проведения топографоанатомического исследования.
Цель исследования. Улучшить результаты лечения больных с перфоративной язвой двенадцатиперстной кишки с помощью индивидуального подхода к выбору вида малоинвазивного оперативного вмешательства. Задачи:
1. Сравнить непосредственные результаты лечения больных с ушитой перфоративной язвой двенадцатиперстной кишки традиционным (лапаротомным), из минидоступа и лапароскопическим способами.
2. Разработать эндохирургический инструмент для определения величины перфоративного отверстия и перифокального воспалительного инфильтрата во время выполнения видеолапароскопии.
3. Внедрить в практическую деятельность выбор малоинвазивного способа ушивания перфоративной язвы ДПК, в зависимости от диаметра перфоративного отверстия, измеряемого в ходе проведения видеолапароскопии.
4. Провести топографоанатомическое исследование для определения оптимальной локализации доступа на передней брюшной стенке при минилапаротомном ушивании перфоративной язвы.
Научная новизна
1. Проведено сравнение ближайших результатов лечения больных, перенесших ушивание перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки с использованием малоинвазивных методик-ЛУ и из минидоступа.
2. Разработан специальный эндохирургический инструмент для измерения величины перфоративного отверстия и язвенного инфильтрата во время выполнения видеолапароскопии (патент РФ на полезную модель № 76213 от 20.09.2008 г.), который может использоваться в ходе выполнения лапароскопической операции.
3. Показано, что объективная оценка диаметра перфорации и величины воспалительного инфильтрата во время видеолапароскопии, позволяет выбрать оптимальный способ ушивания перфоративной дуоденальной язвы.
4. Впервые проведено топографоанатомическое исследование с целью определения наиболее оптимальной локализации доступа для выполнения минилапаротомного ушивания перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки.
Практическая значимость:
1. Показано, что лапароскопическое ушивание перфоративной язвы ДПК сопровождается более благоприятным течением послеоперационного периода, позволяет сократить сроки реабилитации больных в сравнении с УМЛ и ушиванием посредством традиционной лапаротомии, и может быть рекомендовано, при отсутствии противопоказаний, в качестве операции выбора при перфоративных дуоденальных язвах.
2. Обосновано и рекомендовано выполнение минилапаротомного доступа в правом подреберье при УМЛ.
3. Изготовлен, и успешно применяется на практике, эндохирургический инструмент для измерения диаметра перфорации и язвенного инфильтрата во время выполнения видеолапароскопии. Рекомендовано использование этого метода измерения перфорации, а в зависимости от полученных значений, выбирать оптимальный способ ушивания перфоративного отверстия, с предпочтительным использованием малоинвазивных методик.
4. Данный метод выбора оптимального способа ушивания перфорации успешно применяется в работе общехирургического отделения МУ ЦГБ №7 и предлагается для использования в других стационарах. Основные положения, выносимые на защиту:
1. Лапароскопическое ушивание перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки (ПЯДПК) является менее травматичным вмешательством и сопровождается более благоприятным течением послеоперационного периода, в сравнении с ушиванием из минилапаротомного и из традиционного лапаротомного доступов.
2. Для объективной оценки величины перфоративного отверстия и язвенного инфильтрата, во время выполнения видеолапароскопии, необходим специальный эндохирургический инструмент.
3. Определение размера перфоративного отверстия и язвенного инфильтрата, во время видеолапароскопии, способствует выбору оптимального способа ушивания перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки.
4. При ушивании перфоративной дуоденальной язвы из минилапаротомного доступа, наиболее благоприятные условия для оперирования обеспечивает трансректальный разрез в правом подреберье, в сравнении с минидоступом в эпигастрии по средней линии живота.
Апробация
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно -практической конференции «Инженерия в медицине. Инновационные технологии» (Екатеринбург, 2006). Публикации
По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, из них 2 в журналах, рекомендованных ВАК.
Структура и объем работы
Диссертация изложена на 125 страницах машинописного текста и состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 146 работ отечественных и 74 - зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 11 рисунками и 18 таблицами. Все материалы, представленные в диссертации, получены, обработаны и проанализированы лично автором.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования
В работе представлены материалы ретроспективного и проспективного исследований результатов лечения 345 больных с ушитой перфоративной язвой двенадцатиперстной кишки за период с 01.01.2002 по 31.12.2008г в общехирургическом отделении МУ ЦГБ №7 (зав. отд. Ярушев A.B.).
В работу не включены пациенты, перенесшие ваготомию или резекцию желудка, а также больные с разлитым гнойно - фибринозным перитонитом, так как в этих случаях не использовались мапоинвазивные способы ушивания перфоративного отверстия, в связи с невозможностью адекватной лапароскопической санации брюшной полости.
По способу выполнения ушивания перфорации все исследуемые больные были разделены на основную группу и две группы сравнения. Основную группу составили 54 (15,65%) пациента, перенесших лапароскопическое ушивание ПЯДПК. В первой группе сравнения 52 (15,07 %) больным выполнено ушивание перфоративного отверстия из минилапаротомного доступа. Во вторую группу сравнения выделены 239 (69,28%) пациентов, которым производилось ушивание перфорации из традиционного лапаротомного доступа (ЛТ).
В зависимости от распространённости перитонита (классификация РАСХИ), мы выделили 2 категории больных - А и Б. В первую (А) вошли
пациенты с местным перитонитом. Вторую (Б) составили больные с распространённым серозно - фибринозным перитонитом. Соответственно, в каждой категории имелись основная и две группы сравнения (табл. 1).
Таблица 1
Разделение больных на группы и категории
Основная группа ЛУ 1 группа сравнения УМЛ 11 группа сравнения ЛТ
Всего 54 (15,65%) 52 (15,07%) 239 (69,28%)
Категория-А 16(13,12%) 23 (18,85%) 83 (68,03%)
Кагегория-Б 38(17,04%) 29 (13%) 156 (69,96%)
Сравниваемые группы были достоверно (р > 0,1) сопоставимы по полу, возрасту, структуре сопутствующей патологии, размерам перфорации и воспалительного инфильтрата.
Сравнение ближайших результатов лечения больных, перенесших ушивание перфоративной язвы ДПК было произведено между группами в каждой категории, на основании следующих параметров: наличие осложнений, длительность операции (ДО), потребность в наркотических (НА) и ненаркотических (ННА) анальгетиках, нормализация температуры (НТ), разрешение пареза кишечника (ПК), нормализация лабораторных показателей (ЛП), длительность пребывания в стационаре (койко-день -КД). Лабораторные показатели исследовались на базе клинической и биохимической лабораторий ЦГБ № 7 (зав. отделением Сергеева Л Л.).
Статистическую обработку полученных данных проводили на персональном компьютере Intel Pentium с помощью программ «Microsoft Word», «Excel» и «Origin 6,0». Использовали традиционные параметрические методы вариационной статистики с вычислением средних величин, ошибки средней, средне - квадратичного отклонения. О
достоверности различных показателей судили по критериям Стьюдента (Ц, точному критерию Фишера, методу доверительных интервалов.
Топографоанатомическое исследование, с целью выбора оптимальной локализации минидостула на передней брюшной стенке при ушивании дуоденальной перфорации, выполнено в патологоанатомическом отделении МУ ЦГБ №7 (зав. отделением А.С.Гусева).
Результаты исследования и их обсуждение
В категории А, среди пациентов с ЛУ перфоративной дуоденальной язвы и ушиванием перфоративного отверстия из традиционного лапаротомного доступа, осложнений не было. После ушивания из минилапаротомного доступа отмечено 2 (8,7%) осложнения. У одного больного в послеоперационном периоде сформировался подциафрагмальный абсцесс, что потребовало вскрытия и дренирования гнойника под контролем УЗЙ. У другого пациента в ближайшие сроки после перенесённого ушивания перфоративной язвы ДПК из минидосгупа сначала произошла эвентрация, потребовавшая ушивания, а затем возникло профузное кровотечение из ушитой ранее язвы, приведшее к смерти.
В категории Б, после ушивания перфорации из минидосгупа, осложнений отмечено не было. После ЛУ осложнения выявлены у 3 (7,89%) больных. У одного пациента развилась послеоперационная пневмония, излеченная после проведения курса антибиотикотерапии. В другом случае наблюдали развитие ранней послеоперационной кишечной непроходимости, которая быстро купировалась после проведённой консервативной терапии. У одного больного после ЛУ перфоративной язвы ДПК был отмечен гастростаз центрального генеза (на фоне обострения шизофрении), быстро исчезнувший после соответствующей терапии.
В этой же группе, у пациентов, перенесших ушивание перфоративной язвы ДПК из традиционного лапаротомного доступа, осложнения отмечены в 13 (8,33%) случаях из 156. У 4 больных ближайший
послеоперационный период осложнился нагноением раны. В 3 случаях выявили стеноз на уровне ушитой перфорации, за счёт воспалительного процесса в области швов. После проведённой противовоспалительной терапии проходимость ДПК была восстановлена. Среди остальных осложнений встречались: поддиафрагмальный инфильтрат, эвентрация, тромбоз периферических артерий, кровотечение из острой язвы желудка, ятрогенное повреждение селезёнки (во время операции), потребовавшее выполнения спленэктомии.
В таблицах 2 и 3 представлены средние арифметические значения (М) выбранных параметров течения послеоперационного периода у больных с местным и распространённым характером серозно-фибринозного перитонита, перенесших ушивание язвы различными способами.
Таблица 2
Средние арифметические значения (М), средние квадратичные отклонения (о) выбранных параметров у больных с местным перитонитом, перенесших ЛУ, ушивание язвы из минидоступа (УМЛ) и традиционным лапаротомным доступом (ЛТ).
Параметры ЛУ ЛДУ ЛТ
М ± а М± о М± а
Койко-день 4,75 ±0,68 6,95 ± 3,48 9,25 ±1,64
Длит, операции, минуты 59,69 ±28,66 44,29 ± 9,65 45,06 ± 14,02
Наркотич. анальгетики, мл 0,44 ±0,63 1,29 ±0,85 1,61 ±0,99
Ненаркотич. анальгетики, г 8,75 ± 0,58 11,19 ±2,48 18,16 ±6,04
Нормализ.температ., сутки 1,75 ±0,58 2,9 ±2,1 3,72 ±1,51
Парез кишечника, сутки 2,06 ± 0,44 2,43 ± 0,6 3,48 ± 0,67
Лаборат. показатели, сутки 2 ± 0,73 2,81 ± 2,52 4,3 ±2,16
Таблица 3
Средние арифметические значения (М), средние квадратичные отклонения (а) выбранных параметров у больных с распространённым серозно -
фибринозным перитонитом, перенесших ЛУ, ушивание язвы из минидоступа (УМЛ) и традиционным лапаротомным доступом (ЛТ)
Параметры ЛУ ЛДУ ЛТ
М±сг М±ст М±С7
Койко-день 5,26 ±1,52 6,62 ±1,21 9,85 ± 2,73
Длит, операции, минуты 71,97 ±25,56 67,59 ±28,9 56,9 ± 16,84
Наркотич. анальгетики, мл 0,89 ±1,41 1,52 ±0,83 2,85 ± 2,54
Ненаркотич. анальгетики, г 9,47 ± 2,04 11,38 ±2,86 19,04 ±6,36
Нормализ.темпе-рат., сутки 2,05 ±0,61 2,59 ± 0,98 6,77 ± 2,67
Парез кишечника, сутки 2,26 ± 0,45 2,55 ± 0,69 3,91 ± 0,87
Лаборат. показатели, сутки 2,32 ±1,21 2,55 ±1,4 4,58 ±2,04
Как видно из таблиц, независимо от распространённости перитонита, средняя продолжительность лапароскопических ушиваний больше, чем ушиваний из минидоступа и из традиционного лапаротомного доступа. В то же время, средняя длительность пребывания больных в стационаре (в 1,26-1,46 и 1,85-1,95 раза соответственно), потребность в наркотических (в 1,7-2,93 и 3,2-3,66 раза) и ненаркотических (в 1,2-1,28 и 2,01-2,08 раза соответственно) анальгетиках, сроки нормализации температуры тела (в 1,26-1,66 и 2,13-3,3 раза), разрешения пареза кишечника (в 1,13-1,18 и 1,69-1,73 раза) и нормализации лабораторных показателей (в 1,1-1,4 и 1,972,15 раза) после лапароскопических ушиваний меньше, чем в первой и второй группах сравнения, а после ушиваний из минидоступа меньше, чем после традиционной лапаротомии, что свидетельствует о более благоприятном течении послеоперационного периода. Достоверность полученных результатов (р < 0,05) подтверждена критерием Стьюдента, точным критерием Фишера, методом доверительных интервалов.
Для измерения диаметра перфорации и язвенного инфильтрата в ходе проведения видеолапароскопии нами был разработан и изготовлен специальный эндохирургический инструмент (рис. 1).
В исходном состоянии длинные концы бранш рабочего органа сомкнуты. Через троакар инструмент вводится в брюшную полость. Под видеонаблюдением длинные концы бранш рабочего органа прикладывают к поражённому участку (в нашем случае перфоративное отверстие), и продолжают раздвигать их до тех пор, пока они не совпадут с границами перфорации или язвенного инфильтрата. После этого размер поражённого участка определяют по измерительной шкале, расположенной вне брюшной полости, в зависимости от величины отклонения указателя от исходного положения с точностью до 1мм (рис. 2).
Рис. 2. Измерение диаметра перфоративного отверстия во время видеолапароскопии
В отличие от уже существующего измерительного инструмента (Р-0512, г.Казань), наш обладает меньшей погрешностью измерений. Кроме того, так как, инструмент изготовлен на основе лапароскопического зажима или ножниц, то его можно не извлекать из брюшной полости и непосредственно использовать в ходе проведения операции. На созданный нами инструмент получен патент (патент РФ на полезную модель № 76213 от 20.09.2008 г.).
Измерение диаметра перфоративного отверстия, во время выполнения видеолапароскопии, произведено нами у 24 пациентов. В 5 (20,83%) наблюдениях величина перфорации составила более 1см. Этим больным, в связи с риском несостоятельности швов, произведено ушивание перфоративной дуоденальной язвы из минилапаротомного доступа. То есть, у этих пациентов оптимальный способ ушивания перфоративного отверстия был определён во время лапароскопии, в зависимости от диаметра перфорации и величины язвенного инфильтрата.
Экспериментальное исследование параметров ран
С целью определения оптимальной локализации доступа для выполнения минилапаротомии с последующим ушиванием перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки, на базе патологоанатомического отделения ЦГБ №7, нами было выполнено топографоанатомическое исследование на 16 нефиксированных трупах людей в возрасте от 50 до 82 лет, не подвергавшихся оперативному лечению.
Известно, что для объективной оценки качества доступа (рис. 3) используются пять основных критериев (А.Ю.Созон-Ярошевич, 1954; М.И.Прудков, 2007; Титов К.В., 2006): длина раны (Ь), глубина раны (Н), угол операционного действия (УОД) (а), угол наклона ([}) оси операционного действия (ООД), зона доступности (8).
Ь-длина
Х-ось наблюдения Н-глубина Б-зона доступности У-ось операцион. действия а-угол операцион. действия р-угол наклона оси операционного действия
Рис. 3. Критерии оценки доступов для миниинвазивных вмешательств
Суть нашего исследования заключалась в следующем: на каждом трупе выполнялись 2 минилапаротомии: в эпигастрии по средней линии живота и трансректальная в правом подреберье. Затем, поочерёдно, в раны устанавливался набор «Мини-Ассистент». Проводились измерения угла операционного действия (УОД), угла наклона оси операционного действия (ООД), зоны доступности (8) при обоих доступах. Учитывая, что миниладаротомлые доступы (и, соответственно, все измерения) производились на небольшом удалении друг от друга и на одних и тех же трупах, были идентичны по длине (3-5см) и направлению, мы определили, что глубина (Н) и длина (Ь) раны в обоих случаях одинаковы, а, следовательно эти показатели можно не учитывать при сравнении доступов.
Общеизвестно, что чем больше величина УОД, угла наклона ООД и зоны доступности (т.е. площади дна раны), тем благоприятнее условия оперирования.
Результаты наших измерений представлены в таблице (табл.4)
Таблица 4
Сравнительная оценка средних величин показателей, характеризующих качество доступа при минилаларотомиях в эпигастрии и правом подреберье
Критерии качества доступа Минилапаротомия в эпигастрии, М±ст Минилапаротомия в правом подреберье, М± о Риск ошибки, р
Угол наклона ООД(Р), град. 65,25 ± 0,99 82,5 ±0,35 <0,001
УОД (а), град. 32,44 ±0,78 44,31 ±0,99 < 0,001
Зона доступности (в), кв. см. 4,25 ± 0,1 7,53 ±0,24 < 0,001
Как видно из таблицы, среднее значение УОД, угла наклона ООД и зоны доступности при минидоступе в правом подреберье достоверно больше аналогичных показателей при разрезе в эпигастралыюй области. Следовательно, при ушивании перфоративной язвы ДПК наиболее благоприятные условия оперирования обеспечивает трансректальный минилапаротомный доступ в правом подреберье.
ВЫВОДЫ
1. Лапароскопическое ушивание перфоративных дуоденальных язв является менее травматичным вмешательством, в сравнении с ушиванием из минилапаротомного доступа и ушиванием посредством традиционной лапаротомии, что доказывается меньшим количеством послеоперационных осложнений (преимущественно со стороны раны), меньшей потребностью в наркотических (в 1,7-2,93 и 3,2-3,66 раза соответственно) и ненаркотических (в 1,2-1,28 и 2,01-2,08 раза) обезболивающих препаратах, более ранней нормализацией температуры (в 1,26-1,66 и 2,13-3,3 раза
соответственно), лабораторных показателей (в 1,1-1,4 и 1,97-2,15 раза), более ранним разрешением пареза кишечника в послеоперационном периоде (в 1,13-1,18 и 1,69-1,73 раза), сокращением сроков пребывания больных в стационаре (в 1,26-1,46 и 1,85-1,95 раза соответственно).
2. После ушивания ПЯ двенадцатиперстной кишки из минилапаротомного доступа отмечается более благоприятное течение послеоперационного периода, чем после ушивания из традиционного лапаротомного доступа.
3. Для объективной оценки диаметра перфоративного отверстия и величины язвенного инфильтрата, измерение следует производить разработанным нами инструментом, во время выполнения видеолапароскопии.
4. Определение величины перфоративного отверстия и перифокального воспалительного инфильтрата во время выполнения видеолапароскопии позволяет выбрать оптимальный способ ушивания ПЯДПК.
5. При минилапаротомном ушивании перфоративной язвы ДПК, доступ, выполненный в правом подреберье обладает оптимальными параметрами и обеспечивает более благоприятные условия оперирования, в сравнении с минидоступом, произведённым в эпигасгрии по средней линии живота.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Оперативное вмешательство по-поводу перфоративной дуоденальной язвы следует начинать с видеолапароскопии, для оценки характера выпота и распространённости перитонита, определения (с помощью эндо-хирургического инструмента для измерений) диаметра перфоративного отверстия и воспалительного инфильтрата.
2. При отсутствии противопоказаний, предпочтение следует отдавать лапароскопическому ушиванию перфоративной язвы ДПК, как вмешательству с более благоприятным послеоперационным течением.
3. При диаметре перфоративного отверстия более 1см, целесообразно выполнять ушивание перфорации из минилапаротомного доступа.
4. При ушивании перфоративной язвы ДПК из минилапаротомного доступа, разрез следует производить в правом подреберье, что создаёт более благоприятные условия для оперирования.
СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Гольденфарб П.Р. Использование малоинвазивных хирургических методов в лечении перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки / П.Р. Гольденфарб // Уральский медицинский журнал. -2007. - № 10 (38). - С. 56 - 59.
2. Лисиенко В.М. Опыт лечения больных с перфоративными язвами двенадцатиперстной кишки с использованием малоинвазивных методик / В.М. Лисиенко, П.Р. Гольденфарб // Современные проблемы хирургии: Сб. трудов науч. - практ. конф. - Санкт-Петербург: Изд-во СПб Ун-та, 2007. - С. 258 - 261.
3. Лисиенко В.М. Ушивание перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки с использованием современных малотравматичных методик / В.М. Лисиенко, П.Р. Гольденфарб, Е.В. Станчук // Социальные аспекты хирургической помощи населению в современной России: материалы Всероссийской научно - практической конференции с международным участием. -Тверь, 2008. - С. 146 -149.
4. Лисиенко В.М. Сравнительная характеристика результатов ушивания перфоративных дуоденальных язв с использованием малоинвазивных методик / В.М. Лисиенко, П.Р. Гольденфарб // Актуальные вопросы современной хирургии: материалы научно - практической конференции. - Красноярск, 2008. - С. 300 - 302.
5. Гольденфарб П.Р. Опыт использования малоинвазивных способов ушивания перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки / П.Р. Гольденфарб II Сибирское медицинское обозрение. - 2009. - № 4. -С. 90-93.
6. Лисиенко В.М. Сравнительная оценка малоинвазивных способов ушивания перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки / В.М. Лисиенко, П.Р. Гольденфарб // Материалы XVI международного Конгресса хирургов-гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гелатологии». - Екатеринбург, 2009. - С.22.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
ДПК - двенадцатиперстная кишка ПЯ - перфоративная язва
ПЯДПК - перфоративная язва двенадцатиперстной кишки ЛУ - лапароскопическое ушивание перфоративного отверстия УМЛ - ушивание перфоративного отверстия из минилапаротомного доступа
ЛТ - лапаротомия
ДО - длительность операции
НА - наркотические анальгетики
ННА - ненаркотические анальгетики
НТ - нормализация температуры
ПК - парез кишечника
ЛП - лабораторные показатели
КД-койко-день
УОД - угол операционного действия ООД - ось операционного действия
Гольденфарб Павел Рувимович
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА МАЛОИНВАЗИВНЫХ СПОСОБОВ УШИВАНИЯ ПЕРФОРАТИВНОЙ ЯЗВЫ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
14.00.27. - хирургия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Автореферат напечатан по решению профильной комиссии ГОУ ВПО УГМА Росздрава от 18.09.2009.
Подписано в печать 18.09.2009г. Формат 60x84 1/16 Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ №139. Отпечатано в типографии ГОУ ВПО УГМА Росздрава, г. Екатеринбург, ул. Репина, д.З.
Оглавление диссертации Гольденфарб, Павел Рувимович :: 2009 :: Екатеринбург
Введение.стр.
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.
1.1. Виды операций при перфоративной язве двенадцатиперстной кишки. Историческая справка.
1.2. Исходы лечения больных, перенесших ваготомию (с различными видами пилоропластики) и резекцию желудка по-поводу перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки.
1.3. Современный подход к консервативному лечению язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.
1.4. Сочетание ушивания перфоративной язвы с последующей комплексной современной противоязвенной терапией.
1.5. Ушивание перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки с помощью современных технологий - лапароскопическое и из минилапаротомного доступа. Историческая справка, техническое описание методов, противопоказания.
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ.
глава 3. общая характеристика групп больных.
ГЛАВА 4. ОПИСАНИЕ МАЛОИНВАЗИВНЫХ СПОСОБОВ УШИВАНИЯ перфоративнои язвы двенадцатиперстной кишки.
4.1. Лапароскопическое ушивание перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки.
4.2. Ушивание перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки из минилапаротомного доступа с лапароскопической санацией брюшной полости.
4.3. Топографоанатомическое обоснование выбора оптимальной локализации доступа для выполнения минилапаротомии с последующим ушиванием перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки.
ГЛАВА 5. ИЗМЕРЕНИЕ РАЗМЕРА ПЕРФОРАЦИОННОГО ОТВЕРСТИЯ С ЯЗВЕННЫМ ИНФИЛЬТРАТОМ И ВЫБОР СПОСОБА УШИВАНИЯ
ЯЗВЫ.
ГЛАВА 6. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА РАЗЛИЧНЫХ СПОСОБОВ УШИВАНИЯ ПЕРФОРАТИВНОЙ ЯЗВЫ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ
КИШКИ.
Введение диссертации по теме "Хирургия", Гольденфарб, Павел Рувимович, автореферат
Частота осложнений язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки прободением составляет 10-15% [18, 121], причем примерно у 40-50% [5, 94] больных оно наступает при бессимптомном течении заболевания. До настоящего времени эта проблема является одной из до конца нерешённых в хирургической гастроэнтерологии.
Послеоперационная летальность при перфоративной язве двенадцатиперстной кишки составляет от 5 до 17,9% [105]. Количество операций по поводу перфоративной язвы стабильно составляет 7,5-13,0 на 100 000 человек [4]. Актуальность проблемы связана еще и с тем, что в основном эта патология встречается у больных трудоспособного возраста - 30-40 лет, а среди них чаще всего в возрасте от 16 до 22 лет. То есть лечение больных с ПЯДПК является не только медицинской, но и важной социально - экономической проблемой. Большое значение имеет сокращение сроков лечения больного и уменьшение длительности временной нетрудоспособности.
Среди всех оперативных вмешательств, используемых при данном заболевании, ушивание перфоративной дуоденальной язвы остаётся самым распространённым. Частота выполнения этой операции в разных клиниках России колеблется от 30 до 97% [57, 99, 135]. Ранее, после паллиативных операций, рецидив заболевания достигал 75-85% [110]. В настоящее время, при использовании в лечебной практике современной трёхкомпонентной схемы медикаментозного лечения (Маастрихтское соглашение, 2000), показатель рецидивов язвенной болезни снизился до 5-10%, а потребность в плановых хирургических вмешательствах - до 10-15% [133]. Поэтому ушивание ПЯДПК с дальнейшей консервативной терапией можно считать, в большинстве случаев, операцией выбора.
Ушивание перфорации посредством традиционного лапаротомного доступа сопровождается значительной травмой мягких тканей передней брюшной стенки, приводит к осложнениям со стороны раны, опасно образованием грыж передней брюшной стенки, развитием спаечной кишечной непроходимости. Кроме того, даже при неосложнённом течении послеоперационного периода, весьма продолжителен период восстановления после данного оперативного пособия, и неудовлетворителен косметический эффект. Поэтому, на современном этапе развития абдоминальной хирургии, важным направлением является разработка малотравматичных методов оперирования. Один из них -лапароскопическое ушивание (ЛУ) перфоративного отверстия с санацией и дренированием брюшной полости, которое применяется в нашей клинике с 2006г. Другим вариантом оперативного пособия при перфоративных дуоденальных язвах является сочетание видеолапароскопии, с целью диагностики и санации брюшной полости, и •' минидоступа для ушивания перфоративного отверстия. Этот способ мы используем с 2002г. Обе малоинвазивные методики применяются с учётом общепризнанных противопоказаний к ним.
В литературе встречается сравнение этих методов ушивания перфоративной язвы с традиционным широким лапаротомным доступом. Доказано преимущество миниинвазивной техники ушивания перфорации, заключающееся в более лёгком течении послеоперационного периода, уменьшении длительности пребывания больных в стационаре, меньших сроках временной нетрудоспособности и хорошем косметическом эффекте. Однако в литературе очень мало работ, сравнивающих лапароскопическое ушивание и ушивание из минилапаротомного доступа (УМЛ).
Ещё одним актуальным вопросом является выбор места выполнения минилапаротомного доступа при ушивании перфоративной дуоденальной язвы. По этому вопросу у хирургов нет единой точки зрения. Одни авторы рекомендуют производить минилапаротомию в правом подреберье [2], другие [107, 117, 128] —по средней линии живота.
Практически все авторы, имеющие более пяти наблюдений лапароскопических ушиваний, иногда были вынуждены перейти к лапаротомии (конверсии). Кроме того, по литературным данным, в послеоперационном периоде в 5-16% случаев встречается несостоятельность эндошва. Одной из главных причин конверсий и послеоперационных осложнений являются размеры перфоративного отверстия (в среднем более 1см) и выраженность язвенного инфильтрата. Но выполнение операции из минидоступа, по мнению различных авторов, позволяет ушивать перфорации большего диаметра. Однако в литературе не встречается данных о способах точного измерения величины перфоративного отверстия во время видеолапароскопии. Также нет работ, посвящённых выбору способа ушивания перфоративной язвы, в зависимости от диаметра перфорации и выраженности язвенного инфильтрата. Всё это побудило нас к сравнению малоинвазивных способов лечения перфоративных язв, используемых у нас в клинике, а также к разработке инструмента для измерения величины перфорации и язвенного инфильтрата во время выполнения видеолапароскопии, с дальнейшим выбором того или иного метода оперирования.
ЦЕЛЬ РАБОТЫ
Улучшить результаты лечения больных с перфоративной язвой двенадцатиперстной кишки с помощью индивидуального подхода к выбору вида малоинвазивного оперативного вмешательства.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
1. Сравнить непосредственные результаты лечения больных с ушитой перфоративной язвой двенадцатиперстной кишки традиционным (лапаротомным), из минидоступа и лапароскопическим способами.
2. Разработать эндохирургический инструмент для определения величины перфоративного отверстия и перифокального воспалительного инфильтрата во время выполнения видеолапароскопии.
3. Внедрить в практическую деятельность выбор малоинвазивного способа ушивания перфоративной язвы ДПК, в зависимости от диаметра перфоративного отверстия, измереннго в ходе проведения видеолапароскопии.
4. Провести топографоанатомическое исследование для определения оптимальной локализации доступа на передней брюшной стенке при минилапаротомном ушивании перфоративной язвы.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
Проведено сравнение результатов лечения больных, перенесших ушивание перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки с использованием малоинвазивных методик (ЛУ и из минидоступа).
Разработан специальный эндохирургический инструмент для измерения величины перфоративного отверстия и язвенного инфильтрата во время выполнения видеолапароскопии.
Показано, что объективная оценка диаметра перфорации и величины воспалительного инфильтрата во время видеолапароскопии, позволяет выбрать оптимальный способ ушивания перфоративной дуоденальной язвы.
Впервые проведено топографоанатомическое исследование с целью определения наиболее оптимальной локализации доступа для выполнения минилапаротомного ушивания перфорации. практическая значимость
Показано, что лапароскопическое ушивание перфоративной язвы ДПК сопровождается более благоприятным течением послеоперационного периода, позволяет сократить сроки реабилитации больных в сравнении с УМЛ и ушиванием посредством традиционной лапаротомии, и может быть рекомендовано, при отсутствии противопоказаний, как операция выбора при перфоративных дуоденальных язвах.
Обосновано и рекомендовано выполнение минилапаротомного доступа в правом подреберье при УМЛ.
Изготовлен, и с успехом используется на практике, эндохирургический инструмент для измерения диаметра перфорации и язвенного инфильтрата во время выполнения видеолапароскопии. Рекомендуется использовать этот метод измерения перфорации, а в зависимости от полученных значений, использовать тот или иной способ ушивания перфоративного отверстия, отдавая предпочтения малоинвазивным методикам.
Данный метод выбора оптимального способа ушивания перфорации успешно применяется в нашей клинике и может быть предложен для использования в других стационарах. основные положения, выносимые на защиту
1. Лапароскопическое ушивание перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки является менее травматичным вмешательством и сопровождается более благоприятным течением послеоперационного периода, в сравнении с ушиванием из минилапаротомного и из традиционного лапаротомного доступов.
2. Для объективной оценки величины перфоративного отверстия и язвенного инфильтрата, во время выполнения видеолапароскопии, необходим специальный эндохирургический инструмент.
3. Определение размеров перфоративного отверстия и язвенного инфильтрата, во время видеолапароскопии, способствует выбору оптимального способа ушивания перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки.
4. При ушивании перфоративной дуоденальной язвы из минилапаротомного доступа, наиболее благоприятные условия для оперирования обеспечивает трансректальный разрез в правом подреберье, в сравнении с минидоступом в эпигастрии по средней линии живота. формы внедрения
Эндохирургический инструмент для измерения диаметра перфоративного отверстия во время выполнения видеолапароскопии, а также методика выбора способа ушивания ПЯДПК в зависимости от величины перфорации, внедрены в практическую работу общехирургического отделения МУ ЦГБ №7 г. Екатеринбурга (гл. врач - A.A. Дорнбуш).
Основные положения диссертации доложены на научно - практической конференции «Инженерия в медицине. Инновационные технологии» (Екатеринбург, 2006).
По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, две из них в рецензируемых ВАК журналах.
На эндохирургический инструмент для измерения перфоративного отверстия получен патент на полезную модель №76213 (20.09.2008г.).
Заключение диссертационного исследования на тему "Сравнительная оценка малоинвазивных способов ушивания перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки"
ВЫВОД
1. Лапароскопическое ушивание перфоративных дуоденальных язв является менее травматичным вмешательством, в сравнении* с ушиванием из минилапаротомного доступа, и ушиванием посредством традиционной лапаротомии, что доказывается меньшим количеством послеоперационных осложнений (преимущественно со стороны раны), меньшей потребностью в наркотических (в 1,7 — 2,93 и 3,2 — 3,66 раза соответственно) и ненаркотических (в 1,2 - 1,28 и 2,01 - 2,08 раза) обезболивающих препаратах, более ранней нормализацией температуры, (в 1,26 — 1,66 и 2,13 — 3,3 раза соответственно), лабораторных показателей (в 1,1 - 1,4 и 1,97 - 2,15 раза), более ранним разрешением пареза кишечника в* послеоперационном периоде (в 1,13 — 1,18 и 1,69 - 1,73 раза), сокращением сроков пребывания больных в стационаре (в 1,26 - 1,46 и 1,85 — 1,95 раза соответственно).
2. После ушивания ПЯ двенадцатиперстной кишки из минилапаротомного доступа отмечается более благоприятное течение послеоперационного периода, чем после ушивания из традиционного лапаротомного доступа.
3. Для объективной оценки диаметра перфоративного отверстия и величины язвенного инфильтрата, измерение следует производить разработанным нами инструментом, во время выполнения видеолапароскопии.
4. Определение величины перфоративного отверстия, и перифокального воспалительного инфильтрата во время выполнения видеолапароскопии позволяет выбрать оптимальный способ ушивания ПЯДПК.
5. При минилапаротомном ушивании перфоративной язвы ДПК, доступ, выполненный в правом подреберьи обладает лучшими параметрами и обеспечивает более благоприятные условия оперирования, в сравнении с минидоступом, произведённым в эпигастрии по средней линии живота.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Оперативное вмешательство по-поводу перфоративной дуоденальной язвы следует начинать с видеолапароскопии, для оценки характера выпота и распространённости перитонита, определения (с помощью эндохирургического инструмента для измерений) диаметра перфоративного отверстия и воспалительного инфильтрата.
2. При отсутствии противопоказаний, предпочтение следует отдавать лапароскопическому ушиванию перфоративной язвы ДНК, как вмешательству с более благоприятным послеоперационным течением.
3. При диаметре перфоративного отверстия более 1см, целесообразно выполнять ушивание перфорации из минилапаротомного доступа.
4. При ушивании перфоративной язвы ДПК из минилапаротомного доступа, разрез следует производить в правом подреберье, что создаёт более благоприятные условия для оперирования.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Гольденфарб, Павел Рувимович
1. Абдуллаев Э.Г. Лапароскопические и комбинированные операции, при : перфоративных гастродуоденальных язвах / Э.Г. Абдуллаев,. В.В. Бабышин,
2. Р.Ю. Кончугов // Хирургия минидоступа ':; тез. докл. Уральской, межрегиональной науч.-практ: конф. / Иод ред. M:№ Прудкова. — Екатеринбург, 2005.- е. 52. : . ; . '■■■ ■ " '" "' : ■ , ; ■
3. Абдуллаев:' Э.Г. О возможности; применения . эндовидеохирургии и малоинвазивных методик при? перфоративйых гастродуоденальных яз-вах / Э.Г. Абдуллаев, В .В1Феденко,. Г.В : Ходос // Эндоскопическая «хирургия:,1- 2002;,- №5.-С. 54- 58.: . •'• .
4. Абдуллаев. Э.Г. Роль лапароскопии в диагностике и лечении острых хирургических: заболеваний и травм* брюшной5 полости / Э.Г. Абдуллаев, В.В.,
5. Асадов С.А., Ширинов З.Т., Алиев Э.А. Пластическое укрытие «трудной» дуоденальной- культи с тампонадой язвенного кратера / С.А. Асадов, З.Т. Ширинов, Э.А. Алиев // Хирургия. 2004. - № 6. - С. 17 - 19.
6. Аскерханов- Г.Р. Болезни оперированного желудка / Г.Р. Аскерханов, У.З. Загиров, A.C. Гаджиев. М. : Медпрактика, 1999. - 152 с.
7. Астапенко В.Г. Справочник хирурга / В.Г. Астапенко. — Минск : Беларусь, 1980.-464 с.
8. Афендулов С.А. Лечение прободной язвы / С.А. Афендулов, Г.Ю. Журавлёв, H.A. Краснолуцкий. М. : ФГУП ИПЦ ФИНОПОЛ, 2005. - 166 с.
9. Афендулов С.А. Повторные малоинвазивные операции в лечении осложнений после традиционных и лапароскопических вмешательств / С.А. Афендулов, H.A. Краснолуцкий, В.А. Назола // Эндоскопическая хирургия. -2000.-№2.-С. 5.
10. Афендулов С.А. Превентивное хирургическое лечение* язвенной болезни / С.А. Афендулов, Г.В. Журавлёв, А.Д. Смирнов // Вестник хирургии. 2006. -№165 (3).-С. 18-23.
11. Афендулов С.А., Смирнов.А.Д., Журавлёв Г.Ю. Реабилитация больных после ушивания перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки / С.А. Афендулов, А.Д. Смирнов, Г.Ю. Журавлёв // Хирургия. 2002. - № 4. - С.48 -51.
12. Афендулов.С.А. Стратегия хирургического лечения язвенной болезни / С.А. Афендулов^ АД. Смирнов; ЕЮ;Журавлёв-// Хирургия! 2006: - №-5. - С. 26зо. "•.;' ■■■ ■ :
13. Бабаджанов Б.Р. Эволюция хирургического г лечения гастродуоденальной язвы / Б.Р. Бабаджанов. Ташкент : Медицина УзССР, 1990: -139 с.
14. Бабалич А.К. Хирургическое лечение больных язвенной: болезнью двенадцатиперстной кишки?/ А.К. Бабалич;// Хирургия. 1999: - № 7. — С. 19 — 22. .
15. Баев О.В. Выбор лечебной так гики у больных- с перфоративными; язвами гастродуоденальной; зоны : авторсф. дис. . канд. мед., наук : .14.00.27 7 Баев-Олег Викторович; ГОУ ВПО «Рост. гос. мед. ун-т» Ростов н / Д., 2006. — 25с.
16. Балалыкин Д.А. Российские научные приоритеты- в исследовании физиологии и экспериментальной хирургии, желудка в XIX начале XX в: / ДА: Балалыкин.-М; : КноРус, 2008;- 240 с:
17. Бебуришвили А.Г. Технологические составляющие, и оценка эффективности применения; сочетанных минилапаротрмных. и лапароскопических- операций; / А.Е. Бебуришвили,. G.Bi Михин;. С.И:. Панин;// Эндоскопическая;хирургия. — 2005. — № 4. С. 29 — 34. ■ /
18. Борисов А.Е. Лапароскопическое ушивание перфоративных гастродуоденальных язв / А.Е. Борисов, С.Е. Митин, С.И: Пешехонов // Эндоскопическая хирургия. 2000. — № 2. С. 12-13.
19. Бронштейн П.Г. Выбор способа лапароскопического вмешательства при прободной пилородуоденальной язве / . П.Г. Бронштейн; В .П. Сажин, Д.Е. Климов // Эндоскопическая хирургия. 2005. - № 2. - С. 17 - 20.
20. Васильева Е. А. Низкоинтенсивное лазерное- излучение в послеоперационном лечении больных с ушитой5 псрфоратпвноп язвой!двенадцатиперстной: кишки : дис.канд. мед. наук*: 14.00.27 / Васильева
21. Елена Анатольевна; Уральская гос. мед:, академия.— Екатеринбург, 2004. 135 с:-.' "'.; .'■.-. '
22. Веронский Г.И. Лечение и профилактика послеоперационного панкреатита / Г.И. Веронский, В.Г. Вискунов // Вестник хирургии. — 1995:.- С. 20 -: 23.
23. Власов B.C. Трудоспособность, больных после резекции- желудка и ваготомии по« поводу язвы? двенадцатиперстной кишки; / В:С. Власов; A.A. Курыгин, Л.А. Семенко // Хирургия: 1996. - № 9: - С. 25 - 28. •'
24. Гервазиев В.Б. Прекардиальная .проксимальная;: ваготомия с пилоропластикой в хирургии хронических дуоденальных язв / В.Б. Гервазиев // Хирургия. 1995. - jYs 5. - С. 47 - 50. :
25. Головин P.A. Перфоративные гастродуоденальные язвы; взгляд на проблему / P.A. Головин, В.К. Гостищев, М.А. Евсеев // РМЖ. 2005. -№25. - С. 13. :
26. Григорьев; П.Я. Клиническая гастроэнтерология: 7 П.Я: Григорьев,, A.B. Яковенко. М. : Медицинское Информационное Агенство, 2004. -- 767 с.
27. Григорьев П.Я; Стандарты (протоколы)-диагностики, и лечения болезней , органов пищеварения / П.Я.Григорьев, В.Т. Ивашкин, Ф.И: Комаров. М. : МЗ ' РФ;Л998.-46-е. •<;.;• .•.
28. Гринберг A.A. Видеолапароскопическое ушивание перс—z> оративных дуоденальных язв / A.A. Гринберг, С.Г. Шаповальянц, P.P. М^^^хцарисов // Хирургия. 2000. - № 5. - С. 4 - 6.
29. Гулов М.К. Послеоперационные внутрибрюшные кровотече г-и b^i / М.К.
30. Гулов, K.M. Курбонов // Хирургия. 2004. - № 10. - С. 24 - 26.
31. Гуляев A.A. Видеолапароскопическое ушивание перс|Ь=а> <оративных дуоденальных язв / A.A. Гуляев, П.Я. Ярцев, В.Т. Самсонов // Эндос^п^&сгопическая хирургия. 2001. - № 2. - С. 16.
32. Гуляев A.A. Опыт лечения больных с перфо—уг^>а.тивнымипилородуоденальными язвами / A.A. Гуляев, Г.В. Пахомов, П.А—-Ярцев //
33. Эндоскопическая хирургия. — 2005. № 2. — С. 21 — 24.
34. Гуща A.JI. Выбор метода оперативного лечения перфоративной ->—> звы 12пк / A.JI. Гуща, A.B. Некрасов // Восьмой Всероссийский съезд хирургов — тез. докл. Краснодар, 1995. - С. 68 - 70.
35. Гуревич A.A. Место лапароскопии в неотложной хирургии / А./*8888^— Гуревич,
36. Ю.В. Маркевич, Д.В. Ершов // Эндоскопическая хирургия. 1998.- JV« 1. — С.16.
37. Дадаев Ш.А. Современные аспекты селективной проксимальной: ^ваготомии в хирургическом лечении язвенной болезни двенадцатиперстное^1" кишки :автореф. дис. . д-ра мед. наук : 14.00.27 / Дадаев Ширин ^г^манович;
38. Ташкентский педиатр, мед. инст. Ташкент, 1991. — 25 с.
39. Егоров В.И. Современная лапароскопия в диагностике лечении перфоративной гастродуоденальной язвы / В.И. Егоров, С.М. Т I, ~—¿илих // I
40. Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии : тез. докл. -М., 1996.-С. 44.
41. Ермолов А.С. Прободные пилородуоденальные язвы / А.С. Ермолов, Г.В. Пахомова, А.А. Гуляев // Всероссийская конф. хирургов, посвящ. 75-летию со дня рождения проф. B.C. Брискина (МГМСУ,07.03). М., 2003. - 18 - 20.
42. Жаболенко В.П. Постгастрорезекционные синдромы после открытых и лапароскопических резекций желудка при язвенной болезни / В.П. Жаболенко, И.А. Наумов, А.В. Сажин // Эндоскопическая хирургия. — 2001. № 2. - С. 21 -24.
43. Захарова Н.В. Эволюция взглядов на проблему эрадикации Helicobacter pylori / Н.В. Захарова // Гастроэнтерология приложение к журналу Consilium medicum. - 2004. - № 6. - С. 2.
44. Зубарев П.Н. Пострезекционные и постгастрэктомические болезни / П.Н. Зубарев // Практическая онкология. 2001. — № 3 (7). — С. 31 - 34.
45. Ивашкин В.Т. Helicobacter pylori: биологические характеристики, патогенез, перспективы эрадикации / В.Т. Ивашкин // Российский журналгастроэнтерологии, гепатологии; колопроктологии. — 1997. — № 7 (1). -- О. 21 — 23. ' ' . ;. ' " ■ ■ ' .
46. Касумьян С.А. Возможности-видеолапароскопии в лечениишерфоративных язв; / C.AV Касумьян,. А.Ю: Некрасов,- Б.А. Покусаев .// Эндоскопическая; хирургия:-2000;2. -С. 30:
47. Кирина Н.В. Эффективность.различныхсхёмантихеликобактернойтерапии при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки / Н.В. Кирина, Н.И. Бодруг, И.В. Буторов // Терапевтический архив: 2004; - № 76 (2). - С. 18 - 22:
48. Коровин А.Я. Эндохирургическое лечение перфоративных гастродуоденальных язв 7 А.Я. Коровин // Актуальные: проблемы! современной-хирургии : тез.докл. международного хирургического конгресса/ Под ред. B.C. Савельева. Москва, 2003. - С. 74.
49. Кузин М.И. Экономическая эффективность консервативного и хирургического методов лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у лиц молодого возраста / М.И. Кузин, Н.М. Кузин,; A.B. Егоров //-Хирургия. -1991.-№3.-С. 14-19. :'
50. Кульчиев A.A. Ваготомия при: прободных пилородуоденальных язвах / A.A. Кульчиев' Б.И: Цорионов. — Владикавказ -. Издательство. Северо Осетинского государственного университета, 1995. — 150 с.,
51. Курыгин А.А. Ваготомия в хирургической гастроэнтерологии / А.А. Курыгин, В.В. Румянцев. — СПб. : Гиппократ, 1992. 304 с.
52. Курыгин А.А. Послеоперационные желудочно-кишечные язвы / А.А. Курыгин. СПб.: Политехника, 2004. - 168 с.
53. Курыгин А.А. Хирургическое лечение больных с перфоративными язвами желудка и двенадцатиперстной кишки / А:А. Курыгин, С.И. Перегудов, Ф.И. Гулуа // Вестник хирургии. 1998. - № 157 (4). - С. 24 - 27.
54. Лазебник Л.Б. Терапия кислотозависимых заболеваний / Л.Б. Лазебник, Ю.В. Васильев, П.Я. Григорьев // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. — 2003. — № 4. — С. 1 — 15.
55. Лапина Т.Л. Эрадикационная терапия инфекций Helicobacter pylori / Т.Л. Лапина // Медицинский вестник. 2006. - № 16 (359). - С. 9 — 10.
56. Лисиенко В.М. Антихеликобактерная терапия при острых заболеваниях гепатопанкреатодуоденальной зоны / В.М. Лисиенко, Е.А. Васильева // 7 международный конгресс НРВА : тез. докл. Эдинбург, 2006. - С. 85.
57. Лисиенко В.М. Оптимизация лечения больных с ушитой перфоративной язвой двенадцатиперстной кишки / В.М: Лисиенко, Е.А. Васильева // Вестник УГМА. 2003. - № 12.-С. 73-77.
58. Лобанков В:М. Хирургия язвенной болезни на рубеже XXI века / В.М. Лобанков // Хирургия. 2005. - № 1. - С. 58 - 64.
59. Маев И.В: Язвенная болезнь .двенадцатиперстной кишки : различные подходы к» современной;, консервативной терапии/ И.В: Маев, A.A. Самсонов // Consilium medicum. 2004. - № 6 (4). - С. 23 - 27. . ,
60. Малинкин А.В. Комплексное малоинвазивное лечение пилородуоденальных язв. Диссертация кандидата медицинских наук. — г. Екатеринбург, 20Ö7 г. — 126
61. Малков; ИС. . Эндохирургия . перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки / И.С;!Малков^Е:Ш!;^Шаймарданов5-. P.M. Минабутдинов // I Московский международныйконгресс по эндоскопической хирургиитез: докл. — М-,, 1996:-С. 80. . . ' ' • ■ • . ; ■ v ' ' ■ '
62. Митин С.Е., Возможности лапароскопических операций у больных с перфорациями язв желудка и двенадцатиперстной кишки / С.Е. Митин, С.И. Пешехонов, Д.Б. Чистяков*// Эндоскопическаяхирургия. 1998. 1. - С. 30. .
63. Митин С.Е. Лапароскопическое ушивание перфоративной язвы желудка, и двенадцатиперстной: кишки / С.Е. Митин, Д.В. Чистяков- С.И. Пешехонов // Эндоскопическая хирургия.;- 1997.-№ 1.-С. 77. •:
64. Митин С;Е. Лапароскопическое ушивание перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки: / С.Е. Митин, Д.Б. Чистяков, С.И. Пешехонов // Эндоскопическая хирургия. — 1999. № 2. — С. 43.
65. Михайлов А.П.: Сочетанные'постгастрорезекционные синдромы : автореф. дис: . д-ра мед. наук :. 14.00.27 / Андрей Потапович Михайлов; СПбГУ. — СПб., 2000. 40 с. ' :
66. Михайлов; А.П. Сочетанные постгастрорезекционные синдромы? / А.П. Михайлов, A.M., Данилов, АЛО. Рыбкин // Протокол хир. общества Пирогова. — 2002.-Х« 1.-С. 4. \
67. Навроцкий И.Н. Ушивание культи двенадцатиперстной кишки» / И.Н. Навроцкий. М.: Медицина, 1972. - 184 с.
68. Неймарк И.И. Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки / И.И. Неймарк.-Mi ^Медицина; 1972: 278'с:
69. Никитин Н.А. Недостаточность швов дуоденальной культи- в ургентной хирургии язвенной болезни / H.A. Никитин:— К. :.Киров';'-2002: 216 с.
70. Нуртдинов A.T. Роль и место, ваготомиив хирургическом лечении язвенной; болезни' двенадцатиперстной? кишки /. А.Т. Нуртдинов; А.М: Мехманов; А.Л. Касымов// Хирургия: 2002. - №?21 - G:' 18 - 20. —
71. Панцырев Ю.М., Сидоренко В.И. Наш опыт хирургического лечения дуоденальной язвы / Восьмой Всероссийский съезд хирургов : тез. докл. -Краснодар, 1995.-С. 210-213.
72. Пасечников В.Д. Ключи к выбору оптимального ингибитора протонной помпы для терапии кислотозависимых заболеваний / В.Д. Пасечников // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 2004.3. — С. 32-41.
73. Перегудов С.И. Хирургическое лечение перфоративных гастродуоденальных язв : автореф. дис. . д-ра мед. наук : 14.00.27 / Перегудов Сергей Иванович; СПбГУ. Ст-Петербург, 1996. - С. 36.
74. Подшивалов В.Ю. Лапароскопическая хирургия перфоративных язв двенадцатиперстной кишки: пути совершенствования / В.Ю. Подшивалов // Эндоскопическая хирургия. 2003. - № 6. — С. 10 — 14.
75. Помелов B.C. Демпинг-синдром- после селективной проксимальной ваготомии / B.C. Помелов, Г.А. Булгаков, P.P. Рожжабаев // Вестник хирургии.- 1987. — № 10.-С. 21-25.
76. Поташев Л.В. Техника лапароскопического ушивания ушивания перфоративных пилоробульбарных язв / Л.В. Поташев, В.В. Васильев, В.М. Савранский // Вестник хирургии. 1999. - № 158 (5). - С. 62 - 64.
77. Прудков И.Д. Очерки лапароскопической хирургии / И.Д. Прудков, М.И. Прудков, В.В'. Ходаков. — Свердловск : Издательство Уральского университета, 1989.- 143 с.
78. Рычагов Г.П. Ошибки, опасности и осложнения в желудочной хирургии / Г.П. Рычагов;.-Минск : Высшая школа,. 1993v-183 с.
79. Рыбачков В.В. Осложнённые гастродуоденальные язвы / В.В. Рыбачков, И.Г. Дряженков //Хирургия. 2005. - № 3 . - С - 27 - 29;
80. Савельев В.С; Классификация перитонита (принята на Всероссийской научно практической конференции РАСХИ, 2005г.) / B.C. Савельев, И.А. Ерюхин, М.И. Филимонов // Инфекции в хирургии. - 2007. - № 1 (5). - С. 12 -14. •. ■ , ; . ' •. ' '.". . ; ' •'.'■■
81. Савельев B.C. Хирургические болезни- / B.C. Савельев, А.И. Кириенко. -М: : Гэотар -Медиа, 2005.-601 е. V',
82. Сацукевич В.И. Факторы риска острых осложнений гастродуоденальных язв / В.Н; Сацукевич, Д;В. Сацукевич. -М. ¡ Либерия, 1999; 416 с.
83. Туманов А.Б. Лапароскопические операции при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки / А.Б. Туманов, K.P. Александров // Эндоскопическая хирургия. 1998. - № 1. - С.54.
84. Хаджиев О.Ч. Лечение прободных гастродуоденальных язв / О.Ч. Хаджиев, В.И. Лупальцев // Хирургия. 2001. - № 5. - С. 28 - 30.
85. Халилов А. Д. Ультразвуковое исследование в диагностике послеоперационного перитонита / А.Д. Халилов, С.И. Еадиев, А.О. Сафаров // Хирургия. 2000. - № 1. - С. 28 - 29.
86. Цигельник A.M. Эндохирургическое ушивание перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки / A.M. Цигельник, A.F. Вертков, В.Д. Павлюк // Осложнения эндоскопической хирургии : тез. докл. Российского симпозиума. — М., 1996.-С. 224-225.
87. Циммерман Я.С. Хронический гастрит и язвенная болезнь (Очерки' клинической гастроэнтерологии). Выпуск первый / Я.С. Циммерман. — Пермь : Пермская государственная медицинская академия, 2000. — 256 с.
88. Чернов В.Н. Эндохирургия прободной язвы двенадцатиперстной кишки / В.Н. Чернов, С.Н. Малахнов, О.В. Баев // Осложнения эндоскопической хирургии : тез. докл. Российского симпозиума. — М., 1996. — С. 225 227.. ' ■: ' V ' •. 112 • ■ ■■■ ' •>' ' ; •
89. Черноусов А.Ф. Хирургия; язвенной болезни •. желудка и двенадцатиперстной , кишки; / А.Ф. Черноусов, П.М. • Богопольский, Ф.С. Курбанов. М. : Медицина, 1996. -254 с.133: Шайн М. Здравый; смысл в неотложной абдоминальной» хирургии; /• М.,
90. Шайи: M. : 1 ЭОТАР-МЕД, 2003. - 272 с. ' ;
91. Ширинов З.Т. Повторные: операциишосле ваготомиишри язвенноЙ!болезни; двенадцатиперстной кишки / З.Т. Ширинов, Ф.С. Курбанов, С.А. Домрачеев // Хирургия. 2005. - № 2. - С. 34 - 37. '""'.
92. Щулутко А.М. Комбинированная техника ушивания перфоративных язв, двенадцатиперстной кишки;/ А.М*; Шулутко, А.И. Данилов,// Эндоскопическая хирургия. 1999. - № 1. - С. 42 - 43.
93. Шуркалин Б:К. Возможности лапароскопической; хирургии, в лечении заболеваний^ осложнённых перитонитом / Б.К. Шуркалин, А.Г. Кригер, К.Э: Ржебаев // Эндоскопическая хирургия. — 1998. № 3. С. 7 - 9.
94. Шуркалин Б.К. Гнойный перитонит / Б.К. Шуркалин, А.Г. Кригер, В.А. Горский.- М. Медицина; .19931-144 с.
95. Шуркалин Б.К. Лапароскопическая, хирургия: в, лечении перфорагивных гастродуоденальных язв 7 Б.К. Шуркалин, А.Г. Кригер, К.Э. Ржебаев // Вестник хирургии. 1999. - № 158 (3). - G. 100 - 102. .
96. Юдин С:С. Этюды*желудочной? хирургии / G.G. Юдин.— М; : Медицина, 1965.-268 с. ;
97. Abri О. U а. Der Einsatz laparoskopischer Qperationsmethoden beim; mechanischen Dunndärmilbus und; bei dér Magenperföration / O: Abri, ■ H. Eoss,; A., Gemperle // Zbl. Chir. 1993. - Bd. 118, № 1. - S. 36 - 39.
98. Baumer F. Letalität und Morbidität nach chirurgischer therapie- perfopierten gastroduodenalulcera/ F. Baumer-Zbl. Ghir. 1987.-Bd. 112, №8. -S. 485 - 490.
99. Beena B: Laparoscopic repair of perforated peptic ulcer with delayed presentation / B. Beena, P. Chaitanya, B.^gnesh // Journal of Laparoendoscopic & Advanced Surgical Techniques. 2009. - Vol. 19, № 2. - P. 153 - 156.
100. Bertleff M:J. The «stamp, method»:. a new treatment for:perforated peptic ulcer? ■ /M.J. Bertleff, R.S. Liem. H.L. Bartels // Surg. Endosc. 2006: -Vol. 20, №.5. - P; 791 -793. V ./ ■ ' ■■■■■v --- ""'■■■*■
101. Bobrzynski A. Helicobacter pylori ; and nonsteroidal anti-inflammatory drugs in perforations and bleeding of peptic ulcers / A. Bobrzynski, P. Konturek, S. Konturek // Med. Sci Monit. 2005. - Vol. 11, №3. - P. 132 - 135.
102. Bo Li. Open versus laparoscopic management of gastroduodenal ulcer, perforation: a single — institution comparative : experience / Li Bo, Yu Hualong, Yu Wenbin;// Ghir. Gastroenterol. 2008: — Vol. 24, № 2; - P. 167 — 170;
103. Champault G. Facteurs prédictifs : et prognostiques dès fistules duodenal es après gastrectomies / G. Champault, O: Farges // Med. Chir.digest.- 1985. Vol. 14, №6. -P. 483-489. : ;
104. Ghang Y.C. Abdominal wall-lifting laparoscopic simple: closure for, perforated peptic ulcer / Y.C. Chang //.Hepato gastroenterology; - 1999: - Vol. 46, № 28. - P: 2246 - 2248. ' ' :
105. Elizalde J. Gastric mucosal-blood flow changes in Helicobacter pylori infection and NSAID-induced gastric injury / J. Elizalde, A. Mendez, J. Gomez // Helicobacter. -2003,-Vol. 8,-P: 124-131.
106. Eypasch E. Laparoskopische und konventionelle ubemahung perforierter peptischer ulceraeine gegenuberstellung / E. Eypasch, W. Spangenberge, B. Ure // Chirurg. 1994. - Bd: 65, № 5. - S. 445 450.
107. Forsmo H. Perforated peptic ulcer a 12-year material / H. Forsmo, T. Glomsaker, P. Vandvik // Tidsskr. Nor. Laegeforen. - 2005. - Vol. 125, № 13. - P. 1822- 1824.
108. Fusch K. When is laparoscopic highly selective vagotomy indicated in ulcer disease? / K. Fusch, G. Beese, J. Maroske // Joint Euro-Asian Congress of Laparoscopic Surgery : abstr. — Istanbul, 1997. P. 66.
109. Gilliam A.D. Current practice of emergency vagotomy and Helicobacter pylori eradication for complicated'peptic ulcer in the United Kingdom / A.D. Gilliam, W.J. Speake, D.N. Lobo // British Journal of Surgery. 2002. - Vol. 90, № 1. - P. 88 -90.
110. Gupta B. Cases of perforated duodenal ulcer treated in College of Medical Sciences, Bharatpur over a period of one year / B. Gupta, R. Talukdar, H. Neupane // Kathmandu Univ. Med. J. (KUMJ). 2003. - Vol. 1, № 3. - P. 166 - 169.
111. Halkic N. Combined treatment gastro-duodenal perforated ulcer by laparoscopy and endoscopy with the «omental plug» / N. Halkic, J. Calmes, P. Pescatore // Endoscopy. 1997. - Vol. 29, № 7. - P. 605.
112. Huang J. Role of H.pylori infection and non-steroidal anti-inflammatory drugs in peptic-ulcer disease: a meta-analysis / J. Huang, S. Sridhar, R. Hunt // Lancet. -2002.-Vol. 359.-P. 14-22.
113. Jatzko G. Stellenwert der Chirurgie in der behandlung des komplizierten gastroduodenalen ulkus / G. Jatzko, P. Lisborg, M. Muller // Wien. Klin. Wschr. -1993.-Bd. 105, № 9. S. 255-258.
114. JJenks P. Causes of failure of eradication of Helicobacter pylori / P. Jjenks // BMJ. 2002. - Vol. 325. - P. 3 - 4.
115. Kate V. Effect of Helicobacter pylori eradication on the ulcer: retrospective and prospective randomized controlled studies / V. Kate, N. Ananthakrishnan, S. Badrinath // British Journal of Surgery. 2002. - Vol. 88, № 8. - P. 1054 - 1058.
116. Kavic M. Laparoscopic repair of ruptured duodenal peptic ulcer: a case report / M. Kavic // J. Laparoendosc. Surg. 1993. - Vol. 3, № 1. - P. 41 - 45.. ■■"■'' •• ' ■116 .' . ■' . •
117. Kirshtein B. Laparoscopic treatment of gastroduodenal perforations: comparison with conventional surgery / B. Kirshtein, M. Bayme, T. Mayer // Surgical Endoscopy. -2005. Vol. 19, № 1:1. - P. 1487 - 1490.
118. Lam P. Laparoscopic repair of perforated; duodenal ulcers: the"three-stitch" Graham, patch technique / P. Lam. M. Lam, E. Hui // Surgical .Endoscopy. 2005. -Vol: 19; № 12. - P. 1627 — 1'630. :.' ; • .'• ;.
119. Livingston E. Postoperative ileus / E. Livingston, E. Passaro // Dig. Dis. Sci. -1990. — Vol. 35. P. 121.
120. Louw J. Peptic ulcer disease /. J. Louw // Stomach and: duodenum. Current ' 'Opinion- in-. Gastroenterology. 4i006x- Vol: 22,.№-6i -P.' 607 611'.
121. Lune S. Laparoscopic repair of perforated peptic ulcer / S. Lunc, N. Romedea, C. Moro // Anatomie si tehnici chirurgicale Jurnalul de Chirurgie. 2007. - Vol. 3, №2.-P. 171-176.
122. Lunevicius R. Comparison of laparoscopic versus open repair for perforated duodenal ulcers / R. Lunevicius, M. Morkevicius // Surgical Endoscopy. 2005. -Vol. 19, № 12.-P. 1565- 1571.
123. Lunevicius R. Laparoscopic repair of perforated duodenal ulcer: early postoperative results and risk factors / R. Lunevicius, M. Morkevicius, J. Stanaitis // Medicina (Kaunas). 2004. - Vol. 40, № 11.-P. 1054 - 1068.
124. Lunevicius R. Management strategies, early results, benefits, and risk factors of laparoscopic repair of perforated peptic ulcer / R. Lunevicius, M. Morkevicius // World J. Surg.-2005.-Vol. 29, № 10.-P. 1299- 1310.
125. Lunevicius R. Perforated duodenal ulcer: benefits and risks of laparoscopic repair / R. Lunevicius, M. Morkevicius // Medicina (Kaunas). 2004. - Vol. 40, № 6. -P. 522-537.
126. Lunevicius R. Risk factors influencing the early outcome results after laparoscopic repair of perforated duodenal ulcer and their predictive value / R. Lunevicius, M. Morkevicius // Langenbeck's Archives of Surgery. 2005. - Vol. 390, №5.-P. 413-420.
127. Lunevicius R. Systematic review comparing laparoscopic and open repair for perforated peptic ulcer / R. Lunevicius, M. Morkevicius // British Journal of Surgery. -2005.-Vol. 92, № 10.-P. 1195-1207.
128. Malfeitheiner P. Current concepts in the management of Helicobacter pylori infection-the Maastricht 2-2000 Consensus Report / P. Malfertheiner, F. Megraud, C. O'Morain // Aliment. Pharmacol. Ther. 2002. - Vol. 16, № 2. - P. 167 - 180.
129. Matsuda M. Laparoscopic omental patch repair for perforated peptic ulcer / M. Matsuda , M. Nishiyama, T. Hanai // Ann. Surg. 1995. - Vol. 221, № 3. - P. 236 -240.
130. Matsukawa Y. Prevalence of H. pylori in NSAID users with gastric ulcer / Y. Matsukawa, M. Aoki, S. Nishinarita // Rheumatology (Oxford). 2003. - Vol. 42. -P. 947 - 950.
131. Mouret P. Laparoscopic treatment of perforated peptic ulcer / P. Mouret, Y. Francois, J. Vigual // Brit. J. Surg. 1990. - Vol. 77, № 9. - P. 1006.
132. Mustafa A. Laparoscopic repair of peptic ulcer perforation without omental patch versus conventional open repair / A. Mustafa, S. Sedat // Journal of Laparoendoscopic & Advanced Surgical Techniques. 2007. - Vol. 17, № 5. - P. 615-619.
133. Mutter D. Traitement de l'ulcere duodenal perfore: la voie d'abord coelioscopique / D. Mutter, S. Evard, P. Keller // Ann. Chir. 1994. - Vol. 48, № 4. -P. 339-344.
134. Nathanson L. Laparoscopic repair/peritoneal toilet of perforated duodenal ulcer / L. Nathanson, D. Easter , A. Cuschieri // Surg. Endosc. 1990. - Vol. 4, № 4. - P. 232-233.
135. Neugebauer E. EAES guidelines for endoscopic surgery twelve years evidence-based surgery in Europe / E. Neugebauer, S. Sauerland. — Berlin: Springer Berlin Heidelberg, 2006. 423 P.
136. Noguiera C. Perforated Peptic Ulcer: Main Factors of Morbidity and Mortality / C. Noguiera, A. Silva, J. Santos // World Journal of Surgery. 2003. - Vol. 27, № 7. -P. 782-787.
137. Palanivelu C. Laparoscopic management of duodenal ulcer perforation: Is it advantageous? / C. Palanivelu, J. Kalpesh, P. Senthilnathan // Indian Journal of Gastroenterology. 2007. - Vol. 26, № 2. - P. 64 - 66.
138. Pickleman J. The management of patient with suspected early postoperative small bowel obstruction / J. Pickleman, R. Lee // Ann. Surg. 1989. - Vol. 210. - P. 216.
139. Ricky H. Comparison between open and laparoscopic repair of perforated peptic ulcer disease / H. Ricky, A. Ruvinder // Surgical Endoscopy. 2008. - Vol. 32, № 11.-P. 2371 -2374.
140. Rizoli S. Risk of complication in perforated duodenal ulcer operations according to the surgicaLtechnique employed / S. Rizoli, A. Neto, A. Diorio // Amer. Surg. -1993. Vol. 59, № 5. - P. 312 - 331.
141. Rishko V. Application of selective proximal vagotomy in surgical treatment of duodenal ulcer, complicated by perforation and reflux-esophagitis / V. Rishko // Klin. Khir. 2006. - Vol. 2. - P. 5 - 7.
142. Rodraguez-Sanjuan J. Perforated peptic ulcer treated by simple closure and Helicobacter pylori eradication / J. Rodraguez-Sanjuan, R. Fernandez-Santiago, R. GarcHa // World J. Surg. 2005. - Vol. 29, № 7. - P. 849 - 852.
143. Sanabria A. Laparoscopic repair for perforated peptic ulcer disease / A. Sanabria, C. Morales, M. Villegas // The Cochrane Library. 2006. - Vol. 4. - P. 1464.
144. Sarosi G. Surgical therapy of peptic ulcers in the 21st century: more common than you think / G. Sarosi, K. Jaiswal, F. Nwariaku // Am. J. Surg. 2005. - Vol. 190, №5.-P. 775-779.
145. Schmidt J. Das perforierte gastroduodenale ulcus. Eine chirurgische Notfallindikation / J. Schmidt, L. Braun // Chir. Prax. 1987. - Vol. 37, № 2. - S. 241 - 250.
146. Scott H. The influence of diagnostic and therapeutic laparoscopy on patients presenting with acute abdomen / H. Scott, R. Rosin // J. Royal Society Med. — 1993. -Vol. 86; № 12. P. 699-701.
147. Sharma S. A prospective cohort study of postoperative complications in the management of perforated peptic ulcer / S. Sharma, M. Mamtani, M. Sharma // BMC Surg. 2006. - Vol. 6, № 8. - P. 1471 - 1476.
148. Sigman H. Laparoscopic closure of perforated duodenal ulcer / H. Sigman, J. Garzon, D. Marelli // J. laparoendosc. Surg. 1992. - Vol. 2 - P. 325 - 330.
149. Sim A. Laparoscopic repair of perforated duodenal ulcer using collagen fleece coated with fibrin glue / A. Sim, Y. Ashaal, K. Ramadan // Minimally invasive therapy. 1995. - Vol. 4. - P. 215 - 217.
150. Siu W. Routine use of laparoscopic repair for perforated peptic ulcer / W. Siu, C. Chau, B. Law // British Journal of Surgery. 2004. - Vol. 91, № 4. - P. 481 -484.
151. Swain C. Gastrointestinal haemorrhage / C. Swain // Clinical gastroenterology. -2000. Vol. 14, № 3. P. 357 - 515.
152. Takeda J. Early gastric cancer in the remnant stomach / J. Takeda, A. Toyonada, K. Koufuji // Hepatogastroenterology. 1998. - Vol. 45, № 23. - P. 1907 - 1911.
153. Theodore N. Laparoscopic repair for perforated peptic ulcer / N. Theodore, M. Pappas, A. Sandhya // Ann. Surg. 2002. - Vol. 235, № 3. - P. 320 - 321.
154. Thompson A. Laparoscopic plication of perforated ulcer: results of a selective approach / A. Thompson, T. Hall, B. Anglin // South. Med. J. 1995. - Vol. 88, № 2. -P. 185- 189.
155. Trondsen E. Laparoscopisk lukning og tegmentatio av ulcus perforatum / E. Trondsen, O. Reiertsen, O. Andersen // Tidsskr. Nor. Laegeforen. 1992. - Vol. 112. -P. 1696- 1697.
156. Urbano D. Alternative laparoscopic management of perforated peptic ulcers / D. Urbano, M. Rossi, P. De-Simone // Surg. Endosc. 1994. - Vol. 8, № 10. - P. 1208 -1211.
157. Vettoretto N. Comparison between laparoscopic and open repair for perforated peptic ulcer. A retrospective study / N. Vettoretto, R. Poiatti, D. Fisogni // Chir. Ital. 2005. - Vol. 57, № 3. - P. 317 - 322.
158. Walgenbach S. Gastroduodenale ulkusperforation. Eine risikoanalyse / S. Walgenbach, G. Bernhard, H. Durr // Med. Klin. 1992. - Bd. 15, № 8. - S. 403 -407.
159. Wong D. Routine laparoscopic single stitch omental patch repair for perforated peptic ulcer: experience from 338 cases / D. Wong, W. Siu // Surgical Endoscopy. - 2009. - Vol. 23, № 2. - P. 457 - 458.
160. Копия патента на полезную модель1. ГООШШЖАЭД ФВДДРАЩШШна полезную м од ел ь76213
161. ЭНДОХИРУРГИЧЕСКИЙ ИНСТРУМЕНТ ДЛЯ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ
162. Патентообладателе дн); ГольВеифарб Павел Рувимович (RU) Автор{ыУ Гольденфарб Павел Рувимович (RU)1. Заявка № 2008111721
163. Приоритет полезной модели 27 марта 2008 г. Зарегистрировано в Государственном реестре полезных моделей Российской Федерации 20 сентября 2008 г Срок действия патента истекает 27 марта 2018 г.
164. Руководитель Федеральной службы по интеллектуальной собственности, патентам и товарный .таком1. К. П. Симонов1. Форма У- (II HWUÜS
165. ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОЙ СОБС ГВЕИНОСТИ. ПАТЕНТАМ И ТОВАРНЫМ ЗНАКАМ1. РОСПАТЕНТ)6cpc^hoiuK-«in6,30,Kopn I,Метена, Г-5У,i СП-J 173995. Телефон(8-499)240-SO- ¡5 Ф .к iMOíi 334- 30
166. Па Ka от 27.01.2009 Наш № 2008111842/14(012790)lipu wptfititKe tpocuv есшаться »<з номер таяюи и екгбщчтъ дату гатущ\М(А t«¡смотай корреспонденции 0>f620146, г.Екатеринбур!, а<я 404,
167. Кандшшнцевой Галине Николаевне
168. РЕШЕНИЕ о выдаче патента на изобретение
169. Злямка № 2008111842/14(012790) (22) Дата подачи -заявки 27.03 2008
170. Заключение по резу ниатам экспертизы прилагается.