Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Сравнительная оценка эффективности консервативного ихирургического лечения начальной стадии открытоутольной глаукомы у жителей сельской местности

Г I о V«

1 б ПИВ 1325

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

РОССИЙСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

На правах рукописи

АХМЕТШИН РУСТЭМ ФАИСОВИЧ

Сравнительная оценка эффективности консервативного и

хирургического лечения начальной стадии открытоугольнон глаукомы у жителей сельской местности

(14.00.08 - ГЛАЗНЫЕ БОЛЕЗНИ)

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА, 1995

Работа выполнена на кафедре офтальмологии Казанского Государственного медицинского университета.

Научный руководитель — доктор медицинских наук, профессор . Н .Х.Хасанова.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Ю.Е.Батманов, доктор медицинских наук, профессор Л.К,Мошетова

Ведущая организация — мнтк «Микрохирургия глаза».

Защита состоится « У » Ор-еЖрчлХ 1995 г. на заседании специализированного совета при Российской Медицинской Академии последипломного образования (123836, ГСП, Москва, ул. Баррикадная, 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Академии.

Автореферат разослан « ^ »

Ученый секретарь специализированного совета, доцент В.И.Лакомкин

ВВЕДЕНИЕ

Первичная инвалидность от глаукомы колеблется по различным областям России от 10,0% до 41,4% и растет из года в год: с 10,1% в среднем в 1970 выросла до 12,0% в 1984 году. Интенсивный показатель инвалидности (на 10 тысяч населения) тоже увеличился с 0,14 в 1970 до 0,21 в 1984 году, причем он выше у жителей села (Е.С.Либман с соавт., 1986).

По данным П.Г.Макарова с соавторами (1966) на 1000 сельского населения при медицинских осмотрах глаукома составила 4,8, а на 1000 городского - 4,4. В то время как по обращаемости те же показатели для села составили 3,0, а для города 3,4. Стало быть, сельское население заболевает чаще, а обращается реже.

До сих пор не решен вопрос о месте медикаментозного и хирургического лечения начальной стадии открытоугольной глаукомы. По мнению большинства офтальмологов начальную стадию необходимо лечить консервативно (А.В.Супрун, С.М.Федорова 1981; Д.Г.Плюшко, 1981; В.И.Лучик, 1989; Д.Г.Плюшко, Е.Г.Собко, 1989 и другие). Однако консервативное лечение требует регулярности закапываний гипотензивных средств, постоянного контроля эффективности лечения.

Многолетние наблюдения нашей клиники и данные литературы по диспансеризации больных глаукомой (Л.П.Козлова с соавт., 1983) показывают, что очень много больных с начальной стадией болезни слишком долго подвергаются неэффективному консервативному лечению, в результате чего глаукоматозный процесс прогрессирует и переходит в последующие стадии. Последние два десятилетия, характеризующиеся развитием микрохирургии (М.М.Краснов, 1964; 1967; 1968; 1969; 1974; А.П.Нестеров с соакг., 1971; М.Б.Вургафт, 1973, 1985; С.Н.Федоров, 1981, 1983; В.В.Абрамов с соавт., 1983; и другие), способствовали активизации хирургического лечения открытоугольной глаукомы. Тем не менее большинство авторов, анализирующих результаты хирургического лечения, приводят данные оперированных в развитой и далекозашедшей стадиях открытоугольной глаукомы, когда налицо выраженные необратимые изменения в тканях глаза, вследствии чего глаукоматозный процесс,

несмотря на нормализацию ос|пгальмотонуса после операции, продолжает прогрессировать (В.Г.Абрамов с соавт., 1979; А.С.Смеловский, 1980;

A.В.Супрун с соавт., 1986 и другие).

В последние годы, после настоятельных рекомендаций С.Н.Федорова (1981) оперировать открытоугольную глаукому в ранних стадиях заболевания, стали появляться единичные работы по оценке хирургического лечения начальной стадии открытоугольной глаукомы (В.И.Козлов, Т.Р.Поскачина, 1984; Т.Р.Поскачина, 1985; Л.Т.Кашинцева,

B.Д.Телющенко 1990; А.К.Кривицкш Л.В.Козина, 1990; В.И.Лучик, 1990;).

Учитывая все сказанное, а также отсутствие работ, посвященных специальному сравнительному изучению эффективности консервативного и хирургического лечения начальной стадии открытоугольной глаукомы в отдаленные сроки наблюдений у больных из сельской местности, было решено провести такое исследование и дать анализ результатов указанных методов лечения.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ: разработать рациональный и наиболее эффективный способ лечения начальной стадии открытоугольной глаукомы у жителей сельской местности.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Изучить детально клинику начальной стадии открытоугольной глаукомы.

2. Исследовать эффективность консервативного лечения начальной стадии открытоугольной глаукомы в комплексе с общей дедистрофической терапией в отдаленные сроки наблюдений у жителей села.

3. Изучить эффективность раннего хирургического лечения начальной стадии открытоугольной глаукомы с последующей дедистрофической терапией в отдаленные сроки наблюдений у жителей сельской местности.

4. Провести сравнительный анализ эффективности раннего хирургического и консервативного лечения в комплексе с общей терапией у больных сельской местности с начальной стадией открытоугольной глаукомой в отдаленные сроки наблюдений по основным клиническим проявлениям заболевания.

5. Разработать и предложить наиболее оптимальную и рациональную тактику лечения начальной стадии открытоугольной глаукомы у жителей села.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА:

1. Впервые проведена сравнительная оценка эффективности консервативного и хирургического методов лечения начальной стадии открыто-угольной глаукомы у жителей сельской местности в отдаленные сроки наблюдении.

2. Детально изучена клиника начальной стадии открытоугольной глаукомы, которая помогла выявить выраженность дистрофических изменений и нарушений микроциркуляции не только переднего, но и заднего отдела глаза.

3. Доказано, что раннее хирургическое лечение в комплексе с последующей дедистрофической терапией является более эффективным, чем консервативное лечение.

4. Предложена и использована в ходе хирургического лечения «Г»-образная склеротомия для профилактики цилиохориоидальной отслойки. Она проста в техническом исполнении и безопасна.

5. Доказана возможность получения положительной динамики в состоянии микроциркуляции бульбарной конъюнктивы в перилимбальной области и в состоянии диска зрительного нерва после раннего хирургического лечения со стойкой нормализацией внутриглазного давления и последующим применением дедистрофической терапии.

6. Установлена эффективность нового препарата димефосфона, использованного в комплексе общего лечения д ля сохранения зрительных функций.

7. Доказано, что общее лечение, применявшееся при консервативном и хирургическом лечении, направленное на улучшение гемодинамики, микроциркуляции и обменных процессов является патогенетически обоснованным и необходимым для сохранения зрительных функций, несмотря на начальную стадию заболевания.

8. Даны практические рекомендации для раннего проведения хирургического лечения начальной стадии открытоугольной глаукомы у жителей

села с учетом высоты офтальмотонуса, гидродинамических показателей, характера блокады шлеммова канала, определяемого с помощью глицери-но-тонографической или пилокарпиновой пробы.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ И ВНЕДРЕНИЕ

РАБОТЫ

В работе объективно доказана высокая эффективность раннего хирургического лечения с последующим подключением общей дедистро-фической терапии при открытоугольной начальной глаукоме в сравнении с консервативным лечением у жителей села.

Разработана рациональная тактика отбора больных с начальной стадией открытоугольной глаукомы для раннего хирургического лечения. Раннему хирургическому лечению в первую очередь подлежат больные с органической блокадой шлеммова канала, выявляемой с помощью глицерино-тонографического теста или пилокарпиновой пробы, а также пациенты с другими вариантами блока, имеющими побледнение височной половины диска зрительного нерва и экскавацию диска размером 0,4 - 0,5.

Для профилактики цилиохориоидальной отслойки после антигла-укоматозных операций предложена простая в техническом исполнении, безопасная «Г»-образная склеротомия размером 2x2 мм под тем же конъюнктивальным лоскутом, что и основная операция.

Доказано, что выкраивание конъюнктивального лоскута от лимба при производстве антиглаукоматозных операций дает ареактивное течение послеоперационного периода, создает лучшие условия для формирования путей оттока водянистой влаги, предотвращает возможность приобретенного птоза.

Использован новый препарат димефосфон для улучшения микро> циркуляции и обменных процессов у больных с открытоугольной глаукомой.

Изданы методические рекомендации Минздрава РТ «Способ отбора больных с начальной стадией открытоугольной глаукомы для раннего хорургического лечения». 1 АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Материалы диссертации доложе-

ны на конференции молодых ученых и специалистов Казанского

медицинского института, 1991; заседании Татарского научного общества офтальмологов, 1994; научно-практической конференции кафедры офтальмологии Казанского медицинского университета, 1994.

ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликовано 5 научных работ.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация изложена на ( стр. машинописи, состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов и библиографического указателя, включающего 211 источников отечественной и иностранной литературы. Содержит ' 34 таблицы.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

МАТЕРИАЛ ИССЛЕДОВАНИЯ. Для решения поставлен- -ных задач и для достижения цели было исследовано 230 больных (258 глаз) с начальной стадией открытоугольной глаукомы. Возраст больных колебался от 43 до 73 лет. Средний возраст 63,5 года. Мужчин было 107, женщин - 123. Подавляющее большинство больных (85%) имели сопутствующие общесоматические заболевания: ишемическая болезнь выявлена у 35 человек, атеросклероз - у 67, диабет - у 25, гипертоническая болезнь - у 54, гипотония - у 14 пациентов. Отбор больных производился по принципу случайного бесповоротного отбора (Н.А.Плохинский, 1961).

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. Все больные подвергались клиническому обследованию: исследовалось состояние внутренних органов, нервной системы, измерялось артериальное давление, делались лабораторные анализы. В комплексное офтальмологическое эбследование вошли: проверка остроты зрения, суточная тонометрия, топография, проводились тонографическая проба М.Б.Вургафта, пилокарпиновая проба, гониоскопия, обратная и прямая офтальмоскопия, биомикроофтальмохромоскопия, кампиметрия, кинетическая периметрия, циклоскопия, биомикроскопия, исследование микроциркуляции перилимбальной зоны бульбарной конъюнктивы.

СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. КЛИНИКА НАЧАЛЬНОЙ СТАДИИ ОТКРЫТОУГОЛЬНОЙ ГЛАУКОМЫ

Изучение клиники было предпринято нами с целью выявления первых клинических симптомов заболевания и определения исходного состояния переднего отдела и глазного дна, не завуалированного вторичными изменениями вследствии длительного воздействия повышенного давления.

Нами обследовано 230 больных (258 глаз) в возрасте от 43 до 73 лет. Средний возраст 63,5 года, мужчин было 107, женщин - 123. Для сравнения степени выявленных изменений тканей глаза в качестве контроля нами обследовано 50 человек (100 глаз) в возрасте от 43 до 70 лет с нормальным внутриглазным давлением.

Офтальмотонус у наших больных колебался от 29 до 39 мм рт.ст, и составил в среднем 34,3±0,63 мм рт.ст.. Коэффициент легкости оттока варьировал от 0,06 до 0,11 и составил в среднем 0,07±0,04 мм3/мин/ мм рт.ст. Ассиметрия на нашем материале выявлена у 72% пациентов.

Нами изучалось: состояние микроциркуляции перилимбальной зонь: бульбарной конъюнктивы; состояние угла передней камеры и элементов дренажной зоны; состояние радужной оболочки и цилиарного тела: состояние хрусталика; состояние глазного дна (диска зрительного нерва макулярной области); определялся характер блокады шлеммова канала I . выбирался способ гипотензивного лечения.

В перилимбальной зоне конъюнктивы при глаукоме выявлень выраженные изменения микроциркуляции (таблица 1). Сужение арте риол и расширение венул имело место почти на- всех глазах пациентов < глаукомой (91,9%) и у 50% глаз здоровых лиц того же возраста Соответственно изменялось артериоло-венулярное соотношение до 0,5:3 в норме оно равно 1:2. В артериолах наблюдался прерывистый ток крови в венулах агрегация эритроцитов. Резкая извитость расширенных венул " ампулообразное расширение их на отдельных участках сочеталось < резким сужением и неравномерным калибром артериол и обнаружение» единичных артериоло-венулярных анастомозов, выявленных только ? • больных глаукомой на 127 глазах (49,2%). Очаги «облысения» капил

ляров обнаружены на 191 глазу (74%) только у больных глаукомой. Слайдж феномен, замедленный, толчкообразный и маятникообразный ток крови обнаружен на 148 глазах (57,4%) у пациентов с глаукомой и на 15 (15%) глазах здоровых лиц. Отек конъюнктивы по ходу сосудов и мутность биомикроскопического фона выявлены на 128 глазах (49,6%) при глаукоме и на 25 глазах (25%) здоровых.

Уже в начальной стадии заболевания обнаруживаются дистрофические изменения элементов дренажной зоны угла передней камеры. Склероз и снижение прозрачности трабекулы выявляются в 4,5 раза чаще по сравнению со здоровыми лицами того же возраста (91,5% и 21,0%). В большинстве здоровых глаз экзогенная пигментация в углу не выявлена (45,0%), на 32 глазах (32,0%) выявлена легкая («1») первой степени пигментация, и на 23 глазах (23%) была экзогенная пигментация второй степени («2»). Что касается глаз с начальной стадией открытоугольной глаукомы, то легкая экзогенная пигментация отмечена на 64 глазах (24,8%). На остальных 194 глазах (75,2%) выявлена значительная -«2»-«3» степени пигментация угла передней камеры, достигающая внутренней стенки шлеммова канала. Радужная оболочка у корня атрофична у большинства обследованных глаз (88,8%) при глаукоме, здесь в 30,2% выявляются оголенные сосуды самой радужки, аневриз-матические расширения на них. Иногда выявляются и единичные кровоизлияния, видимые только при гониоскопии, новообразованные тоненькие сосуды и низкие гониосинехии в зонах наиболее выраженных атрофических изменений радужки. В ширине угла существенной разницы у больных глаукомой и у здоровых лиц не наблюдается.

Изменения пигментного эпителия радужной оболочки у пациентов с глаукомой встречаются в 2 раза чаще, чем у здоровых того же возраста (79% и 39%), причем почти в :> раза чаще при глаукоме встречается полная деструкция пигментной каймы (58,5% и 20%). Характер распыления пигмента на радужной оболочке здоровых лиц только поверхностный, а в глазах с глаукомой - преимущественно глубокий (60,9%), с проникновением в глубину крипт и толщу стромы. При глубоком распылении пигмента в радужной оболочке наблюдается более интенсивная экзогенная пигментация элементов дренажной зоны угла

передней камеры. Атрофические изменения стромы радужки локализуются преимущественно в цилиарном поясе, у корня радужки (50,8%). В зрачковом поясе изменения стромы встречаются в 2 раза реже. В здоровых глазах встречается преимущественно равномерная умеренно выраженная атрофия. Псевдоэксфолиации по краю зрачка выявлялись на глаукомных глазах в 4 раза чаще (52,7%), чем у здоровых лиц (13%).

Микроциклоскопия проведена нами на 89 глазах с начальной стадиен открытоугольной глаукомы и 100 здоровых. Атрофические изменения отростков цилиарного тела уже в начальной стадии открытоугольной глаукомы обнаружены на 74,2% обследованных глаз. У здоровых лиц такие изменения выявлены лишь на 36,0% глаз. Следует также заметить, что выраженная атрофия отростков при глаукоме встречается в 9 раз чаще, чем умеренная (47,2% против 5,0%). Изломы и переплетения цилиарных отростков почти соответствуют по частоте выраженной их атрофии при начальной открытоугольной глаукоме (49,4% и 47,2%). Псевдоэксфолиативные отложения на отростках имели место почти у половины обследованных глаз с глаукомой и лишь у 21,0% здоровых.

У больных глаукомой биомикроскопические изменения хрусталика выявлены более чем у одной трети обследованных глаз (34,5%), в то время как у здоровых лиц лишь у одной пятой (22,0%). Помутнения у больных глаукомой чаще всего локализуются субкап-сулярно (41,6%), а на здоровых глазах - в корковых слоях (54,5%).

При обратной офтальмоскопии цвет диска зрительного нерва у всех обследованных розовый. Лишь при прямой офтальмоскопии и биомикроофтальмоскопии с зеленым фильтром на 44 глазах с глаукомой (17,1%) выявлялась височная деколорация. У здоровых она выявлялась в 5,0%. Отношение ДЭ/ДД было на 155 глазах больных глаукомой 0,4-0,5 (в 60,1%), однако нейроретинальная кайма на 12 и 6 часах была равномерная, иногда чуть уже в височной половине. Экскавация диска располагалась центрально. Такой размер экскавации у здоровых выявлялся в 12%. При прямой офтальмоскопии, особенно в красном свете, в перипапиллярной зоне по всей

и

окружности диска зрительного нерва уже на 84 глазах (32,6%) с начальной стадией обнаруживался желтовато-розовый ободок с нечеткими границами. Как показали наши наблюдения, в отдаленные сроки у больных, получавших консервативное лечение по мере прогрессирования глаукоматозного процессаданный ободок приобретал белый цвет и превращался в склеральный ободок вокруг диска.

При исследовании макулярной области на 54 глазах (20,9%) с начальной глаукомой и на 11 глазах (11,0%) здоровых лиц того же возраста была обнаружена ранняя стадия сухой склеротической макулодистрофии. Острота зрения у всех них была высокой (0,7 й выше), ни у кого не было центральной даже микроскотомы.

Для выбора способа гипотензивного лечения больных с начальной стадией открытоугольной глаукомы мы провели исследования по определению характера блокады шлеммова канала, являющегося основным звеном патогенеза этой формы глаукомы. Для этого мы использовали глицерино-тонографический тест М.Б.Вургафта с соавторами (1975) и пилокарпиновую пробу. Пилокарпиновая проба оказалась положительной лишь в глазах с функциональным блоком. Исходя из полученных данных, 71 больному (71 глаз) с органической блокадой шлеммова канала, у которых после приема глицерина внутриглазное давление не снижалось, а отток водянистой влаги не увеличивался, и 87 больным со смешанной блокадой (100 глаз), когда прием глицерина несколько снижал офтальмотонус, а отток не изменялся или увеличивался незначительно, было предложено хирургическое лечение. Однако, из 158 больных (171 глаз) лишь 90 (100 глаз) согласились и были прооперированы, они составили группу пациентов, длительно наблюдавшихся нами после хирургического лечения.

Из 100 оперированных глаз на 71 глазу была органическая блокада, на 29 - смешанная блокада шлеммова канала. В качестве антиглаукоматозных операции нами были использованы синусотрабе-кулоэктомия на 50 глазах и глубокая склерэктомия по С.Н.Федорову также на 50 глазах. Техника обеих использованных нами операций была традиционной за исключением этапа выкраивания конъюнкта-

вального лоскута, который мы формировали разрезом от лимба основанием к верхнему своду с целью предотвращения повреждения радиально идущих сосудов и нервов конъюнктивы. При синусотра-бекулоэктомии для профилактики цилиохориоидальной отслойки мы производили «Г»-образную склеротомию под тем же конъюнктиваль-ным лоскутом. Склеротомией устраняется возможный недостаток склерэктомии - дефект склеры в виде темного пятна под конъюнктивой на месте задней трепанации, который может явиться входными воротами для развития поздней Послеоперационной инфекции в виде гнойного иридоциклита или эндофтальмита. После производства операции с целью улучшения микроциркуляции и обменных процессов в тканях глаза назначали 2 раза в год комплекс общей дедистрофи-ческой терапии. При изучении отдаленных результатов у ни» выявились 2 группы: одна - 45 человек (45 глаз) регулярно, два раза в год получала общее дедистрофическое лечение, другая группа - 45 человек (55 глаз) такое лечение не получала. В группе больных, регулярно проводивших дедистрофическую терапию 25 человек (25 глаз) получали в комплексе лечения димефосфон.

Остальные 140 больных (158 глаз), из которых 71 глаз был сс смешанной и 87 глаз с функциональной блокадой составили вторук группу пациентов и находились на консервативном лечении длительное время, меняя и комбинируя гипотензивные средства. Изучение отдаленных результатов у этой группы обнаружило, что из 140 пациентов регулярно лечились лишь 76 (86 глаз), то есть 54,2%. Они получали наряду с подобранными местными инсталляциями гипотензивных препаратов, общую дедистрофическую терапию, в которую у 40 больных (44 глаза) был включен новый препарат димефосфон. Остальные 64 больных (72 глаза) лечение получали нерегулярно, часто нарушали режим закапываний н общего лечения.

Сравнение эффективности двух методов лечения начальное стадии открытоугольной глаукомы у жителей сельской местности проводилось по состоянию офтальмотонуса, гидродинамики, зрительных функций, состоянию микроциркуляции бульбарноп конъюнктивы, диска зрительного нерва и макулярной области.

2. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО И КОНСЕРВАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ОТКРЫТОУГОЛЬНОЙ ГЛАУКОМЫ В ОТДАЛЕННЫЕ СРОКИ НАБЛЮДЕНИЙ

При консервативном лечении через 6 лет наблюдения компенсация внутриглазного давления отмечалась лишь в 44,9% случаев и зависела от регулярности лечения (таблица 2). Гидродинамические показатели даже при нормализации офтальмотонуса при консервативном лечении были напряжены (высокая граница нормы). В группе ре1улярно лечившихся больных компенсация офтальмотонуса выявлялась в 59,3% случаев, в то время как в группе лечившихся нерегулярно внутриглазное давление было нормальным лишь в 27,8% (р<0,001). У лиц с повышенным давлением в 22,8% оно было высоким (33-43 мм рт. ст.), причем в группе лечившихся нерегулярно высокое давление наблюдалось в 1,5 раза чаще (27,8% и 18,6% соответственно, р<0,001).

При хирургическом лечении через 6 лет наблюдения внутриглазное давление было нормальным в 90% оперированных глаз, то есть в 2 раза чаще, чем после консервативного лечения (р<0,001). На 8% он был умеренно повышен и лишь на 2% высоким. Гидродинамические показатели улучшились: в 4 раза увеличился отток, нормализовался минутный объем. Гипотензивный эффект обоих использованных операций был почти одинаков. При глубокой склерэктомии по С.Н.Федорову компенсация офтальмотонуса имела место в отдаленные сроки в 92%, а после синусотрабекулоэктоиии - в 88%. Микрохирургическая техника операций обеспечила минимум легко устранимых осложнений (2-4%).

В отдаленные сроки после консервативного лечения снижение остроты зрения имело место в 52,5%. Острота зрения при консервативном лечении ухудшалась преимущественно за счет прогрессирования выявленной в начале наблюдения катаракты (39,9%). В остальных случаях острота зрения снизилась за счет прогрессирования глаукомы (8,2%) и макулодистрофии (4,4%).

При хирургическом лечении через 6 лет, несмотря на нормализацию офтальмотонуса, острота зрения тоже ухудшается и также, как и после

консервативного лечения, в основном из-за прогрессирования и развития катаракты (26%), в 9% острота снизилась вследствии прогрессирования глаукомы и в 5% из-за макулодистрофии.

В отдаленные сроки после консервативного лечения поле зрения сузилось в 55,7% (88 глаз). Из них в развитую перешло 63 глаза (39,9%), а в далекозашедшую - 25 (15,8%). Ухудшение зависело от регулярности лечения. Анализ данных по группам показал, что в группе нерегулярно лечившихся прогрессирование заболевания в конце наблюдения отмечалось в 1,5 раза чаще чем у регулярно лечившихся (69,4%. и 44,2%, р<0,001). Количество глаз, перешедших в развитую стадию в первой группе составило одну треть (33,7%), а во второй группе - почти половину наблюдавшихся глаз (47,2%). Число глаз, перешедших в далекозашедшую стадию во второй группе было в 2 раза больше, чем в группе регулярно лечившихся (22,2% и 10,5% соотвественно, р<0,001). В первые 3 года в последующие стадии процесс перешел в 55 глазах из 158 (34,8%). В Доследующие 3 года перешло 33 глаза (20,9%) Таким образом, за 6 лет наблюдения перешло в последующие стадии 88 глаз, в среднем за 1 год - 14 глаз. В группе лечившихся регулярно переход составил в среднем 6 глаз, у лечившихся нерегулярно - 8 глаз в год. При консервативном лечении в целом (в I и II группах) в конце наблюдения глаукоматозный процесс прогрессировал, то есть поле зрения сузилось на 15 градусов и более в 88 глазах (55,7%). Включение димефосфона в комплекс общего лечения увеличивало количество глаз с сохраненным полем зрения на 12%.

Сохранение поля зрения после хирургического лечения зависело не только от нормализации внутриглазного давления, но и от регулярности применения общего лечения. У пациентов, систематически, 2 раза в год, получавших это лечение после операции сужение поля зрения в конце наблюдения выявлялось в 2,5 раза реже (8,9% и 25,5%, р<0,01). Таким образом, хирургическое лечение сочетанное с систематическим общим лечением стабилизировало глаукоматозный процесс в 91,1% случаев, а без общего лечения - в 74,5%, вне зависимости от общего лечения стабилизация достигнута в 82% (р<0,001). Включение димефосфона в комплекс общего лечения увеличило стабилизацию до 96%. К концу

наблюдения в развитую стадию перешло 18 глаз, в среднем за 1 год - 3 глаза. У получавших общее лечение за 6 лет в развитую перешло 4 глаза, а у не получавших такое лечение - 14 глаз.

В состоянии микроциркуляции бульбарной конъюнктивы в перилим-бальной зоне при нормализации офтальмотонуса после обоих методов лечения выявилась положительная динамика. Особенно значительной она была у пациентов, получивших хирургическое лечение с систематическим общим лечением, и выражалась в усилении кровотока в 76,2%, в увеличении количества функционирующих капилляров в 69,0%, в расширении артериол в 54,8% и просветлении биомикроскопического фона конъюнктивы в 50,0%. После консервативною лечения эти показатели были соответственно 52,9%, 49,0%, 41,2%, 45,1%.

Динамическое наблюдение за состоянием глазного дна в процессе лечения начальной стадии открытоугольной глаукомы показало, что глаукоматозные изменения глазного дна после консервативного лечения резко превалировали. Так деколорация височной половины диска зрительного нерва увеличилась в 4 раза (с 16,5% до 72,8%). В группе больных лечившихся нерегулярно она выявлялась значительно чаще, чем у регулярно лечившихся (83,3% и 64,0%, р<0,01). К концу наблюдения экскавация расширилась до патологической (>0,6) в 65,2% случаев, причем у нерегулярно лечившихся - в 76,4%, а у лечившихся регулярно - в 55,9% (р<0,05). Перипапиллярная атрофия хорноидеи, видимая только в красном и бескрасном свете при прямой офтальмоскопии в начале наблюдения в виде оранжевого ободка, становилась видимой уже при обратной офтальмоскопии в конце наблюдения в виде склерального белого кольца. Мы расцениваем этот белый ободок склеры вокруг диска зрительного нерва как истончение склеры вследствии воздействия длительно повышенного давления.

После хирургического лечения при нормализации офтальмотонуса выявилась положительная динамика в состоянии диска зрительного нерва. Побледнение диска, выявленное в начале наблюдения, исчезло в 67% глаз в конце наблюдения, а в группе пациентов систематически получающих общее лечение в 75% глаз. Уменьшение размера экскавации с 0,5 до 0,3 имело место в 33,9% (р<0,05) случаев, а

у пациентов, систематически получавших общее лечение, в 40,7%.

Изменения макулярной области, выявленные в начале наблюдения в виде ранней склеротической макулодистрофии при консервативном лечении в конце наблюдения увеличилась с 19,6% до 34,8% (р<0,05), то есть на 15,2%. Причем в 4,4% случаев они стали более выраженными и снизали остроту зрения. У пациентов, лечившихся нерегулярно, макулодистрофия в конце наблюдения увеличилась до 43,1% (р<0,05), то есть в 2 раза. После хирургического лечения изменения макулярной области прогрессировали и через 6 лет увеличились с 23 % до 32% (на 9%, р<0,05). У нерегулярно получавших общее лечение наблюдалось увеличение с 25,5% до 40,0% (на 15%). У систематически получавших общее лечение макулодистрофия возросла на 2,2%. Следует также отметить, что лечение димефосфоном в комплексе с дедистрофическими препаратами повышало остроту зрения у больных с ранней стадией макулодистрофии в среднем на 0,1 в сравнении с контрольной группой, не получавшей в комплексе димефосфон.

3. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Хирургическое лечение освобождает пациентов от постоянного закапывания препаратов. Этот метод лечения не останавливает глаукома-тозный процесс, но значительно замедляет его течение. Однако хирургическое лечение должно проводиться дифференцировано даже у больных с начальной стадией заболевания. Срочно должны оперироваться пациенты с органической блокадой шлеммова канала, которым миотики не снижают внутриглазное давление. Во вторую очередь необходимо оперировать больных со смешанной блокадой, так как у них давление если и снижается, то не нормализуются гидродинамические показатели. Без последних не может иметь место стабильная компенсация о^ггальмотонуса. Чаще же при указанном характере блокады шлеммова канала давление снижается, но не достигает нормальных цифр и отток камерной влаги улучшается незначительно.

При функциональной блокаде шлеммова канала, если пациент имеет возможность регулярно лечиться и постоянно контролировать эффект

лечения, можно находиться некоторое время на консервативном лечении. Во всех остальных случаях даже при этом виде блокады наиболее оптимальным является раннее хирургическое лечение, которое освобождает больных от риулярного закапывания местных гипотензивных средств, что нарушается более чем у половины жителей села, страдающих глаукомой, отчего глаукоматозный процесс быстро прогрессирует. Представленные нами данные о высоком гипотензивном эффекте, большей стабилизации глаукоматозного процесса с улучшением микро циркуляции бульбарной конъюнктивы, с положительной динамикой в состоянии диска зрительного нерва после операции у больных с начальной стадией открыто угольной глаукомы из сельской местности, а также разработанные рекомендации к раннему хирургическому лечению начальной стадии заболевания помогут профилактике слепоты от глаукомы.

ВЫВОДЫ

1. Хирургическое лечение обеспечило гипотензивный эффект при сроках наблюдения 6 лег в 90%, стабилизацию глаукоматозного процесса при систематическом применении после операции ежегодно двух циклов общего дедистрофического лечения в 91,1%, без такого лечения стабилизация наблюдалась в 74,5%. В развитую стадию перешло 18 глаз из 100, в среднем аа один год - 3%. У получавших общее лечение - 1,5% глаз за год, у неполучавших - 4,23% глаза за тот же срок. Основной причиной ухудшения остроты зрения после хирургического лечения было прогрес-. сирование выявленной в начале наблюдения катаракты (26%).

2. Консервативное лечение при тех же сроках наблюдения (блет) обеспечило компенсацию внутриглазного давления лишь в 45%. Она зависила от регулярности лечения. Регулярно лечилось 54,3% пациентов. В этой группе компенсация офтальмотонуса имела место в 59,3%, в то время как у лечившихся нерегулярно - лишь в 27,8%. Стабилизация глаукоматозного процесса у лечившихся регулярно наблюдалась в 55,8%, у нерегулярно лечившихся - в 30,6%. В первые три года в последующие стадии процесс перешел в 34,8%, а в следующие 3 года в 20,9%. Ежегодный переход составил 8,9%. Причем в группе лечившихся регулярно переход за год наблюдался в 7,0% , а у нерегулярно лечившихся

- 11,1% в год. Основной причиной снижения остроты зрения было прогрессировать выявленной в начале наблюдения катаракты (40%).

3. Включение в комплекс общего лечения нового препарата димефос-фона, обладающего антиацидотической и мембраностабилизирующёй активностью усиливало сохранность зрительных функций при обоих методах лечения на 12-16%. Особенно эффективным он оказался в глазах с ранними проявлениями макулодистрофии. Применение димефосфона улучшало и общее состояние пациентов: повышался общий тонус, нормализовался сон.

4. Детальное изучение клиники начальной стадии открытоугольной глаукомы показало, что кроме повышения внутриглазного давления и снижения оттока водянистой влаги в этой стадии заболевания уже выявляются значительные изменения микроциркуляции бульбарной конъюнктивы в перилимбальной зоне (49-92%) и выраженные дистрофические изменения не только в переднем (89-92%), но и заднем отделе глаза (17-60%). Они являются косвенным доказательством нарушения кровоснабжения глаза и важнейшим фактором формирования глаукоматозного процесса.

5. В отдаленные сроки после хирургического лечения при нормализованном внутриглазном давлении выявляется положительная динамика в -состоянии микроциркуляции перилимбальной зоны бульбарной конъюнктивы (50-76%) и в состоянии диска зрительного нерва. Побледнение последнего, выявленное в начале наблюдения, исчезло в 67% этих глаз,

а в группе пациентов,-получавших общее лечение - в 75%. Уменьшение размера экскавации с 0,5 до 0,3 имело место в 33,9%, у больных, получавших общее лечение - в 40,7%.

6. Раннее хирургическое лечение начальной стадии открытоугольной глаукомы у жителей села должно проводиться не только с учетом уровня офтальмотонуса и гидродинамических показателей, но и с учетом характера блокады шлеммова канала. В первую очередь необходимо оперировать пациентов с органическим блоком, затем с функционально-органическим и, наконец, с функциональным блоком шлеммова канала. Характер блокады определяется с помощью глицерино-тонографического теста М.Б.Вургафта или пилокарпиновой пробы. Ускорены также

должны быть сроки операций для пациентов с начальной стадией из села при наличии побледнения височной половины диска зрительного нерва и размера экскавации диска равной 0,5. Раннее хирургическое лечение дает высокий гипотензивный эффект и полную отмену гипотензивных средств.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Выкраивание коньюнктвального лоскута от лимба при производстве антиглаукоматозных операций // Микрохирургия глаза. Тезисы докладов научной конференции, посвященной 100-летию кафедры офтальмологии.-Л., Медицина.-1990.-С.141-142 (в соавт. с Н .Х.Хасановой, З.Г.Камаловым).

2. Отдаленные результаты консервативного и хирургического лечения начальной стадии открытоугольной глаукомы у жителей села // Конференция молодых ученых и специалистов Казанского медицинского института. Тезисы докладов.-Казань.-1991.-С.25-26.

3. Профилактика отслойки сосудистой оболочки при антиглаукоматозных операциях // Конференция молодых ученых и специалисте е Казанского медицинского института Тезисы докладов.- Казань.-1991.-С.26-27 (в соавт. с Ф.С.Амировой, Н.Х.Хасановой, З.Г.Камаловым)

4. Раннее хирургаческое лечение начальной стадии открытоугольной глаукомы у жителей сельской местности // VI съез/ офтальмологов России. Тезисы докладов.-М.-1994.-С.246 (в соавт. с Н.Х.Хасановой, З.Г.Камаловым, Ф.САмировой).

5. Способ отбора больных с начальной стадией открытоугольно! глаукомы для раннего хирургического лечения /•/ Методически рекомендации.-Казань.-1994.-6 с. (в соавт. с Н.Х.Хасановой).

Таблица 1

Состояние офтальмотонуса, зрительных функций, диска зрительного нерва, макулярной области в отдаленные сроки после консервативного и хирургического лечения начальной стадии открытоугольной глаукомы

Группа больных

Показатели Консерватийноа лечение Хирургичосксе печйниа

1 группа* II группа* Всего 1 группа* II группа* Всего

Офтальмотонус

компенсирован 5Г59.3% 20/27,8% 71/44,9% 42/93,3% 48/37.3% 90/90,0%

умер, высокий 19/22,1% 32/44,4% 51/32,3% 3/6,7% 5/9.1% 8/8,0%

ВЫСОКИЙ 16/18,6% 20/27,8% 36/22,6% - 2/3,6% 2/2,0%

Острота зрения

без изменений 50/56,1% 25/34,7% 75/47, Ь% 30/66,7% 30/54,5% 60/60,0%

ухудшилась 36/41.9% 17/65.3% 83/52,5% 15/33,3% 25/45,5% 40/40.0%

Попе зрения

без изменений 48/55,8% 22/30,6% 70/44,3% 41/91.1% 41/74.5% 82/82.0%

ухудшилось 38/44.2% 50/69,1% 88/55,7% 4/8,9% 14/25,5% 18/18,0%

з том числе

Лет. 29/33,7% 34/47,2% 63/39.9% 4/9.9% 14/25,5% 18/18,0%

III ст. 9/10,5% 16/22 2% 25/15 ,а% - -

Цвех.писка. 1

рбэовый 31/33,0% 12/16,7% 43/27,2% 43/95,6% 51/92,7% 94/94,0%

висс-и-декоп. 55/64,0% 60/83.3% 115/72,8% 2/4,4% ¿/7,3% 6/6,0%

дэ/дд

02-0,3 31/36,0% 0/12,Е% 40/25,3% 29/64,4% 32/58,2% 61/61.0%

0.4-0,5 7/8,1% 8/11,1% 15/9,5% 13/28,9% 17/30,9% 30/30,0%

>0,6 48/55,9% 55/76,4% 103/65.2% 3/6,7% 6/10,9% 9/9,0%

Макулодистрофия

ранняя стадии 22/25,6% 26/362% 48/30,4% 10/222% 17/30,0% 27/27,0%

выраженная 2/2.3% 5/5,9% 7/4,4% - 5/9,1% 5/5.0%

* Больные получали лечение: I группа - регулярно, И группа - нерегулярно

Таблица 2

Основные показатели, выявленные при исследовании в начале наблюдения

Группы Больные Здоровые Значимиогь

Показатели "

Микроцирку л(^иия

Сужение артериоп 237/91,1% 50/50,0% р <0,001

Яасширвние~вёнул 237/31,1% 50/50.0% р<0.001

«Облысение» лимба 191/74,0% - р <0,001

А-В анастомозы 127/49,24 р <0,001

Слайдж-феномен 143/57,4« 15/15,0% р <0,001

Отек конъюктивы 128/49,6* 25/25,0% р <0.001

Состояние угла

Угол широкий 125/48,4% 38/30,0% р<0,05

Угон средний 133/51.6% 62/62.0% р<0,05

Склероз трабекупы 236/91,5% 21/2),0% р<0.001

Пигментация «0»* 45/45 0% р <0.001

Пигментация «1- 64/24.8% 32/32.0% р<0.05

Пигментаимя «2—*3* 194/75,2% 23/23.0% р<0.001

Атрофия корня рэдужки 229/88,8% 7/7,0% р <0.001

Оголенные сосуды 78/30.2% ' 14/14,0% р<0.001

Гониосинвхии (7/3 7,6% " р <0,001

Радужная оболочка

Полная деструкция кэРМ 151/Ь8,Ь% 20/20,0% р <0,001

Частичная дгзетрукц^я 53/20,5% 19/19,0% р<0.05

Лсеерхн. раса гигыанг 48/18,6% 14/14,0% р<0.05

Глубоко» распыление 157/60,9% - р<0,001

Атрофия стромы радужки

Цилиарного пояса 131/50,0% s/s,o% р <0.001

Зрачкового пояса 65/252% 7/7.0% р<0,001

Равноиэрнан 32/12,4% 20/20,0% р<0,05

Псевдоэксфолиэмии 136/52,7% 13/13,0% р<0,001

Цилиармов тело*

Умеренная атрофия 24/27 0% 31/31.0% р<0,05

Выраженная а троения 42/47 2% 5/5.0% р <0.001

Изломы, пореплшенич 1-1/19 7% 5/5.0% р <0,001

Спойки 4/4,0% - р<0,05

Пигментация отсутствует $2/92,1% 41/41,0% р <0,001

Лсввдопигмантаиия 42/472% 21/21,0% р <0,001 .

Катаракта

Всего выявлено, в т.ч. 89/345% 22/22.0% р<0,02

Ндерно-корков ые 21/24,3% 7/31,8% р<0,05

Корковые 14/16,2% 12/54,5% р <0,001

Ядерные 17/20,0% 1/4,5% р<0,02

Субкалсулярные 37/395% 2/9 2% р <0,001

Гпаэноа дно;

Легкая височная двкогь <4/17,1% 5/5.0% р<0,001

ДЭ/ДД - 02-0.3 103/39, 9% 88/88,0% р <0.001

ДЭ/ДД = 0,4-0.5 1E5/R0,1% 12/12,0% р <0,001

Ранняя макулодистрофия 54/209% 11/11.0% р<0.02

* Циклопия проведена на 89 плазах больных глаукомой.