Автореферат и диссертация по медицине (14.00.35) на тему:Сравнительная характеристика сроков и хирургических методов лечения спинномозговых грыж у детей

РГ6 од

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ О П1ГОКЮрЦОЯ2СКШ1 ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ """ "" МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

На правах рукопни УДК 616.832—007.13

МАЙТИКОВ Кубатбек Керимович

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА СРОКОВ И ХИРУРГИЧЕСКИХ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ СПИННОМОЗГОВЫХ

ГРЫЖ У ДЕТЕЙ

14.00.35 — Детская хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск — 1993

Работа выполнена на кафедре детской хирургии Кыргызского Государственного медицинского института.

Научный руководигель: доктор медицинских наук,

профессор В. С. Кононов.

Научный консультант: кандидат медицинских наук,

доцент К. М. Акылбеков.

Официальные оппоненты: Заслуженный деятель науки,

доктор медицинских наук, профессор К. И. Харитонова, доктор медицинских наук, профессор Н. Н. Прутовых.

Ведущая организация: Центральный Ордена Ленина институт

усовершенствования врачей.

Защита диссертации состоится « » 1993 г.

в часов на заседании Специализированного Совета

К.084.52.02 Новосибирского ордена Трудового Красного Знамени медицинского института (630091, г. Новосибирск, ул. Красный проспект, 52, тел: 20-08-20).

С диссертацией можно, ознакомиться в библиотеке Новосибирского мединститута.

Автореферат разослан « » 1993 г.

Ученый секретарь Специализированного Совета кандидат медицинских наук

В. В. СТЕПАНОВ

Актуальность темы, Спкнноыозгохме грызи- это тяжелый жроггекний порок развития и оперативное вмешательство является необходишм способом его лечения.

Большинство работ посвязекних этой проблей; в ochoihov касаптся пластики костного дефекта позвоночного канала костнопластическими материалами / В.И. Зененко, 1895; П.И. Дьяконов, IB93; 5. Ц. Ламлерт, 1925; вУa t 'Сinper- 1885'и др./ и гомопластическими материалами / A.D. Свидлер, 1952; Б.И. Рачков 1565 /.Предложенный Байером в ISS9 году метод нтаечнофасцкалькоВ пластики считается надежный для профилактики рецидивов, однако некоторое существенные недостатки скит.гст его ценность. Этии способом нельзя воспользоваться при крестцовом расположения грнж, затруднения зознккггт к при больших дефектах друго3 локализации.

Преддохенкцц в I9S3 году A.M. Eyrcsuu х^тодои перекрестно!! фасциаяьно-апоисвроткчесхоЯ пластики э це.гоы достигается более надетое закрытие костного дефекта при спиннонозгог-л rp'.rxsz к укрепление позвоночника, npen.vrcrsiyxqee sorvoznoS его дефортацик. Недостатком гтсЗ иетеднкк, как и при другой пластики спкннскозгогкх" тоз является опастность развития гидроцефалии.

Неблагоприятные s отношении гкзни 2 дальнейшего психофизического развития прегиэа ярк втиг г.ерзгзг нередко уеугуб-ляутся са:^тств>тэа;еЕ гидроцефалией, которая встречается s £0-80 i случаев н быстро прогрессирует после операции по погоду 'грыяк/ ЕЛ!. Ростоцкая, 1953; К.Л. Дрейер, 1958; А.Ы. Еутог, 1933; К.Н.<Цсисгмсе ,1954; ¡Lojin.a.-V. у0//игпв/о 1333

н др./.

Однако лечебная тактика при наличии подобны* тяжелых сочетание пороков нервной системы до настоящего. времени не определена , а мнение авторов в отношении целесообразности лечения этих больных противоречивы«

Литературные данные и наши собственные наблЕдения свидетельствуют, что успех лечения сочетания спинномозговых граж с гидроцефалией в значительной мере зависит от хархтера анатомических к функциональных нарушений, ранней диагностики и выбранного метода лечения.

Представленная диссертация тесно связана с планом научных исследований кафедры детской хирургии Государственного медицинского института Республики Ккргкзстьк.

Цель работы. Оптимизация сроков и методов лечения спии-квкозгохых грыг, уъгенъшснхе везкоккости развития гидроцефалии. Задачи исследования:

1. Клиикко-корфологическая характеристика, больних со спикеомо-хговыми грыхама.

2. Уточиеыке сроков оперативного лсчекхя,

3. Разработка нового способа пластики спинномозговых грыг е использованием их оболочек.

4. Изучить эффективность преддоагнксго метода в сравнении с традиционными оперативными вмешательствами спинномозговых гркх у детей»

5. Определить возможность собственной методики в плане восстановления неврологических расстройств и профилактики прогрес-скролашы гвдроцэфалш.

Решение поставленных задач осуществлялось в клинихе детской хирургии / заведующий - профессор В,С, Кононов / Государет -

секкого ьядкцикского института Республика Кцргызстан ректор акадзиик АК Республики Кыргызстан, профессор А.М. Цурз&лиев/ на бая? датской городской клинической больниц« 3 3/ гласный врач к.ы.к. - И.А. Асанбекоя/.

Научная козигка исследования. Впервые разработан новдЗ эф-фектианмй lieтод пластического закрытия костного дефекта с использованием обслочзг спиннеиозгоьой г'ртгч, значительно снижавший опасность развития гидроцефалии после операции. Гистологически подтверждена сохранность гемошпсроцнркуляторного русла оболочек спккноиозгохой гргпхя. Пологения r-noomais на защиту.

1. Уяьтрээгуиозое исследование лге^удочхоз голозного мозга позволяет определил, степень гядроцефалка.

2. Ульгр^ззукозое исследование спжгнонозгозоЗ григн позволяет определи?! содерзтаое спккнокозгозоЗ грыда до операции.

3. Прогр?сс иругзкй характер сопугстзухдеЯ гидроцефалия дот -тует необходимость рглгштх оплрлшгё по пезоду спннко^озгог^г гргз, которые долпя бить ' разделена lia экстреннее / rpsss н» покрытие когеД/ н операции з пзрзые недели и игсяпа .исзни.

4. Праддозешзгй способ пластики более цадезно , чей пр:а-'гня-

¡'зтедц, загрызает костныЗ дефект пря епкимоюзгокс: гра-232 :! у^гнып^т зозмогность д?.ль::зГп-его развития гидроцефалии.

Црактичесгая ценность, работп ззгдсчается з уточнеккк патогенеза епккуоиэзгозшЕ rps я разработке па этоЗ основе тактика лечен;« спкннсмаггозых грех с учетом опсснзсты рзззя-гидроцефалия после операция. Длрс-Зяцня работа. Кзкгачтсхнг гггегоз работа :î îœ знздре-:п:е и практику. Разработазсеиэ презтачесЕПЗ б:1лл

апробированы и внедрены в практику работы I хирургического отделения детской городской клинической боль:, .цы У 3 г.Бишкека.

Публикации. По материалам работы опубликовано печатных статей 5. Получено, авторское сгидетелъстзо на изобретение / > 1766381 от 08.05. 92 г. " Способ пластики при спинномозговых грыжах".

Иатернады диссертации доложены и обсуждены на засеаании " Первой конференции молодых ученых " в г. Еизкех, в 1Э91 г., в докладе " Сравнительная характеристика ме-тсдсв лечения спинномозговых грыж у детей."; на 449 заседании хирургического общества от 23. 10. 90 г. г. Бишкеке в докладе " Спинномозговые грызи у детей"; стендовый доклад на заключительной научной конференции КГМИ 16.01.91. " Способ пластики спинномозговых грыж у детей."

Объем и структура работы. Диссертационная работа изложена на 142 страницах машинописи, состоит из введения, 5 глав,заключения выводов и практических рекомендации. Библиографический указатель заключается в 15В работы, в том числе 104 отечественных авторов, работа иллястрироззиа 8 таблицами, 35 рисун-хами. Все материалы представдснши з диссертации получены , обработаны и проанализированы лично автором.

Материалы и иетоди исследования. В осноьу настоящей работы положен анализ 1£0 наблюдений больных с различными формами спинномозговых грыз с 1500 по 1992 г. Кз них контрольную группу детей составили 107. больных, лечившихся традиционными методам с 1966 по 1963 год. Основную группу детей, лечкБзкхся по новой методике разработанной в клинике, с 1967 по 1992 г. составили 43 больных. Возрастной состав больных со спинномозговыми грыхаыи: новорожденные до I мес. - в основ-

кой группе-4, з контролпной -9, от I г. до 3 лет в основной - 3, з контрольной -5.

Согласно принято? в клинике классификации В.И. Ростоцкой спкнкокозго вые грыги по форм« распределялись " сведущим образом: рахнлкэис / полный или частичный / в основной -I, в контрольно!? -V больных; иенингоцеле в оснотной -3, з ксктрольноВ-6; кеншгорадикулсцеле- а основной -19, в контрольной -76 большее; кнелсцистоцале в основной -2, в контрольной -2 больных. В подаа-лясчйм большинстве схучЕез / 90,6 % ъ основной н 87,1 %,[ в контрольной группе порок лохалйзозался в поясничной а пояс-нично- крестцозоы отделе позвоночника.

Сзпутстзуазие патологические состояния зкязлено а 72 % з оснозной и 37 % з контрольной группа.

Различной тяжести неврологические расстройства иабгпдадяс* з оскозноЯ группа - у 23, з контрольной - У 104 большхх. Вгдуцкн з нгзрологичеекей картине у болыегг с сопутствую -цеЯ спкннсуозгозн« гросам гидроцефалии лзился с мирок дзи-гательннх расстройств, проявлявшийся 2?ш.т/и параличами и па-реалгл? жегннг конечностей, спастмческнгл? пара и гетра-пар? -гзы:; герхния и ккгнкд конечностей, .повышенной судорожно» го-госнсстьс.

Нас' кктгресует содержимое грьггезого «епка при спинноиоз-гогт/г гр^гех, так как это помогает правильно определить по-

к опэр-п::к к предзкдеть особенности ее проведения, для этой цглн гепо^ьаезалк удьтражвутовоь ксс-'едогзнке спян-коыезгззыз гр^п.

При ебслочечноЗ фзргп спинномозговые гр?:г дает зону про-еьетдеккЕ сосбчагсувгя с хяяэарч^м лространстЕЭМ. Часто когно зидеть перегородки' 5>дтри кее трудно стлкчнх-'е от жореггоз. Нервные коргтки з отличие ст перегородог пульсирует. Пз гсеЗ

- 7 -

поверхности видна стенка грыжевой кисты и грыжевые ворота.

При вовлечении в полость спинномозговой грыжи кореаков спинного ыозга на фоне гомогенной тени вырисоеыгается просветление в форме веера или отдельных нитей. Это соответствует сболочечной форме.

Заключение о содержимой спинномозговой грыжи можно сделать на основе наиболее простого, менее травматичного и доступного во всех лечебных учреждениях метода ультразвуковой диаг-. ностюси спинномозговых грнж.

Ультразвуковое исследование головного мозга особенно ценно при этом заболевании с целья определения прогрессирования гидроцефалии.

Гкстоморфслзгая. Как известно твердая мозговая оболочка образует для спичного могга как бы футляр предохранявший его от инфицирования к повреждения. По современным представлениям твердая мозговая оболочка спинного мозга с его сосудами принимает значительное участие в лияворообразсзанпи »ьшолняя дре-иажнув роль. В оболочки спинномозговой грыжи входят чгцг всего твердая и паутинная оболочки. Паутинная оболочка принимает значительное участие во всасывании хкквора. Поотоку сохранение зтих оболочек во время операции по поводу спинномозговой грыжи весьма целесообразно для профилактики прогрессирог-аних или развития гидроцефалии. Поэтому цельа нааих гистологических исследований было проследить судьбу геу.олакворсциркуля'торного русла оболочек спинного мозга у бальных со силшомозговыыи грыжами.

Материал для гистологическпго изучения получен из стеняи грыкевого иашха у детгЯ во время операции по устранении спи» ноыозгозоП грыжи. На основании изменил гистологических срезов

- а -

мы пришли к следусцеыу выводу, что наиболее благоприятным условием оперативного вмешательства по устранении спинномозговой грыжи к отгэда лиявора при гидроцефалии у детей является более ранний возраст. Б нззкх ксблэдек/лх згиш? всз/-растными группами являются 10 дней, 4,6,6 месяцев после род-дения т.е. первые недели и иесяцы жизни ребенка. Стеикк грм-гезого мезка у этих возрастных групп детей состоят нз вполне созревыеП плотной соедекктельноЯ ткани. Сна очень прошлая и обильно крзвоснабзена, здесь также очень хорошо развиты элементы микроцирхуляториогэ русла. Об этом говорот присутствие бользого количества артериол, капилляров и венуд. . полагаем, что жидкость образующаяся при гидроцефалии у детеЗ, по зкд кому реабсорбируегея в ото ыигроцтануляторное русло.

В старшем ьс-зрасте оболочки спинномозговой грыха делаются более грубыми, подьергавтея рубцезанип и саорщнзанип, что приводит к наруцешго проходимости гемолпкгероц'.гркулэто; зго русла.

Хирургическая тактика з отнесении больных со спинномозговыми гратами сложилась з кл:-гн;1;;; дз следующих сообргзгниЗ. Непокрыты» кожей грчхн подлежат оперативкой? зыепательству г нестлотгнон порядке после рождения. С гозрастоы грши увели -•тваЕтся, что ухудсае? условия для пластического закрытия дефекта, а рвззигекцкесг в гр»=г осложнения увеличивает етепгкь и тяжесть незрологичгскж расстройств. На оборот, Еысвобсгде-ннл подпаякннх корепсов епкннсьюзгезых иерзев ведет г восс-таковлсиив функция тазовых органов и нижних кокечкостеЕ. ас— ото'у' и случаи с гр:тгг;л:, погреби хсжеЕ, долены Сыть опе-ркроззкы з перзые неделя и месяцы жизни. Более того .наличие саюВ грыжа, в той али :мо5 степени яьдяегся фактором, под-легац^яы существовал:» я ргззстке гедрсцефалхг. Са.'п =э гглер-

тензия еще более ухупшает местные условия. Этя соображения дихтуэт проведение ранней операции по позозу грьгаи.

Считаем, что ряянл грыжевого мегогя, 'литгворея, резкое истончение стенок грыжевого vennra, угроза его разрыва, инфицирование и иаъяиенне покрогних тканей грыжи, опережает рост грнжевого мешка является, экстренном показанием к операции. При поступлении больных з более старшем зоарэсте / ст I года' и старее / решащлм фактором в вкборе хирургической тактики является представление о степени гидроцефалии, при выраженности неврологических расстройств и очевидной необратимости изменений в головном коягу от оперативного лечения мы воздерживаемся.

В решении вопроса противопоказаний к операции ш исхо -дим из того, что менингит , вентрикулит, воспаление грыжевого мешка с генерализацией■ процесса , тотальный рахшизис, грубые неврологические расстройства, тяжелые сопутстгупцие пороки развития, крайняя степень развитая гидроцефалии является противопоказанием к операции.

Из 150 больных со спинномозговыми гризани оперативного вмешательству подвергнуто 121 , в том числе в контрольной группе 84 и в основной 37 . У 23 болыых в контрольной группе и 6 в основной имелись те или иные противопоказания к операции .йри операциях по поводу спинномозговой грыжи применялся метод Байера .

Фасцкзльно-шзеччая пластика .костного дефекта / метод Е-эйе-ра/ была прииекйна каик в S2 больным: В контрольной группе 84 больных, а в основной -б .

Обобщая ■ литературные данные и анализируя собстгенный материал ш пришли к выводу, что способ пластики по Байеру име-

ет существенные недостатки , которые заключаются з следующем: при пластике по Еайеру , нарушается опорная функция фасциалъ-но-апоневротического футляра мышц спины в области грыжи при двойной поперечной пересечении лоскутов. К другим недостаткам способа отнести следует и то, что подобная" тотальная" мобилизация листков с двойным пересечением волокон и поворотом на ISO градусов ведет к нарушению иннервации н питания. Кроне того необходимо учитывать, что внутричерепная гипертензия при сопутствующей гидроцефалии с течением времени способствует увеличению грыги или рецидиву ее . Следовательно при сочетании грили с гидроцефалией требуется надезная пластика костного дефекта.

A.M. Шутовым в 1930 году разработан способ пластики сппм-номозгозых грыз. Разработанная та техника мобилизации листхоз обеспечивает больлуп сохранность тпгертацяи и питания, лосзутса что 1!1ггсте с телзипгой поядгязгния !го:гцоз i?x к однородной ткани сбгспечигае? лучтаа условия гизиеспособпсстя, а следовательно надехкоЯ пластика.

Все способа пластики сгпзшокозговых грыз имеют одии существенный недостаток- ото отсутствие профилактики гидроцефалии.

Изучив гистоисрфологию мозговых оболочек спинномозговой грыги и определив, что имеется ликворкый отток' через гемо-ммкроциркуляторное русло, глм прогнили оболочхи спинномозгоаоЗ грьсги для дополнительной пластики дефекта позвоночнина. Перед гыхраЕванигм фасциалъно-алснезротических лоскутов по А.Я. Щу-тозу , спинномозговая rpvsa выделяется до ворот грыяезого мез-ка , который вскрывается с учетом данных ульразвукозого исследования в стороне от припаянных нервных волокон. Нервные элементы осторожно отсела рогагзаатсл л погрузаются в позвоночный

ши, рубцовокзизненные оболочки дна грызгвого мешка экономно иссекаются , грикевой мешок вертикально рассекается на два лоскута. У грыжевых ворот оболочки изнутри прошиваются кисетным швом, который завязыгается. У основания одного кз лоскуток делается дугообразное отверстие, через которое пропускается второй лоскут. Он подводится и подшивается под маат цы спины. Такае перекрестно под мыэцы спины с другой сторо ш фиксируется и второй лоскут. После этого перекрестно под Еквевтся поверх лоскутов из оболочек к краям фасции подготовленные фасциадьно-епоневротические лоскуты.

Разработанный нам: ыегод пластики применяется к клинике с 1987 годе. По этой методике оперировав 31 больнэЕ. Ка5х1~ далось нагноение раны в 2-х случаях кз обзего числа после' операционных осложнений. Б этой связи необходимо отметить, чт1 подобные ослохгненпя отмечались в период освоения методики к у тех больных, у которых осложнения возникли еде до операции.

У большинства больных ассоцированная гидроцефалия била установлена до операции. Тем не менее факт развития или обострения ухе имеющейся гидроцефалии констатирован у 3 кз 5 больных оперированных по Eaflepy. Они поступила через 1-2 месяца после операции с про г ре с с ируища Я гидроцефалией. Двоим произведено зентрикулоперитониальное шунтирование по поводу прогрессирующей гидроцефалии.

Отдаленные результаты проведенного лечения спинномозговых грьс* изучены нами у 61 оперированного больного в контрольной группе, и 31 больного з основной группе.

По срокам наблюдения больные распределились а контрольной •" группе следующим образом: от 5 до 9 лет - 34, от 9-12 лет - Г7, от 12 до 15 лет - 10 больных и з оснозноЗ группе: до I года - б , от I до 3 лет - 17, от 3 до 5 лет-8 больных.

Стабилизация гидроцефалии в контрольной группе болыых составила 44, дальнейшее прсгрессироавнке откачено у 17 боль-них. Стабилизация гнярсиефадии а основной группе больше составила 31.

Больные с сопутствующей гидроцефалиеЯ в стадии стабилизации распределились на три группы:

I группа - 18 болыых с норманны психофизически« развитием, в контрольной группе и И больных з основной.

II группа -21 больной . с нормальный психофизическим разви -тием, ко имесдке. расстройства со стороны функциг тазовкх органов и кихиих конечностей в контрольной группе к 13 больных а основной.

III группа - 5 больных тжеелке пснхафихлчеслис. расстройства, инвалиды в контрольной группе и два больных в основной.

В перзув группу возли больные со спиннсиозговоЯ грыжей -■' с сопутствующей гидроцефалкеД / менкнгоцеде- б пациентов, иенинго-

- 13 -

рахикулоцеле - "12 пациентов/ в контрольной группе к цекннго -целе - 3 пациента, менингорадикулпцеле - 8 пациентов в основной группе.

Бо вторую группу входят больные с менингорпди.-улоцеле с сопутствующей гидроцефалией 21 пациентов ь контрольной группе и уенингораддаулоцеле 14 пациентов , киеломеня.чгоцеле 4 пациента " в основной.

Третья группа включает в себя больных с мрелоыенкнгоцв-л;, сопутствующей гидроцефалией -5 пациентов и контрольной группе к 2 пациента в основной. Изменения в неврологической картине у бальных со спинномозговой грыжей представлены в таблице * I .

Динамика неврологических расстройств у больших со спинномозговой грыжей с сопутствующей гидроцефалией.

I всего !..........»..!«?.......................

! было ! восстановление!улучшение !без переден

! х I б 1 копт. ! оси ! кок !осн !конт. !осие

ВклиП паралич ниг ккх конечностей с кзрукейиен функц.

теговых органоь 64- -1202

БкяыС паоеь нижних конечностей с наилгшгниек функц.

ггьоЕыг органов 33 13 . II 7 До 5 4 3

Па ось нижних коне-

чкостеГ. 7 о 5 б. I - I

Нарушения функции ' & ' '

тгзоьых оргьноь I ¿к - -12--

Ьсего 44 31 16 13 ^18 ____10.....

Анализ получениях дакниг свидетельствует , что наиболее благоприятней прогноз в сис^е регрессе ыеврогогкческкх рас -

14 - -

стро^сг.-. и вссст-нсулгние функции спи:, лога мозга отмечается у -Зслт.нкх со сг.лнкаиоггояоЯ в фор^е уеникгоцеле и

игнянгсрздикулсше че.

Л г бл аго пр и л т кы й прогноз л сглгс.»?- рьгргсса иеврологичгсиих ргсстр??!ст5 от1!?чаегсл прен.мущ^стягико у больньгх с мяелоигнии-гзцеле л ыиелэщтстэцеле.

!1зс?стнэ, что еолутстзу^дая гидроцеф.ы;;л кг смотря на рано ярэ^ткнуа от'р^ц;-:;: по иэ!»озу грх-хи усугу2лягт а значительней негролог»г,-?сх'/.е расстроЯстза и определяет а после-дуэдем ■тбгциЯ прогноз для жизнч. Стабилизация же гидроцефалии ело.*: р*гр*ссу пеярэлогических рдссгроЛст* и пояыизет лансы на вияизаегостн.

ВЫВОДЫ.

I. Сроди доги 2 со спин'юуэзгогы'/-/. , преобладает тя-

желее <5олы«з с по.чскичноЛ локализацией при наличии менин-гор^дикулоцедг к угилагэ^.и^лоц^ле. 92,7 % больнше имели тяжелые неаролог!№ские • расстройства, у о! % диагностирована до операции гидроцефалия.

2* На ос;-:озан;ш клинических и гистологических исследований лу^пими срокам:! эпергтизного лечгния лг.ллютсл перзче дни жизни, при осложненных грыжах и перзоа полугодие при отсутствии осложнений со стороны грыжевого мешка.

3. Предложенный способ пластшси слинкоиозговнх гриж с сохранением оболочек спнннокозгоеой грш;н и под?-едгкаек их кон -цой под иг иду спк:ы обсспачииаст отток ликтора чгргз гемо-уикроциркудлторное русло и уменьшает возможность развития гидроцефалии после операции..

4. Предложены;,"! ы^тод операции й'/.яет преимущество перед трпдициогошии: более. нпдгмгоз закрытие дефект я, -дадя.дбг отношение х структурам спинного уозга,исключающее возникяох^ние

- 15 -

рецидиза и ликворги.

5. В отдаленные сроки предложенный метод операции способствует восстановлению неврологических расстройств и стабилизации гидроцефалии.

Практические рекомендации, I. Детям с осложненные формами спинномозговой грыжи оперативное лечение долхно производится в первые дни жизни,а при отсутствии осложнений со стороны грыжевого мешка в пер юн полугодии.

2». Наиболее информативными методами обследования при спинномозговых грызсах является обзорная рентгенография, УЗН спинномозговой грыги и УЗИ головного мозга.

3. При аакрытии костного дефекта по погоду спинномозговой грыжи, с целью профилактики дальнейшего развития гидроцефалии и более надежного закрытия костного дефекта ргао^гкдусм ncjsv ооваться способом двойной пластики с сохранением оболочек к подведением их концов под ыысцы спикх.

4. Б послеоперационном периоде ребенок должен наблюдаться у ыеврапатодога к хирурга по месту сительстзв.

Ь. Реабилитация этих детей дслхна проводиться совместно с кеврапетологом, педиатром и детским хирургом.

Список опубликованных работ по теме диссертации. ,

1. Шйтиков К.К. Спинномозговые грыжи у детей. В кк, Вопросы охраны материнства к младенчества. Материалы I РеспублиЕпис -кого съезда акушеров - гинекологов 5-6 октября 1990 г. Фрукгг, 1990 г.. с. 170-175.

2. iioaoHo» Ь.З. ;ЬЬйгнкое К.К,- Опти&алъиыг сроки лечения спинномозговых rjxis у детей. Депонирование рукописи Ькзгвк, 1933

3. Кононов B.C. ; 1Ь2тисов К.К. - 1&тоды хирургического дечеыаа

—-16

^пинкомогговыл г-гнт у четей.// Депонирование рукописи Бишкек,1533*

4. Кононов З.С. ; .'¿зйтиков К. К. - Клиника и лечение спинномозговых грыж у летей в сочетании с гидроцефалией. // Методические рекомендации.// Бишкек, 1993 е. 20

5. Кононов З.С. ; ИзЯтиков К.К. - Авторекое свидетельство : Способ пластики спинномозговых грыж у детей. V I76638I от 08» ивня 1992 г.