Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Современное контролируемое лечение контузионных внутриглазных кровоизлияний

На правах рукописи

Шаимов Руслан Булатович

СОВРЕМЕННОЕ КОНТРОЛИРУЕМОЕ ЛЕЧЕНИЕ КОНТУЗИОННЫХ ВНУТРИГЛАЗНЫХ КРОВОИЗЛИЯНИЙ

14 00 08 - глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Челябинск, 2007

003070169

Работа выполнена на кафедре офтальмологии в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (г Челябинск)

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук,

профессор Тарасова Лариса Николаевна

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук,

профессор Коротких Сергей Александрович

Доктор медицинских наук Григорьева Елена Геральдовна

Ведущая организация: ФГУ "Всероссийский центр глазной и пластической хирургии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию", г Уфа

Защита диссертации состоится 28 мая 2007 г в 11 ч на заседании диссертационного совета К 208 019 01 при ГОУ ДПО "Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования Росздрава" по адресу 454021, г Челябинск, пр Победы, 287

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ДПО "Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования Росздрава" по адресу 454021, г Челябинск, пр Победы, 287

Автореферат разослан «ЗгЬ> апреля 2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук,

профессор А И Кузин

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Контузия органа зрения является одной из особо сложных клинических и социальных проблем, по тяжести занимает второе место после проникающих ранений в структуре повреждения органа зрения и регистрируется, по данным разных авторов, в 20-42,2% случаев (Валькова ИВ , 1988, Венгер ГЕ , 1993, Мошетова Л К , 1999, Степанов А В, 2005) Основной составляющей взрослого населения с данной патологией (до 70%) являются лица трудоспособного возраста - 19-45 лет (63%), преимущественно мужского пола (78%) (Бенделик Е К, 1999) По данным литературы, контузионные внутриглазные кровоизлияния встречаются от 60,4% до 70% (Гундорова РА, 1986, Алексеева В Г, 1999), сопровождаются нарушением гемодинамики глаза, внутриглазного давления (Степанов А В , 2002)

Описана клиника внутриглазных кровоизлияний при контузии глаза, изучаются методы эффективного лечения контузионных внутриглазных кровоизлияний различной локализации (Алябьева Ж Ю , 2002, Степанов А В , 2000,2002,2003, Кутуков А Ю , 2004, Гундорова Р А , 2005)

Несмотря на длительное изучение контузии глаза, роль внутриглазных кровоизлияний различной локализации в развитии гипертензивно-го, гипотензивного и фибриноидного синдромов недостаточно представлена в литературе Между тем, именно данная патология глаза может приводить к снижению зрения, гибели глаза, инвалидизации больных по зрению до 24,7-33% первичной инвалидности среди всех травм глаза (Гундорова РА, 1994) Лишь в стадии накопления фактов находится использование современных препаратов, отсутствуют данные об использовании контролируемых методов в лечении контузионных внутриглазных кровоизлияний Изучение данных вопросов является высокоактуальным в решении проблем офтальмотравматологии

Цель настоящей работы

Оптимизация консервативного контролируемого лечения внутриглазных кровоизлияний при тупой травме глаза

Для достижения поставленной дели были определены следующие задачи

1 изучить частоту, клинику поражения глаза при контузионных внутриглазных кровоизлияниях разной локализации,

2 определить состояние гемодинамики глаза при контузионном ге-мофтальме, офтальмогипертензивном и офтальмогипотензивном синдроме,

3 исследовать концентрацию продуктов перекисного окисления липидов клеточных мембран и активности фермента антиоксидантной системы супероксиддисмутазы в слезной жидкости при внутриглазных кровоизлияниях различной локализации,

4 исследовать эффективность комплексного консервативного лечения, включающего современные препараты фибринолитик «Гемаза», антиоксиданты «Гистохром», «Рексод»

5 определить возможность контроля эффективности консервативного лечения путем исследования гемодинамики глаза и состояния пе-роксидации клеточных мембран в слезной жидкости

Научная новизна работы

Установлена высокая частота внутриглазных кровоизлияний (85,1%) при контузии глаза гифема — 44,1%, гемофтальм (в тч в сочетании с геморрагической ЦХО) - 41% В зависимости от локализации кровоизлияний установлена частота, описана клиника 3-х постконтузионных синдромов офтальмогипертензивного (при гифеме) - 22,8%, офтальмоги-потензивного (при геморрагической ЦХО) - 18%, витреоретинального фибриноидного (при гемофтальме) - 28,9% Описаны особенности клиники, характера течения и осложнений при контузионном гемофтальме, постконтузионных офтальмогипертензивном, офтальмогипотензивном синдромах Определена зависимость гемодинамики глаза, концентрации продуктов ПОЛ, активности фермента СОД от степени и сроков рассасывания внутриглазных кровоизлияний различной локализации Уста-

новлена возможность использования данных показателей в контроле эффективности лечения

Практическая значимость

Описана клиника 3-х контузионных синдромов, осложнений их течения, что дает возможность офтальмологам рано их диагностировать и своевременно проводить консервативное лечение Исследование кровотока в глазничной артерии и ее ветвях (УЗДГ) и представленное состояние гемодинамики глаза позволяет определить степень сосудистых нарушений при контузии глаза Доказанная высокая эффективность современного фибринолитика «Гемаза», а также антиоксидантных препаратов «Гис-тохром», «Рексод» позволяет широко использовать данные препараты в терапии внутриглазных кровоизлияний Показатели регионарного кровотока и концентрации продуктов ПОЛ клеточных мембран в слезной жидкости в динамике могут быть использованы в контроле эффективности лечения контузионных внутриглазных кровоизлияний различной локализации

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1 частота контузионных внутриглазных кровоизлияний, клиника 3-х контузионных синдромов фибриноидного, офтальмогипертензивно-го, офтальмогипотензивного во взаимосвязи с гемофтальмом, гифемой и геморрагической ЦХО,

2 состояние гемодинамики глаза на разных стадиях внутриглазных кровоизлияний в зависимости от степени их выраженности,

3 состояние ПОЛ биологических мембран и активности антиокси-дантного фермента СОД в зависимости от стадии и степени внутриглазного кровоизлияния

4 эффективность современных методов комплексного консервативного лечения в сравнении с традиционной терапией внутриглазных кровоизлияний при контузии глаза,

5 использование контролируемого лечения в повышении эффективности терапии контузионных внутриглазных кровоизлияний

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на заседаниях общее гва офтальмологов Челябинской области (Челябинск, 2006), на научно-практической конференции «Оказание первой и специализированной помощи при травмах органа зрения в экстремальных ситуациях и катастрофах» (Москва, 2006 г ) Апробация работы состоялась на межкафедральном заседании 22 июня 2006 г

Внедрения результатов работы

Практические рекомендации, разработанные по материалу диссертации, используются в работе офтальмологов областного центра травмы и неотложных состоянии органа зрения (МУЗ ГКБ №3), г Челябинск Материалы диссертации включены в курс лекций, практических занятий по подготовке клинических ординаторов, врачей плановых циклов, проходящих обучение на кафедре офтальмологии ГОУ ДПО «Уральская государственная медицинская академии дополнительного образования Рос-здрава» (г Челябинск) По теме диссертации опубликовано 16 печатных работ

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 131 странице машинописного текста, состоит из разделов введения, обзора литературы, описания материала и методов обследования, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка Работа иллюстрирована 38 таблицами, 12 диаграммами, 20 рисунками Библиографический указатель содержит 145 работ, из которых 95 -отечественных авторов, 50 — зарубежных

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы

За период 2003-2005 гг в Областном центре травм и неотложных состояний органа зрения МУЗ ГКБ №3 г Челябинска (база кафедры

офтальмологии ГОУ ДПО УГМАДО Росздрава) на стационарном лечении находилось 625 пациентов с контузией органа зрения Мужчин - 527 (84,3%), женщин - 98 (15,7%), в возрасте 19-80 лет, средний возраст 35,4 ±11,3 лет ЬСонтузионные внутриглазные кровоизлияния наблюдались у 532 (85,1%) из 625 пациентов С закрытой травмой было 374 (70,3%), с разрывом склеры - 158 (29,7%) из 532 пациентов Для сравнительной оценки эффективности лечения были исследованы 2 группы пациентов основная -107 пациентов (современное лечение), контрольная -112 пациентов (традиционное лечение)

Офтальмологическое обследование включало визометрию, биомикроскопию, гониоскопию, офтальмоскопию, тонометрию, периметрию Компьютерная тонография проводилась у 40 пациентов с пост-контузионными нарушениями внутриглазного давления на тонографе ОТГ-ОЗ датчиком Шиотца

Ультразвуковое исследование глаза (УЗИ) в динамике проводилась на аппарате А-В Scan Humphrey-837 (Carl Zeiss Group) в сроки на 1, 2, 3, 4 неделе, через 2, 3, 6 и более месяцев после травмы При гемофтальме с помощью анализа ультразвуковых сканограмм в программе «AreaS» (vil, автор Пермяков А H , Самарская ГСХА) рассчитывали площадь эхосигналов, соответствующих кровоизлиянию, находили отношение к площади среза полости стекловидного тела, данные выражали в процентах

Ультразвуковая допплерография (УЗДГ) проводилась 30 пациентам с гемофтальмом на аппарате ALOKA 4000 Pro Sound Исследовали состояние кровотока в глазничной артерии (ГА), центральной артерии сетчатки (ЦАС), задних коротких и длинных щшиарных артериях (ЗКЦА, ЗДЦА) Проводили количественную оценку глазного кровотока, включающую следующие амплитудные параметры и индексы допплерограм-мы максимальную систолическую скорость (V max), в см/с, минимальную диастолическую скорость (V mm), в см/с, усредненную по времени скорость кровотока (V med), в см/с, индекс периферического сопро-

тивления Пурсело (RI = V max - V min / V max), пульсаторный индекс Гослинга (PI = V max - V min / V med)

Диафаноскопия выполнялась у пациентов с подозрением на геморрагическую ЦХО

Биохимические исследования слезной жидкости травмированного глаза были выполнены у 82 больных в сроки 1, 2, 4, 6 недель после травмы Интенсивность процессов перекисного окисления липи-дов (ПОЛ) определяли по концентрации диеновых конъюгатов (ДК), ке-тодиенов с сопряженными триенами (КД с CT), шиффовых оснований (ШО), малонового диальдегида (МДА) Состояние антиоксидантной системы оценивали по активности фермента супероксиддисмутазы (СОД) Биохимические исследования выполнены по стандартным методикам в биохимической лаборатории ЦНИЛ ГОУ ДПО УГМАДО Росздрава Статистическая обработка результатов

Полученные в работе результаты обрабатывали методами вариационной статистики с использованием пакета прикладных программ «Statistica for Windows 6 О» О достоверности различий показателей между группами судили по параметрическому t-тесту и непараметрическому критерию Уилкоксона (W) Сравнение долей производили по ¿-критерию Различия считались статистически значимыми при р<0,05

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Клиника внутриглазных кровоизлияний при контузии глаза Кровоизлияние в переднюю камеру глаза (гифема) отмечалось у 276 (44,1%) из 625 пациентов у 118 (42,8%) больных при закрытой травме и у 158 (57,2%) пациентов с разрывом склеры У всех пациентов с разрывом склеры гифема сочеталась с гемофтальмом

Кровоизлияние в стекловидное тело (гемофтальм) диагностировано у 256 (41%) из 625 пациентов с контузионной травмой глаза 98 (38,3%) пациентов при закрытой травме и у всех 158 (61,7%) больных с контузионным разрывом склеры

При офтальмоскопическом и биомикроскопическом исследовании мы определяли степень распространенности кровоизлияния в стекловидное тело по индексу гемофтальма (ИГ) путем суммирования баллов в четырех сегментах (Степанов А В , 2005) У всех больных с гемофталь-мом выполнялось двухмерное ультразвуковое исследование (В-режим), которое позволяло определить степень гемофтальма по наличию дополнительных эхосигналов в полости глаза, а также их локализацию По данным УЗИ, согласно классификации Анджеловой Д В (1998), мы выделили 3 степени гемофтальма 1 степень (частичный) - эхосигналы составляют до 25% стекловидного тела, 2 степень (распространенный) -эхосигналы заполняют до 50% стекловидного тела, 3 степень (тотальный гемофтальм) - более 50% стекловидного тела было занято эхосигнала-ми

Постконтузионный офтальмогипертензивный синдром

У 63 (22,8%) из 276 больных с гифемой выявлено повышение ВГД, которое носило стойкий характер, длительно сохранялось после рассасывания крови в передней камере У этих пациентов гифема рассасывалась к 7-9 суткам, при этом ВГД сохранялось длительно на повышенном уровне, составляя 29,7±1,1 мм рт ст с минимальными суточными колебаниями Результаты топографии показали нарушение переднего пути оттока (коэффициент С)

Постконтузионный офтальмогипертензивный синдром характеризовался стойким повышением ВГД в сочетании с совокупностью симптомов повреждение структур радужно-роговичного угла иридодиа-лиз, рецессия цшиарной мышцы, кровоизлияние в переднюю камеру, зону трабекулы, шлеммов канал с развитием гемосидероза, нарушен ние оттока внутриглазной жидкости из глаза

Постконтузионный офтальмогипотензивный синдром У 46 (18%) больных с закрытой контузионной травмой глаза из 256 пациентов с гемофтальмом ВГД снижалось до 9-15 мм рт ст, гипотония была стойкой, сохранялась длительное время Тонография характе-

ризовалась резким снижением продукции ВГЖ (коэффициент Б), что указывало на нарушение функции цилиарного тела

Постконтузионный гипотензивный синдром отличался стойким снижением ВГД на фоне резкого снижения продукции ВГЖ в совокупности с симптомами отрыв цилиарной мышцы от склеральной шпоры, кровоизлияние в зоне цилиарного теча и его отростков, геморрагическая отслойка цилиарного тела, сосудистой оболочки, ише-мическая нейроретинопатия

Состояние гемодинамики глаза при тупой травме по данным ультразвуковой допплерографии

Мы изучили состояние гемодинамики глаза у 59 пациентов с кон-тузионным гемофтальмом разной степени выраженности, у 15 пациентов с постконтузионным офтальмогипергензивным синдромом и у 12 больных с офтальмогипотензивным синдромом Исследования проводили в сроки до 1 недели и через 4 недели после травмы Достоверные различия с нормой, между степенями гемофтальма и обоими синдромами отмечены по показателям максимальной систолической скорости (Ушах) и индекса резистентности (111) Изменения в исследуемых сосудах имели схожий характер Ниже описаны изменения в центральной артерии сегчатки (ЦАС)

В первую неделю после травмы в ЦАС при всех степенях гемофтальма выявлено повышение Ушах, Ш, более выраженное при частичном гемофтальме Через 4 недели отмечалась нормализация данных показателей у пациентов с частичным гемофтальмом При распространенном гемофтальме выявлено умеренное снижение Ушах (на 25,2% ниже нормы) и [Ъ (на 4,3% ниже нормы) Наиболее выраженное снижение Ушах (на 42,3% ниже нормы) и (на 13,4% ниже нормы) наблюдалось у пациентов с тотальным гемофтальмом

У пациентов с офтальмогипергензивным синдромом В ЦАС на первой неделе после контузии глаза отмечались умеренно низкие скоростные показатели (на 15,4% ниже нормы) с дальнейшим снижением Ушах

(на 20,3% ниже нормы) через 4 недели У пациентов с офтальмогипо-тензивным синдромом на 1 неделе после гравмы выявлено умеренное повышение Ушах (на 24,4%), через 4 недели отмечалось резкое снижение Углах (на 43,9% ниже нормы) и III (на 19% ниже нормы)

Биохимические исследования слезной жидкости при контузионных внутриглазных кровоизлияниях разной локализации

У 82 пациентов (82 глаза) с гифемой (35), гемофтальмом (2?) и геморрагической ЦХО (20) исследована концентрация продуктов пере-кисного окисления липидов (ПОЛ), изучена активность фермента анти-оксидантной системы - супероксиддисмутазы (СОД)

Биохимические показатели слезной жидкости исследовались при гемофтальме в сроки -1 неделя, 2 недели, 4 недели, 6 недель При гифе-ме, учитывая более быстрые сроки рассасывания кровоизлияния в передней камере, мы исследовали биохимические показатели на 3 день после травмы, затем в сроки 1 неделя, 2 недели, 4 недели

Нами было установлено, что концентрация различных продуктов ПОЛ зависит от степени гифемы При гифеме 4 степени концентрация продуктов ПОЛ почти в 1,5-2,5 раза выше, чем при гифеме 1 степени Одновременно при выраженной гифеме 3,4 степени высокая концентрация продуктов ПОЛ в слезной жидкости сохраняется более длительное время, чем при гифеме 1 и 2 степени При тотальной гифеме активность СОД была резко снижена, в то время как при гифеме 1 и 2 степени она была выше нормы Низкая активность СОД при длительно сохраняющейся гифеме (3, 4 степени) сохранялась в течение 3-4 недель

Повышение концентрации продуктов ПОЛ отмечено при всех степенях гемофтальма в течение первой недели после травмы Однако наиболее выраженное повышение отмечалось при распространенном и особенно - тотальном гемофтальме При частичном гемофтальме наблюдалась нормализация показателей ПОЛ к 5-6 неделе после травмы При распространенном гемофтальме относительно высокая концентрация про-

дуктов ПОЛ сохранялась умеренно повышенной к этому сроку У больных с тотальным гемофтальмом концентрация продуктов ПОЛ была повышена в 2-4 раза и сохранялась более 6 недель Активность фермента СОД при частичном гемофтальме была выше нормы в 1,5 раза, возможно, это объясняло снижение концентрации продуктов ПОЛ и соответствовало почти полному рассасыванию крови в стекловидном теле При распространенном гемофтальме активность СОД была в 1,5 раза ниже нормы, с приближением к показателям нормы на 6 неделе после травмы, что соответствовало снижению концентрации продуктов ПОЛ к этому сроку Напротив, при тотальном гемофтальме снижение концентрации фермента СОД более, чем в 2 раза соответствовало высокой концентрации продуктов ПОЛ

Контролируемое лечение контузионных внутриглазных

кровоизлияний различной локализации У 107 пациентов (основная группа) с кошузионными кровоизлияниями различной локализации в переднем отделе (55), в стекловидном теле (32), с геморрагической цилиохориоидальной отслойкой (20) было проведено современное лечение Современное лечение включало фиб-ринолитик нового поколения, препарат рекомбинантной проурокиназы человека "Гемаза" (5000 МЕ субконъюнктивально 0,4 мл или парабуль-барно 0,5 мл 1 раз в день), антиоксиданты "Гистохром" (0,02% раствор парабульбарно 0,5 мл 1 раз в день), фермент антиоксидантной системы -"Рексод" (в инсталляциях по 1 капле 6 раз в день)

Оценку эффективности лечения проводили в сравнении с контрольной группой, в которую вошли 112 пациентов 59 - с кровоизлиянием в передний отдел глаза, 39 - с гемофтальмом, 14 - с геморрагической цилиохориоидальной отслойкой Пациенты данной группы получали традиционное лечение

Кровоизлияние в передний отдел глаза

Использование современных препаратов в лечении гифемы позволило сократить сроки ее рассасывания на 2-3 суток в зависимости от

степени выраженности и получить более высокую остроту зрения уже на 3 день (0,6 и выше), чем при лечении традиционными препаратами. Мы проанализировали показатели гемодинамики у пациентов 2 групп с вторичной гипертензией по данным УЗДГ. Полученные данные отражены в диаграммах 1 и 2. Из диаграмм видно, что у основной группы с вторичной гипертензией к 4 неделе наблюдалось восстановление скоростных показателей кровотока в ЦАС. Напротив, в контрольной группе низкие значения Ушах сохранялись до 4 недель после травмы. Одновременно показано, что И, повышенный в обеих группах на первой неделе у пациентов основной группы к 4 неделе восстановился до нормы, а в контрольной группе был снижен. Это соответствовало более ранней нормализации ВГД в основной группе.

1 нед

□ норма

О с сновн аягрулл а ■ контрольная группа

4 нед

1 нед 4 нед

□ норма

О основная группа ■ контрольная группа

Примечание: * - достоверное различие с нормой, р<0,05; ** - достоверное различие между группами, р<0,05

Диаграмма 1. Максимальная Диаг рамма 2. Индекс

шсголнческая скорость в ЦДС при резистентности в ЦАС при

вторичной гииертешин вторичной гипертеизии

Мы исследовали концентрацию конечных продуктов ПОЛ и активность СОД у пациентов с субтотальной гифемой в основной и контрольной группах в динамике. Данные представлены в таблице 1.

Таблица 1

Показатели конечных продуктов ПОЛ и активность СОД у пациентов с контузионнон гифечой 3 степени в основной и контрольной группах

Показатели ПОЛ Сроки исследования Основная группа п=55 Контрольная группа п=59

ШО норма 0,042 ±0,005 отн ед 3 дня 0,086 ± 0,008' 0,087 ±0,006*

1 нсде г1я 0,081 ±0,007* 0,079 ± 0,005*

2 недели 0,051 ±0,002*'" 0,064 ± 0,006*

4 недели 0 043 ± 0,006** 0,054 ±0,007*

СОД норма 34,21±1,98 (относит, ед /мл) 3 дня 25,61±2,36* 24,34 ±3,24*

1 неделя 24 21 ±3,65*** 20,37 ±2,4 Г

2 недели 32,01 ±3 02** 26,7 ± 1,95*

4 недели 35,23 ± 2,84 33,75 ± 2 32

Примечание * - достоверное различие с нормой, р<0,05

** - достоверное различие между группами. р<0,05

Как видно из таблицы 1, в основной группе у больных с гифемой нормализация концентрации продуктов ПОЛ наблюдалась на 3-4 неделе, тогда как в контрольной группе к 4 неделе этот показатель оставался повышенным В основной группе нормализация концентрации СОД в слезе на фоне лечения наступила на 2 неделе, в то время как в контрольной группе активность СОД нормализовалась на 4 неделе Контузионный гемофтальм

У основной группы больных в сравнении с контрольной использование современных препаратов позволило сократить сроки рассасывания при частичном гемофтальме на 2 недели, при распространенном гемофтальме на 1-1,5 недели в сравнении с контрольной группой Однако при рассасывании тотального гемофтальма достоверной разницы в сроках между группами мы не выявили

Мы изучили состояние регионарного кровотока травмированного глаза у больных 2-х групп с частичным и распространенным гемофталь-мом Ниже представлена динамика скорости кровотока в систолу (Ушах) и индекса резистентности (Ил) в ЦАС (диаграммы 3, 4, 5, 6)

\/тах см!с

1нед 4 нед

□ норма

О основная группа Я контрольная группа

1 нед □ норма

В основная группа V контрольная группа

4 нед

Примечание: * - достоверное различие с нормой, р<0,05 ДнздраммяЗ.Максимапьнэд Диаграмма4. Индекс

а1ст1Шче(км(М]))оеть№1^С1фиЧГ рпипвшностив ЦАС при ЧГ

Из диаграмм 3 и 4 видно, что при частичном гемофтальме нормализация показателей кровотока наступала па 4 неделе без достоверной разницы между группами.

Утак

1 нед

□ норма

£] основная группа а контрольная группа

4 нед

□ основная группа ■ контрольная группа

Примечание: ' - достоверное различие с нормой, р<0,05;

" - достоверное различие между группами, р<0,05 Диаграмма 5. Максимальная Диаграмма 6. Индекс

систолическая скорость в ЦАС при Р1" резистентности » ЦАС при РГ

Анализ диаграмм 5 и 6 показал, что при распространенном гемофтальме в основной группе Ушах в ЦАС восстанавливалась на 4 неделе, в то врелф как в контрольной группе она снижалась и к этому сроку была ниже нормы. Индекс резистентности в основной группе па 4 неделе практически восстановился до нормы, а в контрольной группе был резко снижен. Подобные изменения наблюдались и в других исследуемых сосудах.

Мы изучили концентрацию конечных продуктов ПОЛ (ШО) и активность СОД при частичном и распространенном гемофтальме у пациентов 2-х групп. Данные представлены на диаграммах 7, 8, 9, 10.

60 • § 40

3

х го

Яв1

1 неделя 2 недели 4 недели 6 недоль

1 неделя 2 недели 4 недели 6 недель

□ норма

0 основная группа ■ контрольная группа

□ норма

□ основная группа

Жконтрольная Г руппз

Примечание:' - достоверное различие с нормой, р<0,05

Диаграмма 7. Концентрация ШО приЧГ

Диаграмма 8. Активность СОД приЧГ

Из диаграмм 7, 8 видно, что при частичном гемофтальме нормализация конечных продуктов ПОЛ отмечалась на 4 неделе после травмы у пациентов обеих групп без достоверно значимого различия. Активность СОД сохранялась на повышенном уровне у пациентов основной группы со снижением до нормы на 2 неделе у пациентов контрольной группы, достоверного различия между группами выявлено не было.

0,12

0,1 -

Э0'08

г 0,06 § 0,04

0,02

о

\п

1 неделя 2 недели 4 недели «недель

1 недели ¿недели 4 недели 6 недель

□ норна

□ основная группа

■ контрольная группа

□ норма

ыосновная группа ■ контрольная группа

Примечание: ' - достоверное различие с нормой, р<0,05;

" - достоверное различие между группами, р<0,05 Диаграмма 9. Концентрация ШО Диаграмма 10. Акт ивность СОД

при РГ при Г Г'

Анализ диаграмм 9,10 показал, что при распространенном гемоф-тальме в основной группе нормализация показателей ПОЛ наступала на 4 неделе, тогда как в контрольной группе - только к 6 неделе после травмы Активность СОД в основной группе к 6 неделе восстановилась до нормы, в контрольной группе сохранялась на низком уровне

Представленные данные по гемодинамике, концентрации продуктов ПОЛ, активности СОД могут быть использованы в контроле эффективности консервативного лечения, а также могут рассматриваться как объективные показания к раннему хирургическому лечению гемофтальма

ВЫВОДЫ

1 Частота внутриглазных кровоизлияний при закрытой контузии глаза составляет 85,1% в переднюю камеру - 44,1%, в стекловидное тело (в тч в сочетании с геморрагической ЦХО) - 41% В зависимости от локализации кровоизлияний могут развиться клинически разные синдромы офтальмогипертензивный (22,8%) - при кровоизлиянии в переднюю камеру, офтальмогипотензивный (18%) - при кровоизлиянии в цилиарное тело с формированием цилиохориоидальной отслойки, вит-реоретинальный фибриноидный (28,9%) - при интравитреальных кровоизлияниях

2 Установлена зависимость нарушений гемодинамики глаза от стадии и объема кровоизлияния в стекловидном теле В течение первой недели гемофтальма максимальная систолическая скорость кровотока, индекс резистентности в глазничной артерии и ее ветвях был выше нормы (в среднем, на 27,6% и 3,8%, соответственно) На 4 неделе после травмы данные показатели снижались соответственно степени гемофтальма при частичном гемофтальме - до нормальных величин, при распространенном - соответственно, на 17,9% и 5,1% ниже нормы, при тотальном гемофтальме - соответсвенно, на 31,6% и 11,4% ниже нормы

3 При постконтузионном офтальмогипертензивном синдроме на всех стадиях его развития выявлены низкие показатели гемодинамики со сни-

жением максимальной систолической скорости кровотока на 13,1% и индекса периферического сопротивления на 24,1% ниже нормы в глазничной артерии и ее ветвях Офтальмогипотензивный синдром отличался колебаниями гемодинамики в остром периоде - повышение максимальной систолической скорости на 19,8% и индекса резистентности на 5,1% и резко выраженным снижением этих показателей через 4 недели после травмы (соответственно, на 46% и 50,8% ниже нормы)

4 При контузионных внутриглазных кровоизлияниях в слезной жидкости установлено достоверное повышение концентрации продуктов пе-роксидации липидов клеточных мембран и снижение активности фермента антиоксидантной системы - супероксиддисмутазы Концентрация продуктов перекисного окисления липидов зависит от выраженности внутриглазных кровоизлияний и сроков их рассасывания Это использовалось в контроле эффективности лечения

5 Комплексное лечение с использованием препаратов рекомби-нантной проурокиназы «Гемаза», природного антиоксиданта «Гистох-ром», рекомбинантной супероксиддисмутазы «Рексод» позволяет достоверно сократить сроки рассасывания кровоизлияний различной локализации по сравнению с традиционной терапией и предупредить развитие постконтузионных синдромов

6 Установлено, что с помощью исследования гемодинамики глаза, состояния перекисного окисления липидов клеточных мембран, активности супероксиддисмутазы в слезной жидкости возможно осуществлять контроль эффективности и своевременную коррекцию консервативного лечения контузионых внутриглазных кровоизлияний различной локализации

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Представленная клиника 3 контузионных синдромов офтальмо-гипертензивного, офтальмогипотензивного, витреоретинального фибри-ноидного во взаимосвязи с внутриглазными кровоизлияниями различ-

ной локализации и сроками их развития позволяют офтальмологам в ранние сроки провести рассасывающее лечение, включая современные препараты и тем самым предупредить их развитие

2 Ультразвуковой мониторинг широко может быть рекомендован в повседневной практике офтальмологов для диагностики контузионных внутриглазных кровоизлияний при непрозрачных средах глаза, в определении степени их выраженности и локализации, позволяет судить о динамике их рассасывания

3 Доказанная высокая эффективность современного фибриноли-тического препарата «Гемаза» и возможность его использования с первых дней контузионной травмы позволяет практическим врачам в более ранние сроки рассасывать внутриглазные кровоизлияния любой локализации

4 Выявленные высокие показатели пероксидации биологических мембран в слезной жидкости травмированного глаза свидетельствует о необходимости использования аттюксидантных препаратов «Гистохром», «Рексод» в сочетании с «Гемазой» у больных с контузионными внутриглазными кровоизлияниями, особенно при гемофтальме

СПИСОК НАУЧНЫХ ТРУДОВ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Авад, X С Последствия контузии глаз у детей в зависимости от причины травмы [Текст]/ X С Авад, РБ Шаимов// Актуальные проблемы медицинской науки, технологий и профессионального образования материалы V Урал науч -практ конф , Челябинск, 29 мая 2003 г - Челябинск, 2003 - С 168-170

2 Авад, X С Травматический увеит при контузии глаз у детей [Текст]/ X С Авад, Р Б Шаимов// Актуальные проблемы медицинской науки, технологий и профессионального образования материалы V Урал науч -практ конф , Челябинск, 29 мая 2003 г - Челябинск, 2003 - С 170171

3 Авад, X С Постконтузионный оф гальмогипотензивный синдром у детей [Текст]/ X С Авад, РБ Шаимов// Актуальные проблемы медицинской науки, технологий и профессионального образования материалы V Урал науч -практ конф , Челябинск, 29 мая 2003 г - Челябинск, 2003 - С 172-173

4 Шаимов, Р Б Задний посттравматический увеит при контузии глаза [Текст]/ РБ Шаимов// Воспалительные заболевания органа зрения материалы Межрегион науч -практ конф , Челябинск, 18-19 июня 2004 г -Челябинск, 2004 - С 82-84

5 Шаимов, Р Б Постконтузионные изменения сетчатки как одна из причин снижения зрения [Текст]/ Р Б Шаимов//Избранные вопросы офтальмологии сб науч тр - Тюмень, 2004 - С 75-77

6 Шаимов, РБ Нарушение офтальмотонуса при контузии глаза [Текст]/ Р Б Шаимов// Материалы XII научно-практической конференции офтальмологов Екатеринбургского центра МНТК «Микрохирургия глаза», Екатеринбург, 24 декабря 2004 г- Екатеринбург, 2004 - С 150152

7 Шаимов, РБ Постконтузионные кровоизлияния в передний отдел глаза, осложненные офтальмогипертензией [Текст]/ Р Б Шаимов// Актуальные проблемы медицинской науки, технологий и профессионального образования материалы науч -практ конф , Челябинск, 19 декабря 2005 г-Челябинск, 2005 -С 69-70

8 Шаимов, РБ Рекомбинантная проурокиназа (гемаза) в лечении постконтузионных кровоизлияний в передний отдел глаза [Текст]/ РБ Шаимов// Материалы XIII научно-практической конференции офтальмологов Екатеринбургского центра МНТК «Микрохирургия глаза», Екатеринбург, 26 декабря 2005 г- Екатеринбург, 2005 - С 105-107

9 Шаимов, РБ Визуализация постконтузионных внутриглазных кровоизлияний с помощью инструментальных методов обследования [Текст]/ РБ Шаимов// Материалы XIII научно-практической конференции офтальмологов Екатеринбургского центра МНТК «Микрохирургия

глаза», Екатеринбург, 26 декабря 2005 г- Екатеринбург, 2005 - С 107108

10 Тарасова, JI H Эффективность гемазы в лечении постконтузи-онных внутриглазных кровоизлияний разной локализации [Текст]/ Л H Тарасова, Р Б Шаимов// V Всероссийская школа офтальмолога сб науч тр - M , 2006 - С 312-315

11 Тарасова, JI H Современные подходы к консервативному лечению постконтузионного гемофтальма [Текст]/ JI H Тарасова, РБ Шаимов// Оказание первой и специализированной помощи при травмах органа зрения в экстремальных ситуациях и катастрофах материалы науч -пракг конф , Москва, 12-13 апреля 2006 г - M , 2006 - С 72-74

12 Тарасова, Л H Хирургическое лечение постконтузионной ци-лиохориоидальной отслойки [Текст]/ Л H Тарасова, Р Б Шаимов// IV Евро-Азиатская конференция по офтальмохирургии материалы науч -практ конф , Екатеринбург, 26-27 апреля 2006 г - Екатеринбург, 2006 -С 124

13 Шаимов, Р Б Современные методы лечения постконтузионных кровоизлияний в заднем отделе глаза [Текст]/ РБ Шаимов// Последип-лом мед образование и наука - 2006 - Т4, №1, ч 2 - С 32-33

14 Шаимов, РБ Современная фибринолитическая терапия гемофтальма при тупой травме глаза [Текст]/ Р Б Шаимов// Последиплом мед образование и наука - 2006 - Т4, №1, ч 2 - С 33-34

15 Шаимов, Р Б Гемодинамические показатели глаза при посткон-тузионном гемофтальме [Текст]/ Р Б Шаимов// Современные аспекты клинической офтальмологии материалы науч -практ конф , Уфа, 15-16 июня 2006 г- Уфа, 2006 - С 123-124

16 Шаимов, Р Б Состояние гемодинамики глаза при постконтузи-онном офтальмогипертензивном и офтальмогипотензивном синдроме по данным ультразвуковой допплерографии [Текст]/ РБ Шаимов// Вестн Оренбург гос ун-та - 2006 - №11 - С 294-298

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ В АВТОРЕФЕРАТЕ СОКРАЩЕНИЙ

АОС - антиоксидантная система

ВГД - внутриглазное давление

ГА - глазничная артерия

ГКБ — городская клиническая больница

ГОУ ДПО - Государственное образовательное учреждение

УГМАДО дополнительного профессионального образования

Росздрава «Уральская государственная медицинская академия

дополнительного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

ГСХА — Государственная сельскохозяйственная академия

ДЗН - диск зрительного нерва

ДК - диеновые конъюгаты

ЗДЦА — задние длинные цилиарные артерии

ЗКЦА - задние короткие цилиарные артерии

ИГ - индекс гемофтальма

МДА — малоновый диальдегид

МУЗ - муниципальное учреждение здравоохранения

ПОЛ - перекисное окисление липидов

ПК - передняя камера

КД с CT - кетодиены с сопряженными триенами

СОД - супероксиддисмутаза

УЗДГ - ультразвуковая допплерография

УЗИ - ультразвуковое исследование

ЦАС — центральная артерия сетчатки

ЦХО — цилиохориоидальная отслойка

ШО - шиффовые основания

V max - максимальная скорость кровотока в систолу

V med - усредненная по времени скорость кровотока

V mm - минимальная скорость кровотока в диастолу vis — Visus (острота зрения)

На правах рукописи

Шаимов Руслан Булатович

современноеконтрошруемоелечение контузионных внутриглазных

кровоизлияний

14 00 08 — глазные болезни

автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Челябинск, 2007

Подготовлено к печати в издательстве «Челябинская государственная медицинская академия» Лицензия №01906 Отпечатано в ООО "ИМСИ" Подписано к печати 23 04 07 г Объем 1 п л Формат 64x84 Гарнитура «Times New Roman суг» Бумага для офисной техники, 80 мг/м2 Тираж 100 экз