Гемаза в лечении внутриглазных травматических кровоизлияний

Болквадзе, Екатерина Ревазовна

Диссертации по медицине → Глазные болезни

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Гемаза в лечении внутриглазных травматических кровоизлияний

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Болквадзе, Екатерина Ревазовна Москва 2002 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.08

Автореферат диссертации по медицине на тему Гемаза в лечении внутриглазных травматических кровоизлияний

На правах рукописи

РГБ ОД

1 1 КАР

Болквадзе Екатерина Ревазовна

Гемаза в лечении внутриглазных травматических кровоизлияний

14.00.08.- глазные болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2002

Работа выполнена в Московском научно-исследовательском институт глазных болезней им. Гельмгольца. (директор - доктор медицинских наук, профессор А. М. Южаков)

научный руководитель - доктор медицинских наук, профессор

А. В. Степанов

Официальные оппоненты - доктор медицинских наук, профессор

В. П. Еричев

доктор медицинских наук, профессор Н. В, Душин

Ведущая организация - ГУМНТК «Микрохирургия глаза»

им. акад. Св. Федорова

Защита состоится »Л^Ц^/ОЛу 2002г. в Т^часов на заседании диссертационного совета Д 208.042.01 при Московском научно-исследовательском институте глазных болезней им. Гельмгольца по адресу: 103064, г. Москва, ул. Садовая - Черногрязская, дом 14/19.

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца Автореферат разослан « 2002г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор М. Б. Кодзов

Актуальность проблемы

Повреждение органа зрения является одной из основных причин слепоты и инвалидности людей. В глазных стационарах больные с данной патологией составляют от 20 до 40 %. Повреждения глаз сопровождаются многочисленными осложнениями, среди которых значительный удельный вес составляют внутриглазные кровоизлияния, приводящие в 27 % случаев к функциональным нарушениям, а в 5-7 % - к анатомической гибели глаза. При проникающих ранениях глаза частота гифем составляет 30-40%, а кровоизлияние в стекловидное тело при тяжелых ранениях - до 78 %. При контузиях глазного яблока частота гифем достигает 50 %, а при контузиях 1П степени гемофтальм отмечается в 63 % случаев.

Излившаяся кровь в свою очередь вызывает ряд осложнений. Наиболее тяжелые осложнения при гифемах связаны с механической блокадой угла передней камеры и зрачка, с последующей организацией гифемы. При гемофтальме происходят перестройка коллоидной структуры стекловидного тела, разжижение, организация крови с швартообразованием, которое часто приводит к тракционной отслойке сетчатки и гибели глаза. Поэтому своевременное лечение внутриглазных кровоизлияний является актуальной проблемой в офтальмологии.

Несмотря на многообразие используемых лекарственных средств и способов терапии внутриглазных травматических кровоизлияний, результаты их лечения часто неудовлетворительны. Витреальная хирургия была и остается методом выбора. Осложнения при вирэктомии составляют 20-30 %. Используемые в настоящее время ферменты имеют ряд недостатков. При субконъюнктивальном и ретробульбарном способах введении не достигается оптимальная локальная концентрация энзима, необходимая для лизиса крови, увеличение разовой дозы препарата ведет к рецидивам кровоизлияния, токсическое действие на внутренние оболочки глаза исключает или резко ограничивает интравитреальное введение ферментов. Следует также

отметить выраженные аллергические реакции организма после применен! большинства существующих ферментов.

Появление новых препаратов, базирующихся на принциг иммобилизации энзимов, открывает определенные перспективы. К подобны препаратам относится гемаза, представляющая собой иммобилизированны на декстране фибринолитик прямого действия - проурокиназ; Предварительные доклинические испытания показали высоку] эффективность и хорошую переносимость препарата в экспериментальны исследованиях. Однако, методы эффективного использования этог препарата в офтальмологии, в частности, при травматически кровоизлияниях, не разработаны.

Цель исследования

Оценка возможности использования препарата гемаза в лечени постгравматической гифемы и гемофтальма и разработка рациональны методов её применения.

Задачи исследования

1.Провести сравнительный анализ особенностей травматически кровоизлияний в переднюю камеру и стекловидное тело с учето этиопатогенетических факторов и клинических форм заболевания.

2.Разработать методы объективизации клинической оценк эффективности лечения травматических кровоизлияний в переднюю камер и стекловидное тело.

3.Разработать способы рационального применения препарата гемаза терапии внутриглазных травматических кровоизлияний.

4.Определить показания к применению различных методов терапи внутриглазных травматических кровоизлияний.

Научная новизна

1. Доказана особая тяжесть травматических внутриглазных кровоизлияний с доминированием сочетанных кровоизлияний в переднюю камеру и стекловидное тело, в сравнении с изолированными, как при контузионной, так и при проникающей травме.

2.Установлены статистически достоверное повышение акустической плотности гемофтальма с увеличением объема кровоизлияния, а также зависимость от этиологии: для контузионного гемофтальма характерна более низкая акустическая плотность (до 20 До), для раневого гемофтальма - более высокая (до 40 Дб и выше).

3.Предложена новая классификация гифемы, обеспечивающая возможность точной дифференцированной оценки её тяжести.

4. Доказана высокая эффективность лечения внутриглазных травматических кровоизлияний с помощью препарата гемаза.

5.Разработан принципиально новый подход к лечению внутриглазных травматических кровоизлияний - лазерно-ферментативный метод, обеспечивающий рассасывание кровоизлияний при неэффективности других методов, включая субтотальный и тотальный гемофтальм, как изолированный, так и сочетающийся с гифемой.

Практическая значимость

1.Доказана важность ультразвуковых исследований, и в частности, квантитативной эхографии в оценке тяжести и определении варианта лечения внутриглазных травматических кровоизлияний.

2.Разработана новая классификация гифемы, позволяющая математически оценивать тяжесть кровоизлияния и эффективность его лечения.

3.Доказана высокая эффективность препарата гемаза в лечени внутриглазных травматических кровоизлияний, особенно при сочетанны кровоизлияниях в переднюю камеру и стекловидное тело глаза.

4.Разработан новый лазерно-ферментативный метод лечени внутриглазных кровоизлияний, обеспечивающий их рассасывание пр неэффективности других методов.

5.Сформированы показания к рациональной терапии препаратом гемаза

Основные положения, выносимые на защиту

1. Акустическая плотность гемофтальма увеличивается с увеличением объема кровоизлияния. Для контузионного гемофтальма характерна низ кг акустическая плотность- до 20 Дб, а для раневого - высокая - до 40 Дб выше.

2.Терапевтическая эффективность препарата гемаза зависит от объел: излившейся крови. Препарат обеспечивает полное рассасывание гифемы частичного гемофтальма при всех формах внутриглазных травматически кровоизлияний.

3.Разработанный лазерно-ферментативный метод лечен* внутриглазных кровоизлияний значительно повышает терапевтическу эффективность препарата гемаза, обеспечивая рассасывание субтотального тотального гемофтальма у большинства больных (не менее 75% случаев).

Внедрение работы

Результаты работы внедрены в клиническую практику лечебнь подразделений Московского научно-исследовательского института глазнь болезней им. Гельмгольца.

Апробация работы

посвященной 100-летию Городской глазной больницы В. А. и А. А. Алексеевых (Москва, 5-7 декабря 2000 года), на научно-практической конференции МНИИ ГБ им. Гельмгольца (10-11 апреля 2001 года), на межотделенческой конференции отдела травм органа зрения и лаборатории ультразвукового исследования МНИИ ГБ им. Гельмгольца (ноябрь 2001года), на научной конференции МНИИ ГБ им. Гельмгольца (февраль 2002г).

Публикации

По теме диссертации опубликованы 9 печатных работ, получено положительное решение о выдаче патента на изобретение РФ «Способ лечения гемофтальма » № 2000104139/14(00401) от 03.10.01г.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 135 страницах машинописного текста, иллюстрирована 28 рисунками, содержит 47 таблиц. Указатель литературы содержит 155 источников информации, в том числе 136 отечественных и 19 иностранных авторов. Диссертационная работа состоит из: введения, обзора литературы, главы материалы и методы, двух глав собственных исследований и обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы.

Содержание работы

Общая характеристика клинического материала и методов исследования

Проведен анализ 289 пациентов с травматическими внутриглазным* кровоизлияниями: из них 194 случая по архивным материалам и 91 собственных наблюдений. В зависимости от метода лечения больные был* распределены на три группы:

Первая группа состояла из 52 больных (52 глаза). Из них 1' пациентов с изолированной гифемой, 15- с изолированным гемофтальмом 20 - с сочетанными кровоизлияниями. Пациентов этой группы лечил* препаратом гемаза (ферментативный метод).

Вторая группа состояла из 43 пациентов (43 глаза), из них пациентов с изолированной гифемой, 13 - с изолированным гемофтальмод и 16 больных с сочетанными кровоизлияниями. Для лечения пациентов это* группы применяли комбинированный - лазерно-ферментативный метод.

Третья группа (контрольная) сформирована по результатам архивны) исследований. В ней вошли 194 пациента. Из них 16 пациентов ( изолированной гифемой, 52 с изолированным гемофтальмом, 126 больных < сочетанными кровоизлияниями. Пациенты этой группы получал* традиционное медикаментозное лечение.

В работе использовались традиционные методы офтальмодиагностики визометрия, биомикроскопия, офтальмоскопия, тонометрия, эхобиометрия эхография, проводили электрофизиологические исследования биохимический анализ крови. Квантитативная эхография выполнена у 11! больных.

Результаты собственных исследований

Больные были распределены по этиологии кровоизлияния: контузионная травма отмечена в 35 % случаев, проникающее ранение глазного яблока (раневые кровоизлияния) - 65 % случаев. Анализируя полученные данные доказана особая тяжесть внутриглазных травматических кровоизлияний, доминирование сочетанных кровоизлияний как при контузии (54,5 %), так и при раневых кровоизлияниях (57%), преобладание тяжелых форм травматических кровоизлияний - гифема III степени у 43 % больных, и в 72% случаев отмечен субтотальный и тотальный гемофтальм.

Акустическую плотность исследуемых тканей определяли методом квантитативной эхографии в Дб. Выявлена зависимость акустической плотности гемофтальма от этиологии и объема. При контузионном гемофтальме преобладала низкая акустическая плотность- до 20 Дб у 67 % больных, а при раневом гемофтальме - доминировала высокая акустическая плотность - у 56 % до 40 Дб и выше. Отмечено повышение акустической плотности с увеличением объема гемофтальма: при частичном гемофтальме в 56 % случаях акустическая плотность была до 10 Дб, а при субтотальном и тотальном гемофтальме акустическая плотность до 40 Дб и выше была в 55% - и 56 % случаях, соответственно.

При выполнении квантитативной эхографии при сочетанных кровоизлияниях установлено, что как при контузионном, так и раневом гемофтальме преобладала относительно высокая акустическая плотность (свыше 20 Дб в 79 % случаях). В зависимости от объема гемофтальма в большинстве случаях встречались больные с высокой акустической плотностью (до 40 Дб и выше - в 54 % случая).

Для клинической оценки патологического процесса, определения тактики лечения и его результатов, нами разработана шкала бальной оценки выраженности внутриглазных кровоизлияний - биомикроскопический «индекс гифемы». Максимально полученная сумма баллов 12 (таб. №1).

Таблица № 1 Бальная оценка выраженности гифемы.

степень гифемы классификационный клинический признак количество баллов максимально возможная сумма

I единичные мазки 1 3

уровень до 2 мм 2

и массивные сгустки в зрачке и на радужке 4 9

уровень 2-5 мм 5

III тотальная зрачковая - гифема (сгусток) 10 12

уровень 6-8 мм 11

тотальная гифема 12

Для объективной оценки результатов клинического осмотра пр] кровоизлияниях в стекловидное тело нами использован критерий бально] оценки - биомикроскопический «индекс гемофтальма», ш выраженности рефлекса с глазного дна (Ефремова Л. Л., 1999г.):

0 - кровь и ее остатки не определяются, видны все детали сетчатки

1 - незначительное кровоизлияние или его остатки, детали сетчатю

в тумане;

2 - слабый розовый рефлекс, детали видны в густом тумане;

3 - розовый рефлекс отсутствует, офтальмоскопия невозможна.

При этом оценка выраженности гемофтальма производится по четыре!

квадрантам: при взгляде вверх направо, вверх налево, вниз направо, вни налево. Биомикроскопический «индекс гемофтальма» - эт< сумма баллов по четырем квадрантам. Максимальное значение его н превышает 12.

Для лечения больных ферментативным методом нами предложена следующая схема, включающая препарат гемаза:

• каждые 24 часа под конъюнктиву травмированного глаза делается инъекция 5000 МЕ препарата, растворимого в 0,5 мл физиологического раствора.

• через 4-6 часов делается субконъюнктивальная инъекция 20 мг дексаметазона.

• одновременно 4 раза в день осуществляется инсталляция глазных капель антибактериального и противовоспалительного действия.

• при бальной оценке исходного состояния 9 и выше осуществляется капельное введение кровезаменителей (реополиглюкин, гемодез) и кортикостероидов.

Лечение травматического гемофтальма отличается только способом введения препарата гемаза: парабульбарно.

Исходя из данных литературы об активации фибринолиза при использовании ИАГ-лазерной деструкции различных внутриглазных патологических структур, нами предложена методика лазерно-ферментативной терапии (положительное решение о выдаче патента РФ на изобретение №2000104139 от 03.10.01г). Суть её заключается в проведении сеанса лазерной деструкции сгустков крови в передней камере или в стекловидном теле непосредственно перед использованием препарата гемаза, а также в процессе лечения. Энергетический режим деструкции в каждом конкретном случае подбирался индивидуально, в пределах: энергия импульсов от 1,5 до 7,0 мДж, количество залпов от 20 до 80. Обычное число сеансов от 1 до 3. При необходимости сеансы лазердеструкции повторяли через 2-3 дня.

В контрольной группе проводилось традиционное консервативное лечение, включающее: в первые 3-5 дней после кровоизлияния ингибиторы фибринолиза (аминокапроновая кислота) и активаторы тромбопластина (дицинон) в качестве антигеморрагических средств. Затем с целью

активации процессов фибринолиза применяют антикоагулянты (гепарин) и различные ферментные препараты. К последним относятся протеиназы непрямого, неспецифического действия (папаин, лидаза, трипсин, террилитин, лекозим и др.) и протеиназы прямого действия, активизирующие процесс фибринолиза (фибринолизин, стрептокиназа, урокиназа и др.).

Анализируя результаты лечения изолированного травматического кровоизлияния в переднюю камеру с применением препарата гемаза, установлено: гифема, в зависимости от выраженности, рассасывалась полностью у всех больных при ферментативном лечении в сроки 1-5 дней и лазерно-ферментативном- 1-3 дня. В контрольной группе рассасывание отмечено у 57% больных в сроки наблюдения 5-7 дней. Динамика проведенного лечения по индексу гифемы представлена в табл. №2.

Таблица №2

Динамика проведенного лечения по индексу гифемы

№ метод лечения этиологические формы число больных индекс гифемы

до лечения после лечения

1 ферментативный контузионная 5 4,4 ±1,56 0

раневая 12 7,б± 1,03 0

2 лазерно-ферментативный контузионная 4 4,75± 2,33 0

раневая 10 8,2+1,33 0

3 традиционный контузионная 6 7± 2,33 0,17±0,34

раневая 10 8,5± 2,11 1,1+0,25

Динамика лечения изолированного травматического кровоизлиянш в стекловидное тело была рассчитана по среднему индексу гемофтальм; (табл. №3), а также проанализирована по данным квантитативной эхографии Частичный гемофтальм как при ферментативном так и при лазерно ферментативном методе рассосался во всех случаях, а при традиционно?,

методе рассосался только в 60 % случаях. Субтотальный гемофтальм при ферментативном методе лечения рассосался в 83,3 % случаев, при лазерно-ферментативном методе во всех случаях, а при традиционном - в 22 % случаях. Тотальный гемофтальм при ферментативном методе лечения полностью рассосался в 40 % случаев, при лазерно-ферментативном в 75 %, а при традиционном лишь в 11 % случаев.

Таблица №3

Динамика лечения больных по индексу гемофтальма

№ метод лечения этиологические формы число больных индекс гемофтальма

до лечения после лечения

1 ферментативный контузионная 6 6,2+2,04 0,3+0,44

раневая 9 9,3+2,45 0,7+0,48

2 лазерно-ферментативный контузионная 5 6,2+2,23 0,2+0,40

раневая 8 8,7±2,55 0,25±0,65

3 традиционный контузионная 24 7,5+2,43 0,9+0,5

раневая 28 8,5±2,97 1,4*0,97

Результаты квантитативной эхографии (табл. № 4) совпадают с клиническими данными и подтверждают наиболее высокую литическую эффективность лазерно-ферментативного метода - 92,3% случаев, при ферментативном методе - 73,3 %, а при традиционном методе - 28 %.

Таблица №4

Распределение больных с гемофтальмом по данным квантитативной эхографии до и после лечения

число больных с гемофтальмом до/после лечения

акустическая плотность вДб ферментативный метод (п=15) лазерно-фермен. метод (п=13) традиционный метод (п=28)

част субт тот част субт тот част субт тот

до 10 Дб 4/4 1/5 -/2 4/4 -/5 -/3 2/6 -12 -/1

до 20 Дб - 1/1 2/2 - 1/- 1/1 1/2 1/2 1/2

до 30 Дб - 21- 1/1 - 21- 1/- 4/1 1/1 2/2

до 40 Дби выше - 21- 21- - 21- 21- 3/1 7/4 6/4

Анализируя результаты лечения сочетанного травматического кровоизлияния с применением препарата гемаза, установлено: гифема, в зависимости от выраженности, рассасывалась полностью у всех больных при ферментативном лечении в сроки 1-6 дней и лазерно-ферментативном-1-3 дня. В контрольной группе рассасывание отмечено у 71 % больных в сроки наблюдения 7-9 дней. Динамика проведенного лечения по индексу гифемы представлена в табл. №5.

Таблица №5

Динамика проведенного лечения по индексу гифемы

№ метод лечения этиологические число индекс гифемы

формы больных до лечения после лечения

1 ферментативный контузионная 8 6,25±8,86 0

раневая 12 7,25+ 3,96 0,25+0,4

2 лазерно-ферментативный контузионная 7 8,3± 7,34 0

раневая 9 8,1± 4,69 0,16±0,3

3 традиционный контузионная 40 6,8±4,13 0,4±0,66

раневая 86 7,9+3,50 0,5±0,75

Динамика лечения больных с гемофтальмом при сочетаниях кровоизлияниях проанализированная по данным биомикроскопического «индекса гемофтальма» представлена в таб.№6. Из нее видно, что оба разработанных методов лечения, намного эффективнее традиционного.

Таблица №6

Динамика лечения больных по индексу гемофтальма

№ метод лечения этиологические число индекс гемофтальма

формы больных до лечения после лечения

1 ферментативный контузионная 8 8,25+3,51 0,25+0,91

раневая 12 8,1 ±2,63 0,25+0,7

2 лазерно-ферментативный контузионная 7 8,3+3,56 0,14±0,45

раневая 9 8,3+4,16 0,2±0,67

3 традиционный контузионная 40 7,7±2,23 1,4+0,35

раневая 86 7,3±3,45 1,2+0,55

Динамика лечения больных с гемофтальмом при сочетанных кровоизлияниях была проанализирована также по данным квантитативной эхографии (табл. №7) и были получены следующие результаты: при ферментативном и лазерно-ферментативном методе лечения частичный гемофтальм полностью рассосался во всех случаях, а при традиционном методе - в 33 % случаях. Субтотальный гемофтальм при лечении ферментативным методом полностью рассосался в 75 % случаев, при лазерно-ферментативном в 87,5 %, а при традиционном - в 17,6 % случаях. Тотальный гемофтальм при ферментативном методе лечения полностью рассосался в 67% случаев, при лазерно-ферментативном в 83,3 %, а при традиционном методе - лишь в 11%.

Таблица №7

Распределение больных с гемофтальмом при сочетанных кровоизлияниях по данным квантитативной эхографии до и после лечения

число больных с гемофтальмом до/после лечения

акустическая плотность вДб ферментативный метод. (п=20) лазерно-фермент.метод. (п=16) традиционный метод. (п=27)

част субт тот част субт тот част субт тот

до 10 Дб 1/5 -/6 1/4 -12 -п -/5 1/4 1/1 -/1

до 20 Дб -/- 2/2 1/2 2/1 -/1 3/4 -/3 1/1

до 30 Дб 21- 3/- 2/1 21- 21- 3/- 1/1 1/- -/1

до 40 Дб и-выше 21- 3/- 3/- 4/- 3/- 7/3 4/2 8/6

Выводы

1 .Доказана особая тяжесть травматических внутриглазных кровоизлияний: доминирование сочетанных кровоизлияний как при контузии (54,5 % больных), так и при проникающем ранении (57% больных); преобладание тяжелых форм гифемы и гемофтальма при сочетанных внутриглазных травматических кровоизлияниях - гифема Ш степени у 43 % больных, тотальный и субтотальный гемофтальм в 72 % случаев.

Выявлена независимость объема гифемы и гемофтальма от этиологии травмы: как при контузионной так и при проникающей травме преобладают гифема не более 5 мм (56,2% - 61,3% больных) и тотальный или субототальный гемофтальм (53,3% - 74,5% больных).

2. Установлена зависимость акустической плотности гемофтальма от объема излившейся крови и этиологии травмы. Отмечено статистически

достоверное повышение акустической плотности с увеличением объема кровоизлияния.

При контузии в случаях изолированного гемофтальма характерна низкая акустическая плотность - до 20 Дб у 67 % больных, при сочетанных кровоизлияниях плотность увеличивается - свыше 20 Дб у 79 % больных.

При раневом изолированном гемофтальме чаще наблюдается очень высокая акустическая плотность - у 56 % больных до 40 Дб и выше. В случаях сочетанного кровоизлияния плотность гемофтальма - до 40 Дб и выше у 54 % больных.

3 .Разработана новая классификация гифемы, позволяющая более дифференцированно подходить к оценке тяжести, вызвавшей её травмы и объема кровоизлияния на основе расчета биомикроскопического индекса гифемы.

Введение биомикроскопических индексов гифемы и гемофтальма, показателей акустической плотности гемофтальма в клиническую практику обеспечивает использование методов медицинской статистики и объективизацию оценки эффективности лечения внутриглазных травматических кровоизлияний.

4. Доказана высокая эффективность лечения внутриглазных травматических кровоизлияний с помощью препарата гемаза: полное рассасывание гифемы и частичного гемофтальма у всех больных; субтотального гемофтальма у 83,3 % больных и тотального гемофтальма - у 40 % больных.

При традиционном лечении (группа сравнения) тотальную гифему не удалось рассосать у 4 больных из 10 (40 % больных), частичный гемофтальм рассосался в 60 % случаев, субтотальный - в 22% и тотальный - только у 11% больных.

гемофтальм рассосались полностью у всех больных (при традиционном методе этот же результат получили при гифеме у 71% больных, при частичном гемофтальме - в 33 % случаев), субтотальный гемофтальм рассосался у 75% больных (в группе сравнения 17,6 %) и тотальный - у 67 % больных (в группе сравнения 11 %).

6. Разработан принципиально новый подход к лечению внутриглазных травматических кровоизлияний - лазерно-ферментативный метод, основанный на лазерной деструкции кровоизлияния в сочетании с рассасывающей терапией с помощью препарата гемаза. Доказана высокая эффективность этого метода в сравнении с традиционным лечением и лечением ферментативным методом: полное рассасывание гифемы и частичного гемофтальма у всех больных как с изолированными, так и с сочетанными кровоизлияниями; рассасывание субтотального кровоизлияния у 100% больных при изолированном гемофтальме и у 87,5 % при сочетанном; рассасывание тотального кровоизлияния у 75 % и 83,3 % соответственно.

7. Сформулированы показания к рациональному применению препарата гемаза в лечении внутриглазных травматических кровоизлияний: при изолированной гифеме, частичном гемофтальме с акустической плотностью < 20 Дб (как при изолированной так и сочетанном с гифемой) показаны лечения препаратом гемаза; при наличии субтотального и тотального гемофтальма с акустической плотностью > 20 Дб рекомендуется лазерно-ферментативное лечение, включающее лазердеструкцию сгустка крови перед началом лечения препаратом гемаза и в ходе ферментативного лечения.

Практические рекомендации

В комплексе диагностического исследования внутриглазных травматических кровоизлияний обязательно должны включатся ультразвуковые исследования (А-В-метод и квантитативная эхография), позволяющие оценить объем и плотность кровоизлияния и по их результатам выбрать адекватный метод лечения.

Оценку тяжести кровоизлияния в переднюю камеру целесообразно проводить по разработанной нами классификации (табл.№1). Количественная оценка позволяет составить прогноз рассасывания кровоизлияния, метод терапии и сроки лечения.

При изолированной гифеме и частичном гемофтальме рекомендуется применять препарат гемаза, в виде инъекции (подконьнктивальной и парабульбарной) по 5000 МЕ ежедневно 1 раз в день, через 4-6 часов сделать инъекцию дексаметазона (20 мг) субконъюнктивально, при бальной оценке исходного состояния 9 и выше осуществляется капельное введение кровезаменителей (реополиглюкин, гемодез) и кортикостероидов. Одновременно 4 раза в день, осуществляется инсталляция глазных капель антибактериального и противовоспалительного действия.

При субтотальном и тотальном гемофтальме с акустической плотностью < 20 Дб - рекомендуется ферментативный метод лечения препаратом гемаза по той же схеме.

При субтоталъном и тотальном гемофтальме с акустической плотностью > 20 Дб рекомендуется лазерно-ферментативное лечение, включающее лазердеструкцию сгустка крови перед началом и в ходе ферментативного лечения.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Лазерный витреолизис в лечении гемофтальма. //Современные лазерные технологии в диагностике и лечении повреждений органа зрения и их последствий.: Материалы научно-практической конференции 24-26 мая 1999 г. - М.Д999.-С.49-50. ( соавтор Степанов А. В.)

2. Новое в медикаментозном лечении травматического гемофтальма.

// Теоретические и клинические исследования как основа медикаментозного и хирургического лечения травм органа зрения.: Научно-практическая конференция. - 18 - 19 апреля 2000 г. - М., 2000. - С. 68 - 69. (соавторы Степанов А. В., Кодзов М. Б.)

3. ИАГ - лазер в лечении больных с травматическим гемофтальмом. // Там же. - С. 124-125. (соавторы Иванов А. Н., Степанов А. В.)

4. Гемаза в лечении длительно нерассасывающейся травматической гифемы. // VII съезд офтальмологов России, Москва 16 - 19 мая 2000 г.: Тезисы докладов, ч. 2. - М., 2000. - С. 96. (соавторы Степанов А. В., Товарова И. И.)

5. Применение гемазы при постоперационных геморрагических осложнениях. // Актуальные вопросы офтальмологии.: Матер. Юбилейной Всеросс. Научно - практич. Конференции, поев. 100-летию Городской глазной больницы В. А. и А. А. Алексеевых - Московского Научно-исследовательского института глазных болезней им. Гельмгольца, Москва,

5 - 7 декабря 2000 года. -4.1. -М„ 2000. - С. 69-70. (без соавт.)

6. Использование гемазы при внутриглазных травматических кровоизлияниях. // Там же. - С. 90-92. (соавторы Степанов А. В., Кодзов

М. Б., Петриашвили Г. Г., Товарова И. И.)

7. Хирургическая тактика при проникающих ранениях глаза, осложненных внедрением инородного тела и гемофтальмом. // Современные

технологии в диагностике и хирургическом лечении осколочных ранений глаза и орбиты.: Научно-практическая конференция, 10-11 апреля 2001 года. - М„ 2001. - С.52-53. (соавтор Степанов А. В.)

8. Лечение посттравматического гемофтальма с использованием ИАГ-лазера. // Там же. - С.64-65. (соавторы Иванов А. Н., Степанов А. В.)

9. Возможности терапии внутриглазных травматических кровоизлияний с помощью нового фибринолитика «гемаза» // Вестник офтальмол. 2002-

№ 4. (соавторы Степанов А. В., Белогуров А. А., Товарова И. И.)

1. Способ лечения гемофтальма. //Решение о выдаче патента РФ №2000104139 от 03.10.01г.

Изобретения по теме диссертации

Оглавление диссертации Болквадзе, Екатерина Ревазовна :: 2002 :: Москва

Введение.

Глава I Современные методы лечения травматических кровоизлияний.

1.1. Этиопатогенез травматических кровоизлияний.

1.2. Диагностика и клиника гемофтальма.

1.3. Современные методы лечения травматических кровоизлияний.

Глава II Материалы и методы клинического исследования.

2.1. Общая характеристика клинического материала и методов лечения.

2.2. Методы исследования.

Глава III Особенности клиники травматических кровоизлияний в переднюю камеру и в стекловидное тело.

3.1. Клинические особенности травматической гифемы.

3.2. Клинические особенности травматического гемофтальма.

3.3. Клинические особенности сочетанного внутриглазного кровоизлияния.

Введение диссертации по теме "Глазные болезни", Болквадзе, Екатерина Ревазовна, автореферат

Травмы глаза и их последствия - важная социальная проблема. Повреждения органа зрения являются одной из основных причин слепоты и инвалидности людей. В глазных стационарах больные с данной патологией составляют от 20 до 40 % [15,42, 61,94].

Повреждения глаз сопровождаются многочисленными осложнениями, среди которых значительный удельный вес составляют внутриглазные кровоизлияния [94], приводящие в 27 % случаев к функциональным нарушениям, а в 5-7 % - к анатомической гибели глаза. [22, 42, 94]. При проникающих ранениях глаза частота гифем составляет 30-40 %, а кровоизлияние в стекловидное тело при тяжелых ранениях - до 78 %. При контузиях глазного яблока II степени гемофтальм отмечается около 50 % больных, а при контузиях III степени в 63 % случаев.

Излившаяся кровь в свою очередь вызывает ряд осложнений. Наиболее тяжелые осложнения при гифемах связаны с механической блокадой угла передней камеры и зрачка и последующей организацией гифемы. При гемофтальме излившаяся кровь, продукты перекисного окисления липидов токсический действуют на все оболочки глаза, вызывают дистрофические изменения сетчатки (так называемый синдром «радикального поражения» сетчатки). При гемофтальме происходят перестройка коллоидной структуры стекловидного тела, разжижение, организация крови с образованием шварт. Швартообразование часто приводит к тракционной отслойке сетчатки и гибели глаза. [10, 22, 89, 106, 107, 133, 134]. Таким образом, своевременное и эффективное лечение внутриглазных кровоизлияний является актуальной проблемой офтальмологии.

На сегодняшний день существуют два способа лечения кровоизлияний: консервативное и хирургическое.

Хирургическое лечение травматического гемофтальма подразумевает витрэктомию (частичная, тотальная) [5, 8, 30, 41, 51]. При гемофтапьме витрэктомия является методом выбора в зависимости от его клинической картины. Однако остается спорным вопрос об оптимальных сроках проведения операций на стекловидном теле [51, 94, 98, 130]. Анализируя данные литературы, следует отметить большой процент осложнений после витрэктомии - от 15 до 46 % [56, 94,130].

Медикаментозное лечение травматических внутриглазных кровоизлияний многообразно и направлено на уменьшение сосудистой реакции, рассасывание экссудата, продуктов распада, на предупреждение развития соединительной ткани, приводящей к тракции внутренних оболочек. Процесс рассасывания крови в передней камере и стекловидном теле характеризуется тремя основными взаимосвязанными звеньями: гемолиз, фагоцитоз и фибринолиз. Наиболее важную роль в процессе очищения от крови большинство офтальмологов отводит фибринолизу [22, 89, 94, 107, 134].

Современные методы консервативного лечения внутриглазных кровоизлияний включают использование в первые 3-5 дней после травмы ингибиторов фибринолиза, активаторов тромбопластина в качестве антигеморрагических средств. Затем с целью активации процессов фибринолиза применяют антикоагулянты и различные ферментные препараты. К последним относятся протеиназы непрямого, специфического действия (папаин, лидаза, трипсин, террилитин, лекозим и др.) и протеиназы прямого действия, активирующие процесс фибринолиза (фибринолизин, стрептокиназа, урокиназа и др.)

При лечении кровоизлияний также применяются такие методы как осмотерапия, оксигенотерапия, переливание крови, лазерная и ксеноновая фотокоагуляция, кортикоидная и тканевая терапия. Имеются сообщения об использовании лазеров, активизирующих процесс фибринолиза при гемофтальме и гифеме [22, 89, 94,106,107,134,137,144,150].

Анализ отечественной и зарубежной литературы показал, что в настоящее время наиболее эффективным считается использование фибринолитиков прямого действия. Они замедляют процессы гемокоагуляции, препятствуют организации излившейся крови и способствуют ее более быстрому выведению.

Установлено, что при различных путях введения в организм энзимы инактивируются ингибиторами и вследствие большой молекулярной массы с трудом проникают через гематоофтальмологический барьер. Наилучшие результаты получены при интравитреальном введении фермента. Ретро - и парабульбарное введение фермента, хотя и обеспечивает меньшее накопление, но их применение служит методом выбора.

В настоящее время получил большую известность препарат стрептодеказа, представляющий собой иммобилизированную форму стрептокиназы, который получается из продуктов жизнедеятельности гемолитического стрептококка. Иммобилизация фермента осуществляется на полисахаридном носителе - декстране, защищающем энзим от взаимодействия с ингибиторами. Этим обеспечивается стабилизация фермента. Кроме того, декстран снижает токсичность энзима, уменьшает его антигенные свойства. Постепенное разрушение молекулы декстрана в организме обеспечивает пролонгированное действие фибринолитика на систему гемокоагуляции.

Используемые в настоящее время ферменты имеют ряд недостатков. При субконъюнктивальном и ретробульбарном способах введения не достигается оптимальная локальная концентрация энзима, необходимая для лизиса крови, увеличение разовой дозы препарата ведет к рецидивам кровоизлияний, токсическому действию на внутренние оболочки глаза, что исключает или резко ограничивает возможность интравитреального введения ферментов. Следует также отметить выраженную аллергическую реакцию организма на применение существующих ферментов.

Таким образом, недостатки фибринолитиков и других протеолитических ферментов, применяемых на сегодняшний день в клинической офтальмологии, обусловливают актуальность исследования новых более эффективных тромболитических препаратов.

Появление новых препаратов, базирующихся на принципе иммобилизации энзимов, открывает определенные перспективы для разработки метода медикаментозного лечения ранних стадий травматических внутриглазных кровоизлияний. К подобным препаратам относится гемаза, представляющая собой иммобилизированный на декстране фибринолитик прямого действия - проурокиназу. Предварительные доклинические испытания показали высокую эффективность и хорошую переносимость препарата в экспериментальных исследованиях. Однако методы эффективного использования этого препарата в офтальмологии при травматических кровоизлияниях не разработаны.

В связи с этим, ЦбЛЬЮ нашего исследования является, оценка возможности использования препарата гемаза в лечении посттравматической гифемы и гемофтальма и разработка рациональных методов её применения.

Исходя из указанной цели, были поставлены следующие 321ДЯЧИ:

1. Провести сравнительный анализ особенностей травматических кровоизлияний в переднюю камеру и стекловидное тело с учетом этиопатогенетических факторов и клинических форм заболевания.

2. Разработать методы объективизации клинической оценки эффективности лечения травматических кровоизлияний в переднюю камеру и стекловидное тело.

3. Разработать способы рационального применения препарата гемаза в терапии внутриглазных травматических кровоизлияний.

4. Определить показания к применению различных методов терапии внутриглазных травматических кровоизлияний.

Научная новизна

2. Установлено статистически достоверное повышение акустической плотности гемофтальма с увеличением объема кровоизлияния, а также зависимость от этиологии: для контузионного гемофтальма характерна более низкая акустическая плотность (до 20 Дб), для раневого гемофтальма - более высокая (до 40 Дб и выше).

3. Предложена новая классификация гифемы, обеспечивающая возможность точной дифференцированной оценки её тяжести.

5. Разработан принципиально новый подход к лечению внутриглазных травматических кровоизлияний - лазерно-ферментативный метод, обеспечивающий рассасывание кровоизлияний при неэффективности других методов, включая субтотальный и тотальный гемофтальм, как изолированный, так и сочетающийся с гифемой.

Практическая значимость

1. Доказана важность ультразвуковых исследований, и в частности, квантитативной эхографии в оценке тяжести и определении варианта лечения внутриглазных травматических кровоизлияний.

2. Разработана новая классификация гифемы, позволяющая математически оценивать тяжесть кровоизлияния и эффективность его лечения.

3. Доказана высокая эффективность препарата гемаза в лечении внутриглазных травматических кровоизлияний, особенно при сочетанных кровоизлияниях в переднюю камеру и стекловидного тело глаза.

4. Разработан новый лазерно-ферментативный метод лечения внутриглазных кровоизлияний, обеспечивающий их рассасывание при неэффективности других методов.

5. Сформированы показания к рациональной терапии препаратом гемаза.

Публикации

По теме диссертации опубликованы 9 печатных работ.

Апробация работы

Материалы диссертации были представлены на научно-практической конференции МНИИ ГБ им. Гельмгольца (24-26 мая 1999 г), научно-практической конференции МНИИ ГБ им. Гельмгольца (18-19 апреля 2000г), на VII съезде офтальмологов России (Москва 16-19 мая 2000г), на юбилейной Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 100-летию Городской глазной больницы В. А. и А. А. Алексеевых (Москва, 5-7 декабря 2000 года), на научно-практической конференции МНИИ ГБ им. Гельмгольца (10-11 апреля 2001 года), на межотделенческой конференции отдела травм органа зрения и лаборатории ультразвукового исследования МНИИ ГБ им. Гельмгольца (ноябрь 2001 года), на научной конференции МНИИ ГБ им. Гельмгольца (Февраль 2002г).

Внедрение работы

Результаты работы внедрены в клиническую практику лечебных подразделений Московского научно-исследовательского института глазных болезней им. Гельмгольца.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Акустическая плотность гемофтальма увеличивается с увеличением объема кровоизлияния. Для контузионного гемофтальма характерна низкая акустическая плотность- до 20 Дб, а для раневого - высокая - до 40 Дб и выше.

2.Терапевтическая эффективность гемазы зависит от объема излившейся крови. Препарат обеспечивает полное рассасывание гифемы и частичного гемофтальма при всех формах внутриглазных травматических кровоизлияний.

3.Разработанный лазерно-ферментативный метод лечения внутриглазных кровоизлияний значительно повышает терапевтическую эффективность гемазы, обеспечившая рассасывание субтотального и тотального гемофтальма у большинства больных (не менее 75% случаев).

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа состоит из: введения, обзора литературы, главы материалы и методы, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы.

Заключение диссертационного исследования на тему "Гемаза в лечении внутриглазных травматических кровоизлияний"

Выводы

1. Доказана особая тяжесть травматических внутриглазных кровоизлияний: доминирование сочетанных кровоизлияний как при контузии (54,5 % больных), так при проникающем ранении (57% больных); преобладание тяжелых форм гифемы и гемофтальма при сочетанных внутриглазных травматических кровоизлияний - гифема Ш степени у 43 % больных, тотальный и субтотальный гемофтальм в 72 % случаев.

Выявлена независимость объема гифемы и гемофтальма от этиологии травмы: как при контузионной так и при проникающей травме преобладает гифема не более 5 мм (56,2% - 61,3% больных) и тотальный или субототальный гемофтальм (53,3% - 74,5% больных).

2. Установлена зависимость акустической плотности гемофтальма от объема излившейся крови и этиологии травмы. Отмечено статистически достоверное повышение акустической плотности с увеличением объема кровоизлияния.

3.Разработана новая классификация гифемы, позволяющая более дифференцированно подходить к оценке тяжести вызвавшей её травмы и объема кровоизлияния на основе расчета биомикроскопического индекса гифемы.

Введения биомикроскопических индексов гефемы и гемофтальма, показателей акустической плотности гемофтальма в клиническую практику обеспечивает использование методов медицинской статистики и объективизацию оценку эффективности лечения внутриглазных травматических кровоизлияний.

5. Установлено, что гемаза, в сравнении с традиционным методом лечением, наиболее эффективна при сочетанных кровоизлияниях в переднюю камеру и стекловидное тело глаза: гифема и частичный гемофтальм рассосался полностью у всех больных (при традиционном методе этот же результат получили при гифеме у 71% больных, при частичном гемофтальме - в 33 % случаев), субтотальный гемофтальм рассосался у 75% больных (в группе сравнения 16,7 %) и тотальный - у 67% больных (в группе сравнения 11 %).

6. Разработан принципиально новый подход к лечению внутриглазных травматических кровоизлияний - лазерно-ферментативный метод, основанный на лазерной деструкции кровоизлияния в сочетании с рассасывающей терапией с помощью препарата гемаза. Доказана высокая эффективность этого метода в сравнении с традиционным лечением и лечением ферментативный методом: полное рассасывание гифемы и частичного гемофтальма у всех больных как с изолированными, так и с сочетанными кровоизлияниями; рассасывание субтотального кровоизлияния у 100% больных при изолированном гемофтальме и у 87,5% при сочетанном; рассасывание тотального кровоизлияния у 75 % и 83,3 % соответсвтенно.

7. Сформулированы показания к рациональному применению препарата гемаза в лечении внутриглазных травматических кровоизлиянии: при изолированной гифеме, частичном гемофтальме с акустической плотности < 20 Дб (как при изолированной так и сочетанном с гифемой) показаны лечения препаратом гемаза; при наличие субтотального и тотального гемофтальма с акустической плотности > 20 Дб рекомендуется лазерно-ферментативное лечение, включающая лазердеструкцию сгустка крови перед началом лечения препаратом гемаза и в ходе ферментативного лечения.

Практические рекомендации

В комплексе диагностического исследования внутриглазных травматических кровоизлияниях обязательно должны включатся ультразвуковые исследования (А-В- метод и квантитативная эхография), позволяющие оценить объем и плотность кровоизлияния и по их результатам выбрать адекватный метод лечения.

Оценку тяжести кровоизлияния в переднюю камеру целесообразно проводить по разработанной нами классификаций (таблица №47). Количественная оценка позволяет составить прогноз рассасывания кровоизлияния, метод терапии и сроки лечения.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2002 года, Болквадзе, Екатерина Ревазовна

1. Альябьева Ж. Ю., Матвеев М. Ю., Евграфов В. Ю., Домогатский С. П. Фармакокинетика глазной формы рекомбинантной проурокиназы. // Вестн. офтальмологии 1998. - №1. - С. 38-41.

2. Андохелова Д. В., Полунин Г. С., Ширшиков Ю. К. Компьютерная обработка В эхограмма глаза при гемофтальме. //Вестн. офтальмологии. -1998 - №5.- С.44-45.

3. Андреенко Г. В. Фибринолизин как фактор физиологической антисвертывающей системы. // Матер, конф. по пробл. физиолог. И биохимии свертывай. Крови и тромбообразования.- Тарту, 1961,1. С. 9-10.

4. Багров С. Н., Глинчук Я. И. Локализация гемопротеидов сетчатки при интравитреальных кровоизлияниях в эксперименте. // Вестн. офтальмологии. 1978.-№1- С. 69-71.

5. Батманов Ю. Е., Серебряков Т. В. Тотальная витрэктомия в глазах с рецидивирующим гемофтальмами. //Вестн. офтальмологии .-1985. -№1.-С. 24-25.

6. Безкоровайная И. Н., Ряднова В. В. Комплексное лечение травматических внутриглазных кровоизлияний. //Тезисы докладов 10 Международного офтальмологического симпозиума (Одесса-Генуя) -Одесса, 1997.-С. 18-19.

7. Белянин А. Ф. К вопросу дифференциальной диагностики гемофтальмов и их последствий. //Актуальные вопросы клинической и экспериментальной офтальмологии. Куйбышев , 1982. С.79-82.

8. Белянин А. Ф. Об эффективности лечения раневых гемофтальмов и их последствий методом закрытой витрэктомии. //Вестн. офтальмологии.-1989.- №4. С. 3-5.

9. Богданович Ю.И., Халина М.Д. Применение химотрипсина притравматических внутриглазных кровоизлияниях. //Актуальные вопросы военной и общей офтальмологии. Л., 1968, С. 60-61.

10. Бордюгова. Г. Г. Замещение стекловидного тела в хирургии глаза. М.: Медицина, 1973. 159с.

11. Бойко Э. В. Оптимализация витреальных вмешательств при гемофтальме: Автореф. дис. канд. мед. наук СПб., 1994 21с.

12. Бойко Э. В., Даниличев В. Ф., Кольцова С.В. Оптимализация дозы нативной и иммобилизированной проурокиназы для интравитреального введения и рассасывания экспериментального кровоизлияния в стекловидную камеру глаза. //Боевые повреждения органа зрения:

13. Тез. докл. научн. конф. СПб, 1993 - С. 90.

14. Вайнштейн Е. С., Зобина JI. В. Актуальные вопросы рентгенодиагностики лучевой и физиотерапии в офтальмологии -// М.; 1981,-С. 95-97.

15. Вериго Е. Н. Медикаментозное лечение патологии стекловидного тела в ранние сроки после травмы. //Травмы органа зрения (патология стекловидного тела): Тез. докл. М. 1990. - С. 38-39.

16. Вит В. В., Дмитриев С. К. Гематоофтальмологический барьер при травме глаза. //Офтальмол. журн.- 1997. №2. - С. 143-148.

17. Владимиров Ю. А., Арчаков А. И. Перекисное окисление липидов в биологических мембранах. М., Наука ,-1972- С .21-185.

18. Волков В. В., Данилов А. В., Горбунов А. А. Результаты хирургического лечения повреждений глаза, осложненных гемофтальмом с использованием тромбина. //Офтальмол. журн. 1988 . № 2.- С. 69-72.

19. Гудова И. В., Александрова Т. М., Лагерева Т. И. и др. Хирургия посттравматических осложнений переднего отрезка глаза с последующей диспансеризацией. // Тез. докл. науч. практ. конф. - М., 1990.- С. 77-78.

20. Гундорова Р. А., Петропавловская Г. А. Проникающие ранения и контузии глаза. М.; Медицина, 1975.- 310с.20 . Гундорова Р. А. и соавт. Акустическое сканирование в диагностикетравматического гемофтальма. // Вести. Офтальмолог. 1983. -№4.-С. 3-5.

21. Гундорова Р. А., Полякова J1. А., Быков В. П., Ромащенко А. Д. Особенности лечения травматического гемофтальма с его последствий методом закрытой витрэктомии. //Офтальмол. журн. 1985,- №1. - С.1-4.

22. Гундорова Р. А., Малаев А. А., Южаков А. М. Травмы глаза. //М.; Медицина, 1986. - 364с.

23. Гундорова Р. А., Степанов А. В. Новые приоритетные направления в проблеме глазного травматизма. // Вест, офтальмолог.- 1999.- № 2,- С.3-5.

24. Даниличев В. Ф. Обоснование и эффективность применения протеолитических ферментов при патологии глаз: Автореф. дисс. канд. мед. наук., Л.- 1983.-23с.

25. Догадова Л. П., Шульпина Н. А., Тихомирова Н. М, Кольцова Е.А. Экспериментальное исследование нового природного антиоксиданта в лечении травматического гемофтальма. // Тезисы 8 международной конференции офтальмологов (Одесса-Генуя). Одесса, 1993.-С.59.

26. Джалиашвили О. А., Астахов Ю.С., Тульцева С. Н., Целин А. Н. Лечение внутриглазных кровоизлияний рекомбинантным тканевым активатором плазминогена. //Тезисы докладов 6 съезда офтальмологов России, М., 1994.-С. 137.

27. Евграфов В. Ю., Альябьева Ж. Ю. Внутриглазные кровоизлияния диабетического генеза: современные представления о патогенезе и ферментотерапии. //Вестн. офтальмологии .- 1995. №4 С. 35-37.

28. Егоров Е.А. Применение препарата эмоксипин для лечения внутриглазных геморрагий. // В кн.: Эмоксипин, М., 1987,- С. 34-37.

29. Брошевский Т. И., Мачехин В. А. Белянин А. Ф. Закрытая витрэктомия в лечении больных с гемофтальмом. // Вестн. офтальмологии .- 1984. №3 С.28-30.

30. Ефетова Т.М. Лечение непроходимости сосудов сетчатки: Автореф. дисс. канд. мед. наук. Симферополь - 1967. - 21с.

31. Ефетова Т.М. Антикоагулянты в комплексном лечении тромбозов сосудов сетчатки. // В кн.: Сист. Свертывай. Крови и фибринолизин,-Киев,- 1969,-С. 270-271.

32. Ефетова Т.М. Применение гепарина при остром расстройстве ретинального кровообращения. // Тезисы 3-ей Всес. Конф. -М. -1973.-С112.

33. Ефремова Л. М. Применение препарата системной энзимотерапии вобэнзима в лечении гемофтальмов и иридоциклитов. // Автореферат дис.кандид. мед. наук. Ростов - на - Дону 2001г. - 22с.

34. Зеленцов С. Н. Клинико-функциональные состояние сетчатки и зрительного нерва при контузии глазного яблока: Автореф. дис . канд. мед. наук. М., 1995.-20с.

35. Зобина Л. В., Ромащенко А. Д. Магнитофорез стрептодеказы в лечении посттравматических кровоизлияний. // Вестн. офтальмологии . 1990 -№ 1,- С. 35-37.

36. Иванов А. Н., Степанов А. В. Посттравматическая гифема: ИАГ-лазерное лечение. //Клинико инструментальные и физические методы диагностики и лечения посттравматических изменений органа зрения .: научно - практ. конференция. - М., 1998.— С. 91-92.

37. Имшенецкая Т. А., Бирич.Т. А., Улащин B.C. Физические методыкомплексной терапии гифем и гемофтальмов: обзор литературы.// Офтальмол. журн.- 1988.- №5. С. 306 -310.

38. Имшенецкая Т.А., Бирич Т.А. Применение закрытой витрэктомии при травматическом гемофтальме. // Вестн. Офтальмологии. 1990,- №1,-С.35-37.

39. Имшенецкая Т. А. Закрытая витрэктомия в лечении больных с травматическим гемофтальмом: Автореф. дисс.канд. мед. наук -СПб, 1996.- 19с.

40. Иофанов K.J1. Последствия механической травмы органа зрения как причина инвалидности. // Травма органа зрения: Тез. докл. М., 1985. - С. 26-27.

41. Колушинская Р.Ф. Лечение внутриглазных кровоизлияний субконъюнктивальными инъекциями фибринолизина и фибринолизина в сочетании с гепарином. //Материалы конф. Всерос. мед. об-ва офтальмологов. Орджоникидзе ,- 1970,- С. 64-65.

42. Корохов С. С. Экспериментальное обоснование фонофореза папина в офтальмологии и его клиническая апробация при некоторых воспалительных заболеваниях сосудистого тракта глаза: Автореф. дис.канд. мед. наук Одесса, 1980,- 24с.

43. Кравчинский Б. Д. Физиология водно солевого обмена. - //Л.; Медгиз, 1963.-245 с.

44. Краснов М. М., Ларюхина Г. М., Розина Н. А. Интравитреальное ферментное лечение помутнений стекловидного тела. //Вестн. офтальмологии .-1996. №4.- С.31-37.

45. Кравчук П. Я., Спустяк М. И. Влияние гепарина на артериальную сеть глаза при подкоъюнктивальном и ретробульбарном введении. //Вестн. Офтальмол. 1969.- №4. - С. 61-63.

46. Краснов A.M. Об эффективности тромболитина и фибринолизина при внутриглазных травматических кровоизлияниях. // Тез.докл. 6 Всерос. конф. по внелегочному туберкулезу.- JL-1971.- С.78-79.

47. Куглеева А. А. Хирургия гемофтальма (показания, методы и результаты) Микрохирургия глаза: Тез. докл. науч. конф. J1., - 1990.- С. 159-160.

48. Кудряшов Б. А. //Проблемы свертывания крови и тромбообразования.//- М„- 1960,-244с.

49. Кудряшов Б. А., Калишевская Т. М., Ляпина Л. А. // Вопросы мед. химии ,- 1980. №3.-С. 269.

50. Ларюхина Г. М., Розина Н. А. Внутриглазное введение лекозима при последствиях травматического гемофтальма. //Тезисы 8 международное конференции офтальмологов (Одесса-Генуя). Одесса, 1993.- С. 104.

51. Лаврик Н. С. Сопоставление лечебной эффективности и биохимических средств при тромбозе вен сетчатки.//В кн.: Патол. сосуд, обол, глаза. -Харьков, 1976-С.46-50.

52. Лебединская О. В. Консервативное лечение травматического гемофтальма с использованием нового класса перфторорганических соединений эмульсии перфторан. // Автореф. дис.канд. мед .наук. -М.,1997.-19с.

53. Лебехов П. И., Куглеев А. А. Классификация кровоизлияний в стекловидное тело. // Травмы органа зрения: Научные тр. ин-та- Л.,1972.- Т.2., вып. 110 .-С 68-76.

54. Лебехов П. И. Прободные ранения глаза. М.; Медицина. - 1974,- 145с.

55. Лебехов П. И., Куглеев А. А. Клиническая диагностика невидимых травматических интравитреальных кровоизлияний. // Стекловидное тело в клинической офтальмологии; Сб. науч. тр. Л., 1976.- Т.-71, вып. 1.-С.58-61.

56. Лебехов П. И., Файнштейн Э. Я. Интравитреальное ферментотерапия и ранняя трансплантация стекловидного тела при экспериментальмом гемофтальме. // Вестн. офтальмологии 1980.- №2. С 26 28.

57. Лебехов П. И., Куглеев А. А., Гель Л. И. и др. Оказание помощи при травмах органа зрения. // Вопросы офтальмологии Л., 1980.- С. 31- 34.

58. Логай И. М. Основные изменения стекловидного тела травматической этиологии и принципы их лечения. // Офтальмол. журн,- 1980,- №8,-С. 451-454.

59. Логай И. М., Метилицына И. П., Петрецкая О.С., Колесник Л.А. Тромболитическая активность препаратов, полученных на основе плазминогена, при лечении внутриглазных кровоизлияний. // Офтальмол. журн- 1992- №5. С. 304- 307.

60. Логай И. М., Ковальчук А. Г., Красновид Т. А. // УЗИ диагностика тяжести гемофтальма в раннем постгравматическом периоде. // Офтальмол. журнал,- 1998,- №4,- С. 302 307.

61. Логай И. М., Боброва Н. Ф. Закрытая витрэктомия при травматическом гемофтальме. // Офтальмол. журн. 1985. - №1. - С.7-9.

62. Логай И. М., Линник Л. А., Ведмеденко Л. А. Влияние некоторых фибринолитических средств на скорость рассасывания дозированных кровоизлияний в стекловидное тело в эксперименте. // Матер. 4 респ. конф. офтальм. Белорусск. ССР, Минск, - 1975.- С. 140-141.

63. Малаев А. А., Ромащенко А. Д. Оценка состояния стекловидного тела при травматическом гемофтальме в эксперименте // Вестн. Офтальмологии.- 1982.- №1.- С. 42 43.

64. Мазур Н. А. Сравнительная оценка действия различныйфибринолитических препаратов при инфаркте миокарда: Автореф. дисс.канд. мед. наук. М. - 1966.- 23с.

65. Макарова В. П., Сорокина М.Н., Хорошилова Маслова И. П., Ромащенко А.Д. Течение и исходы внутриглазного кровоизлияния.// Офтальмол. журн.- 1984 .- №7.- С. 427-429.

66. Морозов В. И., Касавина Б. С. ,Золотов С. Н., Зеленская И. А. Первый опыт применения коллагеназы при заболеваниях роговицы. // Всетн. Офтальмолг. 1972,- №1,- С. 47-50.

67. Малюта Г. Д., Никольская В. В. Ультразвуковое исследование в оценке эффективности криокоагуляйии при гемофтальме. // Вестн. офтальмологии . 1984,- №4.- С.40-42.

68. Мармур Р. К. Ультразвуковая терапия и диагностика глазных заболеваний. Киев. Здоровье .- 1974 - 203с.

69. Мустаев И. А., Лорюхина Г. М., Смолова Л. Г. и др. Терапевтическая эффективность эмоксипина при сосудистой патологии органа зрения.// Эмоксипин. М., 1987,- С.46-47.

70. Петропавловская Г. А. Кровоизлияние в стекловидное тело в экспериментальном и клиническом освещении: Автореф. дис.канд. мед. наук.-М., I960. 19с.

71. Паламарчук Г. С., Халина М. Д., Сайфулина М. Г. Прилипко В.В., Шпаковская Г. А. Применение химотрипсина при кровоизлияниях в полость глаза. // Офтальм. журнал. 1972.- №5,- С. 323 - 327.

72. Подтетенева Т. Ф. О рациональности применения лидазы в комплексномлечении травматических гемофтальмов. //Актуальные вопросы офтальмологии.- Киев. -1967.- С.65-66.

73. Пеньков Р.В., Кишмерешкина А. И. Результаты изучения фермента нейтральной протеазы в эксперименте. // Офтальм. журн., 1978.-№1,- с. 57-59.

74. Полуни Г.С. Клиническая топография гемофтальма. // Вестн. офтальмологии .- 1982. №1.- С. 38-41.

75. Поляков Б. JL, Ушаков Н. А. Морфологические изменения в тканях глаз, при действии а химотрипсина. //Офт. журнал . -1965.- №8.-С. 583 - 586.

76. Полякова J1. Я. Применение химотрипсина при лечении внутриглазных кровоизлияний. // Ученые записки ин-та им.Гельмгольца .- М.- 1970,-вып. 16,-С. 160- 176.

77. Рапис Е. Г., Грацианская Е. А. Морфогенез гемофтальма. // Матер.1 съезда офтальмологов республики Средней азии и Казахстана.-Ашхабад. 1978.-т. 2,-С. 193 - 196.

78. Рапис Е. Г., Грациианская Е. А. Фибриногенез в области гематомы при гемоытальмах. // Труды 5 всерос. съезда офтальмологов. М., -1979. т.5. с-32-33.

79. Рапис Е. Г. Патоморфология экспериментального и клинического гемофтальма. // Здравоохранение Туркменистана. 1979.- №11.-С. 15-21.

80. Рапис Е. Г., Рожавская А. Д. Состояние некоторых минеральных веществ в стекловидном теле в динамике гемофтальма. // Здравоохранение Туркменистана.- 1979,- №4.- С.14-19.

81. Рапис Е.Г. Использование криогенных методов в терапии травматического гемофтльма. //Развитие и применение криогенной техники в медицине: Матер. Всесоюз. конф. М., 1980,- С. 97-98.

82. Рапис Е. Г. Патологическая анатомия и патогенез гемофтальма. // Дис.д-ра. мед.наук. М., 1983. - 371 с.

83. Рапис Е. Г., Грациианская Е. А. Фибриногенез в области гематомы пригемофтальмах. // Труды 5 всерос.съезда офтальмологов. М., -1979. т.5, с-32 -33.

84. Ромащенко А. Д. Механизм действия фибринолиза и обоснование целесообразности его применения при травматическом гемофтальме. //Офтальмол. журн. -1980 №1.- С.46-48.

85. Ромащенко А.Д., Гундорова Р.А., Касавина Б. С., Гамм Э.Г. Роль перекисного окисления липидов в патогенезе развития гемофтальма. // Вестн. офтальмологии .-1981,- №2.- С.51-54.

86. Ромащенко А. Д. Постконтузионные изменения сосудистой и сетчатой оболочек глаза. //Патология сосудистой и сетчатой оболочек глаза.-Кишенев, 1981.-С.31-32.

87. Ромащенко А. Д. Диагностика и патогенетический ориентированное лечение травматического гемофтальма: Автореф. дис. д-ра мед. наук. -М.,- 1988.-45с.

88. Ромащенко А. Д., Зуева М. Н., Иванина Т. И Патогенетический ориентированная терапия травматического гемофтальма //Патология стекловидного тела: Тез. докл. травмы органа зрения. М., 1990.1. С. 35 -37.

89. Сапрыкин П. И., Сумарокова Е. С., Басков Д.С. Лазерная стимуляция и магнитотерапия переменным бегущим полем в лечении внутриглазных кровоизлияний при афакии и артифакии. // Офтальмолог, журн. —1991. — №6.- С.332-335.

90. Сережин И.Н. Современные представления о функциональной структуре стекловидного тела. // Стекловидное тело в клинической офтальмологии.

91. Л., 1979.-вып. 2.-С. 5-12.

92. Симбинова Р. Г. Ультразвуковая диагностика патологических изменений стекловидного тела: Авторефер. Дисс.канд. мед. наук.- Алма -Ата.-1971.- 25с.

93. Смолкова И. А. Акустическое сканирование в диагностике гемофтальма. // Вопр. Офтальмологии: Матер, юбил. науч.- практ. конф,-Омск, 1997,- вып. 3. С. 82-85.

94. Смолякова Г. П., Бутюкова В. А., Дудкина Е. Ю. Применение интравитреальной ферментной микрохирургии в комплексном лечении гемофтальма . // Вестн. офтальмологии : Матер, юбил. науч.- практ. конф. Омск, 1997,- Вып.З .- С. 235-237.

95. Селиванов И. Н. Современные представления о функциональной структуре стекловидного тела. // Стекловидное тело в клинической офтальмологии. Л., 1979,- Вып. 2. - С. 5-12.

96. Соболева И. А., Загнойко В. И. Экспериментально клиническое обоснование применения холода в лечении гемофтальма. // Тезисы 8 международной конференции офтальмологов (Одесса-Генуя)-Одесса, 1993.-С. 183 - 184.

97. Соколова Р. С. Восстановительная терапия папином при позднем гемофтальме . // Сосудистая патология органа зрения . Томск, 1974.-С.148-153.

98. Соколова Р. С. Лечение гемофтальма папаином. // Вестн. офтальмологии .- 1976. №4. С. 54 - 56.

99. Соколова Р. С. Папаинотерапия гемофтальмов: Автореф. дис.канд. мед. наук. М., 1981. - 16с.

100. Старков Г. Л. Патология стекловидного тела. // М., Медицина ,1967. -199с.

101. Степанов А. В. с соавт. Фотоповреждение глаза при воздействии излучения Nd: YAG лазера с модулированной добротностью: физико -химические структурные изменения хрусталика и стекловидного тела.//

102. Вестн. офтальмол. 1990.- №1.- С. 31-35.

103. Степанов А.В. Лазерная реконструктивная офтальмохирургия: Дисс. . докт. мед. наук.- М., 1991- 352с.

104. Степанов А. В. Хирургическое лечение при контузионной травме глаз. // Повреждение глаз при экстремальных ситуациях. М.,1995. -С.98.

105. Сулеева Б. О. Лечение постконтузионных изменений сосудистого тракта глаза. // Тезисы 8 международной конфер. офтальмологов. (Одесса -Генуя) Одесса, 1993.- С. 190-191.

106. Тартаковская А. И., Луцкер Л. С. Возможность использования электро и фонофореза гепарина в лечении некоторых сосудистых заболеваний органа зрения. // Тезисы конф. по гепарину.-М. -1973.- С. 296 298.

107. Тартаковская А. И., Трутнева К. В., Полякова Л. Я., Михайлова Н. А. Опыт клинико-экспериментального использования отечественного препарата " урокиназа". // Матер. I съезда офтальмологов Грузии. -Тбилиси. 1976.-С221.

108. Тульцева С. Н. Лечение внутриглазных кровоизлияний и фибриновых экссудатов рекомбинантным тканевым активатором плазминогена.// Автореф. дис. канд. мед наук. СПб, 1996. - 21с.

109. Улащик В. С., Чиркин А. А. Ультразвукавая терапия. //Минск, 1983 -С. 152-161.

110. Файнштеин Э.Я. Интравитреальная ферментотерапия и обменнаятрансплантация СТ при травматическом гемофтльме: Дисс .канд. мед. наук.- Д.-1981

111. Форофонова Т. И., Овейда Д., Малюта Г. Д. Гемофтальм как осложнение центральных инволюционных дистрофии. //Офтальмол. журн. 1991. - №5. - С.281-284.

112. Фридман Ф. Е Ультразвук в офтальмологии. -М.; Медицина, 1973.153 с.

113. Фридман Ф.Е. Ультразвуковая терапия и фонофорез в лечении глазных заболеваний. //УЗ терапия и хирургия. - М., 1988. - С.77-81.

114. Хорошилова Маслова И. П., Андреева JI. Д., Степанов А. В. Морфологические изменения тканей глаза при воздействии ИАГ -лазера. // Офтальм. журн. - 1991. - №6. - С.347-351.

115. Цок Р. М. Лечебные применение ультразвука в офтальмологии. // Автореф. дис.канд. мед. наук . К., 1970 - 27с.

116. Чазов Е. И., Мазаев А. В.,Торочилин В. И.,Смирнов В. И.Применение иммобилизированный ферменов в клинике. // Клинич. Медиц. -1980. №8,- С. 51-55.

117. Чазов Е. И., Воронкова Л. В.,Суворова Л. А. Стрептодеказа новый отечественный тромболитический препарат пролонгированного действия. // Терапевт. Архив, 1981.- №11.- вып. 11. С. 79-89.

118. Чазов Е.И., Гундорова Р. А., Ромащенко А. Д. Иммобилизированная стрептодеказа в лечении внутриглазных кровоизлияний. // Вестн. офтальмологии -1982. №4. С. 61-64.

119. Ченцова О. Б., Бельфер И. И. Применение эмоксипина при глазных заболеваниях. // Эмоксипин М., 1987,- С.44-45.

120. Черкасов И. С., Пашковская В. А., Новик А. Я. Лечение коллализином внутриглазных кровоизлияний. // Офтальмол. журн.- 1980. №5.-С.289-290.

121. Черикчи Л. Е. Физические методы в диагностике, лечении ипрофилактика патологии стекловидного тела. // Офтальмол. журн. 1980. №5.-С. 54-56.

122. Чичуа Г. А. Витреоретинальная патология после тяжелых травм глаза и ее роль в патогенезе отслойки сетчатки: Автореф. дис . канд. мед. наук. М., 1997.- 21с.

123. Шастана Е.А. Опыт лечения острой непроходимости ретинальных сосудов фибринолизином и антикоагулянтами. // Офт. Журн. -1967.-№4,-С. 249- 153.

124. Шемхович И. С. Осмотерапия и оксигенотерапия при кровоизлиянияхв стекловидном теле (эксперим. исслед). // Повреждения органа зрения . -Л., I960.-С. 95-101.

125. Экгардт В. Ф., Эгкардт Л. Ю. Трансконъюнктивальная криоретинопексия в лечении гемофтальмов различной этиологии. // Актуальные проблемы клинической офтальмологии:

126. Тез. докл. регион, науч.- практ. конф. Урала. Челябинск, 1999. -с. 162- 163.

127. Эфендиев Н. М. Контузионные кровоизлияния и обменные процессы в стекловидном теле. // Баку, 1967. - 153 с.

128. Эфендиев Н. М. Патонегез швартообразования в стекловидном тела эксперименталоного гемофтальма. // Проблемы офтальмологии, -Киев, 1976,- С. 215-216.

129. Эфенд' М., Джафаров А. И., Заргарли И. А. Коррекция перем» > о окисления липидов стекловидного тела прикро ния. // Вестн. офтальмологии. -1988 №5. - С. 67-69.

130. Ben . и W. F. Wirostko Е., Spalter Н. F. The effects of infrlanemation on experimenally endued vitreous Haemorrage. // Arch. Ophthalmol. -1969.Vol.82, P.822-826.

131. Braley A. E. An evaluation of intraocular streptokinase. // Amer.J.Ophtalmol. 1995. Vol. 39. - P.136.

132. Christensen L. R., Mak Leod С. M. A preteolotic enzyme of serum;characterization, activacion and reaction with inhibitors. // J. Gen. Ohysiol. 1945.-№28.-P. 559-583.

133. Dentsch E., Zwainer A. The possibility of dissolving fibrin clots in the anterior chamber of the eye. // Arch. Ophtalmol. 1952. - Vol. 41. P. 153 163.

134. Douglas F. et al. A study of simulanted vetreous haemorrage using Labeled blood . // Arch. Ophthalmol. 1968, V. - 79.

135. Forrester I. V., Edgar W. R., Prentice C. R.M. et al. Intra vitreal fibrinolisis in experimental vitreous haemorrage. // Exp., Rye. Res.,-1976. V.22,P.181-188.

136. Forrester I.V., Grierson, Lee W. R. The pathology of vitreous haemorrage. // Ultrastructural. Arch. Ophthalmol. -1979. vol. 97, P. 2368-2374.

137. Friedmann M.W. Streptokinase in oftalmology. //Amer.J.Ophtalmol.-1952.-Vol. 35.-P.l 184- 1187.

138. Green D. G., Benson W. E., Spalter H. F. A study of simulanted vitreous hemorrhage using labellees blood . // Arch. Ophtalmol. -1968. V. 79, P.755-758.

139. Horven I. Erytrocute reserption from a clooted hyphema in rabbit eyes. //Acta Ophthtalmol. 1963. - Vol. 41, P.728-739.

140. Jukofsky S. L. A new technique in the tretment of hyphema. // Amer. J. Opthal. -1951.-34-12.-1692-1696.

141. Kokutei K., Yamashita H., Horie K., et al. Changes of diabetic retinopathy score. // Nippop Gakkai Zasshi. 1990. -Vol. 94, № ;. P. 333 - 339.

142. Kline D. L. Purification and crystallization of plazinogen (profibrinolysin). // J. Biol. Chem., 1953. -204, P.151-156.

143. Liebman S. D., Rollon A., Podos S. A. Treatment of experimental total hypema with intraocular fibrinolytic agents. //Arch.Ophtalmol. -1962. -Vol. 68-P. 71 -78.

144. Macfarla'iis R., Pilling J. Fubrinolytic activite of normal urine. // Nature. 1974. - P. 4079 - 4079.

145. Pietruschka G. Zur Atiologie und therapie von alaskorperei blutungen. // Klin. МЫ. Augenbhelik. -1964. 144(5). - P. 642-670.

146. Schimiker R. A., Steffensen E. H. Vitreus haemorrage absorpsion. // Amer. J. Ophthalmol. -1955. Vol. 82. - P.694-699.

147. Sinskey R. M., Krichensky A. R. Experimental hyphema in rabbits. IV. The effect of fibrinolytic enzymes on the of absorption // Am. J. Opthal., 1962. -445-450.

148. Smillie J. M. The effect of streptokinase on simulated hyphema with study of its toxicity to anterior chambers of rabbits. // Arch. Ophtalmol. 1984.-Vol. 102.-P. 1077 - 1078.

149. Pietruschka G. Zur Atiologie und therapie von alaskorperei blutungen. // Klin. МЫ. Augenbhelik . 1964. - 144 (5). - P. 642 - 670.